docProfilaksi ve metabolik yaklaşımlar Cem Terzi
download 
Şikayet Transkript
Profilaksi ve metabolik yaklaşımlar Cem Terzi
CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ: Profilaksi ve metabolik yaklaşımlar Prof. Dr. Cem Terzi 3. Ulusal Yoğun Bakım İnfeksiyonları Sempozyumu 18-20 Mayıs 2007, Nevşehir CAİ • Ameliyattan sonraki 30 gün içinde oluşan – pürülan drenaj (kültür de üreme olup olmamasına bakılmaksızın) – yaradan veya yara akıntısından alınan kültürde üreme olması – yarada ısı artışı/ağrı/kızarma/endurasyon – cerrahın yarayı açması – cerrahın yarayı infekte olarak tanımlaması Çok sık … • Tüm tedavi ilişkili enfeksiyonlar içerisinde ikinci sırada (% 15-18) 21% 35% Diğer Üriner 14% Bakteremi 13% CAİ 17% Pnömoni • Cerrahi hastalarda ise en sık görülen tedavi ilişkili enfeksiyon (% 38) CAİ 38% National Nasocomial İnfections Surveillance (NNIS) System Repot, Data Summary from January 1990- May 1999, Issued 1999, American J Infec Cont 1999 27(6): 520-532 ABD verileri • 30 milyon ameliyat/yıl – Temiz abdomen dışı ameliyatlar: %2-5 – Abdominal ameliyatlar:~ %20 Auerbach AD. July 2001; 221-244 Evidence report/Technology Assessment 43. AHRQ publication 01-EO58. • 500.000 CAİ/yıl Wong 1999 CAİ bedeli Mortalite Yoğun bakım Hastane yatış Maliyet Tekrar yatış CAİ(-) CAİ(+) n = 255 n = 255 %3.3 %18.0 6 gün 3844 $ %7.0 %7.8 %29.0 11 gün 7531 $ %41.0 RR 2.2 1.6 5.5 YB’ a yatış olasılığı 1.6 kez daha fazla Hastaneye tekrar yatış olasılığı 5 kat daha fazla Mortalite olasılığı 2 kat daha fazla Kirkland KB et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725-730. Önlemler Ameliyat öncesi hastaya antiseptikli duş ya da banyo yaptırılmalı mı? CAİ’nu açısından fark etmiyor Ameliyat bölgesindeki kıllar için ne yapmalı? Mümkünse ameliyat bölgesini traş edilmemeli – Traş küçük cilt abrazyonlarına, olası bakteriyel kolonizasyona yol açmakta ve CAİ riskini artırmaktadır – Mutlaka traş gerekiyorsa ameliyattan hemen önce yapılmalı ve elektrikli makine ya da kıl dökücü kremler (hastanın alerjisi yoksa) kullanılmalı Nikotin ve CAİ ? Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial Meller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Lancet 359:114-17, 2002 Amaç: • Preoperatif sigara içimine 6-8 hafta ara verilmesinin cerrahi alan infeksyon riski üzerine etkisini saptamak Çalışma dizaynı: • Prospektif, randomize, çift kör – Major ortopedik cerrahi • Preoperatif sigara tiryakileri (n=52) • Preoperative sigara içimine ara verenler (n=56) Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial Meller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Lancet 359:114-17, 2002 Çalışma Kontrol (%) P 14(25) 13(25) 0.37 FEV1(L/s) 2.2 2.3 0.63 Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) 3(5) 16(31) 0.001 10(18) 27(52) 0.0003 grubu (%) Konjestif kalp hastalığı, n(%) Diğer cerrahi infeksiyonlar, n(%) Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial Meller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Lancet 359:114-17, 2002 Sonuç: • Preoperative sigara içimine 6-8 hafta ara verilmesi (kesmek veya %50 azaltmak) cerrahi alan infeksiyonu riskini azaltır Obesite ve CAİ ? Obesite • Obes hastalarda CAİ oranı ~ %15 • Olası faktörler – Antimikrobiyal profilakside doz yetersizliği – Profilaktik antibiyotiğin geç uygulanması ( Antibiyotiğin yağlı dokulara yavaş penetrasyonu) – Glukoz intoleransı, Tip II DM – Lokal faktörler • Doku hipoksisi • Yetersiz bakteriyel “clearence” (temizlik) Beslenme desteği ve CAİ riski Postoperative enteral vs parenteral nutrition in malnourished patients with GI cancer: a randomised multicentre trial Bozzetti F, Braga M et al. Lancet 358:1487-92, 2001 Amaç: • GİS kanserli malnütriyonlu hastalarda enteral ve parenteral beslenmenin etkilerini saptamak Çalışma dizaynı: • Prospektif, randomize • Postoperative enteral besleme (n=159) • Postoperative parenteral besleme (n=158) Enteral ve parenteral beslenmeye postoperatif 1. gün 08.00’da başlandı ve hastalar oral alımı tolere edene dek sürdürüldü (3360 kJ gün). Postoperative enteral vs parenteral nutrition in malnourished patients with GI cancer: a randomised multicentre trial Bozzetti F, Braga M et al. Lancet 358:1487-92, 2001 Enteral Parenteral Pnömoni, n(%) 9(6) 14(9) Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) 4(3) 10(6) Üriner sistem infeksiyonu, n(%) 2(1) 7(4) Bakteriyemi, n(%) 2(1) 4(3) 17(11) 35(22) 43(27) 53(34) Total infeksiyöz komplikasyonlar, n(%) Diğer komplikasyonlar p 0.001 Postoperative enteral vs parenteral nutrition in malnourished patients with GI cancer: a randomised multicentre trial Bozzetti F, Braga M et al. Lancet 358:1487-92, 2001 Sonuç: • Postoperatif enteral beslenme; – CAİ ve diğer komplikasyon risklerini azaltır Kritik hastada parenteral beslenmemeta analiz (Heyland DK ve ark. JAMA 280:2013-9, 1998) • Kritik hastada parenteral besleme sağkalım ve komplikasyon riski üzerinde yararlı bir etki göstermiyor Perioperatif oksijen desteği ve CAİ Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 Amaç: • Perioperatif oksijen desteğinin CAİ üzerinde bir etkisi olup olmadığını saptamak Çalışma dizaynı: • Prospektif, randomize , çift kör – Kolorektal cerrahi • Ameliyat boyunca ve postoperatif 2 saat %30 FiO2 (n=250) • Ameliyat boyunca ve postoperatif 2 saat % 80 FiO2 (n=250) Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 %30 FiO2 %80 FiO2 P 98.7 ± 1.1 99.7 ± 0.6 <0.001 97 ± 2 99 ± 2 <0.001 Yara kollajen konsantrasyonu(ng/mm) 267 ± 109 258 ± 118 0.38 Yara protein konsantrasyonu (µg/mm) 163 ± 74 153 ± 91 0.31 Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) 28(11.2) 13(5.2) 0.01 5±9 3±7 0.01 Arteriyel oksijen saturasyonu (%) Oksijen saturasyonu-”pulse” oksimetri(%) ASEPSIS skoru Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 Sonuç: • Perioperatif oksijen desteği ; – CAİ riskini azaltır • Oksijen, mikroorganizmaların fagositozla eradikasyonunu sağlayan oksijen ürünlerini artırır – Yara iyileşmesi üzerine bir etkisi yoktur Pryor KO et al. JAMA 2004;291:79-87 • Çift kör, randomize, kontrollü • Cornell Üniversitesi • N=165*, kolorektal cerrahi, genel anestezi • Eylül 2001-Mayıs 2003 • FiO2 0.8 x FiO2 0.35 ameliyat sırasında ve postop 2 saat • CAİ (14 gün izlem): %18.1 • Anlamlı fark YOK *olgu sayısı az Belda FJ et al. JAMA 2005;294:2035-2042 • Çift kör, randomize, kontrollü • İspanya, 14 hastane • N=300, kolorektal cerrahi, genel anestezi • Mart 2003-Kasım 2004 • FiO2 0.8 x FiO2 0.30 ameliyat sırasında ve postop 6 saat • CAİ: 35 (%24.4) x 22 (%14.9) • P= 0.04 2 olumlu çalışmanın sonuçları havuzlandığında: CAİ’da azalma Mutlak risk azalması %7 Göreli risk azalması: %45 Dellinger EP. Anesthesiology 2005 103:687-94 Hipotermi ve CAİ Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334:1209-15, 1996 Amaç: • İntraoperatif hipoterminin CAİ üzerine etkisinin saptanması Çalışma dizaynı: • Prospektif, randomize, çift kör – Kolorektal cerrahi • Rutin intraoperatif yaklaşım – hipotermi (34.7 0C)grubu (n=96) • İntraoperatif ısıtma – normotermi (36.6 0C)grubu (n=104) Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334:1209-15, 1996 Normotermi Hipotermi P Ameliyat süresi (saat) 3.1 ± 1.4 3.1 ± 1.4 0.94 Ameliyat sonunda beden ısısı Co 36.6 ± 0.5 34.7 ± 0.6 <0.001 Kan transfüzyonu (ünite) 0.4 ± 1.0 0.8 ± 1.2 0.01 Yara kollajen konsantrasyonu (ng/mm) 328 ± 135 254 ± 114 0.04 6(6) 18(19) 0.009 7 ± 10 13± 16 0.002 Katı gıdalara başlama zamanı ( gün) 5.2 ± 1.6 6.1 ± 1.6 <0.001 Hastanede kalış süresi (gün) 11.8 ± 4.1 13.5 ± 4.5 0.001 Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) ASEPSIS skoru Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334:1209-15, 1996 Sonuç: • İntraoperatif hipotermi; – CAİ riskini artırır – Yara iyileşmesini etkiler – Hastanede yatış süresini uzatır Hipotermi ve Hipoksinin Yara İyileşmesi Üzerine Etkisi Hipotermi Vazokonstrüksiyon Bozulmuş İmmun Fonksiyon Düşük oksijenizasyon ↓ kollajen birikimi ↓ nötrofiller ile oksidatif yıkım Isıtma ile CAİ azaltılabilir mi? Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Amaç: • Lokal ve sistemik ısıtmanın kısa ve temiz cerrahide CAİ insidansına etkisini saptamak Çalışma dizaynı: • Prospektif, randomize – Meme, varis, inguinal herni girişimleri • Isıtma yok (n=141) • Sistemik ısıtma (n=139) • Lokal ısıtma (n=140) Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Isıtma Preoperatif beden ısısında artış (0C) Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) Sistemik Lokal Kontrol + 0.35 ± 0.58 + 0.13 ± 0.57 - p = 0.001 p = 0.028 8(6) 5(4) 19(14) p = 0.001 Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Sonuç: • Isıtma cerrahi alan infeksiyonu insidansını azaltabilir Isıtma cihazları BairHugger® Augustine Arizant® karbon polimer Indither® “yapışkan ekzotermik ısıtıcı ped” Arizant® ABD Major cerrahi sonrasında, diyabetik olmayan hastalarda, CAİ riski üzerine hipergliseminin etkisi var mı? Yüksek Glukoz Düzeyinin Etkileri Metabolik stres yanıtı Stres hormonlar ve peptidler Glukoz İnsulin İmmün işlev bozukluğu Serbest yağ asitleri Ketonlar Reaktif O2 ürünleri Laktat Enfeksiyonun yayılması Hücre hasarı/apoptoz Enflamasyon Doku hasarı Doku/yara iyileşmesinde değişme Asidoz İskemi/infarktüs Transkripsiyon basamakları İkincil mediatörler Uzamış hastanede kalış süresi Vücut işlevlerinde bozulma Ölüm Clement S. Diabetes Care 2004;27:553-91 CAİ (%) Diyabetik Hastalarda Kardiyak Cerrahi: Sıkı glisemik kontrol CAİ riskini azaltmakta 1. Gün Kan Şekeri Düzeyi (mg/dl) Zerr KJ. Ann Thorasic Surg 1997;63:356-61 Intensive insulin therapy in critically ill patients Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345:1359-67, 2001 Amaç: • Hiperglisemiyi kontrol etmenin infeksiyöz komplikasyonlara etkisini saptamak Çalışma dizaynı: • Prospektif, randomize, çift kör – Kardiyak cerrahi • İntensif insülin tedavisi, KŞ= 80-110 mg/dl (n=765) • Rutin yaklaşım, KŞ= 180-200mg/dl, <215 mg/dl (n=783) Intensive insulin therapy in critically ill patients Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345:1359-67, 2001 180-200 mg/dl 80-110 mg/dl P 103(13) 101(13) NS İnsülin gereksinimi, n(%) 307(39.2) 755 (98.7) <0.001 İnsülin dozu IU/gün, ort. (aralık), 33(17-56) 71(48-100) <0.001 Yoğun bakımda kalış /gün, ort. (aralık), 15(9-27) 12(8-20) 0.003 Ventilatör desteği (gün), ort. (aralık), 12(7-23) 10(6-16) 0.006 Septisemi, n(%) 61(7.8) 32(4.2) 0.003 134(17.1) 86(11.2) 0.001 Diyabet öyküsü, n(%) Antibiyotik tedavisi > 10 gün , n(%) Intensive insulin therapy in critically ill patients Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345:1359-67, 2001 Sonuç: • İntensif insülin tedavisi (Kan şekeri < 110 mg/dl) kritik cerrahi hastalarda morbidite (infeksiyöz komplikasyonlar dahil) ve mortaliteyi azaltır Sıkı perioperatif glukoz kontrolü Brown M et al. Anesth Analg 2005;100(suppl):S-172 Sıkı kontrol Sıkı kontrol öncesi (%) sonrası (%) Kardiyotorasik 4.6 2.5 Vasküler 1.9 0.83 Kalça protezi 1.0 0.7 Diz protezi 1.1 1.0 Bariatrik cerrahi 17.9 5.3 Cerrahi tipi Perioperatif agresif sıvı resusitasyonu ve kolloid kullanımı Agresif x Geleneksel sıvı resusitasyonu PRK çalışma: Kabon B et al. Anesth Analg 2005 101:1546-53 • Hidroksietil nişasta kulanımı – Doku oksijenasyonu artıyor Lang K et al. Anesth Analg 2001 93:405-9 • Doku oksijen basıncı artıyor • CAİ oranlarında fark yok • Geleneksel yaklaşım geçerli: Normovolemi önerisi Mauermann WJ, Nemergut EC. Anesthesiology 206 105:413-21 Kan transfüzyonu ve CAİ • Çok tartışmalı • İmmunmodülatür etki kanıtlı • Klinik etki ? • Allojenik kan transfüzyonu – Lökoredüksiyon • Otolog kan donasyonu • Kanıt yok! Mauermann WJ, Nemergut EC. Anesthesiology 206 105:413-21 Cerrahi alan infeksiyonlar önlenebilir İyi cerrahi teknik Uygun asepsi ve antisepsi ilkelerini uygulama Risk faktörlerinin modifikasyonu Antibiyotik profilaksisi Cerrahide antibiyotik profilaksisi KİME • NASIL ? • HANGİ ANTİBİYOTİK – Tek – Çoğul ? • NE ZAMAN VERELİM? • TEK DOZ YETERLİ Mİ? • NE KADAR SÜRE DEVAM EDELİM? Profilaksinin yararı gösterilmiş cerrahi girişimler TEMİZ CERRAHİ • • • • • • • • Ortopedik protez eklem ameliyatları Kapalı kırıkların açık redüksiyonu Vasküler protezler Bacak vasküler girişimleri Median sternotomi Kraniotomi Meme ameliyatları Fıtık ameliyatları – İnguinal herni onarımı??? • TEMİZ-KONTAMİNE CERRAHİ • KONTAMİNE CERRAHİ Ameliyat Sırasında Profilaktik Antibiyotik Kullanımı Enfeksiyon (%) Zamanlama İnsizyon öncesi / sonrası uygulama zamanı (saat) Classen DC. N Eng J Med 1992;328:281-6 • Ameliyat öncesi başlanmalıdır • İntravenöz yol en uygunudur • Anestezi indüksiyonu uygun zamanlamadır (Kesiden 30-60 dakika önce) Tek x Çoğul doz profilaksi: Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomised controlled trials Tek doz Multiple doz Tek doz %9.9 Çoğul dozlar %9.7 Anlamlı fark yok 17 RKÇ ‘nın sonucu Tek doz tedaviyi savunanlar Multiple doz tedaviyi savunanlar Song F. Br J Surg 1998:85;1232-41 • Tek doz yeterlidir • Kesi kapatıldıktan sonraki 24 saati geçmemelidir Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15 Doz • İlk doz hastanın kilosuna göre hesaplanmalıdır – Obezlerde yetersiz doz riski!!!! • İntraoperatif ek ikinci doz – Kullanılan antibiyotiğin yarılanma ömrünü süre olarak geçen ameliyatlarda – 2 üniteden fazla kanama olan ameliyatlarda Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15 Cerrahi girişimler ve uygun antibiyotik profilaksisi Sık karşılaşılan patojenler Antibiyotik ve dozu Ameliyat Temiz kontamine ve kontamine yaralar Gastroduodenal Gram-negatif enterikler Gram-pozitif koklar Sefazolin 1-2gr Açık biliyer ameliyatlar Gram-negatif enterikler Sefazolin 1-2 gr Kolorektal ameliyatlar Gram-negatif enterikler ve anaeroblar Sefuroksim 1.5 gr + Metranidazol 500 mg Abdominal aort anevrizması Gram-negatif ve enterikler ve anaeroblar Sefuroksim 1.5 gr + Metranidazol 500 mg Apendektomi Gram-negatif enterikler ve anaeroblar Sefoksitin 1 gr Baş ve boyun cerrahisi S. aureus ve streptokoklar Sefazolin 2 gr Abdominal travma Gram negatif enterikler ve anareoblar Sefoksitin 2 gr Jinekolojik ameliyatlar Gram-negatif enterikler, anaeroblar ve B grubu streptokoklar Sefazolin 1 gr Yara infeksiyonu riski düşük ancak infeksiyon sonuçları ciddi olan temiz ameliyatlar Beyin cerrahisi ameliyatları S. aureus ve S. epidermidis Sefazolin 1 gr Kalp cerrahisi (sternotomiyle) S. aureus ve S. epidermidis Sefazolin 1-2 gr Periferik vasküler ameliyatlar S. aureus, S. epidermidis ve Gram-negatif enterikler Sefazolin 1 gr Ortopedi: prostetik veya açık ameliyatlar S. aureus ve S. epidermidis Sefazolin 1 gr Toraks cerrahisi: pulmoner veya özofageal S. aureus, Gram-negatif enterikler, anaeroblar, streptokoklar Sefazolin 1-2 gr Özel durumlar • Beta laktam alerjisi (anaflaksoid) • Yüksek oranda MRSA yara infeksiyonu • Yakın zamanda yoğun bakımda uzun süre kalmış hastalar Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15 Kanıtlanmış beta-laktam alerjisi varsa • Vankomisin veya Klindamisin – Kardiyak ve Ortopedik cerrahide vankomisin yerine klindamisin • Vankomisinin infüzyon zamanı uzun olduğundan kesiden 2 saat önce infüzyon başlamalıdır • Gerçek bir Tip 1 antibiyotik alerjisinin olup olmadığını saptamak için anamnez yeterlidir Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15 MRSA infeksiyonu yüksek düzeyde ise • Üzerinde uzlaşılmış bir yaklaşım yok • MRSA taşıyıcılarının vankomisin ile tedavisi ? • Vankomisinin proflakside kullanımı ile CAİ’nın azaltılabidiğine dair kanıt yok Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15 Hangi antibiyotikler profilakside kullanılmaz ! • 3.kuşak sefalosporinler – Çoğu üçüncü kuşak sefalosporinin sefazoline göre stafilokoklara daha az etkilidir – Etkili oldukları mo’ların çoğu ameliyat sonrası ender karşılaşılan enfeksiyon etkenleridir – Direnç gelişimini arttırırlar (özellikle enterokoklar) • Karbapenem grubu Weed HG Med Clin N Am 87:59,2003 Cerrahi profilakside yeni eğilimler • Oral antibiyotik kullanımı artıyor • Temiz cerrahide profilaksi eğilimi artıyor Oral yol İV yol kadar etkili Temiz Cerrahide Profilaksi : Hangi hastada yapılmalıdır? • Protez kullanılan girişimlerde – Ortopedik, kardiyak, vasküler, genel cerrahi vs. • Protez kullanılmayan girişimlerde – Kardiyak, Nöroşirurji girişimleri – Meme cerrahisi : Mastektomi – Fıtık cerrahisi ???? Yama kullanılan fıtık onarımlarında profilaksi yapılmalıdır CAİ azaltılabilir mi? Önlemler: Uygun AB kullanımı Normotermi Oksijenasyon Öglisemi Kılların uygun alınması a. b. c. d. e. %1 %10 %20 %30 %50 CAİ’da azalma Önlemler: Uygun AB kullanımı Normotermi Oksijenasyon Öglisemi Kılların uygun alınması 2,50 2,40 2,30 2,20 2,10 2,00 1,90 %27 1,80 1,70 1,60 1,50 önce sonra Dellinger (2005)
