İŞLEM ZİNCİRİ KOMPLİKASYON ZİNCİRİ

Sabahattin Umman
İŞLEM ZİNCİRİ
KOMPLİKASYON ZİNCİRİ
İnvaziv Kardiyolojide Komplikasyon
: Var olan soruna eklenen veya onu artıran, operatör, ekip, hasta, laboratuar, malzemeden kaynaklanan işlemle ilgili olumsuz gelişmeler...
Experience comes from good judgment,
Good judgment comes from bad judgment.
The Secret of Happiness
Nasrudin is known as much for his wisdom as his foolishness, and many are those who have sought out his teaching.
One devotee tracked him down for many years before finding him in the marketplace sitting atop a pile of banana peels‐‐no one knows why.
"Oh great sage, Nasrudin," said the eager student. "I must ask you a very important question, the answer to which we all seek: What is the secret to attaining happiness?”
Nasrudin thought for a time, then responded. "The secret of happiness is good judgment.”
"Ah," said the student. "But how do we attain good judgement?”
"From experience," answered Nasrudin.
"Yes," said the student. "But how do we attain experience?”
"Bad judgment."
The Beggar King and the Secret of Happiness by Joel Ben Izzy, Algonquin Books of Chapel Hill, 2003.
Experience comes from good judgment,
Good judgment comes from bad judgment.
Nasrettin Hocaya bir gün öğrencisi sorar:
- Hocam mutluluğun kaynağı nedir? - Doğru kararlar.
- Doğru kararların kaynağı? - Tecrübe.
- Tecrübenin? - Yanlış kararlar…
The Beggar King and the Secret of Happiness by Joel Ben Izzy, Algonquin Books of Chapel Hill, 2003.
Komplikasyon için uygun iklim:
• Yeni
–
–
–
–
–
İşlem
Operatör
Ekip
Laboratuar
Malzeme
• Eksik
–
–
–
–
Eğitim
Kontrol
Destek
Malzeme
• Hassas durum
“Kem alat ile kemalat olmaz.”
Ön bilgi
• Aktarılan komplikasyonlar
– Yazılı kaynaklardan değil, direkt veya dolaylı olarak şahit olunmuş yarım düzine merkez, ve bir düzine operatörün vakalardan seçilmiştir. – Çoğu, digital kayıtların yapılmadığı dönemlerde
gerçekleşmiştir. Hazırlık
• Hazırlık
– Ön görüşme
– Anksiolitik
– Operatörün tavrı
• Masaya yattıktan sonra
–
–
–
–
Hipotansiyon
Şok
Resusitasyon
Resusitasyon sırasında koroner arter görüntülemesi
• Ciddi iki damar hastalığı
• Oklüzyon yok
– Sonuç: Exitus
Artere giriş
• Introducer yerleştirilmesi
•
Dakikalar içinde gelişen hipotansiyon ve şok (bir hasta)
– Dopamin, Atropin, Sıvı,
– Solunum desteği, kardiak
masaj…
 Normal dolaşım
– İşlemin tamamlanması kararı – Süre uzadığı için yeniden lokal
anestezik uygulama
 Yeniden şok
– Yeniden şok mücadelesi
– Yeniden düzelme
 Koronerler: Normal
– Tanı: Lidocain anaflaksisi
Artere giriş
• Introducer yerleştirilmesi
• Kısa kılavuz tel femoral arter içine düşer (bir hasta)
– Cerrahi çıkarma…
Kateterin ilerletilmesi
• Aortada
• Fark edilmeyen disseksiyon (iki hasta)
– Biri torasik aortaya
diğeri assendan aortaya
kadar ilerleyen disseksiyon
• Sonuç: İki exitus
Kateterlerin ilerletilmesi
•
Kalp boşlukları içinde
•
Sol atrium kılavuz teli ile –
–
–
–
–
•
Geçici PM elektrodu ile (HOCMP’li bir hasta)
–
–
–
–
–
•
LA perforasyonu
Tamponad
Ponksiyon
Cerrahi drenaj ve tamir
Düzelme
RV perforasyonu
Tamponad
Ponksiyon
Cerrahi drenaj ve tamir
Eksitus
RA içinde dolanıp düğümlenme
– Cerrahi çıkarma
Kateterin koroner ostiumlarına
yerleştirilmesi
• Sağ koroner
• Ostial disseksiyon (iki
hasta)
– Akut oklüzyon
• Birinde stent
• Diğerinde MI
• LMCA
• LMCA ve LAD disseksiyonu
– Şok – LMCA ve LAD’ye stent
– Düzelme
Görüntüleme
• Çok kontrast
–
–
–
–
Koroner angiografi
Aortografi
Renal arterler
Renal stent
• Kalıcı dekompanse
böbrek yetersizliği (İki hasta)
– Dialize bağımlılık
Girişimler
• Heparinizasyon
• “Sonra yapma” riski
• Yardımcıya bırakma
riski
– Bir hasta
•
•
•
•
•
•
“Heprin yapıldı” 20’ sonra IC trombüs, şok
“Heparin yapılmadı”
Heparin
CABG Exitus
İşlem
• Balonu ilerletme
• Fazla ilerleme (bir hasta)
–
–
–
–
–
–
Koroner perforasyonu
Tamponad
Perikardiyosentez
Balon şişirme
CABG
Post op. 2. günde
eksitus.
Predilatasyon
• Predilatasyon
• Küçük balon (bir hasta; Cx
total, RCA %95, önce Cx’e sent)
• RCA’ya 2 mm Cx balonu ile predilatasyon
• Sonra 3,5 mm stent
• Yetersiz açılma
• Rezidüel %60 darlık
– Geç oklüzyon
– Tekrar girişim ve tekrar
yetersiz açılma
– Medikal takip
Stent kaybı
• Sistemik dolaşıma
• Asemptomatik (bir hasta)
• Koroner artere
• Stent kılavuz katetere geri çekilirken sıyrılma (bir hasta)
– Balon ile RCA proksimaline
“crush”
– İkinci günde akut trombotik oklüzyon
– İkinci saatte stent ile “crush”
– Yedi yıllık takip: Stent açık. Stent ekspansiyonu
• Balon rüptürü
• Cx mid segmentinde
balon rüptürü (bir hasta)
– Cx proksimali, LMCA, LAD’ye yayılan disseksiyon,
– Şok
 LAD, Cx proksimallerine
stent, LMCA açık, TIMI III akım
 Hemodinamik düzelme
 CABG
Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü
Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü
Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü
Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü
Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü
Periferik arter kontrolü
• Çıkmadan…
• Periferik arter hastalığı olan kesik topallamalı hasta,
• Koronerlerde major
patoloji yok.
• Darlığın giriş yerinin üzerinde
• Retrograd enjeksiyon
Periferik disseksiyon
• Diğer taraftan girilerek iliofemoral stent
uygulandı.
• Claudicatio ve ERD (?) sorunları kayboldu. Experience comes from good judgment,
Good judgment comes from bad judgment.
(Hoca ile öğrencisinin konuşmalarının hayali devamı)
- Yanlış kararların, işlerin nedeni nedir? - Eksik bilgi ve beceri.
- ...
- Bilgimi, becerimi nasıl artırabilirim? - Yanlış yapma riski göze alarak. Minerva'nın1 kuşları alacakaranlıkta uçar.
Hegel
İlerlemeleri de komplikasyonları da eksiklikler doğurur. İnvaziv Kardiyolog
Kendi hatalarından ders almayan aptaldır. Akıllı, başkalarının hatalarından ders alandır. Anonim
1. Minerva: Mitolojide Athena'nın karşılığı şehir ve zeka tanrıçası.
İnvaziv kardiyolojide komplikasyonlar
– Kaçınılmaz değildirler.
– Tümüyle kaçınılabilir değildirler.
• Nasıl kaçınılabileceği öğrenilenler gider • Yerlerine yenileri gelir.