1. SAYI - Türk Pediatri Kurumu

Transkript

Editörden
Editorial
YAYIN KURULU
Editör
Aliye Fügen ÇULLU ÇOKUĞRAŞ
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
İstanbul, Türkiye
Ömer Faruk BEŞER
Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve
Sevgili meslektaşlarımız,
Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Editör Yardımcıları ve Yayın Kurulu
Avrupa Genç Pediatristler (EURYPA) Kongresi'nin ilkini ülkemizde
düzenlemenin haklı gururunu yaşıyoruz. Sizlerin katılımlarıyla hem bilimsel, hem de sosyal içeriği dopdolu harika bir kongre geçirdik. Kurulduğumuz ilk günden itibaren 5 yıldır her konuda bizlerin destekçisi olan
Türk Pediatri Kurumu'nun Saygıdeğer Başkan ve Yönetim Kurulu Üyeleri
elbette bu kongrenin de düzenlenmesinde bizlerden desteklerini esirgemediler. Elbette kongre düzenlemenin çok zor bir iş olduğunu biz gençler
olarak ilk kez gördük. Hem kongre düzenlenmesi, hem de sunumlarının
bizler tarafından yapılması bilimsel anlamda her birimize eşsiz katkılar
sağladı.
Kongremize 563 meslektaşımız katılıp, 278 poster sunumu gerçekleştirildi. İlk 3'e giren poster sahiplerine 52. TPK Kongresi'ne katılma
ödülleri verildi. Ortaya koyduğumuz tüm bu emeğin karşılık bulması bizleri çok sevindirdi. Siz meslektaşlarımıza bizlere inanıp desteklediğiniz
için sonsuz teşekkürlerimizi sunarız.
Mine ÖZDİL
İstanbul, Türkiye
Ertuğrul KIYKIM
İstanbul, Türkiye
Serhat GÜLER
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İstanbul, Türkiye
Adem KARBUZ
Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Bilimsel Kurul
Mehmet VURAL
İstanbul, Türkiye
Haluk ÇOKUĞRAŞ
Sizlerin desteği devam ettiği sürece de bizler bu kongrenin devam
edip geleneksel hale gelmesi için tüm çabamızı harcayacağımıza söz
veriyoruz.
İstanbul, Türkiye
Özgür KASAPÇOPUR
Başta TPK'nın Başkan ve Yönetim Kurulu Üyelerine, Kongremize bilimsel desteklerini sunan yurt içi ve yurt dışından tüm hocalarımıza ve
siz kıymetli meslektaşlarımıza teşekkürlerimizi sunarız.
İstanbul, Türkiye
Nur CANPOLAT
İstanbul, Türkiye
Gül Nihal ÖZDEMİR
TPK Genç Pediatristler
İstanbul, Türkiye
Emin ÜNÜVAR
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,
İstanbul, Türkiye
Burak TATLI
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,
İstanbul, Türkiye
Demet DEMİRKOL
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi,İstanbul, Türkiye
Erhan BAYRAM
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi,İzmir, Türkiye
Kaan BOZTUĞ
Viyana Üniversitesi Tıp Fakültesi, Viyana,
Avusturya
İçindekiler
Contents
Tanıtım ve Organizasyon Hizmetleri
Dergi Adı
Genç Pediatristler Dergisi
1
Nihal CANKIR, Mehmet Arda KILINÇ, Müşerref KASAP,
Recep DEVİREN, Bülent KARAPINAR
İmtiyaz Sahibi ve Genel Yayın Yönetmeni
Cengiz TEPE
[email protected]
3
Proje ve Reklam Koordinatörü
[email protected]
Grafik Tasarım
9
[email protected]
Ceyhan KORKMAZ
12
16
Yerel-Süreli 3 Ayda Bir
19
Çocukluk Çağında D Vitamini Eksikliği ve Rikets
25
Çocuklarda Göğüs Ağrısı
32
Çocukluk Çağı Akut Yerleşimli İnflamatuar Demiyelinizan
Polinöropatilerine Klinik ve Elektrofizyolojik Yaklaşım
Yunus Emre Mah. 565/2 Sk. No:2/3
Sultangazi - İstanbul
Tel: 0212 419 02 29 - 0212 419 11 28
Sünnet Nedeniyle Prilokainle Dorsal Penil Sinir Bloğu
Uygulamasına Bağlı Methemoglobinemi: Olgu Sunumu
Defne ALİKILIÇ, Yakup SÖĞÜTLÜ, Suat BİÇER, Gülnur TOKUÇ
Yılda 4 Sayı
Yönetim Yeri
İlaç Yerine Yanlışlıkla Benzalkolyum Klorit Verilmesi Sonucu
Oluşan Kostik Özofajit
Meltem UĞRAŞ, Suat BİÇER, Öznur KÜÇÜK, Ayça VİTRİNEL
[email protected]
Yayın Türü
Laringeal Yarık Tip Üçe Bağlı Aspirasyon Pnömonisi:
Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi
Mehmet Arda KILINÇ, Cefa Nil ASLAN,Beyhan ÖZKAYA, Mehtap KÜÇÜK,
Derya AYDIN, Bülent KARAPINAR
[email protected]
Reklam ve Halkla İlişkiler
Tedaviye Rağmen Koroner Anevrizma Gelişen
Kawasaki Hastalığı Olgu Sunumu
Öznur KÜÇÜK, İrem ÇULCUOĞKU, Gaye GÜLDİKEN,
Defne ÇÖL, Tuba GİRAY, Zerrin YALVAÇ, Suat BİÇER,
Meltem UĞRAŞ, Levent SALTIK
Seyhan KORKMAZTEPE
M. Hakan TALUN
Status Epileptikus ile Başvuran Hastada Izoniazid İntoksikasyonu
Makbule ERCAN
Sezen UGAN ATİK, Ayşe Güler EROĞLU
Fax: 0212 476 51 95
e-posta: [email protected]
www.kliniktipdergisi.com
Elif Kocasoy ORHAN, Sezin Alpaydın BASLO, Mehmet Barış BASLO
Yayına Hazırlık
Selen Medya Yayıncılık, Tanıtım
ve Organizasyon Hizmetleri
Baskı
B.B. Basım
Davutpaşa Cad. Emintaş Matbaacılar Sitesi
No: 101/334 Topkapı / İstanbul
Tel: 0212 430 45 57
Dergimizde yayınlanan yazı, fotoğraf ve
çizimlerin sorumluluğu yazarlarına aittir.
Kaynak gösterilerek kullanılabilir.
Dergimiz Basın Meslek İlkelerine
uymaktadır.
ISSN: 2148-6093
Mart - 2016
Cilt: 2 Sayı: 1
GENÇ PEDİATRİSTLER DERGİSİ YAZIM KURALLARI
• Genç Pediatristler Dergisi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kapsamına giren her konuda yapılan araştırma, olgu sunumu, derleme, olgu ve editöre mektupları yayınlayarak ülkemizde tıp eğitimi, mezuniyet sonrası eğitim, hasta bakım ve yaşam kalitesini arttırmayı amaçlamaktadır.
• Yazının şekli Olgu eşliğinde derleme ise; yazının girişinde öncelikle kelime sayısı 1200ʼü aşmayan bir olgu sunumu kısmı (giriş+olgu sunumu+tartışma dahil) bulunacak. Ardından olgunun konusu ile
2500 kelimeyi aşmayan derleme kısmı yazılacaktır. Yazının özet kısmı olgu sunumu+derleme kısımlarının tamamını içerip 250 kelimeyi aşmamalıdır. Yazının ayrıca İngilizce özet kısmı da olacaktır.
• Genç Pediatrisler Dergisi, üç ayda bir olmak üzere yılda 4 sayı olarak yayınlanmaktadır.
• Yazılar daha önce başka bir dergide yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olmalıdır. Herhangi bir kongrede tebliğ edilmiş ise kongrenin tarihi ve yeri belirtilmelidir. Dergide yayınlanan
yazıların, tüm bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlara aittir.
• Derginin yazı dili Türkçe olup, Türk Dil Kurumu'nun Türkçe sözlüğü veya http://tdk.org.tr/sozluk.html adresi ayrıca Türk Tıbbi Derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır.
• Dergiye yayınlanmak üzere gönderilen yazıların, dergide yayınlanabilmesi için Editör ve Danışma Kurulu tarafından uygun görülmesi gerekir. Yazılarda biçim, anlam ve yazım bakımından gerekli
görülen düzeltmeler Editör veya Danışma Kurulu tarafından yapılabilir.
• Yazılar. PC uyumlu bilgisayarda, standart A4 kağıdının bir yüzüne Microsoft Word programında, iki satır aralıklı olarak, "Times New Roman" karakteri ile 12 punto olarak yazılmalı ve her sayfanın
sağ ve sol tarafından 3ʼer cm boşluk bırakılarak yazılmalıdır. Satırlar her iki yana yaslanmalı, paragraf başı satır başından başlamalıdır. Tablolar aynı programın tablo formatı ile hazırlanmalı, her
sayfanın sağ üst köşesi numaralandırılmalıdır. Metin içinde geçen kısaltmalar, kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilmeli ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılmalıdır.
• Şekil, resim, tablo ve grafikler makalenin yazıldığı Word dosyasının içine, makalede işleniş sırasına uygun olarak numara verilerek, ilgili yerlere yerleştirilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafikler metin
içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Kullanılan kısaltmalar şekil, tablo ve grafik altında açıklanmalıdır ve şekil altı açıklamaları eklenmelidir. Resim/fotoğraflar ayrıca, ayrı birer
.jpg veya .gif dosyası olarak (pixel boyutu yaklaşık 500x400, 8 cm. eninde ve 300 çözünürlükte taranarak), sisteme eklenmelidir.
• Yazılar. Başvuru mektubu, Başlık ve yazarlar sayfası, Türkçe başlık, özet ve anahtar kelimeler, İngilizce başlık, özet ve anahtar kelimeler, Metin bölümleri, Kaynaklar, Şekil- resim ve tablolar şeklinde
düzenlenmelidir.
• Başvuru Mektubu. Yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı ve doğru bir çalışma ürünü olduğu ifade edilmeli ve bu amaçla yazarlar isimlerinin karşılarını imzalamalıdırlar. Ayrıca
metinle ilgili tüm yazışmaların yapılacağı kişinin isim, adres, telefon, fax, GSM numaralarını ve e-posta adresini içermelidir.
• Başlık Sayfası. Yazının başlığı, yazarların ünvan kullanmaksızın açık ad-soyadı ile yazarların ünvanları ve görev yerleri yazılmalıdır. Ayrıca çalışmayı destekleyen fon ve kuruluşlar bu sayfada yer
almalıdır. Daha sonraki sayfalar sırası ile diğer bölümleri içermelidir.
• Özet. Bölümlü, 250 kelimeyi aşmamalı, Türkçe ve İngilizce olmalıdır.
Anahtar Kelimeler. 2-5 arası, Türkçe ve İngilizce, olmalıdır. Türkçe anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleriʼne (Kaynak için www.bilimterimleri.com adresine başvurulmalıdır) ve İngilizce anahtar kelimeler "Medical Subject Headings"e (Kaynak için www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html adresine başvurulmalıdır.) uygun olarak verilmelidir.
• Metin Bölümleri. Derleme, başyazı, editöre mektup ve tercümelerde yazının gerektirdiği düzen kullanılmalıdır.
• Kaynaklar. 50'den fazla olmaması önerilmektedir. Kaynaklar, metin içinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalı, numaralar parantez içinde olacak şekilde cümle sonunda belirtilmelidir. Kaynak
olarak gösterilen makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 3 isim yazılıp "ve ark", İngilizce makalelerde "et al" eklenmelidir. Kaynak yazımı
için kullanılan format Index Medicus'ta belirtilen şekilde olmalıdır (Bkz: www.icmje.org). Kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar ve tezler kaynak olarak gösterilemez. Kaynakların yazımı için örneklerde
(Lütfen noktalama işaretlerine dikkat ediniz)
Kaynak örneği;
Arvola T, Ruuska T, Keranen J, et al. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination. Pediatrics 2006;117:760–8.
• Makale için; Yazarların soyadları ve isimlerinin başharfleri makale ismi, dergi ismi, cilt,yıl,sayı, sayfa no'su belirtilmelidir.
• Kitap için; Yazarın soyadları ve isimlerinin başharfleri bölüm başlığı, editörünlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
• Editör ve yazarların aynı olduğu kitaplar için; Yazarların-editörün soyadları ve isimlerinin başharfleri, kitap ismi, bölüm başlığı, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
Olgu Sunumu - Case Reports
Cilt: 2 Sayı: 1 Mart - 2016
Status Epileptikus ile Başvuran Hastada
Izoniazid İntoksikasyonu
Isoniaside Intoxication In A Patient Admitted With Status Epilepticus
Nihal CANKIR1, Mehmet Arda KILINÇ2, Müşerref KASAP1,
Recep DEVİREN1, Bülent KARAPINAR2
1
Ege Üniversitesi Pediatri Anabilim Dalı / İzmir
2
Ege Üniversitesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi / İzmir
Tel/phone: +90 444 1 343
E-mail: [email protected]
Yazışma Adresleri /Address for Correspondence:
Ege Üniversitesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi / İzmir
Anahtar Sözcükler:
İzoniazid,pridoksin,metabolik asidoz, status epileptikus
Keywords:
Isoniaside, pyridoxine, metabolic acidosis, status epilepticus
Özet
İzoniazid (INH) tüberküloz tedavisi ve profilaksisinde
kullanılan antimikrobial bir ajandır. Burada üç gündür profilaktik izoniazid kullanan ve status epileptikusla acil servise getirilen izoniazid zehirlenmesi olgusu sunduk. Klasik antikonvulzif tedavilere dirençli nöbetlerle gelen hastalarda metabolik asidoz ve koma varlığında izoniazid zehirlenmesi akla
getirilmeli ve tedavide pridoksinin önemi unutulmamalıdır.
Abstract
Isoniasid is an antimicrobial drug that is used in treatment
and prophylaxis in tuberculosis. In this case we presented an
isoniasid intoxication who came to emergency deparment with
status epilepticus after three days use of prophylactic isoniasid. Isoniaside intoxication should be considered in patients
admitting with metabolic acidosis, coma and seizures resistant to classical anticonvulsant therapy and pyridoxine should be kept in mind in the treatment.
Giriş
Tüberküloz ülkemiz de dahil olmak üzere bir çok ülkede hala sık görülen bir hastalıktır (1). İzoniazid (INH)
1952’den beri tüberküloz tedavisi ve profilaksisinde kullanılan antimikrobiyal bir ajandır. Akut izoniazid zehirlenmesi, klasik antikonvülzanlara dirençli şiddetli konvülzüyonlardan komaya kadar değişen bir klinik ile seyretmekte ve
acil tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanabilmektedir (2).
İlaç, piridoksal fosfata bağımlı enzim olan glutamik asit dekarboksilazı inhibe ederek, gama amino butirik asit (GABA)
üretimini engeller ve epileptik nöbete neden olur (3). Bu sunuda; 3 gündür profilaktik izoniazid kullanan ve status epileptikusla acil servise getirilen bir olgu tartışılmıştır.
Olgu
Üç yaşında, öncesinde nöbet öyküsü olmayan babasında aktif tüberküloz olması nedeniyle üç gündür izoniazid profilaksisi alan hasta 20 dakika süren afebril jeneralize tonik
klonik (JTK) tarzında nöbet ile başvurdu. Rektal diazem uygulanan hastanın konvülzüyonları devam etmesi üzerine fenitoin yüklendi.Kan gazında metabolik asidozu vardı, kan
biyokimyasında anormallik görülmedi, kan şekeri normal düzeydeydi. İzlemde solunumu yüzeyelleşen hasta entübe edilerek yoğun bakım ünitesine alındı. Kraniyal beyin tomografisi normal saptandı. İzlemde kısa süreli konvuzuyonları tekrarladı, neöbetlerin izoniazide bağlı olduğu düşünülen hastaya intravenöz pridoksin yapıldı, fenotin tedavisi kesilerek
levetirasetam başlandı. Yirmi dört saat süreyle entübe izlenen hastanın izlemde konvülzuyonu olmadı ve hasta ekstübe edildi. Kraniyal MR ve EEG'si normal saptandı. Tüberküloz profilaksisi tedavisi rifampisin olarak devam edildi, hasta sekizinci gününde nöbet tekrarı olmadan taburcu edildi.
Tartışma
Tüberküloz ülkemizde hala sık görülen bir hastalık
olup, izoniazid; antitüberküloz tedavisinde en sık kullanılan
temel ilaçlardan biridir. INH’ın 1gr’ı toksik doz olup 30 mg/kg
veya daha yüksek dozlar nöbetlere neden olabilirken, 80
mg/kg dozunda ölümcül olabilmektedir. Serum INH düzeyi, 30 mikrogram/ml değerini aştığında ölümcül olabilen INH
zehirlenmesi ortaya çıkabilir (3). INH zehirlenmesinde laboratuvar çalışmalarında artmış anyon açıklı metabolik
asidoz, hiperglisemi, hipokalemi, glukozuri ve ketonuri gösterilmiştir (4). INH, beta-hidroksi butirikasit metabolizmasını azaltarak da metabolik asidoza katkıda bulunur (5, 6).
Olgumuzda hiperglisemi, hipokalemi görülmemesine rağmen,
1
artmış anyon açıklı metabolik asidoz saptandı. Hastamızın
nöbeti kontrol altına alındığında metabolik asidozu düzeldi.
Kronik INH alınımına bağlı hepatotoksite iyi bilinmesine rağmen, akut INH zehirlenmesinde nadir görüldüğü için daha
zor tanı koyulabilmektedir. Olgumuzda da hepatotoksisite
yoktu. INH alımına bağlı olarak piridoksin (B6 vitamini) düzeyindeki düşme beynin ana inhibitör nörotransmitteri olan
GABA sentezini bozmakta, bu da konvülzüyonlara neden olmaktadır (9,10). INH zehirlenmesi düşünüldüğünde tedavide en etkili yöntem; piridoksinin erişkinde 5 gr, çocukta tercihen 70 mg/kg dozunda parenteral olarak verilmesidir (intravenöz verilecekse %5-10 dekstroz içinde 5-10 dk sürede
uygulanmalıdır). Fenitoin, INH ile birlikte alındığında hepatik metabolizmaya zarar verdiğinden birlikte kullanımı kontrendikedir (5,6, 8). Olgumuzda da nöbeti için başlanan fenitoin tedavisi, hastanın izoniazid alımı öğrenildikten sonra levetirasetam olarak değiştirildi. Hastaya aynı zamanda
70 mg/kg’dan piridoksin IV uygulandı. Sonrasında hastanın
nöbeti olmadı. INH’nın serum düzeyleri aşırı alımın tanısında ve tedavisinde faydalı değildir, sonuçlar için uzun süre gerekmektedir ve sistemik etkiler ile ilaç düzeyleri arasında zayıf korelasyon bulunmaktadır (5,7). Ayrıca merkezimizde ve
yakın merkezlerde serum INH düzeyine bakılamamaktadır.
Bu nedenlerle vakamızda serum INH miktarı ölçülemedi.
Sonuç olarak tüberküloz hala ülkemizin gerçeğidir ve izoniazid yaygın olarak tedavi ve profilakside kullanılmaktadır.
Durdurulamayan nöbetlerle gelen hastalarda metabolik asi-
2
doz ve koma varlığında izoniazid zehirlenmesi akla getirilmeli ve tedavisinde pridoksinin önemi unutulmamalıdır.
Kaynaklar
1. Kılıcarslan Z. Dunyada ve Turkiyede Tuberkuloz. ANKEM derg 2007;
21:76-80.
2. Romero JA, Kuczler FJ Jr. Isoniazid overdose: Recognition and management. Am Fam Physician 1998; 57: 749-52.
3. Wood J, Peesker S. A correlation between changes in GABA metabolism and isonicotinic acid hydrazide-induced seizures. Brain Res
1972; 45:489.
4. Alvarez FG, Guntupalli KK. Isoniazid overdose: four case reports
and review of the literature. Intensive Care Med 1995; 21: 641
5. Romero J, Kuczler F. Isoniazid overdose: recognition and management.Am Fam Physician 1998; 57: 749-52.
6. Knapp JF. Seizures in a 13 year old girl. Paediatr Emerg Care Company 2003; 19: 38-40
7. Steinmann RA, Rickel MK. A 23-year-old with refractory seizures following an isoniazid overdose. J Emerg Nurs 2002; 28: 7-10.
8. Topcu I, Yentur EA, Kefi A, Ekici NZ, Sakarya M. Seizures, metabolic acidosis and coma resulting from acute isoniazid intoxication.
Anaesth Intensive Care 2005; 33: 518-20
9. Tibussek D, Mayapetek E, Distalmaier F, Rosenbaum T. Status epilepticus due to attempted suicide with isoniazid. Eur J Pediatr 2006;
165: 136-137.
10. Osborn H. Antituberculous agents. In: Goldfrank LR, et al
(Eds).Goldfrank’s toxicologic emergencies. 6th ed. Norwalk,
Conn:Appleton & Lange, 2004: p. 627-35.
Tedaviye Rağmen Koroner Anevrizma Gelişen
Kawasaki Hastalığı Olgu Sunumu
A Case Report of Kawasaki Disease with Coronary Artery Aneurysm
Despite Treatment
Öznur KÜÇÜK1, İrem ÇULCUOĞLU1, Gaye GÜLDİKEN1,
Defne ÇÖL1, Tuba GİRAY1, Zerrin YALVAÇ1, Suat BİÇER1,
Meltem UĞRAŞ1, Levent SALTIK2
1
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Ana Bilim Dalı, Çocuk Acil
2
Pediatrik Kardiyoloji, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Tel/phone: +90 0 216 578 41 01-02
E-mail: [email protected]
Yazışma Adresleri /Address for
Correspondence: Suat BİÇER,
DevletYolu Ankara Cad. No: 102-104.
Yeditepe Üniversite Hastanesi. Ataşehir - İstanbul
Anahtar Kelimeler:
Çocuk, Kawasaki hastalığı, koroner anevrizma
Keywords:
Child, coronary aneurysm, Kawasaki disease
Özet
Kawasaki hastalığı etiyolojisi bilinmeyen akut sistemik
bir vaskülittir. Tedavi edilmeyen olgularda %15-25 oranında koroner arter anevrizması gelişebilir ve koroner arter anevrizması tedaviye rağmen iyileşmeyebilir. Bu yazıda tedaviye rağmen koroner arter komplikasyonları gelişen bir Kawasaki olgusu sunularak, hastalığın tanısı ve tedavi ilkeleri tartışıldı.
Abstract
Kawasaki disease is an acute systemic vasculitis presenting with unknown etiology. Coronary artery aneurysm may
develop in 15 % to 25 % of untreated children and coronary
artery aneurysm may not heal despite treatment. A case of
Kawasaki disease with coronary artery aneurysm who
was treated with IVIG and salicylate is presented in this article, and the diagnosis and treatment principles of Kawasaki disease are discussed.
Giriş
Kawasaki hastalığı (KH) ilk kez 1967 yılında Japonya’da
tanımlanmış olan (1), günümüzde gelişmiş ülkelerde en sık
görülen bir vaskülittir (2). Amerika Birleşik Devletleri’nde
beşyaşın altındaki 100.000 çocuktan 19’unun KH nedeniyle hastaneye yatırıldığı bildirilmiştir (3). Tanısı klinik
olarak konulan bu vaskülitin başlıca bulguları ateş, döküntü, bilateral eksüdatif olmayan konjunktival konjesyon, servikal lenfadenit, el ve ayaklarda şişlik ve eritemdir (4). Sık-
lıkla beş yaş altı çocukları etkiler. Hiç ya da iyi tedavi edilmeyen olguların yaklaşık %20-25’inde koronerarter tutulumu gelişebilmesi hastalığın başlıca komplikas yonudur
(5). Günümüzde hastalığın mortalitesi %0,1’den az olup,
koroner arterlere ek olarak bazı hastalarda periferik arteriyel anevrizma ve miyokarden farktüsü gibi diğer komplikasyonlar da görülebilmektedir (6). Erken tanı ve tedavi
ile koroner arter tutulum riski azalmaktadır (7). Bu yazıda, tedaviye rağmen koroner arter anevrizması gelişen bir
olgu sunulmuştur.
Olgu
Son beş gündür akut üst solunum yolu enfeksiyonu tanısıyla amoksisilin-klavulanat tedavisi almakta olan iki yaşındaki erkek hasta, 24 saattir devam eden ateş şikayetiyle
götürüldüğü sağlık merkezinde bakılmış olan C-reaktif
protein (CRP) değerinde yükseklik ve lökositoz saptanması üzerine hastanemize yönlendirildi. Fizik bakısında tonsiller hiperemik ve hipertrofik, farenks hiperemik, servikal bilateral, mobil ve çok sayıda lenfadenopatiler, hepatomegali (1-2 cm) ve ateş yüksekliği (39.7°C) başlıca patolojik bulgular olarak saptandı. Hastanın akciğer ve kalp sesleri normaldi, meningeal iritasyon bulgusu yoktu, timpanik membranlar doğal olup, bilinç açık ve koopere idi. Döküntü ve
sarılığı yoktu. Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı. Boyun ultrasonografisinde bilateral, servikal zincirde tüm
düzeylerde yaygın ve çok sayıda, yer yer konglomerasyon
gösteren ve yuvarlak karakterde, yağlı hiluslarını yitirmiş olan
lenfadenopatiler izlendi. Ayrıca sol parotis bezi içinde yerwww.kliniktipdergisi.com
3
leşmiş olan lenfadenopatiler de görüldü. Tüm karın ultrasonografisinde sınırda splenomegali saptandı. Hastaya bakteriyemi ve lenfadenit tanısıyla intravenöz seftriakson başlandı. Tüberküloz lenfadenit ön tanısıyla quantiferon gönderildi. Tetkiklerinde CRP 230 mg/L, eritrosit sedimantasyon hızı
(ESH) 76 mm/saat, hafif anemi (hemoglobin 10 g/dl, hematokrit %30.6), lökositoz (19.000/μL) ve nötrofili (16.000/μL)
saptandı, trombosit sayısı (369.000/μL) ise normaldi.Tedavinin 48 saati geçtiği halde ateşi devam eden ve sol boyunda üzeri hiperemikleşen ve lokal ısı artışı ortaya çıkan lenfadenopatinin varlığı nedeniyle olası dirençli bakteriyel ya
da viral etiyolojik araştırma için aerob kan kültürü, Wright
testi, Herpes Simpleks Virus (HSV) IgM ve IgG, TORCH
tetkikleri istendi. Tedavisine dirençli pnömokok ya da stafilokoksik enfeksiyon olma ihtimali düşünülerek vankomisin (45 mg/kg/gün) eklendi. Vücudunda makülopapüler döküntüleri gelişti. Yatışı ve intravenöz antibiyoterapinin başlanmasının üzerinden beş gün geçtiği halde ateşi devam eden,
ek olarak dudak mukozasında çatlaklar, konjuktivalarda bilateral, eksüdatif olmayan hiperemi ve batında distansiyon
ortaya çıktığı görülen hastada KH düşünüldü. Ekokardiyografisi yapılan hastanın sağ koroner arterde anevrizmatik dilatasyon olup, distalde 13x14 mm çapında olduğu, sol koroner arterin 30 mm genişlikte olduğu ve mitral yetersizliğin bulunduğu görüldü. Hastanın tedavisine intravenöz immunglobulin (IVIG; 1,5 gr/kg/gün dozunda 2 gün) ve asetilsalisilik asit (salisilat) (100 mg/kg/gün) eklendi. Ateşi IVIG
ve salisilat tedavisi başlandıktan sonraki 48 saat içinde düşen hastanın salisilat dozunun antiagregan düzeye azaltılmasının planlandığı sırada yürümede zorluk başladığı görüldü.
Sinovit saptanması üzerine salisilat tedavisine anti inflamatuar dozda devam edildi ve vankomisin tedavisi 14 güne tamamlandı. Tekrarlanan ekokardiyografisinde sağ koroner arterin anevrizmatik dilatasyonunun olduğu ve distalde 13x14
mm çapına ulaştığı; sol koroner arterin proksimalde 30 mm
genişlikte belirgin dilate olduğu ancak arterdeki genişlemenin öncekine göre gerilemekte olduğu saptandı. Çocuk Romatoloji bölümü tarafından tedaviye metilprednizolon 2
mg/kg/gün dozda eklendi ve Çocuk Hematoloji bölümünün
önerisiyle salisilat dozu 5 mg/kg/güne düşülerek tedaviye klopidogrel 1 mg/kg/gün dozda eklendi. Ekokardiyografi tekrarında koroner dilatasyonda gerileme olmaması üzerine IVIG
1 gr/kg/gün dozda tekrar verildi. Hastanın kan tetkiklerinde inflamatuvar değerlerinin düzelmesi üzerine hasta salisilat 5 mg/kg/gün ve klopidogrel 1 mg/kg/gün kullanmak üzere taburcu edildi. Olgunun takibi sırasında uygulanan laboratuvar tetkiklerinin sonuçları tablo 1’de gösterildi. Hastanın Çocuk Romatoloji ve Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalları
tarafından izlenmektedir.
Tartışma
Kawasaki Hastalığı tanısı belirlenmiş altı ana semptom
veya bulgu olan; ateş, ekstremite periferindeki değişiklikler, polimorfekzantem, bilateral konjunktival eksüdatif olmayan konjesyon, orofarinks mukozasında değişiklikler ve
servikal lenfadenopatiden en az beşinin olması ile konulmak4
tadır. ‘Japanese Diagnostik Guidelines’ toplam altı ana bulgudan dördüne ek olarak ekokardiografi veya anjiografi ile
koroner arter değişikliklerinin saptanmasının KH tanısı için
yeterli olduğunu kabul etmektedir. Altı ana semptomdan dördü mevcutsa hastalık Japonya’da atipik (inkomplet) KH olarak adlandırılmaktadır (4,5,9-11).
Etiyoloji
KH'nın birçok klinik özelliği hastalığın etiyolojisinde enfeksiyöz bir ajan düşündürse de şimdiye kadar yapılan çalışmaların hiçbirinde etken olarak mikrobiyolojik bir patojen saptanamamıştır. Hastalıkta ekzantemlerin olması, hastalığın kendini sınırlaması, küçük yaş gruplarında görülmesi Human HerpesVirus (HHV) tip 6, HHV-7, Epstein-BarrVirus (EBV), Human parvovirus B-19, Sitomegalovirus, retrovirus, parainfluenza virus, coronavirus, kızamık, su çiçeği gibi viruslar ile Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Rickettsial organizmalar, Propionumacnes, Streptococcus mitis ve toksik şok sendrom toksin-1 üreten Stafilokokkus aureus gibi bakterileri etken düşündürebilir (1233). Diğer bir hipotez de ilaç veya toksin gibi bir takım çevresel faktörlerin yaygın olan enfeksiyonlar sırasında beklenmedik bir etki göstererek bu tabloya neden olmasıdır (34).
Epidemiyoloji
KH her yaşta görülebilmesine karşın, olguların yarısında başlangıç yaşı iki yaşın altı ve %80’inde beş yaşın altında olması nedeniyle bir çocukluk çağı hastalığıdır. Japonya’da hastalığın pik insidansı bir yaş altındayken, Amerika ve Avrupa’da ise 1-2 yaş arasındadır (35,36). Hastalık 1.5:1
oranında erkeklerde daha çok görülmektedir. Beş yaş altındaki çocuklarda KH’nın insidansı yüzbinde 9.2 ile 90 arasındadır (35,36-38). Yapılan birçok çalışmada KH’nın
Asya ırkında daha çok görüldüğü bildirilmekte ve toplumun
orta ve üst sosyoekonomik tabakalarında daha sık olduğuna dikkat çekilmektedir (35,36).
KH, görülme sıklığı açısından mevsimsel özellik göstermektedir. Japonya ve Hawaii’de mevsimsel bir farklılık saptanmamasına karşın, Avrupa ve Amerika’da kış ve ilkbahar
aylarında hastalığın insidansında artış olduğu dikkati çekmekte ve bu özellik KH’nın etiyolojisinde enfeksiyöz bir nedenin rol oynayabileceğini düşündürmektedir (35,38).
Patogenez
KH vasküler değişikliklerin patogenezi henüz tam olarak anlaşılamamakla birlikte, çalışmalar B hücre aktivasyonu ile immünglobülin (Ig) salınımına yol açan T4/T8 lenfosit oranında artış olduğunu göstermiştir. Akut dönemde kan
dolaşımına interlökin IL-1, IL-6, IL-8, gama interferon (IFN)
ve tümör nekrozis faktör (TNF) gibi sitokinler salınarak, vasküler duvardaki antijenlere karşı otoantikorların oluşması
uyarılmaktadır (35,36,38). Özet olarak, KH'nın patogenezi immün sistemde akut aktivasyona neden olan bir enfeksiyöz organizma, toksin veya antijen ile başlamakta ve ardından sitokinlerin üretimi ile hastalığın klinik bulgularının
oluşmasını sağlayan monosit, makrofaj ve T lenfosit aktivasyonu ile karakterize immün yanıt gelişmektedir. Bütün
bunlara ek olarak, KH’nın karakteristik özelliği olan panvaskülite yol açan endotelyal antijenlere özgün toksik antikor üreten B hücre proliferasyonu olur (34-38).
Patolojik olarak KH, esas olarak orta büyüklükteki arterleri temsil eden koroner arterleri tutan multisistemik bir
vaskülite neden olur (6,7,35-38). Hastalığın ilk 10 gününde koroner arterlerin intima tabakasında inflamasyon ve hipertrofi gelişir. Bu evrede atriyoventriküler ileti sistemini
de içine alan bir pankardit tablosu vardır. Hastaların çoğunda ölüm nedeni konjestif kalp yetmezliği veya miyokard disfonksiyonu olup, bu erken evredeki hastaların ölüm nedeni aritmilerdir. Ateş ortaya çıktıktan sonraki 10-40. günler
arasında ise inflamasyondaki polimor fonükleer hücre hakimiyeti mononükleer hücrelere kayar. Endokard, miyokard
ve perikarttaki inflamasyon azalırken, koroner arterlerin de
internal elastik lamina tabakasındaki parçalanma ve media
tabakasındaki hasar, koroner arterlerde anevrizmaya sebep
olur. Bu evredeki hastaların ölüm nedeni ise koroner arter
trombozuna ikincil gelişen akut miyokard infarktüsü olmaktadır. Geç evrede inflamasyon kaybolurken, koroner arter
ve miyokardda fibrozis gelişir; anevrizmanın ardındaki bölgede tromboz, stenoz ve kalsifikasyon olur. Bu evredeki hastaların ölüm nedeni akut miyokard infartüsü veya kronik miyokardiyal iskemidir (35,36,38).
Klinik Tablo ve Prognoz
Ateş hastalığın genellikle ilk belirtisidir ve aniden ortaya çıkar. Remittan karakterde olup, genellikle 39ºC’den yüksektir, antipiretik ve antibiyotiklere yanıt vermez. Tedavi edilmeyen olgularda ateş yaklaşık iki hafta sürmekte, ateş süresi bazen üç-dört haftaya kadar uzamaktadır. Yüksek doz
salisiliat ve IVIG verilen hastalarda ateş bir-iki günde düşer (35,36). Ateşle beraber veya ateş ortaya çıktıktan sonraki saatler içerisinde bilateral konjuktivit ortaya çıkar, sıklıkla olaya sadece bulber konjunktiva katılır, eksüdasyon veya
membran oluşumu yoktur. Ateşin ilk bir-iki günü içinde bukkal mukozada değişiklikler ortaya çıkar. Dudaklar kırmızı
bir renk alır, çatlaklar oluşur ve sıklıkla kanamalar görülür.
Orofarinks mukozası eritematöz hale gelir, ancak genelde
eksüdatif veya ülseratif lezyonlar görülmez. Kızıl hastalığındakine benzer şekilde dil kırmızı çilek dili görünümündedir (35-38). Ateşli periyodun erken dönemlerinde ekstremitelerin periferik kısımlarında değişiklikler meydana gelir. El ve ayak tabanlarında bileklere kadar bıçakla kesilmiş
gibi yaygın eritem vardır. El ve ayak sırtında şişlik ve endürasyon gelişir. Hastalığa yakalanan çocukların çoğu el ve
ayaklarındaki bu değişiklikler nedeniyle ellerini kullanmak
istemezler ve sıklıkla da ayakları üzerine basmazlar. Hastalığın ikinci veya üçüncü haftasında el ve ayak parmaklarında perungual soyulmalar başlar. Soyulma sıklıkla perine bölgesinde de görülmektedir. Hastalığın geç döneminde (4-6 hafta sonra) ise tırnaklarda ‘Beau çizgileri’ olarak
adlandırılan transvers çizgiler oluşabilir. Hastalarda ateşin
başlamasından üç-beş gün sonra döküntü görülür. Genellikle döküntüler polimorfik karakterde olmakla birlikte morbiliform, ortası beyaz, eritemli plak veya kızıl benzeri döküntü biçimindedir. Vezikül veya büller görülmezken nadir
olarak peteşiler görülebilir (35-38). Hastaların %90’ından
fazlasında mukokutanöz değişiklikler görülmesine rağmen hastalığın temel özelliklerinden olan lenfadenit hastaların %50-75’inde görülür. Lenfadenopati genellikle tek taraflı, 1.5 cm’den büyük, ağrısız ve nonsüpüratif özelliktedir. Histopatolojik incelemelerde yoğun mononükleer hücrelerin infiltrasyonu görülür ve ateşle beraber kendiliğinden
kaybolur (35,36).
Tanı, ateşle beraber diğer beş temel kriterden en az dördünün bulunması, anamnez, fizik bakı ve laboratuvar bulguları ile benzer bulguları olan hastalıkların ekarte edilmesi ile konulur (35-38). Ayrıca, ateşli çocukların diğer kriterlerin dördünden daha azını gösterenlerde ekokardiyografi
ile koroner arter anomalilerinin gösterilmesi ile de tanı konulabilir. Bu hastalar inkomplet veya atipik KH olarak adlandırılmaktadır (39-41). Hastalığın prognozunu belirleyen
bulgu kardiyak tutulumdur (37,38). Tedavi edilmeyen hastaların ortalama 1/3’ünde genellikle orta şiddette, daha az
oranda ise akut konjestif yetmezliğe neden olabilecek şekilde akut miyokardit görülür. Bu hastalarda sinüs taşikar-
Tablo 1. Olgunun laboratuvar değerleri
Tarih
Lökosit
(/mm3)
Nötrofil
(/mm3)
CRP
ALT
(mg/L) (U/L)
AST
(U/L)
Sedimentasyon
(mm/h)
PT
(sn)
aPTT
(sn)
Fibrinojen
(mg/dL)
D-Dimer
(ug/mL)
07.04.2015
19.060
16.380
230.5
41
54
76
10.04.2015
18.040
14.160
297.2
25
12
103
18.04.2015
12.190
6700
56.3
17
31
48
22.04.2015
17.400
13.710
10.6
44
25
104
13.2
30.0
489
2,60
26.04.2015
16.130
5.830
2.8
47
37
70
12.8
28.5
361
2.00
01.05.2015
18.190
7.720
11.1
31
30
62
04.05.2015
9.580
2.640
5.9
26
36
53
12.8
30.1
415
1.37
Referans değerleri:
Lökosit: 6.000-17.000/mm3, Nötrofil: 1.500-8.500/mm3, C-reaktif protein (CRP): < 2.8 mg/L, Alanin aminotransferaz (ALT): < 44 U/L,
Aspartat aminotransferaz (AST): < 60 U/L, Sedimentasyon: <15 mm/h, Protrombin zamanı (PT): 12.1-14.5 sn,
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT): 23.6-34.8 sn, Fibrinojen: 162-401 mg/dL, D-Dimer: 0.53 ug/mL
5
disi, galop ritmi, ekstremitelerde soğukluk ve siyanoz ile kapiller geri dolum süresinde uzama olur. Telekardiyografide
pulmoner ödemin de eşlik edebileceği kardiyomegali,
EKG’de PR ve QT aralıklarında uzama, ST-T değişiklikleri, QRS amplitüdünde azalma ve nadir olarak aritmi, ekokardiyografide ise sol ventrikül çapında artış ve ventrikül
fonksiyonlarında azalma görülür. Eş zamanlı olarak hafiforta düzeyde perikardiyal efüzyon ve mitral yetmezlik saptanabilir (37,38). IVIG alan hastaların %5’inde, IVIG almayan hastaların ise %20-25’inde hastalığın 10-14. günleri arasında koroner arter anevrizmalar ekokardiyografiyle gösterilebilir. Çapı 8 mm’den büyük anevrizmalar, yırtılma, tromboz, stenoz ve miyokard infarktüsü gelişimi açısından büyük risk oluştururlar (39-42).
KH, genellikle üç fazlı bir hastalıktır:
1. Akut febril dönem: Bir-iki hafta süren ateş, mukokutanöz değişiklikler ve lenfadenopati ile karakterize dönem.
2. Subakut dönem: Yaklaşık dördüncü haftaya kadar devam eden, ateş ve diğer akut bulguların azaldığı, bulber konjuktivitin devam edip cilt soyulmaları, trombositoz, koroner arter anevrizması gelişimi ve ani ölüm riskinin yüksek
olduğu dönem.
3. Konvalesan dönem: Hastalığın dördüncü haftasında
başlayıp sekizinci haftaya kadar uzayabilen ve klinik ve laboratuvar bulgularının kaybolduğu dönem (35,36,38).
Laboratuvar Bulguları
KH'nın patognomonik laboratuvar testi olmamasına
rağmen bazı laboratuvar bulguları karakteristiktir. Hastalığın akut döneminde nötrofili ve sola kaymanın olduğu lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızı, CRP ve diğer akut faz
reaktanlarında yükseklik saptanır ve bu tablo 4-6 hafta sürer. Normokromik normositer bir anemi vardır. Hastalığın
ikinci haftasında trombositoz görülür ve yaklaşık 3. haftanın sonuna kadar devam eder (36,38,43). Sıklıkla serum transaminaz düzeylerinde artış olur ve safra kesesi hidropsu gelişen durumlarda serumda alkalen fosfataz düzeyi artar. Üretrite bağlı olarak piyüri ve proteinüri görülebilirken, akut dönemde plazma total kolesterol ve HDL kolesterol düzeylerinde azalma saptanır. Total kolesterol ve trigliserit düzeyi
haftalar veya aylar içerisinde normale dönerken, HDL kolesterol düzeyindeki anormallik yıllar boyu devam edebilir (35,42).
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon hastalıkları (12-33)
Kızamık
Kızıl
Epstein-Barr virus enfeksiyonu
Adenovirus enfeksiyonları
Enterovirus enfeksiyonları
HPV B19 enfeksiyonları
Stafilokokkal toksin ilişkili hastalıklar
Leptospirozis
•
•
•
•
•
•
•
•
6
Allerjik/romatolojik hastalıklar (34-36)
İlaç reaksiyonları
Stevens-Johnson sendromu
Juvenil romatoid artrit
Poliarteritis nodosa
Reiter sendromu
Toksik durumlar
• Civa zehirlenmesi
•
•
•
•
•
Tedavi
Hastalığın akut döneminde tedavi temel olarak inflamasyonun azaltılması ve antikoagülasyonun sağlanması prensibine dayanır. Bu amaçla günümüzde tedavide salisilat ve
IVIG kullanılmaktadır. Bazı özel durumlarda ek veya alternatif tedaviler de uygulanabilir (6,8,34,35). Hastalığın
akut döneminde salisilat, anti inflamatuvar ve antitrombotik etkileri ile yaygın olarak kullanılmaktadır. Tek başına salisilat kullanımı ile tromboza sekonder fatal miyokard infarktüsü insidansında azalma olduğu gösterilse de, koroner
arter dilatasyonu insidansının azaltılmasında bir başarı
sağlanamamıştır. Bu nedenle günümüzde salisilatın tek başına kullanılması önerilmemektedir (8,35,38,44).
Günümüzde IVIG’in hastalığın semptomlarının kontrolünde ve koroner arter hastalığından korunmada etkili olduğu gösterilmiştir. İlk 10 günde salisilat ve IVIG’in birlikte kullanılması ile koroner arter hastalığı prevalansı %2025’ten %2-4’e düşmüştür. IVIG’in nasıl etki gösterdiği tam
olarak bilinmemekle beraber, enfeksiyöz organizma veya
mikrobiyal toksinin nötrolizasyonu, sirkülasyondaki immün
komplekslerin temizlenmesi, sitokin sekresyonlarının inhibe edilmesi ile immün yanıtın azaltılması ve damar duvarındaki endotelyal hücrelere karşı oluşmuş antikorların blokajı gibi etkilerinin olabileceği düşünülmektedir (35,36,44).
Hastalığın akut döneminde, aspirin ve IVIG’in beraber
verilmesi önerilmektedir. Aspirin 80-100 mg/kg/gün dört eşit
dozda başlanmalı ve 14 gün boyunca bu dozda alındıktan
sonra 3-5 mg/kg/gün (tek doz) olacak şekilde devam edilmelidir. Eritrosit sedimentasyon hızı normal bulunursa ve
ekokardiyografiyle koroner anormallik saptanmazsa 6-8 hafta devam edildikten sonra tedavi kesilmelidir (8,35,36,44).
Salisilat ile birlikte IVIG verilen hastalarda salisilat dozunun yüksek veya düşük dozda kullanımı arasında bir farklılık saptanmadığı bildirilmektedir (15). Kombine tedavinin
diğer bölümünü oluşturan IVIG tedavisi ise başlangıçta 400
mg/kg/gün dozunda 4 gün verilirken, günümüzde tek doz
2 g/kg (10-12 saatte) verilmesi tercih edilmekte ve daha etkili olduğuna dair veriler artmaktadır (44). İlk on günden sonra IVIG kullanımının koroner anevrizma gelişimi üzerine
etkisi bilinmemektedir ancak anti-inflamatuvar etkisi nedeniyle kullanılması önerilmektedir. Bazı küçük hasta grupları ilk tedaviye yanıt vermemekte ve ikinci kez yüksek doz
IVIG tedavisine ihtiyaç duymaktadırlar (8,35,44). Salisilatın gastrit, gastrointestinal kanama, kronik salisilizm ve Reye
sendromu gibi, yüksek doz IVIG’in ise infüzyon sırasında
oluşabilecek anafilaksi, immün hemoliz, aseptik menenjit
ve HCV bulaşı gibi yan etkileri göz önünde tutulmalıdır. Ay-
rıca, yüksek doz IVIG verildikten sonra hastalara en az 11
ay süre ile aşıya karşı immünolojik yanıtın baskılanmasını
önlemek amacıyla canlı aşılar yapılmamalıdır (35,36).
Koroner arter anomalisi olanlarda ise uzun süreli aspirin 3-5 mg/kg/gün veya dipiridamol 4-6 mg/kg/gün uygulanır. Büyük veya multipl anevrizmalı hastalarda salisilata
ek olarak dipiridamol ve oral antikoagülan tedavi önerilmektedir. Bir tienopiridin türevi olan klopidogrel, adenozin 5’difosfatı (ADP) geri dönüşümsüz olarak inhibe ederek trombosit aktivasyonunu önlediği için, trombosit ile trombus ilişkisini önlemek amacıyla salisilata alternatif olarak antitrombotik tedavide kullanılabilir (45). Çoklu koroner anomalileri ya da dev koroner anevrizması (> 8 mm genişlikte) olan
çocuklar için varfarin ya da düşük molekül ağırlıklı heparin salisilatla kombine olarak kullanılabilir (46). Çoklu koroner anevrizmalarına ek olarak sağ koroner arterde bir trombusu olan dört aylık bir bebekte sürekli heparin infüzyonu
ve absiksimab 12 saat süreyle uygulanmış tedaviden 6 hafta sonra trombus ve anevrizmaların gerilediği görülerek tiklodipin ve salisilat ile idame tedavisine geçildiği bildirilmiştir (47). Anevrizmalı bölgede trombüs oluştuğunda acil trombolitik tedavinin uygulanması hayati önem göstermektedir
(35,36,38). Yedi aylık bir bebeğin sol koroner arterindeki
dev anevrizma ve trombüsün trombolitik ve antikoagülan
tedaviyle gerilemeyip, tiklodipin ve salisilat kombinasyonuna başlandıktan 3 hafta sonra gerilediği bildirilmiştir (48).
Sonuç olarak, olgumuzda olduğu gibi bazı KH olguları geniş anevrizma ve buna ek olarak trombüs oluşumuyla
seyredebilmekte, bazen çoklu anevrizmalar olabilmektedir.
Erken ve erişkin dönemde yaşanabilecek olan kardiyak
komplikasyonları önlemek amacıyla anevrizması geniş
olan ve/veya trombüsü olan ya da multipl anevrizmaları görülen KH olgularında anevrizmayı geriletmek ya da stabilize etmek ve koroner trombüsün geriletilmesi için antitrombotik tedavide salisilata ek olarak diğer antitrombotik etkili ilaçlar kullanılabilmektedir.
Kaynaklar
1. Kawasaki T. Acute febril mucocutaneous syndrome with lymhoid involvement with specific desquamation of the fingers and toes in children (in Japanese). Jpn J Allergy 1967;16:178-222.
2. Taubert KA, Rowley AH, Shulman ST. Nationwide survey of Kawasaki disease and acute rheumatic fever. J Pediatr 1991;119:279-82.
3. Uehara R, Belay ED. Epidemiology of Kawasaki disease in Asia, Europe, and the United States. J Epidemiol. 2012;22(2):79–85.
4. Ayusawa M, Sonobe T, Uemura S, Ogawa S, Nakamura Y, Kiyosawa N, et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease
(the 5th revised edition). Pediatr Int. 2005;47:232–4.
5. Japan Kawasaki Disease Research Center, Japan Kawasaki Disease Research Committee [Internet]. Tokyo: Japan Kawasaki Disease Research Center, Japan Kawasaki Disease Research Committee;
c2012 [cited 2001 Jan 9]. Diagnostic guidelines of Kawasaki disease. Available from: http://kawasakidisease.org/diagnostic/.
6. Dajani AS, Taubert KA, Gerber MA, Shulman ST, Ferrieri P, Freed M. Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in children. Circulation 1993; 87:1776-80.
7. Shulman ST, Inocencio J, Hirsch R. Kawasaki disease. Pediatr Clin
North Am 1995;42:1205-22.
8. Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS, Burns JC, Bastian J, Chung
KJ, et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki
syndrome. N Engl J Med 1991;324:1633-9.
9. Witt MT, Minich LL, Bohnsack JF, Young PC. Kawasaki disease: more
patients are being diagnosed who do not meet American Heart Association criteria. Pediatrics 1999;104:e10.
10. Sonobe T, Kawasaki T. Atypical Kawasaki disease. Prog Clin Biol
Res1987;250:367-78.
11. Yu JJ. Diagnosis of incompleteKawasaki disease. Korean J Pediatr.
2012;55(3):83-7.
12. Chang LY, Lu CY, Shao PL, Lee PI, Lin MT, Fan TY, et al.Viral infections associated with Kawasaki disease. J Formos Med Assoc.
2014;113(3):148-54.
13. Chua PK, Nerurkar VR, Yu Q, Woodward CL, Melish ME, Yanagihara R. Lack of association between Kawasaki syndrome and infection with parvovirus B19, human herpesvirus 8, TT virus, GB virus
C/hepatitis G virus or Chlamydia pneumoniae. Pediatr Infect Dis J
2000;19:477-9.
14. Kikuta H, Taguchi Y, Tomizawa K, Kojima K, Kawamura N, Ishizaka A, et al. Epsteine Barr virus genome-positive T lymphocytes in
a boy with chronic active EBV infection associated with Kawasakilike disease. Nature 1988;333:455-7.
15. Umehara K, Kuno-Sakai H, Iwasaki H, Takesue R, Hoshi N, Furukawa T, et al. Trial of isolation of a virus from sera of patients with
Kawasaki disease. Tokai J ExpClin Med 1986;11:19-21.
16. Rauch AM. Kawasaki syndrome: issues in etiology and treatment.
AdvPediatr Infect Dis 1989;4:163e82.
17. Okano M, Luka J, Thiele GM, Sakiyama Y, Sakiyama Y, Matsumoto S, et al. Human herpesvirus 6 infection and Kawasaki disease. J
ClinMicrobiol 1989;27:2379e80.
18. Enders G, Biber M, Meyer G, Helftenbein E. Prevalence of antibodies to human herpesvirus 6 in different age groups, in children with
exanthema subitum, other acute exanthematous childhood diseases,
Kawasaki syndrome, and acute infections with other herpesviruses
and HIV. Infection 1990;18:12-5.
19. Marchette NJ, Melish ME, Hicks R, Kihara S, Sam E, Ching D. Epsteine Barr virus and other herpes virus infections in Kawasaki syndrome. J Infect Dis 1990;161:680-4.
20. Okano M, Thiele GM, Sakiyama Y, Matsumoto S, Purtilo DT. Adenovirus infection in patients with Kawasaki disease. J Med Virol
1990;32:53-7.
21. Rowley AH, Baker SC, Shulman ST, Fox LM, Takahashi K, Garcia
FL, et al. Cytoplasmic inclusion bodies are detected by synthetic antibody in ciliated bronchial epithelium during acute Kawasaki disease. J Infect Dis 2005;192:1757-66.
22. Keren G, Barzilay Z, Alpert G, Spirer Z, Danon Y. Mucocutaneous
lymph node syndrome (Kawasaki disease) in Israel. A review of 13
cases: is pseudomonas infection responsible? Acta Paediatr Scand
1983;72:455-8.
23. Hansen RC. Staphylococcal scalded skin syndrome, toxic shock syndrome, and Kawasaki disease. Pediatr Clin North Am 1983;30:533-44.
24. Reller M, DeCristofaro J, Schwartz DC. Coronary aneurysms in a
patient with atypical Kawasaki syndrome and a streptococcal infection. PediatrCardiol 1984;5:205-7.
25. Akiyama T, Osawa N, Shimanuki K, Yashiro K, Oyake T. Possible
role of Streptococcus pyogenes in mucocutaneous lymph node
syndrome. XII. Variable responses of platelets in MCLS seem to be
explainable by streptococcal pyrogenic exotoxin. Acta Paediatr Jpn
1990;33:20-6.
7
26. Kikuta H, Matsumoto S, Osato T. Kawasaki disease and Epstein- Barr
virus. ActaPaediatrJpn 1991;33:765-70.
27. Lin CY, Chen IC, Cheng TI, Liu WT, Hwang B, Chiang BN. Viruslike particles with reverse transcriptase activity associated with Kawasaki disease. Med Virol 1992;38:175-82.
28. Abinun M, Cant AJ. Toxic shock syndrome toxin-secreting Staphylococcus aureus in Kawasaki syndrome. Lancet 1994;343:300.
29. Anderson DG, Warner G, Barlow E. Kawasaki disease associated
with streptococcal infection within a family. J Paediatr Child Health
1995;31:355-7.
30. Morita A, Imada Y, Igarashi H, Yutsudo T. Serologic evidence that
streptococcal superantigens are not involved in the pathogenesis of
Kawasaki disease. Microbiol Immunol 1997;41:895-900.
31. Barton M, Melbourne R, Morais P, Christie C. Kawasaki syndrome
associated with group A streptococcal and Epsteine Barr virus coinfections. Ann Trop Paediatr 2002;22:257-60.
32. Kafetzis DA, Maltezou HC, Constantopoulou I, Antonaki G, Liapi G,
Mathioudakis I. Lack of association between Kawasaki syndrome and
infection with Rickettsia conorii, Rickettsia typhi, Coxiella burnetii or
Ehrlichia phagocytophila group. Pediatr Infect Dis J 2001;20:703-6.
33. Schrag SJ, Besser RE, Olson C, Burns JC, Arguin PM, Gimenez- Sanchez F, et al. Lack of association between Kawasaki syndrome and
Chlamydia pneumoniae infection: an investigation of a Kawasaki
syndrome cluster in San Diego County. Pediatr Infect Dis J
2000;19:17-22.
34. Tezer H, Seçmeer G. Kawasaki HastalığındaYenilikler. Hacettepe Tıp
Derg 2005;36:105-10
35. Mason WH, Takahashi M. Kawasaki syndrome. Clin Infect Dis
1999;28:169-87.
36. Rowley AH, Shulman ST. Kawasaki syndrome. Ped Clin North Am
1999;46:313-29.
37. Newburger JW. Kawasaki disease: Who is at risk? J Pediatr
2000;137:149-52.
38. Melish ME. Kawasaki syndrome. Pediatr Rev 1996;17:153-62.
8
39. Fukunishi M, Kikkawa M, Hamana K, Onodera T, Matsuzaki K, Matsumoto Y, et al. Prediction of non-responsiveness to intravenous highdose gamma-globulin therapy in patients with Kawasaki disease at
onset. J Pediatr 2000;137:172-6.
40. Checchia PA, Pahl E, Shaddy RE, Shulman ST.Cardiac transplantation for Kawasaki disease. Pediatrics 1997;100:695-9.
41. Silva AA, Maeno Y, Hashmi A, Smallhorn JF, Silverman ED,
McCrindle BW.Cardiovascular risk factor safter Kawasaki disease:
a case-control study. J Pediatr 2001;138:400-5.
42. Nakamura Y, Yanagawa H, Kato H, Kawasaki T. Mortality rates for
patients with a history of Kawasaki disease in Japan. J Pediatr
1996;128:75-81.
43. Anderson MS, Burns J, Treadwell TA, et al. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein discrepancyandhighprevalence of
coronary artery abnormalities in Kawasakidisease. J Pediatr InfectDis 2001;20: 698-702.
44. Saulsbury FT. Comparison of high dose and low dose aspirin plus
intravenous immunoglobulin in the treatment of Kawasaki syndrome. Clin Pediatr 2002;41:597-601.
45. Johnson PN, Kuhn RJ.Combination thrombolytic and anti-platelet
therapies in an infant with incomplete Kawasaki disease and coronary aneurysms. J Pediatr Pharmacol Ther. 2008;13(4):242-50.
46. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA,Gewitz MH, Tani LY, Burns
JC, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki Disease: A statement for health professionals from the committee on rheumatic fever, endocarditis,and Kawasaki disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;114:1708-33.
47. Ethreridge SP, Tani LY, Minich L, RevenaughJR. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade therapy for large coronary aneurysms
and thrombi in Kawasaki disease. Cathet Cardiovasc Diagn
1998;45:264-8.
48. O’Brien M, Parness IA, Neufeld EJ, Baker AL, Sundel RP, Newburger JW. Ticlopidine plus aspirin for coronary thrombosis in Kawasaki disease. Pediatrics 2000;105(5):E64.
Laringeal Yarık Tip Üçe Bağlı Aspirasyon Pnömonisi:
Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi
Aspiration Pneumonia Due to Laryngeal Cleft Type Three:
Case Report and Review of the Literature
Mehmet Arda KILINÇ1, Cefa Nil ASLAN1, Beyhan ÖZKAYA2,
Mehtap KÜÇÜK2, Derya AYDIN2, Bülent KARAPINAR1
1
Ege Üniversitesi Pediatri Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi
2
Ege Üniversitesi Pediatri Anabilim Dalı
Tel/phone: +90 232 3901563
E-mail:[email protected]
Correspondence: Ege Üniversitesi Pediatri Anabilim Dalı Yoğun
Bakım Ünitesi/ İzmir
Anahtar Kelimeler:
Aspirasyon, Laringeal yarık, Nissen fundoplikasyonu
Keywords:
Aspiration, laringeal cleft, Nissen fundoplication
Özet
Giriş: Doğumsal yarık larinks gebeliğin 6-7 haftalarında birleşme kusuruna bağlı ortaya çıkmaktadır. Özellikle yenidoğan döneminde olmak üzere sekresyon artışı, beslenme
güçlüğü, hışıltı, stridor, gürültülü solunum, aspirasyon; ileri yaşlarda büyüme geriliği, solunum sıkıntısı, sık akciğer
enfeksiyonu ve horlama şikayetlerine sebep olmaktadır.
Aspirasyon nedeniyle kardiyopulmoner arest gelişen ve
dış merkezde resüsitasyon uygulanmış olan üç yaşındaki erkek olgu hastanemize yönlendirildi. Yapılan ilk muayenesinde genel durumu kötü entube, bilinç kapalı, ışık reflekleri bilateral pozitif, dört ekstremitesinde derin tendon reflekleri alınmakta olup sedasyon ve pozitif inotrop desteği
altındaydı. Laringeal anomaliye bağlı aspirasyon sonucu kardiyak arest tanısıyla yoğun bakıma alındı.
Sonuç: Laringeal anomaliler acil tanı konması gereken
patolojilerdir. Tanı ve tedavi yaklaşımlarına rağmen aspirasyon sıkça görülebilmektedir. Yarığın tipine bağlı endoskopik gastrostominin açılmasını takiben Nissen fundoplikasyonu operasyonunun yapılması aspirasyon ihtimalini
azaltmaktadır.
Abstarct
Introduction: Posterior laryngeal clefts are thought to
result from failed fusion of two lateral growth centers of the
posteior cricoid cartilage at six to seven weeks of intrauterine life. Especialy in newborn period oversecretion, feeding
intolerence,wheezing, stridor, noisy breathing, aspiration;
in advanced ages failure to thrive, difficulty with respira-
tion, recurrent respiratory infections and hoarseness are major complications of disease.
A three years old boy was referred from another center
with 50 minutes resuscitation for cardiorespiratuar arrest due
to aspiration. The patient was entubated and comatose with
bilateral positive light reflex and deep tendon reflexes, entubated, comatose, bilateral positive light reflex, deep tendon reflexes positive. Patient was under sedation and inotropic support. Patient was admitted to intensive care unit as
postcardiac arrest due to aspiration for laringeal anomaly.
Result: Laryngeal cleft is an emergent condition nd should be diagnosis and treatment modalities, aspiration can be
seen frequently. Aspiration recurrence can be decreased by
endoscopic gastrostomy with Nissen fundoplication operation due to type of cleft.
Giriş
Doğumsal yarık larinks gebeliğin altıncı-yedinci haftalarında birleşme kusuruna bağlı ortaya çıkmaktadır. Trakeözefajial septumun gelişimindeki ileri bozukluklar laringotrakeözefajial yarık olarak adlandırılmakta olup karina düzeyine kadar ilerleyebilmektedir (1,2). Doğumsal larinks anomalilerinin % 0,3-0,5’i larinjeal yarıklardır(3). İlk defa Richter tarafından 1792 yılında tanımlanmıştır. Değişik sınıflandırılmaları olsa da klinik uygulamada en sık Benjamine ve
Inglis’in 1989 yılındaki sınıflaması kullanılmaktadır. Benjamine ve Inglis larinjeal yarıkları 4 sınıfta değerlendirirken supraglottik interariteoid yarıklar tip 1 ; posterior krikoidi lamina seviyesine kadar gelen ama aşmayan yarıklar
9
tip 2 ; Kricoidi içeren servikal trake düzeyindeki yarıklar
tip 3; torasik inlete kadar uzanan yarıklar ise tip 4 laringeal yarık olarak tanımlamıştır (3). Yarıkların boyutuna göre
hastalarda klinik bulgular gözlenirken tip 1 yarıklar asemptomatik tip 4 yarıklar ise hayatla bağdaşamayabilmektedir
(3). Ağır yarıklarda tanının zamanlaması tedavi başarısını
etkileyen önemli bir kriterdir. En sık gözlenen sorunlar mide
içeriğinin aspirasyonu, sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları , siyanotik ataklar ve beslenme güçlüğüdür. Tanıda mevcut şikayetleri olan hastalarda şüphelenmek ve genel anestezi altında endoskopik laringeal değerlendirme yol göstericidir(4). Tanı sonrası hastalara multidisipliner yaklaşılmadır. Perinatoloji , neonataloji , pediatrik cerrahi ve pediatrik otolaringoloji departmanları işbirliği içinde hastayı yönetmelidir.
Olgu Sunumu
Üç yaşındaki erkek olgu dış merkezde solunum ve kalp
durması sonrası 50 dakika yeniden canlandırma yapılarak
döndürüldükten sonra hastanemize getirilmişti. Hastanın kabulünde genel durumu orta- kötüydü, entübeydi, akciğerleri eşit havalanıyordu, yaygın ralleri mevcuttu, ışık reflekslerinin her iki tarafta eşit alınıyordu, karaciğer ve dalak büyüklüğü yoktu, gastrostomisi mevcuttu. Hipospadiası olan
hastanın testisleri bilateral inguinal kanaldaydı.
Aralarında akrabalık olmayan 45 yaşındaki baba ile 35
yaşındaki annenin ilk çocuğu olarak 3400 gram normal spontan vajinal yolla doğduğu , gebelik takiplerinde özellik saptanmadığı, yenidoğan döneminde beslenme güçlüğü ve ve
aşırı sekresyon nedeniyle yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenirken ileri tetkik amaçlı üniversite hastanesine sevk
edildiği öğrenildi. İleri değerlendirmede hastanın laringeal yarık tip 3 tanısı aldığı genetik incelemede özellik saptanmadığı, üç aylık olduğu dönemde perkütan endoskopik gastrostomi açıldığı öğrenildi. Hastanın laringeal yarıkine yönelik
takip edildiği ve ameliyat planlamasının hastanın kilo almasının beklenmesi önerilerek ertelendiği öğrenildi. Hasta 2 yaş
civarında yürüdüğü, tek heceleri 1 yaş civarında söylediği aileden öğrenildi. Bir adet sağ ve sağlıklı kardeşi vardı.
Yoğun bakımda izlenen hastanın fleksible laryngoskopisinde larinksin aşırı ödemli olduğu, sekresyon nedeniyle
Şekil 1. Laringeal yarık tipleri
10
Şekil 2. Hastanın 14 günlükken yapılan endoskopik
laringoskopisinde tip 3 yarıkinin gösterilmesi
değerlendirilemeyeceği, önce sonuçlarıyla beraber değerlendirileceği belirtildi. İzlemde Glaskow Koma Skalası 8
olup, derin tendon refleksleri dört ekstremitede alınmakta
idi, inotrop tedavisi azaltılarak kesildi. Düşük kulak , hipertelorizm , hipospadias ve atrial septal defekti olması üzerine genetik bölümüne danışıldı. Karın ultrasonografisi ve
beyin manyetik rezonans görüntülemesi normal, ekokardiyografisinde atrial septal defekt , karyotip değerlendirilmesi 46 XY, Digeorge FISH sonucu normal saptandı. Yatışının 28. saatinde sedasyon almazken ışık refleksleri ve derin tendon refleksleri alınamayan hastanın beyin tomografisinde yaygın beyin ödemi, kranyal doppler incelemesinde beyin ölümünü destekleyen sistolde arest olmuş akım saptandı, hastaya ilgili bölümlerce beyin ölümü tanısı kondu.
Hasta yakınları donasyonu kabul etmedi. Hasta, beyin
ölümü tanısından üç gün sonra exitus oldu
Tartışma
Laringeal anomaliler içinde laringeal yarıklar oldukça
nadir gözlenmektedir. Aşırı sekresyonu, horlaması, stridoru ,wheezingi beslenme güçlüğü ve sık akciğer enfeksiyonu geçiren hastalarda tanı akla getirilmelidir. Bizim hastamızda da yenidoğan döneminde artmış sekresyon ve beslenme güçlüğü olması sebepli dış merkezde rigid bronkoskopi yapılmış ve 14 günlük olduğu dönemde laringeal yarık tip
3 tanısı almıştır. Hastalığın tanısı konulduktan sonra genetik bozuklukların da eşlik edebileceği akılda tutulmalıdır. Hastamızın ilk genetik değerlendirilmesinde özgün bulgular saptanmamış olup tek bir hastalığın bulguları görülmemiştir. Hastalar orta hat defektleri eşlik edebildiğinden çocuk kardiyoloji bölümünce değerlendirmelidir (5). Bizim hastamızda da
yenidoğan döneminde ASD saptanmıştır. Özellikle tip 1 yarıkların prematurite ile ilişkili olabileceği ve asemptomatik
kalabileceği hatırlanmalıdır (2). Polihidramniyoz da larengeal yarığı olan hastalara eşlik edebilmektedir (6) Yenidoğan döneminde nasogastrik tüp ile bakılan değerlendirmede tüpün sağ ya da sol ana bronşa ilerlemesi veya tüpün x
–ray değerlendirmesinde anterior yerleşimi defekti gösterebilir (7). Baryum (gastrografinde) özofagram ile larinks arka
bölümüne ya da ortak laringotrakeözafajial lümene olan akıntı ile tanıya ulaşılabilmektedir (8). Tanıda rijit endoskopi, kont-
rast radyografik çalışmalar ve yutkunmanın fiberoptik endoskopik değerlendirmesini altın yöntem olarak belirten çalışmalarda bulunmaktadır (9). Bizim hastamız da yenidoğan döneminde endoskopik laringoskopi ile tanı almıştır.
Hastaların tanı almasından sonra en kısa sürede opere olması önerilmektedir. Açık ameliyat ve endoskopik yaklaşım
ile yarıklar tamir edilebilmektedir. Açık operasyonun laringeal sinire hasar verme ihtimali olduğundan endoskopik yaklaşım daha çok önerilmektedir. Hastaların operasyona hazırlanmasında iki önemli nokta dikkat çekmektedir. Öncelikle hastaların endoskopik olarak opere edilebilmesi için
spontan solumalarına izin verilebilecek anestezinin uygulanması ikinci olarak da posteriorda kalan yarık yüzeylerinin derinliği ve dikişe izin verilebilecek boyutta olmasıdır(10). Hastamızın operasyonu kilo alımı beklenmesi üzerine ertelenmişti.
Hastaların takibinde aspirasyon ciddi bir sorun olduğundan operasyon öncesi perkutan gastrostomi açılması gerekmektedir. Cerrahi yaklaşımlara ek olarak proton pompa inhibitörleri, prokinetik ajanlar, tip 2 histamin antagonistleri, beslenme pozisyonları gastrik reflüyü azaltabilmektedir(6)
. Böylece aspirasyon ihtimalinden uzaklaşılmaya çalışılmaktadır. PEG uygulamasına ek olarak Nissen fundiplikasyon
ameliyatının yapılması aspirasyon ihtimalini daha da azaltmaktadır. Bizim hastamızda PEG açılırken ne yazıkki Nissen fundiplikasyonu yapılmamıştır.
Hastaların operasyon sonrası laringeal darlık yaşayabileceği, laringeal ödemlerinin olabileceği, dikiş alanlarından
kaçak olabileceği ve yaklaşıma göre laringeal sinirde paralizi olabileceği akılda tutulmalıdır(10). Hastamız erken dönemde tanı almasına rağmen operayonun üç yaşına kadar
ertelenmesi, antireflü cerrahi uygulanmaması ve antireflü
ilaçlarının kesilmesi üç yıl sorunsuz olsa da aspirasyona bağlı kardiyopulmoner arrest olmasını engelleyememiştir.
Sonuç
Laringeal yarıklar nadir görülmesine rağmen özellikle
ağır tiplerinde tanı konulduktan sonra multidisipliner yaklaşım, antireflü tedavi ve antireflü cerrahinin uygulanması
ve sonuçta cerrahi olarak yarığın düzeltilmesi ile tedavisi
mümkün olan doğumsal bir patolojidir. Tanı konulması ve
takibi kadar cerrahi düzeltmeyi yapacak tecrübeli pediatrik
kulak burun boğaz cerrahlarına ülkemizde daha çok ihtiyaç
duyulmaktadır.
Kaynaklar
1. Lim TA, Spanier SS , Kohut RI. Laryngeal clefts : a histopathologic
study and review. Ann Otol Rhinol Larygol 1979 ; 88 : 837.
2. Moungthong G, Holinder LD. Laryngotracheoesophageal clefts. Ann
Otol Rhinol Larygol 1997 ; 106 : 1002-1011.
3. Benjamin B, Inglis A. Minor congeniatl laryngeal clefts : diagnosis
and classification. Ann Otol Rhinol Larygol 1989 ; 98 : 417-420.
4. Roth B, Rose KG, Benz-Bohm G, Günther H. Laryngo-tracheo-oesophageal cleft: clinical features, diagnosis and therapy. Eur J Pediatr.1983;140(1):41-46.
5. Ryan DP, Muehrcke DD, Doody DP, Kim SH, Donahoe PK. Laryngotracheoesophageal cleft (type 4 ): management and repair of lesions beyond carina. J Pediatr Surg 1991;26:962-970.
6. Carr MM, Clarke KD, Webber E, Giacomantonia M. Congenital laryngotracheoesophageal cleft. J Otolaryngol 1999;28:2:112-117.
7. Mahour G, Cohen S,Wolley M. Laryngotracheoesophageal cleft associated with esophageal atresia and multiple tracheoesopageal fistüle in twin. J Thorac Cardiovasc Surg 1973;65:223.
8. Cotton RT, Schreiber JT, Management of laryngotracheoesophageal cleft. Ann Otol Rhinol Laringol 1981;90:401-405
9. Alnemri A, Ibraheem AH, Algahtani Y, Alshahrani SM.Laryngotracheoesophageal cleft; neonatal presentation and diagnostic challenges. J T U Med Sc 2010;5(1).
10. Adil E, Shemari HA, Rahbar R. Endoscopic Surgical Repair of type
3 laryngeal clefts JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.
2014;140(11):1051-1055
11
İlaç Yerine Yanlışlıkla Benzalkolyum Klorit Verilmesi
Sonucu Oluşan Kostik Özofajit
Caustic Esophagitis Caused by Benzalkonium Chloride
Administration Accidentally Instead of the Drug
Meltem UĞRAŞ, Suat BİÇER, Öznur KÜÇÜK
Ayça VİTRİNEL
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Ana Bilim Dalı
Tel/phone: +90 0216 578 41 01-02
E-mail:[email protected], [email protected]
Correspondence: Meltem Uğraş ve Suat Biçer, Devlet Yolu
Ankara Cad. No: 102-104. Yeditepe Üniversite Hastanesi,
Ataşehir / İstanbul
Anahtar Kelimeler:
Benzalkonium chloride, child, caustics, esophagitis
Keywords:
Benzalkonium chloride, child, caustics, esophagitis
Özet
Kostik maddeler canlı dokuyla temas ettiğinde dokuda hasar yaratan sıvı veya katı yapıdaki meddelerdir. Bu
maddelerin içimi genellikle kaza sonucu hastanın alması veya hastaya bakım sunan kişinin yanlışlıkla vermesi
sonucu olur. Kostik madde içimi sonucu yüz ve üst gastrointestinal sistemde hasarlanma meydana gelebilir, fizik muayene bulguları hasarı öngörmede yardımcı değildir. Burada annenin ilaç yerine yanlışlıkla verdiği benzalkolyum klorit sonucu kostik özofajit gelişen çocuk hasta sunulmuştur.
Abstract
Caustic substances, fluid or solid, cause damage to live tissues. Ingestion of these substances frequently occurs accidentally. The face and upper gastrointestinal system may be damaged and the physical examination findings are not enough
for the prediction of the esophageal damage. A girl who was
diagnosed as caustic esophagitis with the benzalkonium
chloride given accidentally by her mother is reported.
Giriş
Kostik (koroziv) maddeler dokuya temas ettiği zaman
hasar veya yıkıma neden olan maddelerdir (1). Bu tanım içerisine asit ve alkali maddeleri de içeren geniş bir kimyasal
madde grubu girmektedir (2). Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl ortalama 35.000 kişinin kostik madde içimi
nedeniyle sağlık kuruluşlarında tedavi gördüğü bildirilmiş12
tir (2). Kostik madde içimine bağlı özofagus yanıklarının yaklaşık 4/5’i beş yaş altı çocuklardan oluşmaktadır. Kostik madde içimi tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de çocukluk
çağında önemli bir sağlık sorunudur ve ülkemizde kostik
madde içen çocukların sayısı gelişmiş ülkelere göre daha fazladır (3-7). Çocuklarda görülen zehirlenmelerin %3.3%28.1’inin kostik madde alımı olduğu gösterilmiştir (3,813) Özellikle ilk beş yaşta görülen diğer zehirlenmelerde olduğu gibi, kostik madde alımları da genellikle kazara ortaya çıkmaktadır.
Kostik maddelerin vücut dokularıyla teması sonucu bazı
kimyasal reaksiyonlar oluşmaktadır. Bu reaksiyonlar hücre bileşenlerinde bozulmalar, hücre proteinlerinin yıkımı veya hücre zarı bütünlüğünün bozulması gibi sonuçlar doğurabilmekte, hatta ölümcül olabilmektedir (12,14,15). Kostik maddelerle oluşan hasarlar; perioral bölge, yanaklar, ağız, özofagus, mide,
duodenum ve bronşial sistemlerin biri veya birkaçında meydana gelebilir (16). Ölüm özofagus ya da mide perforasyonu
sonucu oluşan mediastinit nedeniyle olmaktadır (12).
Kostik madde içimine bağlı özofagus hasarı oluşmasına neden olan en önemli neden temizlik malzemelerinin açıkta bırakılması veya uygun olmayan şekilde saklanmalarıdır
(13-15). Çoğunlukla çocuğun uygun olmayan kaplarda saklanan kostik maddeyi yanlışlıkla içmesi sonucu oluşan kostik özofajitler, nadiren de çocuğa bakan anne veya diğer bakım verenlerin yanlışlıkla içirmesi sonucu oluşur (17). Burada hastanın annesi tarafından ilaç yerine yanlışlıkla içirilen benzalkolyum klorit (Zefiran®) solüsyonu sonucu kostik özofajit gelişen hasta sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Üç yıldan beri reaktif hava yolu hastalığı ve allerji nedenleriyle takipte olup, günde bir kez 5 ml histamin-1 reseptör blokeri klemastin içeren Tavegyl süspansiyon® düzenli kullananan 5 yaşında kız hastaya annesi Tavegyl yerine yanlışlıkla benzalkonyum klorit (Zefiran forte solüsyon®) vermiş. Çocuğun tad değişikliğini farketmesi ve öğürmesi üzerine annesi verdiği ilacın yanlış olduğunu farkedip
evde kusturduktan sonra ilk bir saatin sonunda hastanemize başvurdu. Başvuru anında orofarenks doğaldı, dilde ve
ağız içi mukozada beyaz plak, hiperemi izlenmedi ve hastanın ağzından salya akması yoktu. Kostik madde alımı ön
tanısıyla hastanın oral alımı durdurulup, tedavi olarak intravenöz sıvı 2000 ml/m2 dozda, lansaprazol 1 mg/kg iv, sükralfat süspansiyon 3x5 ml metilprednizolon beş gün 1
mg/kg/gün dozda başlandı. Hastaya yatışının ikinci gününde üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapıldı. Ağız içinde lezyon izlenmedi, üst özofagusta üzerinde beyaz plak olan,
yaygın ancak sirküler olmayan, orta özofagusta beyaz
membranlı noktasal nitelikte, distal özofagusta ise alt özofagus sfinkteri üzerinde beyaz membranlı lezyonlar izlendi (Resim 1-2). Bu lezyonlar evre 2 özofajit ile uyumluydu. Midede kostik lezyon görülmedi ancak antrumda nodülarite saptandı. Hastanın takibinde ilk üç gün yutkunmada
zorluk dışında yakınması olmayıp, kusma ateş gibi semptomlar da görülmedi, streoid tedavisi beş güne tamamlanıp
kesildi. Beşinci gün ağızdan yumuşak ve sıvı diyet başlandı ve oral alımı tolere ettiği gözlendi. Klinik izleminde sorun gözlenmeyen hasta taburcu edildi. Kazanın 28 gün sonrasında yapılan baryumlu özofagus mide ve duodenum grafisinde özofagus yapısında darlık görülmedi. Hasta halen sorunsuz olarak izlenmektedir.
Şekil 1. Hastanın özofagusunun orta ve distal bölümlerindeki
üzerinde beyaz plak olan lezyonlar görülmektedir. Alt özofagus sfinkterindeki plaklar da görülmektedir.
Tartışma
Kostik özofajit ülkemizde ve tüm dünyada sık görülen
kazalar sonucu oluşan komplikasyondur. Kostik maddeler
doku hasarını moleküllerin iyonize durumunu ve yapıları-
Şekil 2. Özofagusun proksimal kısmındaki orta ve distale göre
daha geniş ve derin olan lezyonlar görülmektedir.
nı değiştirerek ve kovalent bağları bozarak gerçekleştirmektirler. Asitlerde toksik etkiyi hidrojen iyonu (H+), bazlarda
ise hidroksit iyonu (OH-) göstermektedir. Kostik maddenin
temasından sonra saniyeler içinde mukozal hasar, dakikalar içinde ise derin doku hasarı meydana gelmektedir. İçilen kostik maddenin pH’sı, tipi, konsantrasyonu, kostik yanığın oluşma yeri, dokuya temas süresi ve kostik maddenin
hacmi doku yaralanmasının şiddetini belirlemektedir (14).
Hücre membranının ayrılması ve kostik madde ile emülsiyon oluşturmasını takiben hücre ölümü gerçekleşir. Deney
hayvanlarında %30’luk sodyum hidroksitin bir saniye içinde tam kat nekroza sebep olduğu gösterilmiştir (2). Asitler
koagülasyon nekrozu oluştururlar, koagülasyondan dolayı
alkalilere göre doku penetrasyonu daha az olur (2,14). Alkaliler likefaksiyon nekrozu oluşturmaktadır ve hasar epitelyum destrüksiyonunu takiben kas tabakasına kadar ilerleyebilmektedir (2,14-16).
Kostik madde alımı sonrasında orofarengeal hiperemi,
ağızdan salya akması, yutma sırasında ağrı, karın ağrısı, göğüs ağrısı, beslenmeyi reddetme, seste kısılma, stridor ve
dispne gibi sindirim ve solunum sistemine ait semptom ve
bulgular görülebilir (18-21). Kostik madde alan hastaların
semptom ve bulguları, hastanın yönetiminde klinisyene yön
verici olabilirse de, sadece hastanın klinik durumunun değerlendirilmesi önemli derecede lezyon olup olmaması bakımından yanıltıcı olabilir (18,21). Ankara’da yapılan bir çalışmada olguların 1/5’inde semptom olduğu halde %46’sında özofagusta değişik derecelerde lezyon saptanmış, lezyon
saptananların 1/3’ünde de özofagusta darlık ortaya çıktığı
gösterilmiştir (22). Gaudreault ve ark. (23) tarafından yapılan çalışmada, korozif madde içme sonrasında başvuran
378 çocuğun %12’sinde hiç bulgu yokken özofaguslarında
ciddi hasar saptanmış, başvuru anında ciddi bulguları olan
hastaların büyük kısmında ise özofagusta çok az hasar olduğu ya da hiç olmadığı görülmüştür. Aynı çalışmada disfajisi olan hastaların 3/4’ünde hafif hasar olduğu veya hiç
olmadığı bildirilmiştir. Disfaji korozif madde içilmesinden
sonra ve genellikle geç dönemde sıklıkla oluşabilen bir sempwww.kliniktipdergisi.com
13
tom olup, özofagus hasarına bağlı peristaltik hareketlerdeki değişim sonucunda gelişmektedir. Hastalarda özofagusta ciddi lezyon olmadan da disfaji görülebilmektedir, yani
disfaji hasarın derecesi ile ilişkili değildir (23,24). Olgumuzda ağızda lezyon ve göğüs ya da karın ağrısı, kusma gibi ciddi gastrointestinal sistem yakınmaları olmamasına rağmen
evre 2 özofajit saptanmış olması da, ciddi hasar beklentisi
olan kostik madde alımlarında endoskopik muayenenin önemine katkıda bulunmaktadır.
Kostik madde içiminin ortaya çıkmasındaki en önemli
neden temizlik malzemelerinin uygun olmayan şekilde saklanmaları ve açıkta bırakılmalarıdır (13-15). Kostik madde
alımları genellikle kazara ve bilinçsizce çocuğun içmesi sonucu olup, olgumuzda olduğu gibi, çocuğun bakımından sorumlu olanların yanlışlıkla vermesi sonucu da ortaya çıkabilir (17). İstanbul’da kostik madde içen 473 çocuk olgunun değerlendirildiği bir çalışmada olguların %90.3’ü kazara almış iken, kostik maddenin yanlışlıkla verilme oranı
%9.1, intihar amaçlı alım oranı ise %0.6 idi (17). İstanbul’da
yapılan ve 128 kostik madde içen çocuğun değerlendirildiği bir başka çalışmada ise olguların tümü kazara alım olup,
yanlışlıkla ilaç yerine verilen ya da intihar amaçlı alan olgu
yoktu (25). Danimarka’da yapılan çalışmada da kazara olanlar dışında kostik madde içen olgu saptanmamıştı (26).
Ailelerin ve çocuğa bakım veren diğer kişilerin eğitim,
öğrenim ve sosyoekonomik durumunun kostik madde alımının ortaya çıkmasında önemli bir yeri olabilir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda kostik madde içen çocukların annelerinin eğitim durumu ile oluşan yanık arasında negatif
ilişki olduğu saptanmıştır (24). İstanbul’da kostik madde içen
160 çocuk olgunun değerlendirildiği çalışmada, çocukların
%90.6’sının bakımından annenin sorumlu olduğu, annelerin %71.2’sinin ilköğretim, %3.8’inin ise yükseköğretim mezunu olduğu bildirilmiştir (27). Ailenin sosyoekonomik durumu iyi olan ve ebeveynlerin her ikisi de üniversite mezunu olan olgumuza, annesi tarafından ilaç yerine yanlışlıkla zefiran verilmiş ve sonuçta evre 2 kostik özofajit gelişmişti. Hastanın öyküsü derinleştirildiğinde, dezenfektan maddenin hastanın üriner enfeksiyon proflaksisi amacıyla lokal
genital temizliği sağlamak için hekim tarafından reçete edildiği öğrenildi.
Ülkemizden bildirilen çalışmalarda özofajite neden
olan kostik maddeler çamaşır suyu, yağ çözücü, porçöz vb.
sıvılar olduğu görülmektedir (12,17,24,27). Benzalkolyum kloritin %10’luk solüsyonu deri ve mukoza temizliği
için kullanılmaktadır. Lokal toksik etkileri konsantrasyonuna bağlı olup, %10-20’lik solüsyonları temas ettiği muköz
membranların yüzeyel nekrozuna neden olur (28,29). Ağızdan 100-400 mg/kg dozda alındığında mukozal emilim sonucu sistemik toksik etkileri ortaya çıkabilir (28,30,31).
Ölümcül seyreden olgularda sindirim sisteminden alındıktan sonraki üç saat içinde sistemik dolaşıma emilerek hipotansiyon ve şok geliştiği gösterilmiştir (28,30,31). Literatürde yanlışlıkla antipiretik ilaç yerine benzalkolyum klorit verilen altı yenidoğan olgusu yine ülkemizden bildirilmiş ve tüm olgularda hiperemi ve fibrin plakları olduğu gös14
terilmiştir (32). Olgumuzda oral lezyon yoktu, üst özofagusta yaygın, nonsirküler ve üzerinde beyaz plaklar olan lezyonlar, orta özofagusta beyaz membranlı noktasal lezyonlar, distal özofagusta ise alt özofagus sfinkteri üzerinde beyaz membranlı lezyonlar izlenmiş olup, evre 2 özofajitle
uyumlu idi. Midede kostik lezyon olmayıp, antrumda nodülarite saptandı. Olgumuzda sistemik bulguların ve midede belirgin etkilenmenin görülmemiş olması, içilen az
miktardaki (5 ml) maddeyi annenin hızla kusturması sonucu maddenin midede çok fazla kalmayıp, dolaşıma emilmemesine bağlı olabilir.
Sonuç olarak, ev içi kazalara önemli bir örnek oluşturan
ve hayati tehlikesi olan kostik madde içimlerinin önlenmesi bu konuda yapılacak tek kesin tedavi yoludur. Özellikle
sistemik toksisiteye yol açma potansiyeli olan kostik madde alımlarında henüz maddenin emilimi olmadan hızlı sağaltım ile morbidite ve mortalitenin önüne geçmek mümkün
olabilir. Ailelerin hekimler tarafından ya da medya yoluyla bilgilendirilmesi amacıyla belirli aralıklarla ve düzenli olarak bilinçlendirme çalışmalarının yapılması ile bu tip kazaların ve olumsuz sonuçlarının önüne geçilebilir.
Kaynaklar
1. National occupational health and safety comission. Approved criteria for classifying hazardous substances, Australian Gowernment
Publishing Service No: 34, Canberra, 1994.
2. Hugh TB, Kelly MB. Caustic ingestion and the surgeon. J Am Coll
Surg 1999;189:508-22.
3. Kayaalp L, Odabaşı G, Doğangün B, Çavuşoğlu B, Bolat N, Bakan
M, ve ark. Endoskopik izlem gerektiren korozif yanıkları olan çocuk
ve ergenlerde kazanın meydana geliş şekli ve aile özelliklerinin değerlendirilmesi. Türk Ped Arş 2006;41:24-30.
4. de Jong AL, Macdonald R, Ein S, Forte V, Turner A. Caustic esophagitis in children: a 30-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;57:203-11.
5. Huang YC, Ni YH, Lai HS, Chang MH. Caustic esophagitis in children. Pediatr Surg Int 2004;20:207-10.
6. Yeker D. Kostik özofagus yanıkları. İçinde: Çocuk Cerrahisi-Pediatric Surgery. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd.; 2005. p. 277-84.
7. Güven A. Çocukları evde bekleyen tehlike: Korozif özofagus yanıkları. TAF Prev Med Bull 2008;7:535-40.
8. Çam H, Kıray E, Taştan Y, Özkan HÇ. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil
servisinde izlenen zehirlenme olguları. Türk Ped Arş 2003;38:233-9.
9. Yafet Aji D., Keskin S., İlter Ö. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil Biriminde İzlenen Zehirlenmelerin Değerlendirilmesi. Türk Ped Arş 1998;33:148-53.
10. Aydınoğlu H, Aygün AD, Güngör S, Turgut M, Doğan Y. Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesinde izlenen 176 çocuk zehirlenme olgusunun
değerlendirilmesi. Türk Ped Arş 2000;35:245-8.
11. Bekdaş M, Atakan C, Kapuağası A. Hastanemize başvuran zehirlenme vakalarının değerlendirilmesi. Yeni Tıp Dergisi 2000;17:78- 80.
12. Öner N, İnan M, Vatansever Ü, Turan Ç, Çeltik C, Küçükuğurluoğlu Y, ve ark. Trakya bölgesinde çocuklarda görülen zehirlenmeler.
Türk Ped Arş 2004;39:25-30.
13. Akbay - Öntürk Y, Uçar B. Eskişehir bölgesinde çocukluk çağı zehirlenmelerinin retrospektif değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003;46:103-13.
14. Kardon EM. Toxicity, Caustic Ingestions. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/813772. Accessed August 26, 2014.
15. Millar AJW. Caustic Strictures Of The Esophagus. In: Ed O’neill JA,
editor. Pediatric Surgery. Missouri: Mosby; 1998. p. 969-95.
16. Goldman LP, Weigert JM. Caustic substance ingestion: a review. Am
J Gastroenterol 1984;79:85-90.
17. Doğan Y, Erkan T, Cokuğraş FC, Kutlu T. Caustic gastroesophageal lesions in childhood: an analysis of 473 cases. Clin Pediatr (Phila). 2006;45:435-8.
18. Riffat F, Cheng A. Pediatric caustic ingestion: 50 consecutive cases
and a review of the literature. Diseases of the Esophagus
2009;22:89–94.
19. Hawkins DB, Demerer MJ, Barnett TE. Caustic ingestion: controversies in management. A review of 214 cases. Laryngoscope
1980;90:98.
20. Oakes DD, Sherck JP, Mark JB. Lye ingestion: clinical patterns and
therapeutic implications. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;83:194.
21. Ferguson MK, Migliore M, Staszak VM, Little A G. Early evaluation and therapy for caustic esophageal injury. Am J Surg
1989;157:116.
22. Tiryaki T, Mambet E, Şenel E, Akbıyık F, Livanelioğlu Z, Atayurt
H. Çocuklarda korozif madde içimi. Türkiye Çocuk Hast Derg
2009;3:10-14.
23. Gaudreault P, Parent M, Mc Guigan MA, Chicoine L, Lovejoy FH.
Predictability of esophageal injury from signs and symptoms: a study
of caustic ingestion in 378 children. Pediatrics 1983;71:767-70.
24. Doruk D, Narcı A, Korkmaz M, Koltuksuz, Özkaraca E. Korozif Madde Cinsinin ve Hasta Yaşının Özofagus Yanığı Derecesi Üzerine Etkisi. Kocatepe Tıp Dergisi 2007;8:9-14.
25. Biçer S, Gülcan EM, Yeşinel S, Yıldırım S, Şengül A, Aydoğan G, Kostik Madde Alan Çocukların Analizi. Bozok Tıp Derg 2011;1:1-10.
26. Christesen HB. Epidemiology and prevention of caustic ingestion in
children. Acta Paediatr 1994;83:212-5.
27. Küçük F, Balcı S. Korozif madde içen 1-6 yaş grubu çocukların özellikleri ve ailelerin yaptığı ilk uygulamalar. Anadolu Hemşirelik ve
Sağlık Bilimleri Dergisi 2011;14:32-9.
28. Hitosugi M, Maruyama K, Takatsu A. A case of fatal benzalkonium
chloride poisoning. Int J Legal Med 1998;111:265–6.
29. Gloxhuber Ch. Toxicological properties of surfactants. Arch Toxicol 1974;32 :245–70.
30. Tiess D, Nagel KH. Beitrag zur Morphologie und Analytik der Invertseifenintoxikation. Zwei akut-tödliche Vergiftungen durch perorale Aufnahme des Desinfektionsmittels C4. Arch Toxikol
1967;22:334–48.
31. Wolff F. Tödliche Vergiftung durch Trinken des Desinfektionsmittels “C4”. Arch Toxikol 1961;19:8–14.
32. Turan C, Ozkan U, Ozokutan BH, Ozdemir M, Okur H, Küçükaydin
M. Caustic injuries of the esophagus in newborns. Pediatr Surg Int
2000;16:483-4.
15
Sünnet Nedeniyle Prilokainle Dorsal Penil Sinir Bloğu
Uygulamasına Bağlı Methemoglobinemi: Olgu Sunumu
Methemoglobinemia Secondary To Dorsal Penil Blockage With
Prilocaine For Circumcision: A Case Report
Defne ALİKILIÇ, Yakup SÖĞÜTLÜ, Suat BİÇER,
Gülnur TOKUÇ
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tel/phone: +90 505 8746647
Correspondence: Yakup Söğütlü Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pendik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Acil Ünitesi - İstanbul
Anahtar Kelimeler:
Bebek, Lokal anestezi, Methemoglobinemi, Sünnet
Keywords:
Circumcision, Infant, Local anesthesia, Methemoglobinemia,
Özet
Lokal anestezide prilokain kullanımı özellikle süt çocuklarının günübirlik sünnet işleminin rutin bir parçası haline gelmiştir. Prilokain süt çocukarında tedavi dozunda bile edinsel
methemoglobinemiye neden olabilmektedir. Burada sünnet için
prilokainle dorsal penil blokajı uygulanan 5 aylık erkek bebekte gelişen methemoglobinemi olgusu sunulmuştur.
Abstract
Prilocaine use of local anesthesia, has become a routine
part of especially infants circumcision. Prilocaine can cause
methemoglobinemia even at treatment dosage in infancy. We
report a 5 months infant developed methemoglobinemia after dorsal penil blockage with prilocaine for circumcision.
Giriş
Erkek sünneti, sünnet derisinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Sünnet, altta yatan tıbbi bir nedene bağlı olarak yapılabilmekle beraber (fimozis, parafimozis, tekrarlayan balanopostit atakları, cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı korunma yöntemi olarak vb.) dini, kültürel ve sosyal sebeplerle de yapılabilmektedir. Topikal veya lokal olarak enjekte edilen anestezik maddeler ağrı ve stresi azaltmak için kullanılmaktadır. Ring blok ve dorsal penil sinir bloğu (DPNB)
ise ağrıyı azaltmada en etkili yöntemler olarak bilinmektedir. Lokal anestezide prilokain kullanımı özellikle süt çocuklarının günübirlik sünnet işleminin rutin bir parçası haline gelmiştir. Methemoglobinemi ise lokal anesteziklerin
nadir ama olası ölümcül bir komplikasyonudur.
16
Methemoglobinemi eritrositler içinde methemoglobin dolaşım fraksiyonunun artmasıyla ortaya çıkmaktadır. Normal
hemoglobin çift değerlikli ferro durumda demir molekülü
içerir (Fe+2). Fonksiyonel olmayan bir hemoglobin şekli olan
methemoglobin ise demirin ferro (Fe+2) formundan ferrik
(Fe+3) hale oksidasyonu ile oluşmaktadır. Normal sağlıklı insanlarda methemoglobin düzeyi total hemoglobinin %12’si kadardır. Methemoglobin oksijeni bağlayamaz ve taşıyamaz, hemoglobin-oksijen dissosiasyon eğrisini sola kaydırarak dokulara daha zor oksijen (O2) verilmesine yol açar.
Bu durum fonksiyonel anemi ve hipoksiyle sonuçlanır. Fe+3
formunda dokulara oksijen iletimi daha da azalır, geri kalan hem gruplarının oksijene bağlanma afinitesi artar (1).
Bugüne kadar edinsel methemoglobinemi yaptığı bilinen birçok kimyasal madde veya ilaç bildirilmiştir. Prilokain, metaboliti olan orto-toluidin ile methemoglobinemiye yol açabilen ve yaygın kullanılan bir lokal anesteziktir.
Pratik uygulamada prilokainin enjektabl formu (Citanest)
ve prilokain-lidokain kremi (EMLA) kullanılmaktadır.
Bu yazıda DPSB (Dorsal penil sinir bloğu) için preoperatif prilokain uygulamasına bağlı gelişen ve takibinde destek ve askorbik asit tedavisi ile düzelen bir methemoglobinemi olgusu sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Beş aylık erkek hasta ağız çevresinde, el ve ayaklarda
morarma şikayetiyle çocuk acil servisimize başvurdu. Bebeğin ilk muayenesinde huzursuzluğunun ve siyanozunun
olduğu görülmüş, ancak yapılan fizik muayenede mevcut
durumu açıklayabilecek kardiyak veya solunumsal bir patoloji saptanmamıştı. Hastanın özgeçmişinde özellik yoktu. Miadında doğmuş ve perinatal dönemde herhangi bir sorun yaşamamıştı. Ailesinden alınan hikayeden hastanın lokal anestezi altında sünnet olduğu ve sünnet yapıldıktan 1.5
saat sonra siyanozunun geliştiği anlaşıldı. Operasyonu
gerçekleştiren hekim ile görüşüldüğünde dorsal penil sinir
bloğu (DPSB) uygulaması için preoperatif olarak 2 mg/kg
dozda prilokain (Citanest %2) yapıldığı öğrenildi. Hastanın
hemoglobin düzeyi 9.2 g/dl, beyaz küresi 6800/mm³ olup,
trombosit sayısı normaldi. İlk bakılan kan gazı normaldi ancak methemoglobin düzeyi %39.2 olarak saptandı. Hastanın parmak ucundan ölçülen oksijen saturasyonu %85 idi.
Maskeyle 8 lt/dk’dan oksijen tedavisine cevap vermedi. Mevcut bulgularla hastaya akut methemoglobinemi tanısı koyuldu. Hastada glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzim
eksikliği ekarte edilemediği için 300 mg/kg/doz askorbik asit
tedavisi başlandı. Hasta monitörize edildi, oksijen desteğine devam edildi, 1500 ml/m2‘den intravenöz sıvı desteği verildi, yakın vital bulgu takibi ve üç saat arayla kan gazı izlemine alındı. Tedavinin ikinci saatinde perioral bölgede, sekizinci saatinde ise tüm vücutta siyanoz kayboldu ve oksijen saturasyonunun %96’ya kadar yükseldiği görülerek oksijen tedavisi kesildi. Ondokuzuncu saatinde ise methemoglobin düzeyleri %3’ün altına düşen hasta 24 saatlik tedavi
ve gözlem süresinin sonunda şifa ile taburcu edildi.
Tartışma
Eritrositler sürekli olarak oksitleyici ajanlara maruz kalırsa, stabil oksijenize hemoglobin kompleksinden günde yaklaşık %3 düzeyinde süperoksitle birlikte methemoglobin devamlı olarak oluşur. Bu çeşitli mekanizmalarla deoksihemoglobine indirgenir. Bu mekanizmalar dinlenme döneminde
NADH (nikotimanid adenin dinükleotid) bağımlı mekanizma ve edinilmiş tipte ise NADPH (nikotimanid adenin dinükleotid fosfat) bağımlı methemoglobin redüktaz enzimininden oluşmaktadır (2). Normal fizyolojik şartlarda bu enzim sistemleri methemoglobin düzeyini %1’in altında tutmak için etkili biçimde çalışmaktadır.
Methemoglobinemi kalıtsal ya da edinsel olabilir. Kalıtsal methemoglobinemi genellikle eritrosit ya da membran
ilişkili NADH sitokrom b5 redüktaz enzim eksikliğinden kaynaklanır (3).
Bugüne kadar edinsel methemoglobinemi yaptığı bilinen birçok kimyasal madde veya ilaç bildirilmiştir. Methemoglobinemiye neden olan ilaçlar antimalaryaller (klorokin primakin, dapson), nitrit ya da nitratlar (inhale nitrik oksit, nitroprussid), sülfonamidler, asetaminofen, celebrex, asetanilid, flutamid, metoklopramid, fenasetin, fenitoin, probenesid, kloratlar ve topikal anestezikler (benzokain, lidokain, prilokain)‘dir (2,4,5,6). Methemoglobin oluşum mekanizması ise Fe+2’nin Fe+3 formuna direkt ya da daha sıklıkla indirekt oksidasyonuna dayanmaktadır (2).
Süt çocuklarının sitokrom b5 redüktaz enzim düzeyleri yetişkinlerin yaklaşık %50’si kadar olduğu için süt çocukları hemoglobin oksidasyonuna daha yatkındır (7). Fetal Hb
daha kolay oksitlendiği için toksik maddelere bağlı methemoglobinemi riski daha çoktur. Bu açıdan, bu dönemde bupivakain daha güvenilir bir lokal anestezik olarak kabul edilmektedir (8).
Guay’ın (9) 2009 yılında yayınlamış olduğu bir çalışmada ise literatürde lokal anestezi sonrası methemoglobinemi
gelişen 242 vakayı özetlenmiştir. Bu çalışmada benzokainin artık kullanılmaması gerektiği, prilokainin ise altı aydan küçük çocuklarda, gebelerde, oksitleyici ilaç alan hastalarda kullanılmaması gerektiği ve prilokainin kullanılabildiği durumlarda ise dozun 2.5 mg/kg ile sınırlı kalması gerektiği sonucuna varılmıştır.
EMLA lokal anesteziklerden (%2.5 lidokain ve %2.5 prilokain) oluşan bir karışım olup pediatrik hastalarda kan alma,
lomber ponksiyon ya da sünnet gibi yüzeysel prosedürlerde
kullanılmaktadır. İçeriğindeki prilokainden dolayı methemoglobinemi gibi yan etkileri görülebilmektedir. EMLA kullanımından yaklaşık 75 dakika sonra methemoglobinemi gelişen
(methemoglobin düzeyi: %22.8) ve jeneralize tonik klonik nöbet geçiren 4 aylık bir kız hasta bildirilmiştir (10).
Benzokain sprey methemoglobinemiye neden olduğu bildirilmiş olan en yaygın ajandır. Methemoglobinemi benzokain uygulamasından yaklaşık 20-60 dakika sonra ortaya çıkarken, prilokain sonrası ise bu süreç 1-3 saattir (11,12).
Methemoglobinin yarı ömrü 55 dakikadır (13). Normalde fark edilebilir siyanoz için 5 g/dl deoksihemoglobin oluşması gerekirken methemoglobin için düzeyin 1.5 g/dl’ye ulaşması yeterlidir. Methemoglobineminin semptom ve bulguları hipoksemiyle benzerlik gösterir. Sağlıklı bir insanda
%30‘un altındaki methemoglobin düzeyleri bulgu vermeyebilir ya da halsizlik, sersemlik ve baş ağrısı gibi minimal
semptomlar görülebilir (6,14). Düzey %30-50 arasında ise
güçsüzlük, baş ağrısı, taşikardi ve nefes darlığı ortaya çıkabilirken %50-70 methemoglobin seviyelerinde stupor, bradikardi, solunum depresyonu, konvülziyon, aritmi, laktik asidoz ve ölüm gelişebilir.
Nabız oksimetresi sadece iki dalga boyunda ışık absorbsiyon oranını ölçer. Methemoglobin deoksihemoglobin
(960 nm) gibi oksihemoglobine (660 nm) benzer bir frekansta ışık absorbe eder ve bu nedenle oksijen saturasyonu değerinde yaklaşık %84-85‘lere kadar düşüş olduğu görülecektir.
Methemoglobinemi yapabilen ajan alımında, solunum
sıkıntısı olmadığı halde siyanoz varlığında, siyah çikolata
rengi kan atmosfer oksijenine maruz kaldığı halde kırmızıya dönmüyorsa, nabız oksimetresiyle arteryel kan gazı oksijen saturasyonu uyumlu değilse methemoglobinemi tanısı aklımıza gelmelidir. Ayrıca siyanotik cilt rengi yerine soluk cilt renginin görüldüğü atipik methemoglobinemi olgusu da bildirilmiştir.
Ağır ya da semptomatik edinsel methemoglobinemi tedavisinde en sık kullanılan ve en etkili ajan metilen mavisidir. Metilen mavisi için önerilen doz %1’lik solüsyondan
1-2 mg/kg (maksimum doz 50 mg) olup ilaç intravenöz 5
dakikada gidecek şekilde uygulanmalıdır (15). Siyanoz genellikle 30-60 dakika içinde gerilemektedir. Siyanoz bir saat
17
içinde gerilemezse aynı doz tekrarlanabilir. Methemoglobin düzeyi %70’in üstündeyse, ek olarak hiperbarik oksijen ve kan değişimine gerek olabilir.
Herediter G6PD eksikliği olan hastalar metilen mavisini lökometilen mavisine indirgemek için gerekli olan
NADPH’yı üretemezler. Bu yüzden bu hasta grubunda metilen mavisi tedavide etkili değildir (16). Metilen mavisi
G6PD eksikliğinde methemoglobinemiyi artırır ve dispne,
göğüs ağrısı, tremor, siyanoz ve hemolitik anemiye neden
olabileceğinden kontrendikedir.
Askorbik asit (300 mg/kg intravenöz ya da 600 mg oral
günde 4 kez) doğrudan indirgeyici bir ajandır ve daha az şiddetli vakalarda ya da metilen mavisinin etkili olmadığı durumlarda kullanılabilir.
Sonuç
Methemoglobinemi lokal anesteziklerin nadir görülen
ama potansiyel ölümcül olan bir komplikasyonudur. Bu yüzden klinisyenler lokal anestezi öncesi methemoglobinemi
geliştirme riski olan vakaları iyi tanımlamalıdır. Ayrıca küçük cerrahi girişim sonrasında siyanoz gelişen olgularda ayırıcı tanıda methemoglobinemi düşünülmeli ve ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Lokal anesteziklerden prilokain, yenidoğan ve çocuklarda edinsel methemoglobinemi olgularının erişkine oranla görece sık sebeplerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Üç ayın altındaki çocuklarda methemoglobinemi gelişme riski nedeniyle prilokain tercih edilmemelidir. Metilen mavisi tedavide ilk seçenek olabilir ama alternatif olarak askorbik asit de düşünmelidir.
Kaynaklar
1. Haymond S, Cariappa R, Eby CS, Scott MG. Laboratory assessment
of oxygenation in methemoglobinemia. Clin Chem. 2005; 51(2):
434–44.
2. Umbreit J. Methemoglobin—it’s not just blue: a concise review. Am
J Hematol. 2007;82(2):134–44.
18
3. Posthumus MD, van Berkel W. Cytochrome b5 reductase deficiency,
an uncommon cause of cyanosis. Neth J Med. 1994;44(4):136–40.
4. Ferraro-Borgida MJ, Mulhern SA, DeMeo MO, Bayer MJ. Methemoglobinemia from perineal application of an anesthetic cream. Ann
Emerg Med. 1996;27(6):785–8.
5. Ganesan S, Tekwani BL, Sahu R, Tripathi LM, Walker LA. Cytochrome P(450)-dependent toxic effects of primaquine on human
erythrocytes. Toxicol Appl Pharmacol. 2009;241(1):14–22.
6. El-Husseini A, Azarov N. Is threshold for treatment of methemoglobinemia the same for all? A case report and literature review. Am
J Emerg Med. 2010;28(6):748 e5–748 e10.
7. Wrigt RO, Lewander WJ, Woolf AD. Methemoglobinemia:
etiology,pharmacology, and clinical management.Ann Emerg Med
1999;34(5):646-56.
8. Gunter JB. Benefit and risks of local anesthetics in infants and children. Paediatr Drugs 2002;4:649-72.
9. Guay J. Methemoglobinemia related to local anesthetics: a summary
of 242 episodes. Anesth Analg. 2009;108(3):837-45.
10. Larson A, Stidham T, Banerji S, Kaufman J. Seizures and methemoglobinemia in an infant after excessive EMLA application. Pediatr
Emerg Care. 2013;29(3):377-9.
11. Boran P, Tokuc G, Yegin Z. Methemoglobinemia due to application of prilocaine during circumcision and the effect of ascorbic acid.
J Pediatr Urol. 2008;4(6):475–6.
12. Kaendler L, Dorszewski A, Daehnert I. Methaemoglobinaemia after cardiac catheterisation: a rare cause of cyanosis. Heart.
2004;90(9):e51.
13. Coleman MD, Coleman NA. Drug-induced methaemoglobinaemia.
Treatment issues. Drug Saf. 1996;14(6):394–405
14. Birchem SK. Benzocaine-induced methemoglobinemia during transesophageal echocardiography. J Am Osteopath Assoc.
2005;105(8):381–4.
15. Allegaert K, Miserez M, Lerut T, Naulaers G, Vanhole C, Devlieger
H. Methemoglobinemia and hemolysis after enteral administration
of methylene blue in a preterm infant: relevance for pediatric surgeons. J Pediatr Surg. 2004;39(1):E35–7
16. Foltz LM, Dalal BI, Wadsworth LD, Broady R, Chi K, Eisenhauer
E, et al. Recognition and management of methemoglobinemia and
hemolysis in a G6PD-deficient patient on experimental anticancer
drug Triapine. Am J Hematol. 2006;81(3):210–1.
Derleme - Review
Çocukluk Çağında D Vitamini Eksikliği ve Rikets
Vitamin D Deficiency and Rickets in Childhood
Makbule ERCAN
Alaca Devlet Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
Tel/phone: +90 544 726 3658
E-mail:cevik [email protected]
Anahtar Kelimeler:
Rikets, D vitamini eksikliği,sekonder hiperparatiroidi
Özet
Rikets, büyüme plaklarında enkondral kalsifikasyonun
bozulması sonucunda azalmış büyüme hızı ve iskelet deformiteleri ile seyreden bir grup hastalıktır. Besinsel rikets terimi ise diyetle yetersiz kalsiyum, fosfor ve D vitamini alımı sonucu ortaya çıkan rikets tablosu olarak tanımlanmaktadır. Besinsel rikets, çocukların yeterli beslenmesi, D vitamini desteği ve halkın konu hakkında eğitimi ile gelişmiş
ülkelerde çok nadir görülen bir hastalık haline gelmiş
iken, ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde ise halen önemli bir çocuk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir.
Abstract
Rickets is a group of diseases ,characterized by skeletal deformities and decreased growth rate as a result of the
deterioration of enchondral calcification ingrowth plate. Nutritional rickets is defined as rickets resulting from inadequate dietary intake of calcium, phosphorus and vitamin
D.Nutritional rickets is very rare in developed countries because of adequate nutrition for children, vitamin D supplementation and training on the subject of public, whereas in
developing countries like our ountry it is still a major health problem in children.
Tarihçe
Rikets kelimesinin Yunanca’da bükülme, eğilme anlamına gelen “Rhachitis” kelimesinden geldiği bilinmektedir.
Çocuklarda görülen kemik hastalıklarından ilk söz edenler
Efesli Soranus (98-138) ve Bergamalı Galen (130-200) olmuştur. D vitamini ile ilişkili kliniği 17. yüzyılda ilk tanımlayan Glisson olmuştur (1). 1918 yılında ise Mellanby Rikets’in balık yağı kullanımı ile önlenebileceğini göstermiş-
Correspondence:
Makbule ERCAN, Alaca Devlet Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Kliniği, Çorum
Keywords:
Rickets, Vitamin D deficiency,
secondary hyperparathyroidism
tir. 1822 yılında Polonya’lı bir doktor olan Snadecki, riketsli çocuklar olan anne ve babalara çocuklarını şehir dışına götürüp orada uzun süre açık havada bırakmalarını önermesi
ile Rikets’in önlenmesi ve tedavisinde güneşlenmenin önemini ilk kez göstermiştir (2).
D Vitaminin Kalsiyum, Fosfor , Kemik Metabolizmasına Etkileri ve Rikets
D vitamini dört halkadan oluşan bir sterol türevi olup,
kemik-mineral metabolizmasında önemli rol alan hormon
özellikli yağda eriyen bir vitamindir. Aktif D vitaminin temel görevi bağırsaklardan Ca ve P emilimini sağlayarak parathormon (PTH) ile birlikte organizmanın kalsiyum/fosfor
dengesini oluşturmaktır. D vitamini olmadan diyetle alınan
kalsiyumun sadece %10-15’i , fosforun ise %60’ı emilmektedir. Aktif D vitaminin (1,25(OH)2 D vitamini) vitamin D
reseptörü (VDR) ile etkileşimiyle kalsiyum emilimi %3040’a, fosfor emilimi %80’e çıkmaktadır (3). Aktif D vitamini, kalsiyum taşıyıcı ve kanal genlerinin ekspresyonunu
arttırarak böbrekten de kalsiyum ve fosforun geri emilimini arttırır. Ayrıca endokondral kemik oluşumunu uyarır ve
kıkırdak matriksinin mineralizasyonunu, kondrositlerin
farklılaşmasını ve proliferasyonunu, epifizyel hacmi arttırarak uzun kemiklerin dayanıklılığını arttırır (4). 1,25(OH)2
vitamin D’nin kemik rezorpsiyonunu arttırıcı etkisi PTH ile
sinerjistiktir. Olgun osteoklastlarda ne PTH ne de 1,25(OH)2
vitamin D reseptörü bulunur. Hem PTH hem de 1,25(OH)2
vitamin D osteoblastlar veya stromal fibroblastlar üzerindeki spesifik reseptörlerine bağlanarak osteoblast hücresinin yüzeyinde RANK (reseptör activator nucleus factor- Κb)
ligandının üretimini uyarır. RANK ligandı olgunlaşmamış
osteoklastların üzerinde bulunan RANK reseptörüne bağwww.kliniktipdergisi.com
19
lanarak olgunlaşmamış osteoklast prekürsörlerinin olgun osteoklastlara değişimini uyarır. D vitamininin yetersiz olduğu durumlarda, kalsiyum düzeyindeki düşüklüğe bağlı sekonder hiperparatiroidizm meydana gelir ve artan PTH etkisi ile bir taraftan renal tubüllerden kalsiyum geri emilimi
ve kemiklerden kalsiyum rezorpsiyonu artar. Öte yandan 1α-hidroksilaz aktivitesi de artar ve aktif D vitamini sentezi artarak kompansasyon sağlanmaya çalışılır. Yüksek
PTH düzeyi ayrıca böbrekten fosfor kaybını da arttırır. Böylece düşük kalsiyum ve fosfor düzeyleri kemik mineralizasyonunun aksamasına, hipertrofik kondrositlerin apopitosizini inhibe ederek hücrelerde “balonlaşma” ve büyüme plağında “dezorganizasyon”a neden olur. Osteoid dokudaki mineralizasyon yetersizliği, epifizler kapanmadan önce rikets
(raşitizm), kapandıktan sonra ise osteomalazi olarak bilinen
klinik tablolar ile sonuçlanır (5,6). Çocuklarda D vitamini
durumunun, yakın zamanda Lawson Wilkins Pediatrik
Endokrinoloji Derneği’nin İlaç ve Teröpatikler Komitesi tarafından düzenlenen 25(OH) vitamin D düzeyini gösteren
tabloya göre değerlendirilmesi önerilmektedir (Tablo 1) (7).
Tablo 1: 25(OH) vitamin D düzeyine göre D vitamin durumu (5).
Vitamin D durumu
25 (OH) D
düzeyi (ng/ml)
25 (OH) D
düzeyi (mmol/l)
Ağır eksiklik
<=5
<=12,5
Eksiklik
<=15
<=37,5
Yetersizlik
15-20
37,5-50
Yeterlilik
20-100
50-250
Fazlalık
>100
>250
İnoksikasyon
>150
>375
Rikets, gelişmesini tamamlamamış (epifizlerin açık olduğu dönemde) kemik dokusunda mineralizasyon yetersizliğine bağlıdır ve bu durumdan hem kemik yapımı hem de
kemik sağlamlığı etkilenir. Osteomalazi ise, epifizler kapandıktan sonra, eskimiş kemik dokusunun tamiri sırasında mineralizasyon yetersizliği olması demektir ve yalnızca kemiklerin sağlamlılığının etkilendiği bir durumdur (8,9). Rikets,
epifizlerin kapanmasına kadar yaşamın her döneminde
görülebilmekle birlikte vakaların büyük çoğunluğu 1,5 yaşından önce görülmektedir (10). Ülkemizde rikets sıklığının %1,6-19 arasında olduğu saptanmıştır (11).Ancak 2005
yılında vitamin D proflaksisi programının başlatılması ile
birlikte, 1998 yılında %6 olan 3 yaş altı rikets prevalansı 2008
yılında %0,09’a düşmüştür (10,12).
Rikets ve osteomalazi, nedene göre üç ana kategori şeklinde sınıflandırılmaktadır (Tablo 2.4) (13). En sık neden, yetersiz beslenme, güneş ışığı ile yetersiz karşılaşma, yağda çözünen besinlerin emilim bozukluğu ya da daha az sıklıkla
25(OH) vitamin D’nin kalsitriole dönüşümündeki yetersizlikten kaynaklanabilen D vitamini eksikliğidir. Kalsiyum eksikliğine bağlı rikets, normal şartlarda olağan değildir; gelişmekte olan ülkelerin düşük kalsiyum alımlı çocukları ile
beslemenin ana kaynağı olarak düşük kalsiyumlu soya temel20
li formüla ile beslenen bebekler de bildirilmektedir. Oluşan
kalsiopeni, sekonder hiperparatiroidizme, idrar fosfat atılımında artmaya ve bunu izleyen hipofosfatemiye yol açar.Ülkemizde yapılan çeşitli araştırmalarda da sosyoekonomik düzeyin düşük olması, örtülü giyinme, eğitim düzeyinin düşük
olması, beslenme desteğinin yetersiz olması ve prematüritenin nütrisyonel rikets gelişimi açısından önemli risk faktörlerini oluşturduğu belirlenmiştir (11,14). Yenidoğan dönemi ve erken süt çocukluğu döneminde bebeklerin D vitamini düzeyleri annelerin D vitamini düzeyleri ile benzerlik
göstermektedir. Bu nedenle erken bebeklik dönemindeki D
vitamini düzeyi açısından annenin D vitamini düzeyi önemli rol oynarken, daha sonraki dönemlerde güneş ışınlarının
etkisi ön plana çıkmaktadır (2).Şekil 1’de D vitamini metabolizması ve rikets patogenezi özetlenmiştir (15).
İkinci kategori, D vitamini reseptörünün kusurlu ifadesi ya da etkisi nedeniyle kalsitriole uç-organ direncidir. Bu
nadir durumlarda çok yüksek sekonder hiperparatiroidizm
ile sonuçlanır. (Vitamin D bağımlı rikets Tip 1 ve Tip 2).
Üçüncü kategori riketse, böbrekten tübüler fosfat geri emiliminin bozulması nedeniyle gelişen fosfat eksikliği neden
olur. Bu tür rikets de genellikle sekonder hiperparatiroidizm
oluşmaz (16).
Şekil 1. D vitamini metabolizması ve rikets
Klinik Bulgular
Rikets büyüyen organizmanın hastalığı olduğundan
hangi yaşta ortaya çıkarsa o yaşlarda hızlı büyüyen kemiklere ait deformiteler ve klinik bulgular daha ön plana çıkar.
Riketse ait klinik bulgular kemik dokuya ait olanlar ve olmayanlar diye ikiye ayrıldığından rikets düşünülen olgularda sistemik muayene yapmak gerekmektedir (17). Değişik
kaynaklara göre rikets olgularında saptanan fizik muayene
bulguları Tablo 2’de özetlenmiştir (18,19,20,21). Vitamin
D bağımlı rikets tip 2 tanılı hastalarda besinsel rikets’teki
bulgulara ek olarak alopesia totalis vardır.
Najada ve ark. (22) tarafından yapılan çalışmada, yaş ortalamaları 8 ay olan 443 riketsli hastalarda en sık üç bulgu
raşitik rozary (%93), el bilek mesafesinde genişlik (%55)
ve kraniotabes (%42) olarak saptanmıştır (22). Thacher ve
ark. (23) >18 aylık 736 riketsli vakadan oluşan bir seride
yaptıkları çalışmada el bileklerinde genişleme ve raşitik rozary'lerin riketsli hastalarda en duyarlı fizik muayene bulgu kombinasyonu olduğunu göstermişlerdir.
geç dönemlerinde, hiperaminoasidüri ve hiperfosfatüriye neden olan ağır sekonder hiperparatiroidizm olur. Serum paratiroid hormon ve alkalen fosfataz düzeyleri her üç evrede artmış saptanır (Tablo 3) (25).
Vitamin D bağımlı rikets tip 1 ve 2 de ise 25 (OH) vitamin D düzeyleri normaldir. Tip 1 de 1,25 (OH)2 vitamin
D düzeyi düşükken Tip 2 de ise VDR direnci söz konusu olduğundan çok yüksektir. Tablo 4’te ise Vitamin D bağımlı
rikets tip 1 ve tip 2’nin klinik ve laboratuar özellikleri özetlenmiştir (17).
Laboratuar Bulguları
D vitamini eksikliğinin neden olduğu riketsin üç evresi vardır (24). İlk evrede serum fosfor düzeyi normal olup
bağırsaktan kalsiyum emiliminde bozulma olduğundan hipokalsemi vardır. İkinci ve üçüncü evrelerde hipofosfatemi gelişir. İkinci evrede, paratiroid hormon salgısındaki kompansatuar artış nedeniyle serum kalsiyumu normal sınırlardadır. Ancak rikets klinik ve radyolojik bulgularının şiddetli olduğu üçüncü evrede kalsiyum tekrar düşer. Hastalığın
Tablo 2. Rikets bulguları (15,16,17,18).
Kas
Dişler
İskelet
Hipotoni
Çürük
Lumbal lordoz
Enamel defekt
Sinir sistemi
Dolaşım
Diğer
Kemiklerde hassasiyet Huzursuzluk
Uzamış QT aritmi
Papil ödemi
Kraniotabes
Tetani
Kardiyomiyopati
Lentiküler katarakt
Proksimal myopati Erüpsiyon geçikmesi El bileği ve dizlerde
genişleme
Nöbet
Kalp yetmezliği
İntestinal emilim
bozukluğu
Ördek yürüyüşü
Kırık Raşitik tesbih
Frontal belirginleşme
Mental
değişiklikler
Hipotansiyon
Deri değişiklikleri
Vertebral Ligament
kalsifikasyonu
Eklem kontraktürü
Bazal ganglia
kalsifikasyonu
Boy kısalığı
Harrison oluğu
Gelişme geriliği
Kifoz
Kalça deformitesi
Tablo 3. Nutrisyonel rikets evresine göre biyokimyasal bulgular (D: Düşük, N: Normal, Y:Yüksek)
EVRE
Ca
P
ALP
PTH
25 (OH) D
1,25 (OH) 2D
X-RAY DEĞİŞİKLİKLERİ
I
N,D
N,D
Y+
Y+
D-
N
Osteopeni
II
N,D
D-
Y++
Y++
D--
Y
Raşitik değişiklikler+
III
D--
D--
Y+++
Y+++
D---
Y,N,D
Raşitik değişiklikler++
Şekil 2. Raşitizmli Bir Bebeğin El bileği Grafisi (26).
Şekil 3. Raşitizmde Bacaklarda Deformite ve Metafiz Düzensizlikleri (27).
21
Radyolojik Bulguları
Besinsel riketste yetersiz D vitamini alım öyküsüyle birlikte klinik, radyolojik ve biyokimyasal bulgular tanıyı destekler. Radyolojik bulgular süt çocuklarında en erken distal ulna bölgesinde daha büyük çocuklarda diz bölgesindeki kemiklerin alt ve üst metafizlerinde belirgindir. Başlangıçta kalsifiye olmamış kıkırdağın epifiz ve metafiz arasında birikmesine bağlı olarak "radyolusent" bir hat görülür.
Klasik vakalarda metafizde genişleme, metafizyel sınırda
düzensizlik, fırçalaşma, çanaklaşma ve genel osteopeni durumu tipik radyolojik bulgulardır (Şekil 2 (26) ve 3 (27)).
Diğer yandan erken bebeklik dönemi ve adolesan döneminde radyolojik bulgular silik olabilmektedir. Yine riketsli vakalarda genel bir osteopeni sonucunda kortekste incelmeye bağlı uzun kemiklerde eğilmeler, kırıklar, kostokondral
bileşkelerde genişlemeler (raşitik tesbih) radyolojik olarak
görüntülenebilir. Tedavi sonrasında ilk 3-4 hafta içerisinde
iyileşmekte olan raşitizmin radyolojik belirtisi olarak metafizyel uçlarda kalsifikasyon hattı radyolojik olarak saptanabilir (28).
Tablo 4. Vitamin D bağımlı rikets tip1 ve tip 2’nin klinik ve
laboratuar özellikleri
Tedavi
D vitamini replasman tedavisi, düşük D vitamini düzeyleri (25(OH) vitamin D <20 ng/mL) veya rikets ile başvuran çocuklar için gereklidir.
Tedavide temel amaç, klinik, biyokimyasal ve radyolojik bulguların düzeltilmesi ve D vitamin depolarının yerine konmasıdır. Bu nedenle tedavide aktif olmayan D vitamini (kole-ergokalsiferol) kullanılmaktadır.
D vitamini eksikliği riketsi tedavisinde iki farklı tedavi
protokolü yapılmaktadır. İlkinde, aşağıdaki doz şeması, sıklıkla uygulanmaktadır (29). Bu replasman dozları rikets klinik bulgusu olmayan fakat 25(OH) vitamin D düzeyleri düşük olanlar için de uygundur:
• <1 ay bebekler için 6 hafta süreyle günlük 1000 IU
• -1-12 aylık bebekler için 6 hafta süreyle günlük 2000 IU
• >1 yaş çocuklar için 6 hafta süreyle günlük 2000-7500
IU veya 6 hafta süreyle haftada bir 50000 IU (30).
İyileşmenin kanıtı, plazma alkalen fosfataz aktivitesinde
azalma, serum kalsiyum ve fosfat konsantrasyonlarında
normalleşme ve radyolojik ve klinik iyileşmedir. Bu tedavide kalsiyum ve fosfor 6-10 günde düzelmekte, PTH’ın normalizasyonu ise 1-2 ay içinde olmaktadır. Rikets’de hasta22
lığın şiddetine göre serum ALP düzeylerinin normalleşmesi
ve rikets’e ait radyolojik bulguların düzelmesi 3-6 aylık bir
süre alabilmektedir. İyileşmenin radyolojik bulguları geliştikten sonra D vitamini dozu günlük 400 IU’ ye düşürülür.
İkinci tedavi protokolü, “stoss” tedavi olarak adlandırılan tek bir seferde oral veya kas içi enjeksiyon yolu ile uygulanan yüksek doz (150.000-300.000 IU) D vitamini tedavisi uygulamasıdır. Daha kullanışlı olabilir; ancak, yüksek dozda D vitamini tedavisinden sonra hiperkalsemi insidansı önemli olduğundan bu tedavi, tedavi uyumsuzluğu
nedeniyle olağan tedavi rejimleri ile başarılı olunamayan çocuklara uygulanmalıdır (31). Hiçbir iyileşme olmazsa, rikets
muhtemelen D vitaminine dirençlidir. Bu tedavi ile klinik
cevap hızlı olup, biyokimyasal düzelme birkaç gün, radyolojik düzelme 10-15 günde sağlanmaktadır.
Serum paratiroid hormon düzeyi yüksek veya riketsin klinik kanıtları olan hastalarda, D vitamini ile birlikte kalsiyum
da verilmelidir. Bunun nedeni, “aç kemik”sendromu olarak
da ifade edilen D vitamini replasmanının ve PTH düzeylerinin normale gelmesinin kemik rezorpsiyonunu baskılayarak ve artmış kemik mineralizasyonu sonucu hipokalsemiyi
hızlandırabilmesidir. Bunun önlenmesi için D vitamini dozu
400 IU/gün idame doza düşürülünceye kadar vitamin D replasmanı ile birlikte günde yaklaşık 1000 mg kalsiyum alımı
sağlanmalıdır. Bu, genellikle 30-75mg/kg/gün, üç bölünmüş
dozda elementer kalsiyum takviyesi ile yapılmaktadır (29).
Bu rejim üç ay içinde biyokimyasal ve radyolojik anormalliklerin düzelmesine yol açmalıdır. İdrarla kalsiyum atılımının yeniden ortaya çıkması, vücudun D vitamini ve kalsiyum depolarının takviye edilmiş olduğunu ortaya koymaktadır. Tedavinin üç ayından sonra saptanabilir kalsiüri yoksa üç ay daha aynı tedavi rejiminin devamı tavsiye edilir. D
vitamini eksikliği riketsi için tedavi edilen çocuklarda tedaviye başladıktan dört hafta sonra serum kalsiyum, fosfor,
alkalen fosfataz düzeyleri ile idrar kalsiyum/kreatinin oranı ölçülmelidir. Tedavinin üçüncü ayında, bu testler tekrar
edilmeli ve raşitik lezyonların iyileşmesini belgelemek için
radyografi alınmalıdır (16).
Besinsel rikets tedavisinden farklı olarak vitamin D bağımlı rikets tip 1 tedavisinde aktif olan, 1.25-hidroksivitamin D kullanılırken, vitamin D bağımlı rikets tip 2’de ise
yüksek doz kalsiyum ve bazen yüksek dozlarda D vitamini veya 1,25-hidroksivitamin D kullanılmaktadır.
D Vitamini Eksikliğinin Profilaksisi
D vitamininin endojen sentezinin bahsedilen sebeplerle yeterli düzeyde olmayışı ve doğal gıda maddelerinde de günlük
ihtiyacı karşılayacak ölçüde bulunmayışı nedeniyle vitamin takviyesi olarak dışarıdan alınması gerekliliği söz konusu olmuştur. Bu konuda literatürde çok sayıda yayın vardır. Son olarak
Institute of Medicine (IOM) 2011 yılında yayınladığı raporda
günlük D vitamini ihtiyacını infantlarda 400 IU/gün, 1-70 yaş
arasında 600 IU/gün, >70 yaşta ise 800 IU/gün olarak belirlemiştir. Aynı raporda D vitamini için No Observable Adverse Effect Level (NOAEL) 10000 IU/gün, Upper Limit (UL) ise 4000
IU/gün olarak belirtilmiştir (Tablo 5) (32).
Tablo 5. 2011 IOM Önerileri(32)
Yaş/özel dönem
Günlük önerilen Alınması
alım miktarı
önerilen üst sınır
0-6 ay
400 IU
1000 IU
6-12 ay
400 IU
1500 IU
1-3 yaş
400 IU
2500 IU
4-8 yaş
400 IU
3000 IU
9-70 yaş
600 IU
4000 IU
>70 yaş
800 IU
4000 IU
Gebelik/Laktasyon 400 IU
4000 IU
Yakın zamanda gebelik döneminde 800-1600 IU/gün D
vitamini verilmesinin serum 25-OH vitamin D düzeylerinin
normal olmasını sağlamadığı gösterilmiştir (33). Bu nedenle gebelerde genel olarak günde en az 2000 IU D vitamini suplemantasyonu yapılması ve D vitamini suplemantasyonun antenatal bakımın bir parçası haline getirilmesi önerilmektedir
(34,35). Hollis 2011 yılındaki değerlendirmesinde gebelikte vitamin D düzeyinin 40- 60 ng/ml olması gerektiğini ve bu
düzeylerin sağlanabilmesi için vitamin D ihtiyacının 4000
IU/gün olduğunu bildirmiştir (36). Süt verme döneminde 40006000 IU/gün D vitamini verilmesi ile anne sütündeki D vitamini düzeyinin yeterli duruma gelebileceği konusunda çalışmalar olmakla birlikte bu dönemde de 2000 IU D vitaminin yeterli olduğu kabul edilmektedir.
Yenidoğan ve bebeklik döneminde ise anne sütü alan bebeklere ek mama verilmesine bakılmaksızın yaşamın ilk günlerinden itibaren günde en az 400 IU D vitamini verilmesi
konusunda görüş birliği oluşmuştur (37).
Ülkemizde D Vitamini Yetersizliği ve Ücretsiz D
Vitamini Destek Programı
Ülkemiz güneşten zengin bir coğrafyada yer almasına
karşın, D vitamini ile zenginleştirilmiş ürünlerin yetersiz olması ve günümüzde çocukların, televizyon ve bilgisayar başında geçirdikleri sürelerin artması, hava kirliligi ve oyun
alanlarının yetersizliği nedeniyle kapalı mekanlarda daha çok
zaman geçirmeleri, deri kanseri riski nedeniyle yüksek koruma faktörlü güneş kremlerinin kullanımının artması,
adolesan kızlarda geleneksel kapalı giyinme gibi nedenlerle güneş ışığı alma süreleri azalmaktadır. Bu durum, deride gerçekleşen D vitamini sentezinin azalmasına ve D vitamini yetersizliğine neden olabilmektedir (38).
Ülkemizde Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Derneği Kemik Sağlığı Grubu’nun girişimleri ile Sağlık Bakanlığı tarafından 2005’te ücretsiz D vitamini desteği programı başlatılmış ve program çerçevesinde 2009 sonu itibarıyla 6 milyon bebeğe D vitamini damlası dağıtılmıştır (39,40). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın 9 Mayıs 2011 tarihinde yayınladığı genelge ile gebelere 12. gestasyon haftasından itibaren 1200 IU/gün (9 damla) D vitamini replasmanına başlanmıştır. D vitamini desteğine doğumdan sonra 6 ay daha devam edilmesi planlanmıştır.
Üllkemizde en sık olarak kullanılan ve Sağlık Bakanlığı tarafından daücretsiz olarak dağıtılan Devit 3 damlanın
içinde her bir damla başına yaklaşık 133 IU D3 (kolekalsiferol) bulunmaktadır. Kanada, Avrupa, Hindistan ve Japonya’da da vitamin D3 preparatları kullanılmaktadır. Amerika’da ise vitamin D2 (ergokalsiferol) mevcuttur.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Lips P. Vitamin D physiology. Prog Biophys Mol Biol 2006; 92: 4-8.
Özkan B. Rikets. Güncel Pediatri 2007;1: 34-41.
Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357(3):266-81.
Xue Y, Karaplis AC, Hendry GN, et al. Exogenous 1,25 dihydroxyvitamin D3 exerts a skeletal anabolic effect and improves mineral
ion homeostasis in mice that are homozygous for both the 1- -hydroxylase and parathyroid hormone null alleles. Endocrinology 2006; 147:
4801-4810.
Holick MF. Vitamin D. In: Shils ME, Olson J, Shike M, Ross CA (eds).
Modern Nutrition in Health and Disease (9th ed). Baltimore, MD:
Williams and Williams, 1999: 329-345.
Pettifor JM. Nutritional and drug induced rickets and osteomalacia.
In: Favus MJ (ed). Nutritional and Drug Induced Rickets and Osteomalacia: Primer on the Metabolic and Bone Diseases and Disorders of Bone Metabolism (5th ed). Washington, DC: American Society for Bone and Mineral Research, 2006: 330-338.
Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug
and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its management:
review of current knowledge and recommendations. Pediatrics
2008; 122: 398-417
Pettifor JM. Rickets and vitamin D deficiency in children and adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am 2005 Sep;34(3):537-53, vii.
Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet 2003 Oct 25;362(9393):1389400.
Özkan B, Büyükavcı M, Aksoy H, Tan H, Akdağ R. Erzurumda 0-3
yaş grubu çocuklarda nutrisyonel rikets sıklıgı. Çocuk Saglıgı ve Hastalıkları Dergisi 1999;42:389-96.
Hatun Ş, Bereket B, Çalıkoğlu AS, Özkan B. Günümüzde D vitamini yetersizliği ve nutrisyonel rikets. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003;46:224-41.
Ozkan B, Doneray H, Karacan M, et al. Prevalence of vitamin D deficiency rickets in the eastern part of Turkey. Eur J Pediatr 2009; 168:
95-100.
Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rikets: Not a disease of the past.
American Family Academy of Family Physican. 2006;74:619-626.
Andiran N, Yordam N, Ozon A. Risk factors for vitamin D deficiency
in breastfed newborns and their mothers. Nutrition 2002; 18:
47–50.
Hewison M, Zehnder R, Bland R, Stewart PM. 1alpha-Hydroxylase
and the action of vitamin D. J Mol Endocrinol 2000;25(2):141-8.
Cesur Y. Nutrisyonel Rikets. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci
2012;8(2):33-41.
Çakır MD, Kandemir N. Vitamin D bağımlı rikets. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2012; 8(2):42-7.
Kreiter SR, Schwartz RP, Kirkman HN Jr, Charlton PA, Calikoğlu
AS, Davenport ML. Nutritional rickets in African American breastfed infants. J Pediatr 2000; 137: 153-157.
Joiner TA, Foster C, Shope T. The many faces of vitamin D deficiency rickets. Pediatr in Rev 2000; 21: 296-302.
Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. The usefulness of clinical features to identify active rickets. Ann Trop Pediatr 2002; 22: 229-237.
Blok BH, Grant CC, McNeil AR, Reid IR. Characteristics of childwww.kliniktipdergisi.com
23
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
ren with florid vitamin D deficient rickets in the Auckland region in
1998. N Z Med J 2000; 113: 374-376.
Cheng S, Tylavsky F, Kröger H, et al. Association of low 25- hydroxyvitamin D concentrations with elevated parathyroid hormone concentrations and low cortical bone density in early pubertal and prepubertal Finnish girls. Am J Clin Nutr 2003; 78: 485–92.
Fitzpatrick S, Sheard N, Clark N, Ritter M. Vitamin D-deficient rickets; a multifactorial disease. Nutr Rev 2000;58:218-22.
Kruse K. Pathophysiology of calcium metabolism in children with
vitamin D-deficiency rickets. J Pediatr 1995;126(5 Pt 1):736-41.
Levine MA, Zapalowski C, Kappy MS. Disorders of calcium, phosphate, parathyroid hormone, and Vitamin D. In: Kappy MS, Allen DB,
and Geffner ME, eds. Principles and Practice of Pediatric Endocrinology. Charles C. Thomas Co, Springfield; 2005.
Hartman AL. An 18-month-old who could not walk: A case report.
Clin Pediatr 2002; 41: 731-4.
Reeves GD, Bachrach S, Carpenter TO, Mackenzie WG. Features
union: An uncommon problem with unusual clinical and biochemical vitamin D-deficiency rickets in adopted children from the former
Soviet. Pediatrics 2000; 106: 1484-88.
Greenbaum LA. Rickets and Hypervitaminosis D. In: Nelson Textbook of Pediatrics. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Santon
BF (Eds). 18th ed. Phiadelphia: Saunders Elsevier, 2007: p. 253-263
Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr
2006;84(1):18-28.
Malabanan A, Veronikis IE, Holick MF. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet 1998;351(9105):805-6.
24
31. Cesur Y, Caksen H, Gündem A, et al. Comparison of low and high
dose of vitamin D treatment in nutritional vitamin D deficiency rickets. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16 (8):1105-9.
32. Aloia JF. Clinical review: The 2011 report on dietary reference intake for vitamin d: Where do we go from here? The Journal of clinical endocrinologyand metabolism. 2011;96:2987-2996.
33. Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. Implications
of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 429. e1-9.
34. Thandrayen K, Pettifor JM. Maternal vitamin D status: implications
for the development of infantile nutritional rickets. Endocrinol Metab Clin North Am 2010; 39: 303-320.
35. American Academy of Pediatrics. Clinical Report: Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency: New Guidelines for Vitamin D. Pediatrics 2003; 111: 908-911.
36. Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D requirements and supplementation during pregnancy. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
2011;18(6):371-5.
37. Wagner CL, Greer FR, and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency
in infants, children, and adolescents: clinical report. Pediatrics 2008;
122: 1142-1152.
38. Holick MF. The Vitamin D epidemic and its health consequences. J
Nutr 2005; 135:2739-48.
39. Hatun S, Bereket A, Ozkan B, Coşkun T, Köse R, Calıkoğlu AS. Free
vitamin D supplementation for every infant in Turkey. Arch Dis Child
2007; 92: 373-374.
40. Ozkan B, Doneray H, Karacan M, et al. Prevalence of vitamin D deficiency rickets in the eastern part of Turkey. Eur J Pediatr 2009; 168:
95-100.
Derleme - Review
Çocuklarda Göğüs Ağrısı
Chest Pain in Children
Sezen UGAN ATİK, Ayşe Güler EROĞLU
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı
Tel/phone: +90 05063672188
Correspondence:
Sezen UGAN ATİK İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı- İstanbul
Anahtar Kelimeler:
Çocuk, göğüs ağrısı, iyi huylu göğüs ağrısı
Keywords:
Chest pain, children, idiopathic chest pain
Özet
Göğüs ağrısı çocuklarda sık görülen (%4-10) bir yakınmadır ve acil servislere başvuruların %0,3-0,6’sından sorumludur. Çocuklarda göğüs ağrısı genellikle iyi huylu bir durumdur ve çoğu zaman bir hastalığa bağlı değildir. Diğer taraftan erişkinlerde ölümün en sık nedeni koroner arter hastalığıdır ve koroner arter hastalığındaki en sık yakınma göğüs ağrısıdır. Bu nedenle aileler ve çocuklar için göğüs ağrısı korkutucu bir yakınmadır. Buna rağmen, çocuklarda göğüs ağrısının en sık sebebi nedeni bilinmeyen iyi huylu göğüs ağrısı ve kas-iskelet sistemine bağlı ağrılardır. Kalp damar sistemine bağlı nedenler olguların sadece %2-5’inde saptanır. Göğüs ağrısı olan çocukları değerlendirmedeki en
önemli amaç altta yatan ciddi hastalığı olan çok az sayıdaki olguyu ayırt etmektir. Ayrıntılı bir öykü ve fizik bakı göğüs ağrısı olan olguları değerlendirmede çoğu zaman yeterlidir. Göğüs ağrısının nedeni aydınlatılamıyor ve altta yatan hastalıktan şüpheleniliyorsa ileri inceleme yapılmalı ve
gerekirse olgular bir üst merkeze sevk edilmelidir. Bu konuda doktorlara düşen görev; tanıyı doğru bir şekilde koymak, altta yatan nedeni saptamak, gereksiz tetkiklerden kaçınmak ve nedeni bilinmeyen iyi huylu göğüs ağrısı olan çocuğu ve ailesini ciddi bir sorun olmadığına ikna etmektir.
Çocuğa ve ailesine ağrının tekrarlayabileceği mutlaka anlatılmalıdır. Sunulan olgu temelinde çocukluk çağındaki göğüs ağrıları irdelenmiştir.
Abstract
Chest pain among children and adolescents is common
(4-10%) and accounts for approximately 0.3% to 0.6% of
pediatric emergency department visits. Many causes of chest
pain in children are benign and diseases are rare. On the other hand, coronary artery disease is the most common cau-
se of mortality in adults and the most frequent symptom of
coronary ischemia is chest pain. Therefore, chest pain is a
worrisome symptom for families and children. However, the
most frequent causes of chest pain in children are idiopathic benign chest pain and musculoskeletal reasons. Cardiovascular disease is identified in only 2% to 5% of patients
with chest pain. The aim of evaluation of children with chest
pain must be to identify the few patients with a serious disease. A thorough history and physical examination are often sufficient to evaluate the children with chest pain. In patients in which the cause of chest pain remains unclear and
if there is a suspicious of disease, further evaluation and referral are warranted. The assignment of the doctor is to make
the right diagnose, reveal the underlying cause, avoid unnecessary tests and persuade the child and family about the
benign origin of the idiopathic benign chest pain. It is advisable to let the patients and families to know that recurrent pain is expected. Here in, the chest pain in children was
renewed on the basis of presented case.
Giriş
Göğüs ağrısı çocuklarda sık görülen bir yakınmadır (%
4-10) ve acil servislere başvuruların %0,3-0,6’sından sorumludur (1,2). Çocuklarda göğüs ağrısı genellikle iyi huylu bir
durumdur ve çoğu zaman bir hastalığa bağlı değildir (3,4)
. Erişkinlerde ise en sık ölüm nedeni koroner arter hastalığıdır ve koroner arter hastalığındaki en sık yakınma göğüs
ağrısıdır. Bu nedenle çocukluk çağındaki göğüs ağrıları; yanlışlıkla erişkinlerdeki göğüs ağrılarından yola çıkılarak hem
çocuğu, hem ailesini korkutur ve gereksiz yere çocuğun etkinliklerinin kısıtlanmasına neden olur. Aileler çevrelerinde sık gördükleri koroner arter hastalığına bağlı kalp krizinden ve zaman zaman medyada haber olan ani sporcu
25
ölümlerinden etkilenerek endişe duymaktadırlar. Göğüs ağrısı olan 100 çocuk ile yapılan bir çalışma, %69’unun etkinliklerini kısıtladığını, %40’ının okuldan geri kaldığını ve
%44’ünün kalp krizi geçirdiğini düşündüğünü saptamıştır
(5). Göğüs ağrısı olan bir çocuğu değerlendirirken doktorlara düşen görev; tanıyı doğru bir şekilde koymak, altta yatan bir hastalık varsa bunu saptamak, gereksiz tetkiklerden
kaçınmak ve iyi huylu göğüs ağrısı düşünüldüğünde çocuğu ve ailesini ciddi bir sorun olmadığına ikna etmektir.
Bu yazıda göğüs ağrısı ile başvuran bir kız olgu anlatıldı ve çocuklarda göğüs ağrısı konusu irdelendi.
Olgu
On iki yaşındaki kız olgu göğüs ağrısı yakınması ile polikliniğimize başvurdu. Öyküsünden göğüs ağrısının bir yıldır ara ara, sol göğüste, bıçak saplanır tarzda olduğu; yayılımının olmadığı ve ani başlayarak yaklaşık 30 saniye sürüp geçtiği öğrenildi. Göğüs ağrısı hem dinlenme, hem de
egzersiz sırasında olabiliyordu. Göğüs ağrısı dışında ateş,
öksürük, nefes darlığı, yutma güçlüğü, regürjitasyon, çarpıntı, bayılma yakınmaları; travma, kaslarda zorlanma, yakın zamanda yaşanan psikolojik stres, ilaç ve bağımlılık yapan madde kullanımı, yabancı cisim öyküsü yoktu. Özgeçmisinde astım, geçirilmiş Kawasaki hastalığı, ailevi hiperkolesterolemi, şeker hastalığı ve orak hücreli anemi; soygeçmişinde ailede doğuştan kalp hastalığı ve ani ölüm sorgulandı ve özellik saptanmadı. Özgeçmiş ve soygeçmişinde başka bir özellik yoktu.
Fizik bakısında genel durumu iyi, şuuru açık, koopere idi.
Kilosu 35 kg (50. persantil), boyu 155 cm (50. persantil) idi.
Ateş 36,80C, nabız 110/dk, solunum sayısı 25/dk ve kan basıncı 105/75 mmHg idi. Olgunun genel görünümde Marfan,
Turner veya diğer bir sendromu düşündüren bulgu ya da kromozomal hastalık belirtisi yoktu. Göğüs duvarında travma
izi, çizik, hassasiyet, kostokondral şişlik, derialtı amfizemi
saptanmadı. Meme gelişimi Tanner evre 2 ile uyumluydu ve
hassasiyet yoktu. Solunum sistemi bakısında nefes darlığı bulguları saptanmadı ve solunum sesleri doğaldı. Kalp ve damar sistemi bakısında solukluk, siyanoz, çomak parmak ve
boyunda venöz dolgunluk saptanmadı. Periferik nabızları doğaldı. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralığın orta klavikula
hattını kestiği yerde alınıyordu. Tril saptanmadı. Dinleme ile
kalp sesleri ritmik; S1, S2 doğal; ek ses ve üfürüm yoktu. Batın bakısında hassasiyet, karaciğer, dalak büyüklüğü ve asit
saptanmadı. Ksantom görülmedi. Diğer sistem bulguları doğaldı. Ağrının özellikleri, özgeçmişinde ve soygeçmişinde
altta yatan bir hastalıktan şüphelendiren öyküsünün olmaması ve fizik bakısının normal olması nedeni ile olgumuza iyi
huylu göğüs ağrısı tanısı konuldu. Herhangi bir tetkik istenmedi. Çocuğa ve ailesine, çocuklarda bu yaşlarda iyi huylu
göğüs ağrılarının sık olduğu anlatıldı. Ağrıların tekrarlayabileceği, aynı özelliklere sahip ağrılar olur ise korkmaması
gerektiği, fiziksel etkinliklere katılabileceği söylendi. Ağrı
çok kısa süreli olduğundan ve ağrı kesici ilaçlar içildiğinde
ilaç etki edene kadar ağrı geçmiş olacağından; ağrı kesici veya
başka bir ilaç önerilmedi.
26
Tartışma
Çocuklarda göğüs ağrısı en sık 12-13 yaşlarında görülür ve kız erkek oranı 1:1-1,6:1 arasında değişir (4,6,7). Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri ile ilgili çok sayıda çalışma vardır (1-10). Çocuk poliklinik ve acil servislerine göğüs ağrısı ile başvuran çocuklar ile ilgili çalışmaların incelendiği 2010 yılında yayınlanan bir derlemede; olguların
%12-61’inde nedeni bilinmeyen iyi huylu göğüs ağrısı, %769’unda kas-iskelet sistemi hastalıkları, %13-24’ünde solunum sistemi hastalıkları, %5-9’unda psikojenik nedenler,
%4-7’sinde sindirim sistemi hastalıkları, %2-5’inde ise kalp
ve damar sistemine ait nedenler saptanmıştır (10) (Tablo 1).
İki bin on yılında Hambrook ve ark. (8) tarafından 818 olguda yapılan bir diğer çalışmada; iyi huylu göğüs ağrısı
%36,8, enfeksiyonlar %21,1, kas-iskelet sistemine ait nedenler %12,8, solunum sistemine ait nedenler %9,4, sindirim sistemine ait nedenler %6,4, psikojenik nedenler %2,2,
kalp ve damar sistemine ait nedenler %2,8, diğer nedenler
ise %8,2 sıklığında bildirilmiştir. Tüm bu çalışmalar sonucunda çocuklarda göğüs ağrısının en sık nedenleri iyi huylu göğüs ağrısı ve kas-iskelet sistemine ait sorunlardır. Aileleri ve doktorları en çok tedirgin eden kalp ve damar sistemine bağlı nedenler ise göğüs ağrılarının çok azından sorumludur (10,11). Saleeb ve ark. (12) göğüs ağrısı yakınması olan 3700 çocuk olguda nedeni bilinmeyen göğüs ağrılarını %59 oranında saptamış ve bu olguların dört yıllık
izleminde hiçbir olgu göğüs ağrısına bağlı olarak kaybedilmemiştir. Türkiye’de yapılan 380 olgunun değerlendirildiği bir çalışmada ise kas-iskelet sistemine ait nedenler olguların %37’sinde saptanırken, iyi huylu göğüs ağrısı %29 sıklıkta bildirilmiştir (13).
Tablo 1. Göğüs ağrısı nedenleri ve sıklıkları (10)
Nedenler
(%)
Nedeni bilinmeyen
12-61
Kas-iskelet sistemi
7-69
Solunum sistemi
13-24
Psikojenik nedenler
5-9
Sindirim sistemi
4-7
Kalp ve damar sistemi
2-5
Diğer nedenler
4-10
Göğüs ağrısı ile gelen bir olguda ağrının beş özelliği tanıya yardımcıdır; ağrıyı ortaya çıkaran ve azaltan etmenler,
ağrının yeri, süresi, kalitesi. İyi huylu göğüs ağrısı dinlenme sırasında veya eforla olabilir. Çocuk ağrının yerini gösterir ve genellikle de sol göğüstedir. Ani başlar ve kaybolur,
solunumla artabilir. Genellikle beş dakikadan kısa sürer. Çocuk kalp atışlarını hissedebilir, ancak taşikardi yoktur. Ağrı
çocuğun ağlamasına neden olacak kadar şiddetli olabilir. Çoğunlukla keskin, bıçak saplanır veya iğne batar şekilde, seyrek olarak basınç yapar gibidir ve tekrarlayabilir. Kas-iskelet sistemine bağlı ağrılar keskindir, yeri iyi belirlenir, hareketle ağrı uyarılır. Aileleri ve hastaları korkutan miyokard is-
kemisine bağlı ağrılar kısa sürelidir; ancak yavaş yavaş artıp, yavaş yavaş azalır. Ağrının yeri iyi belirlenemez. Sternumun alt yarısında ve arkada, sol omuza ve sol kola yayılan sıkıştırıcı tarzda bir ağrıdır. Egzersiz ile uyarılır, dinlenince geçer ve genellikle aynı düzeydeki efor ile tekrarlar.
Egzersiz dışında ağır yemek ve stres de ağrıyı başlatabilir.
Sonuç olarak göğüs ağrısı çocuklarda genellikle iyi
huyludur ve çoğu zaman bir hastalığa bağlı değildir. Unutmayalım ki, göğüs ağrısı ile başvuran bir çocukta bizi tanıya yaklaştıran en önemli adım ayrıntılı öykü ve fizik bakıdır. Gereksiz yere istediğimiz tetkikler tanıda bize çoğunlukla yol gösterici olmaz. Altta yatan bir hastalıktan şüpheleniliyor ise tetkik istenir. İyi huylu göğüs ağrısı düşünülüyor ise
çocuğun ve ailesinin ciddi bir sorun olmadığına ikna edilmesi ve ağrının tekrarlayabileceğinin söylenmesi önemlidir.
Çocuklarda Göğüs Ağrısı Nedenleri
İyi Huylu (idiyopatik, nedeni bilinmeyen) Göğüs Ağrısı
İyi huylu göğüs ağrısı çocuklarda kas-iskelet sistemi nedenleri ile birlikte göğüs ağrısının en sık nedenidir. İyi huylu göğüs ağrısı sıklıkla 8-16 yaşlarında görülür ve 12 yaşında en sıktır (14). Dinlenme sırasında veya eforla olabilir. Ço-
cuk ağrının yerini gösterir, genellikle de sol göğüstedir. Ani
başlar ve kaybolur, genellikle beş dakikadan kısa sürer, solunumla artabilir. Çocuk kalp atışlarını hissedebilir, ancak
taşikardi yoktur. Ağlamaya neden olacak kadar şiddetli olabilir. Çocukların çok azı o anda yaptıkları etkinliği bırakır.
Genellikle ağrıya rağmen o anda yaptıklarına devam ederler. Çoğunlukla keskin, bıçak saplanır veya iğne batar şekilde, seyrek olarak basınç yapar gibidir ve tekrarlayabilir.
Fizik bakı normaldir. Çocuk ve ailesine bu yaşlarda iyi huylu göğüs ağrısının sık olduğu, bir hastalık saptanmadığı anlatılmalıdır. Ağrının tekrarlayabileceği, ancak üzerinde durulmaması gerektiği söylenmelidir. Ağrı kısa sürdüğü için
ilaç tedavisine gereksinim yoktur.
Kas-iskelet Sistemine Bağlı Nedenler
Göğüs ağrısı olan çocukların %5’inde travma öyküsü saptanmıştır (2,4). Bunun dışında tipik olarak yeni bir spor etkinliğine başlayan çocuklarda, egzersizden bir-iki gün
sonra pektoral ve omuz kaslarındaki gerilmeye bağlı göğüs
ağrısı olabilir.
Güvercin göğsü ve kunduracı göğsü gibi göğüs şekil bozuklukları da ağrıya neden olabilir. Göğüs şekil bozukluk-
Tablo 2. Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri (10)*
İyi huylu göğüs ağrısı
Kas-iskelet sistemi
Travma / zorlanma / aşırı kullanma
Kostokondrit
Tietze sendromu
Kayan kosta sendromu
“Precordial catch”
Epidemik miyalji
Solunum sistemi
Egzersiz astım
Reaktif hava yolları
Pnömoni
Plevral effüzyon
Pnömotoraks/pnömomediastinum
Akciğer embolisi
Plörodini (koksaki virüs)
Kronik öksürük
Yabancı cisim
Sindirim sistemi
Gastroözofageal reflü
Özefajit
Özefagial spazm/hareket bozukluğu
Gastrit
Hiatus hernisi
Ülser
Yabancı cisim
Pankreatit
Kolesistit
Psikojenik nedenler
Anksiyete
Panik
Somatoform bozukluklar (Konversiyon)
Depresyon
Stres
Hiperventilasyon
Kalp ve damar sistemi
Ritm bozuklukları (supraventriküler taşikardi, ventriküler taşikardi)
Koroner arter hastalıkları (koroner arter anomalisi, Kawasaki hastalığı, ailevi hiperkolesterolemi)
Koroner arterlerde vazospazm (“bonzai”, kokain, mariuana kullanımı)
Perikardit
Miyokardit
Endokardit
Yapısal kalp hastalıkları (hipertrofik kardiyomiyopati,
kapak darlığı, mitral kapak prolapsusu)
Aort anevrizma ve diseksiyonu (Marfan, Turner Noonan sendromu)
Hematolojik onkolojik
Orak hücreli anemi
Göğüs ve mediasten tümörleri
Diğer
Herpes zoster
Meme ağrısı
Prematür telarj
Menstürasyon
İlaçlar (Salisilik asit, Tetrasiklin, Dipridamol)
Migren
Spinal sinir kökü basısı
* 10 numaralı kaynaktan yararlanılarak hazırlanmıştır.
27
ları olan hastalar; aort kökü genişlemesi, diseksiyon ve spontan pnömotoraksın sık görüldüğü Marfan Sendromu açısından mutlaka değerlendirilmelidirler (15).
Kostokondrit, kostokondral veya kostosternal eklemlerde ağrı ve hassasiyetle birliktedir (Tietze sendromunda olduğu gibi şişlik yoktur). En sık ikinci-dördüncü kostaları tutar. Ergenlerde sıktır. Kostokondrit nedenleri tam olarak anlaşılamamakla birlikte, küçük travmalar ve öncesinde geçirilen viral enfeksiyonlar suçlanmaktadır. Erişkinlerde
kostokondritin fibromiyalji ve diğer romatolojik hastalıklarla birlikteliği gösterilmiş olmasına rağmen çocuklarda böyle bir birliktelik yoktur (16). Hastalık kendiliğinden düzelir. Tedavide çocuk ciddi bir hastalığı olmadığına ikna edilir ve ağrı fazla ise ağrı kesici kullanması önerilir.
Tietze sendromu göğüs ön duvarının kıkırdak ekleminin ağrılı şişliğidir. Çocuklarda nadirdir. Nedeni bilinmez. Genellikle ikinci veya üçüncü kostokondral eklemleri tutar. İyileşmeler ve kötüleşmelerle seyreder. Hastalık kendiliğinden düzelir. Mukamel ve ark. (17) çalışmasında hastaların hiçbirinde
ateş ve sistemik belirtiler saptanmaz iken, sadece birkaç hastada eritrosit çökme hızında artış bildirilmiştir. Tedavide çocuk ciddi bir hastalığı olmadığına ikna edilir, sıcak uygulaması yapılır ve steroid dışı antiinflamatuvar ilaçlar kullanılır.
Kayan kosta sendromunda alt kosta kenarında ağrı vardır ve en sıklıkla onuncu kosta kıkırdağının öne hareketi armıştır. Kostayı öne çekmekle ağrı artar ve klik duyulabilir.
Tedavide ağrıyı uyaran hareketlerden kaçınılır ve gerekirse ağrı kesici kullanılır.
Hipersensitif ksifoidde, ksifoid üzerinde hassasiyet vardır. Nadirdir ve tedavi gerektirmez.
“Precordial catch” sendromu genç ve sağlıklı çocuklarda saptanan, göğsün ön tarafında genellikle sol sternal kenarda ve kalp tepesinde hissedilen, öne eğilmekle artan, 30
sn ile 3 dk kadar süren ağrı ile karakterizedir. İlk kez 1955
yılında Miller ve Texidor (18) tarafından tanımlanmıştır. Bu
nedenle “Texidor sancısı” olarak da adlandırılır. Ağrılar genellikle derin nefes alma ile artar, hafif solunumla azalır. İyi
seyirlidir.
Epidemik miyalji göğüs ağrısı ile seyreden akut viral hastalıktır. En sık nedeni koksaki virüsdür. Nefes almakla, öksürükle ve göğüs hareketleri ile ağrı artar. Etkilenen kaslar
hassastır. Hastalık genellikle 3-7 gün sürer.
Solunum Sistemine Bağlı Nedenler
Acil servise göğüs ağrısı nedeni ile yapılan başvuruların %13-24’ü solunum sistemi kaynaklıdır (10). Bu nedenlerin arasında en sık görülen astım veya egzersiz astımıdır.
Selbst ve ark. (4) acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların %7’sinde astım saptamışlardır. Egzersiz testi veya metakolin testi tanıda yardımcıdır. Bir çalışmada göğüs ağrısı nedeniyle solunum işlev testi yapılan çocukların %26’sında solunum işlev testinde bozulma saptanmıştır (19). Tedavide gereken olgularda egzersiz öncesi inhale bronkodilatatör tedavi uygulanır.
Pnömonide solunum ile artan akut ve ciddi göğüs ağrısı görülür. Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların
28
%2-5’inde pnömoni saptanmıştır (3,4,6). Tarihte “şeytan gribi” olarak adlandırılan plörodini ateş ve plörotik göğüs ağrısı ile karakterizedir. En sık etken koksaki virüs B1 olmakla birlikte, diğer enterovirüsler de neden olabilir (20). Plörit ve plevral efüzyon çocuklarda göğüs ağrısının nadir nedenleridir. Plevradaki iltihap nefes alırken artan göğüs ağrısına yol açar. Plevra sürtünme sesi duyulabilir ve ilgili bölgede solunum sesleri azalır. Genellikle öncesinde bir üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü vardır. Bunun dışında bağ
dokusu hastalıklarında, malin hastalıklarda ve ailevi Akdeniz ateşinde görülebilir. Akciğer grafisi solunum sistemine
bağlı nedenlerin aydınlatılmasında son derece değerlidir. Tanıya yönelik tedavi başlanır.
Pnömotoraks ve pnömomediastinum acil servise göğüs
ağrısı ile başvuran hastaların %3’ünde görülür (6). Spontan
pünömotoraksta ani ve şiddetli göğüs ağrısı ve nefes darlığı olur. Astım, bronşiolit, kistik fibroz ve Marfan sedromu
pnömotoraks için riskli hastalıklardır. Ayrıca pnömotoraks
ve pnömomediastinum yabancı cisim aspirasyonu ve bağımlılık yapan madde kullanımı sonrasında da gelişebilir (21).
Risk grubundaki hastalarda açıklanamayan solunum hızında artma, nefes darlığı ve solunum seslerinde tek taraflı azalma varsa pnömotoraks mutlaka akla gelmelidir. Deri altı amfizemi ve Hamman belirtisi (kalp atımı ile birlikte duyulan
prekordial krepitasyon) varlığında da pnömomediastinum
düşünülmelidir.
Pulmoner emboli sağlıklı çocuklarda nadirdir. Ancak santral venöz kateter, malinite, pıhtılaşma bozukluğu, nefrotik
sendrom, kalp cerrahisi, travma ve sepsis pulmoner emboli riskini arttırmaktadır. Pulmoner emboli gelişen travma hastalarında yapılan bir çalışmada %69 oranında göğüs ağrısı
saptanmıştır (22).
Akciğer grafisi solunum sistemine bağlı göğüs ağrısı düşünüldüğünde tanıya oldukça yardımcıdır. Tedavi nedene yönelik olarak uygulanır.
Sindirim Sistemine Bağlı Nedenler
Acil servislere göğüs ağrısı ile başvuran hastaların %47’sinde sindirim sistemine ait nedenler saptanmıştır (10). Özofagus, mide, duodenum ve biliyer ağacın hastalıkları ve daha
az sıklıkta kolon, pankreas, karaciğer ve peritoneyal hastalıklar karnın üst tarafında ve göğüste ağrıya yol açabilir. Bunların içinde göğüs ağrısına en çok neden olan gastroözofajiyal reflüdür (23). Bir çalışmada bu oranın %3 olduğu bildirilmiştir (23). Berezin ve ark. (24) 27 nedeni bilinmeyen
göğüs ağrısı olan hastaya endoskopi yaparak değerlendirmişlerdir. Bu hastaların 17’sinde özefajit ve dördünde gastrit saptamışlardır. Eozinofilik özofajitin de, özofagusta inflamasyon, hareket bozukluğu ve reflü yaparak göğüs ağrısına yol açabileceği akılda tutulmalıdır (25). Özellikle ergen kızlarda görülen bulimia nervoza da göğüs ağrısının diğer bir nedenidir. Bozuk para veya oyuncak gibi yabancı cisim aspirasyonları da küçük çocuklarda göğüs ağrısı ve yutma güçlüğü ile karşımıza çıkar. Özellikle tetrasiklin, steroid dışı antienflamatuvar ilaçlar ve demir ilaçlarının alınması sonrası gelişen hap özofajiti de bir diğer göğüs ağrısı ne-
denidir. Tipik olarak öyküde ergen bir hastanın çok az su ile
gece yatmadan içtiği hap öyküsü vardır (26).
Biliyer kolikte yemeklerden sonra veya kendiliğinden
üst epigastriyumda ağrı olur. Akut pankreatitte ise ağrı kalıcıdır ve sırta vurur. Genellikle serum amilazı yüksektir.
Psikojenik Nedenler
Çalışmalarda hastaların %5-9’unda göğüs ağrısının nedeninin psikojenik olduğu gösterilmiştir (10). Ergenler çocuklara göre 2,5 kat daha risklidir (4). Anksiyete, panik, konversiyon, depresyon, stres ve hiperventilasyon göğüs ağrısına neden olabilir. Lipsitz ve ark. (5) tarafından kalp hastalığı olmayan 27 hastanın bildirildiği bir çalışmada, hastaların %56’sında anksiyete bozukluğu saptanmıştır. Ailede ölüm, ayrılık, okul değiştirme, cinsel taciz gibi durumlar yoğun strese ve buna bağlı göğüs ağrısına neden olabilir (27). Psikojenik göğüs ağrılarına baş ağrısı, karın ağrısı, uyku bozukluğu gibi diğer belirtiler eşlik edebilir (28).
Kalp ve Damar Hastalıklarına Bağlı Nedenler
Çocuk polikliniği ve acil servisine göğüs ağrısı ile başvuran hastaların %2-5’inde kalp kaynaklı nedenler bulunmuştur (10). Drossner ve ark. (11) bilinen kalp hastalığı ve
ritim bozukluğu olmayan ve acil servislere göğüs ağrısı ile
başvuran 4436 çocuk olgunun sadece 24’ünde (6/1000) kalp
ve damar hastalığı saptamışlardır. Bunlar dokuz olguda ritim bozuklukları (yedisinde supraventriküler taşikardi, birinde ventriküler taşikardi ve birinde uzun QT sendromu),
yedi olguda perikardiyal hastalık, dört olguda miyokardit,
üç olguda akut miyokard infarktüsü ve bir olguda akciğer
embolisi ile ilişkili pnömoperikardiyum olarak bildirilmiştir. Angoff ve ark. (29) yaşları 7-21 arasında değişen 1016
göğüs ağrılı olguyu değerlendirmişlerdir. Bu hastaların sadece ikisinde göğüs ağrısının nedeni kalp ve damar hastalığıdır. Bir hastada perikardit saptanırken diğer hastada koroner arter anomalisi bulunmuştur.
Supraventriküler ve ventriküler taşikardilerde diyastol
süresinin kısalması ve koroner kan akımının azalmasına bağlı olarak göğüs ağrısı hissedilebilir. Massin ve ark. (2) ve Lin
ve ark. (6) göğüs ağrısı olan hastaların %2’sinde ritim bozuklukları saptamışlardır. Başka bir çalışmada da supraventriküler taşikardi ile başvuran hastaların %14’ünde göğüs
ağrısı bildirilmiştir (30).
Perikarditte, göğsün sol tarafında sol skapulaya yayılan
keskin ağrı vardır. Ağrı nefes almakla ve yatmakla artar, oturmakla ve öne eğilmekle azalır. Ağrı ile birlikte ateş ve nefes
darlığı olabilir. Fizik bakıda sistolde, diyastolde veya devamlı sürtünme sesi duyulabilir. Sürtünme sesi yüzeyel ve kabadır. En iyi sternumun sol kenarında ve nefes alıp tutulduğunda duyulur (plevral sürtünme testinden nefes tutulduğunda da
duyulmaya devam etmesi ile ayrılır). Sürtünme sesi geçici bir
bulgudur ve bazı olgularda sadece birkaç saat sürer. Bu nedenle duyulması perikarditi gösterir. Ancak duyulmaması perikarditi dışlamaz. Perikard efüzyonu fazla ise sürtünme sesi
duyulmaz ve kalp sesleri azalır. Boyun venlerinde genişle-
me ve pulsus paradoksus saptanabilir. Akut perikarditte elektrokardiyogramda (EKG) yaygın ST yükselmesi tanısaldır. ST
segmenti normale döndükten sonra T inversiyonu gelişir. Eğer
önemli efüzyon varsa QRS voltajı yaygın bir şekilde azalmıştır. Telekardiyogramda perikard efüzyonu fazla ise kalp büyük ve çadır şeklinde görünür. Perikardit; viral ve bakteriyel
etkenlere, bağ dokusu hastalıkları, üremi, mediyastinel radyasyon ve akut romatizmal ateşe bağlı olarak meydana gelebilir. Hastada hemodinamik bozukluk, boyun venlerinde dolgunluk, pulsus paradoksus, kalp seslerinde azalma, QRS voltajında azalma varsa acil ekokardiyogram ile sıvının miktarı saptanır. Gerçek acil bir durum olan kalp tamponatı gelişebilir. Tedavi perikarditin tipine bağlıdır.
Miyokardit süt çocuklarında ağır bir klinik tabloya yol
açabilir. Ancak büyük çocuklar ve ergenler göğüs ağrısı yakınması ile gelebilirler. Sıklıkla yakın zamanda geçirilmiş
viral enfeksiyon öyküsü vardır. Koksaki B ve Adenovirüsler en sık etkendir, ancak ECHO virüs, influenza, su çiçeği ve Adenovirüsler en sik etkenlerdir. Lyme gibi diğer enfeksiyon etkenleri de miyokardit yapabilir. Öksürük, halsizlik, kas ağrıları, nefes darlığı ve göğüs ağrısı olabilir. Fizik
bakıda genellikle S3 gallop duyulur, yeni bir üfürüm veya
perikardda reaksiyona yol açarak perikard sürtünme sesi duyulabilir. Elektrokardiyogramda voltaj düşüklüğü, ST segment depresyonu ve T inversiyonu olabilir. Hastalığın
başlangıcında telekardiyogramda kalp normal boyutta olabilir, kalpte büyüme daha sonra saptanabilir. Miyokardit düşünüldüğünde hasta çocuk kardiyologuna danışılır ve destek tedavisi uygulanmak üzere hastaneye yatırılır.
Erişkinlerde sık görülmesi nedeni ile aileleri korkutan
miyokard iskemisine bağlı anjinal ağrılar kısa sürelidir; yavaş yavaş artıp, yavaş yavaş azalır. Ağrının yeri iyi belirlenemez. Sternumun alt yarısında ve arkada, sol omuza ve sol
kola yayılan sıkıştırıcı tarzda bir ağrıdır. Egzersiz ile uyarılır, dinlenince geçer ve genellikle aynı düzeydeki efor ile
tekrarlar. Hasta egzersiz sırasında senkop ile gelebilir. Egzersiz dışında ağır yemek ve stres de ağrıyı başlatabilir. Elektrokardiyogramda patolojik q dalgası, ST ve T dalgası değişiklikleri varsa düşünülür. Kalp enzim düzeylerine bakılır. Çocuk kardiyoloğuna danışılır. Çocuklarda anjinanin nadir bir nedeninin de koroner arter anomalileri olduğu akılda tutulmalıdır.
Kawasaki hastalığı geçirmiş olan bir hastada koroner
anevrizmalar varsa koroner arterlerde trombus, iskemi ve
infarktüs riski vardır. Elektrokardiyogramda değişiklikler ve
kalp enzim düzeylerine bakılarak acilen çocuk kardiyoloğuna danışılır ve trombolitik tedavi başlanır.
Bağımlılık yapan madde kullanımı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de her geçen gün artmaktadır. Bağımlılık yapan maddeler arasında en sık kullanılanlar esrar, kokain ve “bonzai” benzeri sentetik kanobinoidlerdir. Esrar kalp
ve damar sistemi üzerine etkilerini sempatik sinir sisteminin uyarılması ve parasempatik sinir sisteminin blokajı yolu
ile gösterir. Sempatik sinir sisteminin uyarısıyla artan kalp
hızı nedeni ile miyokardın O2 ihtiyacı artar ve iskemi bulguları ortaya çıkar.
29
Bununla birlikte sempatik sinir sistemi uyarısı sonucu
norepinefrin salınımına bağlı vazokonstrüksüyon da miyokardiyal iskemi bulgularının oluşmasına katkıda bulunur.
Bachs and Morland (31) esrar kullanımına bağlı çok sayıda miyokard infarktüsü olgusunda normal koroner arterler
saptadıklarını bildirmişlerdir. “Bonzai” gibi sentetik kanobinoidler de esrar benzeri mekanizmalar ile miyokard iskemisine neden olabilir. “Bonzai” ucuz olduğu için gençlerin
erişimi daha kolaydır ve kullanımı giderek artmaktadır. Biz
de “bonzai” kullanımı sonrası gelişen göğüs ağrılı bir olguyu daha önce sunmuştuk (32). Kokain ise ciddi vazospazma neden olarak miyokard iskemisi yapar.
Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati otozomal dominant geçen; egzersizle göğüs ağrısı, baş dönmesi, nefes darlığı veya senkop gelişebilen bir hastalıktır. Sol ventrikül hipertrofiktir ve sol ventrikül çıkış yolunda egzersizle daha da
artan darlık vardır. Fizik bakıda sternum sol kenarı boyunca veya apekste sistolik ejeksiyon üfürümü duyulabilir. Yüzde doksanında EKG’de sol ventrikül hipertrofisi, ST ve T
anormallikleri veya sol atriyumda genişleme vardır. Klinik
tablo değişkendir. Belirtilerin başlangıç yaşı küçüldükçe seyir kötüleşir. Egzersizden kaçınılması önerilerek bir çocuk
kardiyoloğuna gönderilir. Tanı koyulur ise tüm aile bireylerinin kardiyolog tarafından değerlendirilmesi gereklidir.
Aort kapak darlığı egzersiz sırasında göğüs ağrısı ve senkopa yol açabilir. Suprasternal çentikte tril ve sternum sağ
üst kenarında sistolik ejeksiyon üfürümü vardır. İkinci kalp
sesi tek olabilir. Elektrokardiyogramda sol ventrikül hipertrofisi, ST ve T dalgası değişiklikleri saptanabilir. Aort kapak darlığından şüphelenilen hastalar çocuk kardiyologuna yönlendirilmelidir.
Hematolojik Nedenler
Orak hücreli anemide kemikleri besleyen damarlarda tıkanma sonucu ani başlayan göğüs ağrısı oluşabilir. Göğüs
ve mediasten tümörlerinin ilk belirtisi göğüs ağrısı olabilir.
Diğer Nedenler
Pubertenin başlaması, menstrüasyon ve gebelik sırasında meme ağrısı olabilir. Enfeksiyon dışlanmalıdır. Puberte
öncesi çocuklarda nadir görünen Herpes zoster interkostal
nöraljiye neden olarak göğüs ağrısı yapabilir. Çok nadir görülmekle birlikte migren ve spinal sinir kökü basısı göğüs
ağrısına neden olabilir. Salisilik asit, tetrasiklin, dipridamol
tablet kullanımı göğüs ağrısına neden olabilir. Bu nedenle
ilaç kullanım öyküsü sorgulanmalıdır
Tanısal Yaklaşım
Çocuklarda göğüs ağrısının en sık nedenleri iyi huylu,
nedeni bilinmeyen göğüs ağrısı ve kas iskelet sistemine bağlı nedenlerdir. Az sayıda olguda altta yatan bir hastalık bulunmaktadır. Göğüs ağrısını değerlendirmedeki öncelikli amacımız, seyrek olarak altta yatan hastalığı ayırt etmektir. Göğüs ağrısına yol açan klinik durumların çoğu ayrıntılı bir öykü
ve fizik bakı ile tanımlanır. Göğüs ağrısı olan çocukların çok
30
büyük bir kısmında tetkik gerekmez. Çünkü çoğu iyi huylu ve nedeni bilinmeyen göğüs ağrısıdır. Öykü ve fizik bakıda bir hastalıktan şüpheleniliyorsa tetkik edilir.
Öyküde ağrının ne zamandır devam ettiği çok önemlidir.
Uzun süredir tekrarlayan göğüs ağrısı öyküsü iyi huylu göğüs ağrısını, akut ağrı organik nedenleri akla getirmelidir. Ağrıyı ortaya çıkaran, arttıran ve azaltan durumlar sorgulanmalıdır. Egzersiz, travma, kaslarda zorlanma, solunum, yemek
yeme, psikolojik stres, ilaç kullanımı, madde kullanımı gibi
durumlar göğüs ağrısını tetikliyor olabilir. Ağrının hem dinlenme sırasında hem de egzersiz sırasında olması iyi huylu
göğüs ağrısını düşündürür. Ağrının nerede hissedildiği ve yayılımı sorgulanmalıdır. İyi huylu göğüs ağrısı ve kas iskelet
sistemine bağlı ağrılarda hasta ağrının yerini belirleyebilir. Anjinal ağrı ise sternum arkasında hissedilip, sol kola, omza ve
çeneye yayılabilir. Ağrının karakteri de bize ağrının nedeni
konusunda fikir verir. Batıcı, delici tarzdaki ağrılar iyi huylu göğüs ağrısını düşündürürken; sıkıştıran ağrılar kalp kaynaklı organik nedenleri akla getirir. Ağrının şiddetli olması
mutlaka kötü bir nedeni göstermez. İyi huylu göğüs ağrısı çok
şiddetli olabilir, çocuğun ağlamasına neden olabilir. Ağrının
ne kadar devam ettiği ve sıklığı mutlaka sorgulanmalıdır. İyi
huylu göğüs ağrısı genellikle beş dakikadan kısa sürer ve tekrarlar. Göğüs ağrısına eşlik eden diğer yakınmalar da (ateş,
öksürük, nefes darlığı, regürjitasyon, yutma güçlüğü, çarpıntı, senkop ve diğer sistemlerdeki ağrılar) ayırıcı tanıda bize
yardımcı olabilir.
Özgeçmişte astım, Kawasaki hastalığı, ailevi hiperkolesterolemi, şeker hastalığı, orak hücreli anemi mutlaka sorgulanmalıdır. Soygeçmişte ailede doğuştan kalp hastalığı ve
ani ölüm olup olmadığı öğrenilmelidir.
Fizik bakıda göğüs duvarında çizik, hassasiyet, kostokondral şişlik, derialtı amfizemi varlığı dikkatlice değerlendirilmeli ve meme bakısı yapılmalıdır. Solunum sistemi bakısında hışıltı, ekspiryum uzunluğu, raller, solunum seslerinde azalma olup olmadığı belirlenmelidir. Kalp damar sistemi bakısında taşikardi, kalp ritminde bozulma, perikard
sürtünme sesi varlığına dikkat edilmeli; kalp sesleri, ek sesler, üfürümler dikkatlice dinlenmelidir. Ekstremite nabızları değerlendirilmeli ve kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. Sindirim sistemi bakısında batında hassasiyet; karaciğer, dalak
büyüklüğü değerlendirilmelidir. Ksantom bakılmalıdır.
Ayrıntılı bir öykü ve fizik bakı yapıldığında çoğu zaman
tanı koyulabilmekte ve tetkik gerekmemektedir. Kas iskelet sisteminde ciddi travma öyküsü var ise direkt grafi ve diğer görüntülemeler; solunum sistemine bağlı nedenler düşünülüyor ise akciğer grafisi; kalp ve damar sistemine bağlı nedenler düşünülüyor ise telekardiyogram ve EKG istenebilir. Göğüs ağrısı olan her çocukta EKG çekilmesine gerek yoktur. Egzersiz ile göğüs ağrısı, çarpıntı ile göğüs ağrısı, göğüs ağrısı ve bayılma, bağımlılık yapıcı madde kullanımı (bonzai, kokain vb), anormal kalp sesleri ve taşikardi varlığında EKG istenir (33). Kalp enzimleri (Troponin I,
troponin T, kreatinkinaz/kreatinkinaz MB) miyokard iskemisi ve miyokarditten şüphelenilen hastalarda bakılmalıdır.
Bu tetkikler sonucunda bir hastalık düşünülüyor ise ve ge-
rekirse ilgili bölüme danışılarak; solunum işlev testi, endoskopi, ekokardiyografi, egzersiz testi, 24 saatlik ritim Holter, koroner anjiyografi ve miyokard sintigrafisi gibi ileri tetkikler istenebilir.
Hastanın klinik bulgularında ani bozulma, önemli travma, pnömotoraks, plevral efüzyon, ciddi psikiyatrik sorunlar, yabancı cisim, egzersiz ile göğüs ağrısı, çarpıntı ve senkopun göğüs ağrısına eşlik etmesi, kalp ve damar hastalığı öyküsü veya şüphesi varsa hastalar bir üst basamağa sevk
edilmelidir (10). Göğüs ağrısı ile başvuran her çocuğun sevkine gerek yoktur.
Kaynaklar
1. Rhee H, Miles MS, Halpern CT, Holditch-Davis D. Prevalence of recurrent physical symptoms in U.S. adolescents. Pediatr Nurs 2005;
31: 314-9.
2. Massin MM, Montesanti J, Gérard P, Lepage P. Spectrum and frequency of illness presenting to a pediatric emergency department.
Acta Clin Belg 2006; 61: 161-5.
3. Driscoll DJ, Glicklich LB, Gallen WJ. Chest pain in children: a prospective study. Pediatrics 1976; 57: 648-51.
4. Selbst SM, Ruddy RM, Clark BJ, Henretig FM, Santulli T Jr. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics 1988; 82: 319-23.
5. Lipsitz JD, Masia C, Apfel H, et al. Noncardiac chest pain and psychopathology in children and adolescents. J Psychosom Res 2005; 59:
185-8.
6. Lin CH, Lin WC, Ho YJ, Chang JS. Children with chest pain visiting the emergency department. Pediatr Neonatol 2008; 49: 26-9.
7. Rowe BH, Dulberg CS, Peterson RG, Vlad P, Li MM. Characteristics of children presenting with chest pain to a pediatric emergency
department. CMAJ 1990; 143: 388-94.
8. Hambrook JT, Kimball TR, Khoury P, Cnota J. Disparities exist in
the emergency department evaluation of pediatric chest pain. Congenit Heart Dis 2010; 5: 285-91.
9. Eslick GD. Epidemiology and risk factors of pediatric chest pain: a
systematic review. Pediatr Clin North Am 2010; 57: 1211-9.
10. Thull-Freedman J. Evaluation of chest pain in the pediatric patient.
Med Clin North Am 2010; 94: 327-47.
11. Drossner DM, Hirsh DA, Sturm JJ, et al. Cardiac disease in pediatric patients presenting to a pediatric ED with chest pain. Am J Emerg
Med 2011; 29: 632-8.
12. Saleeb SF, Li WY, Warren SZ, Lock JE. Effectiveness of screening for
life-threatening chest pain in children. Pediatrics 2011; 128: 1062-8.
13. Sert A, Aypar E, Odabas D, Gokcen C. Clinical characteristics and
causes of chest pain in 380 children referred to a paediatric cardiology unit. Cardiol Young 2013; 23: 361-7.
14. Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2004; 51: 1553-68.
15. Rhee D, Solowiejczyk D, Altmann K, et al. Incidence of aortic root
dilatation in pectus excavatum and its association with Marfan syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 882-5.
16. Disla E, Rhim HR, Reddy A, Karten I, Taranta A. Costochondritis.
A prospective analysis in an emergency department setting. Arch
Intern Med 1994; 154: 2466-9.
17. Mukamel M, Kornreich L, Horev G, Zeharia A, Mimouni M. Tietze's syndrome in children and infants. J Pediatr 1997; 131: 774-5.
18. Miller AJ, Texidor TA. Precordial catch, a neglected syndrome of
precordial pain. J Am Med Assoc 1955; 159: 1364-5.
19. Danduran MJ, Earing MG, Sheridan DC, Ewalt LA, Frommelt PC.
Chest pain: characteristics of children/adolescents. Pediatr Cardiol 2008; 29: 775-81.
20. Ikeda RM, Kondracki SF, Drabkin PD, Birkhead GS, Morse DL. Pleurodynia among football players at a high school. An outbreak associated with coxsackievirus B1. JAMA 1993; 270: 2205-6.
21. Damore DT, Dayan PS. Medical causes of pneumomediastinum in
children. Clin Pediatr (Phila) 2001; 40: 87-91.
22. Vavilala MS, Nathens AB, Jurkovich GJ, Mackenzie E, Rivara FP.
Risk factors for venous thromboembolism in pediatric trauma. J Trauma 2002; 52: 922-7.
23. Zavaras-Angelidou KA, Weinhouse E, Nelson DB. Review of 180 episodes of chest pain in 134 children. Pediatr Emerg Care 1992; 8:
189-93.
24. Berezin S, Medow MS, Glassman MS, Newman LJ. Chest pain of gastrointestinal origin. Arch Dis Child 1988; 63: 1457-60.
25. Ferreira CT, Vieira MC, Vieira SM, Silva GS, Yamamoto DR, Silveira TR. Eosinophilic esophagitis in 29 pediatric patients. Arq Gastroenterol 2008; 45: 141-6.
26. Biller JA, Flores A, Buie T, Mazor S, Katz AJ. Tetracycline-induced
esophagitis in adolescent patients. J Pediatr 1992;120: 144-5.
27. Lam JC, Tobias JD. Follow-up survey of children and adolescents
with chest pain. South Med J 2001; 94: 921-4.
28. Tunaoglu FS, Olguntürk R, Akcabay S, Oguz D, Gücüyener K, Demirsoy S. Chest pain in children referred to a cardiology clinic. Pediatr Cardiol 1995; 16: 69-72.
29. Angoff GH, Kane DA, Giddins N, et al. Regional implementation of
a pediatric cardiology chest pain guideline using SCAMPs methodology. Pediatrics 2013; 132: 1010-7.
30. Vos P, Pulles-Heintzberger CF, Dellnaas T. Supraventricular
tachycardia: an incidental diagnosis in infants and difficult to prove in children. Acta Peadiatr 2003; 92: 1058-61.
31. Bachs L, Mørland H. Acute cardiovascular fatalities following cannabis use. Forensic Sci Int 2001; 124: 200-3.
32. Atik SU, Dedeoğlu R, Varol F, Çam H, Eroğlu AG, Saltık L. Cardiovascular side effects related with use of synthetic cannabinoids "bonzai" :two case reports. Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4.
33. Gokale J, Selbst SM. Chest pain and chest wall deformity. Pediatr
Clin North Am 2009; 56: 49-65.
31
Derleme - Review
Çocukluk Çağı Akut Yerleşimli İnflamatuar
Demiyelinizan Polinöropatilerine Klinik ve
Elektrofizyolojik Yaklaşım
Clinical and Electrophysiological Approach to the Acute Inflammatory
Demyelinating Polyneuropathies of the Childhood Age
Elif Kocasoy ORHAN1, Sezin Alpaydın BASLO2,
Mehmet Barış BASLO1
1
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı
2
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, 1. Nöroloji Kliniği,
Tel/phone: +90 0212 414 20 00-32575
Yazışma Adresleri /Address for Correspondence:
Elif Kocasoy KORHAN, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,
Nöroloji Anabilim Dalı, EMG Laboratuvarı, Çapa/İstanbul
Anahtar Kelimeler:
Demiyelinizan, Guillain Barré Sendromu, EMG,
pediatrik, polinöropati
Keywords:
Demyelinating, EMG, Guillain Barré Syndrome,
pediatric, polyneuropathy
Özet
Birden fazla periferik sinirin yaygın şekilde etkilendiği
klinik tablolar polinöropati olarak isimlendirilir. Acil başvuruların önemli bir kısmını oluşturan edinsel demyelinizan polinöropatiler her yaşta görülebilir. Çocukluk çağında akut edinsel inflamatuar demiyelinizan polinöropatinin
(AIDP) en tipik ve sık görülen örneği de Guillain Barré sendromudur (GBS).
Akut gelişen yürüme güçlüğü, merdiven çıkmada zorlanma, sık düşme, bacaklarda ağrı, bacaklardan başlayıp
günler içinde kollara yayılan güçsüzlük, paresteziler ve beceriksizlik en sık başvuru nedenleridir. Assendan paralizi, arefleksi ve albuminositolojik disosiasyon GBS’nin klasik üçlemesidir. Beyin omurilik sıvısının incelenmesi ve
elektrofizyolojik testler tanıyı destekleyen yardımcı inceleme yöntemleri arasındadır. Klasik AIDP’de periferik sinirlerde homojen özellik göstermeyen distal latanslarda uzama, ileti hızlarında yavaşlama, ileti blokları ya da artmış
temporal dispersiyon saptanır. Ekstremitelerde ileti incelemelerinin normal kaldığı erken zaaf döneminde ise, “F
yanıtları”nın kaybı tipik bir bulgudur. Otoimmun bir hastalık olarak kabul edilen AIDP pediatrik acil tablolar arasında yer alır.
AIDP ön tanısı olan hastaların hastaneye yatırılması
ve solunum işlevleri ile otonom tutulum riski bakımından monitörize edilerek yakın takibi önerilir. GBS ve varyantlarına yönelik olarak uygulanacak tedavi seçenekleri arasında intravenöz immunglobulin ve plazmaferez yer
almaktadır.
32
Abstract
The clinical features that affect multiple peripheral nerves are termed polyneuropathy. Acquired demyelinating polyneuropathies comprising the most of patients admitted to
emergency service can be seen in all ages. Guillain Barré
Syndrome (GBS) is a typical and the most common form
of acute acquired inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) in pediatric population.
Development of acute difficulty in walking, difficulty in
climbing stairs, frequent falls, leg pain, weakness starting
from the legs radiating to arms for couple of days, paresthaesia and clumsiness are the most common cause of referral. Ascending paralysis, areflexia and albuminocytologic
dissociation are classical triad of GBS. Cerebrospinal fluid examination and electrophysiological tests are the methods that support for diagnosis. In the classical AIDP, prolongation in distal latencies of peripheral nerves that show
non-homogeneity, slowing the conduction velocity, conduction block or increased temporal dispersion are determined.
During early phase that conduction studies of extremities
remain normal, absence of F responses is a typical finding.
AIDP accepted as an autoimmune disease is a pediatric emergency disease.
Patients with an initial diagnosis of AIDP should be hospitalized and closely followed up with monitorization for
the risk of autonomous system and respiratory system involvement. Intravenous immunoglobulin and plasmapheresis are treatment options for GBS and its variants.
Giriş
Çok sayıda periferik sinirin yaygın şekilde etkilenmesi
polinöropati olarak tanımlanabilir. Çeşitli şekillerde sınıflandırılabilmekle birlikte patofizyolojik sürecin hücre gövdesini etkilediği durumda nöronopati, akson hasarına neden
olmuşsa aksonopati veya miyelin kılıfı ön planda hasara uğramışsa miyelinopati olarak isimlendirilebilir (1). Pediatrik
yaş grubunda görülen polinöropatileri de klinik, etkilenen
lifler ya da genetik özelliklerine göre sınıflandırarak incelemek mümkün olabilir.
Çocuklarda saptanan polinöropatiler sıklıkla herediter,
inflamatuvar demiyelinizan polinöropatiler ile daha nadiren
görülen diğer hastalıklara (diyabet, diğer metabolik hastalıklar, nutrisyonel yetersizlik, toksinler ve kanser) bağlı polinöropatiler olarak sıralanabilir. Bu olgu örneği ile çocukluk çağında ani gelişen güçsüzlük nedeniyle acil başvurularda ilk akla gelen akut inflamatuar demiyelinizan polinöropatilere (AIDP) klinik ve elektrofizyolojik yaklaşım ele
alınacaktır.
Olgu
Başvurusundan beş gün önce dengesizlik, bacaklarda ağrı,
güçsüzlük ve uyuşukluk yakınmaları başlayan 10 yaşında
erkek hasta, ilk başvurduğu hastanede tetkik edilirken ailesi tarafından İstanbul’a getirilmiş. Şikayetlerinin başlangıcından önce herhangi bir infeksiyon, ishal ya da aşılanma
öyküsü olmayan hastanın ilk muayenesinde alt ekstremitede distal yerleşimli duyu kusuru saptanması ve reflekslerinin alınamaması üzerine hasta akut başlangıçlı çocukluk çağı
polinöropatisi ön tanısı ile yatırılmıştır.
Hastanın şikayetlerinin başlangıcından beş gün sonra yapılan elektrofizyolojik değerlendirmesinde üst ekstremitede duysal cevapları kaydedilememiş. Alt ekstremitede sadece sural duysal cevap düşük amplitüdlü olarak elde
edilmiş ve ileti hızının yavaş olduğu dikkati çekmiştir. Motor ileti incelemelerinde ise, alt ve üst ekstremitelerde incelenen tüm sinirlerin motor cevap distal latanslarında uzama,
motor ileti hızlarında yavaşlama; yer yer kısmi ileti blokları saptanmıştır. Resim 1’de, hastanın ulnar motor iletimi
Resim 1. Sağ hipotenar kaslarından kayıtlı ulnar motor ileti incelemesi. Ulnar motor cevap amplitüdünün düşük (<5 mV), distal latansının uzun (>3.2 ms) ve ön kol segmentinde motor ileti hızının
demiyelinizasyon sınırında yavaş olduğu izlenmektedir (36 m/sn).
Ayrıca, dirsek uyarımı ile kaydedilen motor yanıtın genliğinde kısmi ileti bloğu gösterir nitelikte ilave düşme saptanmıştır.
gösterilmektedir: Bu sinirin motor cevabının uzun latanslı
ve düşük amplitüdlü olduğu, ön kol segmentinde kısmi ileti bloğu gösterdiği ve motor ileti hızının da yavaşladığı dikkati çekmiştir. Bu bulgular ışığında, süreç duysal ve motor
liflerin etkilendiği, iletim kusuru (demiyelinizan) ile seyreden bir polinöropati sendromu (Akut İnflamatuar Demiyelinizan Polinöropati-AIDP) olarak kabul edilmiştir. Klinik
ve elektrofizyolojik olarak Guillain Barré Sendromu düşünülen hastaya intravenöz immunglobulin IVIG tedavisi başlanmıştır.
Tartışma
Edinsel demiyelinizan polinöropatiler hemen her yaşta
görülebilmektedir. Pediatrik yaş grubunda da akut edinsel
demiyelinizan polinöropatinin en tipik ve sık görülen örneği Guillain Barré sendromudur (GBS) (2). Bu sendrom tüm
yaş gruplarında ve her iki cinste de görülebilir. İnsidensi 0,62,4/100,000 olarak bildirilmektedir (2, 3). GBS ortaya çıkmadan haftalar önce (2-4 hafta) genellikle geçirilmiş üst solunum yolu infeksiyonu ya da gastreoenterit öyküsü söz konusudur (4). Farklı toplumlarda etken patojen değişiklik gösterebildiğinden ve toplumların genetik yapıları da farklı olduğundan GBS sıklığı değişkenlik göstermektedir. Çocuklarda poliomiyelit, kızamık ve tetanoz aşıları ile GBS arasında herhangi bir ilişki görülmezken, İnfluenza A tipi
(H1N1) grip aşılarından sonra görülmesi söz konusu olabilir (5, 6). Ancak bu hafifçe artmış risk, infeksiyondan sonra GBS geliştirme riski ile kıyaslandığında kabul edilebilir düzeyde bulunmaktadır.
Çocuklar, genellikle akut gelişen yürüme güçlüğü, merdiven çıkmada zorlanma, sık düşme, bacaklarda ağrı, bacaklardan başlayıp günler içinde kollara yayılan güçsüzlük, paresteziler ve beceriksizlik nedeniyle aileleri tarafından acil
polikliniğe getirilirler. Simetrik güçsüzlük en çok fark edilen semptom olsa da hastaların yarısına yakınında ilk
semptom bacak, sırt ve boyunda iyi lokalize edilemeyen ağrıdır (2). Klinik tablonun progresyonu ile birlikte otonomik
disfonksiyon, solunum yetersizliği ve kranyal sinir paralizileri tabloya eklenebilir. Çocuklarda ortaya çıkan GBS tablosundaki solunum yetersizliği genellikle yavaş gelişir. Taraf kaslarındaki zaaf belirginleştikçe ve klinik progresyon
ile birlikte solunum kaslarının etkilenmesi söz konusu
olabilir. Ancak çok nadiren akut solunum yetersizliği ile başlayan pediatrik GBS olguları bilinmektedir (7).
Çocukların yakındıkları diğer bir semptom da dengesizliktir. Özellikle zaaf ve duyu kaybının ağır olduğu çocuklar dengelerini sağlamakta zorlanırlar. Ayrıca GBS varyantlarından biri olan Miller Fisher Sendromu (MFS) da zaaf olmaksızın ataksi, arefleksi ve oftalmoparezi ile ortaya çıkar.
Diğer GBS varyantları arasında akut motor aksonal nöropati (AMAN), akut motor-duyusal aksonal nöropati (AMSAN), faringo-serviko-brakial varyant (PCB), akut ataksik
duyusal nöropati (ASAN), akut pandisotonomi sayılabilir.
Çocuklarda en sık görülenleri klasik AIDP ve AMAN tablolarıdır. AMAN klinik olarak AIDP’ye benzer ancak sadece motor şikayetler söz konusudur, duysal yakınma yoktur.
33
Öncesinde de genellikle gastroenterit öyküsü vardır ve etkenin Campylobacter jejuni olduğu söylenebilir. Diğer
varyantlar çocukluk çağında oldukça nadir görülmektedir.
GBS ve varyantlarına ilişkin altta yatan patofizyolojik
süreç merak konusudur. Klasik öğretide demiyelinizan ve
aksonal olmak üzere ikiye ayrılarak irdelenen polinöropati sendromlarına, Ranvier düğümlerindeki elektriksel özelliklerin değişimini de dikkate alan “nodo-paranodopati” kavramı son yıllarda eklenmiştir. Primer sinir hasarının başladığı bölgenin nodal/paranodal bölge olduğu, başta antigangliozid antikor aracılı nöropatiler olmak üzere bir takım disimmun, inflamatuar, iskemik, nutrisyonel ve toksik nöropatilerin “nodo-paranodopati” başlığı altında toplanması önerilmektedir (8, 9).
Çocukluk çağında en sık görülen GBS varyantlarından
AMAN nodo/paranodopatilerin prototipidir. AMAN ve
diğer antigangliozid antikor aracılı nöropatiler (AMSAN,
PCB, MFS, ASAN) yanında multifokal motor nöropati, kritik hastalık nöropatisi, iskemik nöropati, beriberi nöropatisi, tetrodotoksin nöropatisi, n-heksan nöropatisi de nodo-paranodopatiye benzer özellikler gösterebilmektedir.
Nodo/paranodopati kavramı hem sinir hasarının yerini
doğrudan işaret etmekte, hem de aksonal bir patolojinin
(AMAN) her zaman kötü prognoza sahip olmadığını, kimi
kez geri dönüşümlü ve iyi prognozlu olabileceğini vurgulamaktadır. Nodo/paranodopati başlığı altında toplanan bu
akut polinöropatilerde, patofizyoloji ve hasar gören periferik sinir elemanları benzer olmakla birlikte bu hastaların bazen demiyelinizan, bazen de aksonal polinöropati sendromu tanısı alabileceği bilinmektedir. Nodo-paranodopatide:
(a) patofizyoloji geri dönüşümlü ileti bloğundan aksonal dejenerasyona kadar uzanabilmekte; (b) paranodal ayrışma,
nodal bölge uzaması, Na kanal disfonksiyonu/ hasarı, su ve
iyon homeostazının bozulması, aksolemmanın anormal
polarizasyonu sonucu ileti blokları görülebilmekte; (c) ileti bloğu klasik AIDP’de görülen belirgin temporal dispersiyon olmaksızın geri dönüşümlü olabilmekte (AMAN) ya
da (d) hastalık ciddiyetine, etiyolojiye göre aksonal dejenerasyon ile sonlanabilmektedir (AMSAN).
AMAN hastalarında, aksonal dejenerasyon gelişmeksizin motor sinirlerdeki ileti kusurunun geri dönüşümlü olması, akut polinöropati hastalarında nodal/paranodal bölgeyi
hedef alan bir takım yeni tedavi olasılıklarını da gündeme
getirmiştir (9).
GBS genellikle hızlı progresyon gösteren, sıklıkla simetrik ve assendan yerleşen güçsüzlük ile ortaya çıkar ve nörolojik muayenede de öncelikle derin tendon refleksleri alınmaz olur, sıklıkla distalde belirgin olan zaaf dikkati çeker.
Erişkinlerde olduğu gibi assendan paralizi, arefleksi ve albuminositolojik disosiasyon GBS’nin klasik üçlemesidir.
GBS tanısı için klinik muayeneye yardımcı yöntemler
arasında beyin omurilik sıvısı incelemesi (BOS), elektrofizyolojik değerlendirme (EF), antigangliozid antikorları ve
manyetik rezonans görüntüleme (MR) sayılabilir. Uygun zamanda yapılan BOS incelemesinde hücre olmaksızın protein yüksekliği yani ‘albuminositolojik disosiasyon’ saptan34
ması tanıyı destekler. Özellikle klinik tablonun başlangıcından sonraki ilk bir hafta içinde BOS bulguları normal olabilir. EF değerlendirmede özellikle erken dönemde sinir ileti çalışmaları ve F yanıtları çok yol gösterici olabilmektedir. Motor yanıtlarda ufalma ya da kayıp akut motor aksonal nöropatinin karakteristik elektrofizyolojik bulgusudur.
Klasik AIDP’de ise, periferik sinirlerde homojen özellik göstermeyen distal latanslarda uzama, ileti hızlarında yavaşlama, ileti blokları ya da artmış temporal dispersiyon görülmektedir. Bununla birlikte, periferik sinirde iletimin aksadığına işaret eden “ileti bloğu” bulgusu, hem klasik AIDP
hastalarında hem de AMAN hastalarında saptanabilmektedir. AMAN hastalarında, otopsi çalışmaları ile motor ileti
bloğuna sebep olabilecek erken dönem nodal bölge değişiklikleri gösterilmiş, klinik çalışmalar ile bu bulgu desteklenmiştir (10). Diğer bir deyişle AMAN erken dönemlerinde
de klasik olarak demyelinizan bir nöropatide görmeye
alıştığımız ileti blokları görülebilmektedir. Hastalığın çok
erken dönemde ise yukarda sayılan bulgulardan önce, uzamış F latansları ya da F yanıtlarının kaydedilememesi hekimi tanıya götürmektedir. Bu hastalarda ayırıcı tanı için iğne
elektromiyografi ile kasları da değerlendirmek gerekebilir.
Çok erken dönemde yapılan elektrofizyolojik incelemeler
varyantlar konusunda bilgi veremeyebileceğinden bazı
hastalarda kısa aralıklarla ikinci bir incelemenin yapılması gerekli olabilir. Ancak bu şekilde akut yerleşen polinöropati tablosunun alt tiplerine ait bilgi elde edilebilir. Kontrastlı spinal MR incelemesinde de sinir kökleri ve cauda equinanın kontrast tutulumu gösterilebilir ancak bu bulgular AIDP
için spesifik değildir (3). AIDP tanısının öncelikle klinik bir
tanı olduğu hatırlanmalı ve yardımcı laboratuvar yöntemleri seçilirken hastane şartları ve hastalığın zamanlaması dikkate alınmalıdır.
AIDP otoimmun bir hastalık olarak kabul edilmektedir
(4). AIDP varyantları ile uyumlu olan antigangliozid antikorlarının varlığı bilinmektedir. Özellikle MFS’de antiGQ1b’nin saptanması tanı koydurucudur.
Akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati pediatrik acil
tablolar arasında yer alır (2). Bir hasta AIDP ön tanısı ile tetkik ediliyorsa hastaneye yatırılmalı ve monitörize edilmelidir. Hastaların yarıdan fazlasının tedavi sonrası hızla ve tam
düzelirken yaklaşık %20’si mekanik ventilasyona ihtiyaç duyduğu bilinmektedir (11). Motor zaafın ağır olması, hipotansiyonun saptanması mekanik ventilasyon ihtiyacı olabileceğine dair ipuçları olarak kabul edilebilir (4, 11). AIDP için
kötü prognostik faktörler arasında çocuğun özelikle dokuz
yaşından küçük olması ve maksimum zaafa 10 günden kısa
bir sürede ulaşması sayılmaktadır (12). Klinik tablonun tanınması ve tedavi kararının hızla verilmesi önemlidir. Klinik ve laboratuvar bulguları sonucunda AIDP tanısı alan hastalarda tedavi seçeneği intravenöz immunglobulin IVIG ya
da plazmaferezdir. Çocuk yaş grubu için iki tedavi seçeneğini karşılaştıran çalışma sayısı oldukça az olduğundan hastanın durumu ve hastane şartları dikkate alınarak seçim yapılabilir (4). Plazma değişimi için hastanın 10 kg’dan ağır
olması gerekmektedir (4). Tedavi seçeneğinin netlik kaza-
nabilmesi için çok uluslu ve AIDP varyantlarını da içeren çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmaktadır.
Kaynaklar
1. Öge AE, Parman Y. Periferik sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları. (Editörler A. Emre Öge, Betül Baykan. Nöroloji, 2. Baskı Nobel Tıp Kitabevi, 2010) Baskı.http://www.itfnoroloji.org/pnp/pnp.htm
2. Orlik K, Griffin GD. Guillain-Barré in a 10-month-old: diagnostic
challenges in a pediatric emergency. Am J Emerg Med. 2014;32:110.
3. Mulkey SB, Glasier CM, El-Nabbout B, Walters WD, Ionita C, McCarthy
MH, et al. Nerve root enhancement on spinal MRI in pediatric Guillain-Barré syndrome. Pediatr Neurol. 2010 Oct;43:263-9.
4. Ryan MM. Pediatric Guillain-Barré syndrome. Curr Opin Pediatr.
2013 Dec;25:689-93.
5. Dodd CN, Romio SA, Black S, Vellozzi C, Andrews N, Sturkenboom
M, et al. International collaboration to assess the risk of Guillain Barre Syndrome following Influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccines. Vaccine 2013. [Epub ahead of print]
6. Salmon DA, Proschan M, Forshee R, Gargiullo P, Bleser W, Burwen DR, et al. Association between Guillain-Barre syndrome and
influenza A (H1N1) 2009 monovalent inactivated vaccines in the USA:
a meta-analysis. Lancet 2013; 381:1461-68.
7. Medici C, Gonzalez G, Cerisola A, Scavone C. Locked-in syndrome
in three children with Guillain-Barre syndrome. Pediatr Neurol 2011;
45:125-28.
8. Uncini A, Susuki K, Yuki N. Nodo-paranodopathy: Beyond the demyelinating and axonal classification in anti-ganglioside antibody-mediated neuropathies. Clinical Neurophysiol. 2013;1928-34.
9. Uncini A, Kuwabara S. Nodopathies of the peripheral nerve: an emerging concept. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86:1186-95.
10- Kokubun N, Nishibayashi M, Uncini A, Odaka M, Hirata K, Yuki N.
Conduction block in acute motor axonal neuropathy. Brain 2010;
2897-2908.
11- Hu MH, Chen CM, Lin KL, Wang HS, Hsia SH, Chou ML, et al. Risk
factors of respiratory failure in children with Guillain-Barre
syndrome. Pediatr Neonatol 2012; 53:295-99.
12. Vajsar J, Fehlings D, Stephens D. Long-term outcome in children
with Guillain-Barré syndrome. J Pediatr. 2003 Mar;142:305-9.
35

1. SAYI - Türk Pediatri Kurumu

Transkript

Benzer belgeler

Breast Leaflet TURKISH:Layout 1 - West Midlands Breast Screening

Bülten - Türk Göğüs Cerrahisi Derneği

Çocuklarda Göğüs Ağrısı

Turkish - Department of Health - ED Factsheet

Teknik Özellikler - universalmedikal.com.tr

Bundan sonra ne olur? - BreastScreen Victoria