Kas İskelet Sistemi Tümörlerinde Temel Tanı Yaklaşımları

Transkript

Kas – Ġskelet Sistemi (KĠS)
Tümörlerinde
Temel Tanı YaklaĢımları
Prof. Dr. Harzem Özger
Ġstanbul Üniversitesi, Ġstanbul Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji AD.
Doğru Tanı İçin
• Beklenmeyenden
şüphelenmek
• Doğru sorular
• Titiz fizik ve laboratuar
inceleme
• Plana dayalı biyopsi
KĠS TM
Selim
Habis
Primer
Sekonder
(malin transformasyon)
Metastaz
Görüntüleme
Biyopsi
Evreleme
Tedavi Stratejisi
Tanı YaklaĢımları
• Anamnez, özgeçmiĢ
• Fizik muayene
• Laboratuar
• Görüntüleme
• RGx, BT, Sintigrafi,
MRG, Anjiyografi vb.
• Biyopsi
Tanı YaklaĢımları - Kemik
Anamnez
• Ağrı
• Kitle
• Tesadüfi
radyolojik bulgu
• Patolojik kırık
• Karakter
Anamnez
• Ağrı
• Kitle
• Tesadüfi
radyolojik bulgu
• Süresi
• BaĢlama ve bitiĢ
özelliği
• Enflamatuar
iĢaretler
• Nörolojik bulgular
Anamnez
• Ağrı
• Kitle
• Tesadüfi
radyolojik bulgu
Anamnez
• Ağrı
• Kitle
• Tesadüfi
radyolojik bulgu
• Süresi
• Büyüme hızı
• Mobilitesi
• Serbest / fikse
• Kıvamı
• Sert / yumuĢak
Anamnez
• Ağrı
• Kitle
• Tesadüfi
radyolojik bulgu
Anamnez
• Ağrı
• Kitle
• Tesadüfi
radyolojik bulgu
•
Risk Faktörleri
•
•
Eski RTx
Kronik doku irritasyonu
(yabancı cisim,
osteomiyelit fistülü)
• Paget’s
• Osteokondrom
• Enkondrom
• Kemik infarktı
• Osteofibröz Displazi
(Kempson –
Campanacci)
• Risk Faktörleri
• Eski RTx
• Kronik doku
irritasyonu
(yabancı cisim)
• Paget’s
• Osteokondrom
• Enkondrom
• Kemik infarktı
• Risk Faktörleri
• Eski RTx
• Kronik doku
irritasyonu
(yabancı cisim)
• Paget’s
• Osteokondrom
• Enkondrom
• Kemik infarktı
Laboratuar
• ESR
• Hemogram
• Ca-P aksı
• ALP, LDH,
katekolamin ürünleri
• Protein elektroforezi
Görüntüleme Yöntemleri
• Tümör biyolojisi
• Anatomik komĢuluk ve sınır
• Lokal / sistemik yayılım
• Düz radyografi
• Konvansiyonel tomografi
• Anjiyografi
@
@
• Radyonüklid incelemeler
• Bilgisayarlı tomografi
• Manyetik rezonans
görüntüleme
@
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe (yumuĢak
dokulara) ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak dokular)
lezyona nasıl cevap veriyor?
• Tanıya yardımcı özel bulgu var
mı?
• YumuĢak doku uzanımı
Düz Radyografi
•
• Santral
• Eksantrik
• Kortikal
• Jukstakortikal
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara) ne
yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona nasıl
cevap veriyor?
• Tanıya yardımcı özel
bulgu var mı?
Transvers plan
•
Longitudinal plan
• Epifiz
• Metafiz
• Diyafiz
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
cevap veriyor?
bulgu var mı?
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
cevap veriyor?
bulgu var mı?
• Coğrafi
destrüksiyon
• Güve yeniği
destrüksiyon
• Permeatif
destrüksiyon
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
yapıyor?
•
•
•
Coğrafi D.
Güve yeniği D.
Permeatif D.
• Kemik (yumuĢak
cevap veriyor?
bulgu var mı?
COĞRAFĠ D.
COĞRAFĠ D.
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
yapıyor?
•
•
•
Coğrafi D.
Güve Yeniği D.
Permeatif D.
• Kemik (yumuĢak
cevap veriyor?
bulgu var mı?
Güve Yeniği D.
Güve Yeniği D.
Güve Yeniği D.
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
cevap veriyor?
bulgu var mı?
•
•
•
Coğrafi D.
Güve Yeniği D.
Permeatif D.
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
nasıl cevap veriyor?
bulgu var mı?
• Periost reaksiyonu
• Kesintisiz
• Osteoid osteoma
• Osteoblastom
• ABC
• Kondroblastom
• Osteomiyelit
• Vit. C avitaminozu
• Kırık iyileĢmesi
• Kesintili
• Osteosarkom
• EWS
• Kondrosarkom
• Karsinom Metastazı
• Kesintisiz
•
•
•
•
•
•
•
Osteoid osteoma
Osteoblastom
ABC
Kondroblastom
Osteomiyelit
Vit. C
avitaminozu
Kırık iyileĢmesi
• Kesintili
•
•
•
•
Osteosarkom
EWS
Kondrosarkom
Karsinom
Metastazı
KESĠNTĠSĠZ PR
KESĠNTĠLĠ PR
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
• Lameller PR
• Soğan kabuğu
• Spiküler PR
dokular) lezyona
• Hair on end
• Sunburst
• Homojen PR
• Codman Üçgeni
bulgu var mı?
KORTEKS
PERĠOST
TM
SHARPEY’S
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
bulgu var mı?
• Lameller PR
• Soğan kabuğu
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
bulgu var mı?
• Spiküler PR
• Hair on end
• Sunburst
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
bulgu var mı?
• Spiküler PR
• Hair on end
• Sunburst
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
bulgu var mı?
• Homojen PR
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
bulgu var mı?
• Codman Üçgeni
Düz Radyografi
• Matriks
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
bulgu var mı?
• Trabekülasyon
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
• YumuĢak doku
uzanımı
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
• YumuĢak doku
uzanımı
Düz Radyografi
• Lezyon nerede?
• Lezyon kemiğe
(yumuĢak dokulara)
ne yapıyor?
• Kemik (yumuĢak
dokular) lezyona
• YumuĢak doku
uzanımı
Sintigrafi (Tc-99 / 3 fazlı)
• Sensitivite > %90, spesifite ?
• Lezyon tek / çoğul ?
• Lezyon inaktif / aktif /
agresif
• Kemik sarkomunda ‘skip’
lezyon ?
• Miyelomda (-) tutulum !!!
Bilgisayarlı Tomografi
• Kemik dokuya hassas
• Çoğul düzlemde (ax./frot./sag.)
görüntü
• KarmaĢık üç boyutlu anatomik
bölgede hassas görüntü (pelvis,
kranyum)
• (Patolojik) matriks görüntüleme
• BT yardımlı biyopsi
Bilgisayarlı Tomografi
• Kemik dokuya hassas
• Çoğul düzlemde (ax./frot./sag.)
görüntü
kranyum)
• (Patolojik) matriks görüntüleme
• BT yardımlı biyopsi
Manyetik Rezonans Görüntüleme
• Kemik dokuya hassasiyeti az
• Çoğul düzlemde (ax./frot./sag.) görüntü
kranyum)
• YumuĢak doku uzanımı görüntüleme
• Kemik iliğinde yayılım ve ‘skip’
metastaz görüntüleme
• Nörovasküler doku komĢuluğu
görüntüleme
• Kontrastlı MRG ile postoperatif nüks
takibi
kranyum)
• Kemik iliğinde ‘skip’ metastaz
görüntüleme
görüntüleme
takibi
kranyum)
• Kemik iliğinde ‘skip’ metastaz
görüntüleme
görüntüleme
takibi
RG Kemik lezyonu
Tümöre özgü
bulgular
Nonspesifik bulgular
Selim
Malign
İlave Tanı
Yöntemleri
(Sintigrafi,
MR ve BT)
İlave Tanı Yöntemleri
Takip Edilenler
Sintigrafi -
Tedavi Gerektiren
Biopsi
Kemik iliği kökenli
patolojiler
(Lösemi?)
Tedavi
Biopsi
Sintigrafi +
•Yalancı negatif?
•Çok hızlı ilerleyen tm
•Kemil iliği maligniteleri
•Multiple
•Soliter
Biopsi
Tedavi
Tanı ve Tedavi
AVN
İlaç kullanımı
Hemoglobinopatiler
Post RT
Tanı YaklaĢımları – Yumuşak Doku
ANAMNEZ
• Kitle
• YaĢ
• Semptomatoloji
• Predispozisyonlar
Predispozan Faktörler
•
•
•
•
•
NFNFS: %2-5
Polipozis coli: Fibromatozis
Li-Fraumeni Send.
Ġrradiyasyon
Kronik lenfödem
(Stewart-Trevis Send.)
• Çevresel karsinojenler
• Ġnfeksiyon ?
• Travma??
Büyüme Özelliği
•
•
Sentripedal büyüme
Kompartman sınırına
uyum
•
AVN Deplasman>
Ġnvazyon
•
•
•
Psödokapsül
Reaktif zon
Ġstisna! RMS
Fizik Muayene / Lab.
• Ġnspeksiyon
• Palpasyon
• Boy
• YerleĢim
• Nörovasküler Muayene
Görüntüleme
• Düz Radyoloji
• Kalsifikasyon
• Sinoviyal Sarkom
• Mezenkimal
Kondosarkom
• Ossifikasyon
(MyOss, OSG)
Görüntüleme
• Düz Radyoloji
• Kalsifikasyon
• Ossifikasyon
• Miyositis ossifikans
• YumuĢak doku
osteosarkomu
Görüntüleme
• Düz Radyoloji
• Kemik değiĢim
• Hemanjiyomatosis
• Desmoid fibrom
Görüntüleme
• Manyetik Rezonans G.
• Spesifik Tanılar
• MRI %24 vs. BT %15
• Lipom
• Hematom/Hemanjiyom
• Kistler
• PVNS
MRI
• Lipom
• Hematom
• Kistler
MRI
• Lipom
• Hematom
• Kistler
MRI
• Lipom
• Hematom
• Kistler
MRG
•
S / H ??
•
•
•
•
•
•
BT %88!!!
Boyut
Sınırlar
Homojenite
Ġnvazyon
Ödem
Selim Kitle
• Boy < 5cm
• Enkapsülasyon
• Sınır
• Homojen sinyal
• Ġnvazyon (-)
• Ödem az
• Hemanjiyom
• AV malformasyon
• Desmoid Tm.
Habis Kitle
• Ġrregüler sınır
• Ġnvazyon (+)
• Heterojen sinyal
• Boy > 5cm
• Ödem
• Anjiyografi
• MRI
• Vasküler Tm
• Embolizasyon
• Sintigrafi
• Toraks BT
• Kemik tutulum
• Kemik met.
• Preop. evreleme
• Postop. Takip
•
+ 3 ay
Postop. Takip
• ‘Baseline MRI’
• + 3 ay
• ĠV Gadolinyum
• Skar T1,T2 ↑ / ↓
• Relaps T1 ↑ / ↓ T2 ↑ ↑
YumuĢak Doku
Kitlesi
Klinik muayene,
RGx, USG
< 5 cm., kistik,
yüzeyel vb.
> 5 cm., sert, ağrılı
MRI,
Sintigrafi vb.
Gözlem
BĠYOPSĠ
Tanı Stratejisi
Biyopsi
• Terapötik Önem
• Prognostik Önem
• Sevk!!
Tanı Stratejisi
Biyopsi
 Biyopsi öncesi
(klinik ve
radyolojik)
evreleme
Tanı Stratejisi
Biyopsi
• YerleĢim
+
+
UYGUN
UYGUN
DEĞĠL
Tanı Stratejisi
Biyopsi
• YerleĢim
Tanı Stratejisi
Biyopsi
• Açık / Kapalı ??
• YerleĢim
• Doku miktarı
• Morbidite
• Cerrahi Strateji
• Tru-cut: #%95
Tanı Stratejisi
Biyopsi
• Açık
• Ġnsizyon
• YerleĢim
• Hemostaz
Tanı Stratejisi
Biyopsi
• Açık
• Ġnsizyon
• YerleĢim
• Hemostaz
Tanı Stratejisi
Biyopsi
• Açık
• Ġnsizyon
• YerleĢim
• Hemostaz
Tanı Stratejisi
Biyopsi
• Açık
• Ġnsizyon
-
-
• YerleĢim
• Hemostaz
• Kemik
+
Tanı Stratejisi
EVRELENDĠRME
• Prognoz tayini
• Cerrahi strateji
• Adjuvanların
seçimi
• HAJDU
• AJC
• ENNEKING
• Grad
• Lokalizasyon
• Metastaz
1
IA
IB
2
Satelit
Satelit
IIA
3
Satelit
Skip
IIB
Skip
SELĠM
Satelit
MALĠN
Metastaz
Klinik Bulgu(lar)
• Ġlk bulgu Ağrı > > > Exitus > Patolojik Kırık
• Ağrı
Kimyasal endosteal nörostimülasyon
Periost gerginliği
Kırık
Çevre dokularda enflamasyon
• Substance P, PG’s, GF’s, bradikinin, histamin
• Gece ağrısı, yükle ağrı
• YaĢlılarda dejeneratif ağrı (%34)
Heim et al., Pain 53, 1993
Metastaz
• Patolojik Kırık
%9-
29
• Meme, Ak Ciğer (%50)
> Renal (%10) >
Tiroid (%5)
• Osteolitik > > >
Osteoblastik
• En sık femur (%65)
Metastaz
• Osteolitik Met.
• Akciğer
• Böbrek
• Meme
• Kolon
• Mide
• Osteoblastik Met.
• Prostat
• Seminom
• Karsinoid tm.
• Osteosarkom
• Nörojenik tm. ler
• Meme
• Uterus
• Over
Metastaz
Tanı
• Düz Grafi
• Radyonüklid
• Aksiyel Görüntü (BT, MRI)
• PET
• Laboratuar
• Tanı
• Takip
Metastaz
Düz Grafi
• Radyolüsans
• Minimal PR
• %30-50 destrüksiyon
• Ġntramedüller episentrum
• Ekstremite distalinde metastaz:
Akciğer/ Böbrek (endstage)
Metastaz
Radyonüklid
•
•
Tc-99m metilendifosfanat
Rg’den 3 ay önce +
(%84 vs %50)
•
Sensitivite ↑ Spesifite ↓
(Özellikle soliter lezyonda
%65)
•
Marker / Radyonüklid
korrelasyonu
Metastaz
Radyonüklid
•
Pozitron Emisyon
Tomografi (PET)
•
•
ġeker bazlı radyonüklid
Küçük Hücreli DıĢı
Akciğer Karsinomuna
spesifik
Metastaz - Ayırıcı Tanı
Soliter Osteolitik
• Radyoloji
•
•
•
•
•
•
Dev Hücreli Tm.
Fibrosarkom
MFH
Plazmositom
Brown Tm. (Hiper PTH)
Desmoid fibrom
• Patoloji
•
•
•
•
Andiferansiye Sarkom
Fibrosarkom
MFH
Leyomiyosarkom
Soliter Osteoblastik
• Radyoloji
•
•
•
•
•
•
•
Kemik adası
Fibröz displazi (desmoblast)
Osteitis kondensans
Sklerozan hemanjiyom
Primer Kemik Lenfoması
Hodgkin lenfoma metastazı
Geç dönem Paget H.
• Patoloji
• Osteosarkom
• Andiferansiye Sarkom
Metastaz - Ayırıcı Tanı
Çoğul Osteolitik
• Radyoloji
•
•
•
•
•
Multipl Miyelom
Hemofilik psödotümör
Multipl Dev Hücreli Tm.
Langerhans Hücreli
Histiyositoz
• Patoloji
• Primer malin vasküler tm.
ler
• Hemanjiyomatozis
Çoğul Osteoblastik
• Radyoloji
•
•
•
•
•
Osteosarkomatozis
Osteopoikilosis
Mastositozis
Erdheim – Chester Hast.
• Patoloji
• Osteosarkomatozis
• Andiferansiye Sarkom
PROBLEM
• Anamnez +
• Ġlk Tanı
• Poliostatik
• Monostatik
• Anamnez –
• Ġlk Tanı
• Monostatik
• Poliostatik
• Biyopsinin tanı değeri %10
Rougraff, JBJS 75A,1993
Kırık / Ağrı ile BaĢvuru
Miyelom
Primeri Belli Değil
Primeri Belli
Tüm iskelet araĢtırması ;
medikal onkoloğa ref.
Sintigrafi
Toraks, abdomen,
Pelvis BT
Evrele ve
uygun tedavi
Evrele ve
uygun tedavi
Soliter lezyon +
Primer belli değil
Çoğul lezyon +
Primer belli değil
Sarkom ??
Onkolojik Ortopedist
En uygun yerden
biyopsi
Grafik kaynaklar için:
‘Differential Diagnosis in Orthopedic Oncology’, 2nd Ed.
Adam Greenspan et al., LWW, 2007

Kas İskelet Sistemi Tümörlerinde Temel Tanı Yaklaşımları

Transkript

Benzer belgeler

KAN DOKU

STATdx NEDİR? TRD ÜYELERİ İÇİN KULLANICI ADI VE ŞİFRE

Kemik Mineral Metabolizması ve Genetik

Kas–İskelet Sistemi Tümörlerinde Görüntüleme

Kemik ve Yumuşak Doku Tümörleri

Uzm. Dr. Burcu ÖNDER - İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon