Ultrason Eflli¤inde

Transkript

Ultrason Eflli¤inde

NEW YORK REJYONAL ANESTEZ‹ OKULU
Hadzic Periferik Sinir
Bloklar› ve Ultrason
Eflli¤inde Rejyonal
Anestezi için Anatomi
‹K‹NC‹ BASKI
Editör
Admir Hadzic, MD, PhD
Professor of Anesthesiology
Department of Anesthesiology
St. Luke’s–Roosevelt Hospital Center
College of Physicians and Surgeons
Columbia University
New York, New York
Yard›mc› Editörler
Ana Carrera, PhD, MD
Thomas B. Clark, DC, RVT
Jeff Gadsden, MD, FRCPC, FANZCA
Manoj Kumar Karmakar, MD, FRCA, FHKCA, FHKAM
Xavier Sala-Blanch, MD
Catherine F. M. Vandepitte, MD
Daquan Xu, MD, MSc, MPH
Çeviri Editörü
Prof. Dr. Ercan Kurt
GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dal›
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
‹Ç‹NDEK‹LER
Katk›da Bulunanlar
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
Önsöz
Çeviriye Önsöz
Teflekkürler
ix
xiii
xv
xvii
xix
KISIM 2
S‹N‹R ST‹MÜLATÖRÜ VE ANATOM‹K
‹fiARET NOKTA TEMELL‹ BLOK
TEKN‹KLER‹
11. Servikal Pleksus Blo¤u
12. ‹nterskalen Brakiyal Pleksus Blo¤u
PER‹FER‹K S‹N‹R BLOKLARININ
TEMELLER‹
1.
13. Supraklavikular Brakiyal Pleksus Blo¤u
Rejyonal Anestezi Anatomisinin Temelleri
Admir Hadzic ve Carlo Franco
3
Lokal Anestezikler: Klinik Farmakoloji ve
Uygun Lokal Anestezik Seçimi
Jeff Gadsden
29
Periferik Sinir Bloklar› için Ekipman
41
Ali Nima Shariat, Patrick M. Horan, Kimberly
Gratenstein, Collen McCally ve Ashton P. Frulla
55
Monitörizasyon ve Dökümantasyon
Jeff Gadsden
71
81
95
229
Konu 1: Transgluteal Yaklafl›m
Konu 2: Anterior Yaklafl›m
230
241
249
Konu 1: ‹ntertendinöz Yaklafl›m
Konu 2: Lateral Yaklafl›m
250
258
267
Çeviri: Didem Tuba Akçal› ve ‹rfan Güngör
22. Ayak Bile¤i Blo¤u
281
Çeviri: Mehmet Emin ‹nce ve Serkan fienkal
23. Torakal Paravertebral Blok
291
Çeviri: Mehmet Büget ve Mert fientürk
107
119
Çeviri: Ceyda Özhan Çaparlar ve Mehmet Özgür Özhan
10. Periferik Sinir Bloklar›n›n Nörolojik
Komplikasyonlar›
Jeff Gadsden
19. Siyatik Sinir Blo¤u
21. Femoral Sinir Blo¤u
Günübirlik Hastalarda Devaml› Periferik
Sinir Bloklar›
Brian M. Ilfeld, Elizabeth M. Renehan ve
Lokal Anesteziklerin Toksisitesi
Steven Dewale ve Alan C. Santos
217
Çeviri: Mehmet Özgür Özhan ve Ceyda Özhan Çaparlar
9.
207
Çeviri: A. Ertürk Yedekçi ve Hüseyin fien
20. Popliteal Siyatik Blok
Periferik Sinir Blo¤u Endikasyonlar›
Jeff Gadsden
Antikoagülan Kullanan Hastalarda
Rejyonal Anestezi
Honorio T. Benzon
17. Üst Ekstremitenin Kutanöz Sinir Bloklar›
Çeviri: Gökhan ‹nangil ve Sezai Özkan
F. Kayser Enneking
Çeviri: Vedat Y›ld›r›m ve Nusret Pusat
8.
199
Çeviri: M. Burak Eflkin ve Ahmet Coflar
Çeviri: Sami Eksert ve M. Burak Eflkin
7.
187
Çeviri: Ali S›zlan ve Memduh Yetim
18. Lomber Pleksus Blo¤u
Elektirikli Sinir Stimülatörleri ve Periferik
Sinirlerin Lokalizasyonlar›
Martin Simpel ve Andre van Zundert
Çeviri: Onur Özlü
6.
15. Aksiller Brakiyal Pleksus Blo¤u
16. El Bile¤i Blo¤u
Çeviri: Bülent Atik ve Mehmet Emin ‹nce
5.
175
Çeviri: ‹rfan Güngör ve Tolga Tezer
Çeviri: Gökhan Özkan ve Mehmet Emin ‹nce
4.
167
Çeviri: Salih Ç›nar ve Memduh Yetim
14. ‹nfraklavikular Brakiyal Pleksus Blo¤u
Çeviri: Hüseyin O¤uz Y›lmaz ve Mehmet Emin ‹nce
3.
149
Çeviri: Tar›k Purtulo¤lu ve Fatih fiimflek
2.
139
Çeviri: Ömer Yanaratefl ve fiükrü Tekindur
KISIM 1
127
Çeviri: Mehmet An›l Süzer ve Mehmet Özgür Özhan
24. ‹nterkostal Blok
303
Çeviri: M. Burak Eflkin ve O¤uz K›l›çkaya
KISIM 3
‹NTRAVENÖZ REJYONAL
ANESTEZ‹
25. Bier Blok
Çeviri: Mehmet Emin Orhan
313
viii ‹çindekiler
40. Ultrason Eflli¤inde Popliteal Sinir Blo¤u
KISIM 4
ULTRASON EfiL‹⁄‹NDE S‹N‹R
BLOKLARININ TEMEL‹
26. Ultrasonografi Fizi¤i
Daquan Xu
41. Ultrason Eflli¤inde Ayak Bile¤i Blo¤u
42. Ultrason Eflli¤inde S›k Kullan›lan Trunkal ve
Kutanöz Bloklar
335
Çeviri: Umut Kara ve Serkan fienkal
KISIM 5
Konu 1: Ultrason Eflli¤inde
Abdominis Plan Blo¤u
ve ‹lioinguinal Sinir Bloklar›
Kutanöz Sinir Blo¤u
ULTRASON EfiL‹⁄‹NDE S‹N‹R
BLOKLARI
353
43. Girifl
Manoj Karmakar ve Catherine Vandepitte
361
369
377
Çeviri: ‹smet Topçu
33. Ultrason Eflli¤inde Ön Kol Bloklar›
385
Çeviri: Ebru Kelsaka
34. Ultrason Eflli¤inde El Bile¤i Blo¤u
391
35. Ultrason Eflli¤inde Femoral Sinir Blo¤u
397
Çeviri: Ö. Taylan Akkaya ve Dilek Yaz›c›o¤lu
36. Ultrason Eflli¤inde Fasiya ‹liyaka Blo¤u
Çeviri: Fatma Sar›cao¤lu
45. Torasik Paravertebral Bofllu¤un Sonografisi
ve Ultrason Eflli¤inde Torasik Paravertebral
Blok ile ‹lgili Bilgiler
Catherine Vandepitte, Tatjana Stopar
Pintaric ve Philippe E. Gautier
KISIM 7
ULTRASON REHBERL‹⁄‹NDE
ANATOM‹ ATLASI
419
Çeviri: Abdülkadir At›m ve Memduh Yetim
428
Konu 2: Transgluteal ve Subgluteal Yaklafl›m 433
YÜZEYEL ANATOM‹ ATLASI
DVD ‹Ç‹NDEK‹LER
END‹KASYONLARIN %95’‹N‹ OLUfiTURAN 5 S‹N‹R BLO⁄U
Eflli¤inde
Eflli¤inde
Eflli¤inde
Eflli¤inde
Eflli¤inde
‹nterskalen Blok
Supraklavikular Blok
Aksiller Blok
Femoral Sinir Blo¤u
Popliteal Blok
669
Çeviri: Abdülkadir At›m ve M. Burak Eflkin
‹ndeks
Ultrason
Ultrason
Ultrason
Ultrason
Ultrason
509
KISIM 8
427
Çeviri: Gürkan Türker
503
Çeviri: Bülent Atik ve O¤uz K›l›çkaya
39. Ultrason Eflli¤inde Siyatik Blok
497
Çeviri: Gökhan Özkan ve M. Burak Eflkin
46. Lomber Paravertebral Ultrason Görüntüsü
ve Lomber Pleksus Blokaj›n›n Önemi
411
Çeviri: Ö. Taylan Akkaya ve Derya Özkan
38. Ultrason Eflli¤inde Safen Sinir Blo¤u
44. Spinal Sonografi ve Ultrason Eflli¤inde Yap›lan
Santral Nöroaksiyel Bloklar ile ‹lgili Bilgiler
475
Wing Hong Kwok ve Manoj Karmakar
405
Çeviri: Süleyman Deniz ve Memduh Yetim
37. Ultrason Eflli¤inde Obturator Sinir Blo¤u
473
Çeviri: Yavuz Gürkan
32. Ultrason Eflli¤inde Aksiller Brakiyal
Pleksus Blo¤u
463
Rektus K›l›f Blokaj› 465
Lateral Femoral
468
ULTRASON EfiL‹⁄‹NDE NÖROAKS‹YEL
VE PER‹NÖROAKS‹YEL BLOKLAR
Çeviri: M. Murat Say›n ve Onur Özlü
31. Ultrason Eflli¤inde ‹nfraklavikular Brakiyal
Pleksus Blo¤u
460
‹liohipogastrik
345
Çeviri: Tar›k Purtulo¤lu ve O¤uz K›l›çkaya
30. Ultrason Eflli¤inde Supraklavikular
Brakiyal Pleksus Blo¤u
Transversus
KISIM 6
29. Ultrason Eflli¤inde ‹nterskalen
Brakiyal Pleksus Blokaj›
459
Çeviri: Tar›k Purtulo¤lu ve Canan Esin Sa¤lam
Çeviri: Mehmet Özgür Özhan ve O¤uz K›l›çkaya
28. Ultrason Eflli¤inde Servikal Pleksus Blo¤u
451
Çeviri: Alper K›l›çaslan
323
27. Ultrason Görüntüsünün Optimizasyonu
Daquan Xu
1.
2.
3.
4.
5.
441
Çeviri: O¤uz K›l›çkaya ve Memduh Yetim
681
ÇEV‹R‹YE KATKIDA BULUNANLAR
Doç. Dr. Didem Tuba Akçal›
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Ankara
Dr. Mehmet Emin ‹nce
Anabilim Dal›, Ankara
Doç. Dr. Ö. Taylan Akkaya
Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Dr. Umut Kara
Doç. Dr. Abdülkadir At›m
Doç. Dr. Ebru Kelsaka
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Samsun
Uzm. Dr. Bülent Atik
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul
Yrd. Doç. Dr. Alper K›l›çaslan
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Konya
Uzm. Dr. Mehmet Büget
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi
Yrd. Doç. Dr. O¤uz K›l›çkaya
Prof. Dr. Ahmet Coflar
Prof. Dr. Mehmet Emin Orhan
Uzm. Dr. Ceyda Özhan Çaparlar
Uzm. Dr. Mehmet Özgür Özhan
Türkiye Diyanet Vakf› Özel 29 May›s Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Servisi, ‹stanbul
Uzm. Dr. Salih Ç›nar
Manisa Asker Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
Uzm. Dr. Derya Özkan
Uzm. Dr. Süleyman Deniz
Van Asker Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
Uzm. Dr. Gökhan Özkan
Tatvan Asker Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Bitlis
Uzm. Dr. Sami Eksert
Prof. Dr. Sezai Özkan
Uzm. Dr. M. Burak Eflkin
Doç. Dr. Onur Özlü
Uzm. Dr. ‹rfan Güngör
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Yrd. Doç. Dr. Tar›k Purtulo¤lu
Doç. Dr. Yavuz Gürkan
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Kocaeli
Uzm. Dr. Nusret Pusat
Uzm. Dr. Gökhan ‹nangil
Etimesgut Asker Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Ankara
Uzm. Dr. Canan Esin Sa¤lam
xiv
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
Prof. Dr. Fatma Sar›cao¤lu
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Prof. Dr. ‹smet Topçu
Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Manisa
Doç. Dr. M. Murat Say›n
Prof. Dr. Gürkan Türker
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Bursa
Doç. Dr. Ali S›zlan
Doç. Dr. Ömer Yanaratefl
Uzm. Dr. Mehmet An›l Süzer
Türkiye Diyanet Vakf› Özel 29 May›s Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Servisi, ‹stanbul
Uzm. Dr. Dilek Yaz›c›o¤lu
Doç Dr. Hüseyin fien
Dr. A. Ertürk Yedekçi
Yrd. Doç. Dr. Serkan fienkal
Uzm. Dr. Memduh Yetim
Prof. Dr. Mert fientürk
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi
Doç. Dr. Vedat Y›ld›r›m
Dr. Fatih fiimflek
Uzm. Dr. Hüseyin O¤uz Y›lmaz
Merzifon Asker Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Amasya
Uzm. Dr. fiükrü Tekindur
Uzm. Dr. Tolga Tezer
Aksaray Devlet Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Aksaray
ÖNSÖZ
“Periferik Sinir Bloklar› ve Ultrason Eflli¤inde Rejyonal Anestezi için Anatomi” kitab›n›n ikinci bask›s›, rejyonal anestezideki geliflmelerin en heyecan verici oldu¤u bir zamanda
bas›ld›. Kitab›n ilk bask›s›n›n baflar›s›, inan›yoruz ki, büyük
oranda test edilip onaylanm›fl e¤itim materyalleri içermesinden kaynaklan›yordu. Kitab›n bu ilk bask›s›n›n birçok
hekimin profesyonel yaklafl›m›n› etkiledi¤ini ve sonuçta
tüm dünyada hastalar için yararl› oldu¤unu söylemek
abart› olmaz. Bu baflar› New York Rejyonal Anestezi Okulu
(NYSORA) kurumuna, bu gün bunun hazz›n› yaflad›¤› art› bir itibar kazand›rm›flt›r. Kitab›n bu ikinci bask›s›nda, ilk
bask›daki yaklafl›ma paralel olarak, kitapta yer alan bilgilerin teorik boyutu mümkün oldu¤unca gerekli oldu¤u kadar sunulmaya çal›fl›ld›. Bunun yerine, rejyonal anestezi
prati¤ine dair öne ç›kan teknik ve ilkelerin, anlafl›l›r bir biçimde derlenmesi hedeflendi.
Son y›llarda, rejyonal anestezi ve özellikle periferik sinir
bloklar› konusu, daha önce hiç görülmemifl bir at›l›m sürecine girdi. Bu at›l›m, her fleyden önce, ultrason eflli¤inde
rejyonal anestezi uygulamalar›n›n yayg›n bir biçimde pratik uygulamaya girmesi ile oldu. ‹lgili anatomik yap›lar›n,
i¤ne-sinir iliflkisinin ve lokal anestezik da¤›l›m›n›n görüntülenebilir olmas›, periferik sinir bloklar›na olan ilgiyi ve
bu bloklar›n kullan›m›n› anlaml› düzeyde art›rd›. Hala, ultrason eflli¤inde rejyonal anestezinin, aç›¤a kavuflturulmas›
ve belli bir standarda ulaflt›r›lmas› gereken pek çok yönü
mutlaka vard›r. Baflar›l› ve güvenli bir blok için ideal i¤ne
pozisyonu, her bir teknik için gerekli olan enjeksiyon say›s›, baflar›l› bir blok için gerekli lokal anestezik hacmi, sinir
stimülatörü ve bas›nç monitorizasyonu gibi ilave monitorizasyon araçlar›n›n rutin uygulamaya sokulmas› ve daha
bir çok ikilem örnek olarak verilebilir. Tüm bu nedenlerden dolay›, daha kesin önerilerde bulunabilmek amac›yla,
ikinci bask›n›n bas›m›n› biraz ertelemeye karar verdik ve
bu konudaki klinik çal›flmalardan ve klinik deneyimlerden
toplanan bilgilerin biraz daha aç›¤a kavuflmufl olmas›n›
amaçlad›k. Sonuçta, bu ikinci kitap, aynen birinci bask›da
oldu¤u gibi, çok say›da teknik ve modifikasyonun, gere¤inden fazla teorik de¤erlendirme ve aç›klamas›na yer vermekten daha ziyade, genifl klinik uygulama imkan› olabilecek periferik sinir blok tekniklerinin denenmifl ve tasdik
edilmifl tan›mlamalar›n› öne ç›karm›flt›r. Elde edilen deneyimler, belli bir tekni¤in ö¤retilmesini önerecek yeterli düzeye ulaflmad›¤›ndan dolay› (örne¤in nöroaksiyal bloklar),
henüz belirsiz ve yeterli düzeyde geliflmemifl ve dikkatsiz
yaklafl›mlarla uyguland›¤›nda istenmeyen sonuçlar veya
muhtemel komplikasyonlara neden olabilecek tekniklerin
önerilmesinden çok, anatomik de¤erlendirmeleri öne ç›karmay› tercih ettik.
*‹lk bask›n›n ismi Periferik Sinir Bloklar›: ‹lkeler ve Uygulamalar.
Bu ikinci bask›, bir dizi pratik uygulamalar› tan›t›c› bölümü takiben literatürün ayr›nt›l› bir teorik özeti yerine,
s›k uygulanan rejyonal anestezi blok tekniklerinin detayl›
ve kesin tan›mlamalar›na yer verecek flekilde düzenlendi.
Ultrason eflli¤inde sinir blokaj›, sonuçta tüm dünyada yayg›n kullan›lan bir yöntem haline gelmesine ra¤men, bir çok
prosedür, tüm dünyada ve özellikle geliflmekte olan ülkelerde hala periferik sinir stimülasyon tekni¤i ve/veya anatomik yüzey noktalar› kullan›larak gerçeklefltirilmektedir.
Çünkü bu kitap, uluslararas› önemli e¤itim kaynaklar›ndan birisi oldu¤undan dolay›, sinir blokaj›n›n geleneksel
tekniklerine dair anlat›mlar› sürdürmeye ve buna ilaveten
ultrason eflli¤inde rejyonal anestezi konular›na dair anlat›mlar› içeren yeni bölümler eklemeye karar verdik. Yine,
yüzey anatomi bilgisi hem geleneksel, hem de ultrason eflli¤inde uygulanan rejyonal anestezi teknikleri için gerekli
oldu¤undan dolay›, bir “Yüzeyel Anatomi Atlas›” (8. Bölüm) eklemeye karar verdik.
Bu kitap periferik sinir bloklar› ve rejyonal anestezinin
temelinden, klinik prati¤indeki uygulamalar›na do¤ru ilerleyen sekiz bölüm fleklinde düzenlendi. Ultrason eflli¤inde
rejyonal anestezi geliflmekte olan bir alan ve bir çok yönü ile
hala, belli bir standarda ve aç›k k›lavuzlara kavuflmufl de¤il.
Bu nedenle, bu yeni bask›y›, uluslaras› bir iflbirli¤inin eseri
olarak oluflturmaya karar verdik. Bu iflbirli¤i, sadece bizim
NYSORA bünyesinde edindi¤imiz deneyimin ö¤retilmesini
de¤il, ayn› zamanda tüm dünyadan bu alandaki görüflleri ile
lider kabul edilen bir tak›m kiflilerin destek ve onay›n› da almam›za zemin haz›rlad›. Onlara, Periferik Sinir Bloklar› kitab›n›n bu ikinci bask›s›n›n haz›rlanmas›nda gösterdikleri
istek, arzu ve katk›lar›ndan dolay› teflekkür etmek istiyorum. Ayn› zamanda bu kitab›n, Asya’da geliflmekte olan ülkelere kadar uzanan say›s›z NYSORA e¤itim programlar›nda yer alan genifl e¤itici ve ö¤retici ailesi olmadan bu flekilde ortaya ç›kmas› mümkün de¤ildi. Ayr›ca, bizim, kitab›n
bu güncellenmifl bask›s›n› ortaya ç›karmam›zda ilham kayna¤› olan katk›lar›n›za ve NYSORA.com web sitesinde, eposta, öneri ve tart›flma yoluyla sa¤lad›¤›n›z çeflitli yard›m
ve desteklere sonsuz teflekkür etmek istiyorum.
Periferik sinir bloklar›, oldukça yayg›n bir flekilde kullan›lmas›na ra¤men, herhangi bir bak›m standard› yok. Bu
bask› ile, teknikleri ve lokal anesteziklerin verilmesi esnas›ndaki monitorizasyon yaklafl›m›n›, periferik sinir bloklar›n›n hem daha tutarl›, hem de daha güvenli bir flekilde uygulanmas›n› sa¤lamak amac›yla, standardize etmeye çal›flt›k. Farkl› kurumlar›n do¤al olarak tekniklere farkl› yaklafl›mlar› olabilir ve bunu kendi gereksinimlerine göre uyarlayabilirler. Bu kitapta sundu¤umuz materyaller, deyim yerindeyse, klinik pratik havuzumuzdan gelmektedir. Tan›mlanan bir çok prosedüre, karar verme sürecine yard›m
etmek için, yazarlar›n her gün kendilerinin kulland›klar›,
özenle gelifltirilmifl ak›fl flemalar› efllik etmektedir.
Ultrason eflli¤inde rejyonal anestezi ve a¤r› tedavisi uygulamalar›n›n baflar›s›, büyük oranda, do¤ru ultrason gö-
xvi
Önsöz
rüntüsünün elde edilebilmesi ve gerekli yap›lar›n tan›nabilmesine ba¤l›d›r. Bu nedenlerle, kitab›n bu bask›s›na, rejyonal anestezi ve a¤r› tedavisi uygulamalar› için bir sonoanatomi atlas› (Bölüm 7) ilave etmeye karar verdik. Atlastaki sonoanatomik resimler, ultrason görüntüsünü elde
edebilmek için gerekli prob pozisyonunun ve görüntülenen alan›n kesitsel makroskopik anatomisinin resimlerine
dair iflaretlenmifl görüntüleri içermektedir. Uygulay›c›, ultrason görüntülerini özümsedikten sonra, sunulan tekniklere dair pratik bilgilerden yola ç›karak, hemen hemen herhangi bir rejyonal anestezi tekni¤i ile ilgili anlamlar ç›karabilir. Uygun olan tekniklerde kesitsel makroskopik anatomi örneklerini sunabilmek için çok özenli bir çal›flma yapt›k. Ultrason ve anatomik kesitleri mükemmel bir flekilde
örtüfltürerek sunmak her zaman mümkün olmad› çünkü,
ultrason ve kesitsel anatomi görüntüleri, öncelikle gönüllü
kiflilerden, sonra ise taze kadavralardan elde edildi. Okuyucular, ultrason görüntülerinin, dinamik tarama esnas›ndaki video görüntülerinden elde edildi¤ini ak›lda tutmal›d›r.
Bu nedenle, iflaretlenmifl ultrason görüntüleri, elimizde
mümkün olan efllefltirilmifl kesitsel anatomi resimleri ile
mükemmel uyum göstermese de, yapabileceklerimizin en
iyisidir ve ultrason cihaz›n›n kapasitesi çerçevesinde elde
edilmifltir.
Genel istek üzerine, ultrason eflli¤inde en s›k kullan›lan
periferik sinir blok uygulamalar›n›n video görüntülerini
içeren bir DVD eklemeye karar verdik. Video görüntülerinin yeni bafllayanlar ve e¤itilen kifliler için en yararl› yöntem oldu¤unu düflünerek, daha çok periferik sinir blokla-
r›na dair en genifl endikasyonlar› kapsayan ve ultrason eflli¤indeki blok tekniklerinden, pratik uygulamada art›k oturmufl olanlar›n›n videolar›n› dahil etmeyi tercih ettik. Ö¤renmek isteyen kifliler, bu tekniklere hakim olduktan sonra, bu videolardan ö¤rendikleri prensipleri, di¤er herhangi
bir sinir blo¤una adapte edebilmek için, sadece, uygulayacaklar› blok veya bloklara özgü anatomi bilgisine gereksinim duyacaklard›r. Kitapta yer alan sonoanatomi atlas›ndan (Bölüm 7) nas›l yararlan›laca¤›n› gösteren di¤er bir örnek de budur. Yine, sistematik bir biçimde sunulan bu yo¤un bilgi ile birlikte atlas›n, periferik sinirlerin ve kas iskelet sisteminin sonoanatomisi ile ilgilenen radyologlar, ultrason uzmanlar›, nörologlar ve di¤er herkes için bir de¤er
olaca¤›na inan›yoruz.
Periferik Sinir Bloklar› ve Ultrason Eflli¤inde Rejyonal
Anestezi için Anatomi kitab›n›n bu bask›s› ile, periferik sinir bloklar›n›n bugünkü uygulama flekilleri ve rejyonal
anestezide ultrason kullan›m› ile ilgili prati¤e yönelik zengin bir bilgi birikimi sa¤lamaya ve s›k karfl›lafl›lan klinik
problemlere iflaret eden de¤iflik yollar sunmaya çal›flt›k. Bu
kitab›n, anesteziyoloji alan›nda standart bir baflvuru kayna¤› olarak hizmet etmeye devam etmesini umuyor, kitab›n önceki bask›s›n›n okurlar›na destekleri ve teflviklerinden dolay› teflekkürlerimizi sunuyoruz.
Sayg›lar›mla,
Admir Hadzic, MD
ÇEV‹R‹YE ÖNSÖZ
Periferik sinir blo¤u uygulamalar›ndaki istenmeyen sonuçlar anestezistlerin uzun y›llar korkulu rüyas› haline gelmifltir. Bu nedenle anestezistler anatomik iflaret noktalar›na
ba¤l› olarak yeni teknikler gelifltirmifl, teknolojiyi kullanarak ve e¤itime daha fazla önem vererek bu korkunun üstesinden gelmeye çal›flm›fllard›r. Ancak son birkaç dekata kadar gerek e¤itici gerekse teknik imkan ve e¤itim araçlar›n›n
yetersiz olmas› nedeniyle istenen baflar›ya ulafl›lamam›flt›r.
Günümüzde ise rejyonal anestezi alan›ndaki teknolojik geliflmeler ve e¤itim materyalleri her geçen gün artmaktad›r.
Özellikle görüntüleme teknikleri ve i¤ne teknolojisindeki
bafl döndürücü yenilikler bizim daha güvenli periferik sinir
bloklar› uygulamam›za olanak sa¤lamaktad›r.
Rejyonal anestezi alan›nda ultrason kullan›m› bu teknolojik geliflmeler aras›nda en önemli yeri tutmaktad›r. Periferik sinir bloklar›n› ultrason eflli¤inde uygulamak, bize
sinir dokusu ve çevre anatomik yap›lar› görüntüleme ve lokal anestezik ilac›n gerçek zamanl› yay›l›m›n› izleme olana¤› sa¤lamaktad›r. Özellikle tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de Rejyonal Anestezi Derne¤inin katk›lar›yla ultrasonun rejyonal anestezide kullan›m›na yönelik gerek temel
bilgileri içeren, gerekse ileri düzey e¤itim veren kurslar düzenlenmifl ve bu kurslar›n sayesinde ultrason kullan›m›
anestezistler aras›nda üst seviyeye ulaflm›flt›r. Yak›n bir gelecekte ise daha geliflmifl ultrason cihazlar› ile rejyonal
anestezide hayal bile edemeyece¤imiz bir noktaya gidece¤imiz aflikard›r.
Bugün bu teknolojik geliflmeler ile birlikte, rejyonal
anestezi alan›nda yaz›lm›fl e¤itici kitaplar, görsel e¤itim
araçlar› ve kurslar sayesinde periferik sinir bloklar› belli
merkezlerle s›n›rl› kalmay›p ülkemizin bir çok hastanesinde uygulanmaktad›r.
Hadzic’in t›p literatürüne kazand›rd›¤› bu eserde rejyonal anestezinin ulaflt›¤› son noktay›, kendi prati¤ini, deneyimlerini aç›k ve net mesajlarla okuyucusuna vermifltir.
Ultrason eflli¤inde uygulanan bloklar›n tamam› yazar›n
kendisi taraf›ndan ele al›nm›fl olup bloklar›n püf noktalar›,
algoritmalar› ve sonoanatomik görüntüleri ayr›nt›l› olarak
verilmifltir. Özellikle kitab›n resimleri, sonoanatomik görüntüleri ve kadavra resimlerini içeren atlas bölümü her
zaman baflvurulacak önemli bilgi kayna¤› oldu¤undan periferik blok uygulamalar›nda sürekli göz önünde bulundurulmas›n›n son derece faydal› olaca¤›na inanmaktay›m.
Rejyonal anestezi ile ilgilenen tüm meslektafllar›m›n anlafl›l›r ve ak›c› bir dille yaz›lm›fl olan bu eseri zevkle okuyarak
faydalanaca¤›n› ümit etmekteyim.
Rejyonal anesteziyi bana ö¤reten, sevdiren ve kitab›n
çevrilmesi için beni cesaretlendiren de¤erli hocam Prof.
Dr. M. Erdal Güzeldemir’e, çeviride katk›s› bulunan tüm
meslektafllar›ma, yay›n koordinatörü Nuran Karacan’a ve
tüm Günefl T›p Kitabevleri çal›flanlar›na katk›lar› ve emeklerinden dolay› teflekkür ederim.
Prof. Dr. Ercan Kurt
KISIM
1
Periferik Sinir
Bloklar›n›n Temelleri
Bölüm 1
Rejyonal Anestezi Anatomisinin Temelleri
Bölüm 2
Lokal Anestezikler: Klinik Farmakoloji ve
Uygun Lokal Anestezik Seçimi
29
Bölüm 3
Periferik Sinir Bloklar› için Ekipman
41
Bölüm 4
Elektirikli Sinir Stimülatörleri ve Periferik
55
Bölüm 5
Monitörizasyon ve Dökümantasyon
71
Bölüm 6
Periferik Sinir Blo¤u Endikasyonlar›
81
Bölüm 7
Günübirlik Hastalarda Devaml› Periferik
Sinir Bloklar›
95
3
Bölüm 8
Antikoagülan Kullanan Hastalarda Rejyonal Anestezi
107
Bölüm 9
Lokal Anesteziklerin Toksisitesi
119
Bölüm 10 Periferik Sinir Bloklar›n›n Nörolojik Komplikasyonlar›
127
1
Rejyonal Anestezi
Anatomisinin Temelleri
Admir Hadzic ve Carlo Franco
Uygulamaya yönelik iyi bir anatomi bilgisi baflar›l› ve güvenli bir rejyonal anestezi uygulamas› için önemlidir. Asl›nda, aynen cerrahi anatomiye dayanan cerrahi disiplinlerde oldu¤u gibi, rejyonal anestezistlerin sinirler ve bunlarla iliflkili yap›larla ilgili gereksiz ayr›nt›lar› içermeyen, ifllevsel bir bilgiye sahip olmalar› gerekir. Bu bölümde, kitapta tarif edilen tekniklerin baflar›l› olarak uygulanmas› için
gerekli olan rejyonal anestezi anatomisinin temelleri özetlendi.
Periferik Sinirlerin Anatomisi
normal flartlar alt›nda bölünemez ve yaralanma sonras›
kendi kendilerini onarma kabiliyetleri çok s›n›rl›d›r. Tipik
bir nöron büyük bir çekirdek içeren bir hücre gövdesinden
(soma) oluflur. Hücre gövdesi dendritler olarak adland›r›lan dallanan birçok uzant›ya ve tek bir aksona ba¤lanm›flt›r. Dendritler gelen mesajlar› al›rlar; aksonlar mesajlar› iletirler. Aksonlar›n uzunlu¤u çeflitlidir ve her bir nöronda
yaln›zca bir tanedir. Periferik sinirlerde aksonlar çok uzun
ve incedir. Sinir lifleri olarak da adland›r›l›rlar.
Ba¤ Doku
Bütün periferik sinirler yap›ca benzerdir. Nöron sinir uyar›lar›n›n iletilmesinden sorumu olan temel ifllevsel birimdir (fiekil 1-1). Nöronlar vücuttaki en uzun hücrelerdir ve
ço¤unun uzunlu¤u bir metreye ulafl›r. Nöronlar›n ço¤u
Siniri oluflturan her bir sinir lifi elektrik kablosunu oluflturan ayr› ayr› teller gibi, ba¤ dokusuyla birbirine ba¤lanm›flt›r. Periferik sinirin ba¤ dokusu sinirin önemli bir parças›d›r. Sinir yap›s›ndaki yerine göre ba¤ dokusuna epinöri-
Motor son plak
NÖRON
Dendrit
Hücre gövdesi
Terminal arborizasyon
Akson
Nükleus
Sitoplazma
Miyelin kılıf
fiEK‹L 1-1. Periferik sinirin yap›s›.
Kas lifi
4
KISIM 1
Periferik Sinir Bloklar›n›n Temelleri
rur. Kan-beyin bariyeri bu düzeyde yer al›r ve sinir dokusunun son koruyucu bariyerini oluflturur. Endonöriyum fasikül içerisindeki her bir sinir lifini ya da aksonu saran ince ba¤ dokusudur.
Sinirler kan› seyirleri boyunca birlikte ilerleyen komflu
kan damarlar›ndan al›rlar. Daha büyük sinirleri besleyen
dallar makroskopik ve düzensiz olup siniri besleyen uzunlamas›na seyreden damar›(lar›) oluflturmak için anastamozlar yapar ve yan dallar verirler.
Spinal Sinirlerin Yap›s›
fiEK‹L 1-2. Periferik sinir ve ba¤ dokular›n›n histolojisi.
Beyaz oklar: D›fl epinöriyum (epinöral k›l›f), 1 = ‹ç epinöriyum, 2 = fasiküller, Mavi oklar: Perinöriyum, K›rm›z› ok:
Sinir damarlanmas›, Yeflil ok: Fasiküler demet
yum, perinöriyum ya da endonöriyum denir (fiekil 1–2).
Epinöriyum tüm siniri sarar ve siniri içinde ilerlerdi¤i ba¤
dokusuna gevflekçe ba¤lar. Sinirin içinde demet yapm›fl her
bir akson grubu perinöriyumla çevrili bir fasikülü olufltu-
Araknoid
Sinir sistemi santral ve periferik k›s›mlardan oluflur. Santral sinir sistemi beyin ve spinal kordu içerir. Periferik sinir
sistemi, spinal, kraniyal ve otonomik sinirlerden ve iliflkili
gangliyonlardan oluflur. Sinirler merkezi sinir sistemi d›fl›nda uzanan ve vücudun bir bölgesinden di¤erine elektriksel sinyalleri iletmek için görev yapan sinir lifi demetleridir. Kafatas›ndan ç›kan sinirler kraniyal sinirler olarak bilinir ve 12 çifttir. Kafatas›ndan afla¤›da, vertebralar aras›ndan ç›kan sinirler spinal sinirler olarak adland›r›l›r ve 31
çifttir. Her bir spinal sinirin kendi bölgesel numaras› vard›r ve komflu vertebrayla iliflkisine göre adland›r›l›r (fiekil
1-3). Servikal bölgede spinal sinirlerin ilk çifti C1, kafatas›
ve birinci servikal vertebra aras›ndan ç›kar. Bu nedenle ser-
Dura mater
Subaraknoid alan
Pia mater
Otonomik
(sempatik)
ganglion
Vertebra
korpusu
Rami
kominikantes
Ventral kök
Ventral ramus
Dorsal ramus
Spinal kord
fiEK‹L 1-3. Spinal sinirin yap›s›.
Dorsal kök ganglionu
2
Lokal Anestezikler: Klinik
Farmakoloji ve Uygun
Lokal Anestezik Seçimi
Jeff Gadsden
Lokal anestezikler (LA) sinir iletimini keserek a¤r›y› azalt›rlar ya da önlerler. Sodyum kanallar›ndaki (Na+) özgün
reseptör bölgelerine ba¤lan›r ve iyonlar›n bu deliklerden
hareketini engellerler. LA ilaçlar›n kimyasal ve farmakolojik özellikleri klinik özelliklerini belirler. Bu bölüm LA’lerin temel etki mekanizmalar›ndan, klinik kullan›mlar›ndan ve sistemik toksisitenin önlenmesi ve tedavisinden
bahsetmektedir.
Sinir ‹letimi
Sinir iletimi, küçük miktarlarda birçok iyonun (Na+ ve K+)
h›zl› hareketiyle üretilen elektriksel sinyalin sinir hücresi
membran› boyunca ilerletilmesi ile oluflur. Sodyum (hücre
d›fl›nda yüksek, hücre içinde düflük) ve potasyumun (hücre içinde yüksek, hücre d›fl›nda düflük) iyon gradienti, sinirdeki Na+-K+ pompas› taraf›ndan sa¤lan›r. ‹stirahat durumunda, hücre membran› K+ iyonlar›na Na+ iyonlar›na
göre daha geçirgen oldu¤undan bu hücre içinden hücre d›fl›na sürekli bir K+ s›z›nt›s›yla sonuçlan›r. Bu katyon s›z›nt›s›, hücre içinin hücre d›fl›na göre daha negatif yüklenmesine ve sinir membran› boyunca 60-70 mV luk bir elektrik
potansiyeli oluflmas›na yol açar.
Duyusal sinirlerin distal uçlar›ndaki çok say›da reseptör birçok mekanik, kimyasal ya da termal uyar› için alg›lay›c› ve iletici görevi yapar. Bu gibi uyar›lar çok küçük elektrik ak›mlar›na dönüfltürülür. Örne¤in cerrahi bir kesiyle
sal›nan kimyasal mediatörler bu reseptörlerle etkileflir ve
küçük elektrik ak›mlar oluflturur. Sonuç olarak, reseptörün
yan›ndaki sinir membran› üzerindeki elektrik potansiyeli
de¤iflir, daha negatif bir hale gelir. Eflik potansiyeline ulafl›ld›¤›nda, bir aksiyon potansiyeli oluflur, sinir membran›n›n
Na+ iyonlar›na geçirgenli¤i artar ve pozitif yüklü Na+ iyonlar› hücre içine h›zla hücum eder. Bu, sinir membran›ndaki elektriksel yükün geçici olarak tersine dönmesine yani
depolarizasyona yol açar. Depolarizasyon, sinirin komflu
segmentini depolarize eden bir ak›m yaratarak siniri “aktive” eder ve sinir membran› boyunca s›ral› bir depolarizasyon dalgas› oluflturur.
Repolarizasyon, Na+ geçirgenli¤inin azalma ve potasyumun hücre içinden hücre d›fl›na ak›fl› ile sonuçlanan K+
geçirgenli¤inin art›fl› ve elektriksel dengenin sa¤lanmas›yla
oluflur. Ard›ndan, Na+- K+ adenozin trifosfat pompas› mekanizmas›yla, iki iyon da bafllang›çtaki hücre içi ve hücre
d›fl› konsantrasyonlar›na geri döner. Na+ iyonlar›n›n hücre
içine h›zl› ak›fl› transmembran potansiyelindeki de¤iflikli¤e
cevap olarak olufltu¤u için sinirdeki Na+ kanallar› “voltaj
kap›l›” olarak adland›r›l›rlar. Bu kanallar, iki katmanl› sinir
mebran›n› tam olarak kat eden üç alt birimden oluflan protein yap›lard›r ve hücre membran›n›n hem d›fl yüzeyi hem
de iç yüzeyi ile (aksoplazma) iletiflim halindedirler. LA’ler,
Na+ kanallar›n›n α alt birimine ba¤lanarak hücre içine Na+
ak›fl›n› durdurup, sinir boyunca ilerleyen depolarizasyon
dalgas›n› aksatarak sinir uyar›lar›n›n üretilmesi ve iletilmesini engellerler.
‹stirahat halindeki bir sinir, arka arkaya uyar›lan bir sinire göre LA’lere daha duyars›zd›r. Daha yüksek bir uyar›
frekans› ve daha pozitif bir membran potansiyeli, daha
kuvvetli bir ileti blo¤una yol açar. LA’lerin frekans ve voltaj ba¤›ml› bu etkileri, istirahat haline göre LA’lere affinitesi daha yüksek olan, aktif ya da aç›k durumdaki bir Na+ kanal› yakalama flans›n›n, tekrarlayan depolarizasyonla art›rmas›ndan kaynaklan›r. Genel olarak, Na+ kanal›ndaki reseptör bölgesinden ayr›lma h›z›, frekans ba¤›ml› LA etkisi
için önemlidir.
Lokal Anesteziklerin
Yap›-Aktivite ‹liflkileri
LA’lerin tipik yap›s› ara bir ester ya da amid ba¤›yla ayr›lan
hidrofobik ve hidrofilik alanlardan oluflur. Genellikle hidrofobik grup tersiyer bir amin ve hidrofilik grup aromatik
bir parçad›r. LA’lerin farmakolojik özelliklerini ba¤lay›c›
grubun do¤as› belirler. Bu ajanlar›n fizikokimyasal özellikleri onlar›n güçleri ve etki sürelerini fazlas›yla etkiler. Örne¤in, ya¤da çözünürlüklerinin yüksek olmas› hem güçlerini hem etki sürelerini artt›r›r. Bunun sebebi ilac›n lipid
membranlara ilgisinin daha yüksek ve böylece etki alanlar›na daha yak›n olmas›d›r. ‹laç kanla temizlenmek yerine
30 KISIM 1
membran etraf›nda daha uzun kald›¤›nda, membrandaki
Na+ kanal›na daha kolay etki eder. Ya¤da çözünürlü¤ün
yüksek olmas› kaç›n›lmaz olarak toksisiteyi de artt›r›r ve
daha hidrofobik ilaçlar için terapotik indeksi düflürür.
PÜF NOKTASI
•
Blok süresinin proteine ba¤lanma özellikleriyle
iliflkili oldu¤u, yayg›n bir yanl›fl alg›lamad›r. Asl›nda, lokal anesteziklerin Na+ kanallar›ndan
ayr›lma zaman› saniyelerle ölçülür ve blo¤un
çözülme h›z›yla ilgisi yoktur. Lokal anestezi¤in
sinir etraf›nda ne kadar kald›¤› daha önemlidir.
Bu büyük ölçüde üç etkenle belirlenir: ya¤da
çözünürlük; dokunun kanlanma derecesi ve
damar içine al›m› önleyen vazokonstriktörlerin
varl›¤›.
‹lac›n pKa’s› (ilac›n %50’sinin iyonize oldu¤u ve
%50’sinin baz formda oldu¤u pH) pH’a ve HendersonHasselbach denklemine: pH = pKa + log([baz]/[katyon])
göre katyonik ve baz formlar›n konsantrasyonlar›yla iliflkilidir.
Genel olarak amid LA’lerin ço¤unun pKa’s› etki bafllama h›zlar›yla koreledir. Vücut pH’›na daha yak›n pKa’lar›
olanlar›n da etki bafllang›çlar› daha h›zl›d›r. Sinirin lipid
membran›ndan geçebilmesi için LA’in baz (non-iyonize)
formda olmas› gerekti¤inden, aksoplazmaya girince bir
hidrojen iyonu alarak katyonik forma dönüfltü¤ünden dolay›, ilac›n iki formunun birlikte bulunmas› (yüklü katyon
ve yüksüz durumdaki baz) önemlidir. Katyonik form bask›n olan formdur ve Na+ kanal blo¤u yapar. Çözeltide bulunabilecek baz formun miktar› ilac›n sudaki çözünürlü¤ü
ile s›n›rl›d›r.
Molekülün lipofilik (benzen halkas›) ile hidrofilik
(amino halkas›) uçlar› aras›nda amid ya da ester formunda
bir ba¤ mevcuttur. Ba¤›n tipi ilac›n metabolik olarak indirgenece¤i yeri belirler. Ester ba¤l› LA’ler plazmada pseudokolin esteraz taraf›ndan metabolize edilirlerken, amid ba¤l› ilaçlar karaci¤erde metabolizmaya u¤rarlar.
Blok Bafllang›c› ve Süresi
anatomik yap›lara da¤›l›rlar. Sinir çevresine biriken LA çözeltisinin hacmi ve konsantrasyonu yeterli oldu¤unda, LA
daha merkezde yerleflen lifleri bloke etmek için merkeze
do¤ru diffüze olur. Bu flekilde blok proksimal yap›lardan
daha distal yap›lara do¤ru ilerler. Bir ilac›n daha düflük
miktar ve konsantrasyonlar› yaln›zca d›fl kabuktaki sinirleri ve daha küçük ve duyarl› merkezi lifleri bloke eder.
Blok Bafllang›c›
Genel olarak, LA’ler sinire mümkün oldu¤unca yak›nda,
öncelikle doku k›l›flar›nda (örn., brakiyal pleksus, lomber
pleksus) veya sinirlerin epinöral k›l›flar›nda (örn., femoral,
siyatik) birikirler. Ultrason eflli¤inde sinir blokaj› kullan›lmaya baflland›¤›ndan beri, lokal anestezik enjeksiyon bölgesi ve sinir yap›lar›yla iliflkisi daha iyi anlafl›lm›flt›r. ‹ntranöral ya da sub-epinöral enjeksiyonlar›n, baz› periferik sinir bloklar›nda daha s›k olufltu¤u bildirilir. Mevcut veriler,
büyük ihtimalle LA ilac›n sinir dokusuna çok yak›n oldu¤undan, bu gibi enjeksiyonlarda blo¤un daha h›zl› bafllad›¤›n› göstermektedir. Bu oldukça flafl›rt›c›d›r, çünkü LA enjeksiyon bölgesinden sinire do¤ru, etki edece¤i bölgeye
do¤ru, diffüze olmal›d›r. Bununla birlikte, intranöral enjeksiyonlar›n her zaman sinir hasar›na yol açmad›¤›n› gösteren bildirilere ra¤men, intranöral enjeksiyonlar güvenilir
bir uygulama olarak tavsiye edilmemelidir. Bu veri dikkatle yorumlanmal›d›r çünkü intranöral enjeksiyon terimi s›kl›kla epinörium ve hatta periferik sinirler ya da pleksuslar›
çevreleyen doku k›l›flar› içine yap›lan enjeksiyonlar› belirtmek için kullan›lmaktad›r. Ancak, intranöral enjeksiyon
intrafasiküler olarak gerçekleflti¤inde nörolojik hasar ortaya ç›kma olas›l›¤› daha yüksektir.
Sinir k›l›f›ndan diffüzyon h›z› ilac›n konsantrasyonu,
iyonizasyon derecesi (iyonize LA daha yavafl diffüze olur),
hidrofobisitesi ve siniri çevreleyen dokunun fiziksel özellikleri taraf›ndan belirlenir.
PÜF NOKTASI
•
Konsantrasyon ve blok bafllang›ç süresi aras›ndaki iliflki çizgisel de¤il logaritmiktir. Di¤er bir
deyiflle, LA konsantrasyonunu ikiye katlamak
blok bafllang›c›n› çok az h›zland›racakt›r (fakat
lifler daha etkili bloke olur ve etki süresi uzar).
Lokal Anestezik Diffüzyonu
Karma bir periferik sinir ya da sinir gövdesi epinörium ile
çevrili ayr› sinirlerden oluflur. LA bir periferik sinirin yak›n›na birikti¤inde, d›fl yüzeyden merkeze do¤ru, konsantrasyon gradienti boyunca diffüze olur. Dolay›s›yla, karma
sinirin d›fl örtüsünde bulunan sinirler ilk önce bloke olur.
Bu lifler merkeze yak›n yerleflen ve s›kl›kla motor olan liflerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, genellikle daha proksimaldeki
Blok Süresi
Sinir blo¤unun anestezi süresi, LA’in fiziksel karakteristikleri ve vasokonstriktör madde kullan›l›p kullan›lmad›¤› ile
iliflkilidir. En önemli fiziksel karakter ya¤da çözünürlüktür.
Genel olarak, LA’ler üç kategoriye ayr›labilirler: k›sa etki
süreli (örn., 2-klorprokain, 45-90 dakika), orta etki süreli
(örn., lidokain, mepivakain, 90-180 dakika) ve uzun etki
3
Periferik Sinir Bloklar›
için Ekipman
Ali Nima Shariat, Patrick M. Horan, Kimberly Gratenstein,
Collen McCally ve Ashton P. Frulla
Çeviri: Gökhan Özkan ve Mehmet Emin ‹nce
Girifl
Geçti¤imiz son birkaç dekat süresince rejyonal anestezi
ekipmanlar› küçümsenmeyecek teknolojik ilerlemeler göstermifltir. 1970 ve 1980’lerde tafl›nabilir sinir stimülatörlerinin klinik kullan›ma girifli ve gösterdi¤i geliflim klinisyenin hedef siniri daha iyi lokalize etmesine olanak sa¤layarak rejyonal anestezide kritik bir ilerleme oluflturmufltur.
Bununla birlikte son y›llarda rejyonal anestezi prati¤i ultrasonun kullan›ma girmesi, daha iyi i¤neler, kateter sistemleri ve monitörizasyon ile tamamen de¤iflmese de bütün yönleriyle yenilenmifl oldu.
‹ndüksiyon ve Blok Odas›
Rejyonal anestezi ideal olarak blok için gerekli bütün uygun ekipman›n oldu¤u belirlenmifl bir alanda yap›l›r. Bu
alan ister bir operasyon odas› ya da ayr› bir blok odas› olsun, baflar›l›, etkili ve güvenli bir periferik sinir blo¤u
(PSB) gerçeklefltirmek için yeterli alana, uygun ›fl›kland›rmaya ve ekipmana sahip olmal›d›r. Uygun bir monitörizasyon, oksijen, acil havayolu ekipmanlar›, pozitif bas›nçl›
ventilasyon ile bafll›ca önemli acil ilaçlar› içeren ortam ve
koflullar› içermelidir (fiekil 3-1).
Rejyonal Anestezi Uygulamas› S›ras›nda
Kardiyovasküler ve Respiratuvar
Monitörizasyon
Rejyonal anestezi uygulanacak hastalar da ayn› genel anestezi alan hastalar gibi dikkatlice monitörize edilmelidir. ‹ntravasküler enjeksiyona veya sistemik dolafl›ma h›zl› absorbsiyona ba¤l› olarak ortaya ç›kabilen lokal anestezik toksisitesi rejyonal atestezi için oldukça nadir fakat hayat› tehdit edici bir komplikasyondur. Benzer flekilde, ço¤u rejyonal anestezi iflleminde s›kl›kla gerekli olan premedikasyon
da yine solunum depresyonu, hipoventilasyon ve hipoksemi ile sonuçlanabilir. Bu sebeplerden dolay› PSB uygulanacak hastalar damar yolu aç›larak ve uygun flekilde monitörize edilmelidirler. Rutin kardiyo-respiratuvar monitörizasyon pulsoksimetre, non-invazif kan bas›nc› ve elektrokardiyogram› içermelidir. Ayn› zamanda solunum say›s› ve mental durum da monitörize edilebilir. Lokal anestezik toksisite riski bifazik bir model gösterir ve (1) enjeksiyon süresince ve hemen sonras› ile (2) enjeksiyondan 10-30 dakika
sonra beklenmelidir. ‹ntravasküler enjeksiyona veya lokal
anestezi¤in sistemik dolafl›ma geçmesine ba¤l› oluflan toksisitenin belirti ve bulgular› enjeksiyon süresince veya tamamlanmas›ndan çok k›sa bir süre sonra meydana gelir (12 dakika). PSB uygulamas›nda, intravasküler enjeksiyonun
olmad›¤› durumlarda, enjeksiyon sonras›nda lokal anestezi¤in absorbsiyonu yaklafl›k olarak 10-30 dakika içinde pik
yapar;1 bu yüzden hastalar lokal anestezik toksisitesi aç›s›ndan ifllem sonras›ndaki 30 dakika süresince devaml› ve yak›ndan monitörize edilmelidirler.
PÜF NOKTALARI
•
fiEK‹L 3-1. Tipik blok odas› kurulumu. Monitörizasyon,
oksijen kayna¤›, aspiratör, ultrason cihaz› ve ekipman› ile
birlikte sinir blok arabas›.
Sinir blo¤u uygulamalar›nda rutin
monitörizasyon
o Pulsoksimetre
o Non-invazif kan bas›nc›
o Elektrokardiyogram
o Solunum say›s›
o Mental durum
42 KISIM 1
Rejyonal Anestezi Ekipman› Depolama
Arabas›
Bir rejyonal anestezi arabas› yatak bafl›na götürülmeye imkan sa¤layacak flekilde tafl›nabilir olmal›d›r ve tüm çekmeceleri aç›kça etiketlenmelidir. Anestezi arabas› ayn› zamanda etkili ve güvenli bir PSB için gerekli tüm ekipmanla dolu olmal›d›r. Farkl› boyutlarda i¤ne ve kateterler, lokal
anestezik maddeler, acil havayolu ve ressüsitasyon ekipmanlar›n›da içermelidir (fiekil 3-2, 3-3 ve 3-4).
Farkl› çekmeceler h›zl› ve kolay bir ifllem için uygun
olacak bir flekilde düzenlenmelidir. Bir çekmece çeflitli boyutlarda s›k kullan›lan blade’leri ile bir laringoskop, stileli
endotrakeal tüp ve farkl› boyutlarda airway acil ekipman›n› içerecek flekilde dizayn edilmelidir (fiekil 3-5). Atropin,
efedrin, fenilefrin, propofol, süksinilkolin ve %20’lik intralipid gibi acil ilaçlar bu çekmece içinde yer almal›d›r. Daha
sonra kullan›labilecek olan alternatif ilaçlar da yak›ndaki
bir ilaç arabas›nda ya da blok odas›na yak›n, h›zl› flekilde
ulafl›labilecek bir ilaç da¤›t›m sisteminde depolanabilirler.
Bu sayede acil bir durum an›nda dakikalar içinde haz›rlanabilirler (fiekil 3-6, 3-7 ve 3-8).
fiEK‹L 3-2. Her çekmecesi etiketlenmifl bir sinir blok arabas›.
fiEK‹L 3-3. Elektrokardiyogram paletleri, 18-gauge i¤neler, cilt yap›flt›r›c›lar ve kateter güvenlik sistemleri,
alkollü bezler, temizleyici, kaplay›c› örtü, bant, iyodinli bezler ve kayganlaflt›r›c› jeli içeren 1nci çekmece.
4
Elektirikli Sinir
Stimülatörleri ve Periferik
Martin Simpel ve Andre van Zundert
Çeviri: Bülent Atik ve Mehmet Emin ‹nce
Elektrikli Sinir Stimülatörlerinin
Tarihçesi
Özet
•
•
•
•
•
•
•
1780: Elektrikli nöromusküler stimülasyonun etkilerini
ilk kez Galvani1 tan›mlam›flt›r.
1912: Perthes2 elektrikli sinir sitümülatörünü tan›mlam›fl ve gelifltirmifltir.
1955: Pearson3 sinir lokalizasyonlar›n›n belirlenmesi
için yal›t›lm›fl i¤ne kavram›n› ortaya ç›kard›.
1962: Greenblatt ve Denson4 de¤iflken ak›m verebilen
tafl›nabilir sinir stimülatörünü tan›tt› ve sinir lokalizasyonlar› için kullan›m›n› tan›mlad›.
1973: Montgomery ve arkadafllar›5 yal›t›lmam›fl i¤nelerin, yal›t›lm›fl i¤nelere göre daha yüksek ak›m amplitüdü gerektirdi¤ini göstermifllerdir.
1984: Ford ve arkadafllar›6 yal›t›lmam›fl i¤ne uçlar›n›n
hedef siniri geçti¤inde do¤rulu¤unu kaybetti¤ini rapor
etmifllerdir.
Ford ve arkadafllar›; elektrikli periferik sinir stimülatörleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda sabit ak›m kaynakl› sinir stimülatörlerinin kullan›m›n› tavsiye etmektedirler.
Sinir stimülatörlerinin klinik pratikte rutin kullan›ma
girmesi 1990’lar›n ortas›nda ve ikinci yar›s›nda olmufltur.
Bunu, i¤ne-sinir iliflkisine ve uyar› süresinin etkisine dair
çal›flmalar izledi.9-11 Son günlerde, elektrikli periferik sinir
stimülatörü prensipleri; perkütan elektrot rehberli¤inde
(PER)12-15 periferik sinirlerin yüzey haritalanmas›nda, epidural kateter16-18 ve periferik katater yerleflimlerinin19 do¤rulanmas›nda kullan›lmaktad›r. Bu bölümde, sinir sitümülasyonun elektrofizyolojisi, elektrikli sinir stimülatörleri, periferik sinir lokalizasyonlar›n›n varyasyonlar› ve teknolojinin modern rejyonal anesteziye girifli tart›fl›lacakt›r.
Elektrikli Periferik Sinir
Stimülatörü Nedir?
Sinir sitümülasyonu, lokal anestezik enjeksiyonundan önce sinir lokalizasyonu için s›kl›kla kullan›lan bir metoddur.
Rejyonal anestezide elektrikli sinir stimülasyonu, periferik
sinir veya sinir pleksuslar›n› lokalize etmek için gerekli ya-
n›t (kas hareketleri ya da duysal) sa¤lanana kadar, bir (yal›t›lm›fl) i¤ne ile düflük gerilim (5mA’e kadar) ve k›sa süreli (0.05-1 ms) elektrik uyaran› (1-2 Hz tekrarlama h›z›) uygulanmas› metodudur. Amaç, sinir iletimini bloke etmek
için sinirin yak›n komflulu¤una belli miktarda lokal anestezi¤i enjekte etmek ve cerrahi için duyusal ve motor blok
ve/veya sonuçta a¤r› yönetiminde analjezi sa¤lamakt›r. Sinir stimülasyonu, intranöral ve intrafasiküler enjeksiyondan kaç›n›lmas›na böylelikle de sinir yaralanmas›n›n engellenmesine yard›m eder.
Elektrikle sinir stimülasyonu tek enjeksiyon tekni¤i ile
kullan›labildi¤i gibi, devaml› sinir blo¤u katateri yerlefltirmek için k›lavuz olarakta kullan›labilir. Son zamanlarda
ultrason (US) rehberli¤i ve ikili k›lavuz tekni¤i olarak adland›r›lan her iki tekni¤i de içeren (periferik sinir stimülasyonu (PSS) ve ultrasonografi) yöntemler birçok kurumda
günlük kullan›ma girmifltir.
Periferik Sinir Stimülasyonu
Kullan›m›n›n Endikasyonlar›
Prensip olarak bütün pleksuslar ya da di¤er büyük periferik sinirler PSS kullan›m› ile lokalize edilebilir.20 Sinir stimülasyonun da amaç; i¤nenin ucunu (enjeksiyon için
özellikle i¤ne a¤z›n›) sinir çevresine lokal anestezik enjeksiyonu yapabilmek için hedef sinire yaklaflt›rmakt›r. PSS’ye
motor cevap (kas›lma), objektif, güvenilir ve hasta (subjektif) cevab›ndan ba¤›ms›zd›r. Sinir stimülasyonu, ultrasonda görülen yap›lar›n do¤rulanmas›nda s›kl›kla yard›mc›
olur. Her zaman i¤ne-sinir iliflkisi US’de gösterilemez ve
beklenmeyen motor cevap oluflabilir, uygulay›c›y› i¤ne
ucunun sinirin yak›n›nda olabilece¤i konusunda uyar›r.
Ayn› flekilde, 0,3-0,2 mA’den düflük ak›mda motor cevap
olmas› intranöral i¤ne yerlefliminin göstergesi olabilir. ‹ntranöral i¤ne yerleflimi olsa da bu cevap her zaman görülmeyebilir (düflük sensitivite), ancak varl›¤› her zaman intranöral yerleflimi gösterir (yüksek spesifite).
PSS’nin dezavantajlar›; birçok ekipmana (sinir stimülatörü ve yal›t›lm›fl i¤ne) ihtiyaç olmas›, yal›t›lm›fl i¤nelerin
yüksek maliyetleri ve anormal fizyoloji ya da anatominin
motor cevab›n oluflmas›n› engellemesidir.
56 KISIM 1
Ranvier düğümü
PÜF NOKTALARI
•
PSS anatomi bilgisinin tamamlay›c›s›d›r, alternatifi de¤ildir.
•
Nörolojik hastal›klar›n (örn., Polinöropati)
varl›¤› motor cevap oluflmas›n› zorlaflt›rabilir.
Daha uzun puls süresi (0.3 ya da 1,0 ms, 0,1
ms yerine) uygulanmas› bu hastalarda yard›mc›
olabilir.
Sinir
membranı
A
Miyelin kılıfı
Sinir
membranı
B
•
PSS kas gevfletici alm›fl hastalarda güvenilir de¤ildir.
•
PSS nöroaksiyel blok uygulanm›fl hastalarda
kullan›labilir.
Nörofizyoloji ve
Elektrofizyolojinin Temelleri
Membran Potansiyeli, Dinlenme
Potansiyeli, Depolarizasyon, Aksiyon
Potansiyeli ve Uyaran›n Yay›lmas›
Tüm yaflayan hücreler -60 mV ile -100 mV aras›nda de¤iflen membran potansiyeline (membran boyunca d›flar›dan
içeriye do¤ru ölçülen bir voltaj potansiyeli) sahiptir. Memelilerdeki sinir ve kas hücreleri tipik olarak -90 mV
memran potansiyeline (istirahat potansiyeli) sahiptir.
Sadece sinir ve kas hücreleri aksiyon potansiyeli olarak
adland›r›lan düzenli elektriksel uyar›lar oluflturabilir ve bu
potansiyeller memran boyunca özelliklede sinir hücresinin
aksonu boyunca yay›l›r. Elektrik potansiyellerindeki düflüfllerle oluflan farklar (örn., -90 mV’dan -55 mV’a veya
depolarizasyon) aksiyon potansiyeli oluflmas›n› sa¤lar.
Depolarizasyon eflik de¤eri aflarsa, sinir memranlar› taraf›ndan ya hep ya hiç kural›na göre aksiyon potansiyelleri
oluflturulur (ateflleme olarakta adland›r›l›r), bunun sonucunda sinir lifleri (akson) boyunca yay›lan aksiyon potansiyeli meydana gelir. Sinir membran› hücre d›fl›ndan (ekstrasellüler stimülasyon) depolarize etmek için, membran›n
d›fl›ndaki pozitif yükü uzaklaflt›rmada elektriksel uyar›n›n
negatif polaritesi daha etkilidir. Bu da membran boyunca
ilerleyen potansiyeli eflik de¤ere kadar azalt›r.
De¤iflik tiplerde sinir lifi mevcuttur. Her lif çaplar› ve
miyelinizasyon derecelerine göre anatomik olarak ayr›labilir. Miyelinizasyon sinir liflerinin çevresini saran Schwann
hücreleri taraf›ndan oluflturulur. Bu özellikleri sinir liflerinin aksiyon potansiyeli yay›l›m h›z› ve uyar›labilir eflik de¤er gibi elektrofizyolojik farkl›l›klar göstermesine neden
olur. Genellikle bu ay›r›m, motor lifler (örn., Aα, Aβ) ve
a¤r› liflerinde (C) karakteristiktir. Aα motor lifleri kal›n ve
yüksek derecede miyelinlidir, bundan dolay› impuls
yay›l›m h›z› yüksektir ve göreceli olarak d›fl uyaranlara kar-
fiEK‹L 4-1. (A) miyelinli ve (B) miyelinsiz sinir liflerinin
anatomik ve elektrofizyolojik flematik yap›lar›.
fl› eflik de¤eri düflüktür. C lifleri (künt a¤r›y› ileten lifler)
çok küçük ve incedirler ayr›ca miyelin k›l›flar› yoktur. Sonuç olarak bu liflerde iletim h›z› düflüktür ve genel olarak
d›fl uyaranlara karfl› eflik de¤eri yüksektir.
Di¤er efferent lifler, farkl› deri reseptörlerinden ve kas
i¤ciklerinden iletileri tafl›rlar (Aδ). Bunlar Aα liflerinden
ince ve daha az miyelinizedirler. Bu duyusal liflerden (afferent) baz›lar›, düflük eflik de¤ere sahiptir ve elektriksel uyar› ile oluflan düflük seviyedeki a¤r› duyusu ile iliflkili uyuflma, kar›ncalanma duyusunu tafl›r. Benzer duyu oluflumu,
trankutanöz stimülasyon s›ras›nda motor cevap oluflmadan önce meydana gelebilir.
Miyelinli Aα ve miyelinsiz C liflerinin (a¤r›) temel anatomik yap›s› fiekil 4-1’de gösterilmifltir. Motor ve a¤r› liflerindeki farkl› uyaranlarla aksiyon potansiyellerinin tetiklenmesi fiekil 4-2A, B’de gösterilmifltir.
Eflik De¤er, Reobaz, Kronaksi
Eksitasyonun eflik de¤er seviyesine ulaflmas› için verilen
uyar› süresinde belli bir minimum ak›m yo¤unlu¤u gerekir. En düflük eflik de¤er ak›m›na (son derece uzun uyar›
sürelerinde) reobaz denir. Reobaz ak›m›n ikiye katland›¤›nda ki uyar› süresine (uyar› geniflli¤i) kronaksi denir.
Aksiyon potansiyelinin oluflmas› için en etkili (göreceli
olarak düflük amplitüdlerde) elektriksel uyar›lar kronaksi
süresince olanlard›r. Bu, C tipi a¤r› liflerinin uyar›lmas›ndan kaç›n›l›rken, göreceli olarak düflük ak›m amplitüdlerinde 0,1 ms gibi k›sa uyar› sürelerinde motor cevap elde
edilebilmesini aç›klar. Tipik kronaksi de¤erleri, Aα liflerinde 50-100 μs, AΔ liflerinde 170 μs, C liflerinde ≥400 μs’dir.
fiekil 4-3 motor lifler ile a¤r› lifleri için reobaz ve kronaksi
iliflkisini göstermektedir.
Empedans, Uyar› Süresi ve Sabit Ak›m
Sinir stimülatörü, sinir blok i¤nesi ve ucu, hasta dokusunun
karakteristi¤i, cilt, cilt elektrotu (topraklama) ve bu unsurlar› birlefltiren kablolar elektrik devresi oluflturur. Bu devrenin direnci, dokunun, EKG elektrodunun cilt arayüzünün
ve tüm rezistans› etkileyen i¤ne ucunun spesifik kapasitanslar› nedeniyle sadece bir Ohm direnç denklemi de¤ildir. Tarif edilen devrede kapasitans, stimülasyon ak›m›n›n frekan-
5
Monitörizasyon ve
Dökümantasyon
Jeff Gadsden
Çeviri: Onur Özlü
Girifl
Genel anesteziye ba¤l› komplikasyonlar son y›llarda solunum monitörizasyonundaki önemli geliflmelere ba¤l› olarak oldukça azalm›flt›r.1 Puls oksimetri ve kapnografi gibi
objektif monitörlerin kullan›lmas› anestezistlerin fizyolojik
parametrelerdeki de¤ifliklikleri belirlemelerini erken ve uygun bir flekilde müdahale etmelerini sa¤lar.
Buna karfl›l›k, geçmiflten beri rejyonal anestezi prati¤inde, benzer yard›mc› objektif monitörizasyonlar›n olmamas›ndan dolay› s›k›nt› çekmektedir. Periferik sinir bloklar›n›
uygulayanlar, hastalar için potansiyel riski tahmin etmede
son noktalar› subjektif dayanak olarak kulland›lar. Bu durum de¤iflmemektedir; bununla beraber periferik sinir
bloklar›n›n güvenle uygulanmas›n› sa¤layan standardize
edilmifl metodlar›n adaptasyonu ve kullan›lmas› ile risk
oluflturabilecek faktörler en aza indirgenebilir. Örne¤in, i¤ne ucunun yerini belirlemede anestezistler art›k “klik”,
“pop” ve “y›rt›lma” hislerini kullanmak yerine ultrason ile
do¤rudan görüntülemeyi kullanabilmektedirler. Bu geliflmeler periferik sinir blo¤unda en çok korkulan üç komplikasyonun azalmas›n› sa¤lam›flt›r: sinir hasar›, lokal anestezik toksisitesi, komflu yap›lar›n yanl›fll›kla hasarlanmas›
(i¤ne kazas›).
Objektif monitörizasyon ve bunun kullan›lma oran› bu
bölümün birinci k›sm›nda tart›fl›lm›flt›r. Sonraki k›s›mlar,
deneysel monitörlerin uygulanmas›n›n do¤al olarak efllik
etti¤i sinir blo¤u prosedürlerinin dokümentasyonu üzerine
yo¤unlaflacakt›r. Sinir blo¤unun nas›l gerçeklefltirildi¤inin
do¤ru dökümante edilmifl olmas›, belirgin medikolegal
öneme sahiptir ve gelecekte hastaya özel en iyi sinir blo¤unun seçiminde uygulay›c›ya yard›mc› olacakt›r.
KONU I: MON‹TÖR‹ZASYON
yon bas›nc›n›n monitörizasyonunu içermektedir. Her birisinin kendisine özgü farkl› avantajlar› ve k›s›tl›l›klar› vard›r. Bu nedenle, tek bafl›na bir monitör ile sa¤lanan bilgiye
güvenmek yerine, hastan›n zarar görme potansiyelini minimuma indirmek için, bu üç teknolojiyi birbirini tamamlay›c› biçimde kullanmak en iyisidir (fiekil 5.1-1). Bir periferik sinir blo¤unu yaparken sa¤lanabilecek en güvenli ortam› bu üç monitörün kombinasyonu sa¤lar.
Klinisyenlerin büyük ço¤unlu¤unun düzenli olarak
kullan›¤› dördüncü monitör, lokal anestezik içinde epinefrin kullan›lmas›d›r. Özellikle yüksek doz lokal anestezik
kullan›lan periferik sinir bloklar›nda hastalar›n güvenli¤inin sa¤land›¤›na dair veriler bu uygulamay› destekler. ‹lk
olarak intravasküler emilimin bir göstergesidir. Sedasyon
alt›ndaki veya beta blokör kullanan kiflilerde dahi intravenöz verilen 10-15 μg epinefrin sistolik kan bas›nc›nda >15
mmHg art›fla neden olur (sedasyon alt›ndaki hastalarda
kalp at›m h›z›ndaki art›fl güvenilir de¤ildir).2,3 Bu art›fl›n
görülmesi klinisyenin enjeksiyonu hemen durdurmas›n› ve
bütün dikkatini sistemik toksisite belirtilerine vermesini
Ultrason
Sinir
stimulasyonu
Enjeksiyon basınç
monitörizasyonu
Mevcut Monitörler Nelerdir?
Medikal alg›lamada kullan›lan monitörler özel bir fizyolojik durumu de¤erlendiren ve klinisyeni yaklaflmakta olan
zarar konusunda uyaran ayg›tlard›r. Bu k›s›mda tart›fl›lacak monitörler sinir stimülatörü, ultrasonografi ve enjeksi-
fiEK‹L 5-1. Hasarlanmada periferik sinir blo¤u monitörizasyonunun üç modu. Üç bölgenin kesiflim alan› (sar›
alan) blok uygulamak için en güvenli bölgeyi göstermektedir.
72 KISIM 1
sa¤lar. ‹kinci olarak epinefrin lokal anestezi¤in tepe plazma
düzeyini azaltarak sistemik toksisite riskini azalt›r.4,5 Epinefrinin besleyici damarlardaki vazokonstrüksiyon etkisi
ve sinir iskemisi hakk›ndaki endifleler kan›tlanmam›flt›r.
Buna karfl›l›k, muhtemelen ilac›n β etkisinin bask›n olmas›na ba¤l› olarak 2,5 μg/ml konsantrasyon sinir kan durumundaki art›fl ile iliflkilidir.6 Bu nedenle epinefrin lokal
anesteziklere eklendi¤inde yüksek dozlarda lokal anestezik
uygulanmas›n›n güvenli¤ini artt›r›r.
Sinir Stimulasyonu
Nörostimulasyon, 1980’li y›llarda sinir lokalizasyonunu
belirlemede parestezinin yerini büyük oranda alm›flt›r, ancak son zamanlarda ultrason rehberli¤i nörostimülasyona
meydan okumaktad›r. Sinir lokalizasyonunu belirleme
metodu olarak etkinli¤i, yak›n sinir-i¤ne temas›n›n ultrasonografi ile gösterilmesine ra¤men motor yan›t›n geliflmeyebilece¤ini gösteren çal›flma serilerinin yay›nlanmaya
bafllamas›ndan itibaren tart›fl›lmaya bafllam›flt›r.7 Baz› du-
TABLO 5-1
ÇALIfiMA
rumlarda, i¤ne sinir epinöryumu içinde iken >1,5 mA gibi
yüksek bir ak›m fliddeti motor yan›t ortaya ç›karmak için
gerekli olabilir.8 Bu fenomenin aç›klanmas›nda birden çok
faktör katk›da bulunmaktad›r: her iki lifi içeren sinir içindeki duyu ve motor liflerin düzenli da¤›lmamas›, doku iletimi ve direncine ba¤l› olarak doku içinde ak›m›n öngörülemeyen da¤›l›m›.
Her ne kadar, bahsedilen nedenler ultrason eflli¤inde
blokaj yap›lan bu devirde baz› klinisyenlerin sinir stimülasyonuna karfl› ilgisini azaltsa da, çok düflük ak›mlarda (<0,2
mA vb.) motor yan›t oluflmas›n›n içine ucunun intranöral
yerleflimi ile iliflki oldu¤unu gösteren kan›tlar artmaktad›r
(Tablo 5-1). 2005 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada Voelckel ve
ark, domuzlarda perkütan siyatik sinir blo¤u yapm›fllar ve
lokal anestezik 0.3-0.5 mA aras›nda enjekte edildi¤inde etkilenen sinir dokusunda inflamasyon süreci ile ilgili belirti
gözlemezken, <0.2 mA’de yap›lan enjeksiyonun sinirlerin
%50’sinde lenfosit ve granulosit infiltrasyonuna yol açt›¤›n› göstermifllerdir.9 Tsai ve ark., kullan›lan ak›ma, sinir
mesafesinin etkisini inceleyen benzer bir çal›flma yapt›lar;
Ak›m fiiddeti (mA) ve ‹¤ne Ucu Lokalizasyonu Çal›flmalar›
KATILIMCILAR/
DENEKLER
YÖNTEMLER
SONUÇLAR
Voelckel ve
ark.9
Domuz (n=10) • Bilateral posterior siyatik sinir blo¤u
• ‹ki grup
o 0.3-0.5 mA’de kabul edilen kontraksiyon
o Sadece <0.2 mA kontraksiyon kabul
edilir
• Enjeksiyondan 6 saat sonra siyatik sinir
histolojik analizi için al›nm›flt›r
Tsai ve ark.10
Domuz (n=10) • Genel anestezi
• Bilateral siyatik sinirin diseksiyonu
• ‹ntranöral bölgeye 2 cm mesafe içinde
de¤iflen uzakl›klarda i¤ne ile uygulanan
ak›m
• Toynakta kontraksiyon olmas› için
gereken minimum ak›m› onaylayan iki
kör gözlemci
• Her bir uzakl›kta 40 deneme
El/el bile¤i
• Supraklavikular blok
• Sinir d›fl›nda minimal ak›m efli¤i
cerrahisi
• Kaydedilen minimum ak›m
0.60±0.37 mA’di
geçirecek hasta • Sinir gövdesinin d›fl›nda (sinire temas
• Sinir d›fl›nda minimal ak›m efli¤i
(n=55)
ediyor)
0.30±0.19 mA’di
• Gövdenin içinde
• ‹¤ne sinir d›fl›nda ve ak›m <0.2
• ‹ntranöral pozisyon 5 ml lokal anestezik
mA iken hiç kontraksiyon gözlenenjeksiyonu ile sonografik olarak
medi
onayland›
Biegeleisen
ve ark.11
• “Yüksek ak›m” grubunda normal,
sa¤l›kl› sinir görüntüsü
• “Düflük ak›m” grubunda sinirlerin
%50’sinde sub-, peri-, ve
intranöral lenfosit ve polimorfik
granulosit
• “Düflük ak›m” grubunda bir örnekte perinöryumda ve sinir liflerinde
belirgin hasarlanma
• Siyatik sinir kontraksiyonlar› sadece 0.1 cm veya daha yak›nda geliflti.
• Motor yan›t olmas› için genifl bir
aral›kta ak›m gerekti
• <0.2 mA ak›m ile sadece
intranöral yerleflimde motor yan›t
geliflti.
6
Periferik Sinir Blo¤u
Endikasyonlar›
Jeff Gadsden
Çeviri: Sami Eksert ve M. Burak Eflkin
Girifl
Geçti¤imiz 20 y›l boyunca, periferik sinirlerin lokalizasyonunu belirleyen yeni teknolojilerle fonksiyonel rejyonal
anestezi anatomi bilgisinin artmas› rejyonal anestezi tekniklerinin de geliflmesiyle sonuçlanm›flt›r. Bu durum klinisyene çok çeflitli tekniklerden seçim yapmas›na olanak
sa¤lam›flt›r. Bununla birlikte bir çok sinir blo¤u oldukça
benzerdir ve tam olarak ayn› olmasa da anestezi da¤›l›m›
benzer flekilde sonuçlan›r. Belirli bir cerrahi prosedür
ve/veya hasta için sinir blo¤unun uygun seçimi çeflitli teknik yöntemlerin önemsiz ayr›nt›lar› üzerinde tart›flmaktan
çok daha önemlidir. Bu bölümde sinir blok tekniklerinin
ak›lc› bir seçimi üç bölümde ele al›nd›. ‹lk bölümde, seçilen her tekni¤in avantaj ve dezavantajlar›n›n k›sa bir özetiyle s›k kullan›lan sinir bloklar›n›n endikasyonlar› listelendi. ‹kinci bölümde, yayg›n olarak yap›lan cerrahi ifllemler
için intraoperatif anestezi ve postoperatif analjezinin spesifik protokolleri, New York St. Luke’s ve Roosevelt Hastanelerindeki anestezistler taraf›ndan önerilen uygulamalard›r. Bu yaklafl›m, klinisyenlerin bizim deneme yan›lma yoluyla kendi prati¤imizde elde etti¤imiz en iyi bulgulara
benzer sonuçlar elde etmeleri için seçilmifltir. Son bölüm
ise periferik sinir blo¤u endikasyonlar› hakk›nda yay›mlanan t›bbi literatürünün daha kapsaml› bir özetidir.
Bölüm I: Spesifik Sinir
Bloklar›n›n Avantaj ve
Dezavantajlar›
Üst Ekstremite Bloklar›
Sinir bloklar›n›n ultrason eflli¤inde yap›lmas›yla, gerçeklefltirilecek olan brakiyal pleksus blo¤unun seçimi daha az gerekli hale gelmifltir çünkü i¤neye tekrar pozisyon verilerek
blok istenilen bölgeye geniflletilebilir. Örne¤in geçmiflte el
ve dirsek ifllemlerinde interskalen yaklafl›m tavsiye edilmiyordu çünkü lokal anestezi¤in brakiyal pleksusun inferior
turunkusunu yeterince çevrelemeyece¤ine inan›l›yordu.
Bununla birlikte, düflük interskalen yaklafl›m ya da sonografi kullan›m› ile tüm üç turunkus hedeflenerek bu engel
afl›labilir. Ço¤u üst ekstremite prosedürleri tek-i¤ne girifli
üzerinden brakiyal pleksusun farkl› seviyelerine çoklu enjeksiyonla interskalen brakiyal pleksus daha uygulanabilir
k›lar. Bununla birlikte, hangi blo¤un kullan›laca¤› hakk›nda karar verilirken brakiyal pleksus bloklar›na genel yaklafl›m anestezi uygulanacak bölgeye göre oldukça farkl›l›k
gösterir. Anestezi uygulanacak bölgeye ek olarak, blok seçiminde hasta konforu, önceden solunum fonksiyon bozuklu¤u ve uygulay›c› deneyimi gibi di¤er faktörler de göz
önünde bulundurulmal›d›r. Tablo 6-1’de s›k kullan›lan sinir blok prosedürleri ve endikasyonlar› listelenmifltir.
Alt Ekstremite Bloklar›
Alt ekstremitenin kaliteli anestezisi ve analjezisinin sa¤lanmas› üst ekstremiteye k›yasla daha zordur. Bunun nedeni
inervasyonunun lomber ve sakral olmak üzere iki major
pleksustan kaynaklan›yor olmas›d›r. Lomber pleksus L1L4 köklerinden oluflur ve femoral, obturator ve lateral femoral kutanöz siniri oluflturur. Sakral pleksus L4-S3’den
köken al›r ve ana dal› siyatik sinirdir. Alt ekstremite blokaj› endikasyonlar›n›n ço¤u kalça veya diz üzerindeki eklem
cerrahileridir. Çünkü bu eklemler her iki pleksusun elemanlar› taraf›ndan inerve edilir, tam anestezi genellikle en
az iki sinirin blokaj›n› gerektirir. Sonuç olarak, birçok klinisyen analjezi amac›yla sadece bir blo¤u gerçeklefltirmeyi
seçmektedir. Tablo 6-2’de s›k karfl›lafl›lan alt ekstremite
bloklar› ve bunlar›n avantaj ve dezavantajlar› listelenmifltir.
Bölüm II: Protokoller
Ekstremite cerrahilerinde intraoperatif ve postoperatif
analjeziyi sa¤lamak amac›yla çeflitli metodlar kullan›lmaktad›r. Herhangi bir anestezi ya da analjezi plan› hasta ve
cerrahi faktörlerin yan› s›ra uygulay›c›n›n beceri düzeyi,
blok odas›n›n durumu, yetenekli asistanlar›n durumu ve
idari ve hastane politikalar› gibi pratik hususlara dayanmaktad›r. Bu bölümde özetlenen en s›k kullan›lan majör
ortopedik giriflim protokolleri, deneme yan›lma yöntemiyle gelifltirilmifl ve günlük prati¤imizde kullan›lan güncel
yöntemlerdir.
82 KISIM 1
TABLO 6-1
PER‹FER‹K
S‹N‹R BLO⁄U
S›k Kullan›lan Üst Ekstremite Bloklar›
END‹KASYONLARI
‹nterskalen
brakiyal pleksus
blo¤u
• Omuz cerrahisi
• Kol ve humerus
cerrahisi
• Donuk omuz
manipülasyonunda
Supraklavikular
brakiyal pleksus
blo¤u
•
Infraklavikular
brakiyal pleksus
blo¤u
•
Aksiller brakiyal
pleksus blo¤u
•
Median, ulnar,
•
ve radial sinirlerin distal bloklar› (dirsek, elde)
AVANTAJLARI
DEZAVANTAJLARI
• Ayn› zamanda supraklavikular • Hemidiafragmatik paralizi
sinir blo¤uda gerçekleflir
• ‹nferior turunkus blokaj› tam
• Yüzeyel, gerçeklefltirilmesi
olarak oluflmad›¤›nda (US kullan›kolay ve hasta için konforlu
m› ya da alt seviye-interskalen
yaklafl›mla), dirsek, ön kol, el
cerrahisi giriflimleri önerilmez
Omuzdan kol distaline • Kol distalinden omuzun tüm • Pnömotoraks riski (ultrason kulkadar olan cerrahiler
bölümlerinin anestezisi
lan›m› azaltabilir)
• H›zl› bafllang›ç. US eflli¤inde
uygulanmas› basit
• Yüzeyel/hasta için komforlu
• LA nispeten daha az miktarda
(20-25 ml) gerektirir
Kolun aksillan›n dis• Aksilladan itibaren tüm kolun • Derin blok
talindeki cerrahisi
anestezisini sa¤lar
• Blok ifllemi s›ras›nda ciddi
• Kateter yerlefltirmek için iyi
rahats›zl›¤a neden olur
bir seçim çünkü pektoral kas • Uzmanl›k gerektirir
kateteri yerinde tutar
Dirsek üzerinde veya • Pnömotoraks, nöraksiyal blok • Blok sonras› hematoma ba¤l›
alt›ndaki cerrahiler
ya da frenik sinir blokaj riski
lokal rahats›zl›k ve/veya renk
yok
de¤iflikli¤i göreceli olarak
yayg›nd›r (trans-arteriyal teknikle)
• Enjeksiyon yerinde postoperatif
hassasiyet oluflabilir
El cerrahisi
• Biseps ve trisepste motor
• Ön kol/bilek lateralindeki ifllemblo¤a neden olmaz. Böylece
lerde ya ön kolun lateral kutanöz
elde analjezi devam ederken,
sinirinin ya da ana sinir olan
hastan›n daha iyi postoperatif
muskulokutanöz sinirin, de blokaj›
fonksiyonuna izin verir
gerekir
• Uzun süre kol/ön kola turnike
• Di¤er proksimal brakiyal
uygulamas› tolere edilemeyebilir,
pleksus blok yaklafl›mlar›yla
ek sedasyon/analjezi gerekir
karfl›laflt›r›ld›¤›nda, LA’in dozunda ve hacminde azalma
LA, lokal anestezi; US, ultrason.
Postoperatif a¤r› için blok kombinasyonlar›n›n seçimi
çeflitli faktörlere ba¤l›d›r. St. Luke’s- Roosevelt Hastanesindeki ortopedik cerrahlar›n tromboproflaksi amac›yla, düflük molekül a¤›rl›kl› heparinin (DMAH) günde iki doz kullan›ld›¤› bir rejimi tercih ediyor olmalar› postoperatif a¤r›da kal›c› epidural kateter uygulamas›n› elveriflsiz ve uygunsuz hale getirmektedir. Benzer flekilde ayn› durumda kullan›lan lomber pleksus kateterlerine iliflkin baz› tart›flmalar›n
varl›¤›n› kabul etsek de, genelde biz hastalara nöroaksiyal
kateter uygular ve DMAH’nin ilk dozundan önce çekeriz.
Di¤er perinöral kateterler antikoagülan tedavi alan hastalarda bile rutin olarak yerlefltirilmekte ve tutulmaktad›r.
Son y›llarda, postoperatif a¤r› amac›yla kullan›lan parenteral opioidlerin kullan›m›n› mümkün oldu¤unca en
aza indirmek için çaba sarf ettik. Özellikle, perinöral kate-
ter ve intravenöz hasta kontrollü opioid analjezisi kullanan, basmak için kullan›lan iki dü¤meyi kafa kar›flt›r›c› bulan hastalar servisimize baflvurdu ve böylece yetersiz analjeziye neden olup kateteri etkili kullanmad›lar. Bu nedenle
yerine asetaminofen, bir nonsteroid anti-inflamatuar ilaç
ve bir oral opioidden oluflan multimodal bir rejimden faydalanabilmek için çal›fl›yoruz.
Total diz protezi gibi alt ekstremite cerrahilerinde siyatik ve/veya obturator blo¤a femoral (ya da lomber pleksus)
blo¤un rutin olarak eklenip eklenmemesini klinisyenler
s›kl›kla tart›flmaktad›rlar. Biz bunu rutin olarak yapm›yoruz ancak yerine femoral/lomber pleksus blo¤u uygulad›ktan sonra hastalar› de¤erlendiyoruz. Bizim prati¤imizde
hastalar›n ço¤unlu¤unda postoperatif a¤r› için tek bafl›na
devaml› femoral sinir blo¤uyla yeterli bir flekilde yönetil-
7
Günübirlik Hastalarda
Devaml› Periferik Sinir
Bloklar›
Brian M. Ilfeld, Elizabeth M. Renehan ve
F. Kayser Enneking
Çeviri: Vedat Y›ld›r›m ve Nusret Pusat
Girifl
•
•
Tek enjeksiyon sinir blokaj› 16 saate kadar postoperatif
analjezi sa¤lar.
Tafl›nabilir infüzyon pompalar› günübirlik hastalarda
devaml› sinir blokaj› sa¤lar.
Ayaktan tedavi gören hastalar›n %40’›ndan fazlas› ortopedik ifllemleri takiben evde, orta ile ciddi seviyede a¤r›
çekmektedirler.1 Uzun etkili anestezik kullan›larak yap›lan
tek enjeksiyon periferal sinir blokaj› ile 16 saate kadar analjezi sa¤lanabilmektedir. Bununla birlikte, blo¤un çözülmesini takiben ayaktan tedavi edilen hastalar genellikle a¤r›y›
kontrol etmek için oral opioidleri kullanmak zorundad›rlar. Ne yaz›k ki, opioidlerin kafl›nt›, bulant›-kusma, sedasyon ve konstipasyon gibi istenmeyen yan etkileri mevcuttur. Günübirlik cerrahilerde postoperatif analjeziyi sa¤lamak için ayaktan tedavi edilen hastalarda ‘‘devaml› periferal sinir blokaj›’’ diye de tan›mlanan ‘‘perinöral lokal anestezik infüzyonu’’na artan bir ilgi vard›r. Bu teknik do¤rudan cerrahi bölgenin duyusunu alan periferik sinire bitiflik
kateter yerlefltirilmesini içermektedir. Daha sonra, bölgeye
spesifik güçlü analjezi sa¤lamak için lokal anestezik kateterden infüze edilir. Teorik olarak, daha önce sadece tafl›nabilir infüzyon pompas›yla birlikte ba¤lanan perinöral
kateterle hastanede kalan hastalara k›yasla, ayakta tedavi
gören hastalarda da ayn› seviyede analjezi sa¤lanabilir.
1946 y›l›nda Ansbro “devaml› supraklavikular blokaj”
oluflturmak için brakiyal pleksusun köklerine bitiflik yerlefltirilen i¤neyi sabitlemek için t›pa kullanarak ilk devaml›
rejyonal blokaj› tarif etmifltir.2 Bununla birlikte, onlarca y›l
lokal anestezikleri vermek için kullan›lan mevcut pompalar büyük, a¤›r ve teknik olarak karmafl›k oldu¤undan hastalar›n hastanede kalmas› gerekmifltir. 52 y›l sonra, Rawal
perkütan kateter ile küçük, hafif ve tafl›nabilir infüzyon
pompas› kullanarak, ayaktan tedavi edilen hastalarda perinöral infüzyonu tan›mlad›.3
Avantajlar ve Kan›tlar
•
•
Postoperatif a¤r› ve opioid yan etkilerinde önemli derecede azalma mümkündür.
Yatan hastalar›n seçilmifl bir bölümü için erken eve taburculuk mümkündür.
Rawal’›n yaz›s›n› takiben olgu sunumlar› veya ayaktan tedavi gören hastalarda perinöral infüzyon serilerinde; paravertebral,4 interskalen,5-7 intersternokleidomastoid,8 infraklavikular,6 aksiller,9 psoas kompartman,9,10 femoral,9,11
fasya iliyaka,5 siyatik/Labat,9,10 siyatik/popliteal6,112 ve tibial6 siniri içeren çeflitli anatomik lokalizasyonlara kateter
uygulamalar› tan›mlanm›flt›r. Ayr›ca sekiz yafllar›ndaki pediyatrik hastalarda da ambulatuar devaml› periferik sinir
bloklar› yay›nlanm›flt›r.13 Bununla birlikte Klein ve ark. infüzyonun faydalar›n› nicellefltiren ilk prospektif kan›tlar›
2000’de ortaya koymufltur.14
Klein ve ark. taraf›ndan yap›lan bu randomize, çift-kör,
plasebo-kontrollü çal›flma aç›k rotator kaf tamiri ameliyat›
olacak ve preoperatif interskalen blokla birlikte perinöral
kateter yerlefltirilen hastalar› içermekte olup, hastalar perinöral %0,2 ropivakain veya normal salin (10 ml/saat) olmak üzere postoperatif randomize edilmifltir. Perinöral plasebo alan hastalar 0 ile 10 aras›nda de¤erlendirilen vizüel
a¤r› skoruna (VAS) göre ortalama 3 puan al›rken, ropivakain alanlar 1 puan alm›fllard›r. Tafl›nabilir pompa kullan›lmas›na ra¤men lokal anestezik infüzyonu süresince hastanede 24 saatten az kalan hastalar›n, taburcu edilmeden önce araflt›rmac›lar taraf›ndan kateterleri çekilmifltir. Hastalara hasta kontrollü opioid analjezi tekni¤iyle beraber intravenöz morfin kullanma seçene¤i de sunuldu¤undan dolay›
araflt›rmac›lar hastalar hastanede kald›¤› sürece ‘‘oral analjeziklerden daha fazlas›n› sa¤lamaya kendilerini mecbur
hissetmifllerdir’’.14 Sonuçta teorik olarak, normal salin alan
hastalarda, ayaktan tedavi gören ve intravenöz opioid yerine oral yolu kullan›ma zorunlu olan hastalara göre daha
yüksek derecede analjezi alm›fllard›r. Netice olarak, bu veriler perinöral infüzyonun taburcu edildikten sonra postoperatif analjeziyi iyilefltirdi¤ini ileri sürmesine ra¤men asl›nda
evine gönderilen hastalarda iyileflmenin ne boyutta oldu¤u
bilinmezli¤ini korumaktad›r.
Ayaktan tedavi gören hastalarda perinöral infüzyon
için veriler; 4 randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çal›flmadan sa¤lanm›flt›r.15-18 Perinöral lokal anestezik uygulanan hastalarda analjezi için sadece oral opioid kullananlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda hem klinik hem de istatiksel olarak
önemli derecede daha az istirahat ve ani a¤r› skoru elde
edilmifltir (fiekil 7-1). Ek olarak, analjezi seviyesini iyilefltirmek için daha az oranda oral analjezik ihtiyaçlar› olmufltur (fiekil 7-1). ‹fllemin a¤r›l› olmas› göz önünde bulundurularak, belirlenen kiflilere preoperatif olarak perinöral kateter yerlefltirilmifltir: Bunlar el/önkol ifllemleri için infraklavikular kateter,15 ayak/ayak bile¤i cerrahileri için popliteal kateter,16,18 omuz cerrahisi için interskalen kateterdir.17
96 KISIM 1
İnterskalen infüzyon
Popliteal infüzyon
A. Ortalama ağrı
10
D. Ortalama ağrı
10
Ropivakain
Salin
İnfüzyon süresi
6
4
*
*
*
2
*
*
2
3
*
*
*
0
1
E. En şiddetli ağrı
İnfüzyon süresi
10
8
*
Ağrı skoru
Ağrı skoru
4
0
1
0
B. En şiddetli ağrı
İnfüzyon süresi
10
6
4
*
2
3
*
*
6
4
2
2
0
0
0
1
2
Postoperatif gün
12
3
Ropivakain
Salin
C. Opioid gereksinimi
0
16
İnfüzyon süresi
*
8
*
4
*
3
İnfüzyon süresi
12
8
*
4
*
0
0
0
1
2
Postoperatif gün
F. Opioid gereksinimi
Alınan opioid
(tablet)
Alınan opioid
(tablet)
6
2
0
8
İnfüzyon süresi
8
Ağrı skoru
Ağrı skoru
8
1
2
Postoperatif gün
3
*
0
1
2
3
Postoperatif gün
fiEK‹L 7-1. Orta derece a¤r›l› omuz veya alt ekstremite cerrahi sonras› ropivakain ya da plasebo ile yap›lan interskalen ve siyatik/popliteal perinöral infüzyonun istirahatteki ortalama a¤r› (panel A ve B), en fliddetli a¤r› (panel B ve E)
ve opioid kullan›m› (panel C ve F) üzerine etkileri. Her bir opioid tablet 5 mg oksikodon içermektedir. Not: Yatay çizgiyle gösterildi¤i gibi postoperatif 2 günden sonra infüzyon kesilmifltir. Randomize %0,2 ropivakain veya %0,9 salin
plasebo alan hastalarda veriler 25.-75. (kutu) ve 10.-90. (uzant›) yüzdeliklerin ortalamas› (horizantal bar) olarak ifade edilmifltir. S›k›ca kümelenmifl veriler (örn. Panel A, postoperatif 0 ve 1 günler, ropivakain grubu) için ortalama yaklafl›k olarak 10. ve 25. yüzde de¤erleridir. Bu durumda ortalama s›f›rd›r. Sadece 75. ve 90. yüzdeler not edildi.
p<0.05:* postoperatif günde verilen salinle karfl›laflt›r›ld›¤›nda. ‹zinle ço¤alt›labilir.16,17
8
Antikoagülan Kullanan
Hastalarda Rejyonal
Anestezi
Honorio T. Benzon
Çeviri: Mehmet Özgür Özhan ve Ceyda Özhan Çaparlar
‹ntraspinal Hematom
‹ntraspinal hematom s›kl›¤› y›lda 100.000 hasta bafl›na yaklafl›k %0.1’dir.1 ‹ntraspinal hematom, antikoagülan kullanan veya trombositopenik hastalarda, neoplastik hastal›¤›,
karaci¤er hastal›¤› veya alkolizmi olan hastalarda daha s›k
gerçekleflir.2 Nöraksiyel blokajla iliflkili hemorajik komplikasyonlardan kaynaklanan nörolojik disfonksiyon s›kl›¤›n›n 150.000 epidural ve 220.000 spinal anestezi iflleminde
1’in alt›nda oldu¤u tahmin edilmektedir. Nöraksiyel enjeksiyonlar›n uygulanmas›ndan sonra intraspinal hematom
oluflma riski, antikoagülan tedavi alan veya koagülasyon
bozuklu¤u olan hastalarda, omurgan›n anatomik anormallikleri nedeniyle nöraksiyel ifllem uygulanmas›nda teknik
zorluk olan ve birden fazla veya kanamal› ponksiyon yap›lan hastalarda art›fl göstermektedir. Amerikan Rejyonal
Anestezi ve A¤r› T›bb› Derne¤i (ASRA) antikoagülan tedavi alan hastalarda nöraksiyel bloklar›n güvenli uygulanmas› için önerilmifl k›lavuz rehberler yay›nlam›flt›r.3,4 ASRA
rehberinin üçüncüsü 2010 y›l›nda yay›nlanm›flt›r.
Antiplatelet Tedavi
Antiplatelet ilaçlar, platelet siklooksijenaz› inhibe ederler
ve tromboksan A2 sentezini önlerler. Tromboksan A2, potent bir vazokonstriktördür ve sekonder platelet agregasyonunu kolaylaflt›racak reaksiyonlar› bafllat›r. Böylece, yeterli ancak potansiyel olarak ince ve kolayca da¤›labilir bir
p›ht› oluflabilmektedir.5 Antiplatelet tedavi alan hastalardaki platelet foksiyonunun aspirin tedavisinden sonra bir
hafta ve nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) tedavisinden sonra 1-3 gün azalaca¤›n›n kabul edilmesi gerekmektedir. Hergün yeni plateletler üretilir ve bu yeni plateletlerin üretilmesi bu hastalarda nöraksiyel ifllemlerin göreceli
olarak güvenli olmas›n› k›smen aç›klamaktad›r.
Her ne kadar Vandermeulen ve arkadafllar›6 spinal veya epidural anestezi sonras› oluflan 61 hematom vakas›n›n
3’ünde hastalar›n antiplatelet tedavisi ald›¤›na dikkat çekmiflse de, birçok genifl kapsaml› çal›flman›n sonuçlar› antiplatelet tedaviyle beraber uygulanan nöraksiyel blokaj›n
göreceli olarak emniyetli oldu¤unu göstermektedir. Hamile Grubunda Ortak Düflük Doz Aspirin Çal›flmas›na7 al›nm›fl ve günlük 60 mg aspirin alan ve epidural anestezi uygulanan 1422 yüksek riskli obstetrik hastada herhangi bir
nörolojik sekel geliflmedi¤i bildirilmifltir. Horlocker ve arkadafllar›n›n8,9 herbirinde yaklafl›k 1000 hasta bulunan çal›flmalar›nda i¤ne veya kateter yerlefltirilmesi s›ras›nda has-
talar›n yaklafl›k %22’sinde kanama olmas›na ra¤men spinal
hematom geliflmedi¤i rapor edilmifltir. Daha ileri bir tarihte NSA‹‹ alan ve epidural steroid enjeksiyonu yap›lan hastalarda yap›lan baflka bir çal›flmada ise intraspinal hematomun bulgu ve belirtilerinin geliflmedi¤i bildirilmifltir.10 Aspirin ve NSA‹‹ alan ve intraspinal hematom geliflen hastalara ait olgu sunumlar›n›n incelendi¤i bir derleme çal›flmas›nda, komplikasyona yol açan faktörlerin, ilaçlarla beraber
heparin uygulamas›, epidural venöz anjiom varl›¤› ve ifllem
uygulanmas› s›ras›nda teknik zorluk yaflanmas› oldu¤u
gösterilmifltir.11
Thienopiridin ilaçlar olan tiklopidin ve klopidogrel,
adenozin difosfat (ADP) reseptörü taraf›ndan yönetilen
platelet aktivasyonunu inhibe ederek platelet agregasyonunu önlerler. Tiklopidin, nötropeni, trombositopenik purpura ve hiperkolesterolemiye neden oldu¤undan nadiren
kullan›lmaktad›r. Klopidogrel ise emniyet profili ve etkinli¤inin yüksek olmas› nedeniyle tercih edilmektedir. Klopidogrel ile ADP’nin indükledi¤i platelet agregasyonunun
maksimum inhibisyonu standart dozdan (75 mg) 3-5 gün
sonra, 300-600 mg’l›k büyük bir yükleme dozunun uygulanmas›ndan ise 4-6 saat sonra bafllar.12 Tiklopidin alan bir
hastada spinal hematom geliflimi hakk›nda13 ve yine klopidogrel, diklofenak ve muhtemelen de aspirin kullanan bir
hastada kuadripleji geliflimine dair birer vaka raporu bulunmaktad›r.14
Nöraksiyel bloklar, aspirin veya NSA‹‹ alan hastalarda
güvenle uygulanabilir.4 Yine siklooksijenaz (COX) -2 inhibitörü alan hastalarda da nöraksiyel blok uygulanmas› güvenlidir. Thienopiridin ilaçlar için, klopidogrelin nöraksiyel enjeksiyondan 7 gün önce, tiklopidinin ise 10-14 gün
önce kesilmesi önerilmektedir. Ancak klopidogrel kesildikten 7 gün sonra de¤il de, 5 gün sonra da epidural kateterin
çekilmesi veya nöraksiyel enjeksiyonun yap›lmas› mümkündür.15 E¤er klopidogrel kullanan bir hastada ilac›n kesilmesinin 7. gününden erken bir sürede nöraksiyel enjeksiyon yap›lmas› gerekiyorsa, ilac›n kalan antiplatelet aktivitesi yeni bir metot olan P2Y12 ölçümüyle yap›labilir; aktivitenin %10’nun alt›nda olmas›, nöraksiyel blokaj›n muhtemelen güvenli olaca¤›n› gösterir.16
Günümüzde bu konu ile ilgili olan önerilerin özeti flu
fleklidedir:
1. Nöraksiyel bloklar aspirin veya NSA‹‹ alan hastalarda
uygulanabilir.4
2. COX-2 inhibitörleri alan hastalarda nöraksiyel bloklar›n uygulanmas› güvenlidir.
108 KISIM 1
3. Thienopiridin ilaçlar için ASRA’n›n önerisi, klopidogrelin nöraksiyel enjeksiyondan 7 gün önce, tiklopidinin
ise 10-14 gün önce kesilmesi gerekti¤i fleklindedir.
4. Klopidogrelin kesilmesinden 5 gün sonra (daha önce
tavsiye edildi¤i gibi 7 gün önce de¤il) epidural kateterler
güvenle çekilebilir ve nöraksiyel bloklar uygulanabilir.15
5. Klopidogrelin kesilmesinden sonraki 7 günden önce
bir hastada nöraksiyel enjeksiyon yap›lacaksa, ilac›n kalan antiplatelet aktivitesi yeni bir ölçüm metodu olan
P2Y12 ölçümü ile yap›labilir; aktivitenin %10’nun alt›nda olmas› nöraksiyel blokaj›n muhtemelen güvenli
olaca¤›n› gösterir.16
Oral Antikoagülanlar
Varfarin, antikoagülan etkisini K vitaminine ba¤›ml› p›ht›laflma faktörlerinin (VII, IX, X ve trombin) sentezini engelleyerek gösterir.17 Ayr›ca antikoagülan proteinler olan protein C ve S’yi de inhibe eder. Faktör VII ve protein C’nin
yar› ömrü (6-8 saat) k›sad›r ve varfarin tedavisinin erken
döneminde azalm›fl faktör VII ve protein C’nin yar›flmal›
etkilerinin sonucunda Uluslararas› Normalize Edilmifl
Oran (INR) uzar.18 Biyolojik aktif faktörler olan faktör II
(yar› ömrü 50 saat) ve faktör X seviyeleri etkili flekilde azalana kadar yeterli antikoagülasyon elde edilemez ki, bu süre 4-6 gündür.
Varfarin ile antikoagüle edilen hastalarda spinal veya
epidural kateter uygulamalar›yla iliflkili spinal hematom
riski hakk›nda az miktarda veri bulunmaktad›r. Horlocker
ve arkadafllar›19 ve Wu ve Perkins20 total diz artroplastisi
sonras› düflük doz varfarin al›m›yla beraber postoperatif
epidural analjezi uygulanan hastalarda nöraksiyel hemorajik komplikasyon bulmam›fllard›r. ‹ntraspinal hematomlar
kateterin çekilmesinden sonra gerçeklefltikleri için,6 baz›
araflt›rmac›lar bir epidural kateterin yerlefltirilmesi ve çekilmesi karar›n›n verilmesi için ayn› laboratuar de¤erlerinin kullan›lmas›n› önermektedirler.21 Günümüzdeki ASRA rehberleri INR de¤erinin 1.4 ve alt›nda olmas›n›n nöraksiyel blok uygulanmas› için uygun oldu¤unu önermektedir.4 Bu de¤er INR de¤erinin ≤1,5 oldu¤unda mükemmel
perioperatif hemostaz sa¤land›¤›n› bildiren çal›flmalar temel al›narak belirlenmifltir. Aspirin, NSA‹‹ ve heparin gibi
p›ht›laflma mekanizmas›n› etkileyen di¤er ilaçlar›n efl zamanl› kullan›m› kanama komplikasyonu riskini artt›rken,
INR’ye etki etmezler.
INR 1,4 ten büyük oldu¤unda ve postoperatif birinci
günde veya varfarin bafllad›ktan 12-14 saat sonra epidural
kateterin çekilip çekilemeyece¤ine dair tart›flmal› görüfller
bulunmaktad›r. Kanamay› artt›ran di¤er risk faktörleri yok
ise, kateter muhtemelen çekilebilir. Düflük platelet say›s›,
ileri yafl, böbrek yetmezli¤i veya di¤er antikoagülanlar›n
al›m› gibi risk faktörleri varsa, faktör VII aktivitesinin belirlenmesi gerekmektedir.18
Varfarin primer olarak, sitokrom P450 sisteminin
CYP2C9 enzimi taraf›ndan metabolize edilir. Sitokrom
P450 2C9 hepatik mikrozomal enzimini kodlayan gendeki
mutasyonlar hastan›n S-varfarini metabolize etme kaabiliyetine zarar vererek varfarinin eliminasyon h›z›n› etkilerler. Varfarinin doz-cevap iliflkisini etkileyen di¤er genetik
faktörler vitamin K oksit redüktaz (VKOR) enzimindeki
polimorfizmdir. Varfarine farkl› duyarl›l›k gösteren enzimler oluflturan protein izoformlar›n› kodlayan genlerde
mutasyon nadirdir ve Amerikan Gö¤üs Hastal›klar› Uzmanlar› Derne¤i (ACCP) bu durumda varfarinin farmakokinetik temelli bafllang›ç dozuyla kullan›lmas›n› önermemektedir.17
‹ntravenöz Heparin
Heparin, antikoagülan etkisini antitrombin III’e ba¤lanarak gösteren bir kompleks polisakkariddir. Antitrombindeki yap›sal bir de¤ifliklik heparinin trombin, faktör Xa ve
faktör IXa’y› inaktive etme yetene¤ini h›zland›r›r. Subkütan heparinin antikoagülan etkisi 1-2 saatte, intravenöz heparinin etkisi ise hemen bafllar. Heparinin yar› ömrü 1.5-2
saattir. Heparinin etkisi aktive parsiyel tromboplastin zaman› (aPTT) ile ölçülür, bafllang›ç aPTT’nin de¤erinin 1.5
kat›n›n üzerinde olmas› yeterli terapötik antikoagülasyon
sa¤land›¤›n› gösterir.
Sürekli spinal veya epidural anestezi alt›nda alt ekstremite vasküler cerrahisi uygulanan 4000’den fazla hastada
spinal hematom geliflimi rapor edilmemifltir.22 Bu çal›flmaya koagülasyon bozuklu¤u olan hastalar dahil edilmemifl,
heparinizasyon kateter yerlefltirilmesinden en az 60 dakika
sonra yap›lm›fl, antikoagülasyon seviyesi dikkatle takip
edilmifl ve kateterler heparin aktivitesi düflük iken çekilmifltir. Ruff ve Dougherty23 heparinizasyonla beraber lomber ponskiyon yap›lan hastalarda spinal hematom geliflti¤ini rapor etmifllerdir. ‹fllem s›ras›nda kan varl›¤›, efllik eden
aspirin tedavisi ve 1 saat içerisinde heparinizasyon yap›lmas› spinal hematom geliflmesi aç›s›ndan risk faktörü olarak rapor edilmifltir.
‹ntraoperatif antikoagülasyon planlan›yorsa, efllik eden
koagülopatisi olan hastalarda nöraksiyel teknik uygulanmamal›d›r. Afla¤›da dikkat edilmesi gereken özellikler belirtilmifltir:
1. ‹¤ne yerlefltirilmesi ve heparin uygulanmas› aras›nda en
az 1 saat b›rak›lmal›d›r.
2. Kateter takip eden heparin dozundan 1 saat önce ve
son heparin dozundan 2-4 saat sonra çekilmelidir.4
3. Afl›r› heparin etkisini önlemek için parsiyel tromboplastin zaman› (aPTT) veya aktive edilmifl p›ht›laflma zaman› (ACT) ölçülmelidir.
Subkütan Heparin
Düflük doz (8-12 saatte bir 5000 ünite) subkütan heparinin
terapötik temeli aktive faktör X’un heparin taraf›ndan inhibisyonudur. 5000 ünite heparinin intramuskuler veya
subkütan enjeksiyonunu takiben, maksimum etki 40-50
9
Lokal Anesteziklerin
Toksisitesi
Steven Dewale ve Alan C. Santos
Çeviri: Ceyda Özhan Çaparlar ve Mehmet Özgür Özhan
Girifl
Lokal anesteziklerin sistemik toksisitesi afl›r› doz lokal anestezik uygulanmas›yla beraber h›zl› absorbsiyon ya da yanl›fll›kla yap›lan intravenöz enjeksiyon sonucu gerçekleflebilir.
Lokal anesteziklerin toksisitesini tedavi etmek oldukça zor
olabilir ve kardiyak toksisite durumlar›nda uzun süreli resüsitasyona ihtiyaç duyulabilir.1,2 Bundan dolay›, en iyi tedavi sonucunu elde edebilmek için lokal anesteziklerin sistemik toksisitesine yol açan koflullar› anlamak ve tedavisi
için haz›r olmak büyük önem tafl›maktad›r.
Sistemik toksisite tipik olarak santral sinir sistemi (SSS)
toksisitesi (kulak ç›nlamas›, oryantasyon bozuklu¤u ve nöbetler) ya da kardiyovasküler sistem toksisitesi (hipotansiyon, disritmi ve kardiyak arrest) olarak kendini gösterir.3
SSS semptomlar›na yol açabilecek lokal anesteziklerin dozu, kardiyovasküler toksisiteye neden olan doz ve konsantrasyona göre genellikle daha düflüktür. Bunun nedeni lokal anesteziklerin toksisitesine karfl› SSS’nin kardiyovasküler sisteme göre daha hassas olmas›d›r. Ancak, bupivakain
toksisitesi bu kurala her zaman uymaz ve kardiyovasküler
toksisite nörolojik semptomlardan önce geliflebilir.4 Her ne
kadar daha nadir olsa da, kardiyovasküler toksisite SSS
toksisitesine göre daha ciddidir ve daha zor tedavi edilmektedir.
Lokal anesteziklerin çok daha seyrek görülen di¤er yan
etkileri aras›nda alerjik reaksiyonlar,5 methemoglobinemi6
ve bronkospazm7 bulunmaktad›r. Ayr›ca, do¤rudan nöral8
ve lokal doku hasarlar›9 da bildirilmifltir, fakat bu konular
bu bölümün ilgi alan›n d›fl›ndad›r.
Lokal Anesteziklerin Sistemik
Toksisitesinin Belirti ve Bulgular›
Sistemik toksisitenin erken belirtilerine genellikle serebral
korteksteki inhibitör yollar›n blokaj› neden olur.10 Bu süreç, kolaylaflt›r›c› nöronlar›n disinhibisyonuna yol açarak
eksitatör nöronlar›n bask›n hale geçmesi ve engellenmeyen
(genellikle artan) eksitatör nöral aktiviteyle sonuçlanmaktad›r. Sonuç olarak, SSS toksisitesinin ilk subjektif semptomlar› bay›lma hissi ve bafl dönmesi, odaklanmada zorluk, kulak ç›nlamas›, konfüzyon ve a¤›z çevresinde uyuflma
gibi eksitasyon belirtilerini içermektedir.11,12 Benzer flekilde titreme, miyokloni, tremor ve ani kas kontraksiyonlar›
gibi lokal anestezik toksisitesinin objektif belirtileri de ek-
sitatör niteliktedir.13 Lokal anestezik düzeyi art›kça tonikklonik kovülziyonlar meydana gelir. SSS eksitasyon belirtilerini tipik olarak SSS depresyon bulgular› takip eder. H›zla sonlanan nöbet aktivitesinin yerini solunum depresyonu
ve solunum arresti al›r. Eflzamanl› baflka bir SSS depresan
ilac› varl›¤›nda (örne¤in premedikasyon) eksitasyon faz›
görülmeden SSS depresyonu geliflebilmektedir.
SSS toksisitesi, lokal anestezi¤in gücüyle do¤rudan iliflkilidir.13-17 Ancak, lokal anesteziklerin toksisitesi ile bu
ajanlar›n enjeksiyon h›z› aras›nda z›t bir iliflki bulunmaktad›r: Enjeksiyon h›z›n›n artt›r›lmas› semptomlar›n görülmesi için gereken kandaki ilaç seviyesi efli¤ini düflürecektir.
Tüm lokal anestezikler kardiyak disritmilere neden olabilir18,19 ve kokain hariç, miyokard üzerinde depresan etkileri vard›r.20-25 Lokal anesteziklerin indükledi¤i aritmiler
iletimde gecikmeden (PR mesafesinin uzamas›ndan total
kalp blo¤u, sinus arresti ve asistoliye kadar) ventriküler
disritmiye kadar (basit ventriküler ektopilerden Torsades
de Pointes ve fibrilasyona kadar) bir aral›kta ortaya ç›kabilir. Lokal anesteziklerin negatif inotropik etkisi doza ba¤l›
olarak ortaya ç›kar ve miyokard kontraktilitesinin deprese
olmas› ve kardiyak outputta düflme fleklinde kendini gösterir. Lokal anesteziklerin doz afl›m›na ba¤l› disritmiler geleneksel tedavilere cevap vermeyebilir; azalm›fl miyokard
kontraktilitesi ve düflük kalp debisi de ayr›ca tedaviyi zorlaflt›rmaktad›r.
Kardiyovasküler olaylar›n s›ralamas› genellikle flöyle
gerçekleflir: Lokal anestezi¤in düflük kan düzeyi, büyük bir
olas›l›kla sempatik aktivitesinin artmas› ve direk vazokonstriksiyona yol açarak kalp debisi, kan bas›nc› ve kalp at›m
h›z›nda küçük bir art›fla neden olmaktad›r. Lokal anesteziklerin kan düzeyi artt›kça, vasküler düz kaslar›n›n gevflemesi
ile geliflen periferik vazodilatasyon sonucunda hipotansiyon
görülmektedir. Lokal anesteziklerin kan düzeyinin daha da
artmas›, azalm›fl periferik vasküler direnç, azalm›fl kalp debisi ve/veya malign aritmilerin kombinasyonu sonucu fliddetli hipotansiyona yol açmaktad›r. Sonuçta afl›r› hemodinamik dengesizlik kardiyak arreste yol açabilir.
Asit-baz dengesi lokal anesteziklerin toksisitesinde
önemli rol oynamaktad›r.26 Asidoz ve hiperkarbi, lokal
anesteziklerin doz afl›m›n›n SSS üzerindeki etkilerini artt›rmakta ve kardiyotoksisiteyi a¤›rlaflt›rmaktad›r. Hiperkarbi
serebral kan ak›m›n› artt›r›r; dolay›s›yla serebral dolafl›ma
geçen lokal anestezik miktar› da artar. Karbondioksitin nöral membranlardan da¤›l›m› intraselüler asidoza neden
120 KISIM 1
olabilir ki bu durum lokal anesteziklerin katyonik ve de aktif forma dönüflmelerini kolaylaflt›r›r. Katyon formundaki
ajanlar›n nöral membranlardan geçmeleri mümkün olmad›¤› için, iyon tuza¤› oluflur ve böylece lokal anesteziklerin
SSS toksisitesi artar. Bunun yan› s›ra, hiperkarbi ve/veya
asidoz lokal anesteziklerin plazma proteinlere ba¤lanmalar›n› azaltmakta,26 sonuç olarak, diffüzyon için haz›r bulunan serbest ilaç fraksiyonu artmaktad›r.
Önleme
Toksisitenin önlenmesi güvenli uygulaman›n anahtar›d›r
ve bu, çal›flma ortam›n›n rejyonal anestezi uygulanmas›
için kesinlikle en uygun hale getirilmesi ile bafllar.28 Hava
yolu kontrolü ve kardiyak arrest tedavisi için gerekli ekipman› içeren acil durum tedavisi için gerekli altyap› haz›r ve
çal›fl›r durumda tutulmal›d›r.
Uygun tip, doz ve konsantrasyondaki lokal anestezi¤in
yan› s›ra, uygun rejyonal anestezi tekni¤inin seçilmeside
önemlidir. Kural olarak, lokal anestezi¤in en uygun dozu
ve konsantrasyonu, istenen etkiyi gerçeklefltirecek en düflük dozdur. Benzodiazepinlerle ön tedavinin etkisi s›kl›kla
tart›flmal› olsa da klinik uygulamalar›m›zda her zaman rutin olarak kullan›lmaktad›r. Benzodiazepinler nöbet ihtimalini azalt›rken,29-32 erken toksisite belirtilerini maskeleyebilirler.33 Teorik olarak, sedasyon uygulanm›fl bir hasta
doktorunu hafif toksisitenin subjektif belirtileri bak›m›ndan daha az bilgilendirebilirken, fliddetli toksisite belirgin
toksik belirtiler görülmeden de kendini belli edebilir. Bu
kayg› sadece teoride geçerlidir; PSB iflleminden hastalar›n
daha memnun olmalar›n›n sa¤lanmas›na ek olarak, s›n›rl›
ve hafif SSS toksisitesinin semptomlar›n›n birço¤u benzodiazepinlerle yap›lan rutin premedikasyonla önlenebilir.
Bundan dolay›, premedikasyonun ya da genel anestezinin lokal anestezi toksisitesi riskini art›rd›¤› düflünülmemektedir. ‹ntravenöz enjeksiyonun saptanmas›ndaki en
ideal testin ve test dozunun ne olmas› gerekti¤i hakk›nda
birçok kapsaml› çal›flma yap›lm›flt›r. Epinefrin (5-15 μg)
halen intravasküler enjeksiyonun bir belirteci olarak yayg›n bir flekilde kullan›lmaktad›r. Duyarl›l›k aç›s›ndan kabul
edilebilen son noktalar kalp h›z›nda >10 vuru/dakika art›fl,
sistolik kan bas›nc›nda >15 mm Hg art›fl34 ya da II. derivasyondaki T dalgas› amplitüdünde %25 düflüfltür.35 Bununla
birlikte, beta-bloker tedavisi alan yafll› hastalar beta stimülasyonuna daha az cevap verirler.36 Düflük kalp debisi ilac›n dolafl›m›n› yavafllatabilir ve beta-mimetiklerin klinik
etkilerini ve böylece testin duyarl›l›¤›n› geciktirebilir. Bu
nedenle, test sonuçlar›n›n yorumlanmas› her zaman arzu
edildi¤i gibi basit de¤ildir. Bu testte yanl›fl negatif sonuç
oran›n›n yüksek olmas›, rutinde intravenöz enjeksiyon tespitinde bu testin tek belirleyici faktör olarak kullan›m›n›n
tekrar de¤erlendirilmesi gerekti¤ini göstermektedir.
Epinefrinin intravenöz enjeksiyonun belirteci olarak
kullan›m›ndan ba¤›ms›z olarak, lokal anesteziklerin yavafl
ve artan miktarda verilmesi, enjeksiyonlar aras›nda aral›kl›
aspirasyon (her 3-5 ml’de bir) yap›lmas› ve bu s›rada hastan›n toksisite belirtileri aç›s›ndan izlenmesi büyük önem tafl›maktad›r.37 Bölünmüfl miktarda anestezi¤in belirli aralarla, düflük h›zda uygulanmas›, intravasküler enjeksiyonun
tüm etkilerinin ayn› zamanda gerçekleflme ihtimalini düflürebilir. H›zl› enjeksiyonda nöbetler daha yüksek kan seviye-
lerinde ortaya ç›kar, çünkü h›zl› yap›lan enjeksiyonlarda,
yavafl yap›lan enjeksiyonlarda oldu¤u gibi, daha düflük ilaç
seviyelerinde nöbet oluflturan ilaç da¤›l›m›n› sa¤layacak bir
zaman olmamaktad›r. Yafll› veya düflkün hastalarda ve kalp
debisi düflük olan herhangi bir hastada lokal anestezik dozunun azalt›lmas› uygundur. Ancak doz azalt›lmas›n›n derecesi ile ilgili kesin öneriler mevcut de¤ildir.
Tedavi
Toksisitenin erken tan›nmas› ve lokal anestezik ilaç uygulamas›n›n h›zla sonland›r›lmas› büyük önem tafl›maktad›r.38 Lokal anestezik uygulanmas› hemen durdurulmal›d›r. Havayolu her zaman aç›k tutulmal›, hastaya ek oksijen
sa¤lanmal› ve monitorizasyon ekipman›n›n çal›fl›r halde
oldu¤undan emin olunmal›d›r. Hasta tamamen asemptomatik ve stabil oluncaya kadar nörolojik parametreler ve
kardiyovasküler durumu izlenmelidir.39
Eksitatör nörolojik semptomlar› ve olas› tonik-klonik
nöbetleri düzeltmek ya da sonland›rmak amac›yla benzodiazepin kullan›lmas› uygundur.40 Metabolik asidoza yol açarak toksisiteyi a¤›rlaflt›rabildikleri için, konvülziyonlar›n erken dönemde tedavisi özellikle anlaml›d›r. Nöbetler her zaman kontrol alt›nda tutulmal›d›r. Son zamanlarda yap›lan
hayvan çal›flmalar›ndan41-43 ve giderek ço¤alan olgu sunumlar›ndan44-53 elde edilen bilgilere göre, özellikle kardiyak toksisite semptomlar›n›n varl›¤›nda, erken dönemde lipid emülsiyon infüzyonuna (intralipid) bafllanmas› göz
önüne al›nmal›d›r.54 Daha da önemlisi, kardiyak arrestin
tedavisi yerine önlenmesi için erken dönemde intralipid infüzyonuna bafllanmas› hakk›nda giderek artan bir fikir birli¤i söz konusudur. ‹mkan varsa, erken tedaviye cevab›n›n
olumlu olmad›¤› durumlarda, hastan›n kardiyopulmoner
bypass gerçeklefltirilebilecek bir ameliyathaneye transfer
edilmesi için gerekli düzenlemeler yap›lmal›d›r.55-58
Malign aritmiler ve asistoli, standart kardiyopulmoner
resüsitasyon protokolleri kullan›larak tedavi edilir59,60 ve
baflar›y› artt›rmak için uzun süreli resüsitasyon uygulamas› gerekebilir. Bu yaklafl›m›n mant›¤›, spontan dolafl›m›n
tekrar sa¤land›¤› anda olan kan ilaç düzeyinin kardiyovasküler toksisiteye neden olan ilaç düzeyinin, alt›na düfltü¤ü
zamana kadar lokal anestezi¤in da¤›l›mas›na ya da lokal
anestezi¤in metabolize edilmesine yetecek normal dolafl›m›
sürdürmektir. Ciddi kardiyotoksisitenin alt›nda yatan en
önemli faktör kontraktilitedeki depresyon oldu¤undan,
sempatomimetiklerin yard›mc› olabilece¤ini düflünmek
mant›kl› görünebilir. Bununla birlikte, epinefrin de disritmiye yol açabilmekte ya da lokal anesteziklerin doz afl›m›na ba¤l› devam eden aritmileri a¤›rlaflt›rabilmektedir.61,62
Sonuç olarak, lokal anestezik toksisitesinde kan bas›nc›n›
sürdürmek, koroner perfüzyonu desteklemek ve lokal
anesteziklerin metabolizmas›n› kolaylaflt›rmak için vazopresin kullan›m› daha uygun olabilir.63 Fosfodiesteraz inhibitörlerinin kullan›m› yay›nlanm›fl çal›flmalar›n sonuçlar›yla desteklenmemifltir. Bu inhibitörler, hemodinami üzerine olumlu etkiler gösterebilirler fakat sonuçlar› olumlu
etkilediklerine dair kan›t yoktur. Potent vazodilatatör olarak, fosfodiesteraz inhibitörlerinin kan bas›nc› üzerine destekleyici etkileri yoktur64 ve bu ilaçlar venriküler aritmiler
oluflturabilirler.65
Güncel ileri kardiyak yaflam deste¤i (‹KYD) protokolleri amiodaronu aritmi tedavisinin temel ilac› olarak öne ç›-
10
Periferik Sinir
Bloklar›n›n Nörolojik
Komplikasyonlar›
Jeff Gadsden
Çeviri: Mehmet An›l Süzer ve Mehmet Özgür Özhan
Periferik sinir blo¤u (PSB) sonras› sinir hasar›, kal›c› sakatl›kla sonuçlanabilen potansiyel olarak y›k›c› bir komplikasyondur.1 Yay›nlanm›fl çal›flmalar›n güncel bir derlemesinde yer alan bilgiler PSB sonras› nörolojik semptom görülme s›kl›¤›n›n anatomik yerleflime ba¤l› olarak supraklaviküler bloklar için %0,03 iken, femoral blok için %0,3 ve interskalen blok için %3’e kadar de¤iflebildi¤ini göstermektedir.2 Neyse ki bu nöropatilerin büyük ço¤unlu¤u kal›c› olmaktan ziyade geçici gibi görünmekte ve haftalar ve aylar
içinde ortadan kalkmaktad›r.
Pek çok durumda PSB kaynakl› nörolojik hasar›n kesin
sebebi aç›k de¤ildir. Ortaya konan sebepler i¤ne kaynakl›
mekanik travma, sinir ödemi ve/veya hematomu, enjekte
edilen lokal anestezi¤in bas›nç etkisi ve enjekte edilen solüsyonlar›n (hem lokal anestezikler hem de adjuvanlar,
örn., adrenalin) nörotoksisitesini kapsamaktad›r.3 Sinir
hasar›nda rol alarak kar›fl›kl›¤a neden olan faktörlerin içinde mevcut nöropatiler (örn., diabetik nöropati), cerrahi
manipülasyonlar, uzam›fl turnike bas›nc› ve postoperatif
alç›dan kaynaklanan bask› yer almaktad›r.
Periferik sinirlerin içine direkt enjeksiyonun (örn., intramusküler enjeksiyon s›ras›nda yanl›fll›kla) sinir hasar›yla
sonuçlanabilece¤i net olarak gösterilmifltir.5 Bu, periferik
sinir blo¤u s›ras›nda intranöral enjeksiyondan neden kaç›n›lmas› gerekti¤inin sebeplerinden biridir. Asl›nda daha
güncel bilgiler intranöral enjeksiyonlar›n her zaman sinir
hasar›yla sonuçlanmad›¤›n› göstermektedir. Bu bölüm periferik sinir blo¤u esnas›nda ortaya ç›kan sinir hasar›n›n
klinik olarak iliflkili sebeplerinin de¤erlendirmelerini özetlemektedir.
karfl› yar›-geçirgen bir bariyer görevi de gören perinöriyum
ad› verilen sert skuamöz epitelyal k›l›f taraf›ndan bir arada
tutulan Schwann hücrelerinden oluflur. Sinirler perinöriyum içerisinde daha genifl epinöral damarlardan kaynaklanan kapillerleri de içeren endonöriyum ad› verilen konnektif doku matriksi taraf›ndan desteklenmektedir. fiekil 10-1
Mikst periferik sinirlerin normal anatomisini ve epinöriyum ile perinöriyumun iliflkisini göstermektedir.
Periferik sinir lezyonlar› fonksiyonel bozulma derecelerine göre s›n›fland›r›labilir.6 Nöropraksi, aksonlar›n ve
destekleyici ba¤ dokusunun sa¤lam kald›¤› orta dereceli
travmay› ifade eder. Bu tip yaralanma genellikle k›smi demiyelinizasyonla iliflkilidir ve genellikle haftalar ve aylar
içerisinde geri dönüflümlüdür. Nöral ba¤ dokusu korunurken aksonal bütünlü¤ün bozulmas› aksonotmezis olarak
adland›r›l›r. Günde 1-2 mm h›z›nda bir yenilenme olabilir
ama iyileflme genelde olumlu olsa da her zaman tam olmayabilir. Nörotmezis akson ve destek ba¤ dokusunun da dahil oldu¤u tam bir fasiküler bütünlük bozulmas›n› temsil
eder. Sinir ayr›flm›fl oldu¤u için iyileflme her iki güdük par-
Periferik Sinirlerin Histolojisi ve
Histopatolojisi
‹ntranöral enjeksiyonun sonuçlar›n›n anlafl›lmas› için sinirlerin fonksiyonel histolojisinin bilinmesi gereklidir. Sinirler
perinöriyum taraf›ndan desteklenip sar›lan fasiküllerden ve
gevflek kollajen tabakas›ndan oluflan epinöriyum taraf›ndan
meydana getirilmektedir. Epinöriyum kolay geçirgendir ve
daha genifl sinirlerin besleyici damarlar›n› tafl›r. Her bir fasikül, sinir lifi demetlerinden (akson) ve lokal anesteziklere
fiEK‹L 10-1. Periferik sinirlerin elektron mikroskobu görüntüsü. 1-Epinöriyum, 2-Fasikül, 3-Fasiküler demetler
(birbirine ba¤l› pek çok fasikül), Oklar-perinöriyum.
128 KISIM 1
çan›n cerrahi olarak yaklaflt›r›lmas›na ba¤l›d›r. Uygun cerrahi tedaviyle bile iyileflme genelde zay›ft›r. Ço¤u sinir yaralanmas›n›n, farkl› fasiküllerin bu üç farkl› yaralanma tipinin özelliklerini göstermesi dolay›s›yla mikst yaralanmalar oldu¤u dikkate al›nmal›d›r.
Problem mi Yoksa De¤il mi?
Selander ve arkadafllar› yaklafl›k 30 y›l önce intranöral enjeksiyonun zararl› etkileriyle ilgili kan›tlar› ortaya koymufllard›r.9 Asl›nda periferik sinir blo¤unda amaç lokal anestezi¤i sinirin içine de¤il civar›na vermektir. Bu aç›kça ifade
edilmeyen e¤ilim, son y›llarda yay›nlanm›fl vaka serilerinin
intranöral i¤ne yerleflimi ve lokal anestezik enjeksiyonunun saptanabilen klinik yaralanmayla sonuçlanmayabilece¤inin gösterilmesi ile sorgulanm›flt›r. 2004 y›l›nda SalaBlanch ve arkadafllar›, kateterin siyatik sinir epinöriyumunun içine yerlefltirilmifl oldu¤u tomografi ile do¤rulanm›fl
2 vaka ortaya koymufllard›r.8 Her iki hastada da postoperatif nörolojik defisit geliflmeden etkin nörolojik blok oluflmufltur. Sinir bloklar› için ultrason rehberli¤inin kullan›lmaya bafllanmas›yla beraber istenmeyen intranöral enjeksiyonlar›n fark›na var›lmas› da artm›flt›r. Femoral9 ve muskulokütanöz10 sinirlere yanl›fll›kla intranöral enjeksiyonlar,
ultrason görüntülemesinde sinirde fliflme ve ödem ile saptanm›fl ve her iki durumda da kal›c› nörolojik etki olmam›flt›r.
2006 y›l›nda Bigeleisen, baflparmak cerrahisi için aksiller
brakiyel pleksus blo¤u uygulanan 22 hastal›k bir seri yay›nlam›flt›r.11 Çal›flmac›lar i¤neyi ultrason eflli¤inde özellikle
intranöral olarak yerlefltirmifl ve 2-3 ml lokal anestezik enjekte ederek sinirde fliflme saptanmas› ile do¤rulanan 72 enjeksiyon gerçeklefltirmifller. S›kl›kla (66 kez) görülen parestezi veya dizesteziye ra¤men postoperatif 6 ayda hiçbir hastada belirgin nörolojik defisit geliflmemifltir.
Benzer olarak Robards ve arkadafllar› ultrason ve sinir
stimülatörü kullanarak popliteal fossada siyatik blok uygulanan 24 hasta içeren bir çal›flma yapm›fllar.12 ‹¤ne ilerletilmesi için durma noktas›, hangisi önce oluflursa, 0,2-0,5 mA
aras› bir ak›mla motor cevap veya belirgin bir flekilde i¤ne
ucunun intranöral yerleflimi olarak saptanm›fl. Bu çal›flmac›lar, hastalar›n %83,3’ünde motor cevab›n sadece i¤nenin
sinire girifli sonras›nda elde edilebildi¤ini, kalan %16,7’sinde ise 1,5 mA stimülasyon ak›m›yla, i¤ne ucu intranöral olsa bile motor cevab›n elde edilemedi¤ini bulmufllar. Postoperatif herhangi bir nörolojik defisit olmam›flt›r.
Beraber ele al›nd›¤›n›da bu çal›flmalar iç epinöriyum
içine lokal anestezik enjeksiyonu ile sonuçlanan intranöral
i¤ne yerlefliminin nörolojik hasara sebep olmad›¤›n› göstermektedir. Robards ve arkadafllar›n›n elde etti¤i bulgular
ultrasondan faydalan›lmayan pek çok sinir blo¤unun
muhtemelen intranöral (intraepinöral) enjeksiyonla sonuçland›¤›n› düflündürmektedir. Sinir hasar›n›n s›k olma-
mas›n›n sebebi bu enjeksiyonlar›n ço¤unun fasikül içinde
gerçekleflmemesidir.
‹ntrafasiküler Enjeksiyona Karfl›
Ekstrafasiküler Enjeksiyonlar
Periferik sinire yerlefltirilen i¤ne iki yerleflimden birinde
olabilir: fasikülleri çevreleyen gevflek epinöral matriks içerisinde veya fasikülün bizzat içinde. Fasikül içine enjekte
edilen çok küçük miktarda lokal anestezi¤in bile hayvanlarda yayg›n aksonal dejenerasyon ve kal›c› nöral hasarla
sonlanabilece¤i aç›kça ortaya konmuflken, ekstrafasiküler
enjeksiyon normal sinir yap›s›n› bozmaz.7,13 Bu durumun
bir k›sm› mekanik olarak aç›klanabilir çünkü kal›n, çok
katmanl› epitelyal bir k›l›f olan perinöriyum intrafasiküler
bas›nç art›fl›n› telafi etmek için kolayca geniflleyemez. Enjeksiyon s›ras›nda intrafasiküler bas›nç artar ve enjeksiyonun etki süresinden daha uzun süre kapiller perfüzyon bas›nc›n›n üstünde seyrederek nöral iskemi ve enflamasyona
sebep olabilir.14 Dahas›, köpek siyatik sinirlerinde intrafasiküler ve ekstrafasiküler enjeksiyonlardan elde edilen bas›nç e¤rileri, çok yüksek bafllang›ç enjeksiyon bas›nçlar›ndan sonra bazal de¤ere keskin bir düflüflün takip etti¤i paternin, ciddi histolojik nörolojik hasar ile kötü bir flekilde
sonland›¤› ve bunun fasiküler rüptürü düflündürebilece¤i
saptanm›flt›r.15 Tersine, esnek epinöral bofllu¤a yap›lan enjeksiyonlar bas›nçta hafif bir art›fla sebep olur ve bu da gevflek stromal yap›ya ba¤l›d›r.
‹ntrafasiküler enjeksiyonun riski periferik sinir sisteminde bölgeden bölgeye de¤iflir ve bu da kesitsel fasikül/perinöriyum oran› ile iliflkilidir. Örne¤in, popliteal fossada siyatik sinir, kesitsel alanda fasiküllerinden daha fazla
nöron d›fl› doku içerir ki bu da PSB sonras› nöropatinin
daha düflük s›kl›kta olmas›yla ba¤lant›l›d›r.16 Tersine, trunkuslar düzeyindeki brakiyal pleksus ba¤ dokusundan çok
daha fazla nöral doku içerir; interskalen blok s›ras›nda sinir içine giren bir i¤nenin trasesi boyunca postoperatif nöropatiye sebep olacak flekilde fasiküle denk gelme ihtimali
daha yüksektir.17 Periferik sinirler merkezden uzaklaflt›klar› için sinir içindeki ba¤ dokusu oran›n›n nöral dokuya
oran›, artma e¤ilimindedir. Kalvikula alt›ndaki brakiyal
pleksus elemanlar›n›n ba¤ dokusunun nöral dokuya oran›
2:1 iken daha proksimaldeki trunkus ve divizyonlarda oran
1:1’dir.18
‹ntranöral Enjeksiyon Sonras›
Geliflen Sinir Hasar›n›n
Mekanizmas›
Perinöriyum bir kez bozulduktan sonra takip eden hasar
spektrumu genifl ve multifaktöryeldir.
KISIM
2
Sinir Stimülatörü ve
Anatomik ‹flaret Nokta
Temelli Blok Teknikleri
Bölüm 11 Servikal Pleksus Blo¤u
139
Bölüm 12 ‹nterskalen Brakiyal Pleksus Blo¤u
149
Bölüm 13 Supraklavikular Brakiyal Pleksus Blo¤u
167
Bölüm 14 ‹nfraklavikular Brakiyal Pleksus Blo¤u
175
Bölüm 15 Aksiller Brakiyal Pleksus Blo¤u
187
Bölüm 16 El Bile¤i Blo¤u
199
Bölüm 17 Üst Ekstremitenin Kutanöz Sinir Bloklar›
207
Bölüm 18 Lomber Pleksus Blo¤u
217
Bölüm 19 Siyatik Sinir Blo¤u
229
Konu 1: Transgluteal Yaklafl›m
Bölüm 20 Popliteal Siyatik Blok
249
Konu 1: ‹ntertendinöz Yaklafl›m
Konu 2: Lateral Yaklafl›m
Bölüm 21 Femoral Sinir Blo¤u
267
Bölüm 22 Ayak Bile¤i Blo¤u
281
Bölüm 23 Torakal Paravertebral Blok
291
Bölüm 24 ‹nterkostal Blok
303
11
Servikal Pleksus Blo¤u
Çeviri: Ömer Yanaratefl ve fiükrü Tekindur
B‹R BAKIfiTA BLOK
•
Endikasyonlar›: karotid endarterektomi, yüzeyel boyun cerrahisi.
•
‹flaret noktalar›: mastoid ç›k›nt›, sternokleidomastoid kas, C6 vertebran›n transvers ç›k›nt›s›.
•
Ekipman, yüzeyel: 4 cm (1,5 inç) 25 G i¤ne
•
Ekipman, derin: 5 cm (2 inç) 22 G, uzatma hatt› ile enjektöre ba¤lanm›fl k›sa e¤imli (short bevel) i¤ne
•
Lokal anestezik: 15-20 ml
fiEK‹L 11-1. Yüzeyel servikal pleksus blo¤u için i¤ne girifli. ‹¤ne sternokleidomastoid kas›n›n arka kenar›n›n hemen
arkas›ndan girilir.
Sinir Stimülatörü ve Anatomik ‹flaret Nokta Temelli Blok Teknikleri
140 KISIM 2
Genel Bilgiler
Servikal pleksus blo¤u iki farkl› yöntem kullan›larak yap›labilir. Birincisi, C2-4 spinal sinirlerin (köklerin) ilgili vertebran›n foraminas›ndan ç›kt›¤› bölgeye uygulanan paravertebral bir blok olan derin servikal pleksus blo¤udur.
‹kincisi ise anterolateral boyun bölgesindeki sinirlerin subkutanöz blokaj› olan yüzey servikal pleksus blo¤udur. Bu
blo¤un en yayg›n kullan›ld›¤› klinik uygulamalar karotid
endarterektomi ve servikal lenf nodu eksizyonlar›d›r. Servikal pleksus, interskalen brakiyal pleksus blo¤u için yüksek miktarda lokal anestetik kullan›ld›¤›nda da bloke olur.
Bunun nedeni ifllem esnas›nda kullan›lan lokal anestetiklerin interskalen olu¤a ve servikal pleksus dallar›n›n bulundu¤u derin servikal fasyaya kaçmas›d›r.
Boyun cerrahisi için uygulanan yüzeyel ve derin bloklar›n duyusal da¤›l›m› birbirine benzerlik gösterdi¤inden dolay› yüzeyel blok yap›lmas› daha fazla tercih edilir. Bunun
bir di¤er nedeni de vertebral arter yaralanmas›, sistemik
toksisite, sinir kökü yaralanmas›, lokal anestezik ajan›n nöroaksiyel yay›l›m› gibi derin blo¤a ba¤l› potansiyel komplikasyonlar›n daha fazla görülmesidir.
Fonksiyonel Anatomi
Servikal pleksus, üst dört servikal sinirin anterior dallar› taraf›ndan oluflur. Servikal pleksus, kutanöz ve musküler dallar›n› verdi¤i sternokleidomastoid kas›n arkas›nda, transvers
ç›k›nt›lar›n hemen lateralinde uzan›r. C2-4 köklerinden ç›kan dört adet kutanöz dal› vard›r. Bu dallar, sternokleidomastoid kas›n orta noktas›n›n posterior kenar›ndan ç›kar ve
anterolateral boyun cildinin inervasyonunu sa¤lar. ‹kinci,
üçüncü ve dördüncü sinirler hem spinal aksesuar sinire dal
verir hem de direkt olarak trapezius kas›n›n derin yüzeyine
duyusal lifler verirler. Buna ek olarak dördüncü servikal sinir beflinci servikal sinire bir dal gönderip ba¤lanarak brakiyal pleksus oluflumuna kat›labilir. Servikal pleksusun motor
Sternokeidomastoid
kas
Oksipital minör sinir
Aurikular magnus sinir
Orta nokta: sternokleidomastoid
kas posterior kenarı ve cilt
infiltrasyon alanı
Transvers servikal sinir
Aksesuar sinir
Trapezius
Supraklavikular sinir
Klavikula
fiEK‹L 11-2. Superfisial servikal pleksus ve terminal dallar›. Superfisial servikal pleksusun ve
dallar›n›n sternokleidomastoid kas›n arkas›ndan ç›k›fl›n›n anatomik görünümü.
12
‹nterskalen Brakiyal
Pleksus Blo¤u
Çeviri: Tar›k Purtulo¤lu ve Fatih fiimflek
Endikasyonlar: Omuz, kol ve el bile¤i cerrahileri
‹flaret noktalar›: Sternokleidomastoid kas›n›n klavikuler bafl›, klavikula, eksternal juguler ven
Sinir stimülasyonu: 0,2-0,5 mA ile pektoral, deltoid, kol, ön kol ve el kaslar›nda kontraksiyon elde edilmesi
Zorluk Derecesi: Orta
fiEK‹L 12-1. ‹nterskalen brakiyal pleksus blo¤u için i¤ne girifl noktas›. ‹¤nenin girifl noktas› skalen olu¤u (anterior ve
middle skalen kaslar aras›) palpe eden iki parmak aras›ndand›r. 1 = Sternokleidomastoid kas›n sternal bafl›. 2 = Sternokleidomastoid kas›n klavikuler bafl›.
150 KISIM 2
Genel Bilgiler
‹nterskalen blok, brakiyal pleksusu bloke etmek için nispeten fazla miktarda lokal anestezi¤in interskalen oluk içinde
yay›lmas›na dayan›r. Biz prati¤imizde hemen hemen her
zaman, yayg›n olarak kullan›lan tekni¤e göre i¤ne girifl
noktas› krikoid kartilaj›n daha kaudalinden olan alt seviyeden interskalen blok tekni¤ini kullanmaktay›z. Bunun sebebi, alt boyun bölgesinde interskalen olu¤un çok daha yüzeyel olmas›, ortaya koyman›n çok daha kolay olmas› ve
ayr›ca ön kol ve el bile¤i cerrahisi için de anestezi da¤›l›m›n›n yeterli olmas›d›r. Buna ek olarak, i¤ne girifl noktas› lateralde oldu¤u için karotis arterin ponksiyon ihtimali daha
azd›r ve deneyimsiz uygulay›c›lar taraf›ndan uygulanabilirli¤i daha kolayd›r. Alt seviyeden interskalen blok; omuz,
kol ve ön kol cerrahilerinde kullan›labilir. Bizim prati¤imizde bu blo¤un en s›k endikasyonu omuz ve humerus
cerrahisi ile hemodiyaliz için arteriyovenöz greft uygulamas›d›r.
Fonksiyonel Anatomi
Brakiyal pleksus, alt 4 servikal ve ilk torasik spinal sinirin
anterior dallar›ndan oluflan bir sinir a¤›d›r ve üst ekstremitenin inervasyonunu sa¤lar. Orijin ald›klar› yerden distale
do¤ru pleksusun parçalar›; kökler, trunkuslar, divizyonlar,
kordlar ve uç dallar olarak isimlendirilir. Befl servikal ve ilk
torasik spinal sinirin kökleri (anterior dallar›), anterior ve
middle skalen kaslar aras›nda ortaya ç›kan ve posterior boyun üçgeninin taban›nda uzanan üç adet trunkusu (superior, middle ve inferior) oluflturur (fiekil 12-2). Pleksusun
kökleri prevertebral fasyan›n derininde seyrederken, trunkuslar bunun lateral uzant›s› olan aksiler k›l›f ile sar›l›d›r.
Her bir trunkus, aksillan›n apeksinde klavikulan›n arkas›nda anterior ve posterior olmak üzere ikiye ayr›l›r (fiekil 123). Divizyonlar, aksiller arter ile olan komfluluklar›na göre
lateral, median ve posterior olarak adland›r›lan üç adet
kordu oluflturmak için birleflir. Bu noktadan itibaren olu-
fiEK‹L 12-2. Brakiyal pleksusun anatomisi. Sternokleidomastoid kas kald›r›ld›¤›nda 1
skalen kaslar aras›nda brakiyal pleksus ortaya ç›kar. 2 internal juguler ven. 3 karotis
arter. 4 subklavyen arter. 5 Geriye do¤ru kald›r›lm›fl pektoral kas. 6 medial ve lateral pektoral sinirler. “1” ayn› zamanda blo¤un uyguland›¤› skalen kaslar›n aras›ndaki
köklerin seviyesini göstermektedir.
13
Supraklavikular Brakiyal
Pleksus Blo¤u
Çeviri: Salih Ç›nar ve Memduh Yetim
•
Endikasyonlar: üst ekstremite cerrahisi (kol, dirsek, önkol, el bile¤i, el)
•
‹flaret noktalar›: sternokleidomastoid kas›n klavikular bafl›
•
Malzeme:
•
°
22 gauge 5 cm’lik k›sa e¤imli (short bevel) yal›t›lm›fl i¤ne
°
Periferik sinir stimulatörü
fiEK‹L 13-1. Supraklavikular brakiyal pleksus blo¤unda i¤nenin girifli. ‹¤ne sternokleidomastoid kas›n klavikular bafl›n›n yap›flma noktas›n›n lateraline do¤ru yönlendirilir.
168 KISIM 2
Supraklavikular Blok
Genel Bilgiler
Brakiyal pleksusa supraklavikular yaklafl›mda karakteristik
olarak anestezinin h›zl› bafllamas› ve yüksek baflar› oran›
söz konusudur. ‹lk perkütan supraklavikular blok 1911 y›l›nda Almanya’da Kulenkampff taraf›ndan uygulanm›flt›r.
Birkaç ay sonra Hirschel aksiller yaklafl›mla yeni bir brakiyal pleksus metodu tarif etmifltir. 1928 y›l›nda Kulenkampff ve Persky belirgin majör komplikasyon olmaks›z›n
bin blok deneyimlerini yay›nlam›fllard›r.
Kulenkampff’›n tekni¤inde hastan›n oturur pozisyonda olmas› gerekir. ‹¤nenin girifl noktas› klavikulan›n orta
noktas› üstünde, T2 veya T3 vertebran›n spinöz ç›k›nt›s›na
do¤rudur. Ne yaz›k ki i¤nenin bu medial yönelimi, sonras›nda birçok merkezde supraklavikular blo¤un gözden
düflmesine neden olan pnömotoraks riski ile iliflkilidir.
Ondan sonra, pnömotoraks riskini azaltmak için orijinal
tekni¤in birçok de¤iflik flekli önerilmifltir. Bu bölümde tarif
edilen teknikte pnömotoraks riskini azaltmak için plevra
kubbesinin konumunu göz önünde bulundurmaktad›r.
Supraklavikular tekni¤in di¤er brakiyal pleksus blok
yaklafl›mlar›na karfl› olan avantaj› blo¤un h›zl› bafllamas› ve
özellikle el cerrahisi olmak üzere bütün üst ekstremite için
tam ve öngörülebilir bir anestezi oluflturmas›d›r. Son on
y›lda rejyonal anesteziye ultrason rehberli¤inin girmesi,
supraklavikular blo¤un uygulamas›nda mekanizman›n daha iyi anlafl›lmas›n›n yan›s›ra ilginin de artmas›na yol açm›flt›r.
dan geçer. Supraklavikuler blok s›ras›nda plevra potansiyel
olarak ya plevral kubbeden (daha s›kl›kla) ya da birinci interkostal boflluk boyunca yaralanabilir.
Pnömotoraks riskini azaltmak için plevran›n anatomik
pozisyonunun pratik bilgisi önemlidir. Plevral kubbe birinci kotun konkavitesi içinde yer almaktad›r. Birinci kot
klavikulan›n medial ve 1/3 orta k›s›mlar› aras›ndaki birleflimin alt›nda çapraz yapt›¤› için (fiekil 13-3) yolu klavikulan›n 1/3 medialine yap›flan sternokleidomastoid kas›n yap›flma noktas› ile çak›fl›r. Bundan dolay› sternokleidomastoid kas›n klavikula üzerindeki lateral yap›flma noktas›
plevral kubbenin lateral kenar›n›n yerleflimi için iflaret
noktas› olarak kullan›labilir. Buna karfl›n birinci interkostal boflluk daha çok infraklavikular bölümdedir ve bu yüzden supraklavikular blok s›ras›nda ulafl›lamaz.
PÜF NOKTALARI
Fonksiyonel Anatomi
Üst ekstremite cerrahisi için s›k uygulanabilirli¤inden dolay› supraklavikular blo¤a genellikle “üst ekstremitenin spinal
anestezisi” denilir. Yüksek baflar› oran›n›n sebebi anatomik
özelliklerinden dolay›d›r. Blok brakiyal pleksusun en küçük
yüzey alan› ile s›n›rland›¤› distal trunkuslar ve divizyonlar›n
ortaya ç›kt›¤› seviyede uygulan›r (fiekil 13-2A). Üç trunkus,
kolun medial kenar›n›n en üst k›sm› (T2) hariç üst ekstremitenin bütün duyusal, motor ve sempatik inervasyonunu
tafl›r. Buna karfl›n s›k›flt›r›lm›fl divizyonlar k›smen daha genifl yüzey alan›nda benzer miktarda inervasyon tafl›rlar fakat daha fazla absorbsiyon yüzeyi vard›r. Supraklavikular
blo¤un di¤er bir önemli anatomik özelli¤i de alt trunkus ve
divizyonlar›n›n önünde subklaviyan arterin varl›¤›d›r (fiekil 13-2B). C8-T1 dermatomlar›nda blok flans›n› art›rmak
için i¤neyi alt trunkus yak›n›ndan girmek ve enjeksiyonun
odak noktas› yapmak faydal› olabilir.
Sternokleidomastoid kas klavikulan›n 1/3 medialine,
trapezius kas› 1/3 lateraline yap›fl›rken nörovasküler demet
klavikulan›n orta noktas›n› içeren 1/3 orta k›sm›n›n alt›n-
•
Omzu afla¤› do¤ru çekerek, i¤neyi klavikula alt›na yönlendirmeye gerek kalmadan tüm brakiyal pleksus klavikula üzerine yerlefltirilir.
•
Birinci interkostal boflluk genellikle klavikula alt›nda yer al›r, bundan dolay› isminin iflaret etti¤i gibi klavikula üstünde uygulanan supraklavikular blok s›ras›nda hasarlanmas› pek muhtemel de¤ildir.
•
Plevran›n kubbesi birinci kotun konkavitesi
içindedir. Klavikula alt›nda birinci kotun çaprazlamas› sternokleidomastoid kas›n klavikula üstüne lateral yap›flma noktas› ile çak›fl›r. Bu nedenle i¤neyi bu sagital düzleme lateral tutmak
pnömotoraks riskini azaltacakt›r.
Blo¤un Da¤›l›m›
Supraklavikuler blok C5-T1 dermatomlar›nda anestezi ile
sonuçlanarak, omzun distalinde kol, dirsek, ön kol, el bile¤i ve el dahil olmak üzere tüm üst ekstremitede anesteziyi
ve analzejiyi mümkün k›lar.
Ekipman
•
•
•
•
•
•
Antiseptik solüsyon
Arzu edilen lokal anestezik solüsyonu içeren iki adet 20
ml enjektör
Cilt infiltrasyonu için lokal anestezik içeren 27 G i¤neli 3 ml’lik enjektör
5 cm’lik 22 gauge k›sa e¤imli (short bevel) yal›t›lm›fl i¤ne
Periferik sinir stimülatörü
‹flaret kalemi ve eldiven
14
‹nfraklavikular Brakiyal
Pleksus Blo¤u
Çeviri: ‹rfan Güngör ve Tolga Tezer
•
Endikasyonlar›: dirsek, ön kol, el cerrahisi
•
‹flaret noktalar›: klavikulan›n medial bafl›, korakoid ç›k›nt›
•
Sinir uyar›s›: 0,2-0,5 mA’de el kontraksiyonu
•
fiEK‹L 14-1. ‹nflaklavikular brakiyal pleksus blo¤u için hasta pozisyonu ve i¤nenin yerlefltirilmesi.
176 KISIM 2
Genel Bilgiler
TABLO 14-1
‹nfraklavikular blok, klavikula alt›nda brakiyal pleksus anestezisi sa¤layan bir yöntemdir. Temel brakiyal pleksus teknikleriyle deneyim ve infraklavikular fossa ve aksilla anatomisini anlamak, blo¤un güvenli ve etkin uygulanmas› için gereklidir. Bu blok, el, el bile¤i, dirsek ve distal kol cerrahisi için
uygundur. Kol turnikesi için de mükemmel analjezi sa¤lar.
‹nfraklavikular blok fonksiyonel olarak supraklavikular blo¤a benzer; bu nedenle her iki teknik hastan›n anatomisine
uygun olana göre dönüflümlü olarak kullan›labilir.
Gö¤üs
Omuz
Kol, ön kol,
omuz, el
Fonksiyonel Anatomi
‹nfraklavikular blok, aksiller damarlar ve brakiyal pleksus
kordlar›n›n pektoral kas›n alt›nda oldu¤u korakoid ç›k›nt›n›n hemen inferiorunda ve hafifçe medialinde klavikula alt›nda uygulan›r. Bu bofllu¤un s›n›rlar›n› önde pektoralis
major ve minör kaslar›, medialde kotlar, üstte klavikula ve
korakoid ç›k›nt› ve lateralde humerus oluflturur. Pleksusu
çevreleyen ba¤ doku k›l›f›da aksiller arter ve veni içerir. Aksiller ve muskulokutanöz sinirler %50 hastada ortak doku
k›l›f›n› korakoid ç›k›nt›da veya daha önce terkeder (fiekil
14-1 ve fiekil 14-2). Bu nedenle deltoid ve biseps kontraksiyonlar› infaklavikular brakiyal pleksusun belirlenmesinde güvenilir kabul edilmemelidir.
Dallar
Kordlar
Brakiyal Pleksus
Dallar›n›n Da¤›l›m›
• Medial ve lateral pektoral sinirler
(pektoralis kas›n›n motor uyar›s›)
• Subskapular sinir (Subskapularis
ve teres majörün motor uyar›s›)
• Aksiller
• Muskulokutanöz
• Kolun medial kutanöz siniri
• Ön kolun medial kutanöz siniri
• Median
• Ulnar
• Radial
Önemli anatomik yap›lar fiekil 14-3’te gösterilmifltir.
Anestezi/Analjezinin Da¤›l›m›
‹nfraklavikular brakiyal pleksus blo¤unu takiben anestezinin tipik yay›l›m› el, el bile¤i, ön kol, dirsek ve kolun proksimalinin medialidir (fiekil 14-4). Aksilla ve kolun proksimal medial k›sm›n›n cildinde (taranmam›fl alanlar) anestezi oluflmaz (interkostobrakiyal sinir).
Divizyonlar
Trunkuslar
Spinal sinirler
C4
C5
Dorsal skapular sinir (C5)
Frenik sinir (C5)
C6
Su
Supraskapular sinir (C5, 6)
ri
pe
Mi
Lateral pektoral sinir (C5, 6, 7)
dd
Inf
Muskulokutanöz sinir
(C4, 5, 6, 7)
Aksiller sinir (C5, 6)
Radial sinir (C5, 6, 7, 8, T1)
Median sinir (C5, 6, 7, 8, T1)
Ulnar sinir (C7, 8, T1)
Ön kolun kutanöz
siniri (C8, T1)
or
C7
le
eri
or
C8
T1
ral
Late
rior
Poste
Media
T2
Medial pektoral 1. İnterkostal sinir
sinir (C8, T1)
l
Torakodorsal sinir (C6, 7, 8)
Kolun
Subskapular sinir (C5, 6)
medial
kutanöz siniri (T1)
fiEK‹L 14-2. Brakiyal pleksusun fonksiyonel olarak trunkuslara, divizyonlara ve kordlara ayr›lmas›.
Uzun torasik
sinir (C5, 6, 7)
15
Aksiller Brakiyal Pleksus
Blo¤u
Çeviri: Ali S›zlan ve Memduh Yetim
•
Endikasyonlar: ön kol ve el cerrahisi
•
‹flaret noktalar›: aksiller arter nabz›
•
Üç bulgudan birisi: sinir stimülaslonu ile 0,3-0,5 mA ak›mda elde kontraksiyon; elde parestezi; arteryel
kan aspirasyonu (aksiller arter)
•
fiEK‹L 15-1. ‹¤ne aksiller artere (çizgi) do¤ru, elde motor yan›t veya arteryel kan aspirasyonu gözlemlenene kadar
ilerletilir.
188 KISIM 2
Genel Bilgiler
Aksiller brakiyal pleksus blo¤u ilk kez New York City Roosevelt Hastanesinde 1884 y›l›nda Halsted taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Aksiller brakiyal pleksus blo¤u en s›k kullan›lan rejyonal anestezi tekniklerinden birisidir. Brakiyal pleksus terminal sinirlerinin aksiller artere yak›nl›¤›, yerleflimlerinin
iflaret noktalar›yla tespitinde yüzey yaklafl›ml› ultrason rehberli¤i ve sinir stimülatör tekniklerinin ikisini de eflit derecede tutarl› k›lar. Aksiller blok, dirsek, ön kol ve el cerrahisi
için seçilerek mükemmel bir anestezi tekni¤idir.
Fonksiyonel Anatomi
Brakiyal pleksus kordlar› aksillada pektoralis minör kas›n›n alt s›n›r›n›n hemen arkas›ndan geçerken, temel uç dallar olan median, radial ve muskulokutanöz sinirleri oluflturmaya bafllar (fiekil 15-2). Tek tek sinirlerin ve onlar›n
aksiller arter ile olan iliflkilerinin düzeni aksiller blokajda
önemlidir (fiekil 15-3). Kol 90o abdüksiyonda ve aksiller
arter nabz› referans noktas› olarak al›nd›¤›nda sinirler flu
flekilde lokalize olurlar; median sinir yüzeyel ve hemen
nabz›n üzerinde yerleflmifltir; ulnar sinir, median sinirden
hafifçe daha derinde yüzeyel olarak bulunur, radial sinir
nabz›n arkas›nda yer al›r. Muskulokutanöz sinir 1 ile 3 cm
daha derinde ve nabz›n üzerinde, s›kl›kla aksiller fossadan
distale do¤ru gittikçe brakiyal pleksus k›l›f›n›n d›fl›nda bulunabilir (fiekil 14-2).
Muskulokutanöz Sinir
Muskulokutanöz sinir lateral kordun uç dal›d›r. Sinir korakobrakiyal kas› delerek biseps ve brakiyalis kaslar›n›n
aras›ndan inerek bu iki kas› inerve eder. Sinir distalde biseps ile brakioradial kas aras›ndaki derin fasyadan ç›karak
kubital fossa seviyesinde yüzeyelleflen ön kolun lateral kutanöz siniri olarak devam eder. Buradan itibaren sinir ön
kolun lateral bölümüne kutanöz duyusal dallar verir.
Median Sinir
Median sinir kökenini lateral ve medial kordlardan al›r. Sinir el bile¤i ve elin fleksörlerinin motor dallar›n› ve 1’inci,
2’inci, 3’üncü parmaklar ve 4’üncü parma¤›n lateral yar›s›n›n yüzeyel duyusunu sa¤lar. ‹lginç biçimde median ve ulnar sinirlerin ikisi de dirsek ekleminin üzerinde herhangi
bir dal vermeden tüm kol boyunca uzan›rlar.
Ulnar Sinir
Ulnar sinir medial kordun uç dal›d›r. Ön kolun medial
kutanöz siniri ile birlikte bafllang›çta brakiyal arterin medi-
fiEK‹L 15-2. Aksillada brakiyal pleksus anatomisi. 1 aksiller arter. 2 median sinir.
3 ulnar sinir. 4 radial sinir. 5 korakobrakiyal kasa girerken muskulokutanöz sinir.
6 korakobrakiyal kas. Pektoral kaslar laterale çekilerek görülmektedir (sa¤ üst köfle).
16
El Bile¤i Blo¤u
Çeviri: M. Burak Eflkin ve Ahmet Coflar
A
B
•
Endikasyonlar: el ve parmak cerrahisi
•
Sinirler: radial, ulnar, median
•
Lokal anestezik: median ve ulnar sinir için 5 ml, radial sinir için 10 ml
•
Epinefrin içeren lokal anestezik asla kullanma
fiEK‹L 16-1. (A) El bile¤i blo¤u uygulama tekni¤i (B) Median sinir blo¤u. ‹¤ne palmaris longus tendonunun lateraline
ya da medialine yerlefltirilir ve paresteziden kaç›n›larak dikkatli flekilde ilerletilir. Daha sonra 5 ml lokal anestezik enjekte edilir.
200 KISIM 2
Genel Bilgiler
El bile¤i blo¤u, el bile¤i seviyesinde ulnar, median ve radial sinirlerin terminal dallar›n›n anestezisidir. Bu blok, el ve
parmaklar›n farkl› ameliyat uygulamalar› için oldukça etkin, sistemik komplikasyonlardan uzak ve uygulamas› kolay olan bir infiltrasyon tekni¤idir. Bu uygulaman›n yüksek
etkinli¤i, komplikasyon riskinin düflüklü¤ü ve nispeten kolay olmas›ndan dolay› bir anestezistin uygulamalar›n›n
standart bir parças› olmas›n› gerektirir. El bile¤i blo¤unun,
farkl› teknikleri ve bunlar›n modifikasyonlar› klinik kullan›mdad›r, bu bölümde, biz kendi klini¤imizde en fazla kulland›¤›m›z tekni¤i tan›mlayaca¤›z. El bile¤i bloklar› s›kl›kla karpal tünel, el ve parmak cerrahileri için kullan›l›r.
Fonksiyonel Anatomi
Elin inervasyonu ulnar, median ve radial sinirler taraf›ndan paylafl›lm›flt›r (fiekil 16-2 ve 16-3). Ulnar sinir, beflinci
parmak ile dördüncü parma¤›n medial yar›s›n›n ve el ayas›n›n ayn› bölgesinin duyusal inervasyonunu sa¤lar. Elin
dorsal kesimindeki ayn› bölgenin duyusal inervasyonunu
sa¤lar. Motor dallar, üç hipotenar kas›, tüm interosseöz
kaslar› ve adduktor pollisis kas›n› inerve eder. Median sinir
karpal tüneli geçerek dijital ve rekürren dallar olarak sonlan›r. Dijital dallar lateraldeki üç buçuk parma¤›n ve el ayas›n›n ayn› bölgesinin cildinin inervasyonunu sa¤lar. Motor
dallar iki lateral lumbrikali ve üç tenar kas› (rekürren median dal) inerve eder.
Yüzük ve orta parma¤›n inervasyonundaki önemli de¤iflikliklere ra¤men, bafl parma¤›n anterior yüzündeki cilt
her zaman median sinir taraf›ndan ve beflinci parmak ulnar sinir taraf›ndan inerve edilir. Ulnar ve median sinirin
palmar dijital dallar›, ilgili parmaklar›n t›rnak yataklar›n›n
da inervasyonunu sa¤lar.
Radial sinir ön kolun radial k›sm›n›n anterior yüzünde
seyreder. El bile¤inin yaklafl›k 7 cm yukar›s›nda, arterden
ayr›l›r ve derin fasiyadan yüzeye ulafl›r, elin dorsal yüzü ve
bafl parma¤›n dorsal yüzünün duyusunu alan lateral ve
medial dallara ayr›l›r (distal interfarengeal ekleme kadar ilk
üç ve dördüncü parma¤›n yar›s›).
Ulnar, median ve radial sinirin blokaj› elin tamam›n›n
anestezisi ile sonuçlan›r. Elin inervasyonunu için sinir da¤›l›m› oldukça farkl›l›k gösterir, fiekil 16-3 en s›k olan da¤›l›m› göstermektedir.
A
B
fiEK‹L 16-2. (A) Sa¤ bile¤in anatomisi. 1 median sinir. 2 fleksör palmaris longus. 3 fleksör karpi radialis.
4 ulnar arter. 5 ulnar sinir. 6 radial arter. 7 fleksör karpi ulnaris. (B) Sa¤ superfisial radial sinir anatomisi. 1 superfisial radial sinir. 2 radial stiloid. 3 fleksör
karpi radialis. 4 bafl parmak.
Ekipman
Standart rejyonal anestezi tepsisi afla¤›daki ekipman ile haz›rlan›r:
•
•
•
Steril örtü ve spanç
Lokal anestezik içeren iki adet 10 ml’lik enjektör
4 cm’lik 25 G i¤ne
17
Üst Ekstremitenin Kutanöz
Sinir Bloklar›
•
Endikasyonlar: bafll›ca üst ekstremitenin ana bloklar›na ek olarak kullan›lmaktad›r
•
fiEK‹L 17-1. Üst ekstremitenin kutanöz sinir blok teknikleri.
208 KISIM 2
Genel Bilgiler
Üst ekstremitenin kutanöz sinir bloklar› bafll›ca brakiyal
pleksus bloklar›n› tamamlay›c› olarak kullan›lmaktad›r.
Üst ekstremitenin kutanöz sinir bloklar›n›n ö¤renilmesi ve
uygulanmas› kolayd›r. Bu bloklar üst ekstremitenin ana
bloklar›n› destekler ve komplikasyonlar› azd›r. Bu bloklar›n ak›ll›ca kullan›m› yüzeyel cerrahide veya yetersiz brakiyal pleksus blo¤unda kurtar›c› olabilir. Bu bölümde esas
olarak tart›fl›lan teknikler klinikte çok faydal› olan interkostobrakiyal sinir ile ön kolun medial ve lateral kutanöz
sinir bloklar›d›r, fiekil 17-1.
Fonksiyonel Anatomi
Kutanöz sinir bloklar›, kas fasyalar›n›n üzerindeki subkutan tabakalar›n içine lokal anestezik enjeksiyonu ile yap›lmaktad›r. Subkutan doku de¤iflken miktarda ya¤, süperfisyal sinirler ve damarlar› içerir. Daha derinde ise sert membranöz tabaka ile kol ve ön kolun kaslar›n› çevreleyen üst
ekstremitenin derin fasyas› bulunmaktad›r. Derin fasyay›
çok say›da yüzeyel sinir ve damarlar deler.
Üst ekstremitenin kutanöz inervasyonu yüzeyel servikal pleksus, brakiyal pleksus ve interkostal sinirlerden köken almaktad›r (Tablo 17-1; fiekil 17-2A ve B). Yak›n anatomik iliflkilerine ra¤men sinir blo¤u ifllemlerinde kutanöz
anestezinin sa¤lanamamas› önemlidir. Örne¤in, brakiyal
pleksus blo¤u kolun proksimal medial k›sm›n›n cilt duyusundan sorumlu T2’nin dal› olan interkostobrakiyal siniri
bloke etmez. Bunu sa¤lamadaki baflar›s›zl›k üst ekstremite
TABLO 17-1
cerrahisinde cilt insizyonu s›ras›nda rahats›zl›¤a yol açabilir. Benzer flekilde tek enjeksiyonla yap›lan aksiller brakiyal
pleksus blo¤u da tipik olarak muskulokutanöz siniri (ve
onun terminal dal› olan önkolun lateral kutanöz siniri)
kapsamamaktad›r. Bu terminal dal›n kutanöz blo¤u ayn›
duyusal anesteziyi sa¤layan muskulokutanöz sinir blo¤una
daha distalde bir alternatiftir.
‹nterkostobrakiyal Sinir Blo¤u
Anatomi
‹nterkostobrakiyal sinir T2’nin ventral dal›n›n lateral kutanöz dal›d›r. Aksilla cildinin ve kolun proksimalinin medial
yüzünün inervasyonunu sa¤lar. ‹nterkostobrakiyal sinir,
brakiyal pleksusun bir dal› olan kolun medial kutanöz siniri ile ba¤lant›l›d›r (fiekil 17-3). Kolun medial yüzünün cildinin subkutan infiltrasyonu ile tüm sinirler bloke edilir.
Endikasyonlar
Bu sinirlerin blokaj› tipik olarak kolun üst k›sm›n›n anestezisini daha fazla tamamlayabilmek için brakiyal pleksus
blo¤u ile kombine edilir.
Teknik
4 cm’lik 25 G i¤ne aksiller fossa seviyesinde ilerletilir (fiekil
17-4A). Kolun medial yüzünün tüm geniflli¤i boyunca
subkutan bölgede anestezi sa¤layacak flekilde lokal anestezik infiltre edilir.
Üst Ekstremitenin Kutanöz Sinirlerinin Kayna¤›
YÜZEYEL SERV‹KAL PLEKSUS
BRAK‹YAL PLEKSUS
‹NTERKOSTAL S‹N‹RLER
Supraklavikuler sinirler
Kolun superior lateral kutanöz siniri
Kolun posterior kutanöz siniri
Ön kolun posterior kutanöz siniri
Ön kolun medial kutanöz siniri
Ön kolun lateral kutanöz siniri
(muskulokutanöz sinir)
Superfisiyal radial sinir
Ulnar sinirin dorsal kutanöz dal›
Median sinirin palmar kutanöz
dal›
‹nterkostobrakiyal sinir (T2 ve
bazen T3)
18
Lomber Pleksus Blo¤u
•
Endikasyonlar: kalça cerrahisi, uyluk ön k›sm› ve diz
•
Anatomik iflaretler: iliyak kanat, spinöz ç›k›nt›s› (orta hatta)
•
Sinir stimülasyonu: 0,5-1,0mA’de kuadriseps kas›
•
fiEK‹L 18-1. Lomber pleksus blo¤u için, i¤ne ile cilde dik olarak L3-L5 seviyesinden orta hatt›n 4 cm lateralinden girilir.
218 KISIM 2
Genel Bilgiler
Lomber pleksus blo¤u (psoas kompartman blo¤u) ileri bir
sinir blo¤u tekni¤idir. Daha yüzeyel tekniklere göre i¤nenin derin kas gruplar› içerisine yerlefltirilmesi sebebiyle sistemik toksisite potansiyeli daha fazlad›r. Ayr›ca, lomber sinir köklerinin epidural aral›¤a yak›nl›klar› nedeniyle lokal
anestezi¤in epidural yay›l›m riskini de içermektedir. Bu nedenlerden dolay› lokal anestezi¤in tipi, hacmi ve konsantrasyonu seçilirken özellikle yafll›, zay›f veya obez hastalarda dikkatli davran›lmal›d›r. Lomber pleksus blo¤u anterolateral ve medial uyluk, diz ve dizin alt›nda kalan safen siniri de içeren lomber pleksusun tüm yay›l›m alan›nda
anestezi veya analjezi sa¤lamaktad›r. Siyatik sinir blo¤u ile
kombine edildi¤inde tüm baca¤›n anestezisi sa¤lanabilmektedir. Tekni¤in kompleks oluflu, komplikasyon potansiyeli ve daha basit alternatiflerin varl›¤›ndan dolay› (örn.,
fasya iliyaka veya femoral bloklar) lomber pleksus blo¤unun faydalar› her zaman risklerine karfl› kar zarar iliflkisi
yönünden de¤erlendirilmelidir.
Fonksiyonel Anatomi
Lomber pleksus T12’den de lifler alarak L1’den L4’e kadar
spinal köklerden meydana gelen befl ila alt› periferal sinir-
den oluflmaktad›r (fiekil 18-2 ve 18-3). Kökler intervertebral foramenlerden ç›kt›ktan sonra anterior ve posterior
dallara ayr›lmaktad›r. Küçük arka dallar alt arka ve paravertebral kaslar›n cilt inervasyonunu sa¤larlar. Ön dallar
psoas kas› içerisinde lomber pleksusu olufltururlar ve pelvis
içerisinde farkl› sinirler olacak flekilde psoas kas›ndan ç›karlar.
Lomber pleksusun ana dallar› iliohipogastrik (L1), ilioinguinal (L1), genitofemoral sinir (L1/L2), lateral femoral
kutanöz sinir (L2/L3) ile femoral ve obturator sinirlerdir
(L2, 3, 4). Lomber sinir kökü olmamas›na ra¤men T12 spinal sinir %50 olguda iliohipogastrik sinire kat›lmaktad›r.
Femoral sinir, kuadriseps kas›n› (diz ekstansiyonu), anteromedial uylu¤un cildini, dizin alt›nda kalan baca¤›n medial yüzünü ve aya¤›n› inerve eder (fiekil 18-4A ve B). Obturator sinir, kalçan›n adduktörlerine motor lifler gönderir
ve uylu¤un medial veya diz ekleminin üzerindeki farkl› bir
kutanöz alan› inerve eder. Lateral femoral kutanöz, iliohipogastrik, ilioinguinal ve genitofemoral sinirler yüzeyel
duyusal dallar›d›r.
PsMK
fiEK‹L 18-2. Lomber pleksusun anatomisi. Lomber pleksusun kökleri (ok ile gösterilmekte) psoas major kas› gövdesinin içerisinde görülmektedir (PsMK); lomber pleksus abdominal bofllu¤a do¤ru gösterilmifltir.
19
Siyatik Sinir Blo¤u
Çeviri: Gökhan ‹nangil ve Sezai Özkan
A
B
TRANSGLUTEAL (POSTER‹OR) YAKLAfiIM
•
Endikasyonlar: diz, tibia, ayak ve ayak bile¤i cerrahisi
•
‹flaret noktalar›: torakanter major, Süperior posterior iliyak ç›k›nt› ve ikisi aras›ndaki orta hat
•
Sinir stimülasyonu: hamstring, bald›r, ayak ve baflparmaklarda 0,2-0,5 mA ak›mda kontraksiyon
•
ANTER‹OR YAKLAfiIM
•
Endikasyonlar: diz, tibia, fibula, ayak ve ayak bile¤i cerrahisi
•
‹flaret noktalar›: femoral cilt katlant›s›, femoral arter
•
Sinir stimülasyonu: ayak ve baflparmaklarda 0,2-0,5 mA ak›mda kontraksiyon
•
fiEK‹L 19-1. (A) Transgluteal (posterior) yaklafl›m ile siyatik sinir blo¤unda i¤nenin girifli. (B) Anterior siyatik blokta
i¤nenin girifli.
230 KISIM 2
KONU 1: TRANSGLUTEAL YAKLAfiIM
Genel Bilgiler
Posterior yaklafl›m ile siyatik sinir blokaj›, alt ekstremite
cerrahisi ve a¤r› tedavisinde genifl klinik uygulanabilirli¤e
Peroneal dal
sahiptir. Bu yüzden siyatik blok, çok yayg›n olarak kullan›-
Tibial dal
lan tekniklerden biridir. Düflünülenin aksine, bu blo¤un
uygulanmas› kolay ve baflar› oran› yüksektir. Özellikle diz
cerrahisi, bald›r, aflil tendonu, ayak bile¤i ve ayak cerrahisi
Biseps femoris
(uzun başı)
için çok uygundur. Safen sinir taraf›ndan inerve edilen medial cilt bölgesi hariç, diz alt›ndaki bacak bölgesinde tam
anestezi sa¤lar. Femoral sinir veya lomber pleksus blo¤u ile
kombine edildi¤inde, alt ekstremitenin tümünde anestezi
sa¤lanabilir.
Semitendinoz
Semimembranoz
Adduktor magnus
(posterior dal)
Fonksiyonel Anatomi
Siyatik sinir L4 ile S3 köklerinden oluflmufltur. Bu kökler
lateral sakrumun anterior yüzeyinde birleflerek piriformis
Peroneal sinir
kas›n›n ön yüzünde siyatik siniri oluflturur. Siyatik sinir
vücuttaki en kal›n sinir olup bafllang›c›nda yaklafl›k 2 cm
geniflli¤indedir. Sinir trasesi, uyluk arkas›nda popliteal fos-
Tibial sinir
sa tepesinden iskial tüberkül ve torakanter major apeksini
birlefltiren çizginin orta noktas›na çizilen hat ile tahmin
edilebilir. Siyatik sinir birçok artikuler (kalça, diz) ve mus-
fiEK‹L 19.1-2. Siyatik sinirin seyri ve motor inervasyonu.
küler dallar vermektedir.
Siyatik sinir pelvisi, piriformis alt›ndaki büyük siyatik
foramenden terk eder ve kalçan›n d›fl rotatorlar›na (obturator internus, gemellus kaslar ve kuadratus femoris) yüzeyel olarak femurun torakanter majoru ve iskial tüberkülü
aras›ndan iner (fiekil 19.1-2 ve 19.1-3). Siyatik sinire medialde uylu¤un posterior kutanöz siniri ve inferior gluteal arter efllik eder. Siyatik sinirin artiküler dallar› sinirin üst k›sm›ndan köken al›r ve eklem kapsülünün posterior k›sm›n›
PÜF NOKTALARI
•
Siyatik sinirin gluteal bölgedeki seyrinde birçok
varyasyon mevcuttur. Popülasyonun yaklafl›k
%15’inde piriformis kas› siniri ikiye bölmektedir. Peroneal sinir kaslar üzerinde seyrederken
tibial sinir kas›n alt›ndan geçmektedir.
•
Siyatik sinirin dallar› diz ekleminden, de¤iflken
uzakl›klarda ayr›lmaktad›r. Genel olarak popliteal fossa k›vr›m›ndan 4-10 cm yukar›da ayr›lmaktad›r.
delerek kalça eklemini inerve eder. Bazen, bu dallar direkt
olarak sakral pleksustan kaynaklan›rlar. Siyatik sinirin
musküler dallar› , biseps femoris, semitendinoz ve semimebranoz kaslar› ve adduktor magnusun iskial bafl›na da¤›l›rlar. Sinirin iki komponenti (tibial ve peroneal sinir)
popliteal k›vr›m›n yaklafl›k 4-10 cm üzerinde ayr›larak
baca¤›n alt k›sm›nda kendi traselerinde seyrederler.
20
Popliteal Siyatik Blok
A
B
•
Endikasyonlar: ayak ve ayak bile¤i cerrahisi
•
‹ntertendinöz yaklafl›m için iflaret noktalar›: popiteal fossa çizgisi, semimembranöz ve semitendinöz
kaslar›n›n tendonlar›
•
Lateral yaklafl›m için iflaret noktalar›: popliteal fossa çizgisi, vastus lateralis ve biseps femoris kaslar›
•
Sinir stimulasyonu: ayakta veya ayak parmaklar›nda 0,2-0,5 mA’de kontraksiyon
•
fiEK‹L 20.1-1. (A) Popliteal intertendinöz yaklafl›m için i¤ne girifli. (B) Popliteal blo¤a lateral yaklafl›m için i¤ne girifli.
250 KISIM 2
KONU 1: ‹NTERTEND‹NÖZ
YAKLAfiIM
Genel Bilgiler
Popliteal blok, siyatik sinirin popliteal fossa seviyesindeki
blo¤udur. Bu blok günlük prati¤imizdeki en kullan›fll›
bloklardan biridir. S›kl›kla kullan›lan endikasyonlar› aras›nda, düzeltici ayak cerrahileri, ayak debridman› ve aflil
tendon tamiri yer al›r. Sinir stimülasyon prensipleri ve
popliteal fossadaki siyatik sinir ba¤ dokusu k›l›flar›n›n anatomik özellikleri hakk›nda yeterli bilgiye sahip olmak baflar›l› bir blokaj için gereklidir.
Fonksiyonel Anatomi
Siyatik sinir, iki farkl› sinir gövdesinden meydana gelen bir
sinir demetidir; tibial ve peroneal sinirler (fiekil 20.1-2).
Pelvisdeki bafllang›çlar›nda, ortak bir epinöral k›l›f bu iki
siniri sarar. Siyatik sinir dize do¤ru indikçe, bu iki bileflen,
tibial ve peroneal sinirler olarak yollar›na devam edebilmek için, popliteal fossada ayr›l›rlar. Siyatik sinirin bu ayr›lmas› genellikle popliteal fossa çizgisinin proksimal 4. ve
10.cm’ leri aras›nda olur. Siyatik sinirden ayr›lmas›ndan
sonra, peroneal sinir, yoluna, afla¤› ve laterale do¤ru devam
ederek, fibulan›n bafl ve boynu üzerinden afla¤›ya yönlenir
(fiekil 20.1-2). Bu bölgedeki majör dallar›, diz eklemine
olan dallar› ve sural sinirin kutanöz dallar›d›r. Terminal
dallar› da yüzeyel ve derin peroneal sinirlerdir. Tibial sinir,
siyatik sinirin bu iki dal›n›n daha büyük olan›d›r. Yoluna
popliteal fossa boyunca dik olarak devam eder ve terminal
dallar› olarak medial ve lateral plantar sinirleri verir (fiekil
20.1-2). Kollateral dallar›, medial kutanöz sural siniri, bald›r kaslar›n›n musküler dallar›n› ve ayak bile¤i ekleminin
artiküler dallar›n› verir. Popliteal fossadaki siyatik sinirin,
popliteal arter ve venin, lateralinde ve üstünde yer almas›
ayn› zamanda ortak bir nörovasküler k›l›ftan ziyade kendi
doku k›l›f›n›n (epinöral) içinde bulunuyor olmas› belirtilmesi gereken önemli bir noktad›r. Bu anatomik özellik,
popliteal bloktaki sistemik toksisite ve damar ponksiyon
riskinin nispeten daha düflük olmas›n› aç›klar (fiekil 20.13). Ancak büyük damarlar›n, popliteal arterin ve venin yak›nl›¤›ndan dolay› herhangi bir damar içi enjeksiyondan
kaç›nmak için, dikkatli aspirasyon ve yavafl enjeksiyon zorunludur (örn., <20 ml/min).
Popliteal blok, mediyal bölümün cildi hariç, baca¤›n alt
k›sm›n›n distal üçte ikisinin anestezisiyle sonuçlan›r. Baca¤›n, dizin alt›nda kalan mediyal bölümünün kutanöz inervasyonu, femoral sinirin kutanöz bir terminal uzant›s›
olan, safen sinir taraf›ndan sa¤lanmaktad›r. Cerrahi, baca¤›n mediyal taraf›nda oldu¤u zaman, ek bir safen sinir blo¤u veya insizyon yerine lokal anestezik infiltrasyonu, tam
bir anestezi sa¤lamak için gerekli olabilir. Popliteal blok,
tek bafl›na bald›rdaki turnike için genellikle yeterlidir, çünkü turnike a¤r›s› derin kas yataklar›n›n bas›nca ve iskemiye maruz kalmas›ndan dolay› ortaya ç›kar, cilt ve subkutanöz dokulardan etkilenmez.
fiEK‹L 20.1-2. Siyatik sinirin popliteal fossadaki anatomisi. Siyatik sinirin 1 iki dal› da
gösterilmekte, tibial 2 ve peroneal 3 sinir. Siyatik sinir (1) Semitendinoz ( 4 medial) ve biseps ( 5 lateral) kaslar› aras›nda kal›n bir epinöral k›l›f ile sar›lm›fl 6 durumdad›r.
21
Femoral Sinir Blo¤u
Çeviri: Didem Tuba Akçal› ve ‹rfan Güngör
•
Endikasyonlar: uyluk ön yüzü ve diz cerrahisi
•
‹flaret noktalar›: femoral (inguinal) katlant›, femoral arter pulsasyonu
•
Sinir stimulasyonu: 0,2-0,5 mA’de patella (kuadriseps) kontraksiyonu
•
Lokal anestezik volümü: 15-20 ml
fiEK‹L 21-1. Femoral sinir blo¤unda i¤nenin yerlefltirilmesi.
268 KISIM 2
Genel Bilgiler
Femoral sinir blo¤u, cerrahi anestezi ve postoperatif a¤r›
tedavisi için belirgin klinik kullan›m› olan, düflük komplikasyon riski tafl›yan ve ö¤renilmesi kolay mükemmel bir sinir blo¤u tekni¤idir. Femoral blok uyluk ön k›sm› ve dizdeki operasyonlarda, kuadriseps tendon tamirinde, femur
ve diz cerrahisi sonras› postoperatif a¤r› tedavisinde uygundur. Siyatik sinir blo¤uyla birlikte uyguland›¤›nda uyluk ortas›ndan itibaren tüm alt ekstremitenin anestezisi
sa¤lanabilir.
Fonksiyonel Anatomi
2., 3. ve 4. lomber sinirden kaynaklanan femoral sinir lomber pleksusun en genifl dal›d›r. Sinir psoas kas›ndan geçerek, psoas›n alt bölümünün lateral kenar›nda görünür ve
iliyakus ile psoas aras›nda afla¤› do¤ru seyreder. Femoral sinir sonunda inguinal ligamentin alt›ndan geçerek uylu¤a
gider; burada daha yass› flekil al›r (fiekil 21-2). ‹nguinal ligament, transversalis fasyas› (ön kar›n duvar›n›n derin yüzeyini saran fasya) ve iliyak fasyan›n (arka abdomen duvar›n› kaplayan fasya) birleflme noktas›d›r. Sinir inguinal ligamentin alt›ndan geçerken psoas ve iliyak kaslar aras›nda
hafifçe laterale ve femoral arterin derinine do¤ru yer de¤ifltirir. Femoral katlant›da sinir iliyak kas›n yüzeyindedir ve
fasya iliyakayla kapl›d›r veya fasya iliyakan›n 2 yapra¤› aras›nda s›k›flm›flt›r. Aksine, transvers fasyan›n huni fleklinde
uzant›s› olan femoral arter ve venin damar fasyas›, femoral
sinirden tamamen farkl› bir bölüm oluflturur fakat s›kl›kla
damarlar›n lateralinde femoral sinirin genitofemoral dal›n›
da içerir (fiekil 21-3). Femoral sinirin damar fasyas›ndan
femoral sinirin fiziksel ayr›lmas› femoral sinire do¤ru kör
lokal anestezik enjeksiyonunun yay›lmamas›n› aç›klar.
PÜF NOKTASI
•
“VAN” k›saltmas› (ven [vein], arter [arter], sinir
[nerve]: medialden laterale) femoral üçgende
femoral sinirin damarlarla iliflkisini hat›rlat›r.
fiEK‹L 21-2. Femoral üçgenin anatomisi. 1 femoral arter. 2 femoral sinir. 3 femoral ven. 4 anterior superior iliyak ç›k›nt›. 5 inguinal ligament. 6 sartorius.
Sartorius kas›n›n sinir dallar› sartorius kas›na do¤ru femoral sinirin anteromedial k›sm›ndan ayr›l›r. Sartorius kas
kontraksiyonu özel bir dal›n uyar›lmas› sonucu oldu¤undan sartorius motor yan›t› do¤ru kabul edilmemelidir. ‹¤ne do¤ru pozisyonda olsa bile (femoral sinirin ana dal›na
yak›n) s›kl›kla sartorius kas kontraksiyonuna neden olur.
Kuadriseps kontraksiyonu daha do¤ru bir blo¤u gösterir ve
efl zamanl› ultrason kullan›lm›yorsa lokal anestezik verilmeden önce bu aranmal›d›r.
Femoral sinir iliyak ve pektineus kas dallar›n› ve tensor
fasya lata d›fl›ndaki uyluk ön kaslar›n› uyar›r. Sinirin uylu¤un medial ve lateraline, baca¤›n medialine ve aya¤a (safen
sinir) giden cilt dallar› ve kalça ve diz eklemine giden eklem
dallar› vard›r (Tablo 21-1).
22
Ayak Bile¤i Blo¤u
Çeviri: Mehmet Emin ‹nce ve Serkan fienkal
•
Endikasyonlar: ayak ve ayak parma¤› ameliyatlar›
•
‹ki derin sinir: posterior tibial, derin peroneal
•
Üç yüzeyel sinir: yüzeyel peroneal, sural, safen
•
Lokal anestezik: her sinir için 5-6 ml
fiEK‹L 22-1. Ayak bile¤inde safen sinir blo¤u için i¤ne girifli.
282 KISIM 2
Genel Bilgiler
Ayak bile¤i blo¤u esasen siyatik sinirin dört uç dal›n›n (derin ve yüzeyel peroneal, tibial ve sural) ve femoral sinirin
bir kutanöz dal›n›n (safen) blo¤udur. Ayak bile¤i blo¤u uygulamas› kolay, özellikle sistemik komplikasyonlardan
yoksun ve genifl bir yelpazedeki ayak ve ayak parma¤› ifllemleri için son derece etkilidir. Bu nedenle, bu teknik tüm
anestezistlerin bilgi da¤arc›¤›nda olmal›d›r. Kurumumuzda ayak bile¤i blo¤u, ço¤unlukla ayak hastal›klar› cerrahisi
ile ayak ve ayak parma¤› debritman ve amputasyonunda
kullan›lmaktad›r.
Fonksiyonel Anatomi
Ayak bile¤i blo¤unu, iki derin sinir (posterior tibial ve derin peroneal) ve üç yüzeyel sinirin (safen, sural ve yüzeyel
peroneal) blo¤u olarak düflünmek yararl› olur. Bu kavram
blo¤un baflar›s› için önemlidir, çünkü iki derin sinir fasya
alt›na lokal anestezik enjeksiyonu ile bloke edilirken, üç
yüzeyel sinir basit subkutanöz lokal anestezik enjeksiyonu
ile bloke edilir.
Peroneal Sinir
Peroneal sinir popliteal sinirden ayr›l›r ve biseps femoris
kas›n›n tendonu boyunca fibula boynuna kadar iner. Fibula bafl›n›n hemen alt›nda peroneal sinir iki uç dal›na ayr›l›r: derin peroneal ve yüzeyel peroneal sinirler. Her iki sinir
de peroneus longus kas›n›n alt›ndad›r.
Derin Peroneal Sinir
Derin peroneal sinir baca¤›n ön k›sm›nda peroneus longus, ekstansör digitorum longus ve ekstansör hallusis longus kas tabakalar› alt›nda afla¤› do¤ru seyreder (fiekil 22-2).
Ayak bile¤i seviyesinde tibia ve interosseöz membran›n
önünde anterior tibial artere yak›n olarak seyreder. Genellikle anterior tibial ve ekstansör digitorum longus kaslar›n›n tendonlar› aras›ndad›r. Bu noktada aya¤a giden iki uç
dal›na ayr›l›r: medial ve lateral. Medial dal, dorsalis pedis
arterinin medial kenar› boyunca birinci interosseöz aral›¤a
kadar, birinci ve ikinci ayak parma¤› aras›ndaki bofllu¤un
inervasyonunu almak üzere aya¤›n dorsal yüzünden geçer.
Derin peroneal sinirin lateral dal› anterolaterale yönelerek
ekstansör digitorum brevis kas›n› delerek inerve edip ikinci, üçüncü ve dördüncü dorsal interosseöz sinirler olarak
sonlan›r. Bu dallar ayak parmaklar›n›n tarsometatarsal,
metatarsofalengeal ve interfalengeal eklemlerine inervasyon sa¤lar.
Yüzeyel Peroneal Sinir
Yüzeyel peroneal sinir (baca¤›n muskülokutanöz siniri de
denir) peroneus longus ve brevis kaslar›na dallar verir. Kaslar› örten derin fasyay› deldikten sonra, sonunda baca¤›n alt
k›sm›n›n anterolateral bölümünde belirir ve lateral malleolün 5-10 cm üzerinde fasyan›n alt›ndan yüzeye ç›kar (fiekil
22-3). Bu noktada kutanöz uç dallar›na ayr›l›r: medial ve lateral dorsal kutanöz sinirler (fiekil 22-4A ve B). Bu dallar
aya¤›n dorsalinden duyusal inervasyon tafl›r ve medialde safen sinir, birinci interosseöz aral›kta derin peroneal sinir ve
aya¤›n lateral yüzünde sural sinir ile ba¤lant› kurar.
fiEK‹L 22-2. Ayak bile¤i anatomisi. 1 dorsalis pedis arteri, 2 derin peroneal sinir.
23
Torakal Paravertebral
Blok
•
Endikasyonlar: meme cerrahisi, torakotomi sonras›nda veya kot k›r›¤› olan hastalarda analjezi
•
‹flaret noktalar›: istenen torakal dermatom seviyesindeki spinöz ç›k›nt›
•
‹¤ne girifl noktas›: orta hatt›n 2,5 cm laterali
•
Hedef: i¤nenin transvers ç›k›nt›y› 1 cm geçecek flekilde ilerletilmesi
•
Lokal anestezik: her dermatom seviyesi için 5 ml.
fiEK‹L 23-1. Torakal paravertebral blok.
292 KISIM 2
l›r. Sürekli lokal anestetik infüzyonu için kateter de yerlefltirilebilir.
Genel Bilgiler
Torakal paravertebral blok, paravertebral bofllu¤a, intervertebral foramenlerden ç›k›fllar›n› takiben torakal spinal
sinirlerin çevresine, lokal anestezi¤in enjekte edildi¤i bir
tekniktir. Sonuç olarak ortaya ç›kan tek tarafl› somatik ve
sempatik sinir blo¤u, kavramsal olarak “tek tarafl›” epidural blo¤a benzer anestezi ve analjezi oluflturur. Belirgin hemodinamik de¤ifliklik yaratmadan, istenilen seviyelerde,
tek tarafl›, kuflak tarz›, segmental blok oluflturmak için, daha yüksek veya daha düflük seviyeler seçilebilir. Deneyimli
bir rejyonal anestezi uygulay›c›s› için, bu teknik, uygulamas› kolayd›r ve zaman tasarrufu sa¤lar; ancak ö¤retmesi
daha zordur, çünkü stereotaktik düflünme ve i¤ne yönlendirmesi gerektirir. Ustalaflmak için kesinlikle say›sal zeka
veya geometri duyusu gerektirir. Bu blok genellikle mastektomi ve kozmetik meme cerrahisi olan hastalarda anestezi ve analjezi sa¤laman›n yan› s›ra torakal cerrahi veya
kot k›r›¤› olan hastalarda analjezi oluflturmak için kullan›-
Rejyonal Anestezi Anatomisi
Torakal paravertebral boflluk, vertebral kolonun her iki taraf›nda da yer alan kama fleklinde bir aland›r (fiekil 23-2).
Duvarlar›n›, anterolateralde pariyetal plevra, mediyalde
vertebran›n gövdesi, intervertebral disk ve intervertebral
foramen, posteriorda superior kostotransvers ligament,
oluflturur. Torakal sinir kökleri kendi intervertebral foraminalar›ndan ç›kt›ktan sonra, dorsal ve ventral dallar›na
ayr›l›rlar. Dorsal dal, paravertebral bölgenin cilt ve kas›n›n
inervasyonunu sa¤lar. Ventral dal ise interkostal sinir olarak laterale do¤ru devam eder. Ayr›ca ventral dal, interkostal sinir ile sempatik zinciri birbirine ba¤layan kommunikan dallar› da verir. Torakal paravertebral boflluk, lateralde
interkostal boflluk, mediyalde epidural boflluk ve prevertebral fasya arac›l›¤›yla kontralateral paravertebral boflluk-
Spinöz çıkıntı
Paravertebral kas
Eksternal interkostal kas
İnternal interkostal kas
Dorsal ramus
Transves proses
Ventral ramus
Torasik (spinal) sinir
İnterkostal sinir
Spinal gangliyon
Sempatik gangliyon
İnterkostal sinir
Vertebra korpusu
Parietal plevra
İnterkostal sinir,
kutanöz dalı
İnterkostal
damarlar
Sternum
fiEK‹L 23-2. Torakal spinal sinirin (kök) anatomisi ve gö¤üs duvar›n›n inervasyonu.
24
‹nterkostal Blok
Çeviri: M. Burak Eflkin ve O¤uz K›l›çkaya
•
Endikasyonlar›: torakal ya da üst abdominal cerrahi, kot fraktürü ve meme cerrahisi
•
‹flaret noktalar›: kot aç›s› (spinal ç›k›nt›dan 6-8 cm lateral)
•
‹¤ne girifli: kot alt›nda ortalama 20-30° sefale do¤ru aç›lanma
•
Hedef: i¤ne girifli kotun alt s›n›r›n› 0,5 cm geçmeli
•
Lokal anestezik: her interkostal seviyeye 3-5 ml
•
Zorluk seviyesi: ileri
fiEK‹L 24-1. ‹nterkostal sinir blo¤u. Hasta pozisyonu ve i¤ne giriflimi.
304 KISIM 2
Genel Bilgiler
Rejyonal Anestezi Anatomisi
‹nterkostal blok, seçilen seviyelerde band tarz› segmental
anestezi sa¤lar. ‹nterkostal blok, akut ve kronik a¤r›n›n
farkl› flekilleri için mükemmel bir analjezi seçene¤idir. Gö¤üs travmas›, torasik ya da üst ekstremite cerrahisi sonras›,
interkostal blo¤un solunum fonksiyonlar› üzerine yararl›
etkileri kan›tlanm›flt›r. Pek çok yönden paravertebral blo¤a
benzer olmas›na karfl›n interkostal blo¤un kemik iflaret
noktalar› daha kolay palpe edilebildi¤i için uygulanmas›
genel olarak daha kolayd›r. Bunun yan›nda, pnömotoraks
riski ve lokal anestezik sistemik toksisitesi mevcuttur ve bu
ciddi komplikasyonlardan korunmak için dikkatli olunmal›d›r. T7 seviyesinin üzerinde, skapula kostaya geçifli engelledi¤inden interkostal blo¤un uygulanmas› daha zor
olabilir. ‹nterkostal blok analjezi uygulamalar› için mükemmel bir seçenek olmas›na ra¤men, tam cerrahi anestezi sa¤lamada s›kl›kla yetersiz kal›r. Bu uygulama için baflka
bir anestezi tekni¤inin eklenmesi gerekir.
‹ntervertebral foraminadan ç›kt›ktan sonra, torasik sinir
kökleri dorsal ve ventral dallar›na ayr›l›r (fiekil 24-2). Dorsal dal paravertebral alan›n kas ve cilt inervasyonunu sa¤lar; ventral dal laterale do¤ru interkostal sinir olarak devam
eder. Bu sinir, intervertebral foremenin ortalama 3 cm lateralinde posterior interkostal membran› delerek geçer, interkostal arter ve venin alt›nda seyretti¤i subkostal olu¤a
girer. Bafllang›çta, sinir inner most interkostal kas ile parietal prevra aras›nda seyreder. Kot aç›s›n›n hemen proksimalinde, uzun süre seyretti¤i yer olan, internal interkostal kas
ile innermost interkostal kaslar›n›n aras›na geçifl yapar. ‹nterkostal sinir orta aksiller çizgide, internal ve eksternal interkostal kaslar› delen ve gövdenin lateralinin cilt ve kaslar›n›n inervasyonunu sa¤layan lateral kutanöz dal›n› verir.
‹nterkostal sinir devam›nda, sternum ve rektus abdominis
kas›n› örten gövdenin ön k›sm›n›n cilt ve kaslar›n›n inervasyonunu sa¤layan anterior kutanöz dal olarak sonlan›r.
Spinal çıkıntı
Paravertebral kas
Dorsal ramus
Transvers çıkıntı
Eksternal interkostal sinir
Ventral ramus
Torasik (spinal) sinir
İnterkostal sinir
İnternal interkostal sinir
Spinal ganglion
Sempatik ganglion
Vertebra gövdesi
İnterkostal sinir
Parietal plevra
İnterkostal sinir
kütanöz dalı
İnterkostal
damarlar
Sternum
fiEK‹L 24-2. Torasik spinal ve interkostal sinirlerin anatomisi.
KISIM
3
‹ntravenöz Rejyonal
Anestezi
Bölüm 25 Bier Blok
313
25
Bier Blok
Çeviri: Mehmet Emin Orhan
•
Endikasyon: kol ve bacaklardaki k›sa cerrahi ifllemler, a¤r› tedavisi (tekrarlayan kompleks a¤r› sendromu tedavisi); hiperhidrozis tedavisi
o
Lokal anestezik: Üst ekstremite için 12-15 ml %2 lidokain (veya 30-40 ml %0,5 lidokain)
o
Göreceli kontrendikasyonlar: ezilmeye ba¤l› yaralanmalar, periferik damar yoluna ulaflmada güçlük,
enfeksiyon (cilt enfeksiyonu), aç›k k›r›klar, lokal anesteziklere alerji hikayesi, fliddetli periferik damar
hastal›klar›, atrioventriküler flant, fliddetli hepatik yetmezlik, venöz sistemde bütünlü¤ün olmamas›,
orak hücreli anemi hastal›¤›
o
Zorluk düzeyi: Temel
fiEK‹L 25-1. ‹ntravenöz rejyonal anestezi: Lokal anestezik enjeksiyonu ve turnikenin yerlefltirilmesi.
314 KISIM 3
‹ntravenöz Rejyonal Anestezi
Genel Bilgiler
‹ntravenöz rejyonal anestezi (IVRA) ilk defa 1908 y›l›nda
Alman cerrah A.G. Bier taraf›ndan tan›mlanm›fl, bu nedenle ifllem Bier Blok olarak adland›r›l›r. ‹lk uygulamalar›nda anestezi, turnike olarak kullan›lan iki Esmarch bandaj› ile kan› boflalt›larak dolafl›mdan izole edilen vasküler
alana prokainin intravenöz enjeksiyonu ile sa¤lanmaktayd›. Bu teknik ilk bafllarda yaratt›¤› heyecandan sonra yaklafl›k 50 y›ldan daha uzun süre pek fazla ilgi görmedi. 1963
y›l›nda Holmes 30 hastada lidokain kullanarak yapt›¤› Bier
blo¤u Lancet dergisinde yay›nlayarak bu blo¤u yeniden
gündeme getirdi. Bu gün üst ekstremitede intravenöz rejyonal anestezi uygun, güvenli, maliyetinin düflük olmas› ve
kolay uygulanabilir olmas› nedeniyle oldukça yayg›nd›r.
Özellikle bilek ve elde, karpal tünel sendromunda, Dupuytren kontraktürlerinde, k›r›k redüksiyonlar› ve di¤erleri gibi küçük cerrahi giriflimler için uygun ve yayg›n olarak kabul gören bir tekniktir. Anestezi süresi turnike süresi ile
iliflkili oldu¤u için, uzun etki süreli yada daha toksik ajanlar›n kullan›m› gereksizdir. Turnikenin yerlefltirilmesinden
30- 45 dakika sonra bafllayan turnike a¤r›s› nedeniyle uzun
süreli cerrahi giriflimlerde tercih edilmez. Di¤er dezavantajlar› ise motor blok oluflturmamalar› ve postoperatif a¤r›
tedavisine katk›lar›n›n olmamas›d›r. Güvenlik politikalar›n›n uygulanmas› ve detaylara titizlikle uyulmas› durumunda lokal anestezik toksisitesi sadece teorik bir konu olarak
kal›r.
Anatomi
Anatomik olarak önemli konu, bloke edilecek olan ekstremitedeki periferik venin konumu ve da¤›l›m›d›r. Olabildi¤ince en distaldeki ven seçilir. Alternatif olarak antekubital
bölgedeki venler sadece daha distalde bulunan venlere eriflmede bir problem oldu¤u zaman kullan›l›r.
Anestezinin Da¤›l›m›
Turnikenin uyguland›¤› düzeyin alt›nda kalan tüm ekstremite bloke olur. ‹VRA’n›n etki mekanizmas›n› araflt›rmak
için bir çok radyolojik, radyoizotop ve nörofizyolojik çal›flma yap›lm›flt›r. Tüm bu çal›flmalara karfl›n ‹VRA’n›n kesin
etki mekanizmas› tam olarak aç›klanamam›flt›r ve halen tart›fl›lan bir konudur. Olas› etki mekanizmas›, vasküler yatakta bulunan lokal anestezik periferal sinirlere ve ayn› zamanda sinir köklerine (vaza nervorum) ve sinir uçlar›na (valvales venules) ulafl›r. Lokal anestezi¤in etraftaki dokulara diffüzyonu da bu etkide bir rol oynar. Turnike kaf›n›n fliflirilmesi ile bu seviyedeki periferal sinirin bas›nca ve iskemiye
maruz kalmas› da ‹VRA oluflumuna katk›da bulunan olas›
mekanizmalardan bir baflka biridir. ‹ntravenöz rejyonal
fiEK‹L 25-2. ‹ntravenöz (IV) kateter, Esmarch bandaj› ve
lokal anestezik içeren intravenöz rejyonal anestezi malzemeleri.
anestezi ile sa¤lanan anestezi, turnike uygulanmas›ndan
kaynaklanan kaç›n›lamaz a¤r› nedeniyle 30-45 dakika içerisinde tamamlanmas› beklenen cerrahi giriflimlerle s›n›rl›d›r.
Ekipman
Ekipmanlar afla¤›da söz edilen ö¤eleri içermelidir (fiekil
25-2):
•
•
•
•
•
•
•
•
Lokal anestezik ajan: Lidokain HCL (%0,25-2).
Kauçuk turnike
IV kateter (18 veya 20 G)
500 ml veya 1000 ml IV solüsyon (kristaloid).
‹nfüzyon seti
Pnömatik turnike, çift kafl› olmas› ideal olan›d›r
Esmarch bandaj› (yaklafl›k 150 cm boyunda, 10 cm
eninde)
Enjektör
Pozisyon ve Haz›rl›k
Hasta blok uygulanacak taraftaki vene kolayl›kla ulafl›labilecek bir pozisyonda s›rt üstü uzan›r. Kan bas›nc›, oksijen
satürasyonu ve EKG monitörü uygulanarak temel yaflamsal bulgular› de¤erlendirilir. Opere olmayacak olan ekstremiteden bir damar yolu aç›l›r. Düflük doz benzodiazepinler anksiyeteyi gidermek için veya küçük doz opiyatlar turnike rahats›zl›¤› durumlar›nda yada gerekiyorsa her iki ilaç
birlikte verilebilir. Yeterli bir premedikasyon turnikeye tolerans› art›rabilir ve benzodiazepinler lokal anestezik seviyesinin yükseltilmesi gereken durumlarda orta derecede
bir lokal anestezik toksisitesinin olas› santral sinir sistemi
bulgular›n› engelleyebilir. Sa¤lam bir turnike sistemi baflar› ve emniyet için son derece önemlidir. Bu nedenle herhangi bir ‹VRA ifllemine bafllamadan önce pnömatik kaf›n
hava kaç›r›p kaç›rmad›¤› kontrol edilmelidir.
KISIM
4
Ultrason Eflli¤inde
Sinir Bloklar›n›n
Temeli
Bölüm 26 Ultrason Fizi¤i
323
Bölüm 27 Ultrason Görüntüsünün Optimizasyonu
335
26
Ultrason Fizi¤i
Daquan Xu
Çeviri: Mehmet Özgür Özhan ve O¤uz K›l›çkaya
Girifl
Ultrason uygulamas› doku yap›lar›n›n noninvaziv görüntülenmesini sa¤lar. Gerçek zamanl› ultrason görüntüleri
organ yüzeylerinden yans›ma ve heterojen dokulara saç›lma sonucu oluflan tümleflik görüntülerdir. Ultrason taramas› operatör, hasta ve ultrason enstrümanlar›n› kapsayan
interaktif bir ifllemdir. Ultrasonun gelifltirilmesi, yay›lmas›,
keflfedilmesi ve pratik bilgiye çevrilmesinin arkas›ndaki fizi¤in hayli karmafl›k olmas›na karfl›n, klinik pratik uygulamas› çok daha basittir. Bu bölümde sunulan temel ultrason
fizi¤inin anlafl›lmas› ultrason eflli¤inde periferik sinir blokaj prensiplerinin ö¤renilmesi için kullan›lmal›d›r.
Ultrasonun Tarihi
1880 y›l›nda, Frans›z fizikçi Pierre Curie ve a¤abeyi Jacques Curie çeflitli kristallerdeki piezoelektrik etkisini keflfettiler. Pierre Curie’nin bir ö¤rencisi olan Paul Langevin ise
yüksek frekansl› (bu nedenle ultrasound = ultrases) mekanik titreflimler üretebilen ve alabilen piezoelektrik materyallerini gelifltirdi. I. Dünya savafl› s›ras›nda, ultrason donanma taraf›ndan düflman denizalt›lar›n›n tespit edilmesinde kullan›ld›. Buna karfl›n t›p alan›nda, ultrason bafllang›çta tan› amac›ndan çok tedavi amac›yla kullan›lm›flt›.
1920’lerin sonlar›nda, Paul Langevin yüksek güce sahip ultrasonun kemikte ›s› oluflturabildi¤ini ve hayvan dokular›n› hasara u¤ratabildi¤ini tespit etti. Bunun sonucu olarak
ultrason 1950’li y›llar›n bafllar›na kadar Meniere hastal›¤›,
Parkinson hastal›¤› ve romatoid artritin tedavisinde kullan›ld›. Ultrasonun tan›sal amaçl› kullan›m› fizikçiler ile SONAR mühendislerinin iflbirli¤iyle bafllam›flt›r. 1942’de bir
nöropsikiyatrist olan Karl Dussik ve kardefli fizikçi Friederich Dussik ultrasonu beyin ve serebral ventriküllerdeki
neoplastik dokular›n görüntülenmesinde kullan›lan bir tan›sal araç olarak tan›mlad›lar. Buna karfl›n, o dönemde ultrason ekipman›ndaki k›s›tlamalar 1970’lerin bafllar›na kadar ultrasonun klinik uygulamas›n›n geliflmesini engellemifltir.
Rejyonal anestezi aç›s›ndan bak›ld›¤›nda, 1978 y›l›n›n
bafllar›nda P.La Grange ve meslektafllar› periferik sinir blokaj›nda ultrason kullan›m›na dair vaka serilerini yay›nlayan ilk anestezistlerdir. Subklaviyen arteri lokalize etmek
için Doppler probunu kullanm›fl ve 61 hastada supraklavi-
kuler brakiyal pleksus blo¤u uygulam›fllard›r (fiekil 26-1).
Rapora göre Doppler rehberli¤i yüksek baflar›l› blok oran›
(%98) sa¤larken; pnömotoraks, frenik sinir paralizi, hematom, konvülzyon, rekürren laringeal sinir blo¤u ve spinal
anestezi gibi komplikasyonlar oluflmam›flt›.
1989’da, P. Ting ve V. Sivagnanaratnam aksilla anatomisinin gösterilmesi ve aksiller brakiyal pleksus blo¤unda
lokal anestezi¤in yay›l›m›n›n gözlemlenmesinde B-mod ultrasonun kullan›m›n› rapor ettiler. 1994’te Stephen Kapral
ve meslektafllar› B-mod ultrasonla brakiyal pleksusu sistematik olarak incelediler. O zamandan beri, birçok ekip rejyonal anestezide ultrason görüntülemenin kullan›m›n›n
tan›mlanmas› ve gelifltirilmesi için yorulmaks›z›n çal›flmaktad›rlar. Günümüzde ultrason eflli¤inde sinir blokaj›
dünya çap›nda birçok merkezde rejyonal anestezi prati¤inde rutin olarak kullan›lmaktad›r.
Afla¤›da ultrasonun gelifliminin k›sa bir özeti verilmifltir:
•
•
1880: Pierre ve Jacques Curie kristallerde piezoelektrik
etkisini keflfettiler.
1915: Ultrason donanma taraf›ndan denizalt›lar›n tespit edilmesinde kullan›ld›.
Doppler
ultrason
fiEK‹L 26-1. La Grange taraf›ndan Doppler ultrasonun
supraklavikular brakiyal blok uygulamas› için ilk olarak kullan›m›.
324 KISIM 4
•
•
•
•
•
•
Ultrason Eflli¤inde Sinir Bloklar›n›n Temeli
1920’ler: Paul Langevin yüksek güce sahip ultrasonun
kemiksi dokularda ›s› oluflturdu¤unu ve hayvan dokular›n› hasara u¤ratt›¤›n› keflfetti.
1942: Karl ve Dussik tan›sal bir araç olarak ultrasonun
kullan›m›n› tan›mlad›.
1950’ler: Ultrason; Meniere hastal›¤›, Parkinson hastal›¤› ve romatoid artritin tedavisinde kullan›ld›.
1978: P. La Grange sinir bloklar›nda i¤nenin yerlefltirilmesi için ultrason kullan›m›na dair ilk vaka serilerini
yay›nlad›.
1989: P. Ting ve V. Sivagnanaratnam aksilla anatomisinin incelenmesi ve aksiller blokta lokal anestezi¤in yay›lmas›n›n›n gösterilmesinde ultrasonu kulland›.
1994: Stephen Kapral ve meslektafllar› B-mod ultrason
kullanarak brakiyal pleksus blo¤u gerçeklefltirdi.
A
Ultrasonun Tan›m›
Ses mekanik boylamsal bir dalga gibi hareket eder ve bu
dalgada öne ve arkaya do¤ru olan partikül hareketi ses dalgas›n›n yay›ld›¤› yöne paraleldir. Ultrason yüksek frekansl›
bir sestir ve 20 kHz’in üstündeki mekanik titreflimleri ifade
eder. ‹nsan kula¤› 20 Hz-20 kHz aras›ndaki frekanslara sahip sesleri iflitebilmektedir. Filler uzun mesafeli haberleflmeleri için 20 Hz’den düflük frekansl› sesleri oluflturabilir
ve saptayabilirlerken; yarasalar ve yunuslar 20-100 kHz
aras›nda ses üreterek kesin yön tayini sa¤larlar (fiekil 262A ve B). T›pta tan›sal amaçl› kullan›lan ultrasonun frekans› 2 MHz ve 15 MHz aras›ndad›r. Buna karfl›n, 100
kHz’in üstündeki frekansa sahip sesler do¤al bir biçimde
oluflmaz; sadece insan yap›m› cihazlar bu frekanslar› veya
ultrasesleri üretebilir ve tespit edebilirler.
Piezoelektrik Etkisi
Piezoelektrik etkisi baz› materyallere uygulanan mekanik
kuvvetlere (s›k›flt›rma veya germe) cevap olarak bir elektrik
flarj›n›n oluflmas›yla gösterilen bir olayd›r. Tersi bir biçimde, böyle bir nesneye elektriksel alan uygulan›rsa mekanik
bir deformasyon oluflturulabilir ki, bu da piezoelektrik etkisi olarak bilinir (fiekil 26-3). Kuvars kristalleri ve seramik
materyaller gibi hem do¤al hem de insan yap›m› materyaller piezoelektriksel özellikler gösterebilirler. Yak›n zamanda, kurflun zirkonat titanat da piezoelektrik materyal olarak t›bbi görüntüleme için kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Ayr›ca, kurflun içermeyen piezoelektrik materyaller de gelifltirilmektedir. Baz› piezoelektriksel materyaller küçük miktarda enerji üretirler. Buna karfl›n, piezoelektrik elementlerin bir probun içine yerlefltirilmesiyle, prob elektrik enerjisini mekanik titreflimlere daha etkin biçimde dönüfltürebilmektedir. Bu mekanik titreflimler daha sonra elektrik enerjisine dönüfltürülmektedir.
Ultrason Terminolojisi
Periyod bir dalgan›n oluflmas› için geçen süredir ve periyod
ünitesinin ölçü birimi mikrosaniyedir (μs).
Dalga boyu bir dalgan›n olufltu¤u bofllu¤un uzunlu¤udur ve bir dalgan›n bafllang›c›ndan sonuna kadar olan yay›l›m mesafesine eflittir.
B
fiEK‹L 26-2. (A) Filler uzun mesafeli iletiflimleri için 20
Hz’den küçük frekanslar oluflturabilir ve saptayabilirler.
(B) Yarasalar ve yunuslar yön bulma ve uzamsal oryantasyon için 20-100 kHz aral›¤›ndaki sesleri oluflturabilirler.
Akustik h›z bir ses dalgas›n›n bir ortam içerisinden geçti¤indeki h›z›d›r. Akustik h›z frekans ile dalga boyunun
çarp›m›na eflittir. H›z ise ortam›n yo¤unlu¤u (ρ) ve kat›l›¤› (κ) ile belirlenir (c = (κ / ρ)1/2). Yo¤unluk ortam›n konsantrasyonudur. Kat›l›k ise bir nesnenin s›k›flt›r›lmaya olan
direncidir. Yay›l›m h›z› kat›l›k artt›kça veya yo¤unluk azald›kça artar. Yumuflak dokularda ortalama yay›l›m h›z›
1540 metre/saniyedir (1400 metre/saniye-1640 metre/saniye). Buna karfl›n ultrason dalgas› akci¤er veya kemik dokusunu penetre edemez.
Akustik empedans (z) bir ortamdan iletilmekte olan ses
dalgas›yla gösterilen zorlu¤un derecesidir; yo¤unlu¤un (ρ)
akustik h›zla (c) çarp›m›na eflittir (z=ρc). Akustik empedans yay›l›m h›z› veya ortam›n yo¤unlu¤u artt›kça art›fl
gösterir.
Zay›flama katsay›s› ultrason frekans›n›n bir fonksiyonu
olarak baz› ortamlarda ultrasesin genli¤indeki azalmay› be-
27
Ultrason Görüntüsünün
Optimizasyonu
Daquan Xu
Çeviri: Umut Kara ve Serkan fienkal
Ultrason eflli¤inde uygulanan sinir bloklar›nda baflar› için
as›l önemli olan ultrasondaki görüntünün optimize edilebilmesidir. Periferal sinirler anatomik olarak ço¤unlukla
kas tabakalar› aras›nda veya arter civar›nda bulunurlar.
Normal periferal sinirlerin ekojenik yap›s› hiperekoik, hipoekoik veya bal pete¤i görünümünde olabilmektedir (fiekil 27-1). Sinirin görüntülemesini kolaylaflt›rmak için sonografik görüntü modunun seçimi, ifllevsel anahtar noktalar›n uyumu, i¤ne görüntülenmesi ve görüntü artefaktlar›n›n yorumlanmas›n› içeren çeflitli görüntüleme basamaklar› ve teknikleri bulunmaktad›r.
Genel olarak de¤erlendirildi¤inde, ultrason eflli¤indeki
rejyonal anestezi ve t›bbi tan›larda kullan›lan sonografik
görüntüleme modlar›; konvansiyonel görüntüleme, bileflik
görüntüleme ve doku harmonik görüntüleme olarak s›n›fland›r›l›r. Konvansiyonel görüntüleme tek ö¤eli ›fl›nlanm›fl
aç› taraf›ndan meydana getirilir. Bileflik görüntüleme doku
içine farkl› aç›lar ve farkl› frekanslarda gönderilen ses dalgas›n›n tek bir dalga görüntüsü olacak flekilde dönüflüyle
elde edilir. Doku harmonik görüntüleme, dokuya giren ultrason dalgalar›n›n harmonik frekanslarda geri yans›mas›yla elde edilir ve harmonik geri yans›ma gönderilen sinyalleri bask›layarak doku kontrast›n› artt›r›r. Konvansiyonel sonografi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda doku harmonik görüntüleme ve bileflik görüntüleme daha iyi çözünürlük ve penetrasyonda görüntü elde etmesinin yan›nda ara yüzlerin
Hiperekoik
(Muskulokutanöz sinir)
fiEK‹L 27-1. Periferal sinirlerin yap›s›.
ve kenarlar›n görüntüsünüde iyilefltirir. fiekil 27-2’de interskalen brakial pleksusun bileflik ve konvansiyonel görüntüsü gösterilmifltir. Bileflik görüntülemede iki tane hipoekoik oval flekilli sinir yap›s› net kenar yap›lar›yla gösterilmifltir. Örnek olarak, anterior skalen kas ve çevre adipoz
doku aras›ndaki kontrast çözünürlü¤ü, bu yap›lar›n konvansiyonel görüntüme teknikleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda,
daha çok artt›r›lm›flt›r.
Periferal sinir görüntüleme uygulamas›nda optimal görüntülemeyi baflarabilmek için ultrason cihaz›ndaki befl
fonksiyonel tufl çok önemlidir.
1. Derinlik: Ultrason eflli¤inde sinir blo¤u uygulan›rken
dikkate al›nacak ilk nokta sinirin derinli¤idir. Periferal
sinirlerin derinlikleri pozisyonel olarak çok büyük de¤ifliklikler göstermekle beraber ayn› zamanda hastan›n
duruflunada ba¤l›d›r. Görüntüleme boyunca uygun
odaklanmay› sa¤lamak için optimal derinlik ayar›
önemlidir. Yayg›n periferal sinirlerin önerilen bafllang›ç
derinlik ayarlar› Tablo 27-1’de tan›mlanm›flt›r. En iyi
sinir çözünürlü¤ünü elde etmek ve sinir komflulu¤undaki di¤er anatomik yap›lar› aç›¤a ç›karmak için hedeflenen sinir ultrason görüntüsünün merkezinde olmal›d›r. Örne¤in, supraklavikular veya infraklavikular brakial pleksus blokaj›n›n ultrason görüntülemesinde i¤ne
ile akci¤er ponksiyon riskini azaltmak için efl zamanl›
olarak birinci kot ve plevrada görüntülenmelidir.
Hipoekoik
(Ulnar sinir)
Balpeteği görünümü
(Median sinir)
336 KISIM 4
KA
Ultrason Eflli¤inde Sinir Bloklar›n›n Temeli
ASK
KA
ASK
fiEK‹L 27-2. Konvansiyonel ve bileflik görüntüleme kalitesinden örnekler.
Optimal
ayarlar
Bileşik
görüntülemenin
etkinleştirilmesi
PÜF NOKTASI:
Odak veya odak alanını hedef sinirle aynı
seviyeye veya 0.5 cm altına ayarla
A
Derinlik
Görüntü
optimizasyonunda
5 önemli fonksiyon
Frekans
Odaklama
Doppler
Kazanç
Optimal prob frekansının seçiminde
pratik rehber:
10–13 MHz Frekans:
İnterskalen, supraklavikular, aksiller, önkol,
el bileği, femoral, ayak bileği ve TAP blokları
6–10 MHz Frekans:
İnfraklavikular, popliteal, subglutel siyatik
sinir blokları
2–5 MHz Frekans:
Gluteal siyatik sinir, lumbal pleksus ve
çölyak gangliyon blokları
PÜF NOKTASI:
• Kazaç kontrolünü ayarla
• Derinlik kazanç ayarını yap
•Pulse dalga Doppler
•Renkli Doppler
•Güçlü Doppler
fiEK‹L 27-3. Ultrason görüntüsünün optimizasyonunda kullan›lan befl fonksiyonel tuflun ayarlanmas› (A) ile odak (B)
ve kazanç (C) ayarlanmas›nda özel püf noktalar›. Baz› ultrason modelleri rejyonal anestezi uygulamalar› için özel olarak optimize edilmifltir ve kullan›c› taraf›ndan odak ve/veya derinlik kazanç ayar› yap›lmas›na gerek yoktur.
KISIM
5
Sinir Bloklar›
Bölüm 28 Ultrason Eflli¤inde Servikal Pleksus Blo¤u
345
Bölüm 29 Ultrason Eflli¤inde ‹nterskalen Brakiyal Pleksus
Blokaj›
353
Bölüm 30 Ultrason Eflli¤inde Supraklavikular Brakiyal
Pleksus Blo¤u
361
Bölüm 31 Ultrason Eflli¤inde ‹nfraklavikular Brakiyal Pleksus
Blo¤u
369
Bölüm 32 Ultrason Eflli¤inde Aksiller Brakiyal Pleksus Blo¤u
377
Bölüm 33 Ultrason Eflli¤inde Ön Kol Bloklar›
385
Bölüm 34 Ultrason Eflli¤inde El Bile¤i Blo¤u
391
Bölüm 35 Ultrason Eflli¤inde Femoral Sinir Blo¤u
397
Bölüm 36 Ultrason Eflli¤inde Fasiya ‹liaka Blo¤u
405
Bölüm 37 Ultrason Eflli¤inde Obturator Sinir Blo¤u
411
Bölüm 38 Ultrason Eflli¤inde Safen Sinir Blo¤u
419
Bölüm 39 Ultrason Eflli¤inde Siyatik Blok
427
Konu 2: Transgluteal ve Subgluteal Yaklafl›m
Bölüm 40 Ultrason Eflli¤inde Popliteal Sinir Blo¤u
441
Bölüm 41 Ultrason Eflli¤inde Ayak Bile¤i Blo¤u
451
Bölüm 42 Ultrason Eflli¤inde S›k Kullan›lan Trunkal
ve Kutanöz Bloklar
459
Konu 1: Ultrason Eflli¤inde Transversus Abdominis
Plan Blo¤u
Konu 2: Ultrason Eflli¤inde ‹liohipogastrik ve
‹lioinguinal Sinir Bloklar›
Konu 3: Ultrason Eflli¤inde Rektus K›l›f Blokaj›
Konu 4: Ultrason Eflli¤inde Lateral Femoral
Kutanöz Sinir Blo¤u
28
Ultrason Eflli¤inde Servikal
Pleksus Blo¤u
•
Endikasyonlar›: karotid endarterektomi, yüzeyel boyun cerrahisi
•
Prob pozisyonu: sternokleidomastoid kas›n (posterior kenar›) orta noktas›n›n üzerinde transvers
pozisyonda
•
Hedef: superfisial servikal pleksus çevresine veya sternokleidomastoid kas›n derinine lokal anestezik
yay›l›m›
•
fiEK‹L 28-1. Superfisial servikal pleksus blo¤unda i¤ne ve probun transvers görüntülemede pozisyonu.
346 KISIM 5
Ultrason Eflli¤inde Sinir Bloklar›
Ultrason eflli¤inde superfisial servikal pleksus blo¤unda
amaç, lokal anestezi¤i C2, C3 ve C4 sinir köklerinin duyusal
dallar›n›n etraf›na vermektir. Anatomik iflaret noktalar›na
dayal› tekni¤e göre avantajlar›, lokal anestezi¤in do¤ru düzleme yay›larak baflar› oran›n›n artmas›, çok derine i¤ne giriflinin ve/veya komflu yap›lar›n yanl›fll›kla delinmesinin önlenmesidir. Hem in-plane hem de out-of-plane uygulamalar
kullan›labilir. Ultrason eflli¤inde derin servikal pleksus ile
deneyim hala yetersizdir ve burada anlat›lmam›flt›r.
Lateral
Genel Bilgiler
Sonoanatomi
Sternokleidomastoid (SKM) kas superfisial servikal pleksusun sinirleri (C2-4) üzerinde bir “tavan” oluflturur. Kökler dört terminal dal› (küçük oksipital, büyük aurikuler,
transvers servikal ve supraklavikuler sinirler) oluflturmak
üzere birleflir ve SKM kas›n›n posterior kenar›n›n arkas›ndan ortaya ç›karlar (fiekil 28-2). Pleksus, SKM kas›n›n posterior kenar›n›n lateralinde veya hemen alt›nda küçük hipoekoik nodüller (bal pete¤i görünümü ya da oval hipoekoik [koyu] yap›lar) toplulu¤u olarak görülebilir (fiekil 283), ancak bu her zaman ortaya ç›kmayabilir. Bazen büyük
fiEK‹L 28-3. Superfisial servikal pleksus-transvers görünüm.
auriküler sinir, SKM kas›n›n yüzeyinde, küçük, yuvarlak
hipoekoik bir yap› olarak görüntülenir (fiekil 28-4). SKM
hiperekoik lineer yap› olarak görülebilen prevertebral fasya ile brakial pleksustan ve skalen kaslardan ayr›l›r. Superfisial servikal pleksus SKM kas›n›n posteriorunda ve interskalen aral›¤› örten prevertebral fasiyan›n hemen alt›nda
bulunur (fiekil 28-3).
Blokaj›n Da¤›l›m›
Superfisial servikal pleksus blo¤u, boyun anterolateralinin,
anteaurikular ve retroaurikular alanlar›n ve de gö¤üs duvar› üzerinde klavikulan›n hemen inferiorunun üzerini örten
cildin anestezisi ile sonuçlan›r (fiekil 28-5).
SKM
FrS
SP
MSK
ASK
CA
fiEK‹L 28-2. Superfisial servikal pleksusun anatomisi.
1 sternokleidomastoid kas. 2 mastoid ç›k›nt›. 3 klavikula. 4 eksternal juguler ven. Superfisial servikal pleksus eksternal juguler ven ile sternokleidomastoid kas›n
posterior kenar›n›n birleflim noktas›n›n arkas›ndan ç›kt›¤›
görülmektedir. 5 büyük auriküler sinir.
fiEK‹L 28-4. Middle (MSK) ve anterior skalen (ASK)
kaslar› örten prevertebral fasiyan›n arkas›nda ve sternokleidomastoid (SKM) kas›n posteriorunda ortaya ç›kan superfisiyal servikal pleksusun (SP) dallar›. Beyaz oklar prevertebral fasya; CA, karotid arter; FrS, frenik sinir.
29
‹nterskalen Brakiyal
Pleksus Blokaj›
Çeviri: Tar›k Purtulo¤lu ve O¤uz K›l›çkaya
•
Endikasyonlar: omuz ve üst kol cerrahisi
•
Prob pozisyonu: boyunda transvers, klavikulan›n 3-4 cm yukar›s›nda eksternal juguler ven üzerinde
•
Amaç: brakiyal pleksusun superior ve orta dallar›na, anterior ve middle skalen kaslar aras›ndan lokal
anestezik yay›l›m›
•
fiEK‹L 29-1. Ultrason eflli¤inde interskalen brakiyal pleksus blo¤u; in-plane yaklafl›mda istenilen ultrason görüntüsünün sa¤lanmas› için prob ve i¤ne pozisyonu.
354 KISIM 5
Ultrason eflli¤inde interskalen brakiyal pleksus blok tekni¤i, sinir stimülatör veya anatomik iflaret nokta temelli tekniklerden çeflitli yönlerden farkl›l›k gösterir. En önemlisi,
brakiyal pleksus etraf›nda uygun yay›l›mdan emin olmak
için lokal anestezi¤in da¤›l›m› görülmektedir. Ultrason
rehberli¤i brakiyal pleksus çevresinde çoklu enjeksiyonlar›
mümkün k›lar, böylelikle ultrason rehberli¤inin kullan›lmad›¤› tekniklerde oldu¤u gibi blok baflar›s› için büyük
miktarda lokal anestezi¤in tek bir enjeksiyonla verilmesine
gerek kalmaz. Lokal anestezi¤in çoklu enjeksiyonlarla verilebilmesi ayr›ca blo¤un tamamlanmas› için gerekli lokal
anestezik hacmini de düflürür. Yetersiz anestezi durumunda ise blo¤un tekrarlanmas› mümkündür, ki bu ultrason
olmadan tahmin edilemez. Son olarak, sinir blo¤u yap›l›rken majör damar ve sinirlerin delinmesi riski azalm›flt›r.
Sonoanatomi
‹nterskalen seviyede brakiyal pleksus karotid arterin lateralinde anterior ve middle skalen kaslar aras›nda görülür (fiekil 29-2, 29-3 ve 29-4). Paravertebral fasya, Superfisyal servikal pleksus ve sternokleidomastoid kas, pleksusun superfisiyalinde görülür. Skalen kaslar aras›ndaki bofllukta iki
veya daha fazla brakiyal pleksus dal› görülene kadar prob
superior-inferior yönde hareket ettirilir. Seçilen alan›n derinli¤i ve taraman›n yap›ld›¤› seviyeye ba¤l› olarak, ilk kot
ve/veya akci¤erin apeksi görülebilir. Brakiyal pleksus tipik
olarak 1-3 cm derinlikte görülür.
Lateral
Genel Bilgiler
İnterskalen brakiyal pleksus
fiEK‹L 29-3. ‹nterskalen brakiyal pleksus middle skalen
kas ile anterior skalen kas aras›nda görülmektedir. Karotid
arter bu görüntüde 1 cm derinlikte medialde görülmektedir.
Brakiyal pleksus blo¤una interskalen yaklafl›m omuz ve üst
kolun anestezisi ile sonuçlan›r. Daha distalde anestezi sa¤lanmas› için pleksusun daha derine ek, selektif enjeksiyon
ile inferior dal bloklanabilir. Bu, i¤nenin inferiora yönlendirilmesi ile veya inferior dal›n görülmesi için ek tarama ve
baflka bir i¤ne ile hedefli enjeksiyonla yap›labilir. Brakiyal
pleksus da¤›l›m›na daha kapsaml› bir bak›fl için “Rejyonal
Anestezi Anatomisinin Temelleri” Bölüm 1’e bak›n›z.
SKMK
ASK
MSK
BP
MSK
BP
ASK
SK
M
K
KA
VA
‹JV
KA
fiEK‹L 29-2. ‹nterskalen brakiyal blo¤a iliflkin anatomi ve
istenen görüntüleri elde etmek için prob pozisyonu. Brakiyal pleksus (BP) lateralinde middle skalen kas (MSK)
ve medialinde anterior skalen kas (ASK) olmak üzere görülmektedir. Ultrason görüntüsü s›kl›kla internal juguler
ven (IJV) ve karotid arterin (KA) yan› s›ra sternokleidomastoid kas›n lateral s›n›r›n›n bir k›sm›n› da içerir. Servikal
vertebralardan birinin transvers prosesi de görülmektedir.
fiEK‹L 29-4. Brakiyal pleksusun (BP) tipik görüntüsü.
BP nin anterior skalen kas (ASK) ve middle skalen kas
(MSK) aras›nda yer ald›¤› görülmektedir. Superfisyal servikal pleksus (beyaz ok ucu) SKM’nin posteriorunda prevertebral fasya alt›nda görülebilmektedir. Bu k›smi görüntüde, vertebral arter (VA), karotid arter (KA), ve C6’n›n
transvers prosesi da görülmektedir.
30
Pleksus Blo¤u
Çeviri: M. Murat Say›n ve Onur Özlü
•
Endikasyonlar: kol, dirsek ve el cerrahisi
•
Prob pozisyonu: boyunda, klavikulan›n orta noktas›n›n hemen üzerinde transvers pozisyonda
•
Amaç: Lokal anestezi¤in subklavyen arter etraf› ve lateralinde brakiyal pleksus etraf›na yay›lmas›
•
fiEK‹L 30-1. Supraklavikular brakiyal pleksus blo¤u; prob pozisyonu ve i¤ne girifli.
362 KISIM 5
Genel Bilgiler
Bu lokalizasyonda brakiyal pleksusun gö¤üs bofllu¤u ve
plevraya yak›n olmas› pek çok uygulamac›y› endifllendirmektedir (fiekil 30-2). Bununla birlikte, ultrason kullan›m›
brakiyal pleksususa supraklavikular yaklafl›m›na olan ilgiyi
art›rm›flt›r. Ultrason kullan›m› ile pleksusu, kostay›, plevray› ve subklavyen arteri görebilme yetene¤i, anatominin
ve i¤ne yerlefliminin daha iyi monitörizasyonu nedeniyle
güvenli¤i art›rm›flt›r. Brakiyal pleksusun trunkus ve divizyonlar› birinci kosta üzerinde seyrederken birbirlerine yak›n olduklar›ndan dolay› anestezi bafllamas› h›zl›, kalitesi
iyi olur. Bu nedenlerle supraklavikular blok omuz alt›ndaki cerrahiler için popüler bir teknik haline gelmifltir.
Sonoanatomi
Subklavyen arter, yaklafl›k olarak klavikulan›n orta noktas›nda anterior ve middle skalen kaslar›n yap›flma noktalar›
aras›ndan birinci kostay› çaprazlar. Pulsatil subklavian arter kolayca görülebilirken parietal plevra ve birinci kosta
s›ras›yla subklavian arterin hemen lateralinde ve derininde
lineer hiperekoik yap›lar olarak gözlenirler (fiekil 30-3).
Kosta, kemik yap› oldu¤undan, akustik bir gölge oluflturur,
dolay›s›yla kosta alt›nda kalan bölge anekoik ve karanl›k
olarak izlenir. ‹kinci bir subklavian arter izlenimi veren bir
reverberasyon artefakt› (Bölüm 26’da de¤inildi) s›kl›kla izlenebilir. Brakiyal pleksus arterin hemen lateralinde ve yüzeyel hipoekoik bir demet yuvarlak nodül (örn., üzüm salk›m›) gibi görünebilir (fiekil 30-3, 30-4, 30-5A ve B). Fasya k›l›f›n› brakiyal pleksusu çevrelerken görmek s›kl›kla
mümkün olur. Pleksusun tarand›¤› seviye ve probun pozisyonuna ba¤l› olarak, brakiyal pleksus oval veya düzleflmifl bir görünüm alabilir (fiekil 30-5A ve B). Brakiyal pleksusun bu iki farkl› sonografik görünümü probun aç›s›n›
de¤ifltirerek kolayca izlenebilir. Birinci kostan›n lateralinde
ve medialinde hiperekoik plevra ve onun derininde akci¤er
dokusu vard›r. Bu yap› hastan›n solunumuyla visseral
plevran›n “kayma” hareketinin görülmesi ile do¤rulan›r.
Tipik olarak brakiyal pleksus bu lokalizasonda 1-2 cm derinlikte görülür ve bu pleksusun ifllem boyunca ak›lda tutulmas› gereken en önemli anatomik özelli¤idir.
Brakiyal pleksusun supraklavikular yaklafl›mla blokaj›
omuz alt›nda üst ekstremitenin anestezisi ile sonuçlan›r,
çünkü bütün trunkus ve divizyonlar bloke edilebilir. Buna
karfl›n, kolun üst k›sm›n›n medial cilt bölgesi (interkostobrakiyal sinir, T2) hiçbir brakiyal pleksus blokaj tekni¤i ile
anestetize edilemez ve ihtiyaç duyuldu¤unda aksillan›n hemen distaline ek bir subkutanöz enjeksiyon yap›larak bloke edilebilir. Brakiyal pleksusun daha kapsaml› anatomisi
ve da¤›l›m› için Bölüm 1, Temel Rejyonal Anestezi Anatomisi’ne bak›n›z.
Ekipman
Gerekli ekipman afla¤›dakileri içermektedir:
•
•
Lineer problu (8-14 MHz) ultrason cihaz›, steril k›l›f ve
jel (veya di¤er iletici ortam, örn., salin)
Standart sinir blo¤u tepsisi (Bölüm 3’de tan›mlanm›flt›r)
POSTER‹OR
ANTER‹OR
KI
ra
lev
lP
a
t
rye
Pa
TORAKS BOfiLU⁄U
Kotlar
KOTLAR
fiEK‹L 30-2. Klavikula (Kl) üzerine hafifçe oblik yerlefltirilmifl prop ile supraklavikular brakiyal pleksus anatomisi, SA,
subklavyen arter; ok, brakiyal pleksus (BP).
31
‹nfraklavikular Brakiyal
Pleksus Blo¤u
Çeviri: Yavuz Gürkan
•
Endikasyonlar: kol, dirsek, önkol ve el cerrahisi
•
Probun pozisyonu: yaklafl›k olarak parasagital, korakoid ç›k›nt›n›n hemen medialinde, klavikulan›n
inferiorunda
•
Hedef: lokal anestezi¤in aksiller arter etraf›nda da¤›l›m›
•
Lokal anestezik volümü: 20-30 ml
fiEK‹L 31-1. ‹nfraklavikular brakiyal pleksus blo¤unda in-plane i¤ne yerlefltirme tekni¤i.
370 KISIM 5
Genel Bilgiler
Ultrason eflli¤inde infraklavikular brakiyal pleksus blo¤u,
baz› yönleriyle, hem basit hem de zorlay›c›d›r. Sinir stimülatörüne dayal› teknikte oldu¤u gibi, hasta yüzeyindeki
mesafelerin, aç›lar›n geometrik ölçümünü gerektirmedi¤i
için basittir. Sonografik görüntüde arteryel nabz›n tespit
edilmesi iflaret noktalar›n›n tespitinde birincil basit hedeftir. Ancak; bu seviyede pleksus daha derin yerleflimli oldu¤u ve yaklafl›m aç›s› daha dik oldu¤u için ayn› anda i¤nenin
ve ilgili anatominin gösterilmesi daha zorlay›c›d›r. Neyse
ki; bu pozisyonda pleksusun üç kordunun net olarak tan›mlanmas› her zaman mümkün olmasa da; lokal anestezi¤in, arterin etraf›nda “U” flekilde uygulanmas› ile yeterli
blok oluflturulabilir. ‹nterskalen veya supraklavikular yaklafl›mlar›n yüzeyel yerleflimleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, infraklavikular blok kateter tekni¤i için gayet uygundur.
Çünkü, gö¤üs duvar›n›n kas yap›s› kateterin stabilize olmas›na yard›mc› olur ve yerinden oynamas›n› engeller.
Sonoanatomi
Aksiller arter, pektoralis major ve minor kaslar›n›n derininde görüntülenebilir. Her iki pektoralis kas›n›n ve onlar›n
fasyalar›n›n ayr› ayr› net görüntülerini elde etmek için çaba
göstermek gerekir. ‹lgilendi¤imiz bölge pektoralis minör
kas›n›n fasyas›n›n alt›nda oldu¤u için bu önemlidir. Arterin
etraf›nda brakiyal pleksusun, lateral, posterior ve medial olmak üzere, üç kordu bulunur. Bunlar genelde bulundukla-
r› konumun aksiller arterle iliflkisine göre adland›r›l›rlar;
ancak önemli ölçüde anatomik varyasyonlar mevcuttur. Sefalad tarafa denk gelen ekran›n solunda, kordlar ço¤u zaman saat 9 hizas›nda (lateral kord), 7 hizas›nda (posterior
kord) ve 5 hizas›nda (medial kord) olmak üzere yuvarlak
hiperekoik oluflumlar olarak görülebilirler (fiekil 31-2, 31-3
ve 31-4). Aksiller ven, aksiler arterin inferiorunda veya hafifçe yüzeyelinde komprese edilebilir hipoekoik bir oluflum
olarak görülür. Ço¤u kez di¤er birçok, daha küçük damar
da (örne¤in sefalik ven) görülebilmektedir. Arter kesitte görüntülenene kadar, prob superior-inferior do¤rultuda hareket ettirilir. Seçilen alan›n derinli¤ine ve taraman›n yap›ld›¤› seviyeye ba¤l› olarak, gö¤üs duvar› ve akci¤er de görüntünün alt kadran›nda görünebilir. Ortalama boyutlardaki
bir hastada, aksiller arter ve/veya brakiyal pleksus tipik olarak 3-5 cm derinlikte görülmektedir.
Brakiyal pleksus blo¤una infraklavikular yaklafl›m, omuz
distalinde, üst kolun anestezisiyle sonuçlan›r. E¤er ihtiyaç
varsa, üst kolun medial derisi (interkostabrakiyal sinir,
T2), aksillan›n hemen distalinde, kolun medial taraf›ndan
ek bir subkutanöz enjeksiyonla bloklanabilir. E¤er gerekirse, cerrahlar›n direk insizyon hatt› üzerinden, lokal anestezikle cildi infiltre etmesi daha basit bir yaklafl›md›r. Brakiyal pleksus da¤›l›m› ile ilgili daha kapsaml› bir derleme
için Temel Rejyonal Anestezi Anatomisi, Bölüm 1’e bak›n›z.
PMaK
KI
PMiK
ra
Plev
etal
y
i
r
Pa
fiEK‹L 31-2. ‹nfraklavikular brakiyal pleksusun anatomisi ve probun pozisyonu. Brakiyal pleksus (BP), klavikula (Kl)
ve pektoralis minor kas›n›n (PMiK) alt›nda aksiller arteri (AA) çevrelerken görülüyor. Lokal anestezik enjeksiyonunun,
PMiM fasyas›n›n alt›ndan yap›lmas› ve AA çevrelemesi gerekti¤i unutulmamal›d›r. PMaK, pektoralis major kas›.
32
Ultrason Eflli¤inde Aksiller
Brakiyal Pleksus Blo¤u
•
Endikasyonlar›: ön kol ve el cerrahisi
•
Prob pozisyonu: kola k›sa aks, pektoralis major yap›flma yerinin hemen distali
•
Hedef: aksiller arterin çevresine lokal anestezik yay›l›m›
•
fiEK‹L 32-1. Ultrason eflli¤inde aksiller brakiyal pleksus blo¤unda prob pozisyonu ve i¤ne yerleflimi.
378 KISIM 5
Genel Bilgiler
Aksiller brakiyal pleksus blo¤u di¤er brakiyal pleksus yaklafl›mlar›na göre daha çok avantaj sunmaktad›r. Tekni¤in
uygulanmas› göreceli olarak kolayd›r ve interskalen (örn.,
spinal kord ya da vertebral arter ponksiyonu) ya da supraklavikuler brakiyal pleksus blo¤u (örn., pnömotoraks) ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha az komplikasyon riski bulunur.
Brakiyal pleksusun üst k›s›mlar›na eriflimin zor ya da imkans›z oldu¤u (örn., lokal enfeksiyon, yan›k, kal›c› venöz
kateterler) klinik durumlarda pleksusu daha distal bir seviyeden bloke etmek önemli olabilir. Aksiller brakiyal pleksus blo¤unun yüzeyel yerleflimi nedeni ile ultrasonla uygulanmas› nispeten kolayd›r. Sinirlerin genelde aksiller arter
çevresinde ayr› ayr› tan›mlanabilmesine ra¤men, aksiller
arter çevresine lokal anestezik verilmesi de etkili bir blok
için yeterli oldu¤undan bu gerekli de¤ildir.
olarak görünmektedir ve arterle ilgili önceden belirtilen lokalizasyonlarda s›k karfl›lafl›lmas›na ra¤men, kifliden kifliye
önemli anatomik de¤ifliklikler olabilmektedir. Nörovasküler demeti üç kas çevrelemektedir: biseps braki (lateral ve
yüzeyel), kama fleklinde korakobrakiyal (lateral ve derin) ve
triseps braki (medial ve posterior). Brakiyal pleksusun dördüncü ana siniri olan muskulokutanöz sinir biseps ve korakobrakiyal kaslar aras›ndaki fasyal katmanlarda görülebilmesine karfl›n lokalizasyonu de¤iflebilmekte ve her bir kas
içerisinde de bulunabilmektedir. Genelde hipoekoik yass›laflm›fl oval ve hiperekoik parlak kenarl› olarak görülmektedir. Prob, kolun uzun aks› boyunca proksimal ve distal olarak hareket ettirilirse muskülokutanöz sinirin iki kas aras›ndaki fasyal düzlemde bulunan nörovasküler demete do¤ru ve ondan uzaklaflarak hareket etti¤i görülecektir. Aksiller
brakiyal pleksus ve dallar›n›n anatomisi hakk›nda daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 1, Rejyonal Anestezi Anatomisinin
Temelleri.
Sonoanatomi
Aranan yap›lar yüzeyeldir (1-3 cm), aksiller arter pulsasyonu genellikle kolun proksimalinin anteromedialindeki cildin 1 cm içerisinde görülebilir (fiekil 32-2). Arter genellikle
medialinde yer alan bir ya da daha fazla aksiller ven ile birliktedir. Görüntüleme s›ras›nda probla yap›lan afl›r› bas›nc›n, venleri kollabe ederek görünmez hale getirebilece¤i ve
dikkat edilmezse i¤ne ile ponksiyona meyilli hale getirece¤inin bilinmesi önemlidir. Aksiller arteri brakiyal pleksusun
dört ana dal›ndan üçü çevrelemektedir; median (yüzeyel ve
artere göre lateral), ulnar (yüzeyel ve artere göre medial) ve
radial (posterior ve artere göre lateral ya da medial) sinirler
(fiekil 32-2). Bunlar arterin etraf›nda hiperekoik yap›lar
Brakiyal pleksus blo¤una aksiller yaklafl›m (muskulokutanöz
sinir dahil) üst ekstremite anestezisinde, kolun ortas›ndan ele
kadar anesteziyi sa¤lamaktad›r. Aksiller sinirin kendisi bloke
olmaz çünkü aksillan›n üst k›sm›nda posterior korddan ayr›l›r. Sonuç olarak, deltoid kas› üzerindeki cilt uyuflmaz. Sinir
stimülatörü ve iflarete dayal› tekniklerle, muskulokutanözün
blokaj› genelde garanti de¤ildir, üst kolun lateral k›sm›nda ve
bilekte blokaj olmaz. Bu sorun ultrason ile yap›lan uygulama
ile çözülebilir çünkü muskulokutanöz sinir kolayl›kla görünür ve güvenilir flekilde bloke edilir. Gerekti¤inde, üst kolun
medialindeki cilt bölgesi (interkostobrakiyal sinir, T2) yaln›zca aksillaya distal flekilde ek subkütanöz enjeksiyon ile
bloke edilebilir. Brakiyal pleksus da¤›l›m›n›n daha kapsaml›
incelemesi için Bölüm 1’e bak›n›z.
Ekipman
Gerekli ekipmanlar afla¤›dakileri içermektedir:
Biseps
•
•
MKS
Humerus
BP
•
•
Triseps
fiEK‹L 32-2. Aksiller fossan›n kesitsel anatomisi ve brakiyal pleksusu görüntülemek için probun pozisyonu. Brakiyal pleksus (BP) aksiller arter çevresinde da¤›n›k flekilde görülür ve BP, aksiller arter (AA), aksiller veni (AV) içeren adipoz doku taraf›ndan çevrelenmifltir. MKS, muskulokutanöz sinir.
•
•
jel
Standart sinir blo¤u tepsisi (ekipman k›sm›nda aç›klanan)
Lokal anestezik içeren enjektörler (20-25 ml)
4 cm’lik 22 G k›sa e¤imli (short bevel) yal›t›lm›fl stimülatör i¤nesi
Periferik sinir stimülatörü
Steril eldiven
‹flaret Noktalar› ve
Hasta Pozisyonu
Aksiller brakiyal pleksus blo¤u için aksillaya eriflim gerekmektedir. Bu nedenle kolun 90° abduksiyonu probun yer-
Ultrason Eflli¤inde Ön Kol
Bloklar›
33
A
B
C
Endikasyonlar: el ve el bile¤i cerrahisi
Prob pozisyonu: dirsek ve/veya ön kol üzerinde transvers
Amaç: sinirlerin (radial, median, ulnar) her birinin çevresine lokal anestezik enjeksiyonu
Lokal anestezik: her sinire 4-5 ml
fiEK‹L 33-1. (A) Radial sinirin dirsek yukar›s›nda blo¤u. ‹¤ne lateralden mediale do¤ru in-plane yerlefltirilir. (B) Median sinirin ön kol ortas›nda blo¤u. (C) Ulnar sinirin ön kol ortas›nda blo¤u.
386 KISIM 5
Genel Bilgiler
Üst ekstremite distalinde, sinirlerin ultrason ile görüntülenmesi güvenilir sinir blokaj› sa¤lar. El ve/veya el bile¤i
cerrahisi için tek bafl›na bir yöntem ve baflar›s›z ya da yamal› tutan proksimal brakiyal pleksus blo¤unu desteklemek, bu bloklar için iki temel endikasyondur. Sinir stimülatör teknikleri veya iflaret noktalar›n› temel alan tekniklere göre ultrason rehberli¤inde yap›lan tekni¤in as›l avantaj›; daha yüksek spesifiteyle gereksiz proksimal duyusal ve
motor bloktan kaç›nmakt›r. Ek avantajlar›, damar ponksiyonundan kaç›nmak ve kullan›lan lokal anestezik miktar›n› azaltmakt›r. Sinirlerin her birine ulaflmak için çeflitli
yaklafl›mlar vard›r; bunlar›n ço¤unlu¤unun da etkinli¤i
benzerdir. Bu bölümde, bizim pratikte tercih etti¤imiz
yaklafl›mdan bahsedece¤iz.
Triseps
RS
BrK
Humerus
BK
KV
Biseps
Brakiyal arter, ven
ve median s.
BkV
Sonoanatomi
Radial Sinir
RS
Radial sinir, dirse¤in lateral yüzünün yukar›s›nda, brakioradialis ve brakiyalis kaslar›n›n aras›ndaki fasyada en iyi
görüntülenir (fiekil 33-2). Prob, dirsek k›vr›m›n›n 3-4 cm
yukar›s›na, kolun distalinin anterolateral yüzüne transvers
yerlefltirilir. Sinir, distal periferik sinirlerin karakteristik
benekli görüntüsüyle hiperekoik, üçgen veya oval olarak
görünür. Sinir, dirsek k›vr›m›n›n hemen yukar›s›nda süperfisial (duysal) ve derin (motor) dallar›na ayr›l›r. Radial
sinirin küçük dallar›n› ön kolda tan›mlamak daha zordur;
bu nedenle dirse¤in yukar›s›nda tek bir enjeksiyon her iki
dal›n blokaj›n› sa¤lad›¤› için tercih edilir. Prob, kaslar›n
içerisinde seyreden siniri daha iyi görüntülemek için kolun
orta hatt›nda afla¤› ve yukar› kayd›r›labilir. Prob proksimale hareket ettirildi¤inde, sinir posteriorda seyrederek humerusa yaklaflt›¤› ve triseps kas›n›n derininde spiral olukda
uzand›¤› görülür (fiekil 33-3).
Median Sinir
Median sinir, ön kolun ortas›nda fleksor digitorum superfisialis ile fleksor digitorum profundus aras›nda, daire veya
oval hiperekoik olarak kolayl›kla görüntülenir (fiekil 334A ve B). Prob kolun volar yüzüne transvers yerlefltirilir ve
sinir bulunana kadar ileri geri tilt yap›l›r (fiekil 33-1B). Sinir ön kolun ortas›nda, radial arter pulsasyonunun derininde ve 1-2 cm medialinde lokalizedir. Sinirin seyri ön
kolda probu afla¤› ve yukar› hareket ettirerek izlenebilir, fakat dirsek veya el bile¤ine yaklaflt›kça sinirin komflu tendon
ve konnektif dokulardan ayr›m› daha zordur.
Biseps
Triseps
Humerus
fiEK‹L 33-2. (A) Humerusun distal 1/3’ünde radial sinir
anatomisi. (B) Humerus distalinde radial sinir sonoanatomisi. (C) Radial sinir (RS), biseps ve triseps kaslar› aras›nda yaklafl›k 2 cm derinlikte görülür.
Triseps
RS
Biseps
Humerus
fiEK‹L 33-3. Humerusun spiral olu¤unda radial sinirin
sonoanatomisi. RS, radial sinir.
34
Ultrason Eflli¤inde El Bile¤i
Blo¤u
A
B
C
•
Endikasyonlar: el ve parmak cerrahisi
•
Prob pozisyonu: ön kolun distal 1/3 veya el bile¤i katlant›s›nda transvers
•
Amaç: median ile ulnar sinirin yak›n›na lokal anestezik enjeksiyonu ve radial sinire lokal anestezik infiltrasyonu
•
fiEK‹L 34-1. Ultrason eflli¤inde el bile¤i blo¤u. Prob ve i¤ne pozisyonu (A) Median sinir blo¤u, (B) Ulnar sinir blo¤u,
(C) Radial sinir blo¤u.
392 KISIM 5
Genel Bilgiler
El bile¤i blo¤u, brakiyal pleksusun daha proksimalden bloke edilmesiyle meydana gelebilecek kol immobilizasyonu
olmaks›z›n el ve parmaklar›n anestezisini sa¤layan etkin bir
metoddur. Geleneksel el bile¤i blok tekni¤inde, elin üç sinirine (median, radial ve ulnar sinir) do¤ru yüzeyel iflaret
noktalar› kullan›larak i¤ne ilerletilir. Ultrason eflli¤inde
yaklafl›m›n i¤ne ve hedef sinirin direkt görüntülenmesini
sa¤layan bir avantaj› vard›r ki bu i¤neye ba¤l› travma insidans›n› düflürür. Buna ek olarak, i¤nenin hemen sinirin yan›na yerlefltirilebilmesi nedeniyle kör tekni¤e k›yasla baflar›l› bir blok için daha düflük volümde lokal anestezik gereklidir. Sinirler cilde daha yak›n lokalize oldu¤u için, blok uygulamas› teknik olarak kolayd›r, fakat baflar›l› bir blok ve
hasta memnuniyetsizli¤inin en az olmas› için el bile¤i yumuflak dokusunun anatomi bilgisi gereklidir.
A
Sonoanatomi
Üç ayr› siniri içerir:
Median Sinir
Median sinir, dirsekte brakiyal arterin medialinden geçer
ve ön kolun ortalar›nda fleksor digitorum superfisialisin
derininde seyrederek el bile¤ine uzan›r. El bile¤i yak›n›nda
kaslar tendon olarak devam ettikleri için, fleksor pollisis
longus, fleksor digitorum profundus ve fleksor digitorum
superfisialis tendonlar› ile birlikte karpal tünel içinde fleksor retinakulumun alt›nda lokalize oluncaya kadar sinirin
daha yüzeyelleflti¤i kabul edilir. El bile¤i seviyesinde lineer
prob transvers yerlefltirildi¤inde görülen oval hiperekoikler
yap›lardan biri de median sinirdir (fiekil 34-2A ve B ve 343A ve B). Bu lokalizasyonda sinir ile tendonun birbirine
kar›flmas› kolayd›r; bu nedenle, uygulay›c›lara probu ön
kolun volar yüzünde 5-10 cm yukar› kayd›rmas› önerilir,
böylelikle tendonlar daha distalde kald›¤› için sinir lokalizasyonu do¤rulanabilir. Tendonlar, görüntüyü kaslar ve
median sinire b›rakt›¤›nda e¤er istenirse el bile¤ine geri dönülürken median sinir trasesi dikkatli bir flekilde izlenebilir. Bununla beraber, siniri tan›man›n daha kolay oldu¤u
ön kol ortas›nda median sinir blo¤u yapmak daha kolayd›r.
PÜF NOKTASI
•
Median sinir belirgin anizotropi gösterir. Proba
hafifçe tilt yapmak zemine göre siniri daha parlak (daha kontrast) veya daha koyu (daha az
kontrast) görünmesini sa¤lar.
MS
fiEK‹L 34-2. (A) Ultrason eflli¤inde el bile¤inde median
sinir blo¤u. (B) El bile¤inde median sinirin kesitsel anatomisi.
Ulnar Sinir
Ulnar sinir, ön kol orta hizas›ndan el bile¤ine kadar ulnar
arterin medialinde (ulnar taraf) lokalizedir. Bu faydal› bir
iflaret noktas› sa¤lar. El bile¤i katlant›s›na yerlefltirilen lineer prob, ulnan›n hiperekoik anterior yüzünü gölgesiyle beraber gösterir ve kemi¤in lateralinde ve ulnar arter pulsasyonunun hemen yan›nda, ulnar sinir üçgen veya oval hiperekoik flekilde yüzeyelleflir (fiekil 34-4A ve B ve 34-5A ve
B). Median sinirin aksine, hemen çevresinde ay›rt edilmeyi güçlefltirecek yap›lar (tendonlar) vard›r; bununla beraber, benzer do¤rulama teknikleri uygulanabilir. Kolda probu yukar› ve afla¤› kayd›rmak, ulnar arterin seyri boyunca
ve ulnar taraf›nda izlenen görüntünün ulnar sinire ait oldu¤unu göstermeye yard›mc› olur.
35
Ultrason Eflli¤inde Femoral
Sinir Blo¤u
Çeviri: Ö. Taylan Akkaya ve Dilek Yaz›c›o¤lu
•
Endikasyonlar: uyluk önyüzü, femur ve diz cerrahisi
•
Prob pozisyonu: transvers, femoral katlant›ya yak›n
•
Hedef: lokal anestezi¤i femoral sinirin yak›n›na yaymak
•
fiEK‹L 35-1. In-plane teknik kullan›larak yap›lan femoral sinir blo¤u için femoral katlant›da prob pozisyonu ve i¤ne
girifli.
398 KISIM 5
Genel Bilgiler
Ultrason eflli¤inde femoral sinir blok tekni¤i, sinir stimülatörü veya iflaret noktas› kullan›larak uygulanan tekniklere
göre önemli birkaç farkl›l›k gösterir. Ultrason uygulay›c›n›n lokal anestezi¤in yay›l›m›n› ve i¤ne yerleflimini gözlemlemesine ve uygulama sonunda yay›l›m yetersiz bulunursa
uygun ayarlamalar› yapmas›na izin verir. Ayr›ca femoral
artere yak›nl›k nedeniyle ultrason d›fl› tekniklerde s›kl›kla
karfl›lafl›lan femoral arter ponksiyonu riskini de azaltabilir.
Ultrason eflli¤inde ki uygulamada iflaret noktas› olarak femoral nab›z›n palpasyonuna gerek yoktur ki bu uygulama
obez hastalarda zor olabilir. Ultrason eflli¤inde i¤nenin ve
ilgili anatominin görüntülenebilmesi sinir stimülasyonu
opsiyonel hale getirmesine ra¤men sinir stimülasyonuyla
al›nan motor yan›t s›kl›kla yard›m sa¤lamaktad›r.
FS
‹liop
soa
sK
Oryantasyon inguinal katlant›da femoral arterin pulsasyonunun belirlenmesi ile bafllar. E¤er hemen belirlenemezse
probun mediale ve laterale do¤ru kayd›r›lmas› damar›n görüntülenmesini sa¤lar. Damar›n hemen lateralinde ve fasya
iliyakan›n alt›nda tipik olarak hiperekoik ve kabaca üçgen
ya da oval flekilli femoral sinir vard›r (fiekil 35-2A ve B). Sinir fasya iliyakan›n alt›nda iliopsoas kas›n›n içindeki oluktad›r. Görülebilecek di¤er yap›lar femoral ven (arterin medialinde) ve genellikle fasya latad›r (subkütan kat›n içinde
yüzeyel). Femoral sinir tipik olarak 2-4 cm derinlikte görülür.
Lateral
Sonoanatomi
Fasiya ‹liaka
FS
‹liopsoas kas›
Femoral sinir blo¤u
PÜF NOKTASI
•
Femoral sinirin tan›nmas›n› kolaylaflt›rmak için
s›kl›kla proba kraniyale ya da kaudale do¤ru
hafifçe tilt hareketi yapt›r›l›r. Bu manevra sinirin
parlamas›n› ve arka plandan ay›rt edilmesini
sa¤lar.
fiEK‹L 35-2. (A) Femoral sinirin (FS) femoral katlant›daki kesitsel anatomisi. FS iliopsoas kas›n›n üzerinde fasya
iliyaka ile sar›lm›fl görülüyor (beyaz oklar). Femoral arter
(FA) ve femoral ven (FV) fasya latan›n bir kat› taraf›ndan
oluflturulan kendi damarsal fasyal k›l›flar› içinde görülüyor. (B) FS’in femoral üçgendeki sonoanatomisi.
Femoral sinir blo¤u uylu¤un dize kadar (diz dahil) ön ve
medial yüzü ile baca¤›n ve aya¤›n medialindeki cildin bir
bölümünün anestezisi ile sonuçlan›r. Diz ve kalçan›n her
ikisine de artiküler dallarla katk›da bulunur. Femoral sinirin da¤›l›m›n›n daha kapsaml› incelenmesi için “Bölüm 1,
Temel Rejyonal Anestezi Anatomi”sine bak›n›z
Ekipman
Gerekli ekipmanlar afla¤›dakileri içermektedir:
•
•
Lineer problu ultrason cihaz›, (8-14 MHz), steril k›l›f
ve jel
Standart sinir blo¤u tepsisi (Ekipman bölümünde tan›mlanan)
36
Fasya ‹liyaka Blo¤u
Çeviri: Süleyman Deniz ve Memduh Yetim
•
Endikasyonlar: uylu¤un anterioru ve diz cerrahisi, kalça ve diz cerrahileri sonras› analjezi
•
Prob pozisyonu: tansvers, femoral çizgiye yak›n ve femoral arterin (mavi nokta) laterali
•
Hedef: lokal anestezi¤in fasya iliyaka alt›nda mediale-laterale yay›lmas›
•
Lokal anestezik: 30-40 ml seyreltilmifl lokal anestezik (örn., %0,2 ropivakain)
fiEK‹L 36-1. Fasya iliyaka blo¤u için i¤ne pozisyonu. Mavi nokta femoral arterin pozisyonunu göstermektedir.
406 KISIM 5
Genel Bilgiler
Fasya iliyaka blo¤u femoral sinir veya lomber pleksus blo¤una daha kolay bir alternatiftir. Bu blo¤un ard›ndaki mekanizma fasya iliyaka alt›nda uzanan femoral ve lateral femoral kutanöz sinirlerdir. Bu nedenle, fasya iliyaka alt›na
yeterli miktarda verilen lokal anestezik, sinirlerden bir
miktar uzakta da olsa, fasya alt›na yay›lma ve bu sinirlere
ulaflma potansiyeline sahiptir. Geleneksel olarak, lokal
anestezi¤in fasya iliyaka alt›nda lumbosakral pleksusa do¤ru proksimale yay›l›m› oldu¤una inan›l›rd›, ancak bu tam
olarak gösterilememifltir. Ultrason kullan›lmayan teknikte,
spina iliyaka anterior superior ile pubik tüberkül aras›ndaki mesafenin lateral üçte birlik k›sm›na i¤nenin yerlefltirilen i¤nenin fasya lata ve fasya iliyakay› geçerken “çift-pop”
hissedilmesiyle uygulan›r. Bu “hissetme” tekni¤i ile blok
baflar›s› k›s›tl›d›r, çünkü yanl›fl “pop” hisleri al›nabilir. Ultrason eflli¤inde yap›lan teknikte asl›nda ayn›d›r. Ancak i¤ne giriflinin ve lokal anestezik yay›l›m›n›n görülmesi lokal
anestezi¤in do¤ru plana depoland›¤›n› garanti eder.
Sonoanatomi
Fasya iliyaka pelvis içinde iliyak kas›n anteriorunda (yüzeyinde) bulunur. Superolateralde krista iliyaka ile s›n›rl›d›r
ve medialde psoas kas›n› örten fasya ile birleflir. Hem femoral hem de fasya iliyaka’n›n lateral femoral kutanöz sinir intrapelvik seyirleri s›ras›nda iliyak fasyan›n alt›nda
uzan›rlar. Anatomik oryantasyon femoral blokta benzer
flekilde inguinal katlant› seviyesinde femoral arterin belirlenmesi ile bafllar. E¤er hemen görüntülenmezse, prob laterale ve mediale kayd›r›larak damar görüntü içine al›n›r.
Hemen lateralde, femoral arter ve venden daha derinde iliopsoas kas› genifl hipoekoik bir yap› olarak görülür (fiekil
36-2). Kas ince bir ba¤ doku fasyas› ile üzerindeki subkutanöz dokudan ayr›l›r. Hiperekoik femoral sinir iliopsoas ka-
TFLK
SaK
s› ile fasya iliyaka aras›ndaki köflede, femoral arterin lateralinde görülebilir. Fasya lata daha yüzeyseldir ve birden fazla tabakal› olabilir. Probu birkaç santimetre laterale kayd›rarak fasya iliyaka ile kapl› olan sartorius kas› görüntülenebilir. Probun daha da laterale hareket ettirilmesi ile krista
iliyaka anterior superior görülür (fiekil 36-2). Ek anatomik
detaylar Bölüm 7’de Kesitsel Anatomi’de görülebilir. Anatomi benzer oldu¤undan burada tekrar bahsedilmeyecek.
PÜF NOKTASI
•
Prob femoral katlant› seviyesinde ve paralel
olarak yerlefltirilmelidir.
Fasya iliyaka blo¤u ile sa¤lanan anestezi ve analjezinin da¤›l›m› lokal anestezik yay›l›m›n›n ve bloke olan sinirler
miktar›na ba¤l›d›r. Femoral sinirin blokaj› uylu¤un (dizi
de içine alacak flekilde) anterior ve medial k›sm› ile bacak
ve aya¤›n medialinde çeflitli cilt bölgelerinin anestezisiyle
sonuçlan›r. Femoral sinir ayr›ca hem kalça hem de dizin
artiküler inervasyonuna katk›da bulunur. Lateral femoral
kutanöz sinir uylu¤un anterolateral k›sm›n›n cilt inervasyonunu sa¤lar. Femoral, lateral kutanöz ve lomber pleksus
sinirlerinin daha kapsaml› da¤›l›m› için Bölüm 1, Temel
Rejyonal Anestezi Anatomisi’ne bak›n›z.
Ekipman
Gerekli ekipman:
•
jel
SaK
FA
Fasya iliyaka
FS
‹liyak Kas
Lateral 1/3
Orta 1/3
‹liyak Kas
Medial 1/3
fiEK‹L 36-2. Femoral (inguinal) katlant› bölgesinin ultrason anatomisinin panoramik bir görünümü. Lateralden mediale tensor fasya lata kas› (TFLK), sartorius kas› (SaK), iliyak kas, fasya iliyaka, femoral sinir (FS) ve femoral arter (FA)
gösterilmifltir. Lateral, orta ve medial 1/3’ler FA ile spina iliyaka anterior superior aras›ndaki hat üç eflit 1/3 parçaya
bölünerek elde edilmifltir.
37
Obturator Sinir Blo¤u
Çeviri: Ö. Taylan Akkaya ve Derya Özkan
•
Endikasyonlar: A¤r›l› adduktor kas kontraksiyonlar›n› azaltmak, transüretral mesane cerrahisinde
uylu¤un adduksiyonunu önlemek, major diz cerrahisinde ek analjezi
•
Prob pozisyonu: Uylu¤un iç yüzü
•
Amaç: Obturator sinirin anterior ve posterior dallar›n›n uzand›¤› veya çevrelendi¤i fasyalar aras› kas
düzleminde lokal anestezik yay›l›m›n› sa¤lamak
•
Lokal anestezik: Her fasyalar aras› bofllu¤a veya obturator sinir dallar›n›n çevresine 5-10 ml
fiEK‹L 37-1. ‹n-plane teknik kullanarak uygulanan obturator sinir blo¤unda, i¤nenin yerlefltirilmesi.
412 KISIM 5
Genel Bilgiler
“Üçe-bir” blokta obturator sinirin bloke edilememesinin
anlafl›lmas› ve ultrason eflli¤inde blo¤un daha kolay uyguland›¤›n›n tan›mlanmas›ndan sonra obturator sinir blo¤una olan ilgi tekrar artt›. Baz› hastalarda diz cerrahisinde obturator sinir blo¤unun femoral sinir blo¤una eklenmesi
postoperatif analjezi kalitesini daha da art›rm›flt›r. Ancak
rutin kullan›lan obturator sinir blo¤u, diz cerrahisi geçiren
tüm hastalarda daha iyi analjezi ile sonuçlanmam›flt›r. Bu
nedenle obturator blok uygulanacak olgular iyi belirlenmelidir.
Ultrason eflli¤inde obturator blo¤un yap›lmas› daha
kolay, daha uygulanabilirdir ve yüzey iflaretlemesini temel
alan teknikle karfl›laflt›r›ld›¤›nda hasta aç›s›ndan daha az
rahats›z edicidir.
Ultrason eflli¤inde obturator sinir blo¤u uygulamas›nda iki yaklafl›m vard›r. Fasyalar aras› enjeksiyon tekni¤inde
lokal anestezik solusyonun obturator sinir dallar›n› içeren
fasyal düzlemde yay›l›m›n›n gözlenmesi yeterlidir. Bu teknikte sonogramda obturator sinir dallar›n›n tan›mlanmas›
Femur
önemli de¤ildir ama içerisinde sinirlerin oldu¤u adduktor
kaslar ve fasyal s›n›rlar› tan›mlanmal›d›r. Bu, internal oblik
ve transvers abdominis kaslar›n›n aras›na lokal anestezik
solusyonun enjekte edildi¤i (TAP-Transversus Abdominal
Plan-blo¤u gibi) fasyal düzlem bloklar› kavram›yla benzerdir. Alternatif olarak obturator sinir dallar› ultrason görüntüleme ile görülebilir ve motor cevap izlendikten sonra
bloke edilebilirler.
Anatomi
Obturator sinir, lomber pleksusun L2-4 köklerinin primer
anterior ramusundan köken al›r ve psoas kas›n›n içinde
pelvise girer. Genellikle sinir pelvisten ç›kmadan önce, obturator foramen boyunca anterior ve posterior dallar›na
ayr›l›r. Uylukta femoral k›vr›m seviyesinde anterior dal›
pektineus ve adduktor brevis fasyalar›n›n aras›nda yer al›r.
Anterior dal pektineus ve adduktor brevis kaslar›n›n aras›nda kaudale do¤ru ilerler. Anterior dal, adduktor kaslar›na motor dallar ve uylu¤un iç yüzüne kutanöz dallar verir.
Anterior dal›n uylu¤un medial yüzündeki duysal inervasyonunun geniflli¤i büyük de¤ifliklikler gösterir. Posterior
Pektineus
ALK
Anterior
dal
ABK
Posterior
dal
AMK
fiEK‹L 37-2. Obturator sinir blo¤uyla ilgili kesitsel anatomi. Gösterilenler, femoral damarlar (FV, FA), pektineus kas›,
adduktor longus (ALK), adduktor brevis (ABK), adduktor magnus (AMK) kaslar›. Obturator sinirin anterior dal› ALK ve
ABM aras›nda görülürken, posterior dal› ABK ve AMK aras›nda görülüyor.
38
Ultrason Eflli¤inde Safen
Sinir Blo¤u
A
B
•
Endikasyonlar: safen venin ayr›lmas› veya ç›kar›lmas› için; medial ayak veya ayak bile¤i cerrahisinde
siyatik sinir blo¤u ile birlikte tamamlay›c› blok amac›yla.
•
Prob pozisyonu: yaklafl›ma ba¤l› olarak (proksimal/distal), orta uylu¤un anteromedial bölgesine veya
tuberositas tibia seviyesinde diz alt› bölgeye transvers olarak yerlefltirilir.
•
Hedef: femoral arterin lateraline ve sartorius kas fasyas›n›n alt›na lokal anestezik solüsyonun da¤›lmas›
veya daha distalde diz afla¤›s›nda safen ven komflulu¤una lokal anestezik yay›lmas›.
•
Lokal anestezik volüm: 5-10 ml
fiEK‹L 38-1. Uylu¤un orta k›sm›nda (A) ya da diz alt›nda (B) safen sinir blo¤u için i¤ne girifli.
420 KISIM 5
Genel Bilgiler
Safen sinir, femoral sinirin terminal duyusal dal›d›r. Baca¤›n alt k›sm›nda ayak ve ayak bile¤inin medial bölümünün
duyusal inervasyonunu sa¤lar. Safen sinir blo¤u bu bölgenin yüzeysel cerrahilerinde yeterli olabilir. Ancak pratikte
en yararl› oldu¤u durum, ayak ve ayak bile¤inin medial
bölgesindeki yüzeysel cerrahilerde siyatik sinir blo¤una tamamlay›c› olarak kullan›m›d›r. Ultrason eflli¤inde safen sinir blo¤unun kullan›m›, diz alt› bölge blo¤u ve kör transsartorial yaklafl›mlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda baflar› oran›n›
art›rm›flt›r. Bu yaz›da tarif edilen ultrason eflli¤indeki teknikler basit ve h›zl› uygulanabilir ve modifiye edilebilir yap›dad›r.
için bir “çat›” oluflturur. Kas, subkutanöz adipoz dokunun
alt›nda oval bir yap› olarak görülür. Genellikle kas alt›ndan
geçen femoral arter de palpe edilebilir. Üçgen kanal›n lateral bölümünü vastus medialis kas›, medial bölümünü adduktor longus veya adduktor magnus kaslar› oluflturur
(proksimal veya distalden tarama yap›lmas›na göre de¤iflir). Safen sinir ultrason eflli¤inde nadiren görüntülenebilir, ancak bazen arterin medialinde küçük yuvarlak hiperekoik bir yap› olarak görülebilir. Femoral ven, arter ve safen
sinire efllik eder ve tipik olarak 2-3 cm derinlikte görüntülenebilir. Ultrason ile safen sinirin belirlenebilmesi için flu
anatomik yap›lar dikkate al›nmal›d›r:
•
Sonoanatomi
Sartorius kas›, uylu¤un anterioru boyunca lateralden mediale do¤ru uzan›r ve uylu¤un alt yar›s›nda adduktor kanal
•
Diz üstünde safen sinir, subkutanöz sinir haline gelmeden önce sartorius ve grasilis kaslar›n›n tendonlar› aras›ndan geçerek fasya lata’y› deler.
Safen sinir, sartorius ve vastus medialis kaslar›n›n aras›nda yerleflebilir (fiekil 38-2 A, B ve C).
Subkutan Doku
SK
Vastus Medialis
SaS
A
SK
Vastus
Medialis K.
SaS
Femur
fiEK‹L 38-2. (A) Uylu¤un orta k›sm›nda safen sinir blo¤u için i¤ne ve prob pozisyonu. (B) Sartoryus (SK) ve vastus
medialis kaslar› aras›nda safen sinirin ultrason görütüsü. (C) Uyluk seviyesinde safen sinirin kesitsel anatomisi. Safen
sinir SK ve vastus medialis kas› aras›nda görülmektedir. Bu kesitle safen sinir femoral arter (FA) ve venden (femoral
arterin posteriorunda iflaretlenmemifl oval yap›) daha yüzeyelde yerleflmifltir.
39
Siyatik Blok
B
A
•
Endikasyonlar: Ayak ve ayak bile¤i cerrahisi; diz cerrahisi sonras› analjezi
•
Prob pozisyonu:
ANTER‹OR YAKLAfiIM: Transvers olarak uylu¤un proksimal k›sm›n›n medialine
TRANSGLUTEAL YAKLAfiIM: Transvers olarak posterior kalça üzerinde tuber iskiadikum ve trokanter
major aras›nda
•
Amaç: Siyatik sinir çevresine lokal anestezik yay›l›m›
•
fiEK‹L 39.1-1. (A) Anterior yaklafl›m ile siyatik sinir blo¤unda i¤ne girifli. ‹n-plane (resimde gösterilen) veya out-ofplane yaklafl›mlar›n›n her ikisinde de konveks düflük frekansl› ultrason problar› kullan›l›r. (B) Transgluteal yaklafl›mla
siyatik sinir blo¤u; hasta pozisyonu, prob (Konveks) yerleflimi ve i¤ne girifli.
428 KISIM 5
KONU 1: ANTER‹OR YAKLAfiIM
Genel Bilgiler
GsK
ALK
ABK
Pe
kt
in
eu
s
Anterior yaklafl›m; a¤r›, travma ve eksternal fiksatörler gibi
lateral pozisyon verilemeyen durumlarda yararl›d›r. Total
diz protezi sonras› analjezi gereken olgularda da uygun bir
tercihtir. Ultrason kullan›m›, femoral arter palpasyonu ve
i¤ne girifl yerinin belirlenmesi için çizim yap›lmas› gereksinimini ortadan kald›r›r. Ek olarak, blok s›ras›nda ultrason
kullan›m›, anatomik iflaret noktas›na dayanan yaklafl›mla
karfl›laflt›r›ld›¤›nda femoral arter ponksiyonu riskini azaltmaktad›r. Ultrason taramas› ve i¤ne girifli uylu¤un proksimalinde anteromedial bölgesinden uygulan›r ve uylu¤a hafif abduksiyon ve eksternal rotasyon yapt›r›lmas› gerekir.
Bu yaklafl›m kateter yerlefltirilmesi için uygun de¤ildir;
çünkü birçok kas›n geçilmesi gerekir (a¤r› ve hematoma
yol açabilir), kateter yerleflimi kullan›fls›zd›r (uylu¤un medial k›sm›) ve siyatik sinire dik aç›yla kateter yerlefltirmek
zordur.
AMK
Femur
SS
Sonoanatomi
Siyatik sinir yaklafl›k olarak trokanter minor seviyesinde görüntülenir. Bu seviyede uylu¤un anteromedial bölümüne
yerlefltirilmifl konveks prob ile, uylu¤un üç fasyal kompartmanda görüntülenebilir: anterior, medial ve posterior (fiekil 39.1-2 ve fiekil 39.1-3). Süperfisial sartorius kas›n›n alt›nda femoral arter bulunur ve bu arterin derininde ve medialinde derin femoral arter vard›r. Her iki arterin renkli
doppler ultrasonografi ile belirlenmesi oryantasyonun sa¤lanmas›na katk›da bulunur. Femur, vastus intermedius kas›n›n alt›nda akustik gölgesi ile birlikte hiperekoik bir yap›
olarak görülür. Femurun medialinde adduktor magnus kas›
bulunur, bu kas hamstring kaslar›n›n fasyal plan(lar)› ile
bölünmüfltür. Siyatik sinir; hiperekoik, hafif yass› oval bir
yap› olarak bu iki kas plan›n›n aras›nda bulunur. Sinir tipik
olarak 6-8 cm derinlikte görüntülenebilir (fiekil 39.1-3).
fiEK‹L 39.1-2. (A) Anterior yaklafl›m ile siyatik sinir blo¤unda i¤ne girifli. ‹n-plane (resimde gösterilen) veya outof-plane yaklafl›mlar›n›n her ikisinde de konveks düflük
frekansl› ultrason problar› kullan›l›r. (B) Transgluteal yaklafl›mla siyatik sinir blo¤u; hasta pozisyonu, prob (Konveks) yerleflimi ve i¤ne girifli.
FA
Femur
Siyatik sinir blo¤u; dizin posteriorunun, hamstring kaslar›n›n, bacak ve aya¤›n medial k›sm› (safen sinir) hariç diz alt› bölgesinin tümünün motor ve sensoriyal anestezisini
sa¤lar. Uylu¤un posterior bölümünün derisinin duyusal
inervasyonunu posterior kutanöz sinir sa¤lar. Bu sinir blok
seviyesinin proksimalinde femoral sinirden ayr›ld›¤› için
anterior yaklafl›mda bloke edilemez. Ancak bu bölgede
anestezi sa¤lanamamas› genellikle klinik aç›dan önem tafl›maz. Siyatik sinir inervasyon alanlar›n›n ayr›nt›l› incelenmesi için Bölüm1’e bak›n›z.
K
AM
SS
fiEK‹L 39.1-3. Siyatik sinirin ultrasonografik anatomisi.
Yüzeyden derine do¤ru; femoral arter (FA) ve femurun
laterali, adduktor magnus kas› (AMK) ve lateralde siyatik
sinir (SS). Siyatik sinir tipik olarak 6-8 cm derinlikte yerleflmifltir.
Popliteal Sinir Blo¤u
40
Çeviri: O¤uz K›l›çkaya ve Memduh Yetim
StK
SmK
BFK
PS TS
•
Endikasyonlar: ayak ve ayak bile¤i cerrahisi; diz cerrahisi sonras› analjezi
•
Prob pozisyonu: uyluk lateraline transvers veya popliteal fossa üzerinde
•
Amaç: lokal anestezi¤i, epinöral k›l›f içerisindeki siyatik siniri saracak flekilde da¤›tmak
•
fiEK‹L 40-1. Popliteal fossada siyatik sinirin kesitsel anatomisi. fiekilde görülenler peroneal sinir (PS), tibial sinir (TS),
popliteal arter (PA), popliteal ven (PV), femur, biseps femoris (BFK), semimembranöz (SmK), semitendinöz (StK)
kaslar.
442 KISIM 5
Genel Bilgiler
Popliteal fossada gerçeklefltirilen siyatik sinir bloklar›nda,
blo¤un ultrason eflli¤inde yap›lmas› bir çok yönden yarar
sa¤lar. Siyatik sinirin popliteal fossaya yaklafl›rken gösterdi¤i anatomi de¤iflken olabilir ve tibial sinir (TS) ve peroneal sinirlere (PS) ayr›lmas›, katlant›dan itibaren de¤iflik
uzakl›klarda oluflabilir. TS ve PS’nin yerinin ve birbirleri
aras›ndaki iliflkinin bilinmesi siyatik sinirin her iki dal› için
anestezi uygularken oldukça yararl›d›r. Üstelik, sinir stimülatörü kullan›larak yap›lan bloklarda, blo¤un baflar›
flans›n› art›rmak ve etkinin h›zl› bafllayabilmesini sa¤layabilmek için s›kl›kla lokal anesteziklerin genifl hacimlerde
(örn., > 40 ml) kullan›lmas› gerekir. Ultrason k›lavuzlu¤u
ile lokal anestezik hacminde bir azalma sa¤lanabilir, çünkü
enjeksiyon, yeterli da¤›l›m gözlendi¤inde durdurulabilir.
Klinik pratikte popliteal siyatik blok için yayg›n olan iki
yaklafl›m, hasta supin pozisyonda iken (daha s›kl›kla, oblik
pozisyon) uygulanan lateral yaklafl›m ve posterior yaklafl›md›r (fiekil 40-2). Lateral yaklafl›mda elde edilen ultrason
görüntüsü ile posterior yaklafl›mda elde edilen görüntünün
ayn› oldu¤una dikkat edilmelidir. Bu bölümde, her iki yaklafl›m da anlat›lm›flt›r. Her iki yaklafl›m aras›ndaki tek fark
hasta pozisyonu ve i¤nenin ilerleyifl do¤rultusudur; tekniklerin di¤er detaylar› asl›nda ayn›d›r.
renkli doppler özelli¤inden yararlan›labilir. Artere, popliteal ven efllik eder. Arterin her iki taraf›nda biseps femoris
kas› (lateralde) ve semimembranöz ve semitendinöz kaslar
(medialde) yer al›r. Tibial sinir, arterin üzerinde (cilt yüzeyine yak›n) ve lateralinde, alt k›sm›nda nokta nokta veya
bal pete¤i görünümünde bir doku bulunan, hiperekoik,
oval ve yuvarlak bir yap› fleklinde görülür (fiekil 40-3A ve
B). Sinirin tan›nmas› ile ilgili bir zorlukla karfl›lafl›ld›¤›nda,
hastaya ayak bile¤ini dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon
yapt›rarak, sinirin, çevre dokulardan farkl› olarak döndü¤ü
veya hareket etti¤i gözlenerek tan›nabilir. Tibial siniri gördükten sonra, art›k, tibial sinirin daha yüzeyinde ve lateralinde yerleflik olan peroneal siniri görmek denenebilir. Siyatik sinir henüz ayr›lmam›flken, tibial ve peroneal sinirlerin, siyatik siniri oluflturmak üzere bir araya geldikleri nokta görülene kadar prob, proksimale do¤ru kayd›r›lmal›d›r
(fiekil 40-4A ve B). Bu birleflme noktas› genellikle popliteal katlant›dan 5-10 cm uzakl›kta olur ama katlant›ya daha
yak›n veya uylukta daha proksimalde (daha nadir olarak)
de görülebilir. Prob proksimale kayd›r›ld›kça, popliteal damarlar öne do¤ru (daha derine do¤ru) kayar ve bu yüzden
daha zor seçilebilir hale gelirler. Sinirin her an görülebilir
olmas› için, ultrason sinyalinin derinli¤i, kazan›m› ve yönü
ile ilgili sürekli gerekli ayarlamalar›n yap›lmas› gerekir.
Siyatik sinir, tipik olarak 2-4 cm derinlikte görülür.
Sonoanatomi
Posterior ve lateral yaklafl›mlar için prob pozisyonu ayn›d›r; bu yüzden elde edilecek sonoanatomik görüntü de ayn› olacakt›r. Ancak, görüntü ayn› olmas›na ra¤men, hasta
oryantasyonunda 180 derece fark oldu¤u gözden kaç›r›lmamal›d›r. Prob, popliteal katlant›ya transvers olarak koyuldu¤unda tan›nacak ilk yap›, yaklafl›k 3-4 cm derinlikte
yer alan popliteal arterdir ki, gerekli oldu¤unda ultrasonun
A
PÜF NOKTASI
•
Bizim kendi prati¤imizde, popliteal bloklar›n
ço¤u, gerek posterior gerekse lateral yaklafl›mla
olsun, hasta oblik pozisyonda iken gerçeklefltirilir.
B
fiEK‹L 40-2. Posterior yaklafl›mla ultrason eflli¤inde popliteal siyatik sinir blo¤u hasta oblik pozisyonda iken (A) veya
prone pozisyonda iken (B) gerçeklefltirilebilir.
41
Ayak Bile¤i Blo¤u
Çeviri: Alper K›l›çaslan
•
Endikasyonlar: ayak ve ayak parmaklar› cerrahisi
•
Prob pozisyonu: ayak bile¤inde bloke edilecek sinire ba¤l›d›r
•
Amaç: lokal anestezik her bir sinirin çevresine yay›lmal›d›r
•
Lokal anestetik: her sinir için 3-10 ml
fiEK‹L 41-1. Out-of-plane tekni¤i kullan›larak posterior tibial sinir blo¤u uygulamas›.
452 KISIM 5
Ultrason eflli¤inde bir teknik kullanmak, uygulay›c›n›n
ayak bile¤i blo¤u için gereken lokal anestezik volümünü
azaltabilmesine yard›m eder. ‹lgili sinirlerin yüzeye nispeten yak›n yerleflimli olmalar› nedeniyle, teknik olarak ayak
bile¤i bloklar›n›n uygulanmas› kolayd›r; ancak, ayak bile¤inin anatomi bilgisi, baflar›n›n sa¤lanmas› için esast›r.
Anterior
Genel Bilgiler
Sonoanatomi
Ayak bile¤i blo¤u befl ayr› sinirin (2 derin sinir, 3 yüzeyel
sinir) anestezisini içerir. Derin olan iki sinir; tibial sinir
(TS) ve derin peroneal sinirdir (DPS). Yüzeyel sinirler ise;
yüzeyel peroneal, sural ve safen sinirlerdir. Safen sinir d›fl›ndaki tüm sinirler siyatik sinirin terminal dallar›d›r; safen
sinir femoral sinirin kutanöz bir uzant›s›d›r.
A
Ayak bileği bloğu-posterior tibial sinir
Tibial Sinir
Ayak taban›n›n ve topu¤un inervasyonunu sa¤layan tibial
sinir, ayak bile¤i seviyesindeki befl sinirden en büyü¤üdür.
Medial malleol (veya hemen proksimal) seviyesinde transvers yerlefltirilen lineer prob ile bu sinir posteriyor tibial arterin hemen arkas›nda görülebilir (fiekil 41-1, 41-2 ve 413A ve B). Renkli dopler kullanmak, posterior tibial arterin
PTS
fiEK‹L 41-3. (A) Posterior tibial sinirin ultrason görüntüsü. (B) Posterior tibial sinir (PTS) posterior tibial arterin
(PTA) arkas›nda görülmektedir. Med Mall; medial malleol, PTV; posterior tibial ven.
PTS
tam olarak belirgin olmad›¤› durumlarda çok yararl› olabilir. Sinir tipik olarak koyu noktal› hiperekoik bir görünüme sahiptir. Komflu yap›lar›n anteriordan posteriora do¤ru Tibialis anterior tendonu, fleksör Digitorum longus
tendonu, Arter/Sinir (Nerve)/ven ve fleksör Hallucis longus tendonu fleklindeki s›ralan›fllar›n›n yararl› bir an›msat›c›s› olarak “Tom, Dick ANd Harry” kullan›labilir. Bu tendonlar görünüm olarak sinire benzeyebilir ve kar›fl›kl›¤a
neden olabilirler. Yanl›fl anatomik tan›mlamalar› önlemek
için sinir ile arterin iliflkisi ak›lda tutulmal›d›r.
Derin Peroneal Sinir
fiEK‹L 41-2. Derin peroneal sinirin ayak bile¤i seviyesindeki kesitsel anatomisi. Medial malleolün arkas›nda
(Med. Mall.) posterior tibial arter (PTA) ve ven (PTV) gösterilmektedir. Posterior tibial sinir (PTS), posterior tibial
damarlar›n hemen arkas›nda ve yüzeyelinde yer al›r.
Peroneal sinirin bu dal› birinci ve ikinci ayak parmaklar›
aras›ndaki bölgenin inervasyonunu sa¤lar. Bu sinir ayak
bile¤ine ulaflt›¤›nda anterior tibial arteri medialden laterale do¤ru çarprazlar. Ekstansor retinakulum seviyesinde
transvers olarak yerlefltirilen prob, sinirin tibian›n yüzeyin-
42
Ultrason Eflli¤inde S›k
Kullan›lan Trunkal ve
Kutanöz Bloklar
Çeviri: Tar›k Purtulo¤lu ve Canan Esin Sa¤lam
A
B
C
D
A. TRANSVERSUS ABDOM‹N‹S PLAN (TAP) BLO⁄U
•
•
•
•
Endikasyonlar: Laparotomi, apendektomi, laparoskopik cerrahi, abdominoplasti ve sezaryen sonras› postoperatif analjezi; abdominal duvar operasyonlar› için epidural anesteziye
alternatif
Prob pozisyonu: Abdomen üzerinde transvers pozisyonda,
krista iliyaka ve kot kenar›n aras›nda anterior aksiller
çizginin üzerinde
Hedef: Lokal anestezi¤in transversus abdominis ve internal
oblik kaslar aras›ndaki bofllu¤a yay›lmas›
Lokal anestezik: Her bir taraf için 20-30 ml %0,25 ropivakain (eriflkinde)
B. ‹L‹OH‹POGASTR‹K VE ‹L‹O‹NGU‹NAL S‹N‹R BLO⁄U
•
•
•
Endikasyonlar: ‹nguinal herni tamirinde ve di¤er inguinal
ameliyatlarda anestezi ve postoperatif anljezi; suprapubik
insizyon sonras› analjezi
Prob pozisyonu: Abdomen üzerinde oblik pozisyonda, umblikus ile spina iliyaka anterior superior’u (SIAS) birlefltiren
çizginin üzerinde
Hedef: Lokal anestezi¤in transversus abdominis ve internal
oblik kaslar aras›ndaki bofllukta iki sinire komflu olarak
yay›lmas›
•
Lokal anestezik: Hek bir taraf için 10 ml (eriflkinlerde);
0,15 ml/kg (çocuklarda)
C. REKTUS KILIF BLO⁄U
•
•
•
•
Endikasyonlar: umbilikal herni tamiri ve di¤er umbilikal cerrahiler için postoperatif analjezi
Prob pozisyonu: Abdomen üzerinde transvers pozisyonda,
umbilikusun hemen lateralinde
Hedef: Lokal anestezi¤in rektus kas› ve posterior rektus k›l›f›
aras›na yay›lmas›
Lokal anestezik: Her bir taraf için 10 ml (eriflkinlerde);
0,1ml/kg(çocuklarda)
D. LATERAL FEMORAL KUTANÖZ S‹N‹R BLO⁄U
•
•
•
•
Endikasyonlar: Kalça cerrahisinde postoperatif analjezi için,
meralgia parestetika ve uylu¤un proksimal lateral k›sm›ndan
kas biyopsisinde
Prob pozisyonu: Spina iliyaka anterior superior’un (S‹AS)
hemen alt›ndan transvers pozisyonda; sartorius kas›n›n
(SaK) lateral kenar› ultrasonda (US) görüntülenebilir.
Hedef: Lokal anestezi¤in tensor fasya lata (TFL) ve sartorius
kas› aras›na yay›lmas›
Lokal anestezik: 5-10ml (eriflkinlerde)
fiEK‹L 42-1. (A) Transversus abdominis plan blo¤u için prob pozisyonu ve i¤nenin girifli. (B) ‹liohipogastirik ve ilioinguinal sinir bloklar› için prob pozisyonu ve i¤nenin girifli. (C) Rektus k›l›f blo¤u için prob pozisyonu ve i¤nenin girifli.
(D) Latreral femoral kutanöz sinir blo¤u (LFKS) için prob pozisyonu ve i¤nenin girifli.
460 KISIM 5
KONU 1: ULTRASON
EfiL‹⁄‹NDE TRANSVERSUS
ABDOM‹N‹S PLAN BLO⁄U
Genel Bilgiler
Ultrason eflli¤inde TAP blok pek çok endikasyon için s›k
kullan›lan bir rejyonal anestezi tekni¤i haline gelmifltir
Post-operatif analjezi amaçl› cerrahi bafllang›c›nda veya sonunda uygulanabilen zaman kaybettirmeyen ve hemen hemen komplikasyon görülmeyen bir yöntemdir. ‹lioingual
ve iliohipogastrik bloklara benzer flekilde bu metot da alt
alt› torakal (T7-12) ve birinci lomber (L1) sinirlerin anterior dallar›n› bloke etmek için i¤nenin ultrason eflli¤inde
transversus abdominis ve internal oblik kaslar aras›na ilerletilmesine dayan›r. TAP içine lokal anestezi¤in enjeksiyonu ile potansiyel olarak tek tarafl› ciltte, kaslarda, T7’den
L1’e anterior abdominal duvar›n›n paryetal peritonunda
analjezi sa¤lanmas›na ra¤men klinik pratikte blo¤un kapsam› de¤iflkenlik gösterebilir.
Sonoanatomi
Anterior abdominal duvar (cilt, kaslar, ve paryetal periton)
alt alt› torakal (T7-T12) ve birinci lomber sinirin (L1) ön
dallar› taraf›ndan inerve edilir. Bu somatik sinirlerin terminal dallar› internal oblik ve transversus abdominis kaslar› aras›ndaki bofllukta lateral abdominal duvar boyunca
ilerler. Bu kaslar aras› bofllu¤a transversus abdominis plan
ad› verilir. Lokal anestezi¤in TAP’a enjeksiyonu ile cilt,
kaslar ve paryetal peritonda unilateral analjezi sa¤lan›r.
TAP blok ile sefalokaudal yay›l›m›n kesinli¤i, analjezi ve
anestezinin uzunlu¤u de¤iflkenlik gösterir. Bu konu çok iyi
araflt›r›lmamakla birlikte; gerçek yay›l›m teknik detaylar,
i¤ne girifl yeri (lateral-medial) ve enjekte edilen lokal anestezi¤in hacmi ile iliflkilendirilmifltir. Ek olarak hastan›n
anatomik özellikleri de enjekte edilen solüsyonlar›n da¤›l›m›n› etkileyebilir.
Kostal kenar ve krista iliyaka aras›ndan abdominal duvar görüntülenirse hiperekoik bir fasya ile ayr›lm›fl üç kas
tabakas› görünür: en d›fltan içe eksternal oblik kas (EOK),
internal oblik kas (‹OK) ve transversus abdominis kas›
(TAK) (fiekil 42.1-2 ve 42.1-3). Son kas›n hemen alt›ndaki
transversal fasyay›, afla¤›s›nda periton ve ba¤›rsaklar izler
ve bunlar peristaltizm nedeniyle hareket eden yap›lar olarak gözlenebilir. Abdominal duvar›n sinirleri görülemezler
ancak blo¤un yap›labilmesi için bu flart de¤ildir.
IL
fiEK‹L 42.1-2. Anterior ve lateral abdominal duvar›n
inervasyonu. IH, iliohipogastrik sinir; IL, ilioinguinal sinirdir.
PÜF NOKTASI
•
Obez hastalar genifl bir subkutan ya¤ dokuya
sahip olduklar›ndan üçlü kas tabakas›n›n ayr›m› zorlaflabilir. Kural olarak daima internal oblik kas en kal›n ve transversus abdominis kas
ise en ince tabakay› oluflturur.
Bir TAP blo¤u takiben abdominal duvarda anestezinin gerçek da¤›l›m› dökümante edilmemifltir ve uygulay›c›lar taraf›ndan ortak bir kan›ya var›lmam›flt›r. TAP blo¤un en koyu
EKSTERNAL OBL‹K KAS
‹NTERNAL OBL‹K KAS
TRANSVERS KAS
ABDOM‹NAL BOfiLUK
LAT
MED
fiEK‹L 42.1-3. Abdominal duvar kaslar›n›n flematizasyonu.
KISIM
6
Nöroaksiyel ve
Perinöroaksiyel Bloklar
Bölüm 43 Girifl
473
Bölüm 44 Spinal Sonografi ve Ultrason Eflli¤inde Yap›lan
Santral Nöroaksiyel Bloklar ile ‹lgili Bilgiler
475
Bölüm 45 Torasik Paravertebral Bofllu¤un Sonografisi ve
Ultrason Eflli¤inde Torasik Paravertebral Blok
ile ‹lgili Bilgiler
497
Bölüm 46 Lomber Paravertebral Ultrason Görüntüsü ve
Lomber Pleksus Blokaj›n›n Önemi
503
43
Girifl
Spinal, epidural, kombine spinal epidural (KSE) ve kaudal
epidural enjeksiyonlar› içerisine alan santral nöroaksiyel
bloklar (SNB’lar), kronik a¤r› tedavisinde oldu¤u gibi, perioperatif dönemde obstetrik anestezi ve analjezide s›kl›kla
uygulanan rejyonal anestezi teknikleridir.1 Geleneksel olarak, SNB’lar, anatomik yüzey iflaret noktalar›n›n kullan›m›,
i¤nenin ilerletilmesi esnas›nda uygulay›c›n›n dokunma
hissi (direnç kayb›) ve/veya beyin omurilik s›v›s›n›n serbest
ak›fl›n›n görülmesi ile uygulan›r. Spinöz ç›k›nt›lar, ço¤u
hastada, göreceli olarak güvenilir yüzey belirleyicileridir.
Obez,2 ödemli, altta yatan spinal deformitesi olan hastalarda ya da omurga cerrahisi sonras›nda her zaman güvenilir
olmayabilirler. Veriler, omurga anomalileri olmasa da, yüzey anatomisine dayan›larak spesifik bir intervertebral aral›¤›n tahmin edilmesinin, ço¤u hastada klinik olarak do¤ru
olmayaca¤›n› göstermektedir.3,4 Bir baflka deyiflle, intervertebral aral›¤›n klinik tahmini, s›kl›kla istenenden 1 veya 2
spinal seviye yukar›dan i¤ne yerleflimi ile sonuçlanmaktad›r.3,5,6 Tahmindeki bu hata, spinal anestezi sonras›ndaki
konus medullaris veya spinal kord hasarlanmas›n›n nedeni
olarak gösterilmifltir.5,7 Do¤ru aral›¤›n tan›mlanmas›ndaki
güçlük, özellikle obez hastalarda ve üst spinal seviyelerdeki
intervertebral aral›klar›n de¤erlendirilmesi s›ras›nda yaflan›r. Bu nedenle, SNB s›ras›nda yayg›n olarak kullan›lan
anatomik iflaret noktas› olan Tuffier hatt›, uygun bir belirleyici de¤ildir.6 Daha ötesi, anatomik iflaret noktalar›na dayal› tekniklerin kör olmas› nedeniyle, uygulay›c›n›n ciltten
girmeden önce i¤ne yerlefliminin kolayl›¤›n› ya da zorlu¤unu öngörebilmesi olas› de¤ildir. Üç yüz spinal anesteziyi
içeren bir çal›flmada, denemelerin %15’inin teknik olarak
zor oldu¤u kan›s›na var›lm›fl ve %10’u 5’den fazla deneme
gerektirmifltir.8 Elli yafl alt›nda, 200 hastay› içeren bir baflka çal›flmada, vakalar›n %5’inde baflar›s›z SNB rapor edilmifltir.9 Bu nedenle, spinal seviyeleri ve nöroaksise do¤ru
i¤ne ilerletilmesini tan›mlayabilmek için daha güvenli bir
yöntemin bulunmas›na olan ihtiyaç, klinik ve görüntüleme
çal›flmalar›na ilham vermeye devam etmektedir.
Birçok yüzey belirleyicileri ve sinir stimülasyonu ile yap›lan periferik sinir blo¤u teknikleri iyi flekilde tan›mlanm›fl
olmas›na ra¤men, daha derin yerleflimli periferik sinirlerin
ve pleksuslar›n blokaj› büyük ölçüde ‘kör’ giriflimler olarak
kalmaktad›r (örn. lomber pleksus blo¤u, siyatik blok ve infraklavikular blok). Bu durum, özellikle, sinir stimülasyonunun anatomik özellikler nedeniyle (örn. derin yerleflim)
kolayl›kla uygulanamad›¤› sinir bloklar›nda ve sinir stimülasyonu ile kolayl›kla ulafl›lamayan sinirlerin lokalize edilmesinden çok, i¤nenin belli bir anatomik bölgeye yerlefltirilmesinin hedeflendi¤i ifllemler (örn. interkostal bloklar,
paravertebral bloklar ve fasya iliyaka bloklar›) için geçerlidir. Sonuç olarak, önemli ölçüdeki araflt›rma çabalar›, blok
tekniklerinin gelifltirilmesi ve daha güvenilir yüzey iflaret
noktalar› ve i¤ne oryantasyon ifllemlerinin bulunmas› üzerine odaklanm›flt›r.10,12 Yüzey iflaret noktalar›na dayanan
teknikler do¤as› gere¤i ve derin yerleflimli periferik sinirlerin elektrolokalizasyonunun zor olmas› nedeniyle, bu ifllemlerin ço¤u s›k olarak kullan›lmamakta ve belli bir tecrübe varl›¤›ndaki birkaç uygulama ile s›n›rl› kalmaktad›r. Rejyonal anestezide ultrasonun kullan›ma girmesi, bu ifllemlere karfl› ilgiyi art›rm›flt›r.13,14 Ultrason, i¤nenin hem do¤ru
yerleflimini hem de derinli¤inin tahmin edilebilmesi için,
kemiksel iflaret noktalar›n›n lokalizasyonu ve uzaysal iliflkilerini (örn. derinlik) göstermek amac›yla kullan›labilir.
Kemik ç›k›nt›lar›n ard›nda kalan yap›larda oldu¤u gibi,
derin yap›lar›n görüntülenmesi, önemli ölçüde tecrübe ve
beceri gerektirir. Ek olarak, kemik yap›larla engellenme ve
i¤ne yerlefliminin derinli¤i nedeniyle, i¤nenin ve i¤ne-sinir
temas yüzeyinin görülmesi zor olabilir. Bu s›n›rlamalar ve
sinir yap›lar›n›n santral nöroaks ile yak›n iliflkide olmalar›
nedeniyle, ultrason eflli¤inde nöroaksiyel, lomber pleksus
ve paravertebral bloklar›n standart uygulama olarak ö¤retilmesi bu bloklar›n güvenli¤i konusunda sorular› art›rm›flt›r. Bu kitab›n bask›s› s›ras›nda, nöroaksiyel anestezi ve perinöroaksiyel yerleflimli sinirler ile pleksuslar›n ultrason eflli¤indeki bloklar› tam olarak tan›mlanmam›flt›. Günümüzde ultrason rehberli¤inde veya ultrason eflli¤inde yap›lan
blok teknikleri, ultrason anatomisine hakim olmak için
önemli ölçüde zaman harcayan uzmanlar taraf›ndan uygulanmaktad›r. S›kl›kla, en tecrübeliler bile, kiflisel olarak, ultrason eflli¤inde yap›lan santral nöroaksiyel bloklar›n, rutin
uygulama için pratik olmad›¤›n› kabul etmektedirler. Ör-
474 KISIM 6
Ultrason Eflli¤inde Nöroaksiyel ve Perinöroaksiyel Bloklar
ne¤in, bizim prati¤imizde ultrason, lomber pleksus ve paravertebral bloklar için giderek artan flekilde kullan›l›rken,
ço¤u santral nöroaksiyel blok ultrason kullan›lmadan yap›lmaktad›r. Bu nedenle ve bunlar›n standart teknikler oldu¤u yönünde bir yanl›fl izlenim vermekten kaç›nmak için,
tam olarak tan›mlanm›fl, kabul edilmifl ifllemler olarak de¤il, ultrason anatomisi konusu içerisinde tart›flmay› tercih
ettik. Böylece, okuyucu sunulan anatomik, farmakolojik ve
teknik bilgiyi, kendi tekni¤ini oluflturmak ve/veya kendi
prati¤inde bu teknikler için ultrasonun uygulanabilirli¤i
konusunda karar vermek için kullanabilir.
KAYNAKLAR
1. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA. Major complications
of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth.
2009;102(2):179-190.
2. Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A. The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture. Am J Emerg Med. 2007;25(3):331-334.
3. Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, GawneCain M, Russell R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia. 2000;55(11):1122-1126.
4. Furness G, Reilly MP, Kuchi S. An evaluation of ultrasound
imaging for identification of lumbar intervertebral level.
Anaesthesia. 2002;57(3):277-280.
5. Holmaas G, Frederiksen D, Ulvik A, Vingsnes SO, Ostgaard
G, Nordli H. Identification of thoracic intervertebral spaces
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
by means of surface anatomy: a magnetic resonance imaging
study. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(3):368-373.
Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal
anaesthesia. Anaesthesia. 2001;56(3):238-247.
Hamandi K, Mottershead J, Lewis T, Ormerod IC, Ferguson
IT. Irreversible damage to the spinal cord following spinal
anesthesia. Neurology. 2002;59(4):624-626.
Tarkkila P, Huhtala J, Salminen U. Difficulties in spinal needle use. Insertion characteristics and failure rates associated
with 25-, 27- and 29-gauge Quincke-type spinal needles.
Anaesthesia. 1994;49(8):723-725.
Seeberger MD, Lang ML, Drewe J, Schneider M, Hauser E,
Hruby J. Comparison of spinal and epidural anesthesia for
patients younger than 50 years of age. Anesth Analg.
1994;78(4):667-673.
Boezaart AP, Lucas SD, Elliot CE. Paravertebral block: cervical, thoracic, lumbar, and sacral [review]. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22(5):637-643.
Capdevila X, Coimbra C, Choquet, O. Approaches to the
lumbar plexus; success, risks, and outcome [review]. Reg
Anesth Pain Med. 2005;30(2):150-162.
Capdevila X, Macaire P, Dadure C, et al. Continuous psoas
compartment block for postoperative analgesia after total hip
arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg. 2002;94(6):1606-1613.
Seki S, Yamauchi M, Kawamura M, Namiki A, Sato Y, Fujiwara Y. Technical advantages of ultrasound-guided obturator
nerve block compared with the nerve stimulating technique
[in Japanese]. Masui. 2010;59(6):686-690.
Salinas FV. Ultrasound and review of evidence for lower extremity peripheral nerve blocks [review]. Reg Anesth Pain
Med. 2010;35(2 Suppl):S16-25.
44
Spinal Sonografi ve
Ultrason Eflli¤inde Yap›lan
Santral Nöroaksiyel
Bloklar ile ‹lgili Bilgiler
Wing Hong Kwok ve Manoj Karmakar
Girifl
Ultrason (US), santral nöroaksiyel bloklarda (SNB) i¤nenin yerlefltirilmesinde rehber olarak kullan›ld›¤›nda birçok
avantaj sunar. ‹nvazif de¤ildir, güvenli, kullan›m› basit,
h›zl› uygulanabilirdir; gerçek zamanl› görüntü sa¤lar, istenmeyen yan etkileri yoktur ve spinal anatomisi anormal
veya spinal anatomisinde varyasyon olan hastalarda faydal› olabilir. Kronik a¤r› giriflimleri için kullan›ld›¤›nda, US
radyasyona da maruziyeti ortadan kald›r›r veya azalt›r.
Tecrübeli ellerde, US epidural i¤ne yerlefliminde kullan›ld›¤›nda, deneme say›s›n› azaltt›¤›,1,4 ilk denemede epidural
aral›¤a ulafl›m baflar› oran›n› art›rd›¤›,2 birkaç seviyeden
yap›lan denemelere olan ihtiyac› azaltt›¤›,2,4 giriflim s›ras›nda hasta konforunu art›rd›¤› gösterilmifltir.3 Bu avantajlar,
Birleflik Krall›ktaki National Institute of Clinical Excellence (NICE)’›; epidural bloklar için ultrasonun rutin kullan›m›n› önermeye yönlendirmifltir.5 Ancak, bu önerilerin klinik uygulamalara uyarlamas›nda belirgin güçlüklerle karfl›lafl›lm›flt›r. Örnek olarak, yak›n zamanda Birleflik Krall›kta
anestezistler aras›nda yap›lan çal›flmaya kat›lan kiflilerin
%90’›n›n epidural aral›¤› görüntülemek için US kullanmak
üzere e¤itim almad›klar› gösterilmifltir.6 Bu bölümde, biz
omurgan›n ultrasonografik görüntüleme tekniklerini, iliflkili sonoanatomiyi, ve US-eflli¤inde yap›lan SNB ile santral
nöroaksa yak›n sinir bloklar›n›n kullan›lmas› için pratik fikirleri ana hatlar›yla tan›mlad›k.
Tarihçe
Bogin ve Stulin, olas›l›kla, santral nöroaksiyel giriflimsel
uygulamalarda US kullan›m›n› ilk rapor edenlerdir.7
1971’de, lomber ponksiyonlar için US kullan›m›n› tan›mlam›fllard›r.7 Porter ve ark., 1978’de, lomber omurgay› görüntülemek için US kullanm›fllar ve tan›sal radyolojide spinal kanal›n çap›n› ölçmüfllerdir.8 Cork ve ark.’lar›, epidural
anestezi için iliflkili iflaret noktalar›n› lokalize etmek için
US kullanan ilk ekiptir.9 Bundan sonra, US ço¤unlukla spinal anatominin önceden görülmesi ve epidural ponksiyondan önce ciltten laminaya ve epidural bofllu¤a olan uzakl›¤› ölçmek amac›yla kullan›lm›flt›r.10,11 Daha yak›n zamanda, Almanya Heidelberg’den Grau ve ark.’lar›, özellikle spinal sonografinin günümüzde nas›l anlafl›ld›¤›na yönelik bir
seri çal›flma düzenlemifllerdir.1-4,12-15 Bu araflt›r›c›lar, paramedian sagittal aks›n kullan›ld›¤› ve i¤nenin orta hattan
yerlefltirildi¤i kombine spinal-epidural blok uygulamas›nda, nöroaksiyel bofllu¤un gerçek zamanl› US ile görüntülendi¤i, iki-uygulay›c›l› tekni¤i tan›mlam›fllard›r.4 Ancak,
çal›flmalar›n yap›ld›¤› zamanlardaki US görüntüsünün kalitesi, bugünkü ekipmandan daha düflük seviyede kald›¤›
için, kabul edilirli¤i ve bu alandaki daha ileri araflt›rmalar›n geliflmesi duraklam›flt›r. US teknolojisindeki yak›n zamanl› geliflmeler ve görüntü temizli¤i, omurga ve nöroaksiyel yap›lar›n görüntülenmesinde daha fazla netlik sa¤lam›flt›r.16,17
Omurgan›n Ultrason
Görüntülemesi
Genel Bilgiler
Omurga derin yerleflimli oldu¤u için, US görüntülemesinde düflük-frekansl› (2-5 MHz) ultrason ve e¤ri yüzeyli
problar›n kullan›m›na ihtiyaç duyulur. Düflük-frekansl›
US daha iyi geçifl sa¤lar, fakat ne yaz›k ki, nöroaksiyel yap›lar›n yerleflti¤i derinlikte (5-7 cm) uzaysal çözünürlü¤e sahip de¤ildir. Omurgan›n nöroaksiyel yap›lar› içerisine alan
kemik çerçevesi, üzerine düflen US sinyalini, spinal kanala
ulaflamadan yans›t›r; iyi kalitede görüntü elde edilmesinde
ek bir güçlük olarak ortaya ç›kar. US teknolojisindeki yak›n
zamanl› ilerlemeler, US cihazlar›n›n daha büyük görüntü
iflleme kapasitesi, birleflik görüntüye ulaflabilirlik ve yeni
tarama protokollerinin geliflmesi, özellikle nöroaksiyel
bofllu¤un görüntülenebilme özelli¤ini gelifltirmifltir. Sonuç
olarak, bugün SNB’ler için uygun olacak flekilde, geçerli bir
do¤rulukla nöroaksiyel anatomiyi ay›rt etmek mümkün
olmufltur. Ek olarak, teknolojinin bir zamanlar sadece üst
düzeyde ulafl›labilir oldu¤unu, günümüzde ise, bunlar› spinal sonografi ve US eflli¤inde yap›lan SNB uygulamalar›
için daha uygulanabilir hale getiren, tafl›nabilir US cihazlar›nda kullan›labilen kartl› U.S. sistemlerin oldu¤unu burada belirtmek gerekir.
Ultrason Tarama Planlar›
Anatomik planlar, bu yaz› içerisinde baflka bir yerde aç›klanm›fl olsa da, nöroaksiyel bofllu¤un görüntülenmesi için
bunlar›n anlafl›lmas›n›n önemi, daha detayl› baflka bir de¤erlendirmeyi gerektirir. Üç anatomik plan vard›r: median,
transvers ve koronal (fiekil 44-1). Median plan, orta hattan
geçerek vücudu eflit sa¤ ve sol yar›lara bölen uzunlamas›na
476 KISIM 6
Median plan
Transvers plan
Koronal plan
Sagittal plan
fiEK‹L 44-1. Vücudun anatomik planlar›.
pland›r. Sagittal plan, median plana paralel, yere dik olan
uzunlamas›na pland›r. Bu nedenle, vücudun tam ortas›ndan geçen median plan, sagittal plan olarak tan›mlanabilir
(median sagittal plan). Aksiyel veya yatay plan olarak da
bilinen, transvers plan yere paraleldir. Frontal plan olarak
da bilinen, koronal plan yere diktir. Omurgan›n US taramas›, hasta otururken, yan dekübit pozisyonunda veya yüzüstü pozisyonda, transvers (tranvers tarama) veya uzunlamas›na (sagittal tarama) aksta yap›labilir. Omurgan›n US
taramas› s›ras›nda iki tarama plan› birbirini tamamlar. Sa-
gittal tarama, orta hattan (median sagittal tarama) veya paramedian (paramedian sagittal tarama) plandan yap›labilir. Grau ve ark., nöroaksiyel yap›lar› görebilmek için bir
paramedian sagittal plan önermifllerdir.12 Nöroaksiyel yap›lar›n US görülebilirli¤i, omurga paramedian oblik sagittal görüntülendi¤inde daha iyi hale getirilebilir. Paramedian oblik sagittal tarama (PMOST) s›ras›nda prob sagittal
aksta orta hatt›n 2-3 cm lateraline yerlefltirilir ve ayn› zamanda hafif mediale do¤ru, orta hatta do¤ru, e¤ilir (fiekil
44-2). Medial e¤im verilmesinin nedeni, US sinyalinin spi-
45
Torasik Paravertebral
Bofllu¤un Sonografisi ve
Ultrason Eflli¤inde Torasik
Paravertebral Blok ile
‹lgili Bilgiler
Catherine Vandepitte, Tatjana Stopar Pintaric ve
Philippe E. Gautier
Çeviri: Gökhan Özkan ve M. Burak Eflkin
Torasik paravertebral blok (PVB) toraks, gö¤üs duvar› ve
meme cerrahisi olacak hastalarda perioperatif analjezi veya
kot k›r›klar›nda a¤r› tedavisi için tan›mlanm›fl bir tekniktir.
Ultrason rehberli¤i paravertebral bofllu¤u (PVS) ve i¤ne
yerleflimini tan›mlamada, lokal anestezi¤in yay›l›m›n› görüntülemede yard›mc› olmas› için kullan›labilir. Önemli
olarak, yak›n komflulu¤undaki kemik yap›lar ile ultrason
görüntüsünün kar›flmas› ve oldukça hassas nöroaksiyel yap›lara yak›nl›k ultrason görüntülemesinden ba¤›ms›z olarak iyi tan›mlanm›fl tüm teknik önlemlerin uygulanmas›n›
zorunlu k›lmaktad›r. Bu bölümde, spesifik teknikler ve
ad›m ad›m yönlendirmelerin oldu¤u bir yemek kitab› oluflturmaktan ziyade torasik PVB’un genel prensiplerini tan›mlad›k. Okuyucuya burada anlat›lan anatomik bilgileri
ve teknikleri kullanarak kendi klinik deneyimleri do¤rultusunda bir yaklafl›m oluflturmas› önerilmektedir.
Anatomi ve Genel Bilgiler
Torasik PVB torasik spinal sinirler ve dallar›n›n yan› s›ra
sempatik trunkusu içeren paravertebral bofllu¤a lokal anestezik enjeksiyonu ile gerçeklefltirilir. Anatomik olarak paravertebral boflluk kotlar›n bafl ve boyunlar› aras›nda kalan
kama fleklinde bir aland›r (fiekil 45-1). Bofllu¤un posterior
duvar› süperior kostotransvers ligaman taraf›ndan, anterolateral duvar› pariyetal plevra ile endotorasik fasya taraf›ndan ve medial duvar›da vertebra gövdesinin lateral yüzeyi
ve intervertebral disk taraf›ndan oluflturulur.1 Paravertebral
boflluk medialde kotlar›n bafl ve boyunu alttan ve üstten
çaprazlayan intervertebral foramen arac›l›¤› ile epidural
bofllu¤a ba¤lan›r.2-5 Bu nedenle, paravertebral bofllu¤a yap›lan lokal anestezik enjeksiyonu s›kl›kla tek tarafl› (veya bilateral) epidural anestezi ile sonuçlan›r. Paravertebral bofllu¤un sefalad s›n›r› tan›ml› de¤ilken kaudad s›n›r›n› psoas kas›n›n L1’deki bafllang›ç noktas› oluflturur.6 Benzer flekilde
paravertebral boflluk lateralde interkostal boflluk ile iliflkili-
dir. Bu iliflkiden dolay› lokal anestezik interkostal sulkusa
yay›larak ifllemin interkostal blok ile sonuçlanmas›na sebep
olabilir (fiekil 45-2).
Transvers In-line Teknik
Ultrason kullan›lmadan yap›lan tekniklere benzer flekilde
hasta oturur ya da ifllem yap›lacak cerrahi bölge en üstte
olacak flekilde, lateral dekübit pozisyonuna getirilmelidir.
Lineer ya da konveks prob kullan›labilir ancak konveks
prob sadece zay›f hastalarda kullan›lmal›d›r. Yüksek frekansl› (10-12 MHz) prob spinöz ç›k›nt›lar›n hemen lateraline konularak seçilen seviyede aksiyal (transvers) planda
görüntü elde edilir (fiekil 45-3). Ço¤u hasta için görüntülemeye bafllarken derinlik yaklafl›k 3 cm olarak ayarlan›r.
Transvers ç›k›nt› ve kotlar hiperekoik yap›lar olarak altlar›ndaki akustik gölgelenme ile görüntülenirler (fiekil 45-3).
Öncelikle transvers ç›k›nt› ve kotlar belirlendikten sonra
prob, torasik paravertebral bofllu¤u ve bitifli¤indeki interkostal bofllu¤u belirlemek için komflu kotlar aras›ndaki interkostal bofllu¤a do¤ru hafifçe kaudale hareket ettirilir.
Paravertebral boflluk, afla¤›da plevra ve yukar›da da internal interkostal membran›n hiperekoik yans›malar› ile s›n›rlanm›fl hipoekoik kama flekilli bir tabaka olarak görüntülenir (fiekil 45-3). Plevran›n hiperekoik çizgisi ve alt›ndaki hiperekoik hava artefaklar› solunum ile hareket ederler. Bu tekni¤in hedefi i¤neyi paravertebral bofllu¤a yerlefltirmek ve lokal anestezi¤i enjekte etmektir ki bu plevran›n
afla¤› do¤ru yer de¤ifltirmesine sebep olur ve lokal anestezik yay›l›m›n›n uygun oldu¤unu gösterir (fiekil 45-3).
Ultrason eflli¤inde yap›lan PVB temelde yüzeyel, kolay
bir teknik olmas›na ra¤men i¤ne ve i¤ne ucunun görüntülenmesi ile i¤nenin gidifl do¤rultusundaki kontrolü, dikkatsizlik sonucu intervertebral foremene girifl veya plevran›n delinmesinden korunmak için gereklidir. Bu sebepten
dolay›, obez hastalarda nöroaksisin merkezine do¤ru yön-
498 KISIM 6
özefagus
aort
Akci¤er
Sempatik gangliyon
Spinal Sinir
Ekstraplevral
Subendotorasik
Torasik
Paravertebral
Kompartmanlar
Visseral plevra
‹nterplevral aral›k
Pariyetal plevra
Endotorasik fasya
Kot
fiEK‹L 45-1. Torasik paravertebral bofllu¤un ve paravertebral blokla iliflkili olan yap›lar›n›n flematik sunumu.
Klavikula
Trakea
Kot
Akci¤er
LA yay›l›m›
Kot
LA yay›l›m›
fiEK‹L 45-2. (A) Paravertebral boflluk içindeki lokal anestezik (5 ml) yay›l›m›n›n yeniden yap›land›r›lm›fl üç boyutlu
manyetik rezonans görüntüsü. (B) Torasik paravertebral boflluktaki lokal anestezik (LA) yay›l›m›n›n bilgisayarl› tomografi görüntüsü. Kontrast›n parietal plevran›n alt›nda anteriordan posteriora ve medialden laterale do¤ru yay›l›m görülüyor.
46
Lomber Paravertebral
Ultrason Görüntüsü ve
Lomber Pleksus
Blokaj›n›n Önemi
Çeviri: Bülent Atik ve O¤uz K›l›çkaya
Girifl
Lomber pleksus blokaj›nda (LPB) sinir stimülatörü k›lavuzlu¤u bölümünde anlat›ld›¤› gibi geleneksel olarak yüzeysel anatomik iflaret noktalar› kullan›larak i¤ne girifl noktas› ayarlan›r ve kuadriseps femoris kas›n›n kas›lmas› aran›r. Buradaki önemli nokta; lomber pleksus blokaj› s›ras›nda, pleksusun derin yerleflimli ve büyüklü¤ü nedeniyle,
yüksek doz lokal anestezik kullan›lmas›d›r. Lomber pleksusun derin anatomik yerleflimi nedeniyle iflaret noktalar›ndaki ufak bir hata ya da i¤ne ilerletilirken yap›lacak ufak
bir aç›lanma, i¤nenin pleksusdan çok uzak istenmeyen
noktalara ilerlemesine neden olur. Bu yüzden i¤nenin ilerledi¤i yolun ve i¤ne ucunun son yerleflim yerinin monitörize edilmesi, i¤ne yerleflim yerinin ve lokal anestezik yay›l›m›n›n do¤ru olma baflar›s›n› artt›rabilir. lomber pleksus
blokaj›, s›ras›nda bilgisayarl› tomografi ve fuloroskopi kullan›m› baflar›y› artt›r›r, ancak bu teknolojilerin ameliyathanelerde kullan›lmas› pratik de¤ildir, pahal›d›r ve yüksek
radyasyon maruziyetine yol açar. Günümüzde geliflen teknolojiye ba¤l› olarak, portatif ultrason cihazlar›n›n kullan›fll› ve ulafl›labilir olmas›, ayr›ca ultrason görüntülerinin
netliklerinin artmas› nedeniyle, ultrason eflli¤inde LPB yap›lmas› mant›kl›d›r.1,2
LPB’de görüntüleme longitudinal veya transvers aksdan yap›l›r. Ultrason probu, vertebralar›n 3-4 cm lateraline yerlefltirilir. Görüntüleme için afla¤›daki ayarlar genellikle kullan›l›r:
•
•
•
•
•
Abdominal ayarlar seçilir
Derinlik: 11-12 cm
Frekans: 4-8 MHz
Doku harmonik imajlar› ve bileflik imajlar› kullan›labilir ve ayarlanm›fl olmal›d›r
Parlakl›k ve zaman ayarlar› yap›lmal›
Longitudinal Görüntüleme
Anatomisi
Uygulay›c› bu teknikte öncelikle transvers ç›k›nt›y› longitudinal olarak tan›mal›d›r (fiekil 46-1). Bir baflka teknikte,
Anatomi ve Sonoanatomi
Psoas kompartman blo¤u olarak bilinen lomber pleksus
blokaj›, psoas major kas›n›n posteriorunda bulunan fasial
alana (düzleme) lokal anestezik enjeksiyonu yap›lmas›d›r.
Çünkü, lomber pleksusun kökleri bu düzlemdedir ve psoas kas›n›n postero-medial kompartman›na yap›lacak lokal
anestezik enjeksiyonu ile pleksusun majör dallar› bloke
edilebilir (femoral sinir, lateral femoral kutanöz sinir, obturatuar sinir). Lomber pleksusu içeren fasyal alan›n ön s›n›r›; psoas kas› kompartman›n anterior üçte ikisi ile transvers prosesin önü, vertebral korpusun anterolateral s›n›r›
ve psoas kas›n›n 1/3 posterioru aras›ndad›r. Bu s›n›rlar›n,
bu nedenle LPB s›ras›nda neden anatomik iflaret noktas›
olarak kullan›ld›¤›n› aç›klamaktad›r.
fiEK‹L 46-1. Santral nöroaksis, transvers ç›k›nt› ve i¤ne
ile derin lomber pleksusu de¤erlendirmek için longitudinal prob pozisyonu (konveks prob, longitudinal görüfl)
kullan›l›r.
504 KISIM 6
ler ve tipik hipoekoik kas görüntüsünden oluflur (fiekil 462B). Bununla birlikte, baz› hiperekoik çizgiler yo¤unlaflarak uygulay›c›n›n longitudinal görüntülemede lomber
pleksus köklerini bulmas›n› zorlaflt›r›r, bu nedenle, longitudinal teknik sinir stimülatörü kullanmadan güvenilir de¤ildir. Bu durum, psoas kas› ba¤ dokusunun (örn., septa,
tendonlar) kal›n olmas›ndan kaynaklan›r, bu yap›lar sinir
kökleri ile kar›flt›r›labilir. Prob sefale do¤ru ilerletildi¤inde
baz› hastalarda, böbre¤in alt polü L2-L4 aras›nda görüntüye girebilir (fiekil 46-3A ve B).
Sefalik
Sefalik
öncelikle sakrumun düz yüzeyi görüntülenir daha sonra
proksimale do¤ru görüntülemeye devam edilerek sakral
hatt›n kesildi¤i yerde L5-S1 intervertebral aral›¤› bulunur.
L5’in transvers ç›k›nt›s› görüntülendikten sonra sefale do¤ru ilerleyerek di¤er lomber vertebralar kolayl›kla görüntülenebilir. Transvers ç›k›nt›n›n “trident sign (üç diflli m›zrak
belirtisi)” akustik gölgesi karakteristiktir (fiekil 46-2A).
Transvers ç›k›nt› görüntülendikten sonra, transvers ç›k›nt›n›n akustik penceresinden psoas kas› görüntülenebilir.
Psoas kas›, transvers ç›k›nt›n›n derininde, hiperekoik çizgi-
Sefalik
A
Böbrek
PsMK
fiEK‹L 46-2. (A) Lomber paravertebral bofllu¤un anatomisinin ultrason görüntüsünde transvers proses yaklafl›k
3 cm derinlikte görülmektedir. Düflük frekansta aç›l› prob
ile derin lokalizasyonlar için optimum görüntülenme sa¤lamakta ve mükemmel aç›sal görüfl oluflmaktad›r. (B)
Lomber paravertebral bofllu¤un ultrason görüntüsünde
yer alan yap›lar etiketlenmifltir. TP, transvers proses; LP,
lomber pleksus; kökleri; PsMK, psoas majör kas›.
fiEK‹L 46-3. (A) Lomber paravertebral bofllu¤un L2-L3
seviyesinde ultrason imaj›nda yaklafl›k 5cm derinlikte sol
tarafta böre¤in alt polü görülmektedir. (B) Lomber paravertebral bofllu¤un L2-L3 seviyesinde ultrason imaj›nda
yaklafl›k 5cm derinlikte sol tarafta böre¤in alt polü ve di¤er görüntüler etiketlenmifldir. TP, transvers proses.
KISIM
7
Ultrason
Rehberli¤inde
Anatomi Atlas›
Çeviri: Abdülkadir At›m ve Memduh Yetim
Oksipital Major Sinir,
Transvers Görünüm
514
Vertebral Arter, Transvers
Görünüm
548
Oksipital Major Sinir,
Longitudinal Görünüm
516
Vertebral Arter, Longitudinal
Görünüm
550
Mandibular Sinir
518
Maksiller Sinir
520
Pleksus
552
Torasikus Longus Siniri
522
Supraskapular Arter ve Sinir
524
Subklavyen Arter, Dorsal
Skapular Arter ve Brakiyal
Pleksus
554
Supraskapular Arter ve
Sinir (Devam›)
526
‹nfraklavikular Brakiyal Pleksus,
556
Supraskapular Sinir,
528
Dorsal Skapular Sinir
530
‹nterkostal Alan, Üst Torasik
Seviye
532
‹nterskalen Brakiyal Pleksus,
Transvers Görünüm,
C5 Seviyesi
534
‹nterskalen Brakiyal Pleksus,
536
‹nterskalen Seviyede
Frenik Sinir
538
Aksesuar Frenik Sinir
540
Ansa Servikalis ve Frenik Sinir,
542
Vagus Siniri
544
Stellat Gangliyon
546
Lateral ve Posterior Kord,
558
Medial Kord, Transvers
Görünüm
560
Medial Kord, Longitudinal
Görünüm
562
Aksiller Sinir
564
Aksilla: Median, Ulnar,
Radial ve Muskulokutanöz
Sinirler
566
Aksilla: Muskulokutanöz Sinir 568
Aksilla: Ulnar Sinir
570
Midhumerus: Posterior
Antebrakiyal Kutanöz Sinir
ve Radial Sinir
572
Ultrason Rehberli¤inde Anatomi Atlas›
514 KISIM 7
Oksipital Major Sinir, Transvers Görünüm
Lateral - Kranial
fiEK‹L 7.1.1A Oksipital major sinirin görüntülenmesinde ultrason prob pozisyonu, transvers görünüm.
fiEK‹L 7.1.1B Oksipital major sinirin ultrason görüntüsü, transvers görünüm.
KISIM
8
Yüzeyel Anatomi
Atlas›
Çeviri: Abdülkadir At›m ve M. Burak Eflkin
Yüz, Boyun ve Gö¤üsün Üst K›sm›n›n Önden Görünümü
670
Yüz, Boyun ve Gö¤üsün Üst K›sm›n›n Yandan Görünümü
671
Gö¤üs, Gövde ve Kolun Üst K›sm›
672
S›rt ve Kolun Arka K›sm›
673
S›rt, Kol ve Ön Kolun Arka K›sm›
674
Gövde
675
Omuz ve Üst Ekstremite
676
Alt Ekstremite Önden Görünüm
677
Alt Ekstremite Arkadan Görünüm
678
Ayak Bile¤i ve Aya¤›n Önden Görünümü
679
Ayak Bile¤i ve Aya¤›n Arkadan Görünümü
680
Yüzeyel Anatomi Atlas›
670 KISIM 8
Yüz, Boyun ve Gö¤üsün Üst K›sm›n›n Önden Görünümü
Supraorbital kenar
Kulak
Zigomatik kemik
Mental protuberans
Mandibula
Eksternal juguler ven
Suprasternal çentik
Troid kartilaj
Krikoid kartilaj
Supraklaviküler fossa
Trapezius kası
Klavikula
Sternokleidomastoid
kas (klavikular
başı)
Sternum
Sternokleidomastoid
kas (sternal başı)
Akromion
fiEK‹L 8.1A. Yüzeyel iflaretler: yüz, boyun ve gö¤üsün üst k›sm›n›n önden görünümü.

Ultrason Eflli¤inde

Transkript

Benzer belgeler

acı hissi - Islam Land

FTR 231 Fonksiyonel Nöroanatomi Reseptörler ve Efektör

MEDİKAL PSİKOLOJİYE GİRİŞ

multipl skleroz - Türk Nöroloji Derneği

YENİ DOĞAN BEBEKTE BULUNAN BAZI REFLEKSLER Refleks

EMG`nin Kullanım Alanları ve Uyarılmış Potansiyeller

Doku ve Organların Gelişimi - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

BRAIAL PLEKSUS ONARIM AMELIYAT I ONAM FORMU.pd f