Sayıyı İndirmek İçin Tıklayınız.

Transkript

ISSN: 1301-062X
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
Cilt-Volume:
22
Sayı-Issue:
Turkish Journal of Neurology
1
Mart-March
2016
www.tjn.org.tr
Bakış Açısı/Perspective
Nörolog, Çocuklar ve Ergenlerin Nörolojik Sorunlarına Uzak Durabilir mi?
Semih Ayta
�
Derleme/Review
�
Erişkinlerde Migren Atak Tedavisi
Pınar Yalınay Dikmen
Özgün Araştırmalar/Research Articles
�
İdiyopatik Parkinson Hastalığında Serüloplazminin Rolü
Reyhan Gürer, Şenay Aydın, Dilvin Gökçe, Tunahan Ayaz, Nihal Işık
Olgu Sunumları/Case Reports
�
Musculocutaneous Neuropathy
Yaprak Seçil, Nazlı Gamze Bülbül, Gaye Eryaşar Yıldırım,
Yeşim Beckmann
�
Düşük Voltaj Elektrik Akımına Bağlı İskemik İnme
Hakan Doğru, Çetin Kürşad Akpınar, Levent Güngör, Kemal Balcı
�
Applications of Botulinum Toxin at a Neurology Clinic
Hasan Rıfat Koyuncuoğlu, Seden Demirci
�
Türkiye Kırsalında Akut İnme
Megalencephalic Leukoencephalopathy with Subcortical Cysts on Three Tesla Magnetic Resonance Imaging
Atay Vural
Venkatraman Indiran
Klinik Görünüm/Images in Clinical Neurology
�
Türk Nöroloji Derneği’nin
Yayınıdır
Official Journal of the
Turkish Neurological Society
www.noroloji.org.tr
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
Cilt
Volume
Sayı
Issue
Mart
March
22
1
2016
www.noroloji.org.tr
Türk Nöroloji Derneğinin yayınıdır.
Offical Journal of the Turkish Neurologial Society
Sahibi/Owner
Türk Nöroloji Derneği adına Şerefnur Öztürk
Yazı İşleri Müdürlüğü/Editorial Manager
Burak Tokdemir
ISSN: 1301-062X
Yayınevi/Publishing House
� � � �
� � � �
Editör/Editor in Chief: Murat Kürtüncü
Yardımcı Editörler/Associate Editors
Aslı Tuncer, Uğur Uygunoğlu, Tuncay Gündüz
Danışma Kurulu/Editorial Advisory Board
Cenk Akbostancı
Ayşe Altıntaş
Hülya Apaydın
Berna Arda (Etik)
Semih Ayta
Esra Battaloğlu
Betül Baykan
Canan Aykut Bingöl
Hayrünnisa Bolay
Raif Çakmur
Neşe Çelebisoy
Beyazıt Çırakoğlu (Genetik)
Turgay Dalkara
Gülşen Akman Demir
Bülent Elibol
Murat Emre
Mefküre Eraksoy
Sevim Erdem
Mustafa Ertaş
Haşmet Hanağası
Birsen İnce
Tülay Kansu
Rana Karabudak
Dilaver Kaya
Ayşe Sağduyu Kocaman
Reha Kuruoğlu
Zeki Odabaşı
Piraye Oflazer
Zülküf M. Önal
Tayfun Özçelik (Genetik)
Sibel Özekmekçi
Çiğdem Özkara
Mehmet Özmenoğlu
Şerefnur Öztürk
Yakup Sarıca
Serap Saygı
Aksel Siva
H. Özden Şener
Hadiye Şirin
Ersin Tan
Mehmet Akif Topçuoğlu
Esen Saka Topçuoğlu
Erdem Tüzün
Derya Uğurlu Uludüz
Hilmi Uysal
Görsev Yener
Seher Naz Yeni
Mehmet Zarifoğlu
Biyoistatistik Danışmanı/Biostatistical Consultant
Ergun Karaağaoğlu
Uluslararası Danışma Kurulu/International Advisory Board
Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: 21, 34093
F›nd›kzade-‹stanbul-Türkiye
Tel.: +90 212 621 99 25 Fax: +90 212 621 99 27
[email protected] - www.galenos.com.tr
Baskı: Özgün Ofset Ticaret Ltd. Şti.
Yeşilce Mah. Aytekin Sk. No: 21 34418 4.Levent / İSTANBUL
Tel: +90 212 280 00 09
Baskı Tarihi: Nisan 2016
Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın
İletişim/Contact
Murat Kürtüncü, Editör
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,
Nöroloji Anabilim Dalı, Çapa, 34093 İstanbul, Türkiye
E-posta: [email protected]
Dergimizde asitsiz kağıt kullanılmaktadır.
The Journal is printed on acid-free paper.
Stanley Appel, USA
Zohar Argov, Israel
Valery Askanas, USA
Nathan Bornstein, Israel
David Burke, Australia
Stefano Cappa, Italy
Patricia S. Churchland, USA
James J Corbett, USA
Ioannis Evdokimidis, Greece
Gerald M. Fenichel, USA
Marc Fisher, USA
Murat Güner, USA
Wolfgang Grisold, Australia
Humayan Gültekin, USA
Ahmet Hoke, USA
Albena Jordanova, Belgium
Howard S. Kirshner, USA
Andrew Lees, England
Marsel Mesulam, USA
Soheyl Noachtar, Germany
Davide Pareyson, Italy
Violaine Plante-Bordeneuve, France
Antony Reder, USA
Gerard Said, France
Benjamin Seltzer, USA
Jaroslaw Slawek, Poland
Gioacchino Tedeschi, Italy
Eduardo Tolosa, Spain
Brian Weinshenker, USA
Sandra Weintraub, USA
Türkçe ve İngilizce Dil Editörü-İngilizce Çevirmen/
Turkish and English Language Editor- English Translator
David Chapman, Can Kavaklıoğlu, Murat Mert Atmaca, Mustafa Çelik,
Bedia Marangozoğlu
TND Yayın Sekreteri/Editorial Assistant
Burak Tokdemir
Önceki Editörler/Previous Editors
Oğuz Tanrıdağ Barış Baklan Kaynak Selekler Tülay Kansu Yeşim Gülşen Parman
A-I
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
AMAÇ VE KAPSAM
AIM AND SCOPE
Türk Nöroloji Dergisi, 1995 yılında yayın hayatına başlamış olup Türk Nöroloji
Derneği’nin resmi ve süreli bilimsel yayını olarak Mart, Haziran, Eylül ve
Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. Dergiye 2004
yılından itibaren elektronik ortamda “online” olarak da ulaşılabilmektedir. Türk
Nöroloji Dergisi’nde yayınlanacak yazıların seçiminde hakem değerlendirme sistemi
kullanılmaktadır. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Araştırma yazıları özellikle
desteklenmektedir.
Derginin amacı; nöroloji bilimi ile ilgili araştırma, derleme, olgu sunumu, kısa
rapor, editöre mektup ve klinik görünüm türünden yazılar ile Türkiye’deki nöroloji
birikimini artırmaktır. Aynı zamanda nörobilimin diğer alanlarına uzanarak disiplinler
arası bilgi alışverişini canlı tutmak, yayınladığı yazıların uluslar arası temsiline ve
atıfına çalışarak ülkemizin bilimsel gelişimine katkıda bulunmak derginin yayınlanma
amaçları arasındadır.
Derginin hedef okuyucu kitlesi nöroloji ve nörobilimin diğer dallarında çalışan uzman
ve asistan doktorlardır.
Türk Nöroloji Dergisi, Emerging Sources Citation Index (ESCI), TÜBİTAK/ULAKBİM
Türk Tıp Dizini, Türkiye Atıf Dizini, TURK MEDLINE, EBSCOhost Research Databeses,
Scopus, Index Copernicus, CINAHL ve DOAJ tarafından indekslenmektedir.
Abone İşlemleri
Türk Nöroloji Dergisi, Türk Nöroloji Derneği üyelerine ve nöroloji ile ilgilenen
bilim insanları ve hekimlere ücretsiz olarak ulaştırılmaktadır. 2004 yılından
itibaren tüm makalelerin içerik, özet ve tam metinlerine www.tjn.org.tr adresinden
ulaşılabilmektedir. Dergiye abone olmak isteyen kişiler Türk Nöroloji Derneği’ne
başvurmalıdırlar.
Adres: Türk Nöroloji Derneği
Meşrutiyet Caddesi, No: 48/7, 06650 Ankara, Türkiye
Telefon: 0312 435 59 92
Faks : 0312 431 60 90
E-posta : [email protected]
Web sayfası: www.noroloji.org.tr
Yayın İzni
Türk Nöroloji Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, şekil, grafik ve tablolar Türk
Nöroloji Derneği’nin yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz, belli
bir sistemde arşivlenemez, reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde kullanılamaz.
Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir.
Reklam Bağlantıları İçin
Galenos Yayınevi
Tel.: +90 212 621 99 25
Fax: +90 212 621 99 27
Yazarlara Bilgi
Yazarlara bilgi kısmına, derginin basılı örneklerinden ve www.tjn.org.tr adresinden
ulaşılabilir.
Yazıların Bilimsel ve Hukuki Sorumluluğu
Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Yazıların
içeriğinden ve kaynakların doğruluğundan yazarlar sorumludur. Türk Nöroloji
Derneği, editör, editörler kurulu ve yayıncı dergide yayınlanan yazılar için herhangi
bir sorumluluk kabul etmez.
The Turkish Journal of Neurology has been published quarterly in March, June,
September and December as the official journal of the Turkish Neurological
Society since 1995. The journal has been also available on-line since 2004. A
peer-reviewed system is used to select manuscripts. The languages of the journal
are Turkish and English. Original research articles are particularly supported and
encouraged.
The journal aims to update knowledge of neurology throughout Turkey with
research articles, reviews, case reports, short communications, letters to the editor,
and clinical images in the field of neurology. To retain interdisciplinary transfer of
information between the areas of neuroscience and to undertake a novel effort in
the international representation and attribution of published articles are the other
aims of the journal.
The target readers of the Turkish Journal of Neurology include neurologists and
neurology residents as well as other physicians working in the field of neurological
sciences.
Turkish Journal of Neurology is indexed in Turkish Medical Index of Emerging
Sources Citation Index (ESCI), TUBITAK/ULAKBIM, Turkiye Citation Index, TURKISH
MEDLINE, EBSCOhost Research Databeses, Scopus, Index Copernicus, CINAHL
and DOAJ.
Subscriptions
The Turkish Journal of Neurology is delivered complimentarily to the members
of Turkish Neurological Society and other scientists and physicians interested in
neurology. Tables of contents, abstracts and full texts of all articles published are
accessible free of charge through the web site www.tjn.org.tr since 2004. For
subscriptions, please contact the Turkish Neurological Society.
Address:
Turkish Neurological Society
Meşrutiyet Caddesi, No: 48/7, 06650 Ankara, Turkey
Phone : +90 312 435 59 92
Fax : +90 312 431 60 90
E-mail : [email protected]
Web : www.noroloji.org.tr
Permission Requests
Manuscripts, figures and tables published in the Turkish Journal of Neurology may
not be reproduced, archieved in a retrieval system, or used for advertising purposes
without a prior written permission from the Turkish Neurological Society. Quotations
may be used in scientific articles with proper referral.
Advertisement Applications
Galenos Publishing House
Phone : +90 212 621 99 25
Fax
: +90 212 621 99 27
Intructions for Authors
Intructions for authors are published in the journal and are accessible via
www.tjn.org.tr
Material Disclaimer
Scientific and legal responsibilities pertaining to the papers belong to the authors.
Contents of the manuscripts and accuracy of references are also the author’s
responsibility. The Turkish Neurological Society, the Editor, the Editorial Board or
the publisher do not accept any responsibility for the articles.
Dergimizde asitsiz kağıt kullanılmaktadır.
The journal is printed on acid-free paper.
A-II
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
YAZIM KURALLARI
1. Türk Nöroloji Dergisi, Türk Nöroloji Derneğinin süreli yayını olup 3 ayda bir
olmak üzere yılda 4 sayı olarak yayınlanmaktadır.
2. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumunun Türkçe Sözlüğü ve Yazım Kılavuzu temel alınmalıdır (http://tdk.org.tr).
Anatomik terimlerin Latinceleri kullanılmalıdır. Gündelik tıp diline yerleşmiş
terimler ise okundukları gibi Türkçe yazım kurallarına uygun olarak yazılmalıdır.
İngilizce veya başka bir yabancı dildeki şekli ile yazılan terimler tırnak içinde
belirtilmelidir.
3. Yayınlanması amacıyla gönderilen yazılar Uluslararası Tıp Dergi Editörleri
Komitesi (ICMJE) tarafından oluşturulan ve güncellenen, Biyomedikal
Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlara (Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Editors) uygun
olarak hazırlanmış olmalıdır (http://www.ulakbim.gov.tr/ cabim/vt/uvt/tip/).
4. Türk Nöroloji Dergisi Helsinki Deklarasyonu etik standartlarına (http://
www.wma.net/en /30publications/10policies/b3/index.html) uymayı prensip
olarak kabul eder. Bu nedenle insanlar üzerinde yapılan tüm çalışmalarda,
yazının Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem kısmında etik kurul onayı alındığı
belirtilmelidir. Çalışmanın yapıldığı hasta veya gönüllüler bilgilendirilerek
onayları alınmalı ve bu durum makalenin Gereç ve Yöntem/Hastalar ve
Yöntem kısmında yazılmalıdır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda,
yazının Gereç ve Yöntem kısmında çalışmanın Laboratuvar Hayvanlarının
Bakımı ve Kullanımı Kılavuzu (www.nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri
doğrultusunda yapıldığı ve ilgili kurumdan etik kurul onayı alındığı belirtilmelidir.
Gerek görülürse editör tarafından etik kurul onayının bir örneği yazarlardan
istenebilir.
5. Editör yayın koşullarına uymayan yazıları; düzeltmek üzere yazarına geri
gönderme, biçimce düzenleme veya reddetme yetkisine sahiptir.
6. Gönderilen yazılar, editör ve editörler kurulu ile en az iki danışman (hakem)
tarafından incelenir. Editör ve editörler kurulu gerek gördüğünde makaleyi
üçüncü bir danışmana gönderebilir. Danışman belirleme yetkisi tamamen
editör ve editörler kuruluna aittir. Danışmanlar belirlenirken derginin uluslararası
yayın danışma kurulundan isimler seçilebileceği gibi yazının konusuna göre
ihtiyaç duyulduğunda yurt içinden veya yurt dışından bağımsız danışmanlar da
belirlenebilir.
7. Yazıların geliş tarihleri ve kabul ediliş tarihleri makalenin yayımlandığı sayıda
belirtilir.
8. Makaleler sadece çevrimiçi (online) olarak kabul edilmektedir (www.tjn.
org.tr). Yazılar, “Verdana” karakterinde çift satır aralıklı olarak ve 10 punto
kullanılarak yazılmalı, sayfanın her iki kenarında 2 cm boşluk bırakılmalıdır.
Yayın metni IBM uyumlu bilgisayar programında (Microsoft Windows, en az
Word 98) hazırlanmış olmalıdır. Sayfalara başlık sayfasından başlayarak sırayla
numara verilmelidir. Numaralar sayfanın sağ alt köşesinde yer almalıdır. Yazının
gönderildiği ana metin dosyasının içinde yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi yer
almamalıdır.
9. Yazının daha önce bir dergide yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere
gönderilmemiş olduğunu ve gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiğini
bildiren, makaledeki isim sırasına uygun biçimde yazarlarca imzalanmış bir
üst yazı makalenin “online” olarak kaydedilmesi ile eş zamanlı olacak şekilde
scanner ile taranarak e-posta yolu ile [email protected] adresine veya 0312 431
60 90 numaraya faks aracılığıyla gönderilmelidir. İmzalı üst yazıda ayrıca tüm
yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma
ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması alanı varsa bildirilmelidir.
Söz konusu yazıda çalışmaya yapılan tüm mali katkılar ve varsa sponsoru
da belirtilmelidir. Yazarlar ya da çalışma sonuçları ile ilgili herhangi bir çıkar
çatışması yoksa bu durum da bildirilmelidir.
10. Teknik yardım, yazma ve düzeltme yardımı, veri toplama, analiz vs. gibi
konularda yazılara katkısı olan; ancak yazarlık kriterlerini tam karşılamayan
kişilerin tümü teşekkür bölümünde belirtilmelidir.
11. Makalede kullanılan kısaltmalar uluslararası kabul edilen şekilde olmalı, ilk
kullanıldıkları yerde açık olarak yazılmalı ve parantez içinde kısaltılmış şekli
gösterilmelidir. Tüm metin boyunca kısaltılmış şekil kullanılmalıdır. Uluslararası
kullanılan kısaltmalar için “Bilimsel Bir Makale Nasıl Yazılır ve Yayımlanır (http://
journals.tubitak.gov.tr/kitap/maknasyaz/)” kaynağına başvurulabilir.
12. Yazının başlık sayfasında, yazının Türkçe ve İngilizce başlığı, boşluklar da dahil
40 karakteri aşmayacak şekilde Türkçe ve İngilizce kısa başlığı, yazarların açık
ad ve soyadları yazılmalıdır. Çalışmaların yapıldığı klinik, anabilim dalı/bilim dalı,
enstitü ve kuruluşun adı belirtilmelidir. Başlık sayfasında yazışmaların yapılacağı
kişinin adı, yazışma adresi, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaraları
yer almalıdır. Çalışma, daha önce bir kongre ya da sempozyumda bildiri olarak
sunulmuş ise bu sayfada belirtilmelidir.
13. Editöre mektup ve klinik görünüm dışındaki tüm yazı türlerinde Türkçe
ve İngilizce özet yer almalıdır. Özet bölümünde kısaltmalardan mümkün
olduğunca kaçınılmalıdır. Kaynak, şekil, tablo ve atıf yer almamalıdır.
14. Özetlerin sonunda her iki dilden en az 3, en çok 5 anahtar sözcük (keywords)
yer alır. Anahtar kelimeler uygun nitelikte ve standart terminolojide yazılmalıdır.
Türkçe anahtar kelimeler “Türkiye Bilim Terimleri” arasından seçilmelidir. Yazarlar
bilgilendirme için http://www.bilimterimleri.com adresini kullanabilir.”Türkiye
Bilim Terimleri” MeSH(Medical Subject Headings) terimlerinin, karşılıklarının
bulunduğu bir anahtar kelimeler dizinidir.
15. Araştırma yazıları; Türkçe başlık, Türkçe bölümlendirilmiş özet (en fazla 300
kelime olacak şekilde Amaç, Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem, Bulgular
ve Yorum başlıkları altında yazılmalıdır), Türkçe anahtar kelimeler, İngilizce
başlık, İngilizce bölümlendirilmiş özet (en fazla 300 kelime olacak şekilde
“Objective, Materials and Methods/Patients and Methods, Results, Conclusion”
başlıkları altında yazılmalıdır), İngilizce anahtar kelimeler, Giriş, Gereç ve
Yöntem/Hastalar ve Yöntem, Bulgular, Tartışma, Teşekkür (varsa) ve Kaynaklar
kısımlarından oluşmalıdır. Araştırma yazılarının 5000 kelimenin üzerinde ve
kaynaklarının da 40’tan fazla olması önerilmemektedir.
16. Dergide yayınlanacak derleme türündeki yazılar editör tarafından önceden
planlandığı için, planlananın dışındaki derleme türü makaleler ile ilgili olarak yazı
gönderilmeden önce editörün onayı alınmalıdır.
17. Derleme türü makaleler; Türkçe başlık, Türkçe özet ve Türkçe anahtar kelimeler,
İngilizce başlık, İngilizce özet, İngilizce anahtar kelimeler içermelidir. Derleme
türü makalelerde özet tek paragraf olacak şekilde hazırlanmalı ve 300 kelime
ile sınırlı olmalıdır. Bölümlendirilmiş özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak
sayısı mümkünse 40’ın üzerinde olmamalıdır.
18. Olgu sunumlarında; Türkçe başlık, Türkçe özet, Türkçe anahtar kelimeler, İngilizce
başlık, İngilizce özet, İngilizce anahtar kelimeler, Giriş, Olgu Sunumu, Tartışma
ve Kaynaklar yer almalıdır. Olgu sunumlarının Giriş ve Tartışma kısımları kısa-öz
olmalı, Özet kısmı tek paragraf olacak şekilde hazırlanmalıdır. Bölümlendirilmiş
özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak sayısı 20’yi geçmemelidir.
19. Kısa rapor, ilgili alanda önemli katkısı olabilecek araştırma verilerini kısa ve öz
olacak şekilde içermelidir. Kısa raporun maksimum uzunluğu 1500 kelime
olmalıdır. Kısa raporlarda Türkçe ve İngilizce başlık, tek paragraf olacak şekilde
Türkçe ve İngilizce özet, Türkçe ve İngilizce olmak üzere 2-5 adet anahtar
kelime yer almalıdır. Kısa raporlarda en fazla iki tablo ve bir şekil/grafik/resim
bulunmalıdır. Bölümlendirilmiş özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak sayısı
10 ile sınırlı olmalıdır.
20. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yayınlanmış yazılara eleştiri
getirmek ve katkı sağlamak amacıyla oluşturulduğundan kısa-öz olmalı, 1000
kelimeyi geçmemeli, özet içermemeli ve kaynakları 10 ile sınırlı olmalıdır.
21. Klinik görünüm bölümünde, nörolojide sık rastlanan klinik tabloların görüntüleri
yayınlanır. Klinik görünüm yazılarında başlık en fazla sekiz kelime olmalıdır.
Klinik görünüm altındaki yazı 150 kelimeyi geçmemeli, hastanın öyküsü, fizik
inceleme ve laboratuvar bulguları, klinik seyir, uygulandıysa tedaviye yanıt ve
hastanın son durumu kısaca özetlenmelidir. Görünüm üzerinde yapılan tüm
işaretlemeler alt yazıda tanımlanmalı ve açıklanmalıdır.
22. Tablolar, şekil, grafik ve resimler metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre
numaralandırılmalıdır. Tablolar, şekil, grafik ve resimlerin metin içindeki yerleri
belirtilmelidir.
23. Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı şekilde hazırlanmış olmalıdır. Her bir tabloya
kısa bir başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil, dipnotlarda yapılmalıdır.
Dipnotlarda standart olmayan tüm kısaltmalar açıklanmalıdır. Dipnotlar için
sırasıyla şu semboller kullanılmalıdır: (*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡). Metin içinde her
tabloya atıfta bulunulduğuna emin olunmalıdır.
A-III
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
YAZIM KURALLARI
24. Şekiller ve grafikler profesyonel olarak çizilmeli veya fotoğraflanmalı, dijital olarak
kaydedilirken fotoğraf kalitesinde olmalıdır. Şekiller ve grafiklerin JPEG ya da
GIF formatında yüksek çözünürlükte görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik
dosyaları gönderilmeli ve göndermeden önce bu dosyaların görüntü kaliteleri
bilgisayar ekranında kontrol edilmelidir.
25. Röntgen, BT, MRG filmleri ve diğer tanısal görüntülemeler ve patolojik örneklerin
fotoğrafları genelde 127-173 mm boyutlarında yüksek kalitede gönderilmelidir.
Resimlerin üzerindeki harfler, sayılar ve semboller açık ve tüm makalede eşit,
yayın için küçültüldüklerinde bile okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Resimler
mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir olmalıdır. Eğer hasta(lar)nın
fotoğrafı kullanılacaksa, ya hasta(lar) fotoğraftan tanınmamalı ya da hasta(lar)
veya yasal olarak hasta(lar)dan sorumlu yakınından yazılı izin alınmalıdır.
26. Ayrı bir sayfadan başlayarak şekiller, grafikler ve resimler için alt yazılar ve
dipnotlar çift aralıklı olarak ve numaralar ile hangi şekle karşı geldikleri belirtilerek
yazılmalıdır. Semboller, oklar, sayılar ya da harfler şeklin parçalarını belirtmek
için kullanıldığında, dipnotlarda her biri açıkça tanımlanmalıdır.
27. Makale yazarları; eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb. varsa, yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almak ve bunu
belirtmek durumundadır.
28. Kaynak Yazımı
- Henüz yayınlanmamış veriler ve çalışmalar kaynaklar bölümünde yer
almamalıdır. Bunlara metin içerisinde “isim(ler), yayınlanmamış veri, yıl”
şeklinde yer verilmelidir.
- Kaynak numaraları metinde cümle sonunda parantez içinde belirtilmeli, metin
sonunda eser içindeki geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Dergi isimleri
“Index Medicus” ve “Ulakbim/Türk Tıp Dizini”ne göre kısaltılmalıdır. Kaynakların
yazılımı aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.
Kaynak bir dergi ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i (Tüm yazarlar yazılmalıdır). Makalenin
başlığı. Derginin Index Medicus’a uygun kısaltılmış ismi (http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/ sites/entrez/query. fcgi?db= nlmcatalog). Yıl;Cilt:İlk sayfa numarasıSon sayfa numarası.
Örnek: Wertman E, Zilber N, Abramsky O. An association between MS and type
1 diabetes mellitus. J Neurol 1992;239:43-45.
Kaynak bir dergi eki ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i. Makalenin başlığı. Derginin Index
Medicus’a uygun kısaltılmış ismi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites /entrez/
qu-ery.fcgi?db=nlmcatalog). Yıl;Cilt(Suppl Ek sayısı):ilk sayfa numarası-Son
sayfa numarası.
Örnek: Wasylenski DA. The cost of schizophrenia. Can J Psychiatry 1994;39
(Suppl 2):65-69.
Kaynak bir kitap ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i. Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu. Basım
yeri: Basımevi, Basım Yılı.
Örnek: Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th
ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise;
Bölüm yazar(lar)ının soyadı adının başharf(ler)i. Bölüm başlığı. In: Editör(ler)in
soyadı adının başharf(ler)i (ed) veya (eds). Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu.
Basım yeri: Yayınevi, Baskı yılı:Bölümün ilk sayfa numarası-son sayfa numarası.
Örnek: Pender MP. Multiple sclerosis. In: Pender MP, McCombe PA (eds).
Autoimmune Neurological Diseases. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University
Press, 1995:89-154.
Kaynak toplantıda sunulan bir makale ise;
başlığı. Varsa In: Editör(ler)in soyadı adının başharf(ler)i (ed) veya (eds). Kitabın
adı. Toplantının adı; Tarihi; Toplantının yapıldığı şehrin adı, Toplantının yapıldığı
ülkenin adı. Yayınevi; Yıl. Sayfa numaraları.
Örnek: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and
security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff
O (eds). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical
Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. North-Holland; 1992. p.
1561-1565.
Kaynak elektronik olarak yayınlanan bir dergi ise;
başlığı. Derginin Index Medicus’a uygun kısaltılmış ismi Yıl;Cilt(Sayı). Available
from: URL adresi. Erişim tarihi: Gün.Ay.Yıl.
Örnek: Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect
Dis 1995;1(1). Available from: URL:http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/eid.
htm. Accessed date:25.12.1999.
Kaynak bir web sitesi ise;
Web sitesinin adı. Erişim tarihi. Available from: Web sitesinin adresi.
World Health Organization (WHO). Erişim tarihi: 9 Temmuz 2008. Available
from: http://www.who.int
Kaynak tez ise;
Yazarın soyadı adının başharfi. Tezin başlığı (tez). Tezin yapıldığı şehir adı:
Üniversite adı (üniversite ise); Yılı.
Örnek: Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi).
Ankara: Ankara Üniversitesi; 1978.
29.Yayınlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir.
Yazılardaki düşünce ve öneriler ile kaynakların doğruluğu tümüyle yazarların
sorumluluğundadır. Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın
hakkı Türk Nöroloji Derneğine aittir. Yazı yayına kabul edildikten sonra yazışma
adresindeki yazarın e-postasına gönderilecek olan “Telif Hakkı Devir Formu”
doldurulup tüm yazarlar tarafından imzalanarak e-posta yolu ile [email protected]
adresi veya 0312 431 60 90 numaraya faks aracılığıyla gönderilmelidir.
30. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir.
31. Kaynak Gösterme
Turk J Neurol
32. Telif Hakları
Türk Nöroloji Dergisi Yazım Kurallarının telif hakları Galenos Yayınevi ve Türk
NörolojiDerneğine ait olup tüm hakları saklıdır.
Türk Nöroloji Dergisinde yayınlanan yazılar, resim, şekil, grafik ve tablolar Türk
Nöroloji Derneğinin yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltıla- maz,
belli bir sistemde arşivlenemez, reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde
kullanılamaz. Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir.
Dergide yayınlanan reklamların içeriğinden ilgili firmalar sorumludur. Türk
Nöroloji Dergisine “online” olarak erişim serbesttir ve dergi içeriğine www.tjn.
org.tr adresinden ulaşılabilir.
İletişim
Murat Kürtüncü (Editör)
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı Çapa, 34093 İstanbul-Türkiye
E-posta : [email protected]
A-IV
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
1. Turkish Journal of Neurology is a periodical journal of the Turkish Neurological
Society and is published quarterly.
2. The publishing languages are Turkish and English. All manuscripts should comply
with the Turkish Language Institution dictionary and the Turkish Language Writing
Guide book (http://tdk.org.tr). Anatomic terminology should be based on Latin
nomenclature. Medical terms, in daily use, should be written according to Turkish
spelling rules. The words required to be written in their original language by the
author are written within quotation marks.
3. All manuscripts should comply with “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals” produced and updated by the International
Committee of Medical Journals Editors (www.icmje.org).
4. Turkish Journal of Neurology executes compliance with the Declaration of
Helsinki Principles (http://www.wma.net/en/30publications/10policies/ b3/
index.html). All manuscripts concerning human subjects must contain a
statement in the “Materials and Methods/Patients and Methods” section,
indicating that the study was approved by the Institutional Review Board. There
should also be a statement of declaration about informed consent obtained
from research subjects, and it should be placed in the “Materials and Methods/
Patients and Methods” section. All manuscripts dealing with animal subjects must
contain a statement indicating that the study was performed according to “The
Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (www.nap.edu/catalog/5140.
html) with the approval of the Institutional Review Board, in the “Materials and
Methods” section. The Editor may ask for a copy of the approval document.
5. The editor has the right to reject, to require additional revision or to revise the
format of manuscripts which do not follow the rules.
6. Submitted papers are reviewed by the editor, the editorial board, and at
least two reviewers. The editor and editorial board may decide to send the
manuscript to another reviewer. The editor and editorial board is the complete
authority regarding reviewer selection. The reviewers are mainly selected from
an International Advisory Board. The editorial board may decide to send the
manuscript to independent national or international reviewers according to the
subject.
7. The dates of received and accepted of the manuscript are stated in the end of
the manuscript when published in the journal.
8. Manuscript submission should be done online (www.tjn.org.tr). The manuscript
text should be written in Verdana font, 10 point-type, double-spaced with 2
cm margins on the left and right sides. The article should be prepared in IBM
compatible programs (Microsoft Windows, Word 98). The pages should be
arranged in numerical order beginning from the initial page, and the numbers
should be at the bottom right corner of every page. The main text should not
contain any information regarding author(s)’s name and affiliation.
9. The author and the co-authors should sign a cover letter declaring acception of
full responsibility for the accuracy of all contents in accordance with the order
of authors. They should also declare that the manuscript is an original work that
has not been previously published, and is not currently submitted to any other
publication. The cover letter should include contributions and responsibilities of
each author, and whether there is a conflict of interest regarding manuscript. If
there is no conflict of interest it should also be stated. In case of any financial
contributions, the sponsors should also be denoted in a cover letter. The cover
letter may be sent by fax to +90 312 431 60 90 or its scanned copy may be
sent by e-mail ([email protected]) concurrently with manuscript submission.
10. All the entities that provide contribution to the technical content, data collection
and analysis, writing, revision etc. of the manuscript and yet do not meet the
criteria to be an author should be mentioned in the acknowledgement part.
11.Abbreviations should be internationally accepted and should be defined
accordingly in the text in parenthesis when first mentioned and used in the text.
12. Title page of the manuscript should include Title (Turkish and English), running
title (Turkish and English, not more than 40 characters including spaces,
Author(s), Institution(s) and Address for Correspondence with e-mail address,
fax and phone numbers. Authors should indicate on this page whether the study
has been presented previously as an abstract in any congress or symposium.
13. Abstracts should be prepared in Turkish and English for all manuscript except
“Letters to the Editor” and “Images in Clinical Neurology”. Abbreviations should
be avoided in abstracts. References, tables and citations should not be used.
14. At the end of the abstract, at least 3, at most 5 keywords in both languages
are included. Keywords must be written in appropriate quality and standard
terminology. Turkish keywords should be chosen from among “Turkey Science
Terms”. The authors use information web address for http://www.bilimterimleri.
com. “Turkey Science Terms” correspond to the MeSH (Medical Subject
Headings). English keywords should be taken from those recommended by the
US National Library of Medicine’s headings (MeSH) browser list (http://www.
nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
15. Research Articles should include; Title, structured abstract (Objective, Materials
and Methods/Patients and Methods, Results and Conclusion, limited to 300
words), and key words in Turkish and English, Introduction, Materials and
Methods/Patients and Methods, Results, Discussion, Acknowledgement and
References. Research articles should not exceed 5000 words and 40 references.
16. Editor’s approval is required before submitting a review article since reviews to
be published are planned by the Editor.
17. The reviews should include; Title, unstructured abstract and key words in Turkish
and English and the main text section. Limit the abstract to 300 words. The
number of references should not exceed 40.
18. Case reports should include; Title, abstract and key words in Turkish and English,
Introduction, Case, Discussion and References. Case reports should have a short
introduction and discussion sections, and an unstructured abstract should be
prepared as one paragraph. The number of references should not exceed 20.
19. Concise independent reports representing a significant contribution in the related
field may be submitted as a Short Communication. The maximum length of a
Short Communication is 1500 words. Short communications should include title,
an unstructured paragraph of abstract and 2-5 key words in Turkish and English.
The main text should include a maximum of one figure and two tables. Number
of references should not exceed 10.
20. The letters to the Editor is for letters that are addressing issues or exchanging
views on topics arising from published articles. It should not exceed 1000 words
and not include an abstract. The number of references should not exceed 10.
22. Figures and tables should be numbered according to the sequence of referral
within the text. Each item should be cited in text.
23. Each table should be prepared with double spacing on a separate page. Tables
should have a brief title. Authors should place explanatory matter in footnotes not
in the heading. Explanations should be made for all nonstandard abbreviations in
footnotes. The following symbols should be used for abbreviations, in sequence:
*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡. Each table should be cited in text.
24. Figures should be either professionally drawn or photographed, and these items
submitted as photographic-quality digital images. Electronic files of figures should
be sent in a format (for example, JPEG or GIF) that will produce high-quality
images in the Web version of the journal. Authors should review the images of
such files on a computer screen before submitting them to be sure they meet
their own quality standards.
25. X-ray films, scans and other diagnostic images, as well as pictures of pathology
specimens should be sent as sharp, glossy, black-and-white or color photographic
images, usually in dimensions of 127 x 173 mm. Letters, numbers, and symbols
on figures should be clear and consistent throughout, and large enough to
A-V
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
remain legible when the figure is reduced for publication. Figures should be
made as self-explanatory as possible. For recognizable photographs of human
beings, signed releases of the patient or of his/her legal representative should
be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent
identification.
26.Type or print out legends for illustrations using double spacing, starting on a
separate page, with Arabic numerals corresponding to the illustrations. When
symbols, arrows, numbers or letters are used to identify parts of illustrations,
identify and explain each one clearly in the legend.
The names of the authors, title of article, abbreviated title of journal, year of
publication, numbers of the volume, numbers of the issue in brackets, URL
address of the web site, access date.
Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect
Dis 1995;1(1). Available from: URL:http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/eid.htm.
Accessed date: 25.12.1999.
27. When the author(s) has used a figure or table from another source, permission
of the author and publisher must be obtained, the necessary printing permission
document must be provided and the source referred to in the text.
28.References
- Data and manuscript that have not yet been yet published should not be cited
as reference. These should be stated in the main text as “author(s), unpublished
data, year”.
- References should be numbered consecutively in the order in which they are
mentioned in the text. Identify references in the text, tables and legends at the
end of the sentences as superscript. List all authors should be. Journal names
should be abbreviated as listed in “Index Medicus” or in “ULAK- BIM/Turkish
Medical Index”. Note the following examples:
Journal published electronically;
Web site;
The name of the web site. Accessed date. Available from: Address of the web
site.
World Health Organization (WHO). Accessed date: 2008 Jul 9. Available from:
http://www.who.int
Thesis;
Journal Articles;
publication, numbers of the volume and relevant page numbers of the article.
Wertman E, Zilber N, Abramsky O. An association between MS and type 1
diabetes mellitus. J Neurol 1992;239:43-45.
Supplement;
publication, numbers of the volume, numbers of supplement in bracket and
relevant page numbers of the article.
Wasylenski DA. The cost of schizophrenia. Can J Psychiatry 1994;39(Suppl 2):
65-69.
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security
in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff O, editors.
MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. North-Holland; 1992. p. 1561-1565.
The names of the authors, title of the thesis, city, university or institution,
year. Kanpolat Y. Experimental percutanous access to trigemineal ganglia and
hystopathologic evaluation of radiofrequence termic lesion (Associated Professor
Thesis). Ankara: Ankara University; 1978.
29. Scientific and legal responsibilities pertaining to the paper belong to the authors.
The ideas and recommendations mentioned in the articles and accuracy of
references are the responsibility of the authors. The owner of copyright of the
accepted manuscript is the Turkish Neurology Society. After acceptance of the
manuscript, a copyright transfer form is sent to the author of correspondence by
e-mail and required to be signed and returned by e-mail ([email protected]) or
fax (+90 312 431 60 90).
30. There is no royalty payment to the authors.
31.Citation
Turk J Neurol
Book;
32. Publication rights
The names of the authors, title of book, numbers of the volume, city, publisher,
year of publication.
Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th ed. New
York: McGraw-Hill, 2005.
Publication rights of Instructions to Authors of Turkish Journal of Neurology
belong to the Galenos Yayinevi and the Turkish Neurological Society (All rights
reserved).
Manuscripts, figures and tables published in the Turkish Journal of Neurology
may not be reproduced, archived in a retrieval system or used for advertising
purposes without the prior written permission from the Turkish Neurological
Society. Quotations may be used in scientific articles but they must be referred.
The content of the advertisements published belong to the related company.
All contents are available free of charge without restrictions from the journal’s
website at: www.tjn.org.tr
Book Chapter;
The names of the authors, title of article, editors, title of book, numbers of the
volume and issue if existing, city, publisher, year of publication and relevant page
numbers of the article.
Pender MP. Multiple sclerosis. In: Pender MP, McCombe PA (eds). Autoimmune
Neurological Diseases. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1995:89154.
Congress presentation;
The names of the authors, title of presentation, editors (if available), title of
congress book, title of the congress, date of the congress, city, country, publisher,
year, relevant page numbers.
Contact
Murat Kürtüncü (Editor)
İstanbul University, Faculty of Medicine
Department of Neurology
İstanbul, 34093, Turkey
E-mail: [email protected]
A-VI
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
İÇİNDEKİLER/CONTENTS
Bakış Açısı/Perspective
1
Nörolog, Çocuklar ve Ergenlerin Nörolojik Sorunlarına Uzak Durabilir mi?
Could a Neurologist not be Interested in the Neurological Problems of Children and Adolescents?
Semih Ayta
Derleme/Review
3
Erişkinlerde Akut Migren Atağının Tedavisi ve Amerikan Baş Ağrısı Derneği Migren Farmakoterapisi Kanıt Değerlendirmesi
The Acute Treatment of Migraine Attack in Adults and American Headache Society Evidence Assessment of Migraine Pharmacotherapies
Özgün Araştırmalar/Research Articles
8
13 19 26 30 Applications of Botulinum Toxin at a Neurology Clinic: An Eleven-year Experience
Bir Nöroloji Kliniğinde Botulinum Toksini Uygulamaları: On Bir Yıllık Deneyim
Bir İlçe Hastanesi Perspektifinden Akut İnme: Sorunlar ve Fırsatlar
Acute Stroke Through the Perspective of a County Hospital: Problems and Opportunities
Atay Vural
İdiyopatik Parkinson Hastalığında Serüloplazminin Nörodejenerasyonda Rolü
The Role of Ceruloplasmin in Neurodegeneration in Parkinson’s Disease
Reyhan Gürer, Şenay Aydın, Dilvin Gökçe, Tunahan Ayaz, Nihal Işık
Olgu Sunumları/Case Reports
Isolated Traumatic Musculocutaneous Distal Branch Neuropathy
İzole Travmatik Muskülokutanöz Distal Dal Nöropatisi
Yaprak Seçil, Nazlı Gamze Bülbül, Gaye Eryaşar Yıldırım, Yeşim Beckmann
Düşük Voltaj Elektrik Akımına Bağlı Akut İskemik İnme: Olgu Sunumu
Acute Ischemic Stroke Associated with Low-voltage Electrical Injury: A Case Report
Hakan Doğru, Çetin Kürşad Akpınar, Levent Güngör, Kemal Balcı
Klinik Görünüm/Images in Clinical Neurology
33 Megalencephalic Leukoencephalopathy with Subcortical Cysts on Three Tesla Magnetic Resonance Imaging
Üç Tesla Manyetik Rezonans Görüntülemede Subkortikal Kistlerle Birlikte Megalensefalik Lökoensefalopati
Venkatraman Indiran
Nörolojide Öne Çıkanlar/Frontiers in Neurology
35 İskemik İnmede Güncel Tedaviler
Current Therapies in Ischemic Stroke
Esme Ekizoğlu
37 Kongre ve Toplantılardan İzlenimler/Meeting Highlights
A-VII
DOI:10.4274/tnd.45722
Turk J Neurol 2016;22:1-2
Bakış Açısı / Perspective
Nörolog, Çocuklar ve Ergenlerin Nörolojik Sorunlarına Uzak
Durabilir mi?
Could a Neurologist not be Interested in the Neurological Problems of Children and
Adolescents?
Semih Ayta
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Çocuk Nörolojisi Ünitesi, İstanbul, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Nöroloji, çocuk nörolojisi, çocuk nöroloğu
Keywords: Neurology, child neurology, child neurologist
Nörolog, Çocuklar ve Ergenlerin Nörolojik
Sorunlarına Uzak Durabilir mi?
Poliklinikte uzak durabilir (!), ama acilde bakmak zorunda.
Malpraktis konularıyla ilgilenenlere göre acil servise getirilmiş,
nörolojik sorun düşünülen 18 yaş altı hastaya, nöroloğun
bakmaması soruşturma konusudur. Günlük pratikte bu yüzden
haklarında inceleme yapılmış branşdaşlarımız olduğunu biliyoruz.
Ülkemizde ailelerin/hastaların çocuk nöroloğuna ulaşmaları
ciddi sorun. Son bilgilere göre çocuk kökenli çocuk nöroloğu sayısı
250 civarında, nöroloji kökenli ise zaten 15 kadar (bakanlıkça
uzmanlık belgesi verilmiş olanlar). Türkiye İstatistik Kurumu
2013 yılı verilerinde 18 yaş altı nüfusumuz 22,761,702 (www.
tuik.gov.tr). Geçen süredeki artışları ve Suriyeli göçmenlerin
(resmi kayıtlı-kayıtsız) 18 yaş altındakilerini de eklersek kabaca
25 milyonluk bir kitleye 270 çocuk nöroloğu düşüyor. Tersten
söylersek her bir çocuk nöroloğunun 92,500 civarında çocukergene bakması gerekiyor. Diğer tarafta 2,500 kişilik kocaman bir
nöroloji uzmanı topluluğu var.
Konuyu ele alırken bakanlığın 2002’den beri önceleri
‘de facto’ durum olarak nörologların bu alan için yan dal
başvurularını almamasından, ardından yasal düzenlemelerle
tıpta yan dal uzmanlık eğitimi giriş sınavında bu alanın sadece
çocuk uzmanlarına açılmasından uzun uzun bahsetmeyeceğim.
Çocuk nörolojisi yan dal hakkını yeniden kazanmamız tabiki çok
ama çok önemli. Güncel duruma baktığımızda bu alan için çok
istekli arkadaşlarımızın “Ben nöroloji ihtisasına çocuk nörolojisi
uzmanı olmak için girdim,” ya da “Çocuk nörolojisi nörolojinin
vazgeçilmez bir bölümüdür ve ben bu alanda yan dal uzmanı olmak
istiyorum, ancak yasal düzenlemelerle bu hakkım elimden alınmış
durumda,” diyerek dava açmaları, süreci Anayasa Mahkemesi ve
gerekirse Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’ne taşımalarından
başka yol gözükmüyor.
Asıl vurgulamaya çalışacağım konu; istersek, çabalarsak, uzak
durmazsak halen çocuk-ergen hastalara bakabilir durumdayız ve
bu hakkımızı kaybetmemek için mücadele etmeliyiz. Yeni uzman
olanlarımız dahil hepimizin uzmanlık belgesinde “Nöroloji
alanında…” diye yazıyor, kimi söylemlerde olduğu gibi “Erişkin
nörolojisi alanında…” yazmıyor. Bulunduğumuz kurumda
nöroloji polikliniğine 18 yaş altındaki hastaların kaydedilememesi
yönetimsel nedenlerden ve/veya bazı kliniklerin baskın olmasından
kaynaklanıyor. Yine istersek, çaba gösterirsek bu kısıtlamalar
kaldırılabiliyor.
İptal edildiği kısa bir dönem dışında ülkemiz nörologlarının
çok büyük bölümü uzmanlık eğitimleri süresince çocuk nörolojisi
rotasyonu yapmışlardır. Süre kısa (3-4 ay) gözükse de, nöroloji
disiplininden gelen ve meraklı olanlar için, uzmanlıkları boyunca
nörolojik sorunu olan çocuk-ergenlerin bir kısmını üstlenebilecek,
diğerlerini ise gerektiği şekilde yönlendirebilecek bilgi ve beceriye
sahip olmaları için yeterlidir.
Sayısı çok az olan çocuk nörologlarına ulaşmak bazen zor
ötesi iken, 5-6 yaşlarında, yürüme ve çömeldiği yerden kalkma
zorluğu çeken, kreatinin kinazı on binlerde bir erkek çocuğa kim
Duchenne müsküler distrofi tanısı koyacak ve yönlendirecek?
Kuadripareziyle getirilen, servikal manyetik rezonans
görüntülemesinde geniş segment transvers miyeliti olan bir ergen
hastanın ayırıcı tanısını kim hızla yapacak ve tedavisine başlayacak?
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Semih Ayta, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Çocuk Nörolojisi Ünitesi, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 532 627 24 63 E-posta: [email protected]
Gelifl Tarihi/Received: 13.03.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 13.03.2016
1
Uykuda rolandik nöbetleri veya gün içinde sık dalmaları olan
çocukların uyku ve uyanıklık elektroensefalografilerini kim
değerlendirecek, tedavilerini kim düzenleyecek? Pediatristler mi?
Tıp fakülteleri (ki onların da hepsinde yok) dışında eğitim ve
araştırma hastanelerinde ihtisas yapan çocuk asistanlarının çoğu
kurumlarında çocuk nörolojisi uzmanı olmadığı ve/veya bu alanda
rotasyon yapmadıkları için nöroloji bilgisinden yoksun olarak
uzman oluyorlar. Sonuçta bu dalla ilgili sorunu olan çocukları
hemen ve telaşla çocuk nörolojisine gönderiyorlar. Ardından
aileler için zorlu ve her zaman doktora ulaşmayı sağlayamayan
randevu alma süreci başlıyor. Devlet hastanelerinde çok az sayıdaki
çocuk nörologları da, onca yoğunluk arasında randevu alamadığı
2
Semih Ayta; Nörolog, Çocuklar ve Ergenlerin Nörolojik Sorunlarına Uzak Durabilir mi?
için Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi’ne şikayet dilekçesi vermiş
ailelere yanıt yazmaya çalışıyor.
Tüm bu verilerle, kendi adıma bir bireyi olmaktan mutluluk
duyduğum ülkemiz nöroloji topluluğunun üyesi olan bizler,
nörologlar, bilgimizle, becerimizle, bakış açımızla ve de
vicdanımızla çocukların/ergenlerin nörolojik sorunlarından uzak
durabilir miyiz?
Etik
Hakem
Değerlendirmesi:
değerlendirilmiştir.
Editörler
kurulu
tarafından
DOI:10.4274/tnd.93753
Derleme / Review
Erişkinlerde Akut Migren Atağının Tedavisi ve Amerikan Baş Ağrısı
Derneği Migren Farmakoterapisi Kanıt Değerlendirmesi
The Acute Treatment of Migraine Attack in Adults and American Headache Society
Evidence Assessment of Migraine Pharmacotherapies
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Öz
Migren sık görülen, kısıtlılık yaratan ve tekrarlayıcı birincil baş ağrısı hastalığıdır. Migren atak tedavisinin temel amacı migren atağının etkisini ve yarattığı
kısıtlılığı azaltmaktır. Bu gözden geçirme öncelikle migrenin akut tedavisindeki klinik tavsiyeleri hatırlatmakta ve geçen yıl yayınlanan Amerikan Baş Ağrısı
Derneği Migren Farmakoterapisi’nde Kanıt Değerlendirmesi özetlenmektedir.
Anahtar Kelimeler: Migren, atak tedavisi, migren farmakoterapisi
Summary
Migraine is a common, the primary debilitating and recurring headache disorder. The main purpose migraine acute pharmacology is to reduce the impact and
disability caused by the attack of migraine. This review primarily reminds clinical pearls in acute treatment of migraine and also summarizes the American
Headache Society Evidence Assessment of Migraine Pharmacotherapies that published last year.
Keywords: Migraine, attack treatment, migraine pharmacotherapies
Giriş
Migren genellikle tek yanlı yerleşimi olan, fiziksel aktivite
ile kötüleşen, orta-şiddetli zonklayıcı baş ağrısı, bulantı ve/veya
kusma, fotofobi ve fonofobi ile ilişkili ataklarla karakterize oldukça
sık görülen bir hastalıktır (1,2). Migren yarattığı kısıtlılık nedeni
ile kadınlarda beşinci, erkeklerde ise ilk yirmi hastalık içinde yer
alır (3). Migren farmakoterapisinin temel amacı hem atakların hem
de sıklığının yarattığı etkiyi ve kısıtlılığı azaltabilmektir. Migrenli
kişilerin yaklaşık %97’sinin akut tedavi için ilaç kullanırken, ancak
%13’ünün koruyucu tedavi aldığı tahmin edilmektedir (4,5). Bu
gözden geçirmenin amacı migren atak tedavisinde önerilen genel
yaklaşımların hatırlatılması ve Amerikan Baş Ağrısı Derneği
tarafından geçen yıl yayınlanan erişkinlerde migren akut atak
tedavisinde kanıta dayalı değerlendirmenin özetlenmesidir (6).
Akut Migren Atak Tedavisinde Amaçlar
Akut migren atakları tedavisinde kısa dönemdeki amaçlar;
hızla ağrıyı, ilişkili semptomları ve özürlülüğü azaltmak, hastayı
iki saatte ağrısız hale getirmek, 24 saat içinde ağrının tekrar
etmemesi, kurtarıcı ilaç kullanılmak zorunda kalınmaması ve
yan etki yaşanmamasıdır. Migren tedavisinin uzun dönemdeki
amaçları ise akut migren ilaçlarının aşırı kullanımının ve acil
servis başvurularının azaltılmasıdır.
Akut migren tedavisindeki prensipler, ağrıyı en erken dönemde
tedavi etmek, atak tedavisini haftada 2 günle sınırlamak, doğru
doz ve formülasyonun kullanımı, erken döneminde bulantı ve
kusmanın eklendiği ya da şiddetli bulantı, kusmanın eşlik ettiği
veya uykudan uyandıran migren ataklarını ya da hızla gelişen
şiddetli atakları oral olmayan ilaçlarla tedavi etmek ve hastada
gelişebilecek yan etkileri hesaplamaktır.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Pınar Yalınay Dikmen, Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
3
Pınar Yalınay Dikmen; Erişkinlerde Migren Atak Tedavisi
Aurasız migrenin 3 aşaması vardır;
-Santral jenaratörün aktivasyonu,
-Periferik ağrı mekanizmalarının tetiklenmesi,
-Ağrı sinyallerinin santral yayılımı.
Migren nöronal hipereksitabilite durumudur. Ataklar
beyin sapında santral olarak başlar. Santral jeneratörün
aktivasyonunu takiben iki periferik meningeal ağrı mekanizması
tetiklenir; nörojenik enflamasyon ve vazodilatasyon. Nörojenik
enflamasyonla salınan kininler siklooksijenaz üretiminine
neden olur. Siklooksijenazlar araşidonik asidi prostoglandinlere
dönüştürür. Kalsitonin gen-ilişkili peptit (KGİP) ve
prostoglandinler meningeal kan damarlarında vazodilatasyona
ve çevre dokularda enflamasyona neden olurlar. Triptanlar
ve ergolar serotonin reseptörleri üzerinden KGİP salınımını
önlerler. Non-steroid anti-enflamatuvar (NSAE) araşidonik asid
kaskatını sonlandırırlar. Böylece, periferik ağrı mekanizmaları
standart akut tedavilerle durdurulabilir. Üçüncü aşamada, ağrı
sinyalleri trigeminal nükleus kaudalis seviyesinden santrale
iletilir. Assendan sinyaller talamus ve kortekse yayılarak daha
çok nöronun etkilenmesine neden olurlar ve yolları üstündeki
komşu otonomik nükleusları da aktive ederler. Buna santral
sensitizasyon denir ve klinikte allodini ile karakterizedir. Migren
atağının pik aşamasında, santral sensitizasyonla ışık (fotofobi),
ses (fonofobi), koku (osmofobi) ve dokunma (kutanöz allodini)
rahatsız edicidir. Akut tedavinin amacı, atak başlangıcının 30
dakikası içinde gelişebilen santral sensitizasyonu önlemek ya
da geri döndürebilmektir. Bu nedenle, akut migren ataklarını
mümkün olduğunca erken dönemde etkin doz ilaçla tedavi etmek
altın standarttır. Ancak baş ağrısı nedeni ile ayda 10 günden fazla
ilaç kullanan hastalara ilaç kötüye kullanım baş ağrısı geliştirme
risklerinden dolayı koruyucu tedavi başlanması önerilir.
Atak Tedavisinin
Planlanması
Hastaya
Özel
Olarak
Migren ataklarında önce NSAE ilaçlar kullanıp, bir saat içinde
yeterli düzelme olmazsa triptan eklenmesi etkin bir yaklaşımdır.
Oysa ki, akut migren atağına eşlik eden ve atağı tetikleyen
faktörlerin tanınması, özürlülük ve atak özelliklerinin analizi,
daha önceki tedavilerin başarı ve başarısızlıklarının belirlenmesi
tedavinin başarısı açısından önemlidir. Akut tedavinin
seçiminde hasta ile bu özelliklerin detaylı olarak konuşularak
değerlendirilmesi ve kişiye özel bir tedavi planlanması gerekir.
Hasta için doğru tedavinin seçilmesinde atağın yarattığı
özürlülüğün derecesi önemlidir. Lipton ve ark. (7) çalışmalarında
migren hastalarını Migrene Bağlı Kaybı Değerlendirme Ölçeği
(MIDAS) testi skorlarını kullanarak derecelendirdiler. MIDAS’ın
sorduğu kritik soru “Son 3 ayda migreniniz nedeni ile kaç gün
iş, ev ve sosyal aktivitelerinizde en az %50 bozulma oldu?” idi.
MIDAS skorlarına göre; (0-5) kayıp olmaması-çok az kayıp;
(6-10) hafif kayıp; (11-20) orta kayıp; (21+) ağır kayıp olarak
derecelendirilmişti.
Çalışmada akut tedavi için 3 strateji seçildi. Birincisi, ilk
gruptaki hastaların ataklar arasında iki aşamalı tedavi almasıydı.
Hastaların üç atağı migren için nonspesifik olan 900 mg aspirin
(ASA) ve 10 mg metoklopramid ile tedavi edildi. Eğer üç
ataktan sonra yeterli cevap alınamazsa hastalar migrene spesifik
zolmitriptan grubuna geçirildi.
4
İkinci strateji ise ataklar içinde aşamalı tedavi idi. Bu
hastalar atak başlangıcında ASA ve metoklopromid kullanıp,
eğer 2 saat içinde ağrılarında rahatlama olmazsa zolmitriptan
aldılar.
Üçüncü strateji olarak ise gruplara dayalı yaklaşım kullanıldı.
Burada MIDAS skorları orta ve ciddi kayıp gösteren hastalara atak
başlangıcında zolmitriptan, kayıp olmayan, az ya da hafif kayıp
gösteren hastalara ASA ve metoklopromid verildi.
Üçüncü strateji 2 saatlik ağrı rahatlamasında ve özürlülük
zamanında, 2 aşamalı tedavilere nazaran üstün bulundu.
Ayrıca, post-hoc analiz gruplara dayalı üçüncü stratejinin
diğerlerine nazaran daha az maliyetli olduğunu gösterdi (8).
Bu bulgular ışığında, vasküler kontrendikasyonlar göz önünde
bulundurularak, hastanın migrene bağlı kayıp derecesine göre,
ilk basamakta nonspesifik ya da spesifik ilaçlarla planlanma
yapılması önerilir.
Akut Migren Tedavisinin Bir Aydaki Sıklığı Ne
Kadar Olmalıdır?
Akut tedavide kullanılan ilacın işe yaramaması ve migrenin
yarattığı kısıtlılığın artması durumunda hastalar sıklıkla
yardım ararlar. Karşılanamayan ihtiyaçları anlamak tedavinin
iyileştirilmesindeki en önemli anahtardır. Epizodik migren
ataklarının tedavisinde nörolog aynı ilacı erken dönemde ve
optimal dozda kullandığı taktirde rekürrens ve kısıtlılığı,
kurtarıcı ilaç ihtiyacını, allodini gelişme riskini azaltacaktır.
Erken müdahale ile ilgili akılda tutulması gereken hastanın
baş ağrısı ataklarının sıklığıdır. Akut atak tedavisi haftada 2
ile sınırlandırılmalıdır. Amerikan Migren Prevelans ve Önleme
Çalışması ile, ayda 5 günden fazla butalbital kullanımının,
migrenin transformasyonu riski taşıdığı gösterildi (9).
Opioidlerin ayda 8 günden fazla kullanımının, hatta tek
dozunun bile kronifikasyonla ilişkili olduğu saptandı. Bu
nedenle akut migren ataklarının tedavisinde butalbital ve
opioid kullanımından kaçınılması gerekir. Triptanların ise
ayda 10 gün kullanımı ilaç kötüye kullanım baş ağrısı gelişme
riski ile ilişkilidir. NSAE ilaçlar bifazik etki gösterir. Bir ayda
5 günden az kullanılırlarsa kronik migrene dönüşüme karşı
koruyucu, ayda 10-15 gün kullanılırlarsa riski arttırıcı etkileri
vardır.
Akut Atak Tedavisinin Değiştirilmesi
Atak tedavisinde seçilen ilacın cevapsız olduğuna karar verip
değiştirmeden önce en az iki atakta denenmesi önerilir. Kullanılan
ilacın erken dönemde, yeterli dozda verilip hastanın baş ağrısını
kontrol edememesi durumunda, ilacın veriliş yolu değiştirilebilir.
Sıklıkla ilk basamakta tercih edilen oral tedavi yerine parenteral,
nasal ya da rektal kullanımı olan formülasyonlar tercih edilebilir.
Bu şekilde de kullanılan ilacın etkin olmaması durumunda aynı
sınıf içinde (örneğin; NSAE’ler) farklı bir molekül seçilebilir.
Bu ilaçla da etkin ağrı kontrolü yapılamazsa akut tedavi
değiştirilebilir. Bu iki yolla yapılabilir. Birincisi başka bir sınıftan
(örneğin; triptanlar ya da ergo) ilacın seçilmesidir. İkinci yol da
kombinasyon tedavisidir; örneğin; (sumatriptan 85 mg/naproxen
sodyum 500 mg-ülkemizde yoktur) ya da daha basit şekilde NSAE
ile birlikte ergo ya da triptanların birlikte kullanımıdır. Ayrıca,
bu ilaçlarla birlikte dopamin agonistlerinin de alınması sinerjik
etki yaratır.
Vasküler Hastalığı Olan Olgularda Akut Tedavi
Renal ya da gastrointestinal kontrendikasyon olmayan
olgularda, özellikle kardiyotoksisitesi olmayan naproksen
sodyum (10) seçilebilir. Diğer seçenekler de antidopaminerjik,
antihistaminik, antiepileptik ilaçlar ya da baklofenin kullanımıdır.
Kişinin vasküler hastalığı olması akut migren atağı tedavisinde
opioidler ya da butalbital seçimini mazur kılmaz, bu ilaçlar
migrende kronik forma dönüşüm açısından risk taşırlar ve
kaçınılmaları gerekir.
Amerikan Baş Ağrısı Derneği Migren
Farmakoterapisinde Kanıt Değerlendirmesi
Amerikan Nöroloji Akademisi (AAN) 2000 yılında basılan
kılavuzu ile akut migren ilaçlarının etkinliği ile ilişkili mevcut
kanıtı özetlemişti (11). Geçen yıl yayımlanan gözden geçirme ile
Amerikan Baş ağrısı Derneği Kılavuz Bölümü'nün üyeleri migren
atakları akut tedavisi için kanıt değerlendirmesini güncellediler
(6). Yazarlar mevcut yayınlar arasında 1998-2013 yılları arasında
basılmış akut migren atakları tedavisi ile ilişkili makaleleri tarayıp,
AAN’nin Nöroloji Kılavuzları Geliştirilmesi Yöntemleri'ni
takip edip, her özeti değerlendirerek, makalenin gözden geçirme
için yeter düzeyde kaliteli olup olmadığını belirlemişlerdir.
İlk aramada 805 makale bulunup, bunların 132 tanesi gözden
geçirme için seçilmiştir. Sonrasında iki hakem tarafından tüm
yazıların kanıt dereceleri belirlenmiştir. Her çalışmanın derecesi
AAN’nin kanıt şemasının tedavi sınıflamasındaki tavsiyeleri
doğrultusunda klas 1’den 4’e kadar derecelendirilmiştir. Kanıt
derecesi 1, iyi planlanmış, çift-kör, randomize, plasebo kontrollü
çalışmaları tanımlarken, kanıt derecesi 4, sıklıkla sonuçları belirsiz
retrospektif çalışmalar ya da olgu sunumlarıdır. Çalışmaların
kalitesine dayanak, her ilaç için kanıt derecesi aşağıdaki gibi
belirlenmiştir;
-A düzeyi: Akut migren için etkin (ya da etkin değil) olduğu
en az 2 klas 1 çalışma ile desteklenmiş,
-B düzeyi: Akut migren için muhtemelen etkin (ya da etkin
değil) olduğu en az 1 klas 1 çalışma veya 2 klas 2 çalışma ile
desteklenmiş,
-C düzeyi: Akut migren için olası etkin (ya da etkin değil)
olduğu en az 1 klas 2 çalışma veya 2 klas 3 çalışma ile desteklenmiş,
-U düzeyi: Kanıt akut migren için ilacın kullanımını
desteklemek ya da ret etmek için çelişkili ya da yetersizdir.
2000 yılında yayınlanan eski gözden geçirmeden bu yana,
butorfanol (intramüsküler ya da nasal sprey), butalbital/aspirin/
kafein veya butalbital/aspirin/kafein/kodein, asetaminofen/
kodein, dihidroergotamine (DHE) (nasal sprey, intrasmüsküler,
intravenöz), flurbiprofen, hidrokortizon, isometeften, intranasal
lidokain ve meperidin ile ilişkili yeni klas 1 veya 2 çalışma
bulunamamıştır. Günümüze kadar, intravenöz difenilhidramin,
intravenöz valproat, intravenöz verapamil, oral tolfenamik asit
veya selekoksibin kullanıldığı yeni klas 1 ya da 2 çalışma da
mevcut değildir. Tablo 1 akut migren tedavisinde kullanılan
ilaçların kanıt gücünü özetlemektedir (6).
Amerikan Baş Ağrısı Derneği Migren
Farmakoterapisi
Kanıt
Değerlendirmesi’nin
Önerileri ve Önermedikleri
Tartışma bölümünde yazarlar, mevcut yayınların sistematik
olarak bu şekilde gözden geçirilmesinin her ilaç için kanıtların
gücünü derecelendireceğini ancak hasta için hangi tedavinin
kullanılacağına dair bir rehberlik sağlamadığını belirtmişlerdir.
Klinik pratikte akut tedavi, barbitürat veya opioidlere tolerans ve
bağımlılık, NSAE ilaçlar ile peptik ülser ya da renal hastalık veya
ilaç kötüye kullanım baş ağrısı nedeni ile migrenin kötüleşmesi
gibi ciddi yan etkilere sebep olabilir. İlaçların sınıflanmasında,
akut migren tedavisinde faydalı olduğuna dair A düzeyinde kanıt
olması, bu ilaçların hasta için ilk ilaç olarak seçilmesi gerekliliği
anlamına gelmez. Örneğin; opioid analjezik olan butorfanolun
plasebodan üstün olduğuna dair kuvvetli kanıtlar olmasına
rağmen, bağımlılık ve ilaç kötüye kullanım baş ağrısı geliştirme
riski nedeni ile sıklıkla kaçınılan bir ilaçtır.
Yine bu değerlendirme raporunda kanıtın gücü plaseboya
karşı ilacın etkinliğine dayanır, akut migren tedavisinde bir
ilacın diğerine karşı etkinliği kıyaslanmamıştır. Bunun için iyi
düzenlenmiş, ilaçları kafa kafaya karşılaştıran çalışmalara ya da
dikkatlice yürütülen meta analizlere ihtiyaç vardır. Dahası bu
değerlendirmede olguların çalışmalara dışlanma ve dahil edilme
kriterleri (örneğin; migren fenotipi, sıklığı ve şiddeti; dışlanan
hastaların özel tıbbi durumları; migren proflaksi tedavisinin
kullanımına izin verilmesi; daha önce akut migren tedavisi
başarısız olan hastaların çalışmaya alınmaları), tedavi edilen atak
sayısı, akut tedaviye başlama zamanı (örneğin; atak hafifken ya da
orta veya şiddetli iken; migren başladıktan sonra erken dönemde
ya da geç dönemde tedavi edilmesi) ve sonuç ölçümleri ile ilişkili
çalışma dizaynlarında farklılıklar mevcuttur. Birincil sonlanım
kriterleri değişken olmakla birlikte en sıklıkla kullanılanlar 2
saat sonra ağrısızlık ve 2 saat boyunca ağrısız kalma oranlarıdır.
Diğer birincil sonlanım kriterleri ise tedavi öncesi ve sonrası
görsel analog skaladaki değişim, ağrısız kalma zamanı, 24 saat
süren ağrısızlık ve 4 saat ağrısızlığı içerir. İkincil ölçütler de
değişkendir, ancak genellikle baş ağrısının rahatlaması ölçütleri
olarak kullanılanlar, bulantı, fotofobi, fonofobinin ve kısıtlılığın
rahatlamasıdır. Baş ağrısız kalma ve devam eden baş ağrısızlık,
baş ağrısında 2 saatlik rahatlamadan daha zor ulaşılan kriterlerdir.
Bu nedenle çalışmalarda sıklıkla birincil sonlanım ölçütü olarak
baş ağrısız kalma yerine, katılımcıların daha yüksek bir yüzdesini
içeren “2 saat boyunca baş ağrısında rahatlama” kullanılır. 2012’de
yayınlanan Uluslararası Baş Ağrısı Cemiyeti Klinik Çalışma
Kılavuzu da benzer şekilde diğer migren semptomları ile birlikte
24 ya da 48 saat baş ağrısızlık kriterini “ideal migren tedavi
cevabı” olarak kabul eder (12). Ancak akut tedavi çalışmalarında
birincil sonlanım ölçütü olarak “2 saat boyunca ağrısız kalan hasta
oranının” kullanılmasını önerir.
Bu gözden geçirme çocuklar ve yaşlılardaki akut migren
tedavisini kapsamamaktadır. Bu yayının içerdiği çalışmalar
auralı ve aurasız epizodik migrenli erişkinlerde, akut migren
atağında ilaçların etkinliğini değerlendirmektedir. Bununla
birlikte status migrenus için, kronik migrenli hastalarda ya
da menstruel migrenin tedavisi için bu ilaçların etkinliği
değerlendirilmemiştir. Dahası bazı çalışmalarda ciddi migrenli
hastalar dışlanmıştır. Bu nedenle, bu kanıt değerlendirilmesinin
5
Tablo 1. Akut migren tedavisinde kullanılan ilaçların kanıt güçleri
A düzeyi
Analgezik: Asetaminofen 1000 mg (kısıtlayıcı olmayan ataklarda)
Ergolar: DHE *burun sprey 2 mg, pulmoner inhaler 1 mg
NSAE’ler: *Aspirin 500 mg; Diclofenak 50 mg-100 mg; Ibufrofen 200 mg-400 mg; *Naproksen 500 mg-550 mg
Opioid: *Butorfanol nasal sprey 1 mg
Triptanlar: Almotriptan 12,5 mg; Eletriptan 20 mg-40 mg-80 mg; Frovatriptan 2,5 mg; *Naratriptan 1 mg-2,5 mg; *Rizatriptan 5 mg-10
mg; Sumatriptan *oral 25 mg-50 mg-100 mg, *nasal sprey 10 mg-20 mg, patch 6,5 mg, *sc 4 mg-6 mg; Zolmitriptan nasal sprey 2,5
mg-5 mg, *oral 2,5 mg-5 mg
Kombinasyonlar: *Asetaminofen/aspirin/kafein 500/500/130 mg; sumatriptan/naproksen 85/500 mg
B düzeyi
Antiemetik: * Klorpromezin IV 12,5 mg; Droperidol IV 2,75 mg; *Metoklopramid IV 10 mg; *Proklorperazin IV/IM 10 mg, PR 25 mg
Ergolar: DHE *IV, IM, SC 1 mg; *Ergotamine/kafein 1/100 mg
NSAE’ler: *Flurbiprofen 100 mg; Ketoprofen 100 mg; Ketorolac IV/IM 30 mg-60 mg
Diğerleri: MgSO4 IV (auralı migren); *Isometeften 65 mg
Kombinasyonlar: *Kodein/asetaminofen 25/400 mg; Tramadol/asetaminofen 75/650 mg
C düzeyi
Antiepileptik: Valproat IV 400-1000 mg
Ergot: *Ergotamin 1 mg-2 mg
NSAE’ler: Fenazon 1000 mg
Opioid: *Butorfanol IM 2 mg; *Kodein 30 mg PO; *Meperidin IM 75 mg; *Metadon IM 10 mg; *Tramadol IV 100 mg
Steroid: Deksametazon IV 4-16 mg
Diğerleri: *Butalbital 50 mg; *Lidokain intranasal
Kombinasyonlar: *Butalbital/asetaminofen/kafein/kodein 50/325/40/30 mg; *Butalbital/asetaminofen/kafein 50/325/40 mg
U düzeyi
NSAE’ler: Selekoksib 400 mg
Diğerleri: *Lidokain IV; *Hidrokortizon IV 50 mg
Diğerleri
B derecede negatif: Diğer: Oktreotid SC 100 πg
C derecede negatif: Antiemetikler: *Klorpromazin IM 1 mg/kg; *Granisetron IV 40 mg-80 πg/kg
NSAE’ler: Ketorolac tromethamin nasal sprey
Analgezik: Asetaminofen IV 1000 mg
DHE: Dihidroergotamin, NSAE: Non-steroid anti-enflamatuvar, IV: İntravenöz, IM: İntramüsküler, PO: Fosfat, SC: Subkütan,
*Amerikan Nöroloji Akademisi’nin 2000 yılında yayınlanan kanıt gözden geçirmesine dayanarak
bilgilerine başvurmadan önce, hastanın bireysel özellikleri ve
tedavi edilen migren atağının karakteristikleri mutlaka göz
önünde tutulmalıdır.
Sonuç
Sonuç olarak, yayınların sistematik gözden geçirmesine ve
kanıt gücünün derecelendirmesine göre, aşağıdaki sınıflar içinde
akut migren tedavisinde bazı ilaçlar etkin bulunmuştur: Triptanlar,
ergotamin türevleri, NSAE’ler, opioidler ve kombinasyon ilaçlar.
Diğer birçok ilaç da muhtemelen etkin ya da olası etkin olarak
değerlendirilmiştir. İlaç etkinliği için bu kanıta dayalı gözden
geçirme, migren atağının akut tedavisi için hangi ilacın reçete
6
edileceğine karar verirken olası ilaç yan etkilerinin, gelişebilecek
reaksiyonların, ilaç-ilaç etkileşimlerinin ve hastaya yönelik
kontrendikasyonların da hesaba katılmasını önermektedir.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler
tarafından değerlendirilmiştir.
Kaynaklar
1. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine
headache in the United States. Relation to age, income, race and other
sociodemographic factors. JAMA 1992;267:64-69.
2. Headache classification of the International Headache Society. The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).
Cephalalgia 2013;33:627-808.
3. Buse DC, Manack AN, Fanning KM, Serrano D, Read ML, Turkel CC,
Lipton RB. Chronic migraine prevalence, disability, and sociodermographic
factors: Results from the American Migraine Prevalence and Prevention
Study. Headache 2012;53:1456-1470.
4. Silberstein S, Loder E, Diamond S, Reed ML, Bigal ME, Lipton RB, with
the AMPP Advisory Group. Probable migraine in the United States: Results
of the American Migraine Prevalence and Prevention Study. Cephalalgia
2007;27:220-229.
5. Diamond S, Bigal ME, Silberstein S, Loder E, Reed M, Lipton RB. Patterns
of diagnosis and acute and preventive treatment for migraine in the United
States: Results of the American Migraine Prevalence and Prevention Study.
Headache 2007;47:355-363.
6. Marmura JM, Silberstein SD, Schwedt TJ. The Acute Treatment of Migraine
in Adults: The American Headache Society Evidence Assessment of Migraine
Pharmacotherapies. Headache 2015;55:3-20.
7. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, Lainez MJ, Sawyer JP; Disability in
Strategies of Care Study group. Stratified care vs step care strategies for
migraine: The Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A randomized
trial. JAMA. 2000;284:2599-2605.
8. Sculpher M, Millson D, Meddis D, Poole L. Cost-effectiveness analysis of
stratified versus stepped care strategies for acute treatment of migraine:
The Disability in Strategies of Care (DISC) Study. Pharmacoeconomics.
2002;20:91-100.
9. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB. Acute
migraine medications and evolution from episodic to chronic migraine:
A longitudinal population-based study. Headache 2008;48:11571168.
10. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase:
A systematic review of the observational studies of selective and nonselective
inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006;296:1633-1644.
11.Silberstein SD. Practice parameter- Evidence-based guidelines for
migraine headache (an evidence-based-review): Report of the quality
standards Subcommittee of the American Academy of Neurology fort
he United States Headache Consortium. Neurology 2000;55:754762.
12. Tfelt-Hansen P, Pascual J, Ramadan N, Dahlöf C, D’Amico D, Diener HC,
Hansen JM, Lanteri-Minet M, Loder E, McCrory D, Plancade S, Schwedt
T; International Headache Society Clinical Trials Subcommittee. Guidelines
for controlled trials of drugs in migraine: Third edition. A guide for
investigators. Cephalalgia 2012;32:6-38.
7
DOI:10.4274/tnd.04809
Original Article / Özgün Araştırma
Applications of Botulinum Toxin at a Neurology Clinic:
An Eleven-year Experience
Bir Nöroloji Kliniğinde Botulinum Toksini Uygulamaları: On Bir Yıllık Deneyim
Süleyman Demirel University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Isparta, Turkey
Summary
Objective: The aim of this study was to report our experience with Botulinum toxin (BoNT) in the treatment of various neurologic conditions.
Materials and Methods: We conducted a retrospective analysis of 128 patients who received BoNT in our Neurology clinic during an 11-year period (January
2003 to December 2014). All patients received BoNT type A injections.
Results: A total of 858 injections of BoNT were administered to 128 patients. Seventy (54.7%) patients with hemifacial spasm had 456 injection sessions, 24
(18.8%) patients with blepharospasm had 209 injection sessions, 21 (16.4%) patients with cervical dystonia had 145 injection sessions, 8 (6.3%) patients with
spasticity had 29 injection sessions, 3 (2.3%) patients with migraine-type headache had 14 injection sessions, 1 (0.8%) patient with sialorrhea had 3 injection
sessions, and 1 (0.8%) patient with upper-extremity dystonia underwent 2 injection sessions. The mean onset of effects after injection was 7.11±2.34 days, the
duration of effect was 13.0±5.46 weeks, and the amount of improvement was 61.5±16.7% in all patients. A total of 27 (3.14%) adverse effects were recorded in
858 injection sessions. The adverse effects were mild and tolerable.
Conclusion: Our results show that BoNT type A is an effective and safe therapy for various types of neurologic conditions.
Keywords: Botulinum toxin, efficacy, safety
Öz
Amaç: Çalışmanın amacı çeşitli nörolojik hastalıkların tedavisinde kullanılan Botulinum toksini (BoNT) ile olan deneyimlerimizi bildirmektir.
Gereç ve Yöntem: Nöroloji kliniğimizde 11 yıllık periyotta (Ocak 2003-Aralık 2014) takip edilen ve BoNT tip A enjeksiyonu uygulanmış olan 128 hasta
retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: İncelenen 128 hastaya toplam 858 seans BoNT uygulanmıştı. Bunlar arasında, 456 seans uygulama yapılan 70 (%54,7) hastada hemifasyal spazm, 209
seans uygulama yapılan 24 (%18,8) hastada blefarospazm, 145 seans uygulama yapılan 21 (%16,4) hastada servikal distoni, 29 seans uygulama yapılan 8 (%6,3)
hastada spastisite, 14 seans uygulama yapılan 3 (%2,3) hastada migren tipi baş ağrısı, 3 seans uygulama yapılan 1 (%0,8) hastada siyalore ve 2 seans uygulama
yapılan 1 (%0,8) hastada üst ekstremite distonisi mevcuttu. Çalışma popülasyonunda enjeksiyon sonrası ortalama etki başlangıcı 7,11±2,34 gün, ortalama etki
süresi 13,0±5,46 hafta, ve uygulama sonucu ortalama iyileşme miktarı %61,5±16,7 idi. Yapılan 858 enjeksiyon seansı ile ilişkili olarak toplam 27 (%3,14) yan
etki kaydedildi. Yan etkilerin tümü hafif ve tolere edilebilirdi.
Sonuç: Sonuçlarımız BoNT tip A tedavisinin birçok nörolojik hastalıkta etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi olduğunu göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Botulinum toksini, etkinlik, güvenilirlik
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Seden Demirci MD, Süleyman Demirel University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Isparta, Turkey
Phone: +90 505 253 10 54 E-mail: [email protected]
Received/Gelifl Tarihi: 20.04.2015 Accepted/Kabul Tarihi: 23.12.2015
8
Koyuncuoğlu and Demirci; Applications of Botulinum Toxin at a Neurology Clinic
Introduction
Botulinum toxin (BoNT) is a potent exotoxin produced by
the anaerobic bacteria Clostridium Botulinum. The light chain
endopeptidase component of BoNT acts on the end plate of motor
neurons where it cleaves Synaptosomal-associated protein-25,
a protein involved in the fusion of acetylcholine-containing
vesicles with the presynaptic membrane. The toxin enables
neuromuscular blockade by preventing acetylcholine secretion
from the presynaptic vesicles, which causes temporary denervation
(1). Also, BoNT injected peripherally might influence central
nervous system function (2). Denervation of intrafusal muscle
fibers by blocking gamma and alpha motor neurons decreases
muscle spindle afferent input to the central nervous system and
thus modifies sensorimotor and proprioceptive pathways (3,4,5).
There are various types of BoNT in nature, and among these,
type-A toxin is the most stable and commercially used for medical
treatment (6).
The therapeutic use of BoNT in humans was first tested for the
treatment of strabismus in 1977 (7). Later, BoNT began to be used
as a treatment for movement disorders including blepharospasm
(BPS), hemifacial spasm (HFS), and cervical dystonia (CD) (8,9,10).
The United States Food and Drug Administration approved BoNT
type A for the treatment of strabismus, BPS, and HFS in 1989, and
for CD in 1990. Since then, other formulations of different types of
BoNT have been developed for commercial use and these are used
to treat various clinical disorders. Migraine and spasticity are also
indications of BoNT in neurology practice (11).
It is important to collect information about the safety and
efficacy of treatment with BoNT because of its widespread use.
Therefore, the aim of this study was to describe our 11-year
experience in various neurologic conditions in a tertiary center in
Turkey.
Materials and Methods
This retrospective study included 128 patients (70 with HFS, 24
with BPS, 21 with CD, 8 with spasticity, 3 with chronic migrainetype headache, 1 with sialorrhea, and 1 with upper-extremity
dystonia) who were admitted to the BoNT Outpatient Clinic of the
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Süleyman Demirel
University, between January 2003 and December 2014. The study
was approved by the Süleyman Demirel University Department
of Medical Sciences Ethics Committee. Patients who received two
or more injections of BoNT type A and were followed up for at
least one year were included in the study. Patients who were treated
with neuroleptics or other drugs that interfere with neuromuscular
transmission such as aminoglycosides and spectinomycin, and who
had incomplete medical records were excluded from the study.
Detailed history was obtained for all patients before injections
and all patients underwent a thorough physical and neurologic
examination, and investigations for any differential diagnosis
that may need therapeutic management other than BoNT type
A injections. At each injection session, patients were asked about
the results of the previous injection session. Information about
the mean onset of effect, mean duration of effect, mean doses of
BoNT type A, amount of improvement, and adverse effects for each
administration were recorded. The amount of improvement was
assessed by the patients as percentages ranging from 0% to 100%
using a visual analogue scale (VAS); 0% represented a total lack of
improvement and 100% represented full improvement with return
to normal function. These data were affirmed with clinical history
and physical examination on each visit. The dates of all BoNT type
A follow-up visits between the first and last injection visits were
also recorded. BoNT type A injections were performed with at
least a three-month interval in our clinic. The intervals could be
longer according to diagnosis, availability of appointments, and the
duration of effect observed on the previous injections.
We used 100 IU BoNT type A (Botox, Allergan) diluted
with 2 mL of sterile saline. The usual dilution of BoNT type A
was 5 IU per 0.1 mL. Each treatment cycle consisted of multiple
injections into single or multiple muscles. The injections in some
applications were performed under electromyographic guidance
whenever necessary. The dose for the subsequent injections was
modified according to the therapeutic response.
Statistical analysis was performed using Statistical Package
for Social Sciences version 15.0. Data were presented as mean
± standard deviation. The normality of the distribution for all
variables was assessed using the Kolmogorov-Smirnov test.
Categorical variables were compared among the groups using
the Chi-square test. One-Way ANOVA or Kruskal-Wallis test
were used for inter-group comparisons. P<0.05 was considered
statistically significant.
Results
A total of 858 injections of BoNT type A were administered
to 128 patients over an 11-year period. The 70 (54.7%) patients
with HFS had 456 injection sessions, 24 (18.8%) patient with
BPS had 209 injection sessions, 21 (16.4%) patients with CD
had 145 injection sessions, 8 (6.3%) patients with spasticity due
to stroke or cerebral palsy had 29 injection sessions, 3 (2.3%)
patients with migraine-type headache had 14 injection sessions, 1
(0.8%) patient with sialorrhea underwent 3 injection sessions, and
1 (0.8%) patient with upper-extremity dystonia had 2 injection
sessions. Seventy-four (57.8%) patients in the study were women
and fifty-four (42.2%) patients were men and their mean age was
58±16.6 years. The patients’ mean follow-up time was 3.64±2.83
years. The demographic data of the patients are summarized in
Table 1.
The mean BoNT injection dose was 66.5±135.81 units per
session and the mean BoNT injection dose was 15.7±4.80 for
HFS, 31.0±11.7 for BPS, 171.28±63.13 for CD, 188.68±43.07
for spasticity, 64.9±23.0 for migraine, 30 for sialorrhea and 150
for upper-extremity dystonia. The mean onset of effect after the
injection was 7.11±2.34 days, duration of effect was 13.0±5.46
weeks, and amount of improvement of applications was
61.5±16.7% in all patients. The treatment results according to the
conditions are summarized in Table 2. The amount of improvement
of applications and mean onset of effect after the injection were
not statistically different among the conditions (p=0.20, p=0.10,
respectively). The mean duration of effect was statistically different
among the conditions (p=0.006). The patients with CD had
longer mean duration of effect compared with the patients with
HFS and BPS (p=0.001, p=0.001, respectively). Also, the patients
with HFS had longer mean duration of effect than the patients
9
with BPS (p=0.02). Adverse effects were observed in 17 (13.3%)
patients diagnosed with HFS, BPS or CD. A total of 27 (3.14%)
adverse effects were recorded in 858 injection sessions. Details of
the adverse events are summarized in Table 3. We did not find any
statistical difference among the patients with HFS, BPS, and CD
in terms of the presence of adverse effects (p=0.88).
Discussion
BoNT has been used in numerous neurologic conditions such
as dystonia, spasticity, headaches and other painful disorders, HFS,
motor tics, essential tremor, hyperhidrosis, and sialorrhea (11). In
this study, we retrospectively analyzed the treatment results of 128
patients with various neurologic conditions. The patients received
a total of 858 BoNT type A injection sessions over an 11-year
period. The amount of improvement was 61.5% in all patients.
In total, 3.14% adverse effects were recorded in 858 injection
sessions and all adverse effects were local, mild, and well tolerated.
We found that BoNT type A was a safe and effective treatment for
these conditions.
Table 1. Demographic data of the patients
n (%)
Age* (year) Gender
mean ± SD M/F (N)
Follow-up
(year)
mean ± SD
HFS
70 (54.7)
61.6±13.2
26/44
3.20±2.64
BPS
24 (18.8)
65.2±14.3
10/14
4.20±2.57
CD
21 (16.4)
52.8±16.0
10/11
5.09±3.60
Spasticity
8 (6.3)
32.0±15.4
5/3
2.62±2.26
Migraine
3 (2.3)
42.6±6.80
1/2
3.00±1.73
Sialorrhea 1 (0.8)
22.0
1/0
4.00±0.0
Upperextremity
dystonia
26.0
1/0
1.00±0.0
1 (0.8)
HFS: Hemifacial spasm, BPS: Blepharospasm, CD: Cervical dystonia, F: Female,
M: Male, N: Number of patients, SD: Standard deviation, *Age of the patients
at the last visit
Table 2. The treatment results of the patients
n
Onset of
Duration
Amount of
effect*
of effect
improvement
(days),
(weeks),
(%),
mean ± SD mean ± SD mean ± SD
In our study, HFS was the most common diagnosis. HFS is a
chronic condition that rarely remits spontaneously. It significantly
disfigures the face and thereby causes an important social handicap
for patients and complicates social fulfillment and communication
(12). BoNT type A plays an important role in the treatment of HFS
because the recommended drugs usually have poor, brief, or no
effect, and frequent adverse effects. Therefore, BoNT type A should
be considered as the first-line therapy in patients with HFS (13).
Barbosa et al. (14) retrospectively evaluated 54 patients with HFS
who underwent a total of 808 injections. The researchers found that
the mean duration of improvement per application was 3.46 months
and the mean rate of improvement was of 83%. Adverse effects
developed in 64.8% of patients at least once during the follow-up
period and the most common adverse effect was orbicularis oris
paralysis (38.8%) in their study. Jost and Kohl (15) reported 6698.6% improvement rate and the mean effect duration of 2-3.5
months in patients with HFS. In another study, the therapeutic
effect started 3 to 5 days after the injection and the complication
rate was 7.29% in HFS (ptosis, ecchymosis of the injected region,
and lower facial weakness) (16). Kwan et al. (17) reported that there
was a 10% complication rate in 170 patients with HFS and the
researchers suggested that BoNT treatment was safe.
BPS is a focal dystonia characterized by involuntary forceful
eye closure and impaired opening of the eyes due to spasmodic
contractions that involve the following muscles; orbicularis oculi,
corrugators, procerus, and levator palpebrae. BPS substantially
limits work capability, results in functional blindness, reduces a
patient’s quality of life, and requires long-term treatment. BoNT
is currently the most common treatment modality in BPS (12).
Silveira-Moriyama et al. (18) analyzed a total of 379 treatments with
BoNT type A in 30 patients with BPS. They reported that the mean
duration of improvement was 2.64 months, 93% of the patients
exhibited considerable improvement after the first BoNT injection,
and adverse effects, which were commonly minor, developed
at least once in 53% of patients in their study. Taylor et al. (19)
expressed that BoNT type A significantly reduced symptoms in 235
Table 3. Adverse effects in the patients
Patients
Injection sessions
n=70
n=456
HFS
Oral asymmetry
7
14
Ptosis
3
5
Ecchymosis
1
1
HFS
456
7.09±2.04
12.6±4.78
64.3±16.7
Total
11 (15.7%) 20 (4.38%)
BPS
209
6.17±1.66
11.3±5.57
56.2±17.5
BPS
n=24
n=209
CD
145
8.26±3.69
16.2±6.04
61.7±14.0
Ptosis
2
2
Spasticity
29
7.08±1.27
13.8±8.08
54.0±20.3
Ecchymosis
1
1
Migraine
14
6.76±1.07
12.4±1.85
60.3±13.0
Total
3 (12.5%)
3 (1.43%)
Sialorrhea
3
9.50±0.70
13.5±0.70
65.0±7.07
CD
n=21
n=145
Upperextremity
dystonia
2
6.00±0.00
13.0±0.00
45.0±7.07
Dysphagia
2
3
Neck weakness
1
1
Total
3 (14.2%)
4 (2.75%)
HFS: Hemifacial spasm, BPS: Blepharospasm, CD: Cervical dystonia, N: Number
of injection sessions, SD: Standard deviation, *Time until onset of effect
10
HFS: Hemifacial spasm, BPS: Blepharospasm, CD: Cervical dystonia
patients with BPS and in 130 patients with HFS during over 5-year
period. In another study, it was reported that a beneficial effect of
the injections was seen within 48 hours in all patients with BPS;
there were minor adverse effects such as irritation in the eyes and
heaviness in the brow region, and one (5.88%) patient developed
mild ptosis (20). Drummond and Hinz reported that the mean
duration of efficacy was 15 weeks for patients with HFS, and 12
weeks for patients with BPS (21). Ramirez-Castaneda and Jankovic
(22) found that ptosis was the most frequent adverse effect (33.7%)
in patients with BPS. Gil Polo et al. (23) retrospectively analyzed
89 patients with BPS or HFS during the treatment with BoNT
type A. The researchers found that the most frequent adverse effect
was ptosis (47.1% in BPS, 32.5% in HFS). Snir et al. (24) reported
minor and temporary adverse events; dry eye (70.4%), ptosis (7.4%),
and diplopia (7.4%). In our study, the onset of effect was 7.09±2.04
days in HFS and 6.17±1.66 days in BPS; the duration of effect was
12.6±4.78 weeks in HFS and 11.3±5.57 weeks in BPS, and the
amount of improvement was 64.3±16.7% in HFS and 56.2±17.5%
in BPS. We found minor adverse effects in patients with HFS and
BPS. In the present study, the complication rate was 4.38% among
456 injection sessions in HFS, most frequently oral asymmetry
(3.07%), followed by ptosis (1.09%) and ecchymosis of the injected
region (0.21%). In BPS, the complication rate was 1.43% in 209
injection sessions, which were mostly ptosis (0.95%), followed by
ecchymosis of the injected region (0.47%). The lower ptosis rate
in our study may be due to administration to the pretarsal of the
orbicularis oculi muscle and using only one preparation. Also, it
may be due to that especially at 5 IU or above dosage, at first we
injected a part of the dosage to the lateral of the injection site in
pretarsal of the orbicularis oculi muscle and then we applied the
remaining dosage after pulling the needle back slightly. Lower rate
of oral asymmetry in this study may be due to avoiding injections
to the lower face and using lower doses if not necessary. Cakmur et
al. (25) compared pretarsal injections with preseptal injections in 25
patients with BPS and 28 patients with HFS. The authors detected
elevated response rates and longer effect duration in patients who
received pretarsal injections. Ptosis was the most frequent adverse
effect in both groups, which was less common in the pretarsal
injection group compared with the preseptal injection group. Our
findings in HFS and BPS are consistent with those in earlier studies
(18,19,20,21).
CD is the most common form of adult-onset focal dystonia.
BoNT injection been reported as the first-line therapy for CD (26).
There are several studies regarding the efficacy and safety profile of
BoNT injections for the treatment of CD (27,28,29). Şen et al. (27)
evaluated 57 patients with CD retrospectively and reported that
the mean latency to response was 6.11±4.78 days, the mean peak
improvement time was 13.24±6.30 days, and the mean duration of
effect of BoNT-A treatment was 13.02±4.61 weeks. The researchers
found that the most frequent adverse effect was dysphagia (40%),
followed by atrophy of some treated muscles (11.11%), weakness
in cervical muscles (11.11%), syncope (4.44%), hoarseness (2.22%),
and hypophonia (2.22%). In the Bhaumik and Behari (28) study, the
mean latency to response was 9.7±5.7 days. In another study, this
period was 11±1.6 weeks (26). Skogseid and Kerty (29) analyzed
78 patients with CD who were treated with onabotulinum toxin
type A and found improved median difference of 4.0 on a 1-8 VAS.
Ramirez-Castaneda and Jankovic (22) reported that adverse events
accounted for 10% of all patients’ visits for CD; dysphagia (27.1%)
and neck muscle weakness (17.1%) were the most common adverse
events in patients with CD in their patient cohort. In our study,
the mean onset of effect was 8.26±3.69 days, duration of effect was
16.2±6.04 weeks, and the amount of improvement was 61.7±14.0%
in patients with CD. The patients with CD had longer duration
of effect compared with the patients with HFS and BPS in our
study. The complication rate was 2.75% in 145 injection sessions
in CD, most frequently with dysphagia (2.06%), followed by neck
weakness (0.68%). Dysphagia and neck weakness rate was lower in
our study. This is probably because we did not inject bilaterally and
overdose unless necessary and some injections were performed under
electromyographic guidance, in deep muscles in particular.
BoNT type A has been used to manage other neurologic
conditions such as spasticity in patients with variety of underlying
etiologies, migraine-type headache, sialorrhea, and limb dystonia
(11,30). In our study, the minority of the patients had spasticity
due to stroke or cerebral palsy, chronic migraine, sialorrhea, and
limb dystonia. These patients showed therapeutic benefit with
BoNT type A. Adverse effects did not occur in these patients
perhaps because the total number of subjects in each type of
these conditions was low and we performed the injections under
electromyographic guidance for some cases of spasticity and limb
dystonia.
Several limitations of the present study should be considered.
These include the small number of patients in some neurologic
conditions, the predominance of patients with HFS, and the unequal
follow-up periods among patient groups. This study was not a doubleblind, controlled study. The retrospective design and the rater bias
were also limitations of this study. Additionally, the patients were
treated with only one brand of BoNT type A, as mentioned earlier.
Therefore, we could not compare the results with distinct brands.
Despite these limitations, we think that our findings contribute to
the literature because our study group consisted of a heterogeneous
patient group and large numbers of patients.
Conclusion
In conclusion, BoNT type A treatment is safe and effective
for patients with HFS, BPS, CD, spasticity, chronic migraine-type
headache, sialorrhea, and upper-extremity dystonia, each of which
affects patients’ quality of life. This safety and efficiency make it a
valuable treatment option in the management of these conditions.
The effect of BoNT is temporary and repeated injections are
required. The application of BoNT type A injection is simple and
it can be performed in the outpatient clinic.
Ethics
Ethics Committee Approval: The study was approved by the Süleyman
Demirel University of Local Ethics Committee.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Authorship Contributions
Surgical and Medical Practices: Hasan Rıfat Koyuncuoğlu, Seden
Demirci, Concept: Hasan Rıfat Koyuncuoğlu, Seden Demirci, Design:
Hasan Rıfat Koyuncuoğlu, Seden Demirci, Data Collection or Processing:
Hasan Rıfat Koyuncuoğlu, Seden Demirci, Analysis or Interpretation:
11
Hasan Rıfat Koyuncuoğlu, Seden Demirci, Literature Search: Seden
Demirci, Writing: Seden Demirci.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors,
Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no
financial support.
References
1. Thenganatt MA, Fahn S. Botulinum toxin for the treatment of movement
disorders. Curr Neurol Neurosci Rep 2012;12:399-409.
2. Gracies JM. Physiological effects of botulinum toxin in spasticity. Mov
Disord 2004;19:120-128.
3. Giladi N. The mechanism of action of Botulinum toxin type A in focal
dystonia is most probably through its dual effect on efferent (motor) and
afferent pathways at the injected site. J Neurol Sci 1997;152:132-135.
4. Hallett M. How does botulinum toxin work? Ann Neurol 2000;48:7-8.
5. Rosales RL, Dressler D. On muscle spindles, dystonia and botulinum toxin.
Eur J Neurol 2010;17:71-80.
6. Waller RR, Kennedy RH, Henderson JW, Kesty KR. Management of
blepharospasm. Trans Am Ophthalmol Soc 1985;83:367-386.
7. Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative
to strabismus surgery. Ophthalmology 1980;87:1044-1049.
8. Tsui JK, Elsen A, Mak E, Carruthers J, Scott A, Calne DB. A pilot study
on the use of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Can J Neurol Sci
1985;12:314-316.
9. Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. BotulinumA toxin injection as a
treatment for blepharospasm. Arch Ophthalmol 1985;103:347-350.
10. Brin MF, Fahn S, Moskowitz C, Friedman A, Shale HM, Greene PE, Blitzer A,
List T, Lange D, Lovelace RE, et al. Localized injections of botulinum toxin for the
treatment of focal dystonia and hemifacial spasm. Mov Disord 1987;2:237-254.
11. Lim EC, Seet RC. Use of botulinum toxin in the neurology clinic. Nat Rev
Neurol 2010;6:624-636.
12. Streitova H, Bares M. Long-term therapy of benign essential blepharospasm
and facial hemispasm with botulinum toxin A: Retrospective assessment of
the clinical and quality of life impact in patients treated for more than 15
years. Acta Neurol Belg 2014;114:285-291.
13. Kenney C, Jankovic J. Botulinum toxin in the treatment of blepharospasm
and hemifacial spasm. J Neural Transm 2008;115:585-591.
14.Barbosa ER, Takada LT, Gonçalves LR, Costa RM, Silveira-Moriyama L,
Chien HF. Botulinum toxin type A in the treatment of hemifacial spasm: an
11-year experience. Arq Neuropsiquiatr 2010;68:502-505.
15. Jost WH, Kohl A. Botulinum toxin: Evidence based medicine criteria in
blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol 2001;248:21-24.
12
16. Çabalar M, Yayla V, Çulha A, Selçuk Ö. Efficacy and Safety of Botulinum
Toxin Type A (Botox®) in Blepharospasm and Hemifacial Spasm. Turkiye
Klinikleri J Med Sci 2013;33:1231-1235.
17.Kwan MC, Ko KF, Chan TP, Chan YW. Treatment of dystonia with
botulinum A toxin: A retrospective study of 170 patients. Hong Kong Med
J 1998;4:279-282.
18.Silveira-Moriyama L, Gonçalves LR, Chien HF, Barbosa ER. Botulinum
toxin A in the treatment of blepharospasm: A 10-year experience. Arq
Neuropsiquiatr 2005;63:221-224.
19. Taylor JD, Kraft SP, Kazdan MS, Flanders M, Cadera W, Orton RB. Treatment
of blepharospasm and hemifacial spasm with botulinum A toxin: a Canadian
multicentre study. Can J Ophthalmol 1991;26:133-138.
20. Anwar MS, Zafar H. Efficacy of botulinum toxin in benign essential Blepharospasm:
Desirable & undesirable effects. Pak J Med Sci 2013;29:1389-1393.
21. Drummond GT, Hinz BJ. Botulinum toxin for blepharospasm and hemifacial
spasm: stability of duration of effect and dosage over time. Can J Ophthalmol
2001;36:398-403.
22. Ramirez-Castaneda J, Jankovic J. Long-term efficacy, safety, and side effect
profile of botulinum toxin in dystonia: A 20-year follow-up. Toxicon
2014;90:344-348.
23.Gil Polo C, Rodríguez Sanz MF, Berrocal Izquierdo N, Castrillo Sanz A,
Gutiérrez Ríos R, Zamora García MI, Mendoza Rodríguez A, Duarte GarcíaLuis J. Blepharospasm and hemifacial spasm: Long-term treatment with
botulinum toxin. Neurologia 2013;28:131-136.
24.Snir M, Weinberger D, Bourla D, Kristal-Shalit O, Dotan G, Axer-Siegel
R. Quantitative changes in botulinum toxin A treatment over time in
patients with essential blepharospasm and idiopathic hemifacial spasm. Am
J Ophthalmol 2003;136:99-105.
25.Cakmur R, Ozturk V, Uzunel F, Donmez B, Idiman F. Comparison of
preseptal and pretarsal injections of botulinum toxin in the treatment of
blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol 2002;249:64-68.
26. Mohammadi B, Buhr N, Bigalke H, Krampfl K, Dengler R, Kollewe K. A
long-term follow-up of botulinum toxin A in cervical dystonia. Neurol Res
2009;31:463-466.
27.Şen A, Soysal A, Arpacı B. Clinical characteristics and response to longterm botulinum toxin type A therapy in patients with cervical dystonia at a
neurology clinic. Archives of Neuropsychiatry 2014;51:383-388.
28. Bhaumik S, Behari M. Botulinum toxin A-injection for cervical dystonia. J
Assoc Physicians India 1999;47:267-270.
29. Skogseid IM, Kerty E. The course of cervical dystonia and patient satisfaction
with long-term botulinum toxin A treatment. Eur J Neurol 2005;12:163-170.
30. Ramachandran R, Yaksh TL. Therapeutic use of botulinum toxin in migraine:
Mechanisms of action. Br J Pharmacol 2014;171:4177-4192.
DOI:10.4274/tnd.72621
Özgün Araştırma / Original Article
Bir İlçe Hastanesi Perspektifinden Akut İnme: Sorunlar ve Fırsatlar
Acute Stroke Through the Perspective of a County Hospital: Problems and Opportunities
Atay Vural
Besni Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Adıyaman, Türkiye
Öz
Amaç: İnme dünya çapında en önemli halk sağlığı problemlerinden biri olup, ülkemizdeki mortalite sebepleri arasında ikinci sırada yer alır. İnme sonrası prognozun ve
sağkalımın iyileştirilmesi amacıyla kullanılan en önemli yöntemlerden biri, ülkelerin kendi inme istatistiklerini düzenli olarak takip etmeleri ve eksik noktalarını tespit
ederek gerekli önlemleri almalarıdır. Bunun için, sağlık hizmetlerinin çeşitli basamaklarında gerçekleştirilmiş istatistiksel çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu tarz çalışmalar
genellikle üçüncü basamak araştırma hastanelerinde gerçekleştirilebilmektedir. Nüfusun önemli bir kısmının tedavi edildiği ikinci basamaktaki durum ise bilinmemektedir.
Bu çalışmanın amacı, bir ilçe hastanesine bir yıl boyunca başvuran tüm akut inmeli hastaları inceleyerek, konuyla ilgili veri sağlamak, eksiklikleri tartışmak ve çözüm
önerileri sunmaktır.
Gereç ve Yöntem: Temmuz 2013-Temmuz 2014 tarihleri arasında akut iskemik inme tanısı konulan tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik,
klinik, radyolojik verileri ile başvuru süre ve Ulusal İnme Sağlık Ölçeği Skalası ‘National Institutes of Health Stroke Scale’ (NIHSS) skorları retrospektif olarak toplanmış,
inme sınıflandırmaları yapılmıştır. Tüm hastalar inme sonrası en az bir yıl süreyle takip edilmiştir ve kümülatif sağkalım oranları Kaplan-Meier analiziyle hesaplanmıştır.
Bulgular: Akut inme tanısı konulan 49 hastadan dördünde hemorajik inme saptanmış, iskemik inme tanısı alan 45 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastaların %44,4’ü
(n=20) belirtilerin başlangıcını takiben ilk üç saatte, %4,4’ü (n=2) 3.-4,5. saatler arasında hastaneye başvurmuştur. İlk üç saatte başvuran hastaların %50’sinde (n=10)
NIHSS 1-4 arası (hafif inme), diğer %50’sinde (n=10) NIHSS >=5 (orta veya ağır inme) tespit edilmiştir. Hastaların %37,1’inde (n=13) embolik, %20’sinde (n=7) büyük
damar aterosklerozu, %8,6’sında (n=3) küçük damar hastalığı, %2,9’unda (n=1) arterial diseksiyon saptanırken, geri kalan %31,4’ünde (n=11) sebep bulunamamıştır.
Hastaların 21’inde takipte ölüm (exitus) gelişmiştir. Bir, üç ve on iki aylık sağkalım oranları sırası ile %82,2, %57,8 ve %53,3 olarak hesaplanmıştır.
Sonuç: Akut iskemik inmeli hastaların ikinci basamakta tedavisi üçüncü basamağa göre daha zor şartlarda gerçekleştirilmektedir. İnme sonrası prognozun ülke genelinde
iyileştirilebilmesi için gelişmiş ülkelerdekine benzer önlemlerin ülkemiz şartlarına uyarlanarak uygulanması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: İnme, halk sağlığı, sağkalım
Summary
Objective: Stroke is one of the most important public health issues worldwide, and ranks as the second highest cause of mortality in our country. Regular follow-up of
stroke statistics and taking necessary precautions upon determining deficits by countries themselves constitute the most important way of improving prognosis and survival
after stroke incidents. To achieve this goal, statistical studies should be performed at various levels of healthcare services. Tertiary care hospitals are the most suitable centers
to perform these studies. However, the majority of the population receives service at secondary care centers where the actual statistics remain unknown. The objective of this
study was to examine all patients with acute stroke who presented to a county hospital over a one-year period and obtain related data, discuss deficits, and provide solutionbased recommendations.
Materials and Methods: All patients diagnosed as having acute stroke between July 2013-July 2014 were included in the study. Demographic, clinical, and radiologic
data, in addition to the timing of presentation and baseline National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores were recorded retrospectively, and patients were classified
by the type of stroke. All patients were followed up for at least one year after the stroke incident and cumulative survival scores were calculated using Kaplan-Meier analysis.
Results: Hemorrhagic stroke was determined in four out of 49 patients with acute stroke; the 45 patients diagnosed as having ischemic stroke were included in the study.
Among these, 44.4% (n=20) of the patients presented within the first three hours of onset of clinical symptoms, 4.4% (n=2) presented at 3.-4.5 hours. Baseline NIHSS was
1-4 (mild stroke) in 50% (n=10) of patients who presented in the first three hours, and >5 (moderate or severe stroke) in 50% (n=10) of the remaining patients. The etiologic
cause was embolic in 37.1% (n=13), large artery atherosclerosis in 20% (n=7), small vessel disease in 8.6% (n=3), arterial dissection 2.9% (n=1), and undetermined in
31.4% (n=11) of the patients. Twenty-one patients died during follow-up. The survival rates at one, three, and twelve months were 82.2%, 57.8%, and 53.3%, respectively.
Conclusion: Treatment of patients with acute stroke is more difficult at secondary care centers compared with tertiary care centers. Precautions taken in developed
countries should be adapted to our country to improve stroke prognosis nationwide.
Keywords: Stroke, public health, survival
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Atay Vural, Besni Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Adıyaman, Türkiye
13
Giriş
İnme, belirli bir bölgedeki beyin dokusuna ulaşan kan
akımının tromboemboli veya kanamaya bağlı olarak aniden
kesilmesi durumudur. Mortalite ve morbiditeye sebep olan
ciddi bir hastalık olup, ölüm sebepleri arasında dünyada
dördüncü, ülkemizde ikinci sırada yer alır (1,2). Tüm inmelerin
yaklaşık %75’i iskemik karakterdedir (3). Akut iskemi
sürecinde trombolitik yaklaşımlar ile rekanalizasyon sağlanması
günümüzde bu alanda uygulanabilen tek tedavi yöntemidir ve
prognoz açısından kritik önem taşır. Rekanalizasyonun etkinliği
ve kanama komplikasyonlarının azalması trombolitik tedavilerin
belirti başlangıcını takiben ilk birkaç saat (intravenöz tromboliz
için 4,5 saat, intraarterial tromboliz için 8 saat) içerisinde
verilmesi ile mümkün olabilmektedir (4,5). Ancak gerek dünyada
gerekse ülkemizde inme hastalarına uygun tedavi verilmesi
oranları istenilen seviyenin altındadır. İnme hastalarıyla ilgili
bu sorunu gidermek için özellikle gelişmiş ülkelerde durum
tespitine yönelik ulusal çapta çalışmalar yapılmakta, çözüm
önerileri sunulmakta ve bu önerilerin uygulanmasını takiben
elde edilen başarı oranları incelenmektedir (6,7,8). Ülkemizde
de konuyla ilgili bazı üniversite inme merkezlerinin bildirmiş
olduğu veriler yayınlanmıştır. Hastaların genellikle ilk ve
tek başvuru yeri olan ikinci ve üçüncü basamak ile ilgili veri
ise çok azdır. Bu merkezlerde doku plazminojen aktivatörü
verilme oranının düşük olduğu tahmin edilmektedir (9). Bu
çalışmanın amacı, bir ilçe hastanesine bir yıl boyunca başvuran
tüm inme hastalarını inceleyerek, ikinci basamağa başvuran
inme hastalarıyla ilgili veri toplamak, sağlık hizmetinin
sunulmasındaki eksiklikleri tartışmak ve çözüm önerileri öne
sürmektir.
Gereç ve Yöntem
Çalışma gözlemsel bir çalışmadır. Tüm hastalar Besni İlçe
Devlet Hastanesi’nde (DH) mecburi hizmetini yapmakta olan bir
nöroloji uzmanı tarafından görülmüştür. Besni Adıyaman’a bağlı,
merkeze 40 kilometre uzakta ve 1,050 metre rakımda bulunan,
27,000 civarında merkez, 53,000 civarında köy nüfusuna sahip bir
ilçedir. Hastanede birinci basamak yoğun bakım ünitesi (YBÜ)
mevcuttur, fakat beyin cerrahisi uzmanı, tam zamanlı YBÜ
sorumlusu ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) cihazı
bulunmamaktadır.
15 Temmuz 2013-15 Temmuz 2014 tarihleri arasındaki bir
yıllık dönemde, akut inme tanısı konulan tüm hastalar çalışmaya
dahil edilmiştir. Hastalar durumlarına göre ya acilden üst merkeze
sevk edilmiş, ya YBÜ’ye yatırılmış ya da serviste takip edilmiştir.
Acil serviste görülerek hemen sevk edilen hastaların demografik
ve klinik verileri kaydedilmiş, tanı anındaki Ulusal İnme Sağlık
Ölçeği Skalası ‘National Institutes of Health Stroke Scale’
(NIHSS) skorları hesaplanmış ve sevk edilen yer not edilmiştir.
Besni DH’de takip edilen tüm hastalar için standart bir inme
takip formu doldurularak demografik, klinik (yaş, cinsiyet,
bilinen hastalık öyküsü, başvuruya kadar geçen süre, başvuru
şikayeti, nörolojik muayenesi, başvuru NIHSS skoru), laboratuvar
ve radyolojik bilgiler prospektif olarak kaydedilmiştir. Bir yıllık
sağkalımın hesaplanması için gereken bilgiler hasta yakınları ve
yerel yetkililerden elde edilmiştir.
14
Atay Vural; Türkiye Kırsalında Akut İnme
Bilgisayarlı tomografi (BT) ve BT-anjiyografi incelemeleri Besni
DH’de yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara Toshiba
Advance Alexion 16 detektör, 1 mm’lik ince kesit görüntüleme
cihazıyla beyin BT çekilmiştir. MRG’ler (difüzyon-ağırlıklı, T1, T2 ve
fluid-attenuated inversion recovery) Adıyaman Üniversitesi’ne bağlı
olan 82. Yıl Devlet Hastanesi’nde yaptırılmıştır. Beyin MRG (Siemens
Magnetom Symphony 1.5T) ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme
(DAG) yapılabilen hastalarda (26/35 hastada) lezyonun yeri ve tipi
(tek parça, parçalı, dağınık) not edilmiştir. Biyokimya, hemogram,
aktive parsiyel protrombin zamanı, uluslararası normalleştirilmiş oran
(INR) ve lipit profili tüm hastalarda çalışılmıştır. Etiyolojiye yönelik
kardiyolojik inceleme için elektrokardiyografi (EKG) ve transtorasik
ekokardiyografi (EKO) yapılmıştır. Büyük damarların incelenmesi
için de karotis-vertebral arter Doppler ultrasonografisi (USG) veya
beyin-boyun BT anjiyografi yapılmıştır. Etiyolojik sınıflandırma için
Etken Sınıflandırma Sistemi (Causative Classification of Stroke, CCS)
(https://ccs.mgh.harvard.edu/ccs_title.php) programı kullanılmıştır
(10).
Bulgular
Çalışma süresini kapsayan bir yıllık süreçte hastaneye başvuran
49 hastanın dördüne akut hemorajik, 45’ine akut iskemik inme
teşhisi konulmuştur. Acil serviste hemorajik inme tanısı alan dört
hastanın tamamı YBÜ ihtiyacı nedeniyle acil servisten direkt sevk
edilmiştir. İskemik inme tanısı koyulan 45 hastanın ilk başvuru
yerlerinin %75,6 oranında (n=34) acil servis, %24,4 oranındaysa
(n=11) nöroloji polikliniği olduğu görülmüştür. Medyan
(çeyrekler arası aralık) hasta yaşı 75 (66-80), kadın/erkek oranı 1,25
bulunmuştur. On hasta (%22,2) acil serviste görülür görülmez
YBÜ ihtiyacı nedeniyle sevk edilmiş, 35 hasta ise yatırılarak
(22’si serviste, 13’ü YBÜ’de) takip edilmiştir. Yatırılarak takip
edilen 35 hastanın risk faktörleri incelendiğinde 21’inde (%60)
hipertansiyon, 13’ünde koroner arter hastalığı (KAH) (%37,1),
10’unda diabetes mellitus (%28,6), dokuzunda (%25,7)
hiperlipidemi, yedisinde (%20) sigara kullanımı, dördünde
geçirilmiş inme hikayesi (%11,5) saptanmıştır (Tablo 1). İnme
geçirdiği sırada sekiz hastanın antiagregan (dördü inme öyküsü,
dördü KAH nedeniyle), bir hastanın da antikoagülan tedavi (aort
kapağı değişimi nedeniyle) almakta olduğu tespit edilmiştir.
Hastaneye ulaşma süreleri incelendiğinde, hastaların
%44,4’ünün (n=20) belirtilerin başlangıcını takiben ilk üç
saatte, %4,4’ünün (n=2) 3.-4,5. saatler arasında, geri kalan
%51,2’sinin ise (n=23) daha sonra başvurduğu görülmüştür
(Şekil 1). Ortalama±standart sapma (SS) başvuru NIHSS skoru
8,4±9,0 olarak hesaplanmıştır. Yatırılan hastaların ortalama±SS
NIHSS skoru 6,3±7,5; sevk edilen hastalarınki 16±10,3 olarak
hesaplanmıştır. İlk üç saatte başvuran hastalar incelendiğinde, 10
hastada (%50) NIHSS 1-4 arası (hafif inme), diğer 10 hastada ise
(%50) NIHSS >=5 (orta veya ağır inme) olarak tespit edilmiştir
(Şekil 2). DAG incelemesi bulunan 26 hasta lezyon yerleşimi
açısından incelendiğinde 16 hastada ön dolaşımda (12 orta
serebral, 3 anterior serebral, 2 anterior koroidal arter); 8 hastada
arka dolaşımda (3 posterior serebral, 4 baziler, 1 superior serebellar,
1 anterior inferior serebellar, 1 posterior inferior serebellar arter); 2
hastada ise her iki alanda akut difüzyon kısıtlılığı tespit edilmiştir.
Dört hasta (%8,9) daha önce aynı şikayetler nedeniyle farklı
acil servislere başvurmuştu. Bu hastaların ikisi kuvvet kaybı
Tablo 1. Besni Devlet Hastanesi’nde akut iskemik inme
tanısı almış hastaların klinik özellikleri
Yaş, medyan (ÇAA)
75 (66-80)
Kadın/erkek oranı (n)
1,25 (25/20)
Başvuru yeri, n (%)
Acil servis
31 (75,6)
Poliklinik
11 (24,4)
Başvuru süresi, n (%)
0-1 saat
10 (22,2)
1-3 saat
10 (22,2)
3-4,5 saat
2 (4,4)
4,5-24 saat
18 (40)
24 <saat
5 (11,1)
Başvuru sırasındaki inme ciddiyeti (NIHSS puanına göre),
n (%)
Hafif
22 (48,9)
Orta
14 (31,1)
Orta-ağır
3 (6,7)
Ağır
6 (13,3)
Sevk edilen hasta oranı, n (%)
Acil servisten
10 (22)
Yatış sonrası
8 (18)
Risk faktörleri* n, (%)
HT
21 (60)
DM
10 (28,6)
HL
9 (25,7)
KAH
13 (37,13)
Sigara
7 (20)
Geçirilmiş SVO
4 (11,5)
olmaksızın şiddetli baş dönmesi, dengesizlik ve kusma, bir tanesi
gebelik esnasında şiddetli baş ağrısı nedenleriyle ilk taburculuğu
takiben 24 saat içinde; dördüncüsü ise izole konuşma ve yutma
güçlüğü şikayetiyle ilk taburculuktan 48 saat sonra hastanemize
başvurmuş olup, hepsi 60 yaşın altında idi. Bu hastalardan birinde
hastanemizdeki (arka sistem enfarktı nedeniyle), bir diğerinde de
sevk edildiği inme merkezindeki (yaygın sinüs ven trombozuna
bağlı) takibi sırasında ölüm (exitus) gelişmiştir. Bir hastanın
vertebral arter orijininde trombüs saptanmış ve hastanemizde
heparin infüzyonu ile tedavi edilmiştir. Akut dizarti ve disfaji ile
prezente olan hastada ise sol sentrum semiovalede dört adet, küçük,
embolik enfarkt saptanarak tedavisi hastanemizde yapılmıştır.
İskemik inmenin sebebine yönelik yatırılarak tetkik edilen 35
hastanın hepsinde EKG, 32 hastada transtorasik EKO, 19 hastada
beyin ve boyun BT anjiyografi, dokuz hastada karotis-vertebral
arter Doppler USG çekilmiştir. CCS’ye göre hastaların %37,1’i
(n=13) embolik, %20’si (n=7) büyük damar aterosklerozuna
bağlı, %8,6’sı (n=3) küçük damar hastalığına bağlı, %2,9’u da
(n=1) arteriyel diseksiyona bağlı inme olarak sınıflandırılırken,
geri kalan %31,4’ünde (n=11) sebep bulunamamıştır. Embolik
etiyoloji saptanan 13 hastanın üçü varfarin tedavisi başlanmasını
kabul etmiş, ancak biri idrarda kanama, diğeri ilaç uyumsuzluğu
nedeniyle toplamda iki hasta varfarine devam edememiştir. Atak
sırasında varfarin kullanmakta olan bir hastada ise tedaviye aynı
şekilde devam edilirken, bir hastaya dabigatran başlanmıştır.
Diğer hastalara antiagregan tedavi verilmiştir. Karotis interna
orijininde kritik darlık saptanan iki hasta anjioplasti için çevre
illere yönlendirilmiştir.
Risk faktörü olarak %60 hastada hipertansiyon, %28,6 hastada
diabetes mellitus, %25,7 hastada hiperlipidemi, %37,1 hastada
KAH, %20 hastada sigara kullanımı, %11,5 hastada geçirilmiş
serebrovasküler olay öyküsü saptanmıştır.
Bir yıllık sağkalım verileri incelendiğinde sevk edilen 18
hastanın (10’u acil servisten, 8’i hastanede yatarken kötüleşme
üzerine) 13’ünde, geriye kalan 27 hastanın ikisinde (serebellar
enfarkt ve orta serebral arter kök enfarktı nedeniyle) yatış sırasında,
altısında ise taburcu edildikten sonraki bir yıl içinde ölüm (exitus)
kaydedilmiştir. Kaplan-Meier analizi sonucunda bir, üç ve on iki
ESS sınıflaması*, n (%)
Embolik
13 (37,1)
Büyük damar
7 (20)
Küçük damar
3 (8,6)
Kriptojenik
11 (31,4)
Diğer
1 (2,9)
Anjioplasti ihtiyacı*, n (%)
2 (5,7)
Şekil 1. Akut iskemik inmeli hastaların hastaneye başvuru sürelerinin
dağılımı (n=45)
Mortalite*, n (%)
Sevk edilenler
13/18 (72)
Sevk edilmeyenler
8/27 (30)
*n=35 (yatırılarak takip edilen hastalar), ÇAA: Çeyrekler arası aralık, NIHSS:
Ulusal İnme Sağlık Ölçeği Skalası ‘National Institutes of Health Stroke Scale’,
HT: Hipertansiyon, DM: Diabetes mellitus, HL: Hiperlipidemi, KAH: Koroner
arter hastalığı, SVO: Serebrovasküler hastalık, ESS: Etken sınıflandırma sistemi
Şekil 2. İlk 3 saatte başvuran akut iskemik inmeli hastaların Ulusal
İnme Sağlık Ölçeği Skalası skorları dağılımı (n=20)
NIHSS: Ulusal İnme Sağlık Ölçeği Skalası ‘National Institutes of Health Stroke Scale’
15
aylık sağkalım oranları sırası ile %82,2; %57,8 ve %53,3 olarak
hesaplanmıştır (Şekil 3).
Tartışma
Bu çalışmanın en önemli sonucu, akut iskemik inme tanısı alan
hastaların %44,4’ünün ilk üç, %48,9’unun ilk 4,5 saatlik tedavi
penceresi içerisinde hastaneye başvurmuş olduklarının tespit
edilmiş olmasıdır (Şekil 1). Bunlardan, ilk üç saatte başvuran
hastaların yarısı hafif, diğer yarısı orta ve ağır inme grubuna
girmekteydi (Şekil 2). Buna göre, uygun şartlar ve organizasyon
sağlandığı takdirde ikinci basamak merkezler trombolitik
tedavinin başlanabilmesi için uygun birer merkez olmaya aday
olarak görünmektedirler.
Kısıtlı imkanlarına rağmen ilçelerdeki ve büyük merkezler
dışındaki hastaneler, ülke genelinde inme hastalarının çoğunun
ilk ulaştığı yerlerdir. Ulaşım süresinin kısa olması nedeniyle,
bu hastanelerde inme merkezlerinden bile daha yüksek oranda
trombolitik tedavi başlanabilmesi teorik olarak mümkündür.
Dünya genelinde geçerli olan bu durumun çözümü için bazı
stratejiler geliştirilmiştir. Özellikle kırsal kesimde mevcut
olan bu sorunları çözmeye yönelik olarak devlet kontrolünde
inme merkezlerinin sayısı arttırılmış, tele-tıp ağları kurulmuş,
kimi yerlerde de “başla ve yönlendir” stratejisi uygulanmaya
başlanmıştır (11,12,13,14,15,16). Son yıllarda yaygınlaşarak
kullanılmaya başlanan bu stratejiler sayesinde ilgili bölgelerde
trombolitik tedavi verilme oranları artmış, prognostik verilerde
de iyileşme sağlanmıştır.
Ülkemizde akut iskemik inmeli hastalara trombolitik
tedavi uygulanma oranının düşük olduğu bilinmektedir (9). Bu
durumun sebepleri arasında dünyayla ortak olarak yaşanan sorunlar
olduğu gibi, ülkemize has bazı problemler de sayılabilir. İnme
merkezlerinin ve bu merkezlerde yetişmiş olan tecrübeli uzman
sayısının azlığı; konuyla ilgili bir devlet politikasının bulunmayışı
ve hekimlerin kendi çabalarına bırakılmış olması; bakılan hasta
sayısına dayalı performans sistemi içerisinde trombolitik tedavinin
riskiyle orantılı bir karşılığının bulunmayışı ve ülke genelinde
hekimlere karşı esen tehditkar hava nedeniyle hekimlerin riskli
tedavileri uygulamaktan korkar hale gelmeleri bu sebeplerden
bazılarıdır (Tablo 2).
Sorunun diğer bir yönü ise hastaların %55,6’sının (n=25)
hastaneye geç getirilmiş olmasıdır. Bu durum halkın inme
hakkında yeterli bilgi ve bilinç düzeyine sahip olmamasından
kaynaklanmaktadır (17). Uygun altyapı hazırlandıktan sonra
özellikle kırsal kesimdeki halkın bilinçlendirilmesine yönelik
Tablo 2. Ülkemizde akut iskemik inmeli hastalara
yaklaşımda karşılaşılan sorunlar ve çözüm önerileri
Sorunlar
Çözüm önerileri
Hastane öncesi sorunlar
Hastaların hastaneye geç
getirilmeleri
Halkın inme hakkında
bilinçlendirilmesi
Hastane ve organizasyonla ilgili sorunlar
İnme merkezi sayısının yetersiz
olması
İnme merkezlerinin
yaygınlaştırılması
İnme merkezleriyle çevre il-ilçe
hastanelerinin iletişimindeki
güçlükler
Akut inmeli hastaya
yaklaşım için inme
merkezleriyle çevre ililçe hastaneleri arasında
protokoller oluşturulması
İkinci basamak il-ilçe
hastanelerinde trombolitik
tedavi başlanamaması
Tele-tıp ve/veya “başla ve
gönder” uygulamalarının
kullanılması
Akut inme hakkında tecrübeye
sahip nörolog sayısının yetersiz
oluşu
İnme merkezlerinde eğitim
gören nörolog sayısının
arttırılması
Hekimlerin trombolitik
tedavinin potansiyel
komplikasyonları nedeniyle
kendilerini güvende
hissetmemeleri
Hekimlerin can güvenliğini
tehdit eden gergin havanın
devlet tarafından ülke
genelinde düzeltilmesi
Acil serviste çalışan hekimlerin
atipik inme hastalarını
tanımayabilmeleri
Acil servislerde çalışan tüm
hekimlerin inme ile ilgili
olarak düzenli eğitimden
geçirilmeleri
İlçe merkezindeki hekimlerin il
merkezindeki meslektaşlarıyla
iletişim zorlukları
İletişimin kurulması için
göreve yeni başlayan
hekimlere Sağlık
Bakanlığı’nca izin hakkı
verilmesi ve tanışma
ortamının sağlanması
Hastane sonrası sorunlar
Şekil 3. Bir yıllık Kaplan-Meier sağkalım eğrisi
16
Kırsal kesimde yaşayan halkın
varfarin tedavisine uyum
gösterememesi
Yeni oral antikoagülanların
yaygınlaştırılması
Yutma bozukluğu olan
hastaların taburculuk sonrası
bakımında zorluklar
Yutma rehabilitasyonu veren
merkezlerin ve perkütan
gastrostomi imkanlarının
arttırılması
Bası yarası gelişimi ve
bakımındaki zorluklar
Bası yarası bakımı sağlayan
uzmanlaşmış merkezlerin
arttırılması
Yatağa bağımlı ağır sekel
kalmış hastaların bakımındaki
zorluklar
Bakım evlerinin arttırılması
kampanyaların yapılmasının da olumlu sonuçlar verdiği
literatürdeki çalışmalarda görülmektedir (18,19).
Dört hasta acil servislere ilk başvuruları esnasında tanı alamamıştır.
Atipik prezentasyonlu olan bu hastaların tümü 60 yaşın altında olup,
ikisi baş dönmesi ve kusma şikayeti, biri izole dizartri ve disfaji,
sonuncusu ise şiddetli baş ağrısı ve kusma ile prezente olmuştur.
İki olguda takip sırasında erken dönemde ölüm gerçekleşmiştir,
üçüncü olguda ise vertebral arterde trombüs saptanarak heparin
başlanmıştır. Bu olguların erken teşhis edilip kurtarılabilmeleri için,
inme hastalarının parezi ve bilinç kaybı olmaksızın atipik şekillerde
prezente olabileceği, acil serviste çalışan nörolog harici hekimlerce
de bilinmelidir. Özellikle sürekli nitelikte şiddetli baş dönmesi
ve kusma şikayeti ile başvuran hastalara nöroloji konsültasyonu
istenmesi gerektiği ve şiddetli baş ağrısıyla başvuran gebe hastalarda
preeklampsi/eklampsi ve migren haricinde serebral ven trombozu
da görülebileceği, bu nedenle dikkatli bir nörolojik muayene
yapılması gerektiği akılda tutulmalıdır. Atipik prezentasyonlar ve
geçici iskemik atak gibi serebrovasküler olaylar hakkında acil servis
çalışanlarına ve aile hekimlerine yönelik eğitimler düzenlenmesi bu
konuda önemli faydalar sağlayabilir (20,21).
Sevk ihtiyacı bulunan dört hasta Malatya Turgut Özal Tıp
Merkezi’ndeki inme merkezine sevk edilmiştir. Sevk edilen bir
hastaya posterior fossa dekompresyon cerrahisi uygulanarak sağkalım
sağlanmış; bir gebe hastaya dekompresyon yapılmasına rağmen
hasta kaybedilmiş, ancak 28 haftalık bebeği kurtarılabilmiştir.
İnme merkezleri, yalnızca zorlu inme olgularının bakımı için
önemli olmakla kalmayıp, asistan eğitiminde inme pratiğinin
etkili bir biçimde verilebilmesi için gereklidir ve trombolitik
tedavi uygulanması için koordinasyonu sağlayan merkezler
konumundadırlar. Sayılarının ülke genelinde arttırılması inme tanı
ve tedavisi açısından kritik önem taşıyan noktalardan biridir (15).
Embolik etiyoloji hastaların önemli bir oranında tespit
edilmesine rağmen, varfarin tedavisi az bir kısmına başlanabilmiş,
bu hastaların da çoğu tedaviye uyum gösterememiştir. Bu
durumun başlıca sebebi inme hastalarının INR takipleri
yapılmak üzere hastaneye getirilmelerindeki zorluktur. Yeni oral
antikoagülan tedavilerin DH hekimlerince de yazılabilecek hale
gelmesi, hastaların daha büyük bir oranının etiyolojiye uygun
tedavi alabilmesini sağlayacaktır. Yedi hastada (%15,6) genç yaşta
(60 yaş altında) inme saptanmış ve bu nedenle etiyolojiye yönelik
ileri tetkikler yapılmak üzere sevk edilmeleri gerekmiştir.
Literatürdeki çalışmalar incelendiğinde, üst basamak
merkezlerde yapılmış çalışmalarda bir yıllık mortalite oranlarının
%25-30 civarında olduğu görülmektedir (22,23,24). Bu
çalışmada ise birinci yıl sonundaki mortalite oranı %45 olarak
hesaplanmıştır. Ölüm oranlarının yüksek olmasının sebepleri
arasında ideal tedavinin başlanamaması, taburculuk sonrası
tedaviye uyumsuzluk, yutma bozukluğu olan hastalara perkütan
gastrostomi açılmasıyla ilgili yeterli imkan bulunmayışı, bası
yaralarına yeterli bakım yapılmasıyla ilgili zorluklar sayılabilir. Bu
sorunların düzeltilmesi ile taburculuk sonrası sağkalım oranları da
yükselecektir.
Sonuç
Dünyada olduğu gibi, ülkemiz nöroloji pratiğinde de inme
hastasına yaklaşımda bazı önemli eksiklikler bulunmaktadır.
Bu sorunlar ve çözüm önerileri literatürdeki veriler ışığında,
ülkemizdeki özel koşullar da eklenerek Tablo 2’de özetlenmiştir
(25,26,27,28). Gerekli düzenlemeler yapıldığı takdirde inme
hastalarına bakım daha iyi bir seviyeye çıkarılabilecektir.
Teşekkür
Uyguladıkları işbirliğine açık, güleryüzlü politika ile ilçe
hastanesi-üniversite işbirliğine güzel bir örnek oluşturan Malatya
İnönü Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı'nın tüm hekimlerine,
özellikle de inme ünitesine ve Doç. Dr. Suat Kamışlı’ya
teşekkürlerimi sunarım.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma non-invazif, tanımlayıcı bir klinik
çalışma niteliğinde olup, çalışmada kulanılan tüm veriler klinikte rutin
olarak toplanan bilgiler arasından seçilmiştir. Analizler retrospektif
ve anonim olarak gerçekleştirilmiştir. Çalışma yerel komite tarafından
onaylanmıştır.
Hasta Onayı: Çalışmanın retrospektif doğası nedeniyle aydınlatılmış
onam alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Öztürk Ş. Serebrovasküler hastalık epidemiyolojisi ve risk faktörleri-Dünya
ve Türkiye perspektifi. Turkish Journal of Geriatrics 2009;13:p51-58.
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, de
Ferranti S, Després JP, Fullerton HJ, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Kissela
BM, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Liu S, Mackey RH, Matchar
DB, McGuire DK, Mohler ER, Moy CS, Muntner P, Mussolino ME, Nasir K,
Neumar RW, Nichol G, Palaniappan L, Pandey DK, Reeves MJ, Rodriguez CJ,
Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Willey JZ, Woo D, Yeh
RW, Turner MB; American Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommittee. American Heart Association Statistics, and S. Stroke
Statistics, Heart disease and stroke statistics 2015 update: A report from the
American Heart Association. Circulation 2015;131:e29-322.
3. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, Mensah GA, Connor M,
Bennett DA, Moran AE, Sacco RL, Anderson LM, Truelsen T, O'Donnell
M, Venketasubramanian N, Barker-Collo S, Lawes CM, Wang W, Shinohara
Y, Witt E, Ezzati M, Naghavi M, Murray C; Global Burden of Diseases,
Injuries, Risk Factors Study 2010 (GBD 2010); GBD Stroke Experts Group.
Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke
during 1990-2010: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet Glob Health 2013;1:e259-81.
4. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, Brott
T, Cohen G, Davis S, Donnan G, Grotta J, Howard G, Kaste M, Koga M,
von Kummer R, Lansberg M, Lindley RI, Murray G, Olivot JM, Parsons
M, Tilley B, Toni D, Toyoda K, Wahlgren N, Wardlaw J, Whiteley W, del
Zoppo GJ, Baigent C, Sandercock P, Hacke W; Stroke Thrombolysis Trialists'
Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the
effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke:
A meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet
2014;384:1929-1935.
5. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, San
Román L, Serena J, Abilleira S, Ribó M, Millán M, Urra X, Cardona P, LópezCancio E, Tomasello A, Castaño C, Blasco J, Aja L, Dorado L, Quesada H,
Rubiera M, Hernandez-Pérez M, Goyal M, Demchuk AM, von Kummer
R, Gallofré M, Dávalos A; REVASCAT Trial Investigators.Thrombectomy
within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med
2015;372:2296-306.
6. Joubert J, Prentice LF, Moulin T, Liaw ST, Joubert LB, Preux PM, Ware D,
Medeiros de Bustos E, McLean A. Stroke in rural areas and small communities.
Stroke 2008;39:1920-1928.
17
7. Gropen T, Magdon-Ismail Z, Day D, Melluzzo S, Schwamm LH; NECC
Advisory Group. Regional implementation of the stroke systems of care
model: recommendations of the northeast cerebrovascular consortium. Stroke
2009;40:1793-1802.
8. Leira EC, Hess DC, Torner JC, Adams HP Jr. Rural-urban differences in
acute stroke management practices: A modifiable disparity. Arch Neurol
2008;65:887-891.
9.Kutluk K. Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavi:
Sorumluluğumuzun farkında mıyız? Türk Serebrovasküler Hastalıklar
Dergisi 2009;15:p.35-39.
10.Ay H, Benner T, Arsava EM, Furie KL, Singhal AB, Jensen MB, Ayata
C, Towfighi A, Smith EE, Chong JY, Koroshetz WJ, Sorensen AG. A
computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke:
The Causative Classification of Stroke System. Stroke 2007;38:29792984.
11. Müller-Barna P, Hubert GJ, Boy S, Bogdahn U, Wiedmann S, Heuschmann
PU, Audebert HJ. Heuschmann, H.J. Audebert, TeleStroke units serving as a
model of care in rural areas: 10-year experience of the TeleMedical project for
integrative stroke care. Stroke 2014;45:2739-2744.
12.Fassbender K, Balucani C, Walter S, Levine SR, Haass A, Grotta J.
Streamlining of prehospital stroke management: The golden hour. Lancet
Neurol 2013;12:585-596.
13. Meyer BC, Raman R, Hemmen T, Obler R, Zivin JA, Rao R, Thomas RG,
Lyden PD. Efficacy of site-independent telemedicine in the Stroke DOC trial:
A randomised, blinded, prospective study. Lancet Neurol 2008;7:787-795.
14.Sheth KN, Smith EE, Grau-Sepulveda MV, Kleindorfer D, Fonarow GC,
Schwamm LH. Drip and ship thrombolytic therapy for acute ischemic stroke:
Use, temporal trends, and outcomes. Stroke 2015;46:732-739.
15.Kim J, Hwang YH, Kim JT, Choi NC, Kang SY, Cha JK, Ha YS, Shin
DI, Kim S, Lim BH. Establishment of government-initiated comprehensive
stroke centers for acute ischemic stroke management in South Korea. Stroke
2014;45:2391-2396.
16. Tekle WG, Chaudhry SA, Hassan AE, Rodriguez GJ, Suri MF, Qureshi AI.
Drip-and-ship thrombolytic treatment paradigm among acute ischemic
stroke patients in the United States. Stroke 2012;43:1971-1974.
17. Kim YS, Park SS, Bae HJ, Heo JH, Kwon SU, Lee BC, Lee SH, Oh CW, Yoon
BW. Public awareness of stroke in Korea: a population-based national survey.
Stroke 2012;43:1146-1149.
18
18. Boden-Albala B, Edwards DF, St Clair S, Wing JJ, Fernandez S, Gibbons MC,
Hsia AW, Morgenstern LB, Kidwell CS. Methodology for a community-based
stroke preparedness intervention: The Acute Stroke Program of Interventions
Addressing Racial and Ethnic Disparities Study. Stroke 2014;45:2047-2052.
19.Nickles A, Fiedler J, Roberts S, Lyon-Callo S, Hurst R, Reeves M.
Compliance with the stroke education performance measure in the Michigan
Paul Coverdell National Acute Stroke Registry. Stroke 2013;44:1459-1462.
20.Massengo SA, Cisse M, Guiziou C, Leray E, Rajabally YA, Edan G.
Knowledge of TIA among general practitioners and emergency department
physicians. A questionnaire survey in a French semi-rural area. Clin Neurol
Neurosurg 2013;115:1457-1463.
21. Navarrete-Navarro P, Murillo-Cabeza F, Bono-de-Seras R, Rodriguez-Romero
R, Rodriguez-Zarallo A, Vazquez-Mata G. Development of an acute ischemic
stroke management course for hospital physicians in emergency departments
and intensive care units. Eur J Emerg Med 2012;19:108-111.
22.Cabral NL, Muller M, Franco SC, Longo A, Moro C, Nagel V, Liberato
RB, Garcia AC, Venancio VG, Gonçalves AR. Three-year survival and
recurrence after first-ever stroke: The Joinville stroke registry. BMC Neurol
2015;15:70.
23.Brønnum-Hansen H, Davidsen M, Thorvaldsen P; Danish MONICA
Study Group. Long-term survival and causes of death after stroke. Stroke
2001;32:2131-2136.
24. Sun Y, Lee SH, Heng BH, Chin VS. 5-year survival and rehospitalization due
to stroke recurrence among patients with hemorrhagic or ischemic strokes in
Singapore. BMC Neurol 2013;13:133.
25.Shultis W, Graff R, Chamie C, Hart C, Louangketh P, McNamara M,
Okon N, Tirschwell D. Striking rural-urban disparities observed in acute
stroke care capacity and services in the pacific northwest: Implications and
recommendations. Stroke 2010;41:2278-2282.
26. Alberts MJ, Wechsler LR, Jensen ME, Latchaw RE, Crocco TJ, George MG,
Baranski J, Bass RR, Ruff RL, Huang J, Mancini B, Gregory T, Gress D, Emr
M, Warren M, Walker MD. Formation and function of acute stroke-ready
hospitals within a stroke system of care recommendations from the brain
attack coalition. Stroke 2013;44:3382-3393.
27. Brainin M, Teuschl Y, Kalra L. Acute treatment and long-term management
of stroke in developing countries. Lancet Neurol 2007;6:553-561.
28.Okon NJ, Fogle CC, McNamara MJ, Oser CS, Dietrich DW, Gohdes D,
Harwell TS, Rodriguez DV, Helgerson SD. Statewide efforts to narrow the
rural-urban gap in acute stroke care. Am J Prev Med 2010;39:329-333.
DOI:10.4274/tnd.58751
Özgün Araştırma / Original Article
İdiyopatik Parkinson Hastalığında Serüloplazminin
Nörodejenerasyonda Rolü
The Role of Ceruloplasmin in Neurodegeneration in Parkinson’s Disease
Reyhan Gürer1, Şenay Aydın2, Dilvin Gökçe3, Tunahan Ayaz4, Nihal Işık5
2Yedikule
1Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
3Echomar Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Zonguldak, Türkiye
4Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
5Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Öz
Amaç: İdiyopatik Parkinson hastalığında (İPH) oksidatif stres nöronal hücre ölümü üzerinde majör role sahiptir. Serüloplazmin ferrooksidaz aktivitesi ile ferröz demiri
ferrik forma okside eder ve böylece hücrenin DNA, lipid ve protein bileşenlerini oksidatif hasardan korur. Bizim çalışmamızda proton manyetik rezonans spektroskopi (H-1
MRS) ile serüloplazmin eksikliğinin nörodejenerasyon üzerindeki etkisi araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem: İPH tanılı 23 hasta ve 12 sağlıklı kontrol olguda iki yanlı putamen tek voksel H-1 MRS yöntemiyle incelendi. Her iki grupta N-asetil aspartat (NAA),
kreatin (Cr) ve kolin (Cho) pik değerleri ve serum serüloplazmin düzeyleri belirlendi.
Bulgular: İPH hastalarında semptomatik ekstremitenin kontralateral (KL) putaminal bölge NAA/Cho ve NAA/Cr oranı kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede düşüktü.
Ayrıca İPH grubunda KL NAA/Cho ve NAA/Cr oranları ipsilateraline (İL) göre anlamlı derecede düşüktü (p<0,001). Semptomatik ekstremitenin İL putaminal bölgeye ait
metabolit oranları karşılaştırıldığında sağlıklı kontrol ile İPH grubu arasında anlamlı fark saptanmadı. Serum serüloplazmin seviyeleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında
İPH grubunda anlamlı derecede düşük saptandı (p<0,001). İPH grubunda KL putaminal NAA/Cho oranı ile serüloplazmin seviyeleri arasında anlamlı korelasyon saptandı
(p=0,011).
Sonuç: Çalışmamızda saptanan serum serüloplazmin düşüklüğü ile KL putamen NAA/Cho oranı arasındaki bu korelasyon serbest radikal aracılı nöronal hücre ölümünde
serüloplazmin yetersizliğinin katkıda bulunabileceği hipotezini desteklemektedir.
Anahtar Kelimeler: İdiyopatik Parkinson hastalığı, proton manyetik rezonans spektroskopi, serüloplazmin
Summary
Objective: Oxidative stress has been implicated to play a major role in the neuronal cell death in idiopathic Parkinson’s disease (IPD). Ceruloplasmin is a ferroxidase that
oxidizes toxic ferrous iron to its nontoxic ferric form and thus helps prevent oxidative damage to proteins, lipids, and DNA. The aim of this study was to determine the
serum ceruloplasmin levels in patients with IPD and evaluate its role in neurodegeneration using hydrogen proton magnetic resonance spectroscopic imaging (H-1 MRSI).
Materials and Methods: Twenty-three patients with the IPD and 12 healthy controls were studied using single-voxel H-1 MRSI of the bilateral putamen. The peak
ratios of N-acetyl aspartate (NAA) to creatinine (Cr) and choline (Cho) were measured in both groups and serum ceruloplasmin levels were detected.
Results: Compared with the controls, the ratios of NAA/Cho and NAA/Cr in putamen contralateral (CL) to the symptomatic limbs were significantly lower in patients
with IPD. Also in the IPD group, CL NAA/Cho and NAA/Cr ratios were significantly lower than the ipsilateral (IL) values (p<0.001). There was no significant difference
between ratios of metabolites in putamen IL to the symptomatic limbs in the IPD group compared with the healthy controls. The mean serum ceruloplasmin level of IPD
patients was significantly lower than that of the control group (p<0.001). In the IPD group, a significant direct correlation was found between levels of ceruloplasmin and
CL putamen NAA/Cho ratio (p=0.011).
Conclusion: In our study the direct correlation between low levels of ceruloplasmin and CL putamen NAA/Cho ratio supports the hypothesis that ceruloplasmin
deficiency may contribute to free radical-induced death of neuronal cells.
Keywords: Idiopathic Parkinson’s disease, proton magnetic resonance spectroscopy, ceruloplasmin
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Şenay Aydın, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
19
Giriş
Nörodejeneratif bir hastalık olan İdiyopatik Parkinson
hastalığı (İPH) santral sinir sisteminde spesifik alanların progressif
nöronal dejenerasyonu ile karakterizedir (1,2). Nörodejeneratif
hastalıkların patogenezinde eksitotoksik mekanizmalar, oksidatif
hasar, enflamasyon, mitokondriyal enerji metabolizması ve
intrasellüler kalsiyum dengesindeki bozuklukların etken
olabileceğine ilişkin bilgiler mevcuttur. Son yıllarda yapılan
çalışmalarda pek çok nörodejeneratif hastalığın etiyolojisinde
serbest radikal oluşumunun önemli rolü olduğuna ilişkin ipuçları
elde edilmiştir (3,4,5).
İPH’da belirgin patolojik gösterge substantia nigradaki
dopaminerjik nöronların dejenerasyon ve kaybıdır (6,7).
Substantia nigradaki dopaminerjik nöronların dejenerasyonu ile
hücre içi demir içeriği süreçle birlikte artmaktadır. Dejenerasyona
uğrayan nöronların çoğu demiri bağlayan ve Lewy cisimciği olarak
isimlendirilen amiloid formasyonu içerir. Lewy cisimciğinin
merkezinde biyolojik fonksiyonu net olarak bilinmeyen ancak
demirin hücre içi depolanması ve birikiminden sorumlu
olabileceği düşünülen α-sinüklein olarak isimlendirilen protein
yapı ile konformasyonel değişim tetiklenerek agregasyon oluşabilir
(8,9,10,11). Ayrıca postmortem ve in vivo çalışmalarda da Parkinson
hastalarında selektif dopaminerjik nörodejenerasyonda nigral
demir birikiminin etkisi olduğu gösterilmiştir (8,9,12,13,14).
Demirin hücresel aerobik metabolizmayı hızlandırıcı etkisinin
yanında nörotransmiter ve DNA sentezi ile sinyal iletimi gibi
geniş bir yelpazede pek çok biyolojik proçeste önemli rolü
vardır (15,10). Ancak beyindeki demir birikimi, ferröz demirin
ferrik forma dönüşüm oranındaki değişim sonucu oluşan toksik
hidroksi radikaller ile nöronal hasar oluşturabilir (16). Artmış
demir konsantrasyonu, beyinde artmış lipid peroksidasyonuna
neden olur. Ayrıca bazal ganglionlarda mitokondriyal solunum
zincirinde özellikle kompleks I ve IV’de enzim aktiviteleri %4350 oranında azalmaktadır (17).
İPH patogenezinde mevcut nörodejenerasyonu tetikleyen olası
birçok etken olabileceği düşünülmektedir ki in vivo ve postmortem
çalışmalarda hastalarda artmış nigral demir birikiminin önemli
bir patofizyolojik özellik olduğu belirtilmiştir (8,16). Ayrıca Rossi
ve ark. (18) manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışmasında
İPH’li hastalarda globus pallidus anterior, kaudat nükleus ve
substantia nigra pars kompakta bölgesinde demir birikimini
göstermişlerdir.
Serüloplazminin in vivo çalışmalarda santral sinir sisteminde
etkili bir antioksidan olduğu ve nöral hücreleri oksidatif
stresten koruduğu gösterilmiştir (19). Serüloplazminin bakır
transportundaki rolü uzun zamandır bilinmektedir. Ayrıca
serüloplazminin bakır metabolizmasından ziyade demir
metabolizmasında önemli rolü olduğu gösterilmiştir (20).
Serüloplazmin ferrooksidaz aktivitesi (ferröz demirin oksidasyonu)
ile demirin transport proteini olan transferrine yüklenmesine
yardımcı olur. Böylelikle serbest ferröz demirin neden olduğu
serbest radikal reaksiyonlarını önlemiş olur (21,22,23,24).
Dolaşımdaki serüloplazminin yokluğu ile karakterize
serüloplazmin gen mutasyonu herediter aserüloplazminemiye
neden olmaktadır (25). Bu bozukluğun klinik patolojisinde
gösterilmiştir ki nörodejenerasyon ve retinal dejenerasyonda
etkin olan patogenez bakır toksisitesi değil bazal ganglion ve
20
Gürer ve ark.; İdiyopatik Parkinson Hastalığında Serüloplazminin Rolü
retinadaki substantial demir birikimidir (26,27). Patel ve ark.’nın
(28) serüloplazmin geni olmayan farelerde yaptıkları çalışmada
da belirtildiği gibi aserüloplazminemi ile demir birikimi ve
artmış serbest radikal aracılı hasar gelişmektedir. Tüm bu veriler
serüloplazmin yetersizliğinin artmış lipid peroksidasyonu,
azalmış mitokondriyal enerji üretimi ve demir aracılı serbest
radikallerin artması nedeniyle nöronal hücre hasarına yol açtığını
göstermektedir.
Non invaziv bir yöntem olan manyetik rezonans spektroskopide
(MRS) genellikle diğer manyetik kuvvete sahip çekirdeklere göre
yüksek duyarlılığa sahip hidrojen (H-1) çekirdekleri kullanılır.
1,5 Tesla MRG ile N-asetil aspartat (NAA), kreatin (Cr), ve kolin
(Cho) gibi metabolitler beyinde ölçülebilir. Normal insan beyninde
nöronlara özgü bir belirteç olan NAA proton spektrumunda
en önemli piki temsil eder. NAA pikinde kayıp nöronal hasarı
gösterir. Cr enerji metabolizması için önemli bir metabolittir.
Spektroskopik çalışmalarda genellikle internal standart olarak
kullanılır. Oksidatif fosforilasyonun ve anaerobik glikolizin
sürdürülemediği ve adenozin trifosfat (ATP) üretimi yapılamayan
durumlarda Cr değeri düşer. Cho hücre membranında bulunur.
Hücre membranları, fosfolipid yapımı ve yıkımında yer alır ve
membran metabolizmasını yansıtır. Artmış Cho artmış hücre
sentezini ve tümör gibi durumlarda artmış hücre proliferasyonunu
yansıtır. Beyin tümörlerinde olduğu gibi hücre kaybının olduğu
durumlarda Cho değerleri artar (29).
İPH patogenezinde nigral demir birikimi ile ilgili daha
önce yapılmış çalışmalar olmasına rağmen bunu tetikleyen risk
faktörlerinin belirsizliği devam etmektedir. Bizim çalışmamızda
MRS ve laboratuvar yöntemleriyle desteklenen serüloplazmin
eksikliğinin bu zincirdeki etkisi araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamıza alınan olgular 01.01.2005 ile 01.05.2005
tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Hareket Bozukluğu Polikliniği’ne başvuran kesinleşmiş
İPH tanılı hastalar arasından seçildi. Kontrol grubu ise çalışmaya
katılmak için uygun kriterlere sahip gönüllü bireylerden seçildi.
Çalışmamıza dahil edilen tüm olgulardan bilgilendirilmiş onam
formu ve çalışma için Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı.
Çalışmaya alınan hasta ve sağlıklı gruptaki tüm olguların
nörolojik muayeneleri ve genel laboratuvar tetkikleri
değerlendirildi. İPH grubu United Kingdom Beyin Bankası
Parkinson Hastalığı Tanı Kriterleri ile belirlendi (30). Parkinson
hasta grubunda birleşik Parkinson Hastalığı Derecelendirme
Ölçeği (BİPHDÖ) ve Hoehn Yahr Evreleme Skalaları (H&Y) ile
hastalar değerlendirildi (31,32). Hastaların başlangıç bulgu ve
semptomları, mevcut klinik bulguları ve taraf bulguları belirlendi.
Kullandıkları ilaçların toplam kullanım süreci ve dozları not
edildi. Çalışmada ciddi arteriyel hipertansiyon, diabetes mellitus,
geçirilmiş serebrovasküler olay, kardiovasküler sistem hastalığı,
hiperlipidemi, alkol ve madde kullanımı ve diğer psikiyatrik
hastalıklar, karaciğer ve böbrek yetmezliği saptanan olgular çalışma
dışı bırakıldı. Serüloplazmin değerleri İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi, Biyokimya Laboratuvarı’nda çalışıldı. Tüm
olgulara kranyal MRG ve H-1 MRS tetkikleri yapıldı. MRS ve
kranyal MRG sonuçları hastaların klinik bulgularından habersiz
radyolog eşliğinde değerlendirildi. Hastaların tetkik öncesi 12 saat
boyunca mevcut tedavileri kesildi. Klinik MRS uygulamalarında
bir çok yöntem bulunmakla birlikte çalışmamızda daha az uyarı ile
geniş dokulardan örnekleme sağlanabilen (3-27 cm3) ve daha iyi
sinyal/gürültü oranına sahip ‘point resolved spektroskopi’ (PRESS)
yöntemi kullanıldı. Tüm olgularda H-1 MRS (General Elektrik
Signa HiSpeed 1,5 Tesla), PRESS sekansı uygulanarak (eko zamanı
144 ms, 64 acquisition, 2x2x2 ‘voxel size’, tremor 1500 ms aksiyal
veya koronal T-2 sekansları kullanılarak) ‘tek voksel spektroskopi’
yöntemi ile yapıldı. Otomatik olarak ‘shimming’ (2-6 Hz) ve %99
su baskılanması yapılarak sekanslar elde edildi. Elde edilen spektra
kalite açısından denetlenerek yine otomatik olarak kuantifiye
edildi. Kuantifikasyon semi kantitatif yöntem olan pik eğrilerinin
altındaki alanın logaritmik olarak hesaplanan bu yöntemle NAA,
Cho, Cr değerleri belirlendi. MRS yöntemiyle dopamin kaybının
en yoğun olduğu bilateral putaminal bölgelerden eko zamanı 144
sekansı ile elde edilen NAA, Cho ve Cr değerleri bu çalışmada
kullanıldı. Cr değeri birçok hastalıkta sabit kaldığından kontrol
değeri olarak kullanıldı. Böylece değerler oranlanarak (NAA/Cho
ve NAA/Cr) yeni parametreler elde edildi. Çalışmamızda gruplar
arasındaki karşılaştırmada da bu oranlar kullanıldı. Bu çalışmada
istatistiksel analizler GraPHpad Prism V.3 paket programı
ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı
istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili
grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, grupların hasta,
sağlam ve sağ sol taraf ölçümlerinde eşlendirilmiş t testi, küçük
sayıdaki ikili grupların karşılaştırmasında Mann-Whitney-U testi,
nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır.
Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
Bulgular
Çalışmamıza İPH tanısı konulmuş 23 hasta (kadın=19, %82,6;
erkek=4, %17,4) ve 12 kontrol (kadın=7, %58,3; erkek=5, %41,7)
olgu alındı. Ortalama yaş İPH grubunda 67±8,8 (minimum=50,
maksimum=81), kontrol grubunda 63,67±9,32 (minimum=52,
maksimum=76) idi. İPH grubunda ortalama hastalık süresi
6,6±5,33 yıl (minimum=0, maksimum=18), hastalık başlangıç
yaşı 60,4±10,77 (minimum=42, maksimum=80), ortalama
BİPHDÖ 33,43 (11-62), ortalama H&Y skalası 1,87 (1-3) olarak
saptandı. Parkinson ve kontrol grubunun yaş ortalamaları (t=1,04,
p=0,305) ve cinsiyet dağılımları (χ2=2,43, p=0,119) arasında
istatistiksel farklılık gözlenmedi (Tablo 1). İPH grubunda yaş,
hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi, L-Dopa kullanım yılı,
serum serüloplazmin ve tüm MRS değerleri incelendi (Tablo 2).
Grupların H-1 MRS özellikleri değerlendirildi. Putaminal
bölgelerde İPH grubunda kontralateral (KL) NAA/Cho ve NAA/
Cr ortalama değerleri ipsilaterali (İL) ile karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. Kontrol
Tablo 1. Grupların yaş ve cinsiyet dağılımları
İPH
Kontrol
grubu
grubu
Yaş
Cinsiyet
Erkek
Kadın
67±8,8
63,67±9,32
t=1,04 p=0,305
4 (%17,4)
19 (%82,6)
5 (%41,7)
7 (%58,3)
χ2=2,43 p=0,119
İPH: İdiyopatik Parkinson hastalığı
grubunun sağ ve sol taraf NAA/Cho ortalama değerleri ile
NAA/Cr ortalama değerleri arasında ise istatistiksel farklılık
gözlenmedi (Tablo 3). İPH grubunda (KL) NAA/Cho ve (KL)
NAA/Cr ortalama değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel
olarak anlamlı derecede düşük bulundu. İL NAA/Cho ve NAA/
Cr ortalama değerlerinde ise gruplar arasında istatistiksel farklılık
gözlenmedi. Serum serüloplazmin ortalama değerleri İPH
grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu.
Ancak serüloplazmin düzeyleri ile hasta yaşı ve hastalık süresi
arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (Tablo 4).
İPH grubunda klinik özellikler hem muayene bulguları hem
de BİPHDÖ ve H&Y skorları ile değerlendirildi. BİPHDÖ ve
H&Y skorları ile KL ve İL NAA/Cho, NAA/Cr ve serüloplazmin
değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gözlenmedi.
Klinik olarak baskın olan bulgular ile H-1 MRS verileri ve
serüloplazmin düzeyleri karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak
anlamlı bir fark gözlenmedi. Ayrıca İPH grubunda hastalık süresi,
başlangıç yaşı, L-Dopa kullanım süresi ve serüloplazmin arasında
da istatistiksel olarak anlamlılık saptanmamıştır. Öte yandan
(KL) NAA/Cr değeri ile hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi ve
L-dopa kullanım yılı arasında istatistiksel anlamlılık mevcuttu.
İPH grubunda H-1 MRS değerlerine bakıldığında putaminal
bölge (KL) NAA/Cho değeri ile serüloplazmin düzeyi arasında
istatiksel olarak anlamlılık saptandı. Serüloplazmin düşüklüğü
ile beraber (KL) NAA/Cho değerlerinde orantısal olarak azalma
olmaktadır (Tablo 4).
Tartışma
Striatumun nörokimyasal ve metabolik değişikliklerini
incelemek metodolojik zorluklar nedeniyle oldukça güçtür. Bu
nedenle İPH’de in vivo striatal değişikler hususunda çok az bilgi
mevcuttur. Beyindeki demir birikimi başta İPH olmak üzere
birçok nörodejeneratif hastalığın patogenezinde gösterilmiştir
(9,14).
Dolaşımdaki serum serüloplazmin yokluğu ya da eksikliğinin
demir birikimi ve artmış serbest radikal aracılı hasar ile
nörodejenerasyona yol açtığı bilinmektedir (25,26,27,28).
Serüloplazmin eksikliğinin demir birikimine dolayısıyla İPH
patogenezindeki önemli rolüne ilişkin literatürde az sayıda çalışma
mevcuttur. Hochstrasser ve ark. (33) serüloplazmin mutasyonlu
Parkinson hastalarında substantia nigrada artmış demir
birikimini ultrason hiperekojenitesi ile göstermişlerdir. Aynı
grup 2005’de ise serüloplazmin mutasyonlu İPH hastalarında
demir metabolizmasının etkilendiğini göstermişlerdir (34).
Lirong ve ark. (35) 2009‘da yapmış oldukları çalışmada ise
ATP7B mutasyonundan bağımsız olarak serum serüloplazmin
seviyelerindeki düşüklüğün Parkinson hastalığını da içeren
hareket bozuklukları ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir.
Serüloplazminin santral sinir sisteminde oksidatif hasara karşı
koruyucu olduğu gösterilmiştir (28). Serum serüloplazmin
seviyesindeki düşüş beyindeki serüloplazmin sentezindeki
azalmayı gösterebilir ki bu durum Parkinson hastalarında
substantia nigradaki oksidatif stresin artışına sebep olabilir (36).
Jin ve ark. (36) manyetik duyarlılık ağırlıklı görüntüleme yöntemi
ile yapmış oldukları çalışmada serum serüloplazmin seviyesi düşük
olan İPH hastalarında belirgin şekilde nigral demir birikimi
varlığını saptamışlardır. Yine bu çalışmada serüloplazmin seviyesi
21
düşük İPH hastaları da, serum serüloplazmin seviyesindeki
düşüklük ve bilateral nigral ortalama faz değerlerinin arasında
anlamlı korelasyon varken normal serum serüloplazmin seviyesine
sahip İPH hastalarında ise bilateral nigral ortalama faz değerleri
ile diğer alanlar arasında anlamlı farklılık izlenmemiştir.
Serüloplazmin metabolizma bozukluğunun İPH patogenezinde
etkili olabileceğini gösteren bu çalışmadaki sonuçlar bizim
verilerimizi desteklemektedir.
Jin ve ark.’nın (36) 2011’de yaptıkları çalışmada İPH evresi
ve şiddeti ile serum serüloplazmin seviyesi ve ortalama nigral faz
değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanırken
çalışmamızda İPH şiddet ile KL ve İL NAA/Cho, NAA/Cr ve
serüloplazmin değerleri arasında bu korelasyon gözlenmedi. Yine
aynı grubun 2012’deki çalışmalarında ise İPH hastalarında nigral
faz değerleri ile serum serüloplazmin seviyesi ve İPH’da motor
semptomlar arasında korelasyon saptanmamıştır (37). İPH’da
Tablo 2. Grupların çalışma parametreleri açısından karşılaştırılması
İPH grubu
Kontrol grubu
n=23 min-maks (anlamlılık)
n=12 min-maks (anlamlılık)
Yaş
Serüloplazmin
Hastalık süresi
Hastalık başlangıç yaşı
L-Dopa kullanım yılı
NAA/Cho (KL)
NAA/Cho (İL)
NAA/Cr (KL)
NAA/Cr (İL)
50-81 (67±8,8)
14,9-30,0 (22,35±3,66)
0-18 (6,6±5,33)
42-80 (60,4±10,77)
0-12 (4,39±3,8)
1,01-1,71 (1,312±0,177)
1,24-1,93 (1,641±0,218)
1,12-1,71 (1,454±0,174)
1,02-2,2 (1,69±0,307)
Yaş
Serüloplazmin
52-76 (63,67±9,32)
22,0-30,1 (25,83±2,26)
NAA/Cho sağ
NAA/Cho sol
NAA/Cho sağ-sol
NAA/Cr sağ
NAA/Cr sol
NAA/Cr sağ-sol
1,16-2,24 (1,62±0,283)
1,22-2,5 (1,693±0,427)
1,16-2,5 (1,657±0,356)
1,4-1,87 (1,678±0,164)
1,37-2,2 (1,723±0,226)
1,37-2,2 (1,701±0,194)
İPH: İdiyopatik Parkinson hastalığı, NAA: N-asetil aspartate, Cho: Kolin, Cr: Kreatin, İL: İpsilateral, KL: Kontralateral,
min: Minimum, maks: Maksimum
Tablo 3. Gruplarının proton manyetik rezonans spektroskopi özelliklerinin karşılaştırılması
İPH grubu
Kontrol grubu
KL
İL
t
p
Sağ
Sol
t
p
NAA/Cho
1,312±0,177
1,641±0,218
-8,24
0,0001***
1,62±0,283
1,693±0,427
-0,46
0,651
NAA/Cr
1,454±0,174
1,69±0,307
-4,79
0,0001***
1,678±0,164
1,723±0,226
-0,76
***p<0,001, çok yüksek istatistiksel anlamlılık, İPH: İdiyopatik Parkinson hastalığı, İL: İpsilateral, KL: Kontralateral, NAA: N-asetil aspartate,
Cho: Kolin, Cr: Kreatin
Tablo 4. Grupların klinik değerlendirme, proton manyetik rezonans spektroskopi ve serum serüloplazmin değerlerinin
karşılaştırılması
NAA/Cho (KL) NAA/Cho (İL) NAA/Cr (KL) NAA/Cr (İL) Serüloplazmin
H-1 MRS
İPH Gr (n=23)
Kontrol grubu (n=12)
t;p
1,312±0,177
1,657±0,356
-4,17; 0,0001***
1,641±0,218
1,657±0,356
-0,18; 0,858
1,454±0,174
1,701±0,194
-4,57; 0,0001***
1,69±0,307
1,701±0,194
-0,14; 0,89
22,35±3,66
25,83±2,26
-3,00; 0,005**
İPH grubu
BK
TR
MWU; p
1,3±0,099
1,316±0,199
48,5; 0,861
1,563±0,138
1,669±0,237
32; 0,183
1,403±0,225
1,472±0,156
40,5; 0,461
1,745±0,313
1,671±0,313
45,5; 0,7
21,6±4,494
22,612±3,436
39,5; 0,421
Yaş (r;p)
Hastalık süresi (r;p)
Serüloplazmin (r;p)
BİPHDÖ (r;p)
H&Y (r;p)
Hastalık süresi (r;p)
Hastalık başlangıç yaşı (r;p)
L-Dopa kulanım yılı (r;p)
0,108; 0,625
-0,072; 0,743
0,424; 0,011*
-0,01; 0,963
0,007; 0,973
-0,12; 0,584
-0,098; 0,655
-0,053; 0,809
0,178; 0,307
0,127; 0,565
0,149; 0,496
-0,133; 0,546
0,097; 0,66
-0,086; 0,697
0,103; 0,555
0,188; 0,389
0,306; 0,156
0,457; 0,028*
-0,516; 0,012*
0,56; 0,006**
-0,018;
0,413;
0,299;
0,026;
-0,173;
0,219;
0,917
0,053
0,166
0,905
0,43
0,315
0,134; 0,543
0,057; 0,797
-0,072; 0,743
0,124; 0,573
-0,165; 0,452
H-1 MRS: Proton manyetik rezonans spektroskopi, BK: Bradikinezi, TR: Tremor, MWU: Mann-Whitney-U testi, BİPHDÖ: Birleşik Parkinson Hastalığı Derecelendirme
Ölçeği, H&Y: Hoehn Yahr Evreleme Skalaları, NAA: N-asetil aspartate, Cho: Kolin, Cr: Kreatin, İPH: İdiyopatik Parkinson hastalığı, İL: İpsilateral, KL: Kontralateral, *0,01
<=p<0,05; istatistiksel anlamlılık, **0,001 <=p<0,01; yüksek düzeyde istatistiksel anlamlılık, ***p<0,001; çok yüksek istatistiksel anlamlılık
22
nigral dopaminerjik nöronların %50’den fazlasında bulgular
ortaya çıkmadan önce dejenerasyonun başladığı bilinmektedir
(38). Sub grup analizi yapılmamış olmasına rağmen elde etiğimiz
veriler aynı şekilde serum serüloplazmin metabolizma bozukluğu
için de geçerli olabilir mi sorusunu akla getirmektedir.
Biz daha önce yapılmış çalışmalardan farklı olarak İPH
hastalarında serum serüloplazmin düzeyindeki düşüklüğün
anlamlılığını H-1 MRS tekniğini kullanarak İPH’da spesifik
alanlardaki metabolizma değişiklikleri ile göstermeyi hedefledik.
H-1 MRS’yi serebral metabolitleri araştırmak amacıyla kullanılan
noninvazif bir metod olması ve incelenen alanlarda ya da lezyon
alanlarındaki metabolizma değişikliklerini ve bu metabolitlerin
hastalığın gelişimi ile ilişkisini belirlemekte konvansiyonel
MRG’ye göre daha aydınlatıcı olması nedeniyle tercih ettik (39).
Serebral metabolizmada NAA’nın rolü ile ilgili önemli,
çalışmalar mevcuttur (40,41). NAA sağlam nöronal doku göstergesi
olarak kabul edilmektedir. Beyin tümör dokusu ve beyin hücre
kültür örneklerinde yapılan çalışmalarda NAA’nın sadece nöronal
dokuyla sınırlı olduğu belirtilmiştir (42,43,44,45). Ayrıca spesifik
nörotoksik ajanların neden olduğu lezyonlarda NAA düşüklüğü
gösterilmiştir (46). Serebrovasküler hastalıklar (47), Wilson
hastalığı (48), kazanılmış immün yetersizlik sendromu (AIDS)
(49), multipl skleroz (50,51), demiyelinizan hastalıklar (44) ve
diabetes mellitus gibi hastalıklarda da serebral patolojideki nöronal
hasarlara sekonder proton MRS’de NAA düşüklüğü saptanmıştır.
Ayrıca NAA düşüklüğünü nöronal dejenerasyona bağlayan
temporal lob epilepsi (52), AIDS (53) ve Alzheimer hastalığında
(54) yapılan daha geniş veri tabanlı çalışmalar bulunmaktadır.
Literatürde H-1 MRS tekniği ile Parkinson hastalarında
yapılan çalışmalarda İPH için spesifik olan alanlardaki NAA/
Cho oranlarında düşme gösterilmiştir (55,56,57,58). Clarke
ve ark. (59) İPH hastalarında Cho düzeyini sağlıklı kontrollerle
karşılaştırmışlar ve bir farklılık olmadığını ortaya koymuşlardır
(59). Chaudhuri’nin (60) çalışmasında da Cho/(Cr+PCr) oranları
gruplar arasında farklılık göstermeyip, NAA/Cho oranlarındaki bu
değişikliğin NAA düzeyinin farklılığından kaynaklandığı, ayrıca
aynı yaş ortalamalarına sahip olan L-dopa tedavisi alan ve almayan
hasta grupları arasındaki NAA/Cho oranının farklılığının yaşla
Şekil 1. İdiyopatik Parkinson hastalığı grubu kontralateral manyetik rezonans spektroskopi görüntülemesi
23
ilintisiz olduğu sonucuna varılmıştır. Bununla birlikte hastalık
süresi, şiddeti ve asimetrisi ile ölçülen değerler arasında anlamlı bir
korelasyon tespit edilmemiştir. Parkinson hastalığının evrelerine
göre H-1 MRS bulguları farklılıklar gösterebilir. Weiduschat ve
ark. (61) çok erken evre Parkinson hastalarında yaptıkları çalışmada
H-1 MRS verileri ile BİPHDÖ, yaş ve hastalık süresi arasında
korelasyon olmadığını ayrıca H-1 MRS bulgularının normal
popülasyondan farklılık göstermediğini saptamışlardır. Bunu da
klinik heterojenitenin İPH’deki önemli rolü ile açıklamışlardır.
Klinik bulguların saptandığı ve tanı konulduğu süreçte aslında
nigral dopaminerjik nöronlarda %50’den fazla dejenerasyonun
geliştiği bilinmektedir (38,62). Zhou ve ark. (63) 2014’de İPH
hastalarında yapmış oldukları çalışmada da NAA/Cr, NAA/Cho ve
NAA/(Cho+Cr) ortalama değerlerini etkilenen ekstremite temsili
ile uyumlu KL nigrada İL nigraya kıyasla anlamlı oranda daha
düşük saptamışlardır. Ayrıca H-1 MRS’nin İPH erken tanı ve
klinik takipte yardımcı olabileceğini göstermişlerdir. Gruplar arası
H-1 MRS özelliklerine bakıldığında çalışmamızda da daha önceki
çalışmalarla uyumlu olarak, İPH hastalarında (KL) NAA/Cho ve
(KL) NAA/Cr ortalama değerleri; (İL) değerler ve kontrol grubuyla
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük
bulundu. Çalışmamızda olduğu gibi İPH hastalarında yapılan proton
MRS çalışmalarında temel olarak ortaya konulan sonuç, metabolit
değişimlerinin nörodejenerasyonun bir göstergesi olduğu yönündedir.
Çalışmamızda serum serüloplazmin düzeyleri İPH grubunda
sağlıklı kontroller ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşüktü.
Ayrıca İPH grubunda H-1 MRS verilerine bakıldığında (KL) NAA/
Cho düşüklüğü ile serum serüloplazmin düşüklüğü arasında pozitif
korelasyon saptadık (Şekil 1). Mevcut bu bulgular bize serüloplazmin
eksikliğinin İPH patogenezinde yer alan nörodejenerasyona katkısı
olduğunu göstermektedir. Ayrıca (KL) NAA/Cr değerleri ile L-dopa
kullanım yılı, hastalık süresi ve başlangıç yaşı arasında saptadığımız
bu anlamlı ilişki (KL) NAA/Cr değerlerinin literatürde de daha önce
belirtildiği gibi nöronal ve/veya aksonal hasarı gösteren bir belirteç
olabileceğini düşündürmektedir (64,65).
Sonuç
İPH’da mevcut nöroprotektif stratejiler henüz netlik
kazanmamıştır. Hastalığın patogenezinde etkili olabilecek risk
faktörlerinin belirlenmesi olası nöroprotektif tedavilere yol gösterici
olacaktır. Çalışmamız serüloplazmin düşüklüğünün İPH‘da
nörodejenerasyona katkısı olabileceğini göstermektedir. Bu veriler
İPH‘nın tedavisinde serüloplazmin metabolizmasına etkili olabilecek
yeni nöroprotektif ajanların geliştirilmesi yönünde ışık tutabilir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Göztepe Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı, Hasta Onayı: Çalışmamıza
dahil edilen tüm olgulardan bilgilendirilmiş onam formu alındı.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Reyhan Gürer, Konsept: Reyhan
Gürer, Nihal Işık, Dizayn: Reyhan Gürer, Nihal Işık, Tunahan Ayaz,
Veri Toplama veya İşleme: Reyhan Gürer, Dilvin Gökçe, Analiz veya
24
Yorumlama: Reyhan Gürer, Şenay Aydın, Literatür Arama: Reyhan
Gürer, Dilvin Gökçe, Yazan: Reyhan Gürer, Şenay Aydın.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir
çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden
finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Dawson TM, Dawson VL. Molecular pathways of neurodegeneration in
Parkinson’s disease. Science 2003;302:819-822.
2. Litvan I, Chesselet MF, Gasser T, Di Monte DA, Parker D Jr, Hagg T,
Hardy J, Jenner P, Myers RH, Price D, Hallett M, Langston WJ, Lang AE,
Halliday G, Rocca W, Duyckaerts C, Dickson DW, Ben-Shlomo Y, Goetz CG,
Melamed E. The etiopathogenesis of Parkinson disease and suggestions for
future research. Part II J Neuropathol Exp Neurol 2007;66:329-336.
3. Beal MF. Aging, energy and oxidative stress in neurodegenerative diseases.
Ann Neurol 1995;38:357-366.
4. Halliwell B. Oxygen radicals as key mediators in neurological disease: Fact or
fiction? Ann Neurol 1992;32:10-15.
5.Jenner P. Oxidative damage in neurodegenerative disease. Lancet
1994;344:796-798.
6. Damier P, Hirsch EC, Agid Y, Graybiel AM. The substantia nigra of the
human brain II. Patterns of loss of dopamine-containing neurons in
Parkinson’s disease. Brain 1999;122:1437-1448.
7. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E.
Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiol
Aging 2003;24:197-211.
8. Graham JM, Paley MN, Grünewald RA, Hoggard N, Griffiths PD. Brain
iron deposition in Parkinson’s disease imaged using the PRIME magnetic
resonance sequence. Brain 2000;123:2423-2431.
9. Zecca L, Youdim MB, Riederer P, Connor JR, Crichton RR. Iron, brain
ageing and neurodegenerative disorders. Nat Rev Neurosci 2004;5:863-873.
10.Altamura S, Muckenthaler MU. Iron toxicity in diseases of aging:
Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease and atherosclerosis. JAlzheimer’s Dis
2009;16:879-895.
11. Barnham KJ, Masters CL, Torsdottir G, Bush AI. Neurodegenerative diseases
and oxidative stress. Nat Rev Drug Discov 2004;3:205-214.
12. Dexter DT, Carayon A, Javoy-Agid F, Agid Y, Wells FR, Daniel SE, Lees AJ,
Jenner P, Marsden CD. Alterations in the levels of iron, ferritin and other
trace metals in Parkinson’s disease and other neurodegenerative diseases
affecting the basal ganglia. Brain 1991;114:1953-1975.
13. Berg D, Hochstrasser H. Iron metabolism in Parkinsonian syndromes. Mov
Disord 2006;21:1299-1310.
14. Rhodes SL, Ritz B. Genetics of iron regulation and the possible role of iron in
Parkinson’s disease. Neurobiol Dis 2008;32:183-195.
15. Loeffler DA, Connor JR, Juneau PL, Snyder BS, Kanaley L, DeMaggio AJ, Nguyen
H, Brickman CM, Lewitt PA. Transferrin and iron in normal, Alzheimer’s
disease, and Parkinson’s disease brain regions. J Neurochem 1995;65:710-724.
16. Bharucha KJ, Friedman JK, Vincent AS, Ross ED. Lower serum ceruloplasmin
levels correlate with younger age of onset in Parkinson’s disease. J Neurol
2008;255:1957-1962.
17. Miyajima H, Kono S, Takahashi Y, Sugimoto M. Increased lipid peroxidation
and mitochondrial dysfunction in aceruloplasminemia brains. Blood Cells
Mol Dis 2002;29:433-238.
18. Rossi ME, Ruottinen H, Saunamäki T, Elovaara I, Dastidar P Imaging brain
iron and diffusion patterns: a follow-up study of Parkinson's disease in the
initial stages. Acad Radiol 2014;21:64-71.
19. Kristinsson J, Snaedal J, Tórsdóttir G, Jóhannesson T. Ceruloplasmin and iron
in Alzheimer's disease and Parkinson's disease: A synopsis of recent studies.
Neuropsychiatr Dis Treat 2012;8:515-521.
20.Graf WD, Noetzel M. J. Radical reactions from missing ceruloplasmin,
the importance of a ferroxidase as an endogenous antioxidant. Neurology
1999;53:446-447.
21.Osaki S. Kinetic studies of ferrous ion oxidation with crystalline human
ferroxidase (ceruloplasmin). J Biol Chem 1966;241:5053-5059.
22. Lee GR, Nacht S, Leukens JN, Cartwright GE. Iron metabolism in copperdeficient swine. J Clin Invest 1968;47:2058-2069.
23. Vassiliev V, Harris ZL, Zatta P. Ceruloplasmin in neurodegenerative diseases.
Brain Res Brain Res Rev 2005;49:633-640.
24.Texel SJ, Xu X, Harris ZL. Ceruloplasmin in neurodegenerative diases.
Biochem Soc Trans 2008;36:1277-1281.
25. Okamoto N, Wada S, Oga T, Kawabata Y, Baba Y, Habu D, Takeda Z, Wada
Y. Hereditary ceruloplasmin deficiency with hemosiderosis. Hum Genet
1996;97:755-758.
26. Harris ZL, Takahashi Y, Miyajima H, Serizawa M, MacGillivray RT, Gitlin
JD. Aceruloplasminemia: molecular characterization of this disorder of iron
metabolism. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:2539-2543.
27. Morita H, Ikeda S, Yamamoto K, Morita S, Yoshida K, Nomoto S, Kato M,
Yanagisawa N. Hereditary ceruloplasmin deficiency with hemosiderosis: A
clinicopathological study of a Japanese family. Ann Neurol 1995;37:646-656.
28. Patel BN, Dunn RJ, Jeong SY, Zhu Q, Julien JP, David S. Ceruloplasmin
regulates ıron levels in the CNS and prevents free radical injury. The Journal
of Neuroscience 2002;22:6578-6586.
29.Warren KE. NMR spectroscopy and pediatric brain tumors. Oncologist
2004;9:312-318.
30. Gelb DJ, Oliver E, Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson disease. Arch
Neurol 1999;56:33-39.
31.Akbostancı MC, Balaban H, Atbaşoğlu C. Birleşik Parkinson Hastalığı
Değerleme Ölçeği Motor Muayene Bölümü ve Anormal İstemsiz Hareketler
Ölçeği’nin değerlendiriciler arası güvenilirlik çalışması. Parkinson Hastalığı
ve Hareket Bozukluğu Dergisi 2000;3:7-13.
32.Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: Onset, progression, and mortality.
Neurology 1967;17:427-442.
33. Hochstrasser H, Bauer P, Walter U, Behnke S, Spiegel J, Csoti I, Zeiler B,
Bornemann A, Pahnke J, Becker G, Riess O, Berg D. Ceruloplasmin gene
variations and substantia nigra hyperechogenicity in parkinson’s disease.
Neurology 2004;63:1912-1917.
34. Hochstrasser H, Tomiuk J, Walter U, Behnke S, Spiegel J, Krüger R, Becker
G, Riess O, Berg D. Functional relevance of ceruloplasmin mutations in
Parkinson’s disease. FASEB J 2005;19:1851-1853.
35.Lirong J, Jianjun J, Hua Z, Guoqiang F, Yuhao Z, Xiaoli P, Xiaomin
Z, Yuwen Z, Yu M, Jie C, Jihong D, Yueshi M, Zhenyao M, Chunjiu Z.
Hypoceruloplasminemia-related movement disorder without KayserFleischer rings is different from Wilson disease and not involved in ATP7B
mutation. Eur J Neurol 2009;16:1130-1137.
36. Jin L, Wang J, Zhao L, Jin H, Fei G, Zhang Y, Zeng M, Zhong C. Decreased
serum ceruloplasmin levels characteristically aggravate nigral iron deposition
in Parkinson's disease. Brain 2011;134:50-58.
37. Jin L, Wang J, Jin H, Fei G, Zhang Y, Chen W, Zhao L, Zhao N, Sun X,
Zeng M, Zhong C. Nigral iron deposition occurs across motor phenotypes of
Parkinson's disease. Eur J Neurol 2012;19:969-976.
38.Hornykiewice O. Biochemical aspects of Parkinson’s disease. Neurology
1998;51(Suppl 2):2-9.
39. Burlina AP, Aureli T, Bracco F, Conti F, Battistin L. MR spectroscopy: A
powerful tool for investigating brain function and neurological diseases.
Neurochemical Research 2000;25:1365-1372.
40. Lenz FA, Normand SL, Kwan HC, Andrews D, Rowland LH, Jones MW, Seike
M, Lin YC, Tasker RR, Dostrovsky JO. Statistical prediction of the optimal
site for thalamotomy in parkinsonian tremor. Mov Disord 1995;10:318-328.
41.Birken DL, Oldendorf WH. N-acetyl-aspartate acid: A literature review
of a compound prominent in 1H NMR spectroscopic studies of the brain.
Neurosci Rev 1989;13:23-31.
42.Bruhn H, Frahm J, Gyngell ML, Merboldt KD, Hänicke W, Sauter R,
Hamburger C. Noninvasive differentiation of tumors with use of localized
1H MR spectroscopy in vivo: initial experience in patients with cerebral
tumors. Radiology 1989;172:541-548.
43. Langkowski JH, Wieland J, Bomsdorf H, Leibfritz D, Westphal M, Offermann
W, Maas R. Pre-operative localized in-vivo proton spectroscopy in cerebral
tumors at 4.0 Tesla-first results. Magn Reson Imaging 1989;7:547-555.
44. Gill SS, Thomas DG, Van Bruggen N, Gadian DG, Peden CJ, Bell JD, Cox
IJ, Menon DK, Iles RA, Bryant DJ. Proton MR spectroscopy of intracranial
tumors: in-vivo and in-vitro studies. J Comput Assist Tomogr 1990;14:497504.
45. Gill SS, Small RK, Thomas DG, Patel P, Porteous R, Van Bruggen N, Gadian
DG, Kauppinen RA, Williams SR. Brain metabolites as 1H NMR markers
of neuronal and glial disorders. NMR Biomed 1989;2:196-200.
46. Koller KJ, Zaczek R, Coyle JT. N-acetyl-aspartyl-glutamate: regional levels
in rat brain and the effects of brain lesions as determined by a new HPLC
method. J Neurochem 1984;43:1136-1142.
47.Bruhn H, Frahm J, Gyngell ML, Merboldt KD, Hanicke W, Sauter R.
Cerebral metabolism in man after acute stroke: new observations using
localized proton NMR spectroscopy. Magn Reson Med 1989;9:126-131.
48. Algin O, Taskapilioglu O, Hakyemez B, Ocakoglu G, Yurtogullari Ş, Erer S,
Parlak M. Structural and neurochemical evaluation of the brain and pons in
patients with Wilson’s disease. Jpn J Radiol 2010;28:663-671.
49. Menon DK, Bau douin CJ, Tomlinson D, Hoyle C. Proton MR spectroscopy
and imaging of the brain in AIDS: evidence of neuronal loss in regions that
appear normal with imaging. J Comput Assist Tomogr 1990;14:882-885.
50. Van Hecke P, Marchal G, Johannik K, Demaerel P, Wilms G, Carton H, Baert
AL. Human brain proton localized NMR spectroscopy in multiple sclerosis.
Magn Reson Med 1991;18:199-206.
51. Matthews PM, Francis G, Antel J, Arnold DL. Proton magnetic resonance
spectroscopy for metabolic characterization of plaques in multiple sclerosis.
Neurology 1991;41:1251-1256.
52. Chang KH, Kim HD, Park SW, Song IC, Yu IK, Han MH, Lee SK, Chung
CK, Park YH. Usefulness of single voxel proton MR spectroscopy in the
evaluation of hippocampal sclerosis. Korean J Radiol 2000;1:25-32.
53. Lu D, Pavlakis SG, Frank Y, Bakshi S, Pahwa S, Gould RJ, Sison C, Hsu C,
Lesser M, Hoberman M, Barnett T, Hyman RA. Proton MR spectroscopy
of the basal ganglia in healthy children and children with AIDS. Radiology
1996;199:423-428.
54. Shonk TK, Moats RA, Gifford P, Michaelis T, Mandigo JC, Izumi J, Ross
BD. Probable Alzheimer disease: Diagnosis with proton MR spectroscopy.
Radiology 1995;195:65-72.
55.Davie CA, Wenning GK, Barker GJ, Tofts PS, Kendall BE, Quinn N,
McDonald WI, Marsden CD, Miller DH. Differentiation of multiple system
atrophy from idiopathic Parkinson’s disease using proton magnetic resonance
spectroscopy. Ann Neurol 1995;37:204-210.
56.Holshouser BA, Komu M, Möller HE, Zijlmans J, Kolem H, Hinshaw
DB Jr, Sonninen P, Vermathen P, Heerschap A, Masur H. Localized proton
NMR spectroscopy in the striatum of patients with Parkinson’s disease: A
multicentre pilot study. Magn Reson Med 1995;33:589-594.
57. Choe BY, Park JW, Lee KS, Son BC, Kim MC, Kim BS, Suh TS, Lee HK,
Shinn KS. Neuronal laterality in Parkinson’s disease with unilateral symptom
by in-vivo 1H MR spectroscopy. Invest Radiol 1998;33:450-455.
58.Ellis CM, Lemmens G, Williams SC, Simmons A, Dawson J, Leigh PN,
Chaudhuri KR. Changes in putamen N-acetylaspartate and choline ratios
in untreated and levodopatreated Parkinson’s disease: A proton magnetic
resonance spectroscopy study. Neurology 1997;49:438-444.
59. Clarke CE, Lowry M, Horsman A. Unchanged basal ganglia N-acetylaspartate
and glutamate in idiopathic Parkinson's disease measured by proton magnetic
resonance spectroscopy. Mov disord 1997;12:297-301.
60. Chaudhuri KR, Lemmens GM, Williams SC, Ellis C, Lloyd CM, Dawson
J, Simmons A, Leigh PN. Proton magnetic resonance of the striatum in
Parkinson’s disease patients with motor response fluctuations. Parkinsonism
Relat Disord 1996;2:63-67.
61. Weiduschat N, Mao X, Beal MF, Nirenberg MJ, Shungu DC, Henchcliffe C.
Usefulness of Proton and Phosphorus MR Spectroscopic Imaging for Early
Diagnosis of Parkinson’s Disease. J Neuroimaging 2015;25:105-110.
62. Gallagher DA, Schapira AH. Etiopathogenesis and treatment of Parkinson's
disease. Curr Top Med Chem 2009;9:860-868.
63. Zhou B, Yuan F, He Z, Tan C. Application of proton magnetic resonance
spectroscopy on substantia nigra mebolites in Parkinson’s disease. Brain
Imaging Behav 2014;8:97-101.
64.Abe K, Terakawa H, Takanashi M, Watanabe Y, Tanaka H, Fujita N,
Hirabuki N, Yanagihara T. Proton magnetic resonance spectroscopy of
patients with parkinsonism. Brain Res Bull 2000;52:589-595.
65.Watanabe H, Fukatsu H, Katsuno M, Sugiura M, Hamada K, Okada Y,
Hirayama M, Ishigaki T, Sobue G. Multiple regional 1H-MR spectroscopy
in multiple system atrophy: NAA/Cr reduction in pontine base as a valuable
diagnostic marker. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:103-109.
25
DOI:10.4274/tnd.38159
Case Report / Olgu Sunumu
Isolated Traumatic Musculocutaneous Distal Branch Neuropathy
İzole Travmatik Muskülokutanöz Distal Dal Nöropatisi
Yaprak Seçil1, Nazlı Gamze Bülbül1, Gaye Eryaşar Yıldırım2, Yeşim Beckmann1
1Katip
Çelebi University Faculty of Medicine, Atatürk Training and Research Hospital, Clinic of Neurology, İzmir, Turkey
2Eskişehir Public Hospital, Clinic of Neurology, Eskişehir, Turkey
Summary
Isolated musculocutaneous neuropathy is frequently associated with superior truncus lesions of brachial plexus and appears rarely. Musculocutaneous nerve palsy
may occur in two patterns: proximal and distal injury. Proximal injury may cause motor and sensory deficits, but distal injury primarily causes sensory deficits. In
our patient, neurologic symptoms were insignificant and electrophysiologic methods were very helpful for locating the lesion. Herein, we report a case of isolated
distal branch musculocutaneous nerve injury with very occult clinical symptoms that resulted from a surgical procedure.
Keywords: Musculocutaneous nerve, traumatic injury, neuropathy
Öz
İzole muskülokutanöz nöropati, sıklıkla brakial pleksus süperior trunkus lezyonlarına bağlı olarak ortaya çıkmakta ve nadir görülmektedir. Muskülokutanöz
sinir paralizisi proksimal ve distal olmak üzere iki şekilde karşımıza çıkmaktadır. Proksimal hasar motor ve duysal kayba yol açarken, distal hasar öncelikli olarak
duysal kayıpla sonuçlanır. Burada, cerrahi işlem sonrası oluşan ve silik klinik semptomlarla ortaya çıkan izole distal muskülokutanöz sinir hasarı saptanan bir
olgu sunulmuştur. Hastamızda nörolojik semptom ve bulgular oldukça silik iken elektrofizyolojik çalışmaların lezyon lokalizasyonunun saptanmasında son derece
yardımcı olması benzer durumlarda elektrofizyolojik değerlendirmenin önemini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Muskülokutanöz sinir, travmatik hasar, nöropati
Introduction
The brachialis muscle is proximally attached to the lower
half of the anterior humoral aspect from the deltoid tuberosity,
which it embraces, to within 2.5 cm of the cubital articular surface
(Figure 1a) (1,2). The nerve supply of the muscle is provided by
the musculocutaneous nerve (C5-6) and radial nerve (C7) to a small
lateral part of the muscle. Its action is flexion of the elbow joint
with the forearm prone or supine with or without resistance (1).
The musculocutaneous nerve arises from the lateral cord of
the brachial plexus and contains fibers from the C5, C6, and C7
spinal nerve roots. However, the most important contributions
come from the C5 and C6 levels (3,4). It passes through the
coracobrachialis muscle and descends between the biceps and
brachialis muscles, which it innervates (4). The musculocutaneous
nerve emerges between these muscles by the lateral margin of
the biceps aponeurosis as the lateral antebrachial cutaneous nerve
(LACN) (2,5) (Figure 1b) and supplies cutaneous branches to the
skin over the lateral cubital region before dividing into anterior and
posterior terminal cutaneous branches that innervate the skin of the
lateral forearm (4). Isolated injury of the musculocutaneous nerve
is a very rare disorder, and isolated distal branch musculocutaneous
neuropathy is seen even less frequently. In previous cases reported
in the literature, both biceps and brachialis muscles were affected
together without a disturbing pain (6,7,8). If there is an injury
to the terminal branch of the nerve, the lateral cutaneous nerve
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Nazlı Gamze Bülbül MD, Katip Çelebi University Faculty of Medicine, Atatürk Training and Research Hospital, Clinic of Neurology, İzmir, Turkey
26
Seçil et al.; Musculocutaneous Neuropathy
of the forearm, pain is the major symptom and radiates to the
radial part of the forearm (9). Isolated musculocutaneous nerve
injuries have been reported to be caused by strenuous activity or
exercise, playing various sports, and poor surgical positioning,
usually prolonged abduction, extension, and external rotation at
the shoulder (10,11). We report a case of isolated distal branch
musculocutaneous nerve injury with very occult symptoms that
resulted from a surgical procedure.
Case Report
A man aged 21 years who was doing his military service was
examined because he could not bear any strenuous stretching
exercise (horizontal bar) for extended periods. He had scar tissue in
his left arm because he had undergone surgery because of a broken
ulnar and radial bones in the left elbow when he was aged nine years
(Figure 2). After that operation, he had broken his bones twice more
within a one-year period. Another small scar was observed on the
elbow in the brachialis muscle location that was not related with
the first operation. Eight months after the first operation a platinum
bone implant was removed through a small incision in the brachialis
muscle. In the neurologic examination, there was localized brachialis
muscle atrophy in the medial part of the left elbow (Figure 3). The
right brachialis muscle was normal (Figure 4, 5). The biceps, triceps,
and deltoid muscle strengths were normal bilaterally. Left elbow
flexion was slightly weaker than the right arm and no other motor or
sensory deficit was detected. In the electrophysiologic examination,
nerve conduction studies were conducted on the left arm (Table 1)
and all muscles except the left brachialis muscle were normal (Table
2). In the left brachialis muscle there were neurogenic motor unit
potentials and loss of motor units; the right brachialis muscle was
normal. This was considered as isolated musculocutaneous distal
branch neuropathy (brachialis branch).
Discussion
Isolated musculocutaneous neuropathy is very rare, it is
usually associated with superior truncus lesions of brachial plexus.
Nontraumatic causes are weight lifting, strenuous physical activity,
surgery, and pressure during sleep (6,12). There is one report of
proximal humeral exostosis that caused isolated musculocutaneous
neuropathy (13). The mechanism for nontraumatic exerciserelated cases is entrapment within the coracobrachialis, as well as
traction between a proximal fixation point in the coracobrachialis
and a distal fixation point in the deep fascia at the elbow.
Musculocutaneous neuropathies more commonly occur as part of
widespread traumatic lesions of the shoulder (14) and upper arm,
especially fractures of the proximal humerus. In our case, isolated
distal branch musculocutaneous nerve injury was detected with
very occult symptoms that resulted from a surgical procedure.
Table 1. Nerve conduction studies of the patient
Nerve
Latency
Amplitudes Conduction
(msec)
(mV)
velocity (m/
Distal/
sec)
proximal
Motor nerves
Medianus (left)
3.2/7.7
8.0/7.0
55.6
Ulnaris (left)
2.3/7.9
8.8/7.4
53
Radialis (left)
1.6/3.4/4.8
4.5/3.6/5.2
81/75
Brachial plexus
-Deltoid
-Biceps
-Triceps
3.2
3.8
4.4
16.9
9.5
13.3
Medianus (left)
1. dig.
2.5
16
48
Ulnaris (left)
2.3
17
61
Radialis (left)
1.9
25
57.9
Lat. Ant. Brac.
Cut. n. (left)
1.6
8
68
Sensory nerves
msec: Millisecond, mV: Milivolt, Lat. Ant. Brac. Cut. n: Lateral antebrachial
cutaneous nerve, dig.: Digitalis
Table 2. Needle electromyography results of the patient
Muscles
Interpretation
Left
Ext. Dig. Comm.
Normal
Triceps
Normal
Deltoideus
Normal
Brachialis
Neurogenic MUPs and loss of MUPs
Biceps
Normal
Abd. Dig. Min.
Normal
Flex. Carp. Ulnaris
Normal
Abd. Poll. Brevis
Normal
Right
Figure 1. a) Location of the brachialis muscle on the lower half of
Brachialis
humerus, b) Musculocutaneous nerve and brachialis muscle innervation
(The figures were taken from reference 2)
Ext. Dig. Comm: Extensor digitorum communis, Flex. Carp.: Flexor carpi, MUP:
Motor unit potential, Abd. Poll.: Abductor pollicis, Abd. Dig. Min.: Abductor digitorum
Normal
27
The usual result of damage to the nerve is a reduction in the
power of flexion of the elbow and of supination of the forearm
(15). Clinically, elbow flexion weakness, absent biceps reflex, and
sensory loss in the lateral arm can be observed. When the injury
is below the coracobrachialis muscle, the predominant symptom is
said to be weakness of the biceps brachii and the brachialis muscles
associated with paresthesias over the LACN distribution (6,16).
Injury to the lateral antebrachial nerve at the elbow region has
also been reported due to strenuous exercise and predominantly
presents with pain and paresthesias (12).
In summary, musculocutaneous nerve palsy may occur in two
patterns: Proximal injury, which results in motor and sensory
deficits, or distal injury, primarily with sensory deficits. Proximal
injury to the musculocutaneous nerve causes a painless syndrome
of weakness in the biceps and numbness in the lateral forearm and
may be caused by compression within the coracobrachialis muscle
or compression of the muscle or nerve by the humeral head. Distal
injury to the musculocutaneous nerve can occur near the bicipital
aponeurosis and only the sensory branch is affected, this results
in a painful, pure sensory syndrome (10). In our case, isolated
distal branch of musculocutaneous neuropathy (brachialis branch
neuropathy) was determined. Clinically, there was no real weakness
but the patient was not able to do activities that required more
strength in flexion of the elbow, such as with the horizontal bar.
He could not bear to continue the exercise after he did horizontal
bar twice. Even the patient had not realized the flexion weakness
before coming the military service. In the electrophysiologic
examination, only the brachialis muscle was neurogenic and
atrophy of this muscle was obvious; the other muscles were all
normal.
Personage-Turner syndrome can also present with isolated
brachialis wasting (17). However, we did not consider this syndrome
because of our patient’s operations and his clinical history. Current
treatments for musculocutaneous neuropathy and its branches are
limited to rest, NSAIDs, a posterior elbow splint to prevent full
extension, and physical therapy. If symptoms persist beyond 6 weeks,
injection of steroid and local anesthetic into the musculocutaneous
tunnel may be performed in order to possibly alleviate the
inflammatory component of the pain. If after 12 weeks nonoperative
treatment for these neuropathies are unsuccessful, surgical
Figure 2. Scar tissue caused by previous surgical interventions
Figure 4. The right arm of the patient was normal
Figure 3. The left arm of the patient. Significant muscle wasting on the
medial aspect of the elbow can be seen
Figure 5. Both arms of the patient together
28
decompression is often advised (18). Isolated musculocutaneous
distal branch neuropathies can easily be overlooked in clinical
practice. Insignificant neurologic symptoms cannot be apparent if
a patient does not use the brachialis muscle specially, or does not do
strenuous exercises that use this muscle. Electrophysiologic methods
are very helpful for locating lesions in this situation.
Ethics
Informed Consent: Consent form was filled out by all participants.
Peer-review: External and internal peer-reviewed.
Authorship Contributions
Surgical and Medical Practices: Yaprak Seçil, Nazlı Gamze Bülbül,
Yeşim Beckmann, Concept: Yaprak Seçil, Gaye Eryaşar Yıldırım, Nazlı
Gamze Bülbül, Design: Yaprak Seçil, Yeşim Beckmann, Data Collection
or Processing: Yaprak Seçil, Nazlı Gamze Bülbül, Gaye Eryaşar
Yıldırım, Analysis or Interpretation: Yeşim Beckmann, Yaprak Seçil,
Literature Search: Yaprak Seçil, Gaye Eryaşar Yıldırım, Nazlı Gamze
Bülbül, Writing: Yaprak Seçil, Gaye Eryaşar Yıldırım, Nazlı Gamze
Bülbül, Yeşim Beckmann.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors,
Financial Disclosure: The authors declared that this study has received
no financial support.
References
1. Williams PL, Dyson M, Worwick R, Grayu H FRS. Gray’s Anatomy.
Churchill Livingstone longman group uk. 1989, Norwich, England.
2. Adatepe T, Ertaş M, Uzun N. Pratik EMG. Sep Medikal, 2012:401.
3. Lorei MP, Hershman EB. Peripheral nerve injuries in athletes. Treatment and
prevention. Sports Med 1993;16:130-147.
4. Mastaglia FL. Musculocutaneous neuropathy after strenuous physical activity.
Med J Aust 1986;145:153-154.
5. Davidson JJ, Bassett FH, Nunley JA. Musculocutaneous nerve entrapment
revisited. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:250-255.
6. Braddom RL, Wolfe C. Musculocutaneous nerve injury after heavy exercise.
Arch Phys Med Rehabil 1978;59:290-293.
7. Dundore DE, DeLisa JA. Musculocutaneous nerve palsy: An isolated
complication of surgery. Arch Phys Med Rehabil 1979;60:130-133.
8. Pecina M, Bojanic I. Musculocutaneous nerve entrapment in the upper arm.
Int Orthop 1993;17:232-234.
9. Osterman AL, Babhulkar S. Unusual compressive neuropathies of the upper
limb. Orthop Clin North Am 1996;27:389-408.
10. Mautner K, Keel J. Musculocutaneous nerve injury after simulated freefall in
a vertical wind-tunnel: A case report. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:391393.
11.Naam N, Massoud H. Painful entrapment of the lateral antebrachial
cutaneous nerve at the elbow. J Hand Surg Am 2004;29:1148-1153.
12.Jablecki CK. Lateral antebrachial cutaneous neuropathy in a windsurfer.
Muscle Nerve 1999;22:944-945.
13.Angius D, Shaughnessy WJ, Amrami KK, Matsumoto JM, Spinner RJ.
Infraclavicular brachial plexopathy secondary to coracoid osteoid osteoma. J
Surg Orthop Adv 2007;16:199-203.
14.Liveson JA. Nerve lesions associated with shoulder dislocation; an
electrodiagnostic study of 11 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1984;47:742-744.
15. Osborne AW, Birch RM, Munshi P, Bonney G. The musculocutaneous nerve.
J Bone Joint Surg Br 2000;82:1140-1142.
16.Kim SM, Goodrich JA. Isolated proximal musculocutaneous nerve palsy:
Case report. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:735-736.
17.Watson BV, Rose-Innes A, Engstrom JW, Brown JD. Isolated brachialis
wasting: An unusual presentation of neuralgic amyotrophy. Muscle Nerve
2001;24:1699-1702.
18.Besleaga D, Castellano V, Lutz C, Feinberg JH. Musculocutaneous
neuropathy: Case report and discussion. HSS J 2010;6:112-116.
29
DOI:10.4274/tnd.23865
Olgu Sunumu / Case Report
Düşük Voltaj Elektrik Akımına Bağlı Akut İskemik İnme:
Olgu Sunumu
Acute Ischemic Stroke Associated with Low-voltage Electrical Injury: A Case Report
Hakan Doğru1, Çetin Kürşad Akpınar2, Levent Güngör1, Kemal Balcı1
1Ondokuz
Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye
2Vezirköprü Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Samsun, Türkiye
Öz
Elektrik yaralanması günlük yaşamda sık görülen bir fiziksel yaralanmadır. Vasküler dokuların düşük direncinden dolayı, vasküler yaralanma ve tromboz genellikle
yüksek voltaj elektrik yaralanmasındaki olgularda bulunur, ama düşük voltaj elektrik yaralanmasında nadiren bildirilmiştir. Akut inme elektrik yaralanmasının
yaygın bir komplikasyonu değildir ve düşük voltajlı elektrik akımına bağlı az sayıda olgu bildirilmiştir. İskemik inmenin muhtemel mekanizması düşük voltaj
elektrik yaralanmasının devamlı ve uzayan teması olabilir. Burada düşük voltaj elektrik yaralanmasını takiben gelişen iskemik inme olgusu sunuldu.
Anahtar Kelimeler: İskemik inme, düşük voltaj elektrik akımı, nörolojik komplikasyon
Summary
Electrical injuries are common physical injuries in daily life. Vascular injury and thrombosis are frequently found in cases of high-voltage electric injury because of
the low resistance of vascular tissue, but are rarely reported in low-voltage electric injuries. Acute stroke is not a common complication of electrical injury, and only
a few cases of acute stroke have been reported for low-voltage injures. Electric shock injury with low-voltage alternating currents and prolonged contact periods
may possibly cause ischemic stroke. We present a case of a man who had a low-voltage electrical injury, by an ischemic stroke.
Keywords: Ischemic stroke, low-voltage electrical injury, neurologic complication
Giriş
Elektrik yaralanması; kalp, deri, kas, böbrekler, damar ve sinir
sistemi gibi pek çok doku ve organı etkileyebilmektedir. Elektrik
yaralanmasının şiddeti, elektrik akımının yoğunluğu ile temas
süresine, vücutta izlediği yola ve doku direncine bağlıdır (1).
Akut inme tedavisinde Org 10172 çalışmasında yer alan
sınıflamasında; belirlenen diğer nedenlere bağlı iskemik inme
alt grubunun çok küçük bir kısmını elektrik akımına maruziyet
sonrası gelişen iskemik inme olguları oluşturur (2).
Elektrik akımına maruziyet sonrası görülebilecek santral
sinir sistemi komplikasyonları arasında miyelopati, ensefalopati,
beyin kanaması, iskemi, ödem, hidrosefali ve venöz tromboz yer
alır (3). Özellikle yüksek voltajlı elektrik yaralanması sonrası
gelişebilecek diğer nörolojik komplikasyonlar arasında spinal
kord lezyonları, periferik sinir yaralanmaları ve motor nöron
hastalıkları sayılabilir (4).
Son 20 yıldaki literatürde özellikle yüksek elektrik akımına
maruziyet ile gelişen 6, düşük akıma maruziyet ile gelişen 2
iskemik inme olgusu bildirilmiştir (5). Bu yazıda, çok nadir
görülen düşük elektrik akımına sekonder gelişen iskemik inme
olgusu literatür bilgileri ışığında sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Daha önceden sağlıklı 79 yaşındaki erkek hasta evinde
baygın bulunma nedeniyle acil servise getirildi. Nörolojik
değerlendirilmesinde stupor halindeydi, sağ santral fasiyal paralizi
ve sağ hemiplejisi vardı. Derin tendon refleksleri sağda canlı, ve
sağda plantar yanıtı ekstansördü. Sağ mandibula korpusunda
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Çetin Kürşad Akpınar, Vezirköprü Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Samsun, Türkiye
30
Doğru ve ark.; Düşük Voltaj Elektrik Akımına Bağlı İskemik İnme
(Resim 1a), sağ el sırtında, sağ uyluk dış kısmında ve sağ bacak ön
yüzünde (Resim 1b) vücudun yaklaşık %8-9’unu kapsayan 1. ve
2. derecede yanıkların varlığı dikkati çekti. Yakınlarından alınan
öyküde, hastanın televizyon tamiri yaptığı ve baygın bulunduğu
yerde elektrik kablosunun bıçakla kesilmiş halde bulunduğu
öğrenildi. Elektrokardiyogram tetkikinde atrial fibrilasyon
izlendi. Kontrastsız beyin tomografisinde sol orta serebral arter
trasesinde parlak arter işareti ile birlikte total orta serebral arter
enfarktı görüldü. Sağ frontal kortikal, sağ inferior temporal ve sağ
serebellar alanlarda kronik enfarktlar da görüldü, ancak hastanın
eskiye ait inme öyküsü yoktu (Resim 2a, 2b). Laboratuvar
incelemelerinde rabdomiyolizi düşündüren bulgular saptandı
(beyaz küre sayısı 22,700 uL, kreatinin 2,7 mg/dL, potasyum 6,21
mqE/L, aspartat aminotransferaz 186 U/L, alanin aminotransferaz
73 U/L, keratin fosfokinaz 13495 U/L, keratin kinaz-miyokard
bandı >300 ng/mL, troponin-C 21 ng/mL, idrarda miyoglobin
varlığı). Yatışının 12. saatinde genel durumu bozulan ve solunum
yetmezliğine giren hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre
bağlandı ve rabdomiyoliz nedeniyle günlük diyaliz programına
alındı. Multi-organ yetmezliği gelişen hasta yatışının 5. gününde
kaybedildi. İnme etiyolojisini araştırmak için gerekli anjiografi
ve ekokardiyografi gibi ileri incelemeler hastanın mekanik
ventilatöre bağlı olması, hemodinamik parametrelerinin stabil
seyretmemesi ve böbrek yetmezliği gelişmiş olması nedenleriyle
yapılamadı.
Tartışma
Elektrik çarpmasının sinir sistemini etkilemesiyle ilgili
üç mekanizma üzerinde durulmaktadır, bunlar; termal hasar,
elektroporasyon ve vasküler hasardır. Nöronların düşük rezistans
ve geniş yüzey alanına sahip olması elektroporasyon ile daha kolay
hasarlanabilmelerine olanak tanır. Yüksek voltajda elektrik akımı
ile membran proteininde kalıcı yapısal değişiklikler oluşur. Nöron
permeabilitesi ve iletkenliği değişir ve bu da hücre ölümüne yol
açar. Devrenin düşük rezistanslı alandan yüksek rezistanslı alana
akımı ile bir ısı kaybı ortaya çıkarak, kan damarlarının intima ve
medya tabakalarında hasar oluşturur ve sonuç olarak tromboz veya
vazospazma neden olur (5,6).
Bir elektrik hasarından sonra inme gelişmesinin olası nedenleri
arasında damar duvarında anevrizmal dilatasyonla birlikte gelişen
koagülasyon nekrozu, intramural trombüsün rüptürü, yoğun ve
uzun süreli vazospazm, kan basıncındaki yükselme, intramural
diseksiyon ve geçici sirkulatuar arrest sayılabilir (5,6).
Elektrik çarpması sonrası gelişen ekstremite kuvvetsizliği ise
başta vazospasm, diseksiyon ve anevrizma rüptürüne bağlı gelişen
vasküler yaralanmalar olmak üzere, rabdomiyoliz, elektrolit
bozukluğu, dehidratasyon, hipoksik ensefalopati, serebral
hipoperfüzyon ve termal yaralanmalara bağlı gelişebilir (5).
Hayvan çalışmalarında elektro-konvülsif terapi sonrası pial
arter ve arteriyollerde daralma olduğu belirtilmiştir (7). Lee ve
ark. (7) elektroporasyon (hücrelere çok kuvvetli elektrik akımı
uygulama) yöntemi ile non-termal etkinin dokulara ve hücre
zarlarına zarar verdiğini göstermişlerdir. Diğer bir deyişle,
elektrik akımı hem termal hem de non-termal etki ile vücuda zarar
verebilmektedir.
Resim 1a. Sağ mandibula korpusunda 2. derece yanık
Resim 2a, 2b. Kontrastsız beyin tomografisinde total orta serebral
Resim 1b. Sağ bacak ön yüzünde 2. derece yanık
arter enfarktı ve sağ frontal kortikal, sağ inferior temporal ve sağ serebellar
kronik enfarktlar
31
Doğru ve ark.; Düşük Voltaj Elektrik Akımına Bağlı İskemik İnme
Tromboz ve vasküler yaralanma yüksek akım elektrik
yaralanmasında daha sık görülürken, düşük akım elektrik
yaralanmasında nadir görülür; çünkü vasküler yapılar düşük
akım elektrik yaralanmasına dirençlidir (6). Uzun süreli elektrik
akımına maruziyet beyin omurilik sıvısının ısısında artmaya
neden olup, hasarın şiddetini artırabilir (8). Milton ve ark. (9)
bir yıldırım çarpması olgusundan beyin manyetik rezonans (MR)
görüntülemesinde beyaz maddede değişiklikler saptamıştır.
Literatürde yıldırım çarpmasına bağlı iskemik inme olgu
sunumları şeklinde bildirilmiştir (10,11,12,13). Janus ve Barrash
(14), yıldırım çarpmasına bağlı nörolojik komplikasyonun geliştiği
10 olgu içeren serilerinde 2 hastada beyin bilgisayarlı tomografide
anormallik gözlemlemişlerdir. Literatürde yüksek akıma bağlı
intrakranyal hemoraji, subdural ve epidural hematom ile düşük
akıma bağlı periferik sinir etkilenmesi şeklinde olgu sunumları
da bulunmaktadır (1,15,16). Düşük akım elektrik yaralanması
1000 V’un altındaki değerler için kullanılır. Düşük akım elektrik
yaralanmasının uzun dönem sonuçlarının incelendiği bir çalışmada
en sık nörolojik (%81,6) komplikasyonların görüldüğü, bunların
da sıklık sırasına göre uyuşukluk, güçsüzlük, hafıza problemleri,
parestezi ve kronik ağrıyı içerdiği bildirilmiştir. Fakat, bu seride
iskemik inme olgusu yer almamaktadır (8). Huan-Jui ve ark.
(5), düşük voltaj elektrik akımına bağlı gelişen iskemik inme
olgularında MR anjiyografi yöntemi ile sağ internal ve orta
serebral arterdeki segmental daralmayı göstermişlerdir. Chen ve
ark. (6) düşük elektrik akımına bağlı beyin sapı enfarktı geçiren
bir olgu sunmuşlardır. Elektrik çarpması sonrası gelişen ortak
sulama alanı enfarktlarının nedeni kardiyak arrest sonrası gelişen
hemodinamik değişikliklerdir (17). Elektrik yaralanmasına bağlı
olarak kalpte kardiyak disritmiler görülebilir. Atrial fibrilasyon
ise daha nadir görülür (18). Olgumuzun daha önceden bilinen
bir kronik hastalığı yoktu. Hastaneye başvurusunda saptanan
atrial fibrilasyonun, beyindeki eski enfarkt alanları ile beraber
değerlendirildiğinde kronik atrial fibrilasyon olabileceği
düşünüldü. Zamansal ilişkisi nedeniyle olgumuzdaki enfarktın
elektrik çarpmasına bağlı olduğu düşünülmüşse de, vasküler
ağacın görüntülenememesi nedeniyle etiyoloji net olarak
değerlendirilememiştir.
Sonuç
Düşük voltaj elektrik akımına sekonder iskemik inme çok
nadir görülmektedir. Böyle olgularda muhtemelen elektrik
akımına uzun süreli maruziyet vardır. Vital değerleri stabil
olgularda yapılabilecek görüntüleme yöntemleri ile patofizyolojik
süreç aydınlatılabilir.
Etik
Hasta Onayı: Hasta tarafından onam formu alındı.
Hakem
Değerlendirmesi:
Editörler
kurulu
değerlendirilmiştir.
32
tarafından
Yazarlık Katkıları
Medikal Uygulama: Hakan Doğru, Kemal Balcı, Levent Güngör,
Konsept: Hakan Doğru, Çetin Kürşad Akpınar, Dizayn: Hakan Doğru,
Çetin Kürşad Akpınar, Levent Güngör, Veri Toplama veya İşleme: Hakan
Doğru, Çetin Kürşad Akpınar, Analiz veya Yorumlama: Hakan Doğru,
Çetin Kürşad Akpınar, Literatür Arama: Hakan Doğru, Çetin Kürşad
Akpınar, Yazan: Hakan Doğru, Çetin Kürşad Akpınar, Kemal Balcı,
Levent Güngör.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Herhangi bir finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Smith MA, Muehlberger T, Dellon AL. Peripheral nerve compression
associated with low-voltage electrical ınjury without associated significant
cutaneous burn. Plast Reconstr Surg 2002;109:137-144.
2. Adams Jr HP, Bendixen BH, Kapelle J, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh
EE, The TOAST investigators. Classification of subtypes of acute ischemic
stroke. Definition for use in multicenter clinical trial. Stroke 1993;24:35-41.
3. Ackerman LL, Ryken TC, Kealey GP, Traynelis VC. Onset of symptomatic
hydrocephalus requiring emergency cerebrospinal fluid diversion following
high-voltage electrical burn injury. J Neurosurg 2010;112:394-398.
4. Ko SH, Chun W, Kim HC. Delayed spinal cord injury following electrical
burns: a 7-year experience. Burns 2004;30:691-695.
5. Huan-Jui Y, Chih-Yang L, Huei-Yu L, Po-Chih C. Acute ischemic stroke in
low-voltage electrical injury: A case. Surg Neurol Int 2010;1:83.
6. Chen WH, Chui C, Lui CC, Yin HL. Ischemic stroke after low-voltage
electric injury in a diabetic and coagulopathic woman. J Stroke Cerebrovasc
Dis 2012;21:913.
7. Lee RC, Aarsvold JN, Chen W, Astumian RD. Capelli-Schellpfeffer M,
Kelley KM, Pliskin NH. Biophysical mechanism of cell membrane damage
in electrical shock. Semin Neurol 1995;15:367-374.
8. Singerman J, Gomez M, Fish JS. Long-term sequelae of low-voltage electrical
injury. J Burn Care Res 2008;29:773-777.
9. Milton WJ, Hal O’Dell R, Warner EG. MRI of lightning injury: Early white
matter changes associated with cerebral dysfunction. J Okla State Med Assoc
1996;89:93-94.
10. Aslan S, Yilmaz S, Karcioglu O. Lightning: an unusual cause of cerebellar
infarction. Emerg Med J 2004;21:750-751.
11.Cherington M, Yarnell P, Lammereste D. Lightning strikes: Nature
of neurological damage in patients evaluated in hospital emergency
departments. Ann Emerg Med 1992;21:575-578.
12. Kaliszan M1, Karnecki K, Jankowski Z. A case of fatal lightning stroke at an
unusual site the city center. Arch Med Sadowej Kryminol 2012;62:208-212.
13. Jonas L, Fulda G, Nizze H, Zimmermann R, Gross G, Zack F, Kröning G, Holzhüter
G, Haas HJ. Detection of gold particles in the neck skin after lightning stroke with
evaporation of an ornamental chain. ltrastruct Pathol 2002;26:153-159.
14. Janus TJ. Barrash J. Neurologic and neurobehavioral effects of electric and
lightning injuries. J Burn Care Rehabil 1996;17:409-415.
15.Caksen H, Yuca SA, Demirtas I, Odabas D, Cesur Y, Demirok A. Right
thalamic hemorrhage resulting from hihg-voltage electrical injury: A case
report. Brain Dev 2004;26:134-136.
16. Stanley LD, Suss RA. Intracerebral hematoma secondary to lightning stroke:
Case report and review of the literature. Neurosurgery 1985;16:686-688.
17. Cherington M. Neurologic manifestations of lightning strikes. Neurology
2003;60:182-185.
18. Varol E, Ozaydın M, Altinbas A, Dogan A. Low-tension electrical injury as a
cause of atrial fibrillation. Tex Heart Inst J 2004;31:186-187.
DOI:10.4274/tnd.90197
Images in Clinical Neurology / Klinik Görünüm
Megalencephalic Leukoencephalopathy with Subcortical Cysts on
Three Tesla Magnetic Resonance Imaging
Üç Tesla Manyetik Rezonans Görüntülemede Subkortikal Kistlerle Birlikte
Megalensefalik Lökoensefalopati
Venkatraman Indiran1,2
1Sree
Balaji Medical College and Hospital, Department of Radiodiagnosis, Chennai, India
2Bharat Scans, Department of Radiodiagnosis, Chennai, India
Keywords: Leukoencephalopathy, macrocephaly, cysts, three Tesla
Anahtar Kelimeler: Lökoensefalopati, makrosefali, kist, üç Tesla
Introduction
A girl aged 4 years presented with progressive macrocephaly
and slow deterioration of motor functions with cerebellar ataxia
and mild spasticity over the last 3 years. She had recently had one
episode of seizure. There was no fever. Her routine blood laboratory
results were unremarkable. The patient underwent 3 Tesla
magnetic resonance imaging (MRI) of the brain, which revealed
symmetrical mildly swollen diffusely abnormal T2 hyperintense
cerebral white matter on both sides along with T1 hypointense
and T2 hyperintense cysts in the bilateral anterior temporal lobes
and superior frontal lobes (Figure 1, 2). The differential diagnosis
of macrocephaly and diffuse leukoencephalopathy includes
Canavan disease, Alexander disease, infantile-onset gangliosidosis,
glutaric aciduria, and megalencephalic leukoencephalopathy with
subcortical cysts (MLC) (1). However, none of these share the
characteristic combination of macrocephaly, diffuse cerebral white
matter abnormalities and subcortical cysts. Hence, the combination
of the above MRI features was diagnostic of MLC. The patient was
started on antiepileptic drugs along with physiotherapy sessions.
MLC was identified in 1995 by van der Knapp et al. (1).
Mutations in a gene called MLC1 seem to be the cause of this
autosomal recessive disorder (2). MLC is the most common
leukodystrophy with megalencephaly observed in India, and the
majority of the patients have been from the Aggarwal community
(3). MLC characteristically shows early onset and slow progression,
whereas differentials like Canavan and Alexander disease show
Figure 1. Axial T2-weighted image shows diffuse symmetrical T2
hyper-intense signal change in bilateral cerebral white matter and T2
hyper-intense subcortical cysts in the bilateral anterior temporal lobes
rapid progression. There is no curative option available, as such,
supportive therapy includes antiepileptic drugs in case of seizures;
physical therapy to improve motor function; and special education
and speech therapy if necessary (2). Prenatal diagnosis is possible
by analysis of DNA extracted from fetal cells obtained through
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Venkatraman Indiran MD, Sree Balaji Medical College and Hospital, Department of Radiodiagnosis, Chennai, India
33
Venkatraman Indiran; Megalencephalic Leukoencephalopathy with Subcortical Cysts on Three Tesla Magnetic Resonance Imaging
with infantile-onset macrocephaly with signs and symptoms of
white matter because early physical rehabilitation may prolong
ambulatory life. Though 3 Tesla MRI provides superior image
quality of the affected brain, routine sequences do not reveal any
new findings.
Ethic
Peer-review: Externally peer-reviewed.
References
Figure 2. Coronal and axial T1-weighted image showing bilateral
symmetrical T1 hypo-intense subcortical cysts in anterior temporal lobes
and superior frontal lobes
amniocentesis or chorionic villus sampling (3). MLC must be
included in the differential diagnosis for any patient who presents
34
1. van der Knaap MS, Barth PG, Stroink H, van Nieuwenhuizen O, Arts WF,
Hoogenraad F, Valk J. Leukoencephalopathy with swelling and a discrepantly
mild clinical course in eight children. Ann Neurol 1995;37:324-334.
2. van der Knaap MS, Scheper GC. Megalencephalic Leukoencephalopathy with
Subcortical Cysts. 2003 Aug 11 [Updated 2011 Nov 3]. In: Pagon RA, Adam
MP, Ardinger HH, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA):
University of Washington, Seattle; 1993-2015.
3. Mani Kant Kumar, Brish Bhanu Singh. Megalencephalic leukoencephalopathy
with subcortical cysts in all three siblings of a non-Aggarwal Indian family.
Ann Indian Acad Neurol 2012;15:214-217.
DOI:10.4274/tnd.94546
Nörolojide Öne Çıkanlar / Frontiers in Neurology
İskemik İnmede Güncel Tedaviler
Current Therapies in Ischemic Stroke
Esme Ekizoğlu
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
İskemik İnmede Tek Başına İntravenöz t-PA
Tedavisi ile t-PA Sonrası Geri Çekilebilir Stentlerle
Yapılan Trombektominin Karşılaştırılması
Anterior intrakranyal sirkülasyonun proksimalindeki
tıkanıklıklara bağlı akut iskemik inme hastalarında, tek başına
intravenöz doku plazminojen aktivatörü (t-PA) tedavisi ile
olguların %50’sinden azında erken reperfüzyon ve fonksiyonel
bağımsızlık sağlanabilmektedir. Trombektomiye yönelik ilk
endovasküler girişimlerin başarısı düşük bulunmuş, ancak yeni
geliştirilen geri çekilebilir stentlerle daha hızlı reperfüzyon
sağlandığı ve özürlülük oranlarının azaldığı gösterilmiştir (1).
Uluslararası, çok merkezli, prospektif, randomize bir açık klinik
çalışmada akut iskemik inme hastalarında tek başına intravenöz
t-PA verilenler ile t-PA tedavisinin ardından ilk 6 saat içinde
geri çekilebilir stentler kullanılarak nörovasküler trombektomi
yapılanlar karşılaştırılmıştır (2). Çalışmaya internal karotid arter,
orta serebral arterin ilk parçası ya da her ikisinde tıkanıklık olan
ve görüntülemede geniş enfarktı olmayan hastalar alınmıştır.
Çalışmaya katılan merkezlerin, yılda en az 20’si “Solitaire” geri
çekilebilir stentlerle olmak üzere en az 40 mekanik trombektomi
yapmış olmaları şartı aranmıştır. Bu çalışmanın birincil sonlanım
noktası, modifiye Rankin skalası kullanılarak bakılan 90. gün
özürlülüğünün değerlendirilmesidir. İkincil klinik sonlanım
noktaları, 90. gündeki fonksiyonel bağımsızlık (modifiye Rankin
skalası skoru ≤2) ve ölüm oranları ile 27. saatte Ulusal İnme Sağlık
Ölçeği Skalası ‘National Institutes of Health Stroke Scale’ (NIHSS)
skorundaki değişim olarak belirlenmiştir. Trombektomiden hemen
sonra gelişen reperfüzyon ile 27. saatte başarılı reperfüzyon varlığı
ise çalışmanın teknik etkinliğini gösteren ikincil sonlanımlarıdır.
Otuz dokuz merkezin katılımı ile gerçekleşen, her grupta 98
hasta olmak üzere 196 hastanın randomize edildiği bu çalışmada,
83 hastanın 73’ünde (%88) girişim sonunda başarılı reperfüzyon
sağlanmıştır. Trombektomi yapılan hastalarda diğer grupla
karşılaştırıldığında, 90. günde özürlülükte belirgin azalma
saptanmış (p<0,001), fonksiyonel olarak bağımsız olan hastaların
oranı daha yüksek (trombektomi grubunda %60, intravenöz
tromboliz grubunda %35, p<0,001) bulunmuştur. Ayrıca bu
grupta 27. saatte NIHSS skorlarındaki değişim ve reperfüzyon
oranları daha fazladır (p<0,001, p<0,001). Doksan günlük ölüm
oranı veya semptomatik intrakranyal hemoraji açısından ise
gruplar arasında fark bulunmamıştır (sırasıyla p=0,50 ve p=0,12).
Bu çalışmada elde edilen bulgular önceki çalışmaların
destekleyicisi ve devamı niteliğinde görülmektedir (3).
Reperfüzyon oranlarının önceki araştırmalardan daha yüksek
olmasının daha homojen dağılımlı bir hasta grubunda tek bir
cihaz tipi kullanılmasına bağlı olabileceği öne sürülmüştür.
Bununla birlikte, t-PA tedavisinin uygun olmadığı, semptomların
başlangıcından 6 saat geçtikten sonra başvuran ve orta serebral
arterin ikinci parçası ya da posterior sirkülasyonda gelişen
tıkanıklıkların saptandığı hasta gruplarında geri çekilebilir
stentlerle tedavinin etkinliğini araştıran çalışmalara ihtiyaç
olduğu vurgulanmıştır.
Büyük damar tıkanıklığına bağlı gelişen akut iskemik
inme hastalarının dahil edildiği bu çalışmada sonuç olarak, geri
çekilebilir stentlerle acil trombektomi tedavisinin reperfüzyonu
sağlama, özürlülük derecesinin azaltılması ve inmeden sonraki 3.
ayda fonksiyonel bağımsızlık oranının arttırılmasında güvenli ve
etkin bir tedavi olduğu gösterilmiştir.
Kaynaklar
1. Pereira VM, Gralla J, Davalos A, Bonafé A, Castaño C, Chapot R, Liebeskind
DS, Nogueira RG, Arnold M, Sztajzel R,Liebig T, Goyal M, Besselmann
M, Moreno A, Schroth G. Prospective, multicenter, single-arm study of
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Esme Ekizoğlu, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
35
mechanical thrombectomy using Solitaire Flow Restoration in acute ischemic
stroke. Stroke 2013;44:2802-2807.
2. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, Albers GW,
Cognard C, Cohen DJ, Hacke W, Jansen O, Jovin TG, Mattle HP, Nogueira
RG, Siddiqui AH, Yavagal DR, Baxter BW, Devlin TG, Lopes DK, Reddy
VK, du Mesnil de Rochemont R, Singer OC, Jahan R; SWIFT PRIME
Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA
alone in stroke. N Engl J Med 2015;372:2285-2295.
3. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo
AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen
MA, Staals J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama à Nijeholt GJ,
Boiten J, Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk LC, Kappelle LJ,
Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL, van Rooij WJ, van den Berg
JS, van Hasselt BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen
PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek AV, den
Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos RM, Karas GB, Steyerberg EW,
Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van
den Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH,Roos YB, van der Lugt A, van
Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW; MR CLEAN Investigators. A
randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl
J Med 2015;372:11-20.
İskemik İnmede Semptomların Başlangıcından
Sonraki Sekiz Saat İçinde Yapılan Trombektomi
Son dönemde iskemik inme hastalarında yapılan randomize
prospektif çalışmalarda mekanik trombektominin klinik faydası
gösterilmiştir (1). Ancak, yapılan bu çalışmalarda en büyük
eksikliğin, hastaların ardışık olarak çalışmaya alınamaması olduğu
üzerinde durulmuştur (2).
Toplum tabanlı, akut inmeye yönelik reperfüzyon işlemlerinin
kaydedildiği çevrimiçi bir bilgi sistemiyle yürütülen “REVASCAT”
çalışmasında, inme tedavisinde trombektominin güvenliği ve
etkinliğini araştırılmıştır (3). Bu amaçla iki yıl süreyle, dört
merkezde randomize olarak semptomların başlangıcından sonraki 8
saat içinde tedavi edilebilmiş, yalnız medikal tedavi (alteplaz da dahil
olmak üzere) verilen ya da medikal tedaviye ek olarak “Solitaire” geri
çekilebilir stent sistemi kullanılarak endovasküler tedavi yapılan
hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Önceki çalışmalarda olduğu
gibi tüm hastalarda proksimal anterior sirkülasyonda tıkanıklık
gösterilmiş, nörogörüntülemede geniş bir enfarkt saptanmamıştır.
Endovasküler tedavi girişimi, intravenöz alteplaz tedavisinin
başarısız ya da kontrendike olduğu hastalara yapılmıştır.
Bu çalışmanın birincil sonlanım noktası, modifiye Rankin
skalası ile ölçülen 90. gün özürlülük şiddetinin saptanmasıdır.
Yirmi dördüncü saatte nörogörüntüleme incelemelerindeki enfarkt
volümleri ve damar revaskülarizasyonu, tedaviye erken dramatik
36
Esme Ekizoğlu; İskemik İnmede Güncel Tedaviler
yanıt [24. saatte Ulusal İnme Sağlık Ölçeği Skalası ‘National
Institutes of Health Stroke Scale’ (NIHSS) skorunda başlangıca
kıyasla ≥8 birim azalma ya da NIHSS skorunun 0-2 olması]
alınması, 90. gündeki NIHSS skoru değerlendirmesi ikincil
sonlanım noktalarını oluşturmaktadır. Güvenlik sonlanımları ise
90. gün ölüm oranları ve semptomatik intrakranyal kanama olarak
belirlenmiştir.
Altı yüz doksan hastanın dahil edilmesi planlanmakla birlikte,
diğer benzer çalışmalarda trombektomi ile olumlu sonuçlar elde
edilmesi nedeniyle bu çalışma, 206 hasta alımı sonrasında, erken
sonlandırılmıştır. Çalışma sonunda trombektominin, modifiye
Rankin skalasındaki değişim ile değerlendirilen özürlülük
şiddetinde azalma (1 puan için düzeltilmiş odds oranı, 1,7, %95
güven aralığı, 1,05-2,8) ve 90. gün fonksiyonel bağımsızlık
(skor: 0-2) oranlarında artış (düzeltilmiş odds oranı, 2,1, %95
güven aralığı, 1,1-4) sağladığı görülmüştür. Endovasküler tedavi
yapılan grupta 24. saatte nörolojik düzelme daha belirgin, enfarkt
volümleri daha küçük ve 90. günde NIHSS skorları daha düşük
bulunmuştur. Bunun yanı sıra, 90. günde her iki grup arasında
ölüm ve semptomatik intrakranyal kanama oranları açısından
anlamlı fark saptanmamıştır.
Bu çalışmada önceki çalışmaların sonuçlarına benzer bulgular
elde edilmiştir (1). Erken dönemde intravenöz alteplaz tedavisine
yanıt veren hastalar hariç tutulmuş; sonuç olarak, semptomların
başlangıcından itibaren 8 saat içinde tedavi edilebilen anterior
sirkülasyon inmelerinde, geri çekilebilir stentlerle yapılan
trombektominin inme sonrası özürlülüğü azalttığı ve fonksiyonel
bağımsızlık oranlarını arttırdığı gösterilmiştir.
Kaynaklar
1. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, Albers GW,
Cognard C, Cohen DJ, Hacke W, Jansen O, Jovin TG, Mattle HP, Nogueira
RG, Siddiqui AH, Yavagal DR, Baxter BW, Devlin TG, Lopes DK, Reddy
VK, du Mesnil de Rochemont R, Singer OC, Jahan R; SWIFT PRIME
Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA
alone in stroke. N Engl J Med 2015;372:2285-2295.
2. Goyal M, Almekhlafi M, Menon B, Hill M, Fargen K, Parsons M, Bang OY,
Siddiqui A, Andersson T, Mendes V, Davalos A, Turk A, Mocco J, Campbell
B, Nogueira R, Gupta R, Murphy S, Jovin T, Khatri P, Miao Z, Demchuk A,
Broderick JP, Saver J. Challenges of acute endovascular stroke trials. Stroke
2014;45:3116-3122.
3. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, San
Román L, Serena J, Abilleira S, Ribó M, Millán M, Urra X, Cardona P, LópezCancio E, Tomasello A, Castaño C, Blasco J, Aja L, Dorado L, Quesada H,
Rubiera M, Hernandez-Pérez M, Goyal M, Demchuk AM, von Kummer
R, Gallofré M, Dávalos A; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy
within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med.
2015;372:2296-2306.
DOI:10.4274/tnd.54715
Kongre ve Toplantılardan İzlenimler / Meeting Highlights
Egemen İdiman
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Avrupa Multipl Skleroz Tedavi ve Araştırma Komitesi (ECTRIMS) 2015 Kongresi, 7-10 Ekim 2015 tarihinde resmi olmayan
rakamlara göre 9,000 kişinin katılımı ile Barselona’da yapıldı.
Bilimsel programda ana başlıklar; multipl sklerozda (MS) erken tedavi yaklaşımları, uzun süreli tedavi etkinliği, B-hücre deplesyon
tedavileri, immün yanıtların modülasyonu, nöroproteksiyon ve tamir, prognostik belirteçler, görüntüleme yöntemlerindeki yeni gelişmeler,
genetik ve çevresel risk faktörleri ve MS rehabilitasyonuydu.
MS’te erken tedavilerin önemi, gerek fiziksel gerekse kognitif dizabilite üzerine olumlu etkileri, klinik, immünolojik ve radyolojik
çalışmalar temelinde yeniden tartışıldı.
Çevre-genetik ilişkileri, hijyen hipotezi, enfeksiyöz ajanlar (özellikle Ebstein Barr virüsü), aşılar, vitamin D, tuz tüketimi, vücut kitle
indeksi, stres ve son yılların gözde konusu mikrobiyomlar konusundaki çok sayıda çalışma ile modifiye edilebilecek risk faktörlerinin
önemi vurgulandı.
Uzun süreli ilaç kullanımlarında etkinlik ve risk profili konusunda dikkat çeken çalışmalar arasında natalizumab (NTZ), alemtuzumab,
fingolimod ve teriflunamid, dimetil fumarat çalışmaları başta geliyordu. NTZ konusundaki en önemli çalışmalardan biri yaklaşık 1,500
olgunun ortalama 36 ay tedavi edildiği “İsveç Ulusal Kohort Çalışması” idi. Bin üç yüz elli beş hastada JC virüs (John Cunnigham virüs)
antikor pozitivitesi (%41,1) ya da gebelik (%15,2) nedeniyle NTZ kesilmiş, ancak 268 hastada hastalık aktivitesinin artması üzerine
yeniden NTZ tedavisine başlanmıştı. Beş yıldan fazla süre NTZ alan 496 hastada uzun süreli gerek klinik takip gerekse manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) ile hastalık aktivitesinin stabilize olduğu ve “Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği” skorlarında azalma
gözlendiği bildirildi. Bu seride olası en yüksek hasar progresif multifokal lökoensefalopati (PML) (%0,3) olarak bildirildi. Çalışmada
PML riskine karşın NTZ’nin iyi tolere edildiği, çok etkin ve etkinliğinin sürekli olduğu bildirildi. NTZ konusunda yapılmış diğer on
bildiride de benzer sonuçlar vardı. Ayrıca NTZ’den fingolimod veya dimetil fumarata yapılan geçişlerin relaps riskini artırdığı bildirildi.
Alemtuzumab çok sayıda çalışma ile etkinlik ve güvenlik konusunda yerini belirledi. Teriflunamid, fingolimod, dimetil fumarat etkinlik
ve güvenlik bildirileri yanında klasik immünmodülatörlerin hala yerini koruduğunu kanıtlayan çalışmalar vardı. Rituksimabın da
nöromiyelitis optikadan (NMO) sonra MS tedavisinde yerini almaya başladığı gözlendi.
Patogenezde B lenfositlerin öneminin belirlenmesi ardından birçok ilacın B lenfositler üzerine de etkili olduğu vurgusu yapılmaya
başlandı. Tüm ilaç çalışmalarında etkinlik “no evidence of disease activity” (NEDA) ile değerlendirilmeye başlandı. Ocrelizumabın gerek
ataklı yineleyici ‘relapsing-remitting’ (RR) MS’te gerekse ‘primer progresif’ (PP) MS’te etkin olduğunun gösterilmesi kongredeki tedavi
yeniliklerinin en önemlisiydi. PPMS’te nöroproteksiyon açısından lamotrijin, fenitoin, yüksek doz biotin, amilorid, riluzol, fluoksetin ve
anti-lingo ile yapılan ve henüz kesin sonuçlara ulaşmamış çalışmalar da sunuldu.
NMO spektrum hastalıklar (NMOSD), 2015 kriterleri temelinde geniş katılımlı toplantılarda sunuldu. Serolojik temelde yapılan bu
yeni sınıflamada (NMO-immünoglobulin G (IgG) pozitif ve negatif olgular) klinik kriterler, MRG kriterleri, tanıda kırmızı bayraklar,
patogenezdeki yeni adımlar ve patogenez ile bağıntılı yeni tedavi yaklaşımları ayrıntıları ile tartışıldı.
RRMS ve PPMS’te yeni MRG teknolojilerinin ve yöntemlerinin (7 T MRG ve Na MRG, MRG/pozitron emisyon tomografi, fMRG,
manyetik rezonans spektroskopi, difüzyon tensör görüntüleme, post mortem spinal korda nörit morfolojisini haritalayan ve doku
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Egemen İdiman, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
37
mikrostrüktürünü belirleyen NODDI çalışmaları) kullanıldığı
çok sayıda çalışma ile erken kortikal ve derin gri cevher
etkilenmesi, demir depolanması ve bölgesel fokal kortikal atrofi,
talamus ve talamo-kortikal integritenin bozulması, hippokampal
enflamasyon ve hippokampal atrofi ile depresyon ve kognitif
etkilenme, yorgunluk ilişkileri, erken temporal lob etkilenmesi,
beyaz cevherde azalmış perfüzyon, korpus kallozum indeksi ile
kognisyon ilişkileri belirlenmeye çalışıldı. Dikkat çeken bir başka
nokta da, bildiriler arasında yer alan beyin omurilik sıvısında
(BOS) ve parenkimde gadolinyum konsantrasyonu ve temizlenmesi
konusunun ileride daha çok konuşulacak olmasıydı.
Serum ve BOS’ta tanı ve prognostik değere sahip olabilecek
biyobelirteçlerin belirlenmesi konusunda yoğun çalışmalar göze
çarptı. Kitinaz-3 benzeri protein 1, fetuin-A, S 100 protein, glial
fibriler asidik protein, kemokin ligand-13, çözünebilir TREM-
38
Egemen İdiman; Kongre ve Toplantılardan İzlenimler
2, lipokalin-2, adipokin, glial ve nöronal belirteçler (serum
nörofilamentleri), platelet-derive genler, kinürenin, ekstraselüler
mikroveziküller,
galektin-8,
antiglikolipid
antikorlar,
deoksiribonükleik asit, ribonükleik asit (RNA) ve miRNA
(özellikle miRNA150), eksozomal RNA imzası ve intratekal
IgG ve IgM’nin radyolojik bulgular eşliğinde hastalık fenotipini
belirleme konusundaki değeri bu biyobelirteçlerin gerçek
anlamlarını bulmaları konusunda yapılmış değerli çalışmalardı.
Gebelik ve çocuk MS hastaları ayrı ayrı oturumlarda ayrıntılı
bir şekilde tartışıldı ve glatiramer asetatın gebelik planlamasında
gebelik gerçekleşene dek güvenle kullanılabileceği bildirildi.
ECTRIMS 2015’e Türk nörologların çok sayıda ve güncel
gelişmelerin hemen hemen tümünü kapsayan çalışmalarla katılmış
olmaları Türk Nörolojisi açısından gurur vericiydi.
DOI:10.4274/tnd.87369
Turk J Neurol 2016;22:39
Kongre ve Toplantılardan İzlenimler / Meeting Highlights
ACTRIMS 2016’nın Ardından
Murat Kürtüncü
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
“Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ACTRIMS) Forum” 18-20 Şubat 2016 tarihinde Louisiana’nın
eski başkenti olan New Orleans’ta yapıldı. Toplantının temel konusunu progresif multipl skleroz (MS) oluşturdu.
“European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS)”e göre daha mütevazı olan ve Kuzey Amerika
dışındaki ülkelerden neredeyse hiç katılımın olmadığı toplantıdaki en önemli başlıkları MS’te progresyonun patolojisi, progresyonda
B hücrelerinin rolü, anti-B hücre tedavileri, Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği’ne alternatif yeni klinik sonlanım noktaları, yeni
moleküler ve radyolojik biyobelirteçler, MS’te kök hücre tedavisinin yeri ve nöroprotektif tedaviler oluşturdu.
ACTRIMS Forum’da sunulanlar içinde en öne çıkan bildiriler, geçen yıl sonlandırılmış olan OPERA I, II ve ORATORIO çalışmalarıydı.
Her üç çalışmada da CD20’ye bağlanan bir monoklonal antikor olan okrelizumab tedavisi ataklı yineleyici (RR) MS (OPERA I ve II) ve
primer progresif (PP) MS (ORATORIO) hastalarında denendi. ORATORIO denemesinin sonunda 120. haftada okrelizumab alan gruptaki
kalıcı özürlülük gösteren primer progresif multipl sklerozlu (PPMS) hasta yüzdesinde plasebo alan gruba göre %24’lük düşüş olduğu
saptandı. PPMS gibi tedavisi zor olan bir hastalıkta böylesine çarpıcı bir sonucun ortaya çıkması, MS camiasında hem sevinçle hem de
şaşkınlıkla karşılandı. Forum’da, ORATORIO’nun negatif sonuçlanan diğer progresif MS çalışmalarından en önemli farkının, hastaların
daha erken dönemde çalışmaya alınması ve beyin manyetik rezonans görüntülemelerinde kontrast tutan lezyonlu hasta yüzdesinin daha
fazla olması olduğu vurgulandı. Bu nedenle, pozitif sonucun altında yatan en önemli faktörün, enflamasyonun baskın olduğu progresif
hastaların çalışmaya alınmasının olabileceği belirtildi.
Çarpıcı okrelizumab denemeleri dışında, bir biotin analoğu olan MD1003’ün yüksek dozda, MS’te progresyonu yavaşlattığını gösteren
çalışma da forumda öne çıkan konulardan bir başkası oldu.
California Üniversitesi’nde yapılmış olan ve Jennifer S. Graves tarafından sunulan bir başka çalışma da ilginç sonuçları nedeni ile ilgi
gördü. Graves ve ark. over yaşı ile beyin gri madde volümü ve özürlülük arasında bir ilişkinin olup olmadığına baktıkları çalışmalarında,
over yaşı hakkında dolaylı olarak fikir veren anti-Müllerian hormon seviyesini incelemişlerdir. İlginç şekilde araştırıcılar, hastalar ve
sağlıklı kontrolü oluşturan kadınlar arasında bir fark bulamamış olmalarına karşın, özürlülüğü fazla olan ve kortikal atrofisi olanlarda bu
hormonun diğer gruba göre daha düşük düzeyde olduğunu ortaya koymuşlardır. Bu durum özürlülüğü fazla olanlarda over işlevlerinin
daha kötü olduğu sonucunu doğurmaktadır. Konuya tam tersi şekilde bakıldığında, over işlev kaybının, progresyonun bir habercisi olarak
ele alınabileceği de düşünülebilir.
Bir başka ilginç konu da, rituksimabin intratekal kullanımı ile ilgiliydi. “National Institutes of Health”den Bibiana Bielekova ve
ark.’nın yürüttüğü RIVITALISE çalışmasında sekonder progresif MS hastaları intratekal ve intravenöz rituksimab alacak şekilde randomize
edilmiştir. Çalışmada intratekal kullanılan doz 200 mg intravenöz 2 hafta aralıkla iki doz olacak şekilde belirlenmiştir. İlginç şekilde
intratekal rituksimabın B hücreleri üzerinde yeterli düzeyde etki gösterememesi nedeni ile çalışma erken sonlandırılmıştır.
Bilimsel sunumlar dışında Forum’da öne çıkan olaylardan başka biri de, ACTRIMS başkanlığına McGill Üniversitesi Montreal Nöroloji
Enstitüsü’nden Jack Antel’in seçilmesiydi. Ayrıca eski ACTRIMS başkanlarından biri olan Texas Üniversitesi’nden Jerry S. Wolinsky’ye
de “Professor emeritus” ödülü verildi. Kongre bir MS kongresi olarak oldukça renksiz olmasına karşın, ilerleyici MS gibi uzun zamandan
beri sahipsiz kalan bir konuyu ele alması açısından dikkat çekiciydi.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Kürtüncü, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
39

Sayıyı İndirmek İçin Tıklayınız.

Transkript

Benzer belgeler

İnme Giriş İnme beyne giden kan beslemesinin engellenmesi

İskemik İnme Sonrası Gelişen Hemiballismus

Türk Nöroloji Dergisi

Türk Nöroloji Dergisi

Karotis Endarterektomi - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği

PC–119 Peganum harmala (Zygophyllaceae) Bitkisinden Kallus

İnmelerde Tekrarlayıcılığı Etkileyen Risk Faktörleri

Nöroloji Bülteni Sayı 23

Nöroloji Bülteni Sayı 15

İnme Sonrası Üst Ekstremite Motor Fonksiyonunun Kinematik Analizi

Tam Metin

ortaq tarixi yazılacaq - GIFA Green Islands Finance Ltd.

boğaziçi tıp dergisi

Cilt/Volume 14 Sayı/Number 4 ARALIK/DECEMBER 2008

BÖLÜM 1

Vertigo ve Dengesizlik - Journal of Neurological Sciences