bariyatrik cerrahide mekanik ventilasyon yaklaşımları

Vücut Kitle İndeksi
-Body Mass Index-
BARİYATRİK CERRAHİDE MEKANİK VENTİLASYON YAKLAŞIMLARI Normal
Ağırlık (BMI
18.5 - 24.9)
Aşırı Kilolu
(BMI 25 to 29.9)
Class I
Class II
Obez
(BMI 30 - 34.9)
Ciddi Obez
(BMI 35 -39.9 )
Class III
Morbid Obez
(BMI > 40)
Class IV
Süper Obez
(BMI > 50)
Dr. HÜLYA BAŞAR S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi H. BASAR,2015
OBEZ HASTA = RİSK ? Obez – Morbid Obez – Super Obez Hasta
«Zor havayolu»
Boyun, Ağız içi, Farengeal,
Retropalatal bölgelerde
İnternernal yağ dokusu artışı
«Zor havayolu»
1.Havayolu hiperreaktivitesi
VKI yüksekliği ile HavaYolu Hiperresponsivitesi doğru orantılı Astım benzeri tablo Adipoz dokudan salınan hormonlar
2. Sleep Apne
Postop hipoksemi artışı, hipertansiyon ve diğer kardiyak sorunlar
Ağırlık :190 kg
Boy: 188 cm
VKI:53
Class V
Süper Morbid Obez
Ağırlık :150 kg
Boy: 149 cm
VKI:67
3. Obesite Hiperventilasyon Sendromu (OHS) % 10
Gün boyu Hiperkapni, geç tanı, pulmoner HT, sağ kalp yetmezliği
4. Pulmoner Hipertansiyon
Class VI
Ultra Morbid Obez
Zor maske ventilasyonu % 5
BMI>26 / 55 yaş üstü / Horlama / Fırlak Diş
«Zor Maske Ventilasyonu» için risk faktörleri
Langeron O, Anesthesiology.2000;92:1229–1236.
Zor laringoskopi - entübasyon %5.8
Türkiye % 4.8
Klasik Mallampati sensivitesi % 37.2
Modifiye Mallampati sensivitesi % 50
Zor laringoskopi
Zor Maske ve Komplike Entübasyonda Risk Faktörleri
Boyun kalınlığı
Mandibuler protrüzyon
Sleep Apne
Horlama
BMI>30
Obez grupta % 20.2
Normal grupta % 7.6
Kheterpal S, Anesthesiology. 2006;105:885–891.
BMI artışı ile entübasyon zorluğu
korelasyonu yok mudur???
Zor Maske Ventilasyonu + Zor Entübasyon % 0.4
Yüksek BMI zayıf fakat istatistik olarak zor-başarısız entübasyon için
anlamlı bir prediktör
00 İNDÜKSİYON SIRASINDAKİ YAKLAŞIM
% 80 Oksijen 2 dk + CPAP 5 cm H2O+PSV 5cmH2O
% 80 Oksijen 2 dk - CPAP/PSV YOK
Baş yukarı pozisyon
Hızlı seri indüksiyon
Randomize kontrollü çalışmalar (1985-2012)
ProSeal LMA ve Normal ET
ProSeal LMA yerleştirim süresi 5.9 sn daha uzun
BMI>40 hastalar
ILMA ve LMA C Trach yerleştirme süresi
78 – 128 sn p= 0.001
Fiberoptik fleksıbl uyanık entübasyon
Videolaringoskopik teknik
Maske ventilasyonu yapılmadan entübasyon
Apne süresi
89 sn – 91 sn fark yok
PaCO2
CPAP grubunda belirgin düşük
Entübasyon sonu PaO2
CPAP grubunda belirgin yüksek
BARİYATRİK CERRAHİDE ANESTEZİYOLOĞU NELER
BEKLİYOR?
1.  Başlangıç
ÖNERİ
2.  Preoksijenizasyondan 2 dak sonra
3.  Entübasyondan sonra
***Morbid obez hastalarda
preoksijenizasyonda
4.  İnsüflasyondan sonra
CPAP+Düşük basınçlı PSV
5.  Exsüflasyondan sonra
***Desatürasyon epizotları az
BMI> 43 kg/m2
Bariyatrik cerrahi sonrası
Solunum Yetmezliği % 14
Blouw EL.2003
6.  PACU 30.dak
Restriktif Akciğer Hastalığı
VKI 20-40 kg/m2
VKI 20-30 kg/m2
45 kg/m2
ERV deki azalma % 118 den % 55 e,
% 112 den % 84 e azalır
FRC “normal limitin altına ”
Newbury W et al 2010,Prim Resp Care J
FRC deki azalma % 15-20 sağlıklı
bireylerde
BMI> 35 kg/m2 hastalarda % 50 azalma
FEV1 ve FVC deki azalmanın postop 1.
günde % 25
Atelektazik alanlar postop 24 saat
+ PNÖMOPERİTONYUM
12-15 mmHg basınç
Statik kompliyansta % 40 azalma
FRC<Closing volüm
5 faktörle doğru orantılı
VKI-Yaş-Pozisyon-Abdominal Cerrahi-İntra Abdominal Basınç
Kompresyon
Eksalasyon sırasında kollaps % 90
Atelektazisi
Tekrarlı hava yolları kapanmaları- İnflamasyon
Küçük hava yolları reaktivitesinde artış
V/P bozukluğu
Hipoksemi
VILI
Obez hastaların ventilasyon stratejisi düşünüldüğünde
Temel amaç
“Akciğeri açık tutmak” “Akciğeri Koruyucu
Ventilasyon”
“Açık AC stratejisi” özellikle major cerrahilerde VILI
oluşumunu engellemekte çok önemli
PEEP kullanımı oto-PEEP i engelleyerek plato basıncınının
artmasını önler
Weingaerten et al.;
•  An Open Lung Strategy
•  Group I:
Low Vt 6 ml +PEEP 12 cmH2O+
Recrutment manever
•  Group II:
Vt: 10 ml/kg without PEEP
•  Improve intraoperative oxygenation
•  No differences in the inflamatuar
response
•  No differences lenght of hospital stay
Severgnini et al.
•  Lung protective ventilation
•  Vt 7ml /kg +
•  PEEP 10 cmH2O
•  Duration
(more than 2 hours)
•  5 days after surgery
•  Improved oxygenation
•  Without pulmonary
complications
PROTOKOL
Recrutment Uygulamaları
PEEP titre edilmeden önce
*** Her 3 solukta 10-15-20 cm H2O + 12 PEEP
*** Adım adım RM
+ 13-17 cm H2O PEEP - Stabil EELV
*** VK manevrası 7-8 sn entübasyon sonrası + 5-10 PEEP
*** PEEP 20 ve Havayolu basıncı 50 cmH2O + 15-20 PEEP
*** PEEP 0-5-10 cm H2O
Sonuçlar
Atelektazilerin engellenmesinde
RM + 10 PEEP
***Oksijenizasyonda düzelme
*** FRC de artış, P(A-a) O2 de düzelme
*** *** Vital kapasite curve de düzelme
*** EELV de ve solunum mekaniklerinde düzelme
Büyük göğüs duvarına göre 10 cm H20 PEEP rölatif olarak düşük
10 cm H2O PEEP yeterli FRC oluşturamaz
RM dan sonra CO2 eliminasyonu homojen
Volümetrk Capnograf S III
Adım adım yapılan RM morbid obez hastalar için faydalı
Hemodinamik problemler!
RM gereklidir
Akciğerde kollapsı engelleyecek - gaz değişimini sağlayacak
PEEP seviyesi 15 cm H2O
TİDAL VOLÜM NASIL OLMALI?
Morbid obez hastalarda TV 8-10 ml /PBW kullanıldığında zararlı mı?
Basınç Kontrollü (PCV) – Volüm Kontrollü Modlar (VCV)
Oksijenizasyon ve VT açısından modların etkileri benzer
«Temel Olan»
Akciğeri Koruyucu Ventilasyon
Volutravma – Barotravma –Atelektravma Hipoventilasyonun oluşmaması
PCV-CGV (basınç kontrollü volüm garantili) ventilasyon
Tidal volümün garantisini sağlar
Obez hastalarda “Düşük İP” ile minumun gerekli VT yi sağlar
«Yaklaşık
olarak
ml/kg»
alveolleri
çok gerebilir??
Predicted
BW e11.1
göre
Düşüküzeri
TV+PEEP
uygulaması
Pulmoner
biomarkerler,
Zayıf
hastalarda
bile TV 10-12 ml/kg kullanıldığında BAL da TNF alfa
veGaz
IL8 değişimi
artışı plazmada
IL6 artışı
biliniyor
- Hastanede
kalış
süresi ile ilgili olumlu etki
Predicted BW e göre 6-8-10 ml/kg
Anesthesia 2010,65124-9
Anesthesiology 2006,105; 911-9
Obez hastalarda «Aktüel kilo» larının kullanılarak VT nin
ayarlanması tercih edilmez
Adipoz dokudan dolayı yüksek olan kilo
İntratorasik AC volümü o kadar geniş değildir
“Predicted Body Weight” kullanılmalı
Erkek= 50+2.3 (boy inch -60)
Kadın= 45.5+2.3(boyinch-60)
Hipotez: Vt > 10 mL/PBW pratikte
>% 10 hasta istemeyerek de olsa yüksek VT ile
ventile ediliyor
1.  İntraoperatif ventilasyon ayarları uniform
2.  İntraoperatif ventilasyon Yüksek VT >% 15 (VT> 10 mL/
PBW)
3.  İntraoperatif TV rutin olarak PBW ile korele değil
4.  Obezite/ Kadın cinsiyet/kısa boy abdominal cerrahide
yüksek VT için risk faktörleri
“Recrüt edilmiş Akciğer volumü”
“Açılmış Akciğer Alanı”
Seçilecek olan bireysel uygun TV
Akciğer alanı intratorasik yağ dokusu - mediastinel yapılar ile belirlenir
“Değişken”
Obez
hastalarda
minimal
gerilim
ve stres yaratmak
5 sn
- max
40 cm H2O
hava yolu
basıncında
inspirasyon tekniği
amaçlı bireysel
uygulamasında
IC –koruyucu
REELV –ventilasyon
indirekt TAVK
hesabı
ÖNERİ
TAK nin bir yüzdesi
olarak TV belirlenebilir
Düşük TV/PBW + Yüksek
+ solunum hızı
% 9-24PEEP
aralığı
Tidal Volüm
6-8 mL/kg PBW
Solunum Sayısı
Normokapni
titrasyonu
FiO2
SpO2 > % 90
VCV=PCV
PCV-VC yardımcı
olabilir
Havayolu Basıncı
PIP/Ppl< 30 cmH2O
Obez Hastada MV
Önerileri
Perioperatif öneriler
Pozisyon baş yukarı
Zor havayolu
hazırlıkları
CPAP/CPAP+BIPAP
TEŞEKKÜRLER
PEEP
Optimal PEEP
bilinmiyor
PEEP maksimum
Cdyn, PaO2, SpO2
e göre titre edilebilir
RM ile kombine
dilmesi önerilir