Full Text

CASE REPORT / OLGU SUNUMU
2014
Askeri Birlikte Kızamık Salgını
Measles Outbreak in Military Unit
AUTHORS /
YAZARLAR
Emine Parlak
İnfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Erzurum
Mehmet Parlak
İnfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Erzurum
ÖZET
Kızamık, akut, ateşli, döküntülü ve çok bulaşıcı bir infeksiyon hastalığıdır. Çocuklar
için ciddi komplikasyonların ve ölümün önemli bir nedenidir. Aşılanmayan ve hastalığı
geçirmeyen yetişkinlerde de salgınlar yapabilir. En sık görülen, en ciddi komplikasyonu
pnömonidir. Deri döküntüleri olan kliniği uyumlu yetişkin hastalarda aşılı dahi olsa
ayırıcı tanıda kızamık düşünülmelidir. İki vakamızında kızamık için tipik prodrom
belirtileri, kataral belirtileri, ateşleri, enantemleri ve ekzantemleri vardı. Bu vakalar
askeri birlikteki kızamık salgınından etkilendikleri, aşılanmalarına rağmen kızamık
geçirdikleri için paylaşılmıştır.
Anahtar kelimeler: kızamık, koplik lekeleri, salgın
EKMUD 2013 Bilimsel Platformunda poster olarak sergilenmiştir.
ABSTRACT
Measles is an acute, fever, rash, and very contagious infectious disease. For children
is an important cause of severe complications and death. Measles could be outbreak
without immunize people and not to passed before it. The most common, the most
serious complication of pneumonia. The clinic is compatible with skin rashes of measles
should be considered in the differential diagnosis of adult patients, even if vaccinated. İn
two cases typical prodromal symptoms for measles, catarrhal symptoms, fever, rashes
and had exanthemas. These cases are affected by an outbreak of measles military unit, in
spite of vaccination of measles were shared to spend.
Keywords: measles, koplik’s spots, outbreak
Presented as poster presentation in EKMUD 2013.
Giriş
Kızamık virusu, Paramyxoviridiae ailesinin morbilivirus genusunun insanlarda
hastalık yapan tek üyesidir (1-3). Kızamık, akut, ateşli, döküntülü ve çok bulaşıcı bir
infeksiyon hastalığıdır. Etkin bir aşısı olmasına rağmen tüm dünya için önemli bir
sağlık problemidir (2,5). Kızamık bilinen en infeksiyöz hastalıklardan biridir.
Gelişmiş ülkelerde okula başlama yaşında, az gelişmiş ülkelerde ise daha erken
yaşlarda görülmektedir. Son yıllarda ileri yaşlarda görülen vaka sayılarında artış
vardır. Aşılanmamış ve hastalığı geçirmemiş adölesan ve genç yetişkinlerde de
salgınlar yapabilmektedir (1,2). Tipik kızamık kendine özgü kliniği, özellikle kataral
belirtilerin fazlalığı ile diğer ateşli ve döküntülü hastalıklardan ayrılır. Salgın
dönemlerinde kızamık, prodrom belirtileri, döküntüleri, koplik lekeleri, ateşin
yüksekliği ve solunum bulguları ile kolayca tanınır (1,2,4). Bu vakalar salgına dikkat
çekmek ve aşılama programlarına dikkat çekmek için sunulmuştur.
Olgular
Olgu 1: 23 yaşında erkek hasta, Amasya’da askerlik görevinde iken, kızamık
61
Parlak E ve ark. Askeri Birlikte Kızamık Salgını
salgını çıkması üzerine diğer askerlerle birlikte
kendisine de kızamık aşısı yapılmış. Aşıdan bir gün
sonra, altı gün süresince eve istirahate gönderilmiş.
İzin bitiminde Sarıkamış topçu taburuna teslim
olmuş. Bir gün sonra üşüme, titreme, ateş yüksekliği
ve kuru öksürük şikâ-yeti başlamış. 39-40ºC bulan
ateşleri olmuş. Askeri hastanede bir gün yatırılarak
izlenen hasta genel durumunun düzelmemesi ve
ateşlerinin yüksek seyretmesi üzerine servisimize
sevk edildi. Baş boyun bölgesinden başlayarak, sırta
ve kollara yayılan üç günde tüm vücuda yayılan
döküntüleri oldu. Yapılan fizik muayenesinde genel
durum orta, bilinç açık, koopere, orofarenks, tonsiller
ve konjuktivalar hiperemikdi. Hastaneye yatışının ilk
günü gövdeye kadar uzanan basmakla solan
makülopapüler döküntüsü, koplik lekesi ve akciğer
bazallerinde ral- leri vardı (Resim 1,2). Ateş: 40ºC,
tansiyon arteriyel: 150/90 mmHg, nabız: 126/dak
bulundu. Serumda enzim immün yöntemi (ELISA) ile
kızamık IgM ve IgG antikorları pozitif saptandı.
Tablo 1’de labora- tuvar değerleri gösterilmiştir.
İzleyen iki üç gün süresince ateşleri devam etti ve
döküntüler ayaklarına kadar ulaştı. Konjuktivalarda
ileri derecede sulanma ve hiperemi vardı. Görme
bulanıklığı şikayeti oldu. Konjuktivit olarak
değerlendirildi. İdrar renginde koyulaşma olduğunu
belirten hastanın ürolojik muayenesinde bir patoloji
bulunmadı. İzlemlerinde ürogramda azalan bir
hematürisi oldu. Batın ultrasonografisi normaldi.
Kültürlerinde üremesi olmadı. Hastanın takibinde
ateşleri düştü ve döküntüleri deskuame oldu. On
günde soldu. Herhangi bir sekel bırakmadan iyileşti.
Olgu 2: Daha önce bilinen herhangi bir hastalığı
olmayan 24 yaşında erkek hasta, Amasya acemi
birliğinde salgın döneminde kızamık vakaları ile aynı
ortamda bulunmuş. Kızamık aşısı yapılmış. Aşıdan
iki gün sonra dört gün izinli olarak evine gönderilmiş.
Boğaz ağrısı, yüksek ateşi ve öksürüğü başlamış.
Hastaya antibiyotik ve ağrı kesici verilmiş. Bu
tedavileri kullanırken Sarıkamış’daki birliğine teslim
olmuş. Mevcut rahatsızlığına başta, kollarda başlayan
iki üç günde tüm vücuduna yayılan döküntüler
eklenmiş. Genel durumu düzelmeyen ve ateşleri 40ºC
düzeylerinde seyreden hasta kliniğimize sevk edildi.
Fizik muayenesinde bilinç açık, oriyente, koopere
genel durumu orta idi. Özellikle sağ akciğer bazallerinde kaba ralleri ve ronküsleri mevcut idi. Ağız
içinde koplik lekeleri tespit edildi. Konjuktivalar
hiperemikti. Ateş düştükten sonra görme bulanıklığı
gelişti. Bir iki gün sonra normale döndü. Ateş:
37,7ºC, tansiyon arteriyel: 130/80 mmHg, nabız:
92/dak idi. ELİSA’da IgM pozitif olarak bulundu.
Tablo 1’de laboratuvar değerleri gösterilmiştir.
Tartışma
Kızamıkta 10-14 günlük inkübasyon döneminden
sonra prodrom bulguları, üç-dört gün sonrada
döküntüler ortaya çıkar. Prodrom bulguları ateş,
myalji, halsizlik, baş ağrısı, kuru öksürük, gözde
yanma, kızarma, sulanma gibi konjonktivit belirtileridir. Solunum yolları kataral inflamasyonuna bağlı
burun tıkanıklığı, öksürük, hapşırık, nezle hali
eklenir. Nadir olarak boğuk ses ve afoni duyulabilir
(1,2).
!
Resim 1. Koplik lekeleri
62 Resim 2. El ve ayaklarda makülopapüler döküntü
Euras J Fam Med 2014; 3(1):61-64
Tablo 1. Olguların laboratuvar değerleri
Hemogram
Beyaz küre
Hemoglobin
Trombosit
Sedimantasyon
Biyokimya
Kan üre nitrojeni
Kreatinin
Albumin
Sodyum
Potasyum
Alanin aminotransferaz
Aspartat aminotransferaz
Gama gulutamil transpeptidaz
Alkalen fosfataz
Laktat dehidrogenaz
Amilaz
Glukoz
CRP
Total bilirubin
Total protein
Albumin
Kreatin kinaz
İdrar
Kan
Protein
Keton
1. Olgu
4000/µL
14.6 g/dL
81000/µL
28/h
2. Olgu
5000/µL
14.1 g/dL
105000/µL
36/h
9.4 mg/dL 5.6 mg/dL
0.7 mg/dL 0.7 mg/dL
3.7 g/dL
3.7 g/dL
132 mEq/L 135 mEq/L
3.83 mEq/L 3.21 mEq/L
88 U/L
65 U/L
65 U/L
86 U/L
42 U/L
107 U/l
44 U/l
51 U/l
522 U/l
609 U/l
168 U/L
91 U/L
98 mg/dL
84 mg/dL
11.9 mg/l
10.4 mg/l
0.86 mg/dl 0.45 mg/dl
6.6 g/dl
6.8 g/dl
3.7 g/dl
3.9 g/dl
188 U/l
1158 U/l
+++
+(30 mg/dl)
+
++
-
Geri kalmış bölgelerde, izole ve kalabalık yaşam
alanlarında, kötü çevre koşulları, yetersiz tıbbi bakım,
sekonder bakteriyel infeksiyonlar ve malnütrisyon
nedeniyle mortalite oranı çok yüksektir (2,5).
Yetişkinlerde çocuklara göre şiddetli seyreder. Vaka
ölüm oranları sosyoekonomik gelişmeler ve aşı ile
azalmıştır ancak gelişmekte olan ülkeler de yüksek
kalmıştır (4). Ülkemizde vakalar daha çok MartHaziran ayları arasında görülmektedir (2). Amasya’
daki salgın Aralık ayı sonunda gerçekleşirken,
vakalarımız Ocak ayında bize sevk edildiler. Kışlalar,
toplu yaşanılan yerler olmasıyla açıklanabilir.
Aşı yapıldıktan bir gün sonra acemi birliğinden
ayrılıp evlerine gitmişler. İlk vakanın bu dönemde
herhangi bir rahatsızlığı olmazken, ikinci vaka aşı
yapıldığı dönemden on gün önce başlayan halsizlik,
yorgunluk, ateşlenme ve terlemeden şikâyet ediyor.
İlk hastamızda, yedi günlük prodrom döneminden
sonra ateşlenmesi ve kuru öksürüğü başlamış. İkinci
vakamızda prodrom dönemi on gün kadar sürmüş.
Hastalar izole edilerek ayrı bir odada izlendi.
Bulaşma temasdan sonraki 5. günden, döküntülerden
sonraki 5. güne devam ettiği için karantina etkisiz
olmakta ve immun globülin profilaksisi salgınlarda
uygulanmamaktadır (2). Bakanlığın genelgesinde de
belirtildiği gibi aşı uygulanmış.
Döküntüden bir iki gün önce tipik vakalarda
prodrom döneminin sonunda patognomonik lezyon
olan koplik lekeleri ortaya çıkar. Üst molar dişler
düzeyinde, yanak mukozasında tuz serpilmiş
görünümünde 1-2 mm’lik lezyonlardır. Genellikle 1-3
günde kaybolurlar (2,6). İki vakamızda da koplik
lekelerini gördük (Resim 1).
Kızamıkta basmakla kaybolan döküntüler,
makülopapüler tarzda ve kulak arkası saç çizgisi
üzerinde başlar. İlk gün tüm boyuna, yüze, kolların ve
göğüsün üst kısımlarına, ikinci gün kolların
tamamına, sırta, karına ve uyluğa yayılır. Üçüncü
günde ayaklara ulaştığında ise başlangıç sırası ile
solmaya başlar. Altı-yedi günde döküntüler kahverengileşir ve pullanarak soyulur (1-3,6,7). İlk vaka
bize sevk edildiğinde döküntülerin ikinci günü idi.
İzleyen iki günde döküntüler tüm vücuda yayıldı,
ateşi artarak (39.9ºC) devam etti. İkinci vaka
Sarıkamış’a başvurduğu gün ateşleri 40ºC civarında
ve döküntüler başlamış. Bize geldiğinde ateşleri
37.5ºC-38º C civarında seyretti. Döküntünün üçüncü
gününde tüm vücuda yayılmıştı. İki vakada da bir
hafta içinde yukarıdan aşağıya doğru solma,
kahverengileşme ve soyulma görüldü.
Tipik kızamıkta, klinik belirtiler genellikle tanıda
yeterlidir. Spesifik tanıda hücre kültürü, serolojik
testler kullanılır. ELISA duyarlı bir testtir. Günümüzde RT-PCR ile viral RNA’nın gösterilebilmektedir (3,
4). Hastalarımızda IgM pozitif, IgG negatif olarak
tespit edildi. Hastanemizde yapılamadığı için RNA
tespiti yapılamadı. Lökopeni prodrom dönemde görülebilir. Lökositoz bakteriyel süperinfeksiyonu gösterir. Birinci vakamızda lökopeni ve trombositopeni
varken ikinci vakanın hematolojik değerleri normaldi.
Virusun solunum mukozasında üremesi sırasında
lökositler içinde retikülo endothelial system (RES)
yayılımı primer viremiyi, infekte RES hücrelerinin
nekrozu sonucu çok sayıda virusun lökositleri
invazyonu sekonder viremiyi oluşturur (1,2). Viremi
ile vücuda yayılarak dalak, konjunktiva, solunum
yolları, kapiller kanal, lenfatik sistem, santral sinir
sistemi, üriner ve gastrointestinal kanala yerleşir (2).
RES’de çok nükleuslu dev hücreler oluşturur
(Warthin Finkeldey dev hücreleri). Hastalardaki
konjunktivit, viral pnömoni, görme bulanıklılığı,
hematüriyi bu mekanizma ile açıklanmaktadır. İlk
63
Parlak E ve ark. Askeri Birlikte Kızamık Salgını
vakamızın idrarında eritrosit ve lökosit vardı.
Hematürisi azalarak bir hafta devam etti. Ürolojik
başka bir patoloji ve idrar kültüründe üremesi olmadı.
Kızamıkta geçici hücresel immun yetmezlik
nedeniyle anerji gelişir. Anerji, viremi sırasında
aktive T lenfositlerinin infekte olmasıyla açıklanmaktadır (2,5). Bu dönemde ve sonrasında herhangi
bir infeksiyon gözlenmedi. İnterstisyel pnömoni,
bakteriyel pnömoni, ensefalomyelit, laringotrakeobronşit, larenjit, solunum yetmezliği, akut korneal
ülserasyon, hepatit, glomerulonefrit, otitis media ve
subakut sklerozan panensefalit gibi komplikasyonlar
görülebilir. Menenjit ve ensefalit gibi komplikasyonlar 15 yaşından sonra daha fazla görülürken, 14
yaşından küçüklerde otitis media ve pnömoni daha
fazla gözlenmektedir (5,8). Bizim vakalarımızda
muskuloskletal tutulum, konjunktivit, görme bulanıklığı, hematüri ve belirtisiz hepatit gelişti.
Kızamık aşısı canlı aşıların kontrendike olduğu
grupta ve yumurta alerjisi olanlarda yapılmamalıdır.
Kızamık çok bulaşıcı bir infeksiyon hastalığıdır.
İnfeksiyon zincirini kırmak için aşılama oranlarını
arttırmalıyız. Son yıllarda vaka sayılarının artması
rapel aşılamayı ve aşının 15-18. aya kaymasını
gündeme getirmiştir. İlk vakanın ailesinden çocukluk
çağında kızamık aşısı yaptırdıkları öğrenildi. Vakanın
aşılamasının uygun yapılmaması, soğuk zincire
uyulmaması, 9. ayda aşılanma durumu tekrar
geçirmesinde etkili olabilir. Askeri birlikte salgın
döneminde vakaların aşılandıkları bilinmektedir.
Vakalarımızda kızamık tanısı, klinik, döküntülerin
karakteri, hasta serumunda kızamık IgM antikorlarının pozitif bulunmasıyla konulmuştur.
Sonuç olarak, ileri yaşlarda kızamık vaka
sayılarımız yıllar içinde artmaktadır. Aşılama
oranlarımızı artırmalı ve aşılamayı kurallarına uygun
yapmalıyız. Kalabalık yaşamın söz konusu olduğu
kışla gibi yerlerde aşılamayı gündeme almalıyız.
Kaynaklar
1. Gershon AA. Measles virüs.
In: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R (Eds.) Principles and
Practice of Infectious
Diseases 6th. ed. New York:
Churchill Livingstone;
2005:2031-8.
2. Balık İ. Kızamık. In: Topçu
AW, Söyletir G, Doğanay M
(Eds.) İnfeksiyon Hastalıkları
ve Mikrobiyolojisi. İstanbul:
Nobel Tıp Kitabevi;
2002:865.
3. Ray CG. Measles. In:
Isselbacher KJ, Martin JB,
Braunwald E, Wilson JD,
Fauci AS, Kasper D (Eds.)
Harrison’s Principles of
Internal Medicine 13th. ed.
Volume I, New York: Mc
Graw Hill Inc; 1994:825-7.
4. Perry RT, Halsey NA. The
Clinical Significance of
Measles: A Review. JID
2004;189(Suppl 1):4-16.
5. Türkoğlu S. Kızamık virusu.
Topçu AW, Söyletir G,
Doğanay M (Editörler).
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyolojisi’nde.
İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi;
2002:1292-6.
6. Öztoprak N, Çelebi G, Temiz
E. Şiddetli Boyun Spazmıyla
Seyreden Atipik Kızamık
Olgusu. Mikrobiyol Bul
2006;40:401–5.
7. Bernstein DL, Schiff GM.
Measles. In: Gorbach SL,
Barlett JG, Blacklow NR
(eds.). Infectious Diseases.
3rd. ed. Philadelphia: WB
Saunder Co; 1992:1088-92.
8. Tepebasılı İ, Çaksen H,
Odabas D, Köse D. Kızamık,
Doğu Anadolu Bölgesinde
Hala Ciddi Bir Problem!. Van
Tıp Dergisi
2003;10(3):69-71.
Corresponding Author / İletişim için
Yard. Doç. Dr. Emine PARLAK
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Erzurum, Türkiye
E-posta: [email protected]
64