endonezya

Yorumlar

Transkript

endonezya
Endonezya Sağlık Sistemi
AN
807
SA
RG
UT
ENDONEZYA SAĞLIK SİSTEMİ
ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR
ER
DA
L
Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN
A.
ARAŞTIRMA GRUBU
Bora AYDİN
Muharrem GÖZÜKÜÇÜK
İlhan ERSİNGÜN
Mirza KALKAN
Ergün ÖZDEMİR
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
808
Endonezya Sağlık Sistemi
809
ENDONEZYA SAĞLIK SİSTEMİ
ÖZET
AN
810
ER
DA
L
SA
ll. SAĞLIK SİSTEMİ
ll.1 Genel Sağlık Durumu
ll.2.Örgüt Yapısı ve Yönetim
II.2.1. Kamu Sektör
II.2.2. Özel Sektör
II.2.3. Geleneksel Tedavi Ediciler
ll.3.Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
II.3.1. Birincil Sağlık Hizmetleri
II.3.2. İkincil ve Üçüncül Sağlık Hizmetleri
ll.4.Sağlık İnsangücü
ll.5.Sağlık Sisteminin Finansmanı
ll.5.1.Sosyal Sigorta Sistemi
ll.6.İlaç Hizmetleri
RG
UT
l. ÜLKE TANITIMI
l.1. Coğrafi Yapı
l.2. Yerleşim Yapısı
l.3. Tarihçe
l.4. Sosyal ve Ekonomik Yapı
l.4.1 Nüfus
l.4.2.Ekonomik Göstergeler
l.5. Eğitim
I.6. Yönetsel Yapı
lll. ENDONEZYA VE TÜRKİYE
KARŞILAŞTIRILMASI
A.
KAYNAKLAR
SAĞLIK
813
813
814
814
815
815
816
816
817
818
818
819
819
823
823
824
824
827
827
828
832
832
SİSTEMLERİNİN
834
837
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
810
ÖZET
AN
Endonezya sağlık sisteminde kamu sektörü Sağlık Ve Sosyal Yardım
Bakanlığı, Ulusal Aile Planlama Kurulu ve daha az oranda Nüfus Ve Çevre
Bakanlığı’ndan oluşur. Bu kurumlar sağlık sisteminin planlama, eşgüdüm, denetim
ve politika oluşturulmasından sorumludurlar. Sağlık ve sosyal yardım
araştırmalarından sorumlu Ulusal Sağlık Ve Sosyal Yardım Kurumu vardır.
RG
UT
İl düzeyinde Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı kamu sağlığı hizmetlerini
yönetmek için sorumluluğu İçişleri Bakanlığı altında örgütlü il yönetimleriyle paylaşır.
Bu ikili yönetim sistemi İl Sağlık Ofislerini de kapsar. Taşrada Sağlık Ve Sosyal
Yardım Bakanlığı’nın taşra birimleri sağlık hizmetinin götürülmesinden sorumludur.
İçişleri Bakanlığı taşra teşkilatında il yöneticileri, bölge yöneticileri, bölge altı
memurlar ve köy muhtarları aracılığıyla etkilidir.
Endonezya’da yüksek düzeyde merkezîlik ve sıklıkla dikey programlar görülür.
Kademeli bir sağlık sistemi vardır. Sağlık sistemi örgütü ve sağlanan hizmet türleri
bakımından yeterli düzeyde değildir.
L
SA
En düşük topluluk (köy) düzeyinde Birleştirilmiş Sağlık Noktası, köy ebe evi ve
bir köy ebesi tarafından sağlık hizmeti verilir. Köy düzeyinde Bütünleştirilmiş Sağlık
Noktaları koruyucu ve sağlık seviyesini yükseltici hizmetler vermektedir. Bu sağlık
noktaları yerel halk tarafından kurulur ve idare edilir. Personeli sağlık
merkezlerindeki gönüllülerdir. Birleştirilmiş Sağlık Noktası ağı Aile Refahı Hareketi
tarafından 1,2 milyonu aşkın gönüllünün çalışmasıyla işlemektedir. Bu birimler
Endonezya’nın birincil sağlık hizmeti yapısını oluşturmaktadır.
ER
DA
Ana ve çocuk sağlığını iyileştirmek amacıyla hemşire / ebeler köylere belli bir
plana göre yerleştirilmektedir.
Bir üst düzey olan bölge altı düzeyde alt bölge düzeyi sağlık merkezi vardır.
A.
Hizmet sunumu sırasında karşılaşılan sorunlar nedeniyle 2003 yılında halk
sağlık merkezleri yerine aile hekimliği tarafından birincil bakımın sağlanmasını
içeren yeni bir program uygulanmaya başlanmıştır. Aile hekimliği hizmeti
sunumunda şehirlerde yaşayanlar öncelikle yararlanmaktadır. Eski ve yeni program
aynı anda yürürlükte olup, halkın bunlardan birini seçmesi gerekmektedir. Aile
hekimliği hizmeti sunumunda şehirlerde yaşayanlar önceliğe sahiptir.
Hastahane hizmetleri uzmanlar tarafından ikincil ve üçüncül sağlık hizmeti
sağlanması şeklinde verilmektedir. Hastahane hizmetlerine yalnızca büyük şehir ve
bölgelerde ulaşılabilmektedir. Sağlık sistemi sayı ve sağlanan hizmet türleri
bakımından yeterli düzeyde değildir. Özel hastahanelerin yatak sayısı devlet
hastahanelerinin yatak sayısının yarısına yakındır. Özel sağlık hizmetlerinin
genişlemesi özel sağlık sigorta kapsamının genişlemesini de kolaylaştırmıştır.
Endonezya’da 1980’lerin sonunda ortaya çıkmaya başlayan özel sektör her
geçen yıl büyümüş ve toplam sağlık harcamalarının yaklaşık %80’ine ulaşmıştır.
Özel sektör içerisinde özel hastahaneler, özel klinikler ve geleneksel tedavi ediciler
yer almaktadır.
Endonezya Sağlık Sistemi
811
AN
Sağlık personeli azdır. Tabiplerin 1/4'ü kamuda görevlidir ve aynı zamanda
özel çalışırlar. Sağlık çalışanlarının %15’i özel sözleşmelerle istihdam edilmektedir.
Endonezya’da sağlık çalışanlarının %17’si ulusal düzeyde ve kalanı bölgesel
düzeyde (il, bölge, alt bölge ve köy düzeyinde) hizmet vermektedirler. Sağlık
çalışanlarının %15’i özel sözleşmelerle istihdam edilmiştir. Endonezya genelinde
500,000 civarında geleneksel tedavi edici bulunmaktadır. Toplum geniş bir şekilde
bu tedavi edicileri kullanmaktadır.
UT
Ülke GSMH’sının yalnızca %3’ü sağlık harcamalarına ayrılmaktadır ve bu da
genelde dış yardımlardan sağlanmaktadır. Çoğunluğu yabancı dini kuruluşlara ait
olan kamu dışı gönüllü sağlık kuruluşları bulunur. Toplam sağlık harcamalarının
yarıdan fazlası özeldir.
SA
RG
Endonezya sağlık hizmetleri arzının finansmanı devlet, özel sektör ve
geleneksel tedavi ediciler tarafından sağlanmaktadır. Merkezi hükümet bütçesi,
eyalet ve bölgelerde, toplam merkezi hükümet sağlık harcamalarının %80’ini
karşılamaktadır. Endonezya sağlık sistemi arzının finansmanında, peşin
ödemelerden gelen %60-70 arasındaki toplam sağlık harcamalarıyla, özel sektörün
ağırlığı vardır.
Endonezya’da da sağlık hizmetleri ücret karşılığında sunulmaktadır.
Endonezya sağlık hizmeti talebinin finansmanında peşin kişisel ödemeler, toplam
sağlık harcamalarının %60-70 arasındaki miktarı oluşturur. Halkın yalnızca %4,5’inin
genel ya da özel sağlık sigortası vardır. Bu bakımdan Özel Teşebbüs / Serbest
Pazar tipinde sağlık sistemine sahiptir.
ER
DA
L
Endonezya’da 40’ı çok uluslu firma, 243’ü ulusal firma ve 4’ü devlete ait olmak
üzere toplam 287 ilaç firması vardır. Kamu ve özel sektörün kullandığı ilaçların %95’i
ülke içinde üretilmektedir. Endonezya’da temel ilaç listesi her üç yılda bir
oluşturulmaktadır. Bu liste hastahaneler, birincil sağlık hizmet merkezleri ve köy ilaç
depoları gibi farklı düzeylerin ihtiyaçlarını karşılamak için kademeli bir yapıdadır.
Gelir seviyesi düşük olan halk, modern tıbbın kapsamında olmayan
geleneksel sağlık hizmeti veren kişilere büyük ölçüde yönelmektedir Geleneksel
yöntemlerle tedavi eden insanlar da yasal olarak hizmetlerini sürdürmektedirler.
Bunlar tedavilerinde temel olarak bitkisel ilaçları kullanırlar ve ücretleri de düşük
gelirli halk için daha uygun düzeydedir. Endonezya genelinde 500,000 civarında
geleneksel tedavi edici bulunmaktadır.
A.
Ülkede sağlık göstergeleri Türkiye’ye kıyasla düşük olmakla birlikte, arada çok
büyük uçurum yoktur
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
812
Endonezya Sağlık Sistemi
813
AN
ENDONEZYA SAĞLIK SİSTEMİ
l. ÜLKE TANITIMI
UT
: Endonezya Cumhuriyeti
: 206.264.595
2
: 1.826.440 km
: Bahasa Endonezya
: Müslüman %89, Hıristiyan %8, Hindu %2, Budist %1
: Cakarta
: Cumhuriyet
: Rupi (10/2)
RG
RESMİ ADI
NÜFUSU
YÜZÖLÇÜMÜ
RESMİ DİLİ
DİNİ
BAŞKENT
SİYASAL REJİMİ
PARA BİRİMİ
I.1. Coğrafi Yapı
SA
Endonezya Cumhuriyeti yaklaşık 17,000 ada ile dünyanın en büyük
takımadasıdır. Ülke beş ana adaya sahiptir: Irian, Java, Kalimantan, Sulawesi ve
Sumatra. Java beş adanın en küçüğüdür ve nüfusun yaklaşık %60’ını barındırır.
2’
Endonezya takımadasının büyüklüğü ortalama 1,826,440 km dir. Adalar
Güneydoğu Asya’da Hint Okyanusu ve Pasifik Okyanusu arasındadır.
Endonezya’nın kıyıları yaklaşık 2,600 km, sınırları Malezya, Papua Yeni Gine ve
Doğu Timor’ladır. En büyük adası Sumatra ve başkenti Cakarta’dır (10/1).
ER
DA
L
Endonezya’nın büyük adaları dağlıktır. Batı adalarında bazı yükseltiler 3,800
metreye, Papua’da 5,000 metreye ulaşmaktadır. Ülke deprem kuşağındadır ve 100
aktif, 400 volkan vardır.
Endonezya’nın akarsuları toplam 21,579 km’dir. Ana nehirleri Sumatra’da,
Musi, Batanghari, Indragiri ve Kampar nehirleri; Kalimantan’da Kapuos, Barito,
Mahakam nehirleri; Papua’da Memberano ve Digul nehirleri, Java’da Bengawan
Solo, Citarum ve Brantas nehirleridir. Nehirler genelde sulama amaçlık
kullanılmaktadırlar.
A.
Endonezya’nın tipik denizsel ekvatoral iklimi sıcak ve bol yağışlıdır. Sıcaklık
değişimleri adanın yapısına ve yılın gününe bağlıdır. Yağış miktarı, içinde
musonların da bulunduğu bir çok faktör nedeniyle adalar boyunca farklılık gösterir.
Ortalama sıcaklıklar deniz kenarında 23 ila 31 derecedir. En yağışlı mevsimler Aralık
ve Mart ayları arasında kalan dönemdir. Genelde adalarda yağışlar yıl boyunca
sürse de Surabaya’nın doğusu Temmuz ve Ekim ayları arasında kuraklık
yaşamaktadır. Sumatra, Kalimantan, Sulawesi ve Papua’nın yüksek kesimleri yıllık
3,000 milimetre civarında yağış almaktadır. Alçak kesimlerde ve Java’nın genelinde
bu miktar 2,000 milimetre veya biraz daha fazladır. Uzak Doğuda yağış miktarı yıllık
1000 (Sumbo) ve 2000 milimetre (Bali ve Timor) arasındadır (9 /5).
Endonezya’nın yaklaşık üçte ikisi ormanlarla kaplıdır. Ekili alanların oranı
yüzde 11, çayır ve otlakların oranı ise yüzde 7’dir.
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
814
Alçak kesimlerdeki tropik yağmur ormanları, 1.500 metreden sonra yerini
meşe, defne, tik ve manolya dan oluşan yaprak dökmeyen yağmur ormanlarına
bırakır. Çiçek açan bitki türleri 30.000’i, ağaç türleri de 3.000’i bulur.
AN
Endonezya hayvan varlığı bakımından iki bölgeye ayrılır. Asya’ya bağlı batı
bölgesinde gergedan, orangutan, tapir, kaplan ve fil gibi hayvanlar yaşar. Bali ile
Lombok ve Borneo ile Selebes arasında geçen ayrım hattının doğusunda
Avustralya’ya özgü hayvanlara rastlanır. Bu bölgenin hayvan varlığı kakadu, çardak
kuşu, cennet kuşu gibi kuşları ve bandikut, kuskus gibi keselileri kapsar (15/253).
RG
UT
Petrol ve doğalgaz Endonezya’nın en önemli doğal kaynakları arasındadır.
Endonezya dünyanın en büyük likit doğalgaz ihracatçısıdır. Petrol üretiminin çoğu
Sumatra’dadır. Java da önemli petrol yataklarına sahiptir ve deniz petrol yatakları da
vardır. Geniş kömür rezervleri, boksit, bakır, altın, demir, manganez, nikel, sülfür,
gümüş ve kalay önemli madenleri arasındadır. Madenler dışındaki kaynağı
ormanlardır.
SA
2001 yılı verilerine göre; Endonezya’nın toplam kara parçasının %11,3’ü
2
(206,753 km ) ekilebilir arazidir. %7,2’si su sağlanmış arazidir, ekim ve dikim yapılır.
2
Ekim yapılamayan alanlar 1,619,687 km dir.
Endonezya’nın coğrafyası ülkeyi bazı doğal afetlere maruz bırakmaktadır. Su
baskınları, beklenmedik kuraklıklar ve tarımsal ürünlere böcek saldırıları ve bazen
deprem dalgaları (tsunami), depremler ve volkanik aktiviteler bu coğrafyanın
etkileridir (9/5).
L
I.2. Yerleşim
ER
DA
Temelde kırsal bir ülke olan Endonezya’da Cava, Madura, Bali ve bir ölçüde
de Sumatra ve Selebes dışında genellikle seyrek bir yerleşim dokusu vardır. Büyük
ölçüde kendi kendine yeten küçük ve bağımsız köyler, yapı olarak önemli bölgesel
farklılıklar gösterir. Yaşam biçimini toprağın verimliliği belirler, küçük ve bağımsız
çiftçiler büyük çoğunluğu oluşturur. Kentleşme yavaş bir süreç izlemektedir. Cakarta,
Surabaya ve Medan dışındaki kentlerin çoğunda kırsal yaşam biçiminin izleri
belirgindir (15/253).
Ülkede 27 il ve iki özel bölge vardır (10/1).
I.3. Tarihçe
A.
Ülke yaklaşık 300 yıl Hollanda sömürgesi olarak yaşadıktan sonra 1942
yılında ülkeyi Japonya işgal etti. II.Dünya Savaşını bitimine kadar (1945) ülkede
Japon egemenliği sürdü. 17 Ağustos 1945 yılında Sukarno ve Mohammad Hatta
Endonezya Cumhuriyetinin bağımsızlığını ilan ettiler. Sukarno başkan ve Hatta
başkan yardımcısı oldu. 1949 yılında ülke federal bir devlet yapısını kabul etti ancak
bir yıl sonra Endonezya Cumhuriyeti üniter devlet oldu.
1955 yılındaki demokratik seçimlere rağmen, ülke politik ve ekonomik
güçlükler, hükümet darbeleri, bölgesel ayrımlar, asker ve sivil çatışması ve
ekonomik durgunluğa sahne oldu.
Endonezya Sağlık Sistemi
815
Bu gelişmeler sonucunda 1959 yılında Sukarno Tarafından “Güdümlü
Demokrasi” dönemi ilan edildi ve Sukarno’nun cumhurbaşkanı olduğu ilan edildi.
1966 yılında ciddi bir şekilde hasta olan Sukarno’nun yetkileri General Suharto’ya
devredildi. 1967 yılında Suharto Cumhurbaşkanı oldu ve “Yeni Düzen Çağı” başladı.
UT
AN
30 yıldan fazla süren Yeni Düzen çağının karışık bir yapısı vardı. Güdümlü bir
otoriter demokrasi olmasına rağmen ülkede çok başarılı bir şekilde istikrarı sağladı.
Ayrıca güdümlü demokrasinin aksine ekonomik seviye çok büyük ve
yadsınamayacak kadar önemli gelişmeler sağlandı. Ortalama yaşam süresi 46’dan
65,5’a çıktı. Öte yandan hükümet bankacılık ve özellikle petrol ve doğal gaz ağırlıklı
olmak üzere endüstri sektörleriyle fazlasıyla alakalı oldu.
RG
1976 yılında Doğu Timor zorla ilhak edildi ve Endonezya ordusu ve bölgesel
bağımsızlık hareketi arasında çatışmalar yaşandı. 1997-98 yıllarında Asya ekonomik
krizinin patlamasıyla Yeni Düzen ekonomik geçerliliğini kaybetti. Ardından 1998
yılında Suharto istifa etti. Fakat iki ay sonra yedinci dönem cumhurbaşkanlığına
seçildi.
SA
Suharto Doğu Timor meselesini çözmeye çalışan Bucharuddin Jusuf Habibie
sayesinde başarılı oldu ve daha demokratik olan seçim süreci başladı. 1999 yılında
1955 yılından beri ilk defa meclis seçimleri gerçekleştirildi. Bir entelektüel ve
Endonezya’nın en büyük Müslüman organizasyonunun lideri olarak bilinen
Abdurrahman Wahid Başbakan oldu. 2001 yılında görevden alındı ve başbakan
yardımcısı Megawati Sukarnoputi göreve getirildi. 2004 başkanlık seçimlerinde
Demokratik Parti adayı emekli general Susilo Bambang Yudhoyono’ya seçimi
kazandı ve Ocak 2004 yılında başbakan oldu (9/3).
ER
DA
I.4.1. Nüfus
L
I.4. Sosyo-Ekonomik Yapı
Endonezya %45 Javalı %14 Sudanlı, %7,5 Madagaskarlı, %7,5 Malezyalı ve
%26 diğerlerinin oluşturduğu çeşitli etnik gruplardan oluşur. Bahasa Endonezya
ülkenin resmi dilidir. Ancak İngilizce, Hollandaca ve çeşitli bölgesel lehçeler
konuşulur (10/1).
A.
2000 yılı nüfus sayımı ve İstatistik Bürosu tarafından rapor edilen toplam
nüfus 206.264.595’tir. Ortalama yıllık nüfus artış oranı 1990 ve 200 yılları arasında
%1,49 oldu. Bu büyüme temel alındığında 2003 yılı itibariyle nüfusun 234,9 milyon
olduğu tahmin edilmektedir.
2000 yılı nüfus sayımlarına göre halkın %42’si şehirlerde yaşamaktadır. 1990
yılında bu oran %30,9 idi.
Endonezya’da dinsel dağılım %89 Müslüman, %5 Protestan, %3 Roman
Katolik, %2 Hindu, %1 Budist’tir (10/2).
İstatistik Bürosu tarafından 2001 yılında yapılan araştırmaya göre; 15 yaş ve
üstü kişiler bakımından işsizlik oranı 99 milyonluk iş gücünün yaklaşık %8,1’idir
(10/4).
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
816
Yoksulluk seviyesi bölgesel olarak değişiklikler gösterir. Asya Kalkınma
Bankasına göre, 2002 yılı verileriyle ülkenin %17,9’u açlık sınırındadır. Bu oran 1998
yılında %24,2 idi. Asya Kalkınma Bankası ülkedeki yoksulluk düzeyinin yiyecek
fiyatlarındaki oynamalara karşı aşırı duyarlı olduğunu belirmiştir (10/6).
AN
I.4.2. Ekonomik Göstergeler
UT
Asya Kalkınma Bankasına göre; hükümet makro ekonomik büyüme ve mali
yapıda iyileşme sağlıyor iken, 2002 yılında ekonomik büyüme büyük ölçekte özel
tüketim harcamaları ile desteklenmiştir.
RG
İthalat ve ihracat 2002 yılında azalmıştır. Özel ve kamu harcamaları 2002
yılında çok arttı. Bu harcamalar 2002 yılı GSYİH’daki artışı uyardı. Asya ekonomik
krizinin neden olduğu daralma sürecinden sonra özel sektör gecikmeli bir tepki
vermiştir ve özel sektör harcamaları bütün gelir artışı içerisinde görece güçlü
olmuştur (10/6).
SA
Gayri Safi Yurt İçi Hasıla (GSYİH) 2002 yılında özel ve hükümet
harcamalarıyla desteklenerek %3,7 büyüdü. Üretim mallarındaki büyüme %3,7 oldu.
Su baskınlarının etkisi ve yatırım harcamalarındaki azalmaya rağmen tarımsal
sektör %2,3 büyüdü (10/7).
Ülkenin ithalatı 2002 de % 0,5 artışla 35,8 milyar Amerikan Doları olarak
gerçekleşmiştir. 2001 yılında 5,7 milyar Dolar olan petrol ve gaz ithalatı 2002 yılında
6,6 milyar Dolara yükselmiştir. Petrol dışındaki ürünlerin ithalatında düşüş meydana
gelmiştir.
ER
DA
L
2001 yılında 57.4 milyar $ olan ihracat 2002 yılında 58.8 milyar $ olarak
gerçekleşmiştir. Petrol ve gaz dışındaki ürünlerin ihracatı 45.3 milyar $ iken, gaz ve
petrol ihracatı 12.7milyar $ olarak gerçekleşti (10/10).
I.5. Eğitim
Endonezya’daki eğitim sistemi zorunlu ve 9 yıldır. Temel eğitim 6 yıllık ilk
öğretim ve 3 yıllık orta öğretimi içermektedir. 6 yıllık temel eğitim programı genel ilk
öğretim okulları ve engelliler için özel ilk öğretim okullarını kapsamaktadır.
Aynı şekilde 3 yıllık orta öğretim programı da genel ve engelliler için özel
okullara sahiptir.
A.
Orta öğretim çeşitlidir ve genel okullar, meslek okulları, dini okullar, memuriyet
okulları ve engelli okullarını içermektedir. Genel orta öğretim öğrencilerin yüksek
eğitime hazırlanmaları için bilgi ve becerilerini geliştirmeye öncelik verilir. Meslek
eğitimi belli mesleki becerileri arttırmaya, dini eğitim özel dini bilgiyi arttırmaya,
memuriyet eğitimi memuriyet için gerekli hizmet görevlerini yetiştirmeye öncelik
veren programlardır. Ayrıca engelliler için özel eğitim de vardır.
Yüksek eğitim akademik ve uzmanlık eğitimini içermektedir. Akademik eğitim
bilim, teknoloji ve araştırmada uzmanlaşmayı amaçlamaktadır. Ayrıca pratik
yeteneği de artırmaya vurgu yapılmaktadır.
Endonezya Sağlık Sistemi
817
Okul dışı eğitim, derecesi ya da sürekliliği olmayan eğitim ve öğretim
aktiviteleri aracılığıyla genel eğitim sisteminin dışında yapılanmıştır. Okul dışı eğitim
aileler, grup eğitimleri ve kurslardan ibarettir.
AN
UNICEF’e göre 1995-1999 aralığında ilk öğretime kayıt oranı erkelerde %93
kız çocuklarında %90 ve orta öğretime kayıt oranları erkeklerde 56 ve kızlarda %54
olarak gerçekleşmiştir (10/12).
UT
Asya Kalkınma Bankasına göre Devlet eğitim harcamaları 2002 yılında 15,9
milyar Rupi (1,7milyar $) oldu. Bu miktar hükümet kuruluşları arasındaki paylaşımın
%6,4’ü ve bütün hükümet harcamaları içerisindeki payı %4,8 oldu.
RG
UNICEF’e göre 2000 yılı okur yazarlık oranı erkeklerde %92 ve kadınlarda
%82 idi. İstatistik Bürosuna göre 10 yaş ve üzeri toplam okuryazarlık oranında artış
kaydedildi. 1996 yılında %87,4 iken 1999 yılında bu oran %89,8 oldu (10/14).
I.6. Yönetsel Yapı
Cumhuriyet rejimi
dayanmaktadır (10/14).
yasama
SA
Endonezya Başkan ve Başkan Yardımcısının doğrudan seçimle göreve
getirildiği bir cumhuriyet rejimidir. Halk Danışma Meclisi seçimle gelen milletvekilleri
ve 195 dolaylı olarak seçilen üyelerden oluşmaktadır (10/11).
yürütme
ve
yargı
güçlerinin
ayrılığına
A.
ER
DA
L
Merkezi düzeye de 4 Koordinasyon Bakanlığı, 16 Bakanlık, 9 Devlet Bakanlığı
ile, bakanlık dışı devlet kurumları vardır. Cumhuriyet yönetsel olarak başında valinin
bulunduğu 32 ile ayrılır. İller de bölge, belediye ve alt bölgelere ayrılır. Köyler alt
bölgeleri oluşturmaktadırlar (10/11).
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
818
ll. SAĞLIK SİSTEMİ
II.1. Genel Sağlık Durumu
UT
AN
210 milyon nüfusuyla Endonezya dünyanın en büyük dördüncü ülkesidir.
UNDP’nin İnsani Gelişim Endeksinde 111. sıradadır. 2002 yılında Kişi Başına
GSYİH 3,230 $ idi ve halkın %27’si yoksulluk sınırında yaşamaktaydı.
Endonezya’nın Sağlık durumu 1997 yılındaki krizden çok şiddetli etkilenmemesine
rağmen, sağlık sisteminin gelişimini yavaşlattı. Bölgesel eşitsizlikler ve özellikle
kırsal kesimde anne sağlığı halen büyük bir problem olarak sürmektedir.
SA
RG
1986 ve 2002 yılları arasında yeni doğan bebek ve 5 yaş altı çocuk ölüm oranı
sırasıyla her 1,000 doğumda 71’den 33’e ve 111’den 45’e düşmüştür. Anne ölüm
oranı 1986 yılında 100,000 doğumda 450 iken 2000 yılında 230’a düşmüştür. Kırsal
alanlarda yetkin sağlık çalışanı ve yeterli sağlık hizmetlerine ulaşım sınırlıdır. Bu
bölgelerde doğumların yaklaşık %50’si uzman bakımı ve gözetimi olmadan
gerçekleşmekte ve %70’i lohusalık döneminde doğum sonrası bakım
almamaktadırlar.
Bulaşıcı hastalıklar hala başlıca ölüm nedenleri olmaya devam etmektedir.
L
− Tüberküloz ölüm nedenleri içerisinde ikinci ve enfeksiyon hastalıkları
içerisinde birinci sırayı almaktadır ve her yıl 175,000 kişi hayatını kaybetmektedir.
Doğrudan Gözlem Ve Tedavi metodu 225 bölgeye genişletildi ve nüfusun %88’i
kapsam altına alındı.
ER
DA
− Yıllık 1,5 milyon vaka ile sıtma bir toplum sağlığı problemidir. 1997 yılında
10 yaş altı çocuklarda parazit vakaları Java ve Balito’da 0,12/1000’den 40/1000’e
yükselmiştir.
− Dengue vakaları sıklıkla zirve döneminde çok görülür; kasım ayında vakalar
görülmeye başlar ve mayıs ayında zirve yapar. 1998 yılında şehirsel alanlarda ve
bazı kırsal kesimlerde 30,000 vaka rapor edildi.
A.
HIV/AIDS enfeksiyonlarının çoğunluğu hayat kadınları ve enjekte ilaç
kullanıcılarının bulunduğu risk gruplarında yoğunlaşmaktadır. Yayılma oranı hala
düşük (%0,1) olmasına rağmen değişik uygulamalar başlatılmadığı sürece her yıl
80,000 yeni insanın enfeksiyonu kapacağı hesaplanmaktadır (7/1).
Birçok çocuk hastalığı aşılama sayesinde kontrol altına alınmıştır. Çocuk felci
yok olmaya başlamıştır.
Endonezya artan bir şekilde çevresel felaketlere maruz kalmaktadır. Şehirsel
bölgelerde hava, su ve yer kirliliği büyük problemlerdendir.
Irian Jaya’da sosyal ve ekonomik durum geçtiğimiz yıllarda kötüleşmiştir.
Papualıların %55’i yoksulluk sınırı altındadır. Bu alanlar HIV/AIDS’in en hızlı
yayıldığı yerler olmasının yanı sıra en yüksek bebek ölüm oranının olduğu yerlerdir
(7/2).
Endonezya Sağlık Sistemi
819
AN
1986 ve 1997 yılları arasında beslenme göstergelerinde büyük bir iyileşme
olmuştur. 1997 yılında düşük kilolu doğumların oranı %7,7’dir. Beş yaş altı
çocukların %80’i düşük kiloludur. Okul çağı çocuklarında iyot eksikliği %27,2’dir ve
görülme oranlarına göre bölgeler arasında eşitsizlikler vardır. 1995 yılı verilerine
göre gebelerdeki anemi oranı %51,0, beş yaş altı çocuklarda ise %40,5’dir. A
vitamini eksikliği görülme sıklığında azalma oldukça büyük olmuştur.
UT
15 yaş ve üstü grupta düzenli sigara içenlerin oranı %23 olarak hesap
edilmektedir. Madde bağımlılığı, hareketsizlik ve şiddet diğer yaşam tarzı ile ilgili
olarak görülen rahatsızlıklardır. Özellikle sigara açısından sosyal destek ve yasal
engeller olmayışı kulanım oranını düşürülememesinde temel etkendir (2/2).
RG
1998 yılında temiz suya erişim şehirsel alanlarda %88,2 ve kırsal alanlarda
%71,9‘a yükseldiği rapor edilmesine rağmen, suyun bakteriyolojik olarak standartları
görece düşüktür. Bu durumun en büyük nedeni temiz su kaynak ve yapılarının lağım
sularına olan yakınlığıdır (2/3).
Ulusal araştırmalar körlük oranının %1,47 olarak hesap etmektedir. Körlüğün
ana nedeni katarakt hastalığıdır ve bu hastalığın yaygınlık oranı %1,02’dir (2/9).
II.2.1. Kamu Sektörü
SA
II.2. Örgüt Yapısı Ve Yönetim
ER
DA
L
Sağlık sisteminin örgüt yapısı merkezi düzeyde Sağlık Ve Sosyal Yardım
Bakanlığı, Ulusal Aile Planlama Kurulu (BKKBN) ve daha az kapsamlı Nüfus Ve
Çevre Bakanlığı’ndan oluşur. Bu kurumlar sağlık sisteminin planlama, eşgüdüm,
denetim ve politika oluşturulmasından sorumludurlar. Taşra teşkilatında ise il
yöneticileri, bölge yöneticileri, bölge altı memurlar ve köy muhtarları aracılığıyla
İçişleri Bakanlığı etkilidir. Taşrada Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığının taşra
sağlık ofisleri sağlık hizmetinin götürülmesinden sorumludur. İl sağlık ofisleri
çalışmaları denetler ve eşgüdümünü sağlar. Endonezya’da 27 il sağlık ofisi vardır
(1/4).
A.
1987 yılında kamu sağlığı ile ilgili bazı sorumluluklar taşra yönetimine ve bölge
otoritelerine aktarıldı. Bu yerelleşme girişiminin sonucunda yerel idareler sağlık
konusunda yetkili, birincil (primer) sağlık hizmeti ve diğer ilgili sağlık hizmetlerini
sağlamakla da sorumlu oldular. İkincil (sekonder) düzeyde sağlık hizmetlerini sağlık
merkezleri ve hastahaneler, üçüncül (tersiyer) düzeyde sağlık hizmetlerini büyük
hastahaneler ve ihtisas hastahaneleri tarafından yerine getirildi. 1994 yılında Ulusal
Sağlık Danışma Konseyi Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığına ulusal sağlık
politikaları hakkında yardım ve tavsiyede bulunmak amacıyla devlet başkanı
tarafından atandı. 1996 yılında taşra ve bölge sağlık ofislerinin yeniden
yapılandırılmasıyla yerelleşme sürecini güçlendirmek ve bölgesel sağlık hizmetleri
ve özel sektörün teknik ve işletimsel kalitesini yükseltmek sorumluluğu verildi.
Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından belirlenen teknik politika, illere
ait belli ihtiyaçları karşılamak amacıyla taşra yönetimlerine transfer edildi. Üst
kademeden alt kademelere doğru planlama, her bir servis ve yönetsel düzeyde
eşgüdümün sağlanması yoluyla desteklendi.
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
820
AN
Bu sayede sağlık yönetiminin ihtiyaç duyduğu bilgi ve veriler daha iyi
işlenmektedir. Bütçe süreci bölgesel düzeyde kullanılacak şekilde yenilendi. Yerel
idarelerin desteklenmesinde artış oldu. Bu sayede bütçe hazırlamada sadece
projeler değil, toplumun ihtiyaçları da göz önüne alındı. Başlıca sınırlayıcı etmenler,
çeşitli düzeylerde yönetsel tecrübenin olmayışı ve yerelleşme sürecinde sorumluluk
almaktan kaçınmadır (2/5).
UT
2000 yılı Eylül ayı itibariyle yapılan değişikliklere göre, kabine tarafından eski
Sosyal İşler Bakanlığı ile Toplum Problemleri Ve Kriz Bakanlığının Sağlık Ve Sosyal
Yardım Bakanlığıyla birleştirilmesine karar verildi. Bu birleşme, yeni Sağlık Ve
Sosyal Yardım Bakanlığını oluşturdu.
RG
Yeni bakanlık ulusal sağlık ve sosyal refah politikalarının tasarlanması ve
uygulanması, bütün ülkenin sağlık ve refah sisteminin yönetimi ve eş güdümünden
sorumlu oldu (11/12).
SA
Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığının günümüzdeki rolü:
− Genel politikayı geliştirme,
− Tavsiye, kolaylık ve danışmanlık sağlama,
− Planların uygulanmasını izleme ve gözetmedir.
ER
DA
L
Bakanlık 7 birime ayrılır:
− Halk Sağlığı,
− Tıbbi Hizmetler,
− Hastalılardan Korunma Merkezi,
− Eczacılık Hizmetleri,
− Sosyal Yardım Hizmetleri,
− Sosyal Refah Geliştirme,
− Sosyal Yardım Problemleri Ve Krizler.
Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığını Bakan, Genel Sekreter, Genel Denetçi
ve yukarıda sıralanan 7 birimin yöneticileri oluşturur. Genel Sekreterliğin altında
örgütlenen Planlama Bürosu sağlık geliştirme plan ve bütçesini yapmak ile yaşam
boyu sağlık bakımı faaliyetlerinin koordinasyonundan sorumludur. Genel olarak
sağlık hizmetinde yüksek düzeyde merkezilik ve sıklıkla dikey programlar tarafından
kontrol vardır (11/13).
A.
Ülkede sağlık ve sosyal yardım araştırmalarından sorumlu Ulusal Sağlık Ve
Sosyal Yardım Kurumu vardır. Sağlık Planlama Bürosu kısa, orta ve uzun dönem
sağlık planlarının geliştirilmesi ve yapılan faaliyetlerin koordinasyonunu da sağlar.
Ayrıca dış yardımların yönlendirilmesinde bu büro görevlidir ve koordinasyonu
Merkezi Planlama Kurulu (BAPPENAS) ile işbirliği yaparak sağlar.
İl düzeyinde Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı kamu sağlığı hizmetlerini
yönetmek için sorumluluğu İçişleri Bakanlığı altında örgütlü il yönetimleriyle paylaşır.
Bu ikili yönetim sistemi İl Sağlık Ofislerini de (Dinkes veya Kanwil) kapsar. İl Sağlık
Ofisleri teknik ve yönetsel olarak Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığına karşı, il
sağlık hizmetleriyle ilgili olarak da il yönetimine karşı sorumludurlar.
Endonezya Sağlık Sistemi
821
Yerel plan ve projeler, proje memurunun sorumluluğu altındadır. İl sağlık
hizmetlerinin bütün illeri kapsayan sağlık hizmetleriyle bütünleştirilmesi
beklenmektedir.
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
Şema 1: Endonezya Sağlık Sistemi’nin Örgüt Yapısı
AN
Köy düzeyinde Bütünleştirilmiş Sağlık Noktaları (Posyandu) koruyucu ve
sağlık seviyesini yükseltici hizmetler vermektedir. Bu sağlık noktaları yerel halk
tarafından kurulur ve idare edilir. Personeli sağlık merkezlerindeki gönüllülerdir. Ana
ve çocuk sağlığını iyileştirmek amacıyla hemşire / ebeler köylere belli bir plana göre
yerleştirilmektedirler (11/14).
Kaynak: (16) WHO (2002) Country Emergency Situation Profile, Indonesia, s:4
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
822
Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı (DepKes)
AN
Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı geleneksel olarak büyük bir merkezi
bürokrasiye sahiptir. Programlar dikey olarak yapılandırılır ve eşgüdümden ve
bütünlükten uzaktır. Dikey program yapısı eyalet ve bölge düzeyinde kopyalanır ve
yalnızca alt bölge (Puskesmas veya Sağlık Merkezi) ve daha alt düzeyde
bütünleştirilir.
UT
Yeni yaklaşım ve vizyonuyla DepKes (Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı),
yerelleşme ve reform uygulamada problemlerle karşılaştı. Çabalar, eşgüdümde
iyileşmeler sağladı. Fakat yönetsel sınırlamalar var olan yapıyı değiştirecek yerde
Geraken eşgüdümü, ulusal akım ve çoklu disiplin görev grupları gibi yeni yapılar
ortaya çıkarıldı.
ER
DA
L
SA
RG
Ekonomik krizde Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığının hizmetlerini çeşitli
şekillerde etkiledi. Şöyle ki:
− İşletilen fonlar azaldı, denetim kabiliyeti azaldı, sağlık personelinin
geliştirilmesi ve eğitilmesi, ekipman ve tesislerin bakımı ve tamiri gibi işlerde azalma
oldu,
− Devlet sektörü çalışanlarının maaşları yaşam standartları bakımından ciddi
kötüleşme gösterdi, görevlileri özel sektör veya diğer aktivitelerle ek gelir sağlamaya
zorladı,
− Sosyal güvenlik ödemelerinden, Puskesmas (halk sağlığı merkezleri) ve
Bidan di Desa (köy ebeliği) için sağlanan ek fonlarla, yoksul kesime ücretsiz hizmet
sağlandı,
− Bazı ilaçlarda ve tek kullanımlık ekipmanların tüketiminde azalma görüldü,
− Gönüllü sayısındaki azalma Posyanduların (birleştirilmiş sağlık noktası)
bakımında zorluklar yarattı,
− Ekonomik krizin etkileri devam ederken, Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı
öncelikleri ana çocuk sağlığı, beslenme ve bulaşıcı hastalılar olarak belirledi (5/16).
A.
Bakanlık kararnamesiyle Ulusal Sağlık Araştırma Ve Geliştirme Kurumu
Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığının araştırma ve geliştirme faaliyetleri için
rehberlik sağlamakla görevlendirilmiştir. Önemli araştırma sonuçları raporlanmış ve
bulaşıcı hastalıkla, anemi, A vitamini eksikliği, yetersiz beslenme ile ilgili alanlarda
bu verileri kullanmıştır. Öncelik ayarlamaları, araştırmada iletişimi geliştirme, tesis
kapasiteleri, hareketli kaynaklar ve araştırma sonuçlarının kullanımını içeren sağlık
araştırma ve teknolojilerini geliştirmeye çalışmaktadır. Buna rağmen bu alanları
desteklemek için daha yapılması gereken çok şey vardır. Gelecekte araştırmaların
koordinasyon ve yönetimine öncelik verilecektir (2/6).
Ulusal Aile Planlama Koordinasyon Kurulu (BKKBN)
Ulusal Aile Planlama Koordinasyon Kurulu 1970 yılında aile planlama
programının başlamasıyla oluşturuldu. Güçlü politik destekle birlikte, yenilikçi sağlık
geliştirme planlarıyla desteklendi (12/31).
Yeni yönetimiyle BKKBN geleneksel hiyerarşik yönetimden ziyade, il ve bölge
düzeyinde teşvikleri artırdı ve geleneksel aile planlamasına yoğunlaştı.
Endonezya Sağlık Sistemi
823
Yardım öncelikleri şunlardır:
− Oral ve enjeksiyon tarzı kontraseptifler sağlanması,
− Aile planlaması ve aile refah bilgi sisteminin kontrolü ve geliştirilmesi,
− Aile planlanması programı için eğitim ve ekipman sağlanması (12/31).
AN
Kadın İşleri Bakanlığı (Menperta)
UT
Kadın İşleri Bakanlığı anne ölüm oranlarını azaltma çabasındaki programları
destekler. Son zamanlarda Menperta bu yaklaşımı karar vericiler olarak kadın ve
eşlerini kapsayacak şekilde genişletmiştir (5/17).
II.2.2. Özel Sektör
L
SA
RG
1980’lerin sonlarında klinik ve hastahanelerde tam gün çalışan personellerin
oluşturduğu küçük bir özel sektör ortaya çıkmaya başladı. Kriz öncesi dönemde
1990’lı yıllar özel sağlık hizmetlerinin büyük gelişimine sahne oldu. Özel hastahane
ve kliniklerin yatırımları hızlı bir şekilde genişledi ve muhtemelen kamu tesislerinin
harcamalarını geçti. 1989 ve 1998 yılları arasında hastahane sayısı 325’den 510’a
yükseldi. Özel hastahanelerin yatak sayısı yıllık %4 arttı. Kapasite artışıyla pararel
olarak hastahanelerden yararlanma oranı da arttı; özel hastahanelerin hasta sayısı
1989 ve 1997 yılları arasında yıllık %5 arttı. Özel hastahaneler devlet
hastahanelerinin yatak sayısının %42’sine sahipti ve yatak yoğunluğu Cakarta ve
diğer büyük şehirlerde yoğunlaştı. Krizin özel hastahane ve kliniklerin üzerindeki
etkisi nispeten daha az oldu. Ekonomik kriz özel sektör ilaç üreticisi, toptan ve
perakende satıcısını kötü bir şekilde etkiledi. Bunun yanı sıra özel ilaç endüstrisinin
krizden ne kadar etkilendiği konusu net değildir. Çünkü kriz sürecinde bir
duraksamaya uğrayan ilaç sektörü, kriz sonrasındaki ekonomik genişleme yıllarında
hızlı bir geri dönüş yaptı.
A.
ER
DA
Özel sektör ayrıca sürekli doktor ve diğer sağlık personeli akımından da
faydalandı. Mezun doktor sayısı 1960’larda yıllık 460 mezundan 1990’larda 2,000
mezuna ulaştı. Bu önemli değişiklik, 1992 yılında memuriyete başlamadan önce 3
yıllık bir kamu hizmetini içeren sözleşmeli doktorluk ve diğer sağlık personelini
kapsayan sözleşme sistemi uygulanmasıyla başladı. Üç yıllık zorunlu hizmetlerini
bitiren doktorlara memurluk önerildi, fakat doktorların çoğu özel sektörde istihdam
edildi ya da özel sektörde iş aradılar. Ayrıca devlet sektöründe istihdam edilip kendi
hesaplarına yarım gün çalışan doktorlarında sayısının artması, kişisel ve grup
uygulamaları veya özel hastahane ve kliniklerinde ek olarak çalışan doktorlar
tarafından desteklenen bir ‘’özel hizmet’’ akımı sağlandı (12/17).
Özel sağlık hizmetlerinin genişlemesi özel sağlık sigorta kapsamının
genişlemesini de kolaylaştırdı. 1992 yıllı 2 nolu Sağlık Kanunu genel sigorta
şirketlerinin sağlık hizmeti piyasasında faaliyet göstermelerine izin verdi. 1997
yılında 49 şirket sağlık sigortası pazarlamaya başladı. Özel sigorta sahibi kişilerin
sayısı 1993 yılında 450,000’den, 1998’de 1,6 milyona ulaştı (12/18).
II.2.3. Geleneksel Tedavi Ediciler
Endonezya’da geleneksel yöntemlerle tedavi eden insanlar da yasal olarak
hizmetlerini sürdürmektedirler.
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
824
Bunlar tedavilerinde temel olarak bitkisel ilaçları kullanırlar ve ücretleri de
düşük gelirli halk için daha uygun düzeydedir. Bu uygulamaların 1985 yılında sağlık
harcamalarının %6’sını kapsadığı saptanmıştır. 25 özel ilaç şirketi, geleneksel
ilaçları üretmek için Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı’ndan izin almıştır (15/327).
AN
Endonezya’da birçok insan bitkisel ilaç, su ve bir çeşit büyüyü içeren değişik
tedavi yöntemleri kullanan geleneksel tedavi edicilerden sağlık hizmeti almaktadırlar.
Geleneksel tedavi ediciler ayrıca kişilere ne yemeleri neden kaçınmaları gibi sağlık
eğitimi hizmeti de verirler (11/33).
SA
RG
UT
Geleneksel yöntemlerle tedavi eden hekimlerin yanında, yine aynı yöntemle
çalışan ve özel bir eğitim görmemiş olan ebeler de özel sağlık sektörünün bir
parçasıdır. Bunları Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı onaylamaktadır. Eğitim almış
ebelerin sayısı 1979’da 22.100 iken, geleneksel ebelerin sayısı 54.400 idi. Bu
ebelerin bazıları Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından kurstan geçirilmiş
olmasına rağmen, çoğunun yetersiz olduğu bilinmektedir. 1983-87 yılları arasındaki
doğumların %43’lük kısmı uzman ebe ve doktorlar tarafından yaptırılmış, kalan
çoğunluk doğumlar ya bu kadınlar tarafından yaptırılmış ya da hiç yardım
görmemiştir. 1990 yılı verilerine göre, 100.000 canlı doğumun 650’si tecrübeli sağlık
personelin katılımıyla gerçekleşmiştir (15/327).
II.3. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
II.3.1. Birincil (Primer) Sağlık Hizmetleri
ER
DA
L
Son 30 yılda devlet sağlık merkezleri sistemini geliştirerek kamu sağlık
hizmetini ülke çapında genişletti. 314 bölgede yaklaşık 7,500 sağlık merkezi ve
21,000 alt sağlık merkezi vardır. Endonezya’daki her alt bölge, başında bir hekimin
bulunduğu en az bir sağlık merkezine sahiptir. Sağlık merkezi sıklıkla başında
uzman hemşirelerin bulunduğu iki ya da üç alt merkez tarafından desteklenir. Sağlık
merkezleri 12 ya da 16 çeşit sağlık hizmetini sağlar. Çoğu, kırsal ve uzak bölgelere
hizmet sağlamak amacıyla motorlu taşıt ve botlarla donatılmıştırlar.
A.
Yeni mezun hekimler ve diş hekimleri merkezi yönetim tarafından ülkeye
dağıtılmaktadırlar. Bununla birlikte 1992 yılından beri merkezi hükümet devlet
memurları için “sıfır büyüme politikası” başlatmıştır. Bu uygulama özellikle uzak
bölgelerin doktor ve diş hekimine sahip olabilme imkanını sınırlamıştır. Buna yanıt
olarak Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı Sözleşmeli Doktor Programını
uygulamaya başlamıştır. Programa göre yeni mezun doktorlar hekimlik yapabilmek
için önce 3 yıl sağlık merkezlerinde sözleşmeli hizmet yapmak zorundadırlar. Bu
zorunlu hizmeti tamamladıktan sonra özel sektörde çalışabilirler ya da uzmanlık
eğitimine devam edebilirler. Bu uygulama genç doktorları gelecek çalışma statüleri
hakkında belirsizliğe itmekte ve bu nedenle daha az güdülenmiş olarak
çalışmaktadırlar (11/32).
Endonezya’da kademeli bir sağlık sistemi vardır. En düşük topluluk (köy)
düzeyinde birleştirilmiş sağlık noktası (Posyandu), köy ebe evi (Pondık bersalin) ve
bir köy ebesi (bidan di desa) tarafından sağlık hizmeti verilir. Bir üst düzey olan
bölge altı düzeyde (kecamatan) alt bölge düzeyi sağlık merkezi (Puskesmas) vardır.
Endonezya Sağlık Sistemi
825
ER
DA
L
SA
RG
UT
Grafik 1: Ayakta Tedavi Ve Hizmet Sağlayıcılar
AN
Varolan altyapı, 7,243 halk sağlığı merkezi, 21,115 alt sağlık merkezleri
243,783 birleştirilmiş köy sağlık noktasını içermektedir. Birleştirilmiş sağlık noktası
(Posyandu) ağı Aile Refahı Hareketi tarafından 1,2 milyonu aşkın gönüllünün
çalışmasıyla işlemektedir. Yukarıda sayılan birimler Endonezya’nın birincil sağlık
hizmeti yapısını oluşturmaktadır (3/18).
Kaynak: (12) World Bank (2000) Health Strategy in a Post Crisis, Decentralizing
Indonesia, November 2000 s:5
A.
Endonezya’da birincil sağlık hizmetleri merkezileri ya da diğer bir deyişler
puskesmaslar başlıca sağlık hizmeti sağlayıcılarıdır. Bu kuruluşlar sağlığın
yükseltilmesi, korunması ve rehabilitasyonun yanı sıra tedavi edici hizmetler
uygulanır. Her bir puskesmasda bir ya da iki doktor, yardımcı personel olarak 8 ya
da 10 kişilik, görevli ve hemşirelerin oluşturduğu takım çalışır. Yönetsel işler ve aşırı
iş yükü nedeniyle, doktorlar hastaların çoğuna bakamazlar (1/4).
Köy düzeyinde Bütünleştirilmiş Köy Sağlık Noktası (posyandu) koruyucu ve
sağlığı yükseltici hizmetler sağlamaktadırlar. Noktalar hala 5 yaş altı çocuklara,
gebelere ve emzirme dönemindeki kadınlara ve eşlere temel sağlık hizmeti
sunmaktadırlar. Bazen psikolojik destek ve sağlık eğitimi de sunulur. Hizmetler
çocukların kilolarını tartma, sağlıkla ilgili bilgileri kayıt ve rapor etme, tuz-şeker
solüsyonları, A vitamini, nezle ve soğuk algınlığı için temel ilaçları, demir tabletlerini
dağıtmak, çocuklu ve gebelere sağlık hizmeti sağlamak olarak sayılabilir (11/32).
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
826
AN
1995 yılından bu yana Sözleşmeli Doktorluk Programının benzeri bir
sözleşme planı hemşirelere uygulanmaktadır. Günümüzde 52,000 ebe köylere
dağıtılmıştır. Buna rağmen söz konusu uygulamanın etkililiği ve uzun dönemde
sürdürülebilme özelliği bakımdan soru işaretleri vardır. Buna ek olarak geleneksel
tedavi edicilerin sayısı Endonezya’da oldukça fazladır. Geleneksel tedavi ediciler
sağlık sisteminin içine girmişlerdir (11/33).
RG
UT
Sağlık merkezleri tarafından sağlanan birincil sağlık hizmetlerinin
uygulanmasında bazı güçlükler vardır. Bunlar şöyle sıralanmaktadır:
− Hizmetlerin çoğunun doktorlar tarafından değil, hemşireler veya diğer
yardımcı sağlık personeli tarafından sağlanması.,
− Diğer düzey sağlık birimlerine yapılan yüksek hasta sevki oranı,
− Düşük hasta memnuniyeti,
− Sağlığı koruma ve yükseltmede yetersizlik,
− Düşük seviyede doktor ve hasta ilişkisi,
− Hastalar tarafından karşılanan ek ödemeler.
SA
Eski sistemin koşulları ve yüz yüze kaldığı bu problemler nedeniyle birincil
sağlık hizmetlerinin sağlanmasında alternatif bir seçim olarak Özel Aile Hekimliğini
içeren yeni bir politika uygulanmaya başlandı. Birincil sağlık hizmetini aile hekimliği
kavramı içerisinde sağlamak, hizmette üstünlüğe ulaşmak amacıyla uygulanacak
stratejilerden birisidir. Bu strateji 3E yaklaşımının bir parçasıdır: 3E (Product
Excellence, Operational Excellence and Service Excellence) Üründe Üstünlük,
İşletimde Üstünlük ve Hizmette Üstünlüktür.
ER
DA
L
2003 yılının Temmuz ayında Halk Sağlık Merkezleri yerine aile hekimliği
tarafından birincil bakımın sağlanmasını içeren bu yeni program uygulanmaya
başlandı. Amerikan Aile Hekimliği Akademisine göre aile hekimliği hizmeti aileye bir
bütün olarak odaklanan ve sorumluluk alanı yaş, cinsiyet ve hastalıklar olarak
sınırlandırılmamış kapsamlı hizmetler olarak şekillendirilmektedir.
A.
Birincil sağlık hizmeti sağlayıcısı olarak aile hekimi tarafından verilen hizmetin
karakteristiği:
− Kişisel olarak değil, tüm aile olarak hastanın teşhis ve tedavisi,
− Kapsamlı bakım sağlamak,
− Koruyucu ve sağlığı yükseltici hizmetlerde ailenin yaşadığı yere öncelik
vermek,
− Diğer düzeylere hasta sevkinde kontrol sağlamaktır.
Bu programın uygulanmasında benimsenen uygulamaya dahil prensipler
şunlardır:
− Bu program müşteri tabanlıdır. Bunun anlamı kişi Halk Sağlığı Merkezi ya
da Aile Hekimliği uygulamasından birini seçmek zorundadır,
− Aile Hekimini seçen müşteri önceki halk sağlığı merkezinden ayrılmak
zorundadır,
− Aile Hekimine ulaşılabilirlik önceliği şehirsel alanlardadır,
Endonezya Sağlık Sistemi
827
− Aile Hekimine ödeme tahmin edilen ücret üzerinden yapılır. Ayrılan bütçe
aile başına 3000 Rupidir. Eğer ek finansal ödeme gerekirse, maliyet paylaşımı
uygulanır ve hasta makul bir miktarda ödeme yapmak durumunda kalır (14/4).
AN
2003’ün sonuna kadar programın faydalanıcılarını sayısı 240,000’e ulaşmıştır
ve kısa sürede kişilerin aile hekimi talebi gayet iyi bir seviyede görülmektedir (14/6).
II.3.2. İkincil (Sekonder) Ve Üçüncül (Tersiyer) Sağlık Hizmetleri
RG
UT
Hastahane hizmetlerine yalnızca büyük şehir ve bölgelerde ulaşılabilmektedir.
Devlet 50 yataklı dahiliyeci, çocuk doktoru, cerrah ve kadın doğum uzmanından
oluşan dört tip uzman personelin bulunduğu küçük hastahaneleri her bölgeye
kurmasına rağmen, bu hastahanelere kırsal alanlardan ulaşım hala mümkün
değildir. Büyük bölgeler veya belediyelerde özel dal hastahaneleri bulunmaktadır.
Bölgelerin çoğunda bir tek devlet hastahanesi vardır. Devlet hastahanelerine coğrafi
olarak ulaşım sağlık merkezlerine ulaşımdan çok daha zordur.
SA
Hastahane hizmetleri uzmanlar tarafından ikincil (sekonder) ve üçüncül
(tersiyer) sağlık hizmeti sağlanması şeklinde verilmektedir. Yine de doktorlar
çoğunlukla zamanlarını özel hastahaneler veya aynı devlet hastahanelerinin özel
servislerinde harcadıkları için devlet hastahanelerinde doktora ulaşmak her zaman
mümkün değildir. Bu durum genellikle büyük şehirler için geçerlidir. Eğer bir ya da iki
uzman düzenli olarak muayene yaparsa dar gelirli hastalar memnun kalmaktadırlar.
L
Birçok dar gelirli aile hastahane masraflarını karşılayamayacakları
düşüncesiyle hastahanelere rahatlıkla gidememektedirler. Bunu sonucunda devlet
hastahanelerinde bile hastahane hizmetlerine ulaşımda eşitsizlikler ortaya
çıkmaktadır. Bu engeller coğrafi, kültürel ve finansal olabilmektedir. Finansal
engeller en büyük faktör olarak kalmaya devam etmektedir (13/152).
ER
DA
Hastahaneler verdikleri hizmetlere göre 4 gruba ayrılırlar:
− A Grubu: Genel Hastahaneler ve Üniversite Hastahaneleri,
− B Grubu: Merkez Hastahaneleri,
− C Grubu: İl Hastahaneleri,
− D Grubu: Bölge Hastahaneleri (4/2).
A.
Günümüzde 1,020 devlet ve özel hastahane vardır. Bölge düzeyinde en az bir
bölge devlet hastahanesi bulunur. Bunlar C ya da D grubuna ait hastahanelerdir ve
an az dört uzman hizmet vermektedir. 1997 yılında bu tarzda 284 hastahane vardı. İl
düzeyinde an az bir B grubu devlet hastahanesi vardır. 1997 yılında 54 adet idi.
Eyalet başkentleri gibi ulusal düzeyde en az bir A grubu hastahane vardır ve en az
15 uzman tarafından hizmet vermektedir. 1997 yılında 4 adet bu tarz hastahane
bulunmakta idi. Sağlık sistemi sayı ve sağlanan hizmet türleri bakımından yeterli
düzeyde değildir (3/19).
II.4. Sağlık İnsangücü
Endonezya’da yaklaşık 380,000 sağlık çalışanı vardır. Bunların %17’si ulusal
düzeyde ve kalanı bölgesel düzeyde (il, bölge, alt bölge ve köy düzeyinde) hizmet
vermektedirler.
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
828
150,000’den fazla devlet doktoru, hemşire, ebe ve yardımcı sağlık personelleri
hükümet tarafından maaşlı olarak istihdam edilirler (toplam sağlık bütçesinin %60’ını
oluştururlar). Sağlık çalışanlarının %15’i özel sözleşmelerle istihdam edilirler (11/34).
Tablo 1: Sağlık Sektörü Çalışanları Oransal Dağılımı
Sınıf
AN
Sağlık çalışanları şu şekilde gruplandırılmaktadır:
Yüzde
%41,4
UT
Ebe ve Hemşireler
Yardımcı Hemşireler
%12,7
Teknik Sınıfın Dışında Çalışanlar
%25,5
%10,3
RG
Diğer Sağlık Görevlileri (Sağlık Memuru)
Tıp Doktorları (Pratisyen)
Tıp Doktorları (Uzman)
SA
Diş Hekimleri
Eczacılar
Diğerleri
%4,7
%1,9
%1,8
%1,0
%0,6
Kaynak: (11) Case Study Indonesia, 2003, s:35
ER
DA
L
1995 yılında ülke genelinde 37,000 doktor vardı ve 52,000 kişiye bir doktor
hizmet vermekte idi. Hemşire sayısında konusunda herhangi bir bilgi yoktur.
Hemşirelerin çoğu kolej düzeyinde eğitim ve 3 yıllık pratik eğitimi almaktadırlar. Ana
çocuk sağlığı düzeyini iyileştirmek ve anne ölüm oranlarını azaltmak amacıyla ebe
hemşireler köylere gönderilmektedirler ve yaklaşık 52,000 ebe bulunmaktadır.
Ayrıca Endonezya genelinde 500,000 civarında geleneksel tedavi edici
bulunmaktadır. Toplum geniş bir şekilde bu tedavi edicileri kullanmaktadır.
A.
Endonezya’da 39,000 sosyal hizmet çalışanı mevcuttur. Bu sınıf il, bölge, alt
bölge ve köy düzeyinde sosyal yardım programlarını uygularlar. Buna ek olarak
4,000 sosyal örgüt ve 14,000 köy gönüllüsü sosyal hizmet çalışanın sosyal yardım
programlarını ülke çapında yürütmektedirler. Gönüllü sosyal hizmet çalışanları
bölgesel sosyal hizmet çalışanları tarafından, köy düzeyinde çalışmalara yardımcı
olmak amacıyla eğitilirler. Sağlık hizmetinin sağlanmasını destekleyen çeşitli alan ve
programlarda 1 milyon civarı köy gönüllüsü sağlık çalışanı (Kader) vardır. Söz
konusu gönüllüler yerel sağlık merkezleri, bölge hastahaneleri, il hastahaneleri
tarafından köy ana-çocuk sağlığı çalışanları, ilaç noktaları çalışanları, sağlık
memurları ve diğerlerine yardımcı olmak amacıyla eğitilirler. Çoğu ev ziyaretleri bu
gönüllüler tarafından yapılmaktadır (11/34).
II.5. Sağlık Sisteminin Finansmanı
Kişi başına GSYİH’nın 1970-1990 yılları arasında hızlı bir şekilde artmasıyla
Endonezya büyük bir kalkınma süreci yaşadı.
Endonezya Sağlık Sistemi
829
AN
Sağlık durumu kayda değer bir şekilde iyileşti. 1960’larda ortalama yaşam
süresi 46 yılı iken 1996 yılında 65 yıl oldu. Ölçmenin zor olmasına rağmen temel
hizmetlere ulaşımı genişleten sağlık yatırımları sayesinde sağlık durumunda bir
iyileşme görüldü. Doğurganlık oranı 1960’larda 5,6 iken 2002 yılında kadın başına
2,6’ya geriledi.
UT
Endonezya 1970 ve 1980’li yıllarda sağlık ve sosyal hizmetler için kamu
fonlarına yatırım yaptı. Bu yatırımlar uluslar arası taahhütlerle birleşti ve özellikle
kamu sektörü aracılığıyla temel sosyal hizmetler genişledi. Temel sağlık hizmetlerine
ulaşımı geliştirmek için alt yapı ve ekipmanlar sağlandı. Kişi başına devlet sağlık
harcamaları 1987 ve 1993 yılları arasında neredeyse iki katına çıktı.
RG
1997 ve 1998 yıllarında ekonomik kriz sağlık sektöründeki fonları etkiledi,
döviz yükseldi, fiyatlar arttı ve işsizlik yükseldi. Kişi başına kamu sağlık harcamaları
azaldı ve nihayetinde 1993 yılındaki miktarına geri döndü (6/2).
SA
2001 yılındaki yerelleşme süreciyle sağlığın da içerisinde bulunduğu 11
sektörün yetki ve kaynakları yerel yönetimlere aktarıldı. Yerelleşme politikaları sağlık
sektörünü yeniden canlandırmak için uğraşmaktadır. Mali yerelleşme altında birçok
sağlık fonu, bölge yönetimlerinin desteğine güvenmektedir. Yerelleşme ile sağlık
otoritesinin güçlendirilmesi ve toplumun önceliklerinin tartışılması sağlanmıştır (6/3).
ER
DA
L
Endonezya sağlık hizmetleri finansmanı devlet, özel sektör ve geleneksel
tedavi ediciler tarafından sağlanmaktadır. Son yirmi yılda merkezi hükümet
bütçesinden sağlığın finansmanı, döviz kurlarının değişim oranıyla, kişi başına 2
ABD $ gibi sabit bir seviyede kalmıştır. Merkezi hükümet bütçesi, eyalet ve
bölgelerde, toplam merkezi hükümet sağlık harcamalarının %80’ini karşılamaktadır.
Toplam merkezi hükümet sağlık harcamaları son yirmi yılda %2 civarında (%1,50%3,50) bir oranda oynama yapmıştır. Bu veri, kronik hastalıkların ve maliyeti yüksek
riskli hastalıkların artışı ile karşılaştırıldığında, hükümetin sağlığa ayırdığı fonların
azalmakta olduğu söylenebilir. Buna ek olarak hane halkının yaptığı doğrudan sağlık
ödemeleri toplam hane halkı harcamaları içerisinde %3’ün altında sabitlenmiştir
(13/104).
A.
Günümüzde Endonezya sağlık hizmetlerinde merkezi hükümetlerden yerel
yönetimlere ve güçlü devlet kontrollerinden piyasaya doğru geçiş yapılmaktadır.
Sağlık sektörü içerisindeki reformlar, küresel değişiklikleri göz önüne alan, yerel
talebe cevap veren çeşitli düzeylerdeki hükümet yetkililerinin görevi olmuştur
(13/110).
Endonezya’da, kamu sektörünün sağlık hizmeti finansmanını ve verdiği sağlık
hizmetlerini azaltması, temel sağlık hizmetlerine ulaşılmasında önemli politika
değişiklikleri getirmiştir. Bölgesel yetki kanununa göre, kamu sağlık hizmetlerinin
finansmanı sorumluluğu şehir veya bölge yönetimlerinindir. Bölgesel idareler
merkezi yönetimden blok ödenek fonları alırlar. Bu fonlara ek olarak yerel
vergilerden, doğal kaynaklardan ve merkezi hükümet bütçesinden sağlık sektörü için
ayrılmış bazı ödeneklerden ek gelir sağlarlar. Yerel imkan ve halkın sağlık bilgi
düzeylerindeki farklılıklardan dolayı bazı bölgeler bütçelerinin büyük bir kısmını
sağlık harcamalarına ayırırlarken, diğerleri çok az bir kısmını ayırmaktadırlar.
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
830
AN
Kişi başına yönetim harcamaları bakımından da büyük farklılıklar vardır.
Devalüasyondan önce merkezi hükümet bütçeden kişi başına ayrılan harcamaları
halka daha eşit bir şekilde dağıtıyordu. Bölgesel hükümetlerin sağlık hizmetlerinin
sunumu ve finansmanındaki farklılıkları sebebiyle, bölgeler arasında sağlık
hizmetlerine ulaşımda birtakım eşitsizlikler ortaya çıktı.
ER
DA
L
SA
RG
UT
Grafik 2: Ulusal Bütçe İçerisindeki Kamu Sağlık Harcamaları Oranı
Kaynak: (3) WHO (2003) Indonesia Reproductive Health Profile, s:30
A.
Endonezya’da yaşanmış olan ekonomik kriz, sağlık hizmetinde politika
değişikliklerinin yapılmasını zorunlu kıldı. Diğer Asya ülkeleri içerisinde Endonezya
krizden en kötü etkilenen ülke oldu. Hükümet borçları ödeyebilmek için kendi
teşebbüslerini yerel ve yabancı yatırımcılara sattı (13/112).
Geleneksel olarak kamu sektörü içerisindeki sağlık hizmetlerinin finansmanı
Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı, eyalet sağlık hizmet bütçesi, sağlık hizmet
harcaması yapan diğer sektörler, sosyal sağlık sigorta şirketleri ve dış borç ve
yardımlardan gelmektedir.
Yerelleşmeden sonra bölge sağlık fonları, oranı en büyük sağlık hizmet
finansman kaynağı oldu. Özel sektör sağlık hizmet finansmanı kişisel ve hane halkı,
işverenler ve özel sigorta şirketleri tarafından karşılanmaktadır.
Endonezya Sağlık Sistemi
831
AN
Güvenilir bir sağlık muhasebe sistemi olmadığından, özel sektörün
harcamalardan yıllık olarak aldığı pay bilinmemektedir. Buna rağmen son
dönemdeki bazı çalışmalar özel sektörün payının kamudan çok daha fazla olduğunu
göstermektedir. Son on yıldaki bazı verilere göre, sağlık hizmetinin finansmanında
kamu sektörü %30-40’lık, özel sektör ise %60-70’lik bir sağlık harcaması yapmıştır.
Endonezya’daki sağlık hizmeti finansmanı, komşu ülkelerinin sağlık finansmanına
ayırdığı fonların çok aşağısında kalmaktadır. Vietnam ve Hindistan gibi GSYİH’sı
benzer ya da daha düşük ülkelerle karşılaştırıldığında bile, Endonezya’nın
harcamaları çok düşük seviyededir (13/113).
RG
UT
Endonezya sağlık sisteminin finansmanında, peşin ödemelerden gelen %6070 arasındaki toplam sağlık harcamalarıyla, özel sektörün ağırlığı vardır. Endonezya
özel sağlık harcamalarının büyük oranlı olması nüfus üzerinde gerileyici ve adil
olmayan sağlık finansman yüküne yol açmıştır. Endonezyalıların büyük bir kısmı
temel sağlık hizmetlerini ve özellikle yatarak ve pahalı tedavi masraflarını
karşılamaktan yoksun olması sebebiyle; halk üzerindeki bu finansman yükü daha da
artmaktadır. Ayrıca yüksek oranlı anne ve bebek ölümleri bu tür finansmanın
yarattığı sonuçlardır.
L
SA
Yeni düzen yönetimin başlamasından bu yana, sağlık hizmetlerinin finansman
politikası herkese sağlık hizmeti sağlama amacında oldu. Hükümet hemen hemen
bütün bölgelere halk sağlığı merkezleri, alt sağlık merkezleri ve devlet hastahaneleri
kurdu. Ulaşılabilir sağlık hizmeti sağlamak amacıyla, yerel yönetimler fiyatlarını
halkın faydalanabileceği şekilde ayarladılar. Sağlık merkezleri ve alt sağlık
merkezlerinin ücretleri (çoğu üç günlük kullanımlı ilaçların da dâhil olduğu) tek fiyat
olması nedeniyle, herkesin ödeyebileceği bir seviyeye çekilmiş oldu.
ER
DA
Devlet hastahanelerinin ücretleri peşin ödeme temelli idi. Ulaşılabilir sağlık
hizmeti kavramı, tıbbi işlemlere, muayenelere ve diğer yardımcı hizmetlere düşük
fiyat ayarlamaları yapılması şeklinde anlaşıldı. Ulaşılabilir sağlık hizmetine yapılan
bu yanlış yorum nedeniyle kullanıcılar gerçek fiyatları ve ne kadar ödeyeceklerini
önceden hiçbir zaman bilemiyorlardı. Sağlık hizmetinin belirsiz doğası gereği,
fiyatlandırılan her bir madde ya da hizmete, ulaşılabilirlik olsa bile, peşin ödemelerle,
kullanılabilirlik sağlanamayacaktı. Eğer her bir hizmet veya her bir ilacı da içeren
muayeneye tek bir ücret biçilirse, peşin ödemelerle bu ulaşılabilir hale getirilebilir.
A.
Kamu sağlık hizmeti finansmanında ikinci problem, arz yönlü finansmandır.
Devlet, tesisleri, insan gücünü ve gerekli ekipmanı sağlar. Teorik olarak ulaşılabilir
sağlık hizmeti sağlamak için devlet, gerçek fiyatlama yapmaksızın, kullanıcı
fiyatlarını daha düşük ayarlamaktadır. Özellikle devlet hastahanelerinde maliyet /
tedavi oranı bütün düzeydeki hizmetler için düşüktür. Devlet hastahaneleri şehirlerde
ya da bölge başkentlerinde kurulu olduğu için, devlet hastahanelerinden uzakta
ikamet eden yoksul kesim, bu hizmetlerden gerektiği şekilde faydalanamamaktadır.
Yoksul kesim toplam tedavi maliyetleri, yüksek ulaşım maliyetleri ve diğer kültürel
engeller nedeniyle hizmetlere ulaşamamaktadır. Kamusal finansmanın büyük bir
kısmı, yoksullardan çok, daha iyi durumdakilere gitmektedir. Yirmi yılı aşkın bir
süredir, daha uygun kamusal finansman sistemi kurma çabaları denenmiş fakat
önemli değişiklikler yapılamamıştır (13 /119).
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
832
II.5.1. Sosyal Sigorta Sistemi
Endonezya Ulusal Sosyal Güvenlik Kurumu (INSSA) yaşlılık, hastalık, kaza,
sakatlık ve ölüme karşı zorunlu sigorta sağlamak amacıyla beş sosyal güvenlik
kurumunun birleşimi olarak 1995 yılında kuruldu.
AN
Sosyal güvenlik sistemi INSSA bünyesinde toplanan 5 ayrı program şunlardır:
PT TASPEN – Devlet Memurları Sosyal Sigortası
UT
TASPEN emeklilik ve ölüm için toptan ödenen para yardımı sağlamak
amacıyla 1963 yılında kuruldu 1981 yılında sosyal sigorta planı yaşlılık, yaşam ve
sakatlık ödemelerini kapsayacak şekilde genişletildi.
RG
PT ASKES – Devlet Memurları, Emekliler, Gaziler Ve Aileleri İçin Sağlık
Sigortası
SA
ASKES devlet memurları, emekliler, gaziler ve tüm bu gruptakilerin yakınlarına
sağlık hizmeti sağlamak amacıyla 1968 yılında kuruldu. Sağlık sigortası planı daha
kapsamlı sağlık hizmeti sağlamak amacıyla yönetilen bir program temelinde 1991
yılında genişletildi.
PT ASABRI – Silahlı Kuvvetler Sosyal Sigortası
ASABRI 1971 yılında kuruldu. Amacı, Savunma Bakanlığı altında çalışan sivil
memurlar ve silahlı kuvvetler personelini yaşlılık, iş kaybı ve ölüme karşı sosyal
koruma sağlamaktır.
L
PT JAMSOSTEK - İşçi Sosyal Güvenlik Sigortası
ER
DA
JAMSOSTEK iş kazalarına karşı koruma, ihtiyat fonu ve ölüm sigortası
sağlamak amacıyla ASTEK olarak bilinen İşçi Sosyal Güvenlik Sigorta Planı olarak
1977 yılında kuruldu. Sosyal sigorta planı 1992 yılında sağlık hizmetlerini
kapsayacak şekilde genişletildi. Günümüzde İşçi Sosyal Güvenlik Sigortası olarak
bilinir.
JASA RAHARJA- Trafik Kaza Sigortası
A.
JASA RAHARJA iki temel sigorta programını yönetir: Trafik kazalarına karşı
toplu taşıma araçlarındaki yolcuları sigortalama ve motorlu araç kazalarına karşı
üçüncü kişi sorumluluğu sigortası. Sigorta tıbbi bakım ile sakatlık ve ölüm için
ödenek sağlar (10/10).
II.6. İlaç Hizmetleri
Her üç yılda bir Endonezya Temel İlaç Listesi gözden geçirilmektedir. Gözden
geçirme Temel İlaç Listesi Formül Ve İnceleme Komitesi tarafından düzenlenir ve
Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından onaylanır. WHO Temel İlaç Listesi
sağlık hizmetinin hiçbir düzeyinde kademe uygulamazken; Endonezya Temel İlaç
Listesi hastahane, birincil sağlık hizmeti merkezleri ve köy ilaç depoları gibi farklı
düzeylerin ihtiyacını karşılamak için kademeli bir yapıdadır. WHO Temel İlaç Listesi
ile karşılaştırıldığında Endonezya çok az ilaç kalemine sahiptir.
Endonezya Sağlık Sistemi
833
AN
Devlet hastahaneleri ve halk sağlığı merkezleri Ulusal Temel İlaç Listesi
dahilindeki ilaçları kullanmak zorundadırlar. Liste dışındaki ilaçların halk sağlığı
merkezlerince kullanılması yasaktır, ancak hastahanelerin kullanıma izinleri vardır.
Bu istisna hastahane yöneticisi tarafından onaylanmalı ve Temel İlaç Listesi Formül
Ve İnceleme Komitesine rapor edilmelidir. Özel sektörün bu listeyi kullanma
zorunluluğu yoktur. Fakat son zamanlarda bazı özel hastahaneler de kullanmaya
başlamışlardır.
UT
40’ı çokuluslu firma, 243’ü ulusal firma ve 4’ü devlete ait olmak üzere toplam
287 ilaç firması vardır. Kamu ve özel sektörün kullandığı ilaçların %95’i ülke içinde
üretilmektedir. Ulusal ilaç firmaları, içerisinde aşılarında dahil olduğu Ulusal Temel
İlaç Listesi ilaçlarının hemen hepsini üretmektedir (1/5).
SA
RG
Düşük maliyetli ve yüksek kalitede zaruri ilaçları ulaşılabilir kılmalı ve
zamanında sağlamak amacıyla devlet, bu tür ilaçları temel malzeme kaynakları
olarak adlandırdı. Jenerik ilaçların üretimi günümüzde 4 devlet girişimi ve 26 özel
şirket tarafından sağlanmaktadır. Kamu sektörünün ihtiyacı olan temel ilaçların
sağlanması devlet tarafından desteklenmekte ve birincil sağlık hizmeti düzeyinde
kullanılan ilaçların fiyatları kontrol edilmektedir (2/4).
Ulusal Kalite Kontrol Laboratuarı ve 27 Bölgesel Kalite Kontrol Laboratuarı
WHO’nun yardımı ile geliştirilmiştir (1/5).
L
Sağlık merkezlerinde akılcı ilaç kullanımı hala Endonezya’nın problemidir.
Çoklu ilaç kullanımı (3,5 ilaç kişi başına), aşırı antibiyotik (%43), yanlış ve aşırı
enjeksiyon (%10-80), kısa muayene süresi (3 dakika) ve zayıf hasta itaati
Endonezya’nın yanlış ilaç kullanımını gösteren genel örneklerdir.
A.
ER
DA
Kaynak yetersizliği, sağlık personelinin bilgi yetersizliği, düşük seviyede hasta
bilinci, alışkanlıklar ve toplumsal etkenler nedeniyle aşırı ilaç tüketimini azaltmak
kolay değildir. İlaç kullanımını geliştirmek için Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı ve
üniversiteler çalışmaktadır (1/10).
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
834
lll.
ENDONEZYA VE TÜRKİYE
KARŞILAŞTIRILMASI
SAĞLIK
SİSTEMLERİNİN
Tablo 2: Endonezya Ve Türkiye İle İlgili Bazı Göstergeler
Türkiye**
70,318
1,6
54
7,9
2,4
66,4
45
13
244
57
8,2
2,5
70
44
42
177
L
ER
DA
UT
RG
208
AN
Endonezya*
217,131
1,4
SA
Gösterge
Toplam Nüfus (000), 2002
Yıllık Ortalama Nüfus Artış oranı(%),
1992’den 2002’ye kadar
Bağımlı Nüfus Hızı (%), 2002
60 Yaş Üzeri Nüfus Yüzdesi (%), 2002
Kaba Doğurganlık Hızı, 2002
Ortalama Yaşam Süresi(2002)
Erkek Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰),2002
Kız Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰),2002
Erkek Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası)
(‰),2002
Kadın Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası)
(‰),2002
Erkek Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (2002)
Kadın Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (2002)
Kişi Başına Düşen GSMH (2001) (ABD $)
Gayri Safi Milli Hasıladaki Sağlık
Harcamalarının Yüzdesi(%), (2001)
Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki
Devlet Harcamalarının Yüzdesi (%), (2001)
Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki
Özel Sektör Harcamalarının Yüzdesi (%)(2001)
112
57,4
58,9
3,269
2,4
61,2
62,8
5,830
5,0
25,1
71
74,9
29
Kaynak: * (17) WHO (2002) Country Statistics, Indonesia, s:1
** (18) WHO (2002) Country Statistics, Turkey, s:1
Dünyanın en kalabalık dördüncü ülkesi ve dünyanın en büyük takımadası olan
Endonezya, nüfus ve coğrafi yapısının getirdiği olumsuzlukları sürekli yaşamış ve
yaşamaktadır.
A.
Endonezya, Özel Teşebbüs / Serbest Pazar tipindeki sağlık sistemleri grubu
içerisinde yer almaktadır.
Endonezya’nın sağlık sisteminin örgüt yapısı merkezi düzeyde, Sağlık Ve
Sosyal Yardım Bakanlığı, Ulusal Aile Planlama Kurulu (BKKBN) ve daha az kapsamlı
Nüfus Ve Çevre Bakanlığından oluşur. Sağlık hizmetlerinin sunumundan bu karmaşık
yapı sorumludur. İletişim ve koordinasyon konusunda ciddi sorunlar yaşanmaktadır
ve sağlık hizmetlerinin sunumu bu sorunlardan etkilenmektedir. Türkiye’de sağlık
hizmetlerinin sunumundan Sağlık Bakanlığı sorumludur. Hizmetlerin tek elden
yürütülüyor olması iletişim ve koordinasyon sorunlarını azaltmaktadır
Endonezya Sağlık Sistemi
835
Eyaletler düzeyinde kurulan kamu sağlık merkezleri, ülke sağlık sistemi için
beklenen faydaları sağlayamamıştır. Bunun temel nedeni, halkın bu sağlık
merkezlerine ulaşımının güç olmasıdır. Türkiye’de halkın sağlık merkezlerine ulaşımı
Endonezya’ya göre daha kolaydır.
UT
AN
Endonezya, birincil sağlık hizmetlerinin etkili olarak sunulamaması ve ikincil ve
üçüncül sağlık hizmetlerine ulaşımın çok sınırlı olması nedeniyle hala kronikleşmiş ve
toplumsal hale gelmiş problemlerle uğraşmaya devam etmektedir. Bilhassa bulaşıcı
hastalıklar ve çocuk gelişimine ilişkin hastalıklar büyük problemler oluşturmaktadır.
Türkiye’de birincil sağlık hizmetlerinin sunumu konusunda bir sıkıntı yaşanmamakla
birlikte, sevk zincirine uyulmaması sebebiyle ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerinden
istenilen oranda faydalanılamamaktadır
SA
RG
Endonezya’da geleneksel yöntemlerle tedavi eden insanlar da yasal olarak
hizmetlerini sürdürmeye devam etmektedirler. Nüfusun büyük çoğunluğu geleneksel
tıp hizmeti sunan kişilerin uygulamış oldukları tedavi yöntemlerinden
yararlanmaktadır. Bu durum halkın modern tıp uygulamalarına yöneltilmesi için
devletin çalışmalarını da zorlaştırmaktadır. Dolayısıyla ülkenin sağlık sisteminin
modernizasyonu beklenen ve planlanan hızda bir gelişme gösterememektedir.
Türkiye’de geleneksel yöntemlerle tedavi eden insanlar var olmakla birlikte yasadışı
olarak hizmetlerini sürdürmektedirler. Ancak bu hizmetlerden faydalanma oranı
Endonezya’ya oranla çok daha düşüktür. Sağlık sisteminin modernizasyonu
umulandan daha hızlı bir şekilde gerçekleşmektedir.
ER
DA
L
Endonezya’da birincil sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında karşılaştığı
sorunlar nedeniyle 2003 yılında halk sağlık merkezleri yerine aile hekimliği tarafından
birincil sağlık hizmetlerinin sunumunu içeren yeni bir program uygulanmaya
başlanmıştır. Benzer şekilde Türkiye’de de birincil sağlık hizmetlerinin sunumunda
aile hekimliği programına geçilmeye çalışılmaktadır.
Sağlık insangücünün bölgesel olarak dengesiz dağılımı her iki ülkede de
mevcuttur. Fakat Türkiye doktor ve yardımcı sağlık personeli sağlama ve bölgesel
dağıtımı konusunda Endonezya’dan çok daha iyi bir durumdadır.
Türkiye’de toplam sağlık harcaması GSMH’nın %5 civarı iken, Endonezya’da
%2,4’tür.
A.
Endonezya’da toplam sağlık harcamaları içerisindeki devlet harcamalarının
oranı %25,1’dir. Türkiye’de toplam sağlık harcamaları içerisinde devlet
harcamalarının oranı %70 dolayındadır. Endonezya’da özel sektör ağırlığı kendini
sağlık harcamalarının finansmanında da göstermektedir. Bu durum beslenme, sağlık
hizmetlerine ulaşılabilirlik, çevre, konut gibi değişkenler göz önüne alındığında temel
sağlık göstergelerini olumsuz etkilemektedir.
Endonezya‘da sağlık sistemi sayı ve sağlanan hizmet türleri bakımından
yeterli düzeyde değildir. Türkiye sayı ve hizmet türü bakımından Endonezya‘dan çok
daha iyi durumdadır.
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
836
AN
Endonezya’da temel ilaç listesi her üç yılda bir oluşturulmaktadır. Bu liste
hastahaneler, birincil sağlık hizmet merkezleriyle köy ilaç depoları gibi farklı
düzeylerin ihtiyaçlarını karşılamak için kademeli bir yapıdadır. Halk sağlığı
merkezleri bu liste dışında bir ilaç kullanamazlar, devlet hastahanelerinin kullanma
izinleri vardır. Türkiye’de temel ilaç listesi kullanımı konusunda herhangi bir
düzenleme söz konusu değildir. Ancak muadil ilaç kullanımı teşvik edilerek ilaç
maliyetlerinin azaltılma çalışmaları mevcuttur.
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
Sonuç olarak Güneydoğu Asya’nın bu büyük ülkesi sağlık sisteminde önemli
değişimler yaşamış ve halen, IMF ve Dünya Bankası yönlendirmeleriyle bir reform
çabası içindedir. Ülke, sağlık statüsünü henüz istenen seviyeye taşıyamamıştır.
Sağlık hizmetlerinin finansmanında, hizmetlere ulaşılabilirlikte ve özellikle kamu eliyle
sunulan sağlık hizmetlerinin kullanımında önemli sorunlar bulunmaktadır. Ancak
bütün çalışmalara rağmen sağlık göstergelerine bakıldığında Türkiye sağlık
sisteminin Endonezya sağlık sisteminden çok daha iyi bir durumda olduğu
söylenebilir.
Endonezya Sağlık Sistemi
837
KAYNAKLAR
Promoting Rational Use of Drugs at the Community Health Centers in
İndonesia, 1999
http//mednet3.who.int/PRDUC/
2.
WHO (2002) Country Health Profile Indonesia
www.whosea.org/EN/section313/section1520.htm
3.
WHO (2003) Indonesia Reproductive Health Profile
www.w3.whosea.org/EN/section13/section36/section1579_6415.htm
4.
Reproductive Health in Indonesia, 2003
www.gfmer.ch/Endo/Reprod_health/Indonesia/INA-Profile1.htm
5.
Indonesia Health Sector Review, 1999
www.papuaweb.org/dlib/lap/watch/index.html
6.
WHO (2002) Macroeconomics and Health Indonesia
www.who.int/macrohealth/action/en/
7.
WHO (2004) Main Public Health Issues and Concerns, December 2004
www.who.int/entity/hac/about/ donorinfo/Indonesia_countryprofile.pdf
8.
WHO (2002) İndonesia Core Health Indicators,
Organization, Indonesia
www3.who.int/whosis/core/core_select_process.cfm
9.
Country profile: Indonesia, December 2004
http://lcweb2.loc.gov/frd/cs/profiles/Indonesia.pdf
SA
RG
UT
AN
1.
Health
ER
DA
L
World
10. Country profile: Indonesia, 2002
http://www.apcdproject.org/countryprofile/indonesia/introduction.html
11. WHO (2003) Case Study Indonesia
http://www.who.int/chronic_conditions/en/case_study_indonesia.pdf
A.
12. World Bank (2000) Health Strategy in a Post Crisis, Decentralizing
Indonesia, November 2000
http://siteresources.worldbank.org/INTINDONESIA/Resources/Human
13. WHO (2004) Social Health Insurance in Indonesia
http://w3.whosea.org/LinkFiles/Social_Health_Insurance_an3.pdf
14. Shifting the Primary Care Provider from Public Health Center to Private
Family Doctor, 2004
http://www.asean-ssa.org/inssa6.pdf
15. Cezayirli K., Ateş F. (2000) Endonezya Sağlık Sistemi Araştırması,
Ankara, içinden: AnaBritannica; Cilt 11, ss: 253-259; Ana Yayıncılık; 1993,
İstanbul.
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
838
16. WHO (2002) Country Emergency Situation Profile, Indonesia
www.w3.whosea.org/EN/section23/section1108/section1835/section1851_
8182.htm
AN
17. WHO (2002) Country Statistics, Indonesia
http://www.who.int/countries/en/
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
18. WHO (2002) Country Statistics, Turkey
http://www.who.int/countries/en/
.
L
ER
DA
A.
UT
RG
SA
AN