Gülseren Yücesoy - Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

GEBELİK ve OBEZİTE
Prof. Dr .Gülseren Yücesoy
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Perinatoloji Bilim Dalı
OBEZİTE
Önemli bir halk sağlığı sorunu
Vücut Kitle İndeksi (Body Mass Index)(Quetelet indeksi):
Kilo(kg)
Boy(m) 2
VKİ -SINIFLAMASI
VKI kg/m2
ZAYIF
< 18.5
NORMAL
18.5 – 24.9
FAZLA KİLOLU, preobez
25.0 – 29.9
OBEZ
≥ 30
OBEZ, I.DERECE
30.0 – 34.9
OBEZ, II.DERECE
35.0 – 39.9
OBEZ, III.DERECE
≥40
Dünya Sağlık Örgütü 2013
.
PREVELANS
2005 Dünya nüfusu (>15 yaş),
1.6 milyar fazla kilolu/ 400 milyon obez
2015 yılından itibaren 1/3’ü 2.3 milyar fazla kilolu / 700milyon obez (%9)









ABD
İngiltere
Almanya
Rusya
Gana kilolu ve obez
Brezilya kadınların
Meksika
Hindistan
Çin
yetişkinlerin 1/3 ü obez (%34 ü fazla kilolu, %27 si obez)
%33 kilolu, %23 obez
THK 2010
%20
Obezite Raporu
%28
Kadınlarda %41
%64.7
1/3 ü obez, %50 (kilolu ve obez) Toplamda %30.3
%32 obez
%26 kilolu, %8 obez
%16 kilolu ve obez
Heslehurst N et al, Obesity Reviews 2014Aviram A et al, Int J Obstet Gynecol 2011
RİSKLERİ
 Obezite kalıtsal faktörlerde varsa insülin direncine neden olur
 Glukoz metabolizması bozukluğu, Tip 2 DM gelişimine zemin
hazırlar
 Obeziteye bağlı kalp damar hastalıklarında artış (adiposition
cordis)
 Eklem rahatsızlıkları,uyku apnesi, felç…
 Kardiyovasküler hastalık ve kanserden ölüm
 Mortalite ve morbidite artışı
 Sağlık harcamalarında artış
300.000 ölüm/yıl, obeziteye bağlı (1999)
GEBELİKTE OBEZİTE - PREVELANS
1990
%2-10
2000
%16-19
İngiltere ilk vizitte %25’i obez ( 2008)(1993 %16)
ABD
%18.5- 38, ( %35.5, 2007)
İrlanda ilk trimester
%19
İngiltere %2 , Dublin %1.6 , Galler %1.8 morbid obez
Buschur E et al, Int J Obstet Gynecol 2012
Thangaratinam S et al,Health Techn Asses 2012
ANNE VE BEBEK SAĞLIĞINI ETKİLER
Yağ dokusu aktif endokrin organ
Proinflamatuar sitokinlerin (adiponektin) kaynağı (Adipokin):
İnsülin, androjen ve leptin artışı ve adiponektin azalması fetüsü etkiler
Adiponektin
İnsülin duyarlılığını uyarır ve glukozun kasa alınımını sağlar
Besinlerin plasentadan transferini ve plasentanın insülin ile uyarılmış
aminoasit alımını arttırır
Fetüse yağ olarak depolanan metabolitlerin transferini arttırır
Obezite
Adiponektin seviyesi düşük olması fetal büyümeyi arttırır
Serbest yağ asidi, glukoz artar, artmış açlık durumu insülinin
supresyon etkisinin azalmasından sorumlu
Kan kolesterol ve serbest yağ asitleri gebelik haftası ilerledikçe 2-3
kat artar
Annenin TG yüksekliği plasental lipaz aktivitesini bozar ve fetüste
yağ olarak depolanan metabolitlerinin transferini kolaylaştırır
Oksidize lipidler aynı zamanda sitotoksik ve gen ekspresyonunu etkiler
Antenatal organ gelişimi ve çevresel uyaranlara karşı postnatal cevabı etkiler
İntrauterin lipid seviyelerinin yüksek olması transkripsiyonel aktivatör gibi görev yapar
Mitokondri fonksiyonlarında değişiklik yaparak reaktif oksijen molekülleri ve oksidatif
stres artar
FFA, reaktif oksijen molekülleri ve lipidlerin artışı trofoblast invazyonunu bozar
Plasentanın gelişmesi, lipid metabolizması ve lipid transportu bozulur
Plasentada villöz proliferasyon bozulur, apopitoz artar. Preeklampsi
OBEZİTENİN FETAL GELİŞİME ETKİSİ
Leptin vücut yağ depoları ile direkt etkili, 1. trimesterde artar, doğum
ağırlığı ile ilişkili
Plasental leptin direnci, plasenta aminoasit transferini bozar ve fonksiyon
bozukluğuna yol açar
Aminoasitlerin transplasental transferi insülin sekresyonunu uyarır;
Hiperinsülinemi
LGA bebeklerin kordon kanında IGF-1/IGFB2, leptin seviyeleri yüksek
IGF-1/IGFB3 oranının yüksekliği serbest IGF-1 i arttırır bu da fetal gelişim ve
büyümeyi arttırır
OBEZİTE VE GEBELİK
 Gebeliğe etkisi konsepsiyon öncesinden başlıyor
 Fertiliteyi azaltır, oosit, embriyo gelişim ve kalitesini etkiler…
 İnsulin direncine bağlı subfertilite, fekündite azalır
 İmplantasyon canlı doğum oranları düşer
 1. trimester abortus artar
OBEZİTENİN GEBELİĞE ETKİSİ
GEBELİK KOMPLİKASYONLARI
 Gestasyonel Diabetes Mellitus
 Hipertansiyon, Preeklampsi
 Konjenital malformasyon
 Prematurite
 Fetal büyüme anormallikleri:
• Makrozomi/LGA
• SGA
• IUGR
GEBELİK KOMPLİKASYONLARI
 Doğum sırasındaki problemler :
•
•
•
•
•
Monitorizasyon sorunları,
Doğum indüksiyonu
Sezaryen
Anestezi ile ilgili sorunlar
Ölü doğum …
 Doğum sonrası problemler:
•
•
•
•
•
Postpartum kanama
Tromboemboli
Emzirme sorunları
Depresyon
kilo verememe…
 Uzun dönemde
• Diabet
• Kalp damar hastalıkları…
• Bebeklik ve çocukluk obezitesi
GEBELİK KOMPLİKASYONLARI
VKI >30-39.9
GDM
OR 4
GHT
OR 3.2
PE
OR 3.3
MAKROZOMİ OR 1.9
vs VKI <30
vs 2.6
vs 2.5
vs 1.6
vs 1.7
S/C %33.8 vs %20.7 (VKI (35-39.9) %47.4)
Weiss JL, FASTER AJOG, 2004
ACOG 2013
GESTASYONEL DİABET
20 çalışma, metaanaliz
GDM riski OR 2.14/ 3.56/ 8.56
Kilolu, obez, morbid obez
Chu et al, Obesity Review 2007
VKI de 1kg/m2 artış, GDM riskini %0.92 arttırıyor
Metaanaliz
Torloni MR et al, Obes Rev 2009
PREEKLAMPSİ
Obesite hipertansiyon için önemli bir risk faktörü
Her 5-7kg/m2 VKI artışında preeklampsi riski
2 kat artar
1.4 milyon gebe, 13 kohort çalışmanın değerlendirilmesi
0’Brien et al,Epidemiology 2003
• Obesiteye bağlı kalp damar hastalıkları riski
• İnsülin direnci, hiperlipidemi
• Subklinik inflamasyon ve endotel aktivasyonu , IL6,
CRP artışı
• Trigliserid, VDLD, Kolesterol, İnsülin, leptin düzeyleri
fazla
KONJENİTAL ANOMALİ
 Konjenital anomali riski artar
• Hormonal ortam
• İnsülin, trigliserid, ürik asit, östrojen artışı insüline bağımlı diabetteki gibi
teratojenik etki
• Kronik hipoksi ve hiperkapni
 NTD riski artar
12 çalışma metaanaliz: Normal, kilolu, obez
OR 1.2(%95CI:0.99-1.49), 1.7 (%95CI:1.34-2.15), 3.11 (%95CI:1.75-5.46)
Rasmussen SA et al, AJOG 2008
VKI <27 vs >27, serum folat düzeylerine bakılmış,VKI >27 lerde düşüklük
Mojtabai R et al, Epidemiol 2004
KONJENİTAL ANOMALİ









NTD
Spina bifida
KVS anomali
Yarık damak
Anorektal atrezi
Hidrosefali
Ekstremite redüksiyon anomalileri
Omfalosel, Multiple anomali
Gastroşizis
2- 3.5 kat
OR 2.24
OR 1.3
OR 1.23
OR 1.48
OR 1.68
OR 1.34
2-3 kat
OR 0.17
ERKEN DOĞUM
 Obesiteye bağlı medikal sorunlar nedeniyle erken doğum fazla
Metaanaliz, 5 çalışma RR 1.3 (%95CI; 1.23-1.37)
McDonald SD et al, BMJ 2010
 Spontan erken doğum da fark yok
Diğer faktörler ekarte edildiğinde obesite tek başına riski arttırmıyor
OR: 0.87 (%95CI; 0.74- 1.04) 18 063 gebe, 3 kohort çalışma
Torloni MR et al, Obes Rev 2009
 Obesite derecesi arttıkça (morbid obez) aşırı preterm (22-27 hf)
artar
İsveç, populasyon temelli kohort çalışma, 1.5 milyon
Cnattingius S et al, JAMA 2013
DİĞER KOMPLİKASYONLAR
 Postterm gebelik riski artar OR 1.2 - 1.7
•
•
Oligo ovulasyona bağlı hesaplama hatası
Obesitedeki hormon değişiklerin, doğumu başlatan hormonal değişiklikler üzerine etkisi
 Dizigotik ikiz gebelik artışı (FSH yüksekliği)
•
•
•
ABD, 1959-1966, 12 hastane, 51 783 gebe≥, 561 ikiz
VKI ≥30 %1 vs %0.5 VKI ≤25
İkiz gebelik sıklığı anne yaşı ve parite artışı olanlarda obez olma olasılığı artışı
Reddy UM et al, Obstet Gynecol 2005
 Obstrüktif uyku apnesi: gebelikte başlayabilir veya artabilir
 İdrar yolu enfeksiyonları sıklığı artar
İNTRAPARTUM SORUNLAR
 Disfonksiyonel eylem
 Doğumun birinci evresi uzun, ikinci evrede fark yok
612 nullipar, kohort çalışma
4- 10cm arasındaki ortalama süre
Normal kilolularda 6.2st, Aşırı kilolu 7.5st, Obez 7.9st
Vahratian A et al, Obstet Gynecol 2004
 Leptin kontraksiyonları inhibe edebilir
 Özellikle doğum birinci fazında artmış yumuşak doku birikimi
maternal pelviste distosiye neden olabilir
 Fetüsün monitorizasyonunda zorluk, bazen imkansız!
DOĞUM İNDÜKSİYONU/SEZARYEN DOĞUM




Doğum indüksiyon daha sık
Obezite tek başına doğum indüksiyonu endikasyonu değil
İndüksiyon başarısızlığı daha fazla
Sezaryen riski artar
•
•
•
•
Gebelik öncesi obezite ve gebelikte aşırı kilo alımı
FHR nin iyi şekilde monitorize edilememesi,
Güven vermeyen FHR sıklığında artma,
Eksternal monitorizasyon zorluğu …
J Obes Relat Metab. Disord.2001 Aug;25(8):1175-82.
Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London.
Sebire N, Jolly M, Harris Jp, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, Regan L, Robinson S
SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM
 Sezaryen sonrası doğum indüksiyonu denemesi başarısızlığı daha fazla
 Acil sezaryende anestezi ve operasyon zorlukları
 Uterin rüptür, ayrılma (%0.9 vs 1.4 vs 2.1(morbid obez))
 Neonatal yaralanma riski
 YDYB ihtiyacı 1.5
kat artar
 Morbid obezlerde;
•
Elektif ve acil sezaryende artış
•
VBAC de azalma
(Normal %14.4, morbid obezde %45.3 ; 8246, retrospektif kohort çalışma)
ANESTEZİ İLE İLGİLİ SORUNLAR
 Epidural aneztezi
•
•
•
•
Aşırı yağ dokusu tabakası nedeniyle pozisyon vermede zorlanma
Birden fazla girişim,
Kateter yerleştirme zorluğu
Hipotansiyon, Deselerasyon…
Spinal anestezi zor !
 Genel anestezi
•
•
•
•
Doku fazlalığı ve ödeme bağlı entubasyon güçlüğü
Aspirasyon riski
Operasyon sırasında hava yolunun açıklığının devamında zorluk
Yoğun bakım ihtiyacı
PERİNATAL MORTALİTE
Perinatal mortalite, fetal neonatal komplikasyonlar artar
 Açıklanamayan fetal ölüm: kilolu 1.6 vs obez 2.6 kat
 Ölü doğum 2-3 kat artış
 Erken neonatal ölüm: 2 kat artış
 Fetal ölüm nedenleri
•
•
•
•
Diabet, hipertansiyon varlığı veya obeziteye bağlı metabolik değişiklikler;
Prostosiklin yapımındaki azalmayla giden hiperlipidemi
Fetal hareket hissedilmesindeki azalma
Gece uyku apnesine bağlı geçici oksijen desaturasyonu
Chu et al, Obesity Review 2007
POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR








Postpartum kanama riski ve miktarı ( >1000ml kan kaybı )
Acil doğum, insizyon ve doğum arası süre
Operasyon süresi
Yara iyileşmesinde gecikme
Yara enfeksiyonu
Tromboemboli, endometrit
Doğum sonrası hastanede kalış süresi
Sağlık harcaması
VENÖZ TROMBOEMBOLİ
Gelişmiş ülkelerde maternal mortalitenin önemli nedeni
Risk 1.8 kat artar
 Obezite ile VTE arasındaki ilişki zayıf, hangi kategoride risk var
bilinmiyor (Obezite ile birlikte C/S, ve diğer.. faktörler riski artırıyor )
 Obezite ile birlikte hareketsizlik VTE riskini en kuvvetli etkileyen
faktör
 Elektif sezaryanda 2, acilde ise VTE riski 4 kat artar
Chu et al, Obesity Rev 2007
DOĞUM SONRASI SORUNLAR
 Emzirmeye başlama ve devamında zorluk (Hipotalamo hipofizer over
aks bozukluğu ve yağ metabolizması… Postpartum ilk haftada emmeye PRL cevabı
bozuk)
 Laktasyonda başarısızlık
 Postpartum depresyon artar
(I. derece obez %22, II. derecede %32, III. derecede %40 9
 Doğumdan 1 yıl sonra su retansiyonu daha fazla
MAKROZOMİ/BEBEKLİK- ÇOCUKLUK
MORBİDİTE
 Makrozomi riski artar
 Diabet olmadan da obezlerde makrozomi riski yüksek
Omuz distosisi, ileri yaşlarda obesiteye eğilim
 Obez ve GDM olan annelerin LGA çocuklarında metabolik sendrom riski
Farklı yayınlar ?
 Fetal programlama ve çocukluk morbiditesi
Populasyon tabanlı bazı çalışmalarda bebeklerde maternal metabolik durumla
IR (obezite, diabet, hipertansiyon),otizm ve nörogelişimsel sorunlar ilişkili..
ÇOCUKLUKTA MORBİDİTE
 Epigenetik değişiklikler
 Fetüsün glukoz ve inflamatuar sitokinlere maruziyeti metabolik
programlamada kalıcı veya geçici değişikliklik
•
•
Anne beslenmesinin programla etkisine ilişkin çalışma yapmak zor
Annenin metabolik ortamı ile fetüs arasındaki ilişkinin karmaşıklığı postnatal faktörler, çevre yaşam
şeklinin potansiyel etkileri
YÖNETİM
 GEBELİK ÖNCESİ
GEBELİK
 ANTENATAL DÖNEM
 DOĞUM SIRASI
 POSTPARTUM DÖNEM
GEBELİK ÖNCESİ
 Gebelik öncesi gebelikte oluşabilecek
komplikasyonlar hakkında bilgilendirilip
sıkı bir diyet, egzersiz ve yaşam şekli
değişikliği ile kilo vermeye teşvik edilmeli
 Kilo verme gebelikten önce olmalı
 Gebelik sırasındaki diyet, egzersiz,
yaşam.. etkisi gebelik öncesine göre daha
az
GEBELİK ÖNCESİ DÖNEM
 Gebelikler arasında kilo alımı arttıkça riskler artıyor
(PE, GDM, LGA, SC, ölü doğum) İsveç 151.025 kadın populasyon bazlı çalışma
Villamor E et al, Lancet 2006
 Diabeti olmayan obez kadınlar gebelikler arasında kilo verme
gestasyonel diabet’i %40 azaltıyor
(4102 olgu)
Carmichael SL et al, AJ Epidemiol 2003
OBESİTE CERRAHİSİ - BARİATRİK CERRAHİ
1970 lerin ortalarında başlamış;
 En sık yapılan operasyonlar
• Gastrik banding
• Vertikal gastroplasti
• Roux-en Y gastrik bypass
 Gebelik öncesi bariyatrik cerrahi eğilimi son zamanlarda(2008) gündemde
ABD/2004-2010, 14 kat artış, yılda 100.000 op, yarısı reprod dönem, 470/6500 U.K
 Diabet,hiperlipidemi, hipertansiyon, obstrüktif uyku apnesi için iyi
sonuçlar
 Fertiliteye olumlu etki
ANTENATAL- İLK VİZİT
 Boy, kilo ölçülüp VKİ kaydedilmeli
VKI kategorisini söyleme bilgi verme amaçlı olmalı duygusal bir durum yaratılmamalı, sorgulanmadan
durum tespitinin raporlanması şeklinde kayıt edilmeli
 Obez olarak adlandırılması çoğu gebe kadını üzer
 Gebelikte kaç kilo alması gerektiği söylenmeli
 Fetal büyüme ve gelişim için gebelik sırasında kilo vermemeli
Obez gebelerde kilo vermenin preeklampsiyi azalttığı ancak
SGA yı arttırdığı bildirilmekte
RKÇ yok
Önerilmiyor
Gebelik öncesi VKİ göre gebelikte önerilen kilo alımı
VKİ
ÖNERİLEN KİLO ALIMI
< 18.5
12.5 – 18
NORMAL KİLOLU
18.5 – 24.9
11.5 – 16
FAZLA KİLOLU
25.0 – 29.9
7 – 11.5
OBEZ, I.DERECE
30.0 – 34.9
7
OBEZ, II.DERECE
35.0 – 39.9
7
OBEZ, III.DERECE
>40
7
ZAYIF
*Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al.Prenatal care. In: William’s Obstetrics.2001 .SCOG 2011
Institute of Medicine (IOM), 2009
VKI
ÖNERİLEN KİLO ALIMI
< 18.5
12.5 – 18
NORMAL KİLOLU
18.5 – 24.9
11.5 – 16
FAZLA KİLOLU
25.0 – 29.9
7 – 11.5
>30.0
5-9
ZAYIF
OBEZ
DİYET
 Annenin kilo alımı ve enerji ihtiyacına göre ayarlanmalı
 Sağlıklı diet:Taze et balık, az yağlı süt ürünleri, sebze, meyve su
ve yüksek lifli tahıllar (yüksek enerjili besinsel değeri düşük yiyecekler yağlanmayı
uyarır )
 Kalori ve protein uygun olmalı (1.3kg/kg protein + 15-20g/g)
•
•
Protein ve enerjisi az olan diyetler doğum ağırlığı ve beyin gelişimine olumsuz etki,
perinatal mortalite artar
Yüksek proteinli (…+ 40g/gün)diyet erken doğum, perinatal mortalite artışı)
 Kilo kaybettirici ilaçların fetal yan etkileri var ve gebelikte
kontrendike
EGZERSİZ
 Preeklampsi ve GDM i azaltır
(gözlemsel çalışmalar)
 Diyetisyen konsultasyonu ve egzersiz
programı verilmeli; bu doğum sonrası ve bir
sonraki gebelik öncesinde de devam etmeli
 Yoğun diyet ve yaşam tarzı danışmanlığı alan
obez gebeler normal rutin bakım alanlara
göre daha az kilo almış ve sezaryen daha az
ANTENATAL
 Gebelikte kilo alımı önerilerine dikkat edilirse; Preeklampsi,
acil sezaryen azalır (GDM, SGA, preterm doğum ve perinatal mortalite riski
devam ediyor )
 Yakın takip ile diabet ve hipertansiyon erken belirtileri
yakalanır
 OGTT; 1. trimesterde, 24-28 hf tekrar
 Fazla kilo alırsa gebelik öncesi VKI den
bağımsız olarak maternal ve fetal olumsuz
sonuçlar olabilir
ANTENATAL
 Gebelerde kilo ölçümünün tekrarlanması ile ilgili yeterli kanıt yok
Gebelerin gebelik süresince tartılmamalarını bunun ilave bir anksiyeteye neden olduğunu ve
faydasının olmadığı ..
 Aşırı kilo alımı varsa; gebelik sağlıklı yeme ve fiziksel aktivite konusunda
öğretici bir dönem, gebelik sonrası döneme ve gebe kalmadan önceki
obeziteden kaçınmaya yardımcı olabilir
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), UK 2010
OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI GEBELİK
 Beklenmeyen bir gebelik olabilir
 Cerrahi sonrası (hızlı kilo kaybı döneminde) gebelik ertelenmeli
(12-18 ay)
•
Jejunoileal by pass: diare, metabolik bozukluk, karaciğer yetmezliği, K, Na,Ca, Mg, Total
protein, kolesterol, trigliseridler düşer, yağda eriyen vitaminler, B12 emiliminde azalma,
diyare olmaz, kilo kaybı stabilize olur, karaciğer yetmezliği yoksa gebe kalabilir
 Besinsel eksiklik ve vitamin desteği verilmesi açısından
değerlendirilmeli
Cerrahi sonrası gebelikte
 GDM, Preeklampsi ve Makrozomi cerrahi olmayanlara göre
istatistiksel anlamlı azalıyor
Maggard MA et al, JAMA 2008
OBESİTE CERRAHİSİ SONRASI GEBELİK





Cerrahi sonrası gastrointestinal komplikasyonlar artar Tıkanma, kanama
Multidisipliner ekip tarafından yönetilmeli
Besinsel eksiklik ve vitamin desteği yönünden değerlendirilmeli
Diyet ve vitamin desteği programı (anne ve bebekte besinsel eksiklik olmaması için)
Demir, B12 vitamini, folik asit, D vitamini ve kalsiyum
• Her trimester kan sayımı, Fe, Ferritin, Ca, Vit D bak. 60g/gün protein, Vit A 5000Ü/g
• OGGT dumping sendromu! Yapma
• K vit eksikliğine bağlı bebekte İKK
 Gastrik bant operasyonu olanlarda gebelik sırasında band ayarlanması
gerekebilir; band gevşetilebilir veya alınabilir
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
 VKI> 29.9 olanlarda kol orta çevresi ilk vizitte ölçülmeli, >33cm
ise geniş manşonlu alet ile kan basıncı ölçülmeli.Uygun manşon,
kol çevresinin %80’ nini çevrelemeli
 Standart manşonlu ile ölçülürse kan basıncı yanlış olarak yüksek
bulunur, gereksiz tetkikler, hastaneye yatma, girişim vb yapılma
olasılığı artar
Chossen et al 2007
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
 20-39 yaş HT olanların %39 u, DM lerin %47 sinde geniş manşon
ihtiyacı
Ostchega et al, 2005
 179 gebe toplam %15 inde geniş manşon ihtiyacı
Class I %44, Class II-III %100
Hogan et al, 2010
VİTAMİN –MİNERAL
 Gebelik öncesi obezite Vit D eksikliği (400Ü/gün)
 Konjenital anomali, NTD riski nedeniyle yüksek doz folik asit
(5mg/g) gebelikten 1 ay önce ve ilk üç ayda
 Gebeliklerin yarısı planlanmadan olduğu düşünülürse reprodüktif
çağdaki obez kadınlara folik asit takviyesi
ULTRASONOGRAFİ
 Fetüsun değerlendirilmesi obezlerde her zaman için zor
 Obezite varlığı fetal anomali tanınma oranını %20 azaltıyor
 US muayenesinin suboptimal olduğu bilgilendirilmeli
•
•
Derinlik ve US enerjisinin yağ dokusu tarafından absorbsiyonu (dropout)
US dalgaları zayıf ve enerjisinin büyük kısmını kaybeder, kırılma sonucu geriye dağılan enerji
çok (sinyal/geriye doğru parazit oranı azalır)
 İlk trimester TV US uygun: NT, ekstremiteler, kalp
•
Gebelik haftasının doğru tayini anovulasyon, düzensiz siklus sık, SAT ?
 18-22 hf ideal
ULTRASONOGRAFİ
 Kalp, serebrospinal yapılar ve kord
Sorun ; spina önde, rezolüsyon, penetrasyon, deneyim, süre
 Kalp ve spina görüntülenmesi obezitenin derecesi attıkça zorlaşır
 Tecrübeli kişi ve US tekrarı önemli
 Kalbin suboptimal görüntülenmesi US tekrarına rağmen devam
edebilir %20 morbid obez, normalde %1.5
 Görüntü kalitesini arttırmak için tüm pre ve post processing
filtreleri ve teknikleri kullanılmalı
• Compound Imaging
• Speckle-Reduksiyon
• Tissue Harmonic İmaging
Derinliği azaltmak, akustik pencereyi uygun hale getirmek düşük emisyon frekansı
ULTRASONOGRAFİ
 Geniş curvelineer prob,
 Umbilikusdan vajinal prop
•
•
•
•
Göbek çevresi, sym pub üstü, her iki iliak fossa
Yağ dokusunu kaldırma
Makatsa mesane doldur.. fundus yukarı…
Oturur pozisyonda fundustan
 Transvajinal US, yüksek frekanslı prob
•
•
•
1. trimesterden sonra TVUS yapıldığında serbest elle fetüsü manipule
etme…
Sims pozisyonu yan, kasıklarda US..
ULTRASONOGRAFİ
 Obesite fetal ekokardiyografi endikasyonu olabilir
 NTD ..fetal anatomi için erken gebelik haftasında refere etmeli
ULTRASONOGRAFİ
 MRI görüntü kalitesi bozuk veya yeterli olmadığında veya US u
tamamlayıcı olarak kullanılabilir Obezite, fetüsün pozisyonu, kemiklerin üstte
oluşu, oligohidramnios etkilemez
 Meslek Hastalığı: Omuz, dirsek, bilek eklemleri bası, gerginlik,
kaslarda yorulma…
 Bilgilendirme; US nin sınırlı olabileceği, tanıda gecikme veya
atlanma olabileceği medikolegal sorunlar…
 Medikolegal baskının fazla olduğu bazı ülkelerde
ultrasonografinin tanısal kısıtlılıkları ile ilgili çiftlerden aydınlatılmış
onam alınıyor
S/C- İNSİZYON
 Fetüse rahat ulaşılabilen ve yara iyileşmesi iyi olan abdominal
insizyon seçilmeli
 Gebenin durumuna göre karar vermeli
Öykü, fizik muayene, yağ dokusu
Gebenin durumuna göre göbek altı- üstü yağı kaldırarak…,low transvers
 Vertikal insizyon zaman alıcı ve kan kaybı fazla
 Transvers insizyona göre yara komplikasyonları 4 kat fazla %31 vs 8
 Transvers insizyon önerilmekte
Lateraller fazla gidilmesi
Fascia dikkatli kapat, monoflamant sütür (Polydioxanone(PDS)
 Cilt : Stapler ile kapama
OPERATİF VE POSTOPERATİF
KOMPLİKASYONLAR





Aşırı kan kaybı
Operasyon süresinin 2st üzerinde olması
Yara yeri açılması ve enfeksiyon riski
Endometrit
Antibiyotik profilaksisi: peroperatif yüksek doz (sefazolin, sefoksitin 2g, 3st
sonra tekrar)
 Ciltaltı yağ dokusu 2cmden fazla ise dikilmeli (2 çalışma RKT ve bunların
metaanalizi)
 Cilt altı dokusunun sütürle kapatılması sezaryen sonrası morbiditeye
faydalı
 Drenlerden kaçınılmalı
 Yara bakımı operasyon sırası ve sonrasında önemli
DOĞUM YÖNETİMİ
 Acil sezaryen riski arttığı için anestezi konsultasyonu doğumun
başında istenmeli
Genel aneztezi zorluğu, uyanık entubasyon, laringeal maske, gastrik aspirasyon riski, 8 st
açlık..
 Postpartum kanama riski arttığı için tüm obezlerde doğumun 3.
evresinde aktif yönetim
CMACE, RCOG 2010
MORBİD OBEZ-DOĞUM YÖNETİMİ
 Anestezi konsultasyonu doğumdan önce istenmeli
 İlk başvuruda damar yolunu açılmalı
 Doğuma veya acil geldiğinde anestezi ekibine haber
verilmeli Nöbetçi anestezist hastayı değerlendirip daha deneyimli biri….
 Bu gebelere 6 yıl ve daha fazla yıllık uzmanlık
öğrencisi gerekir
 Devamlı ebe takibi
 Fetüsün monitorizasyonu sorunlu olabilir,
fetal baş elektrodu, USG fetal kalp atımı için
MORBİD OBEZ- DOĞUM YÖNETİMİ





Hastane imkanları ve ekipmanı yetersiz olabilir
Standart doğumhanelerde sorunlar olabilir
Damar yolu, nöroaksiyal blokaj daha zor
İlave personel, kan ürünleri
Geniş operasyon masası, cerrahi insizyonun yerine özellikle dikkat
yağ dokusunun üst kısmına
 Her doğum ünitesi morbid obeslerin bakımı için gerekli ekipman
ve kolaylıkların varlığını saptamalı kontrol etmeli
HASTANE DONANIMI-İMKANLARI
 Standart doğum üniteleri morbid obezler için uygun şartlarda değil
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oda, yatak
Tekerlekli sandalye, sedye trolley, doğum yatağı
Operasyon masası ve tepsisi
Kolluksuz koltuk
US masası
Tartı 250kg
Geniş manşonlu tansiyon aleti
Uzun epidural spinal iğne
Asansör
Eldiven
Tuvalet
Kapı genişliği…..
TROMBOZ PROFİLAKSİSİ
 VKI ≥30 ise antenatal pulmoner tromboemboli riski artar
OR 2.65 (%95 CI 1.06-6.45)
Knight M et al, BJOG 2008
 2 veya daha fazla risk faktörü varsa gebeliğin erken döneminden
itibaren antenatal tromboz profilaksisi başlanmalı
 Antenatal profilaksi alanlar postpartum 6 hafta devam etmeli ve
risk faktörlerinin varlığı yeniden değerlendirilmeli
 Elastik kompresyon çorapları hastanede yatan ve LMWH
kontrendike olanlarda önerilebilir
TROMBOZ PROFİLAKSİSİ
 VKI≥35 ve pulmoner emboli için ilave risk faktörü olanlar gebelik
başında refere edilmeli
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İlk gebelik
PE öyküsü
>40 yaş
son çocuğu>10yıl önce
Aile öyküsü,
Diastol basıcı>80mmHg,
+1 proteinüri birkaç ölçüm,300mg/24st
Çoğul gebelik
AFS
HT
Renal hastalık
Diabet
 Risk faktörü olmayanlar : 24- 32hf arası 3 haftada
 >32 sonra 2 haftada bir pulmoner emboli riski için değerlendirme
TROMBOZ PROFİLAKSİSİ
 Doz kiloya göre ayarlanmalı
 LMWH metabolizması gebelik boyunca değişir
 Obezler için tromboz profilaksisi rehberi tüm doğum ünitelerinde
olmalı Endikasyon, doz, süre
 >90kg üzerinde ilk başvurusu olanlarda doz arttırılmalı
 Tinzaparin dozu kreatinin klirensi <20ml/dk ise yarıya indirilmeli
TROMBOZ PROFİLAKSİSİ
 Erken mobilizasyona teşvik edilmeli
• Obesite ve hareketsizlik bağımsız risk faktörü
• VTE için ikisi beraber olursa risk artışı çok fazla
 VKI ≥ 30 olanda tromboemboli için bir veya daha fazla devam
edici risk faktörü varsa doğum sonu 1 hf devam edilmeli
 İki veya daha fazla devam edici risk faktörü varsa LMWH
ilaveten dereceli kompresyon çorapları da kullanılmalı
MORBİD OBEZLERDE - TROMBOZ
PROFİLAKSİSİ
 VTE lerin çoğunluğu vajinal doğum sonrası olur, risk tayini sadece
sezaryen sonrası ile sınırlandırılmamalı
 Morbid obeslerde doğum şekli ne olursa olsun tromboz
profilaksisi öneriliyor
 İlk antenatal vizitte risk tayini yapılmalı, bu tekrarlanmalı,
örneğin immmobilizasyon gerektiren gebelik komplikasyonları geliştiğinde , taburcu
olurken …
 Doğum şeklinden bağımsız postnatal profilaksi, en az bir hafta
devam edilmeli
EMZİRME
 Kendisi ve bebeği için erken emzirmeye cesaretlendirilmeli
 Normal kilolulara göre emzirmeye başlama ve devamında daha az
istekliler
 Yaş, parite,eğitim seviyesi dikkate alınarak taburcu olurken ve
sonrasında da emzirme hemşiresi ile işbirliği ve uygun emzirme
teknikleri konusunda destek gerekiyor
 Bariyatrik cerrahi uygulanmış olanlar vitamin ve mineral takviyesi
aldıkları için sütün bileşimi direkt etkilenir, diyet ve ana besin
ihtiyacı gözden geçirilmeli
POSTPARTUM DÖNEM
 Edingburg Depresyon ölçeği: postpartum ilk vizitte önerilmekte
 Kontrasepiyon: Oral kontrasepsiyon başarısızlığı yüksek
LNG rahim içi araçlar uygun
 GDM li Obezler yıllık kontrol kilo, DM, kardiometabolik risk
TEŞEKKÜR EDERİM