Soru 2

OLGULARLA ANTİBİYOTİK
DUYARLILIK TESTLERİ
(GRAM NEGATİF BAKTERİLER)
DR. ÇİĞDEM ARABACI
OKMEYDANI E.A.H.
OLGU 1
• 65 yaşında, erkek hasta
• Üroloji polikliniği
• Başvuru şikayetleri: Üç gün önce başlayan sık idrara
çıkma, dizüri, pollakiüri, sıkışma hissi.
• FM; hafif BPH, suprapubik hassasiyet ve ateş (38.5°C)
saptanıyor.
• Özgeçmiş: Özellik yok
• Lab; CRP 22.7 mg/L
ESH 109 mm/saat
WBC 13.400/mm (%75 PNL)
TİT; Lökosit esteraz (++)
Nitrit (+)
pH 7 (alkali)
Biyokimyasal testler normal
• Kültür için gönderilen idrarın, santrifüjsüz yapılan gram
boyamasının mikroskobik incelemesinde PNL ve Gram
(-) basiller görülüyor.
• MacConkey agar ve koyun kanlı agara ekim yapılıyor.
• 24 saatlik inkübasyon sonucu MacConkey agarda
laktoz (-), Gram (-) bakteri üremesi saptanıyor.
• > 100 000 KOB/mL
Soru 1
Otomatize sistemle tanımlanan mikroorganizma ve
antibiyotik duyarlılığı birbiri ile uyumlumudur?
a) Uyumludur. Neden?
b) Uyumlu değildir. Neden?
• Uyumludur.
• M. morganii, genellikle hastane kaynaklı enfeksiyonlara yol
açar. Hastane kaynaklı İYE, sepsis, cerrahi alan yara
enfeksiyonları vb. yapabilir.
• İleri yaş, immün sistemi baskılanmış hastalar, diyabet,
steroid tedavisi almak, HIV(+) hastalar, cerrahi operasyon
geçirmiş olmak vb. predispozan faktörlerdir.
• Bununla beraber %1-2 oranında toplum kaynaklı İYE yol
açabilir. (İleri yaş, BPH???)
Soru 2
• Cihazla elde edilen karbapenem duyarlılık sonuçları
ertapenem  0.5 µg/ml = Duyarlı
imipenem
≥ 8 µg/ml = Dirençli !!!
meropenem  1 µg/ml = Duyarlı
• İmipenem için doğrulama testi yapmalı mıyım ?
• Referans laboratuvara göndermeli miyim?
• Genellikle hayır.
• İmipeneme düşük düzey direnç gösterip, ertapenem ve
meropenem için duyarlılıklarını korurlar.
• İmipenem MİK çalışıldığında 8 µg/ml (Dirençli) olduğu
saptadık.
• Ertapenem veya meropeneme dirençli bulunan veya
imipenem MİK değeri > 16 µg/mL olan herhangi bir
Morganella spp. kökeni doğrulama ve olası direnç
mekanizmasının araştırılması üzere referans
laboratuvara gönderilmelidir.
• CLSI M100-S23 (2013)
• Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;
Twenty–Third Informational Supplement
• Table 2A. Zone Diameter and Minimal Inhibitory Concentration
(MIC) Interpretive Standards for Enterobacteriaceae
(Antimikrobiyal Duyarlılık Testi için Performans Standartları; Yirmi
Üçüncü Bildiri Ek
• Tablo 2A. Enterobacteriaceae'nin için MİK Yorumlu Standartları )
• Proteus spp, Providencia spp. ve Morganella morganii için
imipenem MİK değeri, meropenem veya doripenem MİK’lerinden
daha yüksek olma eğilimindedir. Bu izolatlarda, karbapenemaz
üretimi dışında başka mekanizmalar ile MİK yükselmiş olabilir
Kısıtlı ve Yorumlu Antibiyogram
Örnek türü: İdrar
• Ampisilin
DİRENÇLİ
• Amoksisilin-Klavulanik Asit
DİRENÇLİ
• Piperasilin-Tazobaktam
DUYARLI
• Sefuroksim
DİRENÇLİ
• Seftriakson
DUYARLI
• İmipenem
DİRENÇLİ
• Siprofloksasin
DUYARLI
• Nitrofurontain
DİRENÇLİ
• Trimetoprim-Sülfametoksazol
DUYARLI
• Gentamisin
DUYARLI
Yorum:
• Antibiyotik direnç gelişimini engellemek amacıyla duyarlılık sonuçları
kısıtlı olarak bildirilmiştir. Tüm duyarlılık sonuçları laboratuvarımızda
mevcut olup, gereği halinde mikrobiyoloji uzmanı ile iletişime geçiniz.
.
OLGU 2
• 28 yaşında, erkek hasta
• Enfeksiyon hastalıkları polikliniği
• Başvuru şikayetleri: İki hafta önce başlayan iştahsızlık,
ishal ve yüksek ateş.
• FM; Batında hassasiyet, ateş (38°C) saptanıyor.
• Özgeçmiş: Özellik yok
• Lab; CRP 22.8 mg/L
ESH 22 mm/saat
WBC 4000/mm
Gaita mikroskobisi; lökositler görülüyor..
• Hastanın dışkı örneği SS (Salmonella Shigella ) agara
ekiliyor.
• 24 saatlik inkübasyon sonrasında SS agarda H2S(+)
koloniler görülüyor.
SS agarda H2S (+) koloniler
• Salmonella antiserumları ile yapılan aglütinasyonda
S.paratyphi saptanıyor.
Soru 1
Otomatize sistem panelinde yer alan antibiyotiklerden
hangisi veya hangileri etken olan mikroorganizma için
uygun antibiyotik değildir?
a)Gentamisin
b)Sefazolin
c)Siprofloksasin
d)Ampisilin
e)Trimetoprim-sülfametoksazol
Salmonella spp. ve Shigella spp. için 1. ve 2. kuşak sefalosporinler ve
sefamisinler in vitro testlerde duyarlı bulunabilirler ancak klinik etkinlikleri yoktur
ve duyarlı olarak bildirilmemelidirler.
Salmonella spp. ve Shigella spp. için aminoglikozidler in vitro testlerde duyarlı
bulunabilirler ancak klinik etkinlikleri yoktur ve duyarlı olarak bildirilmemelidirler
Soru 2
Otomatize sistem panelinde yer alan
antibiyotiklerden hangisi için panelde kullanılan sınır
değerler uygun değildir?
a) Siprofloksasin
b) Ampisilin
c) Trimetoprim-sülfametoksazol
d) Sefazolin
e) Gentamisin
Otomatize sistem panellerinde test edilen
siprofloksasin konsantrasyonu Salmonella türleri
için uygun değil.
Phoenix (Becton Dickinson):
Vitek 2 (bioMérieux):
≤ 0.125 µg/ml
≤ 0.25 µg/ml
EUCAST, siprofloksasin <= 0.06 µg/ml (Duyarlı)
Soru 3
Salmonella kökenlerinde siprofloksasin duyarlılığı
hangi duyarlılık testi yöntemiyle güvenilir biçimde
saptanabilir?
a) Siprofoksasin sıvı dilüsyon (MİK)
b) 5 µg siprofloksasin diski ile disk difüzyon
c) Yukarıdaki her iki yöntem de kullanılabilir
EUCAST 2014
Düşük düzey florokinolon direnci (MİK > 0.06 mg/L)
gösteren Salmonella spp.’nin etken olduğu sistemik
enfeksiyonlarda siprofloksasin tedavisine yanıtın
zayıf olduğuna dair klinik kanıt mevcuttur.
Değerlendirilen veriler genel olarak S. typhi ile ilişkili
olsa da, diğer Salmonella türleri ile de zayıf yanıt
alındığına ilişkin olgu bildirimleri mevcuttur.
5 g siprofloksasin diski kullanılarak yapılan disk
difüzyon testinin duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür.
• Salmonella türlerinde siprofloksasin duyarlılığının taranması
amacıyla 5 µg pefloksasin diski kullanılmalıdır.
• Pefloksasin disk zon çapı; 26 mm (Duyarlı)
Soru 4
Bu hasta için antibiyotiklerin kısıtlı bildirimi
aşağıdaki antibiyotiklerden hangilerini içermelidir?
A)
B)
Ampisilin
Siprofloksasin
Trim-sülfa
Ampisilin
Siprofloksasin
Trim-sülfa
Seftriakson
Kloramfenikol
C)
Dışkıdan izole edilen
Salmonella kökenleri
için rutin antibiyotik
duyarlılık testi
çalışılmasına gerek
yoktur.
Sadece üreyen bakterinin
ismini bildiririm.
Kısıtlı bildirim - CLSI Salmonella
notları
Salmonella ve Shigella dışkı izolatlarında sadece
ampisilin, bir florokinolon ve trimetoprimsülfametoksazol sonucu rapor edilir.
Barsak dışı Salmonella izolatları için 3. kuşak
bir sefalosporin (ve istek olması halinde
kloramfenikol) de test edilir ve bildirilir.
Tifoid Salmonella (S. Typhi ve Paratyphi A-C)
için hangi kaynak olursa olsun rutin
duyarlılık testi gerekir.
Kısıtlı bildirim
• Ampisilin
• Trim-sülfa
• Siprofloksasin
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Olgu 3
•
•
•
•
45 yaşında, erkek hasta
Genel cerrahi servisi
Bir hafta önce akut apandisit sebebiyle opere ediliyor.
Ameliyattan beş gün sonra hastanın ameliyat bölgesinde
ısı artışı - şişlik oluşumu gözleniyor .
• Hastanın halsizlik, iştahsızlık, bulantı-kusma ve karın
ağrısı şikayetleri mevcut .
• FM; Batında hassasiyet, defans, ameliyat yerinde kızarıklık,
şişlik ve ağrı, ateş (38.5°C) saptanıyor.
• Özgeçmiş; Özellik yok
• Lab ; WBC:16700 (%89,7 PNL)
Hb:11,0
Htc: 29,9
Üre: 30 mg/dL
Kr: 1.9 mg/dl
Prokalsitonin: 3,2 ng/mL
CRP: 40 mg/dL
Sedim: 45 mm/saat
• Batın USG: Batın sağ üst kadranda 55 x 14 mm boyutunda
hipoekoik koleksiyon mevcut. (Apse?)
• Yapılan drenaj’dan alınan mayii kültür istemiyle laboratuvara
gönderiliyor.
• Laboratuvara gelen örnekten; KKA, MacConkey agar,
çikolata agara ve anaerop etkenler için KKA ekim
yapılıyor (anaerop ortama kaldırılıyor).
• Örnekten yapılan Gram boyama sonucu yoğun PNL ve
Gram (-) basiller görülüyor.
• 24 saatlik inkübasyon sonucunda MacConkey agarda
laktoz (+), Gram (-) basil üremesi oluyor.
Otomatize sistemle tanımlanan mikroorganizma ve
antibiyotik duyarlılığı birbiri ile uyumlumudur?
a) Uyumludur. Neden?
b) Uyumlu değildir. Neden?
• Uyumlu değil gibi görünüyor. Çünkü Enterobacteriaceae
ailesi için seftazidim duyarlı, sefepim orta-duyarlı
rastladığımız bir direnç paternine uymuyor.Bu durumda ;
• - Teknisyenimiz kartları yüklerken (ADT ve tanımlama
kartları ayrı ayrı çalışılıyor ) mikroorganizmayı yanlış
girmiş olabilir.Sefalosporin duyarlılığı ilk bakışta
Pseudomonas’ı düşündürüyor. Pseudomonas cinsi bir
bakteri olabilir mi?
• Mikroorganizmamız yanlış olamaz :Laktoz (+) koloniler
mevcut, oksidaz testi (-) , Pseudomonas cinsi bir bakteri
ise ertapenem ve tigesikline direçli olmasını bekleriz.
Ertapenem ve tigesiklin duyarlı.
• - Otomatize sistem E. coli
nin seftazidim veya cefepim
duyarlılığını yanlış değerlendirmiş olabilir mi?
Seftazidim duyarlılığını ve sefepim duyarlılığını yeniden
test etmeli miyim?
• - Evet.
• Seftazidim MİK ; 2 µg/ml (Duyarlı)
• Sefepim MİK ; 8 µg/ml (Duyarlı)
İzole edilen kökenimizin ESBL(+) E. coli’dir.
Kısıtlı ve Yorumlu Antibiyogram
Örnek türü: Batın mayii
• Ampisilin –Sulbaktam
DİRENÇLİ
• Piperasilin-Tazobaktam
DUYARLI
• Sefozolin
DİRENÇLİ
• Seftriakson
DİRENÇLİ
• Seftazidim
DUYARLI
• Sefepim
DUYARLI
• Siprofloksasin
DİRENÇLİ
• Levofloksasin
DİRENÇLİ
• Trimetoprim-Sülfametoksazol
DİRENÇLİ
• Gentamisin
DUYARLI
• Tigesiklin
DUYARLI
• Ertapenem
DUYARLI
Yorum:
• İzolat, ESBL üretmektedir. 3. kuşak sefalosporinlerin kullanımı ile
klinik başarısızlık gözlenebilir.Enfeksiyon kontrolü önerilir.
.
• Kısıtlı bildirimi yapılan antibiyotiklerden sizce hangisi
olmamalı ?
• Ertapenem olmamalı.
TEŞEKKÜR
EDERİM