Patoloji Dernekleri Federasyonu

Transkript

PATOLOJĐ DERNEKLERĐ FEDERASYONU
JĐNEKOPATOLOJĐ ÇALIŞMA GRUBU
JĐNEKOLOJĐK SPESMENLERĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ,
ÖRNEKLENMESĐ ve RAPOR EDĐLMESĐ STANDARTLARI
REHBERĐ
NASIL KULLANACAĞIZ
*Jinekolojik Biyopsilerde Klinisyenin Sorumluluğu : Bu bölümde özellikle klinisyen ile
patologlar arasında sık yaşanan sorunlara değinilmiş ve bu sorunların aşılmasına
yönelik olarak özellikle klinisyenlere öneriler iletilmiştir.
*Jinekolojik Patolojide Đntraoperatif Konsültasyon (Frozen Section): Bu bölümde
özellikle intraoperatif konsültasyon endikasyonlarının üzerinde durulmuştur. Ayrıca
intraoperatif konsültasyonda sorun yaşanan alanlar ortaya konmaya çalışılmıştır.
Frozen section hata payı olan bir inceleme yöntemidir. Bu bölümde özellikle tanı hata
oranı yüksek olan ve frozen incelemeye uygun olmayan durumlar belirtilmiştir.
*Jinekolojik Patolojide Histokimya ve Đmmünhistokimya: Günlük uygulamada antikor
seçimi standart oluşturulması en zor konulardan birisidir. Özellikle son yıllarda
performans uygulamaları nedeniyle kötü kullanımına giderek daha çok
rastlamaktayız. Bu nedenle IHK’nın kaynak israfını önlemek açısından sınırlı
kullanımını öneriyoruz.
*Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler Ve Örnek Alınacak Bölgeler: Bir
patoloji raporunda makroskopik özelliklerden kaydedilmesi gerekenler ve minimum
örnekleme sayıları ile örnek alınması gerekli bölgeler bu bölümde aktarılmıştır.
Spesmenler rapor oluşturulduktan sonra saklanamadıklarından gerekli bölgelerden,
yeterli sayıda örnek almanın önemi ortadadır.
*Histolojik Tanı Kategorileri: Bu bölümde DSÖ sınıflaması verilmiştir. Ayrıca tartışmalı
tanı sınıflamaları için grubun Türkiye’de uygulanmasına yönelik önerileri de
eklenmiştir.
*Kontrol Listesi: Bir patoloji raporunda olması gerekli tüm parametreler bu bölümde
yazılmıştır.
*Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler: Bir patoloji raporunda olmadığında
hastanın tedavisini etkileyecek faktörler sıralanmıştır. Günlük pratiğinizde raporunuz
tamamlandığında lütfen bunların hepsinin bulunduğunu kontrol ediniz.
ĐÇĐNDEKĐLER
BÖLÜM 1: Jinekolojik Biyopsilerde Klinisyenin Sorumluluğu
BÖLÜM 2: Jinekolojik Patolojide Đntraoperatif Konsültasyon (Frozen Section)
BÖLÜM 3: Jinekolojik Patolojide Histokimya ve Đmmünhistokimya:
BÖLÜM 4: Vulvanın Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım
1- Makroskopik Tanımlama
2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler
3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003)
4- Vulva Karsinomları ve Vulvar Đntraepitelyal Neoplaziler Đçin Kontrol Listeleri
5- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler
BÖLÜM 5: Vajenin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım
BÖLÜM 6: Serviksin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım
1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek Alınacak
Bölgeler
3- Serviks Karsinomları Đçin Kontrol Listesi
BÖLÜM 7: Uterin Korpusun Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım
Bölgeler
3- Korpus Tümörleri Đçin Kontrol Listesi
A-Endometrial Karsinom Đçeren Histerektomi Raporu
B-Uterin Sarkom Raporu
C-Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkların Raporu
BÖLÜM 8: Overin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım
Bölgeler
3- Over Tümörleri Đçin Kontrol Listesi
BÖLÜM 9: Tuba Uterina Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım
EKLER
1-Jinekopatolojide Kritik Tanılar
2-Jinekolojik Tümörlerde FIGO Evrelemesi
BÖLÜM 1: JĐNEKOLOJĐK BĐYOPSĐLERDE KLĐNĐSYENĐN SORUMLULUĞU
FORMLAR:
*Đnceleme istek formunda; olguya ait kimlik bilgileri, biyopsiyi değerlendirmek
için gerekli temel klinik öyküsü ve gerekli laboratuar bulguları (adet dönemi,
menapoz, hormon tedavisi, intrauterin araç, gebelik haftası, USG bulguları, serum
hCG seviyeleri vb), uygulanan cerrahi yöntemin türü, varsa önceki biyopsi ve sitoloji
sonuçları belirtilmelidir.
*Hastadan radyoterapi veya cerrahi sonrası alınan biyopsilerde durum mutlaka
biyopsi istem formuna yazılmalıdır. Hastaya ait bilinen bir tümör var ise mutlaka
biyopsi istem formunda belirtilmelidir.
TESPĐT SOLÜSYONU VE ÖRNEK GÖNDERME:
*Biyopsi örnekleri taze veya tespit solüsyonunda gönderilebilir. Ancak taze
olarak gönderilecek ise, örneğin en kısa sürede patoloji laboratuvarına ulaşacağı ve
işleme alınacağından emin olunmalı ve kurumanın engellenmesi için serum fizyolojikli
bir gazlı bez içinde iletilmelidir.
*Tespit solüsyonunda gönderilecek biyopsi örnekleri, alındıktan hemen sonra,
örnek büyüklüğünün en az 10 katı miktarında %10’luk formaldehit solüsyonu içeren,
uygun bir kap içerisine konulmalı ve alınan materyalin tamamının tespit solusyonu
içinde olmasına özellikle dikkat edilmelidir. Örnek kapları örneğin rahat girip
çıkabileceği büyüklükte geniş bir ağıza sahip olmalıdır. Küçük dokular kağıt üzerinde
tespitle gönderilebilir.
*Örnekler farklı bölgelerden alınmışsa mutlaka farklı şişelere konulmalıdır.
Örnek kapları inceleme istek formundaki bilgilerle uyumlu olacak şekilde, her şişe
farklı olarak kodlanmalıdır.
*Tespit solüsyonu içerisinde beklemiş dokularda, materyalin görünümü
değişmekte ve oryantasyon güç olmaktadır. Bu nedenle eksizyon materyallerinde
cerrahi sınırlar anatomik lokalizasyonuna oryantasyon sağlayacak şekilde
işaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olarak sağlanamadığı
durumlarda oryantasyon kolaylığı açısından 2 bölgenin işaretlenmesi tercih
edilmelidir (Üst ve sağ vb).
VULVA:
*Eksizyon ve vulvektomi materyalinde cerrahi sınırlar (üretral, vajinal, anal
dahil) mutlaka işaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olarak
sağlanamadığı durumlarda, oryantasyon kolaylığı açısından tanımlanan belli
bölgelerin işaretlenmesi tercih edilmelidir
SERVĐKS:
*”Loop Electrocautery Excision Procedure” (LEEP) ve soğuk konizasyon
materyalleri tercihen saat 12 hizasından işaretlenerek gönderilmelidir. Doku
bütünlüğünün tam olarak sağlanamadığı durumlarda oryantasyon kolaylığı açısından
tanımlanan belli bölgelerin işaretlenmesi tercih edilmelidir.
UTERĐN KORPUS:
*Gazlı beze yapışıp doku kaybı olabileceğinden endometrial küretaj
materyalleri gazlı bez içinde gönderilmemelidir.
*Endometrium otolitik enzimler içerdiğinden, cerrahi işlem sonrası hemen
otoliz başlamaktadır. Açılmamış histerektomi materyallerinde tespit solüsyonunun
endometriuma ulaşması zaman almakta bu süre içinde endometrium sıklıkla otolize
uğramakta ve tanı konamamaktadır. Bu nedenle histerektomiler tercihen açılmadan
taze olarak acilen gönderilmeli ve patologlar tarafından hemen açılması
sağlanmalıdır. Ameliyathanede uzun süre beklemesi gerekiyorsa tercih edilmemekle
birlikte klinisyenler tarafından usulüne uygun şekilde açılmasına (bakınız bölüm 7)
dikkat edilmelidir. Tespit solusyonuna alındığında, solusyonun materyalin tamamını
içine almasına dikkat edilmelidir.
OVER:
*Operasyon materyalleri farklı overlerden alınmış ise, ayrı kaplara konularak ve
üzerlerine tarafları yazılarak gönderilmelidir.
*Operasyon materyali kesinlikle bütünlüğü bozulmadan, kesilmeden ve en kısa
sürede patoloji laboratuvarına gönderilmelidir. Eğer bu durum sağlanamıyor ise kistik
lezyonlar açılarak, solid lezyonlar geniş yüzeyinden kesilerek %10’luk formaldehit
içerisine konulmalıdır.
TUBA UTERĐNA
*Histerektomi materyalinden ayrı olarak gönderilecekse tuba ya da tuba
segmentinin lateralizasyonu ‘‘sağ ve sol’’ olarak işaretlenmeli, farklı şişelere
konularak gönderilmelidir.
BÖLÜM 2: JĐNEKOLOJĐK PATOLOJĐDE ĐNTRAOPERATĐF KONSÜLTASYON
(FROZEN SECTĐON)
Genellikle “frozen section” olarak bilinen, operasyon esnasında dokuların
makroskopik ve mikroskopik olarak incelenerek operasyona yön verilmesini
amaçlayan işlem aslında cerrahın patoloğa yaptığı bir konsültasyondur. Bu nedenle
tanı konulmasında yardımcı olabilecek, hastaya ait tüm klinik, laboratuar ve
intraoperatif bulgu ve veriler patoloğa iletilmelidir. Gönderilen örneklerin nereden
alındığı mutlaka bildirilmeli, patoloğun oryantasyonu sağlanmalıdır. Đnceleme
sonucunun operasyonu nasıl değiştireceğinin patolog tarafından bilinmesinin, elde
edilen sonucun daha etkin olmasını sağlayabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca
intraoperatif konsültasyonda her tanının değişen oranlarda yanılgı payının olabileceği
unutulmamalıdır.
• *Tüm olgular için intraoperatif inceleme endikasyonu sadece cerrahi yaklaşımı
değiştirecek durumlarla sınırlandırılmalıdır.
*Đntraoperatif konsültasyon sonucu yazılı olarak verilmelidir ancak bunun
mümkün olmadığı durumlarda mutlaka bir hekim tarafından iletilmeli ve bir
hekim tarafından alınmalıdır.
*Đntraoperatif konsültasyon doğruluğu jinekopatoloji ile ilgilenen patologlar
tarafından yapıldığında artmaktadır. Bu nedenle olanaklar ölçüsünde
jinekopatoloji konusunda deneyimli patologlar tarafından değerlendirilmelidir.
VULVA:
*Sentinel lenf düğümlerinin intraoperatif olarak değerlendirilmesine ilişkin bazı
araştırmalar bulunmakla birlikte, örnekleme ve yorumlama sorunları nedeniyle bugün
için rutin uygulamada yaygın olarak kullanılmamaktadır.
*Cerrahi sınırların değerlendirilmesinde de intraoperatif konsültasyon rutin
olarak uygulanmamakla birlikte, gerektiği durumlarda değerlendirilmesi istenen
cerrahi sınır işaretlenerek gönderilmelidir.
Sentinel lenf düğümlerinin değerlendirilmesi:
*Sentinel lenf düğümleri değerlendirmesi operasyon sırasında ve sonrasında
olmak üzere iki aşamada gerçekleşir. Laboratuara ulaşan sentinel lenf düğümünün
değerlendirilmesinde önce lenf düğümü sayısı tespit edilir. Lenf düğümünün boyutu
ölçülür ve makroskobik olarak kesit yüzleri incelenir. 3 mm den küçük lenf düğümleri
tek parça halinde, 3-10 mm boyutundakiler ortadan ikiye, daha büyükleri ise 2-3 mm
kalınlıkta dilimlere bölünür. Lenf düğümü çevresinde bulunan yağ dokusu ile ilişkisi
tanımlanır.
*Đntraoperatif değerlendirmede, sitolojik inceleme, frozen kesit veya her ikisi
birlikte kullanılmaktadır. Sitolojik incelemede imprint ve kazıma sitolojisi
uygulanmaktadır. Dilimlere ayrılmış sentinel lenf düğümünün kesit yüzünden
hazırlanan imprint veya kazıma preparatlara hematoksilen-eozin, Diff-Quik, MayGrünwald-Giemsa, Papanicolaou boyaları uygulanır. Frozen kesit ile incelemede, 1
cm den küçük lenf düğümü uzun eksenine paralel ikiye ayrılır, 1 cm den büyük
olanlar ise transvers seri kesitlerle 2-3 mm kalınlıktaki dilimlere ayrılır ve bu dilimlerin
tamamı frozen incelemeye alınarak H&E ile boyanıp değerlendirilir.
VAJEN:
*Vajende en önemli intraoperatif konsültasyon endikasyonu invaziv epitelyal
tümörlerde cerrahi sınır değerlendirilmesidir. Bunun dışındaki durumlarda
konsültasyon istemleri yapılmadan önce mutlaka değerlendirecek patolog ile işlemin
etkinliği tartışılmalıdır.
*Radyoterapi sonrası ve cerrahi sonrası granülasyon dokularının
değerlendirme güçlüğü yaratacağının özellikle farkında olunmalıdır.
SERVĐKS:
*Serviks konizasyon biyopsilerde intraoperatif incelemenin yeri tartışmalıdır.
Displazi derecesini belirlemede ve karsinomlarda invazyon derinliğini saptamak için
intraoperatif inceleme önerilmez.
*Radikal trakelektomi örneklerinde cerrahi sınırların durumunu belirlemek
amacı ile uygulanabilse de henüz bu spesmenlerin frozenda ya da parafine gömülü
dokuda ne şekilde değerlendirileceğine dair bir konsensus ya da rehber
bulunmamaktadır.
UTERĐN KORPUS:
*Endometrial karsinom operasyonu sırasında evreleme amaçlı lenf düğümü
diseksiyonu kararı alınmasında endometriumdaki tümörün derece ve invazyon
derinliği ve boyutunun belirlenmesi için intraoperatif konsültasyon yapılabilir. Ancak
özellikle derecenin değerlendirilmesinde hastaya ait küretaj/biyopsi tanısının ve bu
örneklerdeki derecelendirilmenin patolojiye mutlaka bildirilmesi gerekir.
**Önemli: Đntraoperatif konsültasyon sırasında yapılan derecelendirmenin ve
tümör evrelendirmesinin nihai raporda değişme olasılığının olduğu bilinmelidir.
*Ayrıca operasyon öncesi biyopsilerde atipik hiperplazi ya da endometrial
intraepitelyal neoplazi tanısı olan hastalarda iyi diferansiye bir adenokarsinomun
varlığını ekarte etmek için de intraoperatif konsültasyon istenebilir. Bu işlemin de
hata payı olabileceği bilinmelidir. Ancak sonradan yapılacak operasyonların sayısını
azaltması açısından yararlıdır.
*Mezenkimal tümörler; Makroskopik olarak 5 cm. den büyük olan myom
nodüllerinde farklı alanlardan frozen kesit incelemesi yapılabilir. Kesin tanı kriterleri
(Nükleer atipi, tümör hücre nekrozu, mitoz) yoksa, sonuç parafin kesite bırakılmalıdır.
**Mezenkimal tümörlerde tanı güçlüğü nedeni ile mümkün olduğunca
intraoperatif incelemeden kaçınılmalıdır.
OVER:
*Over kitlelerinin operasyon öncesi tanısı güç olduğundan bunların tamamına
yakınında intraoperatif konsültasyon ihtiyacı vardır.
*Over, dış yüzü dikkatli incelendikten sonra kesilmeli ve kapsül hakkındaki
bilgiler mutlaka kaydedilmelidir. Kistik lezyonlarda kist içeriğinin özelliğine dikkat
edilmelidir. Kist iç yüzünün en düzensiz göründüğü, papiller yapıların en belirgin ve
duvarın en kalın olduğu alandan frozen inceleme için örnek alınmalıdır.
*Đntraoperatif konsültasyon sırasında “borderline” tanısı almış olguların farklı
alanlarda invazyon odağı içerebileceği ve bu nedenle de tanının nihai raporda
değişebileceği bilinmelidir. Benzer şekilde, benign düşünülen olgularda parafin
incelemede örnekleme sayısının arttırılması ile tanı borderline olarak değişebilir.
Makroskopik olarak borderline düşünülen tümörlerde birden fazla alandan frozen
inceleme yapılabilir.
*Over tümörlerinin intraoperatif tanısında, benign-malign ayrımının yapılması
her zaman yeterli olamayabilir. Genç hastalarda, bazı over tümörlerinde (malign germ
hücreli tümör ve seks kord stromal tümör gibi) konservatif cerrahi
uygulanabileceğinden tümörün histolojik tipinin cerraha bildirilmesi önemlidir.
*Gerek makroskopik, gerekse mikroskopik olarak metastatik tümör yönünde
şüphe uyanır ise, bu durum cerraha bildirilmelidir. Çok sayıda örnek alındığında bile
zaman zaman primer / metastatik tümör ayrımını yapmanın güç olduğu
unutulmamalıdır.
TUBA UTERĐNA:
*Tuba malign tümörleri son derece ender görülmesine rağmen tuba-ovarian
kist ve abseler sık karşılaşılan lezyonlardır. Absede inflamasyona cevap olarak
görülen mezotelyal proliferasyon malignite ile karıştırılmamalıdır.
BÖLÜM 3: JĐNEKOLOJĐK PATOLOJĐDE HĐSTOKĐMYA VE ĐMMÜNOHĐSTOKĐMYA:
*Đmmünohistokimyasal çalışmalar hastanın tanısını ve prognozunu etkileyecek
ise özenle seçilerek yapılmalıdır. Gereksiz uygulamalardan kaçınılmalıdır. Ayırıcı
tanıda önemli olabilecek tüm antikorları aynı anda istemek yerine, olgunun özelliği de
dikkate alınarak algoritmik yaklaşımda bulunmak önemlidir.
*Đmmünohistokimya sonuçları mutlaka histomorfolojik bulgular ve klinik
bulgular ile birlikte değerlendirilmelidir.
*Bu rehberde her bölge için sık kullanılan bazı antikorlar ve pratikte sık
karşılaşılan sorunlara yönelik öneriler verilmiştir. Ancak immünohistokimyada
kullanılan antikorlar ve kullanım alanları sürekli değişim göstermektedir. Bunların
tümünü bu rehberde tartışmak olanaklı değildir. Bu nedenle Jinekopatoloji grubu
Türkiye’de standart oluşturabilmek amacıyla aşağıdaki makalenin tüm jinekolojik
lezyonlar için IHK seçiminde kaynak olarak kullanılmasını önermektedir.
*Mittal K, Soslow R, McCluggage WG. Application of immunohistochemistry to
gynecologic pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132(3):402-23.
VULVA:
*Vulvar Đntraepitelyal Neoplazilerin (VIN), benign epitelyal lezyonlardan
ayrımında p53 ve p16 kullanılabilir. Diffüz p16 pozitifliği HPV ilişkili bir lezyona işaret
eder.
*Meme dışı Paget hastalığı, melanom ve VIN’ın ayırıcı tanısında, olgunun
özelliğine göre; CAM 5.2, CK7, CK20, CEA, GCDFP-15, S-100, HMB-45
antikorlarının birkaçını içeren panel uygulanabilir.
VAJEN:
*Vajen lezyonlarının ayırıcı tanısında kulanılacak antikorlar vulva ve serviks
lezyonları için kullanılanlar ile benzerdir.
SERVĐKS:
*Servikal intraepitelyal neoplazilerin benign yassı epitel hücreli lezyonlardan
ayırımında Ki-67, p16INK4a kullanılabilir. Endoservikal adenokarsinomun benign
glandüler lezyonlardan ve normal endoservikal epitelden ayırımında olgunun
özelliğine göre CEA, Ki-67, p16 antikorları içeren immunhistokimyasal panel
uygulanabilir.
*Duyarlılığı düşük olduğundan immünohistokimyasal yöntemle HPV çalışılması
önerilmez.
*Yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplaziler ve karsinomlarda moleküler
yöntemlerle HPV çalışılmasının klinik katkısı tartışmalıdır.
UTERĐN KORPUS:
*Endometrioid adenokarsinomun uterin seröz karsinomdan ayırt edilmesinde,
ve endometrial intraepitelyal karsinom tanısında p53 kullanılabilir. Bu olgularda
panele ER ve PR ve p16 da eklenebilir. Ancak ĐHK bulgularının mutlak olmadığı
unutulmamalıdır.
*Nüks eden endometrial karsinom olgularında tedaviyi yönlendirmesi açısında
östrojen (ER) ve progesteron (PR) reseptörlerinin çalışılması kliniğin talebi
doğrultusunda uygun olur.
*Endometrioid adenokarsinomun endoservikal adenokarsinomdan ayırt
edilmesinde vimentin, monoklonal CEA ve ER içeren bir panel kullanılabilir. Bu
olgularda PCR ile HPV tayini de yapılabilir.
*Küretaj materyallerinde müsinöz adenokarsinom ve mikroglandüler hiperplazi
ayırıcı tanısında Ki-67 kullanılabilir. (Mikroglandüler hiperplazide Ki-67 proliferasyon
indeksi %1’in altındadır. Müsinöz adenokarsinomda ise en azından %10 civarında
beklenir.)
*Endometriyal intraepitelyal neoplazi tanısı için PTEN immunohistokimyası
spesifisitesi düşük olduğu için kullanılmaz.
*Endometriyal stromal tümör ve düz kas tümörü ayırıcı tanısında :
Desmin
SMA
h-kaldesmon
CD 10
Endometrial
stromal
tümör
(-) veya fokal (+)
(-)veya fokal veya diffüz(+)
(-)
Diffüz (+)
Düz kas tümörü
Diffüz (+)
Diffüz (+)
Diffüz (+)
Fokal (+)
GESTASYONEL TROFOBLASTĐK HASTALIKLAR:
Villöz trofoblast:
*Komplet ve parsiyel hidatiform mol ayırımında immunohistokimyasal olarak p57kip2
önemli katkı sağlamaktadır. Normal plasenta, hidropik değişiklikler içeren villuslarda
ve parsiyel moldeki villöz sitotrofoblastlarda p57kip2 pozitiftir. Komplet moldeki villöz
sitotrofoblastlarda p57kip2 negatiftir.
Non-villöz trofoblast:
*Tanısal sorun yaşanan olgularda trofoblastların maternal desiduadan ayırımı için
sitokeratin (CAM5.2, AE1/AE3, sitokeratin 18) kullanılabilir. Bu şekilde malign
melanom da ekarte edilmiş olur. Ancak sitokeratinin tek başına uygulanması epitelyal
tümörleri (yassı epitel hücreli karsinom) dışlamayacaktır. Bu durumda non-villöz
trofoblastlarda pozitif olan human plasental laktojen (hPL), inhibin-alfa, HLA-G ve
MEL-CAM uygulanabilir. Epitelioid leiomyosarkomları dışlamak için ise bu
belirleyicilere ek olarak düz kas belirleyicileri uygulanabilir. Non-villöz trofoblastların
neoplastik lezyonlarında Ki-67 %10’un üzerinde izlenir.
OVER:
*Primer ve GIS kaynaklı metastatik over tümörlerinin ayırıcı tanısında sitokeratin 7 ve
20, CA 125, CEA, CDX2, ER, PR kullanılabilir.
*Pankreas veya safra yollarından kaynaklanmış adenokarsinom metastazlarının
tanısında CA 19-9 ve DPC4 yardımcı olabilir.
*GCDFP-15 ve WT1, meme kaynaklı adenokarsinomların ayırt edilmesinde yardımcı
olabilir.
*Mezotelyoma ayırıcı tanısı için kalretinin, mezotelin, sitokeratin 5/6, B72.3, Leu-M1,
CA 19-9, Ber-EP4 kullanılabilir.
*Seks kord stromal tümörlerin adenokarsinomlardan ayırt edilmesinde inhibin,
kalretinin, EMA, Ber-EP4 yardımcıdır.
*Germ hücreli tümörler için PLAP, HCG, alfa-fötoprotein, OCT3/4 antikorları kullanılır.
BÖLÜM 4: VULVANIN BĐYOPSĐ, EKSĐZYON ÖRNEKLERĐ
SPESMENLERĐNE YAKLAŞIM VE KONTROL LĐSTELERĐ
VE RADĐKAL
1-MAKROSKOPĐK TANIMLAMA
Materyal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğrulanır.
Biyopsi: Gelen örneklerin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği (mukoid, granüler,
vb) not edilmelidir. Özellikle küçük biyopsilerde yüzey epitelinin kaybolmasına yol
açabilecek travmadan kaçınılmalıdır. Örnek kabı ve kapağı, küçük doku parçalarının
gözden kaçmaması için dikkatlice incelenmelidir. Özellikle malign tümör içeren küçük
punch biyopsilerde lezyonun lokalizasyonu, takip eden vulvektomide cerrahi sınırların
değerlendirilmesi ve örnek almak için oryantasyon sağlaması açısından mutlaka
açıkça belirtilmelidir. Büyük dokulara ayrı ayrı boyut verilmelidir.
Eksizyon materyali: Gelen materyalin boyutları, üzerindeki lezyonun boyutları,
rengi ve lezyonun cerrahi sınırlara olan uzaklığı not edilmelidir. Cerrah tarafından
işaretlenerek oryantasyonu yapılan örneklerde, mikroskobik kesitlerde de
oryantasyonun sağlanabilmesi için cerrahi sınırlar mümkünse farklı renkte boyalar ile
boyanmalıdır.
Vulvektomi: Spesmen tipi; parsiyel ya da total, süperfisyel (deri ve derialtı
dokular) ya da derin (ürogenital diyafram ve/veya pubik periostun süperfisyal
aponevrozuna kadar) vulvektomi olabilir.
Materyalin üç boyutu ölçülüp, içerdiği anatomik oluşumlar kaydedilmelidir.
Epitelyal yüzey ekzofitik, ülseratif ve düz lezyonlar açısından incelenip, lezyon
boyutları, lokalizasyonu, invazyon derinliği, rengi, niteliği kaydedilmeli ve parafin,
köpük vb. bir yüzey üzerine iğnelenerek gece boyunca fikse edilmelidir. Ayrıca
lezyonun tüm cerrahi sınırlara (deri, yumuşak doku ve vajinal) uzaklığı
kaydedilmelidir. Cerrahi sınırlar materyal kurulandıktan sonra mümkünse farklı
renkteki mürekkeplerle işaretlenmeli, mürekkep kurulanarak aseton ya da Bouin
solüsyonu ile tespit edilmelidir.
Lenf düğümlerinin gönderildiği bölgeler ayrı ayrı kaydedilmeli ve fiksasyondan
önce materyalden ayrılıp taze olarak diseke edilmelidir. Diğer deri lezyonları
tanımlanmalıdır. Đnguinal yağ dokusu superolateralde, klitoris superior ve orta hatta
olacak şekilde oryantasyon sağlanır. Spesmenin in situ konfigürasyonuna hakim
olmadan kesit alınmamalı, oryante olunamazsa klinisyenden spesmen tanıtımı
istenmelidir.
2-ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER VE TEMEL PRENSĐPLER:
Biyopsi: Mikroskopik inceleme için alınan küçük biyopsilerin tümü, farklı
kasetlerde takibe alınır. 3 mm’den büyük punch biyopsi; deri yüzeyine dik olarak
kesilir ve her iki yüz ayrı ayrı takip edilir. Lezyonun makroskopik olarak ayırt
edilebildiği daha büyük biyopsiler en yakın cerrahi sınırı içerecek biçimde transvers
olarak kesilerek işleme alınmalıdır. Yumuşak doku lezyonları genel prensipler
uyarınca her santimetresi için 1 örnek alınarak incelenir. Eğer makroskopik olarak
işaretlenmiş ise, cerrahi sınırlar ayrıca işleme alınmalıdır.
Vulvektomi: Materyali fotoğraflayarak ya da haritalandırarak işleme almak
faydalıdır. Tüm lezyonlar yüzeye dik kesitlerle değerlendirilir. Tümör için, tümörün en
kalın olduğu alanı örnekleyen en az 3 kesit alınmalıdır. Varsa diğer deri
lezyonlarından ve normal görünümlü deri alanlarından kesitler alınır. Tümöre yakın
cerrahi sınırlar (deri, yumuşak doku, üretral ve vajinal) cerrahi kesi yüzeyine dik
kesitlerle işleme alınır. Tümöre uzak deri cerrahi sınırları ise, insitu lezyonları
saptayabilmek amacıyla cerrahi sınıra paralel olarak tümüyle işleme alınmalıdır
(Resim 1).
Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmeli
ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenf
düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzünde
tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenf
düğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesit
yapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır
(genellikle 0.5 cm’den küçük olanlar) (RESĐM 2). Daha büyük lenf düğümleri
büyüklüğüne bağlı olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler (RESĐM 3).
Sentinel lenf düğümlerinin değerlendirilmesi:
Sentinel lenf düğümleri histopatolojik, sitolojik, immunhistokimyasal ve
moleküler yöntemlerle değerlendirilmektedir. Bu değerlendirme operasyon sırasında
ve sonrasında olmak üzere iki aşamada gerçekleşir. Laboratuara ulaşan sentinel lenf
düğümünün değerlendirilmesinde önce lenf düğümü sayısı tespit edilir. Lenf
düğümünün boyutu ölçülür ve makroskopik olarak kesit yüzleri incelenir. 3 mm den
küçük lenf düğümleri tek parça halinde, 3-10 mm boyutundakiler ortadan ikiye, daha
büyükleri ise 2-3 mm kalınlıkta dilimlere bölünür. Lenf düğümü çevresinde bulunan
yağ dokusu ile ilişkisi tanımlanır.
Cerrahi girişim sonrasında sentinel lenf düğümünün histopatolojik
değerlendirilmesi: Đmprint sitolojisi uygulanmış veya frozen kesitlerle intraoperatif
inceleme yapılmış sentinel lenf düğümüne ait dilimlerin tamamı bloklanır ve rutin takip
işlemleri yapılır. Đntraoperatif metastaz izlenmemiş olgulara mikrometastazları
belirlemek için ileri inceleme yapılmaktadır. Bu safhada merkezler arasında ardışık
kesit veya aralıklı kesit gibi farklı işlemler uygulanmaktadır. Ardışık kesit (seri kesit)
uygulamasında genellikle 4 µ kalınlığında 4 kesit yapılmakta ilki H&E, metastaz
yoksa ikincisi immunhistokimyasal olarak epitelyal belirleyici (sitokeratin) ve diğerleri
de H&E boyanmaktadır. Aralıklı (basamaklı) kesit uygulamasında yine merkezler
arasında farklıklar bulunmaktadır. Bu yöntemde lenf düğümünden 25-50-100-250500µ aralıklarla dokunun tıraşlanması suretiyle basamaklı kesitler yapılır.
Lenf düğümü metastazının değerlendirilmesi: Metastatik odak 0,2 mmden
küçük ise “izole tümör hücresi” olarak değerlendirilip diseksiyona gerek
görülmemektedir. 0,2-2 mm arası metastatik odaklar ise “mikrometastaz” olarak
değerlendirilip diseksiyon önerilmektedir.
3- HĐSTOLOJĐK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003)
Epitelyal tümörler
Skuamoz (Yassı epitel) hücreli tümörler ve öncülleri
Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN)*
VIN1**
VIN2
VIN3 (Şiddetli displazi/Karsinoma in
situ) / (Simpleks VIN)
Skuamoz hücreli (Yassı epitel hücreli) karsinom
Keratinize
Nonkeratinize
Bazaloid
Warty (Kondilomatöz)
Verrüköz
Keratoakantom benzeri
Tümör dev hücreleri içeren varyant
Bazal hücreli karsinom
Benign skuamoz (yassı) epitel lezyonları
Kondiloma aküminatum
Vestibüler
papillom
(mikropapillomatozis)
Fibroepitelyal polip
Seboreik ve inverted foliküler keratoz
Keratoakantom
Glandüler tümörler
Paget hastalığı
Bartholin gland tümörleri
Adenokarsinom
Skuamoz
(Yassı
epitel)
hücreli
karsinom
Adenoskuamöz karsinom
Adenoid kistik karsinom
Transisyonel hücreli karsiom
Küçük hücreli karsinom
Adenom
Adenomyom
Özelleşmiş
anogenital
meme
benzeri
glandlardan gelişen tümörler
Meme glandı tipinde adenokarsinom
Papiller hidroadenom
Skene glandından gelişen adenokarsinom
Minör vesibüler glandların adenokarsinomu
Vulvanın mikst tümörü
Deri eki orijinli tümörler
Malign ter bezi tümörleri
Sebase karsinom
Siringom
Nodüler hidradenom
Trikoepitelyoma
Trikilemmoma
Yumuşak doku tümörleri
Sarkoma botrioides
Leiomyosarkom
Proksimal epiteloid sarkom
Alveolar soft part sarkom
Liposarkom
Dermatofibrosarkoma protuberans
Derin anjiomiksom
Süperfisyal anjiomiksom
Anjiomyofibroblastom
Sellüler anjiofibrom
Leiomyom
Granüler hücreli tümör
Melanositik tümörler
Malign melanom
Konjenital melanositik nevüs
Akkiz melanositik nevüs
Blue nevüs
Genital tipte atipik melanositik nevüs
Displastik melanositik nevüs
Çeşitli tümörler
Yolk sac tümörü
Merkel hücreli tümör
Periferal primitif nöroektodermal tümör
Ewing tümörü
Hematopoetik ve lenfoid tümörler
Malign lenfoma (tiplendir!)
Lösemi (tiplendir!)
Sekonder tümörler
*ISVVD, vulvadaki öncül lezyonlar için, yeni sınıflamasının kullanılmasını
önermektedir. Bu sınıflamada; reaktif lezyonlar ile çok karıştığı ve çok iyi seyirli
olduklarından genellikle tedavi gerektirmediği öne sürülerek VIN1 tanısı sınıflamadan
kaldırılmıştır. VIN 2 ve VIN3 lezyonlarının da benzer klinik seyre sahip olmaları, aynı
tedaviyi gerektirmeleri ve patologlar arası VIN2/3 tanısındaki uyumun düşük olması
nedeniyle, tek bir tanı altında “undiferansiye VIN” olarak sınıflandırılması
önerilmektedir. Grubumuz ise, Türkiye’de bu yeni sınıflandırmanın karışıklığa yol
açabileceği ve aslında pratikte tedavi konusunda fark yaratmayacağı için DSÖ
sınıflandırmasının kullanılmasını önermektedir (VIN I-VIN-II-VIN-III). Ancak, VIN 1
tanısının çok dikkatli kullanılmasını özellikle reaktif lezyonlarda ayırıcı tanıya özel bir
dikkat gösterilmesi gerektiğini vurgulamaktadır.
4-VULVA KARSĐNOM VE ĐNTRAEPĐTELYAL NEOPLAZĐLERĐ ĐÇĐN KONTROL
LĐSTESĐ
*Frozen:
*Frozena gelen materyal:
*Đmprint:
*Frozen sonucu:
MAKROSKOPĐK BULGULAR
*Spesmen tipi:
*Spesmen boyutu:
*Tümör boyutu:
*Tümör lokalizasyonu:
*Tümörün makroskopik paterni:
*Tümörün sınırları:
*Cerrahi sınırda tümör invazyonu:
*Tümöre en yakın cerrahi sınır ve uzaklığı:
*Lenf nodu diseksiyonu:
*Bölge adı ve lateralite:
*Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı:
*En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı:
*Makroskopik tutulum:
*Non-neoplastik alanlar:
ALINAN PARÇALAR:
*Tümörden: ...
*En derin invazyon alanından
*Tümör-normal doku sınırından
*Tümörden:
*Normal deriden:
*Varsa anormal epitel alanlarından
*Varsa diğer insidental lezyonlardan
*Makroskopik olarak tümör görülemiyorsa, önceki biyopsi ya da rezeksiyon alanından
*Cerrahi Sınırlar:
*Deri:
*Üretral (mümkünse)
*Vajinal (mümkünse)
*Anal (mümkünse)
*Yumuşak doku:
*Lenf Nodları:
MĐKROSKOPĐK BULGULAR/TANI
*Histolojik tip: (Histolojik tanı sınıflamasına bakın)
*Histolojik derece: (G1/G2/G3 Modifiye Broders Sistemi)
*Tümörün en büyük çapı:
*Maksimum tümör kalınlığı:
*Đnvazyon derinliği:
*Đnvazyon tipi:
*Lenfovasküler aralık invazyonu:
*Vajinal cerrahi sınır tutulumu:
*Deri cerrahi sınır tutulumu:
*Derin (yumuşak doku) cerrahi sınır tutulumu:
*VIN ile birliktelik:
*Non-neoplastik epitelyal hastalıklar:
*Lenf nodu metastazı:
*Bölge adı, lateralite ve incelenen/metastatik lenf nodu sayısı:
*Ektrakapsüler invazyon:
*Metastatik en büyük lenf nodu çapı
*%50 den fazla tutulum gösteren lenf nodu:
*Ekstranodal yumuşak dokuya yayılım:
*pTNM
Özel boya sonuçları:
5- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER
Vulva tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır:
Tümörün;
1. Lokalizasyon ve boyutu.
2. Histolojik tip
3. Histolojik derece (Modifiye Broder sistemi) (Bakınız serviks tümörleri)
4. Maksimum tümör kalınlığı (mm cinsinden): Keratinize ise granüler tabakadan,
nonkeratinize ise yüzeyden itibaren ölçülür.
5. Đnvazyon derinliği (mm cinsinden): Karsinomlar için komşu en süperfisyel
dermal papillanın epitelyal stromal sınırından itibaren ölçülür. Đnvazyon
derinliği 1 mm’nin altında olan tümörler yüzeyel invaziv (mikroinvaziv)
karsinom olarak tanımlanır.
6. En yakın cerrahi sınıra cm olarak uzaklığı, vajinal, deri ya da derin cerrahi
sınırlarda tümör varlığı, komşu dokulara uzanımı (alt/üst üretra, vajina, anüs,
mesane, rektum)
7. Lenfatik, vasküler ve perinöral invazyon varlığı
8. Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı
BÖLÜM 5: VAJENĐN
BĐYOPSĐ, EKSĐZYON ÖRNEKLERĐ VE RADĐKAL
Biyopsi: Gelen örneklerin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği (mukoid, granüler,
vb) not edilmelidir.
Eksizyon materyali: Gelen materyalin boyutları, üzerindeki lezyonun boyutları,
rengi ve lezyonun cerrahi sınırlara olan uzaklığı not edilmelidir. Cerrah tarafından
işaretlenerek oryantasyonu yapılan örneklerde, mikroskobik kesitlerde de
oryantasyonun sağlanabilmesi için cerrahi sınırlar farklı renkte mürekkep ile
boyanmalıdır.
Yumuşak doku lezyonları: Gelen materyalin sayısı, boyutları, şekli, rengi,
niteliği kaydedilmelidir. Lezyon bütün olarak çıkarılmış ise cerrahi sınırları
boyanmalıdır.
Vajenektomi: Materyalin üç boyutu ölçülmeli ve vajen uzun ekseni boyunca
tümör içermeyen taraftan açılmalıdır. Materyal taze olarak gelmiş ise parafin, köpük
vb. üzerine iğnelenerek bir gece tespit edilmek üzere formaldehitte bekletilip,
lezyonun boyutları, invazyon derinliği, rengi, niteliği kaydedilmelidir. Ayrıca lezyonun
yan cerrahi sınırlara uzaklığı kaydedilmeli ve cerrahi sınırlar boyanmalıdır.
Anterior eksenterasyon (mesane dahil edilirse) ve posterior eksenterasyon
(rektum dahil edilirse) bugün için tercih edilmeyen operasyonlardır. Yukarıda
tariflenen diğer bulgulara ek olarak tümörün komşu organlar ile olan ilişkisi not
edilmelidir.
Biyopsi: Mikroskopik inceleme için alınan küçük biyopsilerin tümü, farklı
kasetlerde takibe alınır. Geniş biyopsi örnekleri (ikiye kesilecek büyüklükte) mukoza
yüzeyine dik olarak kesilir ve her iki yüz ayrı ayrı takip edilir.
Prolapsus için rezeksiyon: Vajinal dokunun incelenmek üzere gönderilmesinin
başta gelen sebebi genital prolapsustur. Genellikle normal görünen ön ve arka vajinal
mukozal dokular gönderilir. Sıklıkla enterosel kesesine ait yumuşak doku
beraberinde gönderilir. Her bir örnekten bir kaset örnekleme yapılır.
Yumuşak doku lezyonları: Yumuşak doku lezyonlarından genel prensipler
uyarınca her santimetresi için 1 örnek alınarak incelenir. Eğer cerrahi sınırlar
makroskopik olarak işaretlenmiş ise ayrıca alınmalıdır.
Vajenektomi: Genellikle displazi, karsinoma in situ veya invaziv kanser için
yapılan rezeksiyonlardır. Makroskopik olarak tümörün görülmediği durumlarda, eğer
spesimen 5 cm’den küçükse, seri olarak kesilir ve tümü incelenmek üzere ayrı
kasetlenir. Daha büyük spesimenlerde ise, mukozanın ve stromanın anormal izlenen
yerlerinden tüm kat kesitler ile, en yakın cerrahi sınırlar örneklenir. Eğer spesimen
makroskobik olarak belirgin invaziv karsinom içeriyorsa tümörden 3 kaset ve tüm
cerrahi sınırlar örneklenmelidir. Anterior eksenterasyon ve posterior eksenterasyon
olgularında en uygun yöntem mesane ve/veya rektumu formaldehit ile şişirip tespit
etmek ve sonra tümörden geçen bir kesit ile ikiye keserek örneklemektir.
3-HĐSTOLOJĐK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003)
Skuamoz intraepitelyal lezyonlar
Vajinal intraepitelyal neoplazi (VAIN)
VAIN1
VAIN2
VAIN3
Skuamoz hücreli (Yassı epitel hücreli) karsinom
Keratinize
Keratinize olmayan
Verrüköz
Warty (Kondülomatöz)
Atipik adenozis
Adenokarsinom
Şeffaf hücreli
Endometrioid
Müsinöz
Endoservikal tip
Đntestinal tip
Mezonefrik
Adenoskuamoz
Adenoid kistik
Adenoid bazal karsinom
Karsinoid tümör
Andiferansiye karsinom
Vajen tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır.
Vajen biyopsisi
1- Tümörün tipi
(Histolojik tanı sınıflamasına bakın)
2- Tümör derecesi
Derece 1 / 2 / 3/ (Modifiye Broders sistemi) (bakınız
serviks tümörleri)
3- Çoklu biyopsilerde tümörün saptandığı lokalizasyon:
4- Đnvazyon derinliği
(stromal /kas)
Vajen eksizyonel biyopsi veya rezeksiyonu
1- Tümörün tipi
(Histolojik tanı kategorilerine bakın)
2- Tümör derecesi
Derece 1 / 2 / 3/(Modifiye Broders sistemi.) (bakınız
serviks tümörleri)
3- Tümör lokalizasyonu
(üst /orta/alt vajen/)
4- Tümör boyutu
.........cm (en geniş çapı)
5- Đnvazyon derinliği
.........cm
6- Lenfovasküler aralık invazyonu
7- Tümör yayılımı
(vajene sınırlı / paravajinal dokularda invazyon /
pelvik duvar tutulumu / mesane mukozası / rektum /
pelvis dışı)
8- Cerrahi sınırların durumu
(invaziv tümör ve intraepitelyal neoplazi açısından)
ve (tümörün cerrahi sınıra en yakın uzaklığı cm
olarak)
9-Lenf düğümü tutulumu
(var ise lokalizasyonları ve her lokalizasyondaki
sayısı)
10-Diğer bulgular
Kondiloma akuminatum, endometriozis, adenozis
vs
NOT: Primer vajen skuamoz (yassı epitel) hücreli karsinom tanısı verebilmek için,
serviks ve vulvada primer tümör olmadığından emin olunmalıdır.
BÖLÜM 6: SERVĐKSiN BĐYOPSĐ, EKSĐZYON ÖRNEKLERĐ VE RADĐKAL
1-MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRMEDE TEMEL PRENSĐPLER ve ÖRNEK
ALINACAK BÖLGELER
Tüm olgularda öncelikle materyal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp,
doğrulanır. Örnek kabı ve kapağı küçük doku fragmanlarının gözden kaçmaması
için dikkatlice incelenmelidir.
Punch biyopsi; materyallerinin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği belirtilmeli, farklı
lokalizasyonlardan alınan örnekler farklı kasetlerde tümüyle işleme alınmalıdır. Geniş
biyopsi örnekleri ikiye kesilerek takip edilebilir. Özellikle küçük biyopsilerde yüzey
epitelinin kaybolmasına yol açabilecek travmadan kaçınılmalıdır. Büyük dokulara ayrı
ayrı boyut verilmelidir.
Endoservikal küretaj; endoservikal tümörlerin, endoserviksi tutmuş servikal ve
endometrial tümörlerin saptanması ve konizasyon sonrası revizyon amacıyla
uygulanır. Topluca üç boyut ya da hacim verilerek ölçülmeli, spesimenin rengi ve
niteliği belirtilmelidir. Özellikle az materyal izlenen kaplar filtre kağıdından süzülerek
örneklenebilir. Örnekler genellikle küçük olduğundan uygun şekilde paketlenerek
kasetlere yerleştirilmelidir.
Servikal konizasyon ve LEEP; tanı ya da tedavi amacıyla yapılabilir. Materyaller
biyopsi tanısının doğrulanması yanısıra rezeksiyon sınırları ile varsa mikroinvaziv
karsinom ve invazyon derinliği yönünden değerlendirilir. Öncelikle derin
(endoservikal) ve serozal (lateral) cerrahi sınırlar boyanır. Spesmen saat 3 ya da 12
hizasından açılır. Örnekleme öncesi materyalin 3 saat fiksasyonu yeterlidir.
Konizasyon materyalinin boyutları verilirken endoservikal kanal uzunluğu ve saat 126 ve 3-9 kadranları arasındaki uzunluk ölçülür. Gözle görülebilen tüm lezyonların
boyut, renk, lokalizasyon ve cerrahi sınırlarla ilişkisi belirtilmelidir. Materyal tercihen
ortadan perifere doğru saat kadranı yönünde 2.5 mm’lik aralıklarla dilimlenir ve her
bir kesit eksternal os, endoservikal kanal ve porsioyu içerecek şekilde takibe alınır.
Materyalin her parçası ayrı kasette olacak şekilde tümü işleme alınmalıdır (RESĐM 4A VE 4-B). LEEP materyali konizasyondakine benzer şekilde tek bir parça olarak ya
da daha sık olmak üzere anterior ve posterior serviks ile derin endoservikal alanı
içeren birkaç parça olarak da gönderilebilir. Parçalı örneklere oryantasyon zor olabilir.
Oryantasyon için mukozanın parlak ve beyaz (portio) ya da pembe ve granüler
(endoserviks) ve derin endoserviksin düzensiz ve koterize olmasından yararlanılabilir.
Basit histerektomi; serviksin yüksek dereceli intraepitelyal neoplazilerinde ve
mikroinvaziv kanserlerinde uygulanır. Basit histerektomi materyalinde, serviks
ampute edilerek konizasyon materyali gibi değerlendirilmeli ve orada geçerli olan
kurallar uygulanmalıdır. Serviksdeki karsinoma insitu ya da displazi nedeniyle
gönderilen histerektomi materyalinde tüm endoservikal mukoza konizasyondaki gibi,
skuamokolumnar bileşkeyi de içerecek şekilde işleme alınır. Eğer varsa vajen
sınırları da dahil edilir.
Radikal histerektomi; materyali uterus ve serviks yanısıra parametrial/paraservikal
yumuşak doku ve üst vajeni de içerir (RESĐM 5). Histerektomi materyaline
oryantasyon round ligamanların anteriorda, overyan ligamanların posteriorda,
overlerin tuba uterinaların posteriorunda yerleşimi ve peritonun posteriorda anteriora
göre daha aşağıya uzanması gibi noktalara dikkat ederek sağlanır. Bu bölümde
sadece servikse ait temel prensipler ve örnek alınacak bölgeler belirtilecek olup,
uterin korpusdan bahsedilmeyecektir (bkz: Endometrium karsinomları).
Uterusun ağırlık ve boyutları verilir. Serviks ve eksternal osun ölçümleri alınır,
genel özellikleri tanımlanır, endoservikal kanal tanımlanıp, uzunluğu ölçülür. Serozal
yüzey adezyon, tümör nodülü ya da tümörün direkt invazyonu yönünden
değerlendirilir. Parametrial/paraservikal yumuşak doku ve vajen boyutları verilir.
Tümörün vajen ve parametrial/paraservikal cerrahi sınırlarla ilişkisi ve bu sınırlara
uzaklığı tanımlanır.
Vajen, parametrial/paraservikal, serviksin anterior ve posterior yumuşak doku
sınırları mürekkeple işaretlenir. Bilateral parametrial/paraservikal yumuşak dokular
ayrılır, 3 mm aralıklarla dilimlenir, tümü işleme alınır. Bu sırada tümör bütünlüğünü
zedelememeye dikkat edilir. Bu bölgedeki lenf düğümleri makroskopik olarak tespit
ediliyorsa ayrıca tanımlanmalıdır. Tümör/vajinal cerrahi sınır ilişkisini gösterecek
kesitler tümör vajen sınırından uzaksa paralel kesitlerle, yakınsa dik kesitlerle işleme
alınır.
Serviks uterus üzerindeyken ya da vajen ile birlikte ampute edilerek işleme
alınabilir. Her iki yöntemde de konizasyon spesmenindeki gibi açılır ve tüm serviks
longitüdinal olarak 3 mm aralıklarla dilimlenir.
Tümörün makroskopik lokalizasyon ve boyutları verilir. Maksimum tümör çapı
ve servikal stromaya invazyon derinliği ile bu alandaki servikal duvar kalınlığı belirtilir.
Tümörün alt uterin segment ya da endometrial kaviteye uzanım gösterip göstermediği
belirtilir. Tümörden ve serviksin diğer alanlarından tümörün en derin izlendiği alanları
ve mümkünse cerrahi sınırlarla ilişkisini gösterecek biçimde tam kat kesitler alınır
(RESĐM 6). Đnvazyon derinliğini gösteren kesitler yanı sıra tümörün komşu anatomik
yapılarla da ilişkisini gösteren kesitler alınır. Tümörün büyük kısmı endoservikal
kanalın üst kısmında yerleşmişse, stromal invazyon derinliği ile alt uterin segment ve
endometrium invazyonunu gösteren ek kesitler alınır. Makroskopik tümör yoksa tüm
serviks ve vajen haritalandırılarak işleme alınır.
(genellikle 0.5 cm’den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlı
olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler.
2- HĐSTOLOJĐK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003)
EPĐTELYAL TÜMÖRLER VE ÖNCÜLLERĐ
Skuamoz (yassı epitelyum) hücreli tümörler ve
öncülleri
Skuamoz (Yassı) epitel intraepitelyal lezyonlar
Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) *
CIN 1
LSIL
CIN 2
HSIL
CIN 3/Karsinoma in situ
HSIL
Skuamoz (Yassı epitel) hücreli karsinom/başka şekilde
spesifiye edilmemiş
Keratinize
Keratinize olmayan
Bazaloid
Verrüköz
Warty (Kondülomatöz)
Papiller
Lenfoepitelyoma benzeri
Skuamotransisyonel
Erken invaziv (mikroinvaziv) skuamoz (yassı epitel) hücreli
karsinom
Benign skuamoz (yassı epitel) hücreli lezyonlar
Kondiloma aküminatum
Skuamöz papillom
Fibroepitelyal polip
Glandüler tümörler ve öncülleri
Adenokarsinom
Müsinöz adenokarsinom
Endoservikal
Đntestinal
Taşlı yüzük hücreli
Minimal deviasyon
Villoglandüler
Endometrioid adenokarsinom
Şeffaf hücreli adenokarsinom
Seröz adenokarsinom
Mezonefrik adenokarsinom
Erken invaziv adenokarsinom
Adenokarsinoma in situ
Glandüler displazi
Benign glandüler lezyonlar
Müllerian papillom
Endoservikal polip
Diğer epitelyal tümörler
Adenoskuamöz karsinom
Glassy cell karsinom varyantı
Adenoid bazal karsinom
Nöroendokrin tümörler
Karsinoid
Atipik karsinoid
Büyük hücreli nöroendokrin karsinom
Andiferansiye karsinom
MEZENKĐMAL TÜMÖRLER ve TÜMÖR BENZERĐ
LEZYONLAR
Leiomyosarkom
Düşük dereceli endometrial stromal sarkom
Andiferansiye endoservikal sarkom
Sarkoma botrioides
Alveolar soft part sarkom
Anjiosarkom
Malign periferal sinir kılıfı tümörü
Leiomyom
Genital rabdomyom
Postoperatif iğsi hücreli nodül
MĐKST EPĐTELYAL ve MEZENKĐMAL TÜMÖRLER
Karsinosarkom (Malign müllerian mikst tümör)
Adenosarkom
Wilms tümörü
Adenofibrom
Adenomyom
MELANOSĐTĐK TÜMÖRLER
Malign melanom
Blue nevüs
DĐĞER TÜMÖRLER
Germ hücreli tümörler
Yolk sac tümörü
Dermoid kist
Matür kistik teratom
LENFOĐD ve HEMATOPOETĐK TÜMÖRLER
Malign lenfoma
Lösemi
SEKONDER TÜMÖRLER
*CIN terminolojisine ek olarak, eş zamanlı Bethesda terminolojisinin de
kullanılması önerilir/LSIL-HSIL
3-SERVĐKS KARSĐNOMLARI ĐÇĐN KONTROL LĐSTESĐ
*Frozen:
*Frozena gelen materyal:
*Đmprint:
*Frozen sonucu:
*Spesmenin gönderilme şekli:
*Spesmen tipi:
*Uterus boyutları ve ağırlığı:
*Serviks boyutları ve özelliği:
*Tümör boyutları:
*Gelişim biçimi:
*Tümörün servikal duvara invazyon derinliği ve bu alandaki duvar kalınlığı:
*Tümörün endometrium/alt uterin segmente uzanımı:
*Ön ve arka vajinal kaf boyutları:
*Tümörün vajene uzanımı:
*Vajen cerrahi sınırında tümör invazyonu:
*Tümörün vajinal sınıra en yakın uzaklığı:
*Sağ ve sol parametrium boyutları:
*Tümörün parametriumlara uzanımı:
*Parametrial/paraservikal yumuşak doku cerrahi sınırlarında tümör invazyonu ve uzaklığı:
*Tümörün diğer organlara uzanımı:
*Endometrium:
*Myometrium:
*Uterus serozası:
*Sağ over:
*Sol over:
*Sağ tuba uterina:
*Sol tuba uterina:
*Diğer organlar:
ALINAN PARÇALAR:
*Tümör :
*Nonkanseröz serviks :
*Tümörle ilişkili diğer parçalar (Vajen, Ön vajen, Arka vajen):
*Parametriumlar:
*Alt uterin segment:
*Endomyometrium:
*Sağ over:
*Sol over:
*Sağ tuba uterina:
*Sol tuba uterina:
*Diğer organlar:
*Lenf düğümü diseksiyonu:
MĐKROSKOPĐK BULGULARIN ÖZETĐ-TANI (SERVĐKS KARSĐNOMU)
*Histolojik tip/alt tip:
*Patolojik tümör evresi (pTNM) :
*Tümör derecesi:
*En büyük tümör çapı:
*Tümörün servikal duvara invazyon derinliği:
*Vajen tutulumu:
*Vajen cerrahi sınırında tümör invazyonu:
*Vajinal cerrahi sınırda karsinoma in situ:
*Parametrium tutulumu:
*Parametrial/paraservikal yumuşak doku cerrahi sınırlarında tümör invazyonu:
*Lenfovasküler aralık tutulumu:
*Nonkanseröz serviks:
*Tümörün endometrium/alt uterin segmente uzanımı:
*Endometrium:
*Sağ over:
*Sağ tuba uterina:
*Sol over:
*Sol tuba uterina:
*Diğer organlarda tümör invazyonu:
*Lenf düğümü metastazı:
*Özel boya sonuçları:
A-Đnvaziv serviks tümörü raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır.
*Tümörün;
1- Histolojik tipi
2- Histolojik derecesi *(Modifiye Broders G1,G2,G3) **(Adenokarsinomlar için
nükleer derece verilmeli)
3- Boyutu
4- Maksimum invazyon derinliği ve tümörün en derin olduğu noktadaki servikal
duvar kalınlığı (mm cinsinden). Đnvazyon derinliği tümöre komşu en yüzeyel
epitelyal stromal bileşkeden itibaren ölçülür. Vertikal invazyon derinliği 5
mm’den ve horizontal invazyon derinliği 7 mm’den az olan tümörler
mikroinvaziv karsinom olarak adlandırılır.
5- Vajina, parametrial/paraservikal yumuşak doku, uterus ya da adnekslere
yayılım varlığı, varsa komşu dokulara uzanımı. En yakın cerrahi sınıra
uzaklığı, cerrahi sınırlarda tümör varlığı / yokluğu. Bu bölgelerde ve cerrahi
sınırlarda tutulum olmasa da tutulum olmadığı açıkça yazılmalı.
6- Lenfatik / vasküler invazyon varlığı / yokluğu.
7- Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı
*Modifiye Broder sistemi’ne göre skuamoz (yassı hücreli) karsinomların
derecelendirilmesi;
Derece 1: Neoplastik hücrelerin ortasında çok miktarda keratin bulunur. Hücreler
eozinofilik sitoplazmalı olup matür görünümdedir. Hücreler arası köprüler vardır.
Derece 2: Derece 1 tümörlere göre daha pleomorfik olup büyük düzensiz
nükleouslu ve daha dar sitoplazmalıdır. Hücreler arası sınırlar ve hücreler arası
köprüler belirsizdir. “Keratin inci” oluşumu yoktur.
Derece 3: Hiperkromatik nükleuslu belirsiz küçük sitoplazmalı hücrelerdir. HSIL’i
oluşturan hücrelere benzerler.
**Adenokarsinomlarda
yapılır.
derecelendirme:
Sadece
nükleer
derecelendirme
B- Öncül lezyonlar raporunda mutlaka bulunması gerekenler:
1- Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) derecesi (Eş zamanlı olarak Bethesda
terminolojisinin de kullanılması önerilir/LSIL-HSIL)
2- Endoservikal kriptlerde tutulum varsa belirtilmelidir.
3- LEEP ve konizasyon materyallerinde endoservikal kanal cerrahi sınır ve yan
cerrahi sınırlarda lezyon varlığı / yokluğu
BÖLÜM 7: UTERĐN KORPUSUN BĐYOPSĐ, EKSĐZYON ÖRNEKLERĐ VE RADĐKAL
1-MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRMEDE TEMEL PRENSĐPLER ve ÖRNEK
ALINACAK BÖLGELER
*Tüm olgularda öncelikle materyal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğrulanır.
Örnek kabı ve kapağı küçük doku parçalarının gözden kaçmaması için dikkatlice
incelenmelidir.
*Yağ dokusu saptanması halinde uterus perforasyonu açısından klinisyen
uyarılmalıdır.
Biyopsi ve küretaj materyalleri: Topluca üç boyut ya da hacim verilerek
ölçülmelidir. Spesimenin rengi ve niteliği belirtilmeli, farklı lokalizasyonlardan alınan
örnekler farklı kasetlerde tümüyle işleme alınmalıdır. Özellikle az materyal izlenen
kaplar filtre kağıdından süzülerek örneklenebilir. Örneklerin tümü takibe alınmalıdır.
Hacmi küçük örnekler uygun şekilde paketlenerek (filtre kağıdı) kasetlere
yerleştirilmelidir.
Gebelik materyalleri: Gebelik materyallerinin klinik veya makroskopik olarak
molar gebelik şüphesi olmadığı takdirde bir kısmı (1-2 kaset) örneklenebilir.
*Plasental doku ve gestasyonel kese varlığı tanımlanmalıdır. Trofoblastik hastalık
düşündüren vezikül yapılarının en büyük boyutu ölçülerek belirtilmelidir. Membranöz
dokular implantasyon bölgesini içereceği için örneklenmelidir. Fetusa ait dokular
seçilebiliyorsa tanımlanmalı ve örneklenmelidir. Đntrauterin gebeliği kanıtlayacak
bulguların saptanmaması veya trofoblastik hastalık kuşkusu var ise materyal tekrar
örneklenmelidir.
Histerektomi Genel Prensipler: Uterus oryantasyonu yapılır. (Periton uterus
arka yüzünde daha aşağı doğru uzanır. Spesimen tuba ve overleri de içeriyorsa
overler tubaların arkasında yer alır.) Uterus tartılır ve üç boyutu verilir (serviks-fundus
x kornu-kornu x ön-arka). Serozal yüzey yapışıklıklar, kanama alanları, tümör
implantları ya da tümörün direkt invazyonu yönünden değerlendirilir.
*Uterus her iki lateral duvardan kesilerek iki kanada ayrılır. Öncesinde kavitenin yerini
belirleyebilmek için servikal ostan bir stile ile kavite içine kılavuz gönderilmesi yararlı
olacaktır (RESĐM 7A). Kavite açılınca ön ve arka duvara fundustan endoservikal
kanalın başlangıç hizasına kadar 2-3 mm aralıklarla transvers paralel kesiler yapılır
ve her dilimde endomyometrium incelenir (RESĐM 7B). Endometrium ve myometrium
kalınlığı ölçülür. Kavite düzensizlik alanları, polip, leiomyomlar, adenomyozis alanları,
tümör varlığı açısından incelenir. Polipler ölçülür, sapından itibaren tüm yüzeyi
örneklenir. Myomlar ölçülür, lokalizasyonları belirtilir (submukozal, intramural,
subseröz). (Myomlar ile ilgili örnekleme kriterleri mezenkimal tümörler başlığı altında
yer almaktadır). Kavite içinde makroskopik patoloji izlenen alanlar dışında ön ve arka
duvardan endomyometriumu içeren birer örnek alınır.
*Serviks, ilgili kısımda anlatıldığı şekilde incelenir. (bkz. Serviks rapor taslağı).
Herhangi bir patoloji izlenmediği hallerde tüm histerektomilerde serviks saat 6 ve 12
hizasından transformasyon zonunu da içerecek birer örnek alınır.
Endometrial Karsinomlarda Örnekleme; Şüpheli cerrahi sınırlar mürekkep ile
boyanır. Tümörün makroskopik lokalizasyon ve boyutları verilir. Fundustan
başlayarak tümörü de içine alacak şekilde horizontal paralel kesitler ile uterus ön arka
yüzü dilimlenir. Maksimum tümör çapı, myometrial invazyon derinliği, varsa servikse
uzanımı belirtilir. Myometrial kalınlık ve invazyon derinliğinin belirlenemediği
durumlarda tümörün serozadan uzaklığı ölçülebilir.
*Tümörden alınacak parça sayısı ile ilgili belirlenmiş bir kriter yoktur ancak alınacak
parçalar tümörün tiplemesine, derecesinin verilmesine, ve yayılımının belirlenmesine
(myometrium içine, serozaya, servikse, adnekslere ve lenfatik/vasküler boşluklara)
olanak verecek yeterlilikte olmalı ve en az 3 örnek alınmalıdır. Tümörden özellikle en
derin myometriyal invazyonu ve tümörün sonlandığı en alt sınırı gösteren örnekler
dahil olmak üzere tam kat örnekler mutlaka alınmalıdır (RESĐM 8). Myometrium
kalınlığının fazla olduğu ve tam kat örneklemenin bir kasete sığmadığı durumlarda
örnek ikiye bölünebilir. Örneklerden en az biri tümöre komşu endomyometriumu
içermelidir. Özellikle invazyon içeren alanlarda endomyometrial bileşkenin
seçilemediği durumlarda komşu normal endomyometrial dokunun varlığı myometrial
kalınlık ölçümü açısından çok faydalı olacaktır.
*Serviks endoservikal kanal boyunca dilimlenerek incelenir herhangi bir patoloji
izlenmediği durumlarda serviks ön ve arka duvardan birer örnek alınması yeterlidir.
*Spesimene adneksler de dahil ise, örnekleme ilgili kısımda anlatıldığı şekilde yapılır.
*Endometrial Hiperplazi tanısıyla yapılan histerektomilerde makroskopik lezyon
izlenmiyorsa endometriumun tamamı, her iki duvarda fundustan endoservikal kanala
kadar tüm dilimlerden endomyometriumu içerecek şekilde örneklenmelidir.
yapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe verilir
Omentum : Boyutları verilir. Uzun eksene dik ince kesiler yapılarak hem gözle,
hem de palpasyonla her tarafı dikkatlice incelenmelidir. Makroskopik olarak tümör
odağı görülür ise 1-2 örnek almak yeterlidir. Makroskopik incelemede patolojik
herhangi bir bulgunun görülemediği malign olgularda 3-5 örnek, borderline
tümörlerde ve immatür teratomda ise en az 10 örnek alınmalıdır.
Mezenkimal Tümörlerde Örnekleme: *Leiomyomlar ölçülür, lokalizasyonları
belirtilir (submukozal, intramural, subseröz) ve boyutları belirtilir. Submukozal ise
endometrium ve/veya uterin kavitede değişiklikler (polipoid büyüme gibi);
endoservikal kanala uzanım olup olmadığı belirtilir. Her bir leiomyoma kesit yapılıp
makroskopik olarak kesit yüzeyi incelenir. Myometriumla sınırının infiltratif olup
olmadığı değerlendirilir. Dejeneratif değişiklikler (mukoid veya seröz sıvı ile dolu kistik
oluşumlar, yağlı değişim, mikzoid alanlar, kalsifikasyon odakları), nekroz, kırmızı
dejenerasyon, kanama olup olmadığı belirtilir. Çok sayıda leiomyomlarda kesit yüzeyi
beyaz, girdapsı özellikte ise nekroz, yumuşak kıvam, kanama yoksa en büyük üç
myom nodülünden birer tane olmak üzere toplam 3 blok örneklenmesi yeterlidir. Her
bir leiomyomun ayrı ayrı örneklenmesi <5cm boyuttakilerde gerekli değildir.
*Leiomyosarkom şüphesi olan tek, dejeneratif alanlar olan, yumuşak nodüllerde tüm
şüpheli alanlar örneklenmelidir. Her 1-2 cm için 1 blok örneklenmelidir. Çevre
myometrium ile birlikte örnek alınmalıdır. Serozal yüzeye uzaklığı ve cerrahi
sınırlarda tümör olup olmadığı belirtilmelidir.
*Endometrium stromal nodül/ endometriyal stromal sarkom ayrımı için ardışık seri
kesitler ile invazyon araştırılmalı; şüpheli alanlar örneklenmelidir. Adenosarkomlarda
myometrium invazyon derinliği (myometrium kalınlığının ½’sinden az veya fazla
olarak) verilmelidir. Đnvazyon derinliği kesin saptanamayan durumlarda en derin
invazyon alanı tek blok veya numaralandırılarak serozaya kadar örneklenmelidir.
Lenf düğümlerinin incelenmesi: Uterus sarkomlarında rutin olarak lenf düğümü
rezeksiyonu prognozu etkisi yönünden tartışmalıdır. Gönderilen tüm lenf düğümleri
diseke edilmeli ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör
içeriyorsa, o lenf düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü
kesit yüzünde tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenf
Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklarda Örnekleme: Histerektomi genel
prensipler çerçevesinde endometrial karsinomlarda anlatıldığı şekilde örneklenir.
Plasenta: Ağırlığı, boyutu ve şekli tanımlanmalıdır. Umblikal kordun uzunluğu,
çapı, giriş şekli ve damar yapıları (genişleme, düğümlenme, hemoraji) ve sayıları
belirtilmelidir. Zarların görünümü ve plasentanın maternal yüzündeki nekrotik ve
fibrinöz alanlar incelenmelidir. Membranlar, umblikal kord, santral ve periferik olmak
üzere fetal ve maternal yüz iki parça ile örneklenmelidir.
A-Endometrial Karsinom Ve Hiperplazilerde Histolojik Tanı Sınıflaması
Endometrial Adenokarsinom
Endometrioid Adenokarsinom
Villoglandüler
Sekretuar
Silialı hücreli
Skuamöz diferansiyasyon gösteren endometrial adenokarsinom*
Berrak hücreli adenokarsinom
Skuamöz (yassı epitel) hücreli karsinom
Mikst tip karsinom**
Transizyonel hücreli karsinom
Đndiferansiye karsinom
Endometriyal Hiperplazi
Atipisiz hiperplazi
Basit
Kompleks
Atipili Hiperplazi
Basit
Kompleks (adenomatöz)
Endometriyal Polip
Tamoksifen ile ilişkili lezyonlar
*Skuamöz diferansiasyon kriterleri: “International Society of Pathologists”
-Endometrioid karsinomlarda aşağıdaki kriterlerden en az birini taşımayan solid
alanlar glandüler olarak değerlendirilmelidir.
1-Keratinizasyon varlığı
2-Hücrelerarası köprülerin (intercellular bridge) varlığı
3-Aşağıdaki kriterlerin 3 ya da daha fazlasının bir arada bulunması
a-Bez yapısı ya da palizat içermeyen solid tabakalar
b-Keskin hücre sınırları
c-Eosinofilik ve kalın ya da camsı sitoplazma
d-Tümörün diğer alanlarından daha az nükleer sitoplazmik oran.
**Mikst karsinom: Tip 1 (endometrioid karsinom varyantları ya da müsinöz
karsinom) ve tip 2 (seröz ve berrak hücreli) karsinomların bir arada bulunduğu ve her
iki tipin de en az %10 oranında izlendiği tümörler için kullanılır. Kesin tanı ideal olarak
histerektomi materyalinde konulabilse de küretaj ya da biyopsilerde görülen sekonder
tümör tipi, oran göz önüne alınmadan raporda belirtilmelidir.
*Endometrial Đntraepitelyal Neoplazi (EIN): Endometrioid özellikler gösteren
noninvaziv premalign endometrial bezlerin klonal ekspresyonunu ifade eden bir
terimdir. DSÖ sınıflamasında yer almamakla birlikte kullanımını destekleyen ekoller
artmaktadır. Ülkemizde bu tanı kullanılacak ise klinisyen ve patologlar arasında fikir
birliği oluşana kadar DSÖ sınıflaması ile birlikte kullanılmasını öneriyoruz.
*EIN Morfolojik Tanı Kriterleri: (Detaylı bilgi için www.endometrium.org)
1-Bezlerin kapladığı alanın stromadan fazla olması [volume percentage stroma<%55]
2-Bezlerin kalabalık alanda komşu endometrial bezlerden farklı sitolojik değişiklikler
içermesi
3-Farklı alanın maksimum lineer çapının 1mm den fazla olması
4-Taklit eden benign lezyonların (polip, sekretuar faz, vb) ekarte edilmiş olması
5-Malign lezyonların ekarte edilmiş olması
*Endometrial Biyopside Yeterlilik: Endometrial biyopsilerde yeterliliğe karar
vermek için bir kriter saptamak güçtür. Çok küçük bir biyopsi örneğinden tümör tanısı
verilebileceği gibi çok büyük hacimli bir endometrial biyopside tümör örneklenmemiş
olabilir. Ancak endometrial doku içermeyen örneklerin yetersiz olduğu ortadadır. Bu
durumda patoloji raporuna doğrudan “yetersiz” yazmak hasta ile klinisyen ilişkisini
zedeleyebilmektedir. Grubumuzun önerisi mikroskopik olarak görülen dokuların
yazılmasıdır. Örneğin “Endoservikal dokular” “Alt uterin segment” veya “mukus kitlesi”
gibi.
B- Uterus Mezenkimal Tümörler (DSÖ 2003 Sınıflaması)
Endometrial stromal tümörler
Endometriyal stromal sarkom, düşük dereceli
Endometriyal stromal nodül
Andiferansiye endometriyal sarkom
Düz kas tümörleri
Leiomyosarkom
Epiteloid varyant
Mikzoid varyant
Malignite potansiyeli belli olmayan düz kas tümörü
(STUMP) **
Leiomyom (NOS)
Histolojik varyantlar
Mitotik aktif varyant
Sellüler varyant
Hemorajik sellüler varyant
Epiteloid varyant
Mikzoid
Atipik varyant
Lipoleiomyoma varyant
Büyüme biçimine göre varyantlar
Diffüz leiomyomatozis
Dissekan leiomyom
Intravenöz leiomyomatozis
Metastaz yapan leiomyom
Çeşitli mezenkimal tümörler
Mikst endometriyal stromal ve düz kas tümörü
Perivaskuler epiteloid hücreli tümör
Adenomatoid tümör
Diğer malign mezenkimal tümörler
Diğer benign mezenkimal tümörler
MĐKST EPĐTELYAL VE MEZENKĐMAL TÜMÖRLER
Karsinosarkom (malign mikst müllerian tümör, metaplastik
karsinom)
Adenosarkom
Karsinofibrom
Adenofibrom
Adenomyom
Atipik polipoid varyant
** STUMP tanısı klinik olarak belirsizliğe yol açabileceğinden, tanının jinekopatoloji
alanında çalışan deneyimli bir hekim tarafından verilmesi önerilir.
C-Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklarda Histolojik Tanı Kategorileri
Komplet hidatiform mol
Parsiyel hidatiform mol
Đnvaziv hidatiform mol
Koryokarsinom
Plasental yerleşimli trofoblastik tümör
Epitelioid trofoblastik tümör
Trofoblastik lezyonlar
Ekzajere (abartılı) plasental bölge
Plasental yerleşimli nodül
Sınıflandırılamayan trofoblastik lezyonlar
Diğer
3- KORPUS TÜMÖRLERĐ ĐÇĐN KONTROL LĐSTESĐ
ENDOMETRĐUM KARSĐNOMLARI ĐÇĐN TASLAK RAPOR
*Đntraoperatif konsültasyon:
*Đntraoperatif inceleme için gönderilen materyal:
*Đntraoperatif inceleme sonucu:
*Đntraoperatif konsültasyonu yapan patolog ve cevabı alan hekimin adı:
*Spesimenin Gönderilme Şekli:
*Spesimen Tipi:
*Uterus boyutu ve ağırlığı:
*Tümör en geniş çapı:
*Tümörün gelişim biçimi:
*Myometrium kalınlığı:
*Makroskopik myometrium invazyonu varlığı ve invazyon derinliği (*Makroskopik olarak myometriyal
invazyon derinliğinin ölçülemediği durumlarda tümörün serozaya olan uzaklığı verilebilir):
*Tümörün serozaya uzanımı:
*Servikal yayılım:
*Nonneoplastik endometrium kalınlığı:
*Sağ over:
*Sol over:
*Sağ tuba uterina:
*Sol tuba uterina:
*Lenf Nodu Diseksiyonu:
*Omentum:
*Batın yıkama sıvısı:
MĐKROSKOPĐK BULGULARIN ÖZETĐ ve TANI
*Mikroskopik Tip (bkz. DSÖ sınıflaması):
*Patolojik Tümör Evresi (bkz. TNM (FIGO) sınıflaması):
*Tümör Derecesi (FIGO sistemine göre yapılır; sadece endometrioid tip tümörlerde verilir)
*Myometrial Đnvazyon:
*Servikal invazyon:
*Lenfatik /vasküler invazyon:
*Nonkanseröz endometrium:
*Myometrium:
*Serviks:
*Sağ over:
*Sağ tuba uterina:
*Sol over:
*Sol tuba uterina:
*Cerrahi Sınırlar (Servikal/vaginal, Uterin serozal yüzey, Over/tuba uterina serozası):
Lenf Nodları (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilerek gönderilen her bölgedeki toplam ve
metastatik lenf nodu sayısı verilir. Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığı
bildirilir.):
*Omentum:
*Özel boya sonuçları:
UTERĐN SARKOMLAR ĐÇĐN TASLAK RAPOR
MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME
*Spesimen Tipi:
*Uterus Boyutu ve ağırlığı:
*Gelişim biçimi:
*Myometrium kalınlığı
*Makroskopik myometrium invazyonu (*Makroskopik olarak myometriyal invazyon derinliğinin
ölçülemediği durumlarda tümörün serozaya olan uzaklığı verilebilir):
*Endometrium kalınlığı:
*Sağ over
*Sol over:
*Sağ tuba uterina:
*Sol tuba uterina:
*Lenf Nodu Diseksiyonu:
*Batın yıkama Sıvısı:
*Mikroskopik Tip: (BKZ. DSÖ sınıflaması):
*Patolojik Tümör Evresi (bkz. TNM (FIGO) sınıflaması):
*Myometrial Đnvazyon:
*Lenfatik /vasküler invazyon:
*Endometrium:
*Myometrium diğer bulgular:
*Serviks:
*Sağ over:
*Sağ tuba uterina:
*Sol over:
*Sol tuba uterina:
*Cerrahi Sınırlar (Servikal/vaginal, Uterin serozal yüzey, Over/tuba uterina serozası):
*Lenf nodları (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilerek gönderilen her bölgedeki toplam ve
bildirilir.
*Omentum:
*ÖZEL BOYA SONUÇLARI:
GESTASYONEL TROFOBLASTĐK TÜMÖRLER ĐÇĐN TASLAK RAPOR
*Spesimen Tipi:
*Uterus Boyutu ve ağırlığı:
*Gelişim biçimi ve görünümü:
*Myometrium kalınlığı
*Makroskopik Myometrium invazyonu:
*Fetal dokular:
*Plasenta: Boyut ve ağırlığı / umblikal kord uzunluğu/ membranlar
*Omentum:
*Lenf nodları:
*Histolojik tip: (Bakınız: Gestasyonel trofoblastik hastalıklar tanı kategorileri)
*Patolojik tümör evresi: (pTNM ve/veya FIGO) (bkz. TNM ve FIGO sınıflaması)
*Tümörün en büyük çapı:
*Đnvazyon derinliği:
*Lenfatik damar invazyonu:
*Venöz damar invazyonu:
*Tümörün cerrahi sınırlara uzaklığı/ cerrahi sınır tutulumu:
*Fetal dokular:
*Lenf nodları: (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilerek gönderilen her bölgedeki toplam ve
bildirilir.):
*Omentum tutulumu:
*ÖZEL BOYA SONUÇLARI:
4-UTERĐN KORPUS TÜMÖRLERĐ RAPORUNDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN
PARAMETRELER
A1-Endometrial karsinom içeren histerektomi raporunda mutlaka yer almalıdır:
Tümörün;
1- Histolojik tipi
2- Histolojik
derecesi
(FIGO
sistemine
göre
yapılır;
endometrioid
adenokarsinomda grade verilir. Seröz, berrak hücreli, indiferansiye
karsinomlar yüksek dereceli olarak kabul edilir ve derecelendirilmez)
3- Tümör boyutu.
4- Myometrium içine maksimum invazyon derinliği ve myometrium kalınlığı (cm
cinsinden); myometrium içine invazyon yüzdesi
5- Servikse yayılım varlığı varsa servikal stromal invazyonun olup olmadığı.
6- Serozaya, adnekslere, omentuma yayılım varlığı, varsa komşu dokulara
uzanımı. Cerrahi sınırlarda tümör varlığı. Bu bölgelerde ve cerrahi sınırlarda
tutulum olmasa da tutulum olmadığı açıkça yazılmalı.
7- Lenfatik / vasküler invazyon varlığı
8- Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı
9- Varsa batın yıkama sıvısı ya da asit sıvısı tanısı
A2-Endometrial adenokarsinom içeren küretaj/biyopsi raporunda mutlaka yer
almalıdır.
Tümörün
1-Histolojik tipi
2-Histolojik derecesi (FIGO sistemine göre yapılır. Seröz, berrak hücreli,
indiferansiye karsinomlar yüksek dereceli olarak kabul edilir ve
derecelendirilmez)
B-Uterin sarkom içeren histerektomi raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer
almalıdır
Tümörün;
1. Histolojik tipi
2. Tümör boyutu.
3. Myometrium içine maksimum invazyon derinliği ve myometrium kalınlığı (cm
cinsinden); myometrium içine invazyon yüzdesi
4. Servikse yayılım varlığı
5. Serozaya, adnekslere, omentuma yayılım varlığı, varsa komşu dokulara
uzanımı. Cerrahi sınırlarda tümör varlığı. Bu bölgelerde ve cerrahi sınırlarda
tutulum olmasa da tutulum olmadığı açıkça yazılmalı.
6. Lenfatik / vasküler invazyon varlığı
7. Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı
8. Varsa batın yıkama sıvısı ya da asit sıvısı tanısı
Leiomyosarkom, STUMP varsa ek olarak:
1. Mitotik aktivite (mitoz sayısı/10 BBA)
2. Nekroz (Tümör hücre nekrozu/hyalin nekroz)
3. Nükleer atipi (Fokal/diffüz/şiddetli/orta/az)
Stromal Tümörler, undiferansiye sarkom ve adenosarkomda ek olarak:
1. Mitotik aktivite
2. Sınırlar (Đnfiltratif/yuvarlak,düzenli)
3. Tümör hücre nekrozu
C-Gestasyonel Trofoblastik Tümör Raporunda Mutlaka yer almalıdır.
Tümörün;
1-Lokalizasyonu ve boyutu
2-Histolojik tipi
3-Myometrial invazyon derinliği
4-En yakın cerrahi sınıra olan uzaklığı
5-Lenfatik ve venöz damar invazyonu
6-Fetal dokuların varlığı
BÖLÜM 8: OVERĐN BĐYOPSĐ, EKSĐZYON ÖRNEKLERĐ
VE
RADĐKAL
1-MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRMEDE TEMEL PRENSĐPLER VE ÖRNEK
ALINACAK BÖLGELER
*Tüm olgularda öncelikle materyal üzerinde yazan bilgiler ile hastaya ait
bilgiler karşılaştırılıp, doğruluğu araştırılır.
*Materyalin ağırlığı ve boyutları ölçülür. Over üzerinde tuba olup olmadığı
araştırılır ve varsa over ile tubanın ilişkisi (yapışıklık gibi) belirlenir. Overin dış yüzü
dikkatle incelenir; nodüler görünüm, papiller yapılar, adhezyonlar, kapsül invazyonu
ve rüptür var ise belirtilir. Kapsül invazyonu yönünden şüpheli görülen alan(lar)
boyanır (RESĐM 9). Çevre over dokusu seçilebilir ise boyutları ve kesit yüzeyinin
özellikleri de kaydedilir. Over, geniş yüzeyi boyunca yapılan kesiler ile incelenir.
*Kistik lezyonlarda, kistin multiloküle ya da uniloküle olduğu belirtilir.
Multiloküle ise, kistlerin sayı ve boyutları kaydedilir. Kist içeriğinin miktarı, rengi ve
kıvamı, kist duvarının kalınlığı, kistin iç yüzünün özellikleri (papiller yapılar, kanama,
nekroz yönünden) değerlendirilir. Kistik alanlara ilaveten solid alanlar da var ise
bunların boyutları da verilir. Solid alanların kıvamı, rengi, kesit yüzeyinin özellikleri,
nekroz, kanama, kalsifikasyon belirlenir.
*Makroskopik olarak malign düşünülen olgularda en az 5 örnek alınır. Bu
örneklerle seks kord stromal tümör ya da malign germ hücreli tümör tanısı konulur ise
tümörün heterojen olabilme olasılığına karşı örnek sayısı arttırılır. Borderline
tümörlerde ise, tümör çapının her cm’si için 1-2 örnek alınır.
*Dış yüzden boyamanın da yapıldığı, kapsül invazyonu yönünden şüpheli
alanlardan veya tümörün kapsüle en yakın olduğu alanlardan üçgen şeklinde örnek
alınır (üçgenin tabanı kapsüle denk gelecek şekilde). Kapsülden alınacak örnek
sayısı şüpheli alanların miktarına göre arttırılabilir.
Omentum : Boyutları verilir. Uzun eksene dik ince kesiler yapılarak hem gözle,
hem de palpasyonla her tarafı dikkatlice incelenmelidir. Makroskopik olarak tümör
odağı görülür ise 1-2 örnek almak yeterlidir. Makroskopik incelemede patolojik
herhangi bir bulgunun görülemediği malign olgularda 3-5 örnek, borderline
tümörlerde ve immatür teratomda ise en az 10 örnek alınmalıdır.
*Over üzerinde tuba mevcut ise, makroskopik herhangi bir lezyon yok ise bir örnek
alınması yeterlidir. Bu örnek mümkünse tuba ile overin ilişkisini gösterecek şekilde
alınmalıdır.
*Uterus serozasında tümör yayılımı yönünden şüphe uyandıran granüllü ya da
pürtüklü alanlardan örnekleme yapılmalıdır.
Ailesel Kanserler: Bugün jinekolojik kanserlerden bir kısmının ailesel olduğu
bilinmektedir. Bunlar BRCA-1 ve BRCA-2 mutasyonu içeren ailesel over/meme
kanseri olguları ve kolon kanseri ile birlikte endometrium veya over kanserinin
görüldüğü Lynch sendromudur. Türkiye’de henüz uygulanmamakla beraber, ailesel
over/meme kanseri öyküsü nedeniyle profilaktik ooferektomi yapılabilir. Bu
materyallerin çok dikkatli incelenip ince kesiler yapılarak tamamı takibe alınmalıdır
(bakınız tuba bölümü).
Gonadal disgenezi nedeniyle yapılan profilaktif ooferektomilere de özel yaklaşım
gösterilmelidir. Bu hastalarda gonodoblastoma veya invazive bir germ hücreli tümör
saptanma olasılığı olduğundan makroskopik lezyon yoksa 2 mm aralıklarla alınarak
materyalin tamamı incelenmelidir. Makroskopik lezyonu 5 cm’den küçük olan
olgularda da invaziv bir germ hücreli tümörü (sıklıkla disgerminom) ekarte edebilmek
için lezyonun tamamı alınmalıdır.
*Over tümörlerinde evreleme amaçlı alınmış biyopsi materyallerinin tamamının takibe
alınması gereklidir.
*Özellikle borderline ya da malign morfoloji gösteren müsinöz tümörlerde apendiksin
tamamı incelenmelidir.
2-Histolojik Tanı SINIFLAMASI (DSÖ 2003)
Yüzey epiteli-stromal tümörler
Seröz tümörler
Malign
Adenokarsinom
Yüzey papiller adenokarsinom
Adenokarsinofibrom (malign adenofibrom)
Borderline tümör
Papiller kistik tümör
Yüzey papiller tümör
Adenofibrom, kistadenofibrom
Benign
Kistadenom
Papiller kistadenom
Yüzey papillomu
Adenofibrom ve kistadenofibrom
Müsinöz tümörler
Malign
Adenokarsinom
Adenokarsinofibrom (malign adenofibom)
Borderline tümör
Đntestinal tip
Endoservikal-benzeri
Benign
Kistadenom
Mural nodüllü müsinöz kistik tümör
Psödomiksoma pertonei ile birlikte müsinöz kistik
tümör
Endometrioid tümörler (skuamöz diferansiasyon ile
birlikte varyantları da dahil)
Malign
Adenokarsinom (NOS)
Malignant
müllerian
mikst
tümör
(karsinosarkom)
Adenosarkom
Endometrioid stromal sarkom (low grade)
Đndiferansiye ovarian sarkom
Borderline tümör
Kistik tümör
Benign
Kistadenom
Berrak hücreli tümörler
Malign
Adenokarsinom
Borderline tümör
Kistik tümör
Benign
Kistadenom
Transisyonel hücreli tümörler
Malign
Transisyonel hücreli karsinom (non-Brenner
tip)
Malign Brenner tümörü
Borderline tümör
Borderline Brenner tümörü
Prolifere varyant
Benign
Brenner tümörü
Skuamoz hücreli tümörler
Skuamöz hücreli karsinom
Epidermoid kist
Mikst epitelyal tümörler (tipleri belirtilir)
Malign
Borderline
Benign
Đndiferansiye ve sınıflandırılamayan tümörler
Đndiferansiye karsinom
Adenokarsinom, NOS
Seks kord-stromal tümörler
Granüloza-stromal hücreli tümörler
Granüloza hücreli tümör
Erişkin tip granüloza hücreli tümör
Jüvenil granüloza hücreli tümör
Tekom-fibrom grubu
Tekom, NOS
Fibrom
Sellüler fibrom
Fibrosarkom
Minör seks kord elemanlar içeren stromal tümör
Sklerozan stromal tümör
Taşlı yüzük hücreli stromal tümör
Sınıflandırılamayan (fibrotekom)
Sertoli-stromal hücreli tumörler
Sertoli-Leydig
hücreli
tümör
grubu
(androblastom)
Sertoli hücreli tümör
Stromal-Leydig hücreli tümör
Sınıflandırılamayan veya mikst hücreli tip seks kordstromal tümörler
Anuler tubullü seks kord tümör
Gynandroblastom
Seks kord-stromal tümör, sınıflandırılamayan tip
Steroid hücreli tümörler
Stromal luteoma
Leydig hücreli tümör grubu
Hilus hücreli tümör
Leydig hücreli tümör, non-hiler tip
Leydig hücreli tümör, NOS
Steroid hücreli tümör, NOS
Đyi diferansiye
Malign
Primitif germ hücreli tümörler
Disgerminom
Yolk sac tümörü
Embriyonel karsinom
Poliembriyoma
Non-gestasyonel koryokarsinom
Mikst germ hücreli tümör
Bifazik veya trifazik teratom
Đmmatür teratom
Matür teratom
Monodermal teratom ve dermoid kist ile birlikte olan
somatik tip tümörler
Tiroid tümör grubu
Struma ovari (benign, malign)
Karsinoid grup
Nöroektodermal tümör grubu
Epandimom
Primitif nöroektodermal tümör
Medulloepitelyoma
Glioblastoma multiforme
Karsinom grubu
Skuamoz( yassı epitel) hücreli karsinom
Adenokarsinom ve diğerleri
Melanositik grup
Sarkom grubu
Sebase tümör grubu
Germ hücreli seks kord-stromal tümörler
Gonadoblastom
Mikst germ hücre-seks kord-stromal tümör
Rete ovari tümörleri
Adenokarsinom
Adenom, kistadenom
Kistadenofibrom
Diğer tümörler
Büyük hücreli nöroendokrin karsinom
Hepatoid karsinom
Primer ovarian mezotelyoma
Wilms tümörü
Gestasyonel koryokarsinom
Ovarian wolfian tümör+
Lenfoid ve hemopoetik tümörler
Malign lenfoma
Lösemi
Plazmasitom
Jinekopatoloji Grubunun Kullanılmasını Önerdiği Terimler:
*Yüzey epiteli kaynaklı malign tümörlerde, farklı histolojik tiplerden herhangi
biri tümörün %10’undan fazlasını oluşturuyor ise “mikst karsinom” terminolojisi
kullanılır ve bunların oranları raporda belirtilir.
* Epitelyal tümörlerde benign ve malign formlar arasındaki gri zonda yer alan
tümörler için “Borderline tümör” terminolojisi kullanılmalıdır (DSÖ 2003). Bu grup
tümörler için “atipik proliferatif tümör” ve “düşük malign potansiyelli tümör” gibi
terminolojiler de mevcut olmakla birlikte genellikle önerilmemektedir. Jinekopatoloji
grubumuz “borderline tümör” terminolojisi kullanılmasını önermektedir.
*Benign epitelyal tümörlerde borderline morfolojide alanlar %10’un altında ise “fokal
proliferasyonlu” terimi tanıya eklenir. (Fokal proliferasyon alanları içeren kistadenom)
gibi.
*Mikropapiller / kribriform patern kesintisiz olarak 5 mm’den daha fazla alanda görülür
ise “mikropapiller seröz borderline tümör” terminolojisi kullanılmalıdır.
*Borderline müsinöz tümörlerin histolojik alt tipi (intestinal veya endoservikal) raporda
belirtilmelidir.
*Đntestinal tip borderline müsinöz tümörlerde belirgin sitolojik atipi (iri nukleus,
hiperkromazi, belirgin nukleol), sıralanma artışı ve stromasız papilla veya kribriform
patern varsa “intraepitelyal karsinom alanı içeren borderline müsinöz tümör” olarak
rapor edilir.
*En büyük boyutu 3 mm’den az (veya maksimum boyutu 10 mm2) olan bir veya çok
sayıda invazyon odağı var ise “mikroinvazyonlu borderline müsinöz/seröz tümör”
tanısı konulur. Diğer histolojik tipler için de bu tanımlama kullanılmaktadır.
*Borderline over tümörlerinde omentumda ve peritoneal yüzeylerde görülebilecek
implantların tipi raporda belirtilmelidir. Đmplantlar “noninvaziv implant” veya “invaziv
implant” olarak gruplanmalıdır.
*Psödomiksoma peritonei’de müsin gölleri içindeki epitel adacıklarında epiteldeki
atipinin derecesi belirtilmelidir.
*Borderline over tümörlerinde pelvik ve paraaortik lenf düğümlerinde tutulum
görülebilir.
Lenf
düğümlerindeki
glandüler
yapılar
benign
inklüzyonlar
(endosalpingiozis) şeklinde olabileceği gibi borderline tümördeki gibi proliferatif
karakterde de olabilir. Ayrıca bu glandüler yapıların lenf düğümündeki lokalizasyonu
da raporda belirtilmelidir (lenf düğümü kapsülü, parankim veya sinüs içi). Proliferatif
nitelikteki lenf nodu lezyonları raporda lenf nodu metastazı olarak değil “lenf nodu
tutulumu” şeklinde yazılmalıdır.
Histolojik derecelendirme:
*Over tümörlerinde histolojik derecelendirme,
yapılmaktadır:
- Yüzey epiteli kaynaklı malign tümörler
- Sertoli-leydig hücreli tümörler
- Đmmatür teratom
aşağıdaki
3
grup
tümörde
*Seröz karsinomlar yapısal patern, nükleer pleomorfizm ve mitoz dikkate alınarak
derecelendirilir (Silverberg derecelendirme sistemi).
*Endometrioid karsinomlarda histolojik derecelendirme, endometriumda olduğu gibi,
FIGO derecelendirme sistemine göre yapılır.
*Müsinöz karsinomlarda ekspansil invazyon gösterenler genellikle düşük grade’li
kabul edilirken, infiltratif invazyon gösterenler endometrioid karsinomlar gibi
derecelendirilmektedir.
*Berrak hücreli karsinomlar yüksek dereceli kabul edilirler, genellikle ayrıca
derecelendirilmezler.
*Sertoli-leydig hücreli tümörler iyi, orta ve az diferansiye olmak üzere 3 grupta
derecelendirilir.
*Đmmatür teratomlarda histolojik derecelendirme DSÖ’ye 3 dereceye ayrılarak yapılır.
Ayrıca raporda “düşük dereceli” (G1) ve “yüksek dereceli” (G2,G3) olarak da
yazılmalıdır.
Primer ve metastatik over tümörünün ayırt edilmesi:
*Over tümörlerinin değerlendirilmesinde, özellikle morfolojik bulguların over için tipik
olmadığı olgularda metastatik tümör olasılığı mutlaka akla getirilmelidir. Bu tür
olgularda morfolojik bulgular (nodüler yayılım paterni, desmoplazi, yaygın nekroz gibi)
(RESĐM 10) ve klinik bilgi esas olup ayırıcı tanı için immunohistokimyasal boyamadan
da destek alınabilir.
*Tümör hem over, hem de tubada görülür ise, primerin ayırt edilmesi hastaya
uygulanacak tedavi protokolünü genellikle değiştirmemektedir. Tümörün makroskopik
olarak daha belirgin olduğu lokalizasyon primer kabul edilir.
* Hem over hem de endometriumda tümör görülür ise, bunlar eş zamanlı gelişmiş
ayrı primerler olabileceği gibi, biri diğerinin metastazı da olabilir. Bu tür olgularda
tümör boyutu, her iki tarafta tümöre öncül olabilecek lezyonların (atipik endometrial
hiperplazi, overde endometriozis ve adenofibrom gibi) varlığı, myometrial invazyonun
derinliği ve lenfovasküler invazyon ayırıcı tanı için kullanılacak kriterlerdir.
*Overdeki tümör sadece over yüzeyinde lokalize ve/veya kortikal stroma içinde
5mm’den küçük bir alanda lokalize ise daha çok over tutulumu gösteren primer
peritoneal tümör olarak kabul edilir.
Patolog, yukarıda belirtilen durumlarda raporunda primer odak(lar) için yorumda
bulunmaya çalışmalıdır.
3-OVER TÜMÖRLERĐ ĐÇĐN KONTROL LĐSTESĐ
*Đntraoperatif konsültasyon:
*Đntraoperatif inceleme için gönderilen mateyal:
*Đntraoperatif inceleme sonucu:
*Đntraoperatif konsültasyonu yapan patolog ve cevabı alan hekimin adı:
MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME:
*Spesmenin gönderilme şekli:
*Spesmenin tipi:
*Overin boyutları ve ağırlığı:
*Overin dış yüzünün özellikleri:
*Over kapsülü:
*Kesit yüzeyinin özellikleri:
*Kistik lezyonlarda: Duvar kalınlığı, kistin iç yüzünün özellikleri
*Her iki tuba’nın boyutları ve over ile ilişkisi:
*Lenf nodu diseksiyonu
MĐKROSKOPĐK TANI
*Histolojik tip (Bkz DSÖ sınıflaması)
*Histolojik derece (Bkz histolojik derecelendirme)
*Tümörün bulunduğu taraf: Sağ/sol/bilateral over
*Over kapsül invazyonu
*Çevre over dokusu
*Aynı taraf tuba
*Karşı over ve tuba
*Serviks
*Endometrium
*Myometrium
*Uterus serozası
*Lenf nodları (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilir): Toplam ve metastatik lenf nodu sayısı verilir.
Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığı bildirilir.
*Omentum ve evreleme amaçlı alınmış biyopsi materyalleri: Tümör infiltrasyonu olup olmadığı,
borderline over tümörlerinde ise görülen implantların tipi (invaziv/noninvaziv) belirtilmelidir
4-RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER
1-Tümörün histolojik tipi
2-Histolojik derecesi (Yukarıda belirtilen üç grup tümörde derecelendirme yapılır)
3-Over kapsül invazyonu veya rüptürü (spontan veya cerrahiye ikincil)
4-Uterus serozası, tuba, periton, omentum ve diğer organlara yayılım olup olmadığı
5-Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyonun varlığı
6-Batın sıvısı sitolojisi
*Granüloza hücreli tümörlerde mitoz sayısı da raporda belirtilebilir.
*Borderline seröz tümörlerde tümörün ekzofitik ya da endofitik gelişimi ve
mikropapiller/kribriform paternin olup olmadığı belirtilmelidir.
*Borderline müsinöz tümörlerin tipi (intestinal ya da endoservikal) verilmelidir.
BÖLÜM 9: TUBA UTERĐNANIN BĐYOPSĐ, EKSĐZYON ÖRNEKLERĐ VE RADĐKAL
SPESMENLERE YAKLAŞIM VE KONTROL LĐSTELERĐ
Parsiyel salpenjektomi: Gelen materyalin uzunluğu ve çapı mm olarak
verilmelidir.
Salpenjektomi: Uzunluğu ve çapı mm olarak verilmelidir. Fimbriaların varlığı,
açık olup olmadığı not edilmeli ve inflamasyon, yapışıklık varsa tarif edilmelidir.
*Kistik bir lezyon içeriyorsa kistin yapısı (uniloküler, multiloküler, solid veya
papiller), içeriği (seröz, mukoid, kanlı, vb.) tarif edilmelidir. Tümör mevcut ise
lokalizasyonu (istmus, ampulla, infindibulum,fimbria) ve boyutları verilir. Görünümü,
invazyon derinliği, komşu yapılar ile ilişkisi tanımlanmalıdır.
Parsiyel salpenjektomi: Tüm yüzeyi içerecek şekilde transvers olarak iki kesit
bir kasete alınır.
Salpenjektomi: Sterilizasyon için yapılan salpenjektomilerde veya
TAH+BSO’da tüm yüzeyi içerecek şekilde 3 örnek (istmus, ampulla ve infindibulum)
bir kasete alınır.
*Pelvik inflamatuar hastalık için yapılan salpenjektomilerde dilate tuba segmentinden
1-2 kaset, istmik bölgeden 1 örnek alınır, overe ya da çevre dokulara yapışıklık varsa
ayrıca örneklenir.
*Ektopik gebelikte dilate segment ve istmik bölge yanı sıra pıhtı materyali de gebelik
ürünü içerebileceğinden örneklenmelidir.
*Primer tuba uterina tümöründe, maksimum invazyon derinliğini, normal tubal
mukoza ve komşu dokular ile ilişkisini gösterecek şekilde, en az 3 kaset
örneklenmelidir
*Profilaktik salpingooferektomilerde (Ailesel over kanser sendromlarında) tubanın
tamamı 2-3 mm aralıklar ile transvers olarak, fimbrialar sagittal olarak kesilir ve
tamamı örneklenmelidir.
NOT: *Primer odağın tespit edilemediği yaygın seröz karsinomlarda, tubal
intraepitelyal karsinom varlığında ‘‘tuba karsinomu’’ olarak kabul edilir. Bunun için
fimbriaların tamamı incelenmelidir.
*Tubal mukozada tümör implantları bulunan, tubal intraepitelyal karsinomun kesin
olarak değerlendirilemediği yaygın seröz karsinomlu olgular için ‘‘tuba/ovarian kökenli
seröz karsinom’’ tanımı kullanılabilir.
*Fimbrial karsinomlar tuba duvarını invaze etmeden, direkt peritoneal kaviteye
yayılabildiği için kötü prognozludur.
Epitelyal tümörler
Malign tümörler
Endometrioid adenokarsinom
Şeffaf hücreli (clear cell) adenokarsinom
Transizyonel hücreli karsinom
Skuamoz (yassı epitelyum) hücreli karsinom
Undiferansiye karsinom
Borderline (düşük malignite potansiyelli)
Seröz borderline tümör
Müsinöz borderline tümör
Endometrioid borderline tümör
Karsinoma in situ
Benign tümörler
Papillom
Kistadenom
Adenofibrom
Kistedenofibrom
Metaplastik papiller tümör
Endometrioid tümör
Tümör benzeri epitelyal lezyonlar
Tubal epitelyal hiperplazi
Salpinjitis istmika nodoza
Endosalpingiozis
Mikst epitelyal mezenkimal tümörler
Malign müllerian mikst tümör (karsinosarkom, metaplastik karsinom)
Adenosarkom
Yumuşak doku tümörleri
Leiomiyosarkom
Leiomiyoma
Mezotelyal tümörler
Adenomatoid tümör
Teratom
Matür
Đmmatür
Trofoblastik hastalıklar
Koryokarsinom
Plasental site trofoblastik tümör
Mol hidatiform
Plasental site nodül
Lenfoid ve hematopoetik tümörler
Malign lenfoma
Lösemi
Sekonder tümörler
Tuba uterina tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır.
1- Tümörün tipi;
(Histolojik tanı sınıflaması bakınız)
2- Tümör derecesi;
Derece 1/ 2 / 3 (Over derecelendirme sistemi)
3- Tümör lokalizasyonu; istmus /ampulla/infindibulum (fimbria)
4- Tümör boyutu;
(lamina propria / muskularis propria invazyonu)
5- Đnvazyon derinliği;
6- Tümör yayılımı
(bir veya iki tubaya sınırlı / peritoneal yüzey tutulumu /
uterus, over veya diğer pelvik yapıların tutulumu / pelvis
dışı peritoneal tutulum)
7-Lenf düğümü tutulumu (lokalizasyonları ve her lokalizasyondaki sayısı)
8-Tümöre komşu mukozada insitu karsinom varlığı
KAYNAKLAR
GENEL
1- www.cap.org
2- www.rcpath.org
3- www.adasp.org
4- Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast and
Female 153 Genital Tract. World Health Organization Classification of Tumours.
IARC Press, Lyon, 2003.
5- Robboy S, Kraus F, Kurman RJ, Gross description, Processing and reporting of
gynecologic and obstetric specimens (In): Blaustein’s Pathology of the female genital
tract (ed) Kurman RJ. 2002 Springer New York.1319-1345.
6- Coffey D, Kaplan AL, Ramzy I. Intraoperative consultation in gynecologic
pathology. Arch Pathol Lab Med. 2005;129: 1544-1557.
7- Baker P, Oliva E. A practical approach to intraoperative consultation in
gynecological pathology. Int J Gynecol Pathol. 2008;27: 353-365.
8- Mittal K, Soslow R, McCluggage WG. Application of immunohistochemistry to
gynecologic pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:402-423.
9- Deavers MT, Malpica A, Silva EG. Immunohistochemistry in gynecological
pathology. Int J Gynecol Cancer. 2003;13: 567-579.
10- Lester SC. Manuel of surgical pathology. 2nd Ed Elsevier Churchill Livingstone
China 2006; 452-454.
11- Usubütün A, Ozseker HS, Himmetoglu C, Balci S, Ayhan A.Omentectomy for
gynecologic cancer: how much sampling is adequate for microscopic examination?
Arch Pathol Lab Med. 2007;131:1578-1581
VULVA
12- Westra WH. Surgical Pathology Dissection: An Illustrated Guide, Second Edition.
Springer-Verlag, 2003, New York.
13- Wilkinson EJ, Kneale B, Lynch PJ. Report of the ISSVD Terminology Committee.
J Reprod Med 1986; 31: 973-974.
14- Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al. Squamous vulvar intraepithelial
neoplasia. 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J
Reprod Med 2005; 50: 807-810.
15- Scurry J, Campion M, Scurry B, Kim SN, Hacker N. Pathologic audit of 164
consecutive cases of vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Pathol 2006;
25:176-181.
16- Scurry J, Wilkinson EJ. Review of terminology of precursors of vulvar squamous
cell carcinoma. J Low Genit Tract Dis 2006; 10:161-169.
17- Heller DS. Report of a new ISSVD classification of VIN. J Low Genit Tract Dis
2007;11: 46-47.
18- Skapa P, Zamecnik J, Hamsikova E, et al. Human Papillomavirus (HPV) profiles
of vulvar lesions. Am J Surg Pathol 2007;31:1834-1843.
SERVĐKS
19- William H. Westra, et al. Surgical pathology dissection: an illustrated guide. 2nd
Ed Springer, 2003.
KORPUS UTERĐ
Endometrial Karsinomlar
20- Silverberg SC: The endometrium: Pathologic Principles and pitfalls. Arch Pathol
Lab Med. 2007 (131): 372-382.
21- Mutter G, Duska L, Crum C: Endometriyal intraepitelyal Neoplazi. In: Crum C
(ed). Diagnostic obstetrics and gynecologic pathology. 2006, Elsevier. 493-518.
22- Silva EG, Deavers MT, Bodurka MC et al. Association of low grade endometrioid
carcinoma of the uterus and ovary with undifferentiated carcinoma: a new type of
dedifferentiated carcinoma? Int J Gynecol Pathol. 2006; 25: 52-8.
23- Salman MC, Usubutun A, Dogan NU, Yuce K. The accuracy of frozen section
analysis at hysterectomy in patients with atypical endometrial hyperplasia. Clin Exp
Obstet Gynecol. 2009; 36: 31-34.
Mezenkimal Tümörler
24- FIGO staging for uterine sarcomas Int J Gynecol Cancer 2009
25- Toledo G, Oliva E. Smooth muscle tumors of uterus. A practical approach. Arch
Pathol Lab Med 2008; 132: 595-605.
26- Chen L, Yang B. Immunohistochemical analysis of p16, p53, and Ki-67
expression in uterine smooth muscle tumors. Int J Gynecol Pathol 2008; 27: 326-332.
27- Abeler VM, Royne O, Thoresen S, Danielsen HE, Neslend JM, Kristensen GB.
Uterine sarcomas in Norway. A histopathological and prognostic survey of a total
population from 1970 to 2000 including 419 patients. Histopathology 2009; 54: 355364.
28- Giuntoli II RL, Metzinger DS, DiMarco CS, Cha SS, Sloan JA, Keeney GL,
Gostout BS. Retrospective review of 208 patients with leiomyosarcoma of the uterus:
prognostic indicators, surgical management, and adjuvant therapy. Gynecol Oncol
2003;89: 460-469.
29- Kapp DS, Shin JY, Chan JK. Prognostic factors and survival in 1396 patients with
uterine leiomyosarcomas. Cancer 2008; 112: 820-830.
30- Gallardo A, Prat J. Mullerian adenosarcoma. A clinicopathologic and
immunohistochemical study of 55 cases challenging the existence of adenofibroma.
Am J Surg Pathol 2009; 33: 278-288.
31- Korander RK, Butzow R, Koivisto AM, Leminen A. Clinical outcome and
prognostic factors in 100 cases of uterine sarcoma: Experience in Helsinki University
Central Hospital 1990-2001. Gynecol Oncol 2008; 111: 74-81.
Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar
32- Wells M. The pathology of gestational trophoblastic disease: recent advances.
Pathology 2007; 39: 88-96.
33- Cheung AN. Pathology of gestational trophoblastic disease. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 17: 849-868.
OVER
34- Nucci MR, Quade BJ. The Pathology of surface epithelial-stromal tumors of the
ovary. In: Crum C (ed). Diagnostic Obstetric and Gynecologic Pathology. Elsevier,
2006; 839-903.
35- Prat J. Ovarian serous and mucinous epithelial-stromal tumors. In: Robboy SJ,
Mutter GL, Pratt J, Bentley RC, Anderson MC (eds). Pathology of the Female
Reproductive Tract. Churchill Livingstone, 2009; 611-654.
36- Seidman JD, Soslow RA, Vang R, et al. Borderline ovarian tumors: Diverse
contemporary viewpoints on terminology and diagnostic criteria with illustrative
images. Hum Pathol 2004; 35:918-933.
37- Silverberg SG. Histopathologic grading of ovarian carcinoma: a review and
proposal. Int J Gynecol Pathol 2000; 19: 7-15.
38- Silverberg SG, Bell DA, Kurman RJ, et al. Borderline ovarian tumors: Key points
and workshop summary. Hum Pathol 2004; 35: 910-917.
39- Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast and
Female Genital Tract. World Health Organization Classification of Tumours. IARC
Pres, Lyon, 2003.
40- Gwin K. Wilcox R. Anthony Montag A. Insights Into Selected Genetic Diseases
Affecting the Female Reproductive Tract and Their Implication for Pathologic
Evaluation of Gynecologic Specimens. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1041-1052.
TUBA UTERĐNA
41- Medeiros F, Muto MG, Lee y, et. al. The tubal fimbria is a preferred site for early
adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol
2006; 30: 230-236.
42- Levanon K, Crum C, Drapkin R. New insights into the pathogenesis of serous
ovarian cancer and its clinical impact. J Clin Oncol 2008; 26: 5284-5293.
EKLER 1
JĐNEKOPATOLOJĐDE KRĐTĐK TANILAR
Biyopsilerde aşağıda sıralanan tanılar ve bulgular görüldüğünde durum hemen
klinisyene bildirilmelidir. Her bölüm kendine uygun bildirme yöntemini saptamalıdır.
*Endometrial küretaj materyalinde yağ dokusu görülmesi
*Ektopik gebelik düşünülen hastada koryon villusu veya gebeliğe ait bulgu olmaması.
*Đntraoperatif konsültasyon (frozen section) tanısı ile son tanı arasında ciddi
uyumsuzluk.
*Beklenmeyen kanser tanısının ortaya çıkması
*Term gebede pap smearda herpes enfeksiyonunun saptanması
EKLER 2
VULVA, SERVĐKS, ENDOMETRĐUM KANSERLERĐ VE SARKOMLARI ĐÇĐN FĐGO
EVRELEME SĐSTEMĐ (2009)
VULVA KARSĐNOMU:
Evre I: Tümör vulvaya sınırlı
IA: Tümör boyutu ≤ 2cm, vulva veya perineye sınırlı ve stromal invazyon ≤ 1.0
mm*, lenf düğümü metastazı yok.
IB: Tümör > 2cm veya stromal invazyon > 1.0 mm*, vulva veya perineye sınırlı,
negatif lenf düğümleri
Evre II: Herhangi bir boyutta tümör, bitişik perineal yapılara yayılım var (1/3 alt üretra,
1/3 alt vajen, anüs), negatif lenf düğümleri
Evre III: Herhangi bir boyutta tümör, bitişik perineal yapılara yayılım var veya yok(1/3
alt üretra, 1/3 alt vajen, anüs), pozitif lenf düğümleri
IIIA
(i) 1 lenf düğümü metastazı (≥ 5 mm), veya
(ii) 1-2 lenf düğümü metastazı (< 5 mm)
IIIB
(i) 2 veya daha fazla lenf düğümü metastazı (≥ 5 mm), veya
(ii) 3 veya daha fazla lenf düğümü metastazı (< 5 mm).
IIIC: Kapsül dışı yayılım olan lenf düğümü metastazı
Evre IV: Tümör 2/3 üst üretra, 2/3 üst vajen invazyonu var veya uzak yapılara
invazyon
IVA: Tümör aşağıdakilerden birine invaze
(i) üst üretra ve/veya vajen mukozası, mesane mukozası, rektal mukoza veya
pelvik kemiğe fikse veya
(ii) fikse veya ülsere inguino-femoral lenf düğümleri.
IVB: Pelvik lenf düğümlerini de içeren uzak metastaz
*Đnvazyon derinliği, komşu en yüzeyel dermal papillanın epitelyal stromal
bileşkesinden tümörün en derin invazyon noktası arası olarak tanımlanır.
SERVĐKS KARSĐNOMU:
Evre I: Karsinom servikse sınırlı (korpusa uzanım önemsenmez)
IA: Sadece mikroskopik olarak tanımlanabilen invaziv karsinom,
en derin invazyon ≤5 mm ve en uzun yayılım ≤7 mm.
IA1: Ölçülen stromal invazyon derinliği ≤3.0 mm ve yayılım ≤7 mm.
IA2: Ölçülen stromal invazyon derinliği >3.0 mm ve <5.0 mm, yayılım ≤7 mm.
IB: Serviks uteriye sınırlı klinik olarak görülen lezyonlar veya evre IA’dan büyük
preklinik kanserler
IB1: En büyük boyutu ≤4.0 cm klinik olarak görülen lezyon
IB2: En büyük boyutu >4.0 cm klinik olarak görülen lezyon
Evre II: Serviks karsinomu uterus dışına invaze, fakat pelvik duvar veya alt 1/3
vajen invazyonu yok
IIA: Parametriyal invazyon yok
IIA1: En büyük boyutu ≤4.0 cm klinik olarak görülen lezyon
IIA2: En büyük boyutu >4.0 cm klinik olarak görülen lezyon
IIB: Belirgin parametriyal invazyon var
Evre III: Pelvik duvara ve/veya 1/3 alt vajene yayılmış ve/veya hidronefroz veya
nonfonksiyone böbreğe neden olmuş.
IIIA: Tümör 1/3 alt vajene yayılmış, pelvik duvara yayılım yok.
IIIB: Pelvik duvara yayılmış ve/veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek
var
Evre IV: Karsinom gerçek pelvis dışına çıkmış veya mesane veya rektum
mukozası tutulumu (biyopsi ile kanıtlanmış) var. Büllöz ödemde olgu evre IV
olarak yorumlanmaz.
IVA: Komşu organlara yayılım
IVB: Uzak organlara yayılım
*Lenfovasküler invazyon evreyi değiştirmez.
* Evre 0: tomurcuklanmalar şeklinde erken stromal invazyon evrelemeden
çıkarılmıştır.
ENDOMETRĐUM KARSĐNOMU:
Evre I*: Tümör korpus uteriye sınırlı
IA*: Myometriyal invazyon yok veya yarıdan az
IB*: Yarıya kadar veya daha fazla myometriyal invazyon
Evre II*: Tümör servikal stromaya invaze, fakat uterus dışına yayılmamış**
Evre III: Lokal ve/veya bölgesel yayılmış tümör
IIIA*: Tümör korpus uteri serozası ve/veya adnekslere invaze#
IIIB*: Vajen ve/veya parametriyum tutulumu#.
IIIC*: Pelvik ve/veya paraaortik lenf düğümlerine metastaz#.
IIIC1*: Pozitif pelvik lenf düğümleri
IIIC2*: Pozitif pelvik lenf düğümleri ile birlikte veya değil pozitif paraaortik lenf
düğümleri
Evre IV*: Tümör mesane ve /veya barsak mukozasına invaze, ve/veya uzak
metastaz.
IVA*: Tümör mesane ve /veya barsak mukozasına invaze.
IVB*: Uzak metastaz intraabdominal metastazlar ve/veya inguinal lenf
düğümleri metastazı.
*: G1, G2 veya G3
**: Endoservikal glanduler tutulum evre I olarak değerlendirilmelidir. Evre 2
olarak kabul edilmez.
#Pozitif sitoloji evreyi etkilemez ancak ayrı olarak belirtilmelidir.
OVER KARSĐNOMLARI: (değişiklik yok)
UTERĐN SARKOMLAR:
1. Leiomyosarkom- Endometrial stromal sarkom*
Evre I: Tümör uterusa sınırlı
IA: < 5 cm
IB: > 5 cm
Evre II: Tümör pelvise yayılmış
IIA: Adneksler tutulmuş
IIB: Tümör ekstrauterin pelvis dokusuna yayılmış
Evre III: Tümör abdominal dokulara invaze (abdomene protrude olmamış)
IIIA: Bir bölge
IIIB : Birden fazla bölge.
IIIC: Pelvik/paraaortik lenf düğümleri metastazı
EvreIV: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu ya da uzak metastaz
IVA: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu
IVB: Uzak metastaz; intraabdominal metastaz ve inguinal lenf düğümü
metastazı dahil.
•
Uterus korpus ve over/pelvisde, over veya pelvisdeki endometriozis odağında
gelişmiş eş zamanlı tümörler ayrı primerler olarak sınıflanmalı.
2. Adenosarkom*
Evre I: Tümör uterusa sınırlı
IA: Tümör endometrium/endoservikse sınırlı, myometrium invazyonu yok
IB: Myometriumun yarısından azına veya yarısına invazyon
IC: Myometriumun yarısından fazlasına invazyon
Evre II: Tümör pelvise yayılmış
IIA: Adneksler tutulmuş
IIB: Tümör ekstrauterin pelvis dokusuna yayılmış
Evre III: Tümör abdominal dokulara invaze (abdomene protrude olmamış)
IIIA: Bir bölge
IIIB :Birden fazla bölge.
IIIC: Pelvik/paraaortik lenf düğümleri metastazı
EvreIV: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu ya da uzak metastaz
IVA: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu
IVB: Uzak metastaz; intraabdominal metastaz ve inguinal lenf düğümü
metastazı dahil.
*LMS/ESS ve adenosarkomlar için iki ayrı evrelendirme.
Karsinosarkom:
Karsinosarkomlar korpus uteri karsinomları gibi evrelendirilir.
Resim 1: Vulvektomi materyalinde tümör ve cerrahi sınırların örneklenmesi: Tümöre
yakın cerrahi sınırlar, cerrahi sınıra dik olarak örneklenmeli ve böylece tümörün cerrahi
sınıra uzaklığı belirlenebilmeli. Buna karşın tümörden uzak cerrahi sınırlar, cerrahi sınıra
paralel kesitler alınmalı böyle tüm sınırlar görülerek “in situ” lezyonlarda
saptanabilmelidir.
Resim 2: Kesit yapılamayacak kadar küçük olanlar lenf düğümleri diseke
edildikten sonra bütün olarak takibe alınır.
Resim 3: Büyük (genellikle 0.5cm’den büyük olanlar) lenf düğümleri
büyüklüğüne bağlı olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyine ayrılarak incelenirler.
Resim 4-A: Konizasyon ve LEEP örneklerinin tamamı oryantaston sağlandıktan
sonra mümkün olduğunca küçük dilimler halinde alınmalıdır.
Resim 4-B: Konizasyon ve LEEP örneklerinin tamamı mümkün olduğunca
küçük dilimler halinde alınmalıdır. Mavi: Yan. Kırmızı: Endosevikal Yeşil:
Ektoservikal (portio) cerrahi sınır
Resim 5 : Radikal histerektomi (Tip3 histerektomi) materyali parametriumlar ve vajen
dokularını da içermektedir.
Resim 6 : Serviks karsinomlarında tümörün örneklenmesi. Tümörün servikste en
derin invazyon alanı (tm derin), tümörün vajen cerrahi sınırından uzaklığı (tm vajinal
cs) ve vajen cerrahi sınırının (vajinal cs) durumunu gösteren örnekler alınmalıdır.
Resim 7A: Histerektomi materyalinin açılması
Resim 7-B: Açılan histerektomi materyalinin değerlendirilmesi
Resim 8: Endometrium kanserli hastanın histerektomisinin örneklenmesi
Resim 9: Over kapsülünde şüpheli alanların boyanması ve örneklenmesi.
Resim 10: Metastatik over tümörünün makroskopik görünümü: Overler küçük
ve üzerinde nodüler oluşumlar.

Patoloji Dernekleri Federasyonu

Transkript

Benzer belgeler

5. Bu hastalar ayrıntılı tetkiki alınmamalıdırlar. Zira ne

Dr. A. Nimet Karadayı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve

Patoloji Dernekleri Federasyonu

PANKREAS KANSERİ

Kolon Adenokarsinomuna Eşlik Eden Eş Zamanlı

SENTINEL NOBETC I LENF BEZI BIY OPSISI AMELIYAT I ONAM