Preinvazif Lezyonlarda Eksizyonel Tedaviler

Preinvazif Lezyonlarda Eksizyonel Tedaviler
teknik, başarı, sonuçlar
Prof. Dr. Müfit C. YENEN
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.
Jinekolojik Onkoloji Ünitesi
02.MAYIS.2015 Çorum Hitit Üniversitesi
Preinvazif LezyonlardaTedavi Teknikleri
• Ablasyon
–
–
–
–
Kriyoterapi
Elektrokoagülasyon diatermi
Soğuk koagülasyon (cold coagulation)
CO2 lazer ablasyon
• Eksizyon
–
–
–
–
LEEP
Lazer kon biyopsi
Soğuk konizasyon
Histerektomi
2
TZ’nun eksizyonu endikasyonları
• Persiste sitolojik anormallik varlığında, yetersiz kolposkopide
• Servikal lezyon endoservikal kanala uzandığında
• Sitoloji, kolposkopi ve histopatoloji arasında uyumsuzluk olduğunda
• Mikroinvaziv veya invaziv hastalık şüphesinde
• Glandüler lezyon şüphesinde
• TZ’nun tedavisi sonrasında rezidüel veya rekürren
displazi varlığında 3
KONİZASYON
KONİZASYON; hem tanısal hem de tedavi edici olabilir
Soğuk Konizasyon Laser Konizasyon
LEEP
TZ Tipleri
KONİZASYON
OPTİMAL TEKNİK;
TZ ve derin glandları içine almalı
Silindirik bir şekilde olmalı
KONİZASYON
Teknik;
• Anestezi lokal (paraservikal), spinal, epidural, genel olabilir
• Bisturi, koter, CO2 laser yardımı ile serviks koni tarzında çıkarılır
• Kalan endoservikal kanal kürete edilir
• Kanama için koterizasyon tercih edilir
SOĞUK KONİZASYON (CKC)
SOĞUK KONİZASYON (CKC)
CKC
• Hemostaz için ; surgicel, koterizasyon, Strumdorf sütürü, Monsel’s solüsyonu (ferrous
subsulfate) seçenekleri mevcut.
• Strumdorf sütürü uygulananlarda daha sonra takip zorluğu olur.
142 vakada hemostaz için; • Strumdorf vs.Monsel’s solüsyonu – Monsel solüsyonu uygulanan grupta operasyon süresi daha kısa (p<0.05) ve geç hemoraji daha az (p<0.05) peroperatif kan kaybı bakımından farksız. Tangtrakul S, et al. J Obstet Gynaecol, 1995
LEEP: Ekipman
LEEP: Ekipman
• Tungsten veya paslanmaz çelikten yapılan tel kısım
• Koter ucuna takılacak tutma ucu
LEEP: Ekipman
• Tel ne kadar ince olursa, gücün yoğunluğu da o kadar artar, kesme işlemi daha kolay ve iyi yapılır, termal hasara daha az yol açılır Elektrod tel çapı > 0.20 mm  derin koagülasyon
• Tercihen kullanılan spekulumlar metal yerine elektrik yalıtkan bir materyalden olmalı
• Mümkünse spekulumda duman tahliye borusu olmalı LEEP: Teknik
• Vaginaya uygun bir spekulumun yerleştirilmesi
• Kolposkopik muayene • %5 asetik asit veya Lugol yardımıyla lezyon sınırlarının belirlenmesi
LEEP: Teknik
• Loop büyüklüğü lezyonun transformasyon zonunun lateral endoservikal uzanımına göre seçilir
LEEP: Teknik
• Uygulama
– Genel anestezi altında veya
– Lokal anestezi solüsyonu + vazokonstriktör (adrenalin) 1/100.000
• İnce gauge (27 G)
• ~10 ml
• ~ 3 dakika ●11
~
●2
●8
(injeksiyon sırasında hastanın öksürtülmesi uygulamanın ●5
ağrısız olmasını sağlar “Valsalva manevrası”)
LEEP: Teknik
LEEP sırasında termal hasarı azaltmak ve dokunun patologlar tarafından değerlendirilmesini kolaylaştırmak için koter güç seviyelerini minimumda tutmak gerekir
– Kesici 40 W (35‐55)
– Koagülasyon 50 W (40‐60)
LEEP: Teknik
• İşlem transformasyon zonunun 2‐5 mm periferinden loop ucu dokuya temas ettirilmeden başlamalı
LEEP: Teknik
• İdeal LEEP materyali 5‐8 mm derinlikte olmalı • Lezyon endoservikal kanala uzanıyorsa derinlik bu lezyonu kapsayacak şekilde planlanmalı
LEEP: Teknik
• LEEP tercihen tek hamlede gerçekleştirilmeli
• İşlem sırasında ara verilirse kesimde aksaklıklar yaşanabilir ve dokuya olan termal hasar artar
LEEP: Teknik
• Bazen yüzeyel bir kesim sonrası küçük bir endoservikal kısım da ardından çıkarılır: Bu tekniğe kovboy şapkası tekniği de denir. • Dezavantajı parçalarda ciddi termal hasar görülebilmesi nedeniyle laboratuvarın değerlendirilememe ihtimali olmasıdır Berek & Hacker. Practical Gynecologic Oncology 4th ed. 2005
LEEP: Teknik
• İşlem sonrası kanama bir top uçlu koter veya Monsel solusyonu ile genellikle kolayca kontrol altına alınır • Fulgurasyon (2‐3 mm derin)
• Tampon genellikle gerekmez LEEP: Başarı
• Başarı şansı lazer ve soğuk konizasyona benzerdir
– Konizasyon sınırlarının patolojik durumu önemli
• Sınırlar negatif ise
– %95
• Sınırlar pozitif ise
– %70 Luesley et al BMJ 1990
Wright et al. Obstet Gynecol 1992
Cardoza‐Favarato G et al. Hum Pathol 2007
Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008 Spitzer et al. Obstet Gynecol 1993Livasy CA et al. Mod Pathol 1999
Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008
LEEP: Başarı
Referens ve yıl
Hasta sayısı
Rezidüel Tm %
Prendville 1989
102
3.0
Murdoch 1992
721
4.6
Bigrigg 1994
1000
5.0
Gardell 1997
225
8.5
Flannelly 1997
1000
8.0
Baldouf 1998
288
6.9
Pareskevaides 2000
635
4.9
Dobbs 2000
322
4.3
Narducci 2000
505
3.7
Ortalama: 5.4
The Cervix: Ed.by Jordan AJ, Singer A 2nd ed Blackwell 31:462, 2006
LEEP: Başarı
• Ektoserviksteki lezyonlar ne kadar ağır olursa olsun başarı şansı çok yüksektir.
• Endoservikse uzanan lezyonların servikal kanal içerisinde nereye kadar uzandıkları önemlidir. • Lezyonun üst sınırı görülmeden işlem yapılır.
• İnkomplet eksizyon (pozitif cerrahi sınır)
– Başarısızlık oranı 12 ay içerisinde
• %3 ve %6.9
LEEP: Başarı
• LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN1
– Servikal kanalda tek bir yerde veya ektoservikste ise • 4 – 6 ay takip  Kolposkopik muayene + endoservikal örnek
• LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN2 veya CIN3
– Ektoservikste ise takip
• 4 – 6 ay takip  Kolposkopik muayene + endoservikal örnek
– Endoservikste ise reeksizyon ! ?
LEEP: Başarı
• LEEP sonrası koterizasyon veya fulgurasyon
uygulanması, sınırlarda kalan küçük displazi
alanlarının yok olmasına neden olabilir.
• 4‐6 ay sonraki kontrolde rezidü hastalık gösterilmesi durumunda reeksizyon düşünülmelidir.
• LEEP uygulamalarında olguların %1‐5’inde beklenmeyen invazif kanser olasıllığı bulunmaktadır.
Prendiville, 2003
Tedavi yetersizliği için risk faktörleri
• Üç veya dört kadranı tutan geniş lezyonlar
– 1 cm2 üstünde yüksek dereceli lezyonlarla ilişkili
• Yüksek dereceli lezyonlar özellikle CIN3
• Yaşlı kadınlar
– TZ’u her zaman tam görülemez.
– Daha sık endoservikse uzanır.
– 50 yaş üstünde sınır tutulumu varsa artmış rezidü/rekürren
hastalık riski
• İnkomplet eksizyon sınırları (özellikle endoservikal sınır)
• Operatif zorluklar ve hastalığın şiddetinin tanınamaması 31
İzlem süresi
• CIN lokal tedavisi sonrası en az 10 yıl artmış risk var.
• Smear izlem başlangıcı 6 ve 12 ay
• 10 yıl rutin takip
• Tedavi sonrası sigara içenlerde üç kat artmış başarısızlık riski
CIN cerrahi tedavisi
Soğuk konizasyon vs loop eksizyon
«rezidü hastalık riskinde anlamlı fark yok»
LEEP vs kriyoterapi
«6 ayda rezidü hastalıkta fark yok»
LEEP vs kriyoterapi
«12 ayda rezidü hastalık riski LEEP için anlamlı azalıyor»
LEEP
«6 ayda rezidü hastalık riski blend vs pure cut modunda farklı değil» Derin stromal sınırda termal artefakt derinliği
«anlamlı olarak pure cut modunda az»
LEEP vs CKC
• Çıkarılan kon çapları farksızdır • Postop enfeksiyon farksızdır • Postop kanama farksızdır, (>2cm derinlikte fazla)
• Servikal stenoz farksız (derinlik >2 cm ise artar)
• Marjin pozitifliği farksızdır (~%10‐18 vs %9‐19)
• CKC ile LEEP den daha büyük doku, daha derin kon çıkarılır
• CKC ile LEEP den daha fazla operatif kanama olur
Fanning et al, Mathevet et al, Huang et al, Takac et al, Oyesenya et al,
Duggan et al,
Maliyet/Etkinlik
CRYO cost-effective.
LEEP cost-effective
Kleinberg MJ et al., Am J Obstet Gynecol. 2003
LEEP: Komplikasyonlar
ERKEN
• LEEP sonrası 2‐3 hafta süren kahverengi, hafif kokulu akıntı görülür
• Kısa dönemli komplikasyonlar %1‐2 civarında
– Kanama – Enfeksiyon
LEEP: Komplikasyonlar
• İşleme bağlı enfeksiyon kötü kokulu akıntı, geç dönemde kanama ve iyileşmede gecikme şeklinde kendini belli edebilir
• İşlemin kendisi de akıntıya sebep olduğundan enfeksiyon tanısı koymak kolay olmayabilir
LEEP: Komplikasyonlar
• İşlem sonrası – 2 hafta kadar ağır egzersiz, – 4 hafta kadar tampon kullanılmamalı ve koitus
yapılmamalı
LEEP hemen adet sonrasına planlanmalı
LEEP: Komplikasyonlar “Geç”
• Geç dönemde kanama
• Servikal stenoz
• Servikal stenoz gelişme ihtimali
• Yetersiz kolposkopi
bulgusu gelişme ihtimali (%1.3 – 9)
– Postmenopozal kadınlarda
• Fertilite sorunları
– İkinci kez LEEP yapılanlarda
• Erken membran rüptürü
– Derin LEEP yapılanlarda • Prematür doğum
• Azaltmak için vaginal
östrojen krem vb verilebilir
daha fazla
LEEP: Komplikasyonlar “Geç”
• Erken membran rüptürü, prematür serviks dilatasyonu ve prematür doğum (< 37 hafta) oranını arttırabilir “kısalan serviks”
– Yaklaşık iki kat kadar
Crane JM et al. Obstet Gynecol 2006
Samson SL et al. Obstet Gynecol 2005
• Ancak perinatal mortalite ve neonatal komplikasyonlarda artış görülmemiştir
Krygiou et al. Lancet 2006 Nohr et al. Acta Obstet Gynecol 2007
Bruinsma et al. BJOG 2007
Perinatal mortalite
Pregnancy Outcome after the Treatment of Loop Electrosurgical
Excision Procedure or Cold‐Knife Conization for CIN
• n: 244 CIN II‐III olgusu,
– CKC : 120
– LEEP: 124
•
•
•
Membranların preterm prematur ruptürü ( %16 vs. %8; p = 0.03)
Preterm doğum ( %11 vs. %5; p = 0.04) Düşük doğum ağırlıklı bebek(<2,500 g) ( %10 vs. %6; p = 0.04) CKC grubunda LEEP grubuna göre daha yüksek. •
Ancak, –
–
–
–
Ortalama doğum ağırlığı
Sezaryen oranları
Doğum indüksiyonu Yeni doğan yoğun bakım ünitesi gerekliliği
Açılarından fark yok
• Sonuç: Gebelik planlayan olgularda LEEP, daha güvenli olarak değerlendirilmektedir.
Liu Y. Gynecol Obstet Invest 2014;77:240‐244