Aritmilerin elektrokardiyografik tanısı ve tedavileri, Dr. Erdal YILMAZ

Aritmilerin elektrokardiyografik
tanısı ve tedavileri
Dr Erdal YILMAZ
• Tanı yöntemlerinin gelişmesi
• Kardiyak cerrahi sonrası aritmilerin sık
görülmesi
• Disritmi : Ritm düzensizliği
• Aritmi : Ritm yokluğu
• Çocuklarda daha az sıklıkta
• Konjenital kalp hastalığı olanlarda
• Erişkinlerde koroner kalp hastalıklarına bağlı
ventriküler taşikardi
• Çocuklarda sinus aritmisi ve wandering
pacemacer daha sık
Normal sinüs ritmi
• Ritm düzenli ve yaşa göre normal hızda olmalı
• Her QRS kompleksinden önce bir P dalgası
olmalı
• PR aralıkları eşit olmalı
• P aksı normal olmalıdır
Yaş
İstirahatteki
kalp
hızı (dak)
Doğum- 1 hafta
90-160
1 Hafta- 1 yaş
100-170
1-2 yaş
80-150
3-7 yaş
70-135
7-10 yaş
65-130
11-15 yaş
60-120
Disritmi mekanizmaları
• Uyarı çıkışında yavaşlama, duraklama
Sinüs bradikardisi
Sinüs pause
Sinüs arresti
• Artmış otomatisite
Sinüs taşikardisi
Supraventriküler prematüre atımlar
Ventriküler prematüre atımlar
Ektopik atriyal taşikardi
Junctional ektopik taşikardi
• Re-entry
Supraventriküler reentran taşikardi
Atriyal flutter
Atriyal fibrilasyon
Ventriküler taşikardi
• Uyarı iletiminde yavaşlama, kesinti
Sinoatriyal blok
AV blok
Vagal disritmiler
• Vagal tonusdaki variasyonlar sonucu sinüs
ritmindeki değişiklikler olması
• En sık görülen inspiryumda artan, ekspiryumda
azalma ritmi gösteren respiratuar disritmi
Prematür atrial vurular
• Sağlıklı çocukların yarısından fazlasında
(Holterde)
• Ancak hipertiroidi
• Miyokardit
• Sempatomimetik ilaçlar
• Kardiyak cerrahi sonrası
• Dijital toksisitesi
• Kompansatuvar pause inkomplet
• Hemodinamik önemi yok
Prematür ventriküler vurular
•
•
•
•
•
Ventrikülün herhangi bir yerinden kaynaklanır
EKG’de P dalgası yok
QRS geniş
T dalgası negatif
Sağlıklı çocukluklarda % 40 (Holterde)
•
•
•
•
•
•
•
•
Sağlıklı çocuklarda
Miyokardit
Miyokard zedelenmesi ve infarkt
Kardiyomiyopati
Kardiyak tümörler
Uzun QT Sendromu
Dijital toksisitesi
Konjenital ve akkiz kalp hastalıkları (preoperatif
ve postoperatif)
• MVP
Eğer,
•
•
•
•
•
•
Kalp hastalığı ile birlikte
Senkop hikayesi, ailede ani ölüm hikayesi
Ark arkaya iki ekstrasistol geliyorsa
Egzersizle sıklığı artıyorsa
Paroksismal ventriküler taşikardi sıksa
T dalgası ile QRS dalgası üst üste gelirse (uzun QT
intervali)
Tedavi
• Lidokain
• Beta blokerler
• Fenitoin sodyum, mexiletin
Taşiaritmiler
•
•
•
•
•
•
Sinüzal taşikardi
Supraventriküler taşikardi
Atrial flatter
Atrial fibrilasyon
Ventriküler taşikardi
Ventriküler fibrilasyon
Sinüzal Taşikardi
•
•
•
•
•
•
•
Ateş
Hipovolemi
Efor
Metabolik stres
Ağrı
Anksiyete
Anemi
Supraventriküler Taşikardi
• Çocuklukta tedavi gerektiren disritmiler
arasında en sık görüleni (1/250-25000)
• İlk iki ayda sık
• Hastaların % 20’sinde yapısal kalp hastalığı
• Ebstein anomalisi, tek ventrikül, büyük
arterlerin düzeltilmiş transpozisyonunda
• Cerrahi sonrası
• Ani başlar ani sonlanır.
• Kalp atım kızı 180-300 /dk.
• Küçük bebeklerde tanı zordur
• Huzursuzluk, taşipne, iştahsızlık ve solukluk
• SVT ile kardiak output azalabilir ve kalp
yetmezliği ile sonuçlanabilir
• Kalp yetmezliği gelişince hasta hızla kötüleşebilir
Tedavi
 Vagal uyarı( Yüze soğuk uygulama, karotis sinus
üzerine ve çocuklarda önerilmeyen göz
kürelerine bası)
 Adenozin (50 mikrogram/kg, 250
mikrogram/kg)
 Adenozin yoksa kalp yetmezlikli infantlarda 0.5
joule/kg kardiyoversiyon
 Digoksin




Fenilefrin
Propranolol veya verapamil
Amiodaron
Pacing
Profilakside
 Digoksin
 Propranolol
 Atenolol
Atrial flatter
•
•
•
•
•
•
Çocuklarda sık değil
Yenidoğan ve postoperatif KKH
Düzenli veya düzensiz taşikardi oluşur.
Atrial hız 300-600/dk’dır.
Ventrikül cevabı değişir (2:1, 3:1, 4:1 blok)
Atrial kas içinde uyarılmış bir odaktan başlatılan
bir re-entry siklusu ile oluşur.
• Atriyumu dilate eden yapısal kalp hastalıkları
• Miyokardit
• Atriyumu ilgilendiren cerrahiler (Mustard veya
Senning, Fontan, ASD tamiri)
• Dijital toksisitesi
EKG’de düzensiz testere dişi manzarası oluşturan P
dalgası tipik
Tedavi
 Kardiyoversiyon
 Vagal uyarı
 Digoksin
 Amiodaron
Pace
Atrial fibrilasyon
• Çocuklarda sık değil
• Düzensiz ventriküler cevap
•
•
•
•
Atriyal cerrahi sonrası
Hipertiroidi
Miyokardit
Digoksin toksisitesi
• Değişken atrial aktivite var, dar QRS ile değişken
ventrikül yanıtı
Tedavi
•
•
•
•
Digoksin
Propranolol
Kinidin, prokainamid, flecanid
Amiodaron
• Kronik hastalarda antikoagülasyon
• Rekürrensler için kinidin
• Pace
AV Kavşak Kaynaklı Ritimler
• P olmayabilir veya QRS sonrası ve terstir
• QRS kompleksi genellikle normaldir.
Erken Kavşak Vurusu
Kavşak Kaçış Vurusu
Hızlanmış Kavşak Ritmi
Kavşak Taşikardisi
Ventriküler Taşikardi
• En az 3 ventriküler erken vurunun arka arkaya
gelmesi
• Kalp atım hızı 120-200/dk
• Başlangıç paroksismal veya nonparoksismal
• Geniş QRS taşikardi
• Aberran iletili SVT
•
•
•
•
•
•
•
•
Miyokardit
Miyokard zedelenmesi ve infarkt
Kardiyomiyopati
Ciddi elektrolit bozuklukları
Kardiyak tümörler
Uzun QT Sendromu
Dijital toksisitesi
Konjenital ve akkiz kalp hastalıkları (preoperatif
ve postoperatif)
Tedavi
▫ Lidokain ilk ilaç (1 mg/kg intravenöz bolus, 20-50
mikrogram/kg/dak)
▫ Senkronize kardiyoversiyon (0.5-1 joule / kg)
▫ Amiodaron
▫ Mg
▫ ICD
▫ Elektrofizyolojik çalışmalar
Preeksitasyon sendromları
Bradiaritmiler
Sinus Bradikardisi
•
•
•
•
Yaşa göre kalp hızının düşük olması
İzole konjenital sinus bradikardisi nadir
Normal çocuklar ve atletler
Uyku ve istirahat
Geçici sinus bradikardisi:
• Ciddi sistemik hastalıklarda
• Hipoksi
• Asidoz
•
•
•
•
•
Hipotiroidi
Hiperkalemi
Hipotermi
İntrakranial basınç artışı
Kardiyak ilaçlar (Digoksin, beta blokerler)
Kalıcı sinus bradikardisi konjenital kalp
hastalıklarının operasyonundan sonra
Tedavi
•
•
•
•
•
Nedene yönelik tedavi
Asemptomatik çocuklarda vagotoni araştırılmalı
0.01 mg/kg atropin
Atım sayısı 20 atım /dak
Baş dönmesi ve bayılma
geçici pil
Sinus duraklaması
•
•
•
•
•
•
Sinus nodunun ara ara aktivite göstermemesi
Genellikle asemptomatik
İki saniyeden fazla ise semptomatik
Normal çocukta uyku sırasında
Uzun sürerse kaçak atımlar
Tedavi sinus bradikardisi gibi
Hasta sinus sendromu
•
•
•
•
Sinus nodu yetersiz
Yaşa göre düşük kalp hızı en sık
Beraberinde atriyal taşikardi
Çoğunlukla asemptomatik
• Geçici nedenler (Hipotiroidi, artmış vagal tonus,
hipotermi, ilaçlar)
•
•
•
•
•
•
•
Çoğunlukla idiyopatik
İyon kanal bozuklukları
Kardiyak cerrahi sonrası
Nadiren arterit ve miyokardit
Kardiyomiyopati
Yapısal kalp hastalıkları
Malignensiler
EKG’de
•
•
•
•
•
•
•
Sinus bradikardisi
Sinus aritmisi
Sinus duraklaması
Yavaş kaçak ritimler
Bradiaritmi
Taşiaritmi
Sinus nod reentran taşikardi
Tedavi
• Semptomatik bradikardide kalp pili
• Semptomatik taşikardide önce antiaritmik
ilaçlar
Atriyoventriküler bloklar
• Çocukluk yaş grubunda sık
• Çoğunlukla doğumsal nedenlere bağlı
• Kazanılmış nedenlerin sıklığı da artmakta
Birinci derece AV blok
P-R aralığı uzar (1-5 yaş >0.16sn, 5-15 yaş >0.18 sn)
Tüm atrial uyarılar ventriküle geçer
AV düğümde hasara bağlı
Klinik önemi yok
Çoğunlukla semptomsuz
2.derece AV blok
Mobitz I(Wenckebach)
▫ P-P aralığı sabit, P-R giderek uzar ve bir P dalgası
düşer
▫ Sağlıklı çocuklarda
▫ Miyokardit , KMP, KKH, cerrahi sonrası, dijital
toksisitesi
▫ Semptom yok
▫ Altta yatan nedenin tedavisi
Mobitz Tip II Blok
▫ Bir P dalgasını QRS izlerken ,
▫ Daha sonraki bir P dalgasına QRS yanıtı olmaz
▫ His huzmesinde %35
▫ Purkinje dalcıklarında %65
▫ Sıklıkla tam bloka ilerler
▫ Tip I’in nedenleri
▫ Altta yatan nedenin tedavisi
▫ Kalp pili
AV Tam blok (3. Derece)
• Atriyal uyarı ventriküle geçmez
• Doğumsal tam bloklarda neden SLE ve KKH
(Düzeltilmiş transpozisyon)
• Akkiz olanlar KKH’na cerrahi uygulaması sonrası
• Miyokardit
• KMP
• Tümörler
• MI
Konjenital AV tam Blok
Yenidoğanda 1/20000
• QRS süresi normal
• Ventriküler vurular His huzmesi üzerinde
• Ventriküler hız 50-80 atım/dak
Akkiz AV tam blok
• QRS süresi uzamış
• Ventriküler uyarı His huzmesinin altından
• Ventriküler hız 40-50 atım/dak
• Asemptomatik
• Kalp yetmezliği
• Senkop, ani ölüm
•
•
•
•
Asemptomatik konjenital tam blok
Atropin veya isoproterenol
Tedavide ventrikül hızı önemli
Kalp pili
Ventriküler fibrilasyon