Olgu Sunumu / Case Report

Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 2, 2013, 72–74
ISSN 1300-2961
Olgu Sunumu / Case Report
Nadir Bir Sendrom: Silikoz ile Sklerodermanın
Birlikteliği (Erasmus Sendromu)
A Rare Syndrome: Silicosis Concomitant with Scleroderma
(Erasmus Syndrome)
Berna Gebeşoğlu Erden1, Ali Rıza Fatih Büyükkutlu1, Ayşenaz Özcan1, Sema Canbakan1, Cebrail Şimşek1,
Murat Turgay2
1
2
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İmmünoloji, Ankara
Geliş Tarihi: 18 Ocak 2013
Kabul Tarihi: 7 Haziran 2013
Özet
Abstract
Silikoza eşlik eden bağ dokusu hastalıkları olabilmektedir. Sistemik skleroderma ve silika maruziyeti ilişkisi Erasmus Sendromu olarak isimlendirilmiştir.
Hastalığın etyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber çevresel risk faktörleri
arasında yer alan silika tozunun birtakım immünolojik değişimlere yol açarak
sklerodermaya zemin hazırladığı düşünülmektedir. Bu makalede silikoz ve akciğer tüberkülozu tanısıyla takip ve tedavi edilirken skleroderma gelişen bir hasta
sunulmuştur.
Connective tissue diseases can accompany silicosis. The relationship of silica exposure with sistemic scleroderma is known as Erasmus syndrome. The
etiology of the disease is unknown but it is thought that silica dusts known as
environmental risk factors, leads to immunological changes and causes scleroderma. In this paper a patient who was diagnosed as scleroderma while he was
treated as silicosis and pulmonary tuberculosis, was presented.
Anahtar sözcükler: Erasmus sendromu, skleroderma, silikoz
Keywords: Erasmus syndrome, scleroderma, silicosis
Giriş
Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği,
2012 kongresinde poster olarak
sunulmuştur.
İletişim adresi:
Berna Gebeşoğlu Erden
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Göğüs Hastalıkları, Ankara
Tel.:+90 312 567 71 64;
Faks:+90 312 355 21 35;
[email protected]
72
Sistemik skleroz deri ve iç organlarda inflamatuar, vasküler ve sklerotik değişikliklerle
karakterize otoimmün bir hastalıktır. Hastalığın etyolojisi kesin olarak bilinmemekle
beraber çevresel risk faktörleri arasında yer alan silika tozunun birtakım immünolojik
değişimlere yol açarak sklerodermaya zemin hazırladığı düşünülmektedir. Silikoz ve
skleroderma birlikteliği Erasmus Sendromu olarak isimlendirilmiş olup oldukça nadir görülmesi nedeniyle sunulmuştur.
Olgu
42 yaşındaki erkek hasta nefes darlığı, göğüs ağrısı, ateş şikayetleri ile başvurduğu
dış merkezde yayma negatif akciğer tüberkülozu tanısı konularak ve anti tüberküloz
tedavi başlanarak hastanemize sevk edilmişti.
© 2013 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi www.solunumhastaliklari.org
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 2, 2013, 72–74
Hastanın anamnezinden 2 yıl tuğla fabrikasında ve 8 yıl
seramik fabrikasında zımparalama işinde çalıştığı öğrenildi.
Sigara 20 paket-yıl kullanma öyküsü vardı. Soy geçmişinde
özellik yoktu. Genel durumu iyi olan hastanın bilateral solunum sesleri doğaldı. Çomak parmak ve cildinde sertleşme
mevcuttu. Hemogram ve biyokimyası normal sınırlardaydı.
Sedimantasyon: 88 mm/saat, balgam ARB üç kez negatif idi.
Tüberkülin deri testi: 7 mm, SFT’de FEV1: %66; FVC: %74;
FEV1/FVC: %73; DLCO: %79 idi. PA akciğer grafisinde özellikle üst ve orta zonlarda yer yer homojen parankimal dansite
artışları vardı (Resim 1). Toraks bilgisayarlı tomografisinde
(BT); özefageal hiatus ve distal özefagus minimal geniş, her
iki akciğer üst, orta zonda periferik konsolidasyon alanları,
hafif düzeyde bronşektaziler, büyüğü 1,5 cm çaplı dağınık
yerleşimli nodüller tespit edildi (Resim 2).
Bronkoskopide endobronşiyal lezyon izlenmedi. Lavaj sıvısında ARB menfiydi. Sağ akciğerden transtorasik ince iğne
aspirasyon biyopsisi (TTİİAB) yapıldı. Kesitlerde mononükleer iltihabi hücrelerle infiltre fibrotik ve hyalinize görünümde dokuların kenarında kısıtlı miktarda nekroz ile arada epiteloid histiyosit proliferasyonu izlendi. Mesleki anamnez ve
radyolojik bulgulara dayanılarak hasta silikoz olarak değerlendirildi. Tüberküloz tedavisine devam edildi.
Tedavinin 4. ayında hasta yutma güçlüğü ve cildinde sertleşme şikayeti ile başvurdu. Kollajen doku belirteçlerinden
antinükleer antikor (ANA) sınırda yüksek, Anti-SCL 70 ++
bulundu. İmmünoloji konsültasyonunda; kapilleroskopide
tırnak yatağının alt kesimlerinde cilt altında keratonoid birikimi saptandı. Endoskopide özefagus hareketlerinde yavaşlama gözlendi. Ekokardiyografide pulmoner hipertansiyon saptanmadı. Hastaya bu verilerle skleroderma tanısı konuldu ve
medikal tedavisi düzenlendi. Halen kontrolümüz altında olan
hastanın tüberküloz tedavisi klinik olarak düzelme sağlandığından 9 aya tamamlandı. Kontrol PA akciğer grafisi stabil
olarak değerlendirildi.
Tartışma
Resim 1: PA akciğer grafisinde bilateral üst ve orta zonlarda nonhomojen
infiltrasyon izlenmektedir.
Resim 2: Toraks BT’de bilateral periferik kollaps konsolidasyon alanları
izlenmektedir.
Silikoz ile skleroderma birlikteliği ilk kez 1914 yılında taş
işçilerinde bildirilmiş, sonraki yıllarda birçok vaka sunumu
ve çalışma rapor edilmiştir.[1-5] Sistemik skleroderma ve silika
maruziyeti ilişkisi Erasmus Sendromu olarak tanımlanmıştır.
1957’de Erasmus ve 1966’da Rodnan ve arkadaşları skleroderma ve silikoz arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Hastalar
çoğunlukla tanısı daha kolay konduğundan öncelikle silikoz
tanısı almışlardır.[6] Olgumuz da silikoz tanısıyla takipteyken
daha sonra skleroderma tanısı almıştır.
Silika yer kabuğunda yoğun olarak bulunan bir mineraldir.
Kristal ve amorf şekilleri olmakla birlikte doğada yaygın olarak bulunan, kristal formudur. Taş kırma, patlatma, taşıma,
kum kırma, taşıma işçileri (maden, taş ocağı, kuvars değirmeni işçileri, taş ustaları) silika içeren aşındırıcı kullananlar
(cam yapımcıları, kumlamacılar, dökümcüler, taş ve seramik
işçileri) büyük risk altındadır.[7,8] Hastamız da tuğla ve seramik fabrikasında zımparalama işinde çalışmıştı.
Silika maruziyeti ve silikoz varlığı birtakım immünolojik
değişimlere yol açabilmektedir. Bunların en iyi tanımlananları ANA ve romatoid faktör (RF) pozitifliğidir. Eşlik eden bağ
dokusu hastalıkları arasında romatoid artrit ve skleroderma
daha sık gözlenmekle beraber, sistemik lupus eritematozus da
görülebilmektedir.[1,9,10]
Silika ile tüberküloz birlikteliği yüzyıllardır bilinen bir
durumdur. Tüberküloz riski silikozlu olgularda 3-39 kat fazla
görülür. Tanı büyük oranda şüpheye dayanır. Silika maruziyet
öyküsü, akciğer grafisinde aktif tüberküloz kuşkusu, seri akciğer grafilerinde progresyon izlenmesi, PPD pozitifliği ve ek
olarak hemoptizi, plevral efüzyon, ateş, sedimentasyon yüksekliği gibi aktivite kriterlerinin varlığı, tedavi kararı vermek
için yeterlidir. Klinik şüphe güçlü ise, bakteriyolojik tanı olmasa bile tedavi başlanabilir. Tedavi dörtlü ilaç olarak başlanır. İdame fazı 4 aydan 6 aya uzatılmalı, toplam tedavi süresi
A rare syndrome: Silicosis concomitant with scleroderma (Erasmus syndrome) B. G. Erden et al.
73
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 2, 2013, 72–74
8-9 ay olmalıdır.[8] Hastamızda balgamda ARB teksif ve kültür pozitifliği gösterilememesine rağmen, silika maruziyeti
öyküsü olması, ateş ve sedim yüksekliğinin olması ve alınan
TTİİAB de nekroz ile arada epiteloid histiyosit proliferasyonu
izlenmesi nedeniyle akciğer tüberkülozu tanısı konulmuş ve
klinik olarak düzelme sağlandığından 9 ay antitüberküloz (2
ay HRZE+7HR) tedavi verilmiştir.
Klasik olarak skleroderma kadınlarda daha sık olmasına
rağmen silikoz ve skleroderma birlikteliğinin erkeklerde daha
sık gözlenmesi; skleroderma gelişimine yol açan mesleklerde
genellikle erkeklerin çalışması ile açıklanmaktadır.[2,11]
Silikoza sekonder skleroderma olgularında anti-topoizomeraz antikorlar pozitif saptanmaktadır. Ancak bu durum,
idiyopatik skleroderma olgularından ayırt edici bir özellik
olarak kabul edilmemektedir.[1] Silikoza bağlı skleroderma olgularında en sık rastlanan solunumsal bulgu, solunum fonksiyon testinde restriktif patern varlığından bağımsız olarak
difüzyon kapasitesindeki azalmadır.[4] Hastamızın SFT’sinde
hem restriktif patern hem de hafif düzeyde difüzyon kapasitesinde azalma mevcuttu.
Silikozda skleroderma gelişiminin patogenezi ile ilgili çeşitli görüşler mevcuttur. Beş mikrondan küçük kristal silika
partiküllerinin makrofajlarca fagosite edilmesi, fibroblastları
aktive eden lenfokin ve kemokin salınımı, kollajen ve glikozaminoglikan sentezlerinin artışı ve hücresel immünitenin
baskılanması[11,12] ön planda düşünülmektedir. Otsuki ve arkadaşları[5] fas ve caspase 8 otoantikorları ile lenfosit aracılı
apopitozun doku hasarı ve immünitede anahtar rol oynadığını
bildirmişlerdir.
Michigan’da 790 silikoz tanılı hasta ile yapılan retrospektif bir çalışmada hastaların 33’ünde romatoid artrit (%4,2),
ikisinde skleroderma (%0,3), bir hastada sistemik lupus eritematozus (%0,1), ikisinde Sjogren sendromu (%0,3) ve altısında da antinötrofil sitoplazmik antikor vasküliti (%0,3) saptanmıştır.[13] Silikozlu hastalarda skleroderma gelişim oranı
ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Buna karşılık
başka bir çalışmada tekstil işinde çalışan 15 kadında skleroderma gelişim riski normal popülasyondan iki kat daha fazla
saptanmıştır.[2]
Silikoz zeminli skleroderma tedavisi, hem immunsupresif tedaviyi hem de sklerodermaya sekonder gelişen komplikasyonların tedavisini içermektedir. Sistemik kortikosteroid,
74
siklofosfamid ve diğer immunsupresifler, penisilamin, PUVA,
interfon ve vasküler komplikasyonlara yönelik kullanılan vazodilatörler tedavi seçenekleri arasındadır.[14]
Sonuç
Silika maruziyeti olan çalışanların skleroderma gelişimi açısından yakın takibe alınması ve gerektiğinde maruziyetin
sonlandırılmasına karar verilmesi prognoz açısından büyük
önem taşımaktadır. Silika ve sklerodermanın birlikteliğinin
akciğer kanseri riskini artırdığı[6] da göz önüne alınarak düzenli takipler ihmal edilmemelidir.
Kaynaklar
1. Rosenman DK, Fuller MM, Reilly JM. Connective tissue disease and silicosis.
Am J Indust Med 1999;35:375-81
2. Bovenzi M, Barbone F, Pisa EF, et al. A case control study of occupational
exposures and systemic sclerosis. Int Arch Occup Environ Health 2004;
77:10-6
3. Bovenzi M, Barbone F, Pisa EF, et al. Scleroderma and occupational exposure
to hand transmitted vibration. Int Arch Occup Environ Health 2001;74:579-82.
4. Martin RJ, Griffin E, Lochead JA, et al. Systemic sclerosis (scleroderma ) in two
iron ore mines. Occup Med 1999;49:161-9.
5. Otsuki T, Maeda M, Murakami S, et al. Immunological effects of silica and
asbestos. Cell Mol Immunol 2007;4:261-8.
6. Chaouch N, Mjid M, Zarrouk M, et al. Erasmus’ syndrome with pseudo-tumour
masses. Rev Mal Respir 2011;28: 924-7.
7. Erdoğan Y, Samurkaşoğlu B. Diffüz Parankimal Akciğer Hastalıkları 1. Baskı.
Ankara, 2004:117-45.
8. T.C Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı. Meslek hastalıkları ve işle ilgili
hastalıklar tanı rehberi 2012;44:251-7.
9. Rondan GP, Benedek TG, Medsger TA, et al. The association of progressive
systemic sclerosis (scleroderma) with coal miners pneumoconiosis and other
forms of silicosis. Ann Int Med 1967;66:332-4.
10. Koeger AC, Lang T, Alcaix D, et al. Silica–associated connective tissue disease.
A study of 24 cases. Medicine 1995;74:221-37.
11. Devulder B, Plouvier B, Martin JC, et al.The association: scleroderma- silicosis
or Erasmus’ syndrome (author’ s transl) Nouv Presse Med 1977;6:2877-9.
12. Haustein UF, Ziegler V, Herrmann K, et al. Silica- induced scleroderma. J Am
Acad Dermatol 1990;22:444-8.
13. Makol A, Reilly MJ, Rosenman KD. Prevalence of connective tissue disease in
silicosis (1985-2006) –a report from the state of Michigan surveillance system
for silicosis. Am J Ind 2011;54:255-62.
14. Ürkmez A, Karaaslan I, Ertam İ ve ark. Silika ve vibrasyon maruziyeti sonrası
gelişen bir sistemik skleroz olgusu. Turk J Dermatol 2012;6:45-7.
Nadir bir sendrom: Silikoz ile sklerodermanın birlikteliği (Erasmus sendromu) B. G. Erden ve ark.