Dr. Haluk Özen

PANEL: Case Discussion
Mesane Kanseri
Bladder Cancer
Üroonkolojide Genç Ürologlar Oturumu
Young Urologists in Urooncology
Moderator
Dr. Haluk ÖZEN
Panelists
Dr. Ashish KAMAT, Dr. Sinan SÖZEN,Dr. Emre HURİ,
Dr. Cenk ACAR
Case 1 (HEMATURIA)
• 55 y koroner arter
hastalığı var
• 2 gündür devam eden
idrarda kanama şikayeti
ile geliyor
• İdrarı kaba koymuş
• Ne yapalım ???
• 55 y, male
• Co-morbidity:
– Coronary artery disease
• Gross Hematuria within
2 days
• Urine specimen
obtained
• What is the next step?
Genç ürolog olarak mesane tümörü hastasına yaklaşımın
temelde nasıl olmalı ?
How should I do primary management of the bladder cancer as a
young urologist ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Normal hastadan farklı değil
Hikaye
Aile Öyküsü
Fizik Muayene
İlaç Öyküsü
Meslek
Ameliyat öyküsü
Ko-morbid hastalık öyküsü
Laboratuar analizi
Görüntüleme yöntemleri
• No difference from the
other patients
• History
• Physical examination
• Family and drug history
• Occupation
• Operation and comorbid history
• Laboratory analysis
• Imaging
Makroskopik Hematüride
Sorgulama
Kanamanın süresi
Kanamanın devamlılığı
Miksiyonun hangi döneminde
Pıhtılı olup olmadığı
Kanamanın rengi
Ağrılı olup olmadığı
Eş zamanlı olan şikayetler
-
İdrar sıklığı
İşeme zorluğu
Yan ağrısı
Acil işeme isteği
Dizüri
Üretral akıntı
Suprapubik veya perineal ağrı
•
•
•
•
•
•
•
Duration of hematuria
Persistence of hematuria
In which phase of micturation
Presence of Blood clot
Color of hematuria
with pain or not?
Concurrent Symptoms
–
–
–
–
–
–
–
Frequency
Hesitancy
Flank pain
Urgency
Dysuria
Urethral discharge
Suprapubic or perineal pain
Makroskopik Hematüride
Sorgulama
• Geçirilmiş travma (yakın
zamanda)
• Zorlu egzersiz
• Cinsel aktivite ve
menstrüasyon
• İlaç kullanımı (anti-koagüan
kullanımı gibi)
• Sigara öyküsü
• Kimyasallara maruziyet
• Siklofofamid kullanımı
• Pelvik radyasyon maruziyeti
• History of trauma (recently)
• Tough Excercise
• Sexual activity and
menstrual period
• Drugs (anti-coagulants)
• Smoking
• Exposure of chemicals
• Cyclophosfamide ‘s
• Pelvic radiation
Miksiyon boyunca görülen
hematüri, mesane, üretral veya
renal patolojileri düşündürür
Aksi ispat edilinceye kadar tüm
AĞRISIZ PIHTISIZ GROSS HEMATÜRİLER
neoplastik orijinli olarak düşünülmelidir
Hastamızda
• Ağrısız pıhtısız gross
hematüri
• AÜSS yok /FM normal
• RT: Grade 1 benign
• 25 paket/yıl sigara
kullanma öyküsü var
• Taş öyküsü veya
geçirilmiş üriner
enfeksiyon öyküsü,
travma öyküsü yok
• Hangi tetkikleri
istemeliyiz ? Neden?
The patient
• Painless Gross
Hematuria without clot
• No LUTS
• Physical exam: Normal
• DRE: Grade 1 benign
• Smoking: 25
packages/year
• No History of Stone,
infection or trauma
• Which tests should be
done? Why?
İLK TETKİKLER Initial Tests
•
•
•
•
Tam idrar analizi
Kreatinin
CBC ?
Üriner Sitoloji (ilk tanıda
gereklilik ?)
• Üriner Moleküler
Marker Testleri (ilk
tanıda gereklilik ?)
•
•
•
•
Urine Analysis
Creatinin
CBC?
Urinary cytology (Is
necessary for initial
diagnosis?)
• Urinary Molecular
Markers (Is necessary
for initial diagnosis?)
Radyolojik testler
•
•
•
•
HANGİSİ?
Üriner USG
IVP
CT urografi (ilk tanı
anında gereklilik ?)
Endoskopi
Imaging
Which one?
• Urinary USG
• IVP
• CT urografi (Is necessary
for initial diagnosis?)
Normal sitoloji
Normal Cytology
Malign sitoloji
Malign Cytology
•
Attention to mucosa while
get sample
İyi bir sitolojik inceleme
için ne gerekli ?
- İdrarın alınma şekli ve
fiksasyonu
- Sabah ilk idrar (uygun değil)
- Tecrübeli patolog
- Yetişmiş ürolog
- Sonucu etkileyecek faktörler
bilinmeli (UTI, taş,
intravezikal instilasyon,
düşük hücre sayısı)
- SİTOLOJİK incelemenin
faydaları nelerdir ?
Pozitiflik ne anlama gelir ?
What are the requirements of
acceptable cytological
examination?
– Methods of obtaining and
fixation
– Morning first urine ( not suitable)
– Experienced pathologist
– Well educated Urologist
– Factors that affect the result
should be known( UTI, stone,
intravesical instilation, low
number of cells)
– What are the benefits of
cytologic examination?
– If positive, what does it mean?
• Üriner moleküler tümör
belirleyiciler
• Urinary molecular tumor markers
– No one was accepted as a
diagnostik tool*
– No one has higher sensitivity
and specifity aganist cytology
- hiçbiri standart tanı aracı olarak kabul
edilmemiştir*
- hiçbiri endoskopiden daha iyi sensitivite ve
spesifiteye sahip değildir
– Tests
• Testler
- BTA Stat
•
•
•
•
•
•
•
- BTA TRAK
- NMP 22
- Immunocyt
- UroVysion
- Sitokeratinler
-Survivin
BU HASTADA
SİTOLOJİ ve
MARKER
TESTLERİ
UYGULAYALIM
MI?
BTA Stat
BTA TRAK
NMP22
Immunocyt
UroVysion
Cytokeratins
Survivin
• Do we use cytology and
urinary marker tests in
this patient?
* EAU Guidelines 2011
EAU Guidelines 2011
Yüzeyel Mesane Tm.
USG: Mesanede 1adet perivezikal uzanımı olmayan 1.5 – 2 cm tümör
SİSTOSKOPİ
-Hangi tip
endoskop
kullanmayı tercih
edersiniz ?
(Which type
cystoscope prefer?)
-Lezyonu tarif
edebilir misiniz ?
(the lesion details)
-Eş zamanlı olarak
yapılacak sitoloji
veya marker
çalışmalarının ek
katkısı olur mu ?
(advantages of
cytology and urinary
markers with
cystoscopy)
ENDOSKOPİ
“ İYİ” yapılan bir endoskopi
mesane kanseri tanı ve tedavisinin
temelidir !
“iyi” endoskopi
• Ürolog
– şüpheli lezyonları görmeli ve tanıyabilmeli,
– yeterli örnekleme yapabilmeli
• Endoskopik değerlendirmenin kalitesi,
hastalığın seyrini etkiler !
“iyi” endoskopi
• Doğru evreleme için
– Yeterli miktarda
– Yeterli derinlikte
– Koter artefaktı olmayan doku
– Tümör tabanı ayrı olarak değerlendirilir
“iyi” endoskopi
•
“İyi” endoskopik değerlendirme yapılmazsa:
– Görülebilen tümör atlanabilir
– CIS tanısı konamayabilir
– Muskularis propria invazyonu saptanamayabilir
 Hastaya “doğru” tedavi uygulanmayabilir !!!
 Komplikasyon olabilir
Cold-cup biyopsi forsepsi
• Fleksibıl veya Sert
– Yönlendirme
– Derin örnekleme
• Hücresel yapı korunur
• Nerede-Ne zaman?
– Kücük tm biyopsisi
– Şüpheli alan
– TUR-bx zor/gereksiz
Mesaneye ilk giriş
Üretroskopi
Kör giriş
Ürolog gördüğü lezyonun niteliği
hakkında fikir sahibi olmalı
TUR yaparken nelere dikkat edelim?
Teknikte önemli noktalar nelerdir?
MONOPOLAR or BIPOLAR RESECTION ???
TUR yapılırken random cold-cup
biyopsi bu hasta için gerekli mi?
• Gerekli ise NEDEN ?
• If necessary, WHY?
• Gerekli değil ise
NEDEN?
• If not necessary, WHY?
• Prostatik üretra
biyopsisi gerekli mi ?
• Is biopsy of the
prostatic urethra
necessary?
EAU Guidelines 2011
Yüzeyel Mesane Tm.
Bu hastaya ne yapalım ???
What is the management of this patient?
- Sadece TUR
- Tek doz post‐TUR kemoterapi
- 6 haftalık kemoterapi
- 6 hafta + idame kemoterapi
- BCG +/‐ idame BCG (12-36 ay)
• TUR-B of tumor
• Immediate single dose
intravesical chemotherapy
instillation after TUR-B
• 6 weeks intravesical
chemotherapy instillation
• 6 weeks and maintenance
chemotherapy instillation
• BCG +/- maintenance BCG
(12-36 mo.)
Patoloji raporunda görmemiz gereken
parametreler neler olmalı ?
• 40 mg tek doz MMC
verildi
• Patoloji: Ta düşük
dereceli tümör
• IVP: Üst üriner sistem
normal
• Tedavi ?
• Immediate single dose
Mytomycin 40 mg was
instillated.
• Pathology: Ta low grade
tumor
• IVP: upper Urinary tract
is normal
• Treatment?
Risk Gruplandırması‐ EAU Guidelines 2011
EORTC çalışmasına göre
•
•
•
•
•
•
Tümör sayısı
Tümör büyüklüğü
Önceki rekürens sıklığı
T-kategori
CIS varlığı
Tümör grade (derece)
1 ve 5 yıllık rekürens ve progresyon oranlarırisklere göre
Hastanenizdeki bilgisayarınızdan www.eortc.be/tools/bladdercalculator
adresinden bu hesaba rahatça ulaşabilirsiniz…….
Erken Perioperatif tek doz tedavi
Immediate perioperative single dose
treatment
• Hastaların büyük bir
kısmı düşük risk
grubundadır
• Tek tümörü olanların
%35.8 nüks yapar
• Multipl tümörlerin %
65.2 si nüks yapar
• Multipl tümörler için
tek doz tedavi
suboptimaldir.
Sylvester et al, J Urol 171:2186, 2004
• Most of the patients is
found in low risk group.
• 35,8% of single tumor
is recurrenced.
• 65,2% of multiple
tumors is recurrenced.
• Single dose therapy is
suboptimal for multiple
tumors
Tek doz tedaviler için farklı düşünceler
The diffirent comments on single dose therapy
Gudjonsson et al
• Epirubisin vs plasebo RKÇ’da 4
yıllık takipte 305 hastada EPİ
nüksü azaltıyor ; ANCAK orta ve
yüksek riskte fayda çok
SINIRLIDIR
• Gudjonsson et al
– Epirubicine vs placebo, in RCT,
305 patients with 4 year followup, Epirubicine decreased
recurrence,BUT limited benefits
for intermadiate or high risk
patients
• Berrum-Svennung et al
Berrum-Svennung et al
• Nükslerin önlendiği grup
tümörler çok ufaktır.
Bohle A et al
• 355 hastada Periop GEM vs
Plasebo RKÇ
• Nükssüz sağkalım farklı değil
• Devamlı irrigasyonun etkisi???
– Decreased recurrence group has
very Small tumor size
• Bohle A et al
– Perioperative Gemcytabine vs
placebo, in RCT
– Recurrence free survival is similar
– Effects of continue irrigation???
Berrum-Svennung I, et al. JUrol 179:101-105, 2008
Bohle A, et al. Eur Urol 56:495-503, 2009
Gudjonsson S, et al. Eur Urol 55:773-780, 2009
Mesajlar; Düşük risk
Messages, Low Risk
• Post‐TURMT kemoterapi
yegane tedavi olarak yeterlidir.
• mitomycin C 20‐40 mg /20cc
NS
• doxorubicin 40‐50 mg /
50cc NS
• epirubicin 50 mg in 50cc NS
• Mesanede 1 saat kalmalı
• İdeal olarak ilk 24 saat içinde
verilmeli
• Perforasyon tehlikesinde
ASLA
• BCG’yi ASLA erken dönemde
kullanma
• Immediate chemo is sufficient as
definitive therapy
• Mitomycine C 20-40 mg/20 cc NS
• Doxorubicine 40-50 mg/50 cc
• Epirubicine 50 mg/50 cc NS
• Remain in the bladder for 1 hour
• Ideally, administred within 24
hours
• Avoid when perforation is
suspected
• Never admister BCG for
immediate therapy
Takip
• Bu hastayı nasıl takip
edelim?
• How do we follow-up
this patient?
TAKİP- Surveillance: EAU Guidelines2011
Düşük Risk (TaT1, düşük risk)
• Sistoskopi 3 ayda
• Eğer (-) ise 9. ayda ve sonra yıllık
(5 yıl)
• Üst sistem görüntülemeye gerek
yok
Yüksek risk (TaT1, yüksek grade veya
CIS pozitif)
• Sistoskopi ve sitoloji 3 ayda /1 x 2
yıl
• 6 ayda /1 x 2 yıl
• Sonra yılda /1
• Üst sistem görüntüleme 1-2 yılda
bir (CT Ürografi)
Orta risk
• Bu ikisinin ortasında
• Low Risk (TaT1, low risk)
– Cystoscopy, in 3rd months
– If negative, in 9th months and
then anually
– Upper urinary tract imaging is
unnecessary
• High risk (TaT1, high grade or CIS)
–
–
–
–
Cystoscopy and 3 monthly in 2 years
6 monthly in 3rd and 4th years
Then anually
Upper urinary tract imaging in a 1-2
years (CT urography)
• Intermediate Risk
TAKİPTE SİTOLOJİ (+) VE SİSTOSKOPİ (-) İSE: MESANE
RANDOM BİYOPSİ VEYA PDD, PROSTATİK ÜRETRA BX, ÜST
ÜRİNER SİSTEM CT ÜROGRAFİ DEĞERLENDİRMESİ
TAKİPTE polikliniğe gelen hasta
genel durumu iyi şikayeti yok
• 3. ay: NORMAL
• 9. ay: Rekürens var
(3 cm den büyük)
• Sitoloji (-)
• Ne yapalım ?
• TUR +/- Random biyopsi
• Random biyopsi
yapalım mı ?
Postoperatif tek doz KT
düşünür müsünüz ???
Do you think to administerate
postoperative immediate
single dose chemo?
• PATOLOJİ:
• Ta- düşük dereceli
• Pathology:
• Ta-low grade
• Erken nüks
• 3 cm.den büyük tümör
• Early recurrence
• Tumor is larger than 3 cm
Rekürens ve progresyon skoru:5
Orta Risk Mesane Tm.
• Bundan sonraki tedavi: • The next treatment:
– Single dose Chemo is
1- Tek doz KT yeterli
enough
2- Altı hafta idame KT
– 6 weeks maintenance
3- Altı hafta KT + idame KT
Chemo
(1 yıl)
– 6 weeks Chemo and
maintenance chemo for
4- Altı hafta BCG+ idame
1 year
BCG (en az 1 yıl )
– 6 weeks BCG and
5- Erken sistektomi
maintenance BCG ( at
least 1 year)
– Early cystectomy
• Hastaya 6 hafta
intrakaviter KT veriliyor
• 1 yıl idame KT veriliyor
• KT ne zaman başlayalım
hangi aralıklarla
verelim?
• Patient was
administered at 6 weeks
chemo
• Maintenance Chemo for
1 year
• When do we start
chemo and at what
intervals?
• Kontrol sistoskopileri ve
sitolojileri 4. yıla kadar
normal
• 4.yılın sonunda SİTOLOJİ
(+) Görünen tümör yok
• Önerileriniz??
• - Fotodinamik Tanı
Yöntemi
• - Randomize
biyopsi/protatik üretra
biyopsi
• At 4th year, cytology
(+)
• No visible tumor
• Your suggestion ?
• - PDD
• - Randomized
biopsies/protatic
urethra biopsy
• Alınan 6 adet Rbiyopsinin birinde CIS
(+) saptanmış
• CIS was found in one of
6 random biopsies
CIS
Yüksek Gradeli İntraepitelyal
Neoplazi
• Kırmızı kadifemsi
• Kolay kanar
• Normal ürotelyum
görüntüsünde olabilir
• Cold cup bx
Bu hastaya şimdi ne yapalım ?
What do we do for this patient?
•Intrakaviter BCG (en az 1 yıl)
•Erken sistektomi
•Intracaviter BCG (at least 1
year)
•Early cystectomy
• Hastaya 1 yıl intrakaviter
BCG uygulandı
• The patient underwent BCG
instillation for 1 year.
BCG- Hiç kontrendikasyonu yok
mu?
• İmmunolojik problemli hastalar
- AIDS, Transplant hastalar
- Yüksek doz steroid alanlar
• TUR sonrasında 2 hafta içerisinde
• Romatoid artirit tedavisinde TNF blokerleri alanlar
• Daha önce BCG’den ciddi (sepsis, artirit, hepatit gibi) c
YE oluşanlar
• Kumadin tedavisindekiler
• Gros hematüri veya travmatik kateterizasyon
• Semptomatik üriner enfeksiyon
• Çok yaşlı hastalar
BCG komplikasyonlarından nasıl
korunuruz?
•
•
•
•
•
•
TUR’dan sonra 10-15 gün bekleyiniz
Gros hematüri olmamalı
Steril idrar ideal
Atravmatik kateterizasyon
İlacı hazırlarken asepsi kurallarına azami dikkat
Hastanın değişen durumuna hemen
müdahale
BCG Toksisitesinin tedavisi (1)
• Israrlı irritatif semptomlar (> 48 s+ ateş ve
halsizlik)
– Isoniazid 300mg /g + Pyridoxine 50mg/g
– Florokinolonlar INH direncini önler…..
• BCG’yi durdur
– Semptomlar geçince 2. dozdan 1 gün önce
INH başla 3 gün devam edin
BCG Toksisitesinin tedavisi (2)
• Sistemik toksisite (T >39 ) ‐ %3 hastada
– Hastaneye yatırın
– INH 300mg and Rifampin 600mg/g
– Florokinolonlar ilave edin
BCG Toksisitesinin tedavisi (3)
• BCG sepsis (% 0.4 hastada)
– IV absorbsiyon ile ilgilidir
– Daha çok ÜSTCC görülür??
– INH/Rifampin + Ethambutol 1200 mg/g
Cycloserine 500mg/g düşünülebilinir
– Florokinolonlar ve aminoglikozid ilave edilebilir
– Prednisone 40mg/g semptomlar gerilemezse
ilave edilebilir
– 3 ilac 3‐6 ay devam edilmeli
– BCG artık kontrendike hale gelmiştir.
• CIS hastalarında
intravezikal KT ile
komplet başarı %48,
BCG ile %72-93
saptanmıştır (Takenaka
et al,2008)
• Sadece CIS olan
hastalarla yapılmış
randomize çalışma
SINIRLI
• BCG ile tümör
progresyonu azalıyor ve
tam yanıt oranı artıyor
• Complete response with
intravesical chemo is
48% and with BCG is 7293% for CIS patients
(Takenaka et al,2008)
• Limited number of
studies was found with
only CIS patients
• Progression decreases
and complete response
increases
3.Ay kontrolunde sitoloji (+) liği ve
nüks saptanıyor
(idame tedavi sırasında)
TUR sonrası yüksek
gradeli LP invaze tümör
• Ne yapalım ???
• BCG İndüksiyon tedavisi
(6 hafta) (Tekrar) +
idame tedavisi (36 ay)
• IFN+BCG
• IK Kemoterapi
• Erken sistektomi
•
•
•
•
•
• High grade T1 tumor
after TUR-B
What do we do?
BCG induction therapy
(6 weeks)(Repeat) and
maintenance (36 mo)
IFN and BCG
Intracaviter Chemo
Early cystectomy
• Yüksek derece tümör
• Hastaya BCG İndüksiyon
tedavisi 6 hafta süre ile
verildi
• High grade tumor
• BCG induction therapy
was administered.
• Hasta takipleri
sistoskopi ve sitoloji ile
yapılıyor
• Cystoscopy and
cytology was used in
follow-up.
• 6 ay sonra sitoloji (+) liği
ve tümör pozitifliği
• NE YAPALIM? TUR
yapalım mı ?
• Cytology and
Cystoscopy is positive 6
mo later
• What do we do next?
• Do we perform TUR-B?
• CIS olan hastalarda
yaklaşık %50 oranında
kas pozitif rekürens
veya extravezikal tümör
gelişir (Abol-Enein H,
1997)
• Muscle layer invasion or
extravesical tumor is
found in half of the CIS
patients (Abol-Enein H,
1997)
• 11-21% of the patients
• Tam cevaptan itibaren
is dead within 5-7 years
5-7 yıl içerisinde %11-21
from time to complete
ölüm saptanır
response
(Winquist,2004)
(Winquist,2004)
EAU Guidelines 2011
• Hastaya Sistektomi
önerilmiş
• Hasta Sistektomi
açısından
değerlendirilmek üzere
referans merkezine
gönderilmiş
• Patient counseled for
cystectomy
• Patient was directed to
the reference center for
cystectomy
• Q: What should be the
requiremnts of
infrastructure for
cystectomy surgery?
Olgu 2
•
•
•
•
•
68 y. (Eylül 2005)
20 yıl önce sağ böbrek taşı ameliyatı
4 yıl önce TUR prostatektomi
Genel durumu iyi
Hematüri sonrası USG’de 2.7 cm.lik saplı solid
kitle TUR MT
Olgu 2
• Patoloji : T1 yüksek grade’li, kas dokusu var ve
tutulum yok, iki adet şüpheli alan biyopsisi
negativ.
• IVP istermisiniz ?
• IVP: Normal
Olgu 2 – Tedavi
Ne yaparsınız?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
BCG 6 hf
BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG
BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG
İntrakaviter KT 6 hf
İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame
İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame
RETUR
R.Sistektomi + Üriner diversiyon
Olgu 2 – Tedavi
Ne yaparsınız?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
BCG 6 hf
BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG
BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG
İntrakaviter KT 6 hf
İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame
İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame
RETUR
R.Sistektomi + Üriner diversiyon
RETUR Patolojisi
• Rezidüel tümör (+) Tümör yatağından (T1
YG)ve ek olarak (TaDG)
Niçin ReTUR?
•
•
•
•
•
Tam TUR-M’e rağmen vizible tümör oranı %22-25
G1T1 → %5,8
G2T1 → %33-38
G3T1 → %30-63 ReTUR’da Tümör var
ReTUR’a göre tedaviyi değiştirme →%6-24
Klan R, et al. J Urol 146; 316, 1991
Dutta SC, et al. J Urol 166; 490, 2001
Grimm MO, et al. J Urol 170; 433, 2003
Divrik RT, et al. J Urol 175; 1258, 2006
Niçin ReTUR?
• Rekürrens oranını azaltıyor
Grimm MO, et al. J Urol 170; 433, 2003
Divrik RT, et al. J Urol 175; 1258, 2006
EAU GUIDELINE,
International Consensus Panel 2005
• Yüksek Grade Ta’da
• Tüm T1’lerde
ReTUR yapılmalı
ReTUR yapıldı
• Patoloji: Normal, tümör yok
Bu aşamadan sonra ne yapalım?
TUR MT – Bütün tümörler rezeke
ediliyor mu?
• Tüm MT’leri (Ta – T1) 4 hafta sonra RETUR
• 33/47 (%70) tam olmayan rezeksiyon
• 10 hastada ilk yerinde makroskopik rezidüyel
tümör
• 23 hastada başka yerde
• 16/23 (%69) T1 rezidüel
• 17/24 (%70) Ta
Soloway , BJUI , 2007
Hoca yaparsa farklı mı?
•
•
•
•
140 ardışık TUR MT Ta T1, CIS
%35 rezidüel TCC
Eğer multifokal ise bu oran %60
Hoca vs asistan – fark yok
T1G3 TCC:
Düşük evre tanımlayıcıları;
•
•
•
•
•
Spesimende kas dokusu bulunmaması
Multifokal veya büyük tümörler
CIS ile beraber
LVİ
Zor lokasyonlarda tümör
Olgu 2 – Tedavi
Şimdi ne yaparsınız?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BCG 6 hf
BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG
BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG
İntrakaviter KT 6 hf
İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame
İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame
R.Sistektomi + Üriner diversiyon
Olgu 2 – Tedavi
Şimdi ne yaparsınız?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BCG 6 hf
BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG
BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG
İntrakaviter KT 6 hf
İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame
İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame
R.Sistektomi + Üriner diversiyon
Niye BCG?
Niye idame?
SWOG 8507 çalışmadan çıkması
gereken sonuçlar
• 10 yılda nüks >%70
• Ömür boyu takip elzem
• 3 yıl idameyi tamamlayan sadece % 16
Olgu 2
• Yan etki fazla
• 3. ay sistoskopi tm -, sitoloji –
Olgu 2
1.
2.
3.
4.
5.
BCG’yi kesip izleyelim
BCG’yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim
BCG dozunu azaltalım
Sistektomi yapalım
BCG + İnterferon verelim
Olgu 2
•
•
•
•
•
BCG’yi kesip izleyelim
BCG’yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim
BCG dozunu azaltalım
Sistektomi yapalım
BCG + İnterferon verelim
•
•
•
•
Tam doz BCG vs. 1/3 doz BCG
N=500 hasta
Etki farkı yok
Multifokal hastalıkta tam doz daha iyi olabilir.
CUETO: BJU Int,89:671, 2002
Olgu 2
• 12 ayı 1/3 doz BCG ile tamamladı, daha fazla
almayı kabul etmedi.
• 22. ay hematüri, sitoloji şüpheli
12. Ay sistoskopi
Prostatik uretrada tümör var
PATOLOJİ
• Prostatik duktuslarda YD ÜC
Hangi hastalar prostatik üretra üretelyal
karsinomu için risk altındadır?
• Mesane CIS
– CIS olanlar %32 olmayanlarda %5
• Multifokal hastalık
– Multifokalllerde %35 olmayanlarda %4
• Trigon ve MB tutulumunda
• Daha önce IK tedavi alıp başarısız olanlarda
• T1 hastalarda
• Daha önce PU tutulumu olanlarda
Mazzucchelli R et al, Urology, 74: 385, 2009;
Wood D et al, J Urol, 141: 346, 1989
Prostatik Üretelyal karsinom tanısı
• Klinik şüphe
• Zamanında tanı konmazsa öldürücüdür..
Sistoskopi tek başına yeterli değil…
– CIS ve and mikroskopik hastalık atlanabilinir
SİTOLOJİ şart
– PU’nın random biyopsileri ile: %25 mikroskopik
hastalık yakalanabilinir
Ortak kanaat verumontanum lateralinden TUR
biyopsidir.
Rikken et al, Br J Urol, 59: 145, 1987
Prognoz
– EN ÖNEMLİ BELİRLEYİCİ YAYILIM YOLU:
– Komşuluk ile : HBS 5 yılda %7
– Komşuluk dışı : %46
– YAYILIM DERİNLİĞİ
– Üretral mukosa tutulumu: HBS% 100 5 y
– Duktal/asinar tutulum: % 50
– Stromal invazyon:% 40
Pagano, J Urol, 155: 244, 1996
PUC Evreleme – 2010 AJCC
Mesane tümörü ile birlikte
• T4: sadece STROMAL tutulum varsa artık
kullanılmaktadır
Edge et al: AJCC Cancer Staging Manual,
7th ed: Springer, October 2010
Tedavi
Non‐invasiv PÜC
• Ta/T1 PÜC konservatif olarak tedavi edilir
– TUR ve İV instillasyon tedavisi
• BCG en çok kullanılan ajandır.
– BCG öncesi MB’nun açılıp prostatik
duktuslara ilaç reflüsü için TUR önerilir
– Duktal ÜC içinde aynı yöntem uygulanır.
– Rekürren duktallere RSP önerilir.
van der Meijden AP et al; EAU Guidelines,
Eur Urol, 48: 363, 2005.;
Orihuela et al, Urology, 34: 231, 1989
Palou et al, Eur Urol, 49: 834, 2006
Tedavi; Prostatik üretelyal karsinom:
Stroma tutulumu
• Stromal tutulumun prognozu KÖTÜDÜR
– (+) LN ~ %50
• – 5 y HBS: RSP ile bile % 20 – 25
• RSP öncesi neoadjuvant kemo önerilmektedir
Vazina et al, J Urol, 171: 1830, 2004;
Palou et al, Eur Urol, 49: 834, 2006
Olgu 2
•
•
•
•
•
Hastaya tekrar BCG denendi..
Hasta çok direnç gösterdi..
1-2 doz dışında almadı..
MTM’ne geçildi..
6. ayda yeniden prostatik lojda tümör vardı
Ne yapalım ?
•
•
•
•
Neoadj kemo+ RSP+ İleal loop
RSP + İleal loop
Neoadj kemo+ RSP+ Stanford
Intrakaviter Gemsitabin
Ne yapalım
•
•
•
•
Neoadj kemo+ RSP+ İleal loop
RSP + İleal loop
Neoadj kemo+ RSP+ Stanford
Intrakaviter Gemsitabin
Üriner Diversiyon
• PÜC hastalarında üretral rekürrens 4 katı olmakla
beraber yine de bu oran %2-8 dir.
• PÜK olmayanlarda 5 yıllık üretral rekürrens oranı
%6, mukoza tutulumu olanlarda % 15 ve
duktusların tuutlumunda %21’dir.
• Ayrıca ortotopik diversiyon bu tip hastalarda
üretral rekürrens oranını azaltır (İleal loopda %24
kontinanda %5)
• İntraoperatif üretral cerrahi sınır karar verdirici
olmalıdır.
Kassouf W et al, Urology, 66:1251, 2005;
Freeman et al, J Urol, 156: 1615, 1996
Olgu 3
•
•
•
•
56 y. Erkek hasta
Hematüri
CT –Mesane sağ yanda büyük kitle
Sağ HUN
Olgu 3
•
•
Sağ duvarda büyük tümör
T2 YD– makroskopik olarak hepsi rezeke
edildi
Olgu 3
Ne yapalım?
1. Neoadjuvant kemoterapi+ RSP
2. Kemoterapi +Radyasyon
3. Direk olarak RSP
Olgu 3
Ne yapalım?
1. Neoadjuvant kemoterapi+ RSP
2. Kemoterapi +Radyasyon
3. Direk olarak RSP
Neoadjuvant avantajları
• Neoadjuvant kemoterapi GS’ı %5 kadar
arttırmaktadır.
• Neoadjuvant > adjuvant
• Daha kolay tolere edilir, cevap
değerlendirilebilir
Neoadjuvant Kemoterapi
• 2 RKÇ da neoadjuvant kemo GS’da cT2-cT3
hastalarda ufak bir avantaj sağlamaktadır
• Buna rağmen ürologların önemli bir kısmı
direk RSP yapma eğilimindedir
• Sadece cT3 ve inop ve büyük kitlelerde bu
yaklaşımı denemektedir
• Niçin??
Peki RSP yapacağız da lenf nodu
diseksiyonu?
• Sınır ne olmalıdır?
• Çıkan lenf nodu sayısı iyi bir cerrahi
yaptığımızın kriteri olabilir mi?
• En az …….lenf nodu çıkmalıdır diyebilir miyiz?
Sınırlı, standard ve genişletilmiş
• Tanımlara göre
ortalama çıkan lenf
nodu sayısı değişiyor.
Journal of Clinical Oncology, Vol 22,
No 14 (July 15), 2004: pp. 2781-2789