Prostat Kanseri - Cleveland Clinic

Prostat Kanseri
Prostat Kanseri Tedavi Kılavuzu
Cleveland Clinic prostat kanseri uzmanları
kanser türünü, hastanın yaşını, kanserin
yayılma derecesini ve hastanın genel
sağlığını dikkate alarak, prostat kanserinin
tedavisini her hastanın kendi ihtiyaçlarına
uyarlarlar.
Bu kılavuz Cleveland Clinic’te sunulan
prostat kanseri tedavi seçeneklerine genel
bir bakış sunmaktadır.
PROSTAT KANSERİ TEDAVİNİZİN SEÇİMİ
Çok bilim dallı bir yaklaşımla, Cleveland Clinic
Taussig Kanser Enstitüsü’ndeki uzmanları Glickman
Üroloji ve Böbrek Enstitüsü’nden ürologlarla birlikte
çalışarak, prostat tedavi programımızın her hastada
başarılı sonuç vermesini sağlamak için tüm
medikal ve cerrahi seçenekleri araştırırlar.
Her ne kadar birçok prostat kanseri tedavi seçeneği
olsa da, uygulanacak kanser programının tecrübesi
dikkate alınmalıdır. Taussig Kanser Enstitüsü,
U.S. News & World Report’a göre Ohio’da
1 numaradır. Son dokuz yıldır Cleveland Clinic
ayrıca ABD’nin en iyi iki üroloji programından biri
olarak tanımlanmaktadır. Dahası, birçok prostat
tedavi yönteminin öncülüğünü yapmış olmamız
sayesinde, lokalize kanseri cerrahi olan ve olmayan
yöntemlerle tedavi etme konusunda dünyanın en
geniş tecrübelerinden birini kazandık.
Tedavi seçeneklerinizi gözden geçirirken lütfen bu
kılavuzu bir başvuru kaynağı olarak kullanın. Bir
hasta olarak sorular sorma ve ikinci bir yerden
görüş edinmenin sizin hakkınız olduğunu da lütfen
unutmayın.
CLEVELAND Clinic | pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU
«Taussig Kanser Enstitüsü olarak en güçlü yönlerimizden biri,
kanser tedavisine gösterdiğimiz yaklaşım. Yüksek kalitede tedavileri
en yeni araştırmalarla harmanlıyor, bunu yaparken hastalarımızın ve
ailelerinin önemini asla aklımızdan çıkarmıyoruz. Tüm bunları her gün
yaparak, Taussig Kanser Enstitüsü’nü ABD’deki en iyi kanser bakım
merkezlerinden biri kılıyoruz.»
Dr. Derek Raghavan, PhD, Başkan, Cleveland Clinic Taussig Kanser Enstitüsü
İçindekiler
Prostat Kanseri
Prostat Kanseri, 2
Erken Evre
Hastalık İçin Tedavi
Seçenekleri, 3
Daha İlerlemiş
Hastalık İçin Tedavi
Seçenekleri, 11
Bazı Klinik
Çalışmalar, 11
İzleyerek Bekleme
veya Aktif İzlem, 13
Cleveland Clinic
İrtibat Bilgileri, 14
Merkezler, 14
Prostat Kanseri
Uzmanları, 15
Prostat kanseri erkeklerde en yaygın kanser türüdür ve ABD’deki erkeklerde
kanserden ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer alır. ABD’de her yıl yaklaşık
185.000 yeni prostat kanseri vakası tanılanmaktadır. Yaşamı boyunca yaklaşık
olarak her altı erkekten birine prostat kanseri teşhisi konulur, ancak sadece her
35 kişiden biri bu nedenle hayatını kaybeder. Şu anda ABD’de yaşayan 2 milyondan
fazla erkeğe, hayatının herhangi bir zamanında prostat kanseri teşhisi konulmuştur.
Prostat kanseri genellike prostatın dış kısmında başlayan bir kötü huylu tümördür.
Çoğu erkekte kanser çok yavaş gelişir. Hatta bu hastalığı olan birçok erkek bunun
asla farkına bile varmayabilir. Erken prostat kanseri sadece prostat beziyle sınırlıdır
ve bu türde kanseri olan hastaların çoğu yıllarca hiçbir sorunla karşılaşmadan
hayatına devam edebilir.
Prostat kanseri hem «derece», hem «evre» ile değerlendirilir. Tümörün boyutu ve
yayılımı, evreyi belirler. Erken evre prostat kanseri, yani T1 ve T2 evreleri, prostat
bezi ile sınırlıdır. Evre T3 prostat kanseri, prostat bezinin hemen dışında bulunan
dokulara ilerlemiştir. Evre T4 prostat kanseri, vücudun diğer kısımlarına yayılmıştır.
Prostat kanseri teşhisi konulursa ne yapılmalı?
Neyse ki prostat kanserlerinin çoğu teşhis edildikleri sırada henüz yayılmamış
durumdadır ve kanser çoğu zaman prostat bezi ile sınırlı kalmıştır.
Prostat kanserinin saldırganlığını öngörebilmek için, doktor bir biyopsi yapmadan
önce PSA (prostat bezi tarafından salgılanan bir protein) düzeylerine bakar ve
hastanın «Gleason Skoru»nu hesaplar. Gleason Skoru 2’den 10’a kadar değişen
bir derecelendirmedir. 2 kanserin en az saldırgan formunu (prostat beziyle sınırlı),
10 ise en saldırgan formunu (bezin dışına yayılma riski en yüksek) temsil eder.
PSA düzeylerine ve Gleason Skoruna bakılarak bir tedavi planı hazırlanır. Kanserin
prostat bezi dışına yayılma riskinin düşük bulunduğu erkeklerde, kemik taraması ve
bilgisayarlı tomografi gibi evreleme çalışmalarına gerek kalmaz. Kanserin yayılma
riski yüksek olan erkeklerde, kanserin nereye yayılmış olabileceğini belirlemek için
bu evreleme çalışmaları gerekli görülebilir.
2
pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU | cLEVELAND Clinic
Erken Evre Hastalık
İçin Tedavi Seçenekleri
Radyasyon TEDAVİSİ
Radyasyon tedavisi (radyoterapi) kanser hücrelerini öldürmek ve tümörleri
küçültmek için yüksek enerjili X-ışınlarının, elektron ışınlarının veya radyoaktif
izotopların kullanılmasıdır. Radyasyon hücrenin içindeki kromozomlara hasar vererek
veya bunları iyonize ederek, bu hücrelerin çoğalmasını önler. Radyasyon vücudun
dışındaki bir makineden üretilebilir (harici radyoterapi) veya kanser hücrelerinin
bulunduğu alanın içine ince plastik tüpler yoluyla radyasyon üreten maddeler (radyo
izotoplar) yerleştirilebilir (dahili radyoterapi).
Radyasyon tedavisi lokal bir tedavidir, yani doğrudan kanseri hedef alır. Radyasyon
her ne kadar radyasyon sadece kanserli alana verilse de, tümöre ulaşmak için
genellikle cildin ve diğer organların içinden geçmesi gerekir. Bu nedenle bazı sağlıklı
hücreler de zarar görebilmektedir. Ancak vücut, zarar görmüş sağlıklı hücreleri
onarabilecek ve bunlara eski fonksiyonlarını geri kazandırabilecek kapasitededir. Bir
radyasyon tedavisinin başarısı, kansere en uygun miktarda radyasyonu en iyi ve en
etkili yolla verebilmeye dayanır.
Harici ışın tedavisinin en
yeni türü olan Calypso™
4D Lokalizasyon Sistemi,
her tedavi seansından
önce prostatlı alanın
yüksek düzeyde doğrulukla
hizalanmasını sağlayan
radyofrekans dalgalarını
kullanır.
İki tür radyasyon tedavisi vardır: harici ışın tedavisi (harici radyoterapi) ve brakiterapi.
HARİCİ IŞIN TEDAVİSİ
Harici ışın tedavisi (harici radyoterapi), radyasyon tedavisinin en yaygın şeklidir.
Tedaviye başlanmadan önce ayrıntılı bir planlama veya simülasyon yapılır.
Simülasyon sırasında uzmanlar tarama tetkiklerinden elde edilen ölçümleri ve
hesaplamaları kullanarak, radyasyonun hedefleyeceği yeri tam olarak belirler.
Simülasyon saatler sürebilir. Tedavi sırasında hasta bir masanın üzerine yatırılarak,
harici makineden verilecek ışının tümörü hedef alabilmesi sağlanır. Radyasyon
tedavisinin kendisi sadece birkaç dakika sürer ve genellikle birkaç hafta boyunca
haftada beş kez verilir.
Harici ışın tedavisinin teknik türlerinden bazıları şunlardır:
• yüksek dozda üç boyutlu radyoterapi (HD3D)
• yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT)
• dört boyutlu radyoterapi (Calypso)
Bu radyasyon tedavisi türleri son derece uzmanlaşmıştır ve çok özel ayarlarla
kullanılırlar.
Harici ışın tedavisinin faydaları nelerdir?
Bu odaklı ışın tedavisinin avantajları, yakındaki doku ve yapılara verilen hasarı
en aza indirmesi ve tedavinin ağrısız ve ameliyata kıyasla daha az kuvvetten
düşürücü olmasıdır. Işın tedavisi pelvise yayılmış olan ve cerrahi yolla çıkarılamayan
kanserlerin tedavisinde kullanılabilir; ve iyileştirilemeyen ileri hastalıkta ağrının
azaltılmasına ve tümörlerin küçültülmesine yardımcı olabilir. Cerrahi yönteme
kıyasla, inkontinans (idrar kaçırma) burada daha seyrek görülür. Cleveland Clinic,
prostat kanseri tedavisinin süresini birkaç hafta kısaltan yoğunluk ayarlı radyoterapi
(IMRT) yönteminin öncülüğünü yapmıştır.
3
CLEVELAND Clinic | pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU
Harici ışın tedavisinin yan etkileri nelerdir?
Radyasyon tedavisinin yan etkileri çoğunlukla vücudun radyasyon verilen alanına
özgüdür. Genel yan etkilerden bazıları ciltte iritasyon ve yorgunluktur. Yan etkileri
kontrol altına almada kullanılabilecek ilaç ve teknikler vardır. Prostat kanserinde
kullanılan radyasyon tedavisi, erektil disfonksiyona (sertleşme bozukluğu) ve idrar
sıklığı ve acil idrar yapma isteğinde değişikliklere yol açabilir.
Yan etkilerin düzgün bir şekilde yönetilebilmesi için radyasyon onkoloğuyla
konuşulmalıdır.
Takip bakımı nasıl yapılır?
Radyoterapi seansları bittikten sonra, hastalar periyodik takip tetkik ve testleri
için doktorlarını ziyaret edecektir.
Harici ışın tedavisinde kullanılan en yeni teknoloji olan Calypso™ 4D Lokalizasyon
Sistemi, bir GPS sistemi gibi çalışır. Radyoterapi sırasında prostatın tam yerini
ve hareketini belirleyerek, radyasyonu en iyi şekilde hedefler ve yan etkileri en
aza indirir.
Cleveland Clinic, FDA’yı
Calypso’yu onaylamaya
sevkeden öncü klinik
çalışmalarda yer aldı ve
prostat kanserinde 4D
Lokalizasyon Sistemini
sunan ilk Ohio kanser
programıydı.
4
Radyasyon tedavisi sırasında organın hareketi neden önemli?
İç organlar tedavi sırasında doğal olarak hareket eder ve prostat da tedavi sırasında
ara sıra istenilen radyasyon alanının dışına çıkar. Doktorlar organların ne tarafa
doğru veya ne kadar hareket edeceğini önceden bilemediğinden, tümör gerektiği
kadar radyasyon alamayabilir. Öte yandan yakındaki diğer doku ve organlarsa,
aslında almamaları gereken radyasyonu alabilirler.
Calypso Sistemi, her tedavi seansından önce prostatın son derece doğru bir şekilde
hizalanmasını sağlayan radyofrekans dalgalarını kullanır. Bu teknoloji sayesinde artık
radyoterapi esnasında prostatın pozisyonu her an belirlenebilmekte ve harici ışın
tedavisini optimize etmek için gerekli ayarlamalar anında yapılabilmektedir.
Calypso sisteminin avantajları nelerdir?
Calypso sayesinde doktorlar, tümörün tam olarak nerede olduğunu daima
bilebiliyor. Bu ise radyasyon tedavisinin daha kesin olmasını sağlayarak,
gereken tüm radyasyon miktarının tümöre ulaşmasını garanti ediyor ve impotans
(cinsel iktidarsızlık), inkontinans (idrar tutamama) ve rektal kanama gibi yan
etkileri en aza indiriyor. Günümüzde, radyoterapi sırasında tümörün yerini tam
olarak izleyebilen başka bir gerçek zamanlı yöntem mevcut değildir.
pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU | cLEVELAND Clinic
BRAKİTERAPİ
BRAKİTERAPİ PROGRAMIMIZIN
Radyasyon tedavisinin bu türünde, prostatın içine, her biri pirinç tanesi
büyüklüğünde olan radyoaktif çekirdekler yerleştirilir. Bu kaynaklar geçici
olabilir (uygun doza ulaşıldıktan sonra çıkarılabilir) veya kalıcı olarak bırakılabilir.
Yerleştirilen kaynakların sayısı (200’e kadar çıkabilir) kanserin büyüklüğüne ve
yerine göre değişir. Yerleştirme prosedürü yaklaşık bir saat sürer ve hastaneye yatış
gerektirmez. Her ne kadar bu kaynaklar harici ışın tedavisinden daha yüksek dozda
radyasyon verse de, radyasyon sadece birkaç milimetrelik alana etki ettiğinden
prostatın dışına genişleme ihtimali düşüktür.
EŞSİZ ÖZELLİKLERİ
Kimlere brakiterapi uygulanabilir?
Bu tedavi en çok küçük ila orta boyutlu kanserlerde etkilidir. Ancak daha büyük
tümörleri olan erkeklerde, prostat kanserinin daha saldırgan türlerinde veya prostatın
hemen dışına yayılmış kanser türlerinde iyi bir seçenek olmayabilir.
• ABD’de prostat brakiterapisi
sonrasında yan etkilerin azalması için
Memokath prostat stenti kullanan ilk
prostat brakiterapi programıyız.
Brakiterapinin riskleri nelerdir?
Her ne kadar bu tedavide radyasyon uzağa etki etmese de, prostatın üretraya
yakınlığı nedeniyle brakiterapi, harici ışın tedavisine kıyasla daha fazla idrar
sorununa (ve daha şiddetli sorunlara) yol açabilir. Radyasyonun en aktif olduğu
dönemde bazı hastaların idrar yapabilmesi için kateter takılması gerekir, ancak bu
durumun birkaç günü aştığı nadirdir. Ayrıca, risk düşük de olsa, hamile kadınlar ve
küçük çocuklar radyasyonun etkilerine daha duyarlı olduklarından, brakiterapi gören
hastaların tedavinin ilk birkaç ayı boyunca bu gibi kişilerle temasını en aza indirmesi
tavsiye edilir.
• Yayınlanan tüm seriler içinde en
düşük rektal yan etki profiline sahibiz.
Rektal kanama oranımız %1’dir ve
hiçbir rektal perforasyon veya fistülle
karşılaşmadık.
• Tedavi planlaması ile tedavinin aynı
günde yapılması sayesinde, hastaların
tek seansla tedavi edilmesinden
kazanılan avantajları yayınlayan ilk
grubuz. Bu durum ayrıca, bir ziyaret
eksildiği için hastaya daha fazla
rahatlık sağlar ve maliyeti azaltır.
Brakiterapinin faydaları nelerdir?
Cleveland Clinic, prostat brakiterapi programına 1996’da başladı. Bugüne
dek 2000’den fazla hastaya bu tedavi verildi. PSA’ya göre belirlenen iyileşme
oranlarımız, düşük riskli hastalarda (tedavi öncesi PSA < 10 ng/ml ve Gleason
skoru en fazla 6 olan hastalar) %90; orta riskli prostat kanseri hastalarında
ise (tedavi öncesi PSA < 10 ng/ml ve Gleason skoru 7 veya tedavi öncesi PSA
10 ila 10 ng/ml ve Gleason skoru en fazla 6 olan hastalar) %80’di. Prostat
brakiterapisinde elde edilen bu iyileşme oranları, Cleveland Clinic’te açık radikal
prostatektomi geçiren hastalarınkiyle tam olarak aynıdır.
ABD Kuzeydoğu Ohio bölgesinin
en büyüğü olan Cleveland Clinic’te
kanser bakım hizmetlerine artan
talebi karşılamak amacıyla, 2000
yılında 165.000 metrekarelik Taussig
Cancer Institute (Taussig Kanser
Enstitüsü) kuruldu. Enstitü sadece
dev bir kanser bakım merkezi olmakla
kalmayıp, çalıştırdığı bir araştırma
laboratuvarına da ev sahipliği yapıyor.
Bu ortamda farklı disiplinlerden gelen
kanser uzmanları ve araştırmacı
bilimadamları, yeni tedaviler
geliştirerek bunların faydalarını kanser
hastalarına daha hızlı uygulayabiliyor.
5
CLEVELAND Clinic | pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU
«Bir prostat kanseri cerrahisinden iyi bir sonuç elde
edilmesindeki en önemli unsur, cerrahın tecrübesidir.
Cleveland Clinic üroloji cerrahları, dünyanın en tecrübelileri
arasında yer alır. Bu da hastalarımıza büyük fayda sağlar,
çünkü hem şifa ihtimalini, hem de idrar tutma ve potansın geri
kazanılma olasılığını artırır.»
Eric A. Klein, MD, Başkan, Glickman Üroloji ve Böbrek Enstitüsü
CERRAHİ
Prostatın tümüyle çıkarılması anlamına gelen ‘radikal prostatektomi’, prostat
kanserinde en yaygın uygulanan tedavilerden biridir.
Prostat kanserindeki cerrahi prosedürlerin çoğu, ereksiyonları kontrol eden sinirler
korunarak yapılmaya çalışılır. Sinir koruyucu bu cerrahiler, inkontinans (idrar
tutamama) ve impotans riskini tümüyle ortadan kaldırmasa da azaltır.
Bir prostat kanseri hastasının ameliyat hakkında neleri bilmesi gerekir?
Bir ameliyatta elde edilecek sonucu en iyi gösteren, kullanılan teknik değil, cerrahın
tecrübesidir. Cleveland Clinic cerrahları tüm prostatektomi yöntemlerinde geniş
tecrübe sahibidir ve burada birçok yeni yaklaşım da geliştirilmiştir. Bir hastanın
ister açık, laparoskopik veya robotlu prostatektomisi olsun, ağrı ve iyileşme süreleri
birbirine benzer. Hastalar tedavi seçeneklerini değerlendirirken cerrahlarının tecrübe
düzeyi hakkında bilgi edinmelidir.
LAPAROSKOPİK RADİKAL PROSTATEKTOMİ
Cleveland Clinic cerrahları,
dünyada prostat cerrahisinde
‹tek port› tekniğini ilk kullanan
cerrahlardır. Bu yöntemde
cerrahlar vücuda tek bir
delikten girer. Heyecan verici
bu yeni yöntem Cleveland
Kliniği’nde geliştirilerek,
hastalara prostat kanseri için ek
bir tedavi seçeneği sunulmaya
çalışılmaktadır.
6
Cleveland Clinic’in öncülüğünü yaptığını bir minimal invaziv prosedür olan
laparoskopik prostatektomi, uygun prostat kanseri hastalarında prostat bezini
çıkarır. Geleneksel cerrahinin aksine laparoskopik prostatektomide sadece,
düğme büyüklüğünde beş adet delik kesilmesi gerekir. Cerrah bu kesilerin içinden
laparoskop (küçük bir kamera) ve cerrahi enstrümanlar geçirerek ameliyatı yapar
ve prostatı çıkarır.
Laparoskopik radikal prostatektomi nasıl yapılır?
Cerrah, göbek deliğinin hemen altına küçük bir iğne yerleştirir ve iğneyi karın
boşluğunun içine sokar. İğne küçük bir hortuma bağlıdır ve karın boşluğunun
içine karbondioksit verilir. Bu gaz karın duvarını kaldırarak, laparoskopun yerine
yerleşmesinden sonra cerrahın karın boşluğunu daha iyi görebilmesini sağlar.
Ardından, göbek deliğinin yakınına küçük bir kesi yapılır. Laparoskop bu kesinin
içinden geçirilerek içeri yerleştirilir ve bir video kameraya bağlanır. Cerrahın
laparoskoptan gördüğü görüntü, ameliyat masasının yakınında bulunan video
ekranlarına yansıtılır.
pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU | cLEVELAND Clinic
Ameliyata başlamadan önce cerrah, laparoskopi prosedürünün güvenli olacağından
emin olmak için karın boşluğunu iyice inceler. Eğer cerrah yara dokusu, enfeksiyon
veya abdominal hastalık nedeniyle prosedürün güvenli olmayacağına karar verirse,
prosedüre devam edilmez.
Eğer cerrah prosedürün güvenle yapılabileceğine karar verirse, diğer küçük kesiler
de yapılarak, cerrahın karın boşluğuna erişimi sağlanır. Eğer gerekirse, pelvik lenf
nodlarının çıkarılması için bu küçük kesilerden biri genişletilebilir.
• Çoğu hasta ameliyattan sonraki 48 saat içinde evine geri döner.
• Hastaların ameliyattan sonra en fazla bir hafta süreyle bir katetere ihtiyacı olur.
Bazen cerrah hastadan kateteri ilaveten bir hafta daha tutmasını isteyebilir.
• Çoğu hasta ameliyattan sonra iki ila üç hafta içinde normal yaşantısına geri
dönmüş olur.
AÇIK PROSTATEKTOMİ
Diğer bir cerrahi prostat kanser tedavisi yöntemi olan açık radikal prostatektomide,
karnın alt bölgesinde yapılan bir kesiyle prostatın tamamı çıkarılır. Prostat üretranın
etrafına sarılı olduğundan, prostat çıkarıldıktan sonra cerrahın mesaneyi tekrar üretra
ile bağlaması gerekir.
ROBOTİK CERRAHİ
Minimal invaziv cerrahinin (MIC) bir türü olan robotik cerrahi, cerrahi hareketleri
taklit eden robot ekipmanlarından yararlanır. MIC prosedürleri cerrahların büyük
kesiler yerine küçük deliklerden (portlar) işlem yapmasına olanak tanıyarak daha
kısa sürede iyileşme, daha az komplikasyon ve hastanede daha kısa süreli kalış
sağlar. Robotik cerrahi, minimal invaziv teknikleri ve yüksek düzeyde gelişmiş klinik
teknolojileri birleştirir.
Yeni teknoloji cerraha nasıl yardımcı olur?
3 boyutlu görüş sistemi, cerrahi işlemin yapılacağı alanı 15 kata kadar büyütür ve
cerrahın dokuda kesin bir diseksiyon yapma kabiliyetini artırarak kan kaybını azaltır.
Robot kolları daima sabit kalır, robot bilekleri cerrahların dokuyu manipüle etmesini
ve öbür türlü ulaşmakta zorlanacakları her türlü açı ve pozisyondan çalışabilmesini
kolaylaştırır.
Cerrahiden sonra neler olur?
Cerrahiden sonra, hastalar genellikle bir veya iki gün hastanede kalır. Bu süre
içinde personelimiz hastayı her gün kontrol eder ve hasta taburcu edilirken
kendisine ayrıntılı ameliyat sonrası talimatları verilir. Hastalar takiplerine
Cleveland Clinic’te veya kendi yerel doktorlarıyla devam edebilir.
Robotik cerrahide kullanılan
bilgisayar destekli cerrahi sistem
aşağıdakileri sağlar:
• Derinlik, büyütme ve yüksek
çözünürlük dahil olmak üzere,
cerrahi alanın 3 boyutlu görünümü
• İnsan elleri, bilekleri ve
parmaklarının hareketini taklit
edecek şekilde tasarlanmış ve
daha fazla hareket türüne ve daha
fazla hassasiyete olanak tanıyan
enstrümanlar
• Cerrahın enstrümanları
kullanmasına izin veren ana
kumanda. Cerrahın doğal el ve bilek
hareketlerini yine aynı türde, hassas
ve ölçekli hareketlere dönüştürür.
7
CLEVELAND Clinic | pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU
KRİYOTERAPİ
Bu tedavide, prostatın içine dört ila sekiz adet küçük iğne şeklinde prob
yerleştirilerek prostat bezi, prostat kanseri için ölümcül düzeyde düşük sıcaklıklara
dondurulur. Bu minimal invaziv ve kesisiz prosedür, hastaneye yatılmadan veya
tek gecelik hastane yatışıyla gerçekleştirilir. Bu tedavide hastalar birkaç gün içinde
iyileşir ve ameliyat sonrası etkiler genellikle asgari düzeydedir.
Kriyocerrahlar kanser
hücrelerini dondurmak için
argon ile süper soğutulmuş
3 mm veya daha küçük çaplı
kriyoproblar kullanır.
Cleveland Clinic ürologları, prostat kanseri tedavisinde kriyoterapiyi hem başlangıç
tedavisi olarak hem de radyoterapi sonrasında nükseden kanserlerde kullanma
konusunda geniş tecrübe sahibidir. Bu tedavi üç yolla kullanılabilir:
• prostat kanseri ilk teşhis edildiğinde prostatın tamamının tedavisi için
• radyoterapi veya brakiterapi (çekirdekler) gibi bir ilk tedavinin ardından prostatta
nükseden kanserde «kurtarma» tedavisi için
• prostatın sadece hastalıktan etkilenen bölümünün tedavisine yönelik «fokal terapi» için.
Fokal terapi sadece, kanserleri daha az yaygın bir dondurma işlemiyle kontrol
edilebilecek küçüklükte olan erkeklerde kullanılabilir.
Kriyoterapi nasıl yapılır?
Kriyocerrahlar, ultrason kılavuzluğunda ciltten geçerek prostatın içine yerleştirilmiş
olan, argon gazıyla süper soğutulmuş 3 mm veya daha küçük çaplı kriyoproblar
(iğneler) kullanır. Hedef doku tekrar tekrar –40 C dereceye soğutularak, tümörün
yıkımına yol açar.
Kriyoterapiyle ilişkili riskler nelerdir?
Tüm prostat kanseri tedavilerinde olduğu gibi, kriyoterapi de yan etkilere veya bitişik
organlarda hasara yol açabilir. Üretraya verilen hasar, odacıkları içinden sıcak sıvı
dolaştıran bir üretra ısıtma kateterinin kullanımıyla en aza indirilir. Hasar ayrıca,
vital alanların yakınına yerleştirilen sondalar üzerinden sıcaklığın hassas izlenmesiyle
de en aza indirilir.
Prosedür nasıl yapılır?
Primer Kriyoterapi. Dört veya daha fazla kriyoprob yerine yerleştirilir. Ultrason ve
bilgisayarlı monitörizasyon altında, dondurma işlemine yavaşça başlanır. Buz topu
öldürücü bir soğukluğa ulaşınca, argon kapatılır ve helyum açılarak bezin buzunun
çözülmesi sağlanır. Buz çözülür çözülmez işlem yine tekrarlanır ve prosedürün
tamamı iki saat içinde tamamlanır. Cerrahi sonrasında erkeklerin çoğu 24 saat
içinde, genellikle prosedürün yapıldığı günde evlerine geri dönebilir. 7 ila 10 gün
boyunca bir kateter yerinde bırakılabilir.
Fokal Kriyoterapi. Erkeklerin en az %80’inde prostatın içinde çeşitli alanlarda çok
sayıda «uydu» tümörler bulunduğundan, prostat kanserinin geleneksel tedavisinde
bezin tamamı hedef alınır. Baskın veya tek bir tümörün tespit edildiği bazı
hastalarda ise, kriyoterapi sadece bu alanla sınırlanabilir. Fokal terapi en yaygın
olarak, impotans olasılığını en aza indirmek isteyen erkeklerde kullanılmaktadır.
Kurtarma Kriyoterapisi. Her ne kadar harici ışın tedavisi ve brakiterapi oldukça
etkili olsa da, bazı hastalarda tedaviden sonra kanser nükseder. Yukarıda açıklanan
primer ve fokal kriyoterapi, kanser nüksü prostat ile sınırlı olan hastaların tedavisinde
kullanılabilir.
8
pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU | cLEVELAND Clinic
Kriyoterapiden sonra üretral değişimlere (slough) ek olarak inkontinans (idrar tutamama)
ve impotans (cinsel iktidarsızlık) meydana gelebilir. Çok nadir görülen bir komplikasyon
da fistüldür. Fistül, üretra ile rektum arasında gelişen ve cerrahi onarım gerektiren bir
deliktir. Bu komplikasyonlar kurtarma kriyoterapisinde daha yaygın görülür.
Kimlere kriyoterapi uygulanabilir?
Kriyoterapinin en önemli koşulu, kanserin prostatla veya hemen yakınıyla sınırlı
olmasıdır. Diğer lokal tedavilerde olduğu gibi (prostatektomi ve radyasyon), kriyoterapi
de sadece eğer kanser hedeflenen alan içinde tutulabilirse işe yarar. Büyük prostatlı
erkeklerde (ultrasonda 50-75 gramdan fazla olanlar), tedaviden önce bezi küçültmek
için hormon tedavisi uygulanması gerekebilir.
Prostat Bİyopsİlerİnde Yenİ Teknolojİ
Cleveland Clinic, ABD’de prostat kanseri biyopsilerinde en yeni
teknolojiyi kullanan az sayıda merkezden biridir. TargetScan Touch™
(Envisioneering Medical Technologies, St. Louis, Mo.) transrektal
ultrasonografi cihazı ve biyopsi sistemi, doktorların daha hassas prostat
biyopsisi yapmasına olanak tanıyarak prostat tümörünün büyüklüğü,
yeri ve derecesini daha iyi belirlemelerine yardımcı olur.
Sistemin bir parçası olan ve elle kullanım gerektirmeyen hareketsiz
prob, prostatın daha iyi hedeflenmesini ve böylece aynı iki kez biyopsi
yapılmamasını sağlar. Bu prob ve beraberindeki 3 boyutlu haritalama
teknolojisi, doktorun prostatın açık bir 3 boyutlu görüntüsünü
alabilmesine ve biyopsi ve tedavi alanlarını daha iyi hedefleyebilmesine
olanak tanır. TargetScan Touch™ görüntü ve biyopsileri, gelecekteki
inceleme ve tekrar biyopsilerinde daha fazla doğruluk sağlar.
Cleveland Clinic, Prostat
KANSERİNDE «Mükemmel KLİNİK Merkez» Unvanı Aldı
2009’da Medical Economics dergisi Cleveland Clinic’i «Prostat
Kanserinde Mükemmel Klinik Merkez» olarak niteledi. Dergi ABD’de
sadece 13 merkezi bu unvana layık gördü. Dergi, «ABD’nin en iyi prostat
kanseri programları»nı çeşitli uzmanlık alanlarındaki kanaat önderlerinden,
doktor anketlerinden ve her hastaneden gelen raporlardan alınan bilgilere
dayanarak mükemmel merkezler olarak niteledi.
Medical Economics dergisi yaptığı araştırmayla Mükemmel Klinik
Merkezleri (Clinical Centers of Excellence) çeşitli uzmanlık alanlarında
doktorlara kılavuz olması için ve «araştırma, hastaların bakımı veya
topluma yardım yoluyla, belirli bir uzmanlık alanına ek bir katkıda
bulunan hastaneleri ödüllendirmek» amacıyla araştırıyor ve yayınlıyor.
9
CLEVELAND Clinic | pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU
Las Vegaslı Hasta,
Sağlığına YİNE Kavuştu
PROSTATEKTOMİDEN Çok Memnun
Edward Chuhna, rutin muayenesi sırasında PSA düzeyinde
tutarsızlıklar görüldüğünde çok da fazla korkmadı. Ama aile
doktoru bir biyopsi önerdi ve biyopsi sonucu kanser için
pozitif çıktı.
Bryan King hangisinden daha çok korksun bilemiyordu:
prostat kanseri teşhisi mi, görmek zorunda olduğu
tedavi mi. Radikal prostatektomi (prostat bezinin
çıkarılması) sonrasında inkontinans ve impotans
riski vardı.
Prostat bezinin, çevresini saran ve idrar ve cinsel
fonksiyonları kontrol eden sinir lifi demetlerinden
dikkatle ayrılacağı prostatektomi ameliyatı onu
korkutuyordu. Dahası bunlar kesilirse, sorunlar
da çıkabiliyordu.
«Kanseri lenf nodlarıma yayılmadan durdurmam
gerektiğini biliyordum,» diyor Las Vegas’tan 45
yaşındaki Bryan. «Prostatektomi geçirmiş dört-beş
kişiyle konuştum, hepsinin inkontinans (idrar kaçırma)
sorunu vardı. ‹Bununla uğraşamayacak kadar gencim
ben› diye düşünmüştüm.»
Bryan internet üzerinden, robotik ameliyatlarda tecrübe
sahibi bir doktor aradı. Bulduğu dört doktor arasından,
«Cleveland Clinic’teki cerrahımın prosedürü bana
derinlemesine anlatmak için o kadar vakit ayırması,
beni çok etkiledi. Onu görmeye elimde 30 soruluk bir
listeyle gitmiştim, hepsini cevapladı.»
Sonuç: «Ameliyattan sonraki ilk günden başlayarak,
hiçbir zaman [yetişkin inkontinans] pedleri kullanmam
gerekmedi ve cinsel fonksiyonum da devam ediyor,»
diyor Bryan. Üstelik artık korku içinde yaşamıyor.
«Kanseri bu kadar erken yakalayabildiğim için
şanslıyım.»
Edward ve karısı, iyileşmeye giden en basit yolun cerrahi
olduğuna karar verdi. Ne yazık ki Edward ameliyathaneden
prostatına hiç dokunulmadan çıktı.
«Cerrahlar prostatın etrafına birçok sinirin sarılı olduğunu
gördüler,» diye hatırlıyor. «Prostatı çıkarırlarsa ciddi inkontinans
sorunları yaşama ihtimalimin yüksek olduğunu söylediler.»
Daha sadece 56 yaşında olan Bay Chuhna bu riski göze almak
istemedi. Tam da bu sırada eşi, bir gazetede Calypso™ 4D
Lokalizasyon Sistemi ile ilgili makaleyi gördü. Sistem Ohio’da
sadece Taussig Kanser Enstitüsü’nde bulunuyordu. Bu sistem,
bir GPS gibi çalışan ve kalıcı olarak implante edilen kablosuz
transponderler kullanarak, hedeflenen tümörü tedavinin
başından itibaren tüm radyasyon seansları boyunca sürekli izler.
«Calypso sistemi heyecan verici ve çığır açıcı bir yenilik,» diyor
Taussig Kanser Enstitüsü Radyasyon Onkolojisi Bölüm Başkanı
Dr. John Suh. «Bu sayede daha az yan etkiyle daha etkili
tedaviler verebiliyoruz.»
«Karım Cleveland Clinic’ten hemşire Rick Thousand’ı aradı
ve hemen randevu aldım,» diyor Bay Chuhna. «Kanserim
erken teşhis edildiğinden, radyasyonun şifa verme olasılığının
cerrahiyle aynı olduğunu öğrendik.»
Bay Chuhna tedavi için sekiz hafta boyunca hafta içi her gün
Taussig Kanser Enstitüsü’ne geldi. Radyoterapisini bitireli iki
ay olan Bay Chuhna, kanser tedavisinden hiçbir yan etkisinin
kalmadığını söylüyor. Üstelik son PSA testleri de tehlikeyi
atlattığını gösterdi.
«Hem erken teşhisten, hem de bana durumu ve hangi risklerin
bulunduğunu ayrıntılarıyla açıkça izah edebilen uzmanlar
ekibinden, büyük fayda gördüm. Bilgilendirilmiş olarak bir
tercih yapma imkanım oldu ve hastalıkla temasım, nispeten
kolay ve insanı yıpratmayan bir şekilde gerçekleşti,» diyor.
«Bu prosedürü başkalarına da öneririm. Olumsuz etkileri,
beklediğimden çok daha azdı.»
10
pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU | cLEVELAND Clinic
Daha İleri Hastalık
İçin Tedavi Seçenekleri
Hormon TEDAVİSİ
Hormon tedavisi, bazı kanserlerin büyümesini önlemek için vücudun hormon
dengesini değiştiren bir prostat kanseri tedavisidir. Bu tedavi, hormonların işleme
şeklini değiştiren ilaçlarla veya testis gibi hormon üreten organların çıkarılmasıyla
yapılabilir. Hormon tedavileri prostat kanserini öldüremez, ancak tek başına veya
diğer tedavi türleriyle birlikte, yaşam kalitesini artırma, sağkalımı uzatma veya her
iki amaçla birden verilebilir. Hormon tedavilerinin değeri ve etkileri üzerine yapılan
araştırmalar devam etmektedir. Hormon tedavisinin en yaygın türü ilaç tedavisidir.
Triptorelin (Trelstar), löprolid (Lupron, Eligard, Vantas) ve goserelin (Zoladex),
erkek seks hormonu olan testosteronun etkisini bloke ederler. Testosteronun bloke
edilmesiyle, kanserin büyüme hızı da yavaşlatılır. Antiandrojenler adı verilen başka
bir ilaç sınıfından flutamid (Eulexin), bikalutamid (Casodex) ve nilutamid (Nilandron)
ise, bazı hastalarda vücudun ve dolayısıyla kanser hücrelerinin testosteron
kullanmasını engelleyerek etki eder.
Taussig Kanser Enstitüsü’ndeki Kayıt
Departmanı, hastalara açık yenilikçi
deneylerde öncü çalışmalarına
devam ediyor.
Hormon tedavisinin riskleri nelerdir?
Hormon tedavileri libidoda azalma, impotans, sıcak basması, kilo alma, meme
hassasiyeti ve büyümesi, kas ve kemik kütlesi kaybı, bulantı, ishal, yorgunluk ve
karaciğer hasarı gibi birçok yan etkiyle ilişkilidir. Hormon tedavisi; artan metabolik
sendrom, diyabet, HDL veya «iyi» kolesterolde düşüş ve kardiyovasküler hastalık
ile ilişkilendirilmiştir. Hormonlar ölümü belki geciktirebilse de, önleyemezler.
İleri prostat kanseri bir süre sonra hormon tedavisine direnç kazanabilir ve artık
işe yaramayabilir. Neyse ki günümüzde yüksek oranda başarılı teşhis ve tedavi
stratejileri sayesinde bu, nadiren meydana gelen bir durumdur.
Hormon tedavisinin faydaları nelerdir?
Hormon tedavisi tümörleri küçültebilir. Böylece semptomları ve ağrıyı azaltır,
ve prostat kanserli erkeklerin ömrünü uzatma olasılığı sunar. Ayrıca prostatı
da küçültebilir ve kriyoablasyon veya radyasyon tedavisiyle sonucu daha da
iyileştirebilir.
Hormon tedavisi ne zaman prostat kanseri için kullanılır?
Hormon tedavisi kansere iyileşme sağlamaz. Hormon tedavisinin birinci amacı
kanserin ilerlemesini geciktirmek, ikinci amacı ise sağkalım süresini uzatmak ve
bunu yaparken yaşam kalitesini yükseltmektir. Eğer hasta ilk hormon tedavisine
cevap vermezse, doktor size başka bir tedavi yöntemi önermeden önce diğer
hormonal yöntemleri denemek isteyebilir.
Kimler hormon tedavisi için uygundur?
Hormon tedavisi, prostat kanserinin çeşitli derecelerinde olan erkeklerde
kullanılabilir. Örneğin daha iyi sonuçlar için sıklıkla erkeklerde cerrahi sonrasında
kullanılır. Ayrıca diğer tedavi türlerini istemeyen hastalarda da kullanılmaktadır.
Hastalar ve doktorları hormon tedavisinin yaşam kalitesi üzerine etkilerini, tedavinin
maliyetini (ve bunu kimin ödediğini), ve hormon tedavisinin kişi için ne kadar etkili
ve güvenli olacağını dikkate almalıdır.
11
CLEVELAND Clinic | pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU
KEMOTERAPİ
Kemoterapi, kanser hücrelerini öldürmek için ilaç kullanılmasıdır. Kemoterapi ilaçları
ağızdan alınabilir veya bir damara enjekte edilebilir. Kemoterapi genellikle sistemik
bir tedavidir. Bu ise ilaçların kan akımına girdiği, vücudun içinde dolaştığı ve prostat
da dahil olmak üzere vücudun her yerindeki kanser hücrelerini öldürebileceği
anlamına gelir.
Kemoterapi kürler halinde verilir ve her kürü bir dinlenme dönemi takip eder. Verilen
ilaçlara bağlı olarak, kemoterapi tedavisinin tamamı genellikle üç ila altı ay sürer.
Her ne kadar biraz zaman
alsa da, kemoterapiyle
bağlantılı yan etkiler
kemoterapi durdurulunca
geçecektir.
Kemoterapi ne zaman verilir?
Kemoterapi hormon tedavisine cevap vermemiş olan nükseden veya ilerlemiş prostat
kanseri vakalarında kullanılabilir, ancak genellikle erken evre hastalığın tedavisinde
kullanılmaz. Kemoterapi kanserin küçülmesini ve/veya kaybolmasını sağlamak
için verilir. Kanser giderilemese bile semptomlar hafifletilebilir. Teşhis sırasında
metastatik hastalık varolabilir veya bazı vakalarda kanser, ilk tedaviden aylar veya
yıllar sonra uzak bir yere geri dönebilir.
Yan etkileri nelerdir?
Kemoterapi hızla bölünen kanser hücrelerini öldürmek için etki ettiğinden,
vücudumuzdaki hızla bölünen diğer sağlıklı hücreleri de öldürür (örneğin ağzın iç
kısmını kaplayan membranlar, gastrointestinal sistem kaplaması, saç folikülleri ve
kemik iliği). Dolayısıyla kemoterapinin yan etkileri de bu hasarlı hücre alanlarıyla
ilgilidir. Neyse ki kanser olmayan hasarlı hücrelerin yerine yine sağlıklı hücreler
gelecektir, dolayısıyla yan etkiler geçicidir.
Yan etkiler her hastada verilen ilaçların türüne ve miktarına ve ne kadar süreyle
verildiğine göre değişmektedir. Kemoterapinin en yaygın görülen geçici yan etkileri
bulantı ve kusma, iştah kaybı, saç kaybı, ağız yaraları ve ishaldir.
Bulantı ve kusma veya ishal gibi yan etkilerin kontrol altına alınması için ilaçlar
mevcuttur. Her ne kadar biraz zaman alsa da, kemoterapiyle bağlantılı yan etkiler
kemoterapi durdurulunca geçecektir.
İnfertilite (kısırlık), kemoterapinin potansiyel olarak kalıcı bir yan etkisidir.
Cleveland Clinic, kemoterapiye başlamadan önce spermlerini muhafaza
etmek isteyen erkeklere bir sperm bankası seçeneği sunmaktadır.
12
pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU | cLEVELAND Clinic
İzleyerek Bekleme
veya Aktif İzlem
İzleyerek bekleme veya şimdiki yaygın adıyla «gecikmeli müdahale seçimli aktif
izlem», bir prostat kanserinin keşfedilmesi durumunda, doktorunuz kanserin daha
saldırganca büyümeye başladığına dair işaretler tespit etmediği sürece hiçbir tedavi
gerektirmez. Bu opsiyondan sadece, kanser alanı prostat beziyle sınırlı olan ve
hastalığın saldırganlık derecesi düşük ila orta olarak tanımlanmış olan hastalar
yararlanabilir. Tedavinin risklerinden ve yan etkilerinden kaçınıldığından, en sık
önerildiği kişiler sağlık durumu zayıf olan yaşlı erkeklerdir. Bu erkeklerin çoğu,
kanser ciddi bir sorun halini almadan önce başka sorunlar nedeniyle ölme ihtimali
olan kişilerdir. Aktif izlem, tedavinin yan etkilerinden kaçınmak veya tedaviyi
mümkün olduğunca geciktirmek isteyen genç erkekler için de bir seçenek olabilir.
Genç erkeklerde bu yaklaşımın getirdiği risklerle ilgili tartışmalar devam etmektedir.
Aktif izlemin riskleri nelerdir?
Yavaş büyüyen bir kanserin aniden hızla büyümeye başlayarak ilk çıkış alanının
dışına yayılması veya artık iyileştirilemeyecek bir düzeye gelmesi riski vardır. Yaşlı
hastalarda tedavi de risklidir, zira yan etki olasılığını artırır ve iyileşme süresini
uzatır. Ayrıca hastalığın ilerlemesini kontrol etme sürecinde hastaların kan tahlilleri,
rektal tetkikler ve biyopsiler için doktorun muayenehanesine daha sık gitmeye de
istekli olması gerekir. Kanseri yüzünden endişelenmek ve tedavi edilmiyor olduğunu
bilmek, duygusal açıdan da sıkıntılı olabilir.
Aktif izlemin faydaları nelerdir?
Bir prostat kanseri hastasının hiçbir zaman semptom geliştirmeme veya tedaviye
ihtiyaç duymama şansı epey yüksektir. Kanser büyüse bile, çoğu prostat
kanseri çok yavaş büyür. Kanser izlem altındayken yeni tedaviler geliştirilebilir.
Araştırmalar en azından ilk sekiz yıl boyunca, bu opsiyonu seçen erkeklerin yaşam
beklentisinin, kanserleri için saldırgan bir tedavi yöntemi seçen erkeklerinkinden
farklı olmayabileceğini göstermiştir. Aktif izlemde, tedavinin getirebileceği impotans
ve idrar tutamama riskinden de kaçınılmaktadır.
Cleveland Clinic’in tarihindeki
en büyük inşaat projesinin bir
parçası olarak 2008 yılında açılan
ve hayırseverler Carl ve Babs
Glickman’ın adı verilen Glickman
Tower. 200.000 metrekarelik bu
bina, Glickman Üroloji ve Böbrek
Enstitüsü’nün yeni merkezini
oluşturuyor. 12 katıyla Cleveland
Clinic ana kampüsündeki en
uzun yapı olan bina, manzaralı ve
genişletilmiş diyaliz ünitesi, kritik
hastalar için çatıda bir helikopter
pisti, küçük bir kilise ve meditasyon
odası dahil olmak üzere, en üst
kalitede tedavi tesislerini içeriyor.
13
CLEVELAND Clinic | pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU
Cleveland Clinic İrtibat Bilgileri
Prostat kanseriyle ilgili aklınızda kalan sorular mı var?
Bu kılavuzu inceledikten sonra aklınızda kalan sorular varsa, Cleveland Clinic Kanser
Cevap Hattı (Cancer Answer Line) size yardımcı olabilir. İki uzman onkoloji hemşiresi
ve destek kadro, size bilgi verebilir ve kanserle ilgili sorularınızı yanıtlayabilir. Cancer
Answer Line, Pazartesi-Cuma günleri saat 08.00-16.30 arasında hizmet vermektedir.
Lütfen 216.444.7923 veya 866.223.8100 numaralı telefonu arayın.
Uzman onkoloji
hemşireleri ve destek
kadro, size bilgi verebilir
ve kanserle ilgili
sorularınızı yanıtlayabilir.
Bir uzmandan randevu almaya hazır mısınız?
Bir Cleveland Clinic uzmanından randevu almak için Cancer Answer Line’ı
216.444.7923 veya 866.223.8100 numaralı telefondan arayın.
ABD dışından mı geliyorsunuz?
001.216.444.8184’ü arayın
Cleveland Clinic Küresel Hasta Hizmetleri (Global Patient Services), Cleveland Clinic’e
ABD dışından gelen hastalar için ek hizmetler sunmaktadır. Hasta hizmetleri temsilcilerimiz
tıbbi randevularınızın programlanmasını kolaylaştırır ve koordine eder; konaklama
hizmetlerinde yardımcı olur ve hastanede kalışınız sırasında çevirmenler ayarlar. Randevu
almak için 001.216.444.8184 numaralı telefonu arayın veya [email protected] adresine
e-posta gönderin.
İkinci bir görüş almak istiyor ama Cleveland’a gelemiyorsanız:
MyConsult hizmetimiz, Cleveland’a seyahat edemeyen hastalarımıza internet
üzerinden güvenli bir şekilde farklı doktorlardan görüşler sunuyor. Bu hizmet
yoluyla hastalar ayrıntılı sağlık bilgilerini sisteme girer ve ilgili test sonuçlarını bize
gönderir. Daha sonra Cleveland Clinic uzmanları, gelecekteki tedavi olanaklarıyla
ilgili önerilerini ve tedavi seçenekleri veya alternatiflerini içerecek şekilde, kendi
görüşlerini verirler. MyConsult ile ilgili ayrıntılı bilgi için lütfen clevelandclinic.org/
myconsult adresini ziyaret edin.
Merkezler
Taussig Cancer Institute
Cleveland Clinic (Main Campus)
9500 Euclid Avenue / R35
Cleveland, OH 44195
Glickman Urological & Kidney
Institute
Cleveland Clinic (Main Campus)
9500 Euclid Avenue / Q1-1
Cleveland, OH 44195
14
pROSTAT KANSERİ | tEDAVİ KILAVUZU | cLEVELAND Clinic
Notlar
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
15
9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195
Cleveland Clinic, kâr amacı gütmeyen ve birçok alan
üzerinde uzmanlaşmış olan akademik bir tıbbi
merkezdir. 1921'de kurulan kurum kendini kaliteli
uzman sağlık hizmetleri sunmaya adamıştır. İçinde
ayakta hastalar için bir klinik, 1000'den fazla
personelli yatak, bir eğitim kurumu ve bir araştırma
enstitüsü bulunmaktadır.
© The Cleveland Clinic Foundation 2009
08-CNR-019