docgaziosmanpaşa üniversitesi tıp fakültesi dergisi
download 
Şikayet Transkript
gaziosmanpaşa üniversitesi tıp fakültesi dergisi
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (1) Editör Editor Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN Editör Yardımcıları Associated Editors Doç. Dr. Fikret ERDEMİR Doç. Dr. Birsen ÖZYURT 2012 Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 1 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (1) DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD) Beyzade AKDAĞ Serhat ÇELİKEL Göknur KALKAN Yusuf ÖZTÜRK Tarık AKSU H. Deniz DEMİR Süleyman KAPLAN Birsen ÖZYURT Ömer AKYOL Fazlı DEMİRTÜRK M. Zeki KARAGÜLLE Hüseyin ÖZYURT Nursen ARITÜRK F. Ersay DENİZ Ziya KAYA B. Süha PARLAKTAŞ Hüseyin ASLAN Hüseyin DİNDAR H. Ayhan KAYAOĞLU Aydın RÜSTEMOĞLU Pınar ATASOY Rıza DURMAZ Ahmet KIZILAY Yüksel SÜLLÜ H. Ömer ATEŞ İlkkan DÜNDER Mete KİLCİLER D. Ali ŞENSES Murat AYAN Mücahit EĞRİ Kenan KOCABAY Mustafa YILMAZ Faruk AYDIN Atilla ELHAN Ferit KOCAOĞLU Meliha TAN Ülkü AYPAR Makbule ERGİN Sermet KOÇ Türker TAŞLIYURT Selahattin BEDİR Önder ERGÖNÜL Naci KOSTAKOĞLU H. Bülent TAŞTAN H. Şener BARUT Ünal ERKORKMAZ Ayhan KOYUNCU Ramazan TETİKÇOK Ümit BİÇER İlker ETİKAN İlker AKAR Yılmaz TOMAK Sema BİRCAN Ahmet EYİBİLEN R. Doğan KÖSEOĞLU İbrahim TUNCAY Ertuğrul BOLAYIR Ersin FADILLIOĞLU Ö. Özdemir KUMBASAR Cüneyt TURAN Harika BOZTEPE Gökhan GÖKÇE Zafer KURUMLU Hüseyin TURGUT Yunus BULUT Erkan GÖKÇE G. Semiha KURT Yusuf TÜRKÖZ Köksal CEYHAN Yener GÜLTEKİN M. Ali MALAS Bünyamin ÜNAL Sedat ÇAĞLI Taner GÜNEŞ Ersin ODABAŞI Murat ÜNAL Sevil ÇAYLI Mustafa GÜRELİ Hüseyin ORTAK Mustafa BOZ Ataç ÇELİK Murat GÜVENER O. Aslan ÖZEN Ali YILDIRIM F. Çam ÇELİKEL Ahmet İNANIR Fehmi ÖZGÜNER Resul YILMAZ Değerli Meslektaşlarım Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nin geçmiş sayılarının tamamlanmasını takiben 2012 yılına ait sayıların ortaya çıkarılması da değerli bilimsel katkılarınızla Cilt/volume: 4, Sayı/number: 1 / 2012 gerçekleşmektedir. Sökonusu katkılarınız için ISSN:1309-3320 teşekkür eder, başarılar dilerim Sahibi: Prof. Dr. Şemsettin Şahin Gaziosmanpaşa Üniversitesi Editör Tıp Fakültesi adına Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör Prof. Dr. Şemsettin Şahin Yardımcı Editörler Doç. Dr. Fikret Erdemir Doç. Dr. Birsen Özyurt Yazışma Adresi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Semerkant Mahallesi, Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat E-posta: [email protected] Yayın Türü: Yerel Süreli GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 1 Ocak / January 2012 İÇİNDEKİLER - CONTENTS Kafa Travmalarında Patofizyolojik Mekanizmalar………………….…………....1-8 Pathophysiologic Mechanisms in Brain Traumas Tezcan Çalışkan İki Farklı Silikon Esasli Yumuşak Astar Maddesinin Zamana Bağlı ……….....…..9-21 Olarak Yüzeylerinden Elde Edilen C. Albicans Hücrelerinden ALS1 Adezyon Geninin Ekspresyonundaki Değişimin Değerlendirilmesi The Evaluation of the Changes in ALS1 Adhesion Gene Levels in Candida albicans Cells Isolated from two Different Silicone Based Soft Lining Materials in Different Time Periods Kaan Yerliyurt, Dilek Nalbant, Ayşe Kalkancı, Semra Kuştimur Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu Olan ve Olmayan Hastalarda Serum Eser ….22-26 Element Düzeyinin Karşılaştırılması Evaluation Hüseyin Ortak, Selim Demir, Durali Mendil Dyadic Dead: A case Report…………………………………………….……….27-31 İkili Ölüm: Bir Olgu Sunumu Erdal Özer, Ali Yıldırım, Özgür Enginyurt, Rıza Yılmaz Penil Üretral Kanser ile Birlikte Postprostatektomik İnkontinans Olgusunda…...32-36 Konservatif Cerrahi Yaklaşım: Eş Zamanlı Parsiyel Penektomi ve Ayarlanabilir Transobturator Erkek Sling Operasyonu Conservative Surgical Treatment in a Patient with Penile Urethral Cancer and Postprostatectomy Incontinence: Partial Penectomy and Adjustable Transobturator Male Sling Gökhan Hadi Komesli, Çetin Yeşilli Atipik Göğüs Ağrısı ve Torakal Kompresyon Fraktürü: Olgu Sunumu……….…37-42 Atypical Chest Pain and Thoracal Compression Fracture: Case Report Ahmet İnanır, Osman Çeçen, Erkan Gökçe Olgu sunumu: İki Taraflı Periorbital Ödem ve Ekimozla Ortaya Çıkan………….43-47 Temporal Arterit A Case Report: Temporal Arteritis Presented as Bilateral Periorbital Eudema and Ecchymosis Ahmet Eyibilen, İbrahim Aladağ, Harun Soyalıç, Levent Gürbüzler, R. Doğan Köseoğlu Aktif Venöz Ülserli Bir Olguda Miniflebektomi ile Perforan Ven Cerrahisi……..48-52 ve Radyofrekans Ablasyon Perforane Ven Surgery Via Miniphelebectomy and Radiofrequency Ablation in a Patient with Active Venous Ulcer İlker İnce, İlker Akar Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012:4(1):1-8 Derleme Tezcan Ç Kafa Travmalarında Patofizyolojik Mekanizmalar Patophysiologic Mechanisms in Brain Traumas 1 Tezcan Çalışkan Özet 1 Giresun Devlet Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği Sorumlu Yazar: Dr. Tezcan ÇALIŞKAN Giresun Devlet Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği Tel: 05057647387 E-mail: drtezcancaliskan@gmail. com Travmatik beyin yaralanmalarının optimal takip ve tedavisi, kafa travmalarının patofizyolojisinin iyi anlaşılmasıyla mümkün olmaktadır. Travmatik beyin yaralanmaları kranium ve içeriklerine dışarıdan bir kuvvetin uygulanması sonucu olup geçici ya da kalıcı fonksiyonel yetersizliklere veya psikolojik bozukluklara neden olur. Komaya hatta ölüme kadar varan sonuçlara yol açabilir. Kafa travmasındaki tedavinin amacı sekonder beyin yaralanmalarını önlemeye ya da minimalize etmeye yöneliktir. Tedavinin planlanması ve tedavi sürecinin sağlıklı takip edilebilmesi için kafa travmasının patofizyolojisinin iyice anlaşılması gereklidir. Bu derlemede kafa travmasının patofizyolojisi literatür ışığında incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Kafa travması, patofizyoloji, travmatik beyin yaralanması Abstract The optimal treatment of traumatic brain injury can be possible with an accurate understanding of the pathophysiology. Traumatic brain injury occurs as a result of external forces to the cranium and its content and leads to transient or permanent functional disabilities and psychological abnormalities. It may result in coma or death. The aim of the treatment in the head trauma is to prevent or minimize the secondary injury. The pathophysiology needs to be understood well fort treatment planning and screening the treatment process. In this review, the pathophysiology of head trauma is evaluated under the light of the literature. Key Words: Head trauma, pathophysiology, traumatic brain injury 1 Giriş Travmatik beyin yaralanmaları primer beyin yaralanmaları ve sekonder beyin yaralanmaları olarak ikiye ayrılmaktadır. Primer beyin yaralanmaları, travma anında ya da travmanın direkt etkisi sonucu beyin parankiminde akselerasyon ve deserelasyon kuvvetlerine bağlı uzun beyaz cevher traktuslarında meydana gelir. Direk travma beynin kemik çıkıntılara çarpması ve kemik fragmanlar ya da yabancı cisimlerin beyne penetrasyonu sonucudur. Sekonder beyin yaralanmaları ise, ilk travmayı takip eden sistemik ve enflamatuar olaylar olup primer travmaya bir yanıt olarak meydana çıkarlar ve nöronal hasar ve hücre ölümüne yol açarlar. Bu travmadan hemen sonra meydana gelir ve uzun süre devam edecek etkilere neden olur. Kafa travmasının tiplerinin ve oluş mekanizmalarının anlaşılması takip ve tedavisinin optimal düzeyde yapılabilmesi açısından önemlidir (1-3). Travmatik Beyin Yaralanmalarında Fiziksel Mekanizmalar Travmatik beyin yaralanmalarında fiziksel mekanizmalar; darbenin yüklenmesi, tepkisel yüklenme, statik yüklenme olarak sınıflandırılabilir. Darbe yüklenmeleri, temas kuvvetleri ile atalet kuvvetlerinin bir bileşimidir. Temas kuvvetleri baş istirahat halinde, hareketsiz iken başa yüklenen darbe sonucu ortaya çıkar. Atalet kuvvetleri, bir temas kuvveti olsun olmasın başın harekete geçmesi sonucu başın ivme kazandırması sonrası ortaya çıkan kuvvetlerdir. Statik yüklenme oldukça ender olup yavaş hareket eden bir objenin rijit bir yapıda olan başı sabit bir durumda yakalaması ve sıkıştırması sonucu meydana gelir (2,4). Temas veya atalet kuvvetleri beyin dokusunu kapasitesinin ötesinde zorlayarak yaralanmaya yol açar. Gererek zorlama uygulayan mekanik bir kuvvet; sıkıştırıcı, gerilme tarzında ve yırtılma tarzında olup bir dokunun diğeri üzerinde kayması sonucu oluşabilir (1,5). Primer Tipleri Beyin Yaralanmaları Kafatası Kırıkları Kafatası kırıkları, kubbe veya kaide kırıkları şeklinde olabilir. Kubbe kırıkları lineer olabilir ve sinüslere uzanabilir. Lasere, kapalı veya açık kırık tarzında olabilir. Kapalı kırıklarda dışortam ile ilişki yokken açık kırıklarda ise bu açıklık enfeksiyonlar için giriş noktasını oluşturur. Kırıklar deprese ve deprese olmayan kırıklar olarak da tanımlanabilir. Basit fraktürde yalnızca bir kemik fragmanı söz konusu iken bileşik kırıkta en az iki kemik fragmanı vardır. Bazal kırıklar ise genellikle dağılan kuvvetlere bağlı olarak meydana gelir ve beraberinde kranial sinir yaralanmaları, otore ve rinore görülebilir (6,7). İntrakranial Kanamalar Epidural hematom kafatasına gelen darbe sonucu kırığa bağlı olarak, sıklıkla, dural arter ya da venlerde ve bazen de diploik venlerde oluşan yırtıklar sonucunda meydana gelir. En sık olarak da orta meningeal arterin yırtığı bu tip bir hematoma yol açar. Arteriyel orijinli bir kanama sonucu oluşan epidural hematom nörolojik tablonun hızla bozulmasına neden olur (Resim 1). Subdural hematom ise şiddetli kafa travmalarında kortikal ven veya pial arterlerin yaralanmaları 2 sonucunda oluşur (Resim 2). İntraserebral kanamalar parankim içi kanamalar olup laserasyon veya kontüzyon sonrası meydana gelir. İntraventriküler kanamalar çok şiddetli travmatik beyin yaralanmalarının sonucunda görülür ve prognozu kötüdür. Travmatik subaraknoid kanama ise subaraknoid aralıktaki yüzeyel mikrovasküler kanamalarıdır. Sadece travmaya sekonder olduğu bilinen subaraknoid kanamalar benign kabul edilir. Ancak kan yıkım ürünleri araknoid villusları ve 3. ya da 4. ventrikülü tıkarsa oluşur (1,3,6,8). Resim 1. Aksiyel kesitli tomografide sol sol temporal epidural hematom görüntüsü. Kontüzyon ve Konküzyon “Kup” kontüzyon, kafatasına direkt olarak gelen darbenin tarafında, beynin deforme olup tekrar eski şeklini alması sürecinde oluşur. Konturkup kontüzyon ise darbeye bağlı kuvvetin etkili olduğu bölgenin karşı tarafında meydana gelir. Direkt darbe bölgesinde dağılan enerjinin miktarı, kontüzyonun “kup” ya da “konturkup” olacağını belirler. Sert, küçük bir objenin oluşturduğu darbenin enerjisinin çoğu, darbe bölgesinde dağıldığı için “kup” kontüzyona yol açar. Daha büyük bir cisim darbe bölgesinde daha az bir travma oluştururken başın hareketinin başlangıcında ya da bitiminde yayılan enerji kontrakup tip kontüzyona neden olur. Konküzyon ise beynin derin yapılarının travmatik deformasyonu sonucunda oluşur. Konküzyon diffüz aksonal yaralanmanın daha hafif bir formu olarak tanımlanabilir (6,9). Diffüz Aksonal Yaralanma Resim 2. Aksiyel kesitli tomografide sol frontoparietal akut subdural hematom görüntüsü. Diffüz aksonal yaralanma ise beynin beyaz cevherinde oluşan yaygın harabiyettir (Resim 3). Akserelasyon ve deserelasyon esnasında falks ve tentoriyumdaki aşırı esneme bu tip yaralanmaya yol açabilir. Travmayı takib eden bir kaç gün içerisinde, şişen aksoplazmaya ait amorf-belirgin bir şekle sahip olmayan ve retraksiyon topları olarak adlandırılan beyaz cevher içerisine dağılmış aksonal parçalanmalar, diffüz aksonal yaralanmaların karakteristik özellikleridirler (10,11). Primer beyin yaralanmasının diğer şekli fokal olup, en fazla subfrontal ve subtemporal kontüzyon ve bazen de laserasyon olarak kendini gösterir. 3 Kafatasına direkt temasın olduğu bölgenin hemen altında ve özellikle çökme kırığı oluşturacak kadar da güçlü bir darbenin söz konusu olduğu hallerde ise kortikal kontüzyon meydana gelebilir (12). Resim 3. Aksiyel kesitli Flair sekans MRG da diffuz aksonal yaralanma görüntüsü. görüntüleme (MRG) bulguları ise korpus kallozumun spleniumunda veya beyaz cevherde temporal ya da parietal multifokal sinyal değişiklikleri ve mezensefalon dorsumunda ve korona radiatada anormal sinyaller ile non-spesifik atrofik değişikliklerdir (13,14). Eşlik Eden Patolojiler Vestibular fonksiyon bozuklukları, temporal bölgeye gelen darbeye bağlı iletim ya da sensorinöral tip işitme kayıpları oluşabilir. Timpanik membran perforasyonu, hemotimpanium veya ossiküler iletimin bozulmasına bağlı olabilir. Sensorinöral kayıplar ise iç kulak yolundaki akut kohlear konküzyon, perilenfatik fistül gibi sekonder defektler sonucu meydana gelir (9,12,13). Sekonder Beyin Yaralanmaları Diffüz aksonal yaralanma 3 dereceye ayrılmıştır: İlkinde lezyon, serebral hemisferlerin parasagittal beyaz cevherinde iken ikincisinde ek olarak korpus kallozumda da görülür. Üçüncü derecede ise bunlara serebral pedinküllerdeki fokal lezyonlar da eşlik eder (10,11). Diffüz aksonal yaralanmada Bilgisayarlı Tomografi (BT) başlangıçta %50-80 oranında normaldir. Serebral hemisferlerde 2 cm’den küçük tek ya da multipl intraparankimal hemorajiler, intraventriküler hemoraji, korpus kallozumda hemoraji, 3. ventrikül komşuluğunda 2 cm’in altında fokal küçük kanama odakları ve beyi sapı kanaması görülebilir. Diffüz aksonal yaralanmada en sık gözlenen magnetik resonans Sekonder beyin yaralanmaları primer travmanın sonrasında oluşan immün yanıt ve bunu takip eden reaksiyonlar sonucunda oluşur. Primer travmayı takiben saatler ya da günler içinde meydana gelir. Genellikle iskemik karakterde olup %80’in üzerinde fatal seyreder (14). Sekonder etkiler hipoksemi, arteriyel hipotansiyon, hiperkapni, şiddetli hipokapni, ateş, hiponatremi, anemi ve diffüz intravasküler koagülopatidir. İntrakranial patolojiler ise hematom, ödem, intrakranial hipertansiyon, serebral vazospazm, intrakranial enfeksiyon ve epilepsidir. Sekonder beyin harabiyetinde major üç neden olarak hipoksi, hipotansiyon ve anemi bulunmuştur (3,7,15). Sekonder Beyin Yaralanmalarında İmmünokimyasal Süreç 4 Glutamat ve aspartat gibi eksitatuar nörotransmitterler travmatik beyin yaralanmaları sonrasında yükselir. Hücrelerde şişme, vakuolizasyon ve nihayet nöron ölümüne yol açarlar. Klor ve sodyumun hücre içine girmesi akut nöronal şişmeye neden olur. Eksitatuvar amino asitler, ayrıca, kalsiyumun da hücre içine girişiyle gecikmiş hücre harabiyetlerine neden olurlar. N-metil-D-aspartat reseptör agonistleri de kalsiyumun hücre içine girişine, ayrıca katkıda bulunurlar. Eksitatuvar amino asitler yüksek enerji fosfat depolarını azaltır veya serbest radikalleri arttırırlar (14,16). Travma sonrası beyinde artan metabolik ihtiyaç ve travma sonucu sempatoadrenomeduller serotonerjik sistemin uyarılmasının ile meydana gelen glukoz kullanımındaki yetersizlik beyindeki zararı daha da arttırır. Artan ekstrasellüler potasyumun meydana getirdiği ödem, sitokinlere bağlı enflamasyon ve azalan intrasellüler magnezyum sayılabilir (9,13,17). Darbeyi takiben yoğun miktarda asetilkolin, katekolaminler ve glutamat salgılanır. Bunu takiben aksonal yaralanmanın derecesiyle orantılı bir bilinç kaybı süresi söz konusudur. Asıl aksonal harabiyet daha sonra meydana gelir. Hematom ya da kontüzyon bölgesinde serebral perfüzyon ileri derecede azalır ve serebral iskemi meydana gelir. Aksonal harabiyetin oluşmasında ise aksonlarda meydana gelen yaygın depolarizasyona bağlı olarak Na+ ve Ca++ hücre içine girmesi, K+ hücre dışına çıkması sonucu aksonda şişme meydana gelir. Bu da mekanik distorsiyona neden olur (16-18). Kafa Travmalarında Metabolizma Serebral Beyin total vücut glukozunun %25'ini kullanır ve glukoz; kan-beyin engelini kolayca geçebilen tek organik besin madesi olması nedeniyle beynin tek enerji kaynağıdır. Ancak, özellikle açlık ya da diabet gibi kanda beta hidroksi bütirat ve asetoasetat gibi keton cisimlerinin yükseldiği hallerde, keton cisimleri de enerji substratı olarak kullanılır (13,15,17). Normal olarak 100 ml kanda 70100 mg. Oranında bulunan glukozun, bu seviyenin altına düşmesiyle hastada konfüzyon başlar. Kan şekeri 40 mg/100 ml’nin altına düştüğünde de koma kaçınılmazdır. Hipoglisemi esnasında endojen karbonhidrat bileşikleri ve amino asitler kullanılır. Ancak 5-15 dakika süren hipoglisemik koma sonucu dokularda glikojen, glukoz ve diğer pek çok karbonhidrat ara maddesi tükenir. Komanın uzaması halinde hipoksi ve iskemi sonucu beyinde hücrelerde artık geri dönüşümsüz hasarlar oluşur (17,18). Beyinde, hemen hemen, bütünüyle aerobik metabolizma hakimdir. Arteriyel kandaki O2 konsantrasyonunun düşmesi durumunda oksidatif metabolizma yerine anaerobik ortamda glukozun metabolizasyonu söz konusu olur. Glikoliz sonucu oluşan laktatın asit yapısı nedeniyle doku pH'i düşmekte ve vazodilatasyon olmaktadır (16,19). Kafa Travmalarında Perfüzyon Serebral Oksijen ve glukozun beyine ulaştırılmasını sağlayan tek yol serebral kan akımıdır. Serebral kan akımı ise ortalama kan basıncı, kafa içi basıncı, kanın vizkositesi, metabolik ürünler ile damar çaplarıyla ilişkilidir. Serebral kan akımı, dakikada her l00 g beyin dokusu için 55-65 ml’dir. Beyin kardiyak outputun 5 % 15'ini alır. Ancak çocuklarda, kardiak output'un %45’i beyne gider (20). Serebral kan akımının sağlanmasında beyinde otoregülasyon mekanizmasını kullanılır. Serebral kan akımının otoregülasyonunu etkileyen bazı mekanizmalar vardır. Bazı metabolik ürünler, arteriyel kan gazı içerikleri, miyojenik, nörojenik ve endotel-bağımlı faktörler otoregülasyon mekanizmasını etkilemektedir. Ateş, epileptik nöbet gibi metabolik aktiviteyi arttıran patofizyolojik durumlar serebral kan akımında artışa neden olmaktadırlar. Hipoksi vazodilatasyona neden olarak serebral kan akımını belirgin olarak arttırır. Oksijen basıncındaki artış hipoksiye oranla daha az derecede olmak üzere vazokonstriksiyona neden olur. Hiperkapni ise serebral kan akımını 350 kat arttırabilir (19-21). Sempatik sinir sistemi otoregülasyonu daha yüksek basınçlara doğru yönlendirirken sempatik sistem blokajı basıncı azaltmaktdır. Nitrik oksidin serebral damarlarda relaksasyona yol açarak serebral otoregülasyonu etkileyen faktörlerden birisi olduğunu vurgulanmaktadır. Travmatik beyin yaralanmalarında yukarıda tanımlanan düzeneklerdeki değişiklere bağlı olarak otoregülasyon bozulabilir (15,20). Kafa Travmalarında Perfüzyon Basıncı Serebral Travmatik beyin yaralanmalarının patofizyolosindeki çok önemli bir kavram serebral perfüzyon basıncıdır. Kanın bir organdaki sirkülasyonu, perfüzyon basıncı ile o organın bölgesel direncine bağlıdır. Bu prensip serebral kan akımı için düşünüldüğünde, serebral perfüzyon basıncı sistemik arteriyel ortalama kan basıncı ile intrakranial basınç arasındaki farka eşittir. Beyne sabit miktarda kan, otoregülasyon mekanizması vasıtasıyla arteriollerin konstriksiyonu veya dilatasyonu ile sağlanır. Normal beyinde otoregülasyon normal olarak çalışırken travmatize beyinde ise bozulur (13,18,22). İntrakranial Basınç Artan kafa içi basıncı başlangıç travmasına bağlı olabileceği gibi sekonder travmaya bağlı olarak da gelişebilir. Erişkinde normal kafa içi basıncı 0-15 mm Hg’dir. Çocuklarda ise daha düşük olup üst sınır 5-10 mm Hg kabul edilebilir. Kafa içi basıncında artış sonucu serebral kan akımı ile serebral perfüzyon basıncı azalır ve sonuçta iskemiyle sonuçlanır. Kafa içi basıncındaki aşırı artışlar iskemi oluşturmasının yanısıra kontrol altına alınamazsa herniasyona neden olabilir. Herniasyon ise ciddi morbidite ve mortalite ile birliktedir (23). Monro-Kellie doktrinine göre beyin rijid ve volümü değişmeyen kafatası içerisinde olduğundan kafatası içeriğinin toplam volümü sabittir. İntrakranial volüm beyin parankimi, beyin omurilik sıvısı ve kandan oluşmaktadır. Kafa travması sonrası, sıklıkla oluşan serebral ödem beynin rölatif hacmini artırır. İntrakranial hacmin sabit olması nedeniyle, bazı kompensatuvar düzenekler devreye girmezse kafa içi basınç artar. Beyin çok sınırlı bir kompliansa sahip olup diffüz beyin ödemi ya da hematom gibi kitle lezyonlarına bağlı büyük hacim artışlarını tolere edemez. Kafa travmasının rasyonel tedavisi Monro-Kellie doktrinini ve hangi spesifik yaklaşımın intrakranial kompliansı nasıl etkileyeceğini temel alır. Total intrakranial volümün herhangi bir komponentindeki bir azalma intrakranial basıncın azalmasına neden olur (19,21,23). 6 İntrakranial basınç kafa travmasında önemli bir prognostik faktördür. Bunun olumsuz etkilerini ortadan kaldırmak amacıyla, hastalar yoğun bakım ünitelerinde monitorize edilirler. Kafa içi basınçdaki artış, hastada meydana gelecek nörolojik bozulmayı göstermesi ve intrakranial basınca göre tedavinin ve takibin yönlendirilmesi önemlidir (18,20,24). Hidrosefali Hidrosefali, kan yıkım ürünlerinin subaraknoid boşlukda beyin omurilik sıvısının akışını ve araknoid villuslardan emilimini engellemesi sonucu kommünike tip olarak, travmatik beyin yaralanmalarında, kommünike olmayan tipe göre daha fazla görülür. Kommünike olmayan hidrosefali ise kan pıhtılarının interventriküler foramen (Monro), 3. ventrikül, aquaduktus veya 4. ventrikülü tıkaması sonucunda oluşur (10,18,25). Sonuç Kafa travmasının tiplerinin ve patofizyolojisinin anlaşılması takip ve tedavisinin optimal düzeyde yapılabilmesine olanak tanır. Patofizyolojik süreçler dikkate alınarak tedavinin planlanması ve monitorize edilmesi kafa travması geçirmiş olan hastaların morbidite ve mortalite oranlarının azaltılması açısından son derece önemlidir. Kaynaklar 1. Siesjo BK. Basic mechanisms of traumatic brain damage. Ann Emerg Med. 1993;22:959-69. 2. Ommaya AK, Grubb RL Jr, Naumann RA: Coup and contre-coup injury: observations on the mechanics of visible brain injuries in the rhesus monkey. J Neurosurg. 1971;35:503-16. 3. Miller JD, Butterworth JF, Gudeman SK, et al. Further experience in the management of severe head injury. J Neurosurg. 1981;54:289-99. 4. Marshall LF, Gautille T, Klauber MR, et al. The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg. 1991;75:2836. 5. Brain Trauma Foundation Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery. 2006;58:1-62426. 6. Braakman R, Gelpke GJ, Habbema JDF, Maas AIR, Minderhoud J. Systematic selection of prognostic features in patients with severe head injury. Neurosurgery. 1980;6:362-70. 7. Maas A, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008;7:728-41 8. Murray G, Teasdale G, Braakman R, et al. The European brain injury consortium survey of head injuries. Acta Neurochir (Wien). 1999;141: 22336. 9. Willemse-van Son AHP, Ribbers GM, Verhagen AP, et al. Prognostic factors of long-term functioning and productivity after traumatic brain injury: a systematic review of prospective cohort studies. Clin Rehabil. 2007;21:1024-37. 10. Gennarelli TA, Thibault LE, Adams JH. Diffuse axonal injury and traumatic coma in the primate. Ann Neurol. 1982;12:564-74. 11. Povlishock JT. Pathobiology of traumatically induced axonal injury in 7 animals and man. Ann Emerg Med. 1993;22:980-6. 12. Wang H, Duan G, Zhang J, Zhou D: Clinical studies on diffuse axonal injury in patients with severe closed head injury. Chin Med J (Engl). 1998;111:59-62. 13. Marshall L, Marshall S, Klauber M. A new classifi cation of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg. 1991;75:14-20. 14. Seelig J, Becker D, Miller J, et al. Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. N Engl J Med. 1981;304:1511-8. 15. Slavik RS, Rhoney DH. Pharmacological Management of Severe Traumatic Brain Injury; An Evidence-Based Review. The Journal of Informed Pharmacotherapy. 2000;3:309-35. 16. Regner A, Alves LB, Chemale I. Neurochemical characterization of traumatic brain injury in humans. J Neurotrauma. 2001;18:783-92. 17. Jennett B, Teasdale G, Braakman R, Minderhoud J, Heiden J, Kurze T. Prognosis of patients with severe head injury. Neurosurgery. 1979;4:283-9. 18. Patel H, Bouamra O, Woodford M, et al. Trends in head injury outcome from 1989 to 2003 and the effect of neurosurgical care: an observational study. Lancet. 2005;366:1538-44. 19. Murray G, Butcher I, McHugh G, et al. Multivariable prognostic analysis in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007;24:329-37. 20. Muizelaar JP, Marmarou A, DeSalles AA, et al: Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part 1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI. J Neurosurg. 1989;71:63-71. 21. Tietjen CS, Hurn PD, Ulatowski JA, Kirsch JR. Treatment modalities for hypertensive patients with intracranial pathology: options and risks. Crit Care Med. 1996;24:311-22. 22. Mushkudiani N, Hukkelhoven C, Hernandez A, et al. A systematic review finds methodological improvements necessary for prognostic models in determining traumatic brain injury outcomes. J Clin Epidemiol. 2008;61:331-43. 23. Marshall LF, Smith RW, and Shapiro HM. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I. The significance of intracranial pressure monitoring. J Neurosurg. 1979;50:20-5. 24. Becker DP, Miller JD, Ward JD, et al. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. J Neurosurg. 1977;47:491-502. 25. Graham DI, Adams JH, Doyle D, Teasdale GM, Lawrence AE, McLellan DR. Ischaemic brain damage is still common in fatal non-missile head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:346-50. 8 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012:4(1):9-21 Orijinal Makale Yerliyurt ve ark. İki farklı silikon esaslı yumuşak astar maddesinin zamana bağlı olarak yüzeylerinden izole edilen C. albicans hücrelerinde ALS1 adezyon geninin ekspresyonundaki değişimin incelenmesi The evaluation of the changes in ALS1 adhesion gene levels in Candida albicans cells isolated from two different silicone based soft lining materials in different time periods 1 Kaan Yerliyurt, 2Dilek Nalbant, 3Ayşe Kalkancı, 3Semra Kuştimur Özel Dentatürk Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi 1 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 3 Yazışma Adresi Dr. Kaan Yerliyurt Adres: İhsaniye Mah. Lefkoşe Sok. No:21/4 Nilüfer/Bursa İş Tel: 0224270 0 900 Tel: 0555724 04 95 e-mail: [email protected] Özet Amaç: In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmış ve uygulanmamış iki farklı silikon esaslı yumuşak astar maddesinin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle inkübasyonunun ardından, bu yumuşak astar maddelerinin yüzeylerinden izole edilen hücrelerdeki ALS1 geni mRNA ekspresyonunun kantitatif olarak araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmada; oda sıcaklığında vulkanize olan silikon esaslı yumuşak astar maddesi olarak Dentusil ve ısıyla vulkanize olan silikon esaslı yumuşak astar maddesi olarak Molloplast-B kullanılmıştır. Her bir maddeden 40’ar adet olmak üzere toplam 80 adet örnek hazırlanmıştır. Her bir maddeden hazırlanan örneklerin 20 tanesine Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazında hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmıştır. Ardından her bir yumuşak astar maddesinden hazırlanan eskitme işlemi uygulanan ve uygulanmayan 10’ar tane olmak üzere toplam 20 örnek 12 saat, diğer 20 tane örnek ise 24 saat süreyle C. albicans hücreleriyle inkübe edilmişlerdir. Örneklerin yüzeyinde oluşan biyofilm kütlesi kazınmış ve mRNA’ları izole edilmiştir. Bu mRNA’lar cDNA’ya çevrilmiş ve Realtime PZR’de kantitatif analizleri yapılmıştır. Bulgular: Eskitme işlemi ve inkübasyon süresi gruplarının hepsinde Dentusil maddesinde elde edilen örneklerde, Molloplast-B maddesinden elde edilen örneklere göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda az mRNA ekspresyonu olmuştur (p<0.05). Sonuç: Yaptığımız çalışmada genel ortalamalara bakıldığında ve eskitilmiş örneklerin ortalama ALS1 gen ekspresyon miktarlarına bakıldığında, en çok ekspresyon miktarı Molloplast-B maddesinde görülmüştür. Bu durum Molloplast-B maddesinde materyalin eskimesiyle birlikte adezyonda ciddi artışlar olabileceğini düşündürmektedir. Anahtar Kelimeler: Candida albicans, adezyon, ALS1 geni, gen ekspresyonu, yumuşak astar maddeleri 9 Abstract Objective: The aim of this study was to investigate the quantitative expression of ALS1 gene mRNA isolated from the surface of two differentsilicone based soft lining materials, after the incubation with C. albicans cells for 12 and 24 hours of this soft lining materials subjected to a process of in vitro accelerated aging and of the ones not subjected. Material and Method: In this study, Dentusil (room temperature vulcanized silicone based soft lining material) and Molloplast-B (heatvulcanized silicone based soft lining material) were used. 40 specimens from each material were prepared so as to obtain totally 80 specimens. 20 specimens of each soft lining materials’ were subjected to accelerated aging processby using Atlas UV2000 Accelerated Air Conditioning Test Device and the other 20 were not subjected to aging process.10 of the 20 specimens which were subjected to accelerated aging were incubatedwith C. albicans for12 hours and the other 10 specimens were incubated with C. albicans Giriş İdeal şartlarda çiğneme kuvvetleri çene kemiklerine, periodontal ataşmanlarla kemiğe sıkıca tutunmuş sağlıklı dişler aracılığıyla iletilir. Çeşitli nedenlerle tamamen dişsiz kalmış hastalarda çiğneme kuvvetleri yapay dişler aracılığıyla iletilir ve oral mukoperiost bu kuvvetlere maruz kalır (1,2). Oluşan aşırı stres kemik rezorpsiyonuna ve mukozanın travmatik ülserasyonun neden olur (2,3). Bu gibi durumlarda yumuşak astar maddeleri şok emme ve stresi üniform hale getirme özelikleri ile tam protezlerde kemik ve mukoza dokusundaki bazı olumsuz faktörleri telafi etmek ve destek dokulara gelen basıncı azaltmak amacı ile kullanılır (1,2,4). Yumuşak astar maddeleri mevcut özelliklerini protez altında uzun süre koruyamamaktadırlar. Yapılarındaki for24 hours. And 10 of the 20 specimens which were not subjected to accelerated aging were incubatedwith C. albicans for 12 hours and the other 10 specimens were incubated with C. albicans for24 hours. The biofilm layer occured on the surfaces of the specimens were excavated and mRNAs were isolated. The mRNAs were converted into cDNA and quantitative analyses were performed with real-time PCR. Results: The samples obtained from Dentusil material in all group of accelerated aging and incubation time, according to the samples obtained under material of Molloplast-B mRNA expression was statistically significant less amount(p<0.05). Conclusion: Looking at the overall averages of our study and aged samples’ amount of average ALS1 gene expression, the amount of expression is seen in Molloplast-B substance. This situation is thought that Molloplast-B material with aging of the material can be serious increases in adhesion. Keywords: Candida albicans, adhesion, ALS1 gene, gene expression, denture liners plastikleştiricilerin sızmasıyla yumuşaklıklarını kaybederler ve zamanla oluşan pürüzlü yüzeyleri plak birikimine ortam hazırlarlar. Bu mikrobiyal plak mantarlar için bir rezervuar görevi görmektedir. En yaygın görülen mantar tipi ise Candida albicans’tır (5-9). Oral kandidoz, Candida türlerinin en çokta C.albicans’ın oral kavitede çoğalmasına bağlı olarak gelişen yaygın fırsatçı enfeksiyondur (10-13). Candida ilişkili protez stomatiti yaygın gözlenen bir oral kandidoz tipidir (14-17). Yapılan bir çalışmada hareketli total protez kullananların %60’ında, hareketli bölümlü protez kullananların %36.7’sinde ve sabit protez kullananların %16.7’sinde protezle ilişkili stomatit geliştiği belirtilmiştir (18). C. albicans’ın konakçı hücrelere veya akrilik ve yumuşak astar maddelerine adezyonu başarılı bir kolonizasyonun, patogenezin ve enfeksiyonun gelişimi için 10 gerekli olan ilk basamaktır (9,19). Adezyon, Candida türlerinin virülans faktörlerinden biridir. Gen aileleri de Candida virülansında önemli bir bölümü oluşturmaktadır. Bunlardan bir tanesi de yapısındaki agglutinin – like sequence (ALS) gen ailesidir (14). ALS genleri ilk defa C. albicans’ta tanımlanmıştır (15). C. albicans’taki agglutinin – like sequence (ALS) gen ailesinin konakçı yüzeylerine adezyonda görev alan büyük hücre yüzey glikoproteinlerini kodladıkları bilinmektedir (15,16). Nobile ve arkadaşları (20) yaptıkları çalışmada ALS1 ve ALS3 genlerinin biyofilm formasyonunda birlikte daha fazla etkili olduklarını belirtmişlerdir. Kamai ve arkadaşları (21) deneysel orofaringeal kandidoz oluşturdukları farelerde; ALS1 geninin enfeksiyonun erken safhalarında C. albicans’ın adezyonunda önemli rol oynadığını belirtmişlerdir. C. albicans’ın yumuşak astar maddelerine adezyonuyla ilgili olarak yapılmış birçok araştırma mevcut olmasına rağmen (6,7,9,19,22-27), bu maddelerin yüzeylerine yapışan C. albicanshücrelerinde adezyon gen ekspresyonlarındaki değişikliklerin kantitatif olarak incelendiği bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu araştırmanın amacı; belirli sürelerde in vitro olarak hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmamış ve uygulanmış iki farklı silikon esaslı yumuşak astar maddesine yapışan C. albicans hücrelerinde adezyon geni olan ALS1 geni mRNA ekspresyonundaki değişikliğin kantitatif olarak incelenmesidir. Gereç ve Yöntemler Örneklerin Hazırlanması Çalışmada, Tablo 1’de gösterilen 2 farklı marka silikon esaslı yumuşak astar maddesi kullanılmıştır. Dentusil ve Molloplast-B yumuşak astar maddelerinin her birinden 40’ar adet olmak üzere toplam 80 adet örnek hazırlanmıştır. Bu amaçla 1.5 mm kalınlığında, 10 mm çapında silindir boşlukları olan alüminyum kalıp hazırlanmıştır. Kalıp boşluklarında mum örnekler hazırlanmış, hepsi muflaya yerleştirilmiş ve muflada negatif boşluklar elde edilmiştir. Üretici firmaların talimatlarına göre hazırlanan her bir yumuşak astar maddesi muflalara yerleştirilmiştir. Dentusil maddesine ait örnekler oda sıcaklığında 1 saat bekletilerek polimerize olmaları sağlanmıştır. Molloplast-B maddesine ait örneklerin polimerizasyonu için mufla soğuk suya konulmuştur, ardından suyun sıcaklığı 100°C oluncaya kadar ısıtılmıştır ve bu sıcaklıkta 2 saat bekletilerek polimerizasyon tamamlanmıştır. 11 Tablo 1: Araştırmada kullanılan silikon esaslı yumuşak astar maddeleri ve özellikleri MATERYAL TİPİ İÇERİĞİ ÜRETİCİ FİRMA ve ÜRETİM YERİ Dentusil Oda sıcaklığında vulkanize olan silikon esaslı yumuşak astar maddesi Vinyl Polisiloksan, silika Bosworth, EU Molloplast-B Isı ile vulkanize olan Poli dimetil siloksan silikon esaslı yumuşak Acryloxyalkyl silan astar maddesi Detax Karl Huber GmbH Ettlingen, Germany eskitme işleminin süresi hesaplanmıştır (Tablo 2). In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi için, cihazın döngüleri 60 ºC’de 8 saat süreyle UV ışıması ve 50 ºC’de 4 saat süreyle yoğuşma olacak şekilde programlanmıştır. In Vitro Hızlandırılmış Eskitme İşlemi Her bir yumuşak astar maddesinden 40’ar adet hazırlanan örneklerin 20’şer adedi Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazında (Siemens, Almanya) in vitro hızlandırılmış eskitme işlemine tabi tutulmuştur. Yumuşak astar maddeleri için tavsiye edilen kullanım süreleri dikkate alınarak, her bir yumuşak astar maddesi için uygulanacak olan Tablo 2: Araştırmada kullanılan yumuşak astar maddelerine uygulanan eskitme süreleri ve eskitilen örneklerin sayıları Yumuşak Astar Maddesi Kullanım Süresi Eskitme Süresi Eskitilen Örnek Sayısı Dentusil 6 ay 150 saat 20 Molloplast - B 2 yıl 600 saat 20 Örneklerin Candida albicans Suşu İle Karşılaştırılması Çalışmada Candida albicans ATCC 10231 standart suşu kullanılmıştır. 0,01 mol/L PBS (fosfatla tamponlanmış salin) solüsyonu hazırlanmıştır. SDA (Saboraud Dekstroz Agar) plaklarındaki Candida albicans suşundan cam tüplerin içindeki solüsyona öze ile ekim yapılmıştır. Her bir yumuşak astar maddesinin 20 adet eskitilmemiş ve 20 12 adet eskitilmiş örnekleri cam tüplerin her birinin içine 1’er adet olacak şekilde konmuştur. Tüpler her bir grupta 10 adet eskitilmemiş ve 10 adet eskitilmiş örnek olacak şekilde 2 gruba ayrılmıştır. 1. gruptaki tüpler 37 °C’lik etüvün içine konulmuş olan yatay çalkalayıcıya yerleştirilip 200 x rpm’de 12 saat boyunca, 2. gruptaki örnekler ise 24 saat boyunca çalkalanmıştır. versiyonu kullanılmıştır. Real-time PZR amplifikasyon karışımı, kalıp cDNA, SYBR Green master karışım tamponu ve her bir primerden [Forward 5’- gaa tgc aat tgg taa agt a- 3’ ve Reverse 5’ -atg ctt caa caa ttt aca- 3’ (Alpha DNA, Kanada)] 100 pmol içerecek şekilde hazırlanmıştır. Çalkalama işlemi tamamlandıktan sonra tüplerdeki maya süspansiyonlarının dibe çöken tortulu kısımları ve içinde bulunan örnekler 1.5 ml’lik eppendorf tüplere aktarılmıştır. Klinik örneklerden önce bir cDNA havuzunun 6 farklı dilüsyonu üç farklı kopya olarak ölçülmüştür ve floresansın başladığı siklus sayısı (Cp) ile gen ifadesinin logaritmik artışı arasında lineer regresyonla , kalibrasyon eğrisi çizilmiştir. Örneklerin yüzeyine yapışan Candida albicans kolonisinden total RNA eldesi Örneklerdeki ALS1 genlerinin sayısal analizi için yapılan mutlak ölçüm (absolute quantification) sırasında, örnekteki hedef ile daha önce konsantrasyonu bilinen aynı hedefin standart eğrisi karşılaştırılmıştır. Standart eğriler, 10 kat seri dilüsyonlarla (102 – 1010 kopya/mL), kopyalar ölçülerek (kuantifiye edilerek) oluşturulmuştur. ALS1 gen ifadesi miktarı kopya / mL olarak ölçülmüştür. RNA elde edilmesi için Heliosis RNA Ekstraksiyon Modülü (Metis Biyoteknoloji, Türkiye) kullanılmıştır. Üretici firma önerilerine uygun olarak, 100 µl örnek ile çalışılmıştır. Elde edilen total RNA miktarları RNA ölçüm cihazında ( NanoDrop, ABD ) ölçülerek RNA varlığı kontrol edilmiştir. Ters transkripsiyon (RT – PZR) ile cDNA eldesi Total RNA’dan komplimenter DNA (cDNA) elde edilmesi için Transcriptor First Strand cDNA Synthesis Kit for RTPCR (AMV) (Roche, Germany) kullanılmıştır. ALS1 kodlayan cDNA’ların Real-Time PZR cihazında çoğaltılması ALS1 için en az 10 ng cDNA kullanılmıştır. LightCycler cihazı (Roche, Almanya) ve LightCycler yazılımının 3.5 Real -Time PZR’de ALS gen ifadesinin kantitatif analizi İstatistiksel Analizler Çalışmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve tabloların oluşturulması amacıyla SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15 kullanılmıştır. mRNA miktarlarının sunulması amacıyla ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri kullanılarak tablolar hazırlanmıştır. Elde edilen sonuçlara Üç Yönlü Varyans Analizi yapılmıştır. Yumuşak astar maddelerinin (Dentusil ve Molloplast-B) mRNA miktarları arasında farklılığı belirlemek için Student T testi 13 kullanılmıştır. Bütün istatistiksel analizlerde önemlilik seviyesi olarak p<0.05 ve p<0.01 değerleri kabul edilmiştir. Bulgular uygulanmamış iki farklı silikon esaslı yumuşak astar maddesinin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle inkübe edilmesi sonucunda elde edilen mRNA ekspresyon miktarlarının ortalama ve standart sapma değerleri Tablo 3’te verilmiştir. In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmış ve Tablo 3: Elde edilen mRNA miktarlarının (kopya/mL) yumuşak astar maddelerine, eskitme işlemi (eskitilmemiş/eskitilmiş) ve inkübasyon sürelerine (12/24 saat) göre ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri Yumuşak Astar Maddesi Dentusil MolloplastB Uygulanan İşlem N Ortalama Std.Sapma Minimum Maksimu m Eskitilmemiş-12 saat 10 19.40 2.95 15.00 24.00 Eskitilmemiş-24 saat 10 16.00 1.49 14.00 18.00 Eskitilmiş-12 saat 10 14.00 1.49 12.00 16.00 Eskitilmiş-24 saat 10 25.10 1.66 23.00 28.00 Eskitilmemiş-12 saat 10 22.10 2.23 19.00 26.00 Eskitilmemiş-24 saat 10 29.30 4.19 20.00 34.00 Eskitilmiş-12 saat 10 27.00 4.62 19.00 33.00 Eskitilmiş-24 saat 10 37.30 2.87 34.00 42.00 Silikon esaslı yumuşak astar maddesi, in vitro hızlandırılmış eskitme işlemi ve inkübasyon süresi faktörleri ile üç faktörlü varyans analizi (2x2x2 düzeni) yapılmış ve sonuçlar Tablo 4’de verilmiştir. Yumuşak astar maddeleri, eskitme işlemi ve inkübasyon süresinin her birinin alt grupları arasında anlamlı fark bulunmuştur (p<0.01). Ayrıca bu üç faktöre ait ikili etkileşimlerin hepside anlamlıdır (p<0.01). Her üç faktörün birlikte etkileşimi incelenmiş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 4). 14 Tablo 4: Yumuşak astar maddeleri, eskitme işlemi ve inkübasyon süresi etkileşimine ilişkin varyans analizi sonuçları Kaynak SD Kareler Toplamı Kareler Ortalaması Malzeme 1 2121.800 2121.800 249.460 0.000** İşlem 1 344.450 344.450 40.497 0.000** Süre 1 793.800 793.800 93.327 0.000** Malzeme x İşlem 1 105.800 105.800 12.439 0.001** Malzeme x Süre 1 120.050 120.050 14.410 0.000** İşlem x süre 1 387.200 387.200 45.523 0.000** Malzeme x işlem x süre 1 162.450 162.450 19.099 0.000** Hata 72 612.400 8.506 Toplam 80 49868.000 ** F P p < 0.01 Silikon esaslı yumuşak astar maddelerinin eskitme işlemi ve inkübasyon süresi alt gruplarına göre elde edilen mRNA ekspresyon miktarlarının ortalama ve standart sapma değerleri ile her iki maddenin bu değerler bakımından karşılaştırma sonuçları Tablo 5’de verilmiştir. mRNA ekspresyon miktarları en az eskitilmiş ve 12 saat inkübe edilmiş Dentusil maddesinde (14.00±1.49 kopya/mL) bulunurken, en fazla eskitilmiş 24 saat inkübe edilmiş Molloplast-B (37.30±2.87 kopya/mL) maddesinde bulunmuştur. 15 Tablo 5: Silikon esaslı Yumuşak astar maddelerinin eskitme işlemi ve inkübasyon süresi gruplarına ilişkin karşılaştırma sonuçları Eskitme işlemi ve inkübasyon süresi grupları Dentusil Molloplast-B p Eskitilmemiş - 12 saat 19.40 ± 2.95 22.10 ± 2.23 0.033* Eskitilmemiş – 24 saat 16.00 ± 1.49 29.30 ± 4.19 0.000** Eskitilmiş – 12 saat 14.00 ± 1.49 27.00 ± 4.62 0.000** Eskitilmiş – 24 saat 25.10 ± 1.66 37.30 ± 2.87 0.000** * p < 0.05 ** p < 0.01 Eskitilmemiş ve 12 saat inkübe edilmiş silikon esaslı yumuşak astar maddesi örneklerinde mRNA ortalamaları sırasıyla, Dentusil maddesinde 19.40±2.95 kopya/mL ve Molloplast-B maddesinde 22.10±2.23 kopya/mL olarak bulunmuştur. Yapılan t-testi sonucunda ortalamalar arasında anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.05) (Tablo 5). Eskitilmemiş ve 24 saat inkübe edilmiş Dentusil maddesi örneklerinden izole edilen hücrelerde (16.00±1.49 kopya/mL), Molloplast-B maddesi örneklerine (29.30±4.19 kopya/mL) göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha az ALS1 gen ekspresyonu bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 5). Eskitilmiş ve 12 saat inkübe edilmiş Dentusil maddesi örneklerinden izole edilen hücrelerde (14.00±1.49 kopya/mL), Molloplast-B maddesi örneklerine (27.00±4.62 kopya/mL) göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha az ALS1 gen ekspresyonu bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 5). Eskitilmiş ve 24 saat inkübe edilmiş Dentusil maddesi örneklerinden izole edilen hücrelerde (25.10±1.66 kopya/mL), Molloplast-B maddesi örneklerine (37.30±2.87 kopya/mL) göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha az ALS1 gen ekspresyonu bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 5). Tartışma Araştırmada yumuşak astar maddeleri üzerinde oral çevrede meydana gelen değişiklikleri taklit etmek amacıyla Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazı kullanılmıştır. Hızlandırılmış eskitme işlemi, birçok araştırmacı tarafından diş hekimliğinde kullanılan materyallerin ve yumuşak astar maddelerinin çeşitli özelliklerini araştırmada kullanılmıştır (9,28-32). Weathering cihazının üreticisi 300 saatlik eskitmenin klinik kullanımın bir yılına eşit olduğunu bildirmektedir ve bir çok araştırmacı bu süreyi dikkate almışlardır (9,28,29). Araştırmada Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazı’nda 300 saat süreyle uygulanan in vitro hızlandırılmış eskitme işleminin klinik kullanımın 1 yılına eşit olduğu 16 düşüncesi göz önüne alınarak süre tespiti yapılmıştır. C.albicans’ın konak hücrede kolonizasyonu ve infeksiyonunda ilk basamak olan adezyon patogenezde önemli bir rol oynamaktadır. C. albicans’ın konak hücre yüzeyine adezyonu hücre yüzey glikoproteinlerini kodlayan ALS (agglutinin-like sequence) genlerinin ekspresyonu ile ilgilidir. ALS1 geninin ürünü olan protein Sacchoromyces cerevisiae’de eşleşme (mating) sırasında hücre-hücre tanınmasını sağlayan α agglutinin protein homologudur. S. cerevisiae’de α agglutinin ve yüzey glikoproteini a aglutinin arasındaki etkileşim habloid hücrelerde eşleşmeyi kolaylaştırmaktadır (33,34). Als1p ve Als5p (Ala1p) insan yanak epitellerine ve fibronektine tutunmakta rol alırlar. Als1p özellikle enfeksiyonun erken döneminde maya hücresinin ağız mukozasına tutunmasında önemli rol oynar (35). ALS genlerinin, C. albicans hücrelerinin konakçı yüzeylere ve medikal yüzeylere adezyonunda etkili olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur (2,20,33,35-41). Nobile ve ark. yaptıkları çalışmada ALS1 ve ALS3 genlerinin biyofilm formasyonunda birlikte daha fazla etkili olduklarını belirtmişlerdir (20). In vivo kateter modelinde yalnızca ALS1 geninin fonksiyonel olduğu aleller (als1/als1 als3/als3 + pALS1) veya ALS3 geninin fonksiyonel olduğu aleller (als1/als1 als3/als3 + pALS3) içeren C. albicans hücreleri seyrek bir tabaka halinde aderans göstermişlerdir. O’Connor ve ark. silikon elastomerlerinin üzerindeki biyofilmden izole ettikleri C. albicans hücrelerinde ve planktonik C. albicans hücrelerindeki ALS1 gen ekspresyonunu kantitatif olarak incelemişler ve sonuçta biyofilm hücrelerindeki gen ekspresyonunun planktonik hücrelerdeki ekspresyondan büyük oranda fazla olduğunu bildirmişlerdir (41). Bu çalışmada eskitme işlemi uygulanmış ve uygulanmamış Dentusil ve Molloplast-B maddelerinden elde edilen örneklerin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat inkübe edilmesi sonucunda oluşan ALS1 geni mRNA ekspresyonundaki değişim incelenmiştir. Babaç 2007 yılında yaptığı doktora tez çalışmasında; çeşitli yumuşak astar maddeleri ve akrilik yüzeylerle karşılaşmış C. albicans hücrelerindeki ALS1 gen ekspresyonundaki değişikliklerin ve Als1 proteininin hücrelerin bu yüzeylere adezyonundaki rolünü araştırmıştır (2). RT-PZR deneyinde suşlar materyallerle karşılaştırılmadan önce bütün suşlarda ALS1 geni mRNA ekspresyonu negatif olarak bulunmuştur. Acron Duo ve Visco Gel ile karşılaşmış suşların bir kısmında, silikon esaslı yumuşak astar maddeleri (Ufi Gel P, Mollosil ve Molloplast B) ile karşılaşmış suşların ise tamamında ALS1 geni mRNA ekspresyonu pozitif bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçları C. albicans’ın protez materyalleri ile karşılaşmasından sonra ALS1 geni ekspresyonunun arttığını destekler niteliktedir. In vitro ve in vivo yapılan bazı çalışmalarda yüzey pürüzlülüğünün ve materyaldeki eskimenin Candida adezyonunu arttırıcı etkisi olduğu gösterilmiştir (22,23,42,43). Araştırmamızda Molloplast B yumuşak astar maddesinden elde edilen örneklerdeki ortalama ALS1 gen ekspresyonu miktarı Dentusil maddesi örneklerinin değerlerinin ortalamasından çok bulunmuştur. Bu sonuçlar bazı araştırmalarla paralellik sağlamaktadır 17 (2,44-46). Molloplast-B, Ufi Gel P, Mollosil Plus ve Fixo Gel marka yumuşak kaide materyallerine C. albicans’ın yapışmasının incelendiği çalışmada; en fazla yapışmanın Molloplast-B maddesine, en az yapışmanın da Ufi Gel P maddesine olduğu belirtilmiştir (46). Araştırmada; eskitme işlemi ve inkübasyon süresi gruplarının hepsinde Dentusil maddesinde elde edilen örneklerde, Molloplast-B maddesinden elde edilen örneklere göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda az mRNA ekspresyonu olmuştur (p<0.05). Waters ve ark. Trevalon marka akrilik rezin, Molloplast B yumuşak astar maddesi ve 2 farklı deneysel oda ısısında vulkanize olan silikon esaslı yumuşak astar maddesinde Candida albicans adezyonunu değerlendirdikleri çalışmada en az adezyon skorlarını oda ısısında vulkanize olan silikonlarda bulmuşlardır (44). Bu sonuçlar; Dentusil maddesinin eskitilmemiş örneklerinden elde edilen ortalama mRNA ekspresyon değerlerinin, Molloplast-B maddesinden elde edilen değerlerden daha az olan araştırma bulgularımızı destekler niteliktedir. Tarı ve arkadaşları çalışmalarında, pelikıl tabakası oluşturulmamış Visco Gel, Ufi Gel P ve Molloplast-B maddelerinin eskitme öncesi ve sonrası adezyon skorları ayrı ayrı istatistiksel olarak incelendiğinde her maddede eskitme işlemi sonrasında C. albicans adezyon miktarının arttığını bildirmiştir (9). Özellikle Molloplast-B maddesindeki artışın çok fazla olduğunu belirtmiştir. Bu sonuçlar çalışmamızda Molloplast-B maddesiyle ilgili olarak elde ettiğimiz sonuçları destekler niteliktedir. Yaptığımız çalışmada genel ortalamalara bakıldığında ve eskitilmiş örneklerin ortalama ALS1 gen ekspresyon miktarlarına bakıldığında, en çok ekspresyon miktarı Molloplast-B maddesinde görülmüştür. Bu durum Molloplast-B maddesinde materyalin eskimesiyle birlikte adezyonda ciddi artışlar olabileceğini düşündürmektedir. Ancak daha kesin bir sonuç elde edebilmek için daha ileri çalışmalar yapılması gerekmektedir. * Bu araştırma Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından 03/2008 -17 proje numarası ile desteklenmiştir. Kaynaklar 1. Mack PM. Denture soft lining materials: Clinical Indications. Aust Dent J. 1989;34:454-8. 2. Babaç YG. Çeşitli Yumuşak Astar Materyalleri ve Akrilik Yüzeyinden İzole Edilen Candida Albicans Suşlarında, ALS Gen Ailesinden ALS1 Adezyon Geninin ve ALS1 Proteinin Araştırılması. Doktora Tezi. Ankara: Gazi Üniversitesi; 2007. 3. Sato Y, Abe Y, Okane H, Tsuga K. Finite element analysis of stress relaxation in soft denture liner. J Oral Rehabil. 2000;27:660-3. 4. Çalıkkocaoğlu S. Tam protezler. 3. baskı. İstanbul: Protez Akademisi ve Gnatoloji Derneği; 1998. 5. Phillips RW. Skinner’s science of dental materials. 11th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1996. 6. Vural C, Ozdemir G, Kurtulmus H, Kumbuloglu O, Ozcan M. Comparative effects of two different artificial body fluids on Candida albicans adhesion to soft lining materials. Dent Mater J. 2010;29:206-12. 18 7. Boscato N, Radavelli A, Faccio D, Loguercio AD. Biofilm formation of Candida albicans on the surface of a soft denture-lining material. Gerodontol. 2009;26:210-3. 8. Kulak-Ozkan Y, Sertgoz A, Gedik H. Effect of thermocycling on tensile bond strength of six silicone-based, resilient denture liners. J Prosthet Dent. 2003;89:303-10. 9. Tari BF, Nalbant D, Doğruman Al F, Kustimur S. Surface roughness and adherence of Candida albicans on soft lining materials as influenced by accelerated aging. J Contemp Dent Pract. 2007;8:18-25. 10. Akpan A, Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J. 2002;78:455-9. 11. Samaranayake LP, Keung Leung W, Jin L. Oral mucosal fungal infections. Periodontol 2000. 2009;49:39-59. 12. Farah CS, Lynch N, McCullough MJ. Oral fungal infections: an update for the general practitioner. Aust Dent J. 2010;55:48-54. 13. Pereira- CenciT, Del Bel Cury AA, Crielaard W, Ten Cate JM. Development of Candida-associated denture stomatitis: new insights. J Appl Oral Sci. 2008;16:86-94. 14. Marsh P, Martin MV. Oral microbiology. 4th ed. Bodmin: MPG Books Ltd; 1999;153-62. 15. Pires FR, Santos EB, Bonan PR, De Almeida OP, Lopes MA. Denture stomatitis and salivary Candida in Brzilian edentulous patients. J Oral Rehabil. 2002;29:1115-9. 16. DarwazehAMG, Al-Refai S, AlMojavel S. Isolation of Candida species from the oral cavity and fingertips of complete denture wearers. J Prosthet Dent. 2001;86:420-3. 17. Budtz-Jorgensen E. Ecology of Candida-associated denture stomatitis. Microb Ecol Health Dis. 2000;12:17085. 18. Abaci O, Haliki-Uztan A, Ozturk B, Toksavul S, Ulusoy M, Boyacioglu H. Determining Candida spp. incidence in denture wearers. Mycopathologia. 2010;169:365-72. 19. Bulad K, Taylor RL, Verran J, McCord JF. Colonization and penetration of denture soft lining materials by Candida albicans. Dent Mater. 2004;20:167-75. 20. Nobile CJ, Schneider HA, Nett JE, Sheppard DC, Filler SG, Andes DR, Mitchell AP. Complementary adhesin function in C. albicans biofilm formation. Curr Biol. 2008;18:1017-24. 21. Kamai Y, Kubota M, Kamai Y, Hosokawa T, Fukuoka T, Filler SG. Contribution of Candida albicansALS1 to the pathogenesis of experimental oropharyngeal candidiasis. Infect Immun. 2002;70:5256-8. 22. Bal BT, Yavuzyılmaz H, Yücel M. A pilot study to evaluate the adhesion of oral microorganisms to temporary soft lining materials. J Oral Sci. 2008;50:18. 23. Radford DR, Sweet SP, Challacombe SJ, Walter JD. Adherence of Candida albicans to denture- base materials with different surface finishes. J Dentistry. 1998;26:577-83. 24. Nikawa H, Jin C, Hamada T, Makihira S, Kumagai H. Interactions between thermal cycled resilient denture lining materials, salivary and serum pellicles and Candida albicans in vitro. Part II. Effects on fungal colonization, J. Oral Rehabil. 2000;27:124-30. 19 25. Ferreira MA, Pereira-Cenci T, Rodrigues de Vasconcelos LM, Rodrigues-Garcia RC, Del Bel Cury AA. Efficacy of denture cleansers on denture liners contaminated with Candida species. Clin Oral Invest. 2009;13:237-42. 26. Nevzatoğlu EU, Ozcan M, KulakOzkan Y, Kadir T. Adherence of Candida albicans to denture base acrylics and silicone-based resilient liner materials with different surface finishes. Clin Oral Invest. 2007;11:231-6. 27. Nikawa H, Iwanaga H, Kameda M, Hamada T. In vitro evaluation of Candida albicans adherence to soft denture–lining materials. J Prosthet Dent. 1992;68:804-8. 28. Dootz ER, Koran A, Craig RG. Physical property comparison of 11 soft denture lining materials as a function of accelerated aging. J Prosthet Dent. 1993;69:114-9. 29. Ergün G, Nagaş IÇ. In vitro color stability of soft denture liners after accelerated aging. Hacettepe Dişhek Fak Derg. 2007;31:65-73. 30. Mancuso DN, Goiato MC, Dekon SF, Gennari-Filho H. Visual evaluation of color stability after accelerated aging of pigmented and nonpigmented silicones to be used in facial prostheses. Indian J Dent Res. 2009;20:77-80. 31. Anil N, Hekimoglu C, Büyükbas N, Ercan MT. Microleakage study of various soft denture liners by autoradiography: effect of accelerated aging. J Prosthet Dent. 2000;84:394-9. 32. Goiato MC, Santos DM, Haddad MF, Pesqueira AA. Effect of accelerated aging on the microhardness and color stability of flexible resins for dentures. Braz Oral Res. 2010;24:1149. 33. Hoyer LL. The ALS gene family of Candida albicans. Trends Microbiol. 2001;9:176-80. 34. Dranginis AM, Rauceo JM, Coronado JE, Lipke PN. A biochemical guide to yeast adhesins: glycoproteins for social and antisocial occasions. Microbiol Mol Biol Rev. 2007;71:282-94. 35. Yang YL. Virulence factors of Candida species. J Microbiol Immunol Infect. 2003;36:223-8. 36. Hoyer LL, Green CB, Oh SH, Zhao X. Discovering the secrets of the Candida albicans agglutinin – like sequence (ALS) gene family: a sticky pursuit. Med Mycol. 2008;46:1-15. 37. Calderone RA, Fonzi WA. Virulence factors of Candida albicans. Trends Microbiol. 2001;9:327-35. 38. Sheppard DC, Yeaman MR, Welch WH, Phan QT, Fu Y, Ibrahim AS, et al. Functional and structural diversity in the Als protein family of Candida albicans. J Biol Chem 2004;279:30480-9. 39. Green CB, Zhao X, Yeater KM, Hoyer LL. Construction and real-time RT-PCR validation of Candida albicans PALS-GFP reporter strains and their use in flow cytometry analysis of ALS gene expression in budding and filamenting cells. Microbiol. 2005;151:1051-60. 40. Nailis H, Vandenbroucke R, Tilleman K, Deforce D, Nelis H, Coenye T. Monitoring ALS1 and ALS3 gene expression during in vitro Candida albicans biofilm formation under continuous flow conditions. Mycopathologia. 2009;167:9-17. 41. O’Connor L, Lahiff S, Casey F, Glennon M, Cormican M, Maher M. Quantification of ALS1 gene expression in Candida albicans 20 biofilms by RT- PCR using hybridisation probes on the LightCycler. Mol Cell Probes. 2005;19:153-62. 42. Hahnel S, Rosentritt M, Handel G, Bürgers R. In vitro evaluation of artificial ageing on surface properties and early Candida albicans adhesion to prosthetic resins. J Mater Sci: Mater Med 2009;20:249-55. 43. Verran J, Maryan CJ. Retention of Candida albicans on acrylic resin and silicone of different surface topography. J Prosthet Dent. 1997;77:535-9. 44. Waters MG, Williams DW, Jagger RG, Lewis MA. Adherence of Candida albicans to experimental denture soft lining materials. J Prosthet Dent. 1997;77:306-12. 45. Hong G, Lı Y, Maeda T, Mizumachi W, Sadamori S, Hamada T, Murata H. Influence of storage methods on the surface roughness of tissue conditioners. Dent Mater J. 2008;27:153-8. 46. Yanıkoğlu N, Aktaş E, Yeşil Duymuş Z, Denizoğlu S, Ayyıldız A. Yumuşak kaide materyallerine Candida albicans’ın yapışmasının incelenmesi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg. 2003;13:16-20. 21 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012:4(1):22-26 Orijinal Makale Ortak ve ark. Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu Olan ve Olmayan Hastalarda Serum Eser Element Düzeyinin Karşılaştırılması The Comparison of Serum Levels of Trace Elements in Patients With and Without Age Related Macular Degeneration 1 Hüseyin Ortak, 1Selim Demir, 2Durali Mendil Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı. Tokat. 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Kimya Bölümü. Tokat. 2 Sorumlu Yazar: Yrd. Doç. Dr. Hüseyin Ortak Tel: +903562129500/ 1082; Fax: +903562133179 E-mail: huseyin.ortak@hotmail .com Özet Amaç: Yaşa bağlı makula dejenerasyonu olan ve olmayan hasta grubunda serum bakır ve kurşun düzeyini araştırmak ve bu elementlerin makuler dejenerasyon fizyopatolojisindeki yerini ortaya koymak. Gereç ve yöntemler: Toplam 26 yaşa bağlı makula dejenerasyonu hastası ve 28 kontrol olgu çalışmaya dahil edildi. Kan serumu örneklerindeki bakır ve kurşun miktarları grafit fırınlı atomik absorbsiyon spektrometri (A Perkin Elmer AAnalyst 700) kullanılarak ölçüldü. Bulgular: Olguların yaş ortalamaları sırası ile hasta ve kontrol grubunda 64.0±5.5 yıl ve 65.9±5.2 yıl olarak hesaplandı (p=0.144). Serum bakır düzeyi hasta grubunda 22.20±1.05 µmol/l ve kontrol grubunda 13.71±0.74 µmol/l olarak bulundu (p=0.001). Serum kurşun düzeyi hasta grubunda 29.66±1.25 µmol/l ve kontrol grubunda 0.02±0.45 µmol/l olarak ölçüldü (p=0.001). Sonuç: Yaşa bağlı makula dejenerasyonlu hastaların serumlarında hem kurşun hem de bakır yüksek bulundu. Bu hastalığın patogenezinde artmış olan bu eser elementler oksidatif stresi artırarak önemli rol oynayabilir. Anahtar kelimeler: Makula, dejenenerasyon, eser element Abstract Aim: To evaluate serum level of copper and lead in patients with and without age related macular degeneration, and reveal to between association of these elements and pathophysiology of macular degeneration. Material and methods: In the study, 26 patients with age-related macular degeneration and 28 healthy controls were included. Amounts of lead and copper in blood serum samples was measured using graphite furnace atomic absorption spectrometry (Perkin Elmer Analyst A 700). Results: The mean age of the study patients and control groups, was 64.0±5.5 years and 65.9±5.2 years, respectively (p=0.144). Serum levels of copper in the patient group and control group was 13.71±0.74 µmol/l and 22.20±1.05 µmol/l, respectively (p=0.001). Serum levels of lead in patients group and the control group was 29.66±1.25 µmol/l and 0.02 ± 0.45, respectively (p = 0.001). Conclusion: Serum levels of copper and lead in the patients with age-related macular degeneration were higher. These trace elements in the pathogenesis of this disease, which is increased by increasing oxidative stress may play an important role. Key Words: Macula, degeneration, trace element 22 Giriş Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD) endüstrileşmiş ülkelerde en sık körlük nedenlerinden biridir (1). Hastalık patogeneziyle ilişkili olarak hücresel ve moleküler düzeyde pek çok çalışma sunulmuş olsa da kesin nedeni bilinmemektedir. YBMD genel olarak kuru (dry) ve yaş (wet) tip olmak üzere ikiye ayrılır. Yaş tip hastalık grubunun %10-20 sini oluşturmasına rağmen, görme azlıklarının %80’ inden sorumludur. YBMD hastalarının çoğunda makuler bölgede daha fazla olmak üzere druzen denilen lipoprotein yapılar retina pigment epiteli (RPE) ve bruch membranı (BM) arasında birikir. Ayrıca retina pigment epitel atrofisi ve bruch membranında dejeneratif değişiklikler oluşur (2). İleri dönem YBMD‘de koroidal neovasküler membran ve sonrasında subpigment epitelyal hemoraji ve pigment epitel dekolmanı gelişebilir. Retina pigment epiteli aynı zamanda subretinal alandan kana iyon, su ve metabolik ürünlerin geçişinde önemli role sahiptir. Retina pigment epitelinde oluşan atrofi aynı zamanda fotoreseptörlerin beslenmesini bozarak dejenerasyona neden olabilir (3). Hücresel hasarın oluşumunda, reaktif oksijen bileşenlerinin oksidatif strese neden olması sonucu oluştuğu çeşitli çalışmalarda sunulmuştur. Retina özellikle oksijen tüketimi fazla olduğu için oksidatif strese daha fazla hassastır (4). Serum eser elementleri genellikle oksidatif stresi değiştirerek hastalık oluşumuna katkı sağlarlar. Bunlardan kurşun pek çok endüstriyel alanda kullanılan elementlerden biridir. Toksisitesi genellikle kan düzeylerinin belirlenmesi ile konur ve 0.48 µmol/l düzeyinin üstü toksik olarak kabul edilir. Kurşun dokularda ya oksidatif stresi artırarak reaktif oksijen türlerinin artırarak ya da hücresel antioksidan kapasiteyi azaltarak hastalık oluşumunda etkili olur (5). Bakır organizmada stokrom c oksidaz, superoksit dismutaz, askorbat oksidaz gibi pek çok enzimimin kofaktörüdür. Bakır oksidatif stresi ya fenton benzeri reaksiyonla reaktif oksijen bileşiklerini artırarak katkı sağlar ya da bir antioksidan olan glutatyon seviyelerini düşürerek artırır. Bakırın kanser, nörolojik hastalıklar ve aterosklerotik hastalıklara katkısının olduğu çeşitli çalışmalarda sunulmuştur (6). Bu çalışmada YBMD oluşumunda oksidatif stres ve enflamasyonun katkısının olabileceğini düşüncesinden hareketle, bu hastalık grubunda serum kursun ve bakır düzeylerini atomik absorbsiyon spektrometri yöntemi ile araştırdık Gereç ve Yöntem Gaziosmanpaşa Üniversitesi Göz Kliniğine başvuran 26 YBMD hastası ve 28 kontrol çalışmaya dahil edildi. Kan serumu numunelerinin sulu çözeltilerini hazırlamak için Milli-Q sistemi (Millipore, Bedford, MA, USA) de iyonize su (18.2 MΩ cm) kullanıldı. Kullanılan bütün plastik ve cam malzemeler 12 saat %10’ luk nitrik asit çözeltisinde bekletildi ve sonra Deiyonize su ile iyice durulandı. Her kan serumu örneğinden 1 mL alınıp üzerine 6 mL HNO3 (%65) ve 2 mL H2O2 (%30) ilave edilerek mikro dalga da çözüldü. Daha sonra hacim 10 mL oluncaya kadar saf su ile seyreltildi. Kan serumu örneklerindeki bakır ve kurşun miktarları grafit fırınlı atomik absorbsiyon spektrometri (A Perkin Elmer AAnalyst 700) kullanılarak ölçüldü. 23 İstatistiksel Analiz Elde edilen veriler kodlandıktan sonra istatistiksel değerlendirme SPSS 15.0 proğramı kullanılarak yapıldı. Normalite testi yapıldıktan sonra normal dağılıma uyan parametreler t- testi ile, normal dağılıma uymayan parametreler ise MannWhitney U testi ile değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 değeri kabul edildi. Bulgular Çalışmaya dahil edilen bireylerin yaş ortalamaları sırası ile hasta ve kontrol grubunda 64.0±5.5 yıl ve 65.9±5.2 yıl olarak hesaplandı (p=0.144). Cinsiyet yönünden hasta grubunun %57.7’si ve kontrol grubunun %42.9’u erkekti (p=0.174). Diabet ve hipertansiyon yönünden iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu (sırasıyla, p=0.184, p=0.060). Hasta ve kontrol grubunun demografik özellikleri tablo 1’de sunulmuştur. Serum bakır düzeyi hasta grubunda 22.20±1.05 µmol/l ve kontrol grubunda 13.71±0.74 µmol/l olarak bulundu (p=0.001). Serum kurşun düzeyi hasta grubunda 29.66±1.25 µmol/l ve kontrol grubunda 0.02±0.45 µmol/l olarak ölçüldü (p=0.001). Hasta ve kontrol grubunun serum eser element düzeyleri tablo 2’de sunulmuştur. Tablo 1.Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu ve kontrol grubu olgularının demografik özellikleri. Hasta (n =26) Kontrol (n=28) p Yaş (yıl) 64.0±5.5 65.9±5.2 0.144 Cinsiyet (Erkek) [n (%)] 15 (57.7) 12 (42.9) 0.174 Diyabet [n (%)] 16 (61.5) 13 (46.4) 0.184 Hipertansiyon [n (%)] 14 (53.8) 10 (35.7) 0.060 Tablo 2. Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu ve kontrol grubu olgularının serum eser element düzeyleri. Hasta (n =26) Kontrol (n=28) p Bakır (µmol/l) 22.20±1.05 13.71±0.74 <0.001 Kurşun (µmol/l) 29.66±1.25 0.02±0.45 <0.001 Tartışma YBMD, RPE ve fotoreseptör dejenerasyonu, RPE’de lipofüskin birikimi, kronik inflamasyon ve druzen birikimi ile karekterizedir. Aynı zamanda kronik oksidatif stres hastalık patogenezi ile ilişkilendirilir (7). Ağır metaller ve hastalık oluşum riskini araştıran pek çok makale sunulmuştur. Vücuttaki metal dengesindeki bozulma reaktif oksijen türlerinin oluşumuna yol açmakta ve oluşan oksidatif stres DNA hasarına, lipid peroksidasyonuna neden olabilmektedir. Bunun sonucunda da kardivasküler 24 hastalıklar, ateroskleroz, diabet gibi hastalıklara yatkınlık artmaktadır (6). YBMD oluşumunda pek çok genetik ve çevresel faktör suçlansa da kesin nedeni bilinmemektedir. Biz bu çalışmada YBMD’si olan hastalarda serum serum bakır ve kurşun düzeyini kontrol grubuna göre anlamlı şekilde yüksek bulduk. Bakır, retinanın antioksidan defans mekanizmaları için gerekli olan pek çok enzimin fonksiyon görmesinde hayati öneme sahiptir. Bu mekanizmalar özellikle retinanın ışığa maruz kalması ve metabolizmasının hızlı olması nedeniyle oksidatif strese vücutta daha fazla maruz kalan bir organdır. Bu element, pek çok hücresel reaksiyon için esansiyel olsa da fazlası toksiktir. Willis ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışma da yaşlı bireylerin koroitlerinde, genç bireylere göre bakır seviyeleri artmış olarak bulunurken, nöral retinalarındaki bakır seviyeleri düşük olarak bulunmuş(8). Nöral retinadaki bakırın azalması belki de bu elementin redistrübisyonunun fazla olmasıyla ilişkili olabilir. Yine bakır metabolizması bozukluğu ile giden Wilson ve Menkes hastalıklarında da retina pigment epitelindeki bakır transport proteinlerinin kaybı sonucu retinal dejenerasyon görülebilmektedir (9). Retina pigment epiteli oksidatif strese karşı superoksit dismutaz (CuZnSOD) gibi enzimlerle reaktif oksijen bileşenlerinin detoksifikasyonuna katkı sağlar. YBMD’de bu enzimlerin aktiviteleri artmıştır (10). Aynı zamanda bakır bağlayıcı bir protin olan serulopasmin YBMD’li hastaların serumlarında artmış olarak tesbit edilmiştir (11). Bir başka çalışmada YBMD’si olan hasta grubunun serum ve idrarındaki bakır düzeyi YBMD’si olmayan gruba göre önemli düzeyde artmış olarak bulunmuştur (12). Kurşun çok küçük konsantrasyonlarda bile insan dokuları için toksik olan bir eser elementtir (13). Yaşlılıkla ilişkili hastalıklarda kurşun, oksidatif stresi, inflamatuar stokinleri artırarak katkı sağlar (14). Erie ve arkadaşları YBMD’li hastaların nöral retinalarında kurşun miktarının YBMD’si olmayanlara göre önemli oranda arttığını göstermişlerdir (15). Yine Kazi ve arkadaşlarının makuler dejenerasyona sahip çocuklar ve normal görmesi olan çocukların yaptıkları çalışmada, saç örneklerinden alınan nümunelerinde, kurşun düzeyi hasta grubunda önemli düzeyde yüksek bulunmuştur (16). Yaşa bağlı makula dejenerasyonlu hastaların serumlarında hem kurşun hem de bakır yüksek bulundu. Bu hastalığın patogenezinde artmış olan bu eser elementler oksidatif stresi artırarak önemli rol oynayabilir. Multifaktoriyel etyolojiye sahip YBMD patogenezini anlamamızda, serum metal dengesinin araştırılması önemli katkı sağlayacaktır. Kaynaklar 1. Klein R, Klein BE, Linton KL. Prevalence of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 1992;99:933-43. 2. Chen H, Liu B, Lukas TJ, Neufeld AH. The aged retinal pigment epithelium/choroid: a potential substratum for the pathogenesis of agerelated macular degeneration. PLoS One. 2008;3:e2339. doi: 10.1371/journal.pone.0002339. 3. Strauss O. The retinal pigment epithelium in visual function. Physiol Rev. 2005;85:845-81. 4. Beatty S, Koh H, Phil M, Henson D, Boulton M. The role of oxidative stress 25 in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol. 2000;45:115-34. 5. Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin MT, Mazur M, Telser J. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. Int J Biochem Cell Biol. 2007;39:44-84. 6. Jomova K, Valko M. Advances in metal-induced oxidative stress and human disease. Toxicology. 2011;283:65-87. 7. Yang AH, Huang W. Retinal Vein Occlusion Induced by a MEK Inhibitor – Impact of Oxidative Stress on the Blood-Retinal Barrier. Drug Safety Research & Development, Pfizer Inc. La Jolla Laboratories, USA. 8. Wills NK, Ramanujam VM, Kalariya N, Lewis JR, van Kuijk FJ. Copper and zinc distribution in the human retina: relationship to cadmium accumulation, age, and gender. Exp Eye Res. 2008;87:80-8. 9. Krajacic P, Qian Y, Hahn P, Dentchev T, Lukinova N, Dunaief JL. Retinal localization and copper-dependent relocalization of the Wilson and Menkes disease proteins. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006;47:312934. 10. Decanini A, Nordgaard CL, Feng X, Ferrington DA, Olsen TW. Changes in select redox proteins of the retinal pigment epithelium in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2007;143:607-15. 11. Newsome DA, Swartz M, Leone NC, Hewitt AT, Wolford F, Miller ED. Macular degeneration and elevated serum ceruloplasmin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1986;27:1675-80. 12. Silverstone BZ, Landau L, Berson D, Sternbuch J. Zinc and copper metabolism in patients with senile macular degeneration. Ann Ophthalmol. 1985;17:419-22. 13. Vig EK, Hu H. Lead toxicity in older adults. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1501-6. 14. Stohs SJ, Bagchi D. Oxidative mechanisms in the toxicity of metal ions. Free Radic Biol Med. 1995;18:321-36. 15. Erie JC, Good JA, Butz JA. Excess lead in the neural retina in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2009;148:890-4. 16. Kazi TG, Afridi HI, Kazi GH, Jamali MK, Arain MB, Jalbani N. Evaluation of essential and toxic metals by ultrasound-assisted acid leaching from scalp hair samples of children with macular degeneration patients. Clin Chim Acta. 2006;369:52-60. 26 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012:4(1):27-31 Olgu Sunumu Özer ve ark. Dyadic Death: A Case Report İkili Ölüm: Olgu Sunumu 1 1 1 Erdal Özer , Ali Yıldırım, 2Özgür Enginyurt, 3Rıza Yılmaz Özet 1 Gaziosmanpaşa University, Department of Forensic Medicine, Tokat, Turkey. 2 Ministry of Health, Ordu University, Training and Research Hospital, Ordu, Turkey 3 Zonguldak Karaelmas University, Department of Forensic Medicine, Zonguldak, Turkey Corresponding Author: Ass Prof. Erdal Özer, MD. Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi Adli Tıpilim Dalı email:[email protected] Fax: 03562133179 İki kişinin birlikte ölümü veya bir cinayeti takiben failin kendisini öldürmesi ikili ölüm (çift ölüm, dyadic death) olarak tanımlanmaktadır. Bu tip ölümler çok nadir görülmekte olup, iki kişinin birlikte intiharından ziyade cinayeti müteakiben intihar şeklinde görülmektedir. İkili ölüm nadir olarak görülse de şiddetin trajik bir formudur. Ailede ve şahit olanlarda psikolojik travma yaratıp, toplumun ve medyanın ilgisini çekmektedir. İkili ölüm etnik, kültürel köken ve sosyal edinimlerden, kullanılan alet ve görülme sıklığı açısından etkilenir. Olgumuz cinayeti takiben intihar olgusu olarak değerlendirilmiş olup konunun literatür eşliğinde değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Anahtar kelimeler: İkili ölüm, otopsi, olay yeri Abstract Death of two individuals in tandem or suicide of the perpetrator after committing a murder is defined as dyadic death. Although these types of death are seen very rarely, they are usually encountered as suicide following homicide rather than suicides of two individuals at the same time. Though rarely seen, dyadic death is a tragic form of violence. Dyadic deaths attract the attenttion of the public, and media by creating psychologic trauma in the family, and those witnessed the incident. Incidence and the instruments used in dyadic death are affected by ethnicity, cultural origin, and social acquisitions. Our case has been evaluated as a case of suicide following a homicide, and assessment of this issue in the light of the literature is aimed. Keywords: Dyadic death, autopsy, crime scene 27 Introduction The concept of ‘homicide-suicide’ coined by two words in English is defined as suicide of the perpetrator following his /her killing one or more than one individuals. As its Turkish translation, Öztürel suggested in 1980, the term “refakatli özkıyım, eşli, eşdeşli özkıyım” which means “suicide in companion” in Turkish. However in recent years the concept of “ ikili ölüm”meaning dyadic death in English has been used more frequently (1-3). The researchers have required that for an event to be termed as ‘dyadic death’ suicide should occur within one week following an event of homicide. It was indicated that rarely seen suicide attracts the attention of media, ranking in importance after murder which primarily affects witnesses of the event, and family members for a prolonged period of time (4,5). Although psychopathologic etiology involved in dyadic deaths differs from that of suicide of a single individual, predisposing factors were the same such as depresion, borderline personality disorders, narcistic neurosis in combination with physical disorders, isolation, and loss of social prestige. It has been reported that in less frequently seen cases of dyadic death in our country, the perpetrators were males, and they had killed themselves after murdering women with whom they had a love affair (6). It has been concluded from the analysis of these types of cases that incidents of dyadic deaths were seen between individuals in close relationship for a long time, but rarely between foreigners or individuals with short-term familiarity (6). Our country lack registries, and investigations in which periodic, and regional data related to the cases of suicides following homicides, were recorded regularly. These researches have been rather presented in the form of case reports (6,7). Owing to the rarity of these cases, we aimed to contribute to the literature on this subject. Case Report Autopsies of a 18-year old female, and 31-year-old male individuals found in the countryside with a shotgun beside them revealed a trace of gunshot powder soot measuring nearly 0.5 cm in length on the skin of their throats. They were wounded with a hunting rifle fired from a short distance (nearly adjacent shot). Examination of bullet’s trajectory demonstrated that the rifle was fired from in front through inferosuperior direction. When cutaneous, and subcutaneous findings were taken into consideration, badly fractured facial bones of both victims, bullet exit holes on the top of their heads with destructive changes of brain tissues at these site were detected. Autopsy examination of the woman disclosed evidences of pregnancy, and judicial investigation concluded that her male partner was already married. Postmortem examination of the notes written by him suggested that rejected demands of marriage or concerns about termination of this love affair had been the incentives for this case of dyadic death. 28 Figure 1: Crime scene dyadic death Figure 2: Crime scene dyadic death Discussion It has been revealed from investigations on cases of dyadic death that etiologies of episodes of homicide-suicide vary among countries. Usually husband kills his wife and/or children, and then commits suicide. It has been reported that the most prevalent influential triggering factors have been jealousy resulting from problematic relationships or revenge, followed by mental disease, somatic disorders or financial difficulties. Although in episodes of homicide-suicide, frequently firearms have been reportedly used, stabbing, and poisoning have been also mentioned among methods of murdering (8,9). Amendmends to be made on laws and regulations related to the possession of firearms license in Turkey could decrease the incidence of episodes of suicidal attempts, and cases of homicide-suicide, an issue which should not be overlooked. In an investigation performed by Milroy with 52 cases of dyadic death, it was disclosed that perpetrators of 49 cases had been male partners, and the triggering factor had been broken relationships. It was also detected that generally the victim had been the spouse or partner (as is the case in our report) (10). A Hong Kong study investigated cases of homicide-suicide resulting in deaths of 99 aggressors, and 231 victims between years 1989 and 2005. Most of the aggressors were detected to be male (n=68; 68.7%) aged 30-49 years (n=62; 62.6%). Disputes between spouses/partners were the the most frequently demonstrated etiologic factor. Mostly spouses/partners (n=46; 46.5%), and children (n=47; 47.5%) were victims. However in contrast to the other study, slaughtering (n=33; 33.3%), and poisoning (n=22; 22.2%) had been reported as the most frequently used killing methods. This divergence had been attributed to legal regulations concerning the use of firearms in Hong Kong (11). In another study where cases of dyadic death detected in Oklahoma between years 19942001 were investigated, firearms were used in 71 (97.3%) incidents in which 89 victims, and 73 perpetrators lost their lives. Victims were of female gender (n=71; %79.8), former or current male/female partner of the murderer (n=59; 66.3%) and child (children) of the perpetrator (n= 17; 19.1%). As influential factors divorce/separation from the spouse/partner (30.1%), jealousy (17.8%), other intrafamilial disputes (9.6%), and euthanasia (8.2 %) (especially in older and diseased partners/spouses) had been reported. Children were victimized in 12 (16.4) out of 73 cases of homicide-suicide. 29 Victimized children had been killed by their families (n=15; 83.3%), his/her sibling (n=1, 5.6%), and former boy friends (n=2; 11.1%). Mental disease had been detected in 20% of the perpetrators, which most frequently consisted of diagnoses of depression, and delusional disorders (5). In one of the recent largest series about this issue, Bossarte et al analyzed data of 14 centers covering years 20032004 where a total of 457 victims lost their lives in incidents of homicide-suicide (n=209) and murder (n=248). Most of the incidents (82.3%) had happened at dwelling places of the victims. A 12.1% of the murdered victims were of pediatric age group, while 68 % of the perpetrators aged between 25-54 years. Psychiatric disorder and /or major depression had been detected in 19.6% of the perpetrators, while 7.2% had a history of psychiatric disorder (4). Based on data retrieved by Logan et al from 17 separate centers, perpetrators involving in incidents of homicide-suicide were mostly male (91%), and aged between 20-49 years (64%). They had been involved in intrafamilial disputes (53.9%) , and used cutting and stabbing instruments (3.7%) (12) It has been known that in cases of dyadic death, firearms are generally used. Therefore it can be deduced that restriction of access to firearms might reduce the number of these types of criminal events. Since in some cases, underlying psychiatric disorder is thought to be the triggering factor, we conceive that disclosure of the influential impact of psychiatric disorders on the developmental process of these episodes which have been recently encountered in increasing frequency in our country, and also prophylactic therapy of psychiatric disorders will be useful measures to be taken beforehand. As a conclusion we believe that autopsy findings, crime scene examination, and criminal investigation should be evaluated in combination so as to conclude that our case is an episode of dyadic death. References 1. Öztürel A. Refakatli İntiharlar (Eşli veya Eşdeşli İntiharlar). Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi. 1980;37:421-40. 2. Karbeyaz K, Gündüz T, Balcı Y. Yüksekten Atlayarak Birlikte Ölüm: İkili Ölüm. AdliTıp Bülteni. 2007;12:125-9. 3. Teyin M, Canoğulları G, Balcı Y. İkili Ölüm: Eskişehir'den İki Olgu Bildirisi. TurkiyeKlinikleri J Foren Med. 2004;1:80-3. 4. Bossarte RM, Simon TR, Barker L. Characteristics of homicide followed by suicideincidents in multiple states, 2003-04. Inj Prev. 2006;12:33-8. 5. Comstock RD, Mallonee S, Kruger E ve ark. Epidemiology of homicidesuicideevents: Oklahoma, 1994-2001. Am J Forensic Med Pathol. 2005;26:229-35. 6. Teyin M, Canoğulları G, Balcı Y. İkili ölüm: Eskişehir'den iki olgu bildirisi. TurkiyeKlinikleri J Foren Med. 2004;1:80-3. 7. Karbeyaz K, Gündüz T, Balcı Y. Yüksekten atlayarak birlikte ölüm: İkili ölüm. AdliTıp Bülteni. 2007;12:125-9. 8. Fincancı ŞK, Çetin G, Yavuz F. Çift ölüm olgu bildirisi. Adli tıp dergisi;1992;8:99-102. 9. Lew EO. Homicidal hanging in a dyadic death. Am J Forensic Med Pathol. 1988;9:83-6 30 10. Milroy cm. Reasons for homicide and suicide in episodes by dyadic death in Yorkshire and humberside. Med Sci Law. 1995;35:213-7. 11. Yip PS, Wong PW, Cheung YT ve ark. An empirical study of characteristics and typesof homicide-suicides in Hong Kong, 1989-2005. J Affect Disord. 2009;112:184-92. 12. Logan J, Hill HA, Black ML Crosby AE, Karch DL, Barnes JD, et al. Characteristicsof perpetrators in homicide-followed-by-suicid incidents: National Violent DeathReporting System-17 US States, 2003-2005. Am J Epidemiol. 2008;168:1056-64. 31 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012:4(1):32-36 Orijinal Makale Komesli ve ark. Penil Üretral Kanser ile Birlikte Postprostatektomik İnkontinans Olgusunda Konservatif Cerrahi Yaklaşım: Eş Zamanlı Parsiyel Penektomi ve Ayarlanabilir Transobturator Erkek Sling Operasyonu Conservative Surgical Treatment in a Patient with Penile Urethral Cancer and Postprostatectomy Incontinence: Partial Penectomy and Adjustable Transobturator Male Sling 1 Gökhan Hadi Komesli, 2Çetin Yeşilli Eskişehir Askeri 1 Hastanesi Üroloji Kliniği 2 Eskişehir Özel Medline Hastanesi, Üroloji Kliniği Yazışma Adresi Dr. G. Hadi Komesli Eskişehir Askeri Hastanesi Üroloji Kliniği Tel: 05333020211 e-mail: gokhan_komesli@hotmail. com Özet Üriner sistem kanserleri arasında primer üretral kanser oldukça nadir görülür. En sık bulbomembranöz üretra, daha az sıklıkta penil üretra ve prostatik üretra tutulumu göstermektedir. Erkek üretral kanserlerin %80’ini skuamöz hücreli karsinom, %15’ini transizyonel hücreli karsinom, %5’ini adenokanserler, melanoma, lenfoma ve sarkoma oluşturur. Üretral kanserlerin tedavisinde tümörün evresi, derecesi, lokalizasyonuna göre konservatif cerrahi tedavilerden radikal rezeksiyon ve üriner diversiyona kadar değişen prosedürler uygulanabilmektedir. Distal üetral kanserlerin tedavisinde lokal tümör kontrolünün mümkün olması nedeniyle genellikle konservatif cerrahi yaklaşımlar tercih edilmektedir. Bu yazıda primer üretral kanser ve postprostatektomik inkontinans nedeniyle parsiyel penektomi ve transobturator ayarlanabilir bulboüretral sling uyguladığımız bir olgu sunulmuştur. Bilgilerimize göre eş zamanlı parsiyel penektomi ve transobturator sling operasyonu yapılan literatürde ilk vakayı bildirmekteyiz. Anahtar Sözcükler: Erkek, sling, penektomi, üretral kanser. Abstract Among the urinary cancers, primary urethral cancer is a quite rare. Overall, 80% of male urethral cancers are squamous cell carcinoma; 15% are transitional cell carcinoma; and 5% are adenocarcinoma, melanoma, lymphoma and sarcoma.In the treatment of urethral cancer, various surgical treatments are being used include conservative surgical treatment and radical resection and urinary diversion due to the localization of the lesion. Generally, distal urethral carcinoma is more amenable to surgical control, concervative surgical treatment are prefered. In this paper, a case with primary penile urethral carcinoma and postprostatectomic urinary incontinence who treated by partial penectomy and transobturator adjustible bulbourethral slin are presented. To our knowledge this is a first case which is partial penectomy and transobturator sling were performed synchronously. Key Words: Male, sling, penectomy, urethral cancer 32 Giriş Primer üretral kanserler tüm malignitelerin %1’inden daha az oranda görülürler (1). Hastaların yarısından fazlasında üretral darlık ve 1/4’inde seksüel yolla bulaşıcı hastalık öyküsü vardır (1). En sık görülen semptomlar; üretral kanama, palpabl üretral kitle ve obstrüktif işeme semptomlarıdır. Üretrada en sık bulbomembranöz (%60), penil (%30) ve prostatik üretra (%10) bölümlerinde lokalizedir. Anatomik lokalizasyona göre histolojik tipleri değişebilir. Prostatik üretrada transisyonel hücreli kanser en sık görülürken (%90) penil üretrada skuamöz hücreli kanser en sık görülür (1). Genel olarak distal üretral kanserler proksimal üretral kanserlere göre daha düşük klinik evrede tespit edilir ve daha iyi prognoza sahiptir.(2) Üretral kanserlerin tedavisi tümörün lokalizasyonuna, klinik evre ve derecesine göre değişir. Penil üretrada yüzeyel papiller düşük evreli tümörlerde transüretral rezeksiyon, lokal eksizyon, distal üretrektomi ve perineal üretrostomi uygulanabilir (3). Distal penil üretrada lokalize ve korpus spongiozuma infiltrasyon yapmış tümörlerde 2 cm. negatif sınır bırakarak parsiyel penektomi önerilmiştir (3-5). Kliniğimize sık tekrarlayan üretral darlık, üretral kanama ve üriner inkontinans nedeniyle müracaat eden ve primer penil üretral kanser ve postprostatektomik inkontinans nedeniyle eş zamanlı parsiyel penektomi ve ayarlanabilir transobturator erkek sling operasyonu uyguladığımız olguyu sunmaktayız. Seksen yaşında erkek hastaya Ocak 2009 yılında BPH nedeniyle TUR-P yapılmış. Postoperatif 3. ayda anterior üretral darlık nedeniyle hastaya 6 ay ara ile toplam 4 kez internal üretrotomi yapılmış. Bu operasyonlardan sonra hastada gelişen inkontinans nedeniyle hastaya 3 ay pelvik taban kas egzersizi (Kegel) ve antikolinerjik ilaç tedavisi uygulanmış. Kliniğimize aralıklı üretral kanama, dizüri, pelvik ve perineal ağrı ve inkontinans (4 ped/gün) yakınmaları ile başvuran hastanın fizik muayenesi, ürodinamik incelemesi, üretrosistoskopisi, idrar mikroskopisi ve rutin kan testleri yapıldı. Fizik muayenede herhangi bir özellik saptanmadı. Ürodinamik incelemede intrensek sfinkter yetmezliği lehine bulgular elde edildi [Mesane kapasitesi ve kompliansı hafif azalmış, detrüsor kontraksiyon gücü normal, non obstrüktif, rezüdü idrar 10ml. , valsalva kaçırma basıncı düşük (40 cmH2O). Üretrosistoskopik incelemede penil üretrada, fossa navikülarisin 2 cm. gerisinden başlayan ve 4 cm’ lik segmentte multifokal, en büyüğü 1.5 cm çapında papiller tümöral lezyonlar tespit edildi (Resim 1). Bu lezyonlardan ve mesanede şüpheli bir alandan punch biyopsi alındı. Histopatolojik inceleme neticesinde üretradan alınan örneklerde skuamöz hücreli kanser tespit edilirken mesaneden alınan örnekte neoplazi tespit edilmedi. Hastaya Abdomen-Pelvik USG, CT, MR incelemeleri yapıldı ve herhangi bir patoloji tespit edilmedi. Bunun üzerine hastaya eş zamanlı parsiyel penektomi ve transobturator sling operasyonu yapılması planlandı. Hastaya durumu hakkında bilgi verildi. Tedavi seçenekleri anlatıldı. Bilgilendirilmiş rıza onam formu alındı. Olgu Sunumu 33 Resim 1. Üretrosistoskopide anterior ü retrada multifokal tümöral lezyonlar. sondaya bağlanıp serumun üst sınırı hastanın pubis kemiğinin 45 cm yüksekliğinde olacak şekilde tespit edildi. Bu seviyede serumun mesaneye akışı gözlenerek sıvı akımı tamamen duruncaya kadar sling materyalinin uçları her iki tarafta gerilerek sabitlendi. Üretrosistoskopi yapılarak mesanede ve üretrada yaralanma olmadığı gözlendi cilt insizyonları kapatıldı. Parsiyel Penektomi Operasyona transobturator sling ile başlandı. Litotomi pozisyonunda perineal insizyon yapılıp ayarlanabilir bulboüretral transobturator erkek sling (Argus sistem) uygulandı (6). Cerrahi Teknik: Ayarlanabilir Transobturator Sling İmplantasyonu: Erkek Litotomi pozisyonunda orta hat perineal insizyon yapılıp bulbospongioz kas ortaya çıkarıldı. İnsizyon perineal cisme doğru uzatıldı. Bulböz üretra bulbospongioz kasla birlikte kavernosal cisimlerin proksimal radiksinden serbestlendi. Skrotum lateralinde, uyluk ile perinenin birleştiği katlantı üzerine bilateral 2.5 cm cilt insizyonu yapıldı. Taşıyıcı helikal iğneler bu insizyonlardan geçirilip, obturator faysa perfore edilip üretranın hemen lateralinden çıklarak sling materyalinin slikon uçları taşıyıcı iğnelerin uçlarına monte edilip içten dışa doğru çekildi. Slingin slikon ped parçası bulböz uretraya bulbospongioz kas ayrılmadan ön yüze yerleştirildi. Slikon uçlara takılan contalar yardımı ile sling gerginliği ayarlandı. 16 F Foley sonda naviküler fossada balonu 3cc SF ile şişirilip tespit edildi. 500 cc SF, serum seti ile Foley Penise sirkumsizyon insizyonu ve degloving yapıldıktan sonra damar sinir paketi bağlınıp kesildi. Sağ ve sol korpus kavernozum en bloc insize edilip sütüre edildi. Üretra 2 cm. tümör negatif sınır bırakılacak şekilde ve 4 cm penis güdüğü bırakılacak şekilde en bloc insize edilip parsiyel penektomi tamamlandı (Resim 2). Resim 2. Parsiyel penektomi. Penis güdüğü dorsalde sütüre edilip eksternal üretral mea ventralde penis cildine ağızlaştırıldı ve üretral kateter konuldu (Resim 3). Postoperatif 1. gün kateter alındı. Resim 3. Postoperatif görünüm. 34 Histopatolojik inceleme sonucu skuamöz hücreli kanser, korpus kavernozum ve spongiozum intakt, cerrahi sınır negatif olarak tespit edildi (TaNxM0). Postoperatif 3. ay kontrolde hasta kontinan ve üretrosistoskopide üretral güdük ve mesanede tümör tespit edilmedi. Tartışma Bu güne kadar çeşitli tedavilerin uygulandığı sınırlı sayıda primer penil üretral kanser olgusu bildirilmiştir (1-4,79). Bu durum klinik sonuçların anlamlı analizinin yapılmasını zorlaştırmaktadır. Hastaların yarısından fazlasında üretral darlığın etiyolojide rol oynadığı bildirilmiştir (1). Olgumuzda kısa sürede 3 kez üretral darlık nedeniyle internal üretrotomi yapılmış olması etiyolojide üretra darlığının rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Ancak 2 yılda 4 cm’lik alanda tümör olması tanısının atlanmış olabileceğini de düşündürmektedir. Düşük dereceli, yüzeyel, distal üetral kanserlerin prognozunun yüksek dereceli, invaziv, posterior üretrada lokalize olan kanserlere göre daha iyi olduğu tespit edilmiştir (1,4,7). Distal üretral kanserlerin daha iyi prognnoza sahip olması lokal cerrahi kontrolün sağlanabilmesine bağlanmış ve parsiyel penektomi, distal üretrektomi gibi basit lokal prosedürlerin yeterli olduğu, buna karşılık bulbomembranöz yerleşimli kanserlerde radikal cerrahi eksizyon yapılması önerilmiştir (4). Bizim olgumuzda hastanın ileri yaşta olması, tümörün distal üretral yerleşimli olması ve radyoloik ve üretroskopik görüntüsünün düşük klinik evrede olduğunu düşündürmesi nedeniyle parsiyel penektomi uygulamayı tercih ettik. Bazı araştırmacılar transüretral rezeksiyon yaptıkları olguları bildirmişler ve 3 hastada 61 ay, 196 ay ve 300 ay hastalıksız sağ kalım elde etmişlerdir (3,7). Ancak bizim olgumuzda hastanın ileri yaşta olması, tümörün multifokal olması, daha önce çok sayıda transüretral girişim öyküsünün olması nedeni ile transüretral rezeksiyonu tercih etmedik. Üretral kanserli olgularda inguinal lenf nodu diseksiyonu konusunda çelişkili yorumlar mevcuttur. Bazı araştırmacılar rutin olarak tüm hastalara sentinel lenf nodu diseksiyonu yaptıklarını ve pozitif olması durumunda inguinal lenf nodu diseksiyonu yaptıklarını bildirmişlerdir (4). Ancak, bazı yazarlar da distal üretral karsinomlu olgularda palpabl lenf nodu olmaması durumunda ilioinguinal lenf nodu diseksiyonu yapılmayabileceğini ve profilaktik lenf nodu diseksiyonunun faydalı olmadığını bildirmişlerdir (8). Bizim olgumuzda da palpabl lenf nodu olmaması ve görüntüleme tekniklerinde lenf nodu tutulumu olmaması ve distal üretral yerleşimli tümör olması nedeni ile lenf nodu diseksiyonu yapılmadı. Distal üretral karsinomlu olgularda konservatif cerrahi yaklaşımlar ile oldukça başarılı sonuçlar alınmış uzun süreli hastalıksız yaşam süreleri sağlanmıştır.(19) Postprostatektomik inkontinansta hafif- orta şiddetli semptomlu olgularda 35 ayarlanabilir bulboüretral sling prosedürleri ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir (6,10). Bizim olgumuzda postprostatektomik stres üriner inkontinansa yönelik ayarlanabilir transobturator bulbuüretral sling prosedürü uyguladık. Postoperatif 3. ayda, hasta memnuniyeti iyi düzeyde, inkontinansı yok ve ayakta rahat miksiyon yapabilmektedir. Üroflowmetri sonucu normal sınırlarda (nonobstrüktif) ve postmiksiyonel rezidü idrar saptanmadı. Üretrosistoskopide üretra ve mesanede tümöral lezyon izlenmemiş olup periyodik takiplere devam edilmektedir. İnkontinans tedavisi için postoperatif kısa dönem takip sonuçları iyi düzeyde olmakla birlikte çok sayıda hastayı içeren ve uzun takip süreli çalışmalara gereksinim vardır. Kaynaklar 1. Dalbagni G, Zhang ZF, Lacombe L, Herr HW. Male urethral carcinoma: Analysis of treatment outcome. Urology. 1999;53:1126. 2. Anderson KA, McAninch JW. Primary squamous cell carcinoma of anterior male urethra. Urology.1984;23:134. 3. Gheiler EL, Tefilli MV, Tiguert R, Oliveira GJ, Pontes JE, Wood DP. Management of primary urethral cancer. Urology. 1998;52:487. 4. Dinney CPN, Johnson DE, Swanson DA, Babaian RJ, von Eschenbach AC. Therapy and prognosis for male anterior urethral carcinoma: An Update. Urology. 1994;43:506. 5. Kaplan GW, Bulkley GJ, Grayhack JT. Carcinoma of the male urethra. J Urol. 1967;98:36. 6. Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, Mulle V, D’Amico CA, Costa DE, et al. An adjustible male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: A phase III trial. BJU Int. 2006;97:533. 7. Eng TY, Naguip M, Galang T, Fuller CD. Retrospective study of the treatment of urethral cancer. Am J Clin Oncol. 2003;26:558. 8. Hakenberg OW, Franke HJ, Froehner M, Wirth MP. The treatment of primary urethral carcinoma- the dilemmas of a rare condition: Experience with partial urethrectomy and adjuvant chemotherapy. Onkologie. 2001;24:48. 9. Davis JW, Schellhammer PF, Schlossberg SM. Conservative surgical therapy for penile and urethral carcinoma. Urology. 1999;53:386. 10. Bochove-Overgaauw DM, Shrier BP. An adjustible sling fort the treatment of all degrees of male stres urinary incontinence: Retrospective evaluation of efficacy and complications after a minimal followup of 14 months. J Urol. 2011;185:1363. 36 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012:4(1):37-42 Olgu Sunumu İnanır ve ark. Atipik Göğüs Ağrısı ve Torakal Kompresyon Fraktürü: Olgu Sunumu Atypical Chest Pain and Thoracal Compression Fracture: Case Report 1 Ahmet İnanır, 1Osman Çeçen, 2Erkan Gökçe Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Tokat 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Tokat 3 Sorumlu Yazar: Yrd. Doç. Dr. Ahmet İNANIR Gaziosmanpaşa Tıp Fakültesi Üniversitesi Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Tokat / Tel: 05055060622 Fax: 03562133179 E-mail: [email protected] Özet Kompresyon kırıkları oldukça yaygın görülen bir klinik durumdur. Sıklıkla semptomatiktir ve önemli fonksiyonel kısıtlılıklara neden olmaktadır. Tipik olarak anteroposterior ya da lateral omurga grafilerinde görülebilmektedirler ancak gerekli durumlarda MRG ve Tomografi ile değerlendirmeler yapılmalıdır. Bizim olgumuz 37 yaşında atipik göğüs ağrısı tarif eden bir erkek hasta idi. Daha önce bu yakınması ile gittiği çeşitli polikliniklerden fayda görmeyen hastada detaylı anamnez ve görüntüleme yöntemleri ile T 5 vertebrada kompresyon kırığı olduğu saptandı. Tedavisi yapılan hasta yakınmalarında belirgin azalma saptandı. Sonuç olarak atipik göğüs ağrısı ile gelen vakalarda travma hikayesi mevcut ise torakal kompresyon kırığı akla gelmelidir. Anahtar kelimeler: Torakal kompresyon kırığı, atipik göğüs ağrısı, tedavi Abstract Compression fractures are quiete a common clinic case. They are frequently symptomatic and cause serious functional restrictions. Typically, they can be seen in anterior-posterior or lateral spine radiographies, but evaluation must be done through MRG and Tomography in necessary conditions. A 38 year-old male patient who describes an atypical chest pain was the subject of our case study. In case, who previously visited several clinics due to this complaint but failed to recover, compression fracture in T-5 vertabrea was detected through detailed medical history and imaging techniques. A significant reduction of symptoms in patients undergoing treatment has been shown. As a result, in cases with atypical chest pain thoracic compression fracture should be considered first if there is a history of trauma. Key words: Thoracic compression fracture, atypical chest pain, treatment 37 Giriş Kompresyon kırığı, vertebal cisim yüksekliğinin %15 ve daha fazla kaybı şeklinde tanımlanmaktadır (1). Vertebra kompresyon kırıkları, özellikle yaşlı popülasyonda torakal veya lomber spinal kolonda yaygın olarak görülmekte olup mortalite ve morbidite oranlarını %15-30 arttırdığı bildirilmiştir (2). İleri yaş grubunda kompresyon kırıklarının en sık nedeni osteoporoz iken (3) osteoporotik olmayan vertebra kırıklarının en sık nedeni ise travmadır (4). Travma ve osteoporoz dışında diğer nedenler arasında maligniteler ve enfeksiyonlar yer almaktadır (5). Kompresyon kırıkları çoğunlukla omurganın torakal ve lomber bölgelerinde oluşmaktadır (6). ABD’de her yıl 700 bin vaka olduğu rapor edilmektedir. Sıklıkla semptomatiktir ve önemli fonksiyonel kısıtlılıklar yanında psikolojik rahatsızlıklara da neden olmaktadırlar (7). Özellikle şiddetli kifozun varlığı mortalite riskini arttırmakla beraber yaş ile ilişkili mortalite nedenlerinin %23’ünün kompresyon fraktürleri ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (8). Kompresyon kırıklarının klinik sonuçları biomekanik, fonksiyonel ve psikolojik olarak üç ana başlıkta toplanmaktadır (5). Biyomekanik sonuçlar arasında, bel ve sırt ağrıları, kifotik omurga gibi omurga şekil bozuklukları, ek kompresyon kırığı, pulmoner ve abdominal sorunlar yer almaktadır. Fonksiyonel sonuçlar arasında günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılık, ağrı ve fiziksel performansta azalma olduğu bildirilmiştir. Fonksiyonel kısıtlılık, kötü postüral durum ve ağrı yüzünden gelişen depresyonun en çok karşılaşılan problemler olduğu belirtilmiştir (5). Kompresyon kırıkları tipik olarak antero-posterior ya da lateral omurga grafilerinde saptanabilmektedir. Ancak grafilerin yetersiz kaldığı durumlarda, etyolojik ya da eşlik eden nörolojik defisit gibi durumların aydınlatılmasında bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRI) oldukça yaralıdır. Tedavide temel ilke akut ağrıyı azaltmak, kronik mekanik sekelleri ve ek kompresyon kırıklarını engelleme yanında varsa osteoporozu tedavi etmektir. Kısa süreli yatak istirahatı, analjezikler, korse, güçlendirme programları, fizik tedavi uygulamaları ve uygun olgularda vertebroplasti veya kifoplasti yapılabilmektedir. Kemik kaybını engellemek amacıyla hastalara uzun süreli yatak istirahati önermekten kaçınılmalıdır. Ağrı kontrolü için ise nonsteroid analjezikler, opioidler ve kalsitonin kullanılabilmektedir (5). Olgu Sunumu Otuzyedi yaşında erkek hasta bıçak saplanır tarzda sol göğüs ağrısı nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Hasta göğüs ağrısı dışında ek bir kas iskelet sistemi yakınması tariflemiyordu. Mevcut yakınması nedeniyle sık sık acil polikliniğe giden hastaya birkaç kez miyalji ön tanısı ile analjezik tedavi önerilmesine rağmen şikayetleri geçmeyince kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilmiş. Hasta kardiyoloji polikliniğinde değerlendirildikten sonra atipik anjina ön tanısı ile ileri tetkikler (EKG, EKO, akciğer grafisi vb.) yapılmış. Ancak yapılan incelemelerde herhangi bir kardiyak patoloji tespit edilememiş. Yakınmalarının günlük aktiviteler ile ve özellikle ağır kaldırmakla arttığını ifade etmekte idi. Ağrısına eşlik eden ve sırt bölgesinden sol memeye doğru yayılan uyuşma yakınması da olduğu saptandı. Hasta gayta ve idrar inkontinansı, kilo 38 kaybı, ateş ve terleme yakınmaları da tariflemiyordu. Hastanın klinik sorgusu derinleştirildiğinde 1 yıl önce karlı havada yürürken düştüğü ve 1980 yılında araç içi trafik kazası geçirdiği öğrenildi. Kaza sonrası sol tibia ve sol omuzda kırık nedeniyle opere edildiği öğrenildi. Fizik muayenesinde vizüel analog skala (VAS) değeri (9 cm) olarak belirlendi. Lökomotor sistem muayenesinde; boyun hareketleri serbest, paravertebral kaslar ve trapez kasları doğaldı. Spurling testi bilateral negatifti. Üst ekstremite muayenesinde sol omuz eklem hareket açıklığı abduksiyonda range sonunda minimal ağrılı idi ancak Hawkins, Neer, speed, drop arm ve ağrılı ark testleri negatifti. Torakal bölgede T 5-6-7 vertebralarında presyonla hassasiyet ve bu bölgede solda belirgin olmak üzere bilateral paravertebral kas spazmı saptandı. Lomber omurga muayenesinde bel hareketleri ile orta torakal segmentlerde ağrı mevcuttu. Üst ve alt ekstremitelerde anahtar kasların motor muayenesinde motor ve duyu kusuru saptanmadı. Derin tendon refleksleri alt ve üst ekstremitelerde bilateral normoaktifti. Plantar yanıtları bilateral fleksör idi ve patolojik refleks saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinden tam kan sayımı, sedimantasyon, CRP, idrar tetkiki ve tüm biyokimya testleri normal olarak değerlendirildi. Dual X-ray absorbsiometry (DXA) ile yapılan kemik mineral yoğunluğu ölçümlerinde lomber ve femoral bölge kemik mineral yoğunluğu yaşa göre normal sınırlarda idi (Lomber Total Z-Skoru: -0.2, Femur Boyun ZSkoru: - 0.1 ve Femur Total Z-Skoru:0.3). Torakal direk grafide, dorsal kifoz ve lomber lordozda düzleşme ile beraber T5 vertebra korpusunda %50’ye yakın yükseklik kaybı, T5-6 disk aralığında belirgin daralma, end plate yüzeylerinde sklerotik değişiklikler saptandı. Resim 1: Lateral torakal grafide T5 vertebrada meydana gelen kompresyon fraktürü ve T5-6 intervertebral aralığında darlık. 39 Daha önceki trafik kazası sonucunda sağ tibiada metal implantı olan hastadan MRG çekilemedi ve torakal vertebra bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yapıldı ve T5 vertebra korpus inferior kesiminde yükseklik kaybı, T5-6 disk aralığında belirgin daralma, end plate yüzeylerinde dejeneratif düzensizlikler ve sklerotik değişiklikler yanında T6 vertebra korpus antero-süperior kesiminde hafif yükseklik kaybı saptandı. Tariflenen bulgular kronik kompresyon fraktürünü düşündürmekte idi (Resim 1 ve 2). Resim 2: T5. vertebraya ait bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüsü. Hastaya torakolomber bölgeye hotpack, TENS, paravertebral US ve sırt ekstansör kasları, bel-karın güçlendirici izometrik egzersizler ile beraber pelvik tilt egzersizleri, postür ve germe egzersizlerinden oluşan 15 seanslık fizik tedavi programı uygulandı. Tedavi sonrasında hastanın VAS’ında azalma oldu (3 cm) ve paravertebral adale spazm düzeldi. Tartışma Kompresyon kırıkları osteoporoz ve travmaların önemli bir klinik manifestasyonudur. Prevelansı yaş ile birlikte artmakta olup 50-54 yaş arasındaki sıklığına göre 75-79 yaş arasındaki sıklığının 5 kata kadar artabildiği bildirilmektedir (9). Osteoporoz ve travma başta olmak üzere çeşitli etyolojik nedenlere bağlı olarak gelişebilen (10) kompresyon kırıklarında spinal köklerin kompresyonu, omurgadan kopan kırık parçalarının veya korpusun spinal kanala doğru yer değiştirmesi sonucu olan spinal kanalın daralması nedeniyle gelişmektedir (11). Genellikle bel ve sırt bölgesinde görülmekte olup ilgili bölgede spinal kökün sıkışması sonucunda radiküler karakterde motor ve duyu kusurlarına neden olabilmektedir. Hatta klinik spektrum etkilenen bölge itibari ile hafif duyu kusurundan paraplejiye kadar değişiklik gösterebilmektedir (12). Ağrılı vertebral kompresyon kırıklarında altın standart olan konservatif tedavi yöntemleri ile (13) ağrı ve engelliliğin büyük ölçüde kontrol altına alınabildiği bildirilmektedir (14 ). Erken tanı ve konservatif tedavinin kompresyon kırıklarının komplikasyonlarını ve negatif sonuçlarını minimalize ettiği gösterilmiştir (15). Vertebroplastinin plaseboya üstünlüğü gösterilemeyen bir çalışmada 40 vertebroplasti ve kifoplastinin bir sonraki adım olarak konservatif tedavi yöntemlerinden yarar görmeyen hastalar için önerilmesi gerektiği belirtilmiştir (16). Burada torakal 5. vertebrada kompresyon kırığı sonucu spinal kök basısı olan bir olguyu sunmayı amaçladık. Literatürde vertebral kompresyon kırıklarının etyolojik nedenleri ve tedavi seçenekleri yeterince vurgulanmıştır. Sharma ve ark. 36 yaşında bir hastanın travma sonrası konus medullarisine bası yapan bir kompresyon fraktürü nedeniyle konus medüllaris sendromu geliştiğini bildirmişlerdir (17). Kaya ve ark. ise klinik olarak vakamıza benzer tarzda atipik göğüs ağrısı olan bir vakada torakal disk herniasyonu saptamışlardır (18). Vertebral kompresyon kırıklarında klinik tablodaki bulgular her zaman açık ve belirgin olmayabilir. Nitekim olgumuzda atipik bir göğüs ağrısı yakınması ile hasta değişik kliniklere başvurmuş ve tedavisi gecikmiştir. Sonuç olarak literatürde kompresyon fraktürü sonucu gelişen spinal stenoz ve radikülopati kliniği yeterince vurgulanmış olsa da bizim olgumuzda olduğu gibi detaylı bir anamnez ve muayene ile erken tanı ve tedavinin ne kadar önemli olduğu bir kez daha görülmektedir. Kaynaklar 1. Silverman SL. The clinical consequences of vertebral compression fracture. Bone. 1992;13:27–31. 2. Linville D. Vertebroplasty and Kyphoplasty. Southern Medical Journal. 2002;95:584-7. 3. Yuh WT, Zachar CK, Barloon TJ, Sato Y, Sickels WJ, Hawes DR. Vertebral compression fractures: Distinction between benign and malignant causes with MR imaging. 1989;172:215-8. 4. Wasnich RD. Vertebral fracture epidemiology. Bone. 1996;18:179-83. 5. Mazanec DJ, Podichetty VK, Mompoint A, Potnis A. Vertebral compression fractures: manage aggressively to prevent sequelae. Cleve Clin J Med. 2003;70:147-56. 6. Patel U, Skingle S, Campbell GA, Crisp AJ, Boyle IT. Clinical profile of acute vertebral compression fractures in osteoporosis. Br J Rheumatol. 1991;30:418–21. 7. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Melton LJ. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985–1989. J Bone Miner Res. 1992;7:221–27. 8. Kado D, Browner W, Palermo L, et al. Vertebral fractures and mortality in older women. A prospective study. Arch Intern Med. 1999;159:1215–20. 9. Haczynski J, Jakimiuk A. Vertebral fractures: a hidden problem of osteoporosis. Med Sci Monit. 2001;7:1108–17. 10. Wasnich RD. Vertebral fracture epidemiology. Bone. 1996;18:179-83 11. Kaplan PA, Orton DF, Asleson RJ. Osteoporosis with vertebral compression fractures, retropulsed fragments, and neurologic compromise. Radiology. 1987;165:533-5. 12. Tok F, Yaşar E, Güzelküçük Ü, Yılmaz B, Alaca R, Yazıcıoğlu K. Vertebra Osteomyelitine Bağlı Kompresyon Fraktürü Sonrası Parapleji Gelişimi: Olgu Sunumu, Ftr Bil Der - J Pmr Sci. 2009;12:89-92. 13. Rousing R, Andersen MO, Jespersen SM, Thomsen K, Lauritsen J. Percutaneous vertebroplasty compared 41 to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures: threemonths follow-up in a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:1349-54. 14. Zambito A, Bianchini D, Gatti D, Rossini M, Adami S, Viapiana O. Interferential and horizontal therapies in chronic low back pain due to multiple vertebral fractures: a randomized, double blind, clinical study. Osteoporos Int. 2007;18:1541–5. 15. Papa JA. Conservative management of a lumbar compression fracture in an osteoporotic patient: a case report J Can Chiropr Assoc. 2012;56. 16. Saad WEA, Funaki BS, Ray CE, Angevine PD, Burke CT, Fidelman N, Fries IB, Hartl R, Holly L, Kinney TB, Kostelic JK, Kouri BE, Lorenz JM, Nair AV, Nemcek Jr AA, Owens CA, Vatakencherry G, Daffner RH, Wippold FJ, American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria: Management of Vertebral Compression Fractures, 2010. 17. Sharma A, Avery L, Novelline R. Seizure-induced lumbar burst fracture associated with conus medullaris-cauda equina compression, Diagn Interv Radiol 2011;17:199–204. 18. Kaya A, Özgöçmen S, Saitoğlu M, Kamanlı A, Ardıçoğlu Ö. Atipik Göğüs Ağrısı Ve Torakal Disk Herniasyonu: Olgu Sunumu, Fırat Tıp Dergisi. 2005;1:30-2. 42 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012:4(1):43-47 Olgu Sunumu Eyibilen ve ark. Olgu sunumu: İki Taraflı Periorbital Ödem ve Ekimozla Ortaya Çıkan Temporal Arterit A Case Report: Temporal Arteritis Presented as Bilateral Periorbital Eudema and Ecchymosis 1 1 Ahmet Eyibilen, İbrahim Aladağ¹, 1Harun Soyalıç, 1Levent Gürbüzler, 2Reşit Doğan Köseoğlu Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi, Tokat 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı, Tokat 2 Yazışma Adresi Doç. Dr. Ahmet Eyibilen Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB-BBC Anabilim Dalı 60100 Tokat Tel: 0.356.2129500-7238 E-posta: [email protected] Özet Temporal arterit ya da dev hücreli arterit orta büyüklükte ve büyük arterlerin kronik vaskülitidir. Genellikle ileri yaş hastalığı olup etyolojisi bilinmemektedir. Özellikle temporal bölgede yoğunlaşan baş ağrısı, görme bozuklukları, çene hareketlerinde kısıtlılık ve polimyaljia romatika sık görülen bulguları olsa da değişik bulgularla da ortaya çıkabilir. Bu yazıda öncelikle sinüzit komplikasyonu olarak düşünülen ve her iki periorbital bölgede gözü kapatacak şekilde ödem ve ekimozu olan bir olgu sunulmuştur. Akut enfeksiyon bulgularıyla gelen hastada temporal arter biyopsisinde dev hücreli arterit tanısı konmuştur. Bu yazının sunulmasındaki amaç, başboyun bölgesinde akut enfeksiyon bulgularıyla gelen hastalarda sistemik bir nedenin olabileceğini vurgulamaktır. Anahtar kelimeler: temporal arterit, görme bozuklukları, polimyaljia romatika. Abstract Temporal arteritis or giant cell arteritis involved with large and medium sized vessels is a chronic vasculitis. It is known that this disease is usually an elderly age disease, and there are headache especially seen on the temporal area, visual disturbances, jaw claudication and polymyalgia rheumatica as clasical symptoms. However, also, it might raise with another findings. In this article, we presented a case initially considered as the complication of sinusitis, had bilateral peri-orbital eudema and ecchymosis and had acute infection findings. Temporal arteritis was diagnosed after temporal artery biobsy was performed. The reason of presenting this case to emphasize the necessity of taking into consideration the systemic disease for the patients applied with acute infection findings in the head and neck region infections. Keywords: Temporal arteritis, visual disturbances, polymyalgia rheumatica 43 Giriş Temporal arterit (TA) ya da diğer adıyla dev hücreli arterit etyolojisi bilinmeyen orta büyüklükte ve büyük arterleri tutan kronik bir vaskülittir. Özellikle eksternal karotid arteri ve onun da temporal dalını tutma eğilimindedir. Görme kaybı gibi kısa sürede gelişen önemli bir komplikasyonunun olması tanıda acele edilmesini gerektirir. Bu hastalar genellikle romatoloji ve göz hastalıkları bölümlerinde tanı alırlar ve takip edilirler (1-3). Ancak hastalığın bulgularının romatolojik yakınmalar yanı sıra baş-boyun bölgesi yakınmalarını da içermesi (baş ağrısı, çene hareketlerinde kısıtlılık, odyovestibüler bulgular gibi) kulak burun boğaz (KBB) hekiminin bu hastalığı göz önünde bulundurmasını gerektirir (4). Bu yazıda yüksek ateş, baş ağrısı ve iki taraflı periorbital ödem ve ekimoz yakınmasıyla öncelikle sinüzit komplikasyonu olarak düşünülüp bölümümüze gönderilen bir hasta sunulmuştur. Yoğun antibiyoterapiden sonra bulguları hafifleyen, ancak yakınmalar devam eden hastada sistemik romatolojik tablonun ön plana çıkması üzerine TA’dan şüphelenilmiştir. Hastaya temporal arter biyopsisi (TAB) yapılmış ve TA tanısı almıştır. Bu yazının sunulmasındaki amaç, baş-boyun bölgesinde akut enfeksiyon bulgularıyla gelen hastalarda altta yatan sistemik bir nedenin olabileceğinin düşünülmesi gerektiğini vurgulamaktır. Olgu Sunumu 62 yaşında erkek hastanın, 3 gün önce frontal ve oksipital bölgede daha önce olmayan baş ağrısı ve ardından 39,5ºC’ yi bulan ateş, halsizlik, eklem yerlerinde ağrı yakınmaları vardı. Bir gün öncesinde önce sol gözde, sonra sağ gözde şişme ve morarma olmuştu (şekil 1). Travma hikayesi ve üst solunum yolu enfeksiyonunu düşündürecek ya da daha önce var olan bir kronik sinüzit öyküsü yoktu. Hastanın B hepatiti ve astımı da vardı. Antiagregan ve antitrombolitik tedavi almıyordu. Otoskopik, oral, endoskopik nazal ve nazofarenks muayenesi normaldi. Tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), serum reaktif protein (CRP), rutin biyokimya tetkikleri yapıldı (tablo 1). Tablo 1. değerleri. Hastanın yükselmiş bazı kan Tetkik Lab. Bulgusu Referans değeri Lökosit sayısı 25000 4800-10800 Nötrofil sayısı 23500 3600-10000 ESH 68 5.3-20.2 CRP 171 mg/l 0-5 Hgb 16,4 g/dl 12-16 Hct 47,8% 37-47 PLT 95000 130000400000 AKŞ 222 mg/dl 70-110 Lökositoz, ESH ve CRP’ nin yüksek olması üzerine, her iki nazal kavite, boğaz, balgam, kan kültür örnekleri alındı. PA akciğer grafisi çekildi ve normaldi. Ampirik olarak amoksisilin-klavunat 1.2 gr IV 2x1 başlandı. Görme muayenesi göz kapakları gözü kapattığı için yapılamadı. Kültürlerde üreme olmadı. Paranazal sinüs 44 bilgisayarlı tomografisi çekildi ve periorbital ödemi destekleyen bulgular dışında normaldi. Resim 1. Hastanın her iki gözünde periorbital ödem ve ekimoz. Hastaya hemen günlük 1 mg/kg steroid tedavisine başlandı (hastaneye yatışın 7. günü). Gözün görmesi ve fundoskopik muayenesi normaldi. Daha önce diyabet öyküsü olmamasına ve henüz steroid başlanmamış olmasına rağmen açlık kan şekeri (AKŞ) yüksekti. Hastaneye yatırıldıktan birkaç gün sonra solda çene hareketlerinde kısıtlılık, sol temporal bölgede hassasiyet, şişlikler, temporal arter pulsasyonunda azalma ve aynı yerde saçta dökülmeler başladı. Baş ağrısı daha çok sol temporal bölgede yoğunlaştı. Bunun üzerine TA olabileceği düşünülerek solda TAB yapıldı. Patolojik inceleme sonucu dev hücreli arterit olarak geldi (şekil 2). Resim 2. TAB de damar duvarında kalınlaşma ve dev hücreli kronikgranülamatöz enflamasyon (HE,X25). Tartışma TA orta büyüklükte ve büyük damarları etkileyen, iskemik komplikasyonlarla ortaya çıkan bir vaskülittir. Klinik bulgular olarak baş ağrısı, çene hareketlerinde kısıtlılık, Polimyaljia romatika (PMR) ve görme bozuklukları daha çok tanınmış olsa da etkilenen damara bağlı değişik bulgularla da ortaya çıkabilir. Sistemik bulgular olarak ateş, yorgunluk, anemi olabilir (17). TA bu bulgular yanında değişik tablolarla da ortaya çıkabilir. Daha az sıklıkla olsa da dilde nekroz, periorbital ekimozla ortaya çıkan bulgular bildirilmiştir (8,9). Hastaların 2/3 ünde ilk bulgu daha önce olmayan baş ağrısıdır. Temporal kaynaklı olan baş ağrısı, frontal ve oksipital bölgede de hissedilebilir. Gerilim tipi baş ağrısını, migreni taklit edebilir. Ancak, bu olguda olduğu gibi hasta çoğu zaman var olan ağrının daha öncekilere benzemediğini söyler. Kranial tutulumun 45 en iyi göstergesidir. Temporal arter anormalliğiyle birliktedir (1-7,10). PMR hastalıkla birlikte, önce ya da hastalık seyrinde ortaya çıkabilir. Hastalığın iskemik bulguları çene hareketlerinde kısıtlılık şeklinde başlayabilir. En sık görülen iskemik bulgudur. TA olgularında laboratuar bulgularında ESH ve CRP yüksekliği, lökositoz, anemi, trombositoz olabilir. ESH ve CRP hastaların çoğunda orta ya da ileri derecede yüksektir. Diğerleri daha az sıklıktadır (1-3). Görmenin etkilenmesi hastaların %30`unda vardır ve %15’inde de görme kaybı kısmi ya da tam körlük şeklinde kalıcıdır. Hastanın bir gözü etkilenmişse 24 saat içinde diğer gözün de etkilenmesi olasıdır. Bu nedenle erken tanı ve tedavi önemlidir. Görmenin etkilenmesinde trombositozun önemli rol oynadığı ve anemili hastalarda daha az olduğu bildirilmiştir (1,6). Bu yazıda sunulan olguda ise görme etkilenmemişti. Hastada anemi yoktu. Fakat daha önce bildirilen çoğu olgunun aksine trombositopeni olması bu hastada görmenin etkilenmemesini ve iki taraflı periorbital ekimoz olmasını açıklayabilir. Ateş hastaların yarısından azında vardır. Nedeni bilinmeyen ateşin kaynağı TA olabilir. Ancak diğer olasılıklar dışlanmalıdır. Ateşi olan olgularda görmeyle ilgili bulguların daha az olduğu da bildirilmiştir (11,12). TA ileri yaş hastalığı olup 50 yaş altında nadirdir. Yaş arttıkça hastalığın görülme sıklığı da artar (2,3,6). Beraberinde başka hastalıklar da varsa hastalığın tanı ve tedavisinde güçlüklerle karşılaşılabilir. Bizim olgumuz astımı ve B hepatiti olan bir olguydu. Steroid tedavisiyle ilgili olmayan, daha önce öyküde tanımlanmayan AKŞ yüksekliği ortaya çıkmıştı. Yüksek ateş, nötrofil hakimiyeti olan lökositoz, yüksek ESH ve CRP öncelikle bir enfeksiyonu akla getirmişti. Göz bulguları öncelikle sinüzit komplikasyonunu düşündürmüştü ve temporal arterle ilgili yakınmaların geç fark edilmesine yol açmıştı. Hastalığın tanısında TAB negatif sonuçlar olmasına karşın altın standarttır. Tek taraf TAB sonucu negatif geldiğinde diğer tarafa biyopsi yapılabilir. Tanıya %5 katkısı olur. Ancak hastaların %68’inde biyopsi sonucu tedavi şeklini değiştirmez. Yapılan çalışmalarda renkli Dopler Ultrasonografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Pozitron Emisyon Tomografi’nin de tanısal değeri gösterilmiştir. Ancak TAB kadar değerli değillerdir (3,5). TA’nın tedavisinde etkili ilaç steroidlerdir. Başlangıç tedavisi günlük 4060mg olup çoğunlukla tedavi 1-2 yıl sürer. Daha uzun süre de gerekebilir. Steroidlerin yan etkileri nedeniyle, metotraksat, azotiopurin kullanılmış fakat steroidler kadar üstün olmamıştır. Düşük doz aspirinin kranial iskemik komplikasyonları azalttığı da gösterilmiştir (4,5,13). TA olguları çoğu zaman doğrudan KBB hekimine gelmese de KBB hekimi baş ağrısı, yüz ağrısı, odyovestibüler bulgular nedeniyle TA hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Bu hastalar TAB için de konsülte edilebilirler (3,4,6). Bu olguda olduğu gibi çok nadir de olsa periorbital ekimoz nedeniyle sinüzit komplikasyonu öntanısıyla da gönderilebilirler. Hastalık ileri yaş hastalığı olduğundan beraberinde başka hastalıklar da olduğunda tanı koymak güçleşebilir. Bu nedenle özellikle ileri yaşta bir hastada daha önce tanımlanmamış ya da öncekilerden farklı bir baş ağrısı varlığında TA akılda tutulmalı ve araştırılmalıdır. 46 Kaynaklar 1. Gonzales-Gay MA, Barros S, LopezDiaz MJ, Garcia-Porrua C, SanchezAndrade A, Llorca J. Giant cell arteritis. Disease patterns of clinical presentations in a series of 240 patients. Medicine. 2005;84:269-76. 2. Schmidt WA, Gromnica-Ihle E. What is the best approach to diagnosis largevessel vasculitis? Best Practice& Research Clin Rheumatol. 2005;19:223-42. 3. Pipitone N, Boiardi L, Salvani C. Are steroids alone sufficient for the teatment of giant cell arteritis? Best Practice& Research Clin Rheumatol. 2005;19:277-92. 4. Meyers AD, Said S. Temporal artey biopsy: concise guidelines for otolarynglogists. Laryngoscope. 2004;114:2056-59. 5. Chong EWT, Robertson AJ. Is temporal artery biopsy a worthwhile prosedure? ANZ J. Surg. 2005;75:38891. 6. Niederkohr R, Levin L. Management of the patient with suspected temporal arteritis. A decision-analytic approach. Ophthalmol. 2005;112:44-56. 7. 7.Diaz VA, DeBroff BM, Sinard J. Comparison of histopathologic features, clinical symptoms, and erytrhrocyte sedmetation rates in biopsy-positive temporal arteritis. Ophthalmol. 2005;112:1293-8. 8. Fernandez S, Adhıyaman V. Giant cell arteritis presinting as peri-orbital ecchmosis. Age and Ageing. 2005;34:85-6. 9. Biebl MA, Hugl B, Posch L, Tzankov A, Weber F, Perkmann R, Fraedrich G. Subtotal tongue necrosis in delayed diagnosed giant-cell arteritis: a case report. Am L Otolaryngol. 2004;25:438-41. 10. Ward TN, Levin M. Headache in giant cell arteritis and other arteritides. Neurol Sci. 2005;26:134-7. 11. Cunha BA, Parchuri S, Mohan S. Fever of unknown origin: temporal arteritis presenting with persistent cough and elevated serum ferritin levels. Heart Lung. 2006;35:112-6. 12. Gonzales-Gay MA, Garcia-Porrua C, Amor-Dorado J, Llorca J. Fever in biopsy-proven giant cell arteritis: clinical implications in a defined population. Arthritis& Rheumatism 2004;51:652-5. 13. Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB, et al. A multicenter, randomized, double-blind, placeb-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis & Rheumatism. 2002;46:1309-18. 47 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4 (1):48-52 Olgu Sunumu Akar ve ark. Aktif Venöz Ülserli Bir Olguda Miniflebektomi ile Perforan Ven Cerrahisi ve Radyofrekans Ablasyon Perforane Ven Surgery Via Miniphelebectomy and Radiofrequency Ablation in a Patient with Active Venous Ulcer 1 İlker İnce, 1İlker Akar Özet Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp 1 Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Tokat Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. İlker iNCE Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tokat Tel: 0356 2129500 Cep tel: 0505 5894339 e-mail: [email protected] Venöz ülserler kronik venöz yetmezliğin en ciddi sonucudur. Yüksek prevalansı, tanı ve tedavi maliyetinin yüksek olması, belirgin iş gücü kaybı ve hastanın yaşam kalitesi üzerinde yaptığı olumsuz etkilerle epidemiyolojik ve sosyoekonomik sonuçlarıyla önemli bir sağlık sorunudur. Tedavisinde altta yatan patoloji çok iyi tespit edilmeli ve radikal çözüme gidilmelidir. Burada kliniğimize başvuran 35 yaşında aktif venöz ülseri olan hastayı literatür ışığında irdelemeyi amaçladık. Anahtar Kelimeler: Venöz ülser, tedavi, miniflebektomi, radyofrekans ablasyon. Abstract Venous ulcers is the most serious consequence of chronic venous disorders. It is an important health issue with its high prevalance, high cost of diagnosis and treatment, substantial loss in manpower, and negative effects on quality of life. At treatment the pathology underlying venous ulcer must be well understood and radical procedures must be done. Here we aim to explicate the patient at 35 years old with venous ulcer in the light of literature. Key Words: Venous ulcer, treatment, miniphlebectomy,radiofrequency ablation 48 Giriş Venöz ülserasyon kronik venöz yetmezliğin (KVY) en ciddi sonucudur. Bacak ülserlerinin %80’ninden fazlasında etyolojik faktör olarak rol oynar. Bu hasta grubunun büyük çoğunluğu 62 yaşından küçük, sosyal yönden aktif kişilerdir (1). Polonya’da 40.095 erişkin üzerinde yapılan çok merkezli bir çalışmada ilerlemiş KVY’i olan kişilerde %4.6 oranında deri değişiklikleri, %1.0 iyileşmiş venöz ülser ve %5’inde aktif ülser tespit edilmiştir (2). Alt ekstremite venöz dolaşımı; derin, yüzeyel ve bunları birbirine bağlayan perforan venler olmak üzere üç ayrı sistemden oluşur. Venöz sistemde en önemli unsurlardan biri de venlerin içerdiği biküspit kapaklar olup bunlar kan akımını sefalik yönde sağlayarak venöz reflüyü önler (3). Kronik venöz yetmezlikte tedavi karmaşıktır ve hastalığın derecesi ve fizyopatolojisine göre farklı aşamalardan oluşur. Bunlar konservatif tedavi (kompresyon tedavisi, cilt ve yara bakımı, farmakolojik tedavi, egzersiz tedavisi), girişimsel tedavi (skleroterapi, endovenöz lazer tedavisi, radyofrekans ablasyon tedavisi), cerrahi tedavi (safen ven stripping, yüksek ligasyon, flebektomi, perforatör ligasyon cerrahisi, venöz bypass prosedürleri, venöz kapakçık rekonstriksiyonu) (4). Biz kliniğimizde aktif venöz ülserli bir hastada aynı seansda uyguladığımız perforan ven cerrahisi ve RF ablasyon tekniğini sunmayı planlandık. Olgu Sunumu Kliniğimize 35 yaşında, erkek hasta, sol alt ekstremitede pürülan akıntının eşlik ettiği, iyileşmeyen yara şikayeti ile başvurdu. Hikayesinde; yaklaşık beş yıldır sol alt ekstremitede şişlik ve renk değişikliği olan hastanın son bir yıldır yara öyküsünün olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde sol kruris ön yüz 1/3 distalde yaklaşık 5x8 cm ebadında akıntılı, çevresi hiperemik ülser, sol kruris 1/2 orta kısıma kadar hiperpigmentasyon vardı (Resim 1). Resim 1. Bacakta aktif venöz ülser. Sol bacakta sağa göre 2 cm çap artışı mevcuttu. Distal nabızları elle alınıyordu. Hastaya yapılan sol alt ekstremite venöz doppler ultrasonda; CFVSFV proksimalinde SFJ seviyesinde ve VSM proksimal 1/3’de tüm valsalva boyunca reflü ve cockett 2-3’de yaklaşık 5mm’lik perforan venlerde grade 4 reflü saptandı. Hasta kliniğimize yatırıldı. Yara kültüründe pseudomonas aeruginosa üremesi üzerine etkene uygun antibiyotik tedavisi başlandı. 10 günlük antibiyoterapinin ardından üst üste 3 kez alınan yara kültürlerinde üreme olmaması üzerine hasta ameliyata alındı. Intraoperatif olarak doppler ultrason eşliğinde cockett 23 perforanları bulunarak işaretlendi. Mini insizyonlarla bu perforanlar eksplore edildi ve usulüne uygun ligasyon ve divizyon 49 yapıldı. Ardından safenofemoral junction ve vena safena magnada grade 4 yetmezlik olması nedeniyle aynı seansda endovenöz radyofrekans ablasyon uygulandı. Takibinde yara komplikasyonu gelişmeyen hasta postoperatif 2. günde taburcu edildi. Tartışma Geçmişte inanılan venöz ülserlerin sadece derin venöz sistemdeki yetmezliğe bağlı olduğu görüşü günümüzde geçerliliğini yitirmiştir. Doppler çalışmaları venöz ülserli hastalarda yüzeyel venöz sistemde de yetersizlik olduğunu göstermişlerdir. Myers ve arkadaşlarının (5) yapmış olduğu bir çalışmada C4 KVY’i olan hastaların %39’unda ve C5-C6 olan hastaların % 38’inde izole yüzeyel yetmezlik tespit edilmiştir. Yine bu çalışmada venöz ülserli hastaların %48’inde kombine yüzeyel ve derin venöz yetmezlik olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar göstermektedir ki yüzeyel venlere yönelik yapılan tedavi ilerlemiş kronik venöz yetmezlikli hastaların belirgin bir kısmına fayda sağlamaktadır. Puggioni ve arkadaşlarının6 yapmış olduğu başka bir çalışmada büyük safen venin eliminasyonundan sonra preoperatif dönemde olan primer aksiyal derin venöz yetmezliğin %30, segmental derin venöz yetmezliğin de %39 oranında gerilediği gösterilmiştir. Yüzeyel venöz cerrahi stripping ile beraber yüksek ligasyonu, endovenöz termal ablasyonu ve skleroterapiyi içermektedir. Yüzeyel ven cerrahisinde altın standart safen ven strippingidir ve pek çok cerrah bunu tercih etmektedir. Fakat son dönemlerde büyük ve küçük safen ven cerrahisinde klasik stripping yerini minimal invazif tekniklere bırakmaya başlamıştır. Radyofrekans ablasyon (RF) diğer bir adı ile kapatma prosedürü bu tekniklerden bir tanesidir. Ses dalgaları ile ortaya çıkan bipolar enerjiden yaralanılarak yapılan minimal invaziv bir işlemdir. Ses dalgalarının etki mekanizması, elektrot ile temas eden dokunun ısı etkisi ile kontraksiyona uğraması şeklindedir. Öncelikle venin subendotelyal tabakasındaki kollajen fibrilleri etkilenerek vende fibröz oklüyon oluşur. Venöz girişim lokal veya rejyonel anestezi altında doppler ultrason eşliğinde perkütan veya cut down tekniği ile yapılır. En yaygın olarak, yetmezlik bulunan safen vene diz seviyesinden girilir. Hastaya yaklaşık 15-20 derece trendelendurg pozisyonu verilerek katater safenofemoral bileşkenin 1-2 cm distaline yerleştirilir. Perivenöz boşluğa epinefrin, bikarbonat ve lidokainden oluşan anestezi uygulanr. Amaç çevre dokuları ve cildi ısı etkisinden korumaktır. Kateterle ablasyon işlemi yapılır. İşlem sonrası kompresyon tedavisi uygulanır (7). Merchant ve arkadaşlarının (8) yaptığı bir çalışmada RF ablasyon yapılan olgularda ven oklüzyonu 1. yılın sonunda %87.1, 3.yılda %83.5 ve 5. Yılda % 87.2 olarak tespit edilmiştir. EVOLVES çalışmasında9 ise RF ablasyon prosedürü konvansiyonel ligasyon/stripping ile erken dönem sonuçları karşılaştırılmış, RF tekniğinde daha az postoperatif ağrı ve daha erken günlük aktivitelere dönüşün olduğu görülmüştür. Amerikan Venöz Forum ve Klinik kılavuzunda safen venin RF ablasyon ile kapatma tekniği yetmezlikte güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olduğu, Class 1A öneri olarak belirtilmiştir. 50 İlerlemiş kronik venöz yetmezlikli hastalarda (C4-C6) izole perforan ven yetmezliği nadir olarak görülmekle birlikte çoğunlukla yüzeyel ve derin venöz yetmezlik beraberdir (10). Yüzeyel ven yetmezliği yanında derin ven yetmezliği de olan hastalarda safen cerrahisine ilave perforan ven cerrahisi eklenmelidir. Çünkü bacak perforan venlerinin çoğu doğrudan safen ven ile iştirakte olmayıp posterior ark venine bağlanmaktadır (11,12). Bu hastalarda hem yüzeyel hem perforan venlerdeki yetmezliğin aynı seansta cerrahi olarak giderilmesi önerilmektedir. Venöz ülser iyileşmesi ancak yüzeyel ve perforan venlere yönelik kombine tedavi ile sağlanabilmektedir (13). Biz de olgumuzda venöz ülserin bulunması, yüzeyel ve perforan venlerde yetmezlik olması nedeniyle her iki sisteme de yönelik cerrahi girişimde bulunduk. İriz ve arkadaşlarının (14) yapmış olduğu bir çalışmada özellikle dizaltı bölgesindeki yetmezlikli perforan venler işaretlendikten sonra miniflebektomi uygulanmasının uzun dönem sonuçlarının iyi olması nedeniyle oldukça etkili ve basit bir perforan ven cerrahisi yöntemi olduğunu belirtmişlerdir. Olgumuzda aktif venöz ülser olması ve bacakta yaygın dermoskleroz olması nedeniyle açık perforan ven cerrahisi tercih edilmedi. Miniflebektomi ile intraoperatif işaretlenen yetmezlikli dizaltı perforan venler ligate ve divize edildi. Sonuç olarak venöz ülser; kronik, sıklıkla tekrarlayan, tedavi sürecinde maliyeti oldukça yüksek olan bir hastalıktır. Bu sebeple altta yatan patoloji görüntüleme yöntemleri ile çok iyi tespit edilmeli ve kombine yöntemlerle radikal çözüm alınma yoluna gidilmelidir. Kaynaklar 1. Salavastru CM, Nedalcu LE. Management of leg ulcers in patients with chronic venous insufficiecy: the experience of a Dermatology Clinic in Bucharest, Romania. Dermatologic Therapy. 2012;25:304-13. 2. Jawien D, Gorzela T,Ochwat D. Prevalance of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicenter cross sectional study in 40.085 patients. Phlebology. 2003;18,110-21. 3. Mozes G, Carmichael SW, Glaczki P, Bergan J, et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2007;46:54-67. 4. Meissner MH, Glowicki P. Development and anatomy of venous system. Handbook of venous disorders.2 nd edition New York,NY:Arnold. 2001:11-24. 5. Myer KA, Ziegenbein RW, Zeng GH et al.Doplex Ultrasonography scanning for chronic venous disease: patterns of venous reflux. J Vasc Surg. 1995;21:605-12. 6. Puggioni P, Kistner RL, Eklof BO. How often is deep venous reflux eliminated after saphenous vein ablation? J Vasc Surg. 2003;38:517-21. 7. Merchant RF and Kistner RL. Radiofrequency treatment of the incompetant saphenous vein. Handbook of Venous Disorder 3rd edition. American venous forum. London: Edward Arnold. 2009;409-17. 8. Merchant RF, Pichot O. Longterm outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiecy. J Vasc Surg. 2005;363:1854-9. 51 9. Lurie F, Creaton D,Eklof B et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) venous ligation and stripping in a selected patient population (Evolves study). J Vasc Surg. 2003;38:207-14. 10. Ronnie Word. Medical and Surgical Therapy for Advanced Chronic Venous Insufficiecy. Surg Clin N Am. 2010;90:1195-214. 11. Gloviczki P, Rhodes JM. Management of perforating vein incompetance. In: Rutherford RB, editör. Rutherford!s textbook on vascular surgery. 5th ed. Philedelphia: W.B.Saunders; 2000;20121-36. 12. Kaira M, Gloviczki P. Endoscopic subfascial ligation of perforatin veins. In: Ascher E, Hollier LH, Strandness DE, et al. editors. Heimovici’a vascular surgery. 5th ed. New York:WileyBlackwell; 2003:1115-29. 13. Iafrati MD, Pare GJ, O’Donnell Tf, Estes J. Is the nihilistic approach to surgical reduction of superficial and perforator vein incompetence for venous ulcer justified? J VAsc Surg. 2002;36:1167-74. 14. İriz E, Ereren E, Oktar S, Oktar L, Velit H, İlhan M. Perforan venöz yetmezlikte miniflebektomi ile ligasyon. Türk Göğüs Kalp Damar Cer. 2009;17:101-5. 52 Yazarlara Bilgi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi sağlık alandaki araştırmaları, nadir olguları, derlemeleri ve editöryal yorumları yayımlar. Dergi yılda 4 sayı olarak yayımlanmaktadır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir (Her iki dilde de tam metin kabul edilmektedir). Türkçe yazıların Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğüne, imla kılavuzuna uygun olması gerekir. Yazıların dergide yer alabilmesi için daha önce başka bir dergide basılmamış olması gerekir. Yazıların sorumluluğu yazarlara aittir. Yazıların değerlendirmeye alınması için, gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiklerine dair "Telif Hakkı Devir Formu" başlıklı imzalı bir yazının eklenmesi gerekir. İlaç çalışmalarında, çalışmanın Sağlık Bakanlığı’nın ilgili yönetmeliklerine uygun olarak yürütüldüğü ve etik kurul izni alındığı belirtilmelidir. Etik Kurul onayı alınması gereken çalışmalarda, bu onayın gönderilmemesi durumunda yazı yayımlanmayacaktır. Ayrıca, tüm çalışmalarda “Helsinki Deklarasyonu”, “İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu” ve “İyi Laboratuvar Uygulamaları Kılavuzu’nda belirtilen esaslara uyulmalı, hastalar bilgilendirildikten sonra yazılı veya sözlü izinleri alınmalıdır. Sadece yazarlık niteliğini hak eden kişiler yazar olarak gösterilmelidir. Araştırma yazıları 3000, olgu sunumları 1500 ve derlemeler 5000 kelimeyi geçmemelidir. Yazıların online gönderilmesi Tüm yazılar derginin Internet adresine online gönderilmelidir. Yazım kurallarına göre uygun yazılmayan yazılar bilimsel kurul değerlendirmesine alınmamaktadır. Yazıların hazırlanması Yazılar, bilgisayar dosyası üzerinde standart A4 kağıdı boyutlarındaki bir sayfaya, sağ ve sol kenarlarda yaklaşık 2,5 cm boşluk kalacak şekilde ve iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Her sayfa numaralandırılmalıdır. Metin Times New Roman yazı karakterinde 12 punto ile yazılmalıdır. Yazılarda bulunması gereken bölümler sırasıyla şunlardır: (Yazar adları (ünvan, ad, soyadı), çalışmanın yapıldığı kurum, iletişim adresi, telefon ve faks numaraları, e-posta adresi. Yazar sayısının (çok-merkezli olmayan makalelerde) altıyı (6) geçmemesine özen gösterilmelidir. "Telif Hakkı Devir Formu" dışında yüklenecek diğer dosyalarda yazarların isimleri, çalıştıkları yerler bulunmamalıdır!). (i) Türkçe ve İngilizce başlıklar, (ii) Türkçe ve İngilizce özetler, Makalenin tam metni (iii) Giriş ; (iv) Gereç ve Yöntem; (v) Bulgular; (vi) Tartışma; (vii) Kaynaklar bölümleri bulunur. Yöntemler, bulgular ve tartışma bölümlerinin gerektiğinde alt başlıklarla ele alınması tercih edilir. Olgu sunumları, özetlerden sonra giriş, olgu sunumu ve tartışma başlıkları altında düzenlenmelidir. İnceleme yazılarında, yazının gelişimine uygun başlıklandırma yapılabilir. Özetler Özet çalışmanın amacını, ana bulguları ve temel sonuçlarını Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç (İngilizce özette Objectives, Material and Methods, Results, and Conclusion) başlıkları altında bildirmelidir. Anahtar Kelimeler Yazı düzeninde özetlerden sonra yer alacak şekilde Türkçe ve İngilizce olarak en az 3, en fazla 5 anahtar kelime (alfabetik sıra ile) belirtilmelidir. Gereç ve Yöntem Makalenin tam metninde Giriş paragrafından sonra Gereç ve Yöntem’de çalışma başlangıcı ve bitiş tarihleri, hastaların özellikleri ve kullanılan yöntemler, hasta seçimi ayrıntılı biçimde belirtilmelidir. İstatistiksel yöntem yeterli ayrıntı ile açıklanmalıdır. Bulgular Metinde olabildiğince ayrıntılı yazılmalı, şekil ve tablolar ile desteklenmeli; şekil ve tablolarda verilen bilgiler, metinde tekrarlanmamalıdır. Tartışma Ağırlıklı olarak çalışma ile ilgili veriler tartışılmalı, yerli ve yabancı kaynaklarla desteklenmelidir. Konu ile doğrudan ilgisi olmayan genel bilgilere uzun uzun yer 53 vermekten kaçınılmalıdır. Kısaltmalar Kısaltılmış sözcük sayısının sınırlı tutulması gerekir. Şekil ve Tablolar Yazı ile birlikte sunulan fotoğraf ve tablolar sisteme yüklenmelidir. Resim dosyalarının formatı JPEG veya TIFF olabilir. Tablolar ve şekil altyazıları ayrı sayfalara ve iki satır aralıklı yazılmalı; şekil ve tablolar yazıda görünme sırasına göre numaralandırılmalı ve başlıkları olmalıdır. Mikroskobik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Kısaltmalar her şeklin ve tablonun altında açıklanmalıdır. Kaynaklar Kaynaklar metin içinde anılma sırasına göre dizilmelidir (örnek: ...daha önce tanımlandığı gibi (1)”); yayımlanmamış sonuçlar ve kişisel görüşmeler kaynak olarak gösterilmemelidir. Yazarların yalnızca doğrudan yararlandıkları çalışmaları kaynak olarak göstermeleri gerekir; yazımı doğrulanamayan kaynaklar yayın hazırlığı sırasında yazarlardan istenecektir. Dergi isimleri Index Medicus’a göre kısaltılmalıdır; bunun mümkün olmadığı durumlarda dergi adının tamamı verilmelidir. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar belirtilmeli, altıdan fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır değerlendirilmesi ve tedavisi. Erkek reprodüktif sistem hastalıkları ve tedavisi kitabı. Editörler: Kadıoğlu A, Çayan S, Orhan İ, Aşçı R. Acar Basım. 2004.381-6. Önemli Not: Yayın Kurulu, gerekli gördüğü durumlarda yazıların özünü değiştirmeden metinde düzeltme yapmakla yetkilidir. Dergi: 1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer H, Sezer S. Genetic variations in tumor necrosis factor alpha, interleukin-10 genes, and migraine susceptibility. Pain Med. 2011;12:1464-9. Kitap: 1. Korkud G, Karabay K: Böbrek tüberkülozu. 3. Baskı. İstanbul:İstanbul Üniversitesi Basımevi, 1993. Kitap içinde bölüm: 1. Özkara H. Erkek infertilitesinde proksimal obstrüksiyonların 54 Instruction to Authors The Journal of Gaziosmanpasa University, Faculty of Medicine publishes original articles, case reports, reviews, editorial comments, letters to the editor in health area. The journal is published four times a year. Manuscripts can be submitted in Turkish or English. A manuscript will be considered only with the understanding that it is an original contribution that has not been published elsewhere. Before the peer-review process, all submissions are first reviewed by the editor. Authors are responsible for the content of the submitted material. All authors should sign a written consent indicating that they have seen and approved the final version of the manuscript. Manuscripts reporting the results of experimental studies on human subjects must include a statement that the study protocol was approved by the ethics committee of the institution and informed consent of the subjects was obtained after the nature of the procedure(s) had been fully explained. The authors are strongly requested to send the approval of the ethics committee together with the manuscript. In addition, manuscripts on animal studies should describe procedures indicating the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines including the Helsinki Declaration, and guidelines for Good Clinical Practice and Good Laboratory Practice and state such compliance in their manuscripts. Manuscripts should not exceed word limits set by the Journal, that is, 3000 words for original articles, 1500 words for case reports reports, and 5000 words for reviews. Author(s), the title of the paper and subtitles should be in Times New Roman, bold, 12 pt. Body text should be in Times New Roman, 12 pt. Authorship should be based only on substantial contributions that meet the authorship criteria. If the study isnot multi-centric, the number of the authors should be limited to 6 (six) persons. Manuscript submission All manuscripts should be submitted via the on-line system of the Journal. Manuscript preparation Manuscripts should be typeset on a standard A4 page layout, with 2.5 cm (1 inch) margins on each side of the page, with double-line spacing and each page numbered consecutively. Parts of the manuscript should be arranged in the following order: (i) The title is in English (and also Turkish for Turkish authors), (full names of the authors, institution address, telephone and fax numbers, and e-mail address. Journal Agent web-page, should not be written in main text); (ii) English (and also Turkish for Turkish authors) abstracts; (iii) Introduction; (iv) Materials and methods; (v) Results; (vi) Discussion; (vii) References. Any footnote concerning previous presentations or funding of the manuscript should be placed on the title page. The body of the text can be appropriately subtitled. Case reports should be presented under the titles Introduction, Case report, and Discussion. To facilitate reading, reviews can be appropriately subtitled. Abstracts Abstracts should have the following structure: Objectives, Material and Methods, Results, and Conclusion. Abstracts for case reports and reviews should be unstructured. Keywords Three to five keywords (in alphabetical order) can be submitted. Material and methods This section should give information with adequate details on the institution the study was conducted, dates for the study period, patients’ characteristics, methods, and how patients were selected. A clear description of the statistical methods should also be given. Results This section should give findings in detail, supported by illustrations and tables. The authors should avoid repeating data in the text that are already presented in tables and 55 illustrations. Discussion It should mainly rely on the conclusions derived from the results of the study, with appropriate citations from the most recent research. At the end of the Discussion, any contribution that is not related to authorship can be mentioned under the title Acknowledgements.Use of abbreviations should be limited to the most standard ones. Figures and tables Illustrations and tables accompanying the text should be uploaded on-line. The format of illustration files can be JPEG or TIFF. Tables and figure legends should be double-spaced on separate pages. Both tables and illustrations should be numbered with arabic numerals in the order in which they appear in the text. Microscopic photographs should include information on staining and magnification. Full terms for abbreviations should be listed under tables and figures. References References should be numbered in the order in which they are mentioned in the text (e.g. “... as previously described (1) ”). Unpublished data or personal communications should not be used. Direct use of references is strongly recommended and the author may be asked to provide full-text of cited references. Journal titles should be abbreviated according to the Index Medicus; otherwise, the full tittle of the journal should be given. All authors if six or fewer should be listed; otherwise, the first six and “et al.” should be written. The style and punctuation should follow the formats outlined below: Journal: 1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer H, Sezer S. Genetic variations in tumor necrosis factor alpha, interleukin-10 genes, and migraine susceptibility. Pain Med. 2011;12:1464-9. Book: 1. Kratz AR. Physiology of the kidney. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2000. Chapter in a book: 1. Erdemir F, Harbin A, Hellstrom WJG. The penile prosthesis option for erectile dysfunction. Contemporary treatment of erectile dysfunction. McVary KT, editor. Humana Press. 2008. 195-206. When necessary, manuscripts submitted will be edited and corrected by the Editorial Board without altering the original content. Reprints are not provided after the publication. 56 57
Ahmet KIZILAY
