Nörolojik Muayene

Sinir Sistemi Semiyolojisi
Nörolojik Muayene
16
Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN
GÝRÝÞ
MOTOR SÝSTEM MUAYENESÝ
Nörolojik muayenenin sýrasý birçok kez hastanýn
özelliklerine ve muayene eden hekimin alýþkanlýklarýna göre deðiþiklik gösterebilir. Ancak, izlenen sýra
ne olursa olsun bulgularýn belli bir þema içinde kaydedilmesi gerekir. Böylelikle, bir yandan muayene
bulgularýný okuyan bir baþka hekimin hastayý kolay
anlamasý saðlanýr, diðer yandan da bulgularýn eksik
bir þekilde kaydedilmesi önlemiþ olur.
Motor sistem muayenesinde kas kuvveti, kas tonusu
ve istem dýþý hareketler deðerlendirilir. Ayrýca kas kitleri gözden geçirilip bir kas erimesi olup olmadýðý
kontrol edilir.
Nörolojik muayenenin kaydedilmesinde aþaðýdaki
kýlavuzdan yararlanýlabilir. Muayene bulgularý yazýldýktan sonra klinik tablonun baþlangýç ve seyrini tanýmlayan kýsa bir özet yapýlmalýdýr. Daha sonra bulgularýn hangi nörolojik sendroma uyduðu ve sendromun anatomik lokalizasyon kaydedilmelidir. Örneðin
bacaklarý tutan ve göbeðine kadar duyu kusuru ve iki
yanlý Babinski delili olan bir hastada “D10 m. spinalis segmenti seviyesine kadar çýkan duyu kusuruyla
giden piramidal parapleji sendromu” söz konusudur
ve bu sendromun anatomik lokalizasyonu “Dorsal m.
spinalis”tir. Böylelikle sinir sisteminin hangi bölgesinin araþtýrýlacaðý anlaþýlmýþ olmaktadýr. Nörolojik
sendrom ve bunun anatomik lokalizasyonu kaydedildikten sonra ayýrýcý tanýya girebilecek olasýlýklar belirlenerek bir inceleme þemasý hazýrlanýr.
Nörolojik muayenenin baþlangýç veya sonunda diðer
sistemler de yeterli bir þekilde muayene edilmelidir.
Özellikle kalp, kan basýncý, radyal nabýz ritmi ve sayýsý, diðer periferik arter nabýzlarý kontrol edilmelidir.
Bunun yanýsýra kranyum stetoskopla dinlenmeli,
özellikle kranyo-servikal damarlarýn boyunda palpasyon ve oskütasyonu ihmal edilmemelidir.
Aþaðýdaki sayfalarda, “Muayene Kýlavuzu”ndaki sýralamaya göre sinir sisteminin nasýl muayene edileceði, bulgularýn nasýl kaydedileceði ve bu sýrada nelere
dikkat edilmesi gerektiði kaydedilmiþtir. Kranyal sinirlerin muayenesi, ilgili bölümde anlatýldýðý için burada yeniden ele alýnmayacaktýr (Tablo 16.1).
KAS KUVVETÝ MUAYENESÝ
Kas kuvveti üç þekilde muayene edilir:
— Büyük kas gruplarýnýn test edilmesi.
— Kaslarýn tek tek test edilmesi
— Parezi testleri
Büyük Kas Gruplarýnýn Test Edilmesi
Özellikle kortiko-spinal yol lezyonlarýnda görülen hemiparezi, paraparezi gibi büyük kas gruplarýnýn tutulduðu hallerde baþvurulur. Ekstremitelerin daha çok
proksimal kas gruplarýný tutan primer kas hastalýklarýnda da bu þekilde muayene yeterli olabilir. Boyun fleksiyonu ve ekstansiyonu; omuz abduksiyon ve adduksiyonu; önkol, bilek ve parmaklarýn fleksiyon ve ekstansiyonu test edilir. Bunun için hasta adý geçen kas gruplarýyla ilgili eklem hareketini yaparken hekim bu harekete karþý koyar. Örneðin hasta bütün gücüyle omuzunu
abduksiyon durumuna getirirken hekim bu harekete engel olarak omuzu adduksiyon durumunda tutmaða çalýþýr. Hastada kas gücü çok azalmýþsa hiçbir direnç uygulamadan bu hareketlerin ne ölçüde yapýlabildiði tesbit
edilir. Bacak hareketleri de benzer þekilde test edilir.
Kaslarýn Tek Tek Test Edilmesi
Bu muayene daha çok periferik sinir hastalýklarýnda
uygulanýr. Her kas, özel manevralarla test edilir (Þekil 16.1-Þekil 16.14). Burada da muayenenin esasý,
tek bir kasýn kasýlmasý sýrasýnda hekimin karþý kuvvet
uygulayarak kas gücü hakkýnda fikir edinmesidir. Tutulan kaslara bakarak lezyonun hangi periferik si-
105
Tablo 16.1: Nörolojik Muayene Kýlavuzu.
NÖROLOJÝK MUAYENE KILAVUZU
HANGÝ ELÝNÝ KULLANDIÐI:
UYANIKLIK DURUMU ve GENEL GÖRÜNÜM:
KONUÞMA BOZUKLUÐU: Afazi yönünden ön deðerlendirme.
ENSE SERTLÝÐÝ VE MENÝNGEAL BELÝRTÝLER:
KRANYAL SÝNÝRLER:
I: Koku algýlama ve ayýrdetme
II: Görme keskinliði, görme alaný, fundus
III, IV, VI: Göz hareketleri, konvejans, pupillalar, nistagmus (bakýþ yönü, hýzlý fazýn yönü, frekans ve
amplitüdün büyük olduðu bakýþ yönü belirtilecek).
MOTOR SÝSTEM:
KAS KUVVETÝ: 0/5-5/5 arasý derecelendirme
Kas adý
Parezi testleri (Mingazzini, Grasset-Gaussel gibi)
Gerekirse büyük eklemlerin hareketi ile ekstremitelerin yerçekimine karþý hareketi tanýmlanacak
TONUS:
TROFÝSÝTE: Kas erimesi, deri ve adneksleri ile eklemlerdeki trofik kusurlar.
ÝSTEMSÝZ HAREKET: Kore, atetoz, tik, epilepsi, fasikülasyon vb.
DUYU:
SUBJEKTÝF:
OBJEKTÝF:
YÜZEYEL
DERÝN
KORTÝKAL
GERME-VALLEIX NOKTALARI
KOORDÝNASYON VE ATAKSÝ: Parmak - Burun, Diz-Topuk, ardýsýra
REFLEKSLER:
TENDON REFLEKSLERÝ: 0= Kayýp, +/- = Azalmýþ,
+ = Normal,
++ = Canlý,
+++ = Artmýþ,
++++ = Polikinetik
YÜZEYEL REFLEKSLER: Karýn derisi, kremaster, anal
PATOLOJÝK REFLEKSLER: Babinski, Hoffmann, Klonus, Ýlkel refleksler, Medüller otomatizma
DURUÞ VE YÜRÜYÜÞ: Tanýmlama
SFÝNKTER KUSURU:
MENTAL MUAYENE: Mental muayene þemasýna göre yapýlacak
AFAZÝ, APRAKSÝ, AGNOZÝ: Ýlgili þema ýþýðýnda kaydedilecek
EK BULGULAR: (Chvostek, Trousseau gibi)
KLÝNÝK TABLONUN ÖZETÝ:
SENDROM:
ANATOMÝK LOKALÝZASYON:
TANI OLASILIKLARI:
ÝNCELEME ÞEMASI:
GÜNLÜK GÖZLEM: Düzgün ve itinalý el yazýsý ile “gözlem kaðýtlarýna” yazýlacak.
106
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Þekil 16.1: M. Deltoideusun muayenesi.
Þekil 16.2: M. Bicepsin muayenesi.
Þekil 16.3: M. Tricepsin muayenesi.
(Þekil 16.1-Þekil 16.14’te oklar hekimin uyguladýðý kuvvetin, üçgenler hastanýn göstereceði direncin yönünü iþaret etmektedir).
Þekil 16.4: Bilek ekstensorlarýnýn muaye- Þekil 16.5: Parmak ekstensorlarýnýn muanesi.
yenesi.
Þekil 16.7: Baþparmak abduksiyonunun muayenesi.
Þekil 16.6: Parmak fleksorlarýnýn muayenesi.
Þekil 16.8: Ýnterosseuslarýn muayenesi.
Nörolojik Muayene
107
Þekil 16.9: M. Ileopsosasýn muayenesi
Þekil 16.10: M. Quadriceps femorisin Þekil 16.11: M.Gluteus maximusun muamuayenesi
yenesi
Þekil 16.12: Hamstring grubunun mua- Þekil 16.13: Ayak ekstensorlarýnýn mua- Þekil 16.14: Ayak fleksorlarýnýn muayeyenesi.
yenesi.
nirde, motor kökte veya medulla spinalis segmentinde olduðu anlaþýlabilir.
Kas kuvveti, sýfýr ile beþ arasýndaki sayýlarla derecelendirilir:
5= Normal kas gücü
4= Kas normal hareketini yapmakta, ancak karþý
yönde bir kuvvet uygulandýðýnda yenilebilmektedir.
3= Kas yalnýzca yer çekimine karþý koyabiliyor
2= Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldýran bir pozisyona getirildiðinde hareket edebiliyor.
1= Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon
ile farkedilen bir hareket vardýr. Fakat bu,
eklem hareketine sebep olmaz.
0= Tam felç
Buna göre bir hemiparezi tablosunu muayene kaðýdýna þu þekilde kaydetmek mümkündür : “Sað aðýz ko-
108
Sinir Sistemi Semiyolojisi
nesi
misüründe zaaf; kas gücü sað omuz abduksiyonunda
3/5, adduksiyonda 4/5 ; dirsek fleksiyonu 3/5, ekstansiyonu 2/5; el bileði ve parmak hareketleri 0/5; sað
bacaðýn bütün hareketleri 4/5. Sol vücut yarýsýnnda
kas gücü normal”. Bu muayene bulgularý, hastada yüzü de içine alan bir sað hemiparezi bulunduðunu, hemiparezinin kolda bacaktan daha baskýn olduðunu,
koldaki zaafýn da distal (bilek ve el) kaslarda egemenlik gösterdiðini ifade eder. Böylece, hastanýn durumu kolayca göz önüne getirilebilir.
Özellikle periferik sinirlerin hastalýðýnda uygulanan
izole kas testlerinin sonuçlarýný kaydederken de kaslarýn gücü teker teker yazýlmalýdýr.
Büyük kas gruplarýnýn tutulduðu hastalýklarda yukarda yazýlanlara ek olarak sade ve açýk tanýmlamalar da
hastanýn durumunu anlatmakta büyük yarar saðlar.
Örneðin, durumuna göre “Hasta sað bacaðýný kaldýrmadan yatak yüzeyinde çekebiliyor”, “Hasta sað bacaðýný yatak yüzeyinden 30o kadar kaldýrabiliyor”,
“Sað elini yumruk yapamýyor”, “Yardýmla ancak bir-
kaç adým atabiliyor”, “Yardýmsýz ve bastonsuz sað
ayaðýný hafifçe sürterek yürüyebiliyor”þeklindeki
global deðerlendirme cümlelerini muayene kaðýdýna
kaydetmenin hastanýn izlenmesi açýsýndan büyük
yardýmý olur.
Parezi Testleri
Bu testler, proksimal kas gruplarýndaki zaafýn hafif
olduðu ve kas testleriyle kolayca ortaya çýkarýlamadýðý durumlarda iþe yarar.
Kollarda : Hasta gözleri kapalý olarak otururken kollarýný avuçlarý yukarýya bakacak þekilde yere paralel
duruma getirir. Ufak bir zaaf varsa kol hafifçe pronasyona gelerek yavaþça yere doðru inmeðe baþlar.
Bu durum “El pronasyon testi saðda +” þeklinde kaydedilir.
Ayný amaçla, bacaklarda üç test uygulanýr :
1- Grasset*-Gaussel testi: Hasta sýrtüstü yatarken bacaklarýný birbirine deðdirmeden ve dizlerini kýrmadan
yatak yüzeyinden ayný anda kaldýrýp indirir. Bu hareket
birkaç kez tekrarlandýðýnda parezi olan tarafýn diðerine
göre geri kaldýðý görülür. “Grasset-Gaussel testi: Sað
bacak geri kalýyor” veya “Grasset-Gaussel testi saðda
+” þeklinde kaydedilir (Þekil 16.15A)
2- Mingazzini** testi: Hasta sýrtüstü yatarken kalça ve
diz eklemleri 90o fleksiyona getirilir. Böylece uyluk
yere dik, tibia ise yere paralel duruma gelmiþ olur.
Parezili bacak yavaþça yatak yüzeyine yaklaþýr.
“Mingazzini testi saðda +” veya “Sað bacak erken
düþüyor” þeklinde ifade edilir (Þekil 16.15B)
3- Barré testi: Hasta yüzükoyun yatar durumda iken
dizlerini 90o fleksiyona getirir. Parezili bacak yavaþça
yataða doðru düþer. Ýfade þekli: “Barré testi saðda +”,
veya “sað bacak erken düþüyor” (Þekil 16.15C)
*
Þekil 16.15: Parezi testleri . A. Grasset-Gaussel testi, B. Mingazzini testi, C. Barré testi.
Mingazzini ve Barré testlerinde normal bir kiþi
bacaklarýný iki dakika kadar havada tutabilir. Bununla
beraber, bu testlerde özellikle hangi bacaðýn ötekine
oranla daha önce düþtüðüne dikkat edilir ve o bacakta parezi olduðuna hükmedilir.
Kas kuvveti muayenesinde dikkat edilecek noktalar :
— Muayenenin nasýl yapýlacaðý hastaya iyice anlatýlmalýdýr.
— Kas kuvveti hastanýn yaþý ve kas yapýsýna göre deðerlendirilmelidir.
— Muayene sýrasýnda kasýn hareketini engelleyen
aðrý, eklem deformitesi veya kas kontraktürü olup
olmadýðýna dikkat edilmelidir.
KAS TONUSU MUAYENESÝ
Tonus muayenesine baþlamadan önce hastada eklem
deformitesi, aðrý veya baþka bir nedenle hareket kýsýtlýlýðý, kas kontraktürü bulunmadýðýndan emin olmak gerekir.
Muayene sýrasýnda hastayla konuþurken onun dikkatini çekmeden ekstremitelerin tonusuna bakýlabilir.
“Kolunuzu serbest býrakýnýz” gibi hatýrlatmalar bazen
tam tersi sonuç verebilir. Kol ve bacak eklemlerine
fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon hare-
Joseph GRASSET (1849-1918): Fransýz hekimi
** Giovanni MINGAZZINI (1859-1929): Ýtalyan nöro-psikiyatrist. Afazi, n. hypoglossus’un anatomisi ve corpus callosum konularýnda çalýþmalarý vardýr. Unutkanlýðý ile ün yapmýþtýr. Operaya karýsýyla birlikte gittiði, eve yalnýz döndüðü söylenir. Ýtalyada faþizm yýllarýnda rejime sadakat yeminini imzalamamasýyla da ün yapmýþtýr.
Nörolojik Muayene
109
ketleri yaptýrýlarak tonus durumu tesbit edilir. Tonusun normal, artmýþ veya azalmýþ olduðu kaydedilir.
Varsa, hipertoninin tipi saptanýr. Spastisitede bir kas
veya kas grubunda antagonistine göre tonus artmýþtýr.
Rijiditede ise agonist ve antagonist kaslarýn ikisi birden hipertoniktir. Hastada spastisite varsa yazarken
“Kolda fleksor hipertoni”, “Bacakta ekstensor tonus
artýþý” gibi deyimler kullanýlabilir”, “Bacakta spastisite”; de ayný anlama gelir.
Rigoru olan Parkinsonlu hastalarda diþli çark belirtisi
aranýr. Hekim, hastanýn ön koluna yumuþak bir þekilde ardarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptýrýr. Bu sýrada biseps kasý bir diþli çarktan kurtuluyormuþ izlenimini verir. Ayný þey el bileðinde de tekrarlanýr. Diþli çark delili belirginse kolayca hissedilir.
Hafif olduðu durumlarda ancak ilk birkaç harekette,
dikkat edilince fark edilebilen takýlma hissi sonra
kaybolur. Bu durumda eklem hareketine devam etmek ve 10-15 kez tekrarlamak uygun olur. Böylece,
kaybolan diþli çark belirtisi yeniden ortaya çýkabilir.
Hastada tonus azalmasýndan þüphelenince hipotonik izlenimi veren ekstremitenin boþluða sarkýtýlýp hekim tarafýndan sallanmasý da deðerlendirmede yardýmcý olur.
Serebellum hastalýklarýnda görülen pandüler refleks
özellikle bacakta güzel gösterilebilir. Hasta yataðýn kenarýna oturup bacaklarýný sarkýtýr. Patella tendonuna
vurulunca bacaðýn bir pandül hareketiyle birkaç kez
öne-arkaya sallandýðý görülür. Pandüler refleksteki bu
gidip-gelmeler piramidal yol hastalýklarýndaki polikinetik reflekslerden farklýdýr. Polikinetik reflekste
ekstiremitedeki hareketler ani ve sýçrayýcý niteliktedir.
Bazý kas distrofilerinde görülen miyotonik fenomen
de bu arada aranýr. Hastadan avucunu açýp kapamasý
istenir. Miyotonisi olan hastalar kas gevþemesi bozuk
olduðundan bazen yumruðunu açmada güçlük çekerler. Bunlarda tenar çýkýntýsýna çekiçle vurunca baþparmaðýn havaya kalktýðý ve bir süre o pozisyonu
muhafaza ettiði görülür. Dil de miyotoni aramak için
uygun bir organdýr. Hastadan dilini dýþarý çýkarýp diþlerinin üzerine koymasý istenir. Dil üzerine konan bir
dil baskýsýna çekiçle hafif bir darbe indirilir. Diþlere
deðen bölgede dilin iki taraftan çentiklendiði ve bu
boðumun bir süre devam ettiði görülür.
ve gövde kaslarý gözden geçirilir. Gerektiðinde palpasyonla kitle ve kývrýmlarý hakkýnda fikir edinilir.
Bir kas atrofisi görüldüðünde hastanýn ne zaman farkettiði, ilerleyici olup olmadýðý sorulur.
Kýrýk ve diðer nedenlere baðlý eklem deformitelerinde hasta eklem civarýndaki kaslarda erime görülebilir.
Bunun nörolojik bir anlamý yoktur.
Kas erimesinin lokalizasyonu, distal veya proksimal,
simetrik veya asimetrik olduðu kaydedilir. Atrofi bazý hallerde örneðin omuz kavþaðý gibi bir bölgeyi tuttuðu gibi bazen de bir veya birkaç kasýn tek baþýna
eridiði görülür. Bu son durumda eriyen kas veya kaslar tek tek yazýlmalýdýr.
Dil çiðneme kaslarý ve sterno-kleido-mastoid kaslarýn muayenesi ilgili kranyal sinirlerde anlatýlmýþtýr.
Kol veya bacaktaki atrofi tek taraflý ise ekstremitenin
çevresini ölçmek ve karþý taraftaki ile kýyaslayarak
muayene kaðýdýna kaydetmek hastanýn izlenmesi bakýmýndan önem taþýr. Ölçümler belirli kemik noktalarýndan belirli uzaklýklarda yapýlmalý ve bu mesafe de
not edilmelidir.
Psödohipertrofi varsa lokalizasyonuyla birlikte kaydedilir.
Geliþme asimetrisi (growth asymmetry) ekstremiteler
yanyana getirilerek aranýr, el ve ayaklarýn büyüklüðü
kýyaslanýr.
ÝSTEMSÝZ HAREKETLERÝN
MUAYENESÝ
Ýstemsiz hareketlerin tanýnmasý hekimin gözlem gücüne baðlýdýr ve onun deneyim kazanmasýyla giderek bir
problem olmaktan çýkar. Zaten birçok involonter hareket bir kez görülünce artýk unutulmayacak kadar tipiktir. Bununla birlikte, yine de zaman zaman görülen hareketin adlandýrýlmasýnda güçlük çekildiði vakidir.
KAS ERÝMELERÝNÝN MUAYENESÝ
Hekimin ilk dikkat edeceði noktalar hareketin yeri,
þekli, ne zamandan beri bulunduðu, amplitüdü, ekstremiteye yer deðiþtirip deðiþtirtmediðidir. Ýstemsiz
hareketlerin büyük bölümü uykuda kaybolur, dikkatin baþka yere çekilmesiyle azalýr, heyecan ve gerginlik durumlarýnda artar.
Hasta soyunmuþ halde muayene edilmelidir. Yüz, dil,
çiðneme ve boyun kaslarýndan baþlayarak ekstremite
Bütün bu nitelikleri dikkate alarak gözlenen hareket,
“Ýstemsiz Hareketler” bölümünde tanýmlanan grup-
110
Sinir Sistemi Semiyolojisi
lardan birine sokulabilir. Bazý hareketlerin tek grupta
açýklanamayacaðýný, kombine þekillerin de bulunduðunu eklemek gerekir. Koreoatetoz bunun bir örneðidir.
Tremorlarýn muayenesinde dikkat edilecek husus statik (istirahat tremoru), kinetik (intansiyonel) ve postüral nitelikleridir. Statik tremor Parkinson hastalýðýnda
görülür. Dikkatli bir muayenede olgularýn büyük çoðunluðunda hastalýðýn diðer belirtilerini de saptamak
mümkündür. Bir kýsým olgularda ise belirtiler zaten
çok aþikardýr. Ýntansiyonel tremor serebellar sistem
hastalýklarýnda görülür. Nitelikleri tremorlar anlatýlýrken, muayene þekli de “Koordinasyon Muayenesi”
içinde ele alýndýðýndan burada tekrarlanmayacaktýr.
Postüral tremor eller gergin bir þekilde ileriye doðru
uzatýlarak aranýr. Bu grubun oldukça sýk görülen bir
þekli olan esansiyel tremor olgularýnýn bir bölümü familyal nitelik taþýr. Alkol esansiyel tremoru hafifletir.
Bu noktayý ve familyal faktörü dikkatle soruþturmalýdýr. Tremoru olan bir hasta karþýsýnda düþünülecek
þeylerden biri de hipertiroididir. Taþikardi, terleme,
kilo kaybý ve göz bulgularý olup olmadýðý araþtýrýlmalý, gerekirse laboratuar testleri yapýlmalýdýr. Birçok
ilaç ve toksik maddelerin de tremora neden olduðunu
unutmamalýdýr.
Nöroleptiklere ve L-Dopa’ya baðlý istemsiz hareketlerden daha önce bahsedilmiþtir. Hastadan bu hususlarda da bilgi almak gerekir.
Fasikülasyonlar derinin altýnda hýzlý seðirmeler halinde görülürler. Dilde fasikülasyon ararken hasta dilini aðýz tabanýnda hareketsiz tutmaya gayret etmelidir. Omuz çevresi, göðüs, sýrt kol ve bacaklar da dikkatle gözlenmeli, spontan fasikülasyon yoksa provoke etmeye çalýþmalýdýr. Bunun için kasýn üzerine elle
veya çekiçle peþpeþe vurmak genellikle yeterlidir.
DUYU MUAYENESÝ
Duyu muayenesi, nörolojik muayenenin hekim ve
hasta için en zor, en yorucu ve sübjektif yoruma en
açýk bölümüdür. Kuþkusuz, duyusal yakýnmasý olmayan ve muayene sýrasýnda objektif bir duyu kusuru
olmadýðý izlenimini veren bir hastada bu muayene kýsa zamanda tamamlanabilir. Aksi halde, hastanýn sübjektif þikayetlerinin niteliðini iyice anlayabilmek ve
hastanýn neresinde ne tipte bir duyu kusuru olduðunu ortaya çýkarabilmek büyük zaman ve sabýr isteyen bir çaba gerektirir. Bu bakýmdan, hastanýn yoru-
lup dikkat ve kooperasyonu yetersiz hale geldiðinde
muayeneyi bu noktada býrakmak, bir süre sonra kaldýðý yerden devam etmek uygun olur.
Duyu muayenesi iki aþamada yapýlýr: 1- Önce hastanýn sübjektif yakýnmalarý sorulur. 2- Sonra objektif
duyu muayenesi yapýlýr.
Sübjektif Duyusal Yakýnmalar
El ve ayaklarda uyuþma, karýncalanma, keçeleþme ve
iðnelenmeler periferik bir nöropatiyi düþündürür. Yumuþak bir halý üzerinde yürüyormuþ hissi, bacaklarda
ve gövdede sanki bir kalýp içindeymiþcesine sýkýþma,
ayrýca elektriklenme ve benzeri duyular da derin duyu bozukluðuna iþaret eder. Baþlýca mültipl sklerozlu
hastalarda görülen baþýn öne eðilmesinde enseden
vertebral kolon boyunca aþaðýya vuran elektriklenme
duyusunu da (Lhermitte belirtisi) buraya sokabiliriz.
Hasta aðrýdan yakýnýyorsa yeri, yayýlmasý (boyundan
kola, belden bacaðýn arkasýna ve topuða doðru, gövdede enlemesine kuþak þeklinde), süresi, niteliði
(saplanýcý, zorlayýcý, künt, yanýcý), hareket ve pozisyonla iliþkisi, öksürme-ýkýnma-aksýrmayla artýp artmadýðý sorulur. Bu özellikler aðrýyý doðuran yer ve
olayýn niteliði hakkýnda bazý ipuçlalrý verebilir.
(“Duyu Bozukluklarý” bölümüne bakýnýz.)
Objektif Duyu Muayenesi
I- Yüzeyel (Eksteroseptiv), II- Derin (proprioseptiv),
III- Kortikal duyular muayene edilir.
I- Yüzeyel Duyu Muayenesi
a- Dokunma duyusu: Ufak bir pamuk parçasýný yüz
ve bedenin her tarafýna deðdirerek muayene edilir.
Hasta gözlerini kapar. Pamuðu her duyduðunda
“evet” demesi istenir. “evet” demediði bölgelerde hipoestezi olduðu düþünülür. Hastanýn bazen duyduðu
halde haber vermeyebileceðini düþünerek ikaz edilmesi gerekebilir.
Bu muayene, kooperasyonu iyi olan bir hastada, pamuðu önce duyusu normal olduðu düþünülen bir bölgeye
deðdirerek ve sonra vücudun baþka bölgelerinde ayný
derecede duyup duymadýðý sorularak ta yapýlabilir. Diðer nörolojik bulgular hastadaki duyu kusurunun yüzün ve vücudun yalnýz bir tarafýnda olduðunu düþündürüyorsa hasta ve saðlam tarafýn az çok simetrik noktalarýný kýyaslayarak muayene etmek de mümkündür.
Nörolojik Muayene
111
b- Aðrý: Muayene iðne ile yukarda tanýmlanan þekilde tekrarlanýr.
c- Isý: Çaplarý eþit iki deney tüpünden birine sýcak, diðerine soðuk su konularak ve gözler kapalý iken yapýlýr. Hastaya ilkin tüplerin ýsý farký öðretilir. Daha
sonra vücudun deðiþik yerlerine deðdirilen tüplerden
hangisinin sýcak hangisinin soðuk olduðunu söylemesi istenir.
Yüzeysel duyu kusuru saptandýðýnda bu alan bir vücut þemasý üzerinde iþaretlenir. Böyle oluþturulan bir
þema duyu bozukluðunun tipini tesbit ederek sinir
sisteminin hangi bölümünün hasta olduðu konusunda
fikir verir. (“Duyu Bozukluklarý” bölümüne bakýnýz).
Güçlükler ve dikkat edilecek noktalar:
— Hasta ile iyi iþbirliðini gerektiren sübjektif bir
muayenedir. Uyanýklýk durumu tam olmayan hastada güvenilir sonuç vermez.
— Duyu kusuru saptandýðýnda bu bulgunun bilinen
anatomik özelliklere uyup uymadýðýna karar verilmelidir. Histerik bir duyu kusuru genellikle nöroanatomiyle baðdaþmayan garip þekiller gösterir.
— M. Spinalis lezyonuna baðlý gövde üzerinde seviye gösteren duyu kusurunda hastanýn normal duyduðu bölgeden baþlanýp aþaðýya doðru inilirken
iðne veya pamuðu az duymaða baþladýðý düzeyi
belirtmesi istenir. Ayný seviye az duyduðu bölgeden yukarý doðru normal duymaða baþladýðý sýnýr
belirlenerek doðrulanýr. Bu seviye m. spinalisteki
lezyonun üst sýnýrýný verir. Perianal his kusuru ayrýca deðerlendirilmelidir.
— Polinöropatili bir hastada duyu muayenesi ekstremitelerin proksimal ve distal bölgeleri karþýlaþtýrýlarak yapýlmalýdýr.
II- Derin Duyu (Proprioseptif Duyu)
Pozisyon, pasif hareket, vibrasyon ve derin aðrý, duyularý muayene edilir. Bu duyu türlerine bilinçli duyu
adý verilir.
a- Pozisyon duyusu: Hastanýn gözleri kapalýdýr. Ekstremitelerden biri belli bir pozisyona getirilerek hastadan
karþý ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir.
b- Pasif hareket duyusu: Gözler kapatýlýr. Hastanýn el
veya ayak parmaklarýndan biri iki yandan tutularak
yukarýya veya aþaðýya doðru hareket ettirilir. Bu sýrada hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir.
112
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Dikkat edilecek noktalar:
1- Pasif hareket sýrasýnda parmak alt ve üst tarafýndan
tutulmamalýdýr. Aksi halde hasta, hareket sýrasýnda
tutulan parmak üzerindeki basýnç deðiþikliðini farkederek hareketin yönünü tahmin edebilir.
2- Ritmik þekilde “aþaðý-yukarý-aþaðý” hareket ettirmekten kaçýnýlmalýdýr. Bu durumda hasta otomatik
olarak doðru cevap verebilir.
c- Vibrasyon duyusu: Titreþtirilmiþ bir diyapazon ile
yapýlýr. Ýlkin hastanýn titreþimi öðrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur. Daha sonra gözler
kapalý iken ekstremite uçlarýnda bir kemik üzerine
konularak titreþimi algýlayýp algýlamadýðý sorulur Algýlýyorsa bu kez titreþimin sonlandýðý aný belirtmesi
istenir. Böylece titreþimi algýladýðý süre belirlenir. Bu
süre normal gençlerde 20 saniye kadardýr. Yaþ ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kýsaldýðý unutulmamalýdýr.
Romberg delili: Derin duyu kusuru aramak için kullanýlan bir testtir. Hasta ayaklarýný birleþtirdiði halde
gözlerini kapayýnca dengesi bozulur, olduðu yerde
sallanmaya baþlar, hatta yere düþebilir. Tabes dorsalis, m. spinalis’in subakut kombine dejenerasyonu ve
duyusal nöropatilerde görülür.
d- Derin aðrý: Aþil tendonu sýkýlarak veya kaslar kuvvetli bir þekilde bastýrýlarak aðrý duyup duymadýðý
araþtýrýlýr.
III- Kortikal Duyu
Muayeneden önce hastanýn yüzeysel ve derin duyusunun normal olduðundan emin olmak gerekir.
a- Stereognozi: Bir objeyi þekil, büyüklük ve yapýsal
özelliklerinden tanýma yeteneðidir. Muayene sýrasýnda hastanýn gözleri kapalý olmalýdýr. Bu sýrada eline
kolayca tanýyabileceði anahtar, kalem, çakmak gibi
objeler verilerek adlandýrmasý istenir. Hastanýn objeyi tanýyamamasýna astereognozi denir.
b- Ýki nokta ayýrýmý: Deriye ayný anda deðdirilen uçlarý künt bir pergeli iki ayrý nokta olarak algýlayabilme yeteneðidir. Muayene sýrasýnda gözler kapalý olmalýdýr. Normalde, el parmak uçlarýnda 5 mm mesafedeki iki nokta algýlanabilirken ayak sýrtýnda bu mesafe 5 cm’e kadar çýkar.
c- Grafestezi: Gözler kapalý iken künt bir cisim ile
deriye yazýlan bir harf veya sayýnýn tanýnmasýdýr. Bu
amaçla en sýk avuçlar kullanýlýr.
d- Taktil lokalizasyon: Gözler kapalý iken vücudun
deðiþik yerlerine dokunularak bu noktalarý lokalize
etme yeteneði araþtýrýlýr
e- Taktil inatansiyon (Sönme fenomeni): Muayene için
yüzeyel duyunun normal olmasý gerekir. Hasta gözlerini kapatýr. Sað veya sol beden yarýsýna ayný anda birer
iðne deðdirilir. Taktil inatansiyonu olan hasta bunlardan yalnýzca birini algýlar. (Inattention=Dikkatsizlik).
Bu muayene bir baþka þekilde de yapýlabilir. Ýðne önce
þüpheli beden yarýsýna deðdirilir. Hasta baþlangýçta bunu duyarken ikinci bir iðne saðlam vücut yarýsýna deðdirildiðinde ilk deðdirilen iðne fark edilmez olur.
Bütün kortikal duyu bozukluklarý karþý taraf paryetal
lobun hastalýðýný gösterir.
KOORDÝNASYON MUAYENESÝ
Ýstemli hareketin koordinasyonu serebellar sistem tarafýndan saðlanýr. Bunun için ön þart kas gücünün ve
derin duyunun saðlam olmasýdýr. Aþaðýdaki testler
uygulanýr.
1. Ölçülü Hareket Testleri
Parmak- Burun Testi
a- Kol omuzdan tam abduksiyonda iken hasta iþaret
parmaðýný burnuna deðdirir. Bu hareketi ardarda yapmasý istenir.
b- Hasta iþaret parmaðýný karþýsýnda oturan hekimin
iþaret parmaðýna deðdirdikten sonra kendi burnuna
deðdirir. Bu hareketi ardarda tekrarlarken hekim her
defasýnda parmaðýnýn yerini deðiþtirir.
Diz-Topuk Testi
Sýrtüstü yatar durumda muayene edilir.
a. Hasta bir ayaðýný havaya kaldýrarak topuðunu diðer
bacaðýnýn dizine deðdirir. Ardýndan ayaðýný tekrar eski durumuna getirir. Bu hareketi ilkin bir, sonra öteki
ayaðý ile ardarda tekrarlamasý istenir.
b- Hasta topuðunu karþý dizine deðdirdikten sonra
ayaðýný tibya kemiði boyunca düz bir çizgi üzerinde
sürterek aþaðý indirir. Bu hareketi birkaç kez tekrarladýktan sonra ayný hareketi diðer ayaðý ile de yapar.
Serebellar sistem hastalýklarýnda, hasta lezyon tarafýndaki parmaðýný burnuna yaklaþtýrýrken hedefi bul-
makta güçlük çeker. Bu durumda parmak ya hýzla buruna çarpar (dismetri), ya da buruna yaklaþýrken saða-sola, yukarý-aþaðý sapmalar yaparak hedefe ulaþýr.
Bu son duruma intansiyonel tremor adý verilir. Parmak-burun testinin alt ekstremitedeki eþdeðeri olan
diz-topuk testi de ipsilateral serebellar hemisfer lezyonunu gösterir. Hasta topuðu ile dizini bulmakta
güçlük çeker veya topuðunu dizine deðdirdikten sonra topuðunu bu pozisyonda tutamaz ve tibya üzerinde
aþaðý doðru indirdikten ayak saða sola sapar.
2. Ardýsýra Hareket Testleri
Hastaya hýzlý ardýsýra hareketler yaptýrýlýr.
a. Kollarýný dirsekten fleksiyona getirerek önkol vertikal pozisyonda iken her iki el ile hýzlý pronasyonsupinasyon hareketleri yapar.
b. Hasta bir elini, avucu yukarý gelecek þekilde açar.
Diðer elinin sýrtýný ve palmer yüzünü ön kolun ardarda
hýzlý pronasyon-supinasyon hareketleriyle açýk avucuna deðdirir.
c. Bir elinin parmaklarýný yanyana bitiþtirir. Sonra bu
parmaklarýn palmer yüzüyle diðer elinin sýrtýna ardarda hýzlý ve küçük hareketlerle vurur.
Ardýsýra hareketler de serebellar hemisfer lezyonu ile
ipsilateral olarak beceriksiz, düzensiz ve yavaþ bir
karakter alýr. Buna disdiadokokinezi adý verilir.
3. Hedefi Aþma (Past Pointing)
Hasta ile hekim karþýlýklý olarak kollarýný öne uzatýrlar. Hasta, iþaret parmaklarýný hekimin iþaret parmaklarýnýn karþýsýna getirir. Sonra kollarýný aþaðýya indirir ve tekrar hekimin parmaklarý hizasýna kadar baþlangýçtaki durumuna getirir. Test, kollar yukarý kaldýrýlarak da yapýlabilir. Gözler açýk ve kapalý durumda
olmak üzere uygulanýr.
Serebellar sistem hastalýklarýnda hasta serebellum
hemisferi ile ayný tarafta olan kol lezyon tarafýna
doðru dýþa sapar. Ýçkulak hastalýklarýnda da sapma
hasta labirent tarafýna doðrudur. Fakat bu hareket her
iki kolda birden görülür.
REFLEKS MUAYENESÝ
Sýrasýyla tendon refleksleri, yüzeysel refleksler ve
patolojik reflekslerin muayenesi anlatýlacaktýr.
Nörolojik Muayene
113
I- Tendon Refleksleri
Tendon reflekslerinin muayenesinde iyi bir refleks
çekicine gerek vardýr. Muayene sýrasýnda hastaya verilecek pozisyon her refleks için aþaðýda ayrý ayrý tarif edilmiþtir. Bu arada, hastanýn kendisini rahat hissedip gevþek býrakmasý önem taþýr. Tendona vururken refleks çekici sapýn en ucundan tutulmalý ve el
bileði vuruþ sýrasýnda serbestçe hareket ettirilmelidir.
Tendon refleksleri muayene kaðýdýna aþaðýdaki þekilde kaydedilebilir:
0
=Kayýp veya alýnmýyor
±
=Azalmýþ
+
= Normal
++
= Canlý
+++
= Artmýþ
++++
Normalde ya hiç cevap alýnmaz veya çenede yukarý
doðru hafif bir hareket hissedilir.
Periferik sinir: N. Trigeminus
Segmanter inervasyon: Pons
Patolojik durum: Ponsun üzerindeki piramidal yol lezyonlarýnda artar.
Biseps Refleksi
Teknik: Ön kol dirsekten yarý fleksiyonda iken sol el
parmaðý biseps kasýnýn tendonu üzerine yerleþtirilip
üzerine çekiçle vurulur (Þekil 16.17A ve B).
= Polikinetik (Bir vuruþa birkaç hareketle cevap)
Çene Refleksi
Teknik: Hasta aðzýný hafifçe açar ve alt çenesini serbest
býrakýr. Hekim sol el iþaret parmaðýný altdudaðýn altýna
koyar ve üzerine refleks çekici ile vurur (Þekil 16.16).
Þekil 16.17A: Biceps refleksinin oturan hastada muayenesi.
Þekil 16.16: Çene refleksinin muayenesi.
114
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Þekil 16.17B: Biceps refleksinin yatan hastada muayenesi.
Normal cevap önkolun fleksiyonudur.
Periferik sinir: N. Radialis.
Periferik sinir: N. Musculocutaneus.
Segmenter inervasyon: C6, C7 m. spinalis.
Segmanter inervasyon: C5, C6 m. spinalis.
Triseps Refleksi
Teknik: Ýki þekilde muayene edilir (Þekil 16.18A ve B).
a. Omuz abduksiyonda iken önkol bedene paralel pozisyonda tutularak serbestçe aþaðýya sarkýtýlýr. Bu durumda triseps tendonuna vurulur.
Stiloradyal Refleks
Teknik: Kol yarý pronasyonda iken radiusun stiloid
çýkýntýsýna vurulur.
Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir (Þekil 16.19).
b. Sýrtüstü yatar durumda iken hastanýn eli hafifçe tutularak önkol gövde üzerinde dirsekten fleksiyona
getirilerek triseps tendonuna vurulur.
Normal cevap önkolun ekstansiyonudur.
A
Þekil 16.19: Stiloradyal refleksin muayenesi.
Periferik sinir: N. Radialis.
Segmanter inervasyon: C5, C6 m. spinalis.
Patella Refleksi
Teknik: Hasta otururken veya yatar durumdayken bakýlabilir.
a. Hasta muayene masasýnýn kenarýna oturarak ayaklarýný sarkýtmýþ durumdayken patella tendonuna vurulur (Þekil 16.20).
B
Þekil 16.18A ve B: Triceps refleksinin iki þekilde muayenesi.
b. Hasta sýrtüstü yatar durumdayken hekim kolunu
her iki dizin arkasýndan geçirerek bacaklarý hafif
fleksiyonda tutar ve patella tendonlarýna sýrasýyla vurur (Þekil 16.21).
Normal cevap bacaðýn ekstansiyonudur.
Nörolojik Muayene
115
Þekil 16.22: Aþil refleksinin yatar durumda muayenesi.
Þekil 16.20: Patella refleksinin oturur durumda muayenesi.
b. Hasta, ayaklar yatak kenarýnýn dýþýnda serbest kalacak þekilde dizlerinin üzerine oturtularak Aþil tendonuna vurulur.
Normal cevap ayak bileðinin planter fleksiyonudur.
Periferik sinir: N. Tibialis.
Segmanter inervasyon: S1 m. spinalis.
Tendon Reflekslerinde Artma
a. Normale göre biraz artmýþ cevap canlý olarak kaydedilir. Kiþiye göre deðiþmek üzere canlý refleksler
normal insanlarda da görülebilir.
b. Refleks cevap ani ve hýzlý bir sýçrama yapýyorsa
artmýþ olarak deðerlendirilir.
c. Cevap birden fazla hareket yaptýracak kadar þiddetliyse polikinetik adý verilir.
Þekil 16.21: Patella refleksinin yatar durumda muayenesi.
Periferik sinir : N. Femoralis.
Segmanter inervasyon : L2 - L4 spinalis.
Aþil Refleksi
Teknik : Ýki durumda bakýlabilir.
a. Yatar durumda bacak hafifçe dýþa rotasyon ve dizden
fleksiyona getirilir. Bu sýrada muayene eden sol avucunu ayak tabanýna koyarak ayaðý bilekten hafifçe dorsal
fleksiyona getirip aþil tendonuna vurur (Þekil 16.22).
116
Sinir Sistemi Semiyolojisi
d. Artmýþ ve polikinetik refleksler piramidal sistem
hastalýklarýnda görülür. Piramidal yolun akut þekilde
hastalanmasý sonucu birdenbire yerleþen hemipleji ve
paraplejilerinin erken döneminde tendon refleksleri
alýnmaz. Reflekslerin ortaya çýkýp giderek artmasý
bazen günler veya haftalar alabilir. Bu konu “Refleks
Bozukluklarý” bölümünde tartýþýlmýþtýr.
Tendon Reflekslerinde Azalma
a. Tendon refleksleri normal kiþilerde de hipoaktif
olabilir.
b. Refleksleri aslýnda normal olan bir kiþide tendon
reflekslerini almada güçlükle karþýlaþýlabilir. Bu du-
rumda refleksler hastanýn dikkatini baþka yöne çeken
kolaylaþtýrýcý manevralar ile tekrar muayene edilir.
Örneðin hastadan kenetlenmiþ ellerini sýkýp gevþetmesi, üçer üçer saymasý istenir. Bunlardan birincisine
Jendrassik manevrasý adý verilir.
c. Refleks arkýnýn herhangi bir noktada kesilmesi tendon refleksinin azalma veya hiç alýnmamasýna (kayýp) neden olur. Bu duruma örnek olarak periferik sinir (polinöropati), ön boynuz (poliomiyelit) ve kas
hastalýklarýný (miyopati, polimiyozit) gösterebiliriz.
Taban Derisi Refleksi (Planter Refleks)
Teknik: Ayak tabaný ucu künt bir cisimle dýþ kenarý
boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal
eklemine doðru çizilir. (Þekil 16.23)
Normal cevap parmaklarýn fleksiyonudur (Þekil 16.24).
Periferik sinir: N. Tibialis
Segmanter inervasyon: S1, S2 m. spinalis.
d. Kas tonusunun arttýðý spastisite ve rijidite gibi durumlar ile kas kontraktürleri veya eklem deformitelerinin varlýðýnda da refleks cevabýn deðerlendirilmesi
güç olabilir.
II- Yüzeysel Refleksler
Deri ve mukozanýn uyarýlmasý ile ortaya çýkan reflekslerdir. Bunlardan kornea refleksi n. trigeminus, farinks
refleksi de n.glossopharyngeus ve n.vagus’la ilgili bölümlerde anlatýlmýþtýr (“Kranyal Sinirler” bölümüne
bakýnýz).
Karýn Derisi Refleksi
Þekil 16.23: Taban derisi refleksinin muayenesi.
Teknik: Hasta sýrt üstü yatar. Karýn derisi anahtar veya kalem gibi künt uçlu bir cisimle kaburga kenarýna
paralel, göbekten dýþa ve pubisten yukarý-dýþa doðru
hafifçe çizilir.
Normal cevap çizilen bölgede karýn kaslarýnýn kasýlmasý ve göbeðin çizilen tarafa doðru çekilmesidir.
Segmanter inervasyon: D1-L1 m.spinalis. Þiþman kiþilerde ve çok doðum yapmýþ kadýnlarda alýnmayabilir. Refleks arkýnýn bozulduðu segmanter lezyonlar
D7 m.spinalis segmentinin yukarýsýndaki piramidal
lezyonlarda alýnmaz. Alýnmayan karýn derisi refleksi
piramidal yol lezyonunun karþý tarafýndadýr.
Þekil 16.24: Normal cevap.
Kremaster Refleksi
Teknik: Uyluk iç kýsmý çizildiðinde ayný taraftaki testis yukarý çekilir.
Periferik sinir: N.Femoralis.
Segmanter inervasyon: L1-L2 m. spinalis.
Anal Refleks
Teknik: Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap
anüs sfinkterinin kasýlmasýdýr.
Segmanter inervasyon : S4, S5 m. spinalis.
Þekil 16.25: Babinski delili.
Nörolojik Muayene
117
III-Patolojik Refleksler
Bunlar fizyolojik þartlarda bulunmayan, ancak santral sinir sisteminin çeþitli hastalýklarýnda ortaya çýkan
reflekslerdir.
Babinski Delili
Taban derisi refleksinin patolojik þeklidir. Piramidal
yol hastalýklarýnda görülür. Yukarda yazýldýðý gibi taban derisi künt bir cisimle tabanýn dýþ yanýndan orta
metatarso-falangeal ekleme doðru çizildiðinde normalde görülmesi gereken parmaklarýn planter fleksiyon cevabý yerine baþparmaðýn dorsifleksiyona gelmesidir (Þekil 16.25). Babinski delilinin varlýðýnda
diðer dört parmakta bazen hiçbir hareket görülmez.
Bazen de parmaklar yelpaze gibi birbirinden uzaklaþýr. Yelpaze delili (evantay belirtisi) adý verilen bu
bulgu tek baþýna veya baþparmaðýn dorsifleksiyonu
ile birlikte görülebilir. Her iki durum da patolojiktir
ve ayný deðeri taþýr. Bazen taban derisinin çizilmesinde parmaklarda hiçbir hareket görülmez. Bu duruma taban derisi refleksinin cevapsýz veya lakayd olmasý adý verilir.
Baþparmaðýn dorsifleksiyonu, evantay cevabý veya
taban derisi refleksinin cevapsýz kalýþý piramidal yol
hastalýðýný gösteren ve klinik nörolojide büyük önem
taþýyan belirtilerdir.
4. Dikkatle alýnmasý gereken bir nokta da taban derisi
kalýn bazý hastalarda, özellikle yeterli kuvvetle stimülasyon uygulanmadýðý hallerde taban derisi refleksinin cevapsýz kalabileceðidir.
Piramidal yolun hastalanmasýnda ortaya çýkan ve
Babinski delilinde olduðu gibi ayak parmaðýnýn dorsifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha vardýr. Bunlara Babinski delili eþdeðerleri adý verilir.
1. Oppenheim* Refleksi: Tibia kemiði baþ ve iþaret
parmaklarý arasýnda yukardan aþaðýya doðru bastýrýlarak aranýr (Þekil 16.26).
2. Gordon refleksi: Baldýr kaslarý sýkýlýr.
3. Schaeffer delili: Aþil tendonu sýkýlýr.
Þekil 16.26: Oppenheim refleksi.
Dikkat edilecek noktalar
1. Taban derisi refleksi bir yaþýna kadar olan çocuklarda ekstensor cevap verir.
2. Bazý hastalar taban derisinin çizilmesinden rahatsýz olduklarýndan istemli olarak parmaklarýný dorsifleksiyona getirerek uyarandan kaçmaya çalýþýrlar.
Bu durumda Babinski delilini deðerlendirmek mümkün deðildir. Hastayý rahatlatýp dikkatini baþka yöne
çekerek ayaðýn dýþ yüzünden tabana doðru yavaþça
uyararak tekrar muayene edilmelidir.
3. Cevapsýz taban derisi refleksi bazen taban derisinin duyusunu veya baþparmaðýn ekstansiyonunu bozan periferik sinir hastalýklarýnda da görülebilir. Bu
taktirde bir önlem taþýmaz.
*
118
Þekil 16.27: Chaddock refleksi.
Hermann OPPENHEIM (1858-1919). Alman nöro-psikiyatristi. Tabes, alkol ve kurþuna baðlý nöropatiler, sinir sistemi sifilizi ve mültipl sklerozla ilgili çalýþmalarý vardýr. Dystonia musculorum deformans deyimi ona aittir. Bugün bir antite olarak
kabul edilmeyen amyotonia congenita, Oppenheim hastalýðý adýyla da anýlmaktadýr. Westphal’ýn ölümünden sonra Berlin Týp
Fakültesince oybirliðiyle onun yerini almak üzere seçilmiþ, Eðitim Bakanlýðýnýn bu tayini onaylamamasý nedeniyle Üniversiteden ayrýlarak Berlinde uluslararasý ünü olan özel bir nöroloji kliniði kurmuþtur.
Sinir Sistemi Semiyolojisi
4. Chaddock refleksi: Dýþ malleonun alt kenarý künt
bir cisim ile çizilir (Þekil 16.27).
Çeþitli nedenlerde Babinski delilinin iyi deðerlendirilemediði durumlarda bunlardan birinin pozitif olmasý
önemli bir bulgudur.
Aþaðýda yazýlan patolojik refleksler de piramidal yol
hastalýklarýnda ortaya çýkar.
Mendel*-Bechterew** refleksi
Ayak sýrtýna refleks çekici ile vurulur. Ayak parmaklarýnda planter fleksiyon görülür.
Rossolimo Refleksi
Ayak tabanýna metatarso-falengeal eklem bölgesinde
çekiçle vurulur. Ayak parmaklarýnda fleksiyon görülür.
Aþil Klonusu
Sol el popliteaya konularak bacak hafifçe dizden fleksiyona getirilir. Ayak tabaný sað el ile tutularak ayak bileði kýsa, ani ve kuvvetli bir hareketle dorsifleksiyona
getirilir ve o pozisyonda tutulur. Cevap, ayak bileðinin
kendiliðinden hýzlý fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini ardarda sürdürmesidir (Þekil 16.28).
Þekil 16.28: Aþil klonusu aranmasý.
Patella Klonusu
Bacak yatak yüzeyinde serbestçe uzatýlmýþken, patella baþ ve iþaret parmaklarý arasýnda kavranarak aþaðýya doðru ani ve kuvvetli bir þekilde itilip o vaziyette
tutulur. Klonus varsa patellanýn ardarda yukarý-aþaðý
hareket ettiði görülür.
Hoffmann Delili
Muayene edilecek elin orta parmaðýný hekim sol eli
ile metakarpo-falengeal eklem bölgesinde dorsifleksiyona getirir. Sonra diðer elinin baþ ve iþaret parmaklarý ile bu parmaðý tutup ani bir fleksiyon yaptýrýr. Cevap olarak baþ parmakta fleksiyon ve adduksiyon, diðer parmaklarýn distal falankslarýnda ise fleksiyon hareketi görülür (Þekil 16.29).
Hoffmann refleksi birçok normal insanda da görülebilir. Babinski delili kadar güvenilir bir patolojik refleks deðildir.
Ýlkel Refleksler
Aþaðýda gözden geçireceðimiz patolojik refleksler
bebeklik çaðýnda görülüp sonra kaybolduðundan ve
Þekil 16.29: Hoffmann delili aranmasý.
*
Kurt MENDEL (1847-1946). Berlinli sinir hekimi
*
Vladimir Mikhailovich BECHTEREW (Bekhterev) (1857-1927): Rus nöro-psikiyatristi. Ural daðlarýnýn eteklerindeki ufak
bir köyde doðdu. Kocaman baþý, kýrlaþmýþ sakalý ve iriyarý gövdesiyle bir mujiði andýrýyordu. Almanyada Flechsig’in yanýnda nöro-anatomi, Wunt ile psikoloji çalýþtý. Pavlov’un çaðdaþýdýr. Kazan ve St. Petersburg Üniversitelerinde öðretim üyeliði
yaptý. Ýlgi alaný nöro-anatomiden sosyal psikiyatriye kadar uzanýr. Superior vestribüler nukleus onun adýyla anýlýr. Sentral tegmental traktusu ilk tanýmlayanlardýr. Deneysel psikoloji alanýnda da çalýþmalarý vardýr. Þartlý refleksler, viseral fonksiyonlarýn
kortikal merkezleri gibi araþtýrmalarýn yanýsýra “kitle davranýþý”, “kolektif refleksoloji” gibi konularla da ilgilenmiþtir. Ayrýca
devrinin ünlü bir nörologuydu. Dolu ve yorucu bir günün sonunda hastalarýný ancak gece yarýsýndan sonra görebildiði söylenir.
Nörolojik Muayene
119
eriþkin insanda genellikle yaygýn beyin hastalýklarýnda ortaya çýktýðýndan ilkel refleksler adýyla anýlýrlar.
ta alýnýr. Diðer bir deyiþle normaldekinden farklý olarak refleks yorulmaz.
Yakalama Refleksi
(Grasp Reflex, Grasping)
DURUÞ VE YÜRÜYÜÞ MUAYENESÝ
Muayene eden kiþi elinin iþaret ve orta parmaðýný hastanýn avucunu ulnar tarafýnda yukardan aþaðýya doðru
gezdirir. Yakalama refleksi varsa hasta hekimin parmaklarýný sýkýca tutar. Hekim parmaklarýný çekmek isterse parmaklarý daha da sýký bir þekilde kavrar. Dört
aylýða kadar bebeklerde normaldir. Ýki taraflý yakalama
refleksinin fazla bir lokalizasyon deðeri yoktur. Sadece
yaygýn beyin hasarýný gösterir. Tek taraflý olduðu hallerde ise kontrlateral frontal lob lezyonuna iþaret eder.
Emme Refleksi
Aðýz komisürüne doðru dudaða parmakla deðilmesi
aðýzda o yöne doðru bir hareket doðurur ve dudaklarda emme hareketi ortaya çýkar. Bebeklik döneminde
normal olan bu refleksin eriþkinde ortaya çýkmasý
demans, aðýr kafa travmasý, ensefalit gibi yaygýn
beyin hastalýðýný gösterir.
Palmo-mental Refleks
Elin tenar çýkýntýsý künt bir cisimle çizildiðinde ayný
taraftaki çene kasýnýn kasýldýðý görülür.
Snout * Refleksi
Nazolabyal bölgeye parmakla vurulduðunda m.orbicularis orisin kasýlmasýyla dudaklarýn büzülerek adeta hortum gibi öne doðru uzandýðý görülür.
Glabella Refleksi
Glabella üzerine hafifçe vurulduðunda normalde refleks bir göz kýrpma hareketi görülür. Ancak bu vuruþlar peþpeþe tekrarlandýðýnda cevap hýzla kaybolur.
Parkinson hastalýðýnda ise glabella refleksi her vuruþ-
*
Snout: Hayvan burnu (Ýng.)
120
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Ayakta Duruþ
Hasta ayaða kaldýrýlýr. Ayakta rahatça durup durmadýðýna, bir tarafa doðru yýkýlma eðilimi gösterip göstermediðine bakýlýr. Durabiliyorsa, ayaklarýný bitiþtirmesi istenir. En son da gözleri kapalý olarak bir süre
izlenir, Romberg delili olup olmadýðýna bakýlýr.
Yürüyüþ
Hastadan serbestçe yürümesi istenir. Bu sýrada adýmlarýn uzunluðuna, kollarýn karþý bacakla asosye bir
þekilde sallanmasýna dikkat edilir. Hemiplejik, spastik, serebellar, ördekvari veya topuklayarak yürüyüþ
ve stepaj gibi özellikler varsa kaydedilir.
Hastayý topuklarý ve parmak uçlarý üzerinde yürütmek, muayenede gözden kaçan ayak bileði ve parmaklarýyla ilgili bir dorsifleksiyon veya planter fleksiyon zaafýný ortaya çýkarmada yardýmcý olabilir.
Hastanýn düz bir çizgi üzerinde yürümesi, daha sonra
da bir ayaðýnýn topuðunu diðer ayaðýnýn ucuna deðdirerek yürümesi (tandem walk) istenir. Özellikle sereballar sistem lezyonlarýnda hasta bu testleri baþaramaz, sendeleyip yere düþebilir.
Arka kordon tipi atakside gözler kapatýlýnca yürüme
güçlüðü daha da artar.
Bazý hastalarda yürüme özelliklerinin daha hasta kapýdan girerken hekimin dikkatini çekecek derecede
belirgin, hatta tipik olabileceðini, kýsa sürede tanýya
ulaþmada bundan yararlanýlabileceðini ekleyelim.
(Muayene sonuçlarýný deðerlendirmek için “Duruþ ve
Yürüyüþ Bozukluklarý” bölümüne bakýnýz).
16-1
Afazi Muayenesi
Öget ÖKTEM
Afazi muayenesinde öncelikle, hastanýn konuþmasýnýn “akýcý” olup olmadýðýný ayýrdetmek doðru olur.
Konuma “akýcý” ise Wernicke afazisini ve bazý subkortikal afazileri, “akýcý deðil” ise Broca afazisini ve
global afaziyi düþünmek gerekir (Bakýnýz: Bölüm 13).
Tutuk Afazinin Özellikleri
Akýcý olmayan disfazik konuþma konuþmayý baþlatma, kelimelerin hecelerini kolayca ve normal hýzda
ardarda mafsallama, çeþitli gramer formlarýný kullanabilme açýsýndan zedelenmiþ bir konuþmadýr. Bu
durumda ortaya çýkan konuþma kesiklidir, beceriksizce ve büyük gayretle telaffuz edilmektedir. Buna akýcý olmayan konuþma denir. Burda, cümle baþýna düþen kelime sayýsý ve dakika baþýna kullanýlan kelime
sayýsý azalmýþtýr. Bazen cümle tek bir kelimeden oluþur. Hastanýn kullandýðý gramer formlarý çok sýnýrlýdýr. Bu son iki noktanýn sonucu olarak ortaya çýkan
konuþmaya “telgraf stili konuþma” denir. Tutuk afazi
olan Broca afazisinde, kelimenin içindeki sesler veya
heceler yer deðiþtirebilir (literal parafazi).
Akýcý Afazinin Özellikleri
Bunun tersi olan akýcý disfazik konuþma ise þu özellikleri taþýr: Hasta heceleri ve kelimeleri hiç zorlamadan gayet rahat telaffuz etmektedir, ardarda ve hýzla
çok sayýda kelime kullanarak konuþmaktadýr, konuþmasýnda çeþitli gramer formlarý kullanýlmaktadýr. Bunun yanýsýra, nesnel isimler ve biraz da fiiller için,
kelime bulma güçlüðü dikkati çeker. Wernicke afazisinde bu konuþma parafazik olabilir: bir kelime yerine baþka kelimeyi kullanma (verbal parafazi); Türkçede hiç olmayan bir kelime söyleme (jargon veya
neolojistik parafazi)
Anlama
Bundan hemen sonra hastanýn anlamasýný muayene
etmek gerekir. Anlama Broca afazisinde iyi, iletim
afazisinde nisbeten iyidir. Global afazide ve Wernicke afazisinde ise bozuktur. Bu bozukluk deðiþik derecelerde olabilir. Hastanýn kulaktan, sözlü dili anlama-
sý þu þekillerde muayene edilebilir:
a. Hastaya, odada bulunun eþyalarýn tek tek isimleri
söylenerek bunlarý göstermesi istenebilir.
b. Hastaya, önce tek basamaklý emirler (“Aðzýný aç”
yada “Tavana bak” gibi, bunlarý anlayýp yerine getiriyorsa iki basamaklý emirler (“Elini yumruk yap, gözlerini de kapa” gibi), bunu da yapabiliyorsa üç basamaklý emirler (hastanýn yataðýna bir kitap, bir de kalem koyduktan sonra “Kitabý ters çevir, kalemi kitabýn üzerine koy, sonra da elini baþýna götür” demek
gibi) verilir. Bunu yaparken, iþaretlerinize ve mimiklerinize hakim olmanýz, ne istediðinizi hastanýn bunlardan anlamasýna imkan býrakmamanýz gerekir.
c. Hastaya önce basit, sonra daha karmaþýk tasarýmsal
sorular sorulur (hasta konuþamýyorsa “evet” – “hayýr” diye iþaret etmesi istenir). Örnek olarak: “Taþ suda yüzer mi?”, “ Tahta suda yüzer mi?”, “Çekiçle
aðaç kesilir mi ?”, “Çekiçle çivi çakýlýr mý ?” þeklinde
sorular sorulabilir.
Adlandýrma
Daha sonra hastanýn adlandýrma becerisi muayene
edilir. Bunun için hastanýn önüne konulan kalem, saat, yüzük, gözlük gibi cisimler ya da odada bulunan
eþyalar tek tek gösterilerek bunlarý adlandýrmasý istenir. Ýsimlendirme bozukluðu Wernicke ve iletim afazilerinde daha ön plandadýr. Broca afazisinde, eðer
varsa, hastanýn kelimeyi hatýrladýðý, fakat söylemekte telaffuz etmekte güçlük çektiði görülür.
Tekrarlama
Bundan sonra hastanýn tekrarlama becerisini muayene
etmek gerekir. Ýletim afazisinde, konuþmanýn diðer unsurlarý açýsýndan normal ya da normale yakýn gibi gözüken hastanýn söyleneni tekrarlamakta bunlarla orantýsýz derecede ve ileri derecede baþarýsýz olduðu görülür. Wernicke afazisinde tekrarlama bozukluðu, hastanýn anlama bozukluðu ile iliþkili ve onunla orantýlýdýr.
Broca afazisinde ise hastanýn söyleneni tekrara çaba
gösterdiði fakat tekrarlanacak kelime ya da kelimelerin
seslerini çýkarmakta güçlük çektiði gözlenir. Tekrarlama muayenesinde hastadan önce tek kelimeleri (“NerNörolojik Muayene
121
de” ya da “Kýrmýzý” gibi), sonra iki kelimelik cümlecikleri (“Buraya gel” gibi), daha sonra da beþ ya da altý
kelimelik cümleleri (“Dün öðleden sonra onu sokakta
gördüm” gibi) tekrarlamasý istenir.
Yazma ve Okuma
Afazi muayenesinde yazma ve okumaya da mutlaka
bakmak gerekir. Yazma için hastadan önce kendi adý,
eþinin ve çocuklarýnýn adý, oturduðu þehir ya da köyün adý gibi çok tanýdýk kelimeleri yazmasý istenir.
Bu yapabiliyorsa baþka kelimeler ve bir cümle yazdýrýlýr. Okuma becerisini hem tek harf düzeyinde, hem
kelime düzeyinde, hem de cümle düzeyinde ayrý ayrý
kontrol etmek gerekir.
Kaynaklar
1. ALEXANDER. MP (1997): Aphasia: Clinical and Anatomic
Aspects. pp.133-149 in: Behavioral Neurology and Neuropsy-
122
Sinir Sistemi Semiyolojisi
chology (eds. T. E. Feinberg, M., Farah), McGraw-Hill, New
York.
2. BENSON DF (1988): Classical Sydromes of Aphasia, p.p
267-280 in: Handbook of Neuropsychology, Vol.1 (eds. H.
Goodglass, F, Boller, J, Grafman), Elsevier, Amsterdam.
3. BENSON DF (1985): Aphasia. pp.17-47 in: Clinical Neuropsychology (eds. K. M. Heilman, E, Valenstein), Second edition, Oxford University Press, New York.
4. BENSON DF, GESCHWIND N (1985): Aphasia and Related
Disordes. pp.193-238 in: Principles of Behavioral Neurology
(ed. M. M. Mesulam), F. A. Davis Company, Philadelphia.
5. DAMASIO AR, DAMASIO H (2000): Aphasia and the Neural
Basis of Language. pp.294-315 in: Principles of Behavioral
and Cognitive Neurology (ed. M. M. Mesulam), Second
Edition, Oxford University Press, New York.
6. KERTESZ A (1985): Aphasia. pp.287-331 in: Handbook of
Clinical Neurology, Vol.1 (45), (ed. JAM Frederiks), Elsevier,
Amsterdam.
7. STROMSWOLD K (1995):The Cognitive and Neural Bases
of Language Acguisition. pp.855-870 in: The Cognitive
Neurosciences (ed. M. S. Gazzaniga), The MIT Press,
London.
16-2
Mental Durum Muayenesi
Öget ÖKTEM
Mental durum muayenesinde hastanýn oriyantasyonunu, kendisi ve çevresi hakkýndaki bilgisini, dikkatini, kýsa süreli belleðini ve öðrenmesini, uzun süreli
belleðini, muhakemesini, aritmetik becerisini, soyutlama-soyutta düþünme becerisini ve yapýlandýrma becerisini gözden geçirmek gerekir (Ayrýca bakýnýz:
Bölüm 18.5).
Oriyantasyon ve Kendisi Hakkýnda Bilgi için hastaya
þu sorular sorulabilir:
- Adý, soyadý
- Adresi (Mental durumu iyi olan hastanýn, sokak
adýný ve kapý numarasýný ihmal etmemesi beklenir.)
- Yaþý
- Hangi yýlda doðduðu (Yaþlý hastalarýn, bunu
1900’lü deðil 1300’lü olarak söyleyebilmesi normal kabul edilmelidir).
- Burasý neresidir? (Yani hasta örneðin hastanede
olduðunun farkýnda mý ?)
- Bu hastanenin adý nedir ?
- Þimdi hangi yýldayýz ?
- Bugün günlerden ne ?
Genel Bilgi için de aþaðýdaki sorular uygun olabilir:
- Cumhurbaþkanýnýn adý ?
- Baþbakanýn adý ?
- Baþbakan hangi partidendir ?
- Atatürk ne zaman öldü ?
- Bir “Ada” nedir ? Nasýl olur ?
(Bu sorulara cevap beklerken hastanýn kültür düzeyini de gözden kaçýrmamak gerekir.)
Dikkat muayenesi için, hastanýn düz sayý menziline
bakýlabilir. Hastaya, “Þimdi size karýþýk bazý sayýlar
söyleyeceðim. Dikkatle dinleyin. Ben bitirince, bu
sayýlarý ayný sýra ile söylemenizi istiyorum” denir.
Önce 4 sayýlýk bir dizi ile baþlanýr. Sayýlarý söylerken
ses tonunu deðiþtirmemeye ve saniyede bir sayý söy-
lemeye dikkat edilir. Hasta, sayýlarý baþarý ile ve sýrasýný deðiþtirmeden tekrarlayabilmiþse 5 sayýlýk diziye, bunlardan birini baþarmýþsa 6 sayýlýk diziye geçilir. Hasta, her iki 4 sayýlýk dizide de baþarýsýz olmuþsa, 3 sayýlýk bir dizi ile denemek uygun olur.
6-4-3-9
4-2-7-3-1
6-1-9-4-7-3
7-2-8-6
7-4-8-3-6
3-9-2-4-8-7
Bundan sonra hastanýn Mental Kontrol Gücü’ne bakýlýr. Bunun için hastadan haftanýn günlerini tersine
doðru saymasý istenebilir. Talimatý anlamakta güçlük
çeken hastaya, ne istenildiði daha açýk anlatýlýr, eðer
gerekiyorsa “Pazar-Cumartesi-Cuma diye geriye
doðru söylemenizi istiyorum” þeklinde örnek verilir,
ama bu nokta kaydedilir. Ýsteneni yapmak için hastanýn harcadýðý zaman, atladýðý gün olup olmayýþý, orta
yerde talimatý unutup günleri düz olarak (ileriye doðru) saymaya geçmesi, çok açýklayýcýdýr.
Kýsa Süreli Bellek ve Öðrenme Becerisi’ni kabaca
muayene etmek için þu yöntem izlenebilir: Hastaya,
“þimdi size 5 tane kelime söyleyeceðim. Bunlarý öðrenmenizi ve aklýnýzda tutmanýzý istiyorum. Ýyice aklýnýzda tutun, çünkü daha sonra, aradan zaman geçtikten
sonra belki yine sorarým” denir. (Bu sonuncu cümle,
ilerde hastanýn Uzun Süreli Belleðini muayene edebilmek için eklenmelidir). “Hazýr mýsýnýz? Söylüyorum”
dedikten sonra, her kelime arasýnda 1 saniye durarak
ve ses tonunu deðiþtirmeden, 5 kelime söylenir. (Bu
kelimeler arasýnda çaðrýþým baðý olmamalýdýr, bir tanesinin soyut bir kavram olmasý doðru olur). Örnek:
Ýnek-Kiraz-Þapka-Yardým-Perde
Hasta kelimelerin hepsini ve doðru sýrada tekrarlayamamýþsa, kelimeler kendisine bir daha okunur. Bu
þekilde 5 deneme yapýlabilir.
Uzun Süreli Bellek muayenesi burada deðil, araya muhakeme, aritmetik, soyutlama ve yapýlandýrma muayenelerini soktuktan sonra, mental muayenenin en sonunda yapýlýr. Fakat Öðrenme ve Bellek bölümünü bir
bütün olarak vermek amacý ile, Uzun Süreli Bellek
muayenesini de burada söylüyoruz. Bunu yapmak için
hastaya, “Size 5 tane kelime söylemiþtim, aklýnýzda tuNörolojik Muayene
123
tun, tekrar soracaðým demiþtim, hatýrlýyor musunuz?”
diye olay iyice hatýrlatýldýktan sonra, bu kelimeleri
söylemesi istenir. Kendisine hiçbir ipucu verilmez,
hiçbir yardým yapýlmaz. Söylenenleri hatýrlamadýðý
kelimeler için Tanýma muayenesi yapmak gerekir. Bunun için hastaya hatýrladýðý kelimeyi bulmasý için ipucu verilebilir, örneðin “inek” için “Bu kelimelerden
biri bir hayvandý.” denilebilir; veya hatýrlamadýðý kelimeyi çoktan seçmeli olarak tanýmasý istenebilir; bunu
yapmak için, her bir kelimeye biri ses açýsýndan biri de
anlam açýsýndan kendisine benzeyen iki alternatif kelime oluþturulur ve hastaya “þimdi size 3 kelime söyleyeceðim; bunlardan bir tanesi bizim ezberlediðimiz
kelime, diðerlerini sizi þaþýrtmak için söylüyorum, bizim bu kelime bu üçünden hangisiydi siz bulun”dedikten sonra “inek” için, “Bu kelimelerden biri þu üçünden hangisiydi; Ýnek-Ýðne-Eþek?” diye sorulur ve hastanýn doðru tanýyýp tanýmadýðý kaydedilir. Beþ kelime
için verilen alternatif üçer kelime içinde hedef kelimenin yerinin hep ayný olmamasýna (örneðin hep baþta
yada ortada veya sonda olmamasýna) ve bu yerin sýrayla deðil rastgele deðiþmesine dikkat edilir. (Bir öneri
olarak diðer dört kelime için de alternatifler verelim:
“Kira-Çiçek-Kiraz”, ”Þapka-Kasket-Þarap”, “Yaradan
-Yardým-Hayýrsever”, “Pencere-Perde-Perende”)
Bundan sonra, hastanýn Soyutlama Becerisi’ne bakýlabilir. Bunun için hastaya bir atasözü verilerek bunun anlamý sorulur. Burada hastanýn atasözünü kelime anlamýyla somut olarak mý, yoksa soyut olarak mý
yorumladýðýna bakýlýr.
Kýsa Süreli Bellek ve Öðrenme‘nin ardýndan Muhakeme fonksiyonunun muayenesine geçilebilir. Bunun
için hastaya:
Örnek olarak, (Portakal-Muz) benzerliðinin uygun soyut yorumu “Ýkisi de meyva” cevabýdýr. “Renkleri benzer”, “Ýkisi de vitaminlidir”, Ýkisinin de kabuðu var”
cevaplarý birer benzerlik söyler, ama bunlar soyut olmayan niteliksiz yorumlardýr. Ýlerlemiþ demanslarda
ise hasta “Benzemez” der, ya da “Biri yuvarlak, biri
uzun” diye aradaki farký söyler. Hasta böyle cevap verdiðinde, “Ben farký deðil, benzerliði istiyorum” demek
ve uygun soyut yorumu hastaya söylemek, bunun ardýndan bir sonraki çifte geçerek oradaki benzerliðin ne
olduðu sorusunu tekrarlamak uygun olur.
- “Yolda, annesini-babasýný kaybetmiþ, üç yaþýnda
bir çocuk görseniz ne yaparsýnýz ?”
- “Yolda bir zarf buldunuz; aðzý kapalý, üzerinde bir
adres yazýlý, bir de pul yapýþtýrýlmýþ; ne yaparsýnýz?”
- “Ormanda dolaþýrken kaybolsanýz, yolunuzu nasýl
bulursunuz?” gibi sorular sorup cevaplarýný deðerlendirmek gerekir.
Hastanýn Aritmetik Becerisi’ni ölçmek için kendisine:
- 5 kere 13 kaç eder ?
- 65’ten 7 çýkarsa kaç kalýr ?
- 58’i 2’ye bölersek kaç çýkar ?
- 11 ile 29’u toplarsak ne eder ?
diye sorduktan sonra, bir de basit problem verilebilir:
- “Bir gazetecinin 6 tane müþterisi var; müþterilerinin her birinden 25’er lira kazansa, toplam kazancý ne kadar olur?”
124
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Örnek olarak:
“Aðaç yaþ iken eðilir”.
Atasözü için hasta, “Çocuk küçükken eðitilir” derse,
bu iyi ve soyut bir yorumdur; fakat “Aðaç yaþsa eðilip bükülebilir, ama yaþ deðilse eðmek istediðimizde
kýrýlýr” derse, bu somut yorumdur.
Soyutlama fonksiyonu için “Benzerlikler” testi de iyi
bir testtir. Hastanýn, iki þeyin benzerliðini yorumlamasý ve yorumlarýnýn kalitesi, bir soyutlama testi olarak kullanýlabilir. Hastaya, “Þimdi size iki þeyin ismini söyleyeceðim; siz de bana bu iki þey arasýnda nasýl
bir benzerlik var, onu bulup söyleyeceksiniz” denir.
Hastaya þu çiftler verilebilir:
Portakal-Muz
Arslan-Köpek
Balta-Testlere
Göz-Kulak
Daha sonra hastanýn Yapýlandýrma becerisi’ ne bakýlýr. Bunun için önce hastadan “Saatin 11’i çeyrek geçtiðini gösteren” bir saat resmi çizmesi istenebilir. Daha sonra, kendisine bir küp þekli çizilerek, bunu baka
baka kopya etmesi istenir.
Bundan sonra da, yukarda sözünü ettiðimiz þekilde,
hastanýn Uzun Süreli Belleði gözden geçirilir.
Mental Durum Muayenesinin Yorumu
Bu kýsa mental muayeneyi, her bir hastada 8-10 dakika içinde uygulamak mümkündür. Demansiyel bir
sendromda, yukarda sayýlan mental fonksiyonlarýn
bir çoðunda bir gerileme vardýr; ama bu gerilemenin
paterni, yani her bir fonksiyondaki gerilemenin diðerlerine oraný, hastadan hastaya deðiþebilir.
Oriyantasyon ve kendisi hakkýnda bilgi, demansiyel
bir sendromun baþlangýç döneminde genellikle henüz
saðlamdýr. Ýlerleyen demanslarda ise, hasta önce adresini söyliyememekten baþlayarak, adý-soyadý dýþýnda kendisi hakkýndaki bilgisini ve zaman oriyantasyonunu kaybeder ; “Hangi yýldayýz” sorusuna hastalarýn bir kýsmý “Bilemeyeceðim” derken bir kýsmý da
“1943”, “1971” gibi cevaplar verirler. Yer oriyantasyonu ise ileri dönemlere kadar korunabilir; eðer konfüzyonel bir durum söz konusu deðilse, hasta ancak
en ileri dönemlerde bulunduðu yerin hastane olduðunu bilmemeye baþlar.
Hastayý deðerlendirirken, genel bilgi için olduðu kadar oriyantasyon ve kendisi hakkýnda bilgi için de
hastanýn sosyal ve kültürel durumunu hesaba katmak
gerekir. Örnek olarak, hangi yýlda doðduðunu bilmemek köy kökenli kadýnlarda-kadýn askere gidip bunu
öðrenme olanaðý da bulamadýðýndan–çok normal olabilir.
Dikkat fonksiyonu için, 5 sayýlýk bir dizinin tekrarý alt
normal sýnýrda sayýlabilir. Ama hasta ancak 4 sayýlýk
diziyi tekrarlayabiliyorsa, bu hafif derecede bir bozulma demektir. Giderek bu sayý 3’e düþer; daha sonra hasta hiç cevap veremez olur. Ýlerlemiþ demanslarda bile anlýk beleðin (immediate memory) nisbeten
saðlam kaldýðý bilinir; hastanýn bu sayýlarý tekrarlayamamasý anlýk belleðindeki bozulmadan deðil, hastanýn konsantrasyon becerisindeki zedelenmeden ileri
gelir.
Mental kontrol fonksiyonundaki bozulma da yine
hastanýn konsantrasyon zorluðuna ve mental iz sürme
(zihinden adým adým iz sürme-mental tracing) becerisindeki bozulmaya baðlýdýr. Demansiyel bir sürecin
henüz baþlarýnda bulunan hastanýn, haftanýn günlerini tersine söyleyebilmek için büyük çaba harcadýðýný,
çok zorlandýðýný gözlersiniz. Önceleri, yanlýþ yaptýðý
zaman bunun farkýna varan ve düzelten hasta, demansýn ilerlemesi ile birlikte bu yanlýþý fark etmez
olur. Giderek, günleri ileriye doðru sayma alýþkanlýðýnýn otomatikleþmiþ gücüne karþý koyamayan hasta,
geriye sayma iþleminin henüz baþlarýnda ya da ortalarýndayken, hiç fark etmeden günleri ileriye doðru
saymaya geçer.
Öðrenme ve Bellek’te bozulma, Alzheimer tipi demansiyel bir sendromun baþta gelen özelliklerden biridir. Bu hastalarda, baþlangýçta Anlýk bellek tamamen saðlam kaldýðý halde, Kýsa süreli belleðe ait bazý
süreçler bozulmuþtur; hasta kayýt yapamaz, verilen
malzemeyi Kýsa süreli belleðine alamaz ve bu olgu
verilen malzemenin uzunluðu ve karmaþýklýðý ölçüsünde artar. Beþ kelimenin bir dinleyiþte tekrarý, demans baþlangýcýnýn sýnýrýnda yer alýr, diyebiliriz. Hafif derecedeki bir demansiyel sendromda, bazý hastalar 5 kelimeyi birinci keresinde tekrarlayabilirler. Buna karþýlýk normal bir insan bir anlýk dalgýnlýk nedeniyle ilk seferinde baþarýsýz olabilir; tekrarlanmasý
isteði ile kelimeleri hastaya söylerken odaya birisinin
girmesi, bir yerde ani bir gürültünün olmasý gibi bir
dýþ uyaran hastanýn dikkatini çekmiþse, bu noktayý da
göz önüne alarak karar vermek gerekir.
Alzheimer demansýnda olduðu gibi hipokampal sistem
tutulduðunda,hastada primer tipte bir bellek bozulmasý
görürüz; yani hastanýn bellek kaydý ön planda bozulmuþ olur. Bu hastalar uzun süreli bellek muayenesinde
kelimeleri kendileri hatýrlamadýklarý gibi, ipucu verildiðinde de hatýrlayamazlar ya da çoktan seçmelide 3
kelime içinden hedef kelimeyi tanýmalarý da bozulmuþtur. Çünkü yeterli bir uzun süreli kayýt yapamamýþlardýr. Hipokampal bölgelerin, temporal lobun salim kaldýðý bir demans tipinde, örneðin frontal demansta ise,
hasta uzun süreli bellek muayenesinde kelimeleri kendisi hatýrlayýp söyleyemediði halde, ipucu verince kolayca hatýrlar veya en azýndan çoktan seçmelide hemen
hepsini doðru tanýr. Çünkü burada primer bir bellek bozulmasý sözkonusu deðildir, hastanýn hipokampal sistemi salim kaldýðý için hasta kelimeleri kaydetmiþtir. Fakat hatýrlama sýrasýnda gerekli olan aktivasyonu yapacak frontal dikkat sistemi iyi fonksiyon göstermediði
için, uzun süreli bellek deposunda bulunan bu kelimelere ulaþamaz, bunlarý geri getiremez. Yani bu tip hastalarda bellek primer deðil sekonder, dikkate sekonder
bir bozulma gösterir.
Alzheimer demansýnda demansýn derecesine göre,
hasta öðrendiði malzemeyi Kýsa süreli bellek’ten
Uzun süreli bellek deposuna aktarmakta da, aktarmayý baþardýðý malzemeyi burada saklamakta da, saklayabildiði malzemeye ulaþabilmekte de derece derece
güçlükler çeker. Burada önerilen muayene, bellekle
ilgili hangi alanlarda bir bozulma olduðu hakkýnda
yalnýzca bir fikir verebileceði için, tereddütlü durumlarda bir nöropsikologdan ayrýntýlý bir bellek muayenesi istemek doðru olur.
Nörolojik Muayene
125
Muhakeme fonksiyonu, demansiyel sendromun ilk dönemlerinde bozulmaz. Hafif derecede, hatta bazen orta
derecede bir demansta hasta henüz muhakeme becerisini koruyabilir. Muhakeme’deki hafif bozulmalar demansýn orta-ileri döneminde kendini belli etmeye baþlar, fakat bundan sonra daha hýzlý bir yýkýlma gösterir.
Aritmetik becerisi için de benzer bir durum söz konusudur; hafif derecedeki bir demansta hasta yukarýda önerilen aritmetik iþlemleri henüz yapabilir. Fakat
bozulma burada Muhakeme’dekinden biraz daha erken ortaya çýkabilir; hafif – orta derecede bir demansta hasta bu iþlemleri yapmada güçlük çekebilir. Muhakeme ve Aritmetik muayenesi bulgularýný deðerlendirirken hastanýn eðitim düzeyini, mesleðini ve
hastalýk öncesi kapasitesini gözden kaçýrmamak, bu
konuda aileden iyi bilgi almak gerekir.
Soyutlama-Soyut ve karmaþýk kavramlaþtýrma becerisi‘nin bozulmasý, demansiyel sürecin çok duyarlý ve
belki de en erken göstergelerinden biridir. Bu bozulma
karþýmýza bir nitelik bozulmasý olarak çýkabilir (Portakal-Muz çiftine “Ýkisi de meyva” yerine “Ýkisinin de
kabuðu var” demek, Köpek-Arslan çiftine “Ýkisi de
hayvan” yerine “Ýkisi de ýsýrýr” demek gibi). Daha son-
126
Sinir Sistemi Semiyolojisi
ralarý hasta arada hiçbir benzerlik görmemeye baþlar.
Daha ileri durumlarda, siz her bir çift için benzerlikleri
söyleseniz ve farklarý bir yana býrakýp bir benzerlik
bulmaya çalýþmasýný ýsrarla yineleseniz de hasta her
seferinde aradaki farký söylemeyi sürdürür.
Yapýlandýrma becerisi genellikle demansýn orta-ileri
dönemlerinde bozulmaya baþlar. Bu bakýmdan, yukarýdaki bütün fonksiyonlarda çeþitli derecelerdeki bozulmalarla birlikte ise yapýlandýrma bozulmasýnýn anlamý vardýr. Diðer mental fonksiyonlar normal ya da
normale yakýnken aðýr bir yapýlandýrma bozukluðu,
demans gibi yaygýn bir serebral hastalýðý deðil, fokal
bir beyin lezyonunu düþündürmelidir.
Alzheimer tipi demanslarda ilk gözlenebilir bozulma,
genellikle soyutlama becerisinde ve bellekte ortaya
çýkar. Daha sonra Genel bilgi, Aritmetik, Muhakeme
ve Oriyantasyon bozulur.
Normal basýnçlý hidrosefalide ise ön plandaki bulgu,
Dikkat ve Bellek bozukluklarýdýr. Hasta uzun bir süre, iyi bir soyutlama becerisi zemininde özellikle sekonder tipte bellek bozukluklarýndan baþka bir belirti göstermeyebilir. Bu durumda demansiyel belirtiler
uzunca bir zaman sonra tabloya eklenir.