Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponin T

Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponin T

Clinical Chemistry 56:2 ,254–261 (2010)
Proteomiks ve Protein Belirteçler
Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponin T Analizinin Validasyonu
Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay
Evangelos Giannitsis,1 Kerstin Kurz,1 Klaus Hallermayer, 2 Jochen Jarausch,2
Allan S. Jaffe,3 and Hugo A. Katus1*
Roche’un dördüncü kuşak cTnT analizinin
bir modifikasyonu olan yeni yüksek duyarlılıklı
kardiyak troponin T (hs-cTnT) analizinin gelişimi ve
bu analizin performansının validasyonunu bildirdik.
GİRİŞ:
Validasyon;
analizin duyarlılık,
özgüllük, etkileşimleri ve kesinlik testlerini
içermiştir. Sağlıklı referans popülasyonlarına (n=616)
göre 99. persantilde sınır değeri belirledik. Ayrıca,
ST elevasyonsuz miyokart enfarktüsü (non-STEMI)
tanısı doğrulanmış hastalarda ardışık hs-cTnT ve
cTnT ölçümleri kullanırken pozitif sonuç alana kadar
geçen süredeki farklılıkları inceledik.
YÖNTEMLER:
hs-cTnT analizi 3-10 000 ng/L arasında
değişen ölçüm aralığına sahiptir. Doksan dokuzuncu
persantilde (13,5 ng/L) Elecsys® 2010 analizatörüyle
değişkenlik katsayısı (CV) % 9 idi. İnsan cTnI veya
cTnC, iskelet kası TnT veya 1000 mg/L’a varan
hemoglobin konsantrasyonlarından etkilenmeyen
analiz, cTnT için spesifikti. Daha yüksek hemoglobin
konsantrasyonunda
yalancı
düşük
değerler
beklenecektir.
Analiz
klinik
açıdan
değerlendirildiğinde cTnT ile karşılaştırıldığında 99.
persantilde gözlenenden daha yüksek bir hs-cTnT
düzeyi hastaneye başvuru anında anlamlı derecede
daha
yüksek
sayıda
non-STEMI
hastasını
tanımlamıştır. (20 hastaya karşın 45 hasta, P =
0.0004). Bir dizi örneklemeden sonra ilaveten 9
hastaya (46 hastaya karşın 55 hasta, P = 0,23) nihai
non-STEMI tanısı konmuştur. cTnT’ye kıyasla
hs-cTnT kullanıldığında tanıya kadar geçen süre
anlamlı derecede daha kısa sürmüştür [ortalama 71.5
(SS 108.7) dakikaya karşın 246.9 (82.0) dakika; P <
0.01].
SONUÇLAR: hs-cTnT‘nin analitik performansı MI
tanısında ESC-ACCF-AHA-WHF Global Görev
BULGULAR:
Medizinische Klinik, Abteilung für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Heidelberg, Germany; 2 Roche Diagnostics GmbH, Nonnenwald 2, Penzberg, Germany; 3 Mayo Clinic and Mayo College of Medicine, Rochester, MN.
* Address correspondence to this author at: Medizinische Klinik III, Im Neuen1
heimer Feld 410, 69120 Heidelberg, Germany. Fax + 49-6221-56-5516; e-mail
[email protected].
Received July 7, 2009; accepted November 18, 2009.
Previously published online at DOI: 10.1373/clinchem.2009.132654
254
Gücü önerileriyle uyum içindedir.
© 2009 American Association for Clinical Chemistry
________________________________________________________
Miyokard enfarktüsünün yeniden tanımlanması
amacıyla
Ortak ESC-ACCF-AHA-WHF4 Görev
Gücü (Joint ESC-ACCF-AHA-WHF4 Task Force)
akut miyokart enfarktüsü (AMI) tanısı için kardiyak
troponın (cTn)T veya I’nin kullanılmasının önermiştir
(1).Ancak miyokart enfarktüsü (MI) tanısında uygun
bir karşılaştırmayı güvence altına almak için önemli
analitik gereklilikler de mevcuttur. Kılavuzlar normal
bir
referans
popülasyonunda
cTn
konsantrasyonlarının 99. persantilini aşan kan cTn
düzeylerindeki artışların saptanması gerektiğini ileri
sürmektedir. Kılavuzlar ayrıca kullanılan cTn analizi
CV’sinin 99. persantil konsantrasyonunda % 10’dan
düşük olmasını önermektedir.
cTn analizlerinin
büyük bir bölümü 99. persantil değerinde yeterli
kesinlikten yoksun olduğu gibi analizlerin çoğunlukla
referans popülasyonu için bu değeri doğru biçimde
tanımlayamamaktadır. O halde konsantrasyonlar 99.
persantil düzeyine yaklaştıkça analizler arasında bir
pozitif
cTn sonucu ve MI’nin analitik
tanımlanmasında
tutarsızlık gözlenmiştir
(2).
Önceleri belirlenemeyen cTn konsantrasyonlarının
önemli tanısal ve prognostik bilgiler taşıdığı
belgelenmiştir(3-8).cTn’deki küçük çaplı değişiklikler
kardiyovasküler risk faktörleri, karotis arteri plak
yükü ve miyokard disfonksiyonuyla ilişkilidir (9).Bu
bağlamda yeni yüksek duyarlılıklı hs-cTnT analizinin
validasyonunu tanımladık.
Materials and Methods
ANALİZ İN FORMATI VE hs-cTnT ANALİZİNİN BİLEŞENLERİ
Üreticinin direktiflerine göre Elecsys 2010/Cobas e 411 ve
Modular® Analytics E170 / Cobas e 601 immün
Nonstandard abbreviations: ESC, European Society of Cardiology; ACCF, American College of Cardiology Foundation; AHA, American Heart Association; WHF,
World Heart Federation; cTn, cardiac troponin; AMI, acute myocardial infarction;
MI, myocardial infarction; hs, high sensitivity; FAB, fragment antigen-binding;
ECLIA, electrochemiluminescence immunoassay; HAMA, heterophilic antibody;
pET, plasma-encoded toxin; LoB, limit of blank; LoD, limit of detection; CLSI,
Clinical and Laboratory Standards Institute; TSH, thyroid-stimulating hormone;
ACS, acute coronary syndrome; non-STEMI, non–ST elevation MI.
4
Yeni hs-c TnT Ölçümü
analizatörlerini (Roche Diagnostics) kullanarak
dördüncü kuşak cTnT analizini (Roche Diagnostics)
gerçekleştirdik. Analiz, bir sandviç ELISA yöntemi
olup 2 adet cTnT-spesifik fare monoklonal
antikorunun antijen bağlayıcı fragmanlarını (FAB)
kullandık. Antikorlar cTnT molekülünün merkezi
bölümünde lokalize epitopları (sırasıyla 125-131 ve
135-147’deki amino pozisyonlarında) tanımaktadır.
Radyoaktif işaretleyici olarak bir Tris(bipiridil)rutenyum
(II)
kompleksini
kullanan
elektrokemilüminesans immün analiz (ECLIA) ile bu
epitoplar saptanmaktadır (10).
Yeni hs-cTnT analizi (marka adı TnThs)
dördüncü
kuşak
cTnT
analizinin
bir
modifikasyonudur. Biyotinle muamele edilmiş tutucu
antikoru değişmemiştir. Tespit edici antikor genetik
olarak yeniden yapılandırılarak monoklonal fare FAB
fragmanında sabit C1 bölgesini bir insan IgG C1
bölgesiyle değiştirilmesi fare-insan kimerik tespit
antikorunun oluşumuna yol açmıştır. Bu replasmanın
gerekçesi heterofilik antikorların (HAMA’lar)
etkileşimlerine yatkınlığın derecesini biraz daha
azaltmaktı. Tespit antikorunun değişken bölgesi
dördüncü kuşak analizinki ile özdeştir. Numunenin
volümü 15 µL’den 50 µL’ye çıkartılarak, tespit
antikorunun rutenyum konsantrasyonu artırılıp
tamponun optimizasyonuyla arka plan sinyal
interferansı düşürülerek analizin duyarlılık derecesi
iyileştirilmiştir.
Analiz prosedürü dördüncü kuşak analiz
prosedürüne benzemektedir. İlkin biyotinle muamele
edilmiş tutucu antikoru (2,5 µg/mL), rutenyumla
işaretlenmiş tespit antikoru (2,5 µg/mL) ve numune
homojen fazda 4,5 dakika (Elecsys 2010/Cobas e 411;
STAT uygulaması) veya 9 dakika (Modular E170/
Cobas e 611; normal uygulama) inkübe edilir.
Streptavidin kaplı boncuklar ilave edilir ve oluşan
immün kompleksler ikinci 4,5 veya 9 dakikalık
inkübasyon sırasında mikropartiküllere bağlanmış
olur. İkinci inkübasyondan sonra reaksiyon karışımı
ölçüm hücresine aktarılır. Burada boncuklar bir
mıknatısla elektrodun yüzeyine çekilir. Ölçüm hücresi
bağlanmamış işaretleyici maddeyi atmak üzere
yıkanır ve Tris-propilamin içeren tespit edici tampon
maddeyle doldurulur. Elektroda voltaj verildikten
sonra yayılan kemilüminesans ışın bir foto çoğaltıcı
dedektörle tespit edilir. Alete özgü 2 noktalık bir
kalibrasyon eğrisiyle sonuçlar belirlenir.
hs-cTnT ANALİZİNİN STANDARDİZASYONU
Rekombinant insan cTnT stok çözeltisini [12 000
ng/L; insan kardiyak troponini T izoformu 3 geniyle
(Roche) plazmayla kodlanmış toksin (pET) taşıyıcısı
içeren E. coli BL21 hücre kültüründen izole edilmiş
çözelti] analit içermeyen insan serumuyla (9
kalibrasyon noktası; 0-19 000 ng/ L) seyreltilerek yeni
bir referans eğrisi oluşturduk.. Stok çözeltinin
başlangıçtaki konsantrasyonunu dördüncü kuşak
cTnT analiziyle ölçtük. Standart eğriyi 0-11 000
ng/L arasında tanımlayan beş yeni ana kalibratör
seçtik. Her cihazla 1 deneme yaparak 8 farklı E170/
E170/ cobas e 601 cihazında referans eğrisini okuyup
bu ana kalibratörlerin ölçüm değerlerini belirledik.
Referans ve örnek eğrileri hesaplamak için Rodbard
algoritmasını kullandık (11) Her bir ana kalibratör için
8 değerin ortanca değerini belirledik. Eğrinin
parametreleri Rack-Pack reaktifinin barkoduna
yazılmıştır (11). Eş zamanlı olarak hedef değerleri
sırasıyla 18 ve 4200 ng/L olan ayrı ayrı hazırlanmış iki
adet kit kalibratörü seçtik ve bunlara ana eğriden
okunan değerleri (8 cihazın 1 kez denenmesinden elde
edilen değerlerin ortalama konsantrasyonları) verdik.
Lot numarasına özgü olan o anki kalibrasyon barkoda
dahil edilmiştir. Cihaza spesifik kalibrasyon elde etmek
için 2 kitin kalibratörü ölçülerek o anki kalibrasyon
düzeltilebilir.
ANALİTİK PERFORMANS
Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI)
EP17-A gerekliliklerine (Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI) EP17-A requirements)
göre kör çözeltide analit limiti (LoB) ve tespit sınırı
(LoD) belirlenmiştir. LoD, birkaç bağımsız seride
analit içermeyen numunelerin 60’ı aşkın ölçümünden
elde edilen 95. persantil değerini temsil etmektedir.
Tüm ölçüm aralığını kapsayan konsantrasyonlara
rekombinant cTnT katılmış 3 insan serum numunesinin
dilüsyon doğrusallığını değerlendirdik. Her bir numune
10 ardışık aşamada seyreltici olarak analit içermeyen
insan serumu ile 1:10 dilüsyona kadar seyreltilmiştir.
Değişik analiz yöntemleriyle
(STAT/normal)
dilüsyonların hepsini iki kez ölçtük ve her analiz
yöntemi ve cihaz
(E 2010/Cobas e 411 veya
E170/Cobas e 601) için ayrı ayrı doğrusallık derecesini
hesapladık . Kabul edilebilir bir doğrusallık derecesini
göstermek için ölçülen % 100’lük konsantrasyondaki
cTnT’nin ortalama (SS) geri kazanımının (% 20)
beklenen cTnT konsantrasyonuyla karşılaştırılması
gerekmiştir. Altı toplu insan serumu numunesi ve 2
kontrol numuneyi kullanarak CLSI EP5-A2
protokolüne göre yinelenebilirlik (uygulama içi
kesinlik) ve ara kesinliği (uygulamalar arası kesinlik)
belirledik (13). Her numune (n = 84) 21 gün günde 2
testle ikişer kez ölçülmüştür .
ÇAPRAZ REAKTİVİTE
Diğer miyofibriler proteinlerin hs-cTnT analiziyle
çapraz reaksiyonunu saptamak için 50000 ng/L
konsantrasyonunda incelenecek proteinlerle, 18 ve
38 ng/L doğal cTnT içeren insan serum havuzları
hazırlanmıştır.
Ölçümlerin
tümü
iki
kez
tekrarlanmıştır. Çapraz reaktivite bir orantı şeklinde
tanımlanmıştır (cTnTspiked - cTnT nonspiked)/50 000 ng/L.
İNTERFERANS TESTLERİ
Sinyalin özgüllüğü Bir cTnT-spesifik sinyal ile
interferansların oluşturduğu sinyal veya arka plan
gürültüler arasındaki ayrımı yapmak için hem serbest
(bağlı olmayan) spesifik cTnT antikorları (tespit
antikoru M7’nin IgG’si) tiroidi uyarıcı hormona karşı
oluşan antikorun (anti-TSH) IgG’si gibi spesifik
olmayan antikorlarla karşılaştıran deneyler tasarladık.
Clinical Chemistry 56:2 (2010) 255
Kararlaştırılan sınır değerin 99. persantili (14 ng/L)
veya aşağı konsantrasyonlardaki cTnT’li insan serum
numuneleri, çok aşırı dozda (1g/L) spesifik olan ve
olmayan antikorla indüklenmiş ve 30 dakika 25oC’de
inkübe edilmiştir. İki farklı reaktif ürün serisi
kullanarak numuneleri ikişer kez ölçtük. Numuneleri
ancak cTnT-spesifik antikorlarla indükledikten sonra
sinyalde azalma beklenir.
Endojen interferanslar: Glick’in (14)yöntemlerine göre
endojen maddelerle olası interferansları araştırdık. 18 ,
40 ve 1000 ng/L cTnT (kontrol serumları) içeren insan
serumları interferansa gireceği maddeyle muamele
edilmiş, her serum, kontrol serumuyla bir dizi 10’lu
dilüsyon
aşamalarından
geçirilmiştir.
Değişik
dilüsyonları ikişer kez ölçtük. Her bir dilüsyon aşaması
için kontrol değere göre geri kazanılan cTnT’nin
yüzdesini hesapladık. Eğer cTnT geri kazanımı (SS) %
100 (% 20) ise interferansın kabul edilebilir olduğu
düşünülmüştür.
Hemolizin etkisini araştırmak için indüksiyon için
saflaştırılmış eritrositlerden yeni hazırlanmış hemolizatı
kullandık ve hemoglobin analizi HB500 (Diaglobal) ile
hemoglobin konsantrasyonunu ölçtük.
YÖNTEM KARŞILAŞTIRMASI
cTnT konsantrasyonları (dördüncü kuşak) 10 ila 10 000
ng/L arası olan rastgele seçilmiş hastalardan alınan
134 rutin numunede, dördüncü kuşak cTnT STAT
analizini hs-cTnT STAT analiziyle Elecsys 2010
sistemini kullanarak karşılaştırdık. Numunelerin
tümünün ölçüm değeri tek bir kez belirlenmiştir.
Passing ve Bablok’un (11) yöntemine göre regresyon
verilerini hesapladık. Serum/plazma değerlerini
karşılaştırmak için eşleştirilmiş 125 serum/Li-heparin
numune çiftleriyle (3-9160 ng/L aralığında)
eşleştirilmiş serum serum/K2-EDTA çiftlerinin
(3–9430 ng/L aralığında) ölçüm değerleri bir seferde
belirlenmiştir.
NORMAL REFERANS (99. PERSANTİL DEĞERİYLE )
hs-cTnT’nin üst referans limitini belirlemek için 2
farklı merkezden gelen sağlıklı bireyleri inceledik.
Toplam çalışma popülasyonu 20-71 yaş arası, 307’si
(% 49,8) kadın olmak üzere 616 açıkça sağlıklı
gönüllüler ve kan donörlerinden ibaretti.
KLİNİK PERFORMANS
ST elevasyonsuz akut koroner sendrom (AKS) olduğu
doğrulanmış hastaları inceledik. Miyokard iskemisi
belirti ve bulgularının varlığı, MI atağından sonraki
24
saat
içinde
dördüncü
kuşak
cTnT
konsantrasyonunun >0,03 olması ve tipik yükselmeler
ve/veya düşüşler göstermesiyle ST elevasyonsuz MI
(non-STEMI) tanısı konmuştur. Hasta başvurduğu
andan sonraki ilk 6 saat içinde 60 dakikada bir,
ardından 24 saat sonra kan numunesi alınmıştır.
Başlangıçta cTnT sonucu negatif çıkan, ikinci
numune alınmadan önce PCI geçiren ve işlem sonrası
cTnT’sinde artış olan glomerüler filtrasyon hızı
dakikada 60 mL/dakika/1,73 m2 altındaki hastaları
çalışmadan çıkarttık.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
X2 veya Fisher kesinlik testi kullanarak kategorik
değişkenler arasındaki farklılıkları test ettik. Sürekli
değişkenleri karşılaştırmak için tek değişkenli
Student t-testleri veya çoklu karşılaştırmalar için
Bonferroni düzeltmeli yinelenen ölçümler ANOVA
testini kullandık. Analizlerin karşılaştırması için
parametrik olmayan korelasyon analizi ve PassingBablok doğrusal regresyon analizi uyguladık.
Sonuçlar
hs-cTnT analizi için LoB’un 3 ng/L ve LoD’nin 5 ng/L
olduğu tespit edilmiştir. Litrede 10 000 ng dilüsyona
kadar seyreltme yapılarak doğrusallık belgelenmiştir.
Rekombinant cTnT ile yaklaşık 30, 1000 ve 10 000
ng/L konsantrasyonlara kadar seyreltilmiş 3 insan
serum numunesinin 1:10’luk dilüsyon aşamalarından
sonra cTnT geri kazanımı (SS) % 100 (% 20) idi. Tüm
analiz yöntemleri (STAT/normal) ve cihazları (E
2010/Cobas e 411 veya E170/Cobas e 601)için özdeş
değerler elde edilmiştir. Böylece analizlerin ölçüm
aralığı 3-10 000 ng/L arası idi. Bu makalenin
internetteki (www.clinchem.org/content/ vol56/issue2)
sürümüne eşlik eden Ek Şekil 1 dördüncü kuşak cTnT
ile hs-cTnT arasında yöntem karşılaştırma verilerini
göstermektedir. Çok düşük değerler istisna olmak
üzere tüm ölçüm aralığında (y = 0.962x + 20 ng/L; r =
0.9928; n= 605) makul bir uyum mevcuttu. Dördüncü
kuşak analizine göre cTnT değerleri 30 ng/L
düzeyindeyken hs-cTnT değerleri yaklaşık % 75
oranında daha yüksekti (Şekil 1). Sonuçta, 100 ng/L
altı konsantrasyonlarda dördüncü kuşak cTnT ile hscTnT analizlerinin doğrudan karşılaştırılması mümkün
değildir. Dördüncü kuşak cTnT analiziyle 30 ng/L’de
test sonuçları alınırken hs-cTnT analiziyle ancak
yaklaşık 50 ng/L’de sonuçlar elde edilebilmektedir.
hs-cTnT analizi, insan iskelet kası troponin T,
insan cTnI, insan iskelet kası Troponin I veya insan
troponin C ile anlamlı bir çapraz-reaktivite
göstermemiştir. Çapraz reaksiyonların oluşma yüzdesi
insan iskelet kası troponin T ile % 0,003, insan cTnI ile
% 0,2, insan iskelet kası troponin I ile % 0,003 ve
insan troponin C ile < % 0,001 şeklindeydi. Dört veya
17,8 ng/L cTn içeren numunelere yüksek
konsantrasyonda (1g/L) cTnT’ye spesifik antikor
ilavesinden sonra sinyal arka plan seviyesine düşmüş
ve hs-cTnT artık ölçümlenebilir olmaktan çıkmıştır.
Clinical Chemistry 56:2 (2010) 256
Yeni hs-c TnT Ölçümü
F ig . 1. Bia s p lo t sh o win g co m p ar iso n b etween
fourth-generation cTnT and hs-cTnT across entire
measurement range.
Aksine, spesifik olmayan TSH antikorunun ilavesi ne
hs-cTnT’nin
sinyali
ne
de
ölçümlenebilir
konsantrasyonlarını anlamlı derecede azaltmıştır
(İnternette Ek Şekil 1’e bkz). Roche Diagnostics
Modular klinik kimya analizörleriyle ölçüldüğü üzere
hemolitik indeksin 100 altında olduğu durumlarda,
hemoglobin konsantrasyonları < 0,016 mmol/L (1000
mg/L)için hemolize kanla herhangi bir interferans
görülmemiştir. Bilirübin konsantrasyonlarının 428
µmol/L’ye, trigliserit konsantrasyonlarının 15 000
mg/L’ye (intralipit) ve biyotinin 82 nmol/L’ye varan
konsantrasyonlarında
herhangi
bir
interferans
gözlenmemiştir.
cTnT, serumda, Li-heparin veya EDTA’lı
plazmada ölçülür. Tüm ölçüm aralığında eşleştirilmiş
ikili analizlerle cTnT’nin geri kazanımını test ettik.
Serum ve Li-heparin (y = 0.953x- 0.18 ng/L; r =
0.99790, n = 118) ve serum ile K2-EDTA (y = 0.962x
+ 0.42 ng/L; r = 0.9935, n = 104) arasında iyi bir
korelasyon mevcuttu. Lityum-heparin numuneleri için
yalnızca 4 numunede daha geniş maksimal sapmalar
(+50, n=2: + % 60, n=1 ve + % 78, n=1) gözlenmiştir.
Maksimal negatif farklılık -% 30’a varmıştır. Serum
ve K2-EDTA plazma arasında korelasyon (maksimal
farklılık: % 20) mükemmeldi. 2010/Cobas e 411
STAT ve Modular E170/Cobas e601 cihazlarıyla
normal uygulamalar için analizler arasında kesinlik
Şekil 2’de gösterilmektedir (sonuçlar sırasıyla 54 ve 46
numunede belirlenmiştir). Elecsys 2010/Cobas e 411
STAT analiziyle 13 ng/L’de % 10’luk CV’ye karşıt gelen
bir kesinsizlik saptanmıştır. Bu kesinsizlik oranı
257 Clinical Chemistry 56:2 (2010)
Fig. 2. Interassay precision profiles for 2010/cobas e
411 STAT and Modular E170/cobas e601 normal
application.
An imprecision (CV) of 9% was found at 13.5 ng/L with the
Elecsys 2010/cobas e 411 STAT assay.
Modular Analytics E170/Cobas e 601 normal test
versiyonlarında daha düşük düzeydeydi. Bu % 10 CV
konsantrasyonu referans popülasyonun 99. persantiline
(13.5 ng/L) yakın veya daha düşüktü. Litrede 30 ng üstü
konsantrasyonlarda cTnT analizleri arası CV tüm test
uygulamaları için % 1 ila % 5 arasındaydı. Referans
popülasyonda bireylerin ortalama yaşı 44 (13.8) yıl
olup %49.8’i kadındı. Referans popülasyonda hs-cTnT
değerlerinin dağılımı Şekil 3’de gösterilmektedir.
Referans popülasyonun tümü için üst referans sınır
olarak 13,5 ng/L kabul edilmiştir (erkekler için: 14.5
ng/L ve kadınlar için: 10.0 ng/L, P < 0.01). hs-cTnT
konsantrasyonları 124 (% 20,1) çalışma deneğinde
LoB’’den (/3.0 ng/L) düşüktü. En yüksek
konsantrasyon 31,7 ng/L idi.
hs-cTnT VS cTnT İLE ERKEN VE NİHAİ NON-STEMİ
TANISI
hs-cTnT analizi ve 99. persantil sınır değeri kullanarak
nihai kararsız anjina tanısı konanların sayısı 31’den
22’ye düşmüş non-STEMI hastalarında ise karşıt bir
artış olmuştur (Şekil 4). Çalışmaya kabulde 99.
persantilin kullanılması dördüncü kuşak analize göre
anlamlı derecede daha yüksek sayıda non-STEMI
hastasını (20 hastaya karşın 45 hasta P = 0.0004)
tanımlamıştır. Seri halinde örnekleme sonrası hs-cTnT
dördüncü kuşak analize göre hs-cTnT daha fazla
sayıda non-STEMI hastasını tanımlamıştır. (55 vs 46
hastaya karşın 55 hasta, P = 0.23). Az sayıda hastayla
Fig. 3. Distribution of cTnT values in the pooled reference populations.
The 99th percentile value was determined to be 13.5 ng/L. The inserts show the distribution of hs-cTnT among women (99th
population percentile at 10.0 ng/L) and men (99th percentile at 14.5 ng/L).
çalışıldığı bilindiğine göre bu farklılık anlamlı
değildi.
ARDIŞIK İZLEMLERDE hs-cTnT İLE
cTnT
ANALİZLEERİ ARASINDAKİ FARKLILIKLAR
değerleri <0.03 µg/L, hs-cTnT değerleri ise >13.5 ng/L
idi. Hastaneye kabulden sonraki 4 saat içinde analiz
yapılan hastalara göre 4 saatten sonraki değerler daha
yüksekti (Şekil 5).
Hastaneye kabulde tüm hastaların üçte ikisinde cTnT
ROC’a göre optimize edilmiş kesim noktasında
başlangıç hs-cTnT numunesinin duyarlılığı %80.0
(%95 CI 59.3–93.1), özgüllüğü % 81.0 (%95 CI 65,9–
91,4), pozitif prediktif değeri % 71,48 ve negatif
prediktif değeri ise % 87,1 (95% CI 72.6-95.7) idi
Hastaneye kabulden sonraki 3-5 saat içinde alınan ek
kan numunelerinde test performansı daha çok
iyileşmişti (Tablo 1 ve internetteki Ek Şekil 3).
cTnT’e göre ortalama 2,92 saat önce non-STEMI
tanısı konmuştur [vs 246.9 (82.0) dakikaya kıyasla
71.5 (108.7) dakikada ].
Fig. 4. Classification of patients with ACS according
to the universal def inition using the fourthgeneration cTnT at 10% CV and the hs-cTnT at the
99th percentile value.
Left bars show distribution of ACS spectrum on admission
and right bars show final diagnoses according to cTnT
result within 6–24 h. The difference between cTnT on
admission and hs-cTnT on admission for unstable angina
versus non-STEMI was significant (P < 0.0004), whereas
the difference between cTnT final and hs-cTnT final for
unstable angina versus non-STEMI was not found to be
significant (P = 0.23). adm, admission; UAP, unstable
angina pectoris.
Tartışma
Bu hs-cTnT analizi görünürde sağlıklı referans
popülasyonunun 99. persantilinde, % 10’dan düşük
değişkenlik katsayısıyla cTnT’nin belirlenmesine
olanak tanımakta olup ESC-ACCF-AHA-WHF
(Avrupa Kardiyoloji Derneği, Amerikan Kardiyoloji
Vakfı, Amerikan Kalp Derneği, Dünya Kalp
Federasyonu)(1)
ve
ESC-ACCF-AHA-WHF
ESC/ACC (Avrupa Kardiyoloji Derneği, Amerikan
Kardiyoloji Derneği) (15) IFCC Görev Gücünün (16
AMI’nin
yeniden
tanımlanmasına
ilişkin
gereklilikleriyle uyumludur. Kesinlik kriterlerini
karşılamak için analizin duyarlılık derecesini 4 kat
düşürmek gerekmiştir. Bunu gerçekleştirmek için
numune hacminde ve sinyali güçlendirmek için
Clinical Chemistry 56:2 (2010) 258
Yeni hs-c TnT Ölçümü
Fig. 5. Plot showing cumulative percentage of patients with a cTnT value above decision cutpoint and subdivided
by time from onset of symptoms to admission <4 h versus > 4 h.
By definition, fourth-generation cTnT concentration was
< 0.03 g/L. ULN, upper limit of normal.
rutenyum konsantrasyonunda artışlar ve arka plan
sinyalini hafifletmek için tamponun bileşiminde
değişiklikler gibi analizde önemli modifikasyonlar
yapılmıştır. Analizin duyarlılık derecesinde artışlar
interferansta
ve
arka
plan
gürültüsünde
amaçlanmayan artışa yol açabilmektedir. Ancak,
kardiyospesifik olan ve olmayan monoklonal
antikorlar kullanılarak gerçekleştirilen karşılaştırmalı
deneylerde
hs-cTnT
yüksek
düzeydeki
kardiyospesifisitesini muhafaza etmiştir.
Serum ve plazma matrisleri de benzer veriler
sağlamakta olup interferans kaygısı olmaksızın
kullanılabilmektedir.
Elecsys
2010
cihazı
kullanıldığında ve 99. persantilde (13,5 ng/L)
ölçüldüğünde analizler arası kesinsizlik (ara
kesinsizlik [CV]) % 10’dan düşük olup bu değer
STAT uygulamasından ziyade normal uygulama
için genellikle daha iyi bir sonuçtu. Bu analiz
dördüncü kuşak analize göre standardize edilmiş ve
100 ila 10 000 ng/L arasında mükemmel bir
korelasyon göstermiştir. Düşük konsantrasyonlarda
daha yüksek bir kesinliğe sahip olduğundan 100
ng/L’den düşük değerler açısından hs-cTnT ve
cTnT sonuçlarında anlamlı farklılıklar mevcuttu.
Şekil 2’de gösterildiği gibi dördüncü kuşak analizin
% 10’luk değişkenlik katsayısıyla (% 10 CV) 0,03
µg/L (30 ng/L) konsantrasyonu hs-cTnT analizinde
yaklaşık 0,05 µg/L’ye
(50 ng/L) tekabül
etmektedir. hs-cTnT analizinde 0,03 µg/L (30 ng/L)
konsantrasyonu dördüncü kuşak analizde 0,01
259 Clinical Chemistry 56:2 (2010)
µg/L’ye (10 ng/L) tekabül etmektedir. O halde hscTnT analiziyle elde edilen konsantrasyonlar
dördüncü
kuşak
analizle
elde
edilenlerle
karıştırılmamalıdır.
Table 1. ROC analysis: performance of serial
measurements
for
prediction
or
exclusion
of
non-STEMI using hs-cTnT.
Admission
Within 3 h
Within 5 h
Area under the curve
Mean
95% CI
Optimal cutpoint, ng/L
0.816
0.883
0.703–0.900 0.786–0.946
0.945
0.865–0.985
>9.49
>17.15
>17.41
Mean
80.0
84.6
96.2
95% CI
59.3–93.1
Sensitivity, %
65.1–95.5
80.3–99.4
Specificity, %
Mean
81.0
83.0
95% CI
Positive predictive
value, %
65.9–91.4
69.2–92.3
Mean
71.48
73.35
95% CI
Negative predictive
value, %
50.9–87.0
53.7–87.9
Mean
87.10
90.69
95% CI
72.6–95.7
77.9–97.4
83.0
69.2–92.3
75.78
57.4–89.0
97.53
86.8–99.6
hs-cTnT analiziyle yaklaşık % 20 oranında daha fazla
ST elevasyonsuz miyokart enfarktüsü hastasına nihai
tanı konmuştur. Bu gözlem sınır değer olarak 99.
persantil kullanımının ST elevasyonsuz miyokard
enfarktüsü (non-STEMI) tanılı hasta sayısını
artıracağını gösteren önceki çalışmalarla uyumludur
(17). Ayrıca hs-cTnT daha erken evrede nonSTEMI’nin tanınmasını sağlamıştır. Dördüncü
kuşak cTnT analiz sonuçları negatif tüm hastaların
üçte ikisinin hastaneye kabulde yapılan hs-cTnT
analizi sonuçları yüksek (> 13,5 ng/L) çıkmıştır.
Semptomların ortaya çıkmasından sonraki 4 saat
içinde hastaneye gelenlere göre 4 saat sonra
gelenlerde bu yüzdeler daha yüksekti. Daha sonra
ölçümlerde bir non-STEMI tanısını öngörme veya
dışlamada hastaneye kabul sırasında elde edilen hscTnT sonucunun değeri dördüncü kuşak analiz
sonucundan üstündü. Sonraki 3-5 saat içinde alınan
kan numunesinde hs-cTnT analizinin performansı
hatırı sayılır derecede iyileşmişti
Dördüncü kuşak analize göre 99. persantili eşik
değer olarak kullanan hs-cTnT analizinde pozitif
sonuç alınana kadar geçen süre anlamlı derecede
daha kısaydı. [sırasıyla, 246.9 (82.0) dakikaya karşın
71.5 (108.7) dakika; P < 0.01]. Böylece sonuçlarımız
kararlaştırılan sınır değeri % 10 CV’den 99. persantil
eşik değerine düşürmenin ve daha duyarlı bir analiz
kullanmanın non-STEMI’nin daha erken evrede
tanınmasını kolaylaştırdığını gösteren Melanson ve
ark.nın(18) önceki bulgularıyla uyum içindedir. Daha
yakın zamanda miyokard enfarktüsünün daha erken
dönemde tanınması açısından daha az duyarlı
dördüncü kuşak cTnT analizine göre yüksek
duyarlılıklı troponin T ve troponin I analizlerinin
üstün performansı iki daha geniş çaplı çalışmada
doğrulanmıştır (19,20).
Akut miyokart enfarktüsü (AMI) kuşkulanılan
1818 ardışık hastada yapılan bir çok merkezli
çalışmada Keller ve ark. (19) hastaneye kabulde, 3
ve 6 saat sonra yüksek duyarlılıklı cTnI analizinin
performansını standart cTnT analiziyle karşılaştırmalı
olarak incelemiştir. Sonuçlarımızla uyum içinde
olarak yazarlar göğüs ağrısı başladıktan sonraki 3
saat içinde başvuran hastalarda tek bir duyarlı 0,04
µg/L üstü troponin I değerinin negatif prediktif
değerinin % 86,7, pozitif prediktif değerinin ise %
86,7 olduğunu bildirmiştir. Reichlin ve ark. (20) akut
miyokard enfarktüsünü düşündüren bulgularla
başvuran 718 ardışık hastayı incelemiş, özellikle
semptomlar ortaya çıktıktan sonraki 3 saat içinde
başvuran hastalarda MI’ nın erken tanısı açısından
standart analizlere göre 4 yüksek duyarlılıklı cTn
analizinin tümüyle, üstün bir performansa sahip
olduklarını saptamıştır. Ancak analizin duyarlılık
derecesindeki bu artışlar özgüllük derecesinde
azalmalara neden olmuştur.
Güncel bir editör makalesinde Morrow (21)
troponinin
doku
özgüllüğüyle
miyokard
enfarktüsünün klinik özgüllüğü arasında acilen
ayrım yapmak gerekliliğine işaret etmiştir. Daha
düşük bir sınır değerin kararlaştırılması tanısal
özgüllüğü azaltabileceğinden cTn‘deki artışın
iskemiye bağlı olan ve olmayan nedenleri arasında
ayrım yapmak için Evrensel MI tanımlamasına çok
iyi uyum sağlamak gerekir (1). Bu tanımlama
cTn’de tipik alçalma ve yükselmelerin ve miyokard
iskemisini düşündüren en azından ek bir özelliğin
varlığını şart koşmaktadır. Belirgin bir değişikliği
tanımlamak için gerekli artma ve azalmaların
boyutu hâlâ bilinmemektedir. Akut miyokard
enfarktüsü dışlandıktan sonra miyokard hasarının
olası nedenlerini tanımlamak için cTn’de
gözlemlenen artışın nedeni etkin biçimde takip
edilmelidir (21). Diğer nedenler arasında (22) bu
nedenler akut akciğer embolisi (23), kronik
pulmoner arteriyel hipertansiyonu (24), son dönem
böbrek hastalığını (25), akut ve kronik (27) kalp
yetmezliği sayılabilir.
Akut koroner sendromu hastalarında düşük
hs-cTnT konsantrasyonlarıyla ilişkili riske ait hiçbir veri
mevcut olmadığından spesifik girişimlerin yararlarını
değerlendirmek için ileri prospektif çalışmalara gerek
duyulmaktadır. Ancak daha yüksek duyarlılıkla birlikte
iyileşmiş kesinliğin, altta yatan etiyolojilerin ve
konsantrasyonlardaki
bu
hafif
derecelerdeki
yükselmelerin klinik öneminin daha iyi belirlenmesine
olanak tanıması gerekir. Göğüs ağrısı ünitemize kabul
edilenler dışında daha geniş bir hasta spektrumunu
yazık ki sağlayamıyoruz.
------------------------------------------------------------------Author Contributions: All authors confirmed they have contributed
to the intellectual content of this paper and have met the following 3 requirements: (a) significant contributions to the conception and design,
acquisition of data, or analysis and interpretation of data, (b)
drafting or revising the article for intellectual content, and (c) final
approval of the published article.
Authors’ Disclosures of Potential Conflicts of Interest: Upon
manuscript submission, all authors completed the Disclosures
ofPotential Conflict ofInterest form. Potential conflicts of interest:
Employment or Leadership: K. Hallermeyer, Roche
Diagnostics; J. Jarausch, Roche Diagnostics.
Consultant or AdvisoryRole: Dr. Jaffe is or has been a consultant
for most of the major diagnostic companies.
Stock Ownership: None declared.
Honoraria: E. Giannitsis, Roche Diagnostics, Bayer, and Mitsubishi
Chemicals; H.A. Katus, Roche Diagnostics.
Research Funding: E. Giannitsis, Roche Diagnostics; A. Jaffe,
Siemens and Beckman-Coulter; H.A. Katus, Roche Diagnostics,
AstraZeneca, Bayer Vital, and Lilly Germany. The investigations
were supported by Roche Diagnostics, Germany, providing
assays for hscTnT assay.
Expert Testimony: None declared.
Other: H.A. Katus developed the cTnT assay and holds a patent
jointly with Roche Diagnostics.
Role of Sponsor: The funding organizations played no role in the
design of study, choice of enrolled patients, review and
interpretation of data, or preparation or approval of manuscript.
Clinical Chemistry 56:2 (2010) 260
Yeni hs-c TnT Ölçümü
Kaynaklar
1.Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani
10.Erler
M, et al. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force
electrochemiluminescence detection. Wien Klin Wochenschr
Engl J Med 2009;361:913-915.
for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of
1998;110(Suppl 3):
22,Hamm CW, Giannitsis E, Katus HA. Cardiac troponin
myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525-2538
11,Passing H, Bablok W. A general regression procedure for
elevations in patients without acute coronary syndrome.
2.Pulkki K, Suvisaari J, Collinson P, Ravkilde J, Stavljenic-
method transformation. J Clin Chem Clin Biochem 1988;26:783-
Circulation 2002;106:2871-2872.
Rukavina A, Hammerer-Lercher A, et al. A pilot survey of the use
790
23,Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B,
and implementation of cardiac markers in acute coronary
12,NCCLS. Protocols for determination of limits of detection and
Wiegand U, Kampmann M, Katus HA. Independent prognostic
syndrome and heart failure across Europe. The CARdiac MArker
limits of quantitation; approved guideline 2004. NCCLS document
value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary
Guideline Uptake in Europe (CARMAGUE) study. Clin Chem Lab
EP17-A (ISBN 1-56238-551-8).
embolism. Circulation 2000;102:211-217.
Med 2009;47:227-234.
13,NCCLS. Evaluation of precision performance of quantitative
24,Lankeit M, Dellas C, Panzenboeck A, Skoro-Sajer N,
3.Kavsak PA, Newman AM, Lustig V, MacRae AR, Palomaki GE,
measurement methods; approved guideline—second edition
Bonderman D, Olschewski M, et al. Heart-type fatty acid-binding
Ko DT, et al. Long-term health outcomes associated with
2004. NCCLS document EP5–A2 (ISBN 1-56238-542-9).
protein for risk assessment of chronic thromboembolic pulmonary
detectable troponin I concentrations. Clin Chem 2007;53:220-227.
14,Glick MR. Interferographs: user’s guide to interferences in
hypertension. Eur Respir J 2008;31:1024-1029.
4.Eggers KM, Lagerqvist B, Venge P, Wallentin L, Lindahl B.
Clinical Chemistry Instruments 2nd ed. 1991 Science Enterprises
25,Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Predictive
Persistent cardiac troponin I elevation in stabilized patients after
Indianapolis. .
value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-
an episode of acute coronary syndrome predicts long-term
15,,Alpert JS, Thygesen K, Antman EM, Bassand JP. Myocardial
stage renal disease. Circulation 2002;106:2941-2945.
mortality. Circulation 2007;116:1907-1914.
infarction redefined—a consensus document of the Joint
26,Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A,
5.Latini R, Masson S, Anand IS, Missov E, Carlson M, Vago T, et
European Society of Cardiology/American College of Cardiology
Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, et al. NT-proBNP testing for
al. Prognostic value of very low plasma concentrations of troponin
Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart
diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart
T in patients with stable chronic heart failure. Circulation
J 2000;21:1502-1513
failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the
2007;116:1242-1249
16,Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J,
International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J
6.Schulz O, Paul-Walter C, Lehmann M, Abraham K, Berghöfer
Storrow AB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry
2006;27:330-337.
G, Schimke I, Jaffe AS. Usefulness of detectable levels of
National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine
27,Peacock WF, 4th, De Marco T, Fonarow GC, Diercks D,
troponin, below the 99th percentile of the normal range, as a clue
Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of
Wynne J, Apple FS, Wu AH, . ADHERE Investigators. Cardiac
to the presence of underlying coronary artery disease. Am J
biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation
troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med
Cardiol 2007;100:764-769.
2007;115:e356-e375
2008;358:2117-2126.
7.Zethelius B, Johnston N, Venge P. Troponin I as a predictor of
17,Kontos MC, Fritz LM, Anderson FP, Tatum JL, Ornato JP,
coronary heart disease and death in 70-year-old apparently
Jesse RL. Impact of the troponin standard on the prevalence of
healthy men. Circulation 2006;113:1071-1078.
acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;146:446-452.
8.Daniels LB, Laughlin GA, Clopton P, Maisel AS, Barrett-Connor
18,Melanson SEF, Morrow DA, Jarolim P. Earlier detection of
E. Minimally elevated cardiac troponin T and elevated N-terminal
myocardial injury in a preliminary evaluation using a new troponin
pro-B-type natriuretic peptide predict mortality in older adults:
I assay with improved sensitivity. Am J Clin Pathol 2007;128:282-
results from the Rancho Bernardo Study. J Am Coll Cardiol
286.
2008;52:450-459.
19,Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, et al.
9.Eggers KM, Lind L, Ahlström H, Bjerner T, Barbier CE, Larsson
Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial
A, et al. Prevalence and pathophysiological mechanisms of
infarction. N Engl J Med 2009;361:868-877
elevated cardiac troponin I level in a population-based sample of
20,Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C,
elderly subjects. Eur Heart J 2008;29:2252-2258
Hartwiger S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with
K.
Elecsys®
immunoassay
system
using
sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858867
261 Clinical Chemistry 56:2 (2010)
21,Morrow DA. Clinical application of sensitive troponin assays. N