YILAN SOKMALARINDAKİ KLİNİK DENEYİMLERİMİZ

K
LÝNÝK
A R A Þ T ARTROSKOPÝK
IRMA
/
C L I N ICERRAHÝ
CAL
R E S E/A R C JOURNAL
H
ARTROPLASTÝ
OF
ARTHROPLASTY
V o l . 1 2 , N o . 1 SURGERY
, ( 47 - 49 ) , 2 047
01
ARTHROSCOPIC
YILAN SOKMALARINDAKÝ KLÝNÝK DENEYÝMLERÝMÝZ
Orhan BÜYÜKBEBECÝ*, S. Kamil BARLAS**, Günhan KARAKURUM*
Akif GÜLEÇ***, Seydi DEMÝR**
ÖZET
Güney doðuda bulunan ve Venana viperarum
denilen engerek yýlaný ýsýrýklý 12 olgudaki
deneyimlerimizi sunuyoruz. Olgularýn 8'i erkek, 4'ü
kadýn olup, yaþlarý 3-57 yaþ (ort.30,6) arasýydý.
Olgular ortalama 12 ay (6-15 ay) izlendiler. Yýlan
ýsýrýðýndan sonra belirgin koagülopatili trombositopeni
(trombosit sayýsý 7.000/ml.) geliþen bir olguya kan
nakli yapýldý. Bu olgu yoðun bakým ünitesinde izlendi.
Altý olgudaki doku nekrozlarý erken debritman ve
yumuþak doku rekonstrüksiyonlarý ile tedavi edildi.
Dört olguda geliþen kompartman sendromu üst ve
önkol fasiyotomileri ve gecikmiþ primer kapatma ile
tedavi edildi. Antivenomla tedavi edilen yýlan ýsýrýklý
hastalarda allerjik reaksiyonlar görülmedi. Bize göre
yýlan ýsýrýklý olgularda en uygun tedavi þekli
tartýþmalýdýr.
Anahtar Kelimeler: Yýlan Isýrýðý, Antivenom.
SUMMARY
OUR CLINICAL EXPERIANCES WITH SNAKE BITES
Purpose: We are presenting our experiences in
twelve patients with Venana Viperarum (snake)
bites in South-East of Turkey.
Patients and Methods: There were eight male and
four female patients and the ages ranged from three
to fifty-seven years (average 30,6 year). Average
follow-up period was 12 months (6-15 months).
Results: Blood products were transfused for one
patient who developed thrombocytopenia (platelet
counts of 7.000/mm3) with significant coagulopathy
following snake bite. This patient was monitored in
the intensive care unit. Tissue necroses in six patients
were treated by early debridement and soft tissue
reconstructions. Compartment syndromes in four
patients were treated by open fasciotomy of the upper
and lower arm and delayed primary closure. There
was no evidence of allergic reactions in patients
treated with antivenom and bitten by snakes.
Conclusion: According to us, the optimal
treatment of venomous bites remain controversial.
Key Words: Snake Bite, Antivenin.
GÝRÝÞ
Tüm dünyada yýlan ýsýrýklarýndan (yýlan
sokmalarýndan) dolayý yýlda yaklaþýk 30.00040.000 kiþinin öldüðü tahmin ediliyor. Bunlarýn
büyük bir kýsmý Burma ve Brezilya'da meydana
geliyor 1 . Türkiye'de de özellikle Güney ve
Güneydoðu Anadolu bölgesinde (iklim ve coðrafik
özelliklerinden dolayý) yýlan sokmalarýyla sýk
karþýlaþýlmaktadýr. Özellikle sýcak aylarda tarlada
çalýþýlýrken, bað bozumu zamaný olgularda farkedilir
bir artýþ olmaktadýr.
Gaziantep ve çevresinde üzümcülük yaygýn olarak
yapýlmaktadýr. Bu bölgenin özelliði olarak üzüm
baðlarý yerde yetiþmekte ve sýcak yaz aylarýnda
yýlanlar bu üzüm baðlarýný gölgelik ve dinlenme
yeri olarak kullanmaktadýr. Bölgede özellikle halk
arasýnda bozyýlan diye anýlan engerek (Venana
viperarum) yýlaný yaygýn þekilde yaþamaktadýr.
Yýlan zehiri bütün zehirlerin en karmaþýðýdýr.
Kardiyotoksik, nörotoksik, myotoksik, hematotoksik
özellikleri vardýr. Olgularda zehirlenme derecesine
göre lokal þiþlik, aðrý, güçsüzlük, bulantý, kusma,
terleme, ekimozlar, baþ dönmesi, bayýlma, bölgesel
lenf bezlerinde hassasiyet, taþikardi, hipotermi,
hipotansiyon, parestezi, kas fasikülasyonlarý,
gingival kanama, hematemez, melena, oligüri, ve
koma görülebilir1.
Yýlan sokmalý bir olguda tedavi yaklaþýmý; uygun
yýlan antiserumu, tetanoz aþýsý, antibiyotik, yara
bakýmý, sývý replasmaný, olgunun izlenmesi ve
laboratuvar bulgular sonucuna göre diðer tedavileri
yönlendirmek þeklinde olmalýdýr1.
Biz bu çalýþmada Haziran 1998 – Eylül 1999 tarihleri
arasýnda yýlan sokmasý nedeniyle acil servise baþvuran
hastalardaki klinik deneyimlerimizi sunmak istedik.
*** Yrd. Doç. Dr., Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
*** Arþ. Gör. Dr., Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
*** Prof. Dr. Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
Bu çalýþma Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim dalý'nda yapýlmýþtýr.
48
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
HASTALAR VE YÖNTEM
Haziran 1998-Eylül 1999 tarihleri arasýnda,
vücudun deðiþik yerlerinden sokulmuþ 12 yýlan
sokmasý olgusu acil servisimize baþvurdu. Bunlardan
8'i daha önce bir saðlýk kuruluþuna baþvurmuþ ve
yýlan anti-serumu yapýlarak hastanemize sevk
edilmiþlerdi. Isýrýk yerinin bol sabunlu su ile
yýkanmasý, altýndan küçük parmaðýmýzýn
geçebileceði aralýklý turnike uygulamasý ve
ekstremitenin immobilizasyonundan sonra, daha
önce bir saðlýk kuruluþuna baþvurmamýþ 4 olguya
yýlan anti-serumu EVVA (European Viper Venom
Antiserum, manufactured: InterVax Biologicals
Limited, Toronto Canada) acil odasýnda verildi.
Heterolog antiserum verilmesi sýrasýndaki genel
kurallara uyularak 2 olguya 10 ml EVVA, adale
içine (IM) yapýldý. Falankstan sokmalý olgulardan
2'sine ise 20 ml. antivenom IM verildi. Hiçbir olguya
lokal antivenom uygulanmadý. Yaþ ve kilo göz
önünde tutulmadan, çocuk ve yetiþkinlere ayný doz
antivenom uygulandý. Kliniðimize baþvuran hiçbir
olguya kortikosteroid verilmedi. Olgularýn hepsine
tetanoz aþýsý yapýlýp Ý.V. antibiyotik tedavisi baþlandý
(1. kuþak sefalosporin).
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
Sokmanýn parmaktan olduðu 5 olgunun 4'ünde
yumuþak doku nekrozu diðerinde ise proksimal
interfalangial eklemden itibaren total nekroz geliþti.
Ýlk 4 olguya yumuþak doku rekonstrüksiyonu
yapýlýrken total nekroz geliþen olguya uygun
seviyeden amputasyon yapýldý.
Ayaktan sokmalarýn birinde yüzeyel nekroz
geliþirken, diðerinde ikinci parmakta amputasyonla
sonuçlanan nekroz geliþti. Yüzeyel nekroz geliþen
olguya debridman yapýldý. Ardýndan granülasyon
dokusu geliþtikten sonra cilt grefti uygulandý.
Uyluk alt kýsmýndan sokulan olguda yüzeyel
nekroz, bir hafta kadar süren ve trombosit sayýsýnýn
7.000/ml.'e kadar düþtüðü trombositopeni, yaygýn
ekimoz ve þiþlik geliþti. Olguya trombosit
süspansiyonu verildi (Resim 2 A-B). Bu olgu yoðun
bakým ünitesinde izlendi.
BULGULAR
Sokmanýn elden ve ön koldan olduðu 4 olguda
kompartman sendromu geliþti ve bu olgulara acil
fasiyotomi yapýldý (Resim 1). Elden sokulma olarak
baþvuran 3 yaþýndaki kýz çocuðu yýlan sokmasýndan
yaklaþýk 11 saat sonra bize baþvurdu. Antivenomun
geç uygulandýðý öðrenilen bu olgu fasyotomiden
yaklaþýk olarak 2 saat sonra kardiyo-pulmoner arrest
nedeniyle eksitus oldu. Olgularýmýzýn hiçbirinde
antivenom uygulamasýndan sonra allerjik reaksiyon
ve serum hastalýðý ile ilgili bir sorunla karþýlaþýlmadý.
Resým 2a: Diz lateralinde yýlan ýsýrýðý. Cilt nekrozu, þiþlik
ve yaygýn purpurik lekeler görülmekte.
Resým 2b: Ayný bacaðýn medial kýsmýndaki purpurik lekeler.
Resim 1: Sekiz yaþýndaki bir erkek çocukta, dirsek
lateralinde yýlan sokmasý. Akut kompartman
sendromu belirtileri olarak bül ve parmaklarda
kontraktür oluþmaya baþlamýþ.
Dört olguda kompartman sendromu geliþti ve acil
fasyotomiden sonra tam fonksiyonel iyileþme
saðlandý. Daha sonra geç primer kapatma yapýldý.
Hiçbir olguda renal bozukluk ve gastrointestinal
kanama gibi ciddi organ sorunlarýyla karþýlaþýlmadý.
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
Olgular ortalama 12 ay (6-15 ay) izlendiler.
Hastalarýn geç dönem izlemlerinde bir sorun ile
karþýlaþýlmadý. 12 olgunun ýsýrýk yerleri, karþýlaþýlan
komplikasyonlar ve uygulanan cerrahi giriþimler
Tablo I'de gösterildi.
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
49
doz anti-venin uygulanmasý önerilmektedir7. Bu
olgularda tekrarlayan antivenin uygulamasýnýn kan
nakli gereksinimini azalttýðý bildirilmektedir.
Bölgemizde yýlan sokmalarýnýn belirli dönemlerde
Tablo I
Isýrýk Yerleri, Karþýlaþýlan Komplikasyonlar ve Uygulanan Cerrahi Giriþimler
Isýrýk Yeri (Sayý)
Parmak
El
Önkol
Ayak
Diz
Toplam
5
2
2
2
1
12
Trombositopeni
Kompartman
Send.Fasyotomi
2
2
1
1
4
TARTIÞMA
Yýlan sokmalarý ölüme kadar varabilen
komplikasyonlarýyla özellikle bölgemizde önemli bir
sorun oluþturmaktadýr. Olgulara erken dönemde
yeterli ve uygun yýlan antiserumu verilirse büyük
bir kýsmý hayatlarýný tehdit edecek komplikasyonlarla
karþýlaþmazlar2.
Antivenoma karþý %3-54 arasýnda deðiþen oranlarda
allerjik reaksiyonlar bildirilmektedir1,6. Daha önce
yýlan antiserumu baþka bir saðlýk merkezinde yapýlmýþ
olgularýn ve yýlan antiserumu hastanemizde yapýlan
olgularýn hiçbirinin izleminde allerjik reaksiyonu iþaret
edecek bulgulara rastlanýlmadý.
Antivenom tedavisi sistemik venom etkisini
önlerken venomun lokal etkilerinde yetersiz kalýyor.
Uygun yýlan antiserumu ile erken tedavi yapýldýðý
takdirde çoðu zaman sýnýrlý bir nekroz haricinde
ciddi komplikasyonlar geliþmemektedir2. Özellikle
elden ve ön koldan sokulma durumunda çok daha
sýk olarak geliþen kompartman sendromu erken
farkedilip acil fasyotomi yapýlýrsa fonksiyonel olarak
tam iyileþme saðlanabilmektedir3-5.
Yýlan sokmalarýnda trombositopeniye baðlý ciddi
kanamalarla karþýlaþabiliriz. Biz bu tür bir
komplikasyonla karþýlaþtýðýmýzda trombosit
süspansiyonu vermekteyiz. Ancak kan ürünlerinin
taþýdýðý riskler nedeniyle, son zamanlarda, trombosit
sayýsýnýn düþme eðilimi gösterdiði durumlarda yeni
Neroz ve
Yumuþak Doku
Rekonstrüksiyonu
Ölüm
1
4
1
1
1
1
2
6
Nekroz ve
Amputasyon
1
sýk görülmesi nedeniyle özellikle bu dönemlerde
koruyucu hekimlik hizmetlerine daha fazla önem
verilmesi, yine bölgeye saðlýk ocaklarý seviyesinde
uygun yýlan antiserumunun saðlanmasý ve bu
konuda saðlýk ocaklarýnýn da bilgilendirilmesi
gerektiði kanýsýndayýz.
KAYNAKLAR
1. Sanford JP: Snake bites. In: Wyngaarden JB and Smith
LH. 18. Ed. Cecil Textbook of Medicine, WB. Saunders
Company, 1988: 1927-1929.
2. Kuzbari R, Seidler D, Deutinger M. Lokale Komplikationen
nach einem Giftschlangenbiss. Handchir Mikrochir Plast
Chir, 1994; 26 (1): 48-50.
3. Hsu KY, Shih HN, Chen LM, Shih CH. Lower extremity
compar tmental syndrome following snake-bite
envenomation- one case report. Chang Keng I Hsueh 1990;
13 (1): 54-58.
4. Seiler JG, Sagerman SD, Geller RJ, Eldridge JC, Fleming
LL. Venomous snake bite: current concepts of treatment.
Orthopedics 1994; 17 (8): 707-714.
5. Wagner HE, Barbier B, Frey HP, Janggen FM, Rothen HU.
Acute compartment syndrome following snake bite. Chirurg
1986; 57 (4): 248-252.
6. Malasit P, Warrel DA, Chanthavanich P, Viravan C,
Mongkolsapaya J, Singhthong B, Supich C. Prediction,
prevention, and mechanism of early (anaphylactic)
antivenom reactions in victims of snake bites. Br Med J
(Clin Res Ed) 1986; 292: 17-20.
7. Burges JL, Dart RC. Snake venom coagulopathy: use and
abuse of blood products in the treatment of pit viper
envenomation. Ann Emerg Med 1991; 20 (7): 795-801.