YIL:5 SAYI:1

Transkript

YIL:5 SAYI:1

YIL:5 SAYI:1-3 2011
Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta
(Okb) Otojen Ve Reaktif Model
Neslihan Güney ŞİMŞEK, Abdülkadir TABO, K.Fatih YAVUZ, Erhan KURT
Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna ve
Tedavi Seçenekleri: Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği
Nergis Lapsekili, K.Fatih YAVUZ
Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen
Satın Alma Davranışı
Dr. Evrim Özkorumak, Dr. Ahmet Tiryaki
“İki Uçlu Bozukluk-III” Diye Bir Klinik Durum Var mı?
Ahmet Ünal, Haluk A. Savaş
Bir Yorum Kişilik Bozukluklarında Semptomatolojik ve
Sendromal Devamlılık: Bir Psiko-periyodik Cetvel Oluşturabilir miyiz?
Dr. M. Emin Ceylan
Retinitis Pigmentosa ile Şizofreni Birlikteliği: Bir Olgu Sunumu
Neslihan Güney ŞİMŞEK, K.Fatih YAVUZ, Mehtap Arslan DELİCE, Erhan KURT
YIL:5 SAYI:1-3 2011
içindekiler
1
Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta
(Okb) Otojen Ve Reaktif Model
Autogenous and Reactive Model of Obsessive Compulsive
Disorder in Terms of Cognitive Theory
Neslihan Güney ŞİMŞEK, Abdülkadir TABO, K.Fatih YAVUZ, Erhan KURT
10
Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna ve
Tedavi Seçenekleri: Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği
Clozapine-Associated Enuresis Nocturna and Treatment Options:
A Case from Turkish Population
Nergis Lapsekili, K.Fatih YAVUZ
14
Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen
Uncontrolled Buying Behaviour as a Behavioral Addiction
Dr. Evrim Özkorumak, Dr. Ahmet Tiryaki
19
Is There a Clinical Status Named “Bipolar Disorder-III ?”
Ahmet Ünal, Haluk A. Savaş
25
Bir Yorum Kişilik Bozukluklarında Semptomatolojik ve
Sendromal Devamlılık: Bir Psiko-periyodik Cetvel Oluşturabilir miyiz?
Dr. M. Emin Ceylan
29
Retinitis Pigmentosa ile Şizofreni Birlikteliği: Bir Olgu Sunumu
Neslihan Güney ŞİMŞEK, K.Fatih YAVUZ, Mehtap Arslan DELİCE, Erhan KURT
Bilişsel Teori Bağlamında
Obsesif Kompulsif Bozuklukta
Otojen Ve Reaktif Model
Autogenous and Reactive Model of Obsessive
Compulsive Disorder in Terms of Cognitive Theory
Neslihan Güney ŞİMŞEK*, Abdülkadir TABO**, K.Fatih YAVUZ**, Erhan KURT**
ÖZET
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) heterojen doğaya sahip bir bozukluktur ve belirti yapısına
dayanan çeşitli alt gruplandırma çalışmaları yapılmasına rağmen OKB’nin gelişimi, sürdürülmesi ve
tedavisinde kullanılan mekanizmalar yeterince aydınlatılamamıştır. Obsesyonların gelişimi ve
sürdürülmesinde etkili bilişsel mekanizmaların bozukluğun klinik görünümü, fenotipik özellikleri ve
tedaviye yanıtında etkili olduğu öne sürülmüştür. Bu modele göre obsesyonlar otojen ve reaktif
olarak iki alt grup olarak tanımlanmıştır. Otojen ve reaktif obsesyon ayırımı, bilişsel açıdan farklı bir
gelişim dizgesine sahip olmaları, farklı uyaranlarla tetiklenmeleri, farklı içeriklere sahip olmaları,
farklı nötralizasyon ve kontrol stratejileri ile ilişkili olmaları açısından homojen bir alt tiplendirme
fırsatı sunmaktadır.
ABSTRACT
Obsessive-Compulsive (OCD) disorder is an illness that has a heterogeneous nature and although
there are various sub-grouping studies based on its symptom structure; the development, maintenance and mechanisms used in the treatment have not been sufficiently elucidated. The cognitive
mechanisms effective in development and maintenance of obsessions have been suggested to be
effective in clinical view and phenotypic characteristics of OCD and response to the treatment.
According to this model autogenous and reactive obsessions are defined as the two sub-groups.
Autogenous and reactive obsession differentiation gives an opportunity for a homogenous sub-type
definition on the basis of the differences in their cognitive developing process, triggering stimuli,
thought content, neutralizing or control strategies. This classification also may benefit in terms of
determining the response to the treatment and providing the prediction of cognitive therapy and
pharmacological treatment.
Giriş
Ruhsal bozuklukların tanı kategorileri ile
tarif edilmesi, psikiyatride ortak bir dilin
kullanılmasına olanak sağlamış ve bir
standardizasyon oluşturulmaya çalışıl-
mıştır(Tucker
1998).
Sınıflandırma
sayesinde psikiyatride sınırları belirsiz
klinik tablolar yerine daha iyi tanımlanmış bozukluklar bulunduğu gösterilmek
istenmiştir. Her bozukluk grubunun belli
*Uzm.Dr, Beşiktaş Sait Çiftçi Devlet Hastanesi
**Uzm.Dr, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
***Doç.Dr, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1
RCHP 5: 1-3 2011
Keywords:
Autogenous obsessions,
Reactive obsessions ,
Subtypes of obsessions
Anahtar kelimeler:
Otojen obsesyon, Reaktif
obsesyon, obsesyon
alt-tip
Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model
tedavi yöntemleri ile eşleştirilmesiyle de
ölçüt-tanı-tedavi paketi şeklinde karşılaşılan sorunların çözüldüğü izlenimi
veren bir tablo ortaya çıkarılmaya çalışılmıştır (Yöney 2001). Psikiyatride heterojen kabul edilen bozuklukların homojen
alt tiplere ayrılması hastalığın tanısını,
gidişini ve altta yatan psikopatolojik
etmenleri tanımlayabilmenin yanı sıra
başarılı bir tedavi düzenini oluşturabilmek için de yararlı olabilir. Alt kategorilerdeki özgüllüğün arttırılmasındaki bir
diğer amaç da tanıyı daha güvenilir
kılmak olabilir (Zuckerman 1999).
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB)
etiyoloji, belirti yapısı, klinik ve tedaviye
yanıt gibi özellikler açısından oldukça
heterojen doğaya sahip bir klinik tablodur (Lochner 2003). Bu nedenle günümüzde bozukluğun çeşitli özelliklerinin
gruplaştığı daha homojen özelliklere
sahip alt tiplerini tanımlamaya yönelik
çalışmalarda gözle görülür bir artış
bulunmaktadır.
OKB hastalarının homojen alt tiplerinin
belirlenmesi bu hastalardaki psikopatolojik mekanizmaları anlamak, tedaviye
verilen cevaplar arasındaki farkları anlayabilmek ve yeni tedavi yöntemleri geliştirmek açısından önem arzedebilir (Beşiroğlu. 2007). OKB alt tipleri semptomatoloji, nörobiyoloji, ailesel ilişkiler ve
tedaviye yanıtla yakından ilişkilidir.
OKB’nin fenotiplerini belirlemek, genetik
yatkınlığı saptamak ve belirti boyutları
kullanılarak fenotiple genetik bağlantı
ilişkisini saptamak açısından yararlı bir
yaklaşımdır; ancak OKB heterojenitesi
gen lokasyon tekniğini zorlaştıran etmen
olarak karşımıza çıkmaktadır (Lochner
2003).
OKB’nin alt tiplerini belirlemek için çeşitli
yaklaşımlar bulunmaktadır. Bu yaklaşımlar hastalık başlangıç yaşı, aile
öyküsü, fenomenoloji, içgörü derecesi,
tedaviye cevap ve diğer psikiyatrik ve
nörolojik hastalıklarla beraber bulunma
gibi özelliklere dayanmaktadır. Bu kriterlere göre belirlenmiş birçok alt tipten
bahseden çalışma mevcuttur. Örneğin
2
RCHP 5: 1-3 2011
bir çalışmada OKB ve erkek cinsiyet ile
yıkıcı davranış bozukluğu ve Tourette
sendromu beraberliği yüksek oranda
saptanırken; aile yüklülüğü olan OKB
hastalarında zayıf içgörü, çok sayıda ve
çok şiddetli obsesyon ve kompulsyonlar
gözlenmektedir. Yine bu araştırmada
erken başlangıç yaşı ile spesifik obsesyonlar (dini, agresif, cinsel) ve kompulsyonlar (kontrol, biriktirme) ilişkili bulunmuştur (Baer 1994).
Alt tiplere ayırma çalışmaları arasında
en sıklıkla kullanılan uygulamalardan biri
belirti yapısına dayanan ayırımdır. Belirti
yapısı ile ilgili alt tiplendirme çalışmaları
başlangıçta yalnızca kompulsyonlara
dayanarak yapılmıştır. Daha sonra çeşitli çalışmalarda OKB belirtilerini gruplara
ayırmak için faktör analiz çalışmaları
yapılmıştır. Yale Brown Obsesyon Kompulsyon Ölçeği belirti listesi ile elde
edilen veriler üzerinde faktör analizinin
yapıldığı bir çalışmada simetri/ biriktirme, bulaşma/ temizleme ve saf obsesyonlar alt tipler olarak tanımlanmıştır
(Baer 1994). Diğer bir çalışmada obsesyonlar ve kontrol etme, simetri ve düzenleme, temizlik ve yıkama, biriktirme
faktörleri elde edilmiştir (Leckman
1997). Calamari ve arkadaşları benzer
desendeki bir çalışmada zarar verme,
biriktirme, bulaşma, kesinlik ve obsesyonel düşünce olarak 5 farklı alp tip tanımlamışlardır (Calamari 1999).
Otojen ve Reaktif Obsesyonlar
Lee (2005a) bilişsel teori bağlamında
obsesyonların otojen ve reaktif obsesyonlar olarak iki farklı gruba ayrılabileceğini önermiştir. Otojen obsesyonlar daha
tekrarlayıcı, kişiyi daha fazla rahatsız
edici, hakkında daha az konuşulmak
istenen ve zihinde belirmesi için daha az
uyarana ihtiyaç duyan obsesyonlardır.
Saldırganlık, dini ve cinsel temalı obsesyonlar bu gruba girmektedir. Reaktif
obsesyonlar ise daha fazla bir dış
uyaran tarafından tetiklenme eğiliminde,
kişinin daha az saçma bulduğu, daha az
saklama gereği duyduğu, diğerlerine
oranla daha az rahatsızlık uyandıran
obsesyonlardır. Kirlenme, kuşku, simetri, biriktirme obsesyonları bu grupta yer
alırlar. (Tablo1)
Tablo .1.Otojen ve Reaktif Obsesyonların Karşılaştırılması(9)
Otojen Obsesyon
Reaktif Obsesyon
Algılanan tehdit
Düşüncenin kendisi
Dış uyaranlar
Uyaranın niteliği
Belirsiz/Sembolik
Açık/belirgin
Bilişsel değerlendirme odağı Düşüncelerin varlığı
ve içeriği
Uyarıcı negatif sonuç
Nötralizasyonun amacı
Düşüncenin kendisini n
ötiralize etme/
uzaklaştırma
Korkulan sonuçların
olma olasılığını
azaltma
Düşünce formu (biçimi)
İmpulslar/dürtüler/imajlar
Şüpheler/endişe/her
şeyin belirli kesin bir
durumda olma ihtiyacı
Yaygın temalar
Cinsel /dine karşı/agresif/
dehşet verici
Kirlenme/hatalar/ka
zalar/ düzen ve simetri
Algılanmış kabul edilemezlik Yüksek
Düşük
Lee (2003) otojen ve reaktif obsesyon alt
tipleri arasındaki bilişsel değerlendirme
ve kontrol stratejileri arasındaki farkları
klinik örneklemlerle saptadıkları çalışmada hastaların birincil obsesyonlarına
karşılık verdikleri duygusal tepkiler,
bilişsel değerlendirme ve kontrol stratejileri otojen ve reaktif alt tipleri arasında
karşılaştırılmış ve çalışmanın sonucunda otojen obsesyonların daha çok suçluluk duygularına yol açtığı ve reaktif
obsesyona göre düşüncenin kendisinin
oldukça tehlikeli olarak algılandığı
saptanmıştır. Otojen obsesyonu olan
katılımcıların bu obsesif düşünceleri yok
etme (bastırma) konusuna daha çok
önem verdikleri ve daha çok düşünce
kontrol stratejileri kullandıkları ve öncelikli olarak dikkati düşüncelerden uzaklaştırmayı hedefledikleri tespit edilmiştir.
Bu nedenle otojen obsesyonlara dışarıdan fark edilmesi zor olan zihinsel ritüeller (nötralizasyon) ya da kaçınma davranışları eşlik etmektedir.
Buna karşılık birincil reaktif obsesyonu
olan hastalarda obsesyonun daha çok
endişeye yol açtığı, daha çok bu obsesif
düşüncelerin gerçekleşmesine dair endişelerin olduğu ve bunun yanında bu
olası tehlikeyi önlemek için daha çok
sorumluluk hissine sahip oldukları, açık
ritüellerin gözlendiği (örneğin kontrol,
yıkama), bu ritüellerin düşüncelerle ilgili
3
RCHP 5: 1-3 2011
olumsuz durumu düzeltmeye ya da
düşüncenin gerçekliğini kontrole yönelik
olarak yapıldığı saptanmıştır. Bu doğrultuda otojen obsesyonların klasik davranışçı tedavilere (maruz bırakma, tepkiye
engel olma) iyi yanıt vermediği, bilişsel
tedavilere daha iyi yanıt verebileceği
düşünülmektedir. Sonuç olarak obsesyonların önerilen bu iki alt tipinde algılanan tehdit odağı, bireyin bu düşüncelere
nasıl karşılık verdiğine (değerlendirme
ve nötralizasyon stratejileri açısından)
göre farklılık göstermektedir (Lee 2003).
Lee (2005b) hipotezine göre reaktif
obsesyon endişe (worry) ile otojen
obsesyon arasında bir yerde bulunmaktadır. Endişeye nazaran otojen obsesyon daha kabul edilemez ve olması
daha az muhtemel olarak tanımlanmış,
daha çok impuls, dürtü ve imaj şeklini
almaya daha yatkınken buna karşılık
endişeler daha çok şüphe, kaygı düşünce biçimini almaya meyilli olarak saptanmıştır. Endişenin farkındalık düzeyi
daha yüksek, düşünce tetikleyicileri ise
tanımlanabilir olarak belirlenmiş ve
otojen içerikten daha uzun sürdüğü
yargısına varılmıştır. (Şekil.1)
Otojen obsesyon -------Reaktif obsesyon------Endişe
Bizar,ego-distonik
Düşünce içeriği
Realistik, olması muhtemel
İmpüls,dürtü,imaj
Düşünce formu
Şüphe,kaygı,endişe,düşünce
Daha az tariflenebilir
Düşünce tetikleyicisi
Daha iyi tariflenebilir
Şekil.1. Otojen-reaktif obsesyonlar ve endişe arasındaki fenomenolojik farklar (11)
Taylor (2006) OKB hastaları ile obsesif
düşünce ilişkili inançlar (düşünceyi
önemseme, abartılı sorumluluk/tehdit
algısı, mükemmeliyetçilik/kesinlik gibi
alanlarda)üzerinde yaptıkları çalışmada
diğer anksiyete bozuklukları hastalarından daha fazla skor elde etmişlerdir.
Yine bu araştırmada obsesif inanış
envanteri toplam puanları ve alt ölçeklerinden OKB hastalarının normallere
göre önemli düzeyde yüksek puanlar
aldıkları görülmüştür. Bununla beraber
toplam puanlar ve alt ölçekler dikkate
alındığında en yüksek etki büyüklüğünün
mükemmelliyetçilik/kesinlik
alt
ölçeğinde ortaya çıktığı görülmüşür.
Mükemmeliyetçilikle ilgili endişeler ve
uğraşların yanı sıra belirsizliğe karşı
tahammül edememe eğilimi OKB’de
belirti şiddetindeki artışla en ilişkili
bilişsel inanış grubu olduğu anlaşılmıştır. Sonuçların önceki yapılan çalışmalarla benzerlik göstermesi OKB’de
mükemmeliyetçilik ve kesinlik arayışının
önemini bir kez daha vurgulamaktadır.
Belloch (2006) klinik OKB hastalarındaki
işlevsel olmayan inançlar ile ilgili yaptıkları çalışmada, otojen ve reaktif grubun
OKB ile ilişkili inançlarını incelemişler,
sonuç olarak otojen içeriklerin disfonksiyonel inanışlarla oldukça güçlü bir ilişki
sürdürdüğünü tespit etmişlerdir. Bu
sonuç paralelinde otojen grubun yüksek
skorlarının; "sorumluluk", "düşüncelerin
önemi", "düşünceleri kontrol etmenin
önemi" ve "zararın gözde büyütülmesi"
ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Salkovskis (1985;1989) OKB’nin gelişim ve
sürekliliğinde sorumluluk değerlendirmelerinin rolünü vurgulamıştır. Bu yaklaşım deneysel (Lopatka ve Rachman
1995) ve psikometrik çalışmalarla (Foa
2002; Salkovskis 2000) hem OKB hem
de OKB olmayan deneklerle ampirik
olarak desteklenmiştir.
Otojen obsesyonlar OKB’li bireylerde
nahoş, kabul edilemez olmaları ve
suçluluk duyguları uyandırmaları nedeniyle istenmeyen düşünceleri bilinçli
olarak bastırma eğilimine ve sonuçta
otojen obsesyonların pekişmesine yol
açmakta; buna karşılık reaktif grupta
istenmeyen düşünceler sonucu ortaya
çıkan aşırı kaygı ve endişeyi azaltmak
için başvurulan davranışlar (kompulsyonlar) ise reaktif obsesyonların pekişmesine neden olmaktadır. Ayrıca otojen
obsesyonlara ikincil olarak bireyler
düşünceleri bastırmaya ve zihinden
uzaklaştırmaya büyük önem verdiklerinden, dikkatlerini düşüncelerden başka
yöne çevirerek (düşünceyi dondurma,
dikkati dağıtma, dua okuma gibi örtük
veya zihinsel kompulsyonlar gibi) kaçınmayla ilişkili kontrol stratejilerini kullanır-
4
RCHP 5: 1-3 2011
lar. Reaktif obsesyonlara sahip bireyler
ise odaklanılan düşüncenin gerçekleşmesini önleme, doğruluk ve akla uygunluğunu kontrol etme veya düşüncelerle
ilişkili durumları düzeltmeye odaklanarak (törensel davranışlar, yıkama gibi
açık kompulsyonlar gibi) yüzleştirme-karşı koyma kontrol stratejilerini
geliştirirler (Lee 2003). Lee ve arkadaşları, otojen obsesyonlara (saldırganlık ve
cinsel obsesyonlar) sahip bazı hastaların -mevcut obsesyonları birinci derece
akrabaları ile ilişkili olduğundan- obsesif
düşünce içeriğini yakınları ile paylaşamadıklarını saptamışlardır (Lee 2005a).
Bu kişiler düşünceleriyle baş edebilmek
için sıklıkla ortamdan kaçınma veya
düşüncelerini bilinçli olarak bastırma
eğilimindedirler (Beşiroğlu 2004).
Belloch (2006) otojen ve reaktif grup
arasında kontrol stratejilerinin olası
farklarını değerlendirmişlerdir. Otojen
grup hastalarda düşünce kontrol anketinde ve sosyal kontrol alt ölçeğinde
düşük puan saptanmıştır. Otojen grubun
bu özelliği, düşünce içeriğinin kabul
edilemez, utanç verici olması, günah ve
ayıp şeklinde algılanması nedeniyle
diğer bireylerle paylaşılamaması şeklinde açıklanabilir. Reaktif grupta ise kişiyi
rahatsız eden, istenmeyen düşünceyi
yeniden analiz etme, yeniden yorumlama olarak tanımlanan ‘yeniden değerlendirme’ alt ölçeği skorları otojen gruba
göre daha yüksek olarak saptanmıştır.
Lee (2005c) otojen obsesyonu olanların
büyüsel düşünce ve olağan olmayan
algılar gibi şizotipal kişilik özellikleri ile
çok güçlü bir ilişki içinde olduğunu öne
sürmüşlerdir. Buna göre otojen obsesyonu olan bireyler reaktif obsesyonu
olanlara göre şizotipal düşünceye
benzerlik gösteren ve obsesyonel
düşünce içeriğini ortaya çıkaran anormal
düşünce/algılar ile çok güçlü bir ilişki
gösterirler.
Tartışma
Heterojen doğaya sahip bir bozukluk
olması nedeniyle araştırmacıların çoğu
OKB belirtilerinın örtük yapısını tanımlamak için küme analizi yada faktör analizi
yoluyla hastaları belirti temelli alt tiplere
ayırmayı hedeflemişlerdir. Bununla
birlikte bu alt tiplere ayırma yaklaşımında sınırlılıklar olduğu söylenebilir: OKB
belirtilerinin gerçek yapısı hakkında
henüz görüş birliği sağlanamaması,
farklı faktör yapılarının öne sürülmesi,
bazı alt gruplandırma sistemlerinde açık
ritüeller (kompulsyonlar) alt tip olarak
sınıflandırılırken saf obsesyonlara yer
verilmemesi, yine alt tiplendirmelerin
belirti ölçümlerine dayanması bu sınırlılıklardan bazılarıdır. Kavramsal bir
model olmadan kısıtlı ölçme araçlarıyla
OKB’nin değerlendirilmesi örtük belirtilerin (mental intrüzyon) görülmesini engelleyebilmektedir (Lee 2007). Örneğin
Maudsley obsesif kompulsif envanteri’nde reaktif kompulsyonlar iyi temsil edilirken otojen içeriğin zayıf temsil edildiği
gözlenmektedir. Bunun yanında Padua
envanteri ise hem davranışsal belirtileri
hem düşünce boyutunu ölçtüğü için
otojen içerikle daha fazla ilişkili bulunmuştur. Bir diğer örnek kuşku obsesyonunun Y-BOCS belirti listesinde bulunmamasıdır. Bu verilerden hareketle OKB
belirtilerini değerlendirme konusunda
ölçeklerin güvenilir sonuçlar vermediği
söylenebilir.
Bu açık belirtiler üzerinden yapılan sınıflandırmadan farklı olarak Lee ve arkadaşları (2005a) obsesyonları; düşünce
tetikleyicileri, düşünce karakteristikleri,
tehdit odağı,bilişsel değerlendirme ve
kompulsif davranışlar arasındaki ilişkiye
göre sistematik biçimde ayırmaya çalışmışlardır. Otojen obsesyonlar daha
tekrarlayıcı, daha fazla rahatsız edici,
kişinin kendisinde bulunmasından daha
fazla rahatsızlık duyabileceği, hakkında
daha az konuşulmak istenen ve zihinde
belirmesi için daha az uyarana ihtiyaç
duyan obsesyonlardır. Saldırganlık, dini
ve cinsel temalı obsesyonlar bu gruba
girmektedir. Reaktif obsesyonlar ise
daha fazla bir dış uyaran tarafından
tetiklenme eğiliminde, kişinin daha az
5
RCHP 5: 1-3 2011
saçma bulduğu, daha az saklama gereği
duyduğu, diğerlerine oranla daha az
rahatsızlık uyandıran obsesyonlardır.
Kirlenme, kuşku, simetri, biriktirme
obsesyonları bu grupta yer alırlar.
Yine aynı çalışmada otojen obsesyonlara dışarıdan fark edilmesi zor olan zihinsel ritüeller ya da kaçınma davranışlarının eşlik ettiği, reaktif obsesyonlara ise
dışarıdan gözlenebilir kompulsyonların
eşlik ettiği saptanmıştır. Belloch (2006)
yaptıkları çalışmada yine benzer şekilde
reaktif grubun kompulsyon skalasında
açık davranışsal özellikler (yıkama,
kontrol etme v.b.) daha belirgin saptanmıştır. Bu bulgu otojen reaktif ayırımındaki bilişsel dizgenin davranışsal sonuçlarını göstermesi açısından önemlidir.
Bu bilgiler, her iki durumda farklı bilişsel
davranışçı yaklaşımların sergilenmesi
gerektiğini, örneğin otojen obsesyonlarda bilişsel müdahalelerin, reaktif obsesyonlarda ise klasik davranışçı tedavi
olan karşılaştırma ve yanıt engellemenin
daha merkezi bir şekilde uygulanabileceğini ortaya koymaktadır.
Belloch (2007) tarafından yapılan çalışmada reaktif grubun obsesif-kompulsif
belirtilerle daha fazla ilişkili olduğu
bulunmuştur. Yine benzer sonuç Lee
(2005c) yaptıkları çalışmada da saptanmıştır. Bu çalışmaların ışığında OKB
belirtilerini kaydetmek için kullanılan
ölçeklerin ve değerlendirme enstrümanlarının yeterli olmadığını söyleyebiliriz.
Klinik olarak saf obsesyon olarak adlandırılan olguların var olan anksiyetelerini
gidermek amacıyla zihinsel kompulsyon
ve nötralizasyon gibi dışarıdan gözlenmeyen kompulsyonlara sahip olabileceğini, klinisyenlerin bu tür kompulsyonları
daha ayrıntılı değerlendirmesi gerekmektedir.
Otojen obsesyonlar daha çok hoşnutsuzluk ve suçluluk duygularına yol açarken, reaktif obsesyonlar daha çok kaygı
ve endişe uyandırmaktadır (Lee 2003).
Otojen obsesyona sahip hastalar obsesyon içeriklerinin (örn. dini, cinsellik ve
saldırganlık) kabul edilemez ve utanılan
olması, günah işleme kaygısı taşıması
nedeniyle daha fazla suçluluk hissedebilirler. Otojen obsesyonlara sahip hastalar zihne zorla giren bu düşünceleri,
reaktif obsesyonları olan hastalara göre
daha fazla bilinçli olarak bastırma
eğilimindedirler. Düşünceleri bilinçli
bastırma çabası ise paradoksal olarak
otojen obsesyonların daha da artmasına
neden olmaktadır (Belloch 2007). Bunun
yanında istenmeyen düşünceleri bilinçli
olarak bastırma eğilimi ile olumsuz
duygudurum arasında anlamlı ilişki
bulunmaktadır.
Beşiroğlu
(2007b)
yaptıkları bir araştırmada otojen grupta
tedavi sonrası obsesyon şiddetinde
azalma eğilimiyle depresyon şiddeti ve
istenmeyen
düşünceleri
bastırma
eğilimindeki azalma düzeyi arasında
anlamlı ilişki bulunmuştur. Bu yorumu
destekleyecek bir çalışmada, Millet
(2004) siklotimik ve epizodik özellikleri
olan OKB hastalarının dini, saldırganlık
ve cinsel obsesyonlara daha fazla sahip
olma eğiliminde olduklarını bulmuş ve
bu hastalarda depresif atakların aslında
OKB’yi tetikleyebileceğini öne sürmüştür.
Reaktif grup içeriği ise otojen gruba göre
daha az negatif duygusal reaksiyonlarla
ilişkili, daha az nahoş ve daha az suçluluk uyandırmaktadır fakat reaktif grupta
hasta negatif olasılıkların gerçekleşmesi
ile ilgili endişe yaşamaktadır. Burada da
düşüncenin kendisi değil atfettiği sonucun olma olasılığı, korkulan negatif
sonucun gerçekleşmesiyle ilgili üzüntü
ve endişe yaşandığı ifade edilmektedir
(Lee 2003; Lee 2005a). Belloch (2006)
tarafından yapılan çalışmada ise farklı
olarak reaktif grupta depresif belirtiler
daha ilişkili bulunmuştur. Bu sonucu
reaktif grubun çoğunlukla kompülsif
davranış ile ilişkili olması, bu davranışların hastanın günlük aktivitelerine daha
büyük oranda engel olması ve böylece
duygudurumunu etkilemesi ile açıklamışlardır. Depresyon ve anksiyete
bulgularının otojen ve reaktif grup
arasındaki farklılıkları daha fazla klinik
6
RCHP 5: 1-3 2011
OKB örneklemleriyle desteklenmelidir.
Lee (2003) klinik OKB olgularıyla yaptıkları çalışmada reaktif grupta otojen
gruba göre belirsizliğe tahammülsüzlük,
sorumluluk ve mükemmeliyetçilik alt
ölçekleri daha ilişkili bulunmuş, otojen
grup ile reaktif grup arasında düşüncelerin kontrolü ve önemi arasında farklılık
saptanmamıştır. Reaktif grup daha fazla
işlevsel olmayan inançlarla ilişkili
saptanmıştır. Bu çalışmada tahmin
edilenin aksine otojen grubun düşüncenin kontrolü ve aşırı önemsenmesi ile
ilişkili bulunamadığı bildirilmiştir. Bu
farklı sonucu ise otojen ve reaktif obsesyonları gruplandıran ve tam karşılayan
ölçeğin olmamasına, hastalarda otojen
ve reaktif içeriklerin bir arada bulunabileceği ve verilerin hastaların özbildirimine
dayalı olması ile açıklamışlardır. Bu
bulguların daha büyük örneklemlerle
tekrarlanması gerektiği ve psikometrik
açıdan daha güçlü envanterler kullanılmasının sağlıklı olacağı önerilmiştir.
Bu iki ayırımın klinik temelleri de
mevcuttur. Beşiroğlu (2006) yaptıkları
çalışmada otojen ve reaktif obsesyonu
olan hastalar arasında cinsiyet, hastalığın başlangıç yaşı, komorbidite farklılıklarını değerlendirmişler ve otojen grupta
reaktif ve karma gruba göre erkeklerin
daha fazla, hastalığın başlangıç yaşının
daha geç, komorbid olarak dissosyatif
bozukluğun daha az sıklıkta olduğunu
saptamışlardır. İki grup arasında semptomatoloji açısından farklara bakıldığında otojen grupta temizleme kompulsyonu, reaktif grupta zihinsel kompulsyon
daha az bulunmuştur. Otojen grupta en
yaygın kompulsyon zihinsel kompulsyon
(%46.9) iken reaktif grupta yıkama/temizleme (%75.3) ve kontrol etme
(%44.2) yaygın olarak bulunmuştur.
Sonuç olarak bu sınıflandırma obsesyonların gelişimi ve sürdürülmesinde
bilişsel açıdan farklılıklar içermesi yanı
sıra fenotipik özellikleri açısından da
farklılıkları göstermektedir.
Amir (1997), OKB’deki kontrol yöntemlerini incelediklerinde endişe etme ve
kendini cezalandırmanın daha çok kullanıldığını bildirmiştir. Moore (2007) ise
psikoterapinin ardından OKB hastalarında dikkat dağıtmanın daha çok, kendini
cezalandırmanın ise daha az kullanıldığını gözlemlemişlerdir. Ayrıca, özellikle
kendini
cezalandırma
yönteminin,
OKB’ye eşlik eden ilişkili yanlış inanışları
(sorumluluk/abartılı tehdit algısı, düşüncelerin önemi/kontrolü, mükemmeliyetçilik/kesinlik) ortaya çıkardığı ve bu inanışların da OKB belirtilerine yol açtığını
saptamışlardır.
Lee (2005a) otojen obsesyonlular ile
karşılaştırıldığında reaktif obsesyonları
olanların mükemmeliyetçi kişilik özellikleri ile çok daha güçlü bir ilişki içinde
olduklarını ileri sürmüştür. Reaktif
obsesyonu olanlar dışarıdaki durumu,
çevreyi düzenlemek, organize etmek ve
güvenli olmayan ve istenmeyen bir
durumda olmadıklarından emin olmak
için kontrol etme ihtiyacı duyarlar ve bu
doğrultuda yaşamlarında yüksek ve katı
standartlar koyarlar. Otojen obsesyonu
olanlar ise büyüsel düşünce ve olağan
olmayan algılar gibi şizotipal kişilik
özellikleri ile çok güçlü bir ilişki içindedirler (Salkovskis 2000).
Beşiroğlu (2007) yaptıkları bir çalışmada bilişsel açıdan farklı süreçleri izleyerek ortaya çıkan otojen ve reaktif obsesyonlara sahip OKB hastalarının kısa
dönem tedavi yanıtları karşılaştırılmıştır.
Her iki grupta hastalık şiddeti seçici
seratonin geri alım inhibitör tedavisi ile
anlamlı derecede azalma göstermiştir.
Her iki grup arasında fark yaratan ise
otojen grubun tedavi ile obsesyon şiddetinde ve istenmeyen düşünceleri bastırma eğilimindeki azalma oranının reaktif
gruptan anlamlı olarak daha fazla bulunması olmuştur. Ayrıca otojen grupta
obsesyon şiddetindeki azalma depresif
belirtilerin şiddetindeki ve istenmeyen
düşünceleri
bastırma
eğilimindeki
azalma ile ilişkili iken, reaktif grupta
kompulsyonların şiddetindeki azalma ile
ilişkili bulunmuştur. Bu çalışmada reaktif
grupta
obsesyonların
şiddetindeki
7
RCHP 5: 1-3 2011
azalma ile kompulsyon şiddetindeki
azalma arasında anlamlı bir ilişki bulunurken, otojen grupta bu ilişki bulunmamıştır. Bu farklı bulguların, her iki obsesyon tipine farklı nitelikteki kompulsyonlar
ve başa çıkma tutumlarının eşlik etmesi
ile ilişkili olabileceği düşünülebilir.
Otojen obsesyonlara daha çok zihinsel
kompulsyonlar gibi dışarıdan fark
edilmesi zor olan kompulsyonlar eşlik
ederken, reaktif obsesyonlara herkes
tarafından gözlenebilir kompulsyonlar
daha çok eşlik etmektedir. Ayrıca otojen
obsesyonların içerikleri zaman zaman
birinci derece akrabalar ile ilişkili olduğu
için bu kişiler belirtilerine yakınlarını
ortak edemezler. Kirlenme, simetri,
kuşku gibi obsesyonları olan hastalar ise
belirtilerine sıklıkla ev halkını da ortak
etmektedir. Bu nedenle reaktif obsesyonları olan hastaların belirtileri doğrultusunda bir ortam yaratma eğilimleri
tedaviye uyumundaki zorluklar ve daha
düşük tedavi yanıtı ile ilişkili olabilir.
Sonuç
Son yıllarda OKB’de ilaç tedavisi ile ilgili
olarak önemli gelişmeler sağlanmasına
rağmen, hastaların %40-60’nın tedaviye
yeterli derecede yanıt vermediği, ilaç
tedavisi ile iyileşme oranlarının ise çok
daha düşük olduğu bilinmektedir. Erken
başlangıç yaşı, şizotipal kişilik özellikleri,
içgörü azlığı, hastalık şiddeti, uzun
hastalık süresi gibi etmenler ilaç tedavisine olumsuz yanıt ile ilişkili bulunmuştur. Araştırmaların büyük çoğunluğunda
belirti içeriklerinin de tedaviye etkisi
araştırılmış, fakat herhangi bir ilişki bulunamamıştır. Bununla birlikte biriktirme,
somatik, cinsel ve dini obsesyonlar ve
temizlik kompulsyonlarının varlığını
olumsuz tedavi yanıtı ile ilişkili bulan
çalışmalar da mevcuttur. Sonuç olarak
OKB, belirti içeriğinin tedavi yanıtına
etkisi açısından da belirgin bir çeşitlilik
oluşturmaktadır.
Lee ve arkadaşları bu önerilen sınıflandırmanın hem farmakoterapi ve hem de
psikososyal tedaviye cevabı öngörmede
kullanışlı olabileceğini ileri sürmektedirler. Bu sınıflandırma obsesyonlara karşı
açık kompulsyonu olmayan obsesif
ruminasyonlarla giden hastalarda karşılaştırma ve yanıt engelleme (exposure
and response Prevention ,ERP) tekniklerinin niçin başarılı olmadığını açıklamada da yardımcı olabilir. ERP’nin neredeyse sadece yıkama/kontrol etme gibi
açık kompulsyonu olan belirli OKB
tiplerinde başarılı olduğu, bu nedenle
birincil reaktif obsesyonları olan OKB’li
hastaların ERP’den çok yarar sağlayacakları öne sürülebilir. Otojen obsesyonları olan hastalarda ortaya çıkan daha
kötü tedavi yanıtının temel nedeni alıştırma (habituation) için hedef tehditlerin ve
cevap engelleme için ise engellenecek
hedef davranışları belirlemenin güçlüğüdür. Otojen obsesyonlu hastaların
olağan olmayan düşünce ve algıları
(majik düşünce gibi) hedef alan bilişsel
bir yaklaşımdan daha fazla fayda sağlayabilecekleri söylenilebilir.
Bu derlemede otojen ve reaktif obsesyon ayırımının, bilişsel açıdan farklı bir
gelişim dizgesine sahip olmaları, farklı
uyaranlarla tetiklenmeleri, farklı içeriklere sahip olmaları, farklı klinik özelliklerle
ilişkili olmaları ve farklı başa çıkma
tutumlarının kullanılması açısından
homojen bir alt tiplendirme fırsatı sunabileceği, ayrıca bu sınıflandırmanın
psikofarmakolojik ve psikoterapötik
tedaviye verilen yanıtı öngörmede yararlı olabileceği önerisi araştırılmıştır.
Obsesyonları bu sınıflandırmaya tâbi
tutmak psikopatolojik mekanizmaları
anlamamızı ve davranışçı, bilişsel ve
psikofarmakolojik tedaviye yanıtı tahmin
etmemizi sağlamakta yardımcı olabilecektir.
Kaynaklar
Amir N, Cashman L, Foa EB. Strategies
of thought control in obsessive–compulsive disorder. Behav Res Ther 1997;35:
775–777.
8
RCHP 5: 1-3 2011
Baer L. Factor-analysis of symptom
subtypes
of
obsessive-compulsive
disorder and their relation to personality
and tic disorders. J Clin Psychiatry
1994;55: 18-23.
Belloch A, Morillo C, Soiano GG. Obsessıon subtypes: relationships with obsessive-compulsive symptoms, dysfunctional beliefs and thought control strategies. Revista de psicopatologia psicologia 2006;11: 65-78.
Belloch A, Morillo C, Soiano GG. The
influence of obsesional subtypes, testing
the autogenus/reactive model of obsessions. International Journal of Clinical
and Health Psychology 2007;7(1): 5-20.
Beşiroğlu L, Cilli AS, Aşkın R. The
predictors of health care seeking behavior in obsessive-compulsive disorder.
Compr Psychiatry 2004;45(2): 99-108.
Beşiroğlu L, Agargün MY, Ozbebit O,
Aydin A. A discrimination based on
autogenous versus reactive obsessions
in obsessive-compulsive disorder and
related clinical manifestations. CNS
Spectr. 2006 Mar;11(3):179-86.
Beşiroğlu L, Uğuz F, Sağlam M, Ağargün MY, Aşkın R, Çilli AS. Psychopharmacological treatment response in
obsessive compulsive patients with
autogenous and reactive obsessions.
Bulletin of Clinical Psychopharmacology, 2007a;17(1):1-8.
Besiroglu L, Uguz F, Saglam M, Agargun MY, Cilli AS. Factors associated
with major depressive disorder occurring
after the onset of obsessive-compulsive
disorder. J Affect Disord. 2007b;
102:73-79.
Calamari JE, Wiegartz PS, Janeck AS.
Obsessive-compulsive disorder subgroups:
a symptom-based clustering approach.
Behav Res Ther, 1999;37:113-125.
Foa EB, Sacks MB, Tolin DF, Prezworski A, Amir N. Inflated perception of
responsibility for harm in OCD patients
with and without checking compulsions:
A replication and extension. J Anxiety
Disord, 2002;16: 443–453.
Leckman JE, Grice DE, Boardman J, Zhang
HP, Vitale A, Bondi C, Alsobrook J, Peterson BS, Cohen DJ, Rasmussen SA, Goodman WK, McDougle CJ, Pauls DL. Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am
J Psychiatry 1997;154:911-917.
Lee HJ, Kwon SM. Two different types of
obsession: autogenous obsessions and
reactive obsessions. Behav Res Ther.
2003;41:11-29.
Lee HJ., Kwon SM, Kwon JS, Telch MJ.
Testing the autogenous-reactive model
of obsessions. Depress Anxiety.
2005a;21(3):118-29.
Lee HJ, Lee SH, Kim HS, Kwon SM,
Telch MJ. A comparison of autogenous/reactive obsessions and worry in a
non-clinical population: A test of the
continuum hypothesis. Behav Res Ther
2005b;43:999-1010.
Lee HJ, Telch MC. Autogenous/reactive
obsessions and their relationship with
OCD symptoms and schizotypal personality features. J Anxiety Disord
2005c;19:793–805.
Moore EL, Abramowitz JS. The cognitive
mediation of thought-control strategies.
Behav Res Ther 2007;45:1949-1955.
Salkovskis PM. Obsessional-compulsive
Problems: A cognitive-behavioural analysis. Behav Res Ther 1985;23(5):571-583.
Saklovskis PM, Kirk J, Hawton K, Clarck
DM. Cognitive behavioral therapy for
psychiatric problems: A Practical Guide.
Oxford University Press, 1989.
Salkovskis PM, Wroe AL, Gledhill A,
Morrison N, Forrester E, Richards C,
Reynolds M, Thorpe S. Responsibility
attitudes and interpretations are characteristic of obsessive compulsive disorder. Behav Res Ther, 2000;38:347-372.
Taylor S, Abramowitz JS, McKay D,
Calamari JE, Sookman D, Kyrios M,
Wilhelm S, Carmin C. Do dysfunctional
beliefs play a role in all types of obsessive-compulsive disorder? J Anxiety
Disord 2006;20(1):85-97.
Lee HJ, Telch MC. Autogenous and
Reactive Obsessions. In: Abromowitz
JS, Mc Kay D, Taylor S, editors. Obsessive compulsive disorder, subtypes and
spectrum conditions. New York: Elsevier; 2007. p. 107-123HAN-JOO LEE
Tucker GJ. Putting DSM-IV in perspective. Am J Psychiatry, 1998;155:159-161.
Lochner C, Stein DJ. Heterogeneity of
obsessive-compulsive disorder: a literature review. Harv Rev Psychiatry
2003;11:113-132.
Zuckerman M. Diagnosis in Vulnerability
to Psychopathology (A Biosocial Model).
APA: Washinton, 1999; p. 25-84
Lopatka C, Rachman S. Perceived
responsibility and compulsive checking:
An experimental analysis. Behav Res
Ther 1995;6:673-684.
9
Millet B, Kochman F, Gallarda T, Krebs
MO, Demonfaucon F, Barrot I, Bourdel
MC, Olié JP, Loo H, Hantouche EG.
Phenomenological and comorbid features associated in obsessive-compulsive
disorder: influence of age of onset. J
Affect Disord. 2004;79:241-246.
RCHP 5: 1-3 2011
Yöney TH. Psikiyatride Tanı Yaklaşımları ve Nörobiyoloji. Psikiyatri Dünyası
2001;5:55-58.
Klozapin Kullanımına Bağlı
Oluşan Enurezis Nokturna Ve
Tedavi Seçenekleri :
Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği
Clozapine-Associated Enuresis Nocturna and Treatment Options: A Case from Turkish Population
Nergis Lapsekili*, K.Fatih YAVUZ**
ÖZET
Klozapin hem pozitif ve hem de negatif belirtilerde etkin bir tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte
önemli yan etkileri de vardır. Agranülositoz, myokardit, nöbet gibi bazı yan etkileri hayati önem
taşırken; diğer yan etkileri hayati önem taşımamakla birlikte hastanın yaşam konforunu ileri
Keywords:
clozapine, schizophrenia,
enuresis
Anahtar kelimeler:
klozapin, şizofreni,
enürezis
derecede etkileyebilir. Sialore, sedasyon, kilo alımı, enürezis gibi ilaç uyumunu bozan bu yan
etkilerden dolayı klozapin kullanan hastaların %17 kadarının tedaviyi sonlandırdıkları bilinmektedir.
Klozapin kullanımına bağlı enürezis az bildirilen bir yan etkidir ve sıklığı %0.23-41 gibi geniş bir
aralıkta değişmektedir. Türk hasta popülasyonunda klozapin kullanımına bağlı bildirilen bir enürezis
olgusuna rastlanmamıştır. Bu olgu ile klozapin kullanımına bağlı enürezis tablosu ve tedavi
seçenekleri tartışılmıştır.
ABSTACT
Clozapine is an effective treatment option for both positive and negative symptoms as well.
However, it has significant side effects. Some of the side effects such as agranulocytosis, myocarditis and seizure are of vital importance; and some others are not of vital impartance but severely
affect the comfort of the patient's life. Because of these side effects like sialorrhea, sedation, weight
gain, enuresis which disturb the medication compliance, 17% of patients receiving clozapine is
known to have left the treatment. Enuresis is a few reported side effect of clozapine and its
frequency varies in a broad range of %0.23-41. Reported cases of enuresis in Turkish patient
population due to the use of clozapine has not been found. In this case report, enuresis associated
with the use of clozapine are and treatment options were discussed.
Giriş
Şizofreni hastalarının yaklaşık üçte
birinde tedavi direncinden söz edilmektedir. Klozapin ise tedaviye dirençli şizofrenide en etkili antipsikotik tedavi olarak
gösterilmektedir. Kronik şizofrenide
tedavi direnci durumunda, intiharı önlemede, hastaneye yatışları azaltmadaki
üstünlüğü ve klozapin kullanımını
destekleyen diğer tüm verilere rağmen
klozapin kullanımının azalmakta olduğu
görülmektedir. 1999 yılında ABD verilerine göre reçete edilen atipik antipsikotiklerin %11'i klozapin iken 2011 yılında bu
oranın %2-3'e düşmüş bulunmaktadır(Kelly, 2007).
Klozapin, agranülositoz, nöbet, sedasyon, obsesif kompulsif semptomlar, kilo
alımı ve sialore gibi yan etkiler yapabilir.
Ayrıca, özellikle enürezis olmak üzere
*Uzm.Dr, Çorlu Askeri Hastanesi
**Uzm.Dr, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5. Psikiyatri Kliniği
10
RCHP 5: 1-3 2011
Yazışma Adresi:
Dr. Nergis Lapsekili, Çorlu Askeri
Hastanesi, e-posta: [email protected]
Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna Ve Tedavi Seçenekleri : Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği
üriner sistem yan etkileri de görülebilmektedir. Klozapin kullanımına bağlı
enürezisin mekanizması olarak klozapinin antimuskarinik etkisine bağlı üriner
retansiyonun yol açtığı taşma inkontinansı, klozapinin kolinomimetik etkisi ve
α-1 adrenerjik blokaja bağlı azalmış
internal üretral sfinkter tonusu, bazal
ganglionlarda
dopamin/noradrenalin
dengesizliği sayılabilir. Ayrıca, aşırı
sedasyon, nöbet eşiğini düşürme, konstipasyon gibi non-spesifik etkilere de
bağlanmaktadır (Lin, 1999). Klozapine
bağlı oluşan enürezisin spesifik mekanizması belirlenmiş değildir. Kantrowitz,
α-1adrenerjik blokaj ve 5-HT2 ve 3
yoluyla pudental refleks blokajının ve
dolayısıyla dış üretral sfinkter tonusunun
azalmasının da klozapine bağlı enürezisin muhtemel mekanizmaları olabileceğini bildirmiştir (Kantrowitz, 2006).
Bu yazıda, tedavisinde klozapin tercih
edilmiş olan ve klozapine bağlı enürezis
nokturna gelişen bir şizofreni hastasının
tedavi süreci sunulmaktadır.
Olgu
25 yaşında paranoid şizofreni tanısı
alan, 41 yaşında erkek hasta. Tedavi
amacıyla hastaneye yatışları ve çeşitli
antipsikotik tedavi kullanımları olmasına
rağmen referans ve perseküsyon hezeyanları devam etmekte olan hasta Çorlu
Asker Hastanesi Psikiyatri kliniğine
yatırıldı. Hastaya klozapin başlandı. 25
mg/gün dozunda başlanan klozapin
tedricen arttırıldı. Arttırılma sürecinde ilk
ortaya çıkan yan etki tedavinin 1. haftasında 100 mg/gün dozunda sedasyon
oldu. Tedavinin 2. haftasında 150
mg/gün klozapin dozunda hastada
referans ve perseküsyon hezeyanları
devam ederken haftada 3-4 gece olmak
üzere enürezis başladı. Tıbbi öyküsünde, fiziksel, ürolojik ve nörolojik muayenesinde ve idrar tahlillerinde enürezisi
açıklayan anlamlı bir bulgu yoktu. Hastanın mesane kontrolü 3 yaşında başlamıştı ve kendisinde ve ailesinde üriner
inkontinens öyküsü yoktu. Enürezise
11
RCHP 5: 1-3 2011
yönelik olarak tedaviye 10 mg/gün
dozunda aripiprazol eklendi. Hasta 3
hafta 10 mg aripiprazol ve arttırılmakta
olan klozapin tedavisine devam etti. 3
hafta sonunda klozapin 400 mg/gün ve
aripiprazol 10 mg/gün tedavi kullanmakta iken referans ve perseküsyon hezeyanları kayboldu ancak enürezis devam
etmekte idi. Klozapin dozu 300 mg/gün'e
düşürüldü. Tedavinin 7. haftasında, saat
akşam sekizden sonra sıvı alımının
kısıtlanması ve yatmadan önce tuvalete
çıkılması gibi davranışsal önlemlerle
ilgili hastanın bilgilendirilmesi ve klozapinin dozunun düşürülmesi kısmen etkili
olsa da haftada 1-2 kere enürezis
devam etmekte idi. Aripiprazol kesildi ve
50 mg/gün imipiramin tedaviye eklendi.
7. haftada hasta psikotik bulgusu yok
iken, haftada 1-2 kere enürezisi var iken,
Klozapin 300 mg/gün ve İmipiramin 50
mg/gün tedavi kullanmakta iken hastaneden taburcu edildi. Taburcu edildiğinde hasta yatışına oranla yaklaşık 10 kg
almıştı ve sedasyon devam ediyordu. Bir
hafta sonraki kontrol muayenesinde
ailesi her gece bir kere olmak üzere
tuvalete kaldırıldığı ve bu süre içinde
enürezisi olmadığını bildirildi. Üç hafta
sonraki kontrol muayenesinde-tedavinin
11. haftasında-geceleri kendisinin tuvalete kalkabildiği ve hiç enürezis yaşamadığı, sedasyonun belirgin olarak azaldığını bildirildi.
Tartışma
Antipsikotiklere bağlı enürezisin klinik
görünümü değişkenlik gösterebilir. Bizim
vakamızda tedavinin ikinci haftasında
150 mg/gün klozapin dozunda iken
dozunda enürezis başladı. Enürezis,
nokturnal enürezis şeklindeydi ve idrar
sıkışıklığı (urgency) eşlik etmiyordu.
Psikotik semptomlar devam etmekte
olduğundan ve literatürde dopamin/noradrenalin dengesizliğini düzeltmek
suretiyle klozapine bağlı enüreziste
etkin olduğu bildirilmiş olduğundan tedavide aripiprazol tercih edildi ve Klozapin
dozu arttırılmaya devam edildi. Klozapin
400 mg/gün dozuna çıkarıldığında halen
enürezis devam etmekte idi.
Burada iki noktaya değinmek gerekmektedir. Birincisi klozapin kullanımına bağlı
oluşan enüreziste tedavi seçenekler ve
ikincisi enürezisin doz ile ilişkisi. Lee ve
Kim tarafından bildirilen bir vaka sunumunda aripiprazol kullanımı ile enürezisin düzeldiği belirtilmiştir (Lee, 2010).
Bizim vakamızda ise aripiprazolle düzelme sağlanmamıştır. Üstelik literatürde
aripiprazolle tetiklenen enürezis vakalarının da bildirildiği görülmektedir (Bozkurt, 2011). Klozapinin, noradrenalin ve
dopamin üzerine bazal ganglionlardaki
etkisinden çok α-1adrenerjik blokaj ve
5-HT2 ve 3 yoluyla pudental refleks
blokajının ve dolayısıyla üretral sfinkter
tonusunun azalmasının ve kolinerjik
sistem üzerine olan etkisinin enürezisin
muhtemel mekanizmaları olabileceği
düşünülmektedir (Kantrowitz, 2006).
İmipiraminin enürezisteki etkinliğine
bakıldığında da bu mekanizmalar
üzerinde
durulduğu
görülmektedir.
Antikolinerjik ve düz kas için miyorelaksan etkileri olduğu bilinen imipraminin
detrusor aşırı aktivitesini baskılayarak
ve mesane kapasitesini arttırarak etki
ettiği düşünülmektedir (Hergüner, 2011).
Bununla beraber periferik adrenerjik
stimülasyonla ise üretral sfinkter tonusunu arttırdığı ve santral noradrenerjik
stimülasyon ile REM uykusunu baskıladığı ve uyanmayı kolaylaştırdığı öne
sürülmüştür (Hergüner, 2011). Alfa
adrenerjik hipotez ve üriner inkontinans
için antikolinerjik tedavilerin tek başına
başarısızlığı Fuller ve arkadaşlarını alfa
adrenerjik agonistlerin klozapin kullanımına bağlı enürezisteki etkinliğini araştırmaya yönlendirmiştir ve bir alfa adrenerjik agonist olan efedrinin klozapine
bağlı enüreziste etkili olduğunu bildirmişlerdir (Fuller, 1996). Sonuç olarak
imipiraminin etkinliği hem antikolinerjik
etkisine hem de alfa-1 adrenerjik etkisine bağlı gibi görünmektedir.
Enürezisin klozapin dozuyla ilişkisi ile
ilgili olarak; Aggarwal ve arkadaşlarının
12
RCHP 5: 1-3 2011
bildirdikleri bir vakada enürezisin 3.
haftada 350 mg/gün klozapin dozunda
başladığı belirtilmektedir (Aggarwal,
2009). Frankenburg ve arkadaşlarının
bildirdikleri bir vakada ise klozapin
başlandıktan sonra 402�244 mg/gün
dozunda enürezisin başladığı görülmektedir (Frankenburg, 1996). Praharaj ve
Arora ise vakalarında tedavinin 4. haftasında 400 mg/gün klozapin dozunda
enürezis bildirmişlerdir (Praharaj, 2007).
Kho ve Nielsen’ in bildirdikleri üç vakada
klozapin dozu 400 mg/gün iken inkontinens yakınmasının ortaya çıktığı görülmektedir (Kho, 2001). Bu vakalarda
klozapinin nispeten yüksek dozlarında
enürezisin ortaya çıktığı görülmektedir.
Türk hasta popülasyonunda klozapin
kullanımına bağlı enürezisi bildiren bir
vakaya rastlanmamıştır. Soylu ve arkadaşlarının tedaviye dirençli şizofreni
hastalarında klozapinin etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında 47 hastadan
6’sında enürezis görüldüğü bildirilmiştir
(Soylu, 1999). Ancak doz ve süreyle ilgili
bilgi verilmemiştir. Psikotrop ilaçların
farmakokinetik ve farmakodinamiğini
etkileyen ve etnik gruplar arasında ilacın
kullanımını ve ilaca verilen cevabı etkileyebilecek, ırksal özellikler bulunabilir.
Örneğin Afrika ya da Orta-doğu kökenli
hastalarda beyaz küre normal değerleri
daha düşüktür. Buna Benign Etnik
Nötropeni denir ve agranülositoz riskini
arttıran bir faktördür. Şizofreni tanısı
almış stabil durumda ve sürdürme tedavisine devam etmekte olan Asyalı hasta
grubu ile Kafkas hasta grubunu karşılaştıran bir çalışmada da sonuçlar, Asya
kökenli hastaların ortalama klozapin
tedavi dozunun Kafkas hasta grubuna
göre anlamlı olarak daha düşük olduğunu (sırasıyla 176 mg/gün, 433 mg/gün),
plasma metabolitlerinin klozapine oranının daha düşük olduğunu, klinik etki için
çok daha düşük dozun yeterli olduğunu
göstermiştir (Chaudhry, 2008). Klozapinle ilgili olarak, etkin dozu, yan etki
profili, bunun dozla ilişkisi, yan etkilerin
tedavi seçenekleri gibi konularda Türk
toplumuna ait verilere ulaşılabilmesi
amacıyla vaka sunumlarının önemli
olduğu değerlendirilmektedir.
Simon MR, Kwon K, Konicki PE. Clozapine-induced
urinary
incontinence:
incidence and treatment with ephedrine.
J Clin Psychiatry 1996; 57(11):514-518.
Kaynaklar
Aggarwal A, Garg A, Jiloha RC.
Trihexyphenidyl (benzhexol) in clozapine-induced nocturnal enuresis and
sialorrhea. Indian Journal of Medical
Siences 2009; 63(10): 470-471.
Kelly DL, Kreyenbuhl J, Buchanan RW,
Malhotra AK. Why not clozapine? Clin
Schiz and Rel Psychosis 2007;
1(1):92-95.
Lin CC, Bai YM, Chen JY, Lin CY, Lan
TH. A retrospective study of clozapine
and urinary incontinence in Chinese
in-patients. Acta Psychiatr Scand 1999;
100(2):158-61.
Kantrowitz JT, Srihari VH, Tek C. Three
cases of risperidone-induced enuresis.
Schizophr Res 2006; 84:174–175.
Lee MJ, and Kim CE. Use of Aripiprazole in Clozapine Induced Enuresis:
Report of Two Cases. J Korean Med Sci
2010; 25(2): 333–335.
Bozkurt H, Abalı O. Otizm Tanılı Bir
Çocukta Aripiprazole Bağlı Enurezis.
Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48: 164-6.
Hergüner S, Hergüner A, Küçükapan
HU. Imipramine for Enuresis Associated
With Risperidone. Journal of Clinical
Psychopharmacology
2011;
31(6):
782-783.
Fuller MA, Borovicka MC, Jaskiw GE,
13
RCHP 5: 1-3 2011
Frankenburg FR, Kando JC, Centorrino
F, Gilbert JM. Bladder dysfunction associated with clozapine therapy. Journal of
Clinical Psychiatry 1996; 39-40.
Praharaj SK, Arora M. Amitriptyline for
clozapine-induced nocturnal enuresis
and sialorrhoea. British Journal of Clinical Pharmacology 2007; 63(1): 128-129.
Kho KH, Nielsen O. Clozapine-induced
nocturnal enuresis 2001 . Psychiatr Bull
R Coll Psychiatr 2001; 25:232–233.
Soylu C, Bilici M, Bekaroğlu M, Yıldırım
F. Tedaviye Dirençli Bir Grup Şizofrenili
Hastada Klozapinin Etkinliği. Klinik
Psikofarmakoloji
Bülteni
1999;
9(1):34-38.
Chaudhry IB, Neelam K, Duddu V,
Husain N. Ethnicity and psychopharmacology. J Psychopharmacol 2008;
22(6):673-680.
Davranışsal Bağımlılık
Olarak Kontrol Edilemeyen
UNCONTROLLED BUYING BEHAVİOUR AS A BEHAVIORAL ADDICTION
Dr. Evrim Özkorumak*, Dr. Ahmet Tiryaki**
ÖZET
Otuzdört yaşında erkek, reklam şirketinde çalışan evli hasta son 2 aydır ortaya çıkan
mutsuzluk, isteksizlik, karamsarlık nedeniyle ilk kez psikiyatri polikliniğine başvurmuştur.
Alınan öyküde hastanın son 4 yıldır kontrol edilemeyen satın alma davranışı gösterdiği
saptanmıştır. Kontrol edilemeyen satın alma davranışı Duygudurum Bozukluğu ve
Obsesif Kompulsif Bozukluk içinde yer alabileceği sıklıkla tartışılan bir konudur. Bu
Keywords:
Behavioural addiction,
buying behaviour,
uncontrolled buying
Anahtar kelimeler:
Davranışsal bağımlılık,
satın alma davranışı,
kontrol edilemeyen satın
alma
olguda ise kontrol edilemeyen satın alma davranışı davranışsal bağımlılık belirtisi olarak
değerlendirilmiştir. Bu olgu ile davranışsal bağımlılık kontrol edilemeyen satın alma
davranışı üzerinden tartışılacaktır.
ABSTRACT
A 34-year old, married man working in an advertisement company applied for he first
time to the psychiatry outpatient clinic with a complaint of sadness, unwillingness,
hopelessness evident in last 2 months. Four years of uncontrolled buying behaviour is
*Yazışma Adresi:
detected in the patient from the history. Uncontrolled buying behaviour is frequently
Yrd.Doç.Dr. Evrim ÖZKORUMAK
discussed issue that it may be involved in context of Mood Disorder and Obsessive
Fakültesi, Psikiyatri AD., TRABZON
Compulsive Disorder. In this case uncontrolled buying behaviour is accepted as a
symptom of behavioural addiction. Behavioural addiction will be discussed over uncont-
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp
61000, Trabzon
Tel: 0-4642-3775393
Faks: 0462 3775495
e-posta: [email protected]
rolled buying behaviour by this case report.
*Bu çalışma 45. Ulusal Psikiyatri
Kongresinde Poster Bildiri olarak
sunulmuştur.
Giriş
Davranışsal bağımlılık kişinin kendisine
veya çevresine zarar veren davranışlar
sergilemesine yol açan dürtü ve güdülere karşı koyamama halidir. Davranış
öncesi kişi artan oranda heyecan ve
gerginlik hisseder, davranış gerçekleşti-
ği anda veya kısa süre sonra keyif hissi,
rahatlama ve haz duygusu yaşar
(McElroy 1991). Geleneksel olarak
bağımlılık terimi madde bağımlılığı ile
sınırlandırılmıştır. Son dönemde egzersiz, seks, kumar oynama, video oyunları, alışveriş ve internet kullanımı gibi bazı
*Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD., TRABZON
**Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD., TRABZON
14
RCHP 5: 1-3 2011
Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen Satın Alma Davranışı
davranışlar bağımlılık yapıcı olarak
kabul edilmiştir (Griffiths 1997). Madde
ile ilişkili olmayan bağımlılıklarda dışarıdan psikotrop madde alınmamaktadır.
Psikotrop etki aşırı yapılan aktivitelerle
bedende oluşan biyokimyasal süreçler
sonucunda gelişmektedir (Clark 2008).
Fakat bugün için aşırı ödül rama davranışı ile ilgili tanı ve tedavide tutarlı bir
yapı oluşmamıştır, bu nedenle davranışsal
bağımlılığın
kavramlaştırılması
önemlidir (Clark 2008).
Kontrol edilemeyen alışveriş kişisel ve
ailevi zorluğa yol açan, tekrarlayan aşırı
satın alma nöbetleri olarak tanımlanır.
Hasta tipik olarak tekrarlayıcı, karşı
konulamayan alma isteği ve yalnızca
satın alma ile azalan gerginlik yaşar
(Christtenson 1994). Lejoyeux ve arkadaşlarına göre kontrol edilemeyen
alışveriş davranışındaki ana klinik özellik
dürtüsellik, tekrarlayıcı alma davranışı,
davranışın olumsuz etkileri ve uyumsal
işlevselliğin bozulmasıdır (Lejoyeux
1996). Eliot, bu davranışın normal
davranıştan patolojik bir alışkanlığa
dönüştüğünden bağımlılık olarak tanımlanmasının daha uygun olacağını düşünür (Elliott 1994). Bazı araştırmacılar
ise kontrol edilemeyen alışveriş davranışının birçok yönden alkol ve madde
bağımlılığına benzediğini öne sürmüştür
(Glatt 1987, Krych 1989). Aynı zamanda
Scherhorn bu davranışın bağımlılık
olarak kabul edilmesini desteklemiştir
(Scherhorn 1990).
Kontrol edilemeyen alışveriş davranışı
(KEAD) ilk olarak Emil Kraepelin ve
Eugen Bleuler tarafından tanımlanmıştır
(Lejoyeux 1996). Kraepelin 1915’te bu
kişileri oniomanikler olarak isimlendirmiştir. Bleuler ise 1924’te oniomaniyi
Reaktif Dürtüler veya Dürtüsel Akıl
hastalığı olarak nitelendirerek piromani,
kleptomani, alkolizm arasında sınıflamıştır. Kontrol edilemeyen alışveriş
davranışının sınıflandırılması net olmamasına rağmen, biyolojik yönelimli araştırmacılar KEAD’ın Obsesif Kompulsif
Bozukluk, Dürtü Kontrol Bozukluğu,
15
RCHP 5: 1-3 2011
Duygudurum ve Anksiyete Bozuklukları
ile benzerlikleri üzerinde durmuşlardır
(McElroy 1994, Hollander 1993, Black
1996). Glatt ve Krysc R, birçok açıdan
kompulsif satın alma davranışını alkol ve
madde bağımlılığına benzetmiştir (Glatt
1987, Krysc 1989). Krych, kişinin satın
alma davranışının sosyal, ailesel,
mesleki, kanuni ve sağlığa olan zararlarına rağmen bu davranışı devam etmesini bağımlılık ile açıklamaktadır (Krych R
1989).
Olgu
Otuz dört yaşında evli, reklam şirketinde
çalışan erkek hasta son 2 aydır artan
hüzün, ağlama, ölüm düşünceleri ile
psikiyatri polikliniğine ilk kez başvurmuştur. Görüşme sırasıyla hasta ve ablası
ile yapılmıştır. Üzüntülü hali, karamsarlığı, isteksizliği yaklaşık 2 ay önce başlamış olan hasta, son haftalarda hemen
her gün kendini mutsuz hissediyormuş,
karamsarlaşıyormuş,
ağlıyormuş,
özkıyım düşünceleri oluyormuş. Hastanın son 4 yıldır giderek artan miktarda
alışveriş yaptığı, bu nedenle maddi
açıdan zarara uğradığı, ailesiyle de
sorunlar yaşadığı bildirilmiştir. Hastanın
çok sık biçimde ve sayıda, yüksek
harcama miktarına varan elektronik
aletler ve kıyafetler satın aldığı, bir ürünü
satın almadan önce zihninin sürekli o
eşyayla meşgul olduğu, bu düşünceler
ve satın alma isteği ile işine yoğunlaşamadığı, bedeninde huzursuzluk ve
gerginlik hissettiği öğrenilmiştir. Satın
aldıktan sonra gerginlik ve huzursuzluk
hissi ortadan kalkıyor fakat yaklaşık 1
gün sonra satın aldığı eşyada bir kusur
buluyor ve yenisini almak istiyormuş.
Alınan öyküye göre bu dönemde hastada yükselmiş ya da taşkın duygudurum,
uyku ihtiyacında azalma, psikomotor
aktivitede artış, benlik saygısında artış,
çok konuşma gibi mani nöbet belirtileri
tespit edilmemiştir. Hasta belirgin bir
kullanım ihtiyacı olmadığı halde kendisi
için özel anlam taşımayan eşyaları satın
almaya yönelik karşı koyamadığı bir
istek duyuyormuş. Alışverişi internet
üzerinden kredi kartı ile yapıyormuş.
Bilgisayar başına geçtiğinde sürekli
alışveriş yaptığı siteleri açık tutuyor, işini
yaparken gün boyu bu siteleri geziyormuş. Yaptığı her alışverişle utanç ve
pişmanlık duyguları artıyormuş. Eşinin
maaşına el koyuyor, mazeret olarak
eşinin evin idaresini yapabilecek yetenekte olmadığını öne sürüyormuş. Son
dönemde kendisinin ve eşinin maaşı
borçlarını kapatmaya yetmez hale
gelmiş. Yüklü miktarda borçlanmış ve
ailesinin yardımı ile kendilerine ait bir
gayrimenkul satılarak borcu kapatılmış.
Özgeçmişinde Obsesif kompulsif belirtiler, alkol, madde ve sigara kullanımı
olmayan hastada geçirilmiş mani veya
hipomani nöbeti tespit edilmemiştir.
Soygeçmişinde
Obsesif
Kompulsif
Bozukluk, Dürtü Kontrol Bozukluğu,
Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğu
yoktu. Yapılan ruhsal durum muayenesi
kendine bakımı iyi, görüşmeye istekli,
huzursuz ve ağlamaklıydı. Duygulanımı
elemli, duygudurumu çökkün, düşünce
akışında çağrışımlar düzenli, düşünce
içeriğinde suçluluk düşünceleri, özkıyım
düşünceleri, alışverişle ilgili zihinsel aşırı
uğraşları mevcuttu, benlik saygısı
azalmıştı, dışa vuran davranışlarda
psikomotor huzursuzluk gözleniyordu.
İlk değerlendirme sonrası hastaya
antidepresan tedavi başlanması, beraberinde satın alma davranışına yönelik
davranışsal yöntemler uygulanması
planlandı.
Tartışma
Mc.Elroy ve arkadaşlarının tanı ölçütlerine göre hastada KEAD bulunduğu
söylenebilmektedir (Tablo I) ( McElroy
1994). Kontrol edilemeyen alışveriş
davranışı farklı bozuklukların ortak
belirtisi olarak değerlendirilebilir.
Olgu son 4 yıldır kontrol edilemeyen
alışveriş davranışı göstermektedir. Kontrol edilemeyen alışveriş davranışı 4 yıl
içinde giderek artmış, kişinin günlük
yaşamını tamamen meşgul eder hale
16
RCHP 5: 1-3 2011
gelmiş ve olumsuz sonuçlar doğurmuştur. Aynı zamanda hasta birçok yönden
zarar görmesine rağmen bu davranışa
devam etmiştir. Hasta kendisi veya
başkaları için zararlı sonuçlar doğuran
alışveriş dürtüsüne karşı gelememektedir; davranışı yapmadan önce giderek
artan şiddette anksiyete ile birlikte,
alışveriş
yapmayı
arzulamaktadır.
Davranışı
gerçekleştirdikten
sonra
anksiyete belirtileri sönmekte, haz ve
hoşnutluk duygusu yaşamaktadır. Olay
sonrası suçluluk ve üzüntü hali gelişmektedir. Davranışı devam ettirebilmek
için eşinin maaşına el koyması, ailesinden maddi destek istemesi madde
bağımlılarında ortaya çıkana benzer
saldırgan davranışların bir parçası
olarak kabul edilebilir.
Gittikçe artan miktar ve sıklıkta para
harcaması tolerans belirtilerine, satın
almadan önce zihninin sürekli satın
almak istediği eşyayla meşgul olması,
bedeninde huzursuzluk ve gerginlik
hissetmesi, işine yoğunlaşamama bir tür
aşerme olarak kabul edilebilir. Olgu
sıklıkla yalnızca bağımlı olduğu davranışa ulaşmak için interneti kullanmaktadır.
İnternet bağımlılığında internet ile ilgili
zihinsel meşguliyet, internet kullanımını
sınırlama ve kontrol etme ile ilgili yineleyici düşünceler, erişim isteğini durduramama, giderek artan sürelerde internette zaman geçirmek, kullanma olanağı
bulunamadığı zaman arama ve aşerme
davranışları gibi internetin aşırı ve kötü
kullanımı ile ilgili sorunlar tanımlanmıştır
(Şenormancı 2010). Fakat hastanın
karşı koyamadığı dürtüsünün alışveriş
davranışı olması, internet kullanımından
ziyade alışveriş davranışına aşermesi
nedeniyle internet bağımlılığı dışlanmıştır.
Marks I (1990), KEAD ile bağımlılık
arasında 7 ortak özellik tanımlamıştır.
Bu özelliklerden birincisi zarar verici
davranışta bulunmayı istemek, ikincisi
davranış tamamlanıncaya kadar tırmanan bir gerginlik, üçüncüsü davranışı
gerçekleştirdikten sonra hızlı fakat
geçici olarak gerginlikte azalma, dördüncüsü saatler günler veya haftalar içinde
istek ve gerginliğin aynı düzeye çıkması,
beşincisi bağımlılık tablosuna özgü dış
uyaranlar (external cues), altıncısı disfori ve bunalma şeklinde içsel (internal
cues) ve dışsal uyaranlarla ikincil koşullanma, yedincisi bağımlılığın ilk aşamalarında alışveriş sonrası kişide hedonik
ruh hali olmasıdır. Bu ortak özelliklerden
ilk 5’i ve 7’incisi bu olguda mevcuttur. Bu
olgunun tanımlanan benzerlikler nedeni
ile davranışsal bağımlılık çerçevesinde
değerlendirilebilecek kontrol edilemeyen
alışveriş davranışı sergilediği kabul
edilebilir.
Diğer yandan alışveriş davranışı
kompulsif bir nitelik taşımaktadır. Alışveriş yapma isteği obsesyona benzer şekilde tekrarlayıcı, zorlayıcıdır ve en azından davranış gerçekleştikten sonraki
dönemde hastanın yaptığı iç değerlendirmede egoya yabancıdır. Ancak hasta
alışveriş yapma düşüncesini zorlayıcı
nitelikte tanımlasa da direnmemektedir.
Aksine bu düşünce ile ortaya çıkan
hoşnutluk ve gerginlik karışımı hisler ile
hiçbir zihinsel ve davranışsal kaçınma
sergilemeden saatler geçirebilmektedir.
Alışveriş yapma düşüncesi ile geçirdiği
bu sürede davranışın başlangıç dönemlerine göre azalmış olmakla birlikte bir
ölçüde hoşnutluk yaşamaktadır. Alışveriş davranışı kişiye rahatsızlık veren
belirtileri azaltmak veya etkisizleştirmek
amacıyla tekrarlanması yönü ile kompulsif bir davranışa benzetilebilir. Fakat
OKB’de kompulsiyon kişiye zevk vermez
ve kişi yoğunlaşan kompulsiyonlara
karşı sıklıkla kaçınma davranışları geliştirir (Rook 1987). Bu hasta ise herhangi
bir direnme ya da kaçınma sergilemediği
gibi belirgin bir enerji yatırarak, gün boyu
işi sırasında dahi alışveriş siteleri ile
meşgul olmaktadır. Bu değerlendirmeler
ışığında bu olguda gözlenen davranışın
OKB ile ilişkili olmadığı söylenebilmektedir.
Lejoyeux ve arkadaşları, depresyon
belirtileri olan birçok hastada KEAD
17
RCHP 5: 1-3 2011
gözlediklerini bildirmişlerdir (Lejoyeux
1996). Mutsuzluk hislerinin yoğun
olduğu dönemlerde alışveriş yapmaya
ve yüklü miktarda para harcamaya karşı
koyamayan bir depresyon olgusunda
satın alma davranışının antidepresan
etki gösterdiğini bildirmişlerdir. Bu olgunun başvurusunda yapılan ruhsal muayenede depresyon belirtileri mevcuttur.
Fakat alınan öykü ve muayeneden
depresyon belirtilerinin dört yıllık KEAD
öyküsüne son 2 ay içerisinde eklenmiştir. Kontrol edilemeyen alışveriş davranışının depresif belirtilerden önce var
olması ve depresyonla baş etme mekanizması şeklinde kullanılmaması nedeniyle depresif bozukluk eş tanı olarak
değerlendirilmiştir.
Sonuç
KEAD farklı bozuklukların özellikleri ile
ortak yönler taşımaktadır. Davranışın ve
ilişkili kognisyonların ayrıntılı değerlendirilmesi bu karışıklığı giderebilmek
açısından gerekli görülmektedir. Bu olgu
davranışsal bağımlılığın bir belirtisi
olarak kontrol edilemeyen alışveriş
davranışı göstermektedir. Bu klinik durumun farklı davranış özellikleri ile ortaya
çıkabileceğinin anlaşılması, değerlendirme sürecinde ilişkili bozuklukların
belirlenmiş olması, bireyselleştirilmiş
tedavinin
hedeflerini
oluştururken
yardımcı olacak hususlar olarak vurgulanmaktadır.
Kaynaklar
Black DW. Compulsive buying: a review.
J Clin Psychiatry 1996; 57 (Suppl. 8):
50-5.
Christtenson GA, Faber RJ, DeZwaan
M, Raymond NC, Specker SM, Ekern
MD. Compulsive buying: descriptive
characteristics and pstchiatric comorbidity. J Clin Psychiatry 1994, 55:5-11.
Clark M, Kırsten C. Shopping addiction:
A preliminary investigation among
Maltese university students. Addict Res
Theory 2008; 16(6): 633–649.
Elliott R. Addictive consumption: Function and fragmentation in postmodernity.
J Consum Policy 1994; 17:159-179.
Scherhorn G. The addictive trait in
buying behavior. J Consum Policy
1990;13:33–51.
Glatt MM, Cook CC. Pathological spending as a form of psychological dependence. Brit J Addict 1987; 82: 1257-8.
Şenormancı Ö, Konkan R, Sungur MZ
(2010) İnternet bağımlılığı ve bilişsel
davranışcı terapisi. Anadolu Psikiyatri
Dergisi, 11: 261-268.
Griffiths MD. Exercise addiction: A case
study.
Addiction
Research
1997;5:161–168.
Faber RJ, O’Guinn TC. A clinical screener for compulsive buying. J Consum
Res 1992;19: 459-469.
Tablo I: Kompulsif satın alma için tanı
ölçütleri*
Hollander E. Obsessive-compulsive
related disorders, American Psychiatric
Pres;1993 Washington, DC.
1.Satın alma ve alışveriş ile uygunsuz
aşırı meşguliyet veya uygunsuz satın
alma veya alışveriş dürtüleri veya davranışları aşağıdakilerden en az birini içerir:
Krych R. Abnormal consumer behaviour: a model of addictive behaviours.
Adv Consum Res 1989;16:745-748.
Lejoyeux M, Ades J, Tassain V, J Solomon. Phenomenology and Psychopathology of uncontrolled buying, Am J
Psychiatry 1996;153:1524-1529.
Marks I. Behavioural (non chemical)
addictions.
Br
J
Addict
1990;
85:1389-1394.
McElroy SL, Satlin A, Pope HG Jr, Keck
PE Jr, Hudson JI. Treatment of compulsive shopping with antidepresants: a
case report of three cases. Ann Clin
Psychiatry 1991;12:199-204.
McElroy SL, Keck PE Jr, Pope HG Jr,
Smith, JMR, Strakowski SM. Compulsive buying: a report of 20 cases. J Clin
Psychiatry 1994;55 (6): 242-248.
Rook DW: The buying impulse. J Consumer Res 1987;14:189-199.
18
RCHP 5: 1-3 2011
a)Satın alma ile sık sık aşırı meşguliyet
veya dayanılmaz girici ve\veya mantıksız olarak deneyimlenen satın alam
dürtüsü
b) Sık sık karşılanabilecekten daha fazla
satın alma, gereksiz olan şeyleri alma
veya düşünülenden daha fazla zaman
alan alışveriş.
2.Alışveriş aşırı meşguliyeti, dürtüleri
veya davranışları fark edilir strese neden
olur, zaman tüketir, sosyal veya mesleksel işlevselliği bozar veya finansal problemlere yol açar(örm., borç veya iflas).
3.Aşırı alışveriş veya satın alma davranışı hipomani veya satın alma davranışı
hipomani veya mani dönemleri sırasında
ortaya çıkmaz.
“İki Uçlu Bozukluk-III” Diye Bir
Klinik Durum Var mı?
Is There a Clinical Status Named “Bipolar Disorder-III ?”
Ahmet Ünal1, Haluk A. Savaş2
ABSTRACT
It is a known fact that antidepressant treatment causes manic or hypomanic switches. These tables that form as a
result of antidepressant medication is not referred to in the DSM-IV and the ICD-10, and have no authentic
diagnostic tools. The term “bipolar disorder III” is occasionally used to define the mania or hypomania caused by
using antidepressants. At present, the term bipolar is assessed on a large spectrum. This spectrum defines mood
disorders that include episodes of hypomania/mania and depression at different levels and severity, previously
defined as manic-depressive.
Whether the manic/hypomanic switch based on antidepressants is a side effect of using this medication or
whether it illustrates that the individual has a tendency towards bipolar disorders is a long-standing argument.
Within this framework, various studies have been conducted to compare the clinical properties of hypomania that
develops with medication and hypomania that develops spontaneously.
In conclusion, mania or hypomania episodes may occur during antidepressant treatment applied to unipolar
depression. The fact that there are clinical similarities between hypomania caused by antidepressants and
hypomania that develops naturally, and that patients treated due to diagnosis of unipolar depression and having
emotion shifts eventually have bipolar disorder support the view that patients that develop mania or hypomania
while using medication are “actually patients with bipolar disorders.” Antidepressant drugs, proved by many
studies to be ineffective during the depressive period of bipolar disorders, also have an adverse effect on the
course of bipolar disorders. The subject of “hypomania triggered by antidepressants”, must be re-evaluated in the
DSM-V.
ÖZET
Antidepresan tedavilerin manik ya da hipomanik kaymalara neden olabildiği bilinmektedir. Antidepresan ilaçlara
bağlı ortaya çıkan bu tablolar DSM-IV ile ICD-10’da yer almamakta ve özgün tanı ölçütleri bulunmamaktadır.
Antidepresan ilaç kullanımı ile ortaya çıkan mani ya da hipomani için “iki uçlu bozukluk III” terimi zaman zaman
kullanılmaktadır. Günümüzde iki uçluluk kavramı geniş bir yelpazede değerlendirilmektedir. Bu yelpaze, eskiden
manik-depresif olarak tanımlanan, değişik şiddet ve dereceleri olan depresyon ve hipomani/mani döngülerinin
olduğu duygudurum bozukluklarını tanımlamaktadır.
Antidepresan ilaçlara bağlı manik/hipomanik kaymanın bu ilaçların kullanımı ile ilişkili bir yan etki mi yoksa iki uçlu
bozukluğa yatkınlığı mı gösterdiği konusu uzunca süredir tartışılmaktadır. Bu çerçevede, çok sayıda çalışmada
ilaca bağlı gelişen hipomani ile kendiliğinden ortaya çıkan hipomani klinik özelliklerine göre karşılaştırılarak farklı
yönleri ortaya konulmaya çalışılmıştır.
Sonuç olarak, tek uçlu depresyonun antidepresan ilaç tedavisi sırasında mani ya da hipomani dönemleri ortaya
çıkabilmektedir. Tek uçlu depresyon tanısı ile antidepresan ilaç tedavisi başlanan ve duygulanım kayması
gözlenen hastaların sonunda yüksek oranda iki uçlu bozukluğa geçmesi ve kendiliğinden olan hipomani ile
antidepresanların neden olduğu hipomani arasındaki klinik benzerlikler olması, ilaç kullanımı sırasında mani ya da
hipomani yaşayan hastaların gerçekte, “iki uçlu bozukluğu olan hastalar” oldukları görüşünü desteklemektedir. İki
uçlu bozukluk depresif dönemde etkisiz olduğu çok sayıda çalışma ile gösterilen antidepresan ilaçlar, iki uçlu
bozukluğun seyrini de olumsuz olarak etkileyebilirler. “Antidepresanın tetiklediği hipomani” konusunun DSM-V’te
yeniden değerlendirmesi gerekmektedir.
Antidepresan tedavilerin manik ya da
hipomanik kaymalara neden olabildiği
bilinmektedir. Seçici serotonin geri alım
engelleyicileri, mono amino oksidaz
engelleyicileri ve trisiklik antidepresan
kullanımı ile çok sayıda mani ya da hipomani olgusu bildirilmiştir. Antidepresan
ilaçlara bağlı ortaya çıkan bu tablolar
DSM-IV ile ICD-10’da yer almamakta ve
özgün tanı ölçütleri bulunmamaktadır.
Yrd. Doç. Dr, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı / Gaziantep
Prof. Dr, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı / Gaziantep
1
2
19
RCHP 5: 1-3 2011
Keywords:
Bipolar disorder,
antidepressant treatment,
manic switch
Anahtar kelimeler:
İki uçlu bozukluk,
antidepresan tedavi,
manik kayma
Yazışma Adresi:
Ahmet Ünal,
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı /
Gaziantep/ Türkiye
Telefon: +90-342-3606060-76363
Faks: +90-342- 3603928
Elektronik posta adresi: [email protected]
Haluk A. Savaş,
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı /
Gaziantep/ Türkiye
Telefon: +90-342-3606060-76111
Faks: +90-342- 3603928
e-mail: [email protected]
DSM-IV’e göre iki uçlu bozukluklar; iki
uçlu I bozukluğu, iki uçlu II bozukluğu,
siklotimik bozukluk ve başka türlü adlandırılamayan iki uçlu bozukluk olarak
sınıflandırılmıştır (Amerikan Psychiatric
Association, 1994). Antidepresan kullanımı ile ortaya çıkan mani ya da hipomani için “iki uçlu bozukluk III” terimi zaman
zaman kullanılmaktadır. Literatürde ise
bu durum “somatik tedavilerin neden
olduğu mani ya da hipomani” olarak
tanımlanmaktadır (Akiskal 1983).
Günümüzde iki uçluluk kavramı geniş bir
yelpazede değerlendirilmektedir. Bu
yelpaze, eskiden manik-depresif olarak
tanımlanan, değişik şiddet ve dereceleri
olan depresyon ve hipomani/mani
döngülerinin olduğu duygudurum bozukluklarını tanımlamaktadır. Akiskal’ın
önerdiği “ılımlı iki uçlu yelpaze” kavramı
klasik maninin ötesindeki iki uçlu bozukluklar için daha kapsayıcıdır. Böylece,
tek uçlu-iki uçlu ayırımı ile tanı sorunu
olan çok sayıda affektif durum (Akiskal,
1983) bu yelpazede değerlendirilmiştir.
Akiskal, siklotimik, hipertimik kişiliklerde
ve ailesinde iki uçlu bozukluk olanlarda
görülen depresyonları da içine alarak iki
uçluluğu genişletmiştir. İlaç tedavisi ya
da başka somatik tedaviler sırasında
ortaya çıkan hipomanik dönemler de bu
yelpazeye dahildir ve Akiskal’ın iki uçlu
bozukluklar sınıflandırmasında iki uçlu
bozukluk-III olarak adlandırılmıştır (Akiskal, 1987).
İki uçlu bozukluklarda Akiskal’ın sınıflandırma önerisi şöyledir:
BP ½
Şizobipolar
BP I
Mani
BP I ½ Uzamış hipomani
BP II
Spontan hipomani
BP II ½ Siklotimik depresyonlar
BP III
Antidepresanla ilişkili hipomani
BP III ½ Uyarıcı ve alkol kullanımı ile
birlikte duygudurum dalgalanmaları
BP IV
Hipertimik depresyon
Skeppar (2006) ise iki uçlu yelpaze
kavramı içerisinde iki uçlu II bozukluk,
siklotimi, distimi ve hipertimiyi ele almış-
20
RCHP 5: 1-3 2011
lardır. Antidepresan ilaç kullanımına
bağlı gelişen mani/hipomani bu yelpazeye dahil edilmemiştir.
İki uçlu bozuklukta yanlış tanı önemli bir
sorundur. Çok sayıda hasta, iki uçlu
bozukluk yerine tek uçlu depresyon
tanısı ile takip edilmektedir. Akiskal
(2003), 587 tek uçlu depresyon hastası
üzerinde yaptığı çalışmada ilerleyen
dönemlerde hastaların %51.9’unun tek
uçlu depresyon, %8.3’ünün iki uçlu I
bozukluğu ve %39.7’sinin ise iki uçlu
yelpaze kapsamında tanı aldığını saptamıştır. Yani tek uçlu depresyon tanısı ile
izlenen hastaların %48’inin tanısının
ileride değiştiği ve iki uçlu olduğu söylenebilir. Antidepresan ilaçlara bağlı
manik/hipomanik kaymanın bu ilaçların
kullanımı ile ilişkili bir yan etki mi yoksa
kişideki iki uçlu bozukluğa yatkınlığı mı
gösterdiği konusu uzunca süredir
tartışılmaktadır. Bu çerçevede, çok
sayıda çalışmada ilaca bağlı gelişen
hipomani ile kendiliğinden ortaya çıkan
hipomani dönemlerinin klinik özellikleri
birbiri ile karşılaştırılarak farklı yönleri
ortaya
konulmaya
çalışılmıştır.
Akiskal’ın çalışmasında (2003),hipomani gelişen iki uçlu yelpazede tanımlanan
196 hastadan 144’ü kendiliğinden olan
hipomani, 52’si ise antidepresan ilaçların neden olduğu hipomani olarak
belirtilmiştir. Kendiliğinden olan hipomani ile ilaçların neden olduğu hipomani;
intihar riski, psikotik özellikler, yaş gibi
az sayıda özellik bakımından farklılaşmaktadırlar. Kendiliğinden olan hipomanide daha erken başlangıç yaşı saptanırken, bu hastalarda hipomani atağı
sayısı, alkol kötüye kullanımı, siklotimik
ve hipertimik mizaç özellikleri de daha
belirgin gözlenmiştir. İlaçların neden
olduğu hipomanide ise depresif mizaç,
kronik depresyon, ailede özkıyım
öyküsü, özkıyım düşünceleri nedeni ile
hastaneye başvuru ve psikotik özellikler
daha yüksek oranda bildirilmiştir.
Tamada ( 2004) da yaptıkları bir çalışmada ilaca bağlı gelişen hipomani ile
kendiliğinden ortaya çıkan hipomaniyi
karşılaştırmışlardır. İlaçların neden
olduğu hipomani olgularının yaş ortalaması daha yüksek ve hastalık süreleri
daha uzun bulunmuştur. Geçirilmiş
duygudurum dönemi sayısı, subklinik
hipotiroidi prevalansı ve antidepresan
ilaçların neden olduğu mani öyküsü de
ilaçların neden olduğu hipomani hastalarında daha fazla saptanmıştır. Kendiliğinden olan hipomani hastalarında daha
fazla saptanan özellikler ise şunlardır:
Young Mani Derecelendirme Ölçeği
(YMDÖ) puanı, hastalığın şiddeti, psikotik semptom sıklığı ve hastaneye yatış
oranı. Tomruk (2010), 84 hastada iki
uçlu I bozukluğu ve antidepresana bağlı
mani/hipomani klinik özelliklerini karşılaştırmışlardır. İki uçlu I bozukluğu olan
grubun akrabalarında majör depresyon
oranı diğer gruptan daha düşük olarak
bulunurken, antidepresan ilaçla ortaya
çıkan mani/hipomani grubunda ise
hastalığın şiddeti iki uçlu I bozukluğu
olan gruba göre daha hafif şiddette
bulunmuştur.
İkiuçlu bozukluk hastalarında tüm
antidepresan gruplarıyla duygulanım
kayması bildirilmiştir. Görülme sıklığı
%20-40 dolayındadır. Seçici serotonin
geri alım engelleyicileri kullanan hastalarda ortaya çıkan manik dönemin
incelendiği bir çalışmada, hastaların
%6’sında aile öykülerinde hipomani ya
da mani bulunduğu, iki uçlu bozukluğun
ise antidepresan tedavinin ardından
ortaya çıktığı saptanmıştır. Kimler tedaviye bağlı duygulanım kayması bakımından daha riskli gruptadır? Goldberg
(2003) risk faktörlerini; Daha önce
antidepresan ilaçlarla tedaviye bağlı
duygudurum kayması olması, ailede iki
uçlu bozukluk öyküsünün olması, çoklu
antidepresan ilaç kullanma, alkol ya da
madde kötüye kullanımı/bağımlılığı
olarak açıklamışlardır. Tamada (2004)
ise tedaviye bağlı duygudurum kayması
diyebilmek için tanı ölçütleri belirlemişlerdir. Bunlar; 1- Son iki hafta içinde en
az üç gün antidepresan ilaç kullanımı, 2Belirtilerin antidepresan ilaç kullanmaya
21
RCHP 5: 1-3 2011
başlanmanın ardından 16 hafta içinde
ortaya çıkması, 3- Örüntüde değişiklik
olması, 4- Şiddette değişiklik olması, 5Antidepresan ilacın kesilmesini takiben
düzelme olmasıdır.
Literatürde
antidepresan
ilaçların
suçlandığı başka bir sendrom daha
belirtilmektedir.
El-Mallakh
(2005),
antidepresan kullanımı ile daha fazla
ortaya çıkan hipomani ve depresyon tanı
ölçütlerini tam doldurmayan kronik,
irritabl, disforik bir durum tanımlamışlar
ve bu tabloya “antidepresanlarla ilişkili
kronik irritabl disfori (antidepressant-associated chronic irritable dysphoria
(ACID)” demişlerdir. Belirti olarak insomnia, disfori, irritabilite, sosyal ve mesleki
işlevsellikte kayıp saptanmış olup,
antidepresan ilaçların kesilmesiyle birlikte belirtilerin büyük bir kısmı gerilemiştir.
El-Mallkh 2008 yılında yayınlanan
STEP-BD
(Systematic
Treatment
Enhancement Program for Bipolar
Disorder) hastaları ile yaptıkları çalışmalarında iki uçlu bozukluk depresif
dönemde antidepresan ilaç başlanan
her 8 hastadan birinde antidepresan
ilaçlarla ilişkili kronik irritabl disfori geliştiğini bildirmişlerdir. Akut depresif dönem
tedavisinde antidepresan ilaç kullananlarda bu belirtilerin görülme oranı %14.8,
antidepresan kullanmayanlarda ise bu
oran %1.8 olarak belirtilmiştir. Akut
depresif dönemde antidepresan kullananlarda
kullanmayanlara
oranla
antidepresanlarla ilişkili kronik irritabl
disfori gelişme riski 10 kat daha fazladır.
Yine de dikkat çekici olan, antidepresan
kullanan hastaların %85’inde bu sendromun gelişmemiş olmasıdır. Aynı çalışmada kadınlarda ve daha önceden
antidepresan ilaçlara bağlı duygulanım
kayması öyküsü olanlarda bu sendromun görülme riskinin daha fazla olduğu
belirtilmektedir.
Antidepresan ilaçları uygun endikasyonda kullanmak önemlidir. Antidepresan
ilaçlar için “herhangi bir depresif durumu
tedavi eden ilaçtır” düşüncesi yanlıştır.
Çünkü antidepresan ilaçlar, iki uçlu
bozukluk depresif dönem, ikincil depresyon ve nörotik depresyon gibi diğer
depresif durumların tedavisinde etkisiz
veya az etkilidir (Antidepresanlarla
tedavi edilen hastaların birçoğu iki uçlu
bozukluk depresif dönem, tekrarlayıcı
tek uçlu depresyon ya da dirençli
depresyon tanı ölçütlerini doldurmazlar.
Bunlarda genellikle anksiyete ve
hafif-orta şiddette kronik depresyon
semptomları vardır. Eskiden nörotik
depresyon olarak adlandırılan bu tablo
DSM-III’le birlikte “distimik bozukluk”
adını almıştır) (Aşkın, 2000)
Son dönemde artan sayıda randomize
çalışma, iki uçlu bozukluk depresif
dönemde antidepresan ilaçların etkili
olmadığını göstermiştir (Sachs 2007;
Post 2003; Nemerof, 2001). STEP-BD
çalışması tüm hastaların duygudurum
dengeleyici (lityum, divalproex veya
karbamazepin) kullandığı bir çalışmadır.
Bu çalışmada, antidepresan ilaçlara ve
plaseboya yanıt aynı bulunmuştur (her
iki grupta da %25). Ayrıca antidepresan
ilaçlar ile plasebonun eşit oranda manik
kaymaya neden olduğu saptanmıştır
(%10). STEP-BD’deki bu durumun
literatürde daha az duygulanım kaymasına neden olduğu bilinen antidepresan
ilaçlar olan bupropion ve paroksetin
tercihine (Işık, 2003) veya mevcut
duygudurum dengeleyici tedaviye bağlı
olabileceği düşünülmüştür.
Antidepresan ilaçlar hızlı döngülülüğü ve
maniyi tetikleyebildikleri için gereksiz
antidepresan ilaç kullanarak iki uçlu
bozukluğun uzun dönemli gidişine olumsuz bir etki yapmamak gerekir. El-Mallakh ve Ghaemi yaptıkları iki ayrı çalışmada, antidepresan ilaçların hızlı
döngülülüğü ve maniyi tetikleyerek
durumu kötüleştirdiğini belirtmişlerdir
(El-Mallakh 2002; Ghaemi 2005). Post
2006), multimodal antidepresan ilaçların
hastalığın seyrine olumsuz etkilerinin
daha fazla olduğunu ifade etmişlerdir.
Saptanan bu olumsuzluklar da gösteriyor ki, bir antidepresan ilaç tedavisi
başlarken bazı noktalar dikkatle değer-
22
RCHP 5: 1-3 2011
lendirilmelidir.
Antidepresan
tedavi
başlarken; kronik, tekrarlayıcı subsendromal depresif durumları, iki uçlu bozukluk belirteçlerini, iki uçlu bozukluğa eşlik
edebilecek ve/veya örtebilecek diğer
durumları ayrıntılı değerlendirip tedaviyi
de buna göre düzenlemek gerekir.
Skeppar (2006) iki uçlu bozukluğun
tekrarlayıcı depresyon, psikoz, anksiyete, bağımlılık, kişilik bozuklukları, dikkat
eksikliği hiperaktivite bozukluğu, yeme
bozuklukları gibi başka psikiyatrik
bozukluklar tarafından örtülebileceğini
belirtmişlerdir.
Akiskal’in yaptığı bir çalışma dikkat
çekicidir. 206 major depresyon hastasının katıldığı bu çalışmada, antidepresan
ile kayması olanların (n=41, %20) tamamının en sonunda iki uçlu bozukluk ile
sonuçlandığı belirtilmektedir (Akiskal
1983). Ayrıca, iki uçlu bozuklukta oluşan
oksidatif hasar, bu bozukluğun daha
kötü seyri ile ilişkili olabilir. İki uçlu I, iki
uçlu II bozukluklu ve antidepresan ilaç
kullanımına bağlı gelişen manili 94
hastada, total antioksidan, total oksidan
durumu ve oksidatif stres indeksinin
sağlıklı kontrol grubuna göre önemli
ölçüde yüksek olması ve bunun da
ötesinde antidepresan ilaç kullanımına
bağlı gelişen manili grubun iki uçlu
bozukluk I grubuna benzemesi (Yumru
2009), oksidatif metabolizma açısından
da antidepresan ilaçların neden olduğu
duygulanım kayması olanların gerçekte
iki uçlu bozukluk oldukları görüşünü
desteklemektedir.
Sonuç olarak, tek uçlu depresyonun
antidepresan ilaçla tedavisi sırasında
mani ya da hipomani dönemleri ortaya
çıkabilmektedir. Tek uçlu depresyon
tanısı ile tedavi başlanan ve duygulanım
kayması gözlenen hastaların sonunda
yüksek oranda iki uçlu bozukluğa geçişi
ve kendiliğinden olan hipomani ile
antidepresan ilaçların neden olduğu
hipomaninin önemli klinik farklılıklar
göstermemesi, ilaç kullanımı sırasında
mani ya da hipomani yaşayan hastaların
gerçekte, “iki uçlu bozukluğu olan hasta-
lar” oldukları görüşünü destekliyor. İki
uçlu bozukluk depresif dönemde çok
sayıda çalışmada etkisiz olduğu gösterilen antidepresan ilaçlar, iki uçlu bozukluğun seyrini de olumsuz olarak etkileyebilirler. “Antidepresan ilaçların tetiklediği
hipomani” konusu DSM-V’te yeniden
değerlendirmeyi gerektirmektedir.
Kaynaklar
Akiskal HS, Walker PW, Puzantian VR,
King D, Rosenthal TL, Dranon M. Bipolar outcome in the course of depressive
illness: Phenomenologic, familial, and
pharmacologic predictors. J Affect
Disord. 1983;5:115-28.
Akiskal HS, Hantoucheb EG, Allilaireb
JF, Sechterc D, Bourgeoisd ML, Azorine
JM, Duchenef LC, Lancrenong S.
Validating
antidepressant-associated
hypomania (bipolar III): a systematic
comparison with spontaneous hypomania (bipolar II). J Affect Disord.
2003;73(1-2):65-74.
Amerikan
Psychiatric
Association.
Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, 4.Baskı (DSM-IV), Washington DC, 1994’ten çeviren E Köroğlu,
Ankara, Hekimler Yayın Birliği.
Aşkın R. Depresyonun klinik alt tipleri.
Duygudurum Dizisi. 2000;2:53-63.
Ceylan ME, Oral T. Araştırma ve klinik
uygulamada biyolojik psikiyatri: Duygudurum bozuklukları. 4. Cilt, 1. Baskı,
İstanbul 2001, sayfa:42.
Chun BJ, Dunner DL. Review of antidepressant-induced hypomania in major
depression: suggestions for DSM-V.
Bipolar Disord. 2004;6(1):32-42.
El-Mallakh RS, Karippot A. Use of
Antidepressants to Treat Depression in
Bipolar Disorder. Psychiatr Serv.
2002;53:580-84.
23
RCHP 5: 1-3 2011
EI-Mallakh RS, Karippota A. Antidepressant-associated chronic irritable dysphoria (ACID) in bipolar disorder: a case
series.
J
Affect
Disord.
2005;84(2-3):267-72.
El-Mallakh RS, Ghaemib SN, Sagduyud
K, Thased ME, Wisniewskif SR, Nierenbergg AA, Zhangf HW, Pardob TA,
Sachsb G. Antidepressant-associated
chronic irritable dysphoria (ACID) in
STEP-BD patients. J Affect Disord.
2008;111(2-3):372-77.
Ghaemi SN, Goodwin FK. Antidepressants for bipolar depression. Am J Psychiatry. 2005; 162:1545-46.
Ghaemi SN, Wingo AP, Filkowski MA,
Baldessarini RJ. Long-term antidepressant treatment in bipolar disorder:
meta-analyses of benefits and risks.
Acta
Psychiatr
Scand.
2008;118(5):347-56.
Goldberg JF, Truman CJ. Antidepressant-induced mania: an overview of
current controversies. Bipolar Disord.
2003;5(6):407-20.
Işık E. Depresyon ve Bipolar Bozukluklar. Güzel Sanatlar Matbaacılık, Ankara
2003, sayfa:528-529.
Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L,
Sachs GS, Bowden CL, Gergel IP,
Oakes R, Pitts CD. A double-blind,
placebo controlled comparison of
imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry. 2001;158:906–12.
Post RM, Leverich GS, Nolen WA,
Kupka RW, Altshuler LL, Frye MA,
Suppes T, McElroy S, Keck P, Grunze
H, Walden J. A re-evaluation of the role
of antidepressants in the treatment of
bipolar
depression.
Bipolar
Disord.2003;5:396-06.
Post RM, Altshuler LL, Leverich GS,
Frye MA, Nolen WA, Kupka RW,
Suppes T, McElroy S, Keck PE, Denicoff
KD, Grunze H, Walden J, Kitchen CM,
Mintz J. Moodswitch in bipolar depression: comparison of adjunctive venlafaxine, bupropion and sertraline. Br J Psychiatry. 2006;189:124–31.
Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese
JR, Marangell LB, Wisniewski SR,
Gyulai L, Friedman ES, Bowden CL,
Fossey MD, Ostacher MJ, Ketter TA,
Patel J, Hauser P, Rapport D, Martinez
JM, Allen MH, Miklowitz DJ, Otto MW,
Dennehy EB, Thase ME. Effectiveness
of adjunctive antidepressant treatment
for bipolar depression. New Engl J Med.
2007;356(17):1711–22.
Skeppar P, Adolfsson R. Bipolar II and
the bipolar spectrum. Nord Psychiat.
2006; 60(1):7-26.
Tamada RS, Issler CK, Amaral JA,
24
RCHP 5: 1-3 2011
Sachs GS, Lafer B. Treatment emergent
affective switch: a controlled study.
Bipolar Disord. 2004;6(4):333-7.
Tomruk N, Saatçioğlu Ö, Erim R, Alpay
N. Bipolar I bozukluk ve antidepresana
bağlı mani/hipomani klinik özelliklerinin
karşılaştırılması. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi.
2010;23(2):85-91.
Yumru M, Savas HA, Kalenderoglu A,
Bulut M, Celik H, Erel O. Oxidative imbalance in bipolar disorder subtypes: a
comparative study. Prog Neuro-psychoph. 2009;33:1070-74.
Bir Yorum
Kişilik Bozukluklarında Semptomatolojik ve
Sendromal Devamlılık:
Bir Psiko-periyodik Cetvel Oluşturabilir miyiz?
Dr. M. Emin Ceylan
Mendelyev, Petersburg’da çalışırken
iskambil
kağıtlarından
esinlenerek
elementler için periyodik bir cetvel hazırlamıştı. Öyle ki bu cetvelde eksik olan
elementlerin yerleri dahi işaretlenmiş ve
daha sonra bu elementler keşfedilerek
yerlerine
yerleştirilmişti.
Psikiyatrik
bozukluklarda da, özellikle DSM gibi
şematik tanılandırma, algoritmalar halinde tedavi çizelgeleri, skalalar halinde
standardize ölçme teknikleri geliştirildiğinden beri Mendelyev’in cetveline
benzer bir periyodik yapı kurma imkanı
doğdu gibi geliyor bana. Mendelyev
cetvelde temel kriter olarak atom ağırlıklarını almıştı. Farklı kriterler kullanarak
denediğimde hiçbir kriter cetveli kendi
içinde tutarlı bir yapıya büründüremedi;
ta ki hem sendromal, hem de semptomatik olarak içe dönüklük-dışa dönüklük
boyutunu bir kriter olarak kullanana
kadar. Düşünüldüğünde görülüyor ki,
aslında bütün bozukluklar ve onların
belirtileri, bu boyut üzerinde bir dereceye
sahip ve şimdilik bunu en tutarlı biçimde
gösterenler kişilik bozuklukları. Eksen
birdeki sendromal kategoriler özellikle
endofenotipler temelinde sağlam biçimde ayrıştırılabildiğinde burada hazırlanan çekirdek cetvelin üzerinde yeni
kategoriler işaretlenebileceği umudunu
taşıyorum.
Siever ve Davis(1991) kişilik bozukluklarıyla birinci eksen psikiyatrik bozukluklar
arasındaki sınırların yeterince belirgin
25
RCHP 5: 1-3 2011
olmadığını, dolayısıyla bu iki uçtaki
bozuklukları birbirinin devamı olarak
görebileceğimizi söyler. Bu devamlılığın
kolayca algılanabilmesi için de, bütün
psikiyatrik bozuklukları bilişsel/algısal,
dürtüsellik/saldırganlık, duygusal kararsızlık(instability) ve bunaltı/baskılanma
yönünden sınıflandırmaya indirgenebileceğini ifade eder.
Siever’in işaret ettiği ikinci önemli nokta,
bu zamana kadar klinisyenlerin de ortak
kabulüne göre bunaltı/baskılanmanın
içe dönüklük, dürtüsellik/saldırganlığın
ise dışa dönüklük olarak kabul edilmesidir. Bunun doğal sonucu olarak da
narsistik ve antisosyal kişilik bozukluklarının dışa dönük, kaçıngan ve bağımlı
kişilik bozukluklarının ise içe dönük
kişilikler olarak alınması gereğidir.
Siever sınıflandırmasının üzerine oturtulan ve tarafımızdan yapılan bu gruplandırma bugüne kadar bildiklerimize ters
bir gruplandırma olmakla birlikte, elimize
psikopatolojik
devamlılık
çizelgesi
oluşturmak için önemli bir olanak sağlamaktadır.
Şöyle bir açıklama yapmamız, söylediklerimize temel oluşturmak için yeterli
olacaktır. Narsistik kişilik bozukluğu,
erken dönem patolojisidir ki, bu bozuklukta nesne yatırımı azdır ve kişi kendi
içinde, narsistik çekirdeklerine daha
bağlı bir patoloji sergiler. Buna bağlı
olarak kullandığı savunma mekanizmaları daha ilkel mekanizmalardır. Halbuki
Bir Yorum
Kişilik Bozukluklarında Semptomatolojik ve Sendromal Devamlılık: Bir Psiko-periyodik Cetvel Oluşturabilir miyiz?
çekingen ve bağımlı kişilik bozukluğu
gösteren hastalar, narsistik çekirdeklere
daha az bağlılık gösterirler ve nesne
yatırımları kuvvetlidir. Bunun doğal
sonucu olarak son iki bozukluk, daha
gelişkin savunma mekanizmaları kullanır. Yani klinik olarak dışa dönüklük
gösterdiği söylenen kişilik bozukluklarının (narsistik, antisosyal, paranoid vb)
psikopatolojik olarak daha “içsel”, dolayısıyla içe ve kendine dönük, klinik
olarak içe dönüklük gösterdiği ifade
edilen kişilik bozukluklarının(bağımlı,
çekingen, içgörülü obsesif kompulsif vb)
da psikopatolojik olarak daha “dışsal”,
temel olarak dışa ve nesneye dönük bir
yapı gösterdiklerini söyleyebiliriz.
Öte yandan, Pelissolo ve Corruble
(2002), Cloninger’in kişilikte üç boyut
olduğuna değinen yazısına vurgu yapan
değerlendirmelerinden
üretilebilecek
sonuç da odur ki, acıdan kaçınma (harm
avoidance) boyutu kişinin içe dönüklüğün değil dışa dönüklüğün sonucudur.
Aksine ama yenilik arayışı (novelty
seeking) ve ödül bağımlılığı (reward
dependent) daha çok içe dönüklük
göstergesidir. Çünkü insan acıdan önce
zevki ve doyumu tadarak büyür. Bebeğin acı(açlık) duymasına hiçbir anne izin
vermez, ama doyumu sınırsız tutmakta
sakınca görmez. İntrauterin hayatta
doyumun ve memnuniyetin belirtisi
olarak örneğin esneme davranışı 12
haftalık fötusta bile tespit edilmişken
(Walusinski 2006), nosiseptif sistemin
olgunlaşmasının 26 haftaya kadar
uzadığı gösterilmiştir (Rokyta 2008).
Çünkü nosiseptif sistemin olgunlaşması
tam olarak talamokortikal yolakların
kurulumunu gerektirir. Dolayısıyla fötusa
paralel olarak insanın da öncelikle içinde
bulduğu sistem zevke, doyuma dönük
sistemdir ve acı her durumda daha
sonra gelir. Dolayısıyla acıdan kaçınma
davranışı bebekte dışlaşma davranışı
geliştikten sonra tam olarak olgunlaşır.
Zevke ve hazza dönük davranışlar ise
daha primitif dönemlerin işidir ve fötusta
ve bebekte bulunması için dışlaşmanın
26
RCHP 5: 1-3 2011
ilerlemesini gerektirmez.
Deney hayvanlarının davranışlarında da
bu noktayı gözleyebiliriz. Haz duygusu
tanıtılmamış hayvanları acıyı tanıtacak
deney düzeneklerinin içine sokmak bile
mümkün değildir. Yenilik ve ödül arayışı
olmayan bir fareye, ona elektrik akımı
verecek bir pedala bastırmak mümkün
değildir. Cloninger’in kişilik boyutlandırması yönünden bakıldığında da acıdan
sakınma davranışı gösteren bağımlı
çekingen ve obsesif kişiliklerin, haz
peşindeki histriyonik, antisosyal kişiliklere göre daha fazla dışlaştıkları dolayısıyla daha dışa dönük olduklarını söylemek
mümkündür. Benzer şekilde semtomatolojik olarak “utanma”, “olumsuz değerlendirmelerden kaçınma” gibi skalanın
üst kısmında yer alan belirtilerin de
acıdan sakınma dolayısıyla dışa dönüklük belirtisi olduğunu öngörebiliriz.
Eğer
patolojinin
boyutlandırmasını
burada tanımlanan yeni çizgi üzerinde
derecelendirirsek dışa dönüklükten içe
dönüklüğe doğru kişilik bozukluklarını
şekildeki çizelgenin üst satırında soldan
sağa doğru şu şekilde sıralamamız
mümkün olur: Bağımlı KB, Çekingen KB,
İçgörülü Obsesif Kompulsif KB, İçgörüsüz Obsesif Kompulsif KB, Paranoid KB,
Histrionik KB, Antisosyal KB, Narsistik
KB.
Şizoid ve şizotipal kişilik bozuklukları bir
şizofreni varyantı gibi değerlendirilebileceğinden, borderline kişilik bozukluğu da
bir geçiş formu olarak alınabileceğinden
sıralamada dışarıda bırakılmıştır. Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu ise klinik
tecrübelere göre güçlü içgörülü ve
içgörüsüz olarak ayrılması mümkündür
(Phillips 2002). Bu nedenle obsesif
kompulsif kişilik bozukluğu çizelgede iki
alt gruba ayrılarak verilmiştir. Kanaatimizce içgörüsüz obsesif kompulsif kişilik
bozukluğu, içgörülü olanından daha çok
paranoid kişilik bozukluğuna yakındır.
İçgörülü olan obsesif kompulsif KB ise
çekingen KB na daha yakın bir psikopatoloji sergiler.
Kişilik bozukluklu hastaların gösterdikle-
Bir Yorum
ri semptomatolojiyi de yine içe dönüklük,
dışa dönüklük boyutunda ya da paralel
olarak hafif, ağır belirti biçiminde sınıflandıracak olursak şekildeki çizelgenin
sol sütununu da yukarıdan aşağıya şu
sırayla doldurmuş oluruz: .
Bağımsız Kalamamak, Olumsuz Değerlendirmeye Aşırı Duyarlılık, Utanma,
Toplumsal Ketlenme, Yeni arkadaşlıklardan Kaçınmak, Benlik Saygısında
Düşüklük, Grup Etkinliğinden Kaçınmak,
Ayrıntıcılık, Kuralcılık, Kompulsivite,
Kontrol Etmek Arzusu, Ketumluk, Zarar
Görmek Korkusu, Aldatılmak Korkusu,
Yanlış Anlamlar Çıkartmak, Şüphecilik,
İlgi Odağı Olmak İsteği, Israrcılık, Karşıt
Olmak, Büyüklenmeci Yapı, Aşırı Reaksiyon Göstermek, Kin Tutmak, Yakın
İlişkiden Nefret Etmek, Sırdaşı Olmamak, Acayip Duygulanım.
Bu durumda şeklin hem soldan sağa
hem de yukarıdan aşağıya bölümünde
dışa dönüklükten içe dönüklüğe doğru
bir sıralama yapıldığında adı geçen
kişilik bozukluklarında belirtinin görülme
derecesi bir cetvel oluşturacak şekilde
dizildiği gibi, her belirtinin önceki ve
sonraki kişilik bozukluklarında daha
düşük ve daha yüksek derecelerde yer
almasıyla, kişilik bozukluklarının bir
sendromal devamlılık içinde bulunduğu
açıkça görülmektedir.
Ek olarak, şizoid KB ve şizotipal KB gibi
şizofreniye yakın kişilik bozukluklarıyla,
bir ara form olan Borderline KB dışarıda
bırakılacak olursa geride kalan kişilik
bozukluklarının ve gösterilen belirtilerin
içe dönüklük dışa dönüklük boyutu
dikkate alınarak sıralanması durumunda
psikoperiyodik bir cetvel oluşturacak
şekilde dizilmeleri söz konusudur. Kişilik
bozukluklarının her birinin kendinden
önceki ve sonraki bozuklukla bir, iki ya
da üç belirtiyi kuvvetli, başka birkaç
belirtiyi ise zayıf biçimiyle paylaşmaları
söz konusudur.
Kişilik bozukluklarının belirtiyi dört dereceli bir skala üzerinde, en koyusundan
en açığına kadar değişik derecelerde
göstermeleri renklendirilecek olursa, sol
27
RCHP 5: 1-3 2011
üstten sağ alta doğrusal biçimde inen
psikopatolojik omurga diyebileceğimiz
bir hat oluşur. Bu omurga, “eksen 1”
bozukluklarının bir kısmı için(içe dönüklük derecelendirmesi, yukarıda sıralanan
çerçeve içinde doğru biçimde boyutlandırılıp, uygun bir konumlandırma yapılırsa) sağ aşağıya doğru uzatılabilir ve
psikoperiyodik cetvel bu hattın iki yanında sendromal ve semptomatolojik olarak
genişletilebilir.
Cetveldeki ilginç bir nokta, bütün kişilik
bozukluklarının şüphecilik, kompulsivite,
yanlış anlamlar çıkartma, aldatılma
korkusu, zarar görme korkusu, ketumluk
ve kontrol etmek arzusunu en hafifinden
en ağırına kadar değişen bir derece
içinde göstermeleridir. Bir yerde bu
belirtiler, bütün kişilik bozukluklarına
ortak semptomatolojik bir gövde oluşturmaktadır.
Diğer yandan, belirtilerin tümünü birden
gösteren kişilik bozukluğu olmamakla
birlikte, bütün belirtileri şu ya da bu
ölçüde göstermeye en yakın olan bozukluk grupları, skalanın ortasında yer alan
paranoid KB ve içgörüsüz obsesif
kompulsif KB dur. Bu nokta konuya
yakın yazarlarca yorumlanmaya değer
bir noktadır. O yorum gelene kadar,
“muhtemelen kişilik oluşumu, doğal
süreci içinde paranoid ve obsesif bir
çekirdek barındırarak ilerler” diyerek
genel bir açıklama yapmakla yetinelim.
Oluşturulan bu cetvelde Borderline KB
periyodisiteye uygun bir konum göstermemektedir. Örneğin onun için karakteristik belirti olan “boşluk duygusu”
nereye
yerleştirilirse
yerleştirilsin
kendinden bir önceki ve sonraki antite
morbid tarafından aynı derecede paylaşılmamaktadır.
Dolayısıyla
cetvel
Borderline
KB’nu
semptomatolojik
devamlılık açısından bakıldığında dışarıda bırakmaktadır. Cetvelin dışarıda
bıraktığı bu bozukluk muhtemelen farklı
kişilik bozukluklarının eşit derecede
komorbid olarak bulunduğu, “toplama”
bir bozukluk olabilir. Gerçekten de bu
hastaların zaman zaman psikoza girme-
Bir Yorum
leri yönünden şizofreniden, duygusal
instabilite açısından bipolar bozukluktan, intihar girişimleri yönünden depresyondan ve burada saymaya gerek
duymadığımız başka bazı belirtiler
açısından da farklı bazı bozukluklardan
sendromal bir parça aldığı bilinmektedir.
Şizod ve şizotipal KB ları için de, cetvel
dışı kalmaya neden olan başka bir
durum söz konusudur. İçe dönük/dışa
dönük boyutlandırması konusunda bu
yazıda yapılmış olan yeni düzenlemede
bu iki bozukluğun içe dönüklük boyutunun en ucunda yer almaları gerekir. Bu
durumda her iki bozukluğun kriminalite,
aşırı reaksiyon gösterme ve kin tutmak
gibi, nesne yatırımı yeterince gerçekleşmemiş kişilik bozukluklarına has belirtileri de göstermeleri gerekirdi. Fakat her
iki bozukluğun bu belirtileri göstermek
yönünden yeterli bir homojenite taşımadıklarını biliyoruz. Bu nedenle bu iki
bozukluğu da cetvel kendi bütünlüğü
içinde taşıyamamaktadır.
Çizelgeye alınmış sekiz kişilik bozukluğunun, temel bozukluklar olduğunu
düşünüyoruz. Bu bozukluklar çünkü,
semptom şiddeti açısından merdiven
basamakları gibi, bir semptom yönünden inen, bir semptom için yükselen
karakterleriyle psikopatolojik devamlılığı
aksatmayan yapılardır. Yeni kişilik
bozuklukları tanımlandığında bunlar,
cetveldeki renk basamaklarını daraltarak kendilerine arada bir yer bulacaklardır. Halihazırda tanımlanmaya çalışılan
ya da eskiden tanımlanmış bulunan bir
grup bozukluğu araya yerleştirmek her
zaman mümkündür, ancak önemli olan
nokta, yeni nozolojik kategorilerin cetvelde, kendinden önceki ve sonraki kategorilerle en az bir belirtiyi önemli derecede
paylaşmayı sağlayacak şekilde yer
bulmasıdır.
Cetvelde sıralanmış belirtiler, kişilik
bozukluklarının tanısal değerlendirmede
boyutsal profili çerçevesinde içe
dönük-ağır/dışadönük-hafif
boyutuna
uygun derecelendirme sonucu dizilmişlerdir. Bu dizge psikopatolojik gelişim
28
RCHP 5: 1-3 2011
sırasında nesnelere yapılan yatırıma
paralel olarak gerçekleşmiş nesneye
uzaklık-yakınlık ekseni dikkate alınarak
oluşturulmuş, örneğin acayip duygulanım, nesneler tarafından hiç düzeltmeye
uğramamış, içe dönüklüğün kişilik
bozuklukları düzeyinde en uç(ağır)
belirtisi olarak seçilmiştir. Aynı düşünce
metodolojisiyle bağımsız kalamamak
da, nesneye püyeril düzeyde de olsa
bağlılık(bağımlılık), dışa dönüklüğün en
uç(hafif) belirtisi olarak seçilmiştir.
Cetvelin oluşturulmasında temel anahtar
olarak, hem kişilik bozukluklarında hem
de belirtiler de içe dönüklük dışa dönüklük boyutu seçilmiştir. Bu nokta oldukça
önemlidir, çünkü başka boyutlarda
(örneğin DSM-IV deki A, B, C grupları
olarak kategorileştirmek) yapılan sıralama asla periyodisite oluşturan bir cetvel
vermemektedir. Bu noktanın önemli
olduğu kadar ilginç olduğunu da düşünüyoruz. Çünkü özellikle kişilik bozukluklarında(belki de bütün psikiyatrik bozukluklarda) temel patoloji yeterince “dışlaşamamak”tır. Kişinin içini yeterince
nesnelerle buluşturamadığı durumda
her zaman patolojiden bahsetmek mümkündür. Bu noktadan bakarsak, kendi
içine(narsistik çekirdeklerine) olağanüstü bir sadakat gösteren ve fakat nesneyi
o ölçüde değersizleştiren narsistik kişilik
bozukluğunun en içe dönük kişilik
bozukluğu olarak kabul etmek sanırım
hatalı bir kabul olmayacaktır. Yeterince
“dışlaşamamak”,
bütün
psikiyatrik
bozukluklarda patolojinin derinliğini
tespit etmekte en önemli belirleyici olabilir. Varoluşsal olarak bakıldığında ontojenik temellerimizin, dış dünyaya
alışmak, nesneleri benimsemek, onları
içselleştirmek üzerine kurulduğunu
kabul etmemiz gerekir. Bütün bu öğeleri
dışarıda bırakmadan toplayan en uygun
terimin “dışlaşmak” olduğunu düşünüyoruz.
Cetveli sağ tarafa doğru kişilik bozukluklarından sonra eksen bir bozukluklara
doğru genişletmek mümkün olsa bile
bunun tutarlılıkla yapılması oldukça güç
Bir Yorum
bir işlemdir. Eksen 1 bozuklukların
boyutsal olarak sıralanması bazı güçlükler arz ettiği kadar, elimizdeki nozolojik
kategorileştirme yeni bozuklukların
tanımlanmasına da gebe durumdadır.
Buna rağmen, en azından gelecek için
hazırlık çerçevesinde bazı denemelerin
yapılması elbette ki mahsurlu değildir
(Ceylan 2010).
Kaynaklar
Rokyta R. Fetal pain. Neuro Endocrinol
Lett. 2008 Dec;29(6):807-14.
Siver LJ, Davis KL. A Psychobiological
perspective on the personality disorders.
Am. J. Psychiatry. 148: 1647-1658,
1991
Pelissolo A, Corruble E., Personality
factors in depressive disorders: contribution of the psychobiologic model
developed by Cloninger Encephale.
2002 Jul-Aug;28(4):363-73.
Walusinski O, Yawning: from birth to
senescence Psychol Neuropsychiatr
Vieil. 2006 Mar;4(1):39-46.
29
RCHP 5: 1-3 2011
Phillips KA The obsessive-compulsive
spectrums
Katharine A. Phillips, Psychiatr Clin
North Am. December; 25(4): 791–809
2002
Ceylan ME, Symptomatic and Syndromal Continuity in Personality Disorders:
Can We Establish A Psycho-periodic
Table. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni,
2010 Cilt 20, sayı 2.
Retinitis Pigmentosa ile Şizofreni
Birlikteliği: Bir Olgu Sunumu
Neslihan Güney ŞİMŞEK*, K.Fatih YAVUZ**, Mehtap Arslan DELİCE**, Erhan KURT***
*Uzm.Dr, Beşiktaş Sait Çiftçi Devlet Hastanesi
**Uzm.Dr, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5. Psikiyatri Kliniği
***Doç.Dr, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5. Psikiyatri Kliniği
ÖZET
Retinitis Pigmentosa (RP) ve psikotik bozukluklar arasındaki bağlantı ve ilişkili sendromlara
literatürde rastlanmaktadır. Bu çalışmada şizofreninin nöropatolojisi, dopamin hipotezi,
retinoid
transport ve retinoid dağılımının iki hastalık açısından ilişkilendirilmesi nedeniyle RP ve şizofreni
Keywords:
Retinitis pigmentosa,
schizophrenia, genetic,
etiology
Anahtar kelimeler:
retinitis pigmentosa,
şizofreni, genetik, etiyoloji
birlikteliği olan bir olgu tanımlanmıştır. Bu ilişkiye dair farkındalık, bu hastalıkların etiyolojisi hakkında
özellikle nörokimyasal ve genetik alanlarda olmak üzere gelecek araştırmalara yön verebilir.
ABSTRACT
The link between RP and psychotic disorders and it’s associated syndromes have been discussed
in the recent literature. In this article we described a case of RP accompanied by schizophrenia in
relation to pathology of schizophrenia, dopamine hypothesis and knowledge about transportation,
delivery of retinoid. The awareness of this association can direct future research info etiology of
these disorders, specially neurochemistry and genetics.
Yazışma Adresi:
Dr.Neslihan Güney ŞİMŞEK,
Beşiktaş Sait Çiftçi Devlet Hastanesi,
Beşiktaş, İstanbul-Türkiye
Giriş
Şizofrenide nöropatolojik anormalliklerin
pek çok kez gösterilmiş olması nedeniyle, bu sendromun önemli bir bölümünün
beynin erken dönem gelişiminde ortaya
çıkan bir bozukluktan kaynaklandığı
konusunda genel bir fikir birliği sağlanmıştır (Bogerts 1993; Conrad 1991). Bu
bozukluklar arasında yapısal beyin
anomalileri (Suddath 1990), nöronal
migrasyon anomalileri, hatalı apoptozis
(Akbarian 1993), orta hat anomalileri
(Shapiro 1993), talamus boyutunda
azalma (Shapiro 1993), frontal korteks
boyutunda azalma (Andreasen 1994),
ventriküler genişleme (Gur 1994),
29
RCHP 2011
göz-burun-kulak-ağız ve parmakları
içeren minör fizik anomaliler (Green
1994; Lane 1994) olabileceği ve bunların nörotransmitter ve eksitotoksik fonksiyonlarda değişim (Jeffrey 1993),
düşünce bozukluğu ve psikoz görünümleri ile sonuçlanabileceği öne sürülmüştür. Şizofreni etiyolojisinde birçok faktör
yanında genetik faktörler de yer almaktadır. Major retinoid genlerinin şizofrenide etkili olduğu düşünülen genlerle
(glutamat, glutamat reseptör genleri ve
mitokondriyal serin hidroksimetiltransferaz)
ko-lokalizasyonu
saptanmıştır
(Goodman 1995) ve bu da retinoidlerin
varsayılan şizofreni genlerinin operon
Retinitis Pigmentosa İle Şizofreni Birlikteliği: Bir Olgu Sunumu
benzeri kontrolcü ve regülatör olduğu
hipotezini desteklemektedir.
Retinitis pigmentosa (RP) fotoreseptör
hücrelerinde dejenerasyonla birlikte
giden, görme işlevinde ilerleyici bozulma
ile karakterize kalıtsal bir retinal hastalıktır. Tipik olgularda rod fotoreseptörleri
hastalığın erken döneminde daha çok
etkilenmekte ve hastalık ilk önce gece
körlüğü ile prezente olmakta, daha
sonra koni fotoreseptörleri dejenere
olmakta ve hastalık ilerleyerek görme
yetisi tamamen ortadan kalkmaktadır.
RP’nin prevelansı 1/3000- 1/7000
arasındadır ve %50’sinde aile hikayesi
mevcuttur. Otozomal dominant, otozomal resesif veya X’e bağlı resesif olarak
kalıtılan RP’nin X’e bağlı formu en
şiddetli form olma eğilimindedir (Humphries 1990). Otozomal resesif geçişli
vakalarda RP, %18 oranında bilateral
sensörinöral işitme kaybının olduğu
Usher Sendromu (US) ve polidaktili,
zeka geriliği, obezite ve hipogonadizm
ile ilişkili Bardet Biedl sendromu gibi
tabloların bir parçası olarak ortaya
çıkmaktadır (Fauser 2003).
RP ve psikotik bozukluklar arasındaki
ilişki ile ilgili literatür olmakla birlikte
standart tanısal kriterlerle saptanmış
yüksek oranda bir komorbidite bulunmamaktadır (Hallgren 1959). Bununla birlikte şizofreni prevalansının genel toplumda %1 civarında olmasına rağmen,
Usher sendromlu hastalarda yapılan iki
seri çalışmada psikotik bozukluk oranının %23 ve %4 olarak saptanmıştır
(Hallgren 1959; Nuutila 1970). RP’nin
Usher Sendromu (US) şeklinde psikotik
tablolarla birlikteliğinin genel topluma
göre daha sık bildirilen bir durum olduğu
düşünülmektedir (Sharp 1994).
Bu yazıda paranoid şizofreni tanısıyla
takip edilen ve US olmayan bir RP
olgusu tanısal birliktelik açısından
tartışılacaktır.
Olgu
Olgumuz, 27 yaşında, lise 2. sınıfta
eğitimini yarıda bırakan, çalışmayan,
30
RCHP 2011
bekar ve ailesiyle birlikte yaşayan bir
erkek hasta. Hasta,2011 Mayıs ayında
Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil
servisine, somatik hezeyanları bulunduğu ve pencereden atlama ve gaz açarak
intihar girişiminin olduğunu bildiren bir
yazı ile başka bir hastaneden sevk
edilmiş ve ablası eşliğinde getirilmiştir.
Hastanın Acil Ünitesinde yapılan ilk
değerlendirmesinde, şüpheci ve alıngan
bir tutum içinde olduğu, beyninin ve iç
organlarının çalışmadığı düşüncesinin
bulunduğu, intihar fikirleri ve planları
olduğu saptanmıştır. Psikiyatrik muayenesinde, bilincinin açık olduğu, yeterli
kooperasyon sağlandığı, yöneliminin
tam olduğu, görme kaybı nedeniyle
yardım almadan yürüyemediği, psikomotor aktivitesinin hafif artmış olduğu,
yüksek sesle fakat normal miktarda
konuştuğu, çağrışımlarının normal hızda
ve düzgün olduğu, duygudurumunun
anksiyöz, irritabl ve öfkeye meyilli,
duygulanımının
duygudurumuyla
uyumlu olduğu; perseküsyon, referans,
somatik ve nihilistik hezeyanlarının,
işitsel varsanılarının olduğu saptanmıştır. Hastanın şizofreni ön tanısıyla ve
suisid riski nedeniyle yatırılarak tedavi
edilmesine karar verilmiştir.
Hastanın kendisinden ve yakınlarından
alınan öyküsünde dört kardeşin üçüncüsü olarak ve normal spontan doğumla,
komplikasyonsuz olarak dünyaya geldiği, gelişim basamaklarını zamanında
tamamladığı öğrenilmiştir. 1994 yılında
ağabeyine RP tanısı konulmasının
ardından hastalığın kalıtsal doğası
nedeniyle ailenin diğer üyelerinin de
tetkik edilmesi sırasında hastamızda da
RP hastalığı olduğunun anlaşıldığı,
ancak bu dönemde hastalığa ait bir
yakınmasının olmadığı, ortaokulda
okuduğu yıllarda görme kusurunun
başladığı ve lisede şiddetlendiği, bu
yüzden okulu bırakmak zorunda kaldığı,
görme yetisindeki bozukluk nedeniyle
askerlikten muaf tutulduğu anlaşılmıştır.
RP tanısı olan ağabeyinin de psikotik
bozukluk tanısıyla hastanemizde yatırılarak tedavi edildiği ve suisid girişimi ile
ex olduğu hastanemiz kayıtlarından
öğrenilmiştir.
Psikiyatrik şikayetlerinin okulu bırakmak
zorunda kalmasının ardından başladığı,
bu dönemde insanlardan uzaklaştığı,
ilişki kurma konusunda güçlük yaşadığı,
diğer insanlar gibi olmadığına üzüldüğü,
evden çıkmadığı, bu dönemde hastaneye başvurduğu anlaşılmıştır. Tıbbi kayıtların incelenmesinden, Şubat 2008’den
itibaren sosyal fobi ve eşlik eden majör
depresyon tanıları ile izlendiği, bir yılı
aşkın süre 200 mg/gün sertralin ile
tedavi edildiği, şikayetlerinde artma
olması nedeniyle tedavinin 150 mg/gün
venlafaksin ile değiştirildiği, bu tedaviyle
depresif semptomların gerilediği, ancak
perseküsyon hezeyanlarının başladığı,
psikotik tablo nedeniyle venlafaksine ek
olarak 2 mg/gün risperidon başlandığı,
ancak hastanın klinik durumunda
herhangi bir düzelme olmadığı, son 2
yılda giderek artan, insanların kendisini
aşağıladığı, dalga geçtikleri ve ailesinin
kendisini takip ettiği, hakkında konuşulduğu ve yorum yapıldığı şeklinde şeklinde hezeyanlarının ve yapılan yorumları
duyma şeklinde işitsel varsanılarının,
beyninden omurgasına kum gibi iltihap
aktığı gibi somatik ve böbreklerinin çürüdüğü gibi nihilistik hezeyanlarının olduğu
psikotik bir tablonun yerleştiği, ayrıca
babasının diğer insanlarla kavga edeceği ve başına kötü bir şey geleceği, annesine kötü bir şey olacağı gibi kaygılarının
olduğu ve bu nedenle sıkıntı duyduğu
öğrenilmiştir.
Hastanın yapılan rutin laboratuar tetkiklerinde, EEG ve uyku deprivasyonlu
EEG'sinde patoloji saptanmamış; kranial
BT'sinde saptanan, serebellar foliolarda
ve bilateral slviyan fissürlerde belirginleşme normal varyant olarak değerlendirilmiş, yapılan fizik ve nörolojikmuayenede görme kaybı dışında patoloji tespit
edilmediği bildirilmiştir. Nöro-psikometrik
incelemesinde verbal IQ:85 (donuk
normal zeka) olarak saptanmış, dikkatini
31
RCHP 2011
sürdürme yeteneğinde azalma dışında
normal sınırlarda kognitif fonksiyonlar
tespit edilmiş, odiyolojik test sonucu
normal olarak değerlendirilmiş, RP
tanısının doğrulanması için istenen göz
hastalıkları
konsültasyonu
sonucu
hastanın RP olduğu teyit edilmiştir. Elde
edilen bütün bulguların değerlendirilmesi sonucu hastaya şizofreni paranoid tip
tanısıyla 20 mg/gün olanzapin, anksiyete bulguları nedeniyle 2,5 mg/gün
lorezepam başlanmış, bu tedaviyle
hastanın anksiyete belirtilerinde azalma
ve tedavi uyumunda artma olmuştur.
Yattığı süre boyunca yapılan psikiyatrik
değerlendirmelerde somatik hezeyanlarında belirgin bir değişiklik saptanmamakla birlikte, kendisi hakkında konuşan
ve yorum yapan işitsel varsanı ve perseküsyon hezeyanlarının gerilediği gözlenmiştir. Hastanın sosyal fobi gibi görünen
tablosunun düşünce içeriğindeki perseküsyon hezeyan ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Hasta, yeterli tedavi uyumu
ve tedavi için işbirliğine istekli olması,
psikotik belirtilerinin gerilemesi ve intihar
fikrinin ortadan kalkması sonucunda,
tedavinin ayaktan sürdürülebileceği
düşünülerek, 20 mg /gün olanzapin
reçete edilerek hastaneden çıkarılmıştır.
Tartışma
Yukarıda anlatılan tablonun US’den
farklı olarak, RP dışında başka bir anormallik olmaması nedeniyle, retinoid
genleri ile şizofreni arasındaki ilişkinin
varlığı fikrine destek olabileceğini düşünülmektedir. Retinoidin bilinen şizofreni
aday genlerini regüle etmesi, kromozomal komşuluk olması, vitamin A fazlalığı
ve eksikliğinin psikoz ile birlikte olabilmesi bu önermenin temelini oluşturmaktadır (Goodman 1995).
Şizofrenide artış gösteren D4 reseptörlerin bulunduğu kaudat çekirdek bölgesinde, embriyonel ve erişkin dönemde
gelişim açısından retinoidlerin önemli
role sahip olduğu düşünülmektedir
(Seeman 1993). Yine bu görüşü destekleyen çalışmalarda glutamat genleri,
glutamat reseptör (NMDA, non-NMDA)
genleri, şizofreni aday genlerinden kabul
edilen mitokondriyal serin hidroksimetiltransferaz genlerinin retinoidler ile aynı
kromozomal bölgelerde yer aldığı ileri
sürülmektedir (Waziri 1990). Hastamızın
ağabeyinde de RP ve psikotik bozukluk
birlikteliğinin varlığı, bu birlikteliğin genetik düzeyde bir bozukluktan köken aldığı
tezini desteklemektedir. Ancak ne hastamıza ne de ağabeyine kromozom analizi
yaptırma şansımız olduğundan, bu hipotezi kanıtlama olanağından yoksun
bulunmaktayız.
Yazının başından itibaren vurguladığımız RP ve psikotik bozukluk arasındaki
bu genetik düzeydeki ilişki hipotezine
ilave olarak; RP’li hastalarda ilk psikotik
epizodun şizofreni hastalarına göre
birkaç yıl sonra görüldüğü ve bunun
görme kaybının çok ilerlemiş olmasıyla
paralel olduğundan hareketle, ilerleyici
görme kaybının ve buna bağlı yeti yitiminin sonucu olarak RP’li hastalarda psikiyatrik sorunlar meydana geldiği de öne
sürülmektedir (Hallgren 1959). Nitekim
bu görüşü destekler biçimde US ile
ilişkisiz olarak, duyma ya da görme
yetisindeki ilerleyici kaybın depresyon,
suisidal davranışlar, sosyal çekilme ve
paranoid psikoz ile yüksek oranda birliktelik gösterdiği ve bu defisitlerin yetişkin
çağda başlamasının çocuk çağında
başlamasına oranla daha fazla zarar
verici olduğunu bildiren çalışmalar
bulunmaktadır (Altshuler 1971). Benzer
şekilde, genellikle adolesanlarda görme
alanında daralma ile eşzamanlı oluşan
“minipsikoz” vakaları tanımlamış ve bu
klinik tabloların reaktif doğalı olduklarını
öne sürülmüştür (Hammer 1978). US’de
görülen psikotik bozukluğun, ağır duyma
ve görme bozukluğu olan kimselerdeki
aşırı stres altında görülen bir psikoz
formu olduğunu öne süren çalışmalar da
vardır (Rainer 176). Bizim hastamızda
da psikiyatrik belirtiler görme bozukluğunun kötüleşmesi ile paralel olarak ilerlemiştir. Belirtiler depresyon şeklinde
başlamış ve görme yetisindeki bozulma-
32
RCHP 2011
ya paralel olarak psikotik tablo zaman
içerisinde yerleşmiştir. Bu seyir, sözü
edilen ağır görme kaybı nedeniyle psikotik tablonun ortaya çıktığı tezini desteklemektedir.
US’de yada RP’de görülen görme kaybı
ile birlikte gözlenen görsel varsanıların,
değişen duyusal inputların beyinde
yaptığı adaptasyonun potansiyel komplikasyonu olduğunu, yani vizuel inputların
azalmasının anormal merkezi değerlendirmeye bağlı olarak halüsinasyonlara
neden olabileceğini öne süren çalışmalar bulunmaktadır (Manfordand 1998).
Ancak bu mekanizma, görme kaybı ile
ilgili halüsinasyonları açıklamak için ileri
sürülse de, diğer psikotik fenomenleri
(sanrılar, ajitasyon, dezorganizasyon
gibi) açıklamakta yetersiz kalmaktadır.
Sonuç
RP ve Şizofreni arasındaki genetik
düzeyde bir ilişkinin varlığına dair farkındalık, her iki hastalığa ait etiyolojik çalışmalara ışık tutabilir. RP ve benzeri ağır
yeti kaybına neden olan hastalıklarda bu
kaybın psikoza dek ilerleyebilen reaktif
psikiyatrik tablolara neden olabileceğinin
bilinmesi, bu tanılardan birini almış
hastalara en başından psikiyatrik destek
verilmesi ve psikiyatrik tablonun ılımlı
seyretmesinin sağlanması açısından
önemlidir.
Kaynaklar
Akbarian S, Bunney WE, Potkin SG.
Altered distribution of nicotinamide-adenine-dinucleotide phosphate-diaphorasecells in frontal lobe of schizophrenic
simplies disturbances of cortical development.
Arch
Gen
Psychiatry.
1993;50:169-77.
Altshuler KZ. Studies of the Deaf: Relevance to Psychiatric Theory. Am J Psychiatry 1971;127:1521-6.
Andreasen NC, Arndt S, Swayze V,
Cizadlo, T, Flaum
M, O'Leary D,
Ehrhardt JC, Yuh WT. Thalamic abnormalities in schizophrenia visualized
through magnetic resonance image
averaging. Science. 1994;266:2948.
Bogerts B. Recent advances in neuropathology of schizophrenia. Schizophr
Bull. 1993;19:431-45.
Conrad AJ, Abebe T, Austin R, Forsythe
S, Scheibel A. Hippocampal pyramidal
cell disarray in schizophrenia as a bilateral phenomenon. Arch Gen Psychiatry.
1991;48:413-7.
Fauser S, Munz M, Besch D. Further
support for digenic inheriance in Bardet
–Biedl syndrome. J Med Genet.
2003;40:104.
Goodman AB. Chromosomal locations
and modes of action of genes of the
retinoid (vitamin A) system support their
involvement in the etiology of schizophrenia,
Am
J
Med
Genet.
1995;60(4):335–48.
Green MF, Satz P, Christenson C. Minor
physical anomalies in schizophrenia
patients, bipolar patients, and their
siblings.
Schizophr
Bull.
1994;20(3):433–40.
Gur RE, Mozley PD, Shtasel DL,
Cannon TD, Gallacher F, Turetsky BI,
Grossman RI, Gur RC. Clinical subtypes
of schizophrenia differ in brain and
cerebrospinal fluid volume. Am J Psychiatry. 1994;151:343-50.
Hallgren B. Retinitis pigmentosa combined with congenital deafness: with vestibulocerebellar ataxia and mental
subnormality in a proportion of cases. A
clinical and geneticostatistical study.
ACTA Psychiat Scand. 1959;34(sup
ll38):l-101.
Hammer E. Needs of adolescents who
have Usher's syndrome. Am Ann Deaf.
1978;123(3):389-94.
Humphries P, Parrar GJ, Kenna P,
McWilliam P. Retinitis pigmentosa:
genetic mapping in X-linked and autosomal forms of the disease. Chin Caner.
1990;38: l-13.
Jeffrey A. Lieberman, Amy R. Korean,
Neurochemistry and Neuroendocrinology of Schizophrenia: A Selective
Review,
Schizophr
Bull.
33
RCHP 2011
1993;19(2):371-429.
Lane A, Murphy P, Cassidy B, Colgan K,
Kinsella A, Sheppard N, Horgan R,
Waddington JL, Larkin C:Disturbed
prenatal development in schizophrenia
as evidenced by minör physical anomalies. Schizophr Res. 1994;11:93.
Manfordand M, Andermann F. Complex
visual hallucinations. Clinical and neurobiological
insights.
Brain,
1998;121(10):1819-40.
National Information Clearinhouse on
Children. Who Are Deaf or Blind.
DB-Link, 1999.
Nuutila A. Dystrophia retinae pigmentosa–dyacusis syndrome (DRD): a study
of Usheror-Hallgren syndrome. J Genet
Hum. 1970;8:57-88.
Rainer JD. Psyhiatric aspects of Usher
Syndrome. Paper presented at the
Workshop on Usher’s Syndrome at
Helen Keller National Center, SandsPoint, NY:December, 1976.
Seeman P, Guan HC, VanToll HH.
Dopamine D4 receptors elevated in
schizophrenia. Nature. 1993;365:441-5.
Shapiro RM. Regional neuropathology
in schizophrenia: Where are we? Where
are we going? Schizophr Res.
1993;10(3):187-239.
Sharp CW, Muir WJ, Blackwood DHR,
Walker M, Gosden C, St. Clair DM. Schizophrenia and mental retardation associated in a pedigree with retinitis
pigmentosa and sensorineural deafness,
Am
J
Med
Genet.
1994;54(4):354–60.
Suddath RL, Christison GW, Torrey F.
Anatomical abnormalities in the brains of
monozygotic twins discordant for
schizophrenia. N Engl J Med.
1990;322:789-94.
Waziri R, Baruah S, Hegwood T, Sherman A. Abnormal serine hydroxy-methyl- transferase activity in the temporal
lobes in schizophrenics. Neurosci Lett.
1990;120:237-40.

YIL:5 SAYI:1

Transkript

Benzer belgeler

Antidepresanla terapi

Montaj talimatı

REAKTİF BOYARMADDELERDE ALIM VE FİKSAJ SORUNLARI Yrd

Tecnicas Ingles-Español Turbilatex

YALE–BROWN OBSESYON KOMPULSÝYON ÖLÇEÐÝ

Dirençli Kronik Obsesif Kompülsif Bozukluk Tedavisinde Gama Knife

Giydirme Sistemler

Şizofreni ve Obsesif Kompulsif Bozukluk

• SRM Tesisat Boruları, 900 ⁰C`de tavlanarak tüm

Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Panik Bozuklukta Depresyon ve