Petek Balkanlı

ŞANLIURFA BÖLGESEL
ÜROJİNEKOLOJİ CERRAHİ
KURSU
23-24 NİSAN 2016
STRESS ÜRİNER
İNKONTİNANSIN CERRAHİ
TEDAVİSİ
Prof. Dr. Petek Balkanlı
FİZYOLOJİK ANATOMİ
Normal şartlarda ıntra-abdomınal basınç mesane ve
uretraya eşit iletilmekte ve kontinans
sağlanmaktadır.
n İstirahatte üretra ile mesane tabanı arasında 90100 derece açı mevcut olup buna :
posterior üretrovesical açı denmektedir.
n Üretral aynı zamanda vertikalle de 30 dereceden az
açı oluşturmaktadır.
n
İşeme Fizyolojisi
1. Mesane boynu alçalarak posterior urethrovesical açı
artmaktadır (açı 180 dereceye artmaktadır).
2. Mesane boynu ve üst üretra açılmaktadır (funneling) .
3. Üretranın düşmesi vertikal açıyı da arttırmaktadır ve açı
30 dereceninüzerine çıkmaktadır.
. stress inkontinansta, intra-abdominal basıncın artması
ile yukarıdaki değişimlerden biri veya hepsi
olmaktadır.
SUI en sık inkontinans tipi
Mixed
29%
Urge
22%
Stress
49%
STRESS İNKONTİNANS
nMesane
boynu desteği zayıfladığı
zaman intra-abdominal basıncın
mesane boynuna eşit düzeyde
iletilmediği için idrar kaçağı
ortaya çıkmaktdır.
Prevalans
n
Üriner inkontinans prevalansı 12.8% -46.0%
Botlero2008
n
İnkontinant kadınların yarısında SUI vardır.
Hannestad2000
n
Ortalama prevelans: %20(%8,5-%73)
n
Yaşlılarda %55 prevalansa ulaşır
CERRAHİ TEDAVİ
n SUI’nin
primer tedavisidir.
n Operasyonlar vajinal,abdominal,
veya abdomino-vajinal yolla
yapılabilmektedir.
n 200 kadar cerrahi teknik
tanımlanmıştır.
Cerrahi tedavilerde hedefler….
Effektif
n Basit
n Kolay uygulanır
n Az travma
n Uzun dönem komplikasyonu olmayan
n Rekürrensi yok
n Ekonomik
n
Stress Inkontinansın Patofizyolojisi
nTemel
patoloji üretral yetmezlik
n Bu 2 nedenle olabilir:
A)
Uretral hipermobilite (80 - 90%)
B) Intrinsic Sifinkter Disfonksiyonu
(%10 - 20)
Stress İnkontinansın Cerrahi Tedavisi
Stress Uriner İnkontinans cerrahi tedavisi
n
Anterior tamir:
kompresyon/plikasyon/reposizyon/stabilizasyon
n
Vaginal/Urethral Süspansiyon prosedürleri:
Reposizyon/stabilizasyon
¨
Retropubik: Marshall-Marchetti-Krantz (MMK), Burch
¨
Vajinal: Pereyra, Stamey, Gittes, Raz
n
Sling: Alt destek, coaptasyon (ISD)
n
Tension-free vaginal tape (TVT) type: Alt destek
n
Artifisiyell uriner sfinkter: Intermitan kompresyon
n
Bulking agents: koaptasyon
n
Radiofrekans: Reposizyon/stabilizasyon
1.Anterior vaginal repair 1914
1970’li yılların SUI cerrahisinin favori
operasyonu idi. Ancak son 20 yılda yüksek
rekürrens oranı nedeni ile tartışıldı.
n Kontinans başarı oranı 67.8–72.0% (KANIT A)
n Uzun dönem sonuçlarında zamanla düşme
görülmektedir. 1. yıldaki kontinans oranı %63
iken 5. yılda bu oran %37’ye düşmektedir..
n
A
Stress Uriner Inkontinans
ANTERIOR KOLPORAFİ/ KELLY PLIKASYON
n
ICI (2002)1
¨ “…Stress inkontinansın tedavisinde………normalde
önerilmemektedir”
n
COCHRANE
¨ “…….Bu cerrahi, sadece alternatif tedavilerin uygun
olmadığı durumlar için sınırlandırılmalıdır”
Anterior kolporafi, sadece santral sistosel defektlerinde
önerilmektedir.
n
1. Abrams P et al. Incontinence. 2nd International Consultation on Incontinence, Paris, July 1-3, 2001. 2nd
Edition, 2002.
2. Cochrane Library, Volume 1, 2003.
2. Mesane boynu iğne süspansiyonları
n
n
n
n
Mesane boynunun ortaya çıkarılması amacı ile
vajinal duvara insizyon yapılmaktadır.
Mesane boynunun her 2 tarafına fasyaya nylon
sütürler konmaktadır.
Her 2 sütür uçları siymfisiz pubis arkasından
geçirilerek rektus fasyasının ön yüzüne fikse
edilmektedir.
Mesane perforasyon riski nedeni ile işlem
sistoskopi ile sonlandırılmalıdır.
A
Stress Uriner Inkontinens
İğne Suspansiyon Prosedürleri
n
Pereyra (1959)
¨
Sütürlerin dokudan yırtılmasından kaçınıldı (MMK)
¨
Retropubik alan disseksiyonundan kaçınılmaktadır
n
Stamey (1973)
¨
Sütür geçme veya mesane boynu kapanmasının sistoskopla kontrolü
¨
Mesane boynu desteği
n
Raz (1981)
¨
Endopelvik fasya ve periüretral dokulara helikal sütürler
2. Mesane boynu iğne süspansiyonları
n
n
n
Kolpo suspansiyon yapan retropubik cerrahilere göre
başarısı daha düşük kalmıştır, ve onlara göre daha
yüksek perioperatif komplikasyonlarla birliktedir
(%43 e karşı %30)
İğne suspansiyonarı kelly plikasyonu kadar
başarılıdır, ancak morbiditeleri yüksektir.
Uzun süreli followup sonuçlarında,
¨ Başarı
%5 (kür)
¨ Önemli derecede düzelme %12
¨ Başarısızlık %83
A
3. Kolposuspansiyonlar
(Açık veya laparoskopik)
3. Mashall-Marchetti-Krantz
1949
Mesane boynunun her 2 yanındaki fasyaya
sütürler konarak pubis arkasındaki periosta
iliştirilmektedir.
n Üretranın intra-abdominal normal pozisyonunu
restore etmektedir.
n Ana komplikasyonu osteitis pubis (0.5-5%).
n Non-absorpable (mersilene) veya geç absorbe
olan sütürler (Vicryl, Dexon) kullanılmaktadır.
n
Stress Urinary Incontinence:
Advances of Surgical Management
MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ (MMK) (1949)
1
n
AUA (1997) - mean % cure/dry
¨ 1-2 yr.: 72 (55-85)
¨ 2-4 yr.: 83 (75-89)
¨ > 4 yr.: 83 (76-88)
n
ICI-2
¨ cure:
¨ improvement:
¨ primary:
¨ secondary:
¨ complications:
2
88%
91%
92%
84%
overall, 22%; osteitis, 2.5%; mortality, 0.2%
1. AUA Incontinence Clinical Guidelines Panel, J Urol. Sept. 1997.
2. Abrams P et al. Incontinence. Report of the 2nd International Consultation on Incontinence, Paris, July 1-3,
2001. 2nd Edition, 2002.
3. Mashall-Marchetti-Krantz
1949
n Burch
kolposuspansiyonu kadar
başarılı olamamıştır.
n Mortalite
oranı %0,2, total
komplikasyon oranı %22
n Bugün
yoktur.
için SUI cerrahi tedavisinde yeri
4. Burch Operasyonu 1968
n
Burch colposuspansiyonu tercih edilen bir cerrahidir.
n Hem
SUI hem sistoseli düzeltmektedir.
n Mesane boynunun her 2 yanında fasyaya mesane
tabanına iliopectineal ligamanlara (Cooper)
iliştirilmektedir,
n Non-absorpable veya geç eriyen absorbable
sütürler kullanılmaktadır.
n
Operasyon laparoskopik olarak da yapılabilmektedir.
Burch Colposuspension
Burch Colposuspension
Burch’s
Başarı, meta-analiz
n
39 trials, 3,301 women
n
1st year
85 – 90%
n
5 year
70%
n
Laparotomik veya laparoskopik cerrahiler
arasında istatistiksel anlamlı fark
saptanmamaktadır.
Lapitan et al, Cochrane Database Systematic Reviews 2008
Stress Uriner Inkontinans
BURCH PROSEDÜR:
komplikasyonlar
ICI-2:
n
Voiding dysfunction: 2%-27% (mean, 10.3%)
n
De novo DI: 8%-27% (mean, 17%)
n
Prolapse: 3%-27% (mean, 13.6%) at 5 yr
n
Mortality: 0%
Abrams P et al. Incontinence. Report of the 2nd International Consultation on Incontinence, Paris, July 1-3, 2001.
2nd Edition, 2002.
Stress Uriner Inkontinans
LAPAROSKOPİK BURCH PROSEDÜRÜ
ICI-2¹:
¨ “sONUÇLAR … çelişkilidir … uzun vadeli çalışma sonuçları
verilene kadar yorum yapılamaz … kanıtlar sonuçların
daha çok cerraha bağlı olduğunu göstermektedir.”
McDougall EM²
¨ Laparoskopik mesane boynu suspansiyonlarının 3-4 yıllık
takiplerinin sonunda başarı ancak %30 olarak
bildirilmektedir, tekrar prolaps için geçen ortalama süre ise
18 ay.
1. Abrams P et al. Incontinence. Report of the 2nd International Consultation on Incontinence, Paris, July 1-3, 2001. 2nd
Edition, 2002
2. McDougall EM . Laparoscopic management of female urinary incontinence; Urol Clin North Am. 2001 Feb;28(1):145-9, x.
Sling Operasyonu
n
Sub-üretral slingler 1880 li yıllarda ortaya
atıldılar ve o zamandan sonra modifiye edildiler.
n
Mesane boynunda üretra etrafına sling
yerleştirilmekte ve rektus kası veya pubik
kemiğe fikse edilmektedir.
Stress Uriner Inkontinans
PUBOVAGINAL SLING:
n
Orijinalinde üretrayı komprese ve parsiyel obstrükte etmektedir.
¨
n
“CLASSIC”
İşeme disfonksiyonu insidansı yüksek
Efor esnasında destek sağlamakta
¨
ISD için ideal olup, dinlenmede duvarları serbest bırakmakta
Stress Uriner Inkontinens
PUBOVAGINAL SLING:
COMPLICATIONS
n
Autologous grafts
¨ Voiding dysfunction:
2%-20%
¨ Long-term Self-Cath:
1.5%-7.8%
¨ De novo DI: 3%-23%
•
n
Allogenic cadaver grafts
¨ No higher erosion rates
¨ Higher long-term material
failure (> 20%)
Synthetics
– Increased risk of erosion and
sinus formation?
• Vaginal erosion: 0%-16%
• Urethral erosion: 0%-5%
• De novo DI: 4%-66%
• Removal or revision:
1.8%-35%
Data compiled by ICI (2002), AUA (1997), Chaikin and Blaivas (2001), Jensen and Rufford (2001), Rodriguez et al (2001).
Sling Operasyonu
n Kontinans
oranı %80, iyileşme %90 ve
zaman içindeki kontinans oranındaki
düşme oldukça az
n En fazla kullanılan materyeller otolog
rektus fasyası ve fasia lata
n Kolposuspansiyonlarla karşılaştırıldığında
subüretral slinglerle başarı oranları benzer
bulunmuştur.
Sling operasyonu
n The
Second International Consultation
on Incontinence…bildirdi ki;
‘Daha önce geçirilmiş başarısız
cerrahinin varlığında gerçek SUI
için subüretral slingler etkili
yöntemlerdir’
A
Midurethral-slings
n
Bugün için 3 temel sling cerrahisi mevcuttur;
- Tension-free vaginal tape (retropubic
approach) – TVT
- Tension-free vaginal tape
(transobturator approach)
– TOT / TVT-O
- Minisling (SIMS)
Tension-free vaginal Tape
Stress Uriner Inkontinens
TENSION-FREE VAGINAL TAPE (TVT)
n
1995-1996
Ulmsten and Petros
n
monofilament, Prolene mesh, >75 micron pore,
midurethra altına
n
“integral teori” (Ulmsten/Petros)
n
Tapegergisiz ve fikse edilmeden yerleştirilmekte
n
Hipermobiliteyi düzeltmemekte
n
Tape doku korperasyonu ile fikse olmakta
Tension free Vaginal Tape (TVT)
n Basit,
çabuk, lokal minimal aneztezi,
güvenli, hızlı kendine geliş, az ağrı.
n Kür oranı %86, iyileşme %11
n EN SIK Komplikasyonlar:üriner
retansiyon, hemoraji, infeksiyon,mesane
ve barsak yaralanması.
n De novo DI %3-15
Comparison of
Mid-urethral sling (TVT) to various procedure
Tension-Free Midurethral Slings in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Controlled Trials of Effectiveness
Giacomo Novara et al. (Italy) 2007
Comparison of Mid-urethral Sling
vs Colposuspension (QEH)
Colposuspension
Mid-urethral Sling
222
402
50.74
60.36*
(p<0.001)
Bladder injury (%)
0.9
4*
(p=0.03)
Days of bladder training (mean)
3.96
3.41
1 year subjective success (%)
82.7
89*
1 year objective success (%)
89.1
83.4
1 year DO (%)
27.7
30.2
3 years subjective success (%)
76.3 (169)
87.7 (173)*
(p=0.007)
3 years objective success (%)
77.1
85.6*
(p=0.04)
5 years subjective success (%)
75.8 (95)
89.2 (74)*
(p=0.03)
5 years objective success (%)
77.9
91.9*
(p=0.01)
No. of patients
Age
(p=0.03)
Moldovan C.P. Ve ark. 2015
2008 FDA bildiriminden sonra
piyasadan çekilen kit’ler
Moldovan C.P. Ve ark. 2015
Retropubik sling kit’lerinin komplikasyonları
Moldovan C.P. Ve ark. 2015
Retropubik sling kit’lerinin tedavi başarıları
Moldovan C.P. Ve ark. 2015
transobturator sling
2001 yeni cerrahi implant geliştirildi, Emmanuel Delorme
ve 2003 FDA onayı aldı.
n Basit hızlı ve sistopkopi gerektirmemesi ve daha az
komplikasyon ile aynı başarıyı yakalaması ile populer
oldu.
n Son 2 yılda 11,000 üzerinde kadın başarılı bir şekilde
transobtrator sling ile SUI cerrahisi oldu.
n
Transobturator Tape (outside in)
Stress Uriner Inkontinans
TRANSOBTURATOR MID-URETHRAL SLINGS
YAKLAŞIM:
- Dıştan içe:
Monarch (AMS)
Obtryx (Boston Scientific)
Uretex TO (BARD Urological) & etc.
-
İçten Dışa:
TVT-Obturator (Ethicon)
1. Delorme et al.; A new minimally invasive method in treatment of urinary incontinence in
women,
Prog Urol. 2003; 13(4):656-659
Stress Uriner Inkontinans
TRANSOBTURATOR MID-URETHRAL SLINGS
SUCCESS:
cured:
improved:
satisfied:
RP - 83.9% ≈ TO – 90%¹
RP - 9.7% ≈ TO – 3.3%
RP - 96.8% ≈ TO – 86.7%
1. deTayrac R et al.; Prospective randomized trial comparing TVT vs. TOT for surgical
treatment of stress urinary incontinence. Am L Obstet Gynecol. 2004; 190: 602-608
2. Miller JJ et al., Is obturator tape as effective as TVT in patients with borderline maximum
urethral closure pressure? Am J Obstet Gynecol, 2006; 195(6): 1799-1804.
Stress Uriner Inkontinans
Retropuvik vs. Obtrator SLINGS Komplikasyonları (META-ANALYSIS)
RP – SLINGS
TO – SLINGS
Bladder injuries
3.5%
0.2%
Pelvic hematoma
1.6%
0.08%
Groin pain
(resolves 2 months
postop)
1.5%
16%
1. SungVW et al., Am J Obstet
Gynecol2007; 197: 3-11
1. Latthe PM et al., BJOG 2007; 114 (5):522-531
2. Novara G et al., Eur Urol.2008;53(2): 288-308
2646 hasta
620 Çalışma içinden 16 RCT
Xincheng Sun et.al. 2015
Xincheng Sun et.al. 2015
Xincheng Sun et.al. 2015
Retropubik-MUS İLE
Trans obtrator MUS
karşılastıran 5 yıllık başarı oranları
TVT VS TOT 5 YILLIK BAŞARI GRAFİKLERİ
Kenton et.al. J Urol, 2015
Kenton et.al. J Urol, 2015
Kenton et.al. J Urol, 2015
Stress Uriner Inkontinans
“NEEDLELESS” SLINGS
SIMS (Single insizyon mini sling)
TVT – Secure
Ethicon
Mini-Arc
AMS
Needleless
Neomedic
SIMS ile TOT karşılaştıran metaanaliz
5 RCT
678 HASTA
2015
SUBJEKTİF KÜR
BALDIR AĞRISI
OBJEKTİF KÜR
İŞEME ZORLUĞU
Zhang et al. BMC Urology (2015) 15:64
MESH EROZYONU
REOPERASYON ORANI
Zhang et al. BMC Urology (2015) 15:64
2002-2012 metaanaliz
TOT
versus
3 SIMS yöntemi
(TVT secur, Monarc, Mini arc)
Leanza V, 2014
Otolog Fasiyal PVS
Çalışma
N
Hedef
Followup
Başarı
Khan ark.
162
TVT
Otolog PVS
Xeno PVS
10 yıl
1.y
10.y
TVT
%93
%73
A-PVS %90
%75,4
X-PVS %61 %58
Morgan
247
PVS
51 ay
%88-92
Athanagopoulos
264
PVS
28 AY
%92
Albo et.al.
520
BURCH 255
PVS
265
24 AY
Burch %49
PVS %66
Rodriguez et.al.
232
Fasial Sling
Vajinal sling
70 ay
45 ay
%74,4
%61,5
Linder & Elliot
10
Transobtrator
PVS
4 AY
%80
Chou et.al.
98
PVS
3 YIL
SUI %97
Walk &
Herschorn et.al.
33
MUS da PVS
16 AY
%62
Milose et.al.
66
Başarısız SUI’de
MUI’deki başarısı
14,5 ay
Başarısız SUI’de %62,5
MUI’de %90
Lee et.al.
84
Primer PVS
Sekonder PVS
73 AY
82 AY
%76
%52
MUI %93
Injectable ajanlar
n Injectable
ajanların diğer prosedürlere
göre başarısı düşüktür;
n
KISA takip sürecinde;
n Kontinans
(KÜR) oranı %48
n İyileşme (Başarı) %76
n Süreçle birlikte kontinans oranları
düşmektedir.
B
Injectable ajanlar
n Bulking
ajanlar ((collagen, Teflon fat,
silicone, Durasphere ) mesane boynunda
periüretral dokuya enjekte edilmektedir.
n Prosedürün morbiditesi düşüktür, ISD
tanısında ve diğer tedavilerin başarısız
olduğu durumlarda rolü olabilir (C)
B