Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery

O
L G U S U N U M U ARTROSKOPÝK
/ C A S E R E P OCERRAHÝ
RT
ARTROPLASTÝ
/
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
V o l . 1 2 , N o . 1SURGERY
, ( 83- 86) , 2 083
01
ARTHROSCOPIC
KALÇADA GEÇÝCÝ OSTEOPOROZ; MRG, SÝNTÝGRAFÝ VE
KEMÝK DANSÝTESÝ ÝNCELEMESÝ
(OLGU SUNUMU)
Emre ÇULLU*, Þ. Öner ÞAVK*, Ýlhan ÖZKAN**, Bülent ALPARSLAN***
ÖZET
Kalçada geçici osteoporoz, orta yaþlý erkeklerde
veya kadýnlarda gebeliðin son trimestrinde görülen
ve kendiliðinden iyileþen, oldukça seyrek rastlanan
bir hastalýktýr. Bu çalýþmada sað kalçada aðrý ve
topallama yakýnmasý olan 55 yaþýndaki bir erkek
hasta sunulmuþtur. Tanýsý klinik muayene, direkt
grafi, sintigrafi, manyetik rezonans görüntüleme ve
kemik mineral dansitometri incelemeleri ile
konulmuþtur. Hasta altýncý ayda semptomatik
tedavi ile kendiliðinden iyileþmiþtir. Taný ve
tedavisinde invaziv giriþimlerin gerekmediði bu
hastalýk kalçanýn aðrýlý durumlarýnda akýlda
tutulmalýdýr.
Anahtar Kelimeler: Osteoporoz, Geçici
Osteoporoz, Kalça aðrýsý, Topallama.
SUMMARY
TRANSIENT OSTEOPOROSIS OF THE HIP
JOINT; MRI, SCINTIGRAPHY AND BONE
MINERAL DENSITY ASSESSMENT
Transient osteoporosis of the hip is a rare, self
limited disorder affecting primarily middle-aged
men and women during the last trimester of
pregnancy. A 55 year old male patient which
suffered right hip pain and limping, diagnosed by
radiography, bone scanning, magnetic resonance
imaging and bone mineral dansitometry is
presented. Patient fully recovered with 6 month,
with no sequelae. Transient osteoporosis of the hip
which invasive intervenes are not necessary for
diagnosis and treatment, should be included in the
differential diagnosis of hip pain.
Key Words: Osteoporosis, Transient Osteoporosis,
Hip Pain, Limping.
GÝRÝÞ
Kalçada geçici osteoporoz son yýllarda saptanmýþ,
seyrek görülen, etiyolojisi bilinmeyen ve
kendiliðinden geçen bir hastalýktýr. En sýk, orta yaþlý
erkeklerde ve hamileliðin geç dönemlerinde
görülen bu hastalýðýn klinik seyri ve radyolojik gidiþi
iyi tanýmlanmýþtýr. Guerra’ya göre bu hastalýk ilk
defa Curtis ve Kincaid tarafýndan 1959 yýlýnda
gebeliðin son trimestrinde bulunan 3 bayanda
kalçada geçici demineralizasyon olarak
tanýmlanmýþtýr1. Daha sonra çeþitli araþtýrmacýlar
tarafýndan transitory demineralizasyon, gezici
osteoliz, kalçanýn algodistrofisi ve kemik iliði ödemi
sendromu olarak adlandýrýlmýþtýr. Altý, sekiz ay
içerisinde kendiliðinden iyileþen geçici
osteoporozun avasküler nekroz, femur boynu stres
kýrýðý, tüberküloz, sinoviyal kondromatozis ve
villonodüler sinovit ile ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý
yanlýþ taný ve tedavilere gidilmemesi açýsýndan
önemlidir. Fingeroth, Ýngiliz ve Fransýz
kaynaklarýnda günümüze kadar 500 kadar olgunun
saptanabildiðini bildirmiþtir2. Radyoloji, sintigrafi ve
manyetik rezonans (MR) özellikleri iyi tanýmlanmýþ
olan bu hastalýðýn kemik mineral dansitometri
(KMD) çalýþmalarý sýnýrlý sayýdadýr3. Bu çalýþmada
klinik bulgularý, radyoloji, sintigrafi, KMD ve MR
çalýþmalarý ile desteklenen kalçada geçici
osteoporoz tanýsý konan bir olgu sunulmuþtur.
OLGU SUNUMU
Ellibeþ yaþýnda erkek hasta (M.M.) (Prot:34842)
2 aydýr sað kalçadan bele ve uyluða yayýlan aðrý
yakýnmasý ile polikliniðimize baþvurdu
(17.08.1999). Emekli memur olan hastanýn akut
ve kronik travma hikayesi yoktu. Yirmi yýldýr
* Y. Doç. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
** Doç. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
*** Prof. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
84
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
½ paket/gün sigara içen hastanýn alkol
kullanmadýðý saptandý. Hasta üroloji, genel cerrahi
ve beyin cerrahi uzmanlarý tarafýndan incelenmiþ
ve uzmanlýk dallarýna ait patoloji saptanmayarak
Ortopedi ve Travmatoloji polikliniðine yönlendirilmiþti. Hikayesinde kortikosteroid kullanýmý
yoktu. Ani baþlayan ve giderek arttýðý ifade edilen
aðrý gece ve gündüz devamlýlýk göstermekte,
yürümekle artmakta ve topallamaya yol açmakta
idi. Hastanýn muayenesinde sað kalçada 10°
fleksiyon, 15° iç rotasyon, 10° dýþ rotasyon, 10°
abduksiyon kýsýtlýlýðý saptandý. Tüm hareketlerin
son derecelerinde kalçada aðrý hissedilmekte idi.
Nörolojik patoloji saptanmadý.
Hastanýn pelvis AP direkt grafisinde sað femur baþý
ve proksimal metafizine lokalize ve Singh indeksine
göre Evre 2 osteoporoz saptandý. Sað kalça eklem
aralýðý oldukça iyi korunmuþtu. Sað asetabulum
ve sol kalçada patoloji gözlenmedi (Þekil 1.). Rutin
kan, hemogram, ASO, CRP, Latex, idrar, PPD,
grup aglütinasyon tetkiklerinde ýlýmlý kollesterol ve
trigliserid yüksekliði dýþýnda patoloji saptanmadý.
Manyetik rezonans incelemesinde (0.5 Tesla,
Toshiba MRT, 50A Super, Japonya) T1 aðýrlýklý
spin-eko görüntülerinde sað kalçada, femur baþ,
boyun ve kýsmen proksimal metafizde, normalde
yüksek sinyal intensitesi gösteren kemik iliðinin,
düþük sinyal intensitesi verdiði gözlendi. Femur baþý
morfolojik olarak normaldi. Asetabulumda ve sol
kalçada intensite deðiþikliði saptanmadý (Þekil 2.).
T2 aðýrlýklý görüntülerde ise patolojik alanýn yüksek
sinyal intensitesi verdiði gözlendi. Sað kalça eklem
aralýðýnda minimal effüzyon görüldü (Þekil 3.).
Technetium 99m Methil diphosphonate ile yapýlan
tüm vücut kemik sintigrafisinde (Toshiba, SPECT
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
Þekil 2: T1 aðýrlýklý manyetik rezonans görüntülerinde sað
kalçada, femur baþ ve boynunda normalde yüksek sinyal
intensitesi gösteren kemik iliðinin düþük sinyal intensitesi
verdiði izlenmiþtir. Femur baþý morfolojik olarak normaldir.
Asetabulum ve sol kalçada intensite deðiþikliði yoktur.
Þekil 3: T2 aðýrlýklý görüntülerde patolojik alanýn yüksek
sinyal intensitesi verdiði görülmektedir. Sað kalça eklemi
içinde minimal effüzyon gözlenmiþtir.
602A/SA, Japonya) sað femur baþýnda belirgin
olmak üzere sað kalça ekleminde artmýþ aktivite
tutulumu saptandý (Þekil 4.).
Hastaya Lunar DPX (Amerika) cihazý ile yapýlan
kemik mineral dansitometri incelemesinde normal
olan sol femurun kemik mineral dansitesi osteopeni
gösterirken (T: –1.2), sað femur boynu ve Ward
üçgeninde kemik mineral dansitesi osteoporotik
(T: –2.4) bulundu.
Þekil 1: Sað kalça aðrýsý ve topallama yakýnmasý ile
baþvuran hastanýn ilk çekilen Pelvis AP grafisinde sað
femur baþ, boyun ve proksimal metafizinde osteoporoz
görülmüþtür.
Bu incelemeler ile sað kalçada geçici osteoporoz
tanýsý konulan hasta semptomatik tedaviye
(Etodolak, 300 mg x 2 / gün) alýndý. Ýstirahat
önerilen hastaya sol elinde kullanmak üzere baston
verildi. Aylýk kontroller sýrasýnda aðrý giderek azaldý.
Yakýnmalarýn baþlangýcýndan 10 ay sonra hastanýn
aðrýlarý ortadan kalktý. Kalçanýn hareket sýnýrlarý
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
Þekil 4: Kemik sintigrafisinde sað femur baþýnda belirgin
olmak üzere sað kalça ekleminde artmýþ aktivite tutulumu
saptanmýþtýr.
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
85
Þekil 6: Kontrol için 11. ayda çekilen manyetik rezonans
görüntülerinde; T1 aðýrlýklý incelemede sað kalçadaki
görünüm normal sýnýrlardadýr.
normal olarak saptandý. Yürümekle artan aðrýlarý
kaybolmuþtu. Çekilen kontrol grafisinde
(18.04.2000) sað kalçada osteoporozun tamamen
kaybolduðu, karþý kalça ile görünümünün
eþitlendiði, eklem aralýðýnýn korunduðu gözlendi
(Þekil 5.). Kontrol MR’ýnda T1 ve T2 aðýrlýklý
görüntüleri normal sýnýrlardaydý (Þekil 6, 7).
TARTIÞMA
Kalçanýn geçici osteoporozu aðrý ve hareket
kýsýtlýlýðý ile karakterize kendiliðinden geçen bir
hastalýktýr1,4. Genellikle orta yaþlý erkeklerde ve
gebeliðin 3. trimesterindeki bayanlarda görülür.
Gebelikte patolojik kýrýk geliþen olgular
bildirilmiþtir5,6. Giderek artan aðrý birkaç hafta
sonrasýnda þiddetlenir ve fonksiyon bozukluðuna
yol açar. Ýstirahat anýnda hafif ve orta derecede
olan aðrý yüklenme ve hareketle artar. Genellikle
Þekil 5: Hastanýn yakýnmalarýnýn baþlamasýndan 10 ay
sonraki direkt grafisinde sað kalçadaki yakýnmalarýn
geçmesi ile birlikte osteoporozun tamamen gerilediði
gözlenmiþtir.
Þekil 7: Kontrol için 11. ayda çekilen manyetik rezonans
görüntülerinde; T2 aðýrlýklý incelemede sað kalçadaki
görünüm normal sýnýrlardadýr.
travma, enfeksiyon ve baþka hastalýk anamnezi
yoktur. Ateþ ve enfeksiyon ile ilgili yumuþak doku
bulgularý bulunmaz. Serum kalsiyum, fosfor, ve
alkalen fosfataz düzeyleri de dahil laboratuar
bulgularý normaldir. Sadece hamilelerde
sedimantasyon hýzý ve idrar hidroksiprolin
düzeyleri, hamileliðin doðal seyrinde saptandýðý
gibi, yüksek bulunur. Sýnýrlý bulgular ile karakterize
olan bu hastalýk kendiliðinden iyileþir. Altý, sekiz
ay içerisinde hasta normal aktivitesine döner. Aðrý
ortadan kalkar. Kemik normal mineral yapýsýna
döner. Seyrek olarak ayný ya da karþý kalçada
rekürrens bildirilmiþtir7-10.
Radyolojik incelemede femur baþ ve boynunda
demineralizasyon görülür. Osteoporoz lokalizedir.
Hastalarda bulgularýn baþlamasýndan birkaç hafta
sonra radyolojik bulgu saptanamayabilir. Hastalýðýn
seyri sýrasýnda kemikte erezyon, artritik deðiþiklikler
veya eklem aralýðýnda daralma görülmez. Kontrol
grafilerinde femur baþý dansitesinin normale
döndüðü gözlenir.
86
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
Technetium iþaretli fosfat bileþikleri ile yapýlan
kemik sintigrafi incelemesinde femur baþýnda
artmýþ tutulum saptanýr. Tutulum femur baþý aseptik
nekrozuna göre daha yoðundur. Bazý hastalarda
tutulum asetabuluma ve femur diafizine uzanabilir.
Radyografik tetkiklerin tersine, sintigrafik
deðiþiklikler bulgularýn baþlangýcýndan itibaren
pozitiftir. Bulgular gerilediðinde sintigrafik bulgular
da normale döner.
T1 aðýrlýklý spin-eko MR görüntülerinde femur
baþýnda lezyonlu alanda normal olarak yüksek
sinyal intensitesi gösteren kemik iliði, düþük sinyal
intensitesine dönmüþtür. T2 aðýrlýklý görüntülerde
ise yüksek sinyal intensitesi gözlenir. Bu sinyal
deðiþiklikleri normal yaðlý kemik iliðindeki artmýþ
serbest sývý veya ödem ile karakterize olan kemik
iliði ödemine baðlanmýþtýr1. Bu sinyal deðiþiklikleri
hastalýðýn baþlangýcýndan 48 saat sonra ortaya
çýkýp hastalýðýn bittiði 6-8 ay sonrasýna kadar
devam eder. MR bulgularý geçici osteoporoz için
spesifik deðildir. Yapýlan çalýþmalar femur baþýnda
saptanan kemik iliði ödeminin aseptik nekrozun
erken evresi veya geçici osteoporozun bir bulgusu
olup olmadýðýný saptamanýn zorluðunu
bildirmektedirler11,12. Fakat lezyonun sýnýrlarýnýn
belirli olmasý, lokalizasyonu, yaygýn ve homojen
oluþu, yumuþak doku bulgularýnýn olmamasý ile,
neoplazmlardan ve osteomyelitten ayýrýcý tanýsý
yapýlabilir. Asetabulum etkilenmiþ olabilir, minimal
eklem içi sývý görülebilir. Ancak kalça ekleminde
kemikte erezyon, kýkýrdak defekti veya sinoviyal
kitle saptanmaz. Ayýrýcý tanýda karýþabilecek femur
baþý aseptik nekrozunda ise MR bulgularý, fokal,
asimetrik, nonhomojen, iyi sýnýrlanmýþtýr. Bu
lezyonlar T1 aðýrlýklý görüntülerde düþük, T2
aðýrlýklý görüntülerde ise orta derecede sinyal
intensitesi göstererek geçici osteoporozdan ayrýlýrlar.
Geçici osteoporozda kemik mineral dansitometri
çalýþmalarý yaygýn deðildir. Funk ve ark.
çalýþmalarýnda gebelik ve sonrasýnda emzirme
döneminde bir hastayý incelemiþlerdir. Baþlangýçta
kemik mineral dansitesi normale oranla %20
azalmýþ iken ilk yýlda azalma devam etmiþ ve
emzirme sonlandýrýlana kadar dansite normale
dönmemiþtir. Hastamýzda da yapýlan dansitometrik
incelemede T deðeri –2.4 (osteoporoz) olarak
bulunmuþtur.
Geçici osteoporozun etiyolojisi ve patogenezi tam
olarak bilinmemektedir. Osteoporotik bölgeden
yapýlan biopsilerde normal histolojik bulgular veya
osteoporoz bulgularý görülebilir. Aspire edilen
sinoviyal sývý sterildir. Viral, enflamatuar, metabolik,
nörolojik faktörlerin etiyolojiden sorumlu
olabileceði düþünülmüþtür7,9.
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
Hastalýðýn tedavisi konservatiftir. Öncelikle
yüklenmenin kýsýtlanmasý, istirahat gereklidir.
Kendiliðinden geçen hastalýðýn doðal seyrini
antienflamatuar ilaçlarýn, fizik tedavi yöntemlerinin,
sempatik bloðun ve kalsitoninin deðiþtirmediði
bildirilmiþtir7. Ýnvaziv giriþimlere taný ve tedavide
yer yoktur. Biopsi sýrasýnda patolojik kýrýklar
oluþabilmektedir13.
Kendiliðinden geçen, morbidite ve mortaliteye yol
açmayan bir hastalýk olsa da, kalçanýn geçici
osteoporozu aðrýlý kalça yakýnmalarýnda ayýrýcý
tanýda akýlda tutulmasý gereken bir patolojidir.
Klinik bulgular, radyoloji, sintigrafi, MR, kemik
mineral dansitometrisi yardýmý ile konulan doðru
taný hastayý gereksiz tedavilerden uzaklaþtýrýr.
KAYNAKLAR
1. Guerra JJ, Steinberg ME. Current concept review.
Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis
of the hip. J Bone Joint Surg 1995; 77-A: 616-624.
2. Fingeroth RJ. Successful operative treatment of a displaced
subcapital fracture of the hip in transient osteoporosis of
pregnancy. A case report and review of the literature.
J Bone Joint Surg 1995; 77-A: 127-131.
3. Funk JL, Schoback DM, Genant HK. Transient
osteoporosis of the hip in pregnancy: natural history of
changes in bone mineral density. Clin Endocrinol 1995;
43(3): 373-382.
4. Zabalbeascoa RJ, Rodas SA, Sousa MM, Carracosa UP,
Caparros BM. Transient osteoporosis of the hip. Int Orthop
1999; 23: 244-246.
5. Fokter SK, Vengust V. Displaced subcapital fracture of the
hip in transient osteoporosis of pregnancy. Int Orthop
1997; 21: 201-203.
6. Gouin F, Maulaz D, Aillet G, Pietu G, Passuti N, Bainvel
JV. Fracture du col du fémur compliquant une
algodystrophie de hanche au cours de la grossese.
A propos de 2 observations. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 1992; 78(1): 45-50.
7. Urbanski SR, de Lange EE, Eschenroeder HC. Magnetic
resonance imaging of transient osteoporosis of the hip.
A case report. J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 451-455.
8. Bramlett KW, Killian JT, Nasca RJ, Daniel WW. Transient
osteoporosis. Clin Orthop 1987; 222: 197-202.
9. Kaplan SS, Stegman CJ. Transient osteoporosis of the hip.
A case report and review of the literature. J Bone Joint
Surg 1985; 67-A: 490-493.
10. Shrifin LZ, Reis ND, Zinman H, Besser MI. Idiopathic
Transient osteoporosis of the hip. J Bone Joint Surg 1987;
69-B: 769-773.
11. Hofmann S, Engel A, Neuhold A, Leder K, Kramer J,
Plenk JrH. Bone-marrow oedema syndrome and transient
osteoporosis of the hip. An MRI-controlled study of
treatment by core decompression. J Bone Joint Surg 1993;
75-B: 210-216.
12. Plenk JrH, Hofmann S, Eschberger J, Gstettner M, Kramer
J, Schneider W, Engel A. Histomorphology and bone
morphometry of the bone edema syndrome of the hip.
Clin Orthop 1997; 334: 73-84.
13. Moran MC. Iatrogenic femoral neck fracture in transient
osteoporosis of the hip: Case report. Clin Orthop 1995;
316: 207-210.