PDF - Solunum Hastalıkları

Malign Plevral Efüzyonlarda Tüp
Torakostomi ile Talk Plöredez Uygulaması#
Soner GÜRSOY, Ozan USLUER, Sadık YALDIZ, Serkan YAZGAN, Metin ÜLGAN, Oktay BAŞOK
İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Göğüs Cerrahisi Kliniği, İZMİR
# Bu çalışma, Toraks Derneği VI. Yıllık Kongresi (23-26 Nisan 2003, Antalya)’nde sunulmuştur.
ÖZET
Kemoterapiye dirençli tümörlerden kaynaklanan malign plevral efüzyonlar, ileri evre malign hastalıkların en önemli sorunlarından biridir. Başlangıçta yineleyen torasentezlerle izlenen olguların birtakım plöredez yöntemleri ile palyasyonu gelenek haline gelmiştir. Çoğunlukla standart palyasyon yöntemi olarak tüp torakostomi yolu ile kimyasal plöredez kullanılmaktadır. Bunun dışında video yardımlı torakoskopik cerrahi ile talk püskürtülmesi, kalıcı plevral kateter uygulanması, plörektomi, dekortikasyon ve abrazyon da kullanılmaktadır. Literatürde plöredezin gelişimi aşamasında çeşitli ajanların kullanıldığı görülmektedir. Bunların arasında bleomisin, tetrasiklin ve son olarak da talk en çok tercih edilen ajanlardır.
Kliniğimizde 2002-2003 yılları arasında malign plevral efüzyon tanısı almış 40 olguya talk plöredez uygulanmış ve palyasyon oranları belirlenmiştir. İşlem öncesi intratorasik sıvıdan glikoz ve laktat dehidrogenaz (LDH) örnekleri alınmış, plöredez başarısına bu parametrelerin etkinliği değerlendirilmiştir.
Olguların 26’sı erkek 14’ü kadın olup hastalar 28-80 yaş aralığında gruplanmıştı. En sık rastlanan komplikasyon ağrı, ateş
ve sıkıntı hissi idi. PA akciğer grafisinde sinüs küntlüğü olguların 12’sinde izlenmiştir. Palyasyon başarısı 30-60-90 günlük
periyodlara nüks takibi ile belirlenmiştir. Doksan günlük takip sonunda kümülatif olarak %92 oranında plöredez başarısı
saptanmıştır. Bu oran diğer ajanlara göre talkın belirgin üstünlüğünü ortaya koymuştur.
ANAHTAR KELİMELER: Malign, plevral efüzyon, plöredez, talk
SUMMARY
TALC PLEURODESIS VIA TUBE THORACOSTOMY IN MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS
Malignant pleural effusions originating from chemotherapy resistant tumors, are one of the major significant issues of the
advanced malignant diseases. Repeating thoracentesis followed by the different pleurodesis technics became the traditional of a palliation. Chemical pleurodesis via tube thoracostomy is the standart method, which is used most commonly.
Talc insufflation by means of video-assisted thoracic surgery, continuous intrapleural catheter application, pleurectomy,
decortication, pleural abrasion are the other means of interventions. There have been many agents used, during the evolution of the pleurodesis, all of which are cited on the literature. Bleomycin, tetracyclin and talc are the most commonly
preferred agents.
22
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 22-26
Malign Plevral Efüzyonlarda Tüp Torakostomi ile Talk Plöredez Uygulaması
Forty patients, in whom talc pleurodesis were carried out in our department, between 2002-2003, were analyzed and
the rate of palliation among the patients were documented. The glucose and the lactate dehydrogenase (LDH) levels detected in the pleural effusion before and after pleurodesis were used in order to success rate of talc pleuredosis.
Twenty six male and 14 female patients, of whom ages between 28 and 80, constituted our research group. Chest pain, fever and feeling discomfort were the most common complications. Twelve patients had sinus obliteration on their
chest X-rays. Palliation success rate were determined according to the presence of the recurrences in the 30th, 60th and
the 90th days. After 90 days, the cumulative success rate of the talc pleurodesis was found as; 92%. Conclusively, this
much higher success rate of the talc can be considered as its superiority to the other agents.
KEY WORDS: Malignancy, pleural effusion, pleurodesis, talc
GİRİŞ
Malign tümörlere bağlı gelişen plevral efüzyonlar,
takip ve palyasyon açısından özellik arzetmektedir.
Başlangıçta tekrarlayan torasentezlerle takip edilen
bu olguların birtakım plöredez yöntemleri ile sağaltımları gelenek haline gelmiştir (1). Plevral yapıştırma işlemleri arasında, plevral boşlukta inflamatuvar
süreci tetikleyecek ajanlar, plevral abrazyon ve plörektomi sayılabilir. Plevral irritan olarak çok çeşitli
kimyasal ajanlar kullanılmakla birlikte bunların belli başlı olanları tetrasiklin, kinakrin, bleomisin gibi
sitotoksik ilaçlar ve talktır. Bir plevral yapıştıcı ajanda aranması gereken optimum özellikler ise yüksek
klinik etki, düşük yan etki profili, klinisyen açısından
uygulama kolaylığı ve düşük maliyet olarak sıralanabilir.
Talk ile plevral serozal yüzeylerin yapıştırılması
uzun zamandır bilinen bir yöntemdir. 1935 yılından bu yana talk, terapötik olarak malign plevral
efüzyonları ve nüks pnömotoraksları kontrol altına
almak için kullanılagelmiştir. İlk olarak Bethune,
plevral adhezyon için intraplevral talk uygulaması
tanımlamıştır (2). İnsanlar ve hayvan denekleri üzerinde yapılan çalışmalar yaklaşık aynı zamanda başlamış ve tüm bu çalışmalarda da talkın etkinliği
gösterilmiştir (3,4).
Kliniğimizde, kimyasal plöredez amaçlı olarak; talk,
bleomisin, tetrasiklin, minosiklin gibi ajanlar kullanılmakta idi. Bu ajanlar içerisinde sahip olduğu optimum palyasyon özellikleri, yüksek klinik etkinliği
ve son yıllardaki literatür verileri de göz önüne alınarak talk, uygun plöredez ajanı olarak kullanılmaya başlandı.
Bu çalışmada, malign plevral efüzyon tanısı almış bir
grup olgularda tüp torakostomi yoluyla, asbest içermeyen, gama ışınları ile sterilize edilmiş talk, plöredez amaçlı kullanıldı. Uygulama öncesi alınan plevral sıvıdaki glikoz ve laktat dehidrogenaz (LDH) dü-
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 22-26
zeylerinin tetkiki ile de izlem günlerinde plöredez
başarısı değerlendirildi.
GEREÇ ve YÖNTEM
İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde, Ocak 2002 ile
Ocak 2003 tarihleri arasındaki bir yıllık sürede, malign plevral efüzyon tanısı almış, dispnenin, ağırlıklı ve en rahatsız edici bulgu olduğu, tüp torakostomi sonrası total ekspansiyonun sağlandığı toplam
40 olgu çalışmaya alındı. Tüm olgular uygulama
öncesi yapılacak işlem hakkında bilgilendirildi ve
uygulama ile ilgili izin belgeleri yazılı olarak alındı.
Göğüs tüpü uygulamalarının tümü Göğüs Cerrahisi Servisi’nde gerçekleştirildi. Olguların 26 (%65)’sı
erkek, 14 (%35)’ü kadın olup yaşları 28 ile 80 arasında değişmekteydi (ortalama 58.2).
Olguların 21 (%52.5)’inde primer akciğer malignitesi, 7 (%17.5)’sinde meme karsinomu, 4
(%10)’ünde malign mezotelyoma, 3 (%7.5)’ünde
gastrointestinal sistem (GİS) neoplazisi, 2 (%5)’sinde over karsinomu, 1 (%2.5)’inde ise testis malignitesi saptanmış olup, 2 (%5) olguda primer odak
belirlenememiştir. Olgular primer organ yerleşimleri ve cinsiyetleri göz önüne alınarak Tablo 1 ve
Tablo 2’de gösterilmiştir.
Olguların tümünde, plevral biyopsi ya da sıvı sitolojisi ile malign plevral efüzyon tanısı kesinleştirilmiş ve drenaj öncesi plevral sıvıda glikoz ve LDH
tetkikleri yapılmıştı. Tüp torakostomi ile drenaj sağlandıktan sonra hava ve sıvı drenajı 24 saatlik izlemler ile kaydedildi. Genel anlamda, akciğerin
tam ekspansasyonunun sağlandığı, günlük drenajın 100 cc’nin altına düştüğü olgularda plöredez
uygulandı. Sterilize edilmiş, asbest liflerinde ayrıştırılmış 5 g talk maddesi, 40 cc izotonik %0.9 NaCl
solüsyonu ve 10 cc prilokain lokal anestezik ile sulandırılarak tüp torakostomi yoluyla plevral aralığa
23
Gürsoy S, Usluer O, Yaldız S, Yazgan S, Ülgan M, Başok O.
Tablo 1. Malign plevral efüzyonlu 14 kadın olguda saptanan primer organ yerleşimleri.
Malignite tipi
Hasta sayısı
%
Akciğer adenokarsinomu
2
14.3
Meme karsinomu
7
50.0
Over neoplazisi
2
14.3
Malign mezotelyoma
1
7.1
Primeri belirsiz neoplaziler
2
14.3
14
100.0
Toplam
Tablo 2. Malign plevral efüzyonlu 26 erkek olguda saptanan primer organ yerleşimleri.
Malignite tipi
Hasta sayısı
%
Akciğer neoplazisi
19
73.0
Adenokarsinom
12
46.1
Epidermoid hücreli karsinom
4
15.4
Küçük hücreli karsinom
3
11.5
GİS karsinomu
3
11.5
Malign mezotelyoma
3
11.5
Testis neoplazisi
1
4.0
26
100.0
Toplam
verildi. Sistem 2 saat kadar klempe edildi. Bu süre
içinde hastaya sol lateral, sağ lateral, supin ve prone pozisyonları verilerek talkın plevral aralıkta homojen olarak dağılması sağlandı. Bir gün sonrasında kontrol posteroanterior göğüs grafisi çekilerek
ekspansasyon değerlendirildi. Plöredez sonrası drenajın 250 cc ve üzerinde olduğu beş hastada (malign mezotelyoma, meme karsinomu ve over karsinomu) tüp torakostomiye devam edildi ve 100
cc’nin altına düştüğünde işleme son verildi.
SONUÇLAR
Talk plöredezin başarısı; 30, 60 ve 90 günlük periyodlarda yapılan kontrollerdeki nüks durumuna
göre değerlendirildi. Takip süresince 12 (%30) hastada minimal sinüs küntlüğü izlendi.
Otuz günlük izlemde toplam 3 (%7.5) olguda plöredez başarısızlığı saptandı. Bu grupta bir olgu malign mezotelyoma, bir olgu meme karsinomu ve
24
bir olgu da akciğerin adenokarsinomu idi. İlk 30
günde izlenen nükslerin dışında, 60 ve 90 günlük
izlemler sonucunda nükse rastlanmadı.
Dört olguda glikoz değeri 10 mg/dL’nin altında idi
ve bu olguların ikisinde plöredez başarısı sağlanamadı. Yedi olguda da LDH düzeyi 1000 IU/L’nin
üzerinde idi. Yine plöredezin başarısız olduğu olgular da bu grupta idi. Plevral glikoz ve LDH değerlerinin kümülatif başarısı ile değerlendirilmesi Tablo
3’te görüldüğü gibidir.
Plöredez işlemi sonrasında: Sekiz (%20) olguda
ağrı (ikisinde çok şiddetli olup yüksek doz analjezik ajana yanıtlı idi), 7 (%17.5) olguda nefes darlığı, 7 (%17.5) olguda 38.5°C’yi geçmeyen ateş
ve 3 (%7.5) olguda da sıkıntı ve rahatsızlık hissi
saptandı. Ancak destek tedavisi dışında herhangi
bir ek tedavi uygulanmadan bu komplikasyonlar
iyileşti. İzlenen komplikasyonlar Tablo 4’te gösterildiği gibidir.
TARTIŞMA
Talk, doğada magnezyum silikat tabakaları
(Mg3Si4O10[OH]2) halinde ve sıklıkla asbest ile birlikte bulunur. İntraplevral kullanım için, geleneksel
olarak asbest liflerinden ayrıştırılmış olarak ticari
preparatları mevcuttur.
İlk olarak Bethune tarafından 1935 yılında, plevral
yapıştırma materyali olarak kullanılmıştır (2). Bu
Tablo 3. Plevral sıvıda glikoz ve LDH değerlerinin plöredezin kümülatif başarısı
ile değerlendirilmesi.
Değişken
Başarılı
Başarısız
Glikoz (mg/dL)
101.8 ± 105
20.6 ± 23
LDH (IU/L)
460 ± 385.1
1967.3 ± 921.1
Tablo 4. Plöredez işlemi sonrası gelişen
komplikasyonlar.
Komplikasyon
Olgu sayısı
%
Ağrı
8
20.0
Nefes darlığı
7
17.5
Ateş
7
17.5
Rahatsızlık hissi
3
7.5
Toplam
25
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 22-26
Malign Plevral Efüzyonlarda Tüp Torakostomi ile Talk Plöredez Uygulaması
çalışmayı izleyen yıllarda hayvan denekler üzerinde
yapılan ayrıntılı talk uygulamaları da bildirilmiştir
(3,4). Malign plevral efüzyonların tüp torakostomi
yoluyla palyasyonunda talk çalışması 1958 yılında
Chambers tarafından 20 olguluk bir seride yayınlanmış ve 20 olgudan 17 (%85)’sinde başarı sağlandığı bildirilmiştir (5).
Talk, tüm plevral efüzyonların tedavisinde plevral
serozal yüzeylerin yapıştırıcısı olarak kullanılabilir
(6). Malign plevral efüzyonların tedavisinde sıklıkla
kullanılan bir ajandır. Efektif plöredez için talkın optimal dozu ile ilgili tam bir fikir birliği yoktur, ancak
en az 2 g talk, genellikle de 5 veya 10 g talk uygulaması önerilmektedir (7). 5 g talk dozunun, efektif
bir plöredez ve düşük yan etki açısından daha kullanışlı olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (8,9).
Çalışmamızda 5 g’lık steril talk dozunu kullanmayı
tercih ettik.
Literatürde, plevranın karsinomatöz tutulumları
arasında en sık görülenleri bronkojenik karsinom ve
meme karsinomlarıdır. Bunları GİS, over, endometrium neoplazileri izlemektedir (10). Bulgularımızda, erkeklerde bronkojenik karsinom (26 hastadan
19’unda, %73) ilk sırayı alırken (en sık adenokarsinom), kadınlarda ise meme karsinomu (14 hastadan 7’sinde, %50) ilk sıradaydı.
Genel değerlendirmede, malign plevral efüzyonlarda glikozun en düşük değeri 60 mg/dL ve LDH için
bu değer serum değerinin %60’ının üzeri olarak
alınır (11). Düşük plevral glikoz ve pH değerlerinin,
sklerozan ajana yanıtı olumsuz yönde etkilediğine
dair literatür verileri mevcuttur (12). Glikoz değerlerinin ortalama 20.6 mg/dL’nin altında olduğu olgularımızda da plöredez başarısızlığına rastlandı
(dört olgudan ikisi). LDH’nin 1000 IU/L’nin üzerinde olduğu olgularımızda ise (yedi olgudan üçü) yine plöredez başarısızlığı izlendi. Sonuçlarımız bu
anlamda literatür verileri ile uyumlu idi. Ancak ampiyem olgularında talk ile %100 başarı bildiren veriler de mevcuttur (6).
Birçok plöredez ajanı plevral boşluğa verildiğinde
ağrıya neden olur. Ağrının derecesi her hastaya göre değişir. Talk plöredez öncesi analjezi uygulandığını bildiren bir çalışmada hastaların %34’üne işlem sonrasında 8 saat daha ek analjezik dozu gerekmiştir (13). Başka bir çalışmada ise bu oran %7
olarak bildirilmiştir (1). Bizim çalışmamızda ise, 40
olgudan 8 (%20)’inde plöredez sonrası ağrı geliş-
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 22-26
miş, iki olguda ağrı çok şiddetli olmuş ve yüksek
doz analjezik sağaltımına gereksinim duyulmuştur.
Ateş yükselmesi de talk uygulamaları sonucu sık
görülen bir durumdur (1). Tüp torakostomi yoluyla yapılan talk plöredez sonucu %16 ile %69 arasında görülebildiği bildirilmektedir (13,14). Bizim
çalışmamızda bu oran %17.5 (yedi olgu) ve
38.5°C’yi aşmıyor idi. Solunum zorluğu ve öksürük
sık rastlanan semptomlar olmamakla birlikte, 2
(%5) olgumuzda gelişmişti. Ampiyem ve lokal yara infeksiyonları genellikle az görülen ve literatürde
%0 ile 11 arasında değişen oranlarda belirtilmektedir (15). Kardiyovasküler komplikasyonlar arasında
aritmi, kardiyak arrest, miyokardiyal infarktüs ve hipotansiyona rastlandığı bildirilmektedir (13,1517). Akut solunum zorluğu sendromu talkın önemli yan etkilerden biri olup araştırmalar bu etkinin
doza bağlı (5 g’ın üzerindeki dozlarda) olabileceğini belirtmektedir (13). Bizim çalışmamızda bu tür
komplikasyonlar izlenmedi.
Talk, diğer ajanlara göre plevral aralıkta yaptığı adhezyon ve obliterasyon yönünden birçok avantaja
sahiptir. Tetrasiklin, son yıllarda büyük ilgi görmüş
ve sklerozan ajan olarak oldukça yaygın kullanılmıştır. Ancak etkinliği ortalama %50 olarak saptanmıştır (18). Yine sık kullanılan bir ajan olan bleomisinin
etkinliği de %65 olarak belirtilmiştir (18,19). Ayrıca
bleomisinin tüm vücuda dağılması sonucu sistemik
toksisitesine rastlanabilir. Bu yönden hem etkinlik
hem de maliyet açısından bu ajanların plöredez
için uygunluğu tartışmalıdır (6). Kinakrin kullanımı
sonucu %80 gibi bir başarı sağlanmıştır, ancak
komplikasyon oranı yüksek bulunmuştur (20,21).
Malign plevral efüzyonları kontrol altına almada
talk, diğer ajanlarla birlikte, birçok çalışmada karşılaştırılmıştır. Bleomisin, tetrasiklin, mustine, kinakrin ve yalnızca göğüs tüpü uygulaması ile karşılaştırıldığında talk plöredezin üstünlüğü ortaya çıkmaktadır (13,15,22-25). Yüzotuzbir olgunun incelendiği bir çalışmada başarı oranı %91, 44 olguluk
bir çalışmada %93 ve 169 olguluk bir çalışmada ise
%84 oranında tüp torakostomi yoluyla talk plöredezin başarısı bildirilmiştir (1,6,26). Literatürde genel anlamda talk plöredezin başarısı %85 ile %95
arasında değişmektedir. Bizim çalışmamızda talk
plöredezin başarısı kümülatif %92 olarak saptanmıştır. Nüksler ilk 30 günde gerçekleşirken, 60 ve
90 günlük izlemlerimizde nükse rastlanmamıştır.
25
Gürsoy S, Usluer O, Yaldız S, Yazgan S, Ülgan M, Başok O.
Sonuç olarak; literatür verileri ile karşılaştırıldığında, asbest liflerinden arındırılmış steril talkın, malign plevral efüzyonların takibinde güvenli, etkin ve
iyi bir palyasyon oranına sahip ajan olduğu saptanmıştır. Hem plevral yüzeylerde oluşturduğu başarılı adhezyon, hem yan etki profilinin nispeten düşüklüğü, hem de maliyeti yönünden talk uygulaması, malign plevral efüzyonların takibinde, seçkin
palyasyon yöntemi olarak ortaya çıkmaktadır. Uygulama öncesi alınan plevral sıvıda glikoz ve LDH
ölçümü de bize plöredez başarısı açısından fikir verebilir.
13. Keneddy L, Rusch VW, Strange C, et al. Pleurodesis using
talc slurry. Chest 1994;106:342-6.
KAYNAKLAR
18. Ruckdeschel JC, Moores Dlee JY, et al. Intrapleural therapy for malignant pleural effusion: A randomized comparasion bleomycin and tetracycline. Chest 1991;100:
1528-35.
1. Walker-Renard P, Vaughan LM, Shan SA. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med
1994;120:56-64.
14. Almind M, Lange P, Viskum K. Spontaneous pneumothorax: Comparison of single drainage, talc pleurodesis
and tetracycline pleurodesis. Thorax 1989;44:627-30.
15. Fentiman IS, Rubens RD, Hayward JL. A comparison of
intracavitary talc and tetracycline for the control of pleural effusions secondary to breast cancer. Eur J Cancer
1986;22:1079-81.
16. Ohri SK, Oswall SK, Towndsend ER, Fountain SW. Early
and late outcome after diagnostic thoracoscopy and talc
pleurodesis. Ann Thorac Surg 1992;53:1038-41.
17. Todd TRJ, Delarue NC, Ilves R, et al. Talc poudrage for
malignant pleural effusion. Chest 1980;78:542-3.
2. Bethune N. Pleural talc poudrage a new technic for the
delibrate production of pleural adhesions as a preliminary to lobectomy. J Thorac Surg 1935;4:251-61.
19. Hamed H, Fentiman IS, Chaudary MA, Rubens RD.
Comparison of intracavitary bleomycin and talc for
control of pleural effusions secondary to carcinoma of
the breast. Br J Surg 1989;76:1266-7.
3. Hanrahan EM, Adams R, Klopstock RJ. The role of experimentally produced intrapleural adhesions in extrapleural pneumonolysis and in the prevention of surgical
atelectasis in animals. Thorac Surg 1941;10:284-99.
20. Gellhorn A, Zaidenweber J, Ultmann J, Hirscberg E. The
use of atabrine (quinacrine) in the control of recurrent
neoplastic effusion. Dis Chest 1961;39:165-76.
4. Singer JJ, Jones JC, Tragerman LJ. Aseptic pleuritis experimentally produce. J Thorac Surg 1941;10:251-83.
5. Chambers JS. Palliative treatment of neoplastic pleural
effusion with intercostal intubation and talc instillation.
West J Surg Obstet Gynecol 1958;66:26-8.
6. Dov Weissberg, Ilan Ben-Zeev. Talc pleurodesis: Experience with 360 patients. J Thorac Cardiovasc Surg
1993;106:689-95.
7. Harley HRS. Malignant pleural effusions and their treatment by intercostal talc pleurodesis. Br J Dis Chest
1979;73:173-7.
8. Wegman DH, Peters JM, Boundy MG, Smith TJ. Evaluation of respiratory effects in miners and millers exposed to
talc free of asbestos and silica. Br J Ind Med 1982;39:
233-8.
9. Aelony Y, King R, Boutin C. Thoracoscopic talc poudrage pleurodesis for chronic recurrent pleural effusions.
Ann Intern Med 1991;115:778-82.
10. Jones G. Treatment of recurrent malignant pleural effusion by iodinized talc pleurodesis. Thorax 1969;24:69-73.
11. Gázquez I, Porcel JM, Vives M. Comparative analysis of
Light’s criteria and other biochemical parameters of distinguishing transudates from exudates. Respir Med
1998;92:762.
12. Good JT Jr, Toryle DA, Sahn SA. The pathogenesis of low
glucose, low pH malignant effusions. Am Rev Respir Dis
1985;131:737.
26
21. Larrieu AJ, Tyers GFO, Williams EH, et al. Intrapleural instillation of quinacrine for treatment of recurrent spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1979;28:14650.
22. Weissberg D. Bleomycin and talc for the control of pleural effusions. Br J Surg 1990;77:995.
23. Fentiman IS, Rubens RD, Hayward JL. Control of pleural
effusions in patients with breast cancer. Cancer
1983;53:737-9.
24. Spector ML, Stern RC. Pneumothorax in cystic fibrosis: A
26-year experience. Ann Thorac Surg 1989;47:204-7.
25. Sorensen PG, Svendsen TL. Treatment of malignant pleural effusions with drainage, with and without instillation of talc. Eur J Respir Dis 1984;65:131-5.
26. Adler RH, Sayek I. Treatment of malignant pleural effusion: A method using tube thoracostomy and talc. Ann
Thorac Surg 1976;22:8-15.
Yazışma Adresi
Soner GÜRSOY
İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2. Göğüs Cerrahisi Kliniği
İZMİR
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 22-26