Enfeksiyöz Diyare Tedavisinde Genel Yaklaşım, Bakteriyel Diyare

Enfeksiyöz Diyare Tedavisinde Genel Yaklaşım,
Bakteriyel Diyare Tedavisi
Doç. Dr. Şükran Köse
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Mayıs 2014, Kuşadası
Diyare (İshal)
TANIM:
• Enfeksiyöz veya enfeksiyon dışı nedenlere bağlı oluşan
• Günde 3-4 kereden ve miktar olarak 200-250 gramdan fazla
dışkılama (yaş ve beslenme faktörlerine bağlı olarak
değişebilir)
• Artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olan bir semptom
Neden Önemli?
• Gelişmekte olan ülkelerde, enfeksiyöz ishaller önemli bir
sağlık sorunu
• Tüm dünyada morbidite ve mortalite sıralamasında 2. sırada
• 5 yaş altı çocuklarda bütün ölümlerin yaklaşık olarak %25
nedeni ishalli hastalıklar
• Ölüm nedeni genelde akut dehidratasyon
• Gereksiz antibiyotik kullanımında, solunum yollarından
sonra 2. sırada yer alıyor
Enfeksiyöz Diyare-Etyoloji
BAKTERİLER
İnflamatuvar
Diyare Etkenleri
Salmonella
Şigella
Yersinia
EİEC, EHEC,
EAEC
Campylobacter
C. difficile
Toksinleriyle
Hastalık Yapan
Etkenler
ETEC
V. cholerae
B. cereus
VİRÜSLER
Norovirüs
Adenovirüs
Astrovirüs
PARAZİTLER
Giardia
Entamoeba
Cyclospora
Cryptosporidium
Patogenez
• Enflamatuvar diyare
–Sitotoksin üretimi
–Direk barsak invazyonu
• Nonenflamatuvar diyare
–Bakteriler:
•Enterotoksin üretimi
•Adenil veya guanil siklaz enzim aktivasyonu
•Lümenden klora bağımlı Na absorbsiyonunun bloke olması
–Virüslar:
•Enterositlerin lizisi
•Villüslerin destrüksiyonu
•Karbonhidrat malabsorbsiyonu
–Parazitler:
–Epitelyal hücrelerin invazyonu, villus atrofisi, malabsorbsiyon
Tanısal Yaklaşım
1. Anamnez
–Yaş
–İmmün durumu
–Akut-Kronik
–Sıklık
–Miktar
–Karakteri: Kanlı, mukuslu,
sulu
–Seyahat öyküsü
–İlaç kullanımı
–Yenilen besin türü
–Antibiyotik kullanım öyküsü
2. Fizik Muayene
–Ateş
–Döküntü
–Dehidratasyon
–Bilinç durumu
–Nabız/Tansiyon
–Batında hassasiyet,
defans, rebound
Ateşle Seyreden Enflamatuvar Diyare
Etkenleri
•Bakteriler:
–Salmonella spp.
–Shigella spp.
–Campylobacter jejuni
–Yersinia enterocolitica
–Enteroinvazif E.coli,
–Clostridium difficile
–Enterohemorajik E.coli
–Enteroagregative E.coli
–Vibrio parahemolyticus
•Virüsler:
–CMV
•Protozoonlar:
• Entamoeba hystolytica
Tanısal Yaklaşım
3. Dışkı İncelemesi
–Dışkının direkt bakısı
•Lökosit, eritrosit aranması
•Dışkıda parazit aranması
–Dışkının boyanarak incelenmesi
–Dışkı kültürü
•Salmonella (Selenit F, EMB, SS)
•Shigella (Selenit F, EMB, SS)
•Campylobacter jejuni (Campy BAP besiyeri)
•E.coli O157:H7 için sorbitollü agarda kültür
–Dışkıda diğer incelemeler
•Dışkıda toksin araştırma (Clostridium difficile, EHEC )
•Antijen araştırma (Entamoeba histolytica, Rotavirus, Norovirus,
Giardia intestinalis )
Dışkı Mikroskobisi
Dışkıda lökosit ve eritrositler
(Metilen mavisi ile boyama)
Dışkıda lökosit ve eritrositler
(Trikrom boyama)
Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed,1992
Dışkı Mikroskobisi
Entamoeba histolytica trofozoiti
Entamoeba hystolytica kisti
Dışkı Kültürünün Yapılması Gereken Durumlar
Nelerdir ?
• Hastanın immün yetmezliği varsa
• Risk oluşturan durumlarda
• Ağır inflamatuvar ishali olanlarda
• Altta yatan barsak hastalığı olanlarda
• Mesleki nedenler
Tanısal Yaklaşım
4. Endikasyon varlığında ileri incelemeler
–Serolojik testler (Gruber-Widall testi, vd)
–Sigmoidoskopi
–Kolonoskopi
–Biyopsi
–Radyolojik tetkikler
•Toksik megakolon saptanmasında, pankreatik ve nodüler
adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında yararlı
olabilir
Enfeksiyöz İshal Komplikasyonları
• Mezenterik lenfadenit (Yersina enterocolitica)
• Guillan Barre sendromu (Campylobacter jejuni)
• Hemolitik Üremik Sendrom (E. coli 0 157:H7, E. coli 0 104:H4)
• Dehidratasyon ve elektrolit kaybı ile ilgili bulgular (kolera,
ETEC…..)
• Reaktif artrit (Campylobacter jejuni, Şigella)
• Konvülsiyon (Şigella)
Akut Enfeksiyöz Diyare Klinik Sendromları
Dışkı:
Görünüm
Volüm
Sayı/gün
Redüktan madde
pH
Gizli kan
Dışkıda lökosit
Komplikasyonlar:
Dehidratasyon
Diğer komplikasyon
Etiyoloji
SULU DIŞKILAMA
DİZANTERİK FORM
Sulu
++/+++
<10
0 - +++
5-7,5
(-)
Yok veya az
Kanlı, mukuslu
+/++
>10
0
6,0-7,5
(+)
Çok sayıda
Şiddetli
Asidoz, şok, elekt.
dengesizliği
Hafif
Tenesmus, rektal prolapsus
konvülziyonlar
Viruslar
Bakteriler: ETEC, kolera
C.perfringens
İnvaziv Bakteriler: E.coli,
şigella, salmonella,
campylobacter, yersinia
Toksik Bakteriler: C.difficile
Diğer: E.histolytica
Türkiye’de Diyare Etkeni Olarak Bakterilerin
Saptanma Yüzdeleri
• Campylobacter spp.……%1-13
• Salmonella spp...……….%2-11
• Shigella spp…………………%2-9
• Yersinia spp……………………..%1 den az
Ankem Derg. 2006; 20:122-134
Diyare Tedavisinde Temel Prensipler
• Hastanın hemodinamik durumu belirlenir, sıvı açığı karşılanır:
–Rehidratasyon (Oral/Parenteral)
• Endikasyon varsa antibiyotik kullanılması
–Etkene yönelik olması tercih edilir
• EHEC’de antibiyotik tedavisi hemolitik üremik sendrom riskini
arttırdığından kullanılmaz
• Barsak peristaltizmini azaltan (Loperamid, difenoksilat gibi) ilaçlar
invazyonla hastalık yapan etkenlerde KULLANILMAZ
• Sekresyonu azaltanlar (Bizmut subsalisilat) noninvazif, ateşsiz
seyahat ishali olgularında 48 saati aşmadan kullanılabilir
Wong CS, et al. N Engl J Med 2000;342:1930.
Hafif Derece Dehidratasyonda Tedavi
• Hastanın hastaneye yatırılması gerekmez
• Evde elektrolitli ve elektrolitsiz su alımı ve özellikle
çocuklarda beslenmenin devamı önerilir
• Oral rehidratasyon sıvısı (ORS), tuzlu ayran, su ve şekersiz
çay önerilir
• Meyve suyu ve şekerli çay gibi tuz içermeyip, şeker içeriği
yüksek sıvılar, hiperozmolariteye yol açarak ishali
şiddetlendirir
• Erişkin bir hastanın alacağı sıvı miktarı ‘ishal geçene kadar
istediğin kadar sıvı ve su iç’ şeklinde tarif edilmeli
Orta Derece Dehidratasyonda Tedavi
• Oral sıvı replasmanıyla tedavi edilebilir
• Tedavi, hastanede gözlem altında yapılmalı
• Vücut ağırlığının %7.5’u kadar sıvı verilir
• Replasman ağız yoluyla yapılıyorsa bu miktar 4 saatte, iv
yoldan yapılıyorsa üçte biri 2-3 saatte, geri kalanı 8-10 saatte
verilmeli
• Yaşlılarda ve kalp, akciğer, böbrek hastalığı olanlarda
kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalı
Salazar-Lindo E, et al. N Engl J Med 2000;343:463.
İleri Derece Dehidratasyonda Tedavi
• Hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı, yakın takip ve
intravenöz (iv) sıvı replasmanı yapılmalı
• Ringer laktat solüsyonu tercih edilir; yoksa izotonik NaCl
solüsyonu kullanılabilir
• Sıvı 100 ml/kg verilir (üçte biri yarım-bir saatte, geri kalanı
2.5-3 saatte)
• Parenteral tedavi yapılamazsa ORS tedavisi ağız yoluyla
yapılır veya ORS, nazogastrik sondadan 20 ml/saat hızıyla 6
saat boyunca verilmeli
• Hastalar en yakın zamanda oral alıma teşvik edilmeli
Santosham M, et al. Pediatrics 2007;100:E10.
Uygun Olmayan Antimikrobiyal Tedavi
• Maliyet
• Direnç gelişimi
• Taşıyıcılık
• Tedaviye bağlı yan etkiler
• Normal floranın eradikasyonuna bağlı
süperinfeksiyonlar
• Antibiyotiğe bağlı faj indüksiyonu
(Shiga-toxin faj)
Ampirik Antibiyotik Tedavisi Endikasyonları
• Günde 8 defadan fazla dışkılaması olanlar
• İleri derecede dehidratasyona yol açan ishali olanlar
(kolera?) veya bir haftadan uzun süren dehidratasyon
bulguları
• İnflamatuvar ishali olup (dışkıda lökosit var), genel durumu
bozuk (ateş, karın ağrısı) olanlar (Şigella, Salmonella, C.
jejuni?)
• İshalin başlamasından önceki bir ay içinde herhangi bir
sebeple antimikrobiyal bir ilaç kullanan veya kullanırken
ishali başlayan (C.difficile?) hastalar
• İmmün yetmezliği olan kişide gelişen ishal
Dryden MS, et al. Clin Infect Dis 2006;22:1019.
Ampirik Antibiyotik Tedavisi
• Akut, ciddi ishali olanlara (erişkinde günde 4’den fazla
dışkılama):
–Siprofloksasin 500 mg günde 2 kez, 3-5 gün
–Levofloksasin 500 mg günde 1 kez, 3-5 gün
–Norfloksasin 400 mg günde 2 kez, 3-5 gün süreyle verilebilir
• Kinolon direnci düşünülüyorsa, alternatif olarak;
–Azitromisin 500 mg, günde tek doz, 3 gün
–Eritromisin 500 mg, günde 2 kez, 5 gün süreyle verilebilir
Nelson JM, J Infect Dis 2004;190:1150.
Etkene Göre Antibiyotik Tedavisi
• Antibiyotik endikasyonu olanlar:
–Şigella
–EİEC
–Kolera
• Bazı klinik durumlarda antibiyotik endikasyonu olanlar:
–Salmonella spp.
–Campylobacter jejuni
–EPEC
–ETEC
–C. difficile
World Gastroenterology Organisation, 2008.
Campylobacter jejuni
• Gelişmekte olan ülkelerde, infant ve çocuklarda sık
• İnvaziv bir bakteri
• Sulu ishal ve dizanteri etkeni
• Bulaş:
–Özellikle tavuklarda da enfeksiyon yapar
–Az pişmiş kontamine etler aracılığı ile olur
–Evde beslenen kedi veya köpeklerden de geçebilir
–Yaban kuşların su kaynaklarını enfekte etmesi ile de bulaş
olabilir
Ateş-Yılmaz A, ve ark. İnfek Derg 2005;19:53-59.
Dışkıda Campylobacter jejuni
Campylobacter jejuni
• Komplikasyonları:
–Reaktif artrit (Reiter’s sendromu)-HLA-B 27 doku antijeni
olanlarda reaktif artrit gelişme olasılığı daha fazla
–Nadiren hemolitik üremik sendrom
–GUİLLAN-BARRE SENDROMU-geç komplikasyonu
Nachamkin I. Microb Infect 2002;4:399-403.
Campylobacter jejuni-Tedavi
• Kinolonların (enofloksasin) üretme çiftliklerinde
profilaktik olarak kullanılması nedeniyle gelişen kinolon
direnci var
• Azitromisin veya diğer makrolidler tedavide tercih edilir
Ateş-Yılmaz A, ve ark. İnfek Derg 2005;19:53-59.
BMC Infect Dis. 2014 Feb 25;14:104. doi: 10.1186/1471-2334-14-104.
Antimicrobial resistance of bacterial enteropathogens isolated
from stools in Madagascar.
Randrianirina F, Ratsima EH, Ramparany L, Randremanana R, Rakotonirina
HC, Andriamanantena T, Rakotomanana F, Rajatonirina S, Richard V, Talarmin A1.
• Gayta kültürlerinden izole edilen C. jejuni izolatlarının
antibiyotik duyarlılıkları:
–Gentamisin %99.5
–Tetrasiklin %99
–Ciprofloksasin %98
–Eritromisin %78.8
–Ampisilin %33.5
Türkiye’de Antibiyotik Duyarlılığı
• 179 C. jejunii suşu direnç oranları:
–TMP/SMX: %92.6
–Nalidiksik asit: %79.5
–Levofloksasin: %75.6
–Ciprofloksasin: %73.9
–Ampisilin: %40.3
–Sefotaksim: %35
–Piperasilin tazobaktam: %33.4
–Tetrasiklin: %24
–Amikasin: %11.2
–Eritromisin: %6.3
Kayman T. ve ark. Mikrobiyol Bül 2013;47(2):230−239
Shigella spp.
• Shigella dysenteria tip 1 epidemiler yapabilen, sıklıkla
çocukları tutan invaziv etken
• Az gelişmiş ülkelerde: Shigella flexneri
• Gelişmiş ülkelerde: Shigella sonnei
• Düşük dozda enfektif olması kişiden kişiye bulaşmayı
kolaylaştırır
• Aile içi enfeksiyon sık
Kotloff K, et al. Bull WHO 2009;77:651-666.
Shigella spp.
• Shigella sonnei etken ise: klinik hafif seyirli
• En ağır tablo Shigella dysenteriae’nın neden olduğu
şigellozda görülür
• Tabloya delirium, konvülsiyon, menenjizm gibi nörolojik
belirtiler eklenir
(Shiga toksini denilen nörotoksik etkili toksini aracılığıyla)
Keusch GT. Jpn J Med Sci Biol 2008;51:5-22.
Şigelloz-Komplikasyonları
•Akut dönemde:
–Rektal prolapsus (Çok sık dışkılama nedeniyle)
•Subakut dönemde :
–Hemolitik üremik sendrom
–Trombotik trombositopenik purpura
–Persistant diyare
–Hipoproteinemi
•Geç dönemde :
–Reaktif artrit
–Reiter sendromu
Niyogi SK. J Microbiol 2005;43:133-143.
Shigella suşlarında antibiyotik duyarlılığı
Antibiyotikler
Avrupa, İsrail
(n=167)
Latin Amerika
(n=144)
Duyarlılık (%)
Duyarlılık (%)
Ampisilin
24
26,4
Amoksisilin/Klavulonik asit
29,3
72,9
Sefuroksim
95,2
96,5
Seftriakson
100
100
Nalidiksik asit
95,2
99,3
Siprofloksasin
100
99,3
Tetrasiklin
19,4
43,1
TMP/SMX
34,1
34,7
SENTRY 2003. Int J Antimicrob Agents. 2006; 27: 367-75.
Shigella spp.-Tedavi
• Kotrimoksazol 2x160/800 mg, 3 gün
• Direnç düşünülüyorsa:
–Siprofloksasin 2x500 mg, 3 gün
–Seftriakson
–Azitromisin
IDSA Guidelines 2001
Salmonella spp.
• İnatçı ve tekrarlayan ishal atakları yapabilen, sıklıkla çocuk
ve yaşlıları tutar
• Antibiyotik kullanımı dışkıda daha uzun süre bakterinin
salınımına neden olduğundan tercih edilmez
• Hastaneye yatacak kadar ağır ishallerde ve ateş beş günden
fazla devam etmişse antibiyotik kullanılabilir
Salmonella spp.
• Antibiyotik kullanımı aşağıdaki durumlarda metastatik
enfeksiyonu önlemek amacıyla yapılır:
–Yenidoğanlar ve yaşlılar
–Lenfoproliferatif hastalık ve diğer immünyetmezlik yapan
hastalığı olanlar
–Kemik eklem hastalığının (protez vs..) varlığı
–Orak hücreli anemi ve benzer hastalıkların varlığı
–Kardiyovaskuler bir hastalığın bulunması
–İmmünsüpresif ilaç kullanımı (Organ nakli ve diğer nedenlerle)
Pegues DA, et al. In: Mandell, Doglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 2005.
Salmonella suşlarında antibiyotik duyarlılığı
Antibiyotikler
Avrupa, İsrail
(n=664)
Latin Amerika
(n=170)
Duyarlılık (%)
Duyarlılık (%)
Ampisilin
74,3
87,1
Sefuroksim
50,5
56,5
Amoksisilin/Klavulonik asit
85,4
94,1
Seftriakson
97,6
98,8
Nalidiksik asit
83,8
87,1
Siprofloksasin
99,7
100
Tetrasiklin
79,8
81,2
TMP/SMX
93,3
91,1
SENTRY 2003. Int J Antimicrob Agents. 2006; 27: 367-75.
Türkiye’de Antibiyotik Duyarlılığı
• 74 salmonella suşu direnç oranları
–TMP/SMX: %1.4
–Ampisilin−sulbaktam: %5.7
–Seftriakson: %81.1
–Sefotaksim: %83.3
–Ampisilin: %86.5
Günaydın M. ve ark. Klimik Dergisi 1996;9(3):150−151.
Türkiye’de Antibiyotik Duyarlılığı
• 135 salmonella enterica suşunun duyarlılık oranları:
–Nalidiksik asit: %83.7
–Ciprofloksasin: %16.5
• 23 şigella, 35 non−tifoidal salmonella suşunda;
• Tüm izolatlar azitromisin’e dirençli
Kurt Azap Ö. ve ark. Ankara Ü.T.F. Mecmuası 2005;58:121−123.
Salmonella spp.
• İkinci kuşak kinolon, seftriakson, TMP/SMX (duyarlı ise),
ampisilin kullanılabilecek ilaçlardır
• Diğer ilaçlara direnç varsa azitromisin kullanılabilir
• Kronik taşıyıcılıkta;
–Ampisilin 4 gr/gün veya amoksisilin 2 gr/gün, 4-6 hafta
–Ciprofloksasin 2x500 mg/gün, 4-6 hafta
Threlfall EJ, et al. Euro Surveill 2003;8:41-45.
Yersinia enterocolitica
• Yersia enterocolitica enterik bakterilerden farklı olarak
soğukta üreyebilmektedir
• Kemiriciler, domuz, koyun, sığır, kedi ve köpek gibi evcil
hayvanlar kaynak olmakta ve muhtemelen köpekler
hayvandan insana geçişte rol oynamaktadır
• Buzdolabında saklanan etlerle de bulaşabilmekte
• Kış aylarında sık
Yersinia enterocolitica
• Komplikasyonları:
–Reaktif poliartrit
–Ankilozan spondilit
–Reiter’s sendrom
–Vaskülit
–Eritema nodozum
• Bu komplikasyonlar HLA-B27 doku antijenini
taşıyanlarda daha sık
Leclercg A, et al. Transfusion 2005;45:814-818.
Yersinia enterocolitica-Tedavi
• Siprofloksasin veya ofloksasin kullanılabilir
• TMP-SMZ , doksisiklin kullanılabilecek diğer antibiyotiklerdir
• Ciddi durumlarda üçüncü kuşak sefalosporin ve bir
aminoglikozit birlikte kullanılabilir
Scavizzi M. Antimicrobial therapy and vaccines. Baltimore: Williams&Wilkins, 1999:481-8.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014 Apr 1. pii: S0213-005X(14)00063-9. doi:
10.1016/j.eimc.2014.02.010. [Epub ahead of print]
[Susceptibility to azithromycin and other antibiotics in recent
isolates of Salmonella, Shigella and Yersinia.]
[Article in Spanish]
Martín-Pozo A1, Arana DM1, Fuentes M1, Alós JI2.
• Non-tifoidal salmonella, şigella ve yersinia’dan oluşan toplam 139 izolat
• Erişkinlerde:
–Non-tifoidal salmonella ve şigella izolatlarında; amoksisilin, TMP-SMX
ve ciprofloksasinden en az ikisine direnç oranı sırasıyla %14.7 ve %40.6
saptandı
• Pediatrik grupta:
–Non-tifoidal salmonella ve şigella izolatlarında; amoksisilin, TMP-SMX
direnci sırasıyla %10 ve %28.6 saptandı
–Tüm suşlar azitromisine duyarlı saptandı
Vibrio cholerae
• Pandemilere neden olabilir
• Etkilediği ülkelerde endemik seyreder
• Epidemiler genellikle yaz mevsiminde görülür
• Su ve su kaynaklı ürünler ile bulaşır
• Klasik ve El-tor olmak üzere iki biyotipi bulunur
–Klasik biyotip sadece Hindistan’da görülmekte
–El-tor dış ortama daha dayanıklı olup tüm dünyada yaygın
olan biyotip
Seas C, et al. In: Mandell, Doglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 2005.
Vibrio cholerae
• İnkübasyon süresi ortalama: 3-4 gün
• Ateş genellikle beklenen bir bulgu değil
• Dışkı başlangıçta sulu ve kahverengi renkte, kısa sürede
pirinç suyu diye tarif edilen şekle dönüşür
• Kolera çocuklar ve yaşlılarda daha ağır seyreder
• En ciddi komplikasyon: böbrek yetmezliği (%1)
Butterton JR, et al. UpToDate, 2007.
Vibrio cholerae-Tedavi
• Sıvı ve elektrolit tedavisi
• Antibiyotik tedavisi hastalığın süresini ve volüm kaybını azaltır
• Antibiyotik tedavisi
–Ofloksasin 2X200 mg, 3-5 gün
–Siprofloksasin 2X 500 mg, 3-5 gün
–Doksisiklin 300mg, tek doz
–Tetrasiklin 4X500 mg, 3 gün
–TMP/SMX 2X160/800 mg, 3 gün
Direnç sorunu !!!
Mandomando I, et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:662-4.
Kolerada tek doz
azitromisin /siprofloksasin
• 195 erkek hastada, randomize çift kör çalışma
• Azitromisin (n=97) / siprofloksasin (n=98): 1 g tek doz
• Siprofloksasinde azalmış antibakteriyel etkinlik
• Klinik başarı;
–Azitromisin alan grup: %73
–Siprofloksasin alan grup: %27
NEJM 2006; 354: 2452-2462
ETEC
• Turist diyaresi etkeni olduğunda, orta ve ciddi seyirli ishalde (3 kez
veya daha sık dışkılama, ateş ve kanlı dışkılama) antibiyotik
kullanılmalı
• Tedavide rifaksimin kullanılabilir
• Orta seyirli ishal:
–Norfloksasin 800mg, tek doz
–Siprofloksasin 1g, tek doz
–Ofloksasin 600 mg, tek doz yeterli
• Ciddi seyirli ishal:
• Norfloksasin 2x400mg, 3 gün
• Siprofloksasin 2x500mg, 3 gün
Qadri F, et al. Clin Microbiol Rev 2005;18:465-483.
Antibiyotik İlişkili İshal
• Antibiyotik sonrası gelişen ishallerin % 26-50 si
C.difficile ile ilişkili
• Patogenez:
–Antibiyotiğin direkt mukozaya etkisi
–Anaerop flora bakterilerinin sayısının artması
–C. difficile hakimiyeti
Starr J, et al.BMJ 2005;331:498-501.
Antibiyotik İlişkili İshal
• Sıklıkla neden olan antibiyotikler:
–Klindamisin
–Sefalosporinler
–Ampisilin
–Amoksisilin
–Eritromisin
–Tetrasiklin
–Kinolonlar
–TMP/SMX
Thomas C, et al. J Antimicrob Chemother 2003;51:1339-1350.
Antibiyotik İlişkili İshal
• C.difficile;
–Kolitle seyretmeyen olgularda: % 15 -25
–Koliti olan olgularda: %50-70
–Psödomembranöz enterokoliti olan olgularda: % 100’e yakın
• C.difficile kaynakları;
–Hastalar
–Asemptomatik taşıyıcılar (%3-%20 arasında değişmekte)
– Çevre (Su, toprak, çeşitli hayvanlar)
McCoubrey J, et al. J Med Microbioll 2003;52:573-578.
C.difficile
Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed,1992
Antibiyotik İlişkili İshal-Tedavi
• Mümkünse neden olan antibiyotiği kes ya da değiştir
• Metronidazol ile tedavi endikasyonları:
–C. difficile toksini pozitif ve kolit kliniği olanlar
–Ateş, lökositoz
–BT veya endoskopide hastalığa ait karakteristik lezyonları
olanlar
–Antibiyotiğin kesilmesine rağmen ishali devam eden olgular
–Esas enfeksiyonunun tedavisi için antibiyotiğin kesilemediği
durumlar
• Metronidazol 3x500 mg, 10 gün
Poutanen S, et al. CMAJ 2004;171:51-58.
Antibiyotik İlişkili İshal-Tedavi
• Vankomisin ile tedavi endikasyonları:
–Gebelik, laktasyon
–Metronidazolü tolere edemeyenler
–3-5 günlük metronidazol tedavisine yanıt vermeyenler
• Vankomisin 4x125 mg, oral, 7-14 gün
• Tercih edilebilecek diğer antibiyotikler:
–Teikoplanin 2x100-400 mg, oral, 10 gün
–Basitrasin 4x20 bin Ü/gün, 7-10 gün
–Fusidik asit 3x500 mg, 10 gün
Poutanen S, et al. CMAJ 2004;171:51-58.
Etkene Göre Antibiyotik Tedavisi
Etken
Şigella
Siprofloksasin 2x500 mg, 3-5 gün
Ko-trimoksazol 2x160/800 mg, 5 gün
Salmonella
Siprofloksasin2 x 500 mg, 3-7 gün veya
Ko-trimoksazol 2 x 160/800 mg, 10 gün
Campylobacter jejuni
Eritromisin stearat 4 x 250 mg 4, po, 5 gün
Siprofloksasin 2 x 500 mg 2, 5 gün
C. difficile
Metronidazol 4x250 mg, 7-10 gün
Vankomisin 4 x125-250 mg, 7 gün
ETEC
Siprofloksasin 2 x 500 mg, 5 gün veya
Ko-trimoksazol, 2 x 160/800 mg, 5 gün veya
Doksisiklin 2 x 100 mg, 3 gün
Vibrio cholerae
Azitromisin 1g,
Ko-trimoksazol 2 x (160/800 mg), 3 gün
Siprofloksasin 2 x 250 mg, 3 gün
SONUÇ
• Gelişmekte olan ülkelerde, enfeksiyöz ishaller önemli bir
sağlık sorunudur
• Kötü hijyen en önemli risk faktörüdür
• Tedavide öncelikle hastanın hemodinamik durumu
belirlenmeli ve sıvı açığı karşılanmalıdır
• Sıvı kaybı en önemli komplikasyondur
• Diğer komplikasyonlar; bakteremi, hemolitik üremik
sendrom, Guillain-Barré sendromu veya reaktif artrit
olabilmektedir
SONUÇ
• İlk değerlendirmede volüm kaybı belirlenmeli ve diyarenin
tipi tanımlanmalıdır
• Yeterli sıvı ve elektrolit kaybı hemen yerine konulmalıdır
• Genellikle ampirik antimikrobiyal tedavi gerekmemektedir
• Kanlı diyarede ampirik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır
Önemli Kontrol Önlemleri
• El hijyeni
• Güvenli içme suları
• Çöplerin uygun bir şekilde yok edilmesi
• Bebeklerin anne sütü ile beslenmesi
• Yiyeceklerin işlenmesinde sanitasyona dikkat edilmesi
• Sineklerin kontrolü
• Belediyelerin altyapı hizmetlerini geliştirmesi
• Sağlık çalışanlarının belediyeler ve sivil toplum örgütleriyle
işbirliği yapması
[email protected]
[email protected]
AMACIMIZ:
‘’Korunmak tedavi etmekten her zaman
daha iyidir. Zira kişileri hasta olma eziyet ve
külfetinden uzak tutar’’
THOMAS ADAMS
TEŞEKKÜRLER
TEŞEKKÜRLER…