PDF ( 3 ) - DergiPark

Y. Pala ve ark.
Yeni Tıp Dergisi 2008;25:110-112
Olgu Sunumu
Serebral Palsi ve øleri Derecede Kifoskolyozu Olan
Çocuk Hastada Unilateral Spinal Anestezi
Yaúar PALA 1, Derya TOPUZ 2, Vildan TAùPINAR 2, Ylmaz APAYDIN 2, Bayazit DøKMEN
3
1
2
Çerkezköy Özel Optimed Güven Hastanesi, TEKøRDAö
Ankara Numune E÷itim ve Araútrma Hastanesi 2. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini÷i, ANKARA
3
Ankara E÷itim ve Araútrma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini÷i, ANKARA
ÖZET
Serebral palsi genellikle yaúamn ilk ylnda beyine olan
bir hasardan kaynaklanan ve motor fonksiyonda
hasarlanmaya yol açan, ilerleyici olmayan bir bozukluktur. Kifoskolyoz, solunum sisteminde meydana getirdi÷i
olumsuz de÷iúiklikler, olas ventilasyon problemi ve
entübasyon güçlü÷ü nedeni ile anestezi açsndan önemli
morbidite riski taúmaktadr. Biz ileri derecede
kifoskolyozu ve serebral palsisi, beraberinde restriktif
akci÷er hastal÷ olan, kalça artroplastisi yaplan olguda,
7.5 mg hiperbarik bupivakain ile (%0,5) unilateral spinal
anestezi uyguladk. Gerek peroperatif dönemde ve
gerekse postoperatif dönemde önemli bir komplikasyon
gözlenmedi. Sonuç olarak, unilateral spinal anestezinin
serebral paralizili hastalarda, alt ekstremite cerrahisinde
alternatif bir anestezi tekni÷i olabilece÷i düúüncesindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Serebral
unilateral spinal anestezi
palsi,
kifoskolyoz,
ABSTRACT
Unilateral spinal anesthesia in a pediatric patient
with cerebral palsy and severe kyphoscoliosis
Cerebral palsy a non progressive disorder resulting from
an injury to the brain, usually within the first year of life,
and resulting in impairment in motor function.
Kyphoscoliosis, with pulmonary complications, possible
ventilation problems and intubation difficulties, has high
risks of morbidity for anesthesia. We performed
unilateral spinal anesthesia with 7.5 mg of hyperbaric
bupivacaine (0.5%) in a severely kyphoscoliotic and
cerebral palsy patient who was suffering from restrictive
pulmonary disease and underwent hip arthroplasty
operation. There was no complication in either the
peroperative or postoperative period. In conclusion,
unilateral spinal anesthesia may be an alternative
anesthesia technique in cerebral palsy patients
undergoing lower extremity surgery.
Key Words: Cerebral palsy, kyphoscoliosis, unilateral
spinal anesthesia
GøRøù
Serebral palsi (CP), geliúimini sürdüren beyinde
oluúan ve ilerleyici olmayan bir hasara ba÷l kalc
postür ve hareket bozuklu÷udur. Kas-iskelet
sisteminde kas güçlerinin dengesiz da÷lm nedeni
ile genellikle eklem kontraktürleri úeklinde ikincil
bozukluklar geliúir. Kifoskolyoz, restriktif tipte
akci÷er hastal÷na neden olur. Bunlarla birlikte
ileri derecede kifoskolyoz hastalarnda ventilasyon
ve trakeal entübasyon güçlü÷ü karúlaúlabilecek
olas problemlerdir ve bunlar anestezi açsndan
önemli morbidite riski oluútururlar1,2.
Biz de sol kalça artroplastisi için opere olan,
serebral palsili ve ileri derecede kifoskolyozu olan
çocuk hastada unilateral spinal anestezi uygulamamz tartúmak istedik.
OLGU
Onüç yaúnda CP ve kifoskolyozu olan erkek
hastada, CP’ya ba÷l spastisite nedeni ile kalça
ekleminde hareket kstll÷ ve a÷r vard. Ortopedi
ve Travmatoloji Klini÷i tarafndan de÷erlendirilen
hastaya sol kalça artroplastisi planland. Hastamz
50 kg a÷rl÷nda ve 145 cm boyunda idi.
Preoperatif de÷erlendirmede 1 yl önce adenoidek-
110
110
tomi operasyonu yapld÷, entübasyonunun zor
oldu÷u, ekstübasyon sonras solunum yetmezli÷i
geliúti÷i, 10 gün süre ile reanimasyon ünitesinde
takip edildi÷i ö÷renildi. Fizik muayenede kol ve
bacaklarda CP’ye ba÷l sekeller vard. Solunum
sesleri do÷ald. Kardiyovasküler sistem muayenesinde mezokardiyak odakta 1/6° üfürüm mevcuttu.
Dr. Sami Ulus Çocuk Hastalklar Hastanesi Pediatrik
Nöroloji Klini÷inin kontrolünde olan hastann,
nörolojik muayenesinde spastisite nedeni ile derin
tendon reflekslerinde artú, klonus ve patolojik
reflekslerinin bulundu÷u belirtildi. Hastann yaplan
laboratuar incelemelerinde hemogram, biyokimya
ve hemostaz parametreleri normaldi. Hastann
EKG’si sinüzal ritimde idi. Yaplan EKO’sunda
patolojik bulguya rastlanmad. Akci÷er grafisinde
vertebral kolon ileri derecede kifoskolyotik ve
diyafram solda T8, sa÷da T10 hizasndayd.
Hastann alnan arteriyel kan gaznda pH:7,36,
PO2: 78, PCO2:46, Sat O2:95, HCO3:27, BE:+2 idi.
Yaplan solunum fonksiyon testi restriktif tipte
akci÷er hastal÷ ile uyumluydu. Hastann ailesiyle
yaplan preoperatif görüúmede genel anestezi
uygulamasn istemedikleri ve mümkünse rejyonel
anestezi istedikleri ö÷renildi.
Y. Pala ve ark.
Operasyondan 45 dk önce damar yolu açlarak
ringer laktat solüsyonu 10ml/kg hzla infüze edildi.
Ameliyat odasna alnmadan önce midazolam (1
mg iv) ile premedikasyon yapld. 3 yollu EKG, O2
satürasyonu ve noninvaziv kan basnc monitorizasyonu uyguland (Drager Julian Plus Vitara
8060, ARRL-0127, Almanya). Sol lateral dekübitis
pozisyonu verilen hastann, anatomik referans
noktalarnn belirlenmesindeki zorluk nedeni ile
muhtemelen L3-4 intervertebral aralk oldu÷u
düúünülen mesafeden 25G Quincke tipi spinal i÷ne
ile ikinci denemede intratekal mesafeye ulaúld.
Serbest BOS akú gözlenip, aspirasyonla do÷rulanmas sonrasnda 7,5 mg hiperbarik bupivakain
(%0,5), açkl÷ opere olacak ekstremite tarafna
bakan i÷neden 30 saniyede enjekte edildi. Bu
pozisyonda 10 dakika bekletildi ve hasta supin
pozisyona getirildi. 10. dakikada duyusal blok
opere olacak ekstremitede T8 düzeyinde ve motor
blok Bromage skalasna göre III oldu÷u halde,
kontralateral ekstremitede duyusal ve motor blok
yoktu. 15. dakikada opere olacak ekstremitede
duyusal blok T4, kontralateral ekstremitede T12
düzeyinde ve kontralateral ekstremitede motor
blok Bromage II idi. 20. dakikada operasyona izin
verildi. Operasyon süresince nazal kanül ile 2 l/dk
hzla O2 verildi. Hemodinamik parametreleri stabil
seyreden hastada operasyon 30 dakika sürdü
(Tablo 1). Operasyon srasnda toplam 500 ml
øsolyte P solüsyonu verildi. Operasyon bitiminde
hastann opere olan ekstremitesinde duyusal blo÷u
T10, motor blo÷u Bromage III, kontralateral
ekstremitede duyusal blo÷u T8, motor blo÷u
Bromage III idi (Tablo 2). Derlenme odasnda takip
edilen hastann 80. dakikada her iki ekstremitesindeki duyusal ve motor blo÷un ortadan kalkmas
ile hasta ortopedi servisine gönderildi. Sorunsuz
bir úekilde takip edilen hasta, postoperatif 2. gün
taburcu edildi.
TARTIùMA
CP infantil dönem srasnda veya prenatal-perinatal
dönemde meydana gelen beyin hasarnn neden
oldu÷u bir non-progresif nöromüsküler bozukluklar
grubudur. CP de nöromuskuler sistem motor
korteksten muskuler üniteye kadar herhangi bir
yerde de÷iúik nedenlere ba÷l olarak etkilenebilir.
CP de etkilenme daha a÷rlkl olarak piramidal
sistemde olmak üzere,
ekstrapiramidal
ve
serebellar sistem de tutulmuútur. Lezyon beyinde
olup, spinal kord, periferik sinirler ve kaslar,
yapsal
ve
biyokimyasal
olarak
normaldir.
Beyindeki lezyon sabit olup ilerleyici de÷ildir.
A÷rlkl olarak paralizi, spastisite, istemsiz hareket
Y. Pala ve ark.
ve inkoordinasyon úeklinde motor bozukluklar
görülür.
CP tedavisinde ortopedik tedavi basamaklar;
düzeltici alçlama ve cerrahi tedavi olarak iki ana
baúlkta incelenebilir. Sakiü ve arkadaúlar 1980 ve
2000 yllar arasnda, yaúlar 1-51 arasnda
de÷iúen 856 serebral palsili hastaya proksimal
femur ve/veya pelvis düzeltilmesi için operasyon
uygulamúlardr3. Bizim hastamzda da uygulanan
kalça artroplastisi, major ortopedik giriúimlerdendir. Sv úiftine neden olabilecek düzeyde kanama,
derin ven trombozu ve buna ba÷l geliúebilen
hipotansiyon ve kardiyak kollaps, peroperatif ve
postoperatif dönemde ciddi düzeyde morbidite ve
mortaliteye neden olabilmektedir. Santral nöroaksiyel bloklarn kalça cerrahisinde kanama miktarn
azaltt÷, derin ven trombozu riskini de düúürdü÷ü
yaplan çalúmalarda gösterilmiútir4. Hastamzda
hemodinamik stabiliteyi preoperatif dönemde
yaplan sv yüklemesi, düúük doz unilateral
hiperbarik bupivakainle oluúturulan spinal anestezi,
cerrahi sürenin ksal÷ ve kanama miktar azl÷na
borçluyuz.
Kifoskolyozda, skolyotik akci÷erde hiperinflasyon,
di÷er akci÷erde ise aúr azalmú vital kapasite, her
iki akci÷erde de ventilasyon-perfüzyon eúitsizli÷i
söz konusudur ve sonuçta arteriyel hipoksi
geliúimine neden olurlar. Ciddi vakalarda, solunum
kaslarnn inefektif fonksiyonuna ba÷l olarak
alveoler
hipoventilasyon
devamnda
geliúen
arteriyel hiperkapni, pulmoner hipertansiyon ve kor
pulmonale görülebilir5,6,2. Genel anestezi uygulamasnda mukosilyer defansn bozulmas, fonksiyonel
rezidüel kapasitede azalma sonucu varolan
solunum sistemi problemlerinde artma, bunun
yannda olas ventilasyon problemleri ve entübasyon
güçlü÷ü önemli dezavantajlardr7. Kifoskolyozda
kolumna
vertebraliste
varolan
anatomik
varyasyon, rejyonel anestezi tekniklerini özellikle
santral nöroaksiyel bloklar daha komplike hale
getirir. Bu hastalarda, vertebral kanalda daralma,
pediküllerde ksalma, interpediküler mesafede
küçülme ve osteofit formasyonu mevcuttur.
Kifoskolyotik hastalarda, spinal cerrahi dúnda
kalan operasyonlarda, tercih edilmesi gereken
anestezi tekni÷i ile ilgili herhangi bir görüú birli÷i
yoktur8,9. Bu hastalarda kolumna vertebraliste
varolan anatomik deformite ve genaralize spinal
stenoz nedeniyle santral nöroaksiyel bloklarn
baúarlabilmesinde güçlük ve beraberinde blok
seviyesinin kontrolünün zorlu÷u, rejyonel anestezi
tercihinin önemli çekinceleridir10. Sonuç olarak,
baúarsz
blok,
blok
seviyesinin
kontrol
edilememesi, yamal veya yetersiz blok geliúmesi
ve epidural blok srasnda dura delinmesi riskinde
artú, karúlaúlabilecek problemlerdir.
111
111
Y.
Y. Pala
Pala ve
ve ark.
ark.
Tablo 1. Peroperatif ve postoperatif hemodinamik parametreler ve oksijen saturasyonu
Dakika Parametre
K.A.H(dk)
S.A.B(mmHg)
D.A.B(mmHg)
O.A.B(mmHg)
SpO2(%)
Dakika Parametre
K.A.H(dk)
S.A.B(mmHg)
D.A.B(mmHg)
O.A.B(mmHg)
SPO2(%)
0
131
161
120
133
98
60
138
136
62
86
98
5
132
151
119
129
96
70
134
136
76
96
99
10
125
150
115
126
96
80
130
127
69
88
98
15
127
141
101
114
96
20
121
128
75
92
97
30
115
111
60
77
99
40
114
116
69
84
97
50
117
128
63
84
97
K.A.H:Kalp Atm Hz, S.A.B:Sistolik Arteriyal Basnç, D.A.B: Diyastolik Arteriyal Basnç,O.A.B:Ortalama Arteriyal Basnç
Tablo 2. Spinal blok karakteristi÷i
Duyu
5dk
10dk
15dk
20dk*
50dk**
80 dk
Sa÷
0
0
T12
T4
T8
0
*: Operasyon baúlangc
Motor
Sol
T10
T8
T4
T4
T10
0
Sa÷
0
0
BII
BIII
BIII
0
Sol
BI
BIII
BIII
BIII
BIII
0
**: Operasyon bitimi
Özyurt ve arkadaúlar ciddi derecede kifoskolyozu
olan iki hastada uyguladklar spinal anestezi ile
yeterli blok seviyesini herhangi bir komplikasyonla
karúlaúmadan uyguladklarn belirtmiúlerdir11.
Theroux ve Akins serebral palsili hastalarda
postoperatif analjezi amac ile rejyonel teknikleri
ve özellikle de epidural analjeziyi önermiúlerdir12.
Aizenberg VL ve arkadaúlar infantil serebral
paralizisi olan çocuk hastalarda alt ekstremite
cerrahisinde kombine rejyonel anesteziyi baúar
ile uygulamúlardr13. Tabuchi ve Takamitsu ise 43
yaúndaki serebral palsili erkek hastada nefrektomi
operasyonu için midazolam ve pentazosin sedasyonu
altnda kombine spinal epidural anestezi uygulamúlar ve mental retarde hastalarda midazolam
sedasyonunu önermiúlerdir14. Biz de midazolam
sedasyonu altnda unilateral spinal anesteziyi
ikinci denemede baúar ile uyguladk. Spinal
anestezi uygulamamzn 20. dakikasnda duyusal
blok seviyemiz T4 olmasna ra÷men herhangi bir
sorun ile karúlaúlmad.
Gaml ve arkadaúlar ileri derecede kifoskolyozu
olan femur kr÷ olgusunda unilateral spinal
anesteziyi peroperatif ve postoperatif dönemde
herhangi bir sorunla karúlaúmadan baúar ile
uygulamúlardr1. Olgumuzda önceki anestezi deneyimi
sonras yaúad÷ skntlardan dolay spinal anestezi
tercih edildi. Blok seviyesini daha iyi kontrol
edebilmek ve hemodinamik stabiliteyi daha iyi
sa÷layabilmek için hiperbarik bupivakain ile
unilateral spinal anestezi uyguland. Hemiblok
sonras 20. dakikada duyusal blok seviyesi her iki
ekstremitede T4 olmasna karún hemodinamik
açdan problem yaúanmad.
CP ye ba÷l kifoskolyotik çocuk hastalarda
ekstremite cerrahisinde unilateral spinal anestezinin alternatif bir anestezik yöntem olabilece÷ini
düúünmekteyiz.
REFERANSLAR
1. Gaml M, Pala Y, Selçuk A, Özcan M, Horasanl E. øleri derecede
kifoskolyozlu femur kr÷ olgusunda unilateral spinal anestezi. Gazi Tp
Dergisi 2005;16:37-41.
2. Baydur A., Milic-Emili J. Respiratory Mechanics in Kyphoscoliosis.
Arch Chest Dis 1993;48: 69- 79.
3. Sakiü S, Sakiü K, Bukoviü N, Bukoviü D, Zlojtro M, Paviü M. The
analysis of walk cycle in patients with spastic cerebral palsy after surgical
management on the lower extremity. Coll Antropol. 2007;31:781- 6.
4. Davis FM, Laurenson VG, Gillespie VJ, Wells JE, Foate J, Newman
E. Deep vein thrombosis after total hip replacement: A comparison between
spinal and general anesthesia. J Bone Joint Surg 1989;71:181-5.
5. Kafer ER. Idiopathic scoliosis: Gas exchange and the age
dependence of arterial blood gasese. J Clin Invest 1976;58: 825- 33.
6. Kafer ER. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis and
the principles of anesthetic management. Anesthesiology 1980;52: 339.
7. Gupta S, Singariya G. Kyphoscoliosis and pregnancy. Indian J
Anesth 2004;48: 215- 20.
8. Moran DH, Johnson MD. Continuous spinal anesthesia with
combined hyperbaric and isobaric bupivacaine in a patient with scoliosis.
Anesth Analg 1982;70: 445- 7.
9. Trikha A, Goyal K, Sadera GS, Singh M. Combined spinal epidural
anaesthesia for vesico-vaginal fistula repair in an achondroplastic dwarf.
Anaesth Intensive Care 2002;30: 96- 8.
112
112
10. Wynne-Davies R, Walsh WK, Gormley J. Achondroplasia and
hypocondroplasia; clinical variation and spinal stenosis. J Bone Joint Surg
1981;63: 508- 15.
11. Ozyurt G, Basagan-Mogol E, Bilgin H, Tokat O. Spinal anesthesia in
a patient with severe thoracolumbar kyphoscoliosis. Tohoku J Exp Med.
2005;207: 239- 42.
12. Theroux MC, Akins RE. Surgery and anesthesia for children who
have cerebral palsy. Anesthesiol Clin North America. 2005;23:733-43.
13. Aizenberg VL, Kontakevich MM, Diordev AV, Ovchinnikov VI.
Combined regional anesthesia of the lower extremities in children with
cerebral paralysis. Anesteziol Reanimatol 2006;1: 11- 3.
14. Tabuchi Y, Takamitsu Y. Perioperative management for
nephrectomy using combined spinal-epidural anesthesia with sedation in a
patient with cerebral palsy under maintenance hemodialysis. Masui
2002;51: 1268- 71.
Yazúma Adresi:
Dr. Vildan TAùPINAR
Numune Hastanesi 2.Anestezi ve Reaminasyon Klini÷i Shhiye-Ankara
e-mail: [email protected]
Yayna kabul tarihi: 27.05.2008