Başvuru, taahhüt ve bilgi formu - TC Ulaştırma, Denizcilik ve

ATAMA BAŞVURU, TAAHHÜT VE BİLGİ FORMU (3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında)
KİMLİK BİLGİLERİ
T.C. KİMLİK NO
NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU
KİMLİK SERİ – NO
İL
ADI SOYADI
İLÇE
BABA ADI
MAHALLE - KÖY
ANA ADI
CİLT NO
DOĞUM YERİ
AİLE SIRA NO
DOĞUM TARİHİ
SIRA NO
MEDENİ HALİ
VERİLİŞ NEDENİ
DİNİ
KAYIT NO
VERİLDİĞİ YER
VERİLİŞ TARİHİ
ADLİ SİCİL – SAĞLIK – ASKERLİK DURUMU BEYANI
1-Memur olmama engel adli sicil kaydım
Yoktur
Vardır
Varsa Açıklama:
2-Atanacak olduğum görevimi yapmama
engel bir sağlık sorunum
Yoktur
Vardır
Varsa Açıklama:
Yaptım
Tecilli
Başlama Tarihi - …...…./…….…./………
Terhis Tarihi - ....….../………../………
3-Askerlik Hizmeti
Tecil Bitiş Tarihi
Muaf
…...…./…....…./…………
EĞİTİM DURUMU
İlköğretim
Lise
Önlisans
Lisans
HİZMET BİLGİLERİ
4- 5510 4/a (SSK) Hizmetiniz varsa
SSK Sicil No
5- 5510 4/b (Bağkur) Hizmetiniz varsa
Bağkur Sicil No
Kurum Adı :
6- Devam eden ya da sona ermiş Kamu
Kurumu hizmetiniz varsa
Birim Adı :
Unvan/ Kurum Sicili:
……. / ……. / ………… tarihinden ……./……./………….. tarihine.
Görev Tarihi
Ayrıldıysa nedeni
EMEKLİLİK DURUMU
EVET
1- Herhangi bir Sosyal Güvenlik Kurumundan Emekli misiniz?
HAYIR
İLETİŞİM BİLGİLERİ
7-Yazışma Adresi
8- Cep Telefonu
0(
)
9- Ev Telefonu
0(
)
@
10-E-posta Adresi
ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞINA
(Personel ve Eğitim Dairesi Başkanlığı)
Devlet Personel Başkanlığı tarafından 16 Aralık 2015 Çarşamba günü 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında
yapılan yerleştirme işlemleri sonucuna göre Bakanlığınız bünyesinde bir kadroya yerleştirilmiş bulunmaktayım. İş bu form
tarafımdan eksiksiz ve doğru şekilde doldurulmuş olup, atanmam sırasında ya da sonrasında beyanlarımda ve ekte sunmuş
olduğum belgelerde gerçeğe aykırılık tespit edilmesi durumunda doğacak her türlü hukuki sonucu kabul eder, atamamın yapılması
hususunda gereğini arz ederim.
..…./..…./201…
Adı Soyadı
İmza
1- Başvuru ve taahhüt formu
2- Diploma veya Mezuniyet belgesinin onaylı örneği
3- Nüfus Cüzdanının fotokopisi
4- Askerlik durum belgesi
5- Adli sicil kaydı belgesi
ATAMA İÇİN GEREKLİ BELGELER
6- Vesikalık Fotoğraf 4 adet (son 6 ay içinde çekilmiş)
7- Adres beyannamesi
8- Mal bildirimi formu (kapalı zarfa konulmuş)
9- Etik sözleşme
10- Sağlık durumu beyanı