docendonezya
download 
Şikayet Transkript
endonezya
Endonezya Sağlık Sistemi AN 807 SA RG UT ENDONEZYA SAĞLIK SİSTEMİ ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR ER DA L Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN A. ARAŞTIRMA GRUBU Bora AYDİN Muharrem GÖZÜKÜÇÜK İlhan ERSİNGÜN Mirza KALKAN Ergün ÖZDEMİR Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri A. ER DA L SA RG UT AN 808 Endonezya Sağlık Sistemi 809 ENDONEZYA SAĞLIK SİSTEMİ ÖZET AN 810 ER DA L SA ll. SAĞLIK SİSTEMİ ll.1 Genel Sağlık Durumu ll.2.Örgüt Yapısı ve Yönetim II.2.1. Kamu Sektör II.2.2. Özel Sektör II.2.3. Geleneksel Tedavi Ediciler ll.3.Sağlık Hizmetlerinin Sunumu II.3.1. Birincil Sağlık Hizmetleri II.3.2. İkincil ve Üçüncül Sağlık Hizmetleri ll.4.Sağlık İnsangücü ll.5.Sağlık Sisteminin Finansmanı ll.5.1.Sosyal Sigorta Sistemi ll.6.İlaç Hizmetleri RG UT l. ÜLKE TANITIMI l.1. Coğrafi Yapı l.2. Yerleşim Yapısı l.3. Tarihçe l.4. Sosyal ve Ekonomik Yapı l.4.1 Nüfus l.4.2.Ekonomik Göstergeler l.5. Eğitim I.6. Yönetsel Yapı lll. ENDONEZYA VE TÜRKİYE KARŞILAŞTIRILMASI A. KAYNAKLAR SAĞLIK 813 813 814 814 815 815 816 816 817 818 818 819 819 823 823 824 824 827 827 828 832 832 SİSTEMLERİNİN 834 837 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 810 ÖZET AN Endonezya sağlık sisteminde kamu sektörü Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Ulusal Aile Planlama Kurulu ve daha az oranda Nüfus Ve Çevre Bakanlığı’ndan oluşur. Bu kurumlar sağlık sisteminin planlama, eşgüdüm, denetim ve politika oluşturulmasından sorumludurlar. Sağlık ve sosyal yardım araştırmalarından sorumlu Ulusal Sağlık Ve Sosyal Yardım Kurumu vardır. RG UT İl düzeyinde Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı kamu sağlığı hizmetlerini yönetmek için sorumluluğu İçişleri Bakanlığı altında örgütlü il yönetimleriyle paylaşır. Bu ikili yönetim sistemi İl Sağlık Ofislerini de kapsar. Taşrada Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın taşra birimleri sağlık hizmetinin götürülmesinden sorumludur. İçişleri Bakanlığı taşra teşkilatında il yöneticileri, bölge yöneticileri, bölge altı memurlar ve köy muhtarları aracılığıyla etkilidir. Endonezya’da yüksek düzeyde merkezîlik ve sıklıkla dikey programlar görülür. Kademeli bir sağlık sistemi vardır. Sağlık sistemi örgütü ve sağlanan hizmet türleri bakımından yeterli düzeyde değildir. L SA En düşük topluluk (köy) düzeyinde Birleştirilmiş Sağlık Noktası, köy ebe evi ve bir köy ebesi tarafından sağlık hizmeti verilir. Köy düzeyinde Bütünleştirilmiş Sağlık Noktaları koruyucu ve sağlık seviyesini yükseltici hizmetler vermektedir. Bu sağlık noktaları yerel halk tarafından kurulur ve idare edilir. Personeli sağlık merkezlerindeki gönüllülerdir. Birleştirilmiş Sağlık Noktası ağı Aile Refahı Hareketi tarafından 1,2 milyonu aşkın gönüllünün çalışmasıyla işlemektedir. Bu birimler Endonezya’nın birincil sağlık hizmeti yapısını oluşturmaktadır. ER DA Ana ve çocuk sağlığını iyileştirmek amacıyla hemşire / ebeler köylere belli bir plana göre yerleştirilmektedir. Bir üst düzey olan bölge altı düzeyde alt bölge düzeyi sağlık merkezi vardır. A. Hizmet sunumu sırasında karşılaşılan sorunlar nedeniyle 2003 yılında halk sağlık merkezleri yerine aile hekimliği tarafından birincil bakımın sağlanmasını içeren yeni bir program uygulanmaya başlanmıştır. Aile hekimliği hizmeti sunumunda şehirlerde yaşayanlar öncelikle yararlanmaktadır. Eski ve yeni program aynı anda yürürlükte olup, halkın bunlardan birini seçmesi gerekmektedir. Aile hekimliği hizmeti sunumunda şehirlerde yaşayanlar önceliğe sahiptir. Hastahane hizmetleri uzmanlar tarafından ikincil ve üçüncül sağlık hizmeti sağlanması şeklinde verilmektedir. Hastahane hizmetlerine yalnızca büyük şehir ve bölgelerde ulaşılabilmektedir. Sağlık sistemi sayı ve sağlanan hizmet türleri bakımından yeterli düzeyde değildir. Özel hastahanelerin yatak sayısı devlet hastahanelerinin yatak sayısının yarısına yakındır. Özel sağlık hizmetlerinin genişlemesi özel sağlık sigorta kapsamının genişlemesini de kolaylaştırmıştır. Endonezya’da 1980’lerin sonunda ortaya çıkmaya başlayan özel sektör her geçen yıl büyümüş ve toplam sağlık harcamalarının yaklaşık %80’ine ulaşmıştır. Özel sektör içerisinde özel hastahaneler, özel klinikler ve geleneksel tedavi ediciler yer almaktadır. Endonezya Sağlık Sistemi 811 AN Sağlık personeli azdır. Tabiplerin 1/4'ü kamuda görevlidir ve aynı zamanda özel çalışırlar. Sağlık çalışanlarının %15’i özel sözleşmelerle istihdam edilmektedir. Endonezya’da sağlık çalışanlarının %17’si ulusal düzeyde ve kalanı bölgesel düzeyde (il, bölge, alt bölge ve köy düzeyinde) hizmet vermektedirler. Sağlık çalışanlarının %15’i özel sözleşmelerle istihdam edilmiştir. Endonezya genelinde 500,000 civarında geleneksel tedavi edici bulunmaktadır. Toplum geniş bir şekilde bu tedavi edicileri kullanmaktadır. UT Ülke GSMH’sının yalnızca %3’ü sağlık harcamalarına ayrılmaktadır ve bu da genelde dış yardımlardan sağlanmaktadır. Çoğunluğu yabancı dini kuruluşlara ait olan kamu dışı gönüllü sağlık kuruluşları bulunur. Toplam sağlık harcamalarının yarıdan fazlası özeldir. SA RG Endonezya sağlık hizmetleri arzının finansmanı devlet, özel sektör ve geleneksel tedavi ediciler tarafından sağlanmaktadır. Merkezi hükümet bütçesi, eyalet ve bölgelerde, toplam merkezi hükümet sağlık harcamalarının %80’ini karşılamaktadır. Endonezya sağlık sistemi arzının finansmanında, peşin ödemelerden gelen %60-70 arasındaki toplam sağlık harcamalarıyla, özel sektörün ağırlığı vardır. Endonezya’da da sağlık hizmetleri ücret karşılığında sunulmaktadır. Endonezya sağlık hizmeti talebinin finansmanında peşin kişisel ödemeler, toplam sağlık harcamalarının %60-70 arasındaki miktarı oluşturur. Halkın yalnızca %4,5’inin genel ya da özel sağlık sigortası vardır. Bu bakımdan Özel Teşebbüs / Serbest Pazar tipinde sağlık sistemine sahiptir. ER DA L Endonezya’da 40’ı çok uluslu firma, 243’ü ulusal firma ve 4’ü devlete ait olmak üzere toplam 287 ilaç firması vardır. Kamu ve özel sektörün kullandığı ilaçların %95’i ülke içinde üretilmektedir. Endonezya’da temel ilaç listesi her üç yılda bir oluşturulmaktadır. Bu liste hastahaneler, birincil sağlık hizmet merkezleri ve köy ilaç depoları gibi farklı düzeylerin ihtiyaçlarını karşılamak için kademeli bir yapıdadır. Gelir seviyesi düşük olan halk, modern tıbbın kapsamında olmayan geleneksel sağlık hizmeti veren kişilere büyük ölçüde yönelmektedir Geleneksel yöntemlerle tedavi eden insanlar da yasal olarak hizmetlerini sürdürmektedirler. Bunlar tedavilerinde temel olarak bitkisel ilaçları kullanırlar ve ücretleri de düşük gelirli halk için daha uygun düzeydedir. Endonezya genelinde 500,000 civarında geleneksel tedavi edici bulunmaktadır. A. Ülkede sağlık göstergeleri Türkiye’ye kıyasla düşük olmakla birlikte, arada çok büyük uçurum yoktur Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri A. ER DA L SA RG UT AN 812 Endonezya Sağlık Sistemi 813 AN ENDONEZYA SAĞLIK SİSTEMİ l. ÜLKE TANITIMI UT : Endonezya Cumhuriyeti : 206.264.595 2 : 1.826.440 km : Bahasa Endonezya : Müslüman %89, Hıristiyan %8, Hindu %2, Budist %1 : Cakarta : Cumhuriyet : Rupi (10/2) RG RESMİ ADI NÜFUSU YÜZÖLÇÜMÜ RESMİ DİLİ DİNİ BAŞKENT SİYASAL REJİMİ PARA BİRİMİ I.1. Coğrafi Yapı SA Endonezya Cumhuriyeti yaklaşık 17,000 ada ile dünyanın en büyük takımadasıdır. Ülke beş ana adaya sahiptir: Irian, Java, Kalimantan, Sulawesi ve Sumatra. Java beş adanın en küçüğüdür ve nüfusun yaklaşık %60’ını barındırır. 2’ Endonezya takımadasının büyüklüğü ortalama 1,826,440 km dir. Adalar Güneydoğu Asya’da Hint Okyanusu ve Pasifik Okyanusu arasındadır. Endonezya’nın kıyıları yaklaşık 2,600 km, sınırları Malezya, Papua Yeni Gine ve Doğu Timor’ladır. En büyük adası Sumatra ve başkenti Cakarta’dır (10/1). ER DA L Endonezya’nın büyük adaları dağlıktır. Batı adalarında bazı yükseltiler 3,800 metreye, Papua’da 5,000 metreye ulaşmaktadır. Ülke deprem kuşağındadır ve 100 aktif, 400 volkan vardır. Endonezya’nın akarsuları toplam 21,579 km’dir. Ana nehirleri Sumatra’da, Musi, Batanghari, Indragiri ve Kampar nehirleri; Kalimantan’da Kapuos, Barito, Mahakam nehirleri; Papua’da Memberano ve Digul nehirleri, Java’da Bengawan Solo, Citarum ve Brantas nehirleridir. Nehirler genelde sulama amaçlık kullanılmaktadırlar. A. Endonezya’nın tipik denizsel ekvatoral iklimi sıcak ve bol yağışlıdır. Sıcaklık değişimleri adanın yapısına ve yılın gününe bağlıdır. Yağış miktarı, içinde musonların da bulunduğu bir çok faktör nedeniyle adalar boyunca farklılık gösterir. Ortalama sıcaklıklar deniz kenarında 23 ila 31 derecedir. En yağışlı mevsimler Aralık ve Mart ayları arasında kalan dönemdir. Genelde adalarda yağışlar yıl boyunca sürse de Surabaya’nın doğusu Temmuz ve Ekim ayları arasında kuraklık yaşamaktadır. Sumatra, Kalimantan, Sulawesi ve Papua’nın yüksek kesimleri yıllık 3,000 milimetre civarında yağış almaktadır. Alçak kesimlerde ve Java’nın genelinde bu miktar 2,000 milimetre veya biraz daha fazladır. Uzak Doğuda yağış miktarı yıllık 1000 (Sumbo) ve 2000 milimetre (Bali ve Timor) arasındadır (9 /5). Endonezya’nın yaklaşık üçte ikisi ormanlarla kaplıdır. Ekili alanların oranı yüzde 11, çayır ve otlakların oranı ise yüzde 7’dir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 814 Alçak kesimlerdeki tropik yağmur ormanları, 1.500 metreden sonra yerini meşe, defne, tik ve manolya dan oluşan yaprak dökmeyen yağmur ormanlarına bırakır. Çiçek açan bitki türleri 30.000’i, ağaç türleri de 3.000’i bulur. AN Endonezya hayvan varlığı bakımından iki bölgeye ayrılır. Asya’ya bağlı batı bölgesinde gergedan, orangutan, tapir, kaplan ve fil gibi hayvanlar yaşar. Bali ile Lombok ve Borneo ile Selebes arasında geçen ayrım hattının doğusunda Avustralya’ya özgü hayvanlara rastlanır. Bu bölgenin hayvan varlığı kakadu, çardak kuşu, cennet kuşu gibi kuşları ve bandikut, kuskus gibi keselileri kapsar (15/253). RG UT Petrol ve doğalgaz Endonezya’nın en önemli doğal kaynakları arasındadır. Endonezya dünyanın en büyük likit doğalgaz ihracatçısıdır. Petrol üretiminin çoğu Sumatra’dadır. Java da önemli petrol yataklarına sahiptir ve deniz petrol yatakları da vardır. Geniş kömür rezervleri, boksit, bakır, altın, demir, manganez, nikel, sülfür, gümüş ve kalay önemli madenleri arasındadır. Madenler dışındaki kaynağı ormanlardır. SA 2001 yılı verilerine göre; Endonezya’nın toplam kara parçasının %11,3’ü 2 (206,753 km ) ekilebilir arazidir. %7,2’si su sağlanmış arazidir, ekim ve dikim yapılır. 2 Ekim yapılamayan alanlar 1,619,687 km dir. Endonezya’nın coğrafyası ülkeyi bazı doğal afetlere maruz bırakmaktadır. Su baskınları, beklenmedik kuraklıklar ve tarımsal ürünlere böcek saldırıları ve bazen deprem dalgaları (tsunami), depremler ve volkanik aktiviteler bu coğrafyanın etkileridir (9/5). L I.2. Yerleşim ER DA Temelde kırsal bir ülke olan Endonezya’da Cava, Madura, Bali ve bir ölçüde de Sumatra ve Selebes dışında genellikle seyrek bir yerleşim dokusu vardır. Büyük ölçüde kendi kendine yeten küçük ve bağımsız köyler, yapı olarak önemli bölgesel farklılıklar gösterir. Yaşam biçimini toprağın verimliliği belirler, küçük ve bağımsız çiftçiler büyük çoğunluğu oluşturur. Kentleşme yavaş bir süreç izlemektedir. Cakarta, Surabaya ve Medan dışındaki kentlerin çoğunda kırsal yaşam biçiminin izleri belirgindir (15/253). Ülkede 27 il ve iki özel bölge vardır (10/1). I.3. Tarihçe A. Ülke yaklaşık 300 yıl Hollanda sömürgesi olarak yaşadıktan sonra 1942 yılında ülkeyi Japonya işgal etti. II.Dünya Savaşını bitimine kadar (1945) ülkede Japon egemenliği sürdü. 17 Ağustos 1945 yılında Sukarno ve Mohammad Hatta Endonezya Cumhuriyetinin bağımsızlığını ilan ettiler. Sukarno başkan ve Hatta başkan yardımcısı oldu. 1949 yılında ülke federal bir devlet yapısını kabul etti ancak bir yıl sonra Endonezya Cumhuriyeti üniter devlet oldu. 1955 yılındaki demokratik seçimlere rağmen, ülke politik ve ekonomik güçlükler, hükümet darbeleri, bölgesel ayrımlar, asker ve sivil çatışması ve ekonomik durgunluğa sahne oldu. Endonezya Sağlık Sistemi 815 Bu gelişmeler sonucunda 1959 yılında Sukarno Tarafından “Güdümlü Demokrasi” dönemi ilan edildi ve Sukarno’nun cumhurbaşkanı olduğu ilan edildi. 1966 yılında ciddi bir şekilde hasta olan Sukarno’nun yetkileri General Suharto’ya devredildi. 1967 yılında Suharto Cumhurbaşkanı oldu ve “Yeni Düzen Çağı” başladı. UT AN 30 yıldan fazla süren Yeni Düzen çağının karışık bir yapısı vardı. Güdümlü bir otoriter demokrasi olmasına rağmen ülkede çok başarılı bir şekilde istikrarı sağladı. Ayrıca güdümlü demokrasinin aksine ekonomik seviye çok büyük ve yadsınamayacak kadar önemli gelişmeler sağlandı. Ortalama yaşam süresi 46’dan 65,5’a çıktı. Öte yandan hükümet bankacılık ve özellikle petrol ve doğal gaz ağırlıklı olmak üzere endüstri sektörleriyle fazlasıyla alakalı oldu. RG 1976 yılında Doğu Timor zorla ilhak edildi ve Endonezya ordusu ve bölgesel bağımsızlık hareketi arasında çatışmalar yaşandı. 1997-98 yıllarında Asya ekonomik krizinin patlamasıyla Yeni Düzen ekonomik geçerliliğini kaybetti. Ardından 1998 yılında Suharto istifa etti. Fakat iki ay sonra yedinci dönem cumhurbaşkanlığına seçildi. SA Suharto Doğu Timor meselesini çözmeye çalışan Bucharuddin Jusuf Habibie sayesinde başarılı oldu ve daha demokratik olan seçim süreci başladı. 1999 yılında 1955 yılından beri ilk defa meclis seçimleri gerçekleştirildi. Bir entelektüel ve Endonezya’nın en büyük Müslüman organizasyonunun lideri olarak bilinen Abdurrahman Wahid Başbakan oldu. 2001 yılında görevden alındı ve başbakan yardımcısı Megawati Sukarnoputi göreve getirildi. 2004 başkanlık seçimlerinde Demokratik Parti adayı emekli general Susilo Bambang Yudhoyono’ya seçimi kazandı ve Ocak 2004 yılında başbakan oldu (9/3). ER DA I.4.1. Nüfus L I.4. Sosyo-Ekonomik Yapı Endonezya %45 Javalı %14 Sudanlı, %7,5 Madagaskarlı, %7,5 Malezyalı ve %26 diğerlerinin oluşturduğu çeşitli etnik gruplardan oluşur. Bahasa Endonezya ülkenin resmi dilidir. Ancak İngilizce, Hollandaca ve çeşitli bölgesel lehçeler konuşulur (10/1). A. 2000 yılı nüfus sayımı ve İstatistik Bürosu tarafından rapor edilen toplam nüfus 206.264.595’tir. Ortalama yıllık nüfus artış oranı 1990 ve 200 yılları arasında %1,49 oldu. Bu büyüme temel alındığında 2003 yılı itibariyle nüfusun 234,9 milyon olduğu tahmin edilmektedir. 2000 yılı nüfus sayımlarına göre halkın %42’si şehirlerde yaşamaktadır. 1990 yılında bu oran %30,9 idi. Endonezya’da dinsel dağılım %89 Müslüman, %5 Protestan, %3 Roman Katolik, %2 Hindu, %1 Budist’tir (10/2). İstatistik Bürosu tarafından 2001 yılında yapılan araştırmaya göre; 15 yaş ve üstü kişiler bakımından işsizlik oranı 99 milyonluk iş gücünün yaklaşık %8,1’idir (10/4). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 816 Yoksulluk seviyesi bölgesel olarak değişiklikler gösterir. Asya Kalkınma Bankasına göre, 2002 yılı verileriyle ülkenin %17,9’u açlık sınırındadır. Bu oran 1998 yılında %24,2 idi. Asya Kalkınma Bankası ülkedeki yoksulluk düzeyinin yiyecek fiyatlarındaki oynamalara karşı aşırı duyarlı olduğunu belirmiştir (10/6). AN I.4.2. Ekonomik Göstergeler UT Asya Kalkınma Bankasına göre; hükümet makro ekonomik büyüme ve mali yapıda iyileşme sağlıyor iken, 2002 yılında ekonomik büyüme büyük ölçekte özel tüketim harcamaları ile desteklenmiştir. RG İthalat ve ihracat 2002 yılında azalmıştır. Özel ve kamu harcamaları 2002 yılında çok arttı. Bu harcamalar 2002 yılı GSYİH’daki artışı uyardı. Asya ekonomik krizinin neden olduğu daralma sürecinden sonra özel sektör gecikmeli bir tepki vermiştir ve özel sektör harcamaları bütün gelir artışı içerisinde görece güçlü olmuştur (10/6). SA Gayri Safi Yurt İçi Hasıla (GSYİH) 2002 yılında özel ve hükümet harcamalarıyla desteklenerek %3,7 büyüdü. Üretim mallarındaki büyüme %3,7 oldu. Su baskınlarının etkisi ve yatırım harcamalarındaki azalmaya rağmen tarımsal sektör %2,3 büyüdü (10/7). Ülkenin ithalatı 2002 de % 0,5 artışla 35,8 milyar Amerikan Doları olarak gerçekleşmiştir. 2001 yılında 5,7 milyar Dolar olan petrol ve gaz ithalatı 2002 yılında 6,6 milyar Dolara yükselmiştir. Petrol dışındaki ürünlerin ithalatında düşüş meydana gelmiştir. ER DA L 2001 yılında 57.4 milyar $ olan ihracat 2002 yılında 58.8 milyar $ olarak gerçekleşmiştir. Petrol ve gaz dışındaki ürünlerin ihracatı 45.3 milyar $ iken, gaz ve petrol ihracatı 12.7milyar $ olarak gerçekleşti (10/10). I.5. Eğitim Endonezya’daki eğitim sistemi zorunlu ve 9 yıldır. Temel eğitim 6 yıllık ilk öğretim ve 3 yıllık orta öğretimi içermektedir. 6 yıllık temel eğitim programı genel ilk öğretim okulları ve engelliler için özel ilk öğretim okullarını kapsamaktadır. Aynı şekilde 3 yıllık orta öğretim programı da genel ve engelliler için özel okullara sahiptir. A. Orta öğretim çeşitlidir ve genel okullar, meslek okulları, dini okullar, memuriyet okulları ve engelli okullarını içermektedir. Genel orta öğretim öğrencilerin yüksek eğitime hazırlanmaları için bilgi ve becerilerini geliştirmeye öncelik verilir. Meslek eğitimi belli mesleki becerileri arttırmaya, dini eğitim özel dini bilgiyi arttırmaya, memuriyet eğitimi memuriyet için gerekli hizmet görevlerini yetiştirmeye öncelik veren programlardır. Ayrıca engelliler için özel eğitim de vardır. Yüksek eğitim akademik ve uzmanlık eğitimini içermektedir. Akademik eğitim bilim, teknoloji ve araştırmada uzmanlaşmayı amaçlamaktadır. Ayrıca pratik yeteneği de artırmaya vurgu yapılmaktadır. Endonezya Sağlık Sistemi 817 Okul dışı eğitim, derecesi ya da sürekliliği olmayan eğitim ve öğretim aktiviteleri aracılığıyla genel eğitim sisteminin dışında yapılanmıştır. Okul dışı eğitim aileler, grup eğitimleri ve kurslardan ibarettir. AN UNICEF’e göre 1995-1999 aralığında ilk öğretime kayıt oranı erkelerde %93 kız çocuklarında %90 ve orta öğretime kayıt oranları erkeklerde 56 ve kızlarda %54 olarak gerçekleşmiştir (10/12). UT Asya Kalkınma Bankasına göre Devlet eğitim harcamaları 2002 yılında 15,9 milyar Rupi (1,7milyar $) oldu. Bu miktar hükümet kuruluşları arasındaki paylaşımın %6,4’ü ve bütün hükümet harcamaları içerisindeki payı %4,8 oldu. RG UNICEF’e göre 2000 yılı okur yazarlık oranı erkeklerde %92 ve kadınlarda %82 idi. İstatistik Bürosuna göre 10 yaş ve üzeri toplam okuryazarlık oranında artış kaydedildi. 1996 yılında %87,4 iken 1999 yılında bu oran %89,8 oldu (10/14). I.6. Yönetsel Yapı Cumhuriyet rejimi dayanmaktadır (10/14). yasama SA Endonezya Başkan ve Başkan Yardımcısının doğrudan seçimle göreve getirildiği bir cumhuriyet rejimidir. Halk Danışma Meclisi seçimle gelen milletvekilleri ve 195 dolaylı olarak seçilen üyelerden oluşmaktadır (10/11). yürütme ve yargı güçlerinin ayrılığına A. ER DA L Merkezi düzeye de 4 Koordinasyon Bakanlığı, 16 Bakanlık, 9 Devlet Bakanlığı ile, bakanlık dışı devlet kurumları vardır. Cumhuriyet yönetsel olarak başında valinin bulunduğu 32 ile ayrılır. İller de bölge, belediye ve alt bölgelere ayrılır. Köyler alt bölgeleri oluşturmaktadırlar (10/11). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 818 ll. SAĞLIK SİSTEMİ II.1. Genel Sağlık Durumu UT AN 210 milyon nüfusuyla Endonezya dünyanın en büyük dördüncü ülkesidir. UNDP’nin İnsani Gelişim Endeksinde 111. sıradadır. 2002 yılında Kişi Başına GSYİH 3,230 $ idi ve halkın %27’si yoksulluk sınırında yaşamaktaydı. Endonezya’nın Sağlık durumu 1997 yılındaki krizden çok şiddetli etkilenmemesine rağmen, sağlık sisteminin gelişimini yavaşlattı. Bölgesel eşitsizlikler ve özellikle kırsal kesimde anne sağlığı halen büyük bir problem olarak sürmektedir. SA RG 1986 ve 2002 yılları arasında yeni doğan bebek ve 5 yaş altı çocuk ölüm oranı sırasıyla her 1,000 doğumda 71’den 33’e ve 111’den 45’e düşmüştür. Anne ölüm oranı 1986 yılında 100,000 doğumda 450 iken 2000 yılında 230’a düşmüştür. Kırsal alanlarda yetkin sağlık çalışanı ve yeterli sağlık hizmetlerine ulaşım sınırlıdır. Bu bölgelerde doğumların yaklaşık %50’si uzman bakımı ve gözetimi olmadan gerçekleşmekte ve %70’i lohusalık döneminde doğum sonrası bakım almamaktadırlar. Bulaşıcı hastalıklar hala başlıca ölüm nedenleri olmaya devam etmektedir. L − Tüberküloz ölüm nedenleri içerisinde ikinci ve enfeksiyon hastalıkları içerisinde birinci sırayı almaktadır ve her yıl 175,000 kişi hayatını kaybetmektedir. Doğrudan Gözlem Ve Tedavi metodu 225 bölgeye genişletildi ve nüfusun %88’i kapsam altına alındı. ER DA − Yıllık 1,5 milyon vaka ile sıtma bir toplum sağlığı problemidir. 1997 yılında 10 yaş altı çocuklarda parazit vakaları Java ve Balito’da 0,12/1000’den 40/1000’e yükselmiştir. − Dengue vakaları sıklıkla zirve döneminde çok görülür; kasım ayında vakalar görülmeye başlar ve mayıs ayında zirve yapar. 1998 yılında şehirsel alanlarda ve bazı kırsal kesimlerde 30,000 vaka rapor edildi. A. HIV/AIDS enfeksiyonlarının çoğunluğu hayat kadınları ve enjekte ilaç kullanıcılarının bulunduğu risk gruplarında yoğunlaşmaktadır. Yayılma oranı hala düşük (%0,1) olmasına rağmen değişik uygulamalar başlatılmadığı sürece her yıl 80,000 yeni insanın enfeksiyonu kapacağı hesaplanmaktadır (7/1). Birçok çocuk hastalığı aşılama sayesinde kontrol altına alınmıştır. Çocuk felci yok olmaya başlamıştır. Endonezya artan bir şekilde çevresel felaketlere maruz kalmaktadır. Şehirsel bölgelerde hava, su ve yer kirliliği büyük problemlerdendir. Irian Jaya’da sosyal ve ekonomik durum geçtiğimiz yıllarda kötüleşmiştir. Papualıların %55’i yoksulluk sınırı altındadır. Bu alanlar HIV/AIDS’in en hızlı yayıldığı yerler olmasının yanı sıra en yüksek bebek ölüm oranının olduğu yerlerdir (7/2). Endonezya Sağlık Sistemi 819 AN 1986 ve 1997 yılları arasında beslenme göstergelerinde büyük bir iyileşme olmuştur. 1997 yılında düşük kilolu doğumların oranı %7,7’dir. Beş yaş altı çocukların %80’i düşük kiloludur. Okul çağı çocuklarında iyot eksikliği %27,2’dir ve görülme oranlarına göre bölgeler arasında eşitsizlikler vardır. 1995 yılı verilerine göre gebelerdeki anemi oranı %51,0, beş yaş altı çocuklarda ise %40,5’dir. A vitamini eksikliği görülme sıklığında azalma oldukça büyük olmuştur. UT 15 yaş ve üstü grupta düzenli sigara içenlerin oranı %23 olarak hesap edilmektedir. Madde bağımlılığı, hareketsizlik ve şiddet diğer yaşam tarzı ile ilgili olarak görülen rahatsızlıklardır. Özellikle sigara açısından sosyal destek ve yasal engeller olmayışı kulanım oranını düşürülememesinde temel etkendir (2/2). RG 1998 yılında temiz suya erişim şehirsel alanlarda %88,2 ve kırsal alanlarda %71,9‘a yükseldiği rapor edilmesine rağmen, suyun bakteriyolojik olarak standartları görece düşüktür. Bu durumun en büyük nedeni temiz su kaynak ve yapılarının lağım sularına olan yakınlığıdır (2/3). Ulusal araştırmalar körlük oranının %1,47 olarak hesap etmektedir. Körlüğün ana nedeni katarakt hastalığıdır ve bu hastalığın yaygınlık oranı %1,02’dir (2/9). II.2.1. Kamu Sektörü SA II.2. Örgüt Yapısı Ve Yönetim ER DA L Sağlık sisteminin örgüt yapısı merkezi düzeyde Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Ulusal Aile Planlama Kurulu (BKKBN) ve daha az kapsamlı Nüfus Ve Çevre Bakanlığı’ndan oluşur. Bu kurumlar sağlık sisteminin planlama, eşgüdüm, denetim ve politika oluşturulmasından sorumludurlar. Taşra teşkilatında ise il yöneticileri, bölge yöneticileri, bölge altı memurlar ve köy muhtarları aracılığıyla İçişleri Bakanlığı etkilidir. Taşrada Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığının taşra sağlık ofisleri sağlık hizmetinin götürülmesinden sorumludur. İl sağlık ofisleri çalışmaları denetler ve eşgüdümünü sağlar. Endonezya’da 27 il sağlık ofisi vardır (1/4). A. 1987 yılında kamu sağlığı ile ilgili bazı sorumluluklar taşra yönetimine ve bölge otoritelerine aktarıldı. Bu yerelleşme girişiminin sonucunda yerel idareler sağlık konusunda yetkili, birincil (primer) sağlık hizmeti ve diğer ilgili sağlık hizmetlerini sağlamakla da sorumlu oldular. İkincil (sekonder) düzeyde sağlık hizmetlerini sağlık merkezleri ve hastahaneler, üçüncül (tersiyer) düzeyde sağlık hizmetlerini büyük hastahaneler ve ihtisas hastahaneleri tarafından yerine getirildi. 1994 yılında Ulusal Sağlık Danışma Konseyi Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığına ulusal sağlık politikaları hakkında yardım ve tavsiyede bulunmak amacıyla devlet başkanı tarafından atandı. 1996 yılında taşra ve bölge sağlık ofislerinin yeniden yapılandırılmasıyla yerelleşme sürecini güçlendirmek ve bölgesel sağlık hizmetleri ve özel sektörün teknik ve işletimsel kalitesini yükseltmek sorumluluğu verildi. Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından belirlenen teknik politika, illere ait belli ihtiyaçları karşılamak amacıyla taşra yönetimlerine transfer edildi. Üst kademeden alt kademelere doğru planlama, her bir servis ve yönetsel düzeyde eşgüdümün sağlanması yoluyla desteklendi. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 820 AN Bu sayede sağlık yönetiminin ihtiyaç duyduğu bilgi ve veriler daha iyi işlenmektedir. Bütçe süreci bölgesel düzeyde kullanılacak şekilde yenilendi. Yerel idarelerin desteklenmesinde artış oldu. Bu sayede bütçe hazırlamada sadece projeler değil, toplumun ihtiyaçları da göz önüne alındı. Başlıca sınırlayıcı etmenler, çeşitli düzeylerde yönetsel tecrübenin olmayışı ve yerelleşme sürecinde sorumluluk almaktan kaçınmadır (2/5). UT 2000 yılı Eylül ayı itibariyle yapılan değişikliklere göre, kabine tarafından eski Sosyal İşler Bakanlığı ile Toplum Problemleri Ve Kriz Bakanlığının Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığıyla birleştirilmesine karar verildi. Bu birleşme, yeni Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığını oluşturdu. RG Yeni bakanlık ulusal sağlık ve sosyal refah politikalarının tasarlanması ve uygulanması, bütün ülkenin sağlık ve refah sisteminin yönetimi ve eş güdümünden sorumlu oldu (11/12). SA Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığının günümüzdeki rolü: − Genel politikayı geliştirme, − Tavsiye, kolaylık ve danışmanlık sağlama, − Planların uygulanmasını izleme ve gözetmedir. ER DA L Bakanlık 7 birime ayrılır: − Halk Sağlığı, − Tıbbi Hizmetler, − Hastalılardan Korunma Merkezi, − Eczacılık Hizmetleri, − Sosyal Yardım Hizmetleri, − Sosyal Refah Geliştirme, − Sosyal Yardım Problemleri Ve Krizler. Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığını Bakan, Genel Sekreter, Genel Denetçi ve yukarıda sıralanan 7 birimin yöneticileri oluşturur. Genel Sekreterliğin altında örgütlenen Planlama Bürosu sağlık geliştirme plan ve bütçesini yapmak ile yaşam boyu sağlık bakımı faaliyetlerinin koordinasyonundan sorumludur. Genel olarak sağlık hizmetinde yüksek düzeyde merkezilik ve sıklıkla dikey programlar tarafından kontrol vardır (11/13). A. Ülkede sağlık ve sosyal yardım araştırmalarından sorumlu Ulusal Sağlık Ve Sosyal Yardım Kurumu vardır. Sağlık Planlama Bürosu kısa, orta ve uzun dönem sağlık planlarının geliştirilmesi ve yapılan faaliyetlerin koordinasyonunu da sağlar. Ayrıca dış yardımların yönlendirilmesinde bu büro görevlidir ve koordinasyonu Merkezi Planlama Kurulu (BAPPENAS) ile işbirliği yaparak sağlar. İl düzeyinde Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı kamu sağlığı hizmetlerini yönetmek için sorumluluğu İçişleri Bakanlığı altında örgütlü il yönetimleriyle paylaşır. Bu ikili yönetim sistemi İl Sağlık Ofislerini de (Dinkes veya Kanwil) kapsar. İl Sağlık Ofisleri teknik ve yönetsel olarak Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığına karşı, il sağlık hizmetleriyle ilgili olarak da il yönetimine karşı sorumludurlar. Endonezya Sağlık Sistemi 821 Yerel plan ve projeler, proje memurunun sorumluluğu altındadır. İl sağlık hizmetlerinin bütün illeri kapsayan sağlık hizmetleriyle bütünleştirilmesi beklenmektedir. A. ER DA L SA RG UT Şema 1: Endonezya Sağlık Sistemi’nin Örgüt Yapısı AN Köy düzeyinde Bütünleştirilmiş Sağlık Noktaları (Posyandu) koruyucu ve sağlık seviyesini yükseltici hizmetler vermektedir. Bu sağlık noktaları yerel halk tarafından kurulur ve idare edilir. Personeli sağlık merkezlerindeki gönüllülerdir. Ana ve çocuk sağlığını iyileştirmek amacıyla hemşire / ebeler köylere belli bir plana göre yerleştirilmektedirler (11/14). Kaynak: (16) WHO (2002) Country Emergency Situation Profile, Indonesia, s:4 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 822 Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı (DepKes) AN Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı geleneksel olarak büyük bir merkezi bürokrasiye sahiptir. Programlar dikey olarak yapılandırılır ve eşgüdümden ve bütünlükten uzaktır. Dikey program yapısı eyalet ve bölge düzeyinde kopyalanır ve yalnızca alt bölge (Puskesmas veya Sağlık Merkezi) ve daha alt düzeyde bütünleştirilir. UT Yeni yaklaşım ve vizyonuyla DepKes (Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı), yerelleşme ve reform uygulamada problemlerle karşılaştı. Çabalar, eşgüdümde iyileşmeler sağladı. Fakat yönetsel sınırlamalar var olan yapıyı değiştirecek yerde Geraken eşgüdümü, ulusal akım ve çoklu disiplin görev grupları gibi yeni yapılar ortaya çıkarıldı. ER DA L SA RG Ekonomik krizde Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığının hizmetlerini çeşitli şekillerde etkiledi. Şöyle ki: − İşletilen fonlar azaldı, denetim kabiliyeti azaldı, sağlık personelinin geliştirilmesi ve eğitilmesi, ekipman ve tesislerin bakımı ve tamiri gibi işlerde azalma oldu, − Devlet sektörü çalışanlarının maaşları yaşam standartları bakımından ciddi kötüleşme gösterdi, görevlileri özel sektör veya diğer aktivitelerle ek gelir sağlamaya zorladı, − Sosyal güvenlik ödemelerinden, Puskesmas (halk sağlığı merkezleri) ve Bidan di Desa (köy ebeliği) için sağlanan ek fonlarla, yoksul kesime ücretsiz hizmet sağlandı, − Bazı ilaçlarda ve tek kullanımlık ekipmanların tüketiminde azalma görüldü, − Gönüllü sayısındaki azalma Posyanduların (birleştirilmiş sağlık noktası) bakımında zorluklar yarattı, − Ekonomik krizin etkileri devam ederken, Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı öncelikleri ana çocuk sağlığı, beslenme ve bulaşıcı hastalılar olarak belirledi (5/16). A. Bakanlık kararnamesiyle Ulusal Sağlık Araştırma Ve Geliştirme Kurumu Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığının araştırma ve geliştirme faaliyetleri için rehberlik sağlamakla görevlendirilmiştir. Önemli araştırma sonuçları raporlanmış ve bulaşıcı hastalıkla, anemi, A vitamini eksikliği, yetersiz beslenme ile ilgili alanlarda bu verileri kullanmıştır. Öncelik ayarlamaları, araştırmada iletişimi geliştirme, tesis kapasiteleri, hareketli kaynaklar ve araştırma sonuçlarının kullanımını içeren sağlık araştırma ve teknolojilerini geliştirmeye çalışmaktadır. Buna rağmen bu alanları desteklemek için daha yapılması gereken çok şey vardır. Gelecekte araştırmaların koordinasyon ve yönetimine öncelik verilecektir (2/6). Ulusal Aile Planlama Koordinasyon Kurulu (BKKBN) Ulusal Aile Planlama Koordinasyon Kurulu 1970 yılında aile planlama programının başlamasıyla oluşturuldu. Güçlü politik destekle birlikte, yenilikçi sağlık geliştirme planlarıyla desteklendi (12/31). Yeni yönetimiyle BKKBN geleneksel hiyerarşik yönetimden ziyade, il ve bölge düzeyinde teşvikleri artırdı ve geleneksel aile planlamasına yoğunlaştı. Endonezya Sağlık Sistemi 823 Yardım öncelikleri şunlardır: − Oral ve enjeksiyon tarzı kontraseptifler sağlanması, − Aile planlaması ve aile refah bilgi sisteminin kontrolü ve geliştirilmesi, − Aile planlanması programı için eğitim ve ekipman sağlanması (12/31). AN Kadın İşleri Bakanlığı (Menperta) UT Kadın İşleri Bakanlığı anne ölüm oranlarını azaltma çabasındaki programları destekler. Son zamanlarda Menperta bu yaklaşımı karar vericiler olarak kadın ve eşlerini kapsayacak şekilde genişletmiştir (5/17). II.2.2. Özel Sektör L SA RG 1980’lerin sonlarında klinik ve hastahanelerde tam gün çalışan personellerin oluşturduğu küçük bir özel sektör ortaya çıkmaya başladı. Kriz öncesi dönemde 1990’lı yıllar özel sağlık hizmetlerinin büyük gelişimine sahne oldu. Özel hastahane ve kliniklerin yatırımları hızlı bir şekilde genişledi ve muhtemelen kamu tesislerinin harcamalarını geçti. 1989 ve 1998 yılları arasında hastahane sayısı 325’den 510’a yükseldi. Özel hastahanelerin yatak sayısı yıllık %4 arttı. Kapasite artışıyla pararel olarak hastahanelerden yararlanma oranı da arttı; özel hastahanelerin hasta sayısı 1989 ve 1997 yılları arasında yıllık %5 arttı. Özel hastahaneler devlet hastahanelerinin yatak sayısının %42’sine sahipti ve yatak yoğunluğu Cakarta ve diğer büyük şehirlerde yoğunlaştı. Krizin özel hastahane ve kliniklerin üzerindeki etkisi nispeten daha az oldu. Ekonomik kriz özel sektör ilaç üreticisi, toptan ve perakende satıcısını kötü bir şekilde etkiledi. Bunun yanı sıra özel ilaç endüstrisinin krizden ne kadar etkilendiği konusu net değildir. Çünkü kriz sürecinde bir duraksamaya uğrayan ilaç sektörü, kriz sonrasındaki ekonomik genişleme yıllarında hızlı bir geri dönüş yaptı. A. ER DA Özel sektör ayrıca sürekli doktor ve diğer sağlık personeli akımından da faydalandı. Mezun doktor sayısı 1960’larda yıllık 460 mezundan 1990’larda 2,000 mezuna ulaştı. Bu önemli değişiklik, 1992 yılında memuriyete başlamadan önce 3 yıllık bir kamu hizmetini içeren sözleşmeli doktorluk ve diğer sağlık personelini kapsayan sözleşme sistemi uygulanmasıyla başladı. Üç yıllık zorunlu hizmetlerini bitiren doktorlara memurluk önerildi, fakat doktorların çoğu özel sektörde istihdam edildi ya da özel sektörde iş aradılar. Ayrıca devlet sektöründe istihdam edilip kendi hesaplarına yarım gün çalışan doktorlarında sayısının artması, kişisel ve grup uygulamaları veya özel hastahane ve kliniklerinde ek olarak çalışan doktorlar tarafından desteklenen bir ‘’özel hizmet’’ akımı sağlandı (12/17). Özel sağlık hizmetlerinin genişlemesi özel sağlık sigorta kapsamının genişlemesini de kolaylaştırdı. 1992 yıllı 2 nolu Sağlık Kanunu genel sigorta şirketlerinin sağlık hizmeti piyasasında faaliyet göstermelerine izin verdi. 1997 yılında 49 şirket sağlık sigortası pazarlamaya başladı. Özel sigorta sahibi kişilerin sayısı 1993 yılında 450,000’den, 1998’de 1,6 milyona ulaştı (12/18). II.2.3. Geleneksel Tedavi Ediciler Endonezya’da geleneksel yöntemlerle tedavi eden insanlar da yasal olarak hizmetlerini sürdürmektedirler. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 824 Bunlar tedavilerinde temel olarak bitkisel ilaçları kullanırlar ve ücretleri de düşük gelirli halk için daha uygun düzeydedir. Bu uygulamaların 1985 yılında sağlık harcamalarının %6’sını kapsadığı saptanmıştır. 25 özel ilaç şirketi, geleneksel ilaçları üretmek için Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı’ndan izin almıştır (15/327). AN Endonezya’da birçok insan bitkisel ilaç, su ve bir çeşit büyüyü içeren değişik tedavi yöntemleri kullanan geleneksel tedavi edicilerden sağlık hizmeti almaktadırlar. Geleneksel tedavi ediciler ayrıca kişilere ne yemeleri neden kaçınmaları gibi sağlık eğitimi hizmeti de verirler (11/33). SA RG UT Geleneksel yöntemlerle tedavi eden hekimlerin yanında, yine aynı yöntemle çalışan ve özel bir eğitim görmemiş olan ebeler de özel sağlık sektörünün bir parçasıdır. Bunları Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı onaylamaktadır. Eğitim almış ebelerin sayısı 1979’da 22.100 iken, geleneksel ebelerin sayısı 54.400 idi. Bu ebelerin bazıları Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından kurstan geçirilmiş olmasına rağmen, çoğunun yetersiz olduğu bilinmektedir. 1983-87 yılları arasındaki doğumların %43’lük kısmı uzman ebe ve doktorlar tarafından yaptırılmış, kalan çoğunluk doğumlar ya bu kadınlar tarafından yaptırılmış ya da hiç yardım görmemiştir. 1990 yılı verilerine göre, 100.000 canlı doğumun 650’si tecrübeli sağlık personelin katılımıyla gerçekleşmiştir (15/327). II.3. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu II.3.1. Birincil (Primer) Sağlık Hizmetleri ER DA L Son 30 yılda devlet sağlık merkezleri sistemini geliştirerek kamu sağlık hizmetini ülke çapında genişletti. 314 bölgede yaklaşık 7,500 sağlık merkezi ve 21,000 alt sağlık merkezi vardır. Endonezya’daki her alt bölge, başında bir hekimin bulunduğu en az bir sağlık merkezine sahiptir. Sağlık merkezi sıklıkla başında uzman hemşirelerin bulunduğu iki ya da üç alt merkez tarafından desteklenir. Sağlık merkezleri 12 ya da 16 çeşit sağlık hizmetini sağlar. Çoğu, kırsal ve uzak bölgelere hizmet sağlamak amacıyla motorlu taşıt ve botlarla donatılmıştırlar. A. Yeni mezun hekimler ve diş hekimleri merkezi yönetim tarafından ülkeye dağıtılmaktadırlar. Bununla birlikte 1992 yılından beri merkezi hükümet devlet memurları için “sıfır büyüme politikası” başlatmıştır. Bu uygulama özellikle uzak bölgelerin doktor ve diş hekimine sahip olabilme imkanını sınırlamıştır. Buna yanıt olarak Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı Sözleşmeli Doktor Programını uygulamaya başlamıştır. Programa göre yeni mezun doktorlar hekimlik yapabilmek için önce 3 yıl sağlık merkezlerinde sözleşmeli hizmet yapmak zorundadırlar. Bu zorunlu hizmeti tamamladıktan sonra özel sektörde çalışabilirler ya da uzmanlık eğitimine devam edebilirler. Bu uygulama genç doktorları gelecek çalışma statüleri hakkında belirsizliğe itmekte ve bu nedenle daha az güdülenmiş olarak çalışmaktadırlar (11/32). Endonezya’da kademeli bir sağlık sistemi vardır. En düşük topluluk (köy) düzeyinde birleştirilmiş sağlık noktası (Posyandu), köy ebe evi (Pondık bersalin) ve bir köy ebesi (bidan di desa) tarafından sağlık hizmeti verilir. Bir üst düzey olan bölge altı düzeyde (kecamatan) alt bölge düzeyi sağlık merkezi (Puskesmas) vardır. Endonezya Sağlık Sistemi 825 ER DA L SA RG UT Grafik 1: Ayakta Tedavi Ve Hizmet Sağlayıcılar AN Varolan altyapı, 7,243 halk sağlığı merkezi, 21,115 alt sağlık merkezleri 243,783 birleştirilmiş köy sağlık noktasını içermektedir. Birleştirilmiş sağlık noktası (Posyandu) ağı Aile Refahı Hareketi tarafından 1,2 milyonu aşkın gönüllünün çalışmasıyla işlemektedir. Yukarıda sayılan birimler Endonezya’nın birincil sağlık hizmeti yapısını oluşturmaktadır (3/18). Kaynak: (12) World Bank (2000) Health Strategy in a Post Crisis, Decentralizing Indonesia, November 2000 s:5 A. Endonezya’da birincil sağlık hizmetleri merkezileri ya da diğer bir deyişler puskesmaslar başlıca sağlık hizmeti sağlayıcılarıdır. Bu kuruluşlar sağlığın yükseltilmesi, korunması ve rehabilitasyonun yanı sıra tedavi edici hizmetler uygulanır. Her bir puskesmasda bir ya da iki doktor, yardımcı personel olarak 8 ya da 10 kişilik, görevli ve hemşirelerin oluşturduğu takım çalışır. Yönetsel işler ve aşırı iş yükü nedeniyle, doktorlar hastaların çoğuna bakamazlar (1/4). Köy düzeyinde Bütünleştirilmiş Köy Sağlık Noktası (posyandu) koruyucu ve sağlığı yükseltici hizmetler sağlamaktadırlar. Noktalar hala 5 yaş altı çocuklara, gebelere ve emzirme dönemindeki kadınlara ve eşlere temel sağlık hizmeti sunmaktadırlar. Bazen psikolojik destek ve sağlık eğitimi de sunulur. Hizmetler çocukların kilolarını tartma, sağlıkla ilgili bilgileri kayıt ve rapor etme, tuz-şeker solüsyonları, A vitamini, nezle ve soğuk algınlığı için temel ilaçları, demir tabletlerini dağıtmak, çocuklu ve gebelere sağlık hizmeti sağlamak olarak sayılabilir (11/32). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 826 AN 1995 yılından bu yana Sözleşmeli Doktorluk Programının benzeri bir sözleşme planı hemşirelere uygulanmaktadır. Günümüzde 52,000 ebe köylere dağıtılmıştır. Buna rağmen söz konusu uygulamanın etkililiği ve uzun dönemde sürdürülebilme özelliği bakımdan soru işaretleri vardır. Buna ek olarak geleneksel tedavi edicilerin sayısı Endonezya’da oldukça fazladır. Geleneksel tedavi ediciler sağlık sisteminin içine girmişlerdir (11/33). RG UT Sağlık merkezleri tarafından sağlanan birincil sağlık hizmetlerinin uygulanmasında bazı güçlükler vardır. Bunlar şöyle sıralanmaktadır: − Hizmetlerin çoğunun doktorlar tarafından değil, hemşireler veya diğer yardımcı sağlık personeli tarafından sağlanması., − Diğer düzey sağlık birimlerine yapılan yüksek hasta sevki oranı, − Düşük hasta memnuniyeti, − Sağlığı koruma ve yükseltmede yetersizlik, − Düşük seviyede doktor ve hasta ilişkisi, − Hastalar tarafından karşılanan ek ödemeler. SA Eski sistemin koşulları ve yüz yüze kaldığı bu problemler nedeniyle birincil sağlık hizmetlerinin sağlanmasında alternatif bir seçim olarak Özel Aile Hekimliğini içeren yeni bir politika uygulanmaya başlandı. Birincil sağlık hizmetini aile hekimliği kavramı içerisinde sağlamak, hizmette üstünlüğe ulaşmak amacıyla uygulanacak stratejilerden birisidir. Bu strateji 3E yaklaşımının bir parçasıdır: 3E (Product Excellence, Operational Excellence and Service Excellence) Üründe Üstünlük, İşletimde Üstünlük ve Hizmette Üstünlüktür. ER DA L 2003 yılının Temmuz ayında Halk Sağlık Merkezleri yerine aile hekimliği tarafından birincil bakımın sağlanmasını içeren bu yeni program uygulanmaya başlandı. Amerikan Aile Hekimliği Akademisine göre aile hekimliği hizmeti aileye bir bütün olarak odaklanan ve sorumluluk alanı yaş, cinsiyet ve hastalıklar olarak sınırlandırılmamış kapsamlı hizmetler olarak şekillendirilmektedir. A. Birincil sağlık hizmeti sağlayıcısı olarak aile hekimi tarafından verilen hizmetin karakteristiği: − Kişisel olarak değil, tüm aile olarak hastanın teşhis ve tedavisi, − Kapsamlı bakım sağlamak, − Koruyucu ve sağlığı yükseltici hizmetlerde ailenin yaşadığı yere öncelik vermek, − Diğer düzeylere hasta sevkinde kontrol sağlamaktır. Bu programın uygulanmasında benimsenen uygulamaya dahil prensipler şunlardır: − Bu program müşteri tabanlıdır. Bunun anlamı kişi Halk Sağlığı Merkezi ya da Aile Hekimliği uygulamasından birini seçmek zorundadır, − Aile Hekimini seçen müşteri önceki halk sağlığı merkezinden ayrılmak zorundadır, − Aile Hekimine ulaşılabilirlik önceliği şehirsel alanlardadır, Endonezya Sağlık Sistemi 827 − Aile Hekimine ödeme tahmin edilen ücret üzerinden yapılır. Ayrılan bütçe aile başına 3000 Rupidir. Eğer ek finansal ödeme gerekirse, maliyet paylaşımı uygulanır ve hasta makul bir miktarda ödeme yapmak durumunda kalır (14/4). AN 2003’ün sonuna kadar programın faydalanıcılarını sayısı 240,000’e ulaşmıştır ve kısa sürede kişilerin aile hekimi talebi gayet iyi bir seviyede görülmektedir (14/6). II.3.2. İkincil (Sekonder) Ve Üçüncül (Tersiyer) Sağlık Hizmetleri RG UT Hastahane hizmetlerine yalnızca büyük şehir ve bölgelerde ulaşılabilmektedir. Devlet 50 yataklı dahiliyeci, çocuk doktoru, cerrah ve kadın doğum uzmanından oluşan dört tip uzman personelin bulunduğu küçük hastahaneleri her bölgeye kurmasına rağmen, bu hastahanelere kırsal alanlardan ulaşım hala mümkün değildir. Büyük bölgeler veya belediyelerde özel dal hastahaneleri bulunmaktadır. Bölgelerin çoğunda bir tek devlet hastahanesi vardır. Devlet hastahanelerine coğrafi olarak ulaşım sağlık merkezlerine ulaşımdan çok daha zordur. SA Hastahane hizmetleri uzmanlar tarafından ikincil (sekonder) ve üçüncül (tersiyer) sağlık hizmeti sağlanması şeklinde verilmektedir. Yine de doktorlar çoğunlukla zamanlarını özel hastahaneler veya aynı devlet hastahanelerinin özel servislerinde harcadıkları için devlet hastahanelerinde doktora ulaşmak her zaman mümkün değildir. Bu durum genellikle büyük şehirler için geçerlidir. Eğer bir ya da iki uzman düzenli olarak muayene yaparsa dar gelirli hastalar memnun kalmaktadırlar. L Birçok dar gelirli aile hastahane masraflarını karşılayamayacakları düşüncesiyle hastahanelere rahatlıkla gidememektedirler. Bunu sonucunda devlet hastahanelerinde bile hastahane hizmetlerine ulaşımda eşitsizlikler ortaya çıkmaktadır. Bu engeller coğrafi, kültürel ve finansal olabilmektedir. Finansal engeller en büyük faktör olarak kalmaya devam etmektedir (13/152). ER DA Hastahaneler verdikleri hizmetlere göre 4 gruba ayrılırlar: − A Grubu: Genel Hastahaneler ve Üniversite Hastahaneleri, − B Grubu: Merkez Hastahaneleri, − C Grubu: İl Hastahaneleri, − D Grubu: Bölge Hastahaneleri (4/2). A. Günümüzde 1,020 devlet ve özel hastahane vardır. Bölge düzeyinde en az bir bölge devlet hastahanesi bulunur. Bunlar C ya da D grubuna ait hastahanelerdir ve an az dört uzman hizmet vermektedir. 1997 yılında bu tarzda 284 hastahane vardı. İl düzeyinde an az bir B grubu devlet hastahanesi vardır. 1997 yılında 54 adet idi. Eyalet başkentleri gibi ulusal düzeyde en az bir A grubu hastahane vardır ve en az 15 uzman tarafından hizmet vermektedir. 1997 yılında 4 adet bu tarz hastahane bulunmakta idi. Sağlık sistemi sayı ve sağlanan hizmet türleri bakımından yeterli düzeyde değildir (3/19). II.4. Sağlık İnsangücü Endonezya’da yaklaşık 380,000 sağlık çalışanı vardır. Bunların %17’si ulusal düzeyde ve kalanı bölgesel düzeyde (il, bölge, alt bölge ve köy düzeyinde) hizmet vermektedirler. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 828 150,000’den fazla devlet doktoru, hemşire, ebe ve yardımcı sağlık personelleri hükümet tarafından maaşlı olarak istihdam edilirler (toplam sağlık bütçesinin %60’ını oluştururlar). Sağlık çalışanlarının %15’i özel sözleşmelerle istihdam edilirler (11/34). Tablo 1: Sağlık Sektörü Çalışanları Oransal Dağılımı Sınıf AN Sağlık çalışanları şu şekilde gruplandırılmaktadır: Yüzde %41,4 UT Ebe ve Hemşireler Yardımcı Hemşireler %12,7 Teknik Sınıfın Dışında Çalışanlar %25,5 %10,3 RG Diğer Sağlık Görevlileri (Sağlık Memuru) Tıp Doktorları (Pratisyen) Tıp Doktorları (Uzman) SA Diş Hekimleri Eczacılar Diğerleri %4,7 %1,9 %1,8 %1,0 %0,6 Kaynak: (11) Case Study Indonesia, 2003, s:35 ER DA L 1995 yılında ülke genelinde 37,000 doktor vardı ve 52,000 kişiye bir doktor hizmet vermekte idi. Hemşire sayısında konusunda herhangi bir bilgi yoktur. Hemşirelerin çoğu kolej düzeyinde eğitim ve 3 yıllık pratik eğitimi almaktadırlar. Ana çocuk sağlığı düzeyini iyileştirmek ve anne ölüm oranlarını azaltmak amacıyla ebe hemşireler köylere gönderilmektedirler ve yaklaşık 52,000 ebe bulunmaktadır. Ayrıca Endonezya genelinde 500,000 civarında geleneksel tedavi edici bulunmaktadır. Toplum geniş bir şekilde bu tedavi edicileri kullanmaktadır. A. Endonezya’da 39,000 sosyal hizmet çalışanı mevcuttur. Bu sınıf il, bölge, alt bölge ve köy düzeyinde sosyal yardım programlarını uygularlar. Buna ek olarak 4,000 sosyal örgüt ve 14,000 köy gönüllüsü sosyal hizmet çalışanın sosyal yardım programlarını ülke çapında yürütmektedirler. Gönüllü sosyal hizmet çalışanları bölgesel sosyal hizmet çalışanları tarafından, köy düzeyinde çalışmalara yardımcı olmak amacıyla eğitilirler. Sağlık hizmetinin sağlanmasını destekleyen çeşitli alan ve programlarda 1 milyon civarı köy gönüllüsü sağlık çalışanı (Kader) vardır. Söz konusu gönüllüler yerel sağlık merkezleri, bölge hastahaneleri, il hastahaneleri tarafından köy ana-çocuk sağlığı çalışanları, ilaç noktaları çalışanları, sağlık memurları ve diğerlerine yardımcı olmak amacıyla eğitilirler. Çoğu ev ziyaretleri bu gönüllüler tarafından yapılmaktadır (11/34). II.5. Sağlık Sisteminin Finansmanı Kişi başına GSYİH’nın 1970-1990 yılları arasında hızlı bir şekilde artmasıyla Endonezya büyük bir kalkınma süreci yaşadı. Endonezya Sağlık Sistemi 829 AN Sağlık durumu kayda değer bir şekilde iyileşti. 1960’larda ortalama yaşam süresi 46 yılı iken 1996 yılında 65 yıl oldu. Ölçmenin zor olmasına rağmen temel hizmetlere ulaşımı genişleten sağlık yatırımları sayesinde sağlık durumunda bir iyileşme görüldü. Doğurganlık oranı 1960’larda 5,6 iken 2002 yılında kadın başına 2,6’ya geriledi. UT Endonezya 1970 ve 1980’li yıllarda sağlık ve sosyal hizmetler için kamu fonlarına yatırım yaptı. Bu yatırımlar uluslar arası taahhütlerle birleşti ve özellikle kamu sektörü aracılığıyla temel sosyal hizmetler genişledi. Temel sağlık hizmetlerine ulaşımı geliştirmek için alt yapı ve ekipmanlar sağlandı. Kişi başına devlet sağlık harcamaları 1987 ve 1993 yılları arasında neredeyse iki katına çıktı. RG 1997 ve 1998 yıllarında ekonomik kriz sağlık sektöründeki fonları etkiledi, döviz yükseldi, fiyatlar arttı ve işsizlik yükseldi. Kişi başına kamu sağlık harcamaları azaldı ve nihayetinde 1993 yılındaki miktarına geri döndü (6/2). SA 2001 yılındaki yerelleşme süreciyle sağlığın da içerisinde bulunduğu 11 sektörün yetki ve kaynakları yerel yönetimlere aktarıldı. Yerelleşme politikaları sağlık sektörünü yeniden canlandırmak için uğraşmaktadır. Mali yerelleşme altında birçok sağlık fonu, bölge yönetimlerinin desteğine güvenmektedir. Yerelleşme ile sağlık otoritesinin güçlendirilmesi ve toplumun önceliklerinin tartışılması sağlanmıştır (6/3). ER DA L Endonezya sağlık hizmetleri finansmanı devlet, özel sektör ve geleneksel tedavi ediciler tarafından sağlanmaktadır. Son yirmi yılda merkezi hükümet bütçesinden sağlığın finansmanı, döviz kurlarının değişim oranıyla, kişi başına 2 ABD $ gibi sabit bir seviyede kalmıştır. Merkezi hükümet bütçesi, eyalet ve bölgelerde, toplam merkezi hükümet sağlık harcamalarının %80’ini karşılamaktadır. Toplam merkezi hükümet sağlık harcamaları son yirmi yılda %2 civarında (%1,50%3,50) bir oranda oynama yapmıştır. Bu veri, kronik hastalıkların ve maliyeti yüksek riskli hastalıkların artışı ile karşılaştırıldığında, hükümetin sağlığa ayırdığı fonların azalmakta olduğu söylenebilir. Buna ek olarak hane halkının yaptığı doğrudan sağlık ödemeleri toplam hane halkı harcamaları içerisinde %3’ün altında sabitlenmiştir (13/104). A. Günümüzde Endonezya sağlık hizmetlerinde merkezi hükümetlerden yerel yönetimlere ve güçlü devlet kontrollerinden piyasaya doğru geçiş yapılmaktadır. Sağlık sektörü içerisindeki reformlar, küresel değişiklikleri göz önüne alan, yerel talebe cevap veren çeşitli düzeylerdeki hükümet yetkililerinin görevi olmuştur (13/110). Endonezya’da, kamu sektörünün sağlık hizmeti finansmanını ve verdiği sağlık hizmetlerini azaltması, temel sağlık hizmetlerine ulaşılmasında önemli politika değişiklikleri getirmiştir. Bölgesel yetki kanununa göre, kamu sağlık hizmetlerinin finansmanı sorumluluğu şehir veya bölge yönetimlerinindir. Bölgesel idareler merkezi yönetimden blok ödenek fonları alırlar. Bu fonlara ek olarak yerel vergilerden, doğal kaynaklardan ve merkezi hükümet bütçesinden sağlık sektörü için ayrılmış bazı ödeneklerden ek gelir sağlarlar. Yerel imkan ve halkın sağlık bilgi düzeylerindeki farklılıklardan dolayı bazı bölgeler bütçelerinin büyük bir kısmını sağlık harcamalarına ayırırlarken, diğerleri çok az bir kısmını ayırmaktadırlar. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 830 AN Kişi başına yönetim harcamaları bakımından da büyük farklılıklar vardır. Devalüasyondan önce merkezi hükümet bütçeden kişi başına ayrılan harcamaları halka daha eşit bir şekilde dağıtıyordu. Bölgesel hükümetlerin sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanındaki farklılıkları sebebiyle, bölgeler arasında sağlık hizmetlerine ulaşımda birtakım eşitsizlikler ortaya çıktı. ER DA L SA RG UT Grafik 2: Ulusal Bütçe İçerisindeki Kamu Sağlık Harcamaları Oranı Kaynak: (3) WHO (2003) Indonesia Reproductive Health Profile, s:30 A. Endonezya’da yaşanmış olan ekonomik kriz, sağlık hizmetinde politika değişikliklerinin yapılmasını zorunlu kıldı. Diğer Asya ülkeleri içerisinde Endonezya krizden en kötü etkilenen ülke oldu. Hükümet borçları ödeyebilmek için kendi teşebbüslerini yerel ve yabancı yatırımcılara sattı (13/112). Geleneksel olarak kamu sektörü içerisindeki sağlık hizmetlerinin finansmanı Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı, eyalet sağlık hizmet bütçesi, sağlık hizmet harcaması yapan diğer sektörler, sosyal sağlık sigorta şirketleri ve dış borç ve yardımlardan gelmektedir. Yerelleşmeden sonra bölge sağlık fonları, oranı en büyük sağlık hizmet finansman kaynağı oldu. Özel sektör sağlık hizmet finansmanı kişisel ve hane halkı, işverenler ve özel sigorta şirketleri tarafından karşılanmaktadır. Endonezya Sağlık Sistemi 831 AN Güvenilir bir sağlık muhasebe sistemi olmadığından, özel sektörün harcamalardan yıllık olarak aldığı pay bilinmemektedir. Buna rağmen son dönemdeki bazı çalışmalar özel sektörün payının kamudan çok daha fazla olduğunu göstermektedir. Son on yıldaki bazı verilere göre, sağlık hizmetinin finansmanında kamu sektörü %30-40’lık, özel sektör ise %60-70’lik bir sağlık harcaması yapmıştır. Endonezya’daki sağlık hizmeti finansmanı, komşu ülkelerinin sağlık finansmanına ayırdığı fonların çok aşağısında kalmaktadır. Vietnam ve Hindistan gibi GSYİH’sı benzer ya da daha düşük ülkelerle karşılaştırıldığında bile, Endonezya’nın harcamaları çok düşük seviyededir (13/113). RG UT Endonezya sağlık sisteminin finansmanında, peşin ödemelerden gelen %6070 arasındaki toplam sağlık harcamalarıyla, özel sektörün ağırlığı vardır. Endonezya özel sağlık harcamalarının büyük oranlı olması nüfus üzerinde gerileyici ve adil olmayan sağlık finansman yüküne yol açmıştır. Endonezyalıların büyük bir kısmı temel sağlık hizmetlerini ve özellikle yatarak ve pahalı tedavi masraflarını karşılamaktan yoksun olması sebebiyle; halk üzerindeki bu finansman yükü daha da artmaktadır. Ayrıca yüksek oranlı anne ve bebek ölümleri bu tür finansmanın yarattığı sonuçlardır. L SA Yeni düzen yönetimin başlamasından bu yana, sağlık hizmetlerinin finansman politikası herkese sağlık hizmeti sağlama amacında oldu. Hükümet hemen hemen bütün bölgelere halk sağlığı merkezleri, alt sağlık merkezleri ve devlet hastahaneleri kurdu. Ulaşılabilir sağlık hizmeti sağlamak amacıyla, yerel yönetimler fiyatlarını halkın faydalanabileceği şekilde ayarladılar. Sağlık merkezleri ve alt sağlık merkezlerinin ücretleri (çoğu üç günlük kullanımlı ilaçların da dâhil olduğu) tek fiyat olması nedeniyle, herkesin ödeyebileceği bir seviyeye çekilmiş oldu. ER DA Devlet hastahanelerinin ücretleri peşin ödeme temelli idi. Ulaşılabilir sağlık hizmeti kavramı, tıbbi işlemlere, muayenelere ve diğer yardımcı hizmetlere düşük fiyat ayarlamaları yapılması şeklinde anlaşıldı. Ulaşılabilir sağlık hizmetine yapılan bu yanlış yorum nedeniyle kullanıcılar gerçek fiyatları ve ne kadar ödeyeceklerini önceden hiçbir zaman bilemiyorlardı. Sağlık hizmetinin belirsiz doğası gereği, fiyatlandırılan her bir madde ya da hizmete, ulaşılabilirlik olsa bile, peşin ödemelerle, kullanılabilirlik sağlanamayacaktı. Eğer her bir hizmet veya her bir ilacı da içeren muayeneye tek bir ücret biçilirse, peşin ödemelerle bu ulaşılabilir hale getirilebilir. A. Kamu sağlık hizmeti finansmanında ikinci problem, arz yönlü finansmandır. Devlet, tesisleri, insan gücünü ve gerekli ekipmanı sağlar. Teorik olarak ulaşılabilir sağlık hizmeti sağlamak için devlet, gerçek fiyatlama yapmaksızın, kullanıcı fiyatlarını daha düşük ayarlamaktadır. Özellikle devlet hastahanelerinde maliyet / tedavi oranı bütün düzeydeki hizmetler için düşüktür. Devlet hastahaneleri şehirlerde ya da bölge başkentlerinde kurulu olduğu için, devlet hastahanelerinden uzakta ikamet eden yoksul kesim, bu hizmetlerden gerektiği şekilde faydalanamamaktadır. Yoksul kesim toplam tedavi maliyetleri, yüksek ulaşım maliyetleri ve diğer kültürel engeller nedeniyle hizmetlere ulaşamamaktadır. Kamusal finansmanın büyük bir kısmı, yoksullardan çok, daha iyi durumdakilere gitmektedir. Yirmi yılı aşkın bir süredir, daha uygun kamusal finansman sistemi kurma çabaları denenmiş fakat önemli değişiklikler yapılamamıştır (13 /119). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 832 II.5.1. Sosyal Sigorta Sistemi Endonezya Ulusal Sosyal Güvenlik Kurumu (INSSA) yaşlılık, hastalık, kaza, sakatlık ve ölüme karşı zorunlu sigorta sağlamak amacıyla beş sosyal güvenlik kurumunun birleşimi olarak 1995 yılında kuruldu. AN Sosyal güvenlik sistemi INSSA bünyesinde toplanan 5 ayrı program şunlardır: PT TASPEN – Devlet Memurları Sosyal Sigortası UT TASPEN emeklilik ve ölüm için toptan ödenen para yardımı sağlamak amacıyla 1963 yılında kuruldu 1981 yılında sosyal sigorta planı yaşlılık, yaşam ve sakatlık ödemelerini kapsayacak şekilde genişletildi. RG PT ASKES – Devlet Memurları, Emekliler, Gaziler Ve Aileleri İçin Sağlık Sigortası SA ASKES devlet memurları, emekliler, gaziler ve tüm bu gruptakilerin yakınlarına sağlık hizmeti sağlamak amacıyla 1968 yılında kuruldu. Sağlık sigortası planı daha kapsamlı sağlık hizmeti sağlamak amacıyla yönetilen bir program temelinde 1991 yılında genişletildi. PT ASABRI – Silahlı Kuvvetler Sosyal Sigortası ASABRI 1971 yılında kuruldu. Amacı, Savunma Bakanlığı altında çalışan sivil memurlar ve silahlı kuvvetler personelini yaşlılık, iş kaybı ve ölüme karşı sosyal koruma sağlamaktır. L PT JAMSOSTEK - İşçi Sosyal Güvenlik Sigortası ER DA JAMSOSTEK iş kazalarına karşı koruma, ihtiyat fonu ve ölüm sigortası sağlamak amacıyla ASTEK olarak bilinen İşçi Sosyal Güvenlik Sigorta Planı olarak 1977 yılında kuruldu. Sosyal sigorta planı 1992 yılında sağlık hizmetlerini kapsayacak şekilde genişletildi. Günümüzde İşçi Sosyal Güvenlik Sigortası olarak bilinir. JASA RAHARJA- Trafik Kaza Sigortası A. JASA RAHARJA iki temel sigorta programını yönetir: Trafik kazalarına karşı toplu taşıma araçlarındaki yolcuları sigortalama ve motorlu araç kazalarına karşı üçüncü kişi sorumluluğu sigortası. Sigorta tıbbi bakım ile sakatlık ve ölüm için ödenek sağlar (10/10). II.6. İlaç Hizmetleri Her üç yılda bir Endonezya Temel İlaç Listesi gözden geçirilmektedir. Gözden geçirme Temel İlaç Listesi Formül Ve İnceleme Komitesi tarafından düzenlenir ve Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından onaylanır. WHO Temel İlaç Listesi sağlık hizmetinin hiçbir düzeyinde kademe uygulamazken; Endonezya Temel İlaç Listesi hastahane, birincil sağlık hizmeti merkezleri ve köy ilaç depoları gibi farklı düzeylerin ihtiyacını karşılamak için kademeli bir yapıdadır. WHO Temel İlaç Listesi ile karşılaştırıldığında Endonezya çok az ilaç kalemine sahiptir. Endonezya Sağlık Sistemi 833 AN Devlet hastahaneleri ve halk sağlığı merkezleri Ulusal Temel İlaç Listesi dahilindeki ilaçları kullanmak zorundadırlar. Liste dışındaki ilaçların halk sağlığı merkezlerince kullanılması yasaktır, ancak hastahanelerin kullanıma izinleri vardır. Bu istisna hastahane yöneticisi tarafından onaylanmalı ve Temel İlaç Listesi Formül Ve İnceleme Komitesine rapor edilmelidir. Özel sektörün bu listeyi kullanma zorunluluğu yoktur. Fakat son zamanlarda bazı özel hastahaneler de kullanmaya başlamışlardır. UT 40’ı çokuluslu firma, 243’ü ulusal firma ve 4’ü devlete ait olmak üzere toplam 287 ilaç firması vardır. Kamu ve özel sektörün kullandığı ilaçların %95’i ülke içinde üretilmektedir. Ulusal ilaç firmaları, içerisinde aşılarında dahil olduğu Ulusal Temel İlaç Listesi ilaçlarının hemen hepsini üretmektedir (1/5). SA RG Düşük maliyetli ve yüksek kalitede zaruri ilaçları ulaşılabilir kılmalı ve zamanında sağlamak amacıyla devlet, bu tür ilaçları temel malzeme kaynakları olarak adlandırdı. Jenerik ilaçların üretimi günümüzde 4 devlet girişimi ve 26 özel şirket tarafından sağlanmaktadır. Kamu sektörünün ihtiyacı olan temel ilaçların sağlanması devlet tarafından desteklenmekte ve birincil sağlık hizmeti düzeyinde kullanılan ilaçların fiyatları kontrol edilmektedir (2/4). Ulusal Kalite Kontrol Laboratuarı ve 27 Bölgesel Kalite Kontrol Laboratuarı WHO’nun yardımı ile geliştirilmiştir (1/5). L Sağlık merkezlerinde akılcı ilaç kullanımı hala Endonezya’nın problemidir. Çoklu ilaç kullanımı (3,5 ilaç kişi başına), aşırı antibiyotik (%43), yanlış ve aşırı enjeksiyon (%10-80), kısa muayene süresi (3 dakika) ve zayıf hasta itaati Endonezya’nın yanlış ilaç kullanımını gösteren genel örneklerdir. A. ER DA Kaynak yetersizliği, sağlık personelinin bilgi yetersizliği, düşük seviyede hasta bilinci, alışkanlıklar ve toplumsal etkenler nedeniyle aşırı ilaç tüketimini azaltmak kolay değildir. İlaç kullanımını geliştirmek için Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı ve üniversiteler çalışmaktadır (1/10). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 834 lll. ENDONEZYA VE TÜRKİYE KARŞILAŞTIRILMASI SAĞLIK SİSTEMLERİNİN Tablo 2: Endonezya Ve Türkiye İle İlgili Bazı Göstergeler Türkiye** 70,318 1,6 54 7,9 2,4 66,4 45 13 244 57 8,2 2,5 70 44 42 177 L ER DA UT RG 208 AN Endonezya* 217,131 1,4 SA Gösterge Toplam Nüfus (000), 2002 Yıllık Ortalama Nüfus Artış oranı(%), 1992’den 2002’ye kadar Bağımlı Nüfus Hızı (%), 2002 60 Yaş Üzeri Nüfus Yüzdesi (%), 2002 Kaba Doğurganlık Hızı, 2002 Ortalama Yaşam Süresi(2002) Erkek Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰),2002 Kız Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰),2002 Erkek Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası) (‰),2002 Kadın Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası) (‰),2002 Erkek Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (2002) Kadın Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (2002) Kişi Başına Düşen GSMH (2001) (ABD $) Gayri Safi Milli Hasıladaki Sağlık Harcamalarının Yüzdesi(%), (2001) Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki Devlet Harcamalarının Yüzdesi (%), (2001) Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki Özel Sektör Harcamalarının Yüzdesi (%)(2001) 112 57,4 58,9 3,269 2,4 61,2 62,8 5,830 5,0 25,1 71 74,9 29 Kaynak: * (17) WHO (2002) Country Statistics, Indonesia, s:1 ** (18) WHO (2002) Country Statistics, Turkey, s:1 Dünyanın en kalabalık dördüncü ülkesi ve dünyanın en büyük takımadası olan Endonezya, nüfus ve coğrafi yapısının getirdiği olumsuzlukları sürekli yaşamış ve yaşamaktadır. A. Endonezya, Özel Teşebbüs / Serbest Pazar tipindeki sağlık sistemleri grubu içerisinde yer almaktadır. Endonezya’nın sağlık sisteminin örgüt yapısı merkezi düzeyde, Sağlık Ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Ulusal Aile Planlama Kurulu (BKKBN) ve daha az kapsamlı Nüfus Ve Çevre Bakanlığından oluşur. Sağlık hizmetlerinin sunumundan bu karmaşık yapı sorumludur. İletişim ve koordinasyon konusunda ciddi sorunlar yaşanmaktadır ve sağlık hizmetlerinin sunumu bu sorunlardan etkilenmektedir. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin sunumundan Sağlık Bakanlığı sorumludur. Hizmetlerin tek elden yürütülüyor olması iletişim ve koordinasyon sorunlarını azaltmaktadır Endonezya Sağlık Sistemi 835 Eyaletler düzeyinde kurulan kamu sağlık merkezleri, ülke sağlık sistemi için beklenen faydaları sağlayamamıştır. Bunun temel nedeni, halkın bu sağlık merkezlerine ulaşımının güç olmasıdır. Türkiye’de halkın sağlık merkezlerine ulaşımı Endonezya’ya göre daha kolaydır. UT AN Endonezya, birincil sağlık hizmetlerinin etkili olarak sunulamaması ve ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerine ulaşımın çok sınırlı olması nedeniyle hala kronikleşmiş ve toplumsal hale gelmiş problemlerle uğraşmaya devam etmektedir. Bilhassa bulaşıcı hastalıklar ve çocuk gelişimine ilişkin hastalıklar büyük problemler oluşturmaktadır. Türkiye’de birincil sağlık hizmetlerinin sunumu konusunda bir sıkıntı yaşanmamakla birlikte, sevk zincirine uyulmaması sebebiyle ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerinden istenilen oranda faydalanılamamaktadır SA RG Endonezya’da geleneksel yöntemlerle tedavi eden insanlar da yasal olarak hizmetlerini sürdürmeye devam etmektedirler. Nüfusun büyük çoğunluğu geleneksel tıp hizmeti sunan kişilerin uygulamış oldukları tedavi yöntemlerinden yararlanmaktadır. Bu durum halkın modern tıp uygulamalarına yöneltilmesi için devletin çalışmalarını da zorlaştırmaktadır. Dolayısıyla ülkenin sağlık sisteminin modernizasyonu beklenen ve planlanan hızda bir gelişme gösterememektedir. Türkiye’de geleneksel yöntemlerle tedavi eden insanlar var olmakla birlikte yasadışı olarak hizmetlerini sürdürmektedirler. Ancak bu hizmetlerden faydalanma oranı Endonezya’ya oranla çok daha düşüktür. Sağlık sisteminin modernizasyonu umulandan daha hızlı bir şekilde gerçekleşmektedir. ER DA L Endonezya’da birincil sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında karşılaştığı sorunlar nedeniyle 2003 yılında halk sağlık merkezleri yerine aile hekimliği tarafından birincil sağlık hizmetlerinin sunumunu içeren yeni bir program uygulanmaya başlanmıştır. Benzer şekilde Türkiye’de de birincil sağlık hizmetlerinin sunumunda aile hekimliği programına geçilmeye çalışılmaktadır. Sağlık insangücünün bölgesel olarak dengesiz dağılımı her iki ülkede de mevcuttur. Fakat Türkiye doktor ve yardımcı sağlık personeli sağlama ve bölgesel dağıtımı konusunda Endonezya’dan çok daha iyi bir durumdadır. Türkiye’de toplam sağlık harcaması GSMH’nın %5 civarı iken, Endonezya’da %2,4’tür. A. Endonezya’da toplam sağlık harcamaları içerisindeki devlet harcamalarının oranı %25,1’dir. Türkiye’de toplam sağlık harcamaları içerisinde devlet harcamalarının oranı %70 dolayındadır. Endonezya’da özel sektör ağırlığı kendini sağlık harcamalarının finansmanında da göstermektedir. Bu durum beslenme, sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlik, çevre, konut gibi değişkenler göz önüne alındığında temel sağlık göstergelerini olumsuz etkilemektedir. Endonezya‘da sağlık sistemi sayı ve sağlanan hizmet türleri bakımından yeterli düzeyde değildir. Türkiye sayı ve hizmet türü bakımından Endonezya‘dan çok daha iyi durumdadır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 836 AN Endonezya’da temel ilaç listesi her üç yılda bir oluşturulmaktadır. Bu liste hastahaneler, birincil sağlık hizmet merkezleriyle köy ilaç depoları gibi farklı düzeylerin ihtiyaçlarını karşılamak için kademeli bir yapıdadır. Halk sağlığı merkezleri bu liste dışında bir ilaç kullanamazlar, devlet hastahanelerinin kullanma izinleri vardır. Türkiye’de temel ilaç listesi kullanımı konusunda herhangi bir düzenleme söz konusu değildir. Ancak muadil ilaç kullanımı teşvik edilerek ilaç maliyetlerinin azaltılma çalışmaları mevcuttur. A. ER DA L SA RG UT Sonuç olarak Güneydoğu Asya’nın bu büyük ülkesi sağlık sisteminde önemli değişimler yaşamış ve halen, IMF ve Dünya Bankası yönlendirmeleriyle bir reform çabası içindedir. Ülke, sağlık statüsünü henüz istenen seviyeye taşıyamamıştır. Sağlık hizmetlerinin finansmanında, hizmetlere ulaşılabilirlikte ve özellikle kamu eliyle sunulan sağlık hizmetlerinin kullanımında önemli sorunlar bulunmaktadır. Ancak bütün çalışmalara rağmen sağlık göstergelerine bakıldığında Türkiye sağlık sisteminin Endonezya sağlık sisteminden çok daha iyi bir durumda olduğu söylenebilir. Endonezya Sağlık Sistemi 837 KAYNAKLAR Promoting Rational Use of Drugs at the Community Health Centers in İndonesia, 1999 http//mednet3.who.int/PRDUC/ 2. WHO (2002) Country Health Profile Indonesia www.whosea.org/EN/section313/section1520.htm 3. WHO (2003) Indonesia Reproductive Health Profile www.w3.whosea.org/EN/section13/section36/section1579_6415.htm 4. Reproductive Health in Indonesia, 2003 www.gfmer.ch/Endo/Reprod_health/Indonesia/INA-Profile1.htm 5. Indonesia Health Sector Review, 1999 www.papuaweb.org/dlib/lap/watch/index.html 6. WHO (2002) Macroeconomics and Health Indonesia www.who.int/macrohealth/action/en/ 7. WHO (2004) Main Public Health Issues and Concerns, December 2004 www.who.int/entity/hac/about/ donorinfo/Indonesia_countryprofile.pdf 8. WHO (2002) İndonesia Core Health Indicators, Organization, Indonesia www3.who.int/whosis/core/core_select_process.cfm 9. Country profile: Indonesia, December 2004 http://lcweb2.loc.gov/frd/cs/profiles/Indonesia.pdf SA RG UT AN 1. Health ER DA L World 10. Country profile: Indonesia, 2002 http://www.apcdproject.org/countryprofile/indonesia/introduction.html 11. WHO (2003) Case Study Indonesia http://www.who.int/chronic_conditions/en/case_study_indonesia.pdf A. 12. World Bank (2000) Health Strategy in a Post Crisis, Decentralizing Indonesia, November 2000 http://siteresources.worldbank.org/INTINDONESIA/Resources/Human 13. WHO (2004) Social Health Insurance in Indonesia http://w3.whosea.org/LinkFiles/Social_Health_Insurance_an3.pdf 14. Shifting the Primary Care Provider from Public Health Center to Private Family Doctor, 2004 http://www.asean-ssa.org/inssa6.pdf 15. Cezayirli K., Ateş F. (2000) Endonezya Sağlık Sistemi Araştırması, Ankara, içinden: AnaBritannica; Cilt 11, ss: 253-259; Ana Yayıncılık; 1993, İstanbul. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 838 16. WHO (2002) Country Emergency Situation Profile, Indonesia www.w3.whosea.org/EN/section23/section1108/section1835/section1851_ 8182.htm AN 17. WHO (2002) Country Statistics, Indonesia http://www.who.int/countries/en/ A. ER DA L SA RG UT 18. WHO (2002) Country Statistics, Turkey http://www.who.int/countries/en/ . L ER DA A. UT RG SA AN
