Gemi Bilgi Formu

GEMİ BİLGİ FORMU (
1
)
(SHIP INFORMATION FORM)
GEMİ BİLGİLERİ ( SHIP INFORMATION )
A
ADI ( Name )
B
C
D
E
F
K
G
H
I
J
BAYRAĞI ( Flag )
ÇAĞRI İŞARETİ ( Call sign )
IMO NUMARASI ( IMO number )
MMSI NUMARASI ( MMSI no )
TİPİ ( Type )
İNŞA YILI ( Build year )
GROSS TONAJI ( Gross tonnage )
NET TONAJI ( Net tonnage )
TAM BOY ( LOA )
MAKSİMUM DRAFT ( Max. Draught )
GELİŞ TARİHİ ve LİMANI ( 2 )
( ETA and last port of call )
KALKIŞ TARİHİ ve GİDİŞ LİMANI
( ETD and port of destination )
YANAŞACAĞI LİMAN TESİSİ
( Name of port facility to be berthed )
N
O
P
TARİH ( DATE )
İŞLEM
M
YÜKÜN CİNSİ
MİKTARI
Yükleme
Transit
YÜKÜ
Cargo
Boşaltma
L
KLAS KURULUŞU
S
SON ÖN SÖRVEY TARİHİ ve LİMANI ( 3 )
R
SON AKDENİZ MEMORANDUMU ( 4 )
LİMAN DEVLETİ KONTROL YERİ ve TARİHİ
Classification Society
Date and port of last pre-survey
Last Mediterranean MOU port state control date & place
T
ARMATÖR yada İŞLETMECİ FİRMA
AÇIK ADI, ADRESİ, TLF, FAKS BİLGİLERİ
Name and address of the owner or operator
ACENTE BİLGİLERİ ( 5 )
Sicil No:
Adres
U
Telefon
Faks
Vergi Dairesi
Vergi No
Denetleme Memuru İncelemesi ( 7 )
1
2
3
4
5
6
7
ACENTE ONAYI ( 6 )
Acente Yetkili Personelinin
Kimlik Belgesi Sicil No:
Geçerlilik Tarihi:
İsim :
İmza :
İsim/İmza/Tarih
Bu Formun, bilgi haneleri eksiksiz ve doğru bilgi ile doldurulacaktır. Eksik bilgi ile tanzim edilmiş Form kabul edilmeyecektir. Yanlış bilgi
sorumluluğu Formu tanzim eden ve onayan ilgili acentesindedir. Formatında değişiklik yapılma keyfiyeti olmayıp formatı değiştirilen Form kabul
edilmeyecektir.
Tahmini geliş tarihi yazılacak. Beyan edilen geliş tarihinde 6 saat veya daha fazla değişiklik olduğunda; iş bu form güncellenerek Başkanlığımıza
yeniden ibraz edilecek.
Sadece Türk Bayraklı gemiler için doldurulacaktır. En son Türk Limanında yapılan denetim tarihi ve Limanın adı yazılacaktır.
Hem Türk hem de yabancı Bayraklı gemiler için doldurulacaktır. Sadece Akdeniz Memorandumuna tabi ülke limanlarında
(Cezayir, Fas, İsrail, Kıbrıs, Lübnan, Malta, Mısır, Tunus, Türkiye, Ürdün) yapılmış olan son PSC tarihi ve limanı yazılacaktır.
Acente Yetki Belgesi Sicil No yazılacak ve bu Yetki Belgesi üzerindeki adres, telefon, faks bilgileri eksiksiz ve doğru işlenecektir.
Bu formu tanzim eden ve işlemi takip eden Acente Yetkili Personelinin Kimlik Belgesi Sicil No ve diğer bilgileri eksiksiz ve doğru
işlenecektir.
Bu Onay, işlemi yapan Denetleme Memuru tarafından, Acente Yetkili Personelinin Kimlik Belgesinin incelendiği ve dolayısıyla Acente Onay
hanesi bilgilerinin doğrulandığı ve bu Form üzerinde mevcut tüm bilgi hanelerinin eksiksiz olarak doldurulduğunun görülerek, başvurunun kabul
edildiği ve işlemin başlatıldığını ifade eder,