Aksiyal Spondiloartrit Konsepti

Aksiyal Spondiloartrit Konsepti;
Klasifikasyon Kriterleri ve Erken
Tanı için Sevk Stratejileri
Dr. Servet Akar
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Romatolojide Son II Yıl
10-13 Nisan 2014 /Swissotel Grand Efes, İzmir
Tanı vs Sınıflama
Tanı kriterleri
Sınıflama kriterleri
Tanı koymaya çalışan hekimlerce kullanılır
Tanısı zaten konulmuş olan hastalara uygulanır
Test/parametrenin değeri hastalık prevalansına
bağlıdır (pretest olasılık)
Tüm hastalar zaten tanı aldığı için hastalık
prevalansı önemli değildir
Amaç bireysel hastaya tanı koymaktır
Klinik veya deneysel çalışmalarda amaç
araştırıcıların homojen bir hasta grubunu
değerlendirmesi ve ortak dili konuşuyor
olmasıdır
Olabildiğince çok hastayı tanıyabilmek için
“duyarlılığı” yüksek olmalıdır
Yanlış tanıdan kaçınabilmek için “özgünlüğü”
yüksek olmalıdır
Tanısal güvenilirlik “esnek” olmalıdır (kesin,
olası, muhtemel vb)
Evet veya hayır diye cevaplanabilir
Bireysel hastalara uygulanır
Bir grup hastaya uygulanır
Rudwaleit M et al. Arthritis & Rheum 2005:1000-1008
İçerik
• Aksiyal SpA (vaka tanımlama) ve temel kavramlar
• Sevk; kim için ve niye
– Toplumsal hastalık yükü
– Etkin sevk (refere) stratejisi var mı
Spondiloartrit-SpA (Spondiloartropati)
•Ankilozan Spondilit
•Reaktif artrit
•Psöriatik artrit
Genetik
Klinik
•İnflamatuvar barsak hastalıkları ile ilişkili artritler
•Belirlenemeyen SpA
•Juvenil SpA
Radyolojik
HLA B27, ARTS1
AS için Modifiye New York (1984)
Sınıflandırma Kriterleri*
Klinik Kriterler:
1. Üç ay veya daha uzun süren, dinlenme ile geçmeyip, egzersiz
ile düzelen bel ağrısı ve tutukluğu
2. Lomber omurga hareketlerinde, sagittal ve frontal planlarda
kısıtlılık
3. Göğüs ekspansiyonunun yaş ve sekse göre düzeltilmiş normal
değerlere göre kısıtlanması
Radyolojik Kriterler:
1. Bilateral grade 2-4 sakroiliit
2. Unilateral grade 3-4 sakroiliit
Kesin AS: Bir radyolojik kriter ve klinik kriterlerden biri
Olası AS: Tek başına üç klinik kriter veya bir radyolojik
kriter
*van der Linden S, et al 1984
AS Tanısında Gecikme
AS Tanısında Gecikme
Almanya’da AS tanısında ~ 9 yıllık gecikme
100
Hasta (%)
80
İlk Belirti
Yaşı
İlk Tanı
Yaşı
60
40
Erkekler (N=920)
Kadınlar (N=476)
20
0
0
10
20
30
Yaş (yıl)
40
50
Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int 2003;23:61–66
Feldtkeller E, et al. Curr Opin Rheumatol 12 (2000) 239247
60
70
Radyografik sakroiliit
• İnflamasyonu göstermiyor!
• Sonuçlarını (?) gösteriyor!
71 hastanın verileri “paper patients”
Kronik bel ağrısı ve SpA ilişkili bazı bulguları var
%96 radyografik sakroiliiti yok
20 ASAS uzmanınca değerlendirilmiş
SpA vs SPA değil şeklinde sınıflamaları istenmiş
33 SpA, 15 SpA değil ve 23 sınıflanamaz
MRI verileri sonrası 15 hastanın (%21) sınıflaması değişmiş
36 SpA, 19 SpA değil (MR OR 45)
Aksiyal SpA için ASAS sınıflama kriterleri
≥ 3 ay bel ağrısı ve semptom başlangıç yaşı <45 yaş hastalarda
Görüntülemede sakroiliit*
+
≥ 1 SpA bulgusu**
*Görüntülemede sakroiliit:
-MRI’da SpA ilişkili sakroiliiti
şiddetle düşündüren aktif
Sensitivite %82.9
Spesifisite %84.4
+LR 5.3
veya
-LR 0.20
HLA B27
+
≥ 2 diğer SpA bulgusu**
** SpA bulguları:
Görüntüleme kolu
-İnflamatuvar bel ağrısı
Sensitivite %66.2- Artrit
Spesifisite %97.3-Entezit (topuk)
-Üveit
-Daktilit
-Modifiye New York kriterlerine
-Psöriazis
Pretest olasılığı %60 olan romatoloji
kliniğinde:
-Crohn hastalığı/Ülseratif kolit
göre kesin radyografik
Kriterleri karşılayan hastada
-NSAID’a iyi yanıt
Posttest olasılık %89
sakroiliit
-Ailede SpA öyküsü
Karşılamayan hastalarda
-HLA B27
Posttest olasılık %23.5
-Artmış CRP
(akut) sakroiliit
Aksiyel Spondiloartrit
X
Preradyolojik dönem
Radyolojik dönem
Aksiyel farklılaşmamış
SpA
AS (Modifiye New York
Kriterleri)
1984
Bel/sırt ağrısı
Bel/sırt ağrısı
Radyolojik
sakroiliit
Bel/sırt ağrısı
Sindesmofitler
Zaman (yıl)
Rudwaleit, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
Aksiyel Spondiloartrit
Radyolojik dönem
Non-radyografik AksiyelSpA
Radyografik sakroiliit
kriterini (henüz!) karşılamayan
hastalar)
Bel/sırt ağrısı
AS (Modifiye New York
Kriterleri)
1984
Bel/sırt ağrısı
Radyolojik
sakroiliit
Bel/sırt ağrısı
Sindesmofitler
Zaman (yıl)
Rudwaleit, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
Evre 1?
Bel/sırt ağrısı
Evre 2?
Bel/sırt ağrısı
Radyolojik
sakroiliit
Evre 3?
Bel/sırt ağrısı
Sindesmofitler
(Predominant) axSpA=
• nr-axSpA
• AS (radyografik axSpA)
Her ikisi de psoriazis ve/veya IBH ile ilişkili olabilir
Primer veya sekonder axSpA denilmiyor:
(Ps ve/veya IBH ile birlikte axSpA)
(Predominant) perSpA=
• PsA veya Ps ile birlikte perSpA
• IBH ile birlikte perSpA
• ReA
• Undiferansiye perSpA
ASAS kriterlerini karşılamayan ancak
potansiyel olarak axSpA olarak tanı
konulabilecek hastalar
ASAS kriterlerini karşılamayan ancak
potansiyel olarak perSpA olarak tanı
konulabilecek hastalar
Aksiyal SpA farklı bir antite midir?
GESPİC:
•  10 yıl semptom süresi olan 236 AS ve
• 5 yıl semptom süresi olan 226 modifiye
ESSG nonradyografik aksiyal SPA’lı
hasta
• Tüm klinik özellikleri (HLA B27 dahil)
gruplar arasında farklı değildir
Kimi niçin refere (sevk) edelim?
•
Aksiyal ve periferik SpA hastaların ayrı ayrı
sınıflanması avantajlı?
•
Preradyografik evresindeki hastalarda
yapılan klinik çalışmalar başlanmış
• DMARD’lar etkili değil
– TNF öncesi vs sonrası
• Aktivite, fonksiyon, mobilite, artrit, entezit ve AFR
• MRI aktivitesi baskılanabilir
• Kısa hastalık süresi ve iyi fonksiyon iyi yanıt belirteçleri
Kimi niçin refere (sevk) edelim?
Bel ağrısı genel popülasyonda çok sık ve
• Bel ağrısı olanlarda aksiyal SpA sıklığı %5
çoğunlukla non-spesifik ama çoğu kez birinci
basamağa
veya romatoloji dışı uzmanlıklara
olarak
tahmin edilmekte(y)di(r)
gidiyorlar
Underwood et al. 1995:1074
•
Yakın dönemde Çin’de kronik bel ağrısı
prevalansı %7.2
•
Kronik bel ağrısı olanlarda axSpA sıklığı %11.7
•
•
Tahmini toplumda axSpA prevalansı %0.8
Liao ZT et al. Scand J Rheumatol 2009:455
Birinci
basamakta
gerçekten
durum
ne?
Kronik (>2 ay <10 yıl) ve genç başlangıçlı (16-45 yaş) bel ağrısı
hastalarında (Ortopedi pratiği!!!)
<45 yaş ve >2 ay <10 yıl süreli bel ağrısı olan hastalarda
(n=950) IBP hangi özellikleri axSpA tanısı ile daha
fazla ilişkili
Birinci basamakta IBP hastalarında durum ne?
SpA sıklığı %33 (30/92) ve
Bunların %50 AS
Hangi özellikleri olan hastaları sevk edelim?
AS/Aksiyel uSpA’lerin Bazı Klinik Özelliklerinin
Likelihood Ratio larına göre Tanı
Kronik bel ağrılı hasta
LR 3 .7
 LR 5 .1
İnflamatuvar bel ağrısı
NSAII’lara iyi yanıt
Olası aile öyküsü
Underwood & Dawson.
Brit J Rheumatol 1995
LR 7 .3
Daktilit
LR 4 .5
Periferal artrit
LR 4 .0
Topuk ağrısı (entezit)
LR 3 .4
Yüksek akut faz reaktanları
MRI (STIR) SI eklem (& )
AS/Axial uSpA
LR 6 .4
Akut ön üveit
HLA-B27 (beyazlarda)
5%
LR 2 .5
 LR 9 .0
 LR 9 .0
Kesin sakroiliit (X-ray)
AS/Aksiyel uSpA
3.7 x 5.1 x 9.0 x 9.0
LR çarpımı >> 200
LR 20
> % 90
Rudwaleit, Khan & Sieper. Arthritis Rheum. 2005; 52:1000-1008.
Hangi özellikleri olan hastaları sevk edelim?
FOCUS ON SPONDYLO
Table 1 | Comparison of clinical and laboratory SpA features relevant for axial SpA
Parameter
Sensitivity*
%
Specificity*
%
Sensitivity %
(best representative
estimate)
Specificity %
(best representative
estimate)
Positive
likelihood
ratio‡ In ammatory back pain
38–95
76–100
75
76
3.1
Heel pain (enthesitis)
16–52
89–96
37
89
3.4
Peripheral arthritis
26–62
91–100
40
90
4.0
Dactylitis
12–27
96–99
18
96
4.5
Anterior uveitis
10–22
97–100
22
97
7.3
Psoriasis
1–17
96
10
96
2.5
IBD
2–7
99
4
99
4.0
Positive family histor y for AS, reactive
arthritis, IBD, psoriasis, anterior uveitis
7–36
93–100
32
95
6.4
Response to NSAIDs
64–77
75–85
77
85
5.1
Elevated acute phase reactants (CRP)
38–69
67–100
50
80
2.5
HLA-B27
83–96
91–96
90
90 §
9.0
MRI of sacroiliac joints
54–93
83–100
90 ||
90 ||
9.0
* For the details of the primary literature please refer to Supplementar y reference list (Supplementar y Table 1 online). ‡Positive likelihood ratio refers to
sensitivity/ (1-specificity); in most Western European populations this ratio ranges between 5–10%, corresponding to a specificity of 90–95%. §The specificity
||
HLA-B27
ile vs
Görüntüleme
vsIBP
IBPile
iletarama
tarama
••
Duyarlılık
Duyarlılık (90%
(90% vv 75%),
75%),
••
Özgüllük
Özgüllük (90%
(90% vv 75%),
75%),
axSpA
tanısı için
dahagerektiriyor
az sayıda hasta (1/3 v 1/7)
yorumlama
uzmanlı
•Ancak
Ancak
ve sık olarak
Birincimaliyeti
basamakçekmesin
ama kullanılmıyor
varsa kullansın (!)
Tek bir tarama bulgusu ile refere etme daha
kullanışlı olabilir! MASTER çalışması
•
Known extra-articular
manifestations
Semptom
süresi
uzadıkça
refere
edilen
hastalarda daha yüksek oranda AS tanısı
konulabiliyor
Clin Rheumatol
DOI 10.1007/s10067-014-2551-0
ORIGINAL ARTICLE
Comparison of rates of referral and diagnosis
of axial spondyloar thritis before and after an ankylosing
spondylitis public awareness campaign
Andrew A. Har rison &Chr istoffel Badenhorst &
Sandra K ir by &Douglas White &Josie Athens &
Simon Stebbings
Received: 13 October 2013 / Revised: 24 January 2014 / Accepted: 20 February 2014
# Clinical Rheumatology 2014
Abstr act The objective of this research is to measure the
effect of a national ankylosing spondylitis (AS) public awareness campaign on numbers of referrals for suspected AS and
numbers of cases diagnosed with axial spondyloarthritis
(SpA). A television advertising campaign was conducted by
Arthritis New Zealand in 2011 to raise public awareness of
AS. A retrospectiveanalysiswasmadeof referralsreceived by
the three rheumatology services 3 months before the campaign started and 3 monthsafter thecampaign ended. Theage,
gender, number of referrals for suspected AS and number of
referrals resulting in a diagnosis of axial SpA were recorded.
Independent analysis showed that the awareness campaign
reached 82 % of the primary target audience. In the 3 months
after the awareness campaign, there was a significant increase
in referrals for suspected AS compared with the 3 months
before the campaign (54 vs. 88, 63 %, p=0.0056). Referrals
for other conditions did not change. The number of referrals
resulting in adiagnosis of axial SpA also increased (27 vs. 44,
63 %, p=0.0576). The mean ages of the patients referred and
A. A. Harrison (* )
Department of Medicine, University of Otago, Wellington, New
Zealand
of those diagnosed with axial SpA did not change. The
male/female ratio was 1:1 among the referrals for suspected
AS and 2:1 in referrals diagnosed with axial SpA, before and
after the campaign. The Arthritis New Zealand AS public
awareness campaign was associated with a significant increase in referrals to rheumatology services for suspected
AS and an increase in the diagnosis of axial SpA in clinics.
K eywords Ankylosing spondylitis . Axial spondyloarthritis .
Public awareness . Referral rates . Servicedelivery
I ntroduction
Ankylosing spondylitis(AS) isapotentially disabling chronic
inflammatory disease predominantly affecting the spine and
sacroiliac joints that is associated with very significant negative effects on quality of life [1]. The clinical outcome is
variable and unpredictable, but the severity of the disease is
defined by the course within the first 10 years of the onset of
symptoms [2]. The opportunity to intervene at this early stage
Abstract | The spectrum of HLA-B27-associated inflammatory spine diseases is re
spondyloarthritis (axSpA). AxSpA encompasses established ankylosing spondylitis
nonradiographic axSpA, and can be classified according to the Assessment of Spo
Society classification criteria for axSpA. Specific and effective therapy for axSpA in
physiotherapy, NSAIDs and biologic agents, as appropriate. Patients with axSpA, h
late in the course of the disease. As specific therapy is available, the effective ide
individuals who are likely to have axSpA among patients with chronic back pain in
subsequent referral to a rheumatologist for establishing a correct diagnosis is wor
referral parameters that can easily be applied to patients with chronic back pain a
(the target population) include inflammatory back pain (IBP) and positivity for HLAwork-up by a rheumatologist, these referral parameters, either alone or in combina
diagnosis of as many as 33–45%of patients within this target population with axS
undiagnosed AS. Thus, educating primary care physicians on the value of IBP and
this target population, and referral to a rheumatologist if one of these parameters
approach to reduce the long delay in diagnosing patients with axSpA.
REVIEWS
Rudwaleit, M. & Sieper, J. Nat. Rev. Rheumatol. 8, 262–268 (2012); published online 10 April 2012; doi:1
Introduction
Ankylosing spondylitis(AS) is theprototype subgroup of
spondyloarthritis (SpA)—a group of disorders characterized by similar clinical manifestations, a common genetic
basis, and similar treatment options.1,2 Radiographic
sacroiliitis has been considered a hallmark of ASand is
present in at least 90%of patientswith established disease.
Radiographic sacroiliitisisalso arequirement for thefulfillment of themodified New York criteriafor ASestablished
in 1984, which are widely used as classification and diagnostic criteria in clinical practice.3 Making a diagnosis of
AS, however, isoften delayed by 6–8 years, mainly because
Martin Rudwaleit and Joachim Sieper
definite evidence of sacroiliitis on plain radiographs is
Abstract | The spectrum of HLA-B27-associated inflammatory
spine diseases
is referred
to asstages
axial of disease.4
not readily
observed during
the early
spondyloarthritis (axSpA). AxSpA encompasses established
ankylosing
spondylitis
(AS)
but also
Moreover,
in early
disease the
patient’s
posture does not
nonradiographic axSpA, and can be classified according to
the Assessment
SpondyloArthritis
international
usually
indicate AS.ofAlthough
chronic low
back pain is
Society classification criteria for axSpA. Specific and effective
therapy
for
axSpA
includes
education,
often thefirst and predominant symptom of AS, back pain
physiotherapy, NSAIDs and biologic agents, as appropriate.
Patients with
axSpA,
often diagnosed
iscommonly
observed
in however,
thegeneralare
population,
and only
late in the course of the disease. AsEndokrinologikum
specific therapy is available,
the
effective
identification
of
those
approximately
5%
of
individuals
with
such
pain
are conBerlin, Jägerstrasse 61,
individuals who are likely to have axSpA
patients with
chronic
back
in primary
and
their stratesidered
to have
ASpain
or axial
SpA (axScare
pA).5,6
Referral
10117among
Berlin, Germany
(M. Rudwaleit).
subsequent referral to a rheumatologist
for establishing agies
correct
diagnosis
worth pursuing.
Candidate
for primary
careis
physicians
could, therefore,
beuseful
Department of
referral parameters that can easily be
applied to patientsto
with
chronic
back
pain
and
age
at
onset
channel those patients with chronic back ≤45 years
pain who are
Medicine, Charité (the target population) include inflammatory
back pain (IBP)
and
positivity
HLA-B27.
diagnostic
University Medicine,
most
likely
to havefor
early
axSpA toFollowing
rheumatologists.
Referral strategies for early diagnosis of axial
spondyloarthritis
work-up by a rheumatologist, these Campus
referralBenjamin
parameters, either alone or in combination, have led to the
Franklin,
diagnosis of as many as 33–45% ofHindenburgdamm
patients within
population with axSpA, 41–62% of whom had
30, this target
Competing interests
12203 Berlin,
undiagnosed AS. Thus, educating primary
careGermany
physiciansM.onRudwaleit
the value
of IBP
and HLA-B27
testing
within
declares
associations
with the
following
(J. Sieper).
this target population, and referral to
a rheumatologist if one
of these
parameters
is positive,Co.
is a(a subsidiary
promisingof
companies:
Abbott,
Chugai Pharmaceutical
The concept of axial
MRI hasrevolutionized th
inflammation of thesacro
signs of structural dama
ized by MRI, particularly
seem normal or equivoca
together with clinical ma
tory back pain (IBP), arth
ated psoriasisor inflamma
back pain to NSAIDs, pos
tivefamily history for SpA
diagnostic algorithm,9 a d
based on likelihood rati
SpondyloArthritis intern
sification criteria for axSp
criteria, a patient with chr
≤45 years can be classified
isobserved on plain radio
in the presence of at least
(referred to astheimaging
sified as having axSpA us
patient must bepositivefo
additional SpA features (B
The term axSpA has be
spectrum of SpA that hasp
irrespectiveof thepresenc
4
TEŞEKKÜRLER