PDF - Journal of Neurological Sciences

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(2)# 27; 142-154, 2011
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=426
Araştırma Yazısı
Akut İnme Hastalarında Hastane İçi Rehabilitasyon Programının Etkileri
Birgül BALCI1, Özge ERTEKİN2, Bilge KARA3, Erdem YAKA4
1
Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İzmir, Türkiye 2Dokuz
Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İzmir, Türkiye 3Dokuz Eylül
Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İzmir, Türkiye 4Dokuz Eylül
Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Özet
Amaç: Bu çalışma, akut iskemik inme hastalarında hastane içi erken dönemde başlayan
rehabilitasyon programının motor, denge, fonksiyonel mobilite ve bağımsızlık işlevleri
üzerine etkilerinin belirlenmesi amacıyla yapılmıştır.
Gereç-yöntem: Çalışmaya akut iskemik inme tanısıyla yatarak medikal tedavisi yürütülen 42
hasta dahil edilmiştir. Hastane içi rehabilitasyon programının sonuçları Fugl-Meyer
Değerlendirme Ölçeği (FMDÖ), İnme Postüral Değerlendirme Ölçeği (İPDÖ), Fonksiyonel
Bağımsızlık Ölçeği (FBÖ) ve Fonksiyonel Mobilite Profili (FMP) ile rehabilitasyon programı
başlamadan önce ve klinikten taburcu olduğu sırada değerlendirilmiştir. Sosyodemografik ve
klinik verilerin sayı ve yüzde dağılımları yapılmıştır. Rehabilitasyon programı öncesi ve
sonrasındaki değerlendirme sonuçları eşleştirilmiş t- testi ile, rehabilitasyondan faydalanma
oranları Mann-Whitney U testi ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 42 hastanın tüm değerlendirme sonuçları, rehabilitasyon
programı sonrasında anlamlı iyileşme göstermiştir (p<0,05). FBÖ sonuçlarına göre yüksek
özürlük grubunda yer alan hasta sayısı azalırken tedaviden sonra düşük özürlülük grubundaki
hasta sayısı artmıştır. Özürlülük gruplarındaki dağılım açısından hastalar arasında anlamlı fark
olduğu tespit edilmiştir (p= 0,000). Kadın ve erkek hastaların tedavi sonrasında tüm
değerlendirme parametrelerinde anlamlı iyileşme görülmüş (p<0,05) fakat gruplar arasında
anlamlı fark olmadığı tespit edilmiştir (p>0,05). Etkilenen anterior ve posterior serebral
dolaşım sistemine göre her iki grupta anlamlı iyileşme görülmüştür (p<0,05). Yaş değişkeni
açısından, 55 yaş üzeri grubundaki hastalar, tedavi sonrasında anlamlı iyileşme göstermiştir
(p<0,05).
Sonuç: Çalışmanın sonuçları, akut inme hastalarında hastane içi erken dönemde uygulanan
rehabilitasyon programının motor ve fonksiyonel kapasiteyi iyileştirdiğini göstermiştir. Erkek
hastaların ve posterior dolaşım sistemi etkilenmiş hastaların fonksiyonel bağımsızlık
yeteneklerinin daha fazla iyileştiği saptanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Akut inme, rehabilitasyon, fonksiyonel geri dönüş
The Effects of Inpatient Rehabilitation Program in Acute Stroke Patients
Abstract
Objective: To determine the effects of inpatient rehabilitation program on motor, balance,
functional mobility and independence in acute ischaemic patients.
Material Methods: The study was consisted of 42 patients with acute ischaemic stroke
during inpatient medical treatment. The outcomes were evaluated with Fugl-Meyer
Assessment Scale (FMAS), Postural Assessment Stroke Scale (PASS), Functional
142
J.Neurol.Sci.[Turk]
Independence Measure (FIM), Functional Mobility Profile (FMP) before rehabilitation
program and at the time of discharge from the clinic. Socio-demographic and clinical data
were analyzed with the number and percentage distributions. The outcomes were evaluated
with Paired t-test and the utilization rate of rehabilitation with Mann-Whitney U test.
Results: The outcomes of 42 patients in all scales were improved significantly after
rehabilitation program (p<0,05). When the outcomes of FIM were grouped related to
disability levels; the number of patients were decreased in high disability group and increased
in the lower disability group. There was significant difference between patients in terms of
distribution in groups (p= 0,000). All outcomes were improved significantly in female and
male patients (p<0,05) but there was no significant difference between the groups (p>0,05).
According to the affected cerebral circulation system (anterior-posterior), significant
improvements were found in both groups (p<0,05). Patients, older than 55 years old, showed
significant improvements after rehabilitation (p<0,05).
Conclusion: The results showed that the inpatient rehabilitation program improved motor and
functional capacity in acute stroke patients. The functional independence abilities of male
patients and patients' affected the posterior circulation system improved furthermore.
Keywords: Acute stroke, rehabilitation, functional recovery
İnme sonrası geri dönüş; etiyoloji,
nörolojik
etkilenmenin
şiddeti
ve
lokalizasyonla yakından ilişkili olup; yaş,
cinsiyet, eşlik eden diğer kronik sistemik
hastalıklar gibi faktörlerin yanı sıra
hastanın eğitim durumu, motivasyon,
sosyoekonomik düzeyi gibi faktörlerden
etkilenmektedir. Ayrıca inme sonrası
rehabilitasyona başlama süresi de önem
taşımaktadır. Rehabilitasyonun etkinliği
tedavinin erken başlamasına göre daha
fazla artmaktadır. Bu nedenle mümkün
olan en kısa sürede rehabilitasyon
yaklaşımlarının
başlatılması
gerekmektedir(49).
Geç
başlayan
rehabilitasyonun kötü prognoz göstergesi
olduğu düşünülmektedir(29,42,49).
GİRİŞ
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme,
serebral işlevlerde bozukluk yaratan, hızlı
gelişen klinik bulgular gösteren, 24 saatten
fazla süren ve vasküler yetmezliğe bağlı
akut olarak meydana gelen bir hastalıktır.
Hayatta kalan hastalarda ciddi mental ve
fiziksel özürlülüğe yol açan önemli bir
sağlık sorunudur. Klinik olarak motor,
duyu, mental, algı, görsel alan defekti,
entellektüel
bozukluklar,
konuşma
bozuklukları gibi çeşitli yetmezliklere yol
açar(8,10,12,17,33).
İşlevsel yetersizliklere yol açan bu
bozuklukların tedavi edilmesinde erken
dönemde
başlayan
fizyoterapi
ve
rehabilitasyon yaklaşımları büyük önem
taşımaktadır.
İnme
rehabilitasyonu
sensorimotor bozuklukların, yürüme ve
kişisel
bakımla
ilgili
aktivitelerin
düzeltilmesini sağlayarak fonksiyonel
bağımsızlığı en üst düzeye çıkarmayı
amaçlar.
Tedavi
değişik
düzeyde
nörofasilitasyona yönelik egzersizler,
dönme, yuvarlanma, adım atma ve yürüme
gibi
fonksiyonel
aktivitelerden
oluşmaktadır
ve
etkilenen
vücut
kısımlarının
tekrar
fonksiyonlarını
kazanmasına yöneliktir(49).
İnme sonrası spontan motor geri dönüş
esas olarak ilk 3 ayda gerçekleşir ve 1 yıla
kadar uzayabilir(35). En fazla geri dönüş, ilk
3 ay içinde gerçekleşir ve bu dönem
rehabilitasyon için en uygun dönemdir.
Erken
dönemde
başlayan
akut
rehabilitasyon uygulamalarının hayatta
kalma olasılığını arttırdığı, hastanede kalış
süresini
kısalttığı
ve
fonksiyonel
bağımsızlığı arttırdığına dair güçlü kanıtlar
bulunmuştur(11,36,43).
Son dönemlerde hastanın medikal tedavisi
sırasında, özelleşmiş inme ünitelerinde
143
J.Neurol.Sci.[Turk]
multidisipliner ekip anlayışı içinde
rehabilitasyon
programlarının
da
yürütülmesinin önemi vurgulanmaktadır.
En erken dönemde başlayan egzersiz
uygulamalarıyla hastanın “inaktif ve
yalnız” olmasının engellendiğini, bunun
sadece nörolojik ve fonksiyonel işlevlerde
değil emosyonel durumda da iyileştirici
etkisinin olduğu belirtilmektedir(4).
fonksiyonel
bağımsızlık
kapasitesi
“Fonksiyonel
Bağımsızlık
Ölçeği”,
fonksiyonel
mobilite
yetenekleri
“Fonksiyonel
Mobilite
Profili”
ile
değerlendirildi.
Bu bilgilerden yola çıkarak kurguladığımız
bu çalışma, inme ünitesinde başlayan akut
rehabilitasyon yöntemlerinin iyileşme
üzerine
etkilerini
incelemektedir.
Çalışmanın amacı, akut iskemik inme
tanısı alan hastalarda hastane içi erken
dönem rehabilitasyon programının motor,
denge, fonksiyonel mobilite ve bağımsızlık
üzerine etkilerini belirlemektir.
İnmeye özgü, performans temelli bir ölçek
olup her bir parametre 0; başarısız, 1;
kısmi başarılı ve 2; tamamen başarılı
performans şeklinde puanlanmaktadır(13,16).
Bu ölçek motor fonksiyon, denge, duyu,
eklem hareket açıklığı ve ağrı olmak üzere
beş alanı değerlendirir. Gladstone ve ark.
FMDÖ'nün motor ölçek dışında yukarıda
adı geçen bölümlerinin (ağrı ve duyu gibi),
FMDÖ'yi
objektif
olmaktan
uzaklaştırabileceğini,
bu
nedenle
FMDÖ'nin ağrı ve duyu gibi subjektif
alanları içermeyen bir motor ölçek olarak
kullanılmasının daha güvenilir olacağını
belirtmiştir(16). Bu bilgi doğrultusunda
klinikte alt ekstremite (kalça fleksiyonu,
ekstensiyonu
ve
adduksiyonu,
diz
fleksiyonu ve ekstensiyonu, ayak bileği
dorsi fleksiyonu ve plantar fleksiyonu,
topuk kaydırma hızı) ve üst ekstremite
aktiviteleri (sinerjiler, el bileği işlevi ve
kavrama işlevi) seçilerek kullanılmakta
olup toplam skor alt ekstremite için 24, üst
ekstremite için 60 puan olarak kabul edilir.
Değerlendirme ölçekleri:
1. Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği
(FMDÖ):
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmanın yöntemi kesitsel olarak
kurgulanmıştır. İnme sonrası Dokuz Eylül
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Nöroloji Kliniği'ne yatırılarak tedavi edilen
42 hastanın verileri retrospektif olarak
incelendi. Hastalara ait veriler düzenli
kayıtlanan dosyalardan elde edildi.
Bilgisayarlı
Tomografi
(BT)
veya
Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme
yöntemleri ile ilk kez iskemik bir lezyona
bağlı olarak inme tanısı almış hastalar
çalışmaya dahil edildi. Daha önce
geçirilmiş inme öyküsü olan, hemorajik
inme tanısı alan, psikiyatrik hastalık tanısı
alan, ağır sistemik hastalığı olan hastalar
çalışmaya dahil edilmedi.
2. İnme Postüral Değerlendirme Ölçeği
(İPDÖ):
İnme hastalarında postüral yetenekleri
değerlendirmek için geliştirilmiş ölçek
olup 4 farklı seviyede (0-3) puanlanan 12
madde içermektedir. Hastaların uzanırken,
otururken, ayakta dururken veya pozisyon
değiştirirken postürünü ve dengesini
devam
ettirebilme,
koruyabilme
kapasitelerini değerlendirir. Total skor
aralığı 0 ile 36 arasındadır(3).
Hasta
veri
kayıtları
2
kısımdan
oluşmaktadır. Birincisi temel bilgilerin
(tıbbi hikaye, yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi,
etkilenen vücut tarafı ve serebral arter,
inme geçirdiği tarih, eşlik eden diğer
kronik hastalıkları) bulunduğu kısım olup,
2.
kısımda
fizyoterapi
ekibinin
sensorimotor ve fonksiyonel değerlendirme
sonuçları ile tedavi programının içeriği yer
almaktadır.
Rehabilitasyon
programı
öncesi
ve
sonrasında
hastaların
sensorimotor
işlevleri
“Fugl-Meyer
Değerlendirme Ölçeği”, denge yetenekleri
“İnme Postüral Değerlendirme Ölçeği”,
3. Fonksiyonel
(FBÖ):
Bağımsızlık
Ölçeği
Fonksiyonel
yetersizlik
seviyesini
belirleyen ölçek, kendine bakım (42 puan),
144
J.Neurol.Sci.[Turk]
sfinkter kontrolü (14 puan), transfer (21
puan), hareket (14 puan), iletişim (14
puan) ve sosyal algı (21 puan) olmak üzere
6 kategori ve toplam 18 aktiviteyi
değerlendirmektedir. Skorlama 18-126
arasında değişmektedir. Her aktivite için 7
puanlı bir ölçek kullanılmaktadır. FBÖ, iki
alt ölçüme ayrılmıştır. Motor FBÖ 13
fonksiyonel aktiviteden, bilişsel FBÖ ise 5
bilişsel aktiviteden oluşur(25,37). FBÖ'ne
göre hastaların özürlülük durumu yüksek,
orta ve düşük özürlülük seviyesi şeklinde
gruplandırılmıştır. Toplam FBÖ skoru 36
puan ve altındaysa yüksek, 37-72 puan
arasındaysa orta, 73 puan ve üzerindeyse
düşük
özürlülük
düzeyi
şeklinde
tanımlanmaktadır(22).
uygulanmaktadır. Egzersizler, yatak içinde
üst ekstremiteye yönelik olarak; omuz
elevasyonu, skapular mobilizasyon, dirsek
ve el-el bileği hareketleri, alt ekstremiteye
yönelik olarak; pelvik rotasyon, pelvik
elevasyon şeklindedir. Hastaların yatak içi
mobilite seviyesi, en kısa süre içinde
ilerletilmekte, hasta aşamalı olarak oturma
seviyesine
getirilmektedir.
Oturma
seviyesinde gövde rotasyonu, etkilenmiş
üst ekstremiteye ağırlık aktarma eğitimi
verilmektedir. Oturma dengesinin erken
dönemde geliştirilmesi iyileşme açısından
önemli rol oynamakta olup hasta
hemodinamik ve klinik açıdan uygun
olduğunda ayağa kaldırılmakta ve bunu
takiben yürüme eğitimi başlatılmaktadır.
4. Fonksiyonel Mobilite Profili (FMP):
Bu çalışma üniversite etik kurulu
tarafından
onaylanmıştır.
Çalışmanın
verileri SPSS 15.0 programı kullanılarak
yapıldı.
İstatistiksel
analizlerde
rehabilitasyon programı öncesi ve sonrası
FMDÖ, İPDÖ, FBÖ, FMP skorları
arasındaki farklılık eşleştirilmiş t-testi ile
değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, inmenin
etkilediği serebral dolaşım sistemi
(anterior-posterior) değişkenlerine göre
FBÖ, PASS, FMA, FMOB skorlarındaki
değişiklikler
ve
rehabilitasyon
programından faydalanma oranları MannWhitney U testi ile değerlendirildi.
İstatistiksel anlamlılık düzeyi p <0.05
olarak kabul edildi. Rehabilitasyon
sonrasında hastaların tedavi programından
faydalanma oranları aşağıdaki formül ile
belirlenmiştir(30).
Fonksiyonel mobilite yeteneğini yatak içi
mobilite, yatış pozisyonundan yatak
kenarında oturma pozisyonuna gelme,
oturma dengesi, ayağa kalkma, ayakta
durma dengesi, transfer, tekerlekli
sandalye
lokomosyonu,
oda
içi
ambulasyon,
merdiven
inip
çıkma
aktiviteleri ile değerlendiren bir ölçektir.
Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği'ne benzer
olarak 1-7 arasında skorlar kullanılır.
Düşük skorlar bağımlılığı, yüksek skorlar
ise fonksiyonel bağımsızlık seviyesini
göstermekte olup alınacak değerler 9-63
arasında değişmektedir(5).
Rehabilitasyon programı:
Nöroloji
kliniğine
yatan
hastalar,
fizyoterapi
ekibi
tarafından
değerlendirilmekte ve uygun rehabilitasyon
programı planlanarak düzenli tedaviye
alınmaktadır. Erken dönem fizyoterapi
programı rutin işleyiş içinde hastaların
klinik durumu stabil olduktan sonraki 2436 saat içinde başlatılmaktadır ve hasta
klinikten taburcu oluncaya kadar devam
etmektedir. Tedavi protokolü kan basıncı,
kalp hızı, vücut ısısı gibi fizyolojik
parametrelerin düzenli takibi altında
yürütülmektedir. Tüm hastalara haftada 5
gün, günde 2 kez olmak üzere yatış süresi
boyunca nörofizyolojik yaklaşımlardan
olan Bobath'a göre terapötik egzersizler
Faydalanma oranı = [(son değer- ilk
değer)/ilk değer] *100
BULGULAR
Çalışmaya 22'si (%52,4) kadın, 20'si
(%47,6) erkek toplam 42 hasta dahil edildi.
Hastaların yaş ortalaması 67,6 ± 11,0 yıl ve
hastanede yatış süreleri ortalama 13,8±6,9
gün idi. Hastaların 20'sinin sağ, 22'sinin sol
vücut yarısı etkilenmişti. İskemik inmenin
etkilemiş olduğu serebral dolaşıma göre 31
(%73,8) hastanın anterior, 11 (%26,2)
hastanın
posterior
dolaşım
sistemi
etkilenmişti. Hastaların 4'ü (%9,5) 55 yaşın
145
J.Neurol.Sci.[Turk]
iyileşme gösterdiği (p<0,05) tespit
edilmiştir (Tablo 2). Tedavi sonrası
iyileşmeyi
gösteren
rehabilitasyon
programından
faydalanma
oranları
açısından; FBÖ toplam (p=0,047), FBÖmotor (p=0,042) ve FMDÖ skorlarının
(p=0,051) erkek hastalarda anlamlı olarak
daha yüksek olduğu görülmüştür (Tablo 3).
altında iken 38'i (%90,5) ise 55 yaşın
üzerinde idi. Hastaların klinik özellikleri
Tablo 1'de gösterilmiştir.
Kadın hastaların yaş ortalaması 69,7± 11,1
yıl, erkek hastaların ise 65,4±10,7 yıl olup
iki grup arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,231).
İnmenin etkilediği serebral dolaşım sistemi
açısından 22 kadın hastanın; 16'sında
(%72,7) anterior, 6'sında (%27,3) posterior
dolaşım sistemi etkilenmiş olup, 20 erkek
hastanın; 15'inde (%75,0) anterior, 5'inde
(%25)
posterior
dolaşım
sistemi
etkilenmiştir. Kadın ve erkek hastalar
arasında etkilenen dolaşım sistemi
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
görülmemiştir (p=0,574 ki-kare: 0,028).
2. Yaş:
Yaş gruplarına göre 55 yaş üzerindeki 38
hastanın FBÖ (toplam, motor, bilişsel),
FMDÖ, İPDÖ, FMP skorları tedavi
sonrasında anlamlı iyileşme göstermiştir
(p<0,05) (Tablo 2).
Rehabilitasyon programından faydalanma
oranları ise 55 yaş altındaki hastalarda
FBÖ toplam (p=0,002), FMP (p=0,009) ve
FMDÖ (p=0,008) için anlamlı olarak daha
yüksek olduğu tespit edilmiştir (Tablo 3).
FBÖ sonuçlarına göre özürlülük düzeyleri
incelendiğinde; tedavi öncesinde hastaların
15'i yüksek özürlülük grubunda yer
alırken, tedavi sonrasında 8'i yüksek
özürlülük grubunda yer almaktadır. Orta
özürlülük düzeyi grubundaki tedavi
öncesinde hasta sayısı 15, tedavi
sonrasında ise 12 olup düşük özürlülük
düzeyi grubunda tedavi öncesinde 12
hasta, tedavi sonrasında ise 22 hasta yer
almaktadır. Gruplar arasında tedavi öncesi
ve sonrası hasta sayılarının dağılımı
açısından anlamlı fark olduğu tespit
edilmiştir (p: 0,000 Ki-kare: 33,3) (Tablo
1).
3. Etkilenen dolaşım sistemi;
Etkilenen anterior ve posterior serebral
dolaşım sistemine göre her iki gruptaki
hastalarda
tedavi
sonrasında
tüm
değerlendirme
ölçekleri
açısından
istatistiksel olarak anlamlı iyileşme
görülmüştür (p<0,05). Posterior dolaşım
sistemi etkilenen hastalarda, anterior
dolaşım sistemi etkilenen hastalara göre
FBÖ bilişsel bölüm skorunun tedavi öncesi
(p=0,029) ve sonrası (p=0,010) değeri,
FBÖ toplam skorunun tedavi sonrası
değeri (p=0,024) anlamlı olarak daha
yüksek bulunmuştur (Tablo 2).
Cinsiyet, etkilenen dolaşım sistemi ve yaş
değişkenlerine
göre
ölçeklerdeki
değişimler incelendiğinde;
Rehabilitasyon programından faydalanma
oranı, posterior dolaşım sistemi etkilenen
hastalarda FMP ölçeği için anlamlı olarak
daha yüksek (p=0,046) olduğu tespit
edilmiştir (Tablo 3).
1. Cinsiyet;
Kadın ve erkek hastalar kendi içlerinde
değerlendirildiğinde hastaların, tedavi
sonrasında istatistiksel olarak anlamlı
146
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo 1. Hastaların klinik özellikleri
Cinsiyet:
Kadın/Erkek: n (%)
22 (%52,4) / 20 (%47,6)
Etkilenmiş vücut yarısı:
Sağ/Sol: n (%)
20 (%47,6) / 22 (%52,4)
Etkilenen dolaşım sistemi:
Anterior/Posterior : n (%)
31 (%73,8) / 11 (%26,2)
Alışkanlıklar:
Sigara; var / yok: n (%)
13 (%31,0) / 29 (%69,0)
Alkol; var / yok: n (%)
4 (%9,5) / 38 (90,5)
Yaş: Yıl; ortalama (S.S.)
67,6 (11,0)
55 yaş altı; n (%)
4 (%9,5)
55 yaş üzeri; n (%)
38 (%90,5)
Hastanede yatış süresi: gün; ortalama (S.S.)
13,8 (6,9)
Yüksek özürlülük düzeyi (FBÖ ≤36)
Tedavi öncesi
15 (%35.7)
Tedavi sonrası
8 (%19.0)
Orta özürlülük düzeyi (FBÖ 37-72)
Tedavi öncesi
15 (%35.7)
Tedavi sonrası
12 (%28,6)
Düşük özürlülük düzeyi (FBÖ ≥ 73)
Tedavi öncesi
12 (%28,6)
Tedavi sonrası
22 (%52.4)
S.S. : Standart Sapma FBÖ: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği
147
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo 2. Hastaların cinsiyet, etkilenen dolaşım sistemi ve yaş değişkenlerine göre tedavi öncesi ve
sonrası değerlendirme sonuçları
Cinsiyet
Etkilenen
Dolaşım
Yaş
sistemi
Kadın
Erkek
Anterior
Posterior
<55 yaş
>55 yaş
Ort ± SS
Ort ± SS
Ort ± SS
Ort ± SS
Ort ± SS
Ort ± SS
Tedavi öncesi
56,2±28,7
51,0±27,2
48,6±25,3
68,3±30,4
41,3±16,3
55,1±28,5
Tedavi sonrası
69,6±30,5
76,1±35,3
66,0±29,9
91,7±33,9
91,5±35,3
70,8±32,2
p
0,000*
0,000*
0,000*
0,003*
0,068
0,000*
Tedavi öncesi
35,6±21,5
29,0±18,3
29,1±18,8
41,3±21,5
18,7±7,22
33,8±20,4
Tedavi sonrası
44,9±22,7
49,2±26,8
42,2±21,8
60,2±27,9
57,7±34,7
45,8±23,6
p
0,000*
0,000*
0,000*
0,005*
0,109
0,000*
Tedavi öncesi
19,8±10,2
22,1±11,6
18,6±10,1
27,0±11,1
22,5±12,1
20,7±10,9
Tedavi sonrası
23,2±10,3
26,9±10,1
22,6±9,8
31,5±8,8
33,7±0,9
24,1±10,4
p
0,000*
0,000*
0,000*
0,012*
0,066
0,000*
Tedavi öncesi
35,1±27,4
27,9±29,1
26,7±25,8
45,5±30,8
4,0±1,4
34,6±27,9
Tedavi sonrası
42,5±29,3
41,5±27,8
38,2±26,3
52,9±31,9
22,7±18,4
44,1±28,5
p
0,000*
0,000*
0,000*
0,003*
0,068
0,000*
Tedavi öncesi
12,1±10,9
8,75±7,78
10,1±10,3
11,6±7,6
4,3±4,0
11,2±9,8
Tedavi sonrası
17,2±11,8
14,9±11,2
14,7±11,2
20,1±11,8
10,7±6,3
16,6±11,7
p
0,000*
0,000*
0,000*
0,003*
0,068
0,000*
Tedavi öncesi
28,4±15,9
21,9±11,9
24,1±15,2
25,0±12,0
14,0±6,2
26,4±14,4
Tedavi sonrası
37,9±17,7
30,8±16,2
31,6±16,4
41,2±17,6
28,5±9,5
34,9±17,7
p
0,000*
0,000*
0,000*
0,005*
0,068
0,000*
FBÖ
FBÖ-M
FBÖ-B
FMDÖ
İPDÖ
FMP
* p<0,05
T.Ö: Tedavi öncesi; T.S: Tedavi sonrası Ort: Ortalama; SS: Standart Sapma
FBÖ: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, FBÖ-M: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, Motor Bölüm
FBÖ-B: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, Bilişsel Bölüm, FMDÖ: Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği İPDÖ: İnme Postural
Değerlendirme Ölçeği, FMP: Fonksiyonel Mobilite Profili
148
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo 3. Hastaların rehabilitasyon programından faydalanma oranlarının cinsiyet, etkilenen dolaşım
sistemi ve yaş değişkenlerine göre dağılımı
Cinsiyet
Etkilenen
Yaş
Dolaşım sistemi
Kadın
Erkek
Ort ± SS
Ort ± SS
FBÖ
0,32±0,36
0,58±0,52
FBÖ-
36,3±49,8
FBÖ-B
p
Anterior
Posterior
Ort ± SS
Ort ± SS
0,047
0,43±0,38
0,48±0,65
96,4±152,6
0,042
57,9±60,8
0,38±1,19
0,43±0,58
0,456
FMDÖ
1,00±1,78
1,02±1,06
İPDÖ
0,48±0,75
FMP
0,54±0,73
p
<55 yaş
>55 yaş
p
Ort ± SS
Ort ± SS
0,632
1,31±0,62
0,35±0,34
0,002
86,7±203,9
0,532
247,0±310,6
46,0±51,2
0,146
0,35±0,49
0,57±1,67
0,085
1,56±2,69
0,28±0,45
0,274
0,447
0,85±0,96
1,41±2,36
0,520
3,12±3,42
0,74±0,81
0,073
0,42±0,27
0,119
0,31±0,30
0,79±0,85
0,046
1,22±1,05
0,36±0,40
0,009
2,18±3,13
0,051
1,61±2,66
0,53±0,63
0,233
4,05±3,10
1,03±2,10
0,008
M
Ort: Ortalama; SS: Standart Sapma
FBÖ: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, FBÖ-M: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği Motor Bölüm
FBÖ-B: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, Bilişsel Bölüm, FMDÖ: Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği
İPDÖ: İnme Postural Değerlendirme Ölçeği FMP: Fonksiyonel Mobilite Profili
nöral yolların oluşumunu stimule etmekte
ve beyinde fonksiyonel organizasyonun
oluşmasını sağlamaktadır(23).
TARTIŞMA
Bu çalışmada inme ünitesinde akut
dönemde
başlayan
fizyoterapi
yaklaşımlarının inme hastalarının motor,
denge, fonksiyonel bağımsızlık ve mobilite
işlevleri üzerinde iyileştirici etkisi olduğu
saptanmıştır.
İnme sonrası fizyoterapi yöntemlerinin
genel amaçları; normal kas tonusunun,
hareket kalitesinin iyileştirilmesi, denge ve
yürüme yeteneklerinin geliştirilmesidir.
Postural kontrol ve denge yeteneklerindeki
gelişmeler, fonksiyonel bağımsızlık için en
önemli kriter olarak kabul edilmekte ve
rehabilitasyon sonrası iyileşme oranları ile
ilişkili olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle
en erken dönemde de tedavi hedeflerinde
ilk sıraya yerleşmesi ve tedavi programına
denge aktivitelerinin dahil edilmesi
gerektiği savunulmaktadır(12,15,24,41). Bu
bilgiler doğrultusunda çalışmamızda akut
inme hastalarında Bobath'a göre gövde
kontrolü ve denge yeteneklerini arttırıcı
egzersizlerden oluşan erken dönem
Akut dönemde medikal inme tedavisiyle
birlikte
başlayan
rehabilitasyon
programlarının, hastanede kalış süresini
kısalttığı ve fonksiyonel iyileşmeyi
hızlandırdığı
İnme
bilinmektedir(2,14,19,20,44,45,47,50).
sonrası en hızlı iyileşmenin ilk 4-6 hafta
içinde gerçekleştiği ve bu dönemde
uygulanacak fizyoterapi programlarının
fonksiyonel geri dönüşü en üst düzeye
Erken
çıkarttığı
belirtilmektedir(44).
dönemde verilen fonksiyonel aktivite
eğitimi, Merkezi Sinir Sisteminde yeni
149
J.Neurol.Sci.[Turk]
Indredavik ve ark, çalışmamıza benzer
olarak inme ünitesinde erken fizyoterapi ve
mobilizasyon
programının
etkilerini
incelemiştir. İnme ünitesindeki tedavi
yaklaşımının genel tedavi hizmetlerine
göre daha kapsamlı olduğu, multidisipliner
anlayış çerçevesinde fizyoterapi ve
hemşirelik
hizmetlerinin
kombine
yürütülmesi gerektiği belirtilmiştir. Erken
mobilizasyon sayesinde hastaların taburcu
olduktan sonra evde daha az yardıma
ihtiyaç duyduğu gösterilmiştir. Fakat
Indredavik bizim çalışmamızdan farklı
olarak sadece fonksiyonel kapasitedeki
değişiklikleri açıklamıştır(21). Biz ise
çalışmamızda daha kapsamlı olarak motor,
denge, fonksiyonel bağımsızlık ve
mobiliteyi rehabilitasyon programı öncesi
ve
sonrasında
inceledik
ve
tüm
değerlendirme
sonuçlarında
anlamlı
iyileşme saptadık.
fizyoterapi
programının
sonuçları
incelenmiştir.
Kliniğimizde
inme
hastalarının
rehabilitasyon
programı
kapsamında uygulanan Bobath konsepti
1950'li
yıllarda
geliştirilmiştir.
Nörofizyolojik temelde hastanın refleks
inhibitör paternler ile aktif tutulması
prensibi bulunmaktadır. Altta yatan
iyileştirici
mekanizma,
postural
kontroldeki
gelişmenin,
motor
yeteneklerdeki iyileşmelere öncülük etmesi
şeklinde açıklanmaktadır(16,27,36,46).
Rehabilitasyonun başlangıç zamanı ile
rehabilitasyon sonuçları arasında anlamlı
ilişki olduğu Paolucci ve ark. nın
çalışmasında
gösterilmiştir.
Erken
dönemde
rehabilitasyon
programı
başlatılan hastaların daha geç dönemde
(inme geçirdikten 20 gün sonrası ve üzeri)
rehabilitasyona alınan hastalara göre
günlük yaşamdaki aktivitelerini yerine
getirmede daha başarılı oldukları ve daha
iyi fonksiyonel sonuçlar elde ettikleri tespit
edilmiştir(34).
Tyedin ve ark. akut inme hastalarında inme
ünitesinde uygulanan fizyoterapi ve erken
mobilizasyon yönteminin yaşam kalitesi
üzerine iyileştirici etkisinin, inmeden 1 yıl
sonra da devam ettiğini göstermiştir. İnme
ünitesinde uygulanmaya başlanan bu
tedavi yaklaşımları, hastalarda kişisel
güveni ve motivasyonu arttırarak, yaşam
kalitesi üzerine pozitif etki sağlamıştır.
Bizim çalışmamızın sonucunda da bu
bilgilere benzer olarak erken dönem
fizyoterapi programı hastaların motor,
denge, fonksiyonel mobilite ve bağımsızlık
işlevleri üzerine anlamlı iyileştirici etki
sağladığı gösterilmiştir(45).
Bu çalışmanın en önemli özelliği
literatürdeki genel eğilimin aksine inme
ünitesinde
başlayan
erken
dönem
fizyoterapi programının; motor, denge,
mobilite ve fonksiyonel bağımsızlık
üzerine etkilerinin incelenmiş olmasıdır.
Literatürde
inme
rehabilitasyonu
sonuçlarının
verildiği
çalışmalar
incelendiğinde,
subakut
ve
kronik
dönemde
uygulanan
fizyoterapi
yöntemlerine dair çok çeşitli yayınlar
olduğu
görülmektedir.
Günümüzde
ilerleyen
teknolojinin
de
tedavi
programlarına katılması ile denge,
fonksiyonel yetenekler ve yaşam kalitesi
üzerine
iyileştirici
etkiler
elde
edilmektedir(1,7,9,27,31,38,40).
Cinsiyet ve geri dönüş:
Literatürde
kadın
hastaların
inme
sonrasında daha kötü fonksiyonel durumda
olmasının sebebi, erkeklere göre daha geç
yaşta inme geçirmelerine bağlanmıştır(26).
Bizim çalışmamızda ise tedaviye başlangıç
ve taburculuk değerlendirme sonuçları
açısından iki cinsiyet arasında anlamlı bir
fark görülmemiş, hem kadın hem de erkek
hastalar tedaviden sonra anlamlı iyileşme
göstermiştir. Fakat tedaviden faydalanma
oranları incelendiğinde ise erkek hastaların
FBÖ ve FMDÖ' ne göre tedaviden anlamlı
İnme ünitesinde başlayan erken fizyoterapi
programı, derin ven trombozu, pulmoner
emboli, eklem kontraktürleri, bası yarası,
ortostatik kan basıncı gibi sistemik
problemleri engellemekte ve olumlu
psikolojik katkı da sağlamaktadır. Ayrıca
erken mobilizasyon yaklaşımları, hastayı
ev ortamında daha aktif tutmaktadır(21,44).
150
J.Neurol.Sci.[Turk]
etkilenmiş
inme
hastaları,
tedavi
sonrasında tüm ölçeklere göre anlamlı
iyileşme göstermiştir, fakat posterior
dolaşım sistemi etkilenmiş hastaların
tedavi sonrası FBÖ, tedavi öncesi ve
sonrası FBÖ bilişsel bölüm skorlarının,
anterior dolaşım sistemi etkilenen hastalara
göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.
FMP ölçeğine göre tedaviden faydalanma
oranı da posterior dolaşım sistemi
etkilenmiş hastalarda anlamlı olarak daha
yüksek bulunmuştur. Literatürde anterior
ve orta serebral arterin etkilendiği inme
hastalarında FBÖ ile değerlendirilen
fonksiyonel sonuçların, posterior arterin
etkilendiği hastalara göre daha kötü olduğu
bildirilmiştir(32). Ayrıca Lauretani ve
ark.nın kohort çalışmasında rehabilitasyon
kliniklerindeki
tedavilerinden
sonra
anterior serebral arter etkilenmesi olan
hastaların FBÖ ve Barthel İndeksi
sonuçlarının, posterior dolaşım sistemi
etkilenmiş inme hastalarına göre daha
düşük
olduğu
tespit
edilmiştir(28).
Çalışmamızın sonuçları da bu bilgilerle
paralellik göstermektedir.
olarak
daha
fazla
faydalandığı
görülmüştür. Kim ve ark.nın çalışmasında
da bizim çalışmamıza benzer şekilde,
kadın hastaların yaş ortalamasının erkek
hastalara oranla daha yüksek olduğu
Ayrıca
inmenin
gösterilmiştir.(26).
etkilediği serebral dolaşım sistemine göre
kadın ve erkek hastalar arasında anlamlı
fark görülmemesi de kadın hastalarda
iyileşme üzerine etkili olan değişkenin yaş
olduğu düşüncesini güçlendirmektedir.
Yaş ve geri dönüş:
Yaşlanmaya bağlı olarak merkezi sinir
sistemindeki yeni nöral bağlantıların
oluşumu ve sinaptogenezis azalma
eğilimindedir. Bu nedenle artan yaş, inme
sonrası geri dönüş için risk faktörüdür(44).
Hajek ve ark. ileri yaş grubundaki
hastalarda, artan yaş ile birlikte kognitif
yeteneklerdeki azalmanın fonksiyonel
iyileşmeyi olumsuz etkilediğini tespit
etmiştir(18). Soyuer ve ark. da kognitif
bozuklukların
hastanın
fonksiyonel
bağımsızlığını azaltacağını belirtmiştir(39).
Bizim çalışmamızda 55 yaş üzerindeki
hastaların FBÖ'nin bilişsel bölümünde
daha kötü sonuçlara sahip olması, bu
verilerle paralellik göstermektedir ve ileri
yaşın bilişsel işlevleri de bozarak geri
dönüş açısından risk teşkil ettiğini
düşündürmektedir.
İnme, anterior serebral arteri etkilediğinde;
dikkat, hafıza ve yürütücü işlevlerin
etkilendiği nörokognitif bozukluklar, orta
serebral
arteri
etkilediğinde
lisan
bozuklukları, apraksi, ihmal gibi bulgular
ortaya çıkarken posterior dolaşım sistemini
etkilerse motor bozukluklardan çok denge
bozukluklarının eşlik ettiği klinik tablo
ortaya çıkmaktadır(32). Literatürde yer alan
bu bilgilerin çalışmamızda elde ettiğimiz
posterior dolaşım sistemi etkilenmiş
hastaların daha iyi fonksiyonel seviyeye
sahip olmaları sonucunu açıkladığını
düşünmekteyiz.
İlerleyen yaş ile birlikte özellikle 55
yaşından sonra her dekatta inme insidansı
iki kat artmaktadır(6,48). Bu bilgiye
dayanarak çalışmamızda hastalar, 55 yaş
altı ve üzeri olmak üzere iki gruba ayrılmış
ve rehabilitasyon sonrası iyileşme oranları
gruplar arasında karşılaştırılarak yaşın
iyileşme üzerine etkisi araştırılmıştır.
Çalışmada 55 yaş üzerindeki hastaların
tedaviden faydalanma oranlarının 55 yaş
altındaki hastalara göre daha düşük olması,
bu yaş grubunda iyileşme kapasitesinin
düşük olduğunu göstermektedir ve bu
sonuçlar literatürle uyumludur.
Çalışmanın kısıtlılığı, hastaların subakut ve
kronik
dönemdeki
takip
değerlendirmelerinin
yapılamamış
olmasıdır. Literatürde inme ünitesinde
başlayan
rehabilitasyon
programının
etkinliğinin ne kadar devam ettiğinin
gösterildiği takip çalışmalarına ihtiyaç
vardır.
Etkilenen dolaşım sistemi ve geri dönüş:
Çalışmamızın sonuçlarına göre; hem
anterior hem de posterior dolaşım sistemi
151
J.Neurol.Sci.[Turk]
SONUÇ
KAYNAKLAR
Bu çalışmada akut inme hastaları, inme
ünitesinden başlayarak medikal tedavi
sürecinde rehabilitasyon programına dahil
edilmiş ve nöroloji kliniğinden taburcu
edilirken literatürden farklı olarak motor,
denge, fonksiyonel mobilite ve bağımsızlık
kapasiteleri
kapsamlı
olarak
değerlendirilmiştir. Elde edilen sonuçlar,
akut inme hastalarında iyileşmenin en hızlı
olduğu
erken
dönemde
uygulanan
fizyoterapi ve rehabilitasyon programının
motor ve fonksiyonel işlevleri üzerine
etkili olduğunu göstermiştir. Dolayısıyla
inme sonrasında en erken dönemde
rehabilitasyon programı başlatılmalıdır.
Geri dönüş oranları açısından; erkek
hastaların ve posterior dolaşım sistemi
fonksiyonel
etkilenmiş
hastaların
bağımsızlık yeteneklerinin daha fazla
iyileştiği, ileri yaşın da iyileşme
kapasitesini düşürdüğü tespit edilmiştir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
İletişim:
Birgül Balcı
E-mail: [email protected]
8.
Gönderilme Tarihi: 28 Şubat 2011
Revizyon Tarihi: 16 Mart 2011
Kabul Tarihi: 16 Mart 2011
9.
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2011
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
10.
11.
12.
13.
152
Ada L, Dean CM, Morris ME, Simpson JM, Katrak
P. Randomized trial of treadmill walking with body
weight support to establish walking in subacute
stroke: the MOBILISE trial. Stroke. 2010
Jun;41(6):1237-42.
Ang YH, Chan DK, Heng DM, Shen Q. Patient
outcomes and length of stay in a stroke unit offering
both acute and rehabilitation services. Med J Aust.
2003 Apr 7;178(7):333-6.
Benaim C, Pérennou DA, Villy J, Rousseaux M,
Pelissier JY. Validation of a standardized
assessment of postural control in stroke patients: the
Postural Assessment Scale for Stroke Patients
(PASS). Stroke 1999;30: 1862–1868.
Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Donnan G. Inactive
and Alone, Physical Activity Within the First 14
Days of Acute Stroke Unit Care. Stroke. 2004; 35:
1005-1009
Brosseau L, Laferrière L, Couroux N, Marion M,
Thériault J. Intra- and inter-rater reliability and
factorial validity studies of the Physiotherapy
Functional Mobility Profile (PFMP) in acute care
patients. Physiotherapy Theory and Practice 1998;
15: 147–154
Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O'Fallon WM,
Wiebers DO. Stroke incidence, prevalence, and
survival: secular trends in Rochester, Minnesota
through 1989. Stroke 1996;27:373–380
Byun SD, Jung TD, Kim CH, Lee YS. Effects of the
sliding rehabilitation machine on balance and gait
in chronic stroke patients-a controlled clinical trial.
Clin
Rehabil.
2010
Dec
3.
Doi:
10.1177/0269215510385850
Calautti C, Leray F, Guincestre JY, Marie RM.
Sequential activation brain mapping after
subcortical stroke: Changes in hemispheric balance
and recovery. Neuroreport 2001;12:3883-3886
Combs SA, Dugan EL, Passmore M, Riesner C,
Whipker D, Yingling E, Curtis AB. Balance, balance
confidence, and health-related quality of life in
persons with chronic stroke after body weightsupported treadmill training. Arch Phys Med
Rehabil. 2010 Dec;91(12):1914-9.
Di Monaco M, Trucco M, Di Monaco R, Tappero R,
Cavanna A. The relationship between initial trunk
control or postural balance and inpatient
rehabilitation outcome after stroke: a prospective
comparative
study.
Clin
Rehabil.
2010
Jun;24(6):543-54.
Dombovy ML, Sandok BA, Basford JR.
Rehabilitation for Stroke: A Review Stroke
1986;17;363-369.
Ferrucci L, Bandinelli S, Guralnik JM, Lamponi M,
Bertini C, Falchini M, Baroni A. Recovery of
functional status after stroke. A postrehabilitation
follow-up study. Stroke 1993;24;200-205
Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S,
Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A
method for evaluation of physical performance.
Scand J Rehabil Med. 1975;7(1):13-31.
J.Neurol.Sci.[Turk]
14. Gagnon D, Nadeau S, Tam V. Ideal timing to
transfer from an acute care hospital to an
interdisciplinary inpatient rehabilitation program
following a stroke: an exploratory study. BMC
Health Services Research 2006; 6: 151-159
15. Geurts ACH, de Haart M, van Nes IJW, Duysens J.
A review of standing balance recovery from stroke.
Gait & Posture 2005; 22: 267–281
16. Gladstone DJ, Danells CJ, Black SE. The FuglMeyer Assessment of Motor Recovery after Stroke:
A Critical Review of Its Measurement Properties
Neurorehabil Neural Repair 2002; 16; 232-240
17. Granger CV, Hamilton BB, Fiedler RC. Discharge
outcome after stroke rehabilitation. Stroke
1992;23;978-982
18. Hajek VE, Gagnon S, Ruderman JE. Cognitive and
functional assessments of stroke patients: an
analysis of their relation. Arch Phys Med Rehabil
1997; 1535-9
19. Horn SD, DeJong G, Smout RJ, Gassaway J, James
R, Conroy B. Stroke rehabilitation patients, practice,
and outcomes: is earlier and more aggressive
therapy better? Arch Phys Med Rehabil. 2005
Dec;86(12 Suppl 2):S101-S114.
20. Hu MH, Hsu SS, Yıp PK, Jeng JS, Wang YH. Early
and intensive rehabilitation predicts good functional
outcomes in patients admitted to the stroke intensive
care unit. Disability & Rehabilitation 2010; 32(15):
1251-12.
21. Indredavik B, Bakke F, Slørdahl SA, Rokseth R,
Håheim LL. Treatment in a Combined Acute and
Rehabilitation Stroke Unit: Which Aspects Are Most
Important? Stroke 1999; 30:917-923.
22. Inouye M, Hashimoto H, Mio T, Sumino K. Influence
of admission functional status on functional change
after stroke rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil.
2001;80(2): 121-25
23. Jorgensen HS, Nakayam H, Raaschon HO, Olsen
TS. Stroke: Neurologic and functional recovery. The
Copenhagen Stroke Study. Phys Med Rehabil Clin
North Am 1999;10:887–906
24. Juneja G, Czyrny JJ, Linn RT. Admission balance
and outcomes of patients admitted for acute
inpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil.
1998 Sep-Oct;77(5):388-93.
25. Kidd D, Stewart G, Baldry J, Johnson J, Rossiter D,
Petruckevitch A, Thompson AJ. The Functional
Independence Measure: a comparative validity and
reliability
study.
Disabil
Rehabil.
1995
Jan;17(1):10-4.
26. Kim JS, Lee KB, Roh H, Ahn MY, Hwang HW.
Gender Differences in the Functional Recovery after
Acute Stroke. .J Clin Neurol 2010;6:183-188
27. Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L,
Scheper M, Buurke JH, Halfens J, Geurts AC,
Kwakkel G. The effectiveness of the Bobath concept
in stroke rehabilitation. What is the evidence?
Stroke 2009; 40: e89-e97
28. Lauretani F, Saccavini M, Zaccaria B, Agosti M,
Zampolini M, Franceschini M. Rehabilitation in
patients affected by different types of stroke. A oneyear follow-up study. European Journal of Physical
and
Rehabilitation
Medicine
2010
December;46(4):511-6
29. Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, Smout RH,
Dejong G. Timing of initiation of rehabilitation after
stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86 (12 suppl):
s 34-40
30. Medeiros IRT, Bitter RSM, Pedalini MEB, Lorenzi
MC, Kii MA, Formigoni LG. Evaluation of the
treatment of vestibular disorders in children with
computerized dynamic posturography: preliminary
results. J Pediatr (Rio J) 2003; 79 (4): 337-42
31. Michielsen ME, Selles RW, van der Geest JN,
Eckhardt M, Yavuzer G, Stam HJ, Smits M, Ribbers
GM, Bussmann JB. Motor Recovery and Cortical
Reorganization After Mirror Therapy in Chronic
Stroke Patients: A Phase II Randomized Controlled
Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2010: published
online
4
November;
DOI:
10.1177/1545968310385127
32. Ng YS, Stein J, Ning MM, Black-Schaffer RM.
Comparison of Clinical Characteristics and
Functional Outcomes of Ischemic Stroke in Different
Vascular Territories. Stroke 2007;38:2309-2314
33. O'Sullivan SB. Stroke. In: Physical rehabilitation:
assessment and treatment; 2nd edition, O'Sullivan
SB, Schmitz TJ, eds. Philadelphia: FA Davis
Company 1988; 335-370
34. Paolucci S, Antonnucci G, Grasso MG, Morelli D,
Troisi E, Coiro P, Bragoni M. Early versus delayed
inpatient stroke rehabilitation: a matched
comparison conducted in Italy. Arch Phys Med
Rehabil. 2000; 81: 695-700
35. Pedretti LW. Cerebrovascular Accident. In:
Occupational therapy, Practice skills for Physical
Dysfunction. 4th ed. Ed, Pedretti LW. Mosby Comp.
1996, pp: 785-805
36. Pyöriä O, Talvitie U, Nyrkkö H, Kautiainen H,
Pohjolainen T, Kasper V. The effect of two
physiotherapy approaches on physical and cognitive
functions and independent coping at home in stroke
rehabilitation.
Disability&Rehabilitation
2007
;29(6):503-11
37. Rankin A. Functional independence measure.
Physiotherapy 1993:79: 842-3
38. Rosati G. The place of robotics in post-stroke
rehabilitation. Expert Rev Med Devices. 2010
Nov;7(6):753-8.
39. Soyuer F, Erdoğan F, Öztürk A. İnme Hastalarında
Kognitif Fonksiyon ve Fonksiyonel Durum Arasında
İlişki Var mıdır? Journal of Neurological Sciences
[Turkish] 2007; 24:(2);115-120.
40. Stoykov ME, Stinear JW. Active-passive bilateral
therapy as a priming mechanism for individuals in
the subacute phase of post-stroke recovery: a
feasibility study. Am J Phys Med Rehabil. 2010
Nov;89(11):873-8.
41. Sunderland A, Tinson DJ, Bradley EL, Fletcher D,
Heuer RL, Wade DT. Enhanced physical therapy
improves recovery of arm function after stroke: A
randomised controlled trial. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 1992: 55: 530-535
42. Sze KH, Wong E, Or KH, Lum CM, Woo J. Factors
predicting stroke disability at discharge: A study of
793 Chinese. Arch Phys Med Rehabil. 2000: 81:
876-80
153
J.Neurol.Sci.[Turk]
43. Teasell R, Foley N, Salter K, Bhogal S, Jutai J,
Speechley M. 13th Edition. Evidence-Based Review
of Stroke Rehabilitation Executive Summary,
www.ebrsr.com
44. Teasell R, Bayona N, Salter K, Hellings C, Bitensky
J. Progress in Clinical Neurosciences: Stroke
Recovery and Rehabilitation, Can. J. Neurol. Sci.
2006; 33: 357-364
45. Tyedin K, Cumming TB, Bernhardt J. Quality of life:
an important outcome measurein a trial of very
early mobilisation after stroke. Disability &
Rehabilitation 2010; 32(11): 875-884.
46. Tyson S, Selley A. A content analysis of
physiotherapy for postural control in people with
stroke: An observational study. Disability &
Rehabilitation 2006; 28:13; 865 — 872.
47. Tyson SF, Connell L, Busse M, Lennon S. What do
acute physiotherapists do to treat postural control
and mobility? An exploration of the content of
therapy in the UK. Clin Rehab 2008: 23; 1051-1055.
48. Wolf PA, D'Agostino RB, O'Neal MA, Sytkowski P,
Kase CS, Belanger AJ, Kannel WB. Secular trends
in stroke incidence and mortality: The Framingham
Study. Stroke 1992;23:1551–1555
49. Young JA, Tolentino M. Neuroplasticity and Its
Applications for Rehabilitation. American Journal of
Therapeutics January 2011; 18(1): 70-80
50. Zalewski K, Kerk J, Laundre K, Wacek A,
Wiedmeyer M. A Case Report Exploring Activity
Intensity in Inpatient Rehabilitation after Stroke.
Case
Reports
in
Medicine
2010,
Doi:10.1155/2010/507476
154