sunum pdf - Birol Özer
Transkript
sunum pdf - Birol Özer
AKUT PANKREATİT MEDİKAL VE ENDOSKOPİK TEDAVİ DR. BİROL ÖZER Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı HEBİPA 2009 24 Eylül 2009 ANTALYA • Claude Bernard 1856’da pankreatik kanala safra reflüsü akut pankreatit nedeni • 1901’de ortak kanala düşen taşlar pankreatit nedeni Bernard C. Paris. Bailleliere 1856;2:278 Opie EL. John Hopkins Hosp Bull 1901;12:19-21 PROGNOZ • İntertisyel pankreatit %0 • Nekrotizan pankreatit %10 • Enfekte nekroz %30 • Cr 2 mg/dl, plevral effüzyon, koma, yaşlı hasta, komorbid hastalık mortalite artar • Mortalite ilk 15 gün SIRS ya da organ yetmezliği, 15 günden sonra sepsis ve komplikasyonlar neden • Alkol ve safra taşı < idiopatik, postoperatif Şiddet Tayini • Klinik değerlendirme (%34-44 ) Peritonit, şok, respiratuar distres • APACHE II (%63) >8 Uygulaması zor ve sıkıcı 12 parametre var • Ranson >3 (%80) • Balthazar İndeks >5 ise, <5 göre Mortalite 8 kat, hastanede yatış süresi 17kat, nekrozektomi 10 kat daha fazla Balthazar <3 ise morbidite %4, mortalite %0, >6 ise morbidite %92, mortalite %17 Şiddetli Pankreatit • • • • TA <90 mmHg PaO2 < 60 mmHg Cr 2> mg/dL GIS kanama >500 ml/24 saat • Pankreatik nekroz • Abse • Pseudokist Serum Belirteçleri • CRP 210 mg/L 2,3,4 günler %95 nekrotizan pankreatiti gösterir • Alpha 2 makroglobulin %85 nekrotizan pankreatiti gösterir • IL-6 24-36 saatte yükselir %91 nekrotizan pankreatiti gösterir • Hemokonsantrasyon Hct %43 erkek, %39,6 kadın Balthazar , YBU ve total hastanede kalış süresi ile korele TEDAVİ • Komplikasyonları önlemek • Spesifik nedeni direk tedavi • Komplikasyon oluştu ise erken tanıyıp agressif bir şekilde tedavi TEDAVİ • • • • • YBU Gastroenterolog Genel Cerrah Radyolog İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı TEDAVİ Hafif pankreatit • Ağrı kontrolu • Sıvı replasmanı • Oral alımın kesilmesi • 5-7 günde iyileşme TEDAVİ • Sıvı replasmanı 250-300 cc/saat 5- 10 lt • Albümin 2 gr/dl altında ise albümin infüzyonu • Hct 25 altında ise eritrosit süspansiyonu • ARDS’de PEEP O2 saturasyonu >%95 olmalı • Hipokalsemi tedavisi Alb ve Mg düzeltilmeli AĞRI • Meperidin (PCA pompa) 50-100 mg /3 h Normeperidine nöromuskuler irritasyon ve nadiren nöbet • Morfin • Fentanil Solunum depresyonu, Ca kanal blokeri, B bloker birlikte kullanımında şiddetli hipotansiyon İnfeksiyondan Korunma Bakteriyel kontaminasyon (%75 monobakteriyel) 1 hafta %24 3 hafta %71 • Enteral beslenme • Selektif intestinal dekontaminasyon • Proflaktik sistemik antibiyotik (Nekroz %30 ve daha fazla ise düşünülmeli) Proflaktik Sistemik Antibiyotik • İmipenem • • • • • 3.kuşak Sefalosporin • Aminoglikozid Piperasilin • Aminopenisilin Mezlosilin • 1.kuşak sefalosporin Kinolonlar Metronidazol Biliyer Pankreatitte ERCP Endikasyon yok ise komplikasyon çok • • • • Vakaların %2’si ERCP bağlı ERCP vakalarının %5’inde pankreatit %5-10 şiddetli seyreder Pankreatik kanala stent riski %13,1’den %5,8’e indirir ERCP n=353 Konservatif n=349 ERCP n=230 Kontrol n= 220 Biliyer Pankreatitte ERCP • Tüm vakalara ERCP önerilmez - Klinik progresyon yok ise - Sadece biliyer komplikasyon • Pankreatit + Normal KCFT= Konservatif ted • Pankreatit + yüksek KCFT ve/veya kolanjit = Erken ERCP • Şiddetli pankreatit ve muhtemelen obstrüksiyon - EUS vs MRCP vs ERCP - EUS most cost effective Koledok Kanülasyonu Standart Sfinkteretom İğne Uçlu Sfinkteretom Balon Sfinkteroplasti Nutrisyon • Enteral ve parenteral nutrisyon verilenler beslenme desteği verilmeyenlere göre daha az mortaliteye sahip • Enteral nutrisyon verilenlerde TPN ye göre daha az infeksiyöz komplikasyon var Aliment Pharmacol Ther 2008;28: 704-712 Enteral Beslenme • • • • • • Daha güvenli ve ucuz (PN ¼ maliyet) Komplikasyon az İntestinal bariyerin devamlılığı İnfeksiyon, organ yetmezliği Hastanede yatış süresi, mortalite Cerrahi ihtiyacı daha az McClave SA, J Parenter Enteral Nut 2006;30:143 Beslenme • IV lipid serum TG 500 mg/dl aşmadığı sürece azaltılmamalı • Şiddetli pankreatitte 2. günden sonra enteral beslenme • Oral beslenme lipaz NUSX3 altına inince başlanmalı • Hafif pankreatitte ağrı azalınca ve amilaz normale dönünce 3-7 günlerde oral beslenme Beslenme • 100-300 ml kalori içermeyen sıvı ile başlanmalı • 250 kcal ve 5 gr’dan az yağ içermeli • 3. 4. günler katı gıdalara geçilmeli • 5. günde 1700 kcal ve 35 gr yağa çıkılmalı • Tüm öğünlerin %50’si KH olmalı Tedavide Kısmi Yararlılar • Gabexate mesilate • Somatostatin • Octreotid Maliyet-yarar oranı ? Andriulli A, Alim Phar Therapy 1998;12:237 Tedavide Yararsız Olanlar • • • • • • NG dekompresyon H2 blokerler Antikolinerjikler Glukagon TDP Peritoneal lavaj Şiddetli Pankreatit (nekroz>%30) İmipenem + Flukanazole 1 hafta Düzelme yok, organ yetmezliği var İğne aspirasyon Enfekte ya da organ yetmezliği düzelmiyor Cerrahi Debritman Komplikasyonlar • Steril pankreatik nekroz • İnfekte pankreatik nekroz • Kronik pankreatit • Pankreatik pseudokist • Pankreatik fistül • Splenik ven trombozu • Pankreatik asit • Pankreatik ensefalopati • GIS kanama • Splenik arter pseudoanevrizma • Gastroduodenal arterde pseudoanevrizma • Renal yetmezlik • Hipokalsemi • Yaygın yağ nekrozu • Adult respiratuar distres sendromu Pseudokist • • • • • • %5 -16 oranında görülür Tanıda USG EndoSG CT ERCP MRCP Konservatif İzlem • • • • • • 68 hasta 51 aylık izlem Komplikasyon %9 İlk 8 haftada görülür Spontan rezolüsyon %63 3-6 ay CT kontrolu Pankreatik kanal intakt ve kist ile ilişkisiz ise Tedavi Endikasyonları • Komplike pankreatik kist – – – – – – Büyük damarlara bası Gastrik duodenal çıkış obstrüksiyonu Safra kanalına bası İnfekte pankreatik pseudokist Kist içine kanama, progressif büyüme Pankreatikoplevral fistül • Semptomatik pankreatik pseudokist – Şişkinlik – Bulantı, kusma – Karın ağrısı • Asemptomatik pankreatik pseudokist – Pseudokist > 5 cm, 6 haftadan uzun süre – Malignite şüphesi Tedavi yöntemleri • Endoskopik drenaj • Perkutan drenaj • Cerrahi Endoskopik Drenaj Başarı %65-81, recurrens %23 • Kist GI duvara 1 cm daha yakın • Transmural yaklaşım için bulgıng • Kist >5cm, tek kist, matur kist (3-10mm) • Matur kist pankreatik kanal ilişkili ise transpapiller girişim • Malignensi ve pseudoanevrizma yoksa İnfekte Nekroz • • • • • • Tüm vakaların %3-7 görülür Nekroz %50 ise insidans %40-70 2. veya 3. haftada gelişir İİA yapılmalı İmipenem / meropenem başlanmalı İnfeksiyon doğrulanmaz ise ab kesilmeli Lancet 2008;371:143 • • • • Erken cerrahi (48-72 saat) mortalite %58 Geç cerrahi >12 gün mortalite %27 %20 cerrahisiz spontan düzelme Nekroz > %50 ve multıorgan yetmezliği var ise cerrahi Surgical Infect 2008;9:573 Gelecek Pankreatik nekrozun yayılımını azaltacak • antiinflamatuar mediatörler • lokal pankreatik vazodilatörler geliştirilmesi TEŞEKKÜRLER