Mes. ve Tek. Ortaöğretim Okul Müd. ne

T.C.
ULUBEY KAYMAKAvrr.rGr
ir,en
vrilli nciriu
vrtiuunr,ticu
05/t2/20r4
Sayr : 785021861136/6111318
Konu: Sa$rk Raporlarmrn Diizenlenmesi
uUoUnr,ttctiNn
ULUBEY
Milli EEitim Bakanhlr Mesleki ve Teknik Efitim Genel Miid0rliiliiniin 2811112014
tarih ve 5832531 sayrh "Safkk Raporlannrn Diizenlenmesi" hakkrndaki yazrsr ve ekleri
iliqikte gcinderilmigtir.
Gerefini bilgilerinize rica ederim.
MustafaTURGUT
ilge Milli Egitim Mtidtirii
EK:
Bakanhk Yaztst ve Ekleri
DAGITIM:
Mesleki ve Teknik Orta<iEretim Okul Miid. ne
Aqafir Mah. Hiikiimet Konafr UlubeyAJ$AK
Elektronik A!: www.ulubey64.meb.gov.tr
e-posta: [email protected]
Ayrrnhh bilgi igin: Melek KARAKU; - V.U.f.i.
Tel: 10276) 7161654 - i9 Hat:19
Faks: (0 276) 716 14 46
Bu errak giivenli elektronik imza ile imzalanmrqtrr. http://evraksorgu.meb.gov.tr adresindenaSea-5dla-3f9e-9155-9cd2 kodu ile teyit edilebilir.
+*
L\tt'rl
lr
T.C.
cr*
VriUi NCiriU BAKAI\LIGI
tt.
Mesleki ve Teknik Efitim Genel
Miidiirliilii
28ltr/2014
Sayr : 907573781136/ 5832531
Konu : Sa[hk Raporlanmn Dtizenlenmesi
itgi:
Saghk Bakanhlr Tiirkiye Halk Saghgr Kurumu Bagkanhlrnnl2lll/2014 tarihli ve
9985 8683/0 | 0.07 .02-20 | 4.57 27 .I 62 savrh yazlsr ve ekleri.
Sa$rk Bakanhlrnrn Saphk Raporlanmn Diizenlenmesi konulu 26/0912014 tarihli ve
ilgi yazt ekinde Bakanh$rmrza gdnderilmigtir.
Sdz konusu yazrda ozetle; "Birinci basamak sa[hk hizmet sunuculannda
diZenlenecek "Durum Bildirir Tek Hekim Saphk Raporu"nun, tist hukuk normlan ile
tammlanmrg (askerlik yoklamasr, siirticii belgesi vb.) formlar haricinde ilgi Genelge eki
EK-5'te yer alan formatta dtizenlenecefi, bu raporu almak igin miiracaat edecek kigilerin
<incelikle, www.thsk.gov.tr adresinden, aile sa$h[r merkezlerinden ve toplum salh[r
merkezlerinden temin edecekleri Genelge eki EK-6'da yer alan "Kiqisel Saflrk Bilgisi
Formu"nu doldurup imzalamalan gerektili, birinci basamak saglft kuruluglanna imzalanmrg
"Kigisel Sa$Ift Bilgisi Formu" ile baqvumrayan kigilerin muayenelerinin yaprlmayacafr,
rapor diizenlenmeyece[i" bildirilmektedir.
Bilgilerinizi ve ilgi yazr ve ekinde yer alan Genelgenin Bakanhlrmrza baph ti.im
kurum ve kuruluglar ile elitim-<ilretim kurumlanna tebligi hususunda gerelini rica ederim.
2014129 sayrh Genelgesi
Yusuf QIDEM
Bakan a.
Genel MiidiirV.
EK:
ilgiyazrve eki 2014/29 sayrh Genelge
DAGITIM:
B Plaru
Atatitrk Blv. No:98 06648 K'zlay/ANKARA
Elektronik Ag : http://mtegm.meb.gov.tr
e-posta
: [email protected]
Aynnbh bilgi igin: Olrenci Igleri ve Sosyal Etkinlikler Daire Baqkanhlr
Tel
Faks
:(0 3r2) 4t3
13 02
t ( 0312) 4r3
12 s6
: (0312) 425 1967
Bu evrak g0venli elektronik imza ile imzalannrgor http://evralscgu meb.gov
f
adresindenS038-f64b-342e-ac35-2cde toau ile teyit edilebilir
-\-\.y)
t.-{-cE#
:aTfiI'lT
,. -x.tr_ Al
iltllt
atr.r: HTJL|A|irol
f l'({1"A,l'tA bArtl', B*SrA$"tl!r
rr.lr
I
tr .r . rx,illtlt. olt\oiq:
i ||
alt {.: iir. ta:
T.C.
ilfililrHrililllllll||fi|lililfl
il
tll
SACLIK BAKANLICI
fiirk$'e Halh Srfbflr Kurumn Bapknultft
$r1'r :
Konu ;
D985tl6lt.ii0l0.07 02
Sefhk ltapr.rrlarurtn Dtizcnlcnmcsi
t/.il*..
ilgi:
0-5, I l .30I
I
. .€
o.iTt.d.
ftrrihli 20I3,5ij79. | 2l9 | 5/0I0
sny
RAKANT
TGTn*A
tlt .*-azttntz.
hnsarnak sagfuk hizrnctlcrirrr{e. ltrrklr kurunt t'c ktrrulupltrdan ilgili
mevzurt kcpsarnrnda islenen deSigik liirde sallk raporlurtnrn diizsnlunmssind$ standitrdiz:rsyunun
5aglanma$I, s.ile hekinrlcrinin yctki vc aorurnlultlklarr dr;rndaki st$ltk rcpom talcplcrinin dniine
geqilrncsi arnaull*la bazr diizenlemrler yaprlarak ilgidc kayrth yirzrurz ik: giiri.ipluliuir-c sunulmuqtu.
ilgili kr,rum/kurulnSlann gcirtigleri dikkatc nlurarak ynprlur nihai riiizr:ntr:mclcr ektr sunulan
Bakanhlrmptn ?(r.{}9-f(}14 tarih ve 2014tr9 say:lr Ccnulgrsinrk ycr aln:tyttr.
*L)urum Bildirir'l'eh
Hu kap+amda hirinci basamak saflrk hiznrcl $unrrculanndit t1lizcnlcnccck
IlcLirrr Sa$hk Raponi'. ilst hukuk normlan ilu l:rnrnltmrnrg (askcrlik rt:klarnasr- siiriicii htl-tesi rh,)
!-rrrrnlal halicindt (iencl.ur cki ck-5-rJ* \'rr- itlxn llrrrr:alta tliir,:ttltrr.'cr:l'oltrp hu r:t;:ot'u alnrak lgirr
milracral r,.dccr-'k kigitr'rin iintcliklc. rvrrrv,llrsk.got',tr utlrtsindtrr. ailc saflrgr tnerkezlerinden vf
lrrplurrr sa.[.h.]r nrcrktzlcriudcu trrnirr cd';c:r:k[+ri fi.:tr.,:lgt q:hi ck-fr't]ir ycralitn "Ki:;ix't Salllrk L]ilei
I'onnLi'rru doltlur:up inrzalanralarr {srckHrchtrrlir. I}irirrci basarnah safhk kurulu;lanna inrzllanrnlS
"higiscl Saghk 13ilgi lornru" ilc halvurtlft.vtn kiyilclin nrrnl'rrrulo-i laprlrnit-vacak. r'aper
rlli r*n lcru.ru vr-^c+ kti r
Ya;r-rrlrz- ckindc suuularr sijz kr:rrrrsu (ir:nclgcnin ilpili krn-r:m vc krrnrlulhlrruza rehtigi
Bilindifi iizere birinci
.
!tt:si;suttr.iii:
Itilgilcrinizi rr: gcrriiirri urz crlcrirtr.
llrt!. I)r- Secil (i;X.n\
llrti,nl: lrKlrrrrrll []usiarrr
EK ; 20 I 4/19 $avri r Ccntl gu (Saf
[,AGI'I
I
r
k Ralrrt'lalrt:ur l)iizcrr lcnrrrcsi I
ir.- Tqlnat
II.1:
Gcru'!t:
ig i5leti Bckarrlr.{ttta. Adale( lSakanhf rrra.
Talrgrna vc Sosyol Giivcnlik Bukurrh[urr.
Cenr;lik ve Spor Bakanh.qtna. Millt Epitirn Bakanh$rua
II
lVurl.!
I l{a,m 20llr
it
Birhrci Bnyamlk $rilrk Hiaurtlcri Baptll 1'nrdnrrrrh$r Aile t'lrkirrrli$i tlygu|rrrre l)uirr Ila;lrurrlrfir
A.f" trlr bilgi iqin; 1).KURrufl.,l l, 'l rbip o 1l2 56l5ull{r dcmcr"kur.toglrr({rogli*.gov.tr
l(l1l srryrlt ;lthtrunth tttttrt llrrttut giirq g{l'gt1li 1.11.'1i11qrril irrr,\ tlr'rrrriri:rnnr\tu
r|'Dk|nc|.k(1rttrilirnrtlt|rlurclinr|rttp..t,hct5.c'*,tg|ik!Illluilq(|lll{l.
Btrlrc'lg*
1:t, !rc,Lt^{ ol\t r$r4l . i^0t0( NE}qTutJ
c.L\-u. l,f.trLtrl.'di . 506 ral. fi tslal.
ii
.i4r r:!
T-C
SAGLIK EAKAI{LIfT
Snfrtk lliznrefl*ri Gcnel lfliidiirliiflti
Sa1'r :
I(onu :
fi6{2684101{} ?e
Sallrk ftnpr.:rlaunrrr
Diiz$nk:nmcsi Fll't
Gfi\TLGE
ror.lr..Lfl
itgi: lO.0: l0I I
rarilr ve 23874 (2trl
I i 39) sa3
rh Genelge,
Bakanh[rmrza 1'aprlen ha5vurulardsn; sa$trk kurunr le kurulullaruurzrla verilen safilrk
raplrlarrnln {-saghk kuruI raptrrqt vc tck rabip rap+rrr) rliircnlcrtmcsindc trrcddii'tler lrAstl nklegu
anlagrLmri;trr, Bu ttcrleulr r:1'grtlatuada birli[in sa!.lrnabilnresl lq.tl e-l'aF1ot u1'Sularttalatt da ;lo:Srrilrrdc hulundurulurak sa$lrli kurulu rspofu. istirahar raporu vu^ hirinci hasamak sa$hk hieciet
sunucularrnca diieerrlenecek tek hekin: raporJanna 1'finc1ik usul rc csas'lcrtn bclirlcnuresine ilrtijac
duyulmu5tur.
Raporlerrn Iliizcnlenmesi. Tasdiki re Rrpnr Formatuu Lliqkit Agtkhmal:rr:
l. liirkitr Iianrr llastartclcri Krrrurrrrrrr;t h*illr h*starrclcr, turitcr-*iilc tlf,sl,flllclcri. diger krnLL
kurunrlanna aii saflrh kurr*rr te kr.rrulu5.lln ilc H;rkanlrlr:nrz.cr nthsarkndtttlmts rizel hffstruleltr- ir-rl
trp nrerkezl.'ri rc birhrci [rlsattak sef irk [riznret sut:ucularlal Ilac Kullanun ftirpr-rJqrrltt (Ek-l)'dc. vtr sfetr r*pnr liulnaltrtnb) Trbbi N'lirlzcruc Rupi-r:rtstt (Ek-3)'de.v-er alatr raptrr !LrrmaLtrra,
c) Dunrm Biklirir Sa-[.ltk F*urulu Raporlrrrnt. {Ek-I}-de l et alut rapor I'-r'tttantta.
q) Istirahrt Raporlar:tl, (Eit-4)-dr: ycr irlan rtptlr ftrr'rrratrrrs.
U,rgun olarak duzrnlel'cr.cktir'- Arreak. iisl lrukuk rtouttltrr jle t-uttttatr iizelti!.le tarrr:nlan;lrr
(F-n_te1ll Saghk Kurulu Rapcrru r,tr.I dutum bitdlrir ruporler iqitt mevzuatlnde helirtilcn forn'lilta _i.drtrapor dlizenlcncccktir- Avlrca dcrilet nrcffiutlcuna dtiz-et]tnccek istjraltrrl rapcrlRr igirr ?t).10 ltll I
ibrih vr ?8099 savrlt Hesnni Cszelt' de r'ar,rrrrlnnarr flcvlet ll'lenrttrlsrrns \lriletek Ilaslahk Raporlarr
!lc Hssralrk re Ret"akat iz$irrc llirkiu Usul Yc [srsl:rr IJukkrrrrla Yi:lrct:rtelil.. hi,ikrinrlcrirre uyulace::trr.
itr Gdrcntcz.lik Belgesi trapc'nt). Sos,vtrl Ll(ir'cnlik Kurttnrtt Bn;:I,t,t1,*t,,i;it h.-lirtjlen usul. *sat 1c
f
t'rmara ridrc diizcnl enr'cckti r.
2. Aijli Rapur ['unlratr ve ad]i nigr{,rla!'rrr l-rttzj nrittde Bakattltgltiittta va\rr:rlarrulr 2005r-{-l
AdlI
Trhipl!k l{iznr.-llerirrin Yi.irrilftlnresj katlulu Gcnclgede belirriltn r:i:rs \e t'olmatar's
sa.v-lh
uuulaeaktlr. Eu Bencig+rtirr _qiincellenrnesihalindL'u_vgLtlflr]rt'r'cni hirkUmltre .rcire vririltiilccektir3, tsirjn{i bgsarl:r{k srl,lrk lrierrret surrusularrrrJa diizrnlcr:rcr;Jr Drn-unr Bildirir Tek Hexitl
Safhk ltnporu formrtr dt;.enlerrerek ig bu genu.lge e*iue {l]k-5} korrulrrrul(ur Bu rapLrl t-orysratr {Et-i)
birinci I'rirsnmnk s:rghk hizntct su.rucufulfrnda i-stisnnsrz- u1 gulnn:rcaktrr..i,rrcnl( i:st hukrrli narmlsn ilr:
tanrrnlanan tus[-tr-lik 1'nhltma-tr. -tiir{jtii hel.q,esi rb.} ft.lntrllt belirtilen fonttrtrt qiire d-rize:rleocceht r.
Sur.vul
Ciivqrrtik [J; -eutruolarr Dairc BaSkorrh!r Rtzgrrlr Cad llnrrrc Sok. No: 7 Krr:
Tcl; 0i I3
$
] L:lusitNKARd
ll+0 IIT
rnrrh bitgi
iiirr: Ersirr UIEABI-Ll-'T
FiytL dcltionik int:i kalunr ggio gur\'nti clrhhaFrl iauq il; jirrlrlnrrrr:s'.rr
Uu b4t$!
'1J70
Bvrir\rntlclc$tri|*ittrel:.tum1iochttpll6'591*o","glili,guv'ulcre*indr:r]r50l5?:-n'\t!$qF:"9-l.|F.d|.i9f'|j{|9:'|lotlrri|;creFli*ulnl:,
r..
4. Bagvunr salrihi tarafindau be3rarr edilmel'en 3'a 'Ca bckinr fie.iki uual'ctrcsi strlsrlrda bclirti
r&stlanf,nla)-ilr1 q,elitli hasurhk ve raha(sraltklann $apunnmsr iqin ileri laborarulrr,
bulgusuns
ve
qtjriintulcme retkiklerinin yeprlmast gerekli delildir. Mual'ene tnrihinde beqvuru sahipk'rinin haricln
sallarn bulunmal*r:. t&m sa$Lklr olduklarnr gtislermca vc raporuo diizcnlcnntesi sonrasurrla
snptalabit€cek hastalrk ve rahatsrzhklann raporun diizenltndifi tarihte onaya grktrfmm kar,nt
say-llamaz. r\,r,rrra. ki;ilerin betsn ffiJgi ys da fizik ffiua)icne ile saptshan haslshk vr]fr
rahatsrzhklarrn ilffi tetkiii vc kdavi gerchtirmcsi dururnunda hililer ilgili salhk kuturru"kurulu5lanla
; Snlendirilir,
't-ek llekim Sallk llaporu'nun"
birinsi
5. Genelge eki Ek-5'te lel aian "Dunrm Bildirir
brasa.r:rah saghk hirmet surrusular'trrdt dEzenlertnrsllrdt *ya$riluhi hiikiinrltr gcAtrlirl[r;
*) Flurunr Bitdirir Tek Hekim So!.hk Raporu olrnali igin hirinci hasemsk m$kk hizmet
sunuculanna mtiracaal edccch kililcr, dnccliklc ailc sallr$r merkezlerit:den re topJunr sa[Jr$l
rnerkezlerindea vcya nrr.rr'.d$k-grrr'.tr adresinden Ceuelge eki Ek- 6'da )"cr alan. 'Kigiset Saghk
Bilgi Forrtru" temin edr-c.cktir. ilagvrrru sahiblnin bu fonnda salhk durumuna {hastahk. lik^Oyel, ailc
illkiisii ub,i iligkin bilgiJerin ;*er aldrfr alallal doldurup itrualamasr gerclvnrhtrtlir. B;r,cvuru sahibi
I8 1'ag altrnda ise fornt, r.-elileri ve)a,v&sal tcmsilcileri laraliddad in:zalanacaklrr. Birinci ha-sanuk
sa_ihli kuruluElarma imza[anmr; "KiSiscl Tailrk Bilgi Formtf ile ba,rvuftftayafi ki5ilerin mua1.'enel=ri
y ap I ntal'aca k, rtpor d iizellenttrc;*e cell irbi "Fi.igisel SaSltk Bilgi Forn:u" sile hckimlcri tarafindan aile heliimligi biriminde nruhafaza
edilecektir.
cj Sa$ltk BeLar:lt!,t:ta Lraglt bit'ittci basernak saglrk Liv-rrrrI surruuularrnda diizenlenen capollar
igin kisilerden llcrct talcp ediln:e-"-eccktir 6. Birinci hasamak ta{lrk hizmcl srsrututitrr tartfrntlan diiz'.rrlenen tek hekiur rapor}art. -c.IlBS
Aile
Hekimlili
tsilgi Sistemi} prograrllr iizcrindcn. rapor verilrne nedertine u}'gutt SekilJe ele[rroaik
{
olaratri duzcuhnerek g.rkarudacaktrr.
7- Tiim raporlar clcktronik ortclrds dilr..'rtlc*crck istcnilnrcsi hnlindi: ir:rz-nl,.lchitdr hastil,a
lrrilcctktir. Avi'rca rapcrrdaki verilcrin LISVS (Lllusal SaiLk \'elr Sdzliigiii ve di{er ilgili standart.srl
urgun bir bigimdc Saf hk-NET uleritrden lSakanhgrrnrza grinderilnrcsi zorunludur.
8, El+Ltronik olarak <tiieenlen raJ'nrlar. elchtrorrik imza Sr.hsmalan tamamlenrncava k"adar bir
grktrsr alrnarak dllzenleven hehitn.,heki::rlerin tslak irLza te kalesiudel) sonra argivlerr*ccktir- Su!-hh
kurumlarr biinl'esindu sctlrk tsForu dtlzenlennresi ve otta!'lalnlsst all0ct)'l* s]'rr birirr.ler
o I u5turulma_r' acak v e be I i rl i gti l: I c r a;-r l rrralnc.a lct tr
9. Bu ge:relge eki I'apc'r t-ormatma u)-Eun clrrak d$zcnlcncn rapoilar igin hastalardan le rirpr;yg
diizenlel.'en sa$lrk kurutn ve kurulug[srndan, Saghk Uygulanra Tebligi ve ilgili nrer.zrritrlnda
bclirtilmevcn bagknca hr:rh+ngi hirhilgi vc hclgc s-sll $cTo fotokopi ifurvr-'cdilmcsil*l;;p edilme,r'ec*-k.
gcn:ksiz htroltratik islemlerc scbcbil c[ r'crilmeyrccl,i r-e [rrrlalar rna$dur edilnreyecektir,
I0, Rapor lbnnattnda raporun tedavi edilcu ki:5iyc ait olup olnradr$rrrn tespiti arnacrl{a "T.C
Kimlik Nrrmflrasr" hancsi ver alnraktu olup. a."-nca hastanm f+tografir:rn bulunnrasr:e gerek voklru.
lL. Ig bu gcnclge terihinden tirrr'e ilgide kavrtlr genelge tr)'annc.a ve iirrceki ragrr formrtla-rng
gltrc d{izenlenmig raporlar siiru'si lritirrtjrre kadar geqerli olscaktul?. ileg kulhntnr rnporhn. Saghli Uygulama Tcbligin 1.1,3- llag Jiull{nunma esar sa1lrk
raporlarrnrn d[izcnlcnrntsi rtraddesinde belirtilen lrtikiimler qerqetesinde elektrr-rrrik ortal]rda
d0ze n{en+sek ve bu rupr-rlar \rrigLelir*[ik taraflndan elektronik oltarnda onavlarracaktrrlJ, SUT'ta ttzcl dllzettlenre bulunan ilag ve trhbi malzeruulcrin reg€tc ve mporlarr SUT' ra
bel ini len usu I tc c saslar qcrgcr'esi nde diize nlenece ktirr
r
Sosyal Giiuenlik I f-gulnr,'rlarr [)aim Bagkanlrf,r lllizgrrh
Tel: 01 I I l3 I0l:7
rnntr trilgi iSin: Iir.cin KAR,4BtJLU'l
Crd ltlrrtc So[. No: 7 Klt
i
L.:lut".AliK.AltA
$
D,J boltE
l{J'i0 FryrIr cioltuoni[ imEa hrnun* F!,\lt gil\'cr!li clckeonik ir-*,rr lle inlilolirnr*irr.
sqe111s ]tg;,c.btlgrc.uglit.gnv.r rCffindr* ?1501S0l.Qi4{49Si-il345.dc6i1{O:5f{gb
liviulor tlqlvonil inurh
hDCu
ilc cri6cbj!inil:i:.
14. ila6 kullantrr: raporlarrndn. 5U'l ve eki Jist+telde +iael diizer:lerrrc -r'uptlnug ilag'lar haliE
olnrak $zere, ilrq d*zlarrnrn helirtilmesi;an otmayrp. ethen madde adtnm "vaztlrntsr ,r'elerli olncak:rr.
Safllrk rnpnrunfi ctltcn madde sdrnrn 5'anlmasrntn yeterli r"rldu$.u ilaglar igin hastanrn ku[[anar:.lr$l
ilrclr erken rnarlde miktarr tc giinliik kultanrm doeu rcacle ile diizenlerteceLlir,
15, ila+ ve rrbbi malzerne kullar:rnr rflporlar:, itgilihehimce rapordfl aksi belirtilrnedikge 5l.T'
ta iing+r,i.ilerl en uzun siirc olRn iki 1rl ho-'*unca gclcrlidir, Ancak. hekimin ilgili ileq vc malzernq'i
o'clhcn matjdeo' ve "nralzeme" istninin
duha lrrsu siircli kuliarrrnrJur gerehli gcirdijlil dunlttlarde.
l,sntna o iiag ve tlbbi rntlzgme i$in Luliirntrn raporufitrn geqerli oh:rastnt i.stcdi$i s{Jrcr'i }'azmasr
I'etcrlidir.
16- Hasu kimtik bilgileri ve,r.a ilaE udrna iliyhin yi.rzrm heralurr ile $UT h$k{lcnlerine g'-re
rksjkli:.tibuh.lnsn (ilacrn ku[[.rnrnr dcr.$, etken nradde.. ku]lanlnr siirqsi, ilgili hckirn ona]r yer*a tedivi
$et)rBst, ICIf-ltl kodu) se$.I:k raporlarr, bu diizeltnrelerin sslma sadtk kaltrtxk ht_vdr3l*: uzrnan hek--m
raporlarmdt. raFor$n qrktr*F: hastsnede talloru drizenlcl'ett hekitn rarefindan tbu hekirrin
bulunmanmsr halindr a1'rtr branpan hr:k.irtt), $a.gllk kurulrt raportarurda ise rap+rda 1'tr alan
hekiFfllerdru biri tnrahrrtlau l'e;,rtltrtasr. tap,frl*r eltl'.{nrriL t}r1+il1d4 rlurenlenrniy ise; hu duaeltmelcirr
ha5hekimlik rarafindan eiekronik ortamda unayl*nmasr koquJuyla- diineltmcyc esa-s (cqrtc t*rihind'en
itibsrfti rap*r sriresinin sonuna kadar geqeriidir.
17. Aile hekimligi sUzfu;mrsi im*rlayan aile hehimlifi uzn:ant ve difcr uzffan hekimler
aldrklarr e$itim dihilinde ilag re trbbi malzeme kuJlsntm raporlan diirerrlctr'cbil*cthtir. Bu lrusurtsHalh Saglr$r I'fildijrliihlerince gerekli tedbirltr altnacs.krH.
18. Sagtrk hiznret sunuculurrnra diizcnkncn ilag. iiglii heyet. durum i:ildirir, istirahlt. trbbi
rnalre:ne vb- raryrrtar ile scgtrk liurumlannca diizenlenen difer sa$lrk kutr:]u rap+rlar ile tek rabip
rapor)arrndc iist hukuli n+rmlan ile zorunlu tutulffi haller dtqrnda mtihiir tc ba;hekint or-J\'I
sralmayir{aktrr. Baghekim urrs_v ve nriil{jr i,tltrtrleri drsnrda hulan u1'gulanr*lara (hayrt. er,sitleile.
vh-J a1'rren devam edjlecehtir.
I9. tJ8.01.1003 tarihti tc -1?i6 sal'rlr Knnnrr'un I inci maddesinin hirinci frkrasr hiiknrii g*eginru:rf tululacalilara iliyhirr rJcgigitrliti _lsprlrr)as! turkkurrJu 31.05.1013 tariirli ve L$663 sar,:lr Rc;mi
Cazete' de 1.al lmtanun. Batrianlnr Ktrrulu Knrtrrnn isti::*rJc*:
a! Trrrk Silatrtr Ktrvvctk:li i:i:itim ktriunrlartna att*acak rskeri ogr*nci adal'lerr. itL dcla ige
b*gl.r-vacah (rlarr rfidvttff-af re sdzleSmeli sul'sy,,'astsuhay aditvlurr. rurud* jalrdanna !e uzrllan er?ag
adaylarr ve sfizlegmeli cr/crha5 sdal Jartndan istenilecek saghk ilurulu raparlarr ile Enrnil *t Gr:ncl
hftidiirliilu egilim kurumlannrr alrnacftk fl$rcnci adaylarr vc ilk defa ige lraglal'acak olan Hnrni.et
Hiznrctlcri Srrrrli adallanrtdatt istenilecek sa$Jrk kurulu raptrlarr ilirr Bakanfi$rmura ha$l sa{lrk
jrizm eti sun ur.u larrnd t r'r-xilcn sE g fu k hizmetl erinden {l crct a]rnam nz.
b) Kirmu kurLrm vc kurulullsnn*a ilgili nrcvzrratl Scrcgince goretde bulunen per**nel iJe
ask*ri cilrertcilerden talep er{ilen sa{trk rapcrlarr igin bu kipilerin kururt:larrrrdsu irlar.:aLlilrr resn:i ia.z,r
ilt h*gvurmrlart halinde Bahanlr!nnri:.a baflr saihk hiz-nr*ri sunucular:r,da verilen saplrl:
hirntr'llcrindr'tl iicr*I alna*raz,
cl Uukanlar KurrLlrt h.aran kamu petsontll*rini lt^lpsanraktadrr. l{iemet Elrrnl pmsqs''.. la r'a;,lun
s$zlegrurl*r gcrr$irrr* f iiLlerrici aracrlllt1'la gaLqtrrrlerrl:rr isu kamu personeii nlirgh
delerlendirilenrez, Bu kigilerdcn saglrk r*porlannn yttnelik igl:nt!errlen licrer ulep edilir"
10. Batranlar Kunlltt knrarlunua istinadsn iir.-retsiz olamk dijzenlenrnesi gcrckcn sa_iJrk
raporlarrna ilighin girkrlcrin rrruhssebeleqrrrilrnesj alr$rd'a [rc]irLilrn kurall;rra gore vaprlacakrrr;
Sogkk raporlarrna ait giderl*- ilgili *rf.hk tel,ir,i tnrsfrndan fatilrfilcndnlrnay:p- ilgili uvrn
tnntnda icn:alleri nlu;ttrrularak sa$hli tesisinin balh hulur:dufu ddncr -\ernli]-*c s;!\'m;rnllErnir
gondcritcccktir- il.qili drjner serm*1'e sa1.-rtranIrgr ise. agagrda belitti]en nruhascbc kal.drnr leh l]Lizen
lvluhasrbt' 5ist,;nrinric yrpar;aktrr.
SorXel
Tel:
G'wenlik Uygutnralatt Dairr
0]ll itt0l:,7
Sapkrnlrfr
Rrirgarh rlrd. Fleunc S+k. No: ? li.at: 3 Utul,lAhtl{,{}:4
T rrrtdr bilgi igirr:Eriirr K'IIiABULUT
50 i0 :r1rk clclctrsirk [mar, lirnrrll f,gre f,iiyarlli elthrrrrnik irlra I Ie iFrarhnmrurrt
F.r"8fi$llckllomkrrntah crrftlrirc trttp:r/*"belg.e srnlik.for..r: lJie*irrden ?flttl$qf (,Jss ogFr tlr'l.t tle4!lt/lJldgbkodu rle cn*rlrllraia r.
Bu bclgc
-Bsrclu l{esap
901. 03 - Fanirsl a ndrn larnay an Snf I rk Kurulu Raporu TlhaHkukl arr
-Alacakh Ilesap
995.05- Falurirlarlrl r nlar rru_v er r So gl rk K urulu R u;)olu Tahakkuklarr
Uygulamanrn
i bcjliuniinde
ifesi Usul te Esaslarr
yer a.[an hiikiiml+r ile yukarrda vurgulanau esaslara uygsn alarak f iiriitiilmssi re ilgi Genelgenin
,viirgrl(tkrcn kaldrrrldr!rnrn- itgili tiim sailk kururrr ve kurulu;lerrna tr--hli$i ltttsueun.la;
Gerepir:idnetnle arz le rica cdcrim.
Prof. Dr. Eyiip ctlMi;q
Baktn ah'[iistrSar
Ekler:
I?
i,
+.
ilaq Kullanrrn ltapor Forntatr
5,
Birinci Blsanrakta lJiizettienecek l)ururn tsildirir
'l'ek Hekint Rapor l;qtnralr
fi-
Kili;*e Ait Srghli Bilgileri Fornru
Trbbi \'lalzerne Rapor forrnttr
Dr:runt Bildirir Ropor Formnlt
Istirahat Rapor Forlrtatl
IIAGTTIBI:
Bilgi ifin:
Tiirkil'e IlaE ve'frbbi Cjhaz Kurumu BaEkanhlrrra
GereEi:
81 il Valrligine
(l I Saqhk tr{iirJiirliiirii)
I iirkil"u Kcmu Hasraneleri Kuruuru Bagkanhgrr:r
Tiirkil'* Halk S*Skgr liurumu Bapkanhlura
!r{ali1'e Brrkanlgura
(Biitge t e j\'lali Kuntrol Genel Mtldtlrltiliii
Sos;.'al Giivtr n| i[- K tt Jr I ttr s Rn gl.-a n I rd'rna
Ttrk Etzarrlet [iirliArnc
So*,*d GiJverr!ik Uygulnralasl l fairc
Tc.t:
Raltanl$
Rijrgcrll
(-ld
Flcvne Sok. Nol
f
Rai:
f
L lusi4NI{+{IL{
0i l2 lll'01?7
$rntrL
bilgi iqia. Ertir KAnAEt;l,IlT
Eu bclse tU',U aul:h ;l+lrrcait irnlr hrnunr g:0rr g0r:ali clcitro;rih iritr ile tntrllqttnt*itv.
E]/tlkur ?lekttUnlk itnralr *6;5s;ltrpri;e.hetge,tl6lil,So+,u ldr€lildct ?(50159?.0]d#t87'Ei{5"df69ml5fE$b
haitt ilc rriltbilirtinir
I
I
F,H.i
I
I la.\(a*c
rANES i BA$HEKinar rGir
I\tESUL hIUDURLU6{I/
,,,,TOP'-LTM SAGLIGI IVfERKEZI. . .AILII I ICKIMLI'5I
r{ A.s
..lmhlcnti'htlntm
Amhlcrni
.,,..,, iLI
SagIL
Balanl gr
Uirintlcri igin
Eakar hh
rl
rnlrlrrr
BIRI\.TT
ILAq KULLANII{ RAf(}RU
Bi\$VURU
S
T.C, Kinrlik Na:
Adr-Soyadr:
Irluatene Tarihi;
Dofum Tarihi:
li os:- al Giilerr oe sl/
Kulutttu
Orilirre Protukul Nu,
:
Sicil
ilo:
j
G'SS
Protizyon !'lcr;
I Rapor Sallangrg vc Biti5 Tarilii;
Rnprrr No:
ICD KODTI 1'E T-\NIIL ARi+:
iLA(LARt+
Hastanur yrrkanda brlirtilcn hasrahgr
k ul
lanm asr
gerelfi
eJiled
ilt ilgili srralanan
ctkrn nrnddeli ilaqlalrnr
. . .. .
..
stire ile
it,
+++
irr.xrrr+-nn$E-r[,rzA
- -'
-iiEriirvi-rnsn-iti,iZA
:
Agrhl*mn:
I
Teb)i$ cki "Ha:ta Krtrlrrn Payrnri;tn Mrta t llnElat Li$lcsjnc (Eh-'l,.Tt) ulgun olrnayrn tarrr vr ila{ egkSrrieleritrde
hasnrl'r reGcte e diten ilactar. katkr payrndan rnuaf olma5,acaktv
+' ileglrrlr* c4*qa rrra&lc isrrri y*zrlacaLlrr.
'*' llekirn raytst ilacrn nitcliSine g$rc belulcoccck olup, hckiru inrza adoCi dalra sz vcya fhrtr olrhilir. ( Tek hckinrl:
dUacfil€nccrk reporlarda bir hekimtn kage ve imzasr y'ererli kallut edilecelcrlr,)
i
lrli-l
I
Irsrurr
STAIIE$l B.'1$ Hh Ki l',tI iAfi
I'{ E Str L I"'[UDU R f .tiCt},/
., T0I'LU[{ SAe LICr h{ERri-uzi , ,., AiLE
HEKIh4LIGI BIRJ}{J
I IA
,tnrh lcmi'l'lurunt
.\nlhltrui
.
,, ,,
,ili ,
TIEBi I\fALZE]\fE
Sc.&ltI Sahar
{r
I{rrunlcri irrn
Llahall
r
k
Amtilrm.
RAPORI.T
BASVURU SAHIB
T.C. Kimlik Na;
h{uarene Tarihi:
Foliklinik:
5o
sy'al
Onlite Frotnkol I';*:
{i ilvertr:*sli K urumu;
Repar No:
GSS Provizycrn No:
I(ll
] KilllU VE'l'AliltLAR)
Rapar Raqlcngrq
1.e
Biti$ Tarihi:
I
I
;
I
I
f-4.R-,tR
-l
:
Hasi*nrn Flkflrldfl bclinilcn ltnstalrS: ilc
rerchmckterlir.
ilgili
srra]ana$
mah*rnc-r-i .-,.,.. srire ijc L;ullanrnlsr
+
i-
:
'
Hb,HM-KA$E-IMZA
HEKtt\.l-r,q +E- f rr
i,t
r\glhloma;
' I l*kim sayrsr trbbi mglzernenin ilitclilin€ gorc belirlenecek olup. helrim imea adedi daha ru veyi! *reta plahilir. ( Ta!
htkirnlc dfirer:lcaccck raporlardt bir hekitttirr ka6e vr irrrr:rlu yelcrli klrbul edilecektir.l
I
t
Eli+
H A STA=YES
Hrranc.'Kgtletr
AIrlbtcm!
.. - -.
I
BA$
$rgtrt Bul,ukgr
IJarunclrri i;in
r{nK IMLh}l/
...T{ESLIL }1[IULIRLUdU
Lle*,ur'lrl
Amhlcmj
DURUITI
girNiNiN SATLTK KI'RULU RAPORU
8.q.$YURLI SAHLBiNIN:
T.C, Kimlik No:
h{uatene Tarihi:
fJnline lrotakol Nu:
Kununu Ye fiarevi:
Rapor lstek Nedeni
:
i
L,TR,\R
i
I
I
I
HF.KIM-iiASE-ih'tZ.q
I lI:,:H r hI-KAsE-ih{ZA
r|
HFKrhr-HA$F-rr47.A
l{E}iiNr-KAFE-rMeq,
HLKih,r-K4.FE-iMZA
[
KI I,l -trLA$E -i
[,lZA
Agrklrmr:
*Hckinr sayrs; durum bildjrir raFrlruo nit6ligi$e.g0re
be
tirlenecrk olup, h6kifii irnxa tdcdi
da1ra
&r \.clr farta *hhjtjr,
I
I
I'
Eli.+
[
r{ASTANESI B.{$HEKiMLici/
". . ir,lESUL b{ul)iirtrudu,'
.,,.... I UPLUil{ SAdLIGT FIERKEZI,... .AII.Ii
[nst&rc.'[iuru rn
Amblcrni
S*$hh SrIar h5r
it.ir ir:r!eri it,in
Ealianhk
Am'nlr:rri
HFHih{Lici BiNhfi
isrinarr,rr RqPoRu
3i\SvURU SAHIH lltiTl{
:
T.C. Kinilik n'o.
,{&-So;'adr:
Poliklinik-,r5en'is:
lia,syal Giir.'errces i/ Kururuu
:
Online Pr*tnkol
Nt:
Rapor Tnrihi:
ICD KOIILI VE TI!NI*'LA-R)
I
I
i
a
I
I
I
d,
HAfu\H
ttrihindel
il
ll
Saltfrr.
konuol $nerilir,
-_l
i,+fILI.AIr{A:
i HEKIM-KA$E-IMZA
Hrrun+ri$n-ir#X'."'-.- i-iiiiiiiM-t{CtE-iiiitA
:
Agrlilems:
'
Mernutl*a rek h*kim rapuru ilc bir dcfada €n sek on gtln rnFcr vcrilcbilrr. Rrp:rtla htrntrql muEvelresl
f,ngoriilnrilg isc kannol mua;'ttrcli totrrasutdr trl trekim lnrilfirdan en 1'ali oR gllfi dsht rarpor verilrbilir.
*tTsk hckimk rl[asnh'nrsek rrpurlardq bir hekirnin ka$r *c irnzxrr yeterli &atrul qdilecshtir,
-
-
rt
lr
I
riK-5
.,,..,.ILl,,.,,,,ToPLLltf,{ sAcLIGl [tF.RKnz.t
,,.. AILE HEKiMLIdi BIRiMi
DURUI+T NTTNININ
$rStrli
Brrkru!:
Ambicmi
TEK HEKTI{ SAGLIK RAPORU
\,TRiLIIIE It'f,DEM:
SFOR
LISEI.ISI
E
YiVsiZ AV TUFECi
E
AKLI MET,EKE
KURUM VE KURUI-UIjLAiLA. (o[ul. Yr.rri Yb ) v[,RiLMlK
E
uzEItE n
BA$VURU SAHIBII.{IN:
T.C.
Arfu vc So1'-adt:
lftrrlih
Nurnarasr:
'Birb'-A'-I-
Dofum Tarilu:
0nline Protokol No:
Kurumu vc Gtirevi:
i Rapor No:
Rapor Tzrihi:
Adres:
tLU
i t{'D
Ytr I Ai\I(LAKI'
KODU
liUUU vE'r+NI(L.'\R}
rnr
resr-sErrLCU;
l**,.,
I
tarihiude yap:lan
il v.rLorda bilgilcri hulunan qahsrn dtlzenlemiE oldufu bilgi lirrrnu vc _
i-,.
,.. qngel hir dut'utnu oltnadtEuu bildirir hekirl kq.aat
! fizik mual,cnesi srrnucunda
!
I
I
raPcruuilf.
I
I
t
|
fi
Yufanda bilgileri bulunan guhsrn tliiztrrlerrrig oldu$u trilgi t-olrnu
liaik mual'enesi sonucrulda
il*i
ve
rarihinde 1'aprlan
tetkik iqin iist basarnali bir safhk humluquncla depcrl+ndirilmesi
ulgr:.rrdur.
HEKIT\|-HA$E-[MZA
ir.i
DU*utrir airoinln
rl$lYt
rur
AIT sAG
ToptuM sAdrr6t MERXrzi
nltr nr,xlruri6l
E(.6
ginirr,ri
HExiM BlpoRu iqlN
rrr sir6l
roRtvl u
Trrih:_*,r*_7
RAPOR iSTtX NIDEII|:
Yivsiz A\t
sPoft t SAN$
[]
u fo rm
B
TUiEGiil
aXri Uelrre
duRuil4 yr KURULUSLARA [OtrJ, yr.rrr
fl
! VEf,iLuex uzEnt
"b
E
ftitinin lcodili/yasrl t.msilclcl' rB yat alilndl ico selitVraral tetffillciri ta refradan d olduru lerr* [mzrt*narakor.
6atilrik
Medeni Dururnu:
I --- ..
Bekarfl Euy: _ _
fvlif
Ofirenim Osrumu] ilk ort+li9e
D
I -c-
r(ilo:
Kimtik
__
fl
Do[url Tarihi:
trlkrek okulva ii:eri
tilreflcj
i
okrr yarar
l_
_I_
I akur yazar rlelilI
ise ORulu-Srnfl:
Kan
,
--
6ru[o-
__
telefon
tgo:
i vrfJra$li|aytnal
AlerJi
:
Kas. ekhm, tendon hasletrkler
J
I
r
LJ:rrn siireli enfeksrynn eartal*Klarr
[vErn]il, b.-u+l!a, rr.dfltdr, hepaflt t'b.J
l(rnter ik+lp-damEi-. bobrek hrstalrfr, l:nsiyon, ffker
li0Alj vb.l
{<ronik hartelkastrrn.
harielrg,r, tsuatr,
R{hsal hastairk
I Balvuru sahiblnln safhk durum
I
bilEilesi
i..l
F"ur--i
ewt/A+r|(tarar
Dqvs organl+rr
ie
Or- C.tirr.e L'.,sr,r,,,
g$i $'lijiii,
la fllrh, gdr ranlryanu, Citt eoirr,e. renk
k$rliifil vh-
-1
llitnre E,u!,uE{,
r{rl}k FltLtr:E
rlla^
g0irrjgi, ktut..
*ybr- *Etdn
lulak d8t
afirrr,
tttr af,ttrft.
elrntr. gtnlalTla
grni-ne vn,
v{],
hhlFdarn*r sirterni
I!
/ (*n hastehftlan
(aro/k6pr11"taal:klarr.kalpyetmerffi
ti-J--Jh,i;i6-E;rral,lJit
EgLersl!. rpor veparken herhAngi irir gik+vctl ecgusto i+hetsrrlrk,
hical, CarFr:ttr, dudaklarda rncrarrna, ba1 dSnrnelr. boyrlrna vb.
afn, srkrSmr,
hasnr
fab uh yoruima, b.ayrlrna
j-[togt;/y;EeTtEi
,-x+"-b]-s'nc,{tans.,to.r}uiti
t'. i'Eiat'kiaL
-T
Ysfelenme ue keriklerde (vevn surenl kcnarnl. srk burun kdnamatr vb,
i Astrm, (OAH rrb. hastalrkler
Mefes Carhtr. <il.sJrrik, balgarn gd'rarm= vb
mit-;
EiEoGr.
bai',sak
t'aEiiil]iilo,
: Kirrn aDrnr, irhal, labtrlrt
.
i
udlcnl* olor.lk ahnan grda taawircsi, uy[uldnan djyEt
i
X,lO'trr*clm Sirtemi
,il
,l
It' I u, e\let.
tr+ rdun'.'e r o rna tiz rna I hettr r*llrr
krar|l$, a*1. L^-,r
har*tetr.--=-i-:ror
trsritrh*r
F,ugsilriltu.
,
-;:I:;;-iIfI*-.
I
r+
Irl
TopLuM $a6u6r rvrsnrrzi
EK.6
AltE ilEl(iMti6lglRtMi
.
Sinir Sirtemi
!1!ilfEI
q
Srk
|
5rk
ft..o1:lg!in$r,
eiic_-.h1t
ttybr"h_
-
ii
i
i
t,
gegiriien enfetsiyon hatt_ahkla*t: Badenrik, kr;trk, idrar
yo!fr_!li:!E!:rb-______.j_
l.lormonel durum
i {ienlro. Urlner rirtem
i
:
yetrnr;lili, nefri! ta5 ve tilik hasteirklar'vb.
_. j_._
Frtma*igr1l.141>ar!g1.1_1rrnrg.dhnlLvb, ___
ir,tgtfe_*il_t7valal_tr.;9_q5rkla/ i6il')
: _..
Krsn:k babreh
Srk idrara
r
i_
of !-v.: !:+.ieryE!i-Arneliyat ovktirB __
.lrg/i
tq
a
egl!tre
r,_!t!E!
-'b. trJe"j_yelrg4it,,.
tv
a
I
iz
varsa lanser tanrsr
ViLutLd 5iglih (taltrrk arttnCa. kasrklardr. t'ov,rrrda j, rnc'rtL,i
t 5cc rarnarlarda aSrrt *ito kavb_r. istahs.rilrk
g.f-gli sorrnu ii'jrik vil
: _U_lt yF
I lL kr
r
rncFci ilntr n sU\ bDvult
.(ic;rr =!kql
r
qrt krA
c8y- ft35vs-iJb- Ah{.r nl'
qa_vLffVkU-fmhlemlgi__
Llrr
_/.
___l
Yukarrdaki bilgiler terufrrndarr doldurulmultur ve dodrudur, Ehri$yurdrl verdifim bilgilerden
Selilcb,ilecek pffrblemlerirl 5qlumtsluf,u b?Fa
8a9vuru Srhlbtnio/Yasa
Adr Soyadr '.
lmri
I
I
Temrilcirini n
dotry rafhlrrr ite
itgi I
aitlir,
1E
y.f rlt{fldr
lse
volifidin/Yaral temsilcisinin
Adr-3oYidr:
lnrl+
I
|
9a[irk durrrmunurrtn deflerlrndirilmtsi mnrrcu f,erek rlrrYuhrrta haTr telkil(lt'r isterrebilir vtya iigili branllarden drtlcOrlanr
muoyenr!r rgrn hrsbne!r gonderlkbilirvinir,
ilot; 6lrr/trrnr, sodltk rapodonnrn diizr.n/rnrn*sine iti?hin geneJ 6ryen lwow ohtp yflfl i" rinrirret+ ltel tJursnlun luprcyoco(
#hildt hottrlonmrytr Fnrmdo yrr alna kilisel w sf,fihk hilfileriniiln gizlitifi: v? mohrcfiiyeti esos otdp t<ayi? ultvtt uhnun bu bilgile4
lq,li rtlruollf itin veritea hrlter dqtnda vcyo lriTilrrin qrh6o nrosr olmo*.+ fn, kurm. lcttrvlW ve tit;^cd kiSitctle puytuulmoyocvkrr
f