Araştırmalar / Original Articles

Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,5–10
ISSN 1300-2961
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Araştırmalar / Original Articles
Pnömoni Rezolüsyonunu Etkileyen Faktörler
Factors Affecting Resolution of Pneumonia
Aylin Babalık, Hülya Arda, Şair Yaşar Bilge, Korkmaz Oruç, Gül Dabak
SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, İstanbul
Geliş Tarihi: 30 Kasım 2010
Kabul Tarihi: 25 Şubat 2011
Özet
Abstract
Amaç: Çalışmamızda, toplumdan kazanılmış pnömoni ön tanısıyla yatırılarak
tedavi edilen hastalarda radyolojik rezolüsyon süresinde gecikmeyi etkileyen faktörleri değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem: 1.1.2004-1.1.2005 tarihleri arasında kliniğimizde yatırılarak
tedavi edilen toplumdan kazanılmış 78 pnömoni vakası (57 erkek, 21 kadın) çalışmaya alındı. Hastalar Toraks Derneği pnömoni rehberine göre gruplara ayrıldı.
Grup 1 ve grup 2 de 37’şer vaka, grup 3’te 4 vaka vardı. Rezolüsyon gecikmesi,
4 hafta ve üzerinde rezolüsyon olması olarak kabul edildi.
Sonuçlar: Yetmiş sekiz hastanın 42’sinde rezolüsyonda gecikme saptandı. Rezolüsyonda gecikme olmayan hastaların yaş ortalaması 51.3, rezolüsyonda gecikme olan hastaların yaş ortalaması 53.6 olarak saptandı. Rezolüsyonu etkileyen
değişkenler için (cinsiyet, yaş grupları, eşlik eden hastalık, lob-segment tutulumu, plevral efüzyon, pnömoni grupları, lökosit sayısı, sedimentasyon, sigara
içiciliği) istatistiksel analiz yapıldı. Erkek cinsiyet (p=0,021) ve içilen sigara miktarının rezolüsyonda gecikmeyi artırdığı gösterildi (p=0,025). Sigara içiciliğinin
derecesi arttıkça pnömoninin rezolüsyon süresi uzamaktaydı (p=0,014).
Yorum: Ülkemizde daha çok erkek cinsiyette yoğun olan sigara içiciliği pnömoni
rezolüsyonunu geciktirmektedir. Akciğer sağlığında sigara ile mücadelenin önemi
bu çalışma ile bir kez daha vurgulanmaktadır.
Aim: With respect to factors affecting delay in radiological resolution in
patients with the diagnosis of community-acquired pneumonia.
Material and Methods: We evaluated patients hospitalized at our clinic with the
diagnosis of community-acquired pneumonia between 2004-2005. Seventyeight (57 male, 21 female) patients were included in study. These patients were
separated into groups and treated according to the pneumonia guidelines of
Turkish Thoracic Society. Group 1 and 2 consisted of 37 patients each and group
3 of 4 cases. Resolution at week 4 or over was defined as delayed resolution.
Results: There was delayed resolution in 42 cases. The mean age of patients
without and with delayed resolution were 51.3 and 53.6 consecutively.
Variables affecting resolution (gender, age groups, associated disease,
segment, lobe involvement, pleural effusion, pneumonia groups, leucocyte
count, ESS, smoking) were statistically analyzed. Male gender (p=0.021) and
increase in smoking pack years were associated with delay in resolution
(p=0.025). There was a significant relationship between degree of smoking
and resolution time (p=0.014).
Conclusion: In our country smoking which is more common in males is a
factor that delays pneumonia resolution.This study emphasizes once again the
importance of struggle against smoking.
Anahtar sözcükler: pnömoni, radyolojik rezolüsyon, sigara içiciliği
Keywords: pneumonia, radiological resolution, smoking
Giriş
9. Yıllık Toraks Kongresi 19-23 Nisan
2006’da sunulmuştur.
İletişim adresi:
Aylin Babalık
SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Göğüs Hastalıklari, İstanbul
Tel.:+90 216 421 42 00;
Faks:+90 216 421 41 40;
[email protected]
Pnömoni uygun ve zamanında tedavi ile iyileşebilen bir hastalıktır. İyileşme, klinik,
laboratuvar ve radyolojik olarak izlenebilir. Uygun tedavi ile klinik ve laboratuvar
bulgularda iyileşme 2-3 gün içinde görülürken; radyolojik iyileşme daha geç meydana
gelmektedir.[1,2] Bir aydan uzun süren radyolojik lezyonların devamı söz konusu olduğunda “Rezolüsyonu Geciken Pnömoni” ya da “Yavaş İyileşen Pnömoni” tanımı
kullanılmaktadır. Rezolüsyonu yavaş olan pnömoniler, klinisyenler için teşhis ve tedavide zorluklara neden olmakta ve hastalar gereksiz invazif işlemlere maruz kalabilmektedir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yedinci ölüm sebebi olan toplumdan kazanılmış pnömoni, yeni antimikrobiyallere ve pnömokok aşısına rağmen sık ve ciddi
bir hastalık olarak önemini korumaktadır. Ülkemizde pnömoni insidansı ile ilgili
© 2011 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
www.solunumhastaliklari.org
5
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,5–10
veri yokluğuna karşın ABD’de yıllık olarak 5.6 milyon toplumdan kazanılmış pnömoni olgusu görülmektedir. Bunların
1.1 milyonunda (%19.6) hastanede yatarak tedavi gerekmektedir. Toplumdan kazanılmış pnömonilerde (TKP) mortalite
oranı; ayaktan takip edilen hastalarda %1-5’in altında, hastanede yatan hastalarda %12, yoğun bakımda takip edilen hastalarda ise %40 olarak bulunmuştur.
Rezolüsyon olmayan veya rezolüsyonu yavaş olan pnömoni
terimi, rezolüsyon için beklenen zamandan sonra radyolojik bulguların devam etmesi olarak kullanılmaktadır. Sorumlu patojen
ve konak özelliklere (eşlik eden hastalıklar, sigara ve alkol kullanımı) bağlı olarak rezolüsyon süresi değişmektedir. 1991’de,
Kirtland ve Winterbauer çalışmalarında, semptomatik olarak
düzelen TKP’li immüne direnci iyi olan hastalarda, iki hafta
içinde %50 ve dört hafta içinde tama yakın radyolojik düzelme
olmaması halinde yavaş düzelen pnömoniden söz etmişlerdir.
Daha yeni olarak nonresolving pnömoni terimi; minimum 10
günlük antibiyotik tedavisi almasına rağmen klinik olarak düzelmeyen, kötüleşen veya radyolojik opasitenin 12 hafta sonrasında hâlâ resolve olmaması şeklinde tanımlanmaktadır.[1]
Rezolüsyonda gecikme toplum kökenli pnömonilerde hiç de
nadir değildir. Yapılan ilk çalışmalarda rezolüsyonda gecikme
oranı %25 olarak belirtilmiştir. Daha yeni çalışmalarda toplumdan kazanılmış pnömoni tanısı ile hastaneye yatırılan hastaların
%10’u, nozokomiyal pnömoni tanılı hastaların ise %60’ında
ampirik tedaviye cevabın yetersiz olduğu belirtilmiştir.
Gereç ve Yöntem
1 Ocak 2004-1 Ocak 2005 tarihleri arasında Süreyyapaşa
Göğüs ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 6.
Göğüs Hastalıkları Kliniği’ne toplumdan kazanılmış pnömoni
tanısı ile yatarak tedavi edilen 78 olgu çalışmaya alındı. Olgular retrospektif olarak incelendi. Başka bir hastalık ile
uyumlu olmayan ateş, lökositoz, pürülan respiratuar sekresyonu içeren üç kriterden en az ikisi mevcut olan ve PA akciğer
grafisinde pnömoni ile uyumlu bulgu saptanan olgular pnömoni olarak değerlendirildi. Olgular, Türk Toraks Derneği
(TTD) uzlaşı raporu doğrultusunda gruplara ayrıldı ve tedavileri, takipleri yapıldı. PA AC grafileri iki ayrı uzman tarafından
değerlendirildi. (AB ve HA) Radyolojik lezyonlarında 4 haftadan uzun sürede gerileme olmayan hastalar, rezolüsyonu gecikmiş pnömoni olarak kabul edildi.
Yaş, cinsiyet, sigara kullanımı ve sigara miktarı ve süresi
(paket yılı), eşlik eden hastalık (kronik obstrüktif hastalık,
konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, diyabet), radyolojik
tutulum yerleri (üst, orta, alt lob ve multipl lob), kontrol posterior-anterior (PA) akciğer grafisi, gerileme başlangıç lökosit
sayısı, başvuru sedimentasyon değeri, TTD pnömoni grubu ile
rezolüsyon süresi arasındaki ilişkiler araştırıldı. PA akciğer grafisinde rezolüsyon gecikmesi, dört hafta ve üzerinde rezolüsyon
olması olarak tanımlandı.
İstatistiksel olarak farklı değişkenlerin PA akciğer grafisinde rezolüsyonda gecikme oluşturmasındaki etkileri ki-kare
6
Pnömoni rezolüsyonunu etkileyen faktörler A. Babalık ve ark.
testi; yaş, lökosit ve eritrosit sedimentasyon hızı, sigara içiciliğinin süresinin rezolüsyona olan etkisi Student’s t testi ile değerlendirildi. p<0.005 anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
1 Ocak 2004-1 Ocak 2005 tarihleri arasında kliniğimizde yatarak tedavi gören yaş ortalaması 52.55±17.79, 57’si erkek
(%73.07) ve 21’i kadın (%26.92) toplam 78 toplumdan kazanılmış pnömoni vakası rezolüsyon süreleri açısından analiz edildi.
Hastaların 56’sı (%71.8) ampisilin-sulbaktam, 11’i (%14.1)
klaritromisin, 2. ya da 3. kuşak sefalosporin, levofloksasin, geri
kalan 11’i (%14.1) ise ikili (ampisilin-sulbaktam, 2.-3. grup
sefalosporin) antibiyotik almıştır. Tedavi en az 2 hafta süre ile
verilmiştir. Tüm hastaların tedavilerinin takiplerinde ateş
semptomunun ve lökosit sayısının 2 gün içinde gerilediği görüldü. Yetmiş sekiz hastanın 42’sinin (%53.84) akciğer grafilerinde bir aydan uzun süren lezyonlar saptandı ve bu durum
rezolüsyonda gecikme olarak adlandırıldı.
Kırk iki rezolüsyonu gecikmiş pnömoninin 28’ine (%66.6)
bronkoskopi yapıldığı görüldü. Bronkoskopi bulgularında herhangi bir patoloji saptanmadı. Tablo 1’de hastaların genel özellikleri ve rezolüsyonda gecikmeyi etkileyen parametrelerin
ki-kare testi ile değerlendirilmesi görülmektedir.
Toraks Derneği pnömoni rehberine göre 37 vaka (%47.4)
grup 1, 37 vaka (%47.4) grup 2, 4 vaka (%5.1) grup 3’te yer
almaktaydı. Grup 1 vakalarının (19/37) %51.4’ünde, grup 2
vakalarının (20/37) %47.4’ünde, grup 3 vakalarının (3/4)
%75.0’inde PA akciğer grafisinde rezolüsyonda gecikme saptandı. Pnömoni grubunun rezolüsyona etkisi araştırıldığında
istatistiksel olarak anlamlılık bulunmadı. (p=0,666)
Erkeklerin (35/57) %61.4’ünde, kadınların 7/21’inde
(%33.3) rezolüsyonda gecikme vardı. Cinsiyet farklılığının rezolüsyonda gecikme olmasında etkisi istatistiksel olarak anlamlı idi. (p = 0.027)
Rezolüsyonda gecikme olmayan 36 hastanın yaş ortalaması
51.3±19.8 idi ve 22’si erkek, 14’ ü kadındı. Rezolüsyonda gecikme olan hastaların yaş ortalaması 53.6 ± 15.9 olarak saptandı. Yetmiş sekiz olgunun 33’ünde (%42.30) eşlik eden
hastalığa rastlanmıştır. Altı vakada (%7.6) kronik obstrüktif
akciğer hastalığı (KOAH), 7 vakada konjestif kalp yetmezliği
(KKY) (%8.9), 12 vakada (%15.4) hipertansiyon (HT), 10 vakada (%12.8) Diabetes mellitus (DM) bulunmaktaydı.
Eşlik eden hastalığı olan 33 kişinin 18’inde (%54.5) rezolüsyonda gecikme mevcuttu. KOAH’ı olan 6 vakanın
3’ünde (%50), KKY olan 7 vakanın 5’inde (%71.4), HT olan
12 olgunun 5’inde (%41.7), Diabetes mellitus (DM) olan 6
hastanın 4’ünde (%40) rezolüsyonda gecikme vardı. Eşlik
eden hastalığın bulunup bulunmaması açısından değerlendirildiğinde ve bu hastalıkların her biri, rezolüsyonu etkileyen
değişkenler olarak ayrı ayrı ele alındığında istatistiksel olarak
anlamlılık bulunamadı.
Hastalar radyolojik olarak değerlendirildiğinde; 78 hastanın
43’ünde (%55.1) PA akciğer grafilerinde, alt loblar en sık tu-
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,5–10
tulan bölgeler olarak tespit edilmiştir. Bunun yanı sıra, 23 hastada (%29.5) üst lobda, 7 hastada (%9.0) orta lobda, 5 hastada
da (%6.4) birden fazla lokalizasyonda tutulum görülmüştür.
Rezolüsyonda gecikme üst lob tutulumu bulunan hastaların
%52.2’sinde (23 hastanın 12’sinde), orta zon tutulumu bulunan hastaların %28.6’sında (7 hastanın 2’sinde), alt lob tutulumu bulunan hastaların %55.1’inde (43 hastanın 24’ünde)
görülmüştür. Yetmiş sekiz hastanın 13’ünde (%16.7) plevral
efüzyon mevcuttu. Pnömoni lokalizasyonu ve rezolüsyondaki
gecikme arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamadı. Plevral efüzyonlu 13 hastanın da 10’unda (%76.9) rezolüsyonda gecikme vardı.
Tablo 2 de görüldüğü gibi, Sigara içme hikayesi, 78 hastanın 51’inde (%65.4) vardı. PA akciğer grafisinde rezolüsyonda
gecikme olmayan hastalarda ortalama 17.28±21.69 paket/yıl,
rezolüsyonda gecikme olanlarda ise, 31.50±31.43 paket/yıl sigara içme söz konusuydu. Sigara, içilen sigaranın miktar ve
süresinin artması rezolüsyonda gecikme olasılığını artırmaktaydı ve bu durum istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,025).
Sigara miktarı ve süresi arttıkça, pnömoninin rezolüsyon süresinin uzadığı gösterildi (p=0,014).
Erkek cinsiyet (P=0,021) ve ortalama sigara miktar ve süresinin fazla olmasının rezolüsyonda gecikmeye yol açması arasında istatistiksel anlamlılık bulunmuştur (p=0,025). Sigara
içiciliğinin miktar ve süresindeki artış ile pnömoninin rezolüsyon süresinde uzama arasında da istatistiksel olarak anlamlılık görülmüştür (p=0,014).
Tartışma
Pnömoni ile predispozan faktörler varlığında daha sık karşılaşılmaktadır. Predispozan faktörler, yaşam stili ile ilgili faktörler (kronik ve akut alkol, sigara içme, malnutrisyon), çevresel
Factors affecting resolution of pneumonia A. Babalık et al.
7
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,5–10
ve mesleki maruziyetler, kronik hastalıklar (diyabet, neoplasm,
kronik obstrüktif akciğer hastalığı), immün eksiklikler, medikal girişimler, immünosupresif terapiler, splenektomi ve
uygun olmayan antibiyotik kullanımıdır.
Literatürde de, risk faktörlerinin randomize kontrollü çalışmalar ile değerlendirilmesi sonucu; hastanın günde 20’den
fazla sigara içiyor olması, geçirdiği solunumsal enfeksiyonların
sıklığı ile anlamlı bulunmuştur.[8]
Pnömoninin tedaviye olan yanıtı; klinik, laboratuvar, radyolojik olarak takip edilmektedir. Klinik ve laboratuvar, düzelme 2-3 gün içinde görülmesine rağmen radyolojik düzelme
daha geç meydana gelmektedir.[1,2]
Çalışmamızda TKP için tedavi edilen 78 hastanın 42’sinde
(%53.84) rezolüsyonda gecikme saptanmıştır. Hastanemiz
üçüncü basamak eğitim ve araştırma hastanesidir ve hasta popülasyonumuz sevkli hastalardan oluşmaktadır. Çalışmadaki
78 hastanın, TTD ve ATS uzlaşı raporunda ağırlık ve/veya risk
faktörlerine sahip ve yatarak tedavi için seçilmiş özel bir grubu
oluşturmasından dolayı rezolüsyondaki gecikme oranının yüksek olması beklenen bir sonuçtur.
Rezolüsyonda gecikme gereksiz invazif işlemlere neden
olan bir problemdir. Literatürlerde de diagnostik bronkoskopilerin %10’unun ve pulmoner konsültasyonların %15’inin
rezolüsyon olmamış infiltratları değerlendirmek için yapıldığı
belirtilmektedir.[5] Bizim çalışmamızda; bronkoskopi 78 pnömoni hastasından rezolüsyonu gecikmiş 28 (%35.89) hastaya
yapıldı. Bronkoskopi yapılan hastalarda malignite, vaskülit,
interstisyel akciğer hastalığı gibi rezolüsyon süresini uzatacak
hastalık araştırılmıştır. Bu hastalıklarla ilgili herhangi bir
bulgu saptanmamıştır. Pnömoni hastalarının üçüncü basamak
eğitim ve araştırma hastanesinin bir kliniğinde yatarak tedavi
edilmesinden dolayı, yapılan bronkoskopi oranı yüksek olarak
bulundu.
Pnömoninin normal rezolüsyon zamanı tam olarak belirlenemez ve altta yatan nedenlere bağlı olarak değişir. Rezolüsyonu
etkilen faktörler olarak pnömoninin başlangıç belirtilerinin ciddiyeti, konağa ait faktörler, sebep olan mikroorganizmalar sorumlu tutulmaktadır.
Hastalarımız TTD rehberince gruplandırıldığında; grup 1
ve grup 2’nin ağırlıklı olduğu görülmekteydi. (Grup 1 %47.4
(37/78), grup 2 %47.4 (37/78), grup 3 %5.1 (4/78). Grup 1
vakalarının (19/37) %51.4’ünde, grup 2 vakalarının (20/37)
%47.4’ünde, grup 3 vakalarının (3/4) %75.0’inde PA akciğer
grafisinde rezolüsyonda gecikme saptandı. Pnömoni grubunun
rezolüsyona etkisi araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlılık bulunmamasına rağmen (p=0,666), grup 3 hastalarının
hemen hemen hepsinde rezolüsyonda gecikme görüldü. Grup
3 hastalarda eşlik eden hastalıklarla birlikte ağırlaştırıcı faktörlerin birlikte olmasının rezolüsyonun gecikmesinde etkili
olduğunu düşünmekteyiz.
Konağa ait faktörler incelendiğinde; ileri yaş, immünosupresif durum, altta yatan hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diabetes mellitus, renal yetmezlik, konjestif kalp
yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı), radyolojik görünümlerin başlangıç derecesi, multipl loblarda infiltrasyonlar, sigara
8
Pnömoni rezolüsyonunu etkileyen faktörler A. Babalık ve ark.
ve alkol kullanma radyolojik görüntülerin rezolüsyonundaki
gecikme ile ilişkidir.[1,6,8]
TKP yıllık insidans yaşlı kişilerde 18/1000 ve 44/1000 arasında olmasına karşın genel popülasyonda 4.7/1000 ila
11.6/1000 arasında değişmektedir. Pnömoni insidansı, morbiditesi ve mortalitesi, yaşlı ve ek hastalığı olan kişilerde artmaktadır.[1] Yetişkinlerde artan yaşla birlikte mikrobiyal
nedenlerin dağılımında değişiklik olmakta (grup B streptokok, M.catarrhalis, H.influenza, L.pneumonia, gram negatif basil,
C.pneumoniae, polimikrobiyal enfeksiyonlar) ve pnömoninin
sıklığı ile ciddiyeti artmaktadır. Gram negatif basiller yaşlı
hastalarda pnömonilerin yaklaşık %20’sinden sorumludur. Bu
mikroorganizmaların virülansından ve yaşlı kişilerde bozulmuş
immün defanstan pnömoni rezolüsyonu, bakteriyemik pnömokokal pnömoni ve Legionella pneumuonia rezolüsyonu
kadar uzun sürer.[5] Yaşla birlikte akciğer elastisitesinin kaybı,
trakeal mukusun temizlenme hızının ve öksürüğün zayıf etkili
olması, solunum kaslarının zayıflığı ve yaşın artması ile eşlik
eden hastalıkların artması rezolüsyon süresinin uzamasında etkili bulunmaktadır.
Yaşlılarda rezolüsyon süresi ile ilgili net bir süre bilinmemektedir. Ali A. ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada radyolojik rezolüsyonu 74 yaşlı hastada prospektif olarak
izlemişlerdir. Radyolojik rezolüsyon 3 hafta, 6 hafta ve 12 haftada sırasıyla %35, %60 ve %80 bulunmuştur. Çok değişkenli analizlerde multilobar hastalık, eşlik eden hastalık
varlığı rezolüsyonu geciktiren etkenler olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001, p<0,001). Çalışmada yaşlı hastalarda resolve olmayan pnömoniyi tanımlamadan tedaviden sonra 12
ila 14 hafta geçmesi gerektiğini vurguladılar. Bizim çalışmamızda 78 hastadan 55 yaşın üstünde olan 36’sının 19’unda
(%52.8) ve 70 yaş üstünde olan 17’sinin 8’inde (%47.1) rezolüsyonda gecikme vardı. İleri yaştaki hastaların yarısından fazlasında, rezolüsyonda gecikme olmasına rağmen ileri yaşın
rezolüsyonda gecikme ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı
bulunmadı.
Eşlik eden hastalıklar açısından incelendiğinde hastalarımızın %42.3’ünde ek hastalık bulunmaktaydı ve bunların
%54.5’inde pnömoni rezolüsyonunda gecikme vardı. Bununla
birlikte olgu sayısının azlığı ve retrospektif olarak kayıtların
incelenmesinden dolayı veri eksikliği nedeniyle, eşlik eden
hastalıkların istatistiksel olarak anlamsız olduğunu düşünmekteyiz.
Literatürde multipl lob tutulumu radyolojik rezolüsyonu
geciktiren faktörler arasında geçmektedir.[3,6,15] Çalışmamızda
pnömoni rezolüsyonunda pnömoninin radyolojik tutulumunun
ve multipl lob tutulumunun etkisi de incelendi. Radyolojik tutulum, pnömoni rezolüsyonunda istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Buna rağmen çalışmamızda %6.4 oranında saptanan
multipl tutulum gösteren pnömonilerin %80’inde rezolüsyonda gecikme görüldü. En fazla %55.1 oranında alt loblarda
tutulum görülmüştü ve alt lob tutulumu olan pnömonilerin
%55.8’inde rezolüsyonda gecikme saptanmadı.
Pnömoni rezolüsyon süresini etkileyen faktörler arasında
patojenler de sorumlu tutulmaktadır. Agresif patojenlere ait
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,5–10
pnömonilerden; S.aureus, Legionella türleri, enterik gram negatif basil pnömonilerinin rezolüsyonu sıklıkla yavaştır ve genellikle 3 ila 6 ay kadar sürmektedir. Streptococcus pneumoniae
ve Chlamydia pneumoniae’de bu sürenin 1 ile 3 ay, Micoplasma
pneumoniae’de 2 hafta ile 2 ay arasında olduğu belirtilmektedir.[10] Bizim çalışmamızda da bazı respiratuar patojenlerin
rezolüsyonun uzamasına neden olabileceği düşünülmekle birlikte, sorumlu patojen ayrımına yönelik özel bir çalışma yapılmamıştır.
Sigara içimi pnömoni rezolüsyonunu etkileyen en önemli
faktörlerden biridir. Sigara içimi S. pneumoniae, L. pneumoniae, ve H. influenzae’ya bağlı TKP’nin sıklığını artırmaktadır.
Sigara içimi mukosilier transportu ve hormonal ve selüler savunma mekanizmalarını değiştirir, bunun sonucunda da S.
pneumoniae ve H. influenzae’nın orafarengeal epitelyuma
adezyonu artar.[13]
Sigaranın solunum savunma mekanizmalarına olumsuz etkileri deney hayvanları ile yapılan çalışmalarda da görülmektedir. Drannik A. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu sonrası sigaraya maruz
kalan farelerde bakteriyel klirenste gecikme görüldü. Bu da
deney hayvanlarında klinik kötüleşme ve artmış inflamasyonla
ilişkili bulundu.
Clinton ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da kronik sigara dumanına maruz kalmanın solunumsal immün savunma
mekanizmaları üzerindeki etkisi deney hayvanlarında araştırılmıştır. Sigara içiminin akciğerde dentritik hücre sayısını
azalttığı, CD4 sayısının artması ve maksimal aktivasyonunu
önlediği ve CD4 ve CD8 sayılarının her ikisini de azalttığı ve
kronik sigara dumanı maruziyetinin adenovirüse karşı immün
cevabı bozduğu saptanmıştır. Ayrıca Dua K’nın yaptığı çalışmada da sigara içmenin, faringoglottal kapanma refleksinin
stimülasyonuna ters etkisi gösterilmiştir. Bu durumda aspirasyon riskinin artması sonucu enfeksiyonlar kolaylaşmaktadır. Bizim çalışmamızda pnömoni gelişimi için risk
faktörlerine yönelik bir çalışma yapılmamakla birlikte sigara
içme hikayesinin 78 hastanın 51’inde (%65.4) bulunması dikkat çekiciydi.
Sigaranın pnömoninin ortaya çıkmasında risk faktörü olmasının yanı sıra yavaş düzelen pnömonideki etkisi de literatürde oldukça sık yer almaktadır.[3,6,14] Çalışmamızda sigara
içiciliğinin miktar ve süresinin artması ile PA akciğer grafisinde rezolüsyonda gecikme arasındaki ilişki incelendi. Sigara
içiciliğinin miktar ve süresi, rezolüsyonda gecikme olan ve olmayan hastalarda sırasıyla; 17.28±21.69 ve 31.50±31.43
paket/yıl olarak saptandı. Literatürlerle uyumlu olarak, içilen
sigaranın miktar ve süresi rezolüsyonda gecikme olan hastalarda daha yüksekti. Ayrıca sigara miktar ve süresi arttıkça
pnömoninin rezolüsyon süresi uzamaktaydı ve sonuç istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,025, p=0,014).
Cinsiyet göz önüne alındığında hastaların %73.1’i erkekti
ve bu hastaların %61.4’ünde radyolojik olarak rezolüsyonda
gecikme saptandı. Erkeklerde rezolüsyonda gecikme istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,027). Bu durum erkeklerin
sigara içiciliğinin kadınlara oranla yüksek olmasına bağlandı.
Rezolüsyonda gecikme olmayanların yaş ortalaması
51.3±19.9, rezolüsyonda gecikme olanların yaş ortalaması ise
53.6±15.9 idi ve istatistiksel olarak farklılık yoktu. Eşlik eden
hastalıklar açısından da gruplar arasında fark yoktu.
Yoğun bakımda takip edilen grup 3 hastalarda eşlik eden
hastalıklar ve ileri yaş hakimiyeti görülebilir. Fakat çalışma
popülasyonumuzda sadece 3 hasta servisten yoğun bakıma alınarak tedavi edilmiştir. Çalışma popülasyonumuzun servis hastalarından oluşması nedeniyle yaş ve ek hastalıklar yönünden
istatistiksel farklılık olmadığı söylenebilir.
Çalışmamızın kısıtlılıklarını ise şu şekilde sıralayabiliriz:
1. Tüm retrospektif çalışmaların kısıtlılığı gibi geriye dönük
olarak dosyalar değerlendirilmiştir. Aktif sigara içiciliği,
eksmoker, pasif sigara içiciliği ayrımı net yapılamamıştır.
2. Ajan patojenin ve rezolüsyon süresinin ilişkisi literatürde
net olarak gösterilmişken bizim çalışmamızda etken izolasyonu yapılmamış olduğundan bu ilişki hakkında fikir yürütmek mümkün olmamıştır.
Sonuç olarak rezolüsyonu etkileyen faktörleri değerlendirdiğimizde erkek cinsiyet, sigara içiciliğinin olması ve sigara içme
süresi ve miktarı rezolüsyonda gecikmeyi etkileyen risk faktörleridir. Bu çalışma ile akciğer sağlığında sigara ile mücadelenin öneminin bir kez daha vurgulandığına inanmaktayız.
Sigaranın, pnömoni gelişimi ve akciğer radyografisindeki rezolüsyona etki mekanizmalarını açıklayacak prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
Kaynaklar
1.
Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management
of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care
Med;2001:1730-54.
2. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management
of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:S27-72.
3. Kuru T, Lynch JP 3rd. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest
Med 1999;20:623-51.
4. Kirtland SH, Winterbauer RH. Slowly resolving, chronic, and recurrent pneumonia. Clin Chest Med 1991;12:303-18.
5. Kyprianou A, Hall CS, Shah R, Fein AM. The challenge of nonresolving pneumonia. Knowing the norms of radiographic resolution is key. Postgrad Med
2003;113:79-82, 85-8, 91-2.
6. Low DE, Mazzulli T, Marrie T. Progressive and nonresolving pneumonia. Curr
Opin Pulm Med 2005;11:247-52.
7. Cherly M., Weyers, MD, Nonresolving Pneumonia. Clinic Chest Med 26(2005)
143-158. Weyers CM, Leeper KV. Nonresolving pneumonia. Clin Chest Med
2005;26:143-58.
8. Türk Toraks Derneği Erişkinlerde toplumda gelişen pnömoni tanı ve tedavi Uzlaşı
Raporu. Cilt 10 Ek 9 Haziran 2009.
9. Almirall J, Bolibar I.Risk factor for comunity-acquired pneumonia in adults: a
population-based case – control study. Eur Respir J 1999;13:349-255.
10. Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS, Fiel S, Pai PB. "When the pneumonia
doesn't get better". Clin Chest Med 1987;8:529-41.
11. Menendez, Rosario MD, Torres, Antoni MD Nonresponding Pneumonia. Clinical
Pulmonary Medicine 2004;11:298-306.
12. Johnson JL. Slowly resolving and nonresolving pneumonia. Questions to ask
when response is delayed. Postgrad Med 2000;108:115-22; quiz 13.
Factors affecting resolution of pneumonia A. Babalık et al.
9
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 1, 2011,5–10
13. Zalacain R, Torres A, Celis R, et al; Pneumonia in the elderly working group, Area
de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias. Community-acquired pneumonia in
the elderly: Spanish multicentre study. Eur Respir J. 2003;21:294-302.
14. Muray John F, Nadel A. Jay. Texbook of Respiratory Medicine. Third Edition,
Pennsylvania: W.B. Saunders Company: 2000;915.
15. İsmail Savaş. Yavaş gerileyen, düzelmeyen ve tekrarlayan pnömoniler. Toraks
Dergisi 2000;1:81-6.
16. El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc
2004;52:224-9.
17. Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM, Miller WT. Radiographic
10
Pnömoni rezolüsyonunu etkileyen faktörler A. Babalık ve ark.
resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
1994;149:630-5 (Abstract).
18. Drannik AG, Pouladi MA, Robbins CS, Goncharova SI, Kianpour S, Stämpfli MR
Impact of cigarette smoke on clearance and inflammation after Pseudomonas
aeruginosa infection. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1164-71. Epub
2004 Aug 18.
19. Robbins CS, Dawe DE, Goncharova SI, et al. Cigarette smoke decreases pulmonary dendritic cells and impacts antiviral immune responsiveness. Am J
Respir Cell Mol Biol 2004;30:202-11.
20. Dua K, Bardan E, Ren J, et al. Effect of chronic and acute cigarette smoking on
the pharyngoglottal closure reflex. Gut 2002;51:771-5.