türkiye`de jinekolojik tümörlerde brakiterapi deneyimi

türkiye`de jinekolojik tümörlerde brakiterapi deneyimi

TÜRKİYE'DE
JİNEKOLOJİK TÜMÖRLERDE
BRAKİTERAPİ DENEYİMİ
Ss-05:
Brakiterapi Çalışma Grubu
(BÇG)
Katılan Merkezler: Acıbadem Ü., Akdeniz Ü., Amerikan Hastanesi, Başkent Ü.,
Dokuz Eylül Ü., Ege Ü., Gazi Ü., Hacettepe Ü., İstanbul Ü Cerrahpaşa ve İstanbul
TF, Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kocaeli Ü., Medicana Hastanesi, Uludağ
Ü.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jan 21. [Epub ahead of print]
Patterns of Radiotherapy Practice for Patients with Cervical
Cancer in Japan, 2003-2005: Changing Trends in the Pattern of
Care Process.
Tomita N, Toita T, Kodaira T, Shinoda A, Uno T, Numasaki H,
Teshima T, Mitsumori M.
Abstract
PURPOSE:
The patterns of care study (PCS) of radiotherapy for cervical cancer in Japan over the
last 10 years was reviewed.
METHODS AND MATERIALS:
The Japanese PCS working group analyzed data from 1,200 patients (1995-1997, 591
patients; 1999-2001, 324 patients; 2003-2005, 285 patients) with cervical cancer
treated with definitive radiotherapy in Japan
Clin Transl Oncol. 2012 Jan;14(1):36-42.
Patterns of care for brachytherapy in Europe: updated results
for Spain.
Guedea F, López-Torrecilla J, Londres B, Ventura M, Bilbao P,
Borràs JM.
Source
Department of Radiation Oncology, Catalan Institute of Oncology, L'Hospitalet de
Llobregat, Barcelona, Spain. [email protected]
PUBMED
TÜRKİYE’de Brakiterapi :
90 yayın (2012-1997)
Tek merkezli
TÜRKİYE'DE
JİNEKOLOJİK TÜMÖRLERDE
BRAKİTERAPİ DENEYİMİ
Brakiterapi Çalışma Grubu
(BÇG)
‘’patterns of care study’’
Ne tip katkılar koyabilir?
Overview of brachytherapy resources in Europe: a survey of
patterns of care study for brachytherapy in Europe.
Guedea F, Ellison T, Venselaar J, Borras JM, Hoskin P, Poetter R, Heeren G, Nisin R, François G,
Mazeron JJ, Limbergen EV, Ventura M, Taillet M, Cottier B.
Abstract
BACKGROUND AND PURPOSE:
The Patterns of Care for Brachytherapy in Europe (PCBE) study is aimed at establishing
a detailed information system on brachytherapy throughout Europe.
MATERIALS AND METHODS:
The questionnaire was web-based and the analysis used data from each radiotherapy
department with brachytherapy. There were three groups: Group I with 19
countries (15 initial European Community (EC) countries plus Iceland, Monaco,
Norway and Switzerland -EC+4-), Group II with 10 countries (New European
Community countries -NEC-) and Group III with 14 countries (Other European
Countries -OEC-).
CONCLUSIONS:
A European wide evaluation of brachytherapy practice using a web-based
questionnaire is feasible and that there is considerable variation in both patterns
of practice and available resources.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Nov 15;63(4):1083-92. Epub 2005 Aug 15.
Patterns of brachytherapy practice for patients with carcinoma of the cervix (1996-1999): a patterns of
care study.
Erickson B, Eifel P, Moughan J, Rownd J, Iarocci T, Owen J.
Abstract
PURPOSE/OBJECTIVE:
To analyze the details of brachytherapy practice in patients treated for carcinoma of the cervix in the United States between
1996 and 1999.
METHODS AND MATERIALS:
Radiation facilities were selected from a stratified random sample. Patients were randomly selected from lists of eligible
patients treated at each facility. A total of 442 patients' records were reviewed in 59 facilities to obtain data about patients'
characteristics, evaluation, tumor extent, and treatment. National estimates were made using weights that reflected the
relative contribution of each institution and of each patient within the sampled institutions. From our survey we estimate
that 16,375 patients were treated in the United States during this study period. Unless otherwise specified, brachytherapy
practice was based on the 408 patients who had their brachytherapy or all their treatment at the surveyed facility.
RESULTS:
………………For patients treated with HDR, the median total dose to Point A (corrected for fraction size using a alpha/beta =
10) was 85.8 Gy (range: 56.2-116.1 Gy). At institutions treating <500 new patients per year, the percentage of patients
receiving a brachytherapy dose <40 Gy was significantly higher than at institutions treating > or =500 new patients per year
(p < 0.0001). For LDR intracavitary radiation therapy, 5.8% had neither bladder nor rectal doses recorded for any of their
implants, whereas in HDR intracavitary radiation therapy, 73.4% had neither bladder nor rectal doses recorded for any of
their implants. ………
CONCLUSIONS:
The median duration of treatment and median Point A dose were very similar for patients treated with HDR or LDR. Patients
with HDR were treated using a variety of treatment schedules. Different applicator types were favored for LDR vs. HDR. Of
patients treated with HDR, 73.4% had no brachytherapy bladder or rectal doses recorded, suggesting that full dosimetric
calculations were performed only for the first fraction in many institutions. Facility size significantly impacted on referral to
another institution for brachytherapy, brachytherapy dose, and treatment duration.
Gynecol Oncol. 1999 Apr;73(1):111-8.
The American brachytherapy society survey of brachytherapy practice for carcinoma of
the cervix in the United States.
Nag S, Orton C, Young D, Erickson B.
RESULTS:
……reporting a total of 4892 patients treated in 1995, 88% used low dose rate (LDR) while 24% used
high dose rate (HDR). There was a wide variation in the doses used. For LDR treatments, the median
total external beam radiation therapy (EBRT) dose was 45 and 50 Gy and the LDR dose was 42 and
45 Gy for early and advanced cancers, respectively. For HDR treatments, the median EBRT dose was
48 and 50 Gy and the median HDR dose was 29 and 30 Gy for early and advanced cancers,
respectively. The median dose per fraction was 6 Gy for a median of five fractions. Interstitial
brachytherapy was used as a component of the treatment in 6% of the patients by 21% of
responders. Very few responders treated with pulsed or medium dose rates.
CONCLUSION:
This retrospective survey showed the current brachytherapy practice pattern in the treatment of
cervical cancer in the United States and can serve as a basis for future prospective national
brachytherapy data registry. There was wide variation in the practice pattern, emphasizing the
urgent need for consensus on these issues.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jan 1;82(1):250-5. Epub 2010 Dec 22.
International brachytherapy practice patterns: a survey of the
Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG).
Viswanathan AN, Creutzberg CL, Craighead P, McCormack M, Toita T, Narayan K, Reed N, Long H, Kim HJ, Marth C, Lindegaard JC, Cerrotta A, Small W Jr,
Trimble E.
Abstract
PURPOSE:
To determine current practice patterns with regard to gynecologic high-dose-rate
(HDR) brachytherapy among international members of the Gynecologic Cancer
Intergroup (GCIG) in Japan/Korea (Asia), Australia/New Zealand (ANZ), Europe (E),
and North America (NAm).
METHODS AND MATERIALS:
A 32-item survey was developed requesting information on brachytherapy practice
patterns and standard management for Stage IB-IVA cervical cancer. The chair of each
GCIG member cooperative group selected radiation oncology members to receive the
survey.
RESULTS:
A total of 72 responses were analyzed; 61 respondents (85%) used HDR. The three most
common HDR brachytherapy fractionation regimens for Stage IB-IIA patients were 6 Gy
for five fractions (18%), 6 Gy for four fractions (15%), and 7 Gy for three fractions (11%);
for Stage IIB-IVA patients they were 6 Gy for five fractions (19%), 7 Gy for four fractions
(8%), and 7 Gy for three fractions (8%). Overall, the mean combined external-beam and
brachytherapy equivalent dose (EQD2) was 81.1 (standard deviation [SD] 10.16). The
mean EQD2 recommended for Stage IB-IIA patients was 78.9 Gy (SD 10.7) and for Stage
IIB-IVA was 83.3 Gy (SD 11.2) (p = 0.02). By region, the mean combined EQD2 was as
follows: Asia, 71.2 Gy (SD 12.65); ANZ, 81.18 (SD 4.96); E, 83.24 (SD 10.75); and NAm,
81.66 (SD, 6.05; p = 0.02 for Asia vs. other regions).The ratio of brachytherapy to total
prescribed dose was significantly higher for Japan (p = 0.0002).
CONCLUSION:
Although fractionation patterns may vary, the overall mean doses administered for
cervical cancer are similar in Australia/New Zealand, Europe, and North America, with
practitioners in Japan administering a significantly lower external-beam dose but higher
brachytherapy dose to the cervix. Given common goals, standardization should be
possible in future clinical trials.
TÜRKİYE'DE
JİNEKOLOJİK TÜMÖRLERDE BRAKİTERAPİ
DENEYİMİ
SONUÇ:
Jinekolojik tümörlerin radyoterapisinde BrT tedavinin önemli bir
komponentidir. Bu çalışmada katılan merkezlerin BrT teknik ve
dozlarında farklılıklar olmakla birlikte
dozimetride 2D uygulamalar için ICRU 38,
3D uygulamalar için ise ESTRO kriterleri
referans olarak alınmıştır.
ERKEN EVRE
ENDOMETRİUM KANSERİNDE
BRAKİTERAPİ SONUÇLARI
Ss-06:
S. ÖZDEMİR, G. HAJI, Ş.A. ERGEN, G. ATKOVAR, İ. ŞAHİNLER
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi AD
Recurrence risk; 1991— "Relationship between surgical-pathological risk factors
and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a
Gynecologic Oncology Group study." Morrow CP et al. Gynecol Oncol. 1991
Jan;40(1):55-65.
• 895 patients, Stage I and II (occult), clear cell and papillary serous excluded.
Managed per individual physician preference, without restrictions.
• Risk of recurrence: Stage (IA 1%, inner 8%, middle 14%, outer 15%); Grade (1
4%, 2 12%, 3 18%)
• Risk factors: Mets (PLN+, PALN+, adnexa+, R2) > Grade 3 >
IC > LVI+ = washings+ > LUS cytology+, LVI+, LUS/Cervix+
• 47 of 48 pts with para-aortic LN had either 1) grossly positive pelvic LN (32% of
PLN+), 2) grossly positive adnexal mets (23%), 3) LVI+ (19%) or 4) IC (17%).
• 5-year DFS: 92.7% (no extrauterine disease), 69.8% (Stage II), 56% (positive
peritoneal washings), 55% (vascular space invasion), 57.8% (LN+ or adnexal
mets), 41.2% (PALN+).
• Conclusion: High probability for PALN+ in IC and G2-3 lesions; significant
prognostic information of PALN+, but ~40% survival, so even patients with
PALN+ can be cured
•
ENDOMETRİUM KARSİNOMUNDA PROGNOSTİK FAKTÖRLER:
•Tümörün patolojik evresi lokal kontrol ve sağ kalımı belirleyen
en önemli prognostik faktördür.
•Pelvik ve PA LN (+), DFS ve OS için azaltıcı faktör
•Diğer Kötü Prognostik Faktörler:
•Histolojik tip
•Grad
•Myometrial invazyon derecesi
•LVI
•Hasta yaşı
Endometrium Ca
Evreleme – AJCC/ FİGO
AJCC 2002
FIGO
IA
G123
Tm endometriumda sınırlı
IB
G123
<1/2 miyometrium tutulumu
IC
G123
>1/2 miyometrium tutulumu
IIA
G123
Endoservikal gland tutulumu
IIB
G123
Servikal stromal tutulum
IIIA
G123
FIGO
Tis
AJCC 2009
G123
T in situ
T1a (IA)
G123
Endometriumda sınırlı veya <1/2
miyometrium tutulumu
T1b (IB)
G123
>1/2 miyometrium tutulumu
T2 (II)
G123
Servikste stromal doku tutulumu
(Endoservikal gland tutulumu dahil
değil)
T3a (IIIA)
G123
Seroza/adneks tut(+)/ periton
sitolojisi(+)
Seroza/adneks tut(+)/ periton
sitolojisi(+)
T3b (IIIB)
G123
Vajinal veya parametrial tutulum
T4a (IVA)
G123
Mesane veya barsak mukoza tut (+)
IIIB
G123
Vajinal metastaz
IIIC
G123
Pelvik/paraaortik ln met(+)
N1 (IIIC1)
Pelvik LN metastazı
IVA
G123
Mesane/barsak mukoza tut(+)
N2 (IIIC2)
Paraaortik LN metastazı
IVB
-
Uzak met(+). Abd/ing ln
M1
Inguinal LN, intraperitoneal
hastalık dahil
Endometrium Kanseri Risk Grupları
FİGO 2002
Düşük Risk
Orta Risk
IA G 1-2
IB G 1
IA Gr 3
IB Gr 2-3
IC
IIA
(Endoservikal gland tutulumu)
Yüksek Risk
(Servikal stromal tutulum)
IIB-IVB
Seröz papiller*
Clear cell*
(NCCN 2012 de tedavisi adeno ca ddan ayrı)
Cochrane Meta-analiz 2007
•ERT uygulanmış hastaları içeren, 5 randomize çalışma dahil edilmiş,
•Düşük risk grubunda (IA, IB Grade I/II) ERT ile ölüm riski artıyor (OR-GSK 0.71),
•Orta risk grubunda (IBG3/IC Grade I/ II) sağkalım avantajı yok (OR-GSK 0.97).
•Yüksek risk grubunda (IC G3) anlamlı sağkalım avantajı (OR-GSK 1.76)
Johnson ve ark. BJOG 2007 Nov;114(11):1313-20
GÜNCEL TEDAVİ
• Cerrahi primer model. Çoğu hastada tam cerrahi evreleme (komplet LND
dahil) gerekir (Tanı ve sağ kalıma katkı anlamında)
• Düşük riskli grup adjuvant tedavi gerektirmez.
• Tartışma: 1C G3 de Vg-Brakiterapi için yapılabilir.
• Orta risk grubunda RT lokal rekürrensi düşürür ama sağ kalıma katkı yok,
yan etki bedeli var. EBRT , Vg-brakiterapi , kemoterapi ve değişik
kombinasyonlarının spesifik rolleri netleştirilmeye muhtaç.
• Yüksek riskli grupta tedavi tartışmalı: Vaginal brakiterapi, pelvik RT , WART,
KT,nin ve kombinasyonlarının spesifik rolleri netleştirilme ihtiyacında.
• (Var olan çalışmalarda gruplar çok heterojen ve sonuçları karşılaştırmak
çok güç)
ERKEN EVRE
ENDOMETRİUM KANSERİNDE
BRAKİTERAPİ SONUÇLARI S.Özdemir ve ark.
KATKISI:
• Çalışma Türkiye’de brakiterapi verilerine katkı
yönünde olumlu bir girişim.
• Hasta sayısı iyi
• Deneyimli merkez
Eleştiriye açık yönleri:
METHOD/YÖNTEM daha net açıklanabilir. Sonuçlar ile kopukluklar, veri eksiklikleri var:
Örneğin:
• Retrospektif veri ,
•
Histoloji: Adeno dışı ?: yüksek risk grubu histolojiler var mı (seröz, sarkom vd?)
(Bilgi:
İki form:
Tip I: endometrioid, low-grade tumors, estrogen-related
Tip II: papillar serous yada clear cell; high-grade tumors, östrogen ilişkisi yok ( örn. NCCN 2012 de tedavi protokolları pür
endometrioid ve diğerlerini ayırıyor))
•
•
•
•
Hastalar evre dışı hangi risk faktörleri veya gruplarına göre analize sokuldu?:
2009 Evrelemesi 1A- B iki bölmeli (ama risk gruplaması olarak E1 2002 de 3 bölmeli olarak
evrelendi : IA G 1-2 ve IB G 1 (çalışmada 1A ve 1B için G1 vs G2-3)olarak gruplanmış.
Özetle:
Prognostik faktör olarak hangi değişkenler analize sokuldu tablo olarak verilebilir, Evre,
grad, risk grupları ?)?
Sonuca giden yöntemin kanıtları daha veriye dayalı açılmalı:
‘’Erken evre endometrium kanserinde en önemli prognostik faktör evredir.’’
Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S105-43.
Carcinoma of the corpus uteri. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in
Gynecological Cancer.
Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Beller U, Benedet JL, Heintz AP, Ngan HY, Pecorelli S.
5-Year Overall Survival
Stage 5-y OS G1 G2
IA 91%
93% 91%
IB 91%
92% 93%
IC 85%
91% 86%
G3
80%
82%
77%
Evreye göre 5 yıllık lokal kontrol ve sağkalım sonuçları (%):
Literatürle Uyumlu,hatta daha iyi.
Pelvik
Kontrol
Hastalıksız
Sağkalım
Tüm
Sağkalım
IA
98.6
95.8
98.6
IB
95.2
86.4
95.5
>0.05
0.02
0.01
p
RR: %2.6 Pelvis (3 hasta) %5.2 DM (6hasta)
S. ÖZDEMİR
ve ark.
NÜKS ORANLARI:
Roswell Park; 2010 -- "Adjuvant vaginal brachytherapy alone for high risk
localized endometrial cancer as defined by the three major randomized trials of
adjuvant pelvic radiation." (McCloskey SA, Gynecol Oncol. 2010 Mar;116(3):4047. Epub 2009 Nov 27.)
Retrospective. 87 patients (out of 464), Stage I-IIA endometrial CA, high risk
by PORTEC (n=37) or GOG 99 (n=77) or Aalders (n=14), treated with VB
alone. PLND in 46%. ICG3 16%; LVI+ 18%. Median F/U 4.3 years
Outcome: locoregional recurrence 3.4% (1 vaginal recurrence, 1 pelvic
recurrence, and 1 vagina+pelvis recurrence)
Conclusion: VB alone reasonable for high risk localized endometrial CA
NÜKS ORANLARI:
Orta Risk Grubu Endometrium Kanseri
Cerrahi + ERT
Yazar
Risk faktörü
Hasta
sayısı
Rekürrens oranı (%)
LRR
Uzak
Toplam
Kucera G2,3-1/3orta veya
229
0.4%
0.9%
2.2%
Carey
157
3.9%
9.6%
15.5%
298
5%
-
12%
44
4.5%
13.6%
-
29
3.4%
24.1%
41.4%
Aalder
derin inv
G3, >1/2inv
Evre II
G2,3,
>1/3 inv
evre II
G3,>1/3 inv
Kadar
multiple
Greven
Evreye göre nüks verileri literatürle benzer.
LR(%2.6) 1A:1 ; 1B:2
DM(%5.2) 1A:2 ; 1B:4
SORULAR?:
•
Lokal-bölgesel nükslerde vagen ve pelvik nüksü ayrı değerlendirilmesi: Çalışmada 3
pelvik nüks içinde vagen nüksü kaç adet?
•
LR için: 7. ay rest mi?/rekürrens mi?;
•
DM ve LR için (istatistiki olarak analiz için hasta sayısı yetersizliği?) risk gruplarına göre
analizi daha doğru bilgi verebilir miydi ?:
–
BİLGİ: Stage IC G3, 2004— "Outcome of high-risk stage IC, grade 3, compared with stage I
endometrial carcinoma patients: the Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma
Trial." Creutzberg CL et al. J Clin Oncol. 2004 Apr 1;22(7):1234-41.
• Analysis of 99 IC G3 registered but ineligible patients, treated per same protocol. Median F/U
6.9 years
• 5-year outcome: OS: IB-C G1-2 83-85%, IB G3 74%, IC G3 58%; DM rate 3-8%, 20%, and 31%
• Conclusion: IC G3 at high risk of DM and cancer-related death
Eleştiriye açık yönleri 2:
• Yan etki sadece G1 (%2.6 GÜS; %0.8 GİS) mi gözlendi? Kayıt ?
(örn. PORTEC 2 ‘de:
• 60 yaş ve Evre 1C grad 1 veya 2, veya Evre 1B grad 3; Ve (2) stage 2A,
herhangi yaş (Grad 3 > %50 myometrial invasion dışında). TAH/BSO, PLND
yok. Papillary serous ve clear cell yok.
• Tedavi: 1) EBRT 46/23 vs. 2) HDR 21/3 veya LDR 30/1
• Vajinal
Yineleme
%5.1 / %2.1
p:0.17
• İzole Pelvik Yineleme
%1.5 / %0.5
p:0.30
Yan Etki: Akut G1-2 RT VBT 13% vs EBRT 54% )
SONUÇ:
• yeterli sayı ve izlem
• tedavi açısından tecrübeli bir merkez verisi
• fakat metodolojik olarak daha iyi sunulmalı.
Türkiye verisi olarak bu merkezin verileri
literatüre değer katacaktır.
Türkiye’de Radyasyon Onkolojisi
Anabilim Dalında Çalışmakta Olan Araştırma
Görevlisi Hekimlerde Tükenmişlik Ve Depresyon
Düzeyleri
Ve
Etki Eden Faktörlerin Değerlendirilmesi
Ss-07:
Nesrin Dağdelen*, Fadime Akman*, Hülya Ellidokuz**, Münir Kınay*
*Dokuz Eylül Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD
**Dokuz Eylül Üniversitesi, Muzaffer Kayhan Onkoloji Enstitüsü, Prevantif Onkoloji AD
UROK, 20.04.2012
TÜKENMİŞLİK TANIMI
• “ İşi gereği yoğun duygusal tepkilere maruz kalan ve sürekli diğer
insanlarla yüz yüze çalışmak zorunda olan bireylerde görülen,
kişinin gerek iş hayatında gerekse diğer insanlarla olan ilişkilerinde
olumsuzluklara yol açan,
kronik yorgunluk, çaresizlik, umutsuzluk ve özsaygı yitimi duygularının
gelişimi ile birlikte seyreden,
fiziksel, duygusal ve entelektüel tükenmeyle karakterize bir
sendrom ” Christina Maslach
•
Bilici ve ark: Duygusal tükenmişlik durumunu öngören en önemli
değişkenler sırasıyla, depresyon, aylık gelir beklentisi ve
depersonalizasyon.
KATKISI:
• Çok önemli ama pek araştırılmayan konu
• Sağlığın piyasalaşması (metalaşması) ve
performans sistemi ile gittikçe önemi artan
sağlık hizmetini ve tedavi verenleri olumsuz
yönde direkt etkileyen bir süreç
• Onkoloji alanında yapılması daha değer taşıyor
ELEŞTİREL YÖNLER:
• 1.Ankete katılımda Geriye dönüşün olmaması ( %42).
Acaba geriye dönmeyen anketler ağır duygusal tükenmesi olan asistanlarmıydı ve/veya depresyonu
olan asistanlarmıydı, bunu bilmiyoruz. Çünkü asistanlarda depresyon ve veya ağır tükenmişlik
sendromu varsa anketi dolduracak motivasyonu, zamanı olmayacak veya çaresizlik ve umutsuzluk
duygusu ile anketi doldurmuş olmanın bir anlamı olmayacağını düşünmüş olabilirler ve ya kendi
sorunlarına da duyarsız (depersonilazyon) olmuş olabilirler.
•
2. sorun katılımcı sayısının (n: 45) düşük olması.
Zaten slaytta da belirtiliyor
• Median yaş (29) ile ilgili bir sorun yok. Türkiye deki ortalama asistan yaşı.
• Kadın/erkek oranı (32/13). Kadınlar nerdeyse 3 kat fazla ve yurt dışı yayınlarda kadın
hekimlerde tükenmişlik oranı erkeklere oranla daha yüksek. Erkek-kadın aranı eşitlenmediği
ya da çok yakın olmadığından sonuçları belirgin değiştirmiş olabilir (ayrıca n=45 düşük, ve geri
dönmeyen anketleri de dikkate alınca bozulma oranı daha da artmış olabilir). Genel
toplumdaki major depresyon atak (hafif+orta+ağır+ağır-psikotik bulgulu) nokta yaygınlığı %4
tür. Ayrıca depresyon genel toplumda kadınlarda erkeklere göre 2 kat fazla görünmektedir
•
•
•
•
•
8. slayt. 31+9+2+2+0+1= 45 tamam. Fakat orta dereceli duygu-durum bozukluğu
ne demek? O zaman onun altındakiler ne oluyor? DSM’ye göre depresyonu hafif,
orta, ağır, ağır-psikotik bulgulu olarak derecelendiriyoruz. Tabiî bir de
subsendromal (eşikaltı) kavramı var.
9. slayt“yaşamda aile sorunlarını güç bulanlar” – BDÖ grup arasında istatistiksel
anlamlı ilişki (p:0,049) !. İyi bir p bulmuş ama ne ile bağlandırılacak net değil.
10. slayt duyarsızlaşma (depersonilazasyon) yüksek (%38) ancak yaş ve mesleki
kariyer ile duyarsızlaşma artabiliyor ve duyguda tükenme azalıp kişisel başarı
artabiliyor. Yüksek tükenmişlik grupta ise duygusal tükenmişlik alt ölçeği puanı
yüksek (%48) ve kişisel başarısızlık puanı yüksek (%69). Literatürle uyumlu
görünüyor.
11. slayt literatürde benzer sonuçlar:Tükenmişlik yaşla, meslekte geçirilen yılla,
kariyerde yükselmekle, kazanılan para artıkça azalmakta.
12. slayt literatürde benzer sonuçlar: Depresyon ile tükenmişlik sendromu
arasında pozitif korelasyon var.
• 14. slayt %11 depresyon oranı (N=2+2+0+1=5) vermişler.
• 15. slayt sorunsuz bir slayt
• Anketteki 16. slayt 10. slaytta %48 dediklerine bu slaytta %49 denmiş
(aslında %48.888=49?).
• Anketteki 17. slayt en sorunlu konu. Aslında herkes duyarsız
görünüyor ve düşük, orta ve yüksek durumlara göre pek değişkenlik
göstermiyor.
Ayrıca duyarsızlaşma konusu literatürde pek netleşmemiş konu.
Bazen yüksek ve bazen düşük çıkabiliyor. Yaş, kadın erkek farkı etkili.
Kısaca çok değişken var: ‘’duyarsızlığı yüksek birine çok para verirsen
daha duyarlı biri haline gelebilir’’ gibi sağlık alanında akla aykırı
sonuçlar çıkabilir.
• Anketteki diğer slaytlar sorunsuz.
17. slayt: “D” Açısından Değerlendirme
Nesrin Dağdelen ve ark*,
%27 yüksek, %36 orta







Trufelli
: %34,
Liakopoulou ve ark :%9,
Blanchard : %35,
Ramirez : %31
Özçınar : %52 yüksek, %48 orta
Ergin : pratisyen hekimler > hemşireler
Gülseren : hemşirelerde %21, teknisyenlerde %7
 Onkolojide hasta ve yakınlarının hekimden duygusal beklentileri
çok yüksek !
SONUÇ:
• Başta onkoloji olmak üzere sağlık alanında
hizmeti veren ve hizmet alan açısından ciddi
olumsuz etki oluşturan, ama göz ardı edilen bir
güncel sorunu çalışma yaptığı için teşekkür
ederiz.
• Çalışmanın eleştiriler yönünde geliştirilip yayın
olmasını
• Ulusal kongrede ayrı bir oturum konusu olarak
gündeme gelmesini dileriz.
MESLEĞİMİZİ VE İNSANI SEVİYORUZ,
ANMAK DEĞİL ANLAŞILMAK VE ÖNLEMEK İSTİYORUZ……
UNUTMAYACAĞIZ……
ACELE/GÜNLÜDÜR
TABİP ODASI BAŞKANLIĞI’NA
17 Nİsan saat 14:00 sularında Gaziantep Tabip Odası Başkanımız tarafından meslektaşımız Dr. Ersin Arslan’ın bıçaklandığı ve durumunun
çok ciddi olduğu bildirilmiştir.
Uzun bir süredir hızla tırmanmakta olan sağlıkta şiddet/hekime yönelik şiddet konusunun ciddiyetine dikkat çekmemize ve en yetkililerden
başlayarak gereği için adım atma çağrılarımıza, TBMM’de konuyla ilgili araştırma yapılması taleplerimize (son olarak 14 Mart günü
bütün hekim milletvekillerine ileterek gündeme taşımamıza) rağmen ne yazık ki hiçbir somut adım atılmamıştır.
…………………………………
19.04.2012 (Perşembe) günü saldırıyı kınamak, hekime yönelik/sağlıkta şiddete dikkat çekmek ve yetkilileri bu başlıktaki taleplerimizi yerine
getireceklerini, olumsuz uslup ve uygulamalardan vazgeçeceklerini açıklamaları için bütün sağlık kuruluşlarında hizmet verilemeyecektir.
İş bırakma daha önce belirlenen kurallar ışığında (hafta sonları çalışma düzeninde) yapılacak olup, hastalarımıza her zaman ki hürmetimizle
yerine getirilecektir.
Bilginin bütün meslektaşlarımızla her türlü araçla (mail, cep mesajı vb.) paylaşılması için gereğinin yapılacağı düşüncesiyle şiddetsiz günler
diliyoruz.
Saygılarımızla,
Prof. Dr.Feride Aksu Tanık
TTB Konseyi Genel Sekreteri
Evre I-II endometrium kanserlerinde
histerektomi sonrası vajinal rekürrens
Risk grubu
Vajen rek. (%)
10 yıl
20 yıl
Düşük risk
3.2
4.9
Yüksek risk
14.6
14.6
Evre II
16.7
16.7
Evre I
Düşük risk: ≤ 1/3 inv., G1,2
Yüksek risk: >1/3, G3
Elliot,1994
Postop Adjuvan Radyoterapi
Evre
Düşük risk
Grade
Orta risk
Hücre tipi
Yüksek risk
Evre I-II endometrium kanserlerinde
histerektomi sonrası vajinal rekürrens
Risk grubu
Vajen rek. (%)
10 yıl
20 yıl
Düşük risk
3.2
4.9
Yüksek risk
14.6
14.6
Evre II
16.7
16.7
Evre I
Düşük risk: ≤ 1/3 inv., G1,2
Yüksek risk: >1/3, G3
Elliot,1994
ENDOMETRİUM KARSİNOMUNDA ADJUVAN TEDAVİ-2
DÜŞÜK RİSK GRUBU OLGULAR
IA G 1-2
IB G 1
TAKİP
# Lenfovasküler aralık tutulumunda
BT
ENDOMETRİUM KARSİNOMUNDA ADJUVAN TEDAVİ-3
ORTA RİSK GRUBU OLGULAR
IA Gr 3
IB Gr 2-3
IC
IIA
ADJUVANT RT
EKSTERNAL RT / BT
Orta Risk Grubu Endometrium Kanseri
cerrahi sonrası rekürrens oranları
Yazar
Aalders
Carey
Morrow
Risk
faktörü
Hasta
sayısı
% Rekürrens
LRR
Uzak
Toplam
51
19.6%
15.7%
-
28
14.3%
-
28.6%
Tek faktör
56
10.7%
-
21.4%
2 faktör
14
14.2%
-
42.8%
G3, >50%
inv
G3, Evre II
>50% inv
Orta Risk Grubu Endometrium Kanseri
Cerrahi + ERT
Yazar
Risk faktörü
Hasta
sayısı
Rekürrens oranı (%)
LRR
Uzak
Toplam
Kucera G2,3-1/3orta veya
229
0.4%
0.9%
2.2%
Carey
157
3.9%
9.6%
15.5%
298
5%
-
12%
44
4.5%
13.6%
-
29
3.4%
24.1%
41.4%
Aalder
derin inv
G3, >1/2inv
Evre II
G2,3,
>1/3 inv
evre II
G3,>1/3 inv
Kadar
multiple
Greven
ORTA RİSK GRUBU OLGULAR
PORTEC-I çalışması
• 715 hasta
• Medyan takip: 73 ay
• Evre IB G 2-3, IC G 1-2
• Cerrahi: TAH+BSO, LND yok
• +/- ERT
Creutzberg ve ark, 2003
PORTEC/2003
LRR:
OS
UM
ERT(%) izlem(%) p
4
14
<0.001
81
10
85
6
0.18
0.20
LR bölgesi
vajen: %72
pelvik: %28
Creutzberg ve ark, 2003
PORTEC/2003
Alt Grup Analizi
Orta –yüksek risk grubunda, en az 2 kötü prognostik faktör varlığında
Yaş > 60
IC, grade I-II
IB, grade III
Cerrahi
LY
%21.7
ERT kolunda yan etkiler yüksek %25 / %6 p<0.05
ERT
%7.5
GOG #99
Orta-yüksek risk grubu, LND var: n: 392 olgu
≥70y+1 risk faktörü
50-70y+2 risk faktörü
<50y+3 risk faktörü
TAH+BSO
PLND
İZLEM
2y RR
– İzlem: %26
– ERT: %6
LY
%70
vajen (PORTEC-GOG)
Keys ve ark, 2004
ERT
•
GOG 99 (1987-1995) -- pelvic EBRT vs no additional treatment
– Randomized. 392 patients, treated with TAH/BSO, selective PLN and PALND. Originally
included "intermediate risk" -- stages IB, IC, and II (occult), any grade, with negative LN.
Revised during the course of study to enroll only "high intermediate risk" group expected to
have 25% recurrence risk based on increasing age, G2-3 tumor, LVI, or outer 1/3 myometrial
invasion: 1) >70 yrs old with only 1 other risk factor, 2) >50 yrs old with 2 risk factors; 3) any
age with 3 risk factors. Randomized to Arm 1) no additional treatment vs Arm 2) postoperative
pelvic EBRT. Fields: superior border at L4/L5, lateral borders 1cm beyond pelvis, posterior
border at posterior border of S3, ant border at symphysis pubis. Dose: 50.4 Gy. No
brachytherapy
– 4-years, 2004 PMID 14984936 — "A phase III trial of surgery with or without adjunctive
external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a
Gynecologic Oncology Group study." (Keys HM et al. Gynecol Oncol. 2004 Mar;92(3):744-51.)
Median F/U 5.7 years
•
•
Outcome: 2-year recurrence rate: 3% vs 12% (SS). 2-year isolated LR 2% vs 7%. 4-year OS 92% vs 86%
(NS). In HIR subgroup (34%): 2-yr recurrence, 6% vs 26%.
Conclusion: Strong benefit for adjuvant EBRT in high intermediate risk group
– Comment: OS not primary survival, not powered for it. Primary end-point DFS, which was
significantly better with RT
Cochrane Meta-analiz 2007
•ERT uygulanmış hastaları içeren, 5 randomize çalışma dahil edilmiş,
•Düşük risk grubunda (IA, IB Grade I) ERT ile ölüm riski artıyor (OR-GSK 0.71),
•Orta risk grubunda (IC Grade I/ II) sağkalım avantajı yok (OR-GSK 0.97).
•Yüksek risk grubunda anlamlı sağkalım avantajı (OR-GSK 1.76)
Johnson ve ark. BJOG 2007 Nov;114(11):1313-20
MRC ASTEC ve NCIC CTG EN.5
Havuz Analizi, Meta-analiz
n: 905 olgu
789 ASTEC, 116 EN.5)
Temmuz 1996- Mart 2005
Orta veya Yüksek Risk Grubu Olgular
ERT
GÖZLEM
453
452
ERT: 20-25 Fraksiyon-40-46 Gy
GSK@ 5 yy %84
HSK @5 yy %89
PLND (-)
+PLN ASTEC (-), N.5 (+)
PALN (-) olmalı
Batın yıkanma(- v,+ v ,?)
%77 Evre IC,
%31 Grade III
Her iki kolda %52 olguda
BRAKİTERAPİ (+)
İzole vajinal-pelvik yinelemede küçük fark (+)
%6 / %3 (ERT)
Lancet. 2009 Jan 10;373(9658)137-46
MRC ASTEC ve NCIC CTG EN.5
Havuz Analizi, Meta-analiz
Yan Etki: Erken
Geç
%27 / %57 (ERT)
%45 / %61 (ERT)
Orta- yüksek risk grubu endometrium karsinomlarında ERT
rutin olarak önerilmemelidir.
Lancet. 2009 Jan 10;373(9658)137-46
PORTEC II ÇALIŞMASI
Orta- yüksek risk grubu olgular n:427 olgu
Pelvik ERT
23 frak/ 46 Gy
n:214
YDH VBT
3 frak /21 Gy
n:213
Median Takip:45 ay
@5y
Vajinal
Yineleme
İzole Pelvik Yineleme
%5.1
%1.5
/
/
%2.1
%0.5
p:0.17
p:0.30
VBT orta ve yüksek risk grubunda tek başına uygulanabilecek etkin
Bir tedavi yöntemidir.
Endometrium kanseri
Pelvik LN metastaz riski
Evre
Gr1
Gr2
Gr3
IA
0.4%
0.46%
2.97%
IB
1.2%
3%
5.4%
IC
15%
15.7%
23.8%
FIGO, 1998