EXERCISE PRESCRIPTION For PERSONS With SPINAL CORD

EXERCISE PRESCRIPTION For PERSONS With SPINAL CORD

OMURİLİK YARALILARDA
KARDİYAK REHABİLİTASYON
Dr. Nur Kesiktaş
İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim Araştırma Hastanesi
AKIŞ
•
•
•
•
•
OY giriş
OY ve kalp hastalıkları
OY’da kardiyak değerlendirme
OY’da kardiyak rehabilitasyon
OY’da fitness
“But I had already fallen. Fallen
into this deep, dark hole. I was
trapped. Trapped in this
nightmare.”
― Sarah Todd Hammer, 5K, Ballet,
and a Spinal Cord Injury
Saunders LL, Clarke A, Tate DG, Forchheimer M,
Krause JS. Lifetime prevalence of chronic health
conditions among persons with spinal cord injury. Arch
Phys Med Rehabil. 2015 Apr; 96(4):673-9.
Giriş
• Rehabilitasyonun
hedefi, yaşam süresini
uzatmak, yaşam
kalitesini ve
bağımsızlığını
artırmak
Paraplejiklerin 3/4’ünün VO2max nin bağımsız yaşamı sağlamayı
karşılayan bir oran olan 15ml/kg/dakika (dk) altında.
Saunders LL, Clarke A, Tate DG, Forchheimer M, Krause JS. Lifetime prevalence of
chronic health conditions among persons with spinal cord injury. Arch Phys Med
Rehabil. 2015 Apr; 96(4):673-9.
OY kronik dönem
• KVH
• DM II
• OSTEOPOROZ
Kronik: ateroskleroz ve periferik damar hastalığı
otonomik disrefleksi,
azalmış kardiyovasküler fitness,
ilaçların kardiyovasküler etkileri
Phillips AA, Krassioukov AV. Contemporary Cardiovascular Concerns after Spinal Cord
Injury: Mechanisms, Maladaptations, and Management. J Neurotrauma. 2015 Dec 15;32
OY & KVH
Semptomatik KVH %30-50----------%5-10
Asemptomatik KVH %60-70
Her yıl OY da V02 max 0.01 L/min azalır.
Her 10 yılda %10-13 azalır
Saunders LL, Clarke A, Tate DG, Forchheimer M, Krause JS. Lifetime prevalence
of chronic health conditions among persons with spinal cord injury. Arch Phys
Med Rehabil. 2015 Apr; 96(4):673-9.
Krassioukov A, Alexander MS, Karlsson AK, Donovan W, Mathias CJ, Biering-Sørensen F. International
spinal cord injury cardiovascular function basic data set. Spinal Cord. 2010 Aug;48(8):586-90.
OY’da KVH Risk Faktörleri
• Anormal lipid profili
• Anormal glukoz
homeostazisi
• Vücut yağ
• Periferik vasküler
fonksiyon ve/veya
arteriyel kompliyans
• DVT risk
• Aerobik kapasite
• Anormal hemostatik ve
inflamatuar markerlar
• Homosistein
• Endojen anabolik
hormon (serum
testosteron ve BH gibi)
• Renin-angiotensinaldosteron sistemi
aktivasyonu
• Hipertansiyon
Phillips AA, Krassioukov AV. Contemporary Cardiovascular Concerns after Spinal Cord Injury:
Mechanisms, Maladaptations, and Management. J Neurotrauma. 2015 Dec 15;32 (24):1927-1942
PROBLEM?
• Paralizi nedeni ile daha az aktifler
Supraspinal kontrol kaybı
Lezyon düzeyi altında sempatik tonusun
Erken dönemde sempatik preganglionik nöronlarda atrofi
Geç dönemde sempatik preganglionik nöronlarda plastisite
Otonomik disrefleksi
Spinal segmental ara nöronlarda gelişen plastisite
Periferik α-adrenoseptörlerin artmış yanıtı
Denervasyon hipersensitivitesi
Spinal reflekslerin abartılı yanıtı
Sempatik denervasyon sonucu adrenallerden artmış norepinefrin
salınımı
Kardiyak Rehabilitasyonun (Egersizin) yararları
•
•
•
•
Fiziksel
Fizyolojik
Fonksiyonel
Psikolojik
Cardiac Rehabilitation and Risk Reduction Journal of the American College of Cardiology (Impact
Factor: 16.5). 02/2015; 65(4):389-395.
Cragg JJ, Stone JA, Krassioukov AV. Management of cardiovascular disease risk factors in individuals
with chronic spinal cord injury: an evidence-based review. Journal of Neurotrauma 2012; 29: 1999-2012.
Myers J, Kiratli J, Jaramillo J. The cardiometabolic benefits of routine physical activity in persons
living with spinal cord injury. Current Cardiovascular Risk Reports 2012; 6:323-330.
OY’da Kardiyak Rehabilitasyon?
• Deneysel OY’lı ratlarda arka ayağın pasif
siklik hareketinin kardiyovasküler hastalık
riskini azalttığı ve kardiyak fonksiyonu
iyileştirdiği gösterilmiştir
West CR, Crawford MA, Poormasjedi-Meibod MS et al. Passive hind-limb cycling improves cardiac
function and reduces cardiovascular disease risk in experimental spinal cord injury. J Physiol 2014,
1771-1783
NASIL?
EGZERSİZ STRES TEST
•
•
•
•
•
Genel toplum için tam tanımlanmış
OY için?
Kol Ergometreleri ile
Tekerlekli sandalye Ergometresi ile
Farmakolojik stress test en pratiği.
dipyridamole (Persantin), adenosin, ya
da dobutamin, ile beraber thallium 201
scanning ya da 2-D echocardiography
görüntülenir.
OY’da Egzersiz stres test
• 0 watt (dirençsiz) ve 50 rpm
hızında ısınma sonrası
paraplejiklerde dakikada 10
wattlık artışlarla (10 dakika
sonrasında 20w),
tetraplejiklerde ise 5 wattlık
artışla elde edilir.

Postür, minder yüksekliği gibi faktörler
OY’da Kardiyak Rehabilitasyon Reçeteleme
• Gold standart max oksijen tüketimi
• Total kalp atım indeksi
• Propulsiyon kardiyak cost index
Reproducibility and responsiveness of heart rate indexes to assess wheeling efficiency in patients
with spinal cord injuries. FR Neto, ACB Coutinho, PSS Beraldo, Spinal cord 2014, 52, 683-88
Validity of heart rate indexes to assess wheeling efficiency in patients with spinal cord injuries
ACB Coutinho, FR Neto, PSS Beraldo Spinal cord 2014, 52 (9), 677-682
OY’da Kardiyak Rehabilitasyon Reçeteleme
• Hastaya göre yük (submaximal aralıklı)
egzersize bağlı hipotansiyon vs
• KKY gibi beraberinde durumlar
• Yüksek yoğunluklu %80 KH ile düşük
yoğunluklu %50-60 KH egzersiz
karşılaştırıldığında maxV02 yüksek de daha
büyük iyileşme göstermiş (level 1 kanıt)
• Orta yoğunlukta haftada en az 2 gün dirençli
egzersiz için level 4 kanıt
Simmons and KresslerReference Fitness Values in the Untrained Spinal Cord Injury Population
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:2272-8
Reçete
• maksimum KH’nın
%70’i veya
üzerinde, (pik
oksijen tüketiminin
%50-80’inde,)
haftada 3-5 gün
yapılması ve en az 8
hafta sürdürülmesi
• Süre
20-60 dakika
• Yoğunluk
• Borg’s Rate of
Perceived Exertion
(RPE)
• TalkSing Test
• Tip
– Büyük kas grupları
– FES+alt LCE
üst(+ACE)
– FES Bike
DİKKAT !
•
•
•
•
•
•
POSTURAL HİPOTANSİYON
EGZERSİZ HİPOTANSİYONU
OTONOMİK DİSREFLEKSİ
HİPERTERMİ/HİPOTERMİ
CİLT HASARI, BASI YARASI
AŞIRI KULLANIM YARALANMALARI
Bradikardi?
Farid Sadaka and Christopher Veremakis (2012). Bradycardia Secondary to Cervical Spinal Cord
Injury, Cardiac Arrhythmias - New Considerations, Prof. Francisco R. Breijo-Marquez (Ed.),
ISBN: 978-953-51-0126- 0, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/cardiacarrhythmias-newconsiderations/bradycardia-secondary-to-cervical-spinal-cord-injury
Angina!
• T5 ve üstünde göğüs
ağrısı angina belirgin
değildir Gastroözafageal
reflü olarak çıkar
Sabharwal S: Cardiovascular Dysfunction in Spinal Cord Disorders. In: Lin V (ed). Spinal Cord
Medicine. 2nd Ed. New York: Demos Publishing; 2010. p241-255.
Review of pathophysiology, manifestations, & management of cardiovascular issues in SCI
OY’da kompresyon çorabı?
• Ortostatik hipotansiyon ve
post egzersiz
hipotansiyonu önlemeye
yönelik, post egzersiz
sempatetik aktiviteyi
arttırdığı
Effects of compression stockings on sympathetic activity and heart rate variability in
individuals with spinal cord injury Diana Rimaud · Paul Calmels · Vincent Pichot · Francois
Bethoux · Frederic Roche J Spinal Cord Med. 2012 Mar; 35(2): 81–88.
OY’da Aerobik egzersizler ile KVH risk yönetimi
Risk faktör
KV dayanıklılık
Lipid profil
Glukoz dengesi
Kanıt
seviyesi
Egzersiz tolerans
1b
VO2max
1b
Kardiyak output
2
Submaksimal egzersiz
kalp hızı
4
Max kalp hızı
4
Stroke volüm
2
Periferik direnç
2
İntrensek hücresel
adaptasyon
4
LDL,Total kolesterol
triglserritler
1b ve 1
HDL kolesterol
2
İnsulin direncinin
1b
Warburton DER, Krassioukov A, Sproule S, Eng JJ (2014). Cardiovascular Health and Exercise Following Spinal Cord
Injury. In Eng JJ, Teasell RW, Miller WC, Wolfe DL, Townson AF, Hsieh JTC, Connolly SJ, Noonan VK, Loh E, McIntyre
A, editors. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence. Version 5.0. Vancouver: p 1- 48.
BWSTT- RATE
Tetraplejik ve paraplejiklerde kardiyak
dengeyi sağladığına ait 1a düzeyinde kanıtlar vardır.
otonomik
Millar PJ, Rakobowchuk M, Adams MM, Hicks AL, McCartney N, MacDonald MJ. Effects of short-term
training on heart rate dynamics in individuals with spinal cord injury. Auton Neurosci 2009; 150: 116-21.
BWSTT
• Max. Oksijen tüketimini iyleştirdiğine dair 4 düzey
kanıtlar vardır.*
• Komplet OY da arteriyel kompliansı düzelttiğine dair
4 düzeyde kanıtlar vardır.**
• Komplet tetraplejide neuromusküler stimülasyonla
kombine eğitimde metabolik ve KV cevaplarda artış
2. seviyede***
•
•
•
*Jack LP, Allan DB, Hunt KJ. Cardiopulmonary exercise testing during body weight supported
treadmill exercise in incomplete spinal cord injury: a feasibility study. Technol Health Care 2009;
17: 13-23.
**Ditor DS, Macdonald MJ, Kamath MV, Bugaresti J, Adams M, McCartney N, et al. The effects
of body-weight supported treadmill training on cardiovascular regulation in individuals with motorcomplete SCI. Spinal Cord 2005b; 43: 664-73.
***de Carvalho DC, Martins CL, Cardoso SD, Cliquet A. Improvement of metabolic and
cardiorespiratory responses through treadmill gait training with neuromuscular electrical
stimulation in quadriplegic subjects. Artif Organs 2006; 30: 56-63.
BWSTT
•
•
•
•
%70 max KH üstünde ,
30 dakika
3 gün/hafta,
8 hafta
Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 07/2005; 48(5):259-69.
Research With Heart: Making Wheelchair Exercise
Equipment More Accessible and Adjustable
Samantha Schroth, Ms. Wheelchair America, January 4, 2016
www.mtu.edu
Üst ekstremite Egzersizleri
• 1b ve 2. seviye kanıtlar
orta yoğunlukta aerobik
kol ergometresi (20–60
min/day, 3 gün/hafta en
az 6-8 hafta) etkin KV
endurans için
• 1b 70%–80% KH
egzersiz > 50-60% KH.
Üst ekstremite Egzersizleri
• Kanıt seviyesi 2 olan üst
ekstremite siklik egzersizleri
KV enduransı ve
muskuloskeletal enduransı
paraplejiklerde arttırır, fakat
tetraplejiklerde?. Fakat Valent
et al. 2008, 4 seviye kanıtlar üst
ekstremite siklik egzersizlerle
ilgili KV göstergelerde artış
bulmuşlardır.
Üst ekstremite Egzersizleri
• 3 düzey (Jae et al. 2008)
kanıtlar üst ekstremite
güçlendirme
egzersizlerinin arteriel
yapıda iyileşme yaptığı
ve fonksiyonel düzelme
gösterilmiştir.
FES
– FES hibrid
– Kompletler daha yüksek
frekans alabiliyor
– Yüksek- (50 Hz)
– düşük(10 Hz)
– pedal cadence (50 rev ∙
min-1)
N.Hamzaid and G. M. DavisTop Spinal Cord Inj Rehabil 2009;14(4): 88–121
OY’da FES ile KVH risk yönetimi
Risk faktör
KV dayanıklılık
Lipid profil
Glukoz dengesi
Kanıt
seviyesi
Egzersiz tolerans
4
VO2max
4
Kardiyak output
4
Submaksimal egzersiz
kalp hızı
4
Stroke volüm
4
Periferik vasküler
direncin
4
Güç çıkışı
4
İntrensek hücresel
adaptasyon
4
LDL kolesterol
4
Total kolesterol
4
İnsulin direncinin
4
Warburton DER, Krassioukov A, Sproule S, Eng JJ (2014). Cardiovascular Health and Exercise Following Spinal Cord
Injury. In Eng JJ, Teasell RW, Miller WC, Wolfe DL, Townson AF, Hsieh JTC, Connolly SJ, Noonan VK, Loh E, McIntyre
A, editors. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence. Version 5.0. Vancouver: p 1- 48.
FES
• Kanıt seviyeleri 4 olan, multipl prepost FES çalışması minimum haftada 3
kez 2 ay kas iskelet ve kardiyak fitnes
çalışmaları için etkin bulunmuş
• Kanıt seviyeleri 4 olan kol ergometresi
ile FES uygulanmasının maxV02
arttırdığı
• Kanıt seviyeleri 4 olan FES +alt
ekstremite ergometresi trombosit
agregasyonunu azalttığı
Warburton DER, Krassioukov A, Sproule S, Eng JJ (2014). Cardiovascular Health and Exercise
following Spinal Cord Injury. In Eng JJ, Teasell RW, Miller WC, Wolfe DL, Townson AF, Hsieh JTC,
Connolly SJ, Noonan VK, Loh E, McIntyre A, editors. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence.
Version 5.0. Vancouver: p 1- 48.
A.Taylor et al.Hybrid Functional Electrical Stimulation Exercise Training Alters the Relationship Between
Spinal Cord Injury Level and Aerobic CapacityArchives of Physical Medicine and Rehabilitation
2014;95:2172-9
• Blackbirds
singing in the
dead of night.
Take these
broken wings
and learn to fly.
---Beatles
Heart type Fatty acid-binding proteins
• Seviye ve kardiyak fitnes korele
• Metabolik sendromlularda
Akbal A., Kurtaran A., Selcuk B., Akyuz M., "H-FABP, cardiovascular risk factors, and functional
status in asymptomatic spinal cord injury patients", HERZ, vol.38, pp.629-635, 2013