gocuKLARol rouRMER GANGRENiNiN TEDAVIS|: OLGU SUNUMU

gocuKLARol rouRMER GANGRENiNiN TEDAVIS|: OLGU SUNUMU

E g e T r pD e r g i s3r 5 ( 3 - 4 ) 1 8 1 - 1 8 51. 9 9 6
gocuKLARol rouRMERGANGRENiNiN
OLGUSUNUMU.
TEDAVIS|:
T R E A T M E NOTF F O U R N I E RG' S
NA: S ER E P O R T A N G R E NI N
E C H I L D R EC
A h m e tQ E L I K
l b r a h i mU L M A N
AIiAVANOGLU
MehmeD
t EMIRCAN
AtaERDENER
Ege Universitesi
Trp Fak0llesi,QocukCerrahisiAnabilimDah,Bornova,lzmir
gocuk
Anahtar S6zcUkler:Fourniergangreni,gangren,fasiitis,skrotum,genitalhastahklar,
Key Words: Fournier'sgangrene,gangrene,fasciitis,scrotum,genitaldiseases,children
-14. Ulusal
sunulmugtur.
QocukCerrahisiKongresi(26-30Eyl0l1995,Pamukkale)'nde
Presenledin the 14thTurkishCongressof PediatricSurgery(26-30Sept 1995,Pamukkale)
OZET
Bu galtgmada Fournier gangreni saptanan2 gocuk olgu sunulmugtur.ilk olgu, kronik bdbrek yetntezliQive idrar yolu
infeksiyonu nedeniyle izlemde olan 7 yaStnda bir erkek olgu, ikinci olgu ise, bir aylk prematuite ve hastalQtn oftaya
gkmastndan 36 saal 6nce gegiilmig bilateral inguinal hemi onanmr operasyon oykiisi olan erkek olgudur. Her iki olgu da
septiktablo iginde bagvurdu.iki giin sonra skrotumlanndademafuasyonhatb veren nekroz geligti. Nekrotikmateryalden
yapilan kaftIr antibiyogram incelemelerinde aynr patojenler fafuh kombinasyonlarda izole edildi. Olgular agresif cenahi
debridman, genig spektrumlu sistentikantibiyotik ve topikal antiseptikkullanrmtylabaganlr bir gekilde tedavi edilip sekelsiz
olarak taburcu e dildiler.
SUMMARY
.
ln this study the authors present fwo cases with Founiels gangrenein children; one of them a 7-year old boy on follow up
with chronic renal failure and uinary infection.Second v/as one-monthold neonate boy who had predisposingfactors
includingprematuity and bilateralinguinal hemia repair 36 hours before the onsel of fhe dlsease. Both of them were
admitted in septic condition. Two days later necrosis with demarcationline developed in their scrolurns. The organisms
cultured from the necrotic materials in both patients were similar,but in different combinations. They were successfully
treated without any morbidity by using aggressive surgical debidement, broad-spectrum systemic antibiotics, and topical
applications of antiseptic ointments.
GiRig
(1). Fourniergangrenigenelliklespontangeligim
Fourniergangreninekrotizanfasiitisinozel bir formu olup d0gmugtUr
genellikleerkek genitalyasrnr,
peiine ve perianalalanlarrnr gdsterir.Etyolojitam olarak agrklanamamakla
birliktego[u
etkiler(3). Srklrklaaerobikve anaerobikmikroorganizma-hastadapredispozanfaktorlersaptanmrgtrr
(7) Genellikle
genito0riner
lartn sinerjik etkileri ile y0ksek mortalitelierken sepsise kolorektal,
sistempatolojileri
ve cerrahigirigimnedenolur (3,7).Qocuklukyag grubundanadirgdr0lmesinin lerinpredispozan
rol aldrgrFourniergangreninin
tedavisinde
yanrsrra erigkinlerdekikadar y0ksek morbidite ve mor- asrlonemliolan erkentanr,agresifdebridman,lokalpansutaliteyeyol agmaz (1,9). Genel mortaliteliterat0rdefarkh man ve genig spektrumlugoklu antibiyotikuygulamasrclrr
oranlarda belirtilmesinekargrn %50'lere varan yi.iksek (5,7,8,9).Bu gahgmada yazatlarn klini$indesaptanmrg,
oranlarbildirilmigve en yuksek mortalitecerrahigirigimler birisineonatalyag grubunda2 olgu sunularak,predispozan
yanrsrraerken tanr ve
sonrasrgeligenFourniergangrenindesaptanmlgtrr.
Ancak fakt6rler,etken mikroorganizmalar
bu oran son zamanlardakitedavi yaklagrmrile oldukga tedavininOnemibir kez daha vurgulanmakistenmigtir.
181
".,*-
OLGU 1
d o k u y ak a d a r g e n e l a n e s t e z ia l t r n d ae k s i z ee d i l d i ( g e k i l
1 , 2 ) ,a y n c ah e r i k i i n g u i n a b
l 6 l g e d e nb a g l a y r p
ondebatrna
7 yagrnda erkek hasta, kronik b6brek yetmezligi(KBY) do$ruher iki subkostalalana,arkadaher iki kostovertebral
nedeniyleEocuk saghgrklini$indeizlem ve tedavi altrnda alana uzananyaygrn hiperemlgeligti.Tedaviyenetilmicin
b u l u n a no l g u d a2 g O n6 n c e h a l s i z l i kv e k a n n a g r r s ly a k r n - (7mglkg/grln)de eklenen olguda ilk grjnlerdesaptanan
malan baglamrg,yakrnmalarrna
skrotumdagiglik,morarma, lokopenininyerine 6. gUnden itibarenlokositozsaptandr.
idrar yapamamagikayetleride eklenmigolan olgu konsUl- Debride edilen alanlara ve insizyonlarapovidon iodin
tasyon sonrasr yazarlarn klini$ine toksik tablo iginde, pomadile pansumanyaprldr.Tekrarlanan
yara ktiltUrlerinde
uykuya egilimli,periferisoguk ve soluk, her iki skrotumu E.coli,Enterococcus
sp., Staphylococcus
aureuskombinas, d e m l i ,s i y a n o t i kp, e n i s6 d e m l i ,v e s u p r a p u b i k yonlanUredi.En son ahnanorneklerdeuremesaptanmadr.
a g r ng e r g i n 6
b 6 l g e y ek a d a ru z a n a nh i p e r e mbi u l g u l a r r y yl aa t r r r l d r .
lzlemde derideki hiperemi giderek azaldt, insizyonlar
k a p a n d r ,d e b r i d e e d i l e n a l a n l a r s e k o n d e ri y i l e g m ei l e
Rutin kan, idrar bakrsrndalokositoz,idrar yolu infeksiyonu tamamenkapanarak($ekil 3) olgu 26 gunlUkhospitalizassaptandr, intravendz srvt resusitasyonu, ampicillin yon sonrasrgifa ile taburcuedildi.
100m9/kg/90n, clindamicin 20mg/kg/gtin, netilmicin
ile i.rgli.i
7mg/kg/gUn
antibiyoterapi
(netilmicin) TARTr$MA
ve antibiyotikli
m e s a n e i r r i g a s y o n ub a g l a n d r . l z l e m i n i k i n c i g 0 n 0 n d e
skrotum tabanrnda deri ve deri altr dokulannr igeren, Fourniergangreniilk kez 1883'teAlfredFourniertarafrndan
demarkasyonhattrveren nekrozgeligtive bu alan tabanda t a n r m l a n d r Q r n(d2a, 6 ) ;a n i b a g l a n g r gh,r z l ri l e r l e m eb, e l i r s i z
saglamdokuyaulaganadek, genel anestezialtrndaeksize etyolojigeklindebildirilmesinekargrn,giinumrizdeaerobik
edildi. Yara k0ltiirlerinde E. coli, Enterococcus spp, v e a n a e r o b i km i k r o o r g a n i z m a l a n
r rend e no l d u $ up o l i m i k r o Staphylococcus
epidermidisiiretildi.Debrideedilenalanlara b i y a l s i n e r j i s t i k i n f e k s i y o n g e k l i n d e t a n r m l a n m a k t a d r r .
p o v i d o ni o d i ni l e y a r a b a k r m ru y g u l a n dvr e b u a l a n l a r r n
2 3 F o u r n i eg
r a n g r e n i n i ne t y o l o j i stia m o l a r a ka g r k l a n a m a m r g
gunlUkhospitalizasyon
sonrasrsekonderiyilegmesiyle
olgu olmasrnakargrnpek gok olgudaalttayatanpredispozanbir
gifaile taburcuedildi.
fakt6rve bunun uzerineoturan bir infeksiyonsaptanmrgtrr
(3,6,7).
OLGU 2
Predispozan
faktorolarak,perirektalapseler,perinealsinus,
1 / 1 2 y a g r n d ae r k e k h a s t a ;n o r m a ls p o n t a nd o $ u m i l e 2 8 analfiss0r,ve fisti.iller,
perfore
retroperitoneal
hastahklardan
haftalrk1000gr premat0redoganolgudailk kez 7 gUn6nce kolon divertik0lleri,
ya$ nekrozuile birlikte
retroperitoneal
perforeretrogekalapendisitgibi koloreksol kasrkta,giglik saptanmrg ve acil bagvuru sonrasl olan pankreatitler,
strangiile inguinal herni saptantp manuel redUksiyon tal faktdrler,uriner sistem infeksiyonlarr,
epididimit,r.iriner
uygulanmrg,
begincig0nUtekrarlayanyakrnmasonrasrolgu retansiyon,balanit,ijriner ekstravazasyon,
[rrinersistemin
hospitalizeedilip2 gtn sonra sag inguinaleksplorasyon
genitalbdlgedekiveneriyanijlserlergibi
da instrumantasyonu,
yaprlarakbilateralinguinal herniotomioperasyonuuygu- genitoUriner
sistem patolojileri,herniorafi,hidroselektomi,
lanmrg.Olgn postoperatif36. saatte yr.iksekateg, huzur- hemoroidektomi,
orgiektomi,s0nnet,prostatbiopsisi,vaseksuzluk ve yaralanndan akrntr ile acil bagvuru sonrasl tomi gibi cerrahi girigimlerve diabetesmellitusgibi bazr
yaprlanmuayenesindetoksik tablo iEinde,her iki inguinal sistemikpatolojilerbildirilmigtir
(3,5,6,7,8).
insizyonagrk ve seroplrijlan akrntrlr,bilateralskrotumlar
odemli,hassas ve hiperemik,ateg 38,80C,kardiyaknabrz Etken mikroorganizmanrn
belirlenmesiamacryla yaprlan
154/dk, acil kan biyokimyasrndaBKH 1700/mm3, Hb bakteriyolojik
incelemelerdekan kUlt0rlerigenellikleolum8,69r/dl,Hlc o/o22,idrar sedimentinde1-2 eritrositve 3-4 suz olmasrnakargrnyara sririint0srive eksizeedilendoku
lokositsaptanarakhospitalize
pek gok mikroorganizmatek
edildi.
kultiir antibiyogramlarrnda
grubu
veyabirliktesaptanmrgtrr.
En srk Enterobacteriaceae
Intraven6zsrvr replasmanrve ampicillin 150mg/kg/gUn,mikroorganizmalarizole edilmig olup, bunu Streptococcus
gentamicin7mg/kg/gi.jnbaglandr.Uygun dozda taze kan ve Bacteroides
suglanizler(2,3,6,7).
transf0zyonuve 5 gun s0re ile 400m9/kg intravendz
immunoglob0lin
inftizyonuuygulandr.Yara suri.intr.isUnde
E. Fourniergangreniher yag grubundagdrttlebilmesine
kargrn
coli, Staphylococcus
aureusi.rremesitizerine2. grin antibi- erigkinlerde
daha srktrr.LiteratUrde
bildirilenen geng hasta
yotikleriseftriakson80mg/kg/gUn,
ornidazol20mg/kg/g0nile 8 gUnhlkbir yenidoganolup bagarrylatedaviedilmigtir(9).
degigtirildi.lmmunoglob0Intedavisinebaglamadan6nce Qocuklukyag grubundanadir olmasryantstraprognozuda
ahnankan clrneklerinde
lgG 624 %mg (800-1800)ve lgA 38 daha iyidir (1,9). llk olguda kronik bobrek yetmezliginin
%mg (100-490)d0zeylerinormaldend0gtik saptandr.lzle- yaptr$rsistemikhastalrkyanrndatirinerbir infeksiyon,ikinci
minin2. g0n0ndeskrotumdistalindenekrotik,demarkasyon olgudaise gegirilmigbir cerrahigirigimonemlipredispozan
hattrveren alanlargeligtigigdzlendive bu dokularsaglam faktdrlerolup bunun tizerineoturaninfeksiyonsaptanmrgtrr.
182
E g eT p D e r g i s r
Ayrtca ikinci olguda dykUde premattrritebulunmasr da
predispozanbir faktor olarak kabul edilebilir.Bilindi$igibi
prematUritede
immunyanrttada yetersizliksdz konusuolup
piyojenikinfeksiyongeligmeriski yUksektir.Olguda lgG ve
lgA dUzeyleri normalden d0Eirk bulunmugtur. Yaprlan
bakteriyolojikincelemelerdeilk olguda E. coli, Enterococcus, Staphylococcus
epidermidisikinci olguda ise tekrarlanan kUltUrantibiyogramincelemelerinde
E. coli, Staphylococcus ve Enterococcuskombinasyonlarr
izole edilmigtir
(Tablo1). Her iki olgu da erkentantnmastnara$men septik
tabloya hrzla girmiglerve erken, etkili, yetedi debridman,
lokal yara bakrmr,genig spektrumlugoklu antibiyotikuygulamasrile bagarrhbir gekildetedaviedilmiglerdir
Uzun s0reli hospitalizasyonve yogun bakrm gerektiren
Fourniergangreninintedavisindeasrl onemli olan; erken
tanr, agresifdebridman,lokal yara bakrmrve genig spektrumlu goklu antibiyotikuygulamasrolup bu gekildemor(3,5,6,7,8,9).
biditeve mortaliteen aza indirilebilir
Tablo 1 Olgulara ait tiim veriler
PredisDozisvon
KAB
1 . E . c o lE
i , n t e r o c o c c uSst a p h .e p r d e r m i d i s
IYEfKBY
Bilateralinguinal
n e r n to n a T r m l
1.E.colS
i, taphylococcu
2 s.E . c o l i
3. E.coli.Enterococcus,
aureus
Staphylococcus
4. Staohvlococcus
aureus
Antibivotik
Tedavi
HYS
Sonuc
A m p i c i l l iC
n lindamicin
Netilmicin
debridman
pansuman
antibiyotik
23 gr.ln
gifa
Seftriakson
Ornidazol
debridman
pansuman
26 gtn
gifa
Nptilmi.rn
antihrvniik
KAB: Ktilturantibiyogram,
HYS: Hastanedeyatrqsuresi,IYE: ldraryoluenfeksiyonu,
KBY:Kronikbobrekyetmezlioi
KAYNAKLAR
1 . A d a m s J R , J r M a t a J A , V e n a b l e D D . eFt aolu: r n i e r ' s g a n g r e n e r n c h r lUd r oe lno:g y 3 5 ( 54)3: 9 - 4 4 1 , 1 9 9 0
2 . A y d r n G , B t i y i i k e r O , T o k t a g S . S eFr toUu:r n i e r G a n g r eOnlig: u b i l d i r i s i . P e d C e r D e r5g83-:5 91, 9 8 9 .
3
OeRoos,VanLanschotJJ.BruinrngH
: r n i e r ' s g a n g r e nt e
FA
ou
h ;e n e e d f o r e a . l y r e c o g n i t i o n a n d r a dsruc ragl i c adl e b r i d e m e nN
t ie t h J S ! r 9 . 1 3 ( 5 ) 1 8 4 - 1 3 8
1991.
4. Efem SE: Recentadvancesin the managementof Fourniers gangrene:Preliminary
observations.
Surgery113(2):200-204,1993.
5. Chow LW. Ong CL, Png DJ, et al Fournier'sgangrene:Br J Clin Pract 47(5):277-278,1993
6. JonesRB, HirschmannJV, ErownGS, TremannJA:Fournie/s Syndrome:Necrotizing
infectionof the male genitalia.J Utol 122.279-282,
subcutaneous
19 7 9
7. StephensBJ, LathropJC, RiceWT, et al: Fournier'sgangrene:Am Surg 59 (3): 149-54,1993
8 . T o k t a $ G , U y s aZl . E r k a n l , R e m z D
i : F o u r n i e r g a n g r e n6io; l g u t a k d i m il:l ' l i k r o b i y o lB
ou
j i l . 2 2 ( 1 ) : 7 2 - 7 51, 9 8 8
9 . S i l v a - V i l l a s e - n o r J A , V e l a z q u e z - M a c i a s R F , S u a r e z JF
J .oeut ranl :i e r ' s g a n g r e n e i n a n e w b oBr on l:l v l e d H o s p l n f a n t M e4x7 ( 1 ) :4 8 - 5 0 ,1 9 9 0
, e m m u z - E k i m1,9 9 6
C r l t3 5 . S a y r( 3 - 4 ) T
183
f
f-\
$-
1
$ekil 1.Skrotumdistalindedemarkasyon
hattrverennekrotikalanrar
:!
{.r
E.
.*.
nekrotjkalanlarrn
Sekil2 Skrotumdaki
eksizyonusonrasrdoku(.lefekii
184
E g eT i p D e r g i s i
I
€
It
1
J
.it
; l -
\
-*\
k
_,.-r*l
F
t
s e k o n d eiry L l e g mgaoSf u n u m u .
i f e k t iaf l a n l a n n
9 e k i l3 . S k r o t u m d a dk e
1 ,9 9 6
C i l t3 5 , S a T r1 3 - - r \T, e m m u z - E k r m
185