Tiroid nodülüne yaklaşım - Doç.Dr.Sedat ÇAĞLI - Tiroid

Tiroid nodülüne yaklaşım
Prof. Dr. Ercihan Güney
Tiroid nodülü tiroid bez içerisinde radyolojik
olarak bez parenkiminden ayırt edilebilen bir
lezyondur.
Palpasyonla saptanabilen nodül prevelansı
% 3-7 arasındadır.
YRUS ile bu oran, kadınlarda ve yaşlılarda
daha yüksek olmak üzere, % 50’ lere çıkar.
Hasta tarafından, traş olurken, makyaj yaparken
Boyun muayenesi sırasında hekim tarafından
Boyun bölgesini içine alan görüntülemeler ile
US, BT ve MR görüntüleme ile saptanabilen
palpe edilemeyen nodüller esasen malignite
açısından palpe edilebilen nodüllerle eşit risk
taşırlar.
Genel olarak tiroid nodüllerinde malignansi
olasılığı % 5-10 düzeyindedir. Bu oran tek
nodülde de, MNG’ da da aynıdır.
PET taramada yaklaşık olarak % 1-2 oranında
insidental olarak tiroid nodülü saptanmaktadır.
Bu durumda malignansi riski yaklaşık % 33
lerdedir.
PET pozitif tiroid kanserlerinin daha agreziv
seyir edeceği dikkate alınarak vakit geçirmeden
incelemeler başlatılmalıdır.
Tec 99m sestamibi ile saptanmış nodüller de
yüksek malignansi riski iledir.
Hikaye – Fizik muayene – TSH (+T4)
Hipertiroid
Sintigrafi
Ötiroid veya Hipotiroid
US
Non fonksiyonel
Nodül var
Fonksiyonel
Nodül yok
İİAB
Yüksek TSH
Normal TSH
Hipertiroidi
İncele ve tedavi
Hipotiroidi
İncele ve tedavi
Artmış TSH düzeyleri artmış malignansi riski iledir.
Hikaye
Yaş <16, >60 ( ileri yaşlarda özellikle erkek hasta)
Radyasyon maruziyeti
Ailel hikayesi, sendromlar (Cowden, Gardner, ailevi polipozis, MEN II)
Öncül hastalıklar; Guatr, Hashimoto, Graves Hastalığı
Ses kısıklığı, devamlı ve artar şekilde dispne, disfaji
Hızlı büyüme
Fizik muayene
Tiroid lojunda giderek büyüyen ve/veya sert fikse kitle
Boyunda LAP
İndirekt laringoskopide vokal kord paralizisi
TSH ölçümü köşe taşıdır ve atılacak ilk
adımdır.
Tanı aşamasında Tg düzeyleri anlamlı değil,
rutin gerekmez
Kalsitonin, Medüller ca şüphesi dışında rutin
gerekmez. Bazı araştırmacılar tiroid cerrahisi
planlanan hastalarda stimüle edilmeden
kalsitonin ölçümü yapılmasını önermektedir.
Kalsiyum; birlikte paratiroid patolojisi olup
olmadığının araştırılması amacı taşır
Sintigrafi (tanı aşamasında)
TSH baskılı olduğunda (T3 ve T4 yüksek
hipertiroidi tablosu)
İİAB sonucu folliküler lezyon, adenom tanısında
Tiroid nodülü şüphesi olan (klinik ve/veya
diğer görüntüleme yöntemleri ile
saptanmış) her hastaya US yapılmalıdır.
Boyun US ikinci köşe taşıdır. Böylece
hakikaten bir nodül bulunup bulunmadığı
anlaşılacaktır. Bir çalışmada hastaların %
44’ ünde ya nodül olmadığı veya
şüphelenilmediği halde klinik olarak önemli
nodüller bulunduğu saptanmıştır.
BT, MR ve PET gibi ileri görüntüleme
yöntemlerinin tanı aşamasında yeri yoktur.
BT ve MR tiroid bez dışına yayılmış hastalıkta
çevre doku invazyonlarının, substernal
uzanımların belirlenmesi amacıyla gündeme
gelebilecektir. BT çok gerekli olmadıkça DTK
incelemesinde kontrastsız çekilmeli (RAİ kullanımı
gereken olgularda 6-8 haftalık bir gecikme söz
konusu olacaktır.
PET/BT daha ziyade takiplerde sintigrafinin
negatif olduğu hastalarda rezidü ve metastatik
hastalığın belirlenmesinde yararlı olacaktır.
Papiller karsinom
Lenfoma
Medüller karsinom
Yüksek rezolüsyonlu ve Doppler bakı
özelliği olan ultrasonografi cihazı gereklidir.
US kim tarafından yapılmalı
Radyolog
Cerrah
Endokrinolog
Sitopatolog
Nükleer tıp uzmanı
AACE: Boyun US Sertifikasyon programında
US görüntüleme prensipleri
Boyun anatomisi
Tiroid, paratiroid ve lenf nodu patolojisi
US+İİAB
konularında eğitim ön görmekte
Yılda 100-125 US yapılmalı, bunların % 70’ i
tanısal, % 30’ u girişimsel (İİAB) olmalı. Kayıt
alma ve rapor yazma zorunluluğu vardır.
1. Bir yılda/ 600 US, en az 30 tiroid tümörü,
metastatik LAP ve lokal nüks
2. Tiroid tümörlerinin en az % 70’ ini US da
belirleyebilmeli
3. Yılda en az 150 US+İİAB yapmalı
4. Yetersiz örnekleme % 10’ dan az olmalı
US istek formunda
Hastanın yaşı, cinsi
Hikayede karsinom açısından riskler
Muayenede maligniteyi işaret eden
bulgular
Mutlaka belirtilmelidir.
Genel olarak 1 cm den büyük nodüller
incelenmelidir.
Ancak şüpheli US bulguları
Birlikte LN varlığı
Baş boyun bölgesine radyasyon
Birinci derecede akrabalarında tiroid kanseri olan
hastalarda
1 cm den küçük nodüllerde değerlendirilmelidir.
US malignite kriterleri
Halo kaybı
Mikrokalsifikasyonlar
% 44-92
Belirsiz ve düzensiz sınırlar
% 48-95
Hipoekojen patern
% 41-92
Tip III kanlanma paterni
% 80
Yuvarlak görünüm, transvers genişliğe göre daha uzun önarka boyut
Patolojik LAP varlığı
Tek başına tanı koydurabilecek bir özellik yok
İki veya daha fazla şüpheli bulgu varsa
karsinom riski belirgin şekilde artmaktadır.
US da tiroid kapsül dışına uzanmış hipoekoik
lezyon, tiroid bez çevresi kas invazyonu, RLS
infiltrasyonu varsa kuvvetle malignite
düşünülmelidir.
Folliküler adenom
Tiroid sağ lopta arka akustik gölgeleme olmayan noktalama
tarzında ekojenik odaklarla karakterize mikrokalsifikasyonlar
Papiller karsinom ve kistik lenf nodu metastazı
Mikrokalsifikasyonlarla olan
irregüler, hipoekoik tümör
Level V te internal
septasyon ve kalsifikasyon
odakları ile olan kistik LNM
Düzensiz sınırlar, belirgin hipoekojenite ve halo kaybı ile
olan istmus lokalizasyonlu papiller tiroid karsinomu
Yuvarlak hipoekoik nodül
(oklar) ile irregüler şekilli
hipoekoik nodül (ok uçları)
Yuvarlak nodülde artmış
parenkim damarlanması
Mikst yapıda nodül: papiller karsinom
US raporu:
Tiroid bez büyüklüğü üç boyutlu ölçümü
Nodül sayısı, büyüklüğü
Nodül şekli
Yerleşimi
Sınırları
İçerik (solid, kistik, mikst)
Ekojenite (hipo, iso, hiper)
Vasküler patern
Boyunda LAP ve özellikleri
Elastografi
İİAB üçüncü köşe taşı
Kolay uygulanabilir
Lokal anestezi gerektirmez
Çocuklarda zor
Güvenilir
Tümör ekim riski yok denecek kadar az
Komplikasyon oranı düşük
Bir kez gör, bir kez yap ve öğret olmaz… Doğru tanı cerrahiye
gidecek hastaları % 50 oranında azaltacaktır.
Kim yapacak?
Radyolog
Sitopatolog
Endokrinolog
Klinisyen – Cerrah
Nasıl yapılacak ?
Palpasyon rehberli
US rehberli
İİAB
Karsinom riski olan hastalarda saptanan nodül
PET veya Tec99 sintigrafide saptanmış nodül
Bir cm’den büyük solid ve hipoekoik nodül
Şüpheli US bulguları ile olan her nodül
Boyunda metastatik görünümlü LAP ile olan nodül
Hipertiroidili hastalarda nonfonksiyonel nodül
Kapsül dışı yayılım bulguları ile olan nodül
US+İİAB
Palpasyona dayalı nondiagnostik İİAB
Kompleks yapıda nodül
1,5 cm den küçük nodül
Arka yerleşimli nodül
Palpasyonda nodül saptanmamış ise
Patolojik servikal nod varlığı
US da şüpheli bulgular varsa
Birden fazla nodül bulunduğunda
AACE: US daki şüpheli bulgulara göre
yapılmalı, büyüklüğe göre değil
ATA: 1-1,5 cm den büyük iki veya daha fazla
nodül varsa US özellikleri maligniteye işaret
eden nodülden yapılmalı
SRU: Seçim esas olarak US
karakteristiklerine göre yapılmalı
Klinik ve US bulgularının malignite düşündürmediği
durumlarda en büyük nodülden örnek alınmalıdır.
US jeli kullanılmış ise bulaşmamalıdır.
Örneklenecek nodülün birkaç yerinden örnek
alınması tanı konulmasını kolaylaştıracaktır.
Mikst yapıdaki nodüllerin solid komponenti
örneklenmeli. Sıvı ayrıca yayılmalıdır.
Mümkünse 6 preparat hazırlanmalıdır.
İdeal olan sitopatolog eşliğinde yapılması ve
birlikte değerlendirilmesidir.
Lenf nodlarından İİAB
Hilusu gözlenemeyen
Kistik değişiklerle olan
Kalsifikasyon özellikle mikrokalsifikasyon saptanan
Yuvarlaklaşmış
Lenf nodu/nodları varlığında bunlar da
örneklenmelidir
LN dan alınan İİAB lerde kistik mayi sıvısında veya
iğne yıkama sıvısında kalsitonin ve tiroglobulin
çalışılması uygun olacaktır.
Materyal ile birlikte gönderilecek istek
kağıdında
Hasta ile ilgili önemli klinik bilgiler
US bulguları ile ilgili özellikler
Aspirasyonun yeri: tiroid bez/lenf nodu
Tarafı: Sağ/Sol
Mutlaka belirtilmelidir.
Bethesda İİAB sınıflandırma sistemi
Nondiagnostik
Benign
Önemi belirlenemeyen atipi (Atypia of
undetermined significance)(Foliküler lezyon)
Foliküler neoplazm şüphesi/ Hurthle hücreli
folikülerneoplazm
Malignansi şüphesi
Malign
Bethesda sınıflandırması x klinik
ilişkisi
Kategori
Malignansi riski (%)
Yaklaşım
ND
1-4
İİAB tekrarı US eşliği
Benign
<1
Takip
AUS (Fol.Lezyon)
5-10
İİAB tekrarı US eşliği
Fol. /Hurthle cell Neop
15-30/45
Sintigrafi/Cerrahi
Malignansi şüphesi
60-75
Cerrahi
Malign
97-99
Cerrahi
Benign lezyon: 6-18 ay sonra kontrol US. % 50 den
fazla büyüme, malignansi bulguları varsa İİAB
Nondiagnostik preparat: US+İİAB (US
rehberliğinde yapılan İİAB lerde bu tanı daha azdır),
bu ikinci de nondiagnostik gelirse takip veya solid bir
nodül varsa cerrahi
AUS (Foliküler lezyon): Önemi belirlenemeye atipi
raporlandığında, bu tanımdan mümkün olduğunca
kaçınılması gerekir, US+İİAB tekrarı yapılmalı.
Böylece % 88-96 benign lezyona veya malignite
şüphesi yahut malignansi tanısına gidilebilecektir.
Kalın iğnelerle İİAB ağrı ve kanama
riskleri nedeniyle önerilmez.
İnce 20-21 gauge iğneler ile US+CNB
İmmünhistokimya, moleküler, genetik incelemeler
Tekrarlayan İİAB lerin yetersiz olduğu
tiroid nodülü ve lenf nodu patolojilerinde
Lenfoma düşünüldüğünde
Anaplastik karsinom şüphesinde
Çocukluk çağında tiroid nodülü daha seyrek
ancak malignite riski daha yüksektir (% 15-20)
Yaklaşım yetişkinler ile aynı, İİAB yapılmasındaki
zorluk unutulmamalı. Bu nedenle US bakı son
derece önemli
Gebelerde ilk trimesterde US+İİAB, PTK gelirse
US ile takip büyüme varsa ikinci trimesterde
cerrahi, stabil ise doğum sonrasına ertele.
İleri hastalık varsa ikinci trimesterde cerrahi
İkinci trimesterde saptanırsa ve ileri hastalık yok
ise T4 supresyonu, doğum sonrası cerrahi
TSH baskılı ise (hipertiroidi) sintigrafi doğum ve
emzirme sonrasına bırakılmalıdır
İİAB dikkate alınmadan doğrudan cerrahinin
gündeme geleceği durumlar:
Boyunda PTK tanısı almış LNM varlığı
Tiroid bezde sert kitle aynı tarafta vokal kord paralizisi
olması
Hikayede ve/veya US da kanser riski olan çocuk hasta
Bası semptomları ile olan MNG
DTK ilişkili uzak metastaz varlığı
Familyal medüller karsinom tanısı almış bireylerin RET
mutasyonu saptanmış çocukları
Hasta tercihi
Cerrahi
Hemitiroidektomi
Total lobektomi + İstmusektomi
Totale yakın tiroidektomi
Total tiroidektomi
MİVAT – AÇIK CERRAHİ
Total lobektomi+istmusektomi
MİVAT İnsizyonu
Total tiroidektomi