erişkin temel yaşam desteği - Ankara İl Sağlık Müdürlüğü

KANSER MERKEZ‹
Ça¤›m›z›n vebas› kanserin, dünyada ve
Türkiye’de görülme s›kl›¤› her geçen gün artmaktad›r.
Yurdumuzda her y›l yakla›k 200.000 kiinin yakaland›¤›
kanserin tedavi edilebilmesi, özel uzmanl›k alanlar›n›n ve
son teknolojiye sahip t›bbi cihazlar›n bir arada olmas›n› gerektirir.
EDİTÖR’DEN
TEKRAR BİRLİKTEYİZ
Sağlığın Başkenti
OCAK 2009
Üç ayda bir yayımlanır.
ANKARA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIĞIN
BAŞKENTİ DERGİSİ YAYIN EKİBİ
Sahibi:
Sağlık Müdürlüğü adına
Ankara İl Sağlık Müdürü
Uz. Dr. Mustafa AKSOY
Yazı İşleri Müdürü ve Editör:
Dr. S. Rahmi ACAR Sağ. Md. Yrd.
Editör Yardımcıları:
Dr. Alev YÜCEL Gülcan ŞAHİN SİEK Birim Sor.
Ulus D.H.
Yayın Kurulu:
Dr. Mehmet Akif GÜLEÇ Dr. Halil KARA Dr. Selami KILIÇ Dr. Jale ÖZTÜRK Dr. Murat ÖZTÜRK Dr. Tali ÖZDEMİR Sağ. Md. Yrd.
Sağ. Md. Yrd.
Sağ. Md. Yrd.
Sağ. Md. Yrd.
Sağ. Md. Yrd.
Şube Müdürü
Teknik Destek:
Tıb. Tek. Nuray SEVİNÇ Eğitim Şb.
Avukat Sait KURT Disiplin-Hukuk
Büro Amr.
Baskı:
Bayrak Ofset
Denizciler Caddesi Tascilar Sokak 16/A
06240 Ulus - Ankara
Yazışma Adresi:
Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Ostim Ek Bina
Eğitim Şube Müdürlüğü Bağdat Caddesi
No:16 Macunköy - Ankara
www. asm.gov.tr
2008’i bitirip 2009 yılına girerken yepyeni bir Sağlığın Başkenti
Dergisi ile karşınızdayız. Değişen ve gelişen vizyonumuzun yeni
yüzü, bizlerin sesi olan dergimizi baştan sona içerik ve dizayn
olarak yenileyerek sizlerin beğenisine sunduk.
Küreselleşen dünyada bilginin paylaşımı her ne kadar internet
v.b. iletişim araçlarıyla daha etkin bir hale gelse de yazınsal
metinlerin ayrıcalığı ve kalıcılığı tartışılmaz bir gerçektir. Sağlığın
Başkenti ekibi, tıp alanındaki tüm yenilikleri yakından takip
ederek, uygun konu başlıklarını titizlikle belirleyerek, bilimsel
kurulumuzun da görüşleri ve yönlendirmesi doğrultusunda bu
sayımızı şekillendirdiler.
İçerik açısından popülizmden uzak, daha bilimsel ve daha
akademik konulara ve yazılara ağırlık verdik. Birbirinden
değerli bilim adamlarımız merak edilen ve çok tartışılan konular
hakkında fikirlerini bizlerle paylaştılar. Hekimlik mesleğinin
etik kurallarından, yaşantımızda fiziksel aktivitenin önemine,
ülkemizdeki koruyucu diş hekimliği uygulamalarındaki
yeniliklerden, gıda katkı maddelerinin sağlığımız üzerindeki
etkilerine kadar birçok konudaki bilimsel çalışmanın verilerini
bulacaksınız sayfalarımız arasında.
Elbette ki akademik bir derginin tasarımı da en az konusu kadar
ciddiyet taşımalı ve farklılığını kendi içinde barındırmalıydı.
Alanlarında uzman tasarımcılarımız, konu bütünlüğünü muhafaza
ederek dizayn yeteneklerini başarıyla sergilediler bu sayıda.
Birinci basamak sağlık kuruluşlarında gebe izlemi, diyabetik
ayağın epidemiyolojisi ve patofizyolojisi, yeni tütün kontrolü
yasası, erişkin temel yaşam desteği konu başlıkları da sizlere
sunduğumuz yazılarımız arasında bulunmaktadır.
Bilimsel yazılarımızın yanı sıra Sağlık Müdürlüğümüz bünyesinde
yapılan birçok faaliyetimizi de ek olarak sunduk. Gerek eğitim
gerekse teknik anlamda gerçekleştirdiğimiz projelerimizi
sizlere tanıtmaya çalıştık. Tüm şubelerimizden gelen verileri
değerlendirerek özel bir ek şeklinde sizlerin beğenisine sunduk.
Bu sayıyı hazırlamak için tüm ekip arkadaşlarımızla birlikte
yoğun bir çalışma süreci içinden geçtik. Amacımız; siz değerli
okurlarımızla daha da anlamlı hale gelen bu yazınsal sürecimizi
başarıyla devam ettirebilmek.
Bir sonraki sayımızda yeni konular ve yeni gelişmelerle karşınızda
olmak umuduyla mutlu ve sağlıklı günler temenni ediyorum
Hoşçakalın.
Dr.S. Rahmi ACAR
Editör
4
SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ BİLİMSEL DANIŞMA KURULU
Doç. Dr. Murat DURANAY
Doç. Dr. Salim ERKAYA
Doç. Dr. Mustafa ERTEK
Doç. Dr. Erol GÖKA
Doç. Dr. Adil GÖKALP
Doç. Dr. Ülker GÜL
Doç. Dr. Serdar GÜLER
Doç. Dr. Ali HABERAL
Doç. Dr. Baki HEKİMOĞLU
Doç. Dr. Mustafa KARAOĞLANOĞLU
Doç. Dr. Nurettin KARAOĞLANOĞLU
Doç. Dr. Mahmut KOÇ
Doç. Dr. Hakan KORKMAZ
Doç. Dr. Mahmut KÖMÜRCÜ
Doç. Dr. Şeref KÖMÜRCÜ
Doç. Dr. Şebnem KÖSEBALABAN
Doç. Dr. Ahmet KUŞDEMİR
Doç. Dr. Yaşar NAZLIGÜL
Doç. Dr. Ali Rıza ODABAŞ
Doç. Dr. Öner ODABAŞ
Doç. Dr. Emin ORHAN
Doç Dr. Haluk ÖZBAY
Doç. Dr. Ayşegül ÖZGÖK
Doç. Dr. Onur ÖZLÜ
Doç. Dr. Bekir ÖZTÜRK
Doç. Dr. Kenan SAĞLAM
Doç. Dr. Ferit SARAÇOĞLU
Doç. Dr. İrfan ŞENCAN
Doç. Dr. Erol ŞENER
Doç. Dr. Abdurrahman ŞİMŞEK
Doç. Dr. A. Teoman TELLİOĞLU
Doç. Dr. Tuğrul TİRYAKİ
Doç. Dr. Hakan TÜRKÇAPAR
Doç. Dr. Ali ÜNSAL
Doç. Dr. Bülent YALÇIN
Doç. Dr. Medaim YANIK
Doç. Dr. Metin YILDIRIMKAYA
Doç. Dr. Tahir K. YOLDAŞ
Doç. Dr. Nurullah ZENGİN
Yrd. Doç. Dr. Ümit AYDOĞAN
Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN
Yrd. Doç. Dr. Ahmet DEMİRCAN
Yrd. Doç. Dr. Mehmet ERYILMAZ
Yrd. Doç. Dr. Ümit GÖKTOLGA
Yrd. Doç. Dr. Berkant ÖZPOLAT
Yrd. Doç. Dr. Gülhan EROĞLU SAMUR
Op. Dr. Leyla MOLLAMAHMUTOĞLU
Uzm. Dr. Fikri AK
Uzm. Dr. Canan ATAKAN
Uzm. Dr. Bayazit DİKMEN
Uzm. Dr. Haluk GÜMÜŞ
Uzm. Dr. Feyzullah GÜMÜŞLÜ
Uzm. Dr. Koray GÜRSEL
Uzm. Dr. Sema HÜCÜMENOĞLU
Uzm. Dr. Hasan IRMAK
Uzm. Dr. Can Demir KARACAN
Uzm. Dr. Cebrail ŞİMŞEK
Prof. Dr. Recep AKDUR
Prof. Dr. Rıdvan AKIN
Prof. Dr. Mustafa ALTINBAŞ
Prof. Dr. Metin AYDIN
Prof. Dr. Sabahattin AYDIN
Prof. Dr. Derya BALBAY
Prof. Dr. Olcay BELENLİ
Prof. Dr. M. Ali BUMİN
Prof. Dr. Ahmet COŞAR
Prof. Dr. Haşim ÇAKIRBAY
Prof. Dr. Güner DAĞLI
Prof. Dr. Ahmet DEMİROK
Prof. Dr. Ali Pekcan DEMİRÖZ
Prof. Dr. Orhan DENİZ
Prof. Dr. Uğur DİLMEN
Prof. Dr. Can Polat EYİGÜN
Prof. Dr. Serdar GÖKTAŞ
Prof. Dr. H. Canan HASANOĞLU
Prof. Dr. Metin HASDE
Prof. Dr. Murat KARAŞEN
Prof. Dr. Ercan KURT
Prof. Dr. Ahmet KUTLUHAN
Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN
Prof. Dr. Safa KAPICIOĞLU
Prof. Dr. Haydar MÖHÜR
Prof. Dr. Ahmet ÖZET
Prof. Dr. Yaşar ÖZGÖK
Prof. Dr. Zafer ÖZTEK
Prof. Dr. Faruk ÖZTÜRK
Prof. Dr. Serdar ÖZTÜRK
Prof. Dr. Mustafa PAÇ
Prof. Dr. Şaban ŞİMŞEK
Prof. Dr. Nihat TOSUN
Prof. Dr. Murat TUNCER
Prof. Dr. Bahattin TUNÇ
Prof. Dr. Ali Uğur URAL
Prof. Dr. Cihangir UYAN
Doç. Dr. Ramazan AKDEMİR
Doç. Dr. Selami AKKUŞ
Doç. Dr. Musa AKOĞLU
Doç. Dr. Murat ALPER
Doç. Dr. Ömer ANLAR
Doç. Dr. Mesut ATLI
Doç. Dr. Filiz AVŞAR
Doç. Dr. Zehra AYCAN
Doç. Dr. Hülya BAŞAR
Doç. Dr. Ethem BEŞKONAKLI
Doç. Dr. Murat BAVBEK
Doç. Dr. Hatice BODUR
Doç. Dr. Hürrem BODUR
Doç. Dr. Engin BOZKURT
Doç. Dr. Murat BOZKURT
Doç. Dr. Nuray BOZKURT
Doç. Dr. Ali COŞKUN
Doç. Dr. Kerim ÇAĞLI
Doç. Dr. Selçuk ÇOMOĞLU
Doç. Dr. Mehmet DAKAK
Doç. Dr. Şeref DEMİRKAYA
Doç. Dr. Metin DOĞAN
(Eğitim ve araştırma hastanesi başhekimleri, bilim kurulumuzun doğal üyesidir.)
5
ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ YAZIM KURALLARI
Araştırma ve olgu sunumu şeklindeki makaleler mutlaka
aşağıda belirtilen düzene uygun olmalıdır (Başlık, Özet,
Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller).
1. Sağlığın Başkenti Dergisi, Ankara İl Sağlık
Müdürlüğü’nün süreli yayını olarak üç ayda bir
yayımlanır.
2. Sağlığın Başkenti Dergisi, sağlık çalışanlarının bilgi ve
becerilerinin yenilenmesi ve geliştirilmesi için, tıp ve sağlık
ile ilgili konularda araştırma ve derlemeleri yayınlamayı
amaçlar.
a- Başlık sayfası:
Başlık: Kısa, bilgi verici ve ilgi çekici bir başlık olmalıdır.
Yazarlar: Yazarların ad ve soyadları (yazar sayısı birden
fazla ise adlar yan yana yazılır ve soyadı üzerine yıldız
konularak akademik unvanları ve çalıştıkları kurumlar
belirtilir), Kurum, Yazışma Adresi, e-posta ve telefon ve
faks numarası, başlık sayfasında yer almalıdır.
b- Özet: Türkçe olarak ve yaklaşık 200 kelimeden
oluşmalıdır. Özet, Giriş ve Amaç, Gereç ve Yöntemler,
Bulgular ve Sonuçlar olarak yapılandırılmalıdır. Özetten
sonra en fazla 3 sözcükten oluşan Türkçe anahtar kelimeler
yer almalıdır.
c- Ana metinde orijinal makalelerde: Giriş, Gereç ve
Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Sonuç, bölümleri yer
almalıdır.
d- Kaynaklar: Kaynaklar ana metinde geçiş sırasına göre
numaralandırılmalıdır. Kaynakların yazılımı bilimsel
makale yazım kurallarına uygun olarak hazırlanmalıdır.
İnternet kaynaklarında erişim tarihi belirtilmelidir.
Dergide yayımlanacak makalelerin aşağıda belirtilen
özellikleri taşıması gerekmektedir:
3. Yazılar sağlık hizmetine katkı sağlayacak nitelikte ve
özellikle sıkça rastlanan sorunlara yönelik olmasına özen
gösterilmelidir.
4. Derginin dili Türkçe’dir ve Türkçe yazılmış makaleler
kabul edilmektedir.
5. Yayınlanmak üzere gönderilen bütün makalelerin
dergimizin yazım kurallarına uygun hazırlanması gerekir.
Gönderilen yazılar önce yayım kurulu ve editör tarafından
değerlendirilir. Editör ve yayım kurulu onayını alan yazılar
değerlendirilmek üzere bilimsel danışma kurulu üyelerine
gönderilir. Gönderilen yazılar, resim ve disketler yazı kabul
edilsin veya edilmesin iade edilmez.
e- Tablolar: Makale içinde geçiş sıralarına göre Romen
rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her tablo ayrı bir
sayfaya yazılmalı ve başlığı tablonun üstünde olmalıdır.
Tablolarda kullanılan kısaltmalar ve açıklayıcı bilgiler
dipnotta verilmelidir.
6. Yayın kurulu, yayın koşullarına uymayan yazıları
yayınlamamak, biçim olarak düzenlemek veya metinde
temel değişiklik yapmamak kaydıyla düzeltmek yetkisine
sahiptir.
7. Dergide yayımlanmak üzere gönderilen yazıların,
kongre tebliği dışında yayımlanmış veya yayımlanmak
üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce sunulmuş
bildiriler yer ve tarih belirtmek koşuluyla yayımlanabilir.
8. Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu
yazarlarına aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde
yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.
f- Grafikler, şekiller ve resimler: Makale içinde geçiş
sıralarına göre Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır.
Her şekil veya resim ayrı bir sayfaya yazılmalı ve alt
kısımda başlık olmalıdır. Şekiller ve fotoğraflar basıma
uygun şekilde net olmalıdır. Fotoğraf arkalarında yazar
adı, numaraları ve oklarla üste gelecek yön belirtilmeli;
şekil ve resim altlarına çift aralıklı açıklayıcı yazılar
konmalıdır. Şekiller ana metinde ilk değinildikleri sıraya
göre numaralandırılmalıdır. Başka yerde yayımlanmış
şekiller için özgün kaynak belirtilmelidir. Resimler ve
şekiller e-posta yolu ile gönderilecekse JPEG formatında
olmalıdır.
9. Dergimizde yayımlanan yazıların yayın hakkı Ankara
Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü’ne aittir. Yazarlara telif ücreti
ödenmemektedir.
Metinlerin gönderilmesi:
10. Dergiye gönderilecek yazılar [email protected]
adresine e-mail olarak gönderilebileceği gibi posta ile de
“Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü Sağlığın Başkenti
Dergi Editörlüğü, Sağlık İl Eğitim Kurulu Birimi Ostim
Ek Bina Bağdat Cad. No: 16 06370 Macunköy - Ankara”
adresine gönderilebilir.
11. Yazıların hazırlanması:
12. Özel Bölümler
Derlemeler: En son yenilikleri kapsayacak ve ülkemizdeki
gelişmeleri de içine alacak şekilde, tercihen o konuda
çalışmaları veya atıfta bulunulmuş yazıları olan yazarlarca
deneyimleri ve/veya literatür bilgilerine dayalı olarak
yazılmalıdır.
Duyurular: Yurt içinde ve dışında yapılacak sağlık ve tıp
ile ilgili kongre, seminer vb bilimsel toplantıların bildirileri
Dergi Editörlüğü’ne gönderilirse yayınlanabilir.
13. Yayın hakkı: Derginin bütün hakları Ankara Valiliği İl Sağlık
Müdürlüğü’ne aittir.
14. İlan: Yayın kurulunun uygun gördüğü reklamlar
yayınlanabilir.
Yazı tipi: Posta ile gönderilen yazılar üç kopya halinde
(bir kopyada yazar adı belirtilerek, diğer iki kopyada
yazar adı belirtilmeden) beyaz A4 kağıdının bir yüzüne,
çift aralıklı olarak, bilgisayarda Times New Roman 12
punto ile yazılmalı ve CD veya diskete kaydedilmiş olarak
gönderilmelidir. Sayfanın her iki tarafından 2,5 cm boşluk
bırakılmalı, sayfalara başlık sayfasından başlayarak
numara verilmeli, sayfa numaraları her sayfanın sağ alt
köşesine yazılmalıdır.
6
7
SAĞLIKTA YENİ BAKIŞ
Ankara Sağlık Müdürlüğü olarak Bakanlığımızın öngörmüş olduğu sağlıkta dönüşüm programı
çerçevesinde, çalışmalarımıza tüm hızıyla devam etmekteyiz. Başarının sırrının çok çalışmaktan geçtiğine ve
yapıcı düşünmenin başarıdaki katkısına gönülden inanan bizler, ekip olarak üzerimize düşen yükümlülüğü
en ince detayı atlamadan yerine getirmeye çalışmaktayız. Bu inanç ve azim bizleri hedefimize bir adım daha
yaklaştırmıştır.
“Sağlıkta Dönüşümün” sosyal ve medikal anlamda getirmiş olduğu yenilikler sayesinde artık vatandaşımız
sağlık hizmetlerine daha kolay ve daha emin olarak ulaşmaktadır. Ankara Sağlık Müdürlüğü olarak bu aşamada
görevimiz, günün 24 saati durmadan ve yavaşlamadan çalışmaktır. 2008 yılında özellikle birinci basamak
sağlık hizmetlerine ağırlık vererek, vatandaşın hemen yan komşusu olan sağlık ocaklarının yenilenmesine ve
modernizasyonuna ağırlık verdik. Gerek fiziksel şartlardaki düzenlemelerimiz, gerekse personel dağılımındaki
duyarlı hizmet anlayışımız sayesinde daha çok kişiye, daha kısa zamanda ulaştık, henüz bu çalışmalarımız
bitmedi. Kısa vadeli hedefimiz, aile hekimliğine geçmeden önce 1. basamak sağlık kurumlarına başvuru oranını
en az % 60’a çıkarmaktır.
Bu hizmetleri verirken, personelimizin dünya standartlarını yakalaması ve hizmet sunumu, yönetimi
kapasiteleri ile ilgili bilgi ve becerilerini artırarak, halkın sağlık düzeyini iyileştirmek ve geliştirmek amacıyla
hizmet içi eğitimler ve halk eğitimlerine de devam etmekteyiz. Yine bu eğitimler ve bilgi alışverişi periyodunun
uygulanması mahiyetinde, her seviyede ve sürekli eğitimin gerekli olduğu inancıyla; personelimizi bilimsel ve
sistematik düşünmeye yönlendirecek tedbirleri almaya, çalışma ortamlarını güzelleştirmeye, yaptıkları işten zevk
almalarını ve faaliyet sonu analiz yapmalarını sağlamaya, bu arada halkın güven ve teveccühünü artırmak için
onları da bilgilendirecek her türlü platformu bulmaya ve kullanmaya özen göstermekteyiz.
İşte Müdürlüğümüzün aynı amaca hizmet eden ve yıllardır faaliyetteki yayın organı olan “Sağlığın Başkenti
Dergisi”, yukarıda sıralanan nedenlerle yenilenerek daha akademik bir zeminde yayın hayatına devam edecektir.
Yayın hayatına bu anlayışla devam edecek olan dergimize katkıda bulunan bütün değerli bilim adamlarımıza
teşekkür eder, bu dergimizin başta Ankara Sağlık Müdürlüğü personeli olmak üzere tüm sağlık camiasına (sağlık
yönetici ve eğiticileri dahil) açık olduğunu hatırlatır, Sağlığın Başkenti’ne yayın hayatında başarılar dilerim.
Dr. Mustafa AKSOY
Ankara İl Sağlık Müdürü
8
HEKİM HASTA İLİŞKİSİNDE
TIP ETİĞİNİN YERİ
Doç. Dr. Nesrin ÇOBANOĞLU
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıp Etiği ve Tıp Tarihi AD Başkanı
Giriş
Tıp Etiği ve Tıbbi Deontoloji
Bilimsel bilgileri ve bilimin yöntembilgisini
kullanan uygulamalı bir etkinlik olan tıp alanında ortaya
çıkan değer sorunları tıbbi etiğin konusunu oluşturur.
Tıbbi etik; hekimin, kendisini seçim yapmaya zorlayan
durumlarda tutum ve davranışını belirleyecek ilkeleri
irdeleyen kuramsal bir disiplin olarak tanımlanmaktadır.
Hekimin seçim yapmak zorunda kaldığı ikilemler tıbbi
etiğin konusudur. İkilem yaşatan olayların, aynı tıbbi
sorun çerçevesinde kümelenmesi ise etiksel sorun
kümelerini oluşturur. Hasta - hekim ilişkisinde, gelişen
teknolojik - bilimsel ve değişen toplumsal dinamiklerle
yeni etik sorun kümeleri ortaya çıkmaktadır. Bilim ve
teknolojideki gelişmelerin yol açtığı değişmeler yeni
değer sorunlarını da birlikte getirerek, yürürlükteki
hekimlik normlarının sorgulanmasını, yenilenmesini
ve belki değiştirilmesini gerekli kılmaktadır. İleri
uzmanlaşmanın arttığı günümüzün tıp dünyasında hasta
-hekim ilişkisine çağdaş tıp anlayışıyla, tıbbi etik ilkeler
doğrultusunda değerlendirmeler yaparak bakmak önem
kazanmaktadır. Ülkemizde genel olarak uzmanlık
eğitimleri, etik konularda eğitimi içermemektedir. Tıp
etiği ile ilgili uzmanlık sonrası eğitim de yoktur. Oysa
hekimlik, öznesi ve nesnesi insan olan ve bu özelliği ile
öteki mesleklerden farklılaşan bir meslektir. Mesleki
bilgi ve beceri yanında, hekimlik rolüne ait değer ve
tutumların benimsenmesi klinik uygulamanın niteliğini
belirler. Hekim- hasta ilişkisi sırasında karşılaşılan
ikilemlerde yaşanan değer sorunları klinik etiğin
konusudur. Hekimlikte, hekimin mesleki etkinlikleri
sırasında uymak zorunda olduğu yasal ve ahlaki
yükümlülükleri, özellikle hastalarına ve meslektaşlarına
karşı uymaları gereken ödevleri içeren bilgiler “Tıbbi
Deontoloji” olarak adlandırılmaktadır.
Uygulamalı bilimsel bir etkinlik olarak tıp
alanı, öznesi ve nesnesi insan olan özgün ve evrensel
hekimlik mesleği aracılığı ile hastalıkları engellemek
ve tedavi etmek amacını güder. Bilimsel bilgileri ve
bilimin yöntembilgisini kullanan tıp alanında tanı ve
tedaviye ilişkin bilgiler logaritmik hızla artmaktadır.
Bununla birlikte hastalıkların tanı ve tedavisinde sadece
bilimsel bilgi ve beceri değil hastalığa ve hastaya
özgü değer sorunları da önemli yer tutmaktadır. İleri
uzmanlaşmanın Qarttığı günümüzün tıp dünyasında
hasta - hekim ilişkisine çağdaş tıp anlayışıyla, tıbbi
etik ilkeler doğrultusunda değerlendirmeler yaparak
bakmak önem kazanmaktadır. Klinik uygulamalarda
“iyi hekim” olmanın ölçütü, tıp etiği ışığında “doğru
ve etkili iletişim” yetisinin geliştirilmesi, değişen
koşullarda uygun iletişim yöntemini seçme ve empati
becerisinin geliştirilmesi ile değerlendirilmektedir.
Hekimlik, hastaları iyileştirmek üzere bilgi,
beceri ve değerlerle donanmış kişileri tanımlayan
mesleki bir kişisel kimliktir. Hekimlik başarısının
tanımında hastalığın tanı ve tedavisinin bilgisi kadar,
hastayla etkili ve doğru iletişim, etik değerlerle bezeli
insancıl yaklaşımda önemlidir. Hastalıkların tanı ve
tedavi sürecinin tüm aşamalarında, hasta – hekim
ilişkisinin temel öğesi olan “güven” zemininde hassas
bir etik değerlendirmeyi gerekli kılar. Bu bağlamda,
konumuzla ilgili bazı etik kavramları açarak, hekimin
sorumlu olduğu etik ilkeleri irdeleyeceğiz.
9
Deontolojinin yazılı kuralları da etik alanında
tartışma konusu olabilir. Hukuk alanında yazılı
kurallarla ilgili değerlendirmeleri hukuk felsefesi yapar.
Tıp evriminin doğal sonucu olarak deontoloji de yazılı
kuralların akademik düzeyde irdelenmesi, kuralların
değişmesine neden olabilir. Bireyin devlet ve toplum
karşisinda güçlenmesi hukuk ve deontoloji de değişiklik
gereksinimini, değerlerin yeniden sorgulanmasını ve
çözümlenmesini gündeme getirmektedir. Bu da etik
alanının önemini artırmaktadır. Değişmeyen tek şey
değişim ise, tıbbi etiğe çok iş düşecektir. Tıbbi etik ve
deontoloji aynı konuları ele aldıklarında bile, deontoloji
eldeki kurallara göre değerlendirme yaparken, etik açık
uçlu sorunlara yanıt bulmaya çalışır. Deontoloji ve
hukuk, yaptırım ve sorumlulukları belirtir. Tıbbi etik,
hekimin, kendisini seçim yapmaya zorlayan durumlarda
tutum ve davranışını belirleyecek ilkeleri irdeleyen
kuramsal bir disiplin olarak ta tanımlanmaktadır.
İyi ile kötü arasındaki ayrım, evrimsel süreçte
mistisizme dayandırılarak Tanrı’nın ve onun yarattığı
doğal düzeni temsil etmiş, daha sonra yerini, daha
iyi bir dünya ve evrene sahip olma yolunda birey ve
toplumsal davranış biçimlerini sorgulayan bir etik
anlayışa bırakmıştır. Etik değerler, eskiden metafizik
kavramlarla temellendirilirken, günümüzde insanların
daha iyi yaşamalarını ve dünyanın bir bütün olarak
ileriye gitmesini sağlamaya yönelik kavramlarla
temellendirilmektedir. Geçmişte değerler felsefesi
dar bir mekanda, dar bir zaman diliminde oluşan
ikilemleri irdelerken, teknolojideki sınırsız ve hızlı
gelişmenin yansımasıyla günümüzde, gelecek kuşaklar
ve evren kavramları da ikilemlerde belirleyen olarak
önem kazanmıştır. Böylece günümüzde Tıp Etiğinden
Biyoetiğe bir evrilme olmaktadır.
Etik genel olarak, her konuyla ilgili normların
yapısına ilişkin düşünceler oluşturur, değerlendirmeler
yapar. Yeni ortaya çıkan sorunsala ilişkin çözüm
önerileri oluşturur, tartışır. Bu yönüyle de uygulamalı
etik, genellikle bilimin ve hukukun yolunu açan bir
nitelik taşımaktadır.
ve değerlerle donanmış kişileri belirtir. Tıp eğitimi
öğrencilerden mesleki ve klinik beceri kadar hekimlik
meslek ve rolüne uygun değer ve tutumların da
kazanılmasının beklendiği uzun ve biçimlendirici bir
eğitimdir. Hekim kimliğinin temel belirleyenlerinden
olan humanist ve evrensel değerlerin bu kimliğe
yerleştirilerek, bireyi “hekim” yapan davranış ve tutuma
yansıması önemlidir. Özellikle tıp fakültelerindeki
“değerler atmosferi” öğrencilerin hekim kimliği için
didaktik dersler kadar belirleyicidir. Klinikte sürekli
tıbbi etik eğitimi önemli bir süreçtir. Klinikte bilgisi
yanında, etik açısından davranışıyla da öğretici olan
hekimler fakültenin değerler atmosferini oluştururlar.
Bunun için uygulamada etik sorunların ayırdedilerek
tıp etiği ilkelerine uygun çözümü önemlidir.
Tıp etiğinin temel ilkelerinin bilinmesi uzmanlık
alanındaki değer sorunlarını çözümlerken, “iyi”ye
ulaşmak konusunda yönlendirici olacaktır. Evrensel
tıbbi etik ilkelerin bilgisi yanında, uygulamada eyleme
yansıyan hekimin değer sistemi ve insancıllığı da hekim
– hasta ilişkisinin niteliğini belirleyici rol oynar. Ayrıca,
klinikte her uzmanlık alanının kendine özel tıbbi etik
sorun kümeleri vardır. Böylece uzmanlık eğitimi içinde
alana özgü etik konular tartışılmalıdır. Örneğin; Cerrahi,
bilim, sanat ve zanaat öğelerinden oluşmaktadır. Bu
bağlamda özellikle kanser ve cerrahi ilişkisi gibi,
tıbbın hassas bir konusunun cerrahi gibi özel bir alanda
yansıması birçok etik sorun kümesi oluşturacaktır.
Cerrah, bilimsel etik, sanat ve uygulamasında etik
konularında hastasına, meslektaşlarına ve kendine karşı
sorumluluk duymalıdır. Böylece örneğin, bilimsel etik
kapsamında tıbbi araştırma ve yayın etiği de cerrahın
etik sorumluluğunda yer alır. Uygulamalarında hastasına
ve kendine karşı sorumluluklar taşır. Bir doku ya da
organın alınması kararında optimum dengeyi yakalama
yetisine sahip olmalıdır.
Hekim– Hasta İlişkisinde Tıbbi Etik İlkeler
Hekimlik uygulamaları sırasında, hekimin
uymakla yükümlü olduğu yasal, deontolojik kurallar
yanında evrensel geçerliliği olan tıbbi etik ilkeler
vardır. Dünyanın her yerindeki hekimlik uygulamaları
Hekim Kimliğinin Oluşumunda Tıp Etiği Eğitimi
bu ilkeler gözetilerek gerçekleştirilir. Bu ilkelerden
Mesleki bir kişisel kimlik olarak hekim kimliği, evrensel olarak çok önemli olan dört tanesini
insanları iyileştirmeye yönelik bilgiler, beceriler irdeleyelim.
10
Aydınlatma ve özerklik ilkeleri
Aydınlatma: Hekim hastasını hastalığı hakkında
bilgilendirmekle yükümlüdür. Bu bilgilendirme açık,
anlaşılabilir bir dille, hastanın kültür düzeyine uygun
biçimde ve sevecen bir yaklaşımla anlatılmalıdır.
Hekim yargılayıcı değil hastalık hakkında bilgilendirici
olmaya özen göstermelidir. Her hastanın yaşamı ile ilgili
hastalığı hakkında bilgilenme hakkı vardır. Yaşamını
buna göre biçimlendirecektir. Hastanın tedavisini
üstlenen hekimin hatalıkla ilgili açıklayıcı bilgileri
vermesi en uygun yaklaşımdır.
Bazen toplumumuzda kanserli hastanın
yakınları gerçeğin söylenmemesi konusunda hekime
baskı yaparlar. Öncelikle hastanın doktoru olduğumuzu
unutmamalıyız. Bununla birlikte bazen hastanın
gerçekleri öğrenmek istemediğine de tanık olabiliriz.
Burada hastanın hastalığını anlayabileceği biçimde
ifadeler kullanılmasına karşın hasta, kanser sözcüğünü
duymak istemeyebilir ve bunu da davranışları ile belli
eder. Bu çok ince ve hassas bir ayrım noktası olmakla
birlikte, özellikle “klinik duyu” dediğimiz hekim
duyarlılığı geliştikçe daha kolay anlaşılabilen bir
durumdur. Bu durumda hastanın “bilmek istememe”
hakkına da saygılı olmak gerekir. Bu konuda uygun
olan hekimin tek başına karar vermeyerek, etik kurul
gibi bir kurula danışması ve tartışılarak uygulamaya
yansıtılmasıdır.
Yapılan birçok araştırmada hekimler ve hemşirelerin
yararlılık ve özerklik kavramını algılayış ve klinik
uygulamalarında yer verme anlamında öncelikle kişisel
karakter özelliklerinin daha çok belirleyici olduğu,
bununla birlikte mesleki olarak da farklılık içeren
biçimde davrandıklarını saptamışlardır. Hemşireler
özerklik, doktorlar yararlılık ilkesini uygulamaya
yatkın bulunmuşlardır. Burada hasta yeterliliği söz
konusuysa, hastanın özerkliğine saygı göstermeye özen
gösterilmelidir. Unutulmaması gereken nokta, bize
kötü bir karar gibi gözükse de, hastanın kendi yararını
en çok düşünen kimse olacağıdır. Günümüzde hastanın
kötü karar verme hakkı olup, olamayacağı da tartışma
konusudur.
Sır Saklama İlkesi
Hipokrat andında da belirtilen sır saklama ilkesi,
Türk Tıbbi Deontoloji Tüzüğü’nde de vurgulanmıştır.
Hekim – hasta arasında sır saklama ilkesinin varlığı
ilişki açısından güven verici bir etkendir. Hastalığın
ortaya çıkarılmasında hastanın vereceği bilgiler
önemlidir. Hastalığa tanı koymaya çalışan hekim
gizlenmeden bütün bilgilerin aktarılması ile hastalık
bilgisine ulaşacaktır. Geçmişten günümüze bu tıbbi etik
ilkenin varlığı hekim – hasta ilişkisinin özgünlüğünün
koşulu ve gereğidir.
Hekimin sır saklaması ilkesi Medeni Kanunun
24-25. Maddeleri gereği hukuki bir zorunluluktur.
Ayrıca, Türk Ceza Kanunu’nun 198. maddesinde
de hekimin sır saklama ilkesi cezai yaptırımı olan
bir yükümlülük olarak tanımlanmıştır. Bu etik ilke,
kanser hastaları açısından aynı zamanda deontolojik
ve yasal bir yükümlülüktür. Bununla birlikte bazı
durumlarda, birlikte bulaşıcı bir hastalık varsa durum
değişmektedir. Umumi Hıfzısıhha Kanununun 57.
Maddesinde tanımlanan bulaşıcı hastalıklar gereği
bu yükümlülük kalkar. Toplumun çıkarları açısından,
bireyin çıkarının göz ardı edilebileceği vurgulanarak bu
hastalıkları bildirmemek Türk Ceza Kanunu’nun 282.
Maddesinde de cezai yaptırıma bağlanmıştır. Yalnız
AIDS hastalığında durum farklıdır. Umumi Hıfzısıhha
Kanununun 57. Maddesinde belirtilen bildirimi zorunlu
hastalıklar arasına aynı kanunun 64. Maddesinin
verdiği yetkiye dayanarak alınmıştır. Bununla birlikte,
Özerklik ilkesi: Hasta yeteri kadar
bilgilendikten sonra kendisiyle ilgili olarak bağımsız
düşünüp karar verebilme ve bu karar doğrultusunda
eylemde bulunma yeterlik ve yetkinliğine sahipse,
özerklik ilkesi gündemdedir. Gelişen hasta hakları
kavramıyla orantılı olarak özerklik ilkesi hekimlik
uygulamalarında gittikçe daha çok yer almaktadır.
Hekim, bilgilendirdiği hastasının alacağı tıbbi
kararların yaşama geçirilmesi ve hastanın tedavi
sürecinde kararlara katılımına bu ilke doğrultusunda
davranarak olanak tanımalıdır. Bununla birlikte hastaların
sınırsız özerkliği öteki hastalar ve toplum açısından
sorun doğuracak şekilde eylemlere yol açıyorsa, bu
noktalarda özerkliğin sınırları çizilmelidir.
Hekimler bilgisel üstünlükleri nedeniyle özerklik
ilkesini, yararlık ilkesi lehine göz ardı edebilmektedirler.
11
Türk Ceza Kanunu’nun 282. Maddesinde hükme durumu özetlemektedir. Cerrah neyi yapıp neyi
bağlanmadığından bildirmemenin cezai yaptırımı yapmayacağını iyi saptamalıdır. Bu doğrultuda ameliyat
yoktur. Uygulamada isimsiz bildirim vardır.
alanının sınırlarını daraltmak için cerrah interdisipliner
değerlendirmeleri ve önerileri dikkatle göz önüne
Yararlılık İlkesi
almalıdır.
Başkalarına yardımcı olma ve yarar sağlama
Kanser gibi ölümcül hastalıklar ya da acil
anlamına gelen “yararlılık” teriminin anlamı, hekimlik durumlar söz konusu olduğunda hekimlerde yararlılık
uygulamalarında hasta bireylerin yararını artırmaya ilkesini uygulama eğilimi ağır basmaktadır. Özellikle
yönelik eylemler olarak, “her tür koşulda hasta yararına bazı terminal dönem hastalarda ya da bilinen yöntemlerle
öncelik verilmelidir” biçimde yükümlülük konumuna kesin tedavisi olmayan hastalıkların tanısından
getirilerek yararlılık ilkesine dönüştürülmüştür. Bu ilke, sonra, alternatif tıp yöntemi uygulamak isteyen
mutlak yararlı olmak ve yararla zararın dengelenmesi hastalara yaklaşımımızda, tıbbi tedaviyi kesmemek ve
olarak iki altkümede değerlendirilebilir. Son yıllarda engellememek koşuluyla hastayı rahatlatıyorsa hekim,
önemleri artan hasta hakları ve aydınlatılmış onam bu uygulamaları önermemekle birlikte engellemek
kavramları ve hastanın özerkliğine saygı ilkesiyle zorunda da değildir.
hekim tarafından değerlendirilen yararlılık ilkesi zaman
zaman çatışmaktadır. Durumlara göre değişen biçimde Adalet ve Eşitlik İlkeleri
temellendirilmek koşuluyla önde gelen ilkeye ağırlık
Adalet ilkesinin yaşama geçirilmesinde ülkelerin
verilmelidir.
sağlık sistemleri önemli bir belirleyen olmaktadır.
“Cerrahın olanakları bir girişimi yapmaya Sağlık, kişiden kişiye değişen bir olgudur. Mutlak eşitlik
yeterli değilse, yetenekleri buna yeterli olsa da, acil olası değildir. Doğumsal nedenlerle başlayan, bireysel
bir durum yoksa maceraya girmemelidir. Bu kendi yaşam alışkanlıkları, yapısal etkenler, çevresel etkilerle
yaşamını tehlikeye sokan bir dağcının macerası değil, süren sağlık düzeyi bir insandan ötekine değişmektedir.
bir başkasının hayatını tehlikeye atan bir maceradır.” Sağlık gereksinimleri de, insandan insana ve toplumdan
(H.A. Göksel)
topluma sosyokültürel olarak değişebilmektedir. Sağlık
konusunda ya da daha doğru olarak sağlık alanında
“Önce zarar verme” deyişi ile tıbba yansıyan eşitlik, bütün insanların eşit sağlık durumunda olması
“zarar vermeme ilkesi” günümüzde özellikle organ değil, bir ülkedeki ilgili yurttaşlara sağlık hizmetlerine
nakillerindeki başarılı operasyonlarla geçerliliğini eşit ulaşma olanağının sağlanmasıdır.
yitirmiş gözükmektedir. Bununla birlikte, önce zarar Sağlığın
düzeyinin
korunmasında
ve
vermeme ilkesi her işlemde göz önüne alınmalıdır. Bu yükseltilmesinde bireysel ve toplumsal sorumluluklar
nedenle yararlılık ilkesi kapsamında, yarar ve zararın vardır. Sağlık düzeyinin yükseltilmesi, sağlığı geliştirme
dengelenmesi biçiminde bir değerlendirme günümüz olarak değerlendirilebilir. Sağlık politikaları bireyin
hekimliği için uygun bulunmaktadır.
ve toplumun sağlık düzeyini geliştirmek amacıyla
“ Bir cerrah yaptığı ameliyatın büyüklüğü ile oluşturulurlar. Sağlıkta “eşitsizlik” kavramının ahlaki,
değil, küçüklüğü ile övülmelidir.” ( Alman atasözü)
etik bir boyutu vardır. Sosyal devlet, bireyin haklarına
Özellikle cerrahide yararlılık ilkesi temel bir ve toplumun tümüne değer veren bir anlayış gereği,
amaçtır. Bununla birlikte yapılan her işlem kısmi bir tüm yurttaşlarına eşitlik ve adalet ilkesi doğrultusunda
zararı da birlikte getirmektedir. Bu bağlamda yarar temel gereksinimleri karşılayacak oranda hizmet
ve zararın dengelenmesi ameliyat edilecek organ ve sunumundan sorumludur. Sağlık hizmetleri yalnızca
dokularda sınırların optimum düzeyde belirlenmesi bireysel bir sorun değil toplumsal bir sorumluluktur. Bu
cerrahın başarısının ölçütü olacaktır. En az zarar sorumluluğu devlet hukuki ve yönetsel düzenlemelerle
vererek en yüksek yararı elde etmeyi hedeflemelidir. yerine getirir. Sağlıklı yaşatmak için, devletin bireylere,
Böylece yukarıda andığımız eski bir Alman atasözü gereksindikleri oranda, sağlık hizmeti sunumunu sağlık
12
politikası olarak hukuki yönden düzenlemesi ve bunu yurttaşlarına temel düzeyde, eşit ulaşabilecekleri adil bir
sistemle iletmesi gerekmektedir. Sonuç
Hekim kimliğinin bilgi ve beceri kadar önemli bir parçası da değer sistemidir. Tıp etiği toplumunda
yakından takip ettiği ve ilgilendiği en eski meslek etiklerinden birisidir. Çünkü toplumu oluşturan her eğitim ve
kültür düzeyinde bireyler hastalanabilir ve bu durumda en güçsüz ve hasta olduğu anda tıp etiği eğitimi almış
(Hipokrat Yemini olan) hekimine güvenmek ister. Bu yönüyle de toplum tıp etiği ile ilgili olumlu – olumsuz
gelişmelere duyarlıdır.
Özdemir Asaf’ın çok sevdiğim bir dizesi ile bitirmek istiyorum.
“Bütün renkler aynı hızla kirlenmeye başladı,
Birinciliği beyaza verdiler” Biz beyaz’ız!
KAYNAK
1. ÇOBANOĞLU, N., Tıp Etiği, 1. Baskı, Ankara, İlke Yayınevi; 2007.
13
KUŞ GRİBİ - DÜNYADA VE ÜLKEMİZDEKİ DURUMU
Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN
Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı
Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı
Avian infuenza (kuş gribi), kuşlarda tip
A influenza virüsün neden olduğu bir enfeksiyon
hastalığıdır. Enfeksiyon kuşlarda, fark edilmeden
geçen hafif hastalıktan, ağır epidemilere neden olan
hızla öldürücü hastalığa kadar geniş bir spektrumda
semptomlara neden olabilir. (1)
Avian influenza normalde insanları enfekte
etmez. Bununla birlikte yüksek patojenitesi olan belirli
türlerin insanlarda ağır solunum yolu hastalığına
neden olduğu durumlar olabilmektedir. Çoğu durumda
enfekte olan kişiler, enfekte kümes hayvanlarıyla ya da
bunların dışkılarıyla kontamine olmuş eşyalarla yakın
teması olmuş olanlardır. Virüsün, insanlar arasında
kolayca geçiş yapabilecek bir mutasyona uğrayarak bir
influenza pandemisi ihtimalini artırması kaygısı vardır.
(1)
Yüksek patojeniteli H5N1 virüsü ilk olarak
1996 yılında Çin’in Guangdong Eyaletinde bir
çiftlikteki evcil bir kazda izole edilmiştir. 1997 yılında
Hong Kong’da çiftliklerde ve canlı hayvan pazarlarında
yüksek patojeniteli H5N1 salgınları ve bunu takiben ilk
bilinen insan vakaları bildirilmiştir. (2)
2003 yılından 10 Eylül 2008’e kadar Dünya
Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne bildirilen, konfirme edilmiş
vaka sayısı 387, bunlar içindeki ölüm sayısı 245’tir
(%63,3). (3)
Ülkemizde ilk hayvan vakası Balıkesir’in
Manyas ilçesinde Ekim 2005’te tespit edilmiş, Ocak
2006’da ise ilk insan vakaları Ağrı’nın Doğubeyazıt
ilçesinde tespit edilmiştir. 2006 yılı Ocak ayında DSÖ
laboratuvarlarınca konfirme toplam 12 vaka tespit
edilmiş ve bunların 4’ü maalesef kaybedilmiştir. Alınan
önlemler sonucunda hastalığın yayılması engellenmiş,
hastalanan kişilerin başarılı tedavileri sonucunda da
hastalıktan ölüm oranı da dünya ortalamasının çok
altında gerçekleşmiştir. Bu dönemde başta DSÖ olmak
üzere uluslar arası kuruluşlardan gelen yetkililer
ülkemizde çeşitli çalışmalarda bulunmuş ve sonuç
olarak ülkemizin yürüttüğü şeffaf politika ve alınan
tedbirler takdirle karşılanmıştır. Bu kapsamda daha
sonraki dönemde kuş gribi ve pandemik influenzaya
yönelik Türkiye modeli çeşitli ülkelere örnek olarak
gösterilmiştir. 2007 ve 2008 yıllarında sınırlı sayıda
mihrakta sadece kanatlılarda kuş gribi virüsü tespit
edilmiş, insan vakasına rastlanılmamıştır.
Ülkemiz 2004 yılında Global İnfluenza
14
Sürveyans Ağına katılmış ve mevsimsel influenza
sürveyansı başlatılmıştır. Sürveyans kapsamında
Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji
Laboratuvarı ve İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp
Fakültesi Viroloji Laboratuvarı Referans Laboratuvarlar
olarak belirlenmiştir. 2003-2007 yılları arasında Global
İnfluenza Sürveyans Ağı kapsamında üye ülkelerden
toplam 8815 şüpheli ve konfirme vakadan alınan
örnekler DSÖ laboratuarlarına gönderilmiş ve bunlardan
788 virüs izole edilmiştir. Türkiye’den bu kapsamda
335 örnek DSÖ laboratuarlarına gönderilmiş, bunlar
içinden 6 virüs üretilmiş, üretilen virüslerden biri aşı
üretimi çalışmaları için seçilmiştir.(4)
Ülkemizde 31.12.2005 tarihinden bu yana
insanlarda tespit edilen Avian İnfluenza hastalığının
kontrol altına alınması, hastalığın epidemiyolojik
seyrinin takip edilebilmesi, hastaların tanı ve tedavi
protokollerinin belirlenmesi ile ilgili olarak 18.01.2006
tarih ve 509 sayılı genelge ile düzenlemeler yapılmıştır.
Bu genelgeyle:
1. Vaka tanımları yapılmıştır. (Tablo 1)
2. Vakaların değerlendirilmesi ile ilgili açıklamalar
ve akış şemaları hazırlanmıştır (Tablo 2).
3. Sağlık kuruluşlarında alınması gereken önlemler
ve dezenfeksiyon esasları belirlenmiştir.
4. Vaka tespitinde ve bildiriminde kullanılan formlar
hazırlanmıştır.
5. Olası veya kuvvetle olası vakalardan alınan
örneklerin
gönderileceği
laboratuarlar
belirlenmiştir.
Bakanlığımız, ülkemizde hayvan vakalarının
görülmesinden önce 16.03.2004 tarihinde kuş gribi
ile ilgili bir bilgi yazısı yayımlayarak teşkilatını
bilgilendirmiştir. Hayvan vakalarının görülmesinden
sonra ise 25.10.2005 tarih ve 2005/162 sayılı genelge
ile kuş gribi insan vakalarının görülmesi ihtimaline
karşı sağlık kuruluşlarınca uygulanacak usul ve
esasların yer aldığı genelge yayınlanmıştır. İnsan
vakalarının görülmesiyle birlikte ortaya çıkan yeni
ihtiyaçlar doğrultusunda 06.01.2006 tarihli yazı ile
vaka tanımlamaları ve yapılacak işlemler yeniden
tanımlanmış, en son olarak da 18.01.2008 tarih ve 2006/8
sayılı genelgeyle bilgiler en güncel hale getirilmiştir.
Bakanlığımız bu süreçte ayrıca bir Grip
Bilimsel Danışma Kurulu oluşturmuş, Grip Bültenini
çıkarmaya başlamış ve grip için vatandaşlara ve
sağlık çalışanlarına yönelik bir web sitesini kullanıma
sunmuştur. Ayrıca hazırlanan afiş ve broşürlerin
sahada dağıtımı yapılmıştır. İllerde görülen vakalarda,
temaslılarında ve kuş gribiyle mücadele çalışmalarında
yer alan Sağlık Bakanlığı ve Tarım ve Köy İşleri
Bakanlığı çalışanlarının kullanımı, DSÖ’nün tedavi ve
profilaksi önerileri doğrultusunda antiviral ilaç temini
ve dağıtımı yapılmıştır. 2006 yılından bu tarafa tüm
sağlık çalışanları ve kanatlı itlafında görev alacak tarım
teşkilatı görevlileri için mevsimsel grip aşısı temin
edilmekte ve uygulanmaktadır.
Özellikle kırsal alanlarımızda açık alan köy
tavukçuluğunun devam etmesi, kuş gribiyle mücadele
bakımından önemli bir zorluktur. Kümes hayvanlarının
açık alanla ve yabani hayatla ilişkisini ortadan kaldıracak
önlemlerin alınması gerekmektedir.
Hastalıklı hayvanların insanla temasının
olduğu bir başka alan avcılıktır. Sulak alanlarda
kontrolsüz avcılık yapılması, avlanan hayvanların yada
artıklarının köy kümes hayvanlarının yaşam alanlarıyla
teması, avcılık faaliyetlerinde canlı mühre kullanılması
gibi durumlar, virüsün insanlara geçişi riskini
artırmaktadır. Her yıl yenilenen “Av Dönemi Merkez
Av Komisyonu Kararı” ile avcılık faaliyetlerinde canlı
mühre kullanımı yasaklanmış ve avcılara kuş gribinden
korunma önlemleriyle ilgili bilgiler verilmiştir (5).
Ülkemizde görülen kuş gribi vakalarının kaynağının
göç eden kuşlar olduğu göz önüne alındığında avcılık
faaliyetlerinin hastalık geçişi için önemi daha iyi
anlaşılmaktadır.
İnsan sağlığı boyutunda kuş gribi bildirimleri
konuyla ilgili şüpheli her durumda, ilk tespit eden
tarafından İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar
Şubesi’ne yapılmalıdır. Hastalığın idaresiyle ilgili akış
çizelgesi genelge dahilinde yayınlanmıştır (6). Kuş gribi
insan vakalarına müdahale edecek sağlık ekipleri için
öngörülen korunma önlemleri de genelgede belirtilmiş,
gerekli koruyucu malzemeler, kişisel kullanıma uygun
paketler halinde Bakanlığımız ve İl Sağlık Müdürlükleri
tarafından temin edilerek gerekli noktalara ulaştırılmıştır.
Hasta nakilleri ve nakledilecek sağlık kurumları il
düzeyinde tanımlanmıştır. Genelgedeki akış şemasına
uygun olarak alınacak örneklerin referans laboratuarlara
nakilleri ve sonuçlarının takibi, İl Sağlık Müdürlükleri
tarafından yürütülmektedir. Ayrıca tüm temaslıların ve
olası vakaların bildirimleri için web tabanlı bir sistem
hazırlanmış ve İl Sağlık Müdürlükleri, bu bildirimleri
yapmak için yetkilendirilmiştir.
Kuş gribi etkeni virüsün, muhtemel bir grip
pandemisi için en kuvvetli aday olması nedeniyle
Tablo 1: Kuş gribi insan vakalarıyla ilgili vaka tanımları (6)
VAKA TANIMLARI
KLİNİK
TANIMLAMA
Başka herhangi bir nedenle açıklanamayan, ani başlangıçlı, koltuk altından ölçülmüş 38 derece üzerinde
ateş ve aşağıdaki klinik bulgulardan en az birinin olması:
• Boğaz ağrısı
• Öksürük
• Yaygın kas ağrıları
• Solunum zorluğu
RİSKLİ TEMAS
Son on gün içinde
a) Hasta veya ölü kanatlı hayvanların
• Tüyüne dokunmak veya yolmak,
• Çıkartılarına veya bu çıkartılarla kirlenmiş yüzey ve eşyalara dokunmak,
• Kesmek ve pişirmek için hazırlamak,
• Bulunduğu kapalı ortamda en az 1 saat bulunmak.
b) H5N1 pozitif olduğu kesinleşmiş veya şüphelenilen hasta insanlarla yakın temasta bulunmak,
çıkartılarına maruz kalmak veya bu çıkartılarla kirlenmiş yüzey ve eşyalara dokunmak.
c) Sağlık ve veteriner teşkilatında laboratuvarda görev alanların enfekte materyallerle herhangi bir
şekilde temas etmiş olması
VAKA SINIFLAMASI
OLASI VAKA
Solunum zorluğu bulgusu olmadan, klinik tanımlamaya uyan vakada “Riskli Temas” hikâyesinin olması
KUVVETLE OLASI
VAKA
Solunum zorluğu bulgusu olmak şartıyla klinik tanımlamaya uyan vakada “Riskli Temas” hikâyesinin
olması
Olası veya Kuvvetle Olası Vakada, Sağlık Bakanlığının belirlediği Referans Laboratuvarlarda,
laboratuvar doğrulamasının sağlanması
KESİN VAKA
15
alınan önlemlerin dikkatle uygulanması, mevsimsel griple ilgili de çalışmaların yürütülmesi gerekmektedir. Bu
amaçla Bakanlığımız 2004 yılından beri 14 ilde belirlenen sağlık kuruluşları ve gönüllü hekimler aracılığıyla
sentinel mevsimsel influenza sürveyansı yürütmektedir. Bu yolla ülkemizde dolaşmakta olan grip virüsleri tespit
edilmekte ve mevsimsel influenza benzeri hastalık eğilimleri gözlenmektedir.
Göçmen kuşların göç yolları üzerinde bulunan ülkemizin bu riski her yıl yaşaması kaçınılmazdır. Kuş
gribiyle mücadele, sadece sağlık sektörünü değil, tarım, hayvancılık, avcılık gibi sektörleri de ilgilendirmekte,
toplumun tüm kurumlarıyla birlikte dinamik bir çalışma gerektirmektedir.
Tablo 2: Riskli temas ve klinik tanımlamaya uyumluluk durumuna göre sağlık kuruluşlarında
yapılacak işlemler.(6)
RİSKLİ TEMAS
UYUMLU
UYUMLU DEĞİL
KLİNİK TANIMLAMA
VAR
•
•
•
•
•
YOK
OLASI VAKA olarak kabul edilecektir.
Hastalar, yoğun bakım ünitesi olan hastanelere yatırılacak,
Örnekler alınacak,
Tedavi başlanacak ve takip edilecektir.
Solunum zorluğu görülen vakalar KUVVETLE OLASI VAKA olarak
değerlendirilecektir.
Bu kişiler vaka olarak değerlendirilmeyecek, korunma tedbirlerini tam
olarak uygulayıp uygulamadığı sorgulanacaktır.
• Korunma tedbirleri alınmış ise, bu kişiler sadece ateş takibi ile
ayaktan izlenecektir.
• Korunma tedbirleri alınmamış ise, profilaksi verilecek ve hastalık
bulguları yönünden profilaksi boyunca ayaktan izlenecektir. Eğer
klinik bulgular ortaya çıkarsa yoğun bakım ünitesi olan hastanelere
yatırılacaktır.
2003-2008 Kuş Gribi İnsan vakaları
16
Öncelikle mevsimsel
influenza başta olmak üzere,
diğer hastalıklar yönünden
değerlendirilmelidir.
Bu kişiler için hiçbir şey
yapılmayacaktır.
2003-2008 Kuş Gribi Hayvan Vakaları
KAYNAKLAR
1. http://www.who.int/topics/avian_influenza/en/, 04.11.2008
2. WHO, H5N1 avian influenza: Timeline of major events, 23 September 2008. http://www.who.int/csr/
disease/avian_influenza/Timeline_08%2009%2023.pdf, 04.11.2008
3. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO, 10
September 2008. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2008_09_10/en/print.
html, 03.11.2008
4. A summary of tracking avian influenza A(H5N1 ) specimens and viruses shared with WHO from 2003 to
2007. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/TrackingHistoryH5N1_20080131.pdf, 04.11.2008
5. 2008-2009 Av Dönemi Merkez Av Komisyonu Kararı. Resmi Gazete 29 Mayıs 2008, Sayı 26890.
6. İnsan avian influenza vakaları hakkında genelge. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü, 18.01.2006, 2006/8.
17
ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
Ankara İl Sağlık Müdürlüğü
Acil Sağlık Hizmetleri Şube Müdürlüğü
Kardiyopulmoner arrest, herhangi bir nedenden
ötürü kişide solunum ve/veya dolaşımın ani ve
beklenmedik bir biçimde durmasıdır. Klinik tanı şuur
kaybı, nabız yokluğu ve apne ile doğrulanır. Üç-dört
dakika süren dolaşım yetersizliği, geri dönüşümsüz
serebral hasara yol açabilir. Hatta, kişi daha önceden
hipoksemik durumda ise bu süre daha kısa olabilir.
Gecikme, başarılı bir sonuç elde etme şansını
azaltacaktır.
Kardiyopulmoner
resüsitasyon
(KPR)
pulmoner, kardiyak veya kardiyopulmoner arrest
geliştiğinde yeterli solunum ve dolaşımı sağlamak için
yapılan bazı basit, ancak bilgi ve deneyim gerektiren
acil uygulamaların tümüne verilen addır. Amaç, kalbin
normal olarak çalışmaya başlamasına kadar geçen
sürede miyokard ve beynin metabolik gereksinimlerini
karşılamak üzere bu organlara gerekli kanın ve oksijenin
ulaştırılmasını sağlamaktır.
Kardiyopulmoner resusitasyon uygulamalarının
standardizasyonuna ait çalışmalar 1974 yılında
ABD’de başlamış, 1980, 1986 ve 1992 yıllarında KPR
Uygulama Kılavuzları oluşturulup bilimsel dergilerde
yayınlanmıştır. Avrupa Resüsitasyon Konseyi (The
European Resuscitation Council - ERC) 1989’da
kurulmuş ve bu komitenin alt çalışma grupları da KPR
standartlarını ve algoritmalarını oluşturmuşlardır. Tüm
dünyadaki büyük resusitasyon kuruluşlarının ortak bir
hedefte toplanması amacından hareketle 1993 yılında
International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR) oluşturulmuş ve ilk kez 1997’de temel bir
KPR uygulama kılavuzu oluşturulmuş, 1998 yılında
yayınlanmıştır. Çalışmalarına devam eden ILCOR
gurupları ile birlikte Avrupa resüsitasyon Derneği en son
2005 yılında “ 2005 yılı Kardiyopulmoner resüsitasyon
ve acil kardiyovasküler Bakım-Bilimde konsensus”
başlığı altında kılavuz bilgileri yayınlamıştır. Ülkemizde
ise 1996 yılında “Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Derneği Resüsitasyon Komitesi” kurulmuş ve bu
komite 1998 yılında ERC’ye üye olmuştur. Türk
Resüsitasyon Derneği ise 2003 yılında Prof. Dr. Agah
Çertuğ tarafından kurulmuş ve ERC ile yapılan bir
yazılı anlaşma ile ülkemizde uluslararası standartlarda
resüsitasyon eğitimi yapılmaya başlanmıştır.
Temel Yaşam Desteği, hastanın durumunun
değerlendirilmesine ek olarak basit havayolu araçları
18
veya koruyucu örtüler dışında hiçbir araç-gereç
kullanmaksızın, havayolu açıklığının sağlanması,
kurtarıcının ekspiryum havası ile ventilasyon ve
dolaşımın desteklenmesi amacıyla yapılan eksternal
kardiyak kompresyonları içerir. Eskiden standart
uygulamalarda TYD için uygulayıcıların hiç bir araç
gereç kullanmalarının gerekmeyeceği öğretilmesine
karşın,
olanaklar ölçüsünde otomatik eksternal
defibrilatör kullanımı ile birlikte basit hava yolu açma
aygıtları ve maske-kese (ambu) kullanımı da artık TYD
uygulamalarında yer almaktadır.
Kardiyak arrestten sonra başarılı bir sonuca
ulaşılmasında katkısı olan girişimler ”Yaşam Kurtarma
Zinciri” kavramını oluşturur. Bu halkanın dört zinciri
ise resüsitasyon ekibi ile erken haberleşme, erken
TYD, erken defibrilasyon ve erken ileri yaşam desteği
(İYD)’den oluşur. Burada anlatılacak olan TYD,
erişkinler için ( 8 yaş ve üzeri ) ERC tarafından 2005
yılında oluşturulmuş ve üzerinde fikir birliğine varılmış
olan uygulamalardır. TYD aşağıdaki işlemleri kapsar:
• Değerlendirme
o Bilinç durumunun değerlendirilmesi ve
kardiyak arrestin tanınması
• Acil yardım sisteminin aktivasyonu
• A-B-C-D
o A. Hava yolları açıklığının sağlanması
o B. Yapay solunum uygulaması
o C. Toraks kompresyonlarının (eksternal
kalp masajı) uygulanması
o D.Defibrilasyon: Otomatik Eksternal
Defibrilatör
(OED)
kullanarak
ventriküler fibrilasyon (VF), veya
nabız alınamayan ventriküler taşikardi
(nVT) saptandığında defibrilasyon
uygulanması
• Yabancı cisimlerle solunum yolları tıkanmış olan
hastaları tanıyıp, yabancı cismi çıkarmak için
gerekli işlemleri uygulamak
o Sırta vurma
o Karına bastırma (Heimlich Manevrası)
Erişkin Temel Yaşam Desteği Hareket Planı
Güvenliğin sağlanması
Özellikle hastane dışında bilinçsiz bir kazazedeye girişimde bulunmadan once kurtarıcı çevrede bir
tehlike durumunun olup olmadığından emin olmalı, tehlike varsa öncelikle ortamın güvenliğini sağlamalıdır.
Bunlar elektrik, gaz kaçağı, trafik ve suda boğulma durumları olabilir.
Değerlendirme
Kazazedelerde KPR uygulamaları için uygun ve erken
değerlendirmenin yapılması çok önemlidir. Ayrıca KPR’nin ABCD
basamaklarının her biri bir değerlendirme fazı ile başlar. Bunlar;
yanıtın değerlendirilmesi, solunumun değerlendirilmesi ve dolaşımın
değerlendirilmesidir.
Bilinç kontrolü
Kazazede her iki omzundan kuvvetlice tutulup, boyun ve başa aşırı
hareket vermekten kaçınarak sarsılır ve duyabileceği kadar yüksek sesle
“Nasılsın?” diye sorulur.
a. Yanıt verirse;
Kazazede için daha fazla bir tehlike ya da yaşamı tehdit eden bir
durum söz konusu değilse bulunduğu pozisyonda bırakılır. Ortam ve
kazazedenin koşulları kontrol edilip, gerekli ise yardım çağrılır.
b. Yanıt vermezse;
-Önce yardım çağrılır
Yardım çağırma esnasında kurtarıcı birisini yardım çağırma için
göndermeli, yalnız ise kendisi yardım çağırmalıdır. Yaşam kurtarma
zincirinin ilk halkası resüsitasyon ekibine ulaşmak ve durumdan haberdar
etmek olduğundan yardım çağırma konusu KPR kılavuzlarında çok açık
belirtilmektedir. Kurtarıcı kazazedenin bilincinin açık olmadığını anlar
anlamaz derhal yardım çağırmalıdır. İnfant ve çocuklarda ise arrest nedeni
sıklıkla solunumsal olduğundan önce 1 dk KPR uygulanıp, sonra yardım
çağrılmalıdır. Hızla yardım çağrılması önerilen erişkinlerdeki diğer bazı
durumlar:
• Boğulma veya boğulmak üzere olan kazazede
• Travmaya bağlı arrestler
• Aşırı doz ilaç alımı
-Sonra dikkatli bir biçimde sırtüstü yatar pozisyona çevrilir
-Havayolu açıklığı sağlanır.
Bilinci kapalı olan kazazedenin kas tonusu azaldığı için dil
ve/veya epiglot geriye doğru düşerek havayolunun tıkanmasına yol açar.
Dilin bağlı olduğu alt çenenin öne doğru kaldırılması ve başın arkaya
doğru itilmesi ile dil farinks arka duvarından uzaklaşır ve havayolu açılır.
Havayolu açıklığı iki şekilde sağlanır:
19
• Başı geriye, çeneyi öne ve yukarıya alma (head tiltchin lift) manevrası: Eğer baş boyun travması yok
ise, kurtarıcı bir elini kazazedenin alnına yerleştirerek
başı nazikçe geriye doğru iterken, öbür elinin parmak
uçlarını mandibula altına yerleştirerek çeneyi önyukarıya doğru iter. Bu manevra sırasında havayolunun
tıkanmaması için çene altı yumuşak dokuya
bastırılmamalıdır. Açıklığı sağlanan ağzın içinde
yerinden çıkmış diş protezleri de dahil olmak üzere
görülebilir bir yabancı cisim varsa kazazedenin ağzından
çıkarılır, varsa kusmuk temizlenir; yerinde sağlam
bir şekilde duran diş protezleri ise çıkarılmamalıdır.
• Çeneyi asma (jaw-thrust) manevrası : Eğer şüpheli
ve/veya kesin baş boyun travması var ise kurtarıcı
kazazedenin baş ucuna geçer ve başparmak
dışındaki iki elin parmaklarını alt çene köşelerine
yerleştirip çene yukarı doğru alınırken, serbest kalan
başparmaklar alt dudağın altına yerleştirilerek öne
doğru çekilir. Kurtarıcının dirseği hastanın yattığı
zemin üzerinde sabittir. Çenenin bu hareketiyle
hava yolları minimal bir baş hareketiyle açılmış
olur. Son kılavuzda eğitim almamış ve halktan
kişilerin bu manevrayı uygulamaları önerilmemekte,
travmalı hastalarda dahi baş geri- çene öne – yukarı
manevrasıyla ağız açıklığı sağlamaları gerekmektedir.
Havayolu açıklığının devamı için, ortamda varsa basit olarak
orafarengeal veya nazofarengeal airwayler kullanılabilir.
4. Solunumun kontrolü
Hava yolunu yukarda tanımlanan şekilde açık tutarak,
“bak, dinle, hisset” yöntemi ile normal solunumun olup
olmadığı en fazla 10 sn içinde kontrol edilir. Gasping veya
zayıf solunum çabalarından daha fazla sayıda solunum
olmasına dikkat edilmelidir. Bunun için kurtarıcı kazazedenin
yanında durur ve yanağı kazazedenin ağız burun hizasına,
gözler göğüs duvarına çevrili olacak şekilde başını hastanın
üzerine eğerek,
• Göğüs hareketlerine bakılır, göğüsün kalkıp indiğini
kontrol edilir.
• Solunum seslerini duymak için kazazedenin ağzı ve
burnu dinlenir.
• Yanakla hava giriş-çıkışı hissedilir.
17
a. Eğer kazazede normal soluyorsa, derlenme (recovery) pozisyonu verilir
Koma pozisyonu veya yan pozisyon da denilen bu pozisyonda amaç, spontan solunumun devamını
sağlamak ve olası sekresyonların aspirasyonuna engel olmaktır. Recovery pozisyonunun çok farklı versiyonları
vardır.
Bazı farklı derlenme pozisyonları olmasına karşın, ERC’nin tanımlayıp önerdiği derlenme pozisyonunun
uygulama sırası aşağıdaki gibi olmalıdır:
• Kurtarıcı kazazedenin yanına diz çöker, varsa kazazedenin gözlüğünü çıkarır, ceplerini boşaltır, bacaklarının
düz bir şekilde durmasını sağlar.
• Kurtarıcıya yakın olan kol kazazedenin vücuduyla ve kol-önkol arasında 90o açı oluşacak şekilde, avuç
içinin yukarı gelmesine dikkat edilerek bükülür.
• Uzaktaki kol göğüs üzerinden geçirilir ve avuç içi yere, el sırtı kazazedenin altta kalan yanağının altında
olacak şekilde yerleştirilir.
• Kurtarıcı diğer eli ile uzak taraftaki bacağı tam diz üzerinden ve bacağın arka tarafından tutup, ayak zeminde
olacak şekilde yukarı çeker ve kazazedeyi kendine doğru yan çevirir.
• Üstteki bacak, kalça ve diz dik açılarda olacak şekilde ayarlanır.
• Baş geride tutularak hava yolu açıklığı devam ettirilir.
• Kazazede derlenme pozisyonunda 30 dakikadan fazla tutulacak ise ters yöne çevrilmelidir. Alt koldaki
periferik dolaşımın bozulmamasına dikkat edilmeli, solunumun ve dolaşımın devamı kontrol edilmelidir.
b. Eğer kazazede solumuyorsa, sadece arasıra gasping
veya zayıf solunum çabaları varsa, toraks kompresyonuna
başlanır.
Nonasfiksik kardiyak arrest sonrası ilk birkaç dk kan
oksijen düzeyi yeterli olduğundan, oksijenlenmeden çok kardiyak
debiyi sağlamak esastır. Bu nedenle önceki kılavuzlarda yer alan
“ilk iki kurtarıcı soluk” atlanarak, doğrudan kompresyonlara
başlanması önerilmiştir. Uygun toraks kompresyonu için
kurtarıcı ellerini göğüs kafesinin tam ortasına yerleştirir. İki
elin parmaklarını kenetleyerek ve basının kazazedenin kostaları
üzerine uygulanmadığından emin olarak kazazedenin toraksı
üzerinde vertikal olarak durur, dirseklerini bükmeden, yukarıdan
aşağıya doğru, sternumu 4-5 cm çöktürecek şekilde bası uygular.
Sternum üzerine konulan elin sternum ile temasını kesmeden,
bası gevşetilir, dakikada yaklaşık 100 defalık bir ritm içerisinde
toraks kompresyonları devam ettirilir. Bu arada yüksek sesle
ve “bir ve iki ve üç ve….12, 13….30” şeklinde saymak yararlı
olacaktır. Kompresyon ve dekompresyon fazlarının sürelerinin
eşit olmasına dikkat edilmelidir.
21
Yapay solunum ve dıştan kalp masajının
kombinasyonu
30 kompresyondan sonra başı geriye doğru
itip, çeneyi öne doğru çekerek 2 efektif solunum
yaptırılır. Ventilasyonu takiben, 30 kompresyon daha
uygulanır. Kompresyon ve solunumlara 30:2 (30
torasik kompresyon :2 yapay solunum) oranında devam
edilir. Kazazede hareket eder veya spontan bir soluk
alırsa, dolaşım belirtilerini yeniden kontrol etmek için
resüsitasyona ara verilir; bunun dışında resüsitasyona
ara verilmemelidir. Bu değerlendirmenin süresi de 10
saniyeyi geçmemelidir. Dolaşımın varlığını gösteren
bir bulgu yoksa KPR’ye devam edilmelidir. Dolaşımın
varlığına dair bulgu varsa solunum değerlendirilmelidir.
Eğer solunum varsa hastanın hava yolu açık kalacak
şekilde lateral pozisyona getirilmelidir. Solunum yok
ancak dolaşım varsa kazazedeye dakikada 10-12 kez ve
4-5 saniye süren solunumlar yaptırılmalıdır. Bu arada
her dakika solunum ve dolaşım kontrol edilmelidir.
Kardiyak arrest sırasında toraks kompresyonları
gerçekleştirildiğinde, koroner perfüzyon basıncı
yükselir; ventilasyon için verilen her arada ise hızla
düşer. Beş kompresyondan sonra oluşan basınca
göre, kesintisiz bir şekilde gerçekleştirilen 30
kompresyondan sonra oluşan basınç daha yüksek
olacaktır. Bu nedenle, daha önceki yıllarda bilinenin
aksine tek veya iki kurtarıcı ile yapılan KPR sırasında,
30 kompresyona iki ventilasyon oranı önerilmiştir. İleri
yaşam desteği sırasında hava yollarının balonlu bir
endotrakeal tüp aracılığı ile güvence altına alınmasından
sonra, kompresyonlar sürekli olarak uygulanabilir,
ventilasyonlar asenkron olarak sürdürülebilir. Yapay
solunum şu şekillerde yapılır:
Yapay solunum
Yapay solunumun en basit tekniği ekspire edilen
havanın ağızdan ağıza verilmesidir. Kazazedeye henüz
verilmemişse sırtüstü pozisyon verilir. “Baş geri çene
öne yukarı” pozisyon verilmiş olmasına dikkat ettikten
sonra kazazedenin alnında bulunan elin baş ve işaret
parmakları ile burnun yumuşak kısmını sıkıştırılarak
kapatılır. Kazazedenin ağzı hafifçe açılır, kurtarıcı
normal bir soluk alarak dudaklarını kazazedenin
dudakları çevresine hava kaçağı olmayacak şekilde iyice
yerleştirir. Göğüs kafesinin, yükseldiğini gözleyerek
1 saniye süre ile kurtarıcının akciğerlerindeki hava
kazazedenin ağzından akciğerlerine gönderilir. Başın
geriye itilmiş, çenenin öne doğru çekilmiş pozisyonu
devam ettirilerek, kurtarıcı ağzını kazazedenin ağzından
uzaklaştırır ve ekspirasyon sırasında göğüs kafesinin
eski haline dönüşünü gözler. Ventilasyonun yeterliliği
göğüsün yeteri kadar kalkıp kalkmadığı gözlenerek
ve ekspiryum sırasında gazın pasif olarak dışarı çıkışı
dinlenerek kararlaştırılır.
22
Ağızdan ağıza solunum yaptırmak güç olursa,
kazazedenin ağzı ciddi oranda yaralanmışsa ya
da açılmıyorsa ve suda boğulma durumlarında bir
el vücudu destekleyeceğinden burunu kapatmada
kullanılamayacaksa, ağızdan buruna solunum
denenmelidir. Ventilasyonlar sırasında kurtarıcı başı
alından geri ittirirken, diğer eliyle mandibulanın
öne yukarı doğru hareketini ve ağzın kapatılmasını
sağlamalıdır.
Ağızdan airway’e, maskeye üflenerek veya
balon-valv (ambu) kullanarak maske ile yapay solunum
yaptırılabilir.
Kazazedenin ağız içi yeniden kontrol edilir,
obstrüksiyona neden olabilecek bir madde varsa
parmaklar yardımıyla çıkarılır. Başın yeteri kadar
geriye itilip itilm ediği yeniden kontrol edilir. Yeniden
iki kez yapay solunum denenir.
İki kurtarıcı varsa yorgunluğu önlemek için, 1-2
dakikada bir, kompresyonları aksatmayacak şekilde yer
değiştirilir.
Yapay solunum yaptırmada yetersiz kalındığı
durumlarda 100/dk olacak şekilde sadece toraks
kompresyonlarıyla KPR yaptırılabilir. Bu durumda
hasta normal solumaya başlayana dek kesintisiz
kompresyonlara devam edilir.
KPR’nin sonlandırılması
Temel yaşam desteği basit ancak yaşam kurtarıcı
bir uygulamalar zinciridir. Kesintiye uğratılmadan
kazazede yaşam belirtileri gösterinceye kadar, bu
konuda yetişmiş kalifiye personel gelinceye kadar
veya kurtarıcı yorgunluktan tükeninceye kadar devam
ettirilmelidir
KPR uygulaması sırasında hastalık bulaşması
Yapılan çalışmalarda ağızdan ağıza yapay
solunum sırasında hastalık bulaşma riskinin çok düşük
olduğu gösterilmiştir. KPR sırasında HIV bulaşımı
henüz rapor edilmemiştir. Ancak tüberküloz ve ciddi
ARDS’li kazazedelerden bulaş olduğuna dair birkaç
olgu bildirilmiştir. Bu tür durumlarda kurtarıcıların
bariyer ya da tek yönlü valv kullanmaları güvenlik
önlemi olarak önerilmektedir. .
Kardiyorespiratuar arrestin tanınması
Dolaşımın olup olmadığının anlaşılmasının
en etkin yolu 10 saniye içinde karotis nabzının
palpasyonudur. Karotis arter nabzı değerlendirmek için
en elverişli yerleşime ve güvenilirliğe sahiptir. Karotis
arterin lokalizasyonu için, bir el ile başın geriye pozisyonu
sürdürülürken, diğer elin 2 - 3 parmağı ile trakea lokalize
edilir. Sonra parmaklar trakea ile sternokleidomastoid
kası arasındaki oluğa doğru kaydırılır. Her iki karotis
arterin aynı anda palpasyonu, serebral kan akımını etkileyebileceğinden önerilmemektedir. Nabız palpasyonunda
karotis artere alternatif ise femoral arterdir. Femoral arter inguinal ligamentin hemen altında, yaklaşık olarak
spina iliaka anterior superior ile pubik tüberkül’ün ortasındadır.
Yapılan araştırmalarda dolaşımın değerlendirilmesinde nabızın spesifitesi %90, sensitivitesi %55, pozitif
prediktif değeri %93, negatif prediktif değeri %45 olarak saptanmıştır. Ayrıca karotis nabzının olup olmadığının
güvenilir bir şekilde saptanabilmesi için, normalde önerilen bu 10 saniyelik zamandan daha fazla bir süreye
gerek olduğunu, hatta daha uzun palpasyon sürelerinde bile tanıda belirgin hatalar meydana geldiğini ortaya
koyan çalışmalar da mevcuttur. Bu çalışmaların sonucunda ERC TYD çalışma grubu, 1998 yılında, karotis nabzı
kontrolunun öneminin az olduğunu, bunun yerine “dolaşım belirtilerine bakınız” ifadesinin kullanılmasının uygun
olacağına karar vermiştir. Bu amaçla da ancak karotis nabız palpasyonunda yetersiz olan ve bu konuda eğitim
almamış kurtarıcıların kazazedede normal solunum, öksürük veya hareket bulunup bulunmadığına bakmaları
önerilmiştir. Ancak 2005 yılında yayınlanan kılavuzda arrest sırasında kazazedelerin çoğunda “gasping” tarzında
anormal solunum olduğu ve normal solunumla karıştığı ileri sürülerek, şuursuz ve normal solumayan her
kazazedeye KPR başlanması önerilmiştir.
KAYNAKLAR
1. Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) 2005 Resüsitasyon Klavuzu,
2. Doç. Dr. Zerrin Özköse ve Doç. Dr. Berrin Günaydın tarafından Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen
“Kardiyopulmoner Resüsitasyon Kursu” kurs kitabı
23
ÇALIŞANLARIN SAĞLIĞI VE FİZİKSEL
AKTİVİTEYE YÖNLENDİRİLMESİ
Prof.Dr. Gül BALTACI - Fizyoterapist
Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü
Fiziksel Aktivite Nedir?
Fiziksel aktivite enerji kullanarak vücut hareketlerini
anlatmak için kullanılan uluslar arası bir terimdir.
Yürüme örnek olarak verilebilir. Fiziksel aktivitenin
tipleri: egzersiz, spor, oyun, dans ve ev işi ve bahçe
işleri gibi aktif yaşama
Düzenli fiziksel aktivitenin, hipokinetik hastalıkları,
bu hastalıklara bağlı erken ölümleri önlediği ve sağlık
yönünden kalitesi yüksek bir hayat sağladığı ortaya
çıkmıştır.
Fiziksel Aktivitenin Sağlığa Faydaları:
Riskini azaltır:
• Erken ölüm
• Kalp rahatsızlığından erken ölüm
• Diabetin gelişmesi
• Kan basıncının yükselmesi
• Kolon kanseri olma
Azaltır:
• Yüksek olan kan basıncını
• Depresyon ve anksiyeteyi
Yardımcı olur:
• Kilo kontrolünde
• Sağlıklı kemik, kas ve eklem yapısının
oluşturulması ve devam ettirilmesi
• Güçlü ve çevik yaşlanmayı sağlayarak yaşlıların
düşmeden, rahatça hareket etmesinde
• Fizyolojik olarak kendini iyi hissetmede
Masa başında uzun saatler çalışan ve bilgisayarı
ergonomik kullananlarda dikat edilmesi gerekenler:
İyi sağlığın avantajları
• Kendini iyi hissetmek
• Kendine güvende artış
• Diğer kişilerle olumlu iletişim
• Gerim ve anksiyeteyi kontrol edebilir
• Daha pozitif bir bakışa sahip olmak
• Daha uzun yaşamak
• Kalp hastalığının riskini azaltmak
• Hipertansiyonu önlemek
• Dolaşımı artırmak
• Akciğerleri kuvvetlendirmek
• Enfeksiyondan uzaklaşmak
24
destekli
1. Sırt
kullanılmalıdır
dinamik
bir
sandalye
2. Göz seviyesinden 5-8 cm üzerinde monitör
kullanılmalıdır.
3. Monitörden kol uzunluğunda oturulmalıdır.
4. Ayaklar zeminde veya bir ayak yükselticisi
kullanarak oturulmalıdır.
5. Dosya veya yazıyı tutucu kullanılmalıdır.
6. Ekran eğim sağlayabilecek özellikte olmalıdır.
7. El bilekleri düz olmalıdır.
8. Klavye/mouse/ekran kullanımı ile ilişkili olarak
dirsekler düz olmalıdır.
9. Kollar ve dirsekler vücuda yakın rahat
olmalıdır.
10.Tam monitör ve klavye önünüzde olmalıdır.
11.Stabil, devamlı hareket halinde olmayan bir
klavye sehpası tercih edilmelidir.
12.Kısa aralar vererek EGZERSİZ yapılmalıdır.
b- Kas yorgunluğu ve tekrarlayan
yaralanma risklerini artıran tipik
yazı yazma postürü
a- İdeal yazı yazma pozisyonu
Ergonomik sandalye nasıl seçilmelidir?
• İş yerlerinde resmi olarak aktivite azlığı
• Sandalyeye oturduğunuzda rahat olmalısınız
• Evde ve işteki elektronik ve dijital ortamın
artması
• Bel desteği olmalı
• Çok fazla trafik
• Sandalyenin boyu ayarlanabilmeli
• 1-2 saat oturduktan
hissetmelisiniz.
sonra
hala
• Zaman olmadığı için
rahat
• Enerji eksikliği
• Sandalyenin 5 ayaklı tekerleği olmalı
• İlgi kaybı
• Kol desteği olmalı
• Terlemeyi sevmediğimiz için
• Aptalca bulduğumuz için
İş yeri için ergonomik plan yapılmalıdır:
• Kas ağrısı yaptığı için
Ağrının kaynağı el ve elbileği mi?
• Nasıl başlayacağını bilememek
Ekran göz seviyesinde korunmalıdır.
• Ne yapacağımızı bilmediğimiz için
Oturma desteği bel-sırt ağrılarından korunmak için
ayaklar yere temas etmeli veya ayak desteği olmalıdır.
• Önemini bilmediğimiz için
Her gün fiziksel olarak aktif olmak amaçlanmalıdır.
Kalori harcaması kişinin vücut ağırlığı ve aktivite
şiddetine göre değişir. Amerikan Spor Hekimliği
Kolejinin (American College of Sports Medicine)
önerisi tüm erişkinlerin her gün ortalama 30 dakika
egzersiz yapmasıdır. Bu düzey bir aktivite günlük 840
kj (200 kcal) enerji tüketimi yaptırır. Obez hastaların
bu aktiviteleri yavaş yavaş yapmaları önerilir.
Sağlıklı ve verimli bir toplumun oluşturulması için
çalışanlarda sağlıklı yaşamın kalitesi ve yıllarını
artırmak, olabilecek sağlık problemlerini azaltmak ve
boş zamanlarında aktivitesi olmayanlar için aktivite
süresini artırmak amacıyla iş saatleri dışında geçirilen
saatlerde boş ve spor alanların kullanım olanakları
sağlanmalıdır. Ve fiziksel aktivite ve fiziksel uygunluk
programlarını özendirme çalışmaları artırılmalıdır.
Başlangıçta veya çok sedanter yaşam tarzı olanlarda
çok hafif egzersizlerle başlanarak yoğunluk kişinin
uyumuna göre arttırılmalıdır.
Buna rağmen aktif fiziksel yaşamı devam ettirmede
eksiklikler söz konusu olabilir bunlar:
Terlemenin arttığı ve solunumun zorlaştığı egzersizler
veya haftada 3 gün 30 dk yürüme ile başlanabilir. 4
hafta sonra haftada 5 veya daha fazla gün 45-60 dk ya
çıkarılarak program devam edebilir.
• İşe daha az yürüme olanağı
• Aktivite alanlarının azlığı
25
• Hergün (7gün) fiziksel olarak aktif olmayı 6. Dunet DO, Sparling PB, Hersey J, Williamsamaçlamalı
Piehota P, Hill MD, Hanssen C, Lawrenz F, Reyes
M. A new evaluation tool to obtain practice• 60 dk orta şiddetli egzersiz içermesi
based evidence of worksite health promotion
amaçlanmalı
programs. Prev Chronic Dis. 2008 Oct;5(4):A118.
• Orta derecede fiziksel aktivite: 30 da 2.5 km
7. Henwood TR, Taaffe DR.Detraining and retraining
yürüme
in older adults following long-term muscle
» ACSM Guideline, (2006)
power or muscle strength specific training.J
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63(7):751-8.
Egzersiz önerilerine rehberlik yapmak üzere orta 8. Müller-Riemenschneider F, Reinhold T, Nocon
M, Willich SN. Long-term effectiveness of
yoğunlukta egzersiz örnekleri olarak şunlar verilebilir:
interventions promoting physical activity: A
45-60 dk voleybol, 45 dakika futbol, 35 dk hızlı tempo
systematic review. Prev Med. 2008 Jul 15.
yürüyüş, ½ saat bisiklete binme, ½ saat hızlı dans etme,
20 dk yüzme, 15 dk ip atlama gibi sporlar veya 45-60
dk araba yıkama, 45-60 dk cam veya yer silme, 30-45 9. Rush EC, Valencia ME, Plank LD. Validation of
a 7-day physical activity diary against doublydakika bahçe işi, ½ saat yaprak tırmıklamak, 15 dakika
labelled water. Ann Hum Biol. 2008;35(4):416-21.
kar temizlemek ve ya 15 dk merdiven çıkmak.
10.Centers for Disease Control and Prevention. 2000
Sağlıklı toplumların oluşturulması için çalışma ortamı
Behavioral Risk Factor Surveillance System
ve bilgisayar kullanım sırasında yapılabilecek fiziksel
Prevalence Data, 2002. Available at http://apps.
aktivitelerden yararlanmak işteki verim gücünün
nccd.cdc.gov/brfss/ Accessed December 19, 2002.
artmasına olanak sağlayacak, pozitif düşünmeyi sevk
edecek, kas-iskelet sistemi problemlerinin oluşumunu 11. Centers for Disease Control and Prevention. Youth risk
engelleyecek bu anlamda çalışanın yaşam kalitesini
behavior surveillance-United States, 2001. Morbidity
artıracaktır…
and Mortality Weekly Report 2002;51(SS-4):1-64.
Haydi hep birlikte sağlığımız için egzersiz yapmaya…
12.Jones DA, Ainsworth BE, Croft JB, et al.
KAYNAKLAR
Moderate leisure-time physical activity: who
1. Manini T, Pahor M. Physical activity and
is meeting the public health recommendations?
maintaining physical function in older adults.
A national cross-sectional study. Archives of
Br J Sports Med. 2008 Oct 16.
Family Medicine 1998;7(May/June): 285-289. 2. Strong KA, Parks SL, Anderson E, Winett R, Davy BM. 13.Pate RR, Pratt M, Blair, SN, et al. Physical activity
Weight gain prevention: identifying theory-based
and public health: a recommendation from the
targets for health behavior change in young adults.
Centers for Disease Control and Prevention and the
J Am Diet Assoc. 2008 Oct;108(10):1708-1715.
American College of Sports Medicine. Journal of the
American Medical Association 1995;273(5):4023. Henderson M, Daneman D, Hux J, Hanley A. Exercise
407
interventions in obese youth: are they effective? J
Pediatr Endocrinol Metab. 2008 Sep;21(9):823-6.
4. Singer RB. Mortality in older adults in relation to
daily activity energy expenditure.
J Insur Med. 2008;40(1):38-43.
5. Ko JY, Brown DR, Galuska DA, Zhang J,
Blanck HM, Ainsworth BE. Weight loss
advice U.S. obese adults receive from health
care professionals.Prev Med. 2008 Sep 25.
26
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ŞİŞMANLIK
Doc. Dr. Zehra AYCAN
Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi
Endokrinoloji Klinik Şefi
Şişmanlık ya da obezite tüm dünyada çocuk ve
erişkinleri etkileyen, sıklığı giderek artan, günümüzde
epidemik kabul edilirken, pandemik olmasından endişe
duyulan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Son 10 yılda
dünyada fazla kilolu birey sayısı 200 milyondan 300
milyona ulaşarak %50’lik artış göstermiştir. Bugün
dünyada yaklaşık 1 milyar insan şişmandır.
Erişkin çağda şişmanlık önemli morbidite ve
mortalite nedenidir. Erişkin yaşta birçok hastalığa zemin
hazırlayan şişmanlığın, temellerinin çocukluk çağında
atıldığı bilinmelidir. Araştırmalar göstermektedir ki
çocukluk döneminde şişman olanların büyük kısmı
erişkin döneme de bu sorunu taşımaktadır ve şişman
kalınan süresinde uzamış olması ile riskler katlanarak
artmaktadır.
Bu derleme makalede çocukluk çağında ortaya
çıkan şişmanlığın tanımı, sıklığı, risk faktörleri, erişkin
dönemindeki etkileri, önlem ve tedavisinin tartışılması
amaçlanmıştır.
Tanım
Obezite, enerji alımının, enerji harcanımını aştığı
durumlarda ortaya çıkan aşırı yağ depolanması olarak
tanımlanabileceği gibi vücuttaki yağ dokusunun,
yağsız vücut kitlesine oranının artması olarak da
tanımlanabilmektedir. Obezite aşırı yağ depolanması ile
ortaya çıkan fiziksel ve ruhsal sorunlara neden olabilen
bir metabolizma bozukluğudur (1).
Normalde doğumda insan vücudunun yaklaşık
%12’si yağ dokusuyken 1 yaşına kadar bu oran hızla
artarak %25’lere ulaşır. Sonraki yıllarda 10 yaşına
kadar %18’lere gerileyen yağ oranı ergenlik döneminde
kızlarda daha fazla olmak üzere artış gösterir. 18
yaş civarında vücuttaki yağ oranı kızlarda %25 -28,
erkeklerde %15-18 olarak bildirilmektedir (2).
İnsan vücudunda esansiyel ve nonesansiyel olmak
27
üzere iki tip yağ dokusu bulunmaktadır. Sinir sistemi,
kemik iliği ve hücre membranlarında bulunan %3-10’u
arasındadır ve oranları genellikle aynı kalır. Subkutan
yay dokusu, intraperitoneal ve kas içi yağ dokularında
bulunan non-esansiyel yağlar ise %12-18 oranındadır.
Şişmanlık vücutta non-esansiyel yağlanmanın artması
ile ortaya çıkmaktadır.
Obezitenin somut olarak tanımlanabilmesi için
vücuttaki yağ dokusunun direk veya indirek metodlar
ile ölçülmesi ve değerlendirilmesi gerekmektedir.
Yağ dokusunun direk ölçümleri, hidrodensitometre,
biyoimpedans, DEXA,CT ve MRI gibi yöntemler ile
yapılabilmektedir. Ancak bu yöntemler pratikte kolay
uygulanamayan ve pahalı yöntemler olduğundan
kullanım alanları bilimsel araştırmalarla sınırlı kalmıştır
(3). Günümüzde epidemik kabul edilen ve sıklığı
giderek de artış gösteren obezite tanımlamada kolay
uygulanabilen, doğru tanımlayan ve ucuz bir yöntemin
kullanılması gerekir ki bu yöntem kitle indeksi (VKİ)
hesaplamalarıdır (4,5).
Obezitenin tanımlanmasında VKİ’nin vücuttaki
yağ depolanmasıyla yakın korelasyon gösterdiğini
vurgulayan birçok araştırma bulunmaktadır (6,7).
Bununla birlikte VKİ’nin toplumlara özel belirlenmesi
gerekmektedir. Vücut kitle indeksi kişinin vücut
ağırlığının, boyunun(metre olarak) karesine bölünmesi
ile elde edilen rakamlardır.
VKİ: Vücut ağırlığı ( kg )
Boy (m2)
Erişkinlerde VKİ’nin 18-25 arasında olması normal
kabul edilirken, 25-30; fazla tartılı, 30-35; obez, 3540; ciddi obez, 40’ın üzeri ise morbid obez kabul
edilmektedir(8).
Çocuklarda ise erişkinlerdeki gibi VKİ ile ilgili
rakamları yorumlamak doğru değildir. Her ülkenin
kendi çocukları için oluşturduğu VKİ değerleri her
yaş için kızlarda ve erkeklerde ayrı ayrı olmalıdır
(9,10). Bundak R. ve arkadaşları tarafından yapılan
longitudinal çalışmanın sonuçları ülkemizde 2-18 yaş
arasında kullanılabilecek VKİ değerlerini içermektedir
(11). Çocuklarda yaş ve cinsiyete göre bulunan VKİ’nin
%85’in üzerinde olması kilolu, %95 üzerinde olması
ise obezite olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca çocuklarda
kilonun boya göre belirlenmesi önemli olduğundan
relatif VKİ hesaplanabilir.
Relatif VKİ:( Hastanın ağırlığı/ aynı boydaki normal
çocuğun ağırlığı)x100
Relatif
VKİ,120’nin
üzerindeyse
şişman,140
üzerindeyse aşırı şişman olarak değerlendirilmektedir.
Obezitenin tanımlanmasında cilt kıvrım kalınlığının
ölçülmesi de kullanılan yöntemlerdendir. Cilt yağ
kalınlığının, vücuttaki yağ oranı ve VKT ile orantılı
olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (12). Özellikle
triseps bölgesinden, kaliper ile ölçülen cilt kıvrım
kalınlığının yaş ve cinsiyete göre 85. persentilin
üzerinde olması obezite olarak kabul edilir (13). Ancak
ölçümler tecrübeli kişiler tarafından yapılmalıdır,
ölçüm hatalarının varlığı bu yöntemin güvenilirliğini
azaltmaktadır.
Obezitenin tanımlanmasında ve yorumlanmasında bel
ve kalça ölçümleri ile bel/kalça oranı da önemlidir.
Bel bölgesindeki yağlanmanın arttığı elma tipi
şişmanlıkta obezitenin metabolik komplikasyonlarının
( hipertansiyon, hiperinsülinemi, diyabet, dislipidemi
gibi) riski çok daha fazladır. Vücuttaki santral yağlanma
morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Erişkinlerde bel/
kalça oranının 0.8 altında olması, ya da bel çevresinin
kadınlarda 88 cm, erkeklerde 102 cm’nin altında olması
önerilmektedir (14-16). Çocuklarda ise VKİ’in de
olduğu gibi her ülkenin yaş ve cinsiyete göre belirlenmiş
bel çevresi ölçümleri yapılmalı ve bel çevresinin %90
üzerinde çıkması riskli kabul edilmelidir. Ülkemizde
Erciyes Üniversitesi tarafından yapılan Hatipoğlu N ve
arkadaşlarının 7-17 yaş Türk çocuklarındaki bel çevresi
ölçümleri referans olarak kullanılabilmektedir (17).
OBEZİTE SIKLIĞI
Obezite sıklığı özellikle son 2 dekatda gerek
çocuklarda gerekse erişkinlerde hızlı bir şekilde
artmış olup 21.yüzyılda da artmaya devam edeceği
28
öngörülmektedir. Çocukluk çağındaki obezite
sıklığındaki artış nedeniyle obez kalınan sürenin
uzaması sonucu morbidite ve mortalite oranlarında da
artma olması kaçınılmazdır. Araştırmalar göstermiştir
ki çocukluk çağında obez olanların %40’ı ergenlik
döneminde obez olanların ise %75-80’i erişkin
dönemde de obez olmaktadırlar. Bu kadar uzun süre
obez olan bireylerin yaşam süreleri kısalmakta, ve
yaşam kaliteleri de düşmektedir. ABD’de her yıl
430.000 obez ölümü bildirilmekte, diğer nedenler
dışlandığında yalnızca şişmanlıktan oluşan ölümler
ise yılda 120.000 dolayında olmaktadır. 21. yüzyılda
Amerikan obez çocukların beklenen yaşam sürelerinin
düşeceği ve ebeveynlerden daha önce ölecekleri tahmin
edilmektedir (18-20).
Obezite, 40 yaşında sigara içmeyen birisinde ömrü
7-8 yıl, sigara içiyorsa 13-14 yıl kısaltır. Eğer obezite
20-30 yaşlarında başlamışsa ömrü %22 kısaltır. Ergenlik
döneminde başlayan obezite eşlik eden hastalıkları
özellikle koroner arter hastalıkları ve ateroskleroz
nedeniyle hem erkeklerde hem de kadınlarda morbiditi
ve mortaliteyi artırmaktadır. Bununla birlikte gençlerde
normal kilolara gerilemek bu risklerinde gerileyeceği
anlamına gelmektedir. Dünyadaki obezite sıklığına
baktığımızda karşımıza gerçekten ürkütücü bir tablo
çıkmakta, özellikle sosyoekonemik düzeyi daha
yüksek toplumlarda son derece ciddi bir toplum
sağlığı sorunu oluşturmaktadır. ABD’de yaklaşık
250 milyon insan yaşamakta iken 127 milyar kişinin
normal kilosunun üzerinde olduğu, 60 milyon insanın
ise ciddi şişman olduğu bildirilmektedir. Yani bugün
ABD’de nüfusun yarısı fazla tartılı, 1/3’ü ise obez olup
ancak 1/5 insan normal vücut ağırlığına sahiptir. Bu
durum çocuklarda da benzerlik göstermekte, Amerikan
Sağlık taramalarının son raporlarına göre 3 çocuktan
birisi şişman olarak bildirilmektedir. Amerika da 20.
yüzyılın son 2 dekatında fazla kilolu olma oranı çocuk
ve ergenlerde %50 artmıştır ve artmaya da devam
etmektedir. Meksika’da erkeklerin %60’ı kadınların
550’si şişmandır (21-23). İngiltere, Doğu Avrupa,
Orta Doğu ve Avusturya da 1980’den günümüze kadar
obezite sıklığı 3 kat artış göstermiş, Asya ve Afrika
da bile %5’den %10’a çıkmıştır. Gelişmiş ülkelerde
obezite sıklığı sosyoekonomik düzey ile orantılı
olarak daha hızlı artış göstermektedir (24). Çocuklarda
obezite sıklığı Kanada da %16, Avustralya’da %20,
Avrupa’da yaklaşık %10 -15 Suudi Arabistan’da %7
olarak bildirilmektedir. Japonya da özellikle son 20
yılda 9 -11 yaş grubundaki erkek çocuklarında obezite
artışı %100 olmuştur (25-28). Türkiye de ki duruma
baktığımızda son yıllarda köyden kente göçlerin artışı,
yaşam şeklinin ve yeme alışkanlıklarının değişimi ile
ülkemizde de obezite sıklığı giderek artış göstermektedir.
Sağlık Bakanlığının araştırmalarına göre Türkiye de
yaklaşık 10 milyon insan normal kilosunun üzerinde
olup 5 erkekten birisinin, 3 kadından birisinin şişman
olduğu bildirilmekte ve genel sıklık %20 -25 olarak
saptanmaktadır. Bu oran kentlerde kırsala göre biraz
daha yüksek, sosyoekonomik düzey ile de orantılı
bulunmaktadır. Türkiye de ev hanımlarında şişman
olma oranı, çalışanlara göre yüksek bulunurken, eğitim
seviyesi ne kadar düşük ise şişman olma yüzdesi de
o kadar yüksek olarak bildirilmektedir. Ülkemizde
çocukluk çağında obezite sıklığı tüm dünya ülkelerin
de olduğu gibi artmakta olup; çocuğun genetiği,
çevre koşulları, yaşam tarzı ile yakından ilişkilidir.
Günümüzde televizyon ve bilgisayar başında uzun
zaman geçiren, hazır gıda (fast food) ve gazlı içeceklerle
beslenen, okullara servisle gidip gelen çocuklarımızın
obez olma olasılıkları artmaktadır.Ülkemizde obezite
prevalansı %9-%12.8 olarak bulunmuştur (29,30).
Ülkemizde yapılan çalışmalarda; farklı bölgelerde
farklı sosyoekonomik düzeylerdeki çocuklarda obezite
sıklığı da farklılıklar göstermektedir (31-32). Olcay
Neyzi’nin İstanbul’da yaptığı bir çalışmada 9 -17 yaş
arası obezite %10 iken ekonomik durumu iyi olanlarda
bu oran %15’e yükselmektedir (33). Gariboğlu
ve arkadaşları İstanbul da 3-6 yaş arasında Çocuk
Esirgeme Kurumun da %8 sıklık bulurken; aynı yaştaki
sosyoekonomik düzeyi yüksek çocuklarda bu oran %19
olarak bildirilmektedir. Cinaz ve arkadaşlarının Ankara
bölgesindeki çocuklarda yaptığı taramada ise 6-14
yaş arasındaki çocukların %13.8’i normal kilosunun
üzerinde, %7.5 ‘u obez bulunmuştur. Yine ülkemizde
özel okullarda %30 çocuk şişman iken bu oran devlet
okullarında %14’e düşmektedir. Ankara da çocukların
yaklaşık %13’ü normal kilosunun üzerindeyken, bu oran
gecekondu semtlerinde %5’e düşmektedir. Akdeniz
29
mutfağının hakim olduğu yörelerde ise şişmanlık
%3’lere kadar inmektedir. Sonuç olarak ülkemiz
çocuklarında normal kilosunun üzerinde olma yaşadığı
ortama, gelir düzeyine, aileleri alışkanlıklara bağlı
değişmekle birlikte değişmeyen bulgu çocuklarımızdaki
şişmanlama oranlarının giderek artmasıdır.
Obezite Nedenleri:
Çocuklarda şişmanlığın oluşmasında ve devam
etmesinde birçok faktörün etkisi olmakla birlikte en
önemli neden yanlış beslenme alışkanlıkları daha
doğru bir ifadeyle yanlış yaşam tarzının benimsenip
sürdürülmesidir.
Şişmanlık, genetik faktörler ile çevresel
faktörlerin, enerji metabolizması ve yağ dokusu
üzerindeki etkilerinin bir bileşkesidir. Bununla birlikte
çocuk adölesanlar da görülen obezitenin %1-3 gibi
çok az bir kısmını genetik ve hormonal nedenler
oluşturmaktadır. Gıda alımını ve enerji harcanımını
etkileyen hormonlardan en iyi bilineni ve üzerinde en
çok çalışılanı leptindir. Leptin beyaz yağ hücrelerinde
üretilen hormon olup, iştahı düzenler. Leptin eksikliğinde
veya leptin direnci söz konusu ise açlık hissi oluşur ve
kilo alımı artarak şişmanlık meydana gelir. İnsülin,
Nöropeptit-Y, ghrelin gibi hormonların da iştah ve enerji
dengesi üzerine etkileri bilinmektedir. Endokrinolojik
sorunlardan bazıları, merkezi sinir sistemini etkileyen
çeşitli nedenler ve bazı sendromlar da şişman çocukların
çok azında görülen nedenlerdendir (34-38). Cushıng’s
Sendromu, hipotiroidi, büyüme hormonu eksikliği gibi
endokrinolojik hastalıklar, hipotalamik tümör, cerrahi
girişimler, travma ve enfeksiyonlardan sonra oluşan
merkezi sinir sistemi hastalıkları, Prader-Willi, Turner,
Bardet-Biedl, Alstrom Sendromu gibi Sendomik obezler
bunlara örnek olarak gösterilebilir. Bu tip organik
nedenler obezite gelişmesinin çok nadir nedenleridir.
Yukarıda da belirttiğimiz gibi şişmanlığın tüm dünyada
hem çocuklarda hem de yetişkinlerde hızlı bir şekilde
artması yaşam tarzındaki hatalar ile ilgilidir ki bunları
birkaç alt başlıkta toplamak mümkündür.
1- Beslenme ve Çevresel Faktörler
Doğumdan sonra bebeklerin anne sütü almaları pek
çok faydanın yanında, obezite gelişiminden korunmak
bakımından da çok önemlidir. Mama ile beslenen
bebeklerin şişmanlığa yatkınlığı daha fazla olmaktadır.
Çocuklarda beslenme alışkanlıkları, ailenin ona
sundukları ve ailenin yeme alışkanlıkları ile yakından
ilgilidir. Beslenme tekniği, çeşitliliği, beslenme
sıklığı, beslenme miktarı ve içeriği çocukta beslenme
alışkanlığının yerleşmesinde en önemli belirleyicilerdir.
Ebeveynin yağ tüketimi ve şişmanlığı ile çocuklarınki
arasında ilişki vardır. Anne ve babası şişman olan
çocuklarında şişman olma olasılıkları çok yüksektir.
Hazır yiyeceklerle beslenme, günümüzün fast food
dediğimiz bol yağlı hızlı/hazır gıda tüketimi şişmanlık
için önemli riskler taşımaktadır. Beslenme alışkanlığında
yağların fazla tüketilmesi şişmanlamaya yol açar.
Bilindiği gibi yağların kalori değeri, karbonhidrat ve
proteinlerin yaklaşık iki katı kadardır.
Çocuklarda obziteye neden olan bir diğer yanlış
tüketim de gazlı içeceklerdir. Bu içecekler (kola,
gazoz,vs…) fazla tüketildiğinde bir taraftan kalori
alımını artırarak obeziteye, diğer taraftan süt ve
kalsiyum alımını olumsuz etkileyerek osteoporoza
yol açmaktadır. Çocuklarımızın hazır gıda tüketimi (
hamburger, sosisli, sandoviç, cips,vs…) ve fazla gazlı
içeceklerden uzaklaştırıldığında; yeterince sebze meyve,
et ve süt ürünleri ile beslendiğinde obezite riskleri
de azalacak ve daha sağlıklı nesiller büyüyecektir.
Obezitenin gelişiminde genetik yatkınlık söz konusu
olsa bile; tek başına şişmanlama nedeni olamaz. Pozitif
enerji bilançosunun olmadığı, fazla kalorinin alınmadığı
veya yeterli fizik aktivitenin bulunduğu koşullarda yağ
dokusu artışı gerçekleşmeyecektir.
Hızlı yemek yeme alışkanlığı ve geç vakitte (
yatmadan önce) yemek gibi yanlış alışkanlıklar da
şişmanlık için risk taşımaktadır.
başında geçirilen saatlerin uzun olması hareketsizlik
yanında sürekli atıştırma alışkanlığı kazandırarak cips,
kola, kuruyemiş gibi bol kalorili yiyeceklerin tüketimini
de artırarak şişmanlığa zemin hazırlamaktadır.
Okula servis ile gitme, asansör kullanımı, uzaktan
kumandalı cihazlar, sınavlara hazırlıkta geçen uzun
çalışma saatleri, yeşil alanlardan yoksun apartman
yaşamı, spor dersi yerine matematik problemi çözmeyi
yeğleyen eğitim anlayışı çocukların şişman olmaya
itecek zemini hazırlamaktadır. Bu nedenle çocuklarımız
hangi şartlarda büyüyor olursa olsun onları spor yapmaya
özendirmeli, TV ve bilgisayar başında geçirilen zamanı
azaltmaya özen gösterilmelidir. İstanbul da yapılan
bir araştırmada ortaöğretim çocuklarından yalnızca
%28’inin sportif aktivite gösterdiği bildirilmektedir
ki ülkemiz genelinde de benzer bir oran söz konusu
olabilir(39).
3- Çevresel Faktörler
Ailenin yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıkları,
eve alınan yiyeceklerin türü çocuğun beslenmesindeki
seçiciliği etkiler. Ayrıca ebeveynin aktivitesi de çocuğu
etkilemekte ebeveyni inaktif olan çocukların, inaktif
olma eğilimleri yüksek olmaktadır. Aktivasyon azlığı
şişmanlığa neden olurken, şişmanlık da aktivasyonun
azalmasına yol açmakta ve bir kısır döngü başlamaktadır.
Gelişmiş ülkelerde sosyoekonomik durum ve bilinç
düzeyi arttıkça şişmanlık daha az görülürken, gelişmekte
olan ülkelerde ise sosyoekonomik durum ile şişmanlık
arasında ters ilişki söz konusudur.
4-Psikolojik Faktörler
Aile içindeki olumsuz ilişkiler, güvensizlik
duygusu bazen az bazen de çok yeme ile
sonuçlanmaktadır. Çevre ile iyi iletişim kuramama,
2- Fizik Aktivite
arkadaş edinememe, gruplara katılamama gibi davranış
Fizik aktivite pozitif enerji dengesini engelleyecek bozuklukları çocukta içe kapanıklığı artırmakta ve
önemli bir parametredir. Çeşitli nedenlerle daha az fizik yeme bozukluklarına ve şişmanlığa yol açabilmektedir.
aktivitede bulunan çocuklarda, aynı kaloriyi almalarına Şişman çocuk ise bazen bedenini beğenmemekte, daha
rağmen enerji dengesi pozitif tarafa kayarak şişmanlığa çok kendini yalnızlığa itmekte ve bu durum şişmanlığın
yol açar. Günümüzde çocukların açık alanlarda, oyun derecesini artırmaktadır.
bahçelerinde oynayamamaları, televizyon ve bilgisayara
mahkum bir yaşam sürmeleri, okula servis ile gidip
Şişmanlığın Komplikasyonları
gelmeleri obeziteye yatkınlık sağlamaktadır. Günde
Özellikle çocukluk çağında başlayan şişmanlık
2 saatin ve üzerinde televizyon seyreden çocukların onunla geçirilen süresinde uzamasıyla bir
çok
şişmanlığa yatkın oldukları bildirilmektedir. Televizyon hastalık riskini taşır ki bunlardan bir çoğu erişkin
30
dönemde de devam ederek morbidite ve mortaliteyi
artırır. Şişmanlığın istenmeyen yan etkilerini şöyle
sıralayabiliriz.
1- İnsülin direnci
2- Şeker hastalığı
3- Hipertansiyon
4- Kalp damar hastalıklarına eğilim
5- Dislipidemi ( Kolesterol yüksekliği, HDL
düşüklüğü ve LDL yüksekliği)
6- Karaciğer yağlanması
7- Safra kesesi taşları
8- Erken ergenlik
9- Aşırı şişmanlarda ergenlik gecikmesi ve fertilite
azalması
10-Bel ve kalça ağrıları
11-Uyku apnesi
12-Solunum sistemi problemleri
13-Tiroid hormonu ve büyüme hormonu salınımında
bozulma
14-Psikolojik
Sorunlar(
İçe
kapanıklık,
depresyon…)
Şişmanlığın Önlenmesi ve Tedavi
Şişmanlığın tedavisi tüm dünyada oldukça zor,
uzun soluklu ve başarısı düşük olarak bildirilmektedir.
Kişinin tedaviye ikna olması durumunda, başarı şansı
yüksek olmakla birlikte bu uzun soluklu bir iştir ve
yapılan diyetler veya medikal tedavilerle geçici başarılar
elde edilse bile eğer yaşam şeklini değiştirmiyorsa
kişilerin tekrar şişmanlığa dönmeleri çok kolay olmakta
ve çabalar boşa gitmektedir. Bu nedenle şişmanlığın
önlenmesi için oluşturulacak tedbirler son derece
önemlidir. Ailelerin bilinçlendirilmesi gerek beslenme
gerek fiziksel aktivitede doğru davranış modellerinin
benimsenmesi ile gerçek başarı mümkün olabilecektir.
Şişmanlığın temelinde yatan nedenlerin çok büyük bir
kısmı yanlış yaşam şekli olduğuna göre soruna yönelik
tedbirler alınmalı, halk bu konuda medya aracılığı ile,
konferanslarla bilinçlendirilmeli, okullarda çocuklara
konu ile ilgili bilgiler verilmeli, okul kantinlerinde
bol yağlı, kalorili yiyecekler, gazlı içecekler yerine
daha sağlıklı olanlar tercih edilmeli ve bunlar devlet
politikaları haline getirilmelidir. Hedefe ulaşmak
ancak çocuklar, anne-babalar, aile çevresi, okullar,
31
yerel yönetimler, hükümetler, sivil toplum örgütleri,
özel sektörler ve medyada oluşan kapsamlı bir ortaklık
ya da eylem planı ile mümkün olacaktır. Şişmanlığın
önlenmesinde nasıl beslenilmesi gerektiği ile ilgili
bebeklikten itibaren doğru davranışları benimsemek
zorunludur.
Bebeklik döneminde özellikle ilk 1 yaş şişmanlık
için riskli olduğundan beslenmenin anne sütü ile
başlanması, susuzluğu gidermek için başka içecekler
yerine suyun tercih edilmesi, süt, yoğurt, meyve gibi
yiyeceklere şeker ilave edilmemesi, ek gıdaya 6 aydan
önce başlanmaması, biberon yerine kaşık kullanımı
tercih edilmelidir.
Büyük çocuklarda, belirli bir öğün düzeni ile
yaşa uygun dengeli beslenme sağlanmalı ve atıştırma
alışkanlığı yaratılmamalıdır. Yemekler aile ile birlikte
yenmeli, hafta sonları fast food yenilen yerlere gitme
alışkanlığından kaçınılmalıdır. Şeker, çikolata gibi
gıdalar ödül olarak kullanılmamalıdır. Evde hazır
meyve suları, kola, gazoz yerine süt, yoğurt, ayran
bulundurulmalı mayonez, ketçap bulundurulmamalıdır.
Sebze tüketimi artırılmalı, yağ şeker içeriği bol besinler
ve hazır gıdalar az tüketilmelidir. Özellikle çalışan
annelerin suçluluk duygusu ile çocuklarına sevdikleri
besinleri ( patates kızartması, pizza, hamburger
vs..) sık vermemelidir. Okullarda da çocuklara 3 – 4
çeşitten oluşan sebze ve meyve içeriği de olan öğünler
sağlanmalı, okul kantinlerindeki hazır gıdalar, gazlı
içecekler satılmamalıdır. Okul yemekhaneleri düzgün
aydınlık olmalı, duvarlarına sağlıklı beslenme ile ilgili
resimler asılmalı, okullarda çocuklar fiziksel aktiviteye
özendirilmeli, buna uygun mekanlar sağlanmalı, beden
eğitimi derslerinde soru çözülmemelidir. Okullar
sadece bir öğreti değil eğitim yuvası olmalı, ruh ve
beden sağlığı normal olan bireyler yetiştirilmelidir.
Çoğu zaman öğretmenlerin sözleri, anne-babalara göre
daha fazla dinlenebilir ki bu durum avantajlı bir şekilde
kullanılarak öğretmenlerin çocuklara doğru mesajlar
vermeleri sağlanmalıdır.
Doğru beslenme davranışlarının yanı sıra çocuklar
için gerek yaşadıkları mekanlarda gerekse okullarda
oynayabilecekleri, spor yapabilecekleri mekanlar
hazırlanmalı, TV seyretmeleri ve bilgisayar oynamaları
için geçirdikleri zamanlar en aza indirilmelidir.
Oluşan şişmanlığın tedavisinde başarılı olmanın
yolu da yine ailenin ve çocuğun ikna edilmesi ile
başlayan uzun soluklu bir süreçtir. Çocukluk çağında
gerekmedikçe ilaç tedavileri kullanılmamakta diyet
ve egzersiz programları düzenlenerek tedavi başarısı
izlenmektedir. Uygulanan yöntemlerin hekim,
diyetisyen gerekirse psikiyatrist eşliğinde izlenmesi
ve sık yapılan kontroller tedavi başarısını olumlu
etkilemektedir. Diyeti düzenlenen çocuk 6 ayda bir
görülüyorsa bu yaklaşımdan başarı elde edilemez
obez çocuk ayda bir çağrılmalı, kilo alıp almadığı,
tedaviye uyumu sorgulanmalı, ona zaman ayırıp her
şey yolunda gidiyorsa yüreklendirilmeli, yolunda
gitmiyorsa nedenleri sabırla irdelenmelidir. Tedavi
yaklaşımında hızlı kilo vermeyi sağlayan ağır diyet
tedavilerinden çocuk ve ergenlerde hatta erişkinlerde
de kaçınılmalıdır.
Çocukluk çağında ilaç tedavi endikasyonları
sınırlıdır. Hiperinsülinizm ve insülin direnci gelişen
çocuklarda metformin tedavisi mümkünse endokrinoloji
uzmanı tarafından, yan etkileri izlenerek kullanılabilir.
Bunun dışında anorektil ilaçlardan 16 yaşından sonra
önerilen tek ilaç Sibutramin’dir. Sibutramin, seratonin,
norepirefrin ve dopaminon nöronal geri alımını non
selektif inhibe ederek iştahı kapatır. Ancak kullananların
yarısında hipertansiyon yapıcı etkisi, uykusuzluk,
anksiyete, depresyon gibi yan etkileri nedeniyle tavsiye
edilmemektedir(40). En fazla 1 yıl kullanılabilir ki ilaç
bırakıldığında kilo alma yeniden başlayabilmektedir.
Besin tüketimini artıran efedrin gibi ilaçlar ise
kesildiğinde yoksunluk sendromuna neden olduğundan
tavsiye edilmez. Besin absorbsiyonunu azaltan orlistat
ise gastrointestinal lipaz inhibitorüdür. Yağda eriyen
vitaminlerde azalma yapan bu ilaç ile ilgili çocukluk
çağında az çalışma bulunmaktadır. Çok morbid obezite
de geçici bir süre kullanılabilir (41,42).
Sonuç olarak obezitede çocukluk çağında mevcut
farmakolojik ajanlarla tedavi deneyimleri yetersiz olup,
asıl olarak obezitenin gelişmemesi için uğraşılmalı,
oluşmuş obezitede ise iyi bir disiplin ile diyet ve egzersiz
programları uygulanarak tedavi yoluna gidilmelidir.
32
KAYNAKLAR
1- Bray GA, Bellanger T. Epidemiology, trends, and
morbidities of obesity and the metolic syndrome.
Endocrine 2006;29:109-117.
2- Webber LS, Srinivasan SR, Wattigney WA,Berenson
GS. Tracking of serum lipids and lipoproteins from
childhood to adulhood : the Bogalusa heart study. Am J
Epidemiol 1991;133:884-899.
3- Harsha DW, Bray GA. Body Composition and
Childhood Obesity. Endocrinology and Metabolism
Clinics of North America 1996;871-885.
4- Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, Klein S;
American society for Nutrition;NAASO, The obesity
society. Obesity in oldre adults: technical review
and position statement of the American Society for
Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Obes Res.
2005;13:1849-1863.
5- WHO Expert Consultation. Appropriate bodymass index for Asian populations and its implications
for policy and intervention strategies. Lancet 2004;
363;157-163.
6- Gallagher D, Visser M, Sepulveda D, Pierson RN,
Haris T, Heymsfield SB. How useful is body mass index
for comparison of body fitness across age, sex,and
ethnic groups? Am J Epidemiol 1996;143:228-239.
7Halsam DW, James WP. Obesity. Lenset
2005;366:1197-1209.
8- World Health Organisation. Obesity: Preventing
and Managing the Global Epidemic. Word Health
Organisation: Geneva:2000.
9- Misra A. Revisions of cutoffs of body mass index
to define overweight and obesity are needed fort he
Asian-ethnic groups. Int Obes Relat Metab Disord
2003;27:1294-1296.
10- Stevens J. Ethnic- specific revision of body mass
index cutoffs to define overweight and obesity in Asians
are not warranted. Int J Obes Relat Metab Disord
2003;27:1297-1299.
11- Bundak R, Furman A, Gunoz H, Darendeliler F,
Bas F, Neyzi O. Body mass index refernces for Turkish
children. Acta Paediatr 2006;95:194-198.
12- Rollan – Cachera MF, Bellisle F, Sempe N. The
prediction in boys and girls of the weigt/height index of
various skin fold measurements in adults: a two- decade
follow – up study. Int J Obes 1989;13:305-311.
13- Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for
obesity:85th and 95th percentiles of body mass index
(wt/ht2) and triceps skin fold thickness. Am J Clin Nurt
1991;53:839-846.
14- Evans DJ, Hoffmann RG, Kalkhoff RK, Kissebah
AH. Relationship body fat topography to insulin
sensitivity and metabolic profiles in premenopausal
woman. Metabolism 1984;33:48-75.
15- Okosun IS, Choi S, Dent MM, Jobin T, Dever GE.
Abdominal obesity defined as a larger than expected
waist girth is associated with racial/ ethnic differences
in risk of hypertension. J Hum Hypertens 2001;15:
307-312.
16- Wang Y, Rimm EB, Stampfer MJ, Willett WJ, Hu
FB. Comparison of abdominal adiposity and overall
obesity in predicting risk of type 2 diabetes among
men. Am J Clin Nutr 2005;81:555-563.
17- Hatipoglu N, Ozturk A, Mazicioglu MM, Kurtoglu
S, Seyhan S, Lokoglu F. Waist circumference percentiles
for 7-to 17-year-old Turkish children and adolescents.
Eur J Pediatr 2008;167:383-389.
18- Dietz WH. Health consequences of obesity in
youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics
1998;101:518-525.
19- Styne DM. Childhood and adolescent obesity.
prevalence significance. Pediatr Clin North Am
2001;48:823-854.
20- Guo SS, Wu W, Chumlea WC, Roche AF. Predicting
overweight and obesity in adulthood from body mass
index values in childhood and adolescence. Am J Clin
Nutr 2002;76:653-658.
21- Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL.
Prevalence and trends in overweight among US children
and adolescents, 1999-2000. JAMA 2002;288:17281732.
22- Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell
MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight
and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA
2006;295:1549-1555.
23- Li C, Ford ES, Mokdad AH, Cook S. Recent trends
in waist cicumference and waist-height ratio among US
children and adolescents. Pediatrics 2006;118:13901398.
33
24- Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Ogden CL,
Dietz WH. Racial and ethnic differences in secular
trends for childhood BMI, weight, and height. Obesity
(Silver Spring)2006;14:301-308.
25- Popkin BM, Conde W, Hou N, Monteiro C. Is there a
lag globally in overweght trends for children compared
with adults? Obesity (Silver Spring) 2006;14:18461853.
26- Stamatakis E, Primatesta P, Chinn S, Rona R,
Falascheti E. Overweight and obesity trends from
1974 to 2003 in English children: what is thr role of
socioeconomic factors? Arch Dis Child 2005;90:9991004.
27- Stamatakis E, Primatesta P, Chinn S, Rona R,
Falascheti E. Overweight and obesity trends from
1974 to 2003 in English children: what is the role of
socioeconomic factors? Arc Dis Child 2005; 90:9991004.
28- Jakson-Leach R, Lobstein T. Estimated burden of
paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 1.
The increase in prevalence of child obesity in Europe is
itself increasing. Int J Pediatr Obes 2006;1:26-32.
29- Kalkan S, Özcan T, Darcan Ş, Dizdaner C. İzmir
ili Bornova ilçesinde 6-10.5 yaş arasındaki 4548
çocuğun obesite prevalansı ve risk faktörleri açısından
değerlendirilmesi. VII. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji
Kongresi Özet Kitabı, Trabzon,2002;161.
30-Sağlam H, Erokutan İ, tarım Ö. Bursa il merkezinde
6-12 yaş grubu okul çocuklarında obesite prevalansı ve
etkileyen faktörler. VII Ulusal Pediatrik Endokrinoloji
Kongresi Özet Kitabı, Trabzon, 2002;93.
31- Aygun D, Akarsu S, Yenioglu H, Kocabay K,
Guvenc H. Elazıg il merkezinde adolesan çağda obezite
prevalansı(in Turkish) Fırat Tıp Dergisi 1997;1:11671170.
32- Simsek E, Akpinar S, Bahcebası T, Senses D.A.,
Kocabay K. The prevalence of overweight and obese
children aged 6-17 years in the West Black Sea region
of Turkey.Int J Clin Pract.2008;62:1033-1038.
33- Neyzi O, Saner G, Alp H. Relationship between
body-weight in infancy and weight in later childhood and
adolescense. In Laron Z, ed. Pediatric and Adolescent
Endocrinology, volume 1. Basel: Karger, 1976:89-93.
34- Obici S, Zhang BB, Karkanis G, Rossetti L.
Hypothalamic insulin signaling is required for inhibition of glucose production. Nat Med 2002;8:1376-1382.
35- List JF, Habener JF. Defective melanocortin 4 receptor in hyperhagia and morbid obesity. N Engl J Med
2003;348:1160-1163.
36-Nakazato M, Muarakami N, Date Y, et al. A role for ghrelin in the central regulation of feeding. Nature
2001;409:194-198.
37- Diamond F. The endocrine funtion of adipose tissue. Growth Genetics Horm 2002;18:17-23.
38- Flier JS. Leptin expression and action:new experimental paradigms. Proc Natl acad Sci USA 1997;94:42424245.
39- Ercan O, Alikaşifoğlu M, Erginöz E, Kaymak DA, Halil A.B, Aktuğlu C, Öztürk B, Uysal Ö, İlker Ö. İstanbul
lise gençlerinde riskli davranışların sıklığı ve cinsiyete göre dağılımı ( Cerrahpaşa Gençlik Sağlığı Araştırması
2000). Türk Pediatri Arşivi Vol:36, p:199-211,2001.
40- Bray GA, Blacburn GL, Ferguson JM et al. Sibutramine produces doserelated weight loss. Obes 1999;7:189198.
41- Mc Cann S, Mc Duffie J, Nicholson J et al. A pilot study of the efficacy of orlistat in overweight adolescents.
Obes Res 2000;8:58.
42- Norgren S, Danielsson P, Lötborn M, Jurold R, Marcus C. Orlistat treatment in obese Prepubertal Children.
Hormone Research 2000;53.
34
DİYABETİK AYAĞIN
EPİDEMİYOLOJİSİ VE PATOFİZYOLOJİSİ
Doç. Dr. Serdar GÜLER
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği
Distal Simetrik Nöropati en sık rastlanan semptomatik
nöropatidir. Difüz bir nöropati olup duyusal kayıp
motordan daha belirgindir. Semptomlar distalden
başlayıp proksimale ilerler. Başlangıçta uzun sinirler
tutulur. Histopatolojik olarak aksonlarda distalde ölüm
gözlenir. Özellikle kalın myelinli lif kaybı olur. Fokal
demyelinasyon ve rejenerasyon ile karakterizedir. Sinir
DİYABETİK AYAK
EPİDEMİYOLOJİ
Diyabetik ayak problemine Amerika Birleşik
Devletlerinde her yıl 2 milyon kişide rastlanmaktadır.
Ülkemizde yapılan bir çalışmada diyabetik ayak
maliyeti osteomyelit yoksa 1629 USD, osteomyelit
varsa 3316 USD olarak bulunmuştur. Ancak bu maliyet
sadece hastaneye yatış, ilaç, cerrahi gibi direkt giderleri
göstermektedir. İşgücü kaybı, sakatlık ve aile bireyleri
üzerine getirdiği stres gibi indirekt giderler hesap
edilmemiştir. Başka herhangi bir hasta grubuna göre
diyabetik bireylerde giderek daha fazla amputasyon
yapılmaktadır.
Diyabetik
ayak
nontravmatik
amputasyonların 2/3 ünün sebebidir.
ileti hızları yavaşlar, duyusal eşik yükselir ve aksonal
transport yavaşlar. 3 tür sinir lifinin disfonksiyonunda
aşağıdaki bozukluklarla karşılaşırız:
 Kalın
duyusal lif kaybı ž hafif temas ve propriyosepsiyon kaybolur
motor lif kaybı ž dengesizlik ve ayağın
intrensek kaslarında güçsüzlük
Ayak ve bacak ülserleri diyabetin en sık
komplikasyonudur. Diyabetik ülserlerin her yıl % 14
artacağı tahmin edilmektedir. İyi bir metabolik kontrole
rağmen diyabetlilerin % 15’inde yaşamları boyunca
iyileşmeyen bir ayak yarası gelişmektedir.
 Kalın
Diyabetik hastalarda alt ekstremite amputasyon riski
15 kat artmıştır. Ancak ayak dışı bölgelerde diyabetik
bireylerde post-operatif yara komplikasyonları
diyabetik olmayanlardan farklı değildir. Diyabette klasik
lezyon iyileşmeyen ayak ülseridir. Patofizyolojisinde
nöropati, iskemi ve enfeksiyon rol oynar.
 İnce
DİYABETİK AYAK ÜLSERİ PATOFİZYOLOJİDE
YER ALAN FAKTÖRLER
NÖROPATİ
Diyabetli bireylerde nöropati prevalansı inceleme
tekniğini göre % 10-90 arasında bildirilmiştir. İnsidans
hastalık süresi ve hipergliseminin ağırlığı ile artar ve
boy, yaş ve sigara kulanımı ile ilişkilidir.
35
lif hasarı ž ağrı eşiği yükselir, ısı
değişimlerinin algılanması bozulur
Bunların sonucunda da tekrarlayan ayak hasarları ve
ülserasyon gelişir.
Otonom Nöropati insidansı ise % 40-50’dir. Duyusal
nöropatili hemen her hastada otonom nöropati
olmasına karşın nadiren semptomatiktir. Ayak ülseri
olan diyabetli bireylerin ise % 80’inde önemli otonom
nöropati vardır. Vibrasyon algı eşiği artmış bir kişide
4 yılda ayak ülserasyon riski 7 kat artmıştır. Otonom
nöropatinin tesbiti için 10 g Semmes-Weinstein naylon
monoflaman ile muayene basit ve etkili bir testtir.
Duyusal nöropati ülser gelişiminde ana etkendir. Sık
karşılaşıldığı üzere uygun olmayan ayakkabı kullanımı
ya da ayakkabı içerisinde hastanın hissetmediği yabancı
cisim olması durumlarında yürümekle tekrarlayan
travmalar gelişmektedir. Propriosepsiyon kaybı ise
anormal bir ayak postürüne neden olduğu için yürüyüşe
bağlı travma daha da artar.
Otonom nöropatiye bağlı ayakta sempatik denervasyon
sonucu vazokonstriktör ton azalır, periferik
vazodilatasyon olur ve arterio-venöz (AV) şantlar
açılır; böylece cilde kan akışı 5 kat artar. Bu dönemde
klinik olarak cilt sıcak, sağlıklı görünümde, nabızlar
sağlam, venöz distansiyon belirgin ve venöz parsiyel
oksijen basıncı (PO2) artmış (AV şantlara bağlı)
bulunur. Kapiller basınç artışı sonucu gelişen nöropatik
ödem doku bütünlüğünü bozar. Cildin yanı sıra kemiğe
de kan akımının artması osteopeniye neden olabilir ve
Charcot nöroartropati riskini artırır. Otonom nöropatide
sudomotor anormalliğe bağlı terlemede azalma sonucu
cilt kurulaşır ve çatlak gelişimi kolaylaşır ki bu da
enfeksiyöz ajanlar için giriş kapısını oluşturur.
% 69, aşikar nöropati % 57 oranında azalmıştır. Tip
2 diyabetli hastalarda yapılan UKPDS çalışmasında
da benzer oranlar bulunmuş, hangi yöntemle olursa
olsun iyi kan şekeri kontrolunun nöropatiyi azalttığı
gösterilmiştir. Hiperglisemi sonucu gelişsen intasellüler
hiperglisemi aldoz redüktaz yolu aktivasyonuna bu da
hücre içerisinde sorbitol üretimi artışı ve kompansatuar
myoinositol ve taurine kaybına neden olmaktadır.
Myoinositol fosfoinositid metabolizması ve sinir
membran potansiyelini sağlayan sodyum-potasyum
ATPaz fonksiyonu için önemlidir. Taurine ise oksidatif
stresin giderilmesinde rol oynar ve eksikliğinde nöronal
Ayak ülseri gelişiminde nöropati tek başına yeterli hipereksitabilite ve nörotransmitter salınımında
değildir; travma da olmalıdır. Zamanla ayakta ağrı disregülasyon ortaya çıkar. Hayvan deneylerinde
myoinositol veya aldoz redüktaz inhibitörleri ile
duyusunun kaybı ile yapısal anormallikler gelişir.
nöropatinin düzeltilebildiği gösterilmiştir.
Motor nöropati de diyabetli bireyde önemlidir. Örneğin
sık rastlanan tibial sinir hasarında ayağın intrinsik Sağlıklı bireylerde ayakta bir hasar olduğunda
kaslarında güçsüzlük ve erime sonucu fleksör ve nosiseptif C-lifleri doğrudan uyarılır. Bu uyarı sonucu
ekstensör güçler arasında dengesizlik gelişir ve ayak C liflerinden spinal korda ortodromik ve yanındaki
şekli deforme olur; metatarsofalangeal eklemlerde C lifleri ve diğer akson dallarına antidromik ileti
dorsifleksiyon sonucu metatars başları belirginleşir, oluşur. Akson refleksinin fonksiyonlarından birisi
interfalangeal eklemde aşırı plantarfleksiyona bağlı nöropeptid sekresyonudur (substans P ve CGRP) olup
pençe parmak oluşur ve vücut ağırlığı daha küçük bir vazodilatasyon ve geçirgenlik artışı ile sonuçlanır.
yüzeye kayar (metatars başı ve topuk).
Diyabetik bireyde en çok gerekli olduğu zaman olan
hasar ve enflmasyonda nörojenik vazodilatör Yüksek basınç alanlarında (metatars başları ve topuk) hiperemik cevap da bozukdur.
sürtünme fazlalığına bağlı eksuberan keratin üretimi
olur (nasır, kallus). Basınç yükü daha da artınca
nasırda kanama, erime nekrozu ve ülser gelişir. Yük
taşıyan bir bölgede kallus varlığı ülser gelişiminin
önbelirteçidir; kallusun kaldırılması lokal basıncı ve
ülser riskini azaltır.
Ülser gelişmiş ayakta tekrarlayan ve sürekli travma
normal yara iyileşmesi için gerekli süreci bozar. Bu
nedenle travmadan kaçınma diyabetik ayak ülserinin
hem gelişiminin engellenmesi hem de tedavisi için çok
kritik bir noktadır. Bunun için de ayağın temizliğine
dikkat edilmeli, sıcak veya soğuk suyla değil ılık
su ile uygun temizlik yapılmalı, parmak araları çok
iyi kurutulmalı, ayak tabanı sık sık ayna ile kontrol
edilmelidir. Naylon çoraplardan kaçınarak pamuklu
çoraplar kullanılmalıdır. Uygun ayakkabı ise travmadan
kaçınmada en önemli faktörlerden birisidir. Ayakkabının
dar olmaması, dikişsiz olması, hava alabilir deriden
imal edilmesi, taban-üst deri yüksekliğinin fazla olması
ve her türlü sürtünme riskinin az olduğu şekillerde
olması gerekir. Ayak deformitesi gelişmiş bireylerde
ayakkabılar özel tabanlıklarla desteklenebilir, bazen
özel ayakkabı yapılması da gerekebilir.
ATEROSKLEROZ
Diyabetik hastalarda büyük ve küçük damarlarda
ateroskleroza sık rastlanır . 20 hastalık yılında %
80inde görülür ve ölümlerin % 75inden sorumludur.
Ancak saf iskemik diyabetik ayak ülseri sadece %
10-15’dir. Diyabetik bireylerde ateroskleroz riski 20
kat artmıştır, daha genç yaşta başlar ve hızlı seyreder.
Nöropati hiperglisemi ile yakın ilişkilidir. Tip 1 Nondiyabetiklerin tersine erkek ve kadınları benzer
diabetik bireylerde yapılan DCCT çalışmasında ciltaltı oranda etkiler, daha yaygındır ve oklüzyon riski 2 kat
insülin infüzyonu veya pankreas transplantasyonu ile daha yüksektir. İyileşmeyen ayak ülserlerinin 2/3’ünde,
sıkı glukoz kontrolu sağlananlarda subklinik nöropati amputasyonların ½’sinde tıkayıcı damar hastalığı vardır.
36
Tibial ve peroneal damarlar sık tutulmasına karşın ayak hemoglobin glikasyonu sonucu oksijen-hemoglobin
damarlarının genelde etilenmemesi bypass greft şansını disosiasyon eğrisi sola kayar ve hemoglobinden
artırmaktadır.
dokulara oksijen geçişi azalır. Bu da iskemiyi artırır.
Diyabetik ayak yarasında bazal iskemi vardır
ancak ayağa kan akımının ve oksijen sunumunun
Diyabetik ve nondiyabetik hastaların amputasyon optimal olması gereklidir. Nabız palpe edilemiyorsa
spesimenlerinde arteryel yapılarda tıkayıcı hastalık vasküler inceleme yapılmalıdır. Kan glukoz kontrolü
yönünden fark yoktur. Sadece diyabetik hastalarda mikrovasküler hemoreolojiyi ve hemoglobinden dokuya
kapil kaslarında bazal membran kalın bulunmuştur oksijen geçişini düzeltebilir. Ödemi azaltmak amacıyla
fakat bu da iskemiye neden olmaz. Ancak kapiller bazal ayak elevasyonu ve sargılar kullanmak faydalıdır
membran kalınlaşması lökosit migrasyonunu ve hasar
sonrası hiperemik cevabı engelleyebilir ve diyabetik ENFEKSİYON VE ENFLAMASYON
ayakta enfeksiyona meyli artırır!
Yara iyileşmesini geciktiren enfeksiyon ve enflamasyon
Diyabetik ve nondiyabetiklerde istirahatte toplam diyabetik hastalarda amputasyonların 2/3’ünün
cilt mikrodolaşım akımı benzer iken diyabetiklerde nedenidir. Diyabetik birey enfeksiyona meyillidir ve
kapiller kan akımı azalmıştır! Bu dağılım dengesizliği daha ağır seyreder. Post-op yara enfeksiyonu riski
ciltte fonksiyonel iskemiye neden olur. Diyabetiklerde nondiyabetik kişilere göre artmıştır.
maksimal hiperemik cevap azalmıştır, yani yapısaldan
ziyade fonksiyonel bir mikrovasküler bozukluk vardır Ciltteki kırıklar (farkedilmeyen çatlaklar, kalluslar
üzerinde fissürler, büyük yaralar) bakteri giriş
ve diyabetik ayak problemlerinde ana etkendir!
yerleridir. Diyabetik hastalarda ilk bakteryel inokulum
Özet olarak, vazodilatasyon olamaması, hasar sonrası genelikle yeterince temizlenemez ve normal iyileşme
maksimal kan akımının sağlanamaması ve plazma mekanizması ya gecikir ya da hiç olmaz. Kan akışında
viskozite ve agregabilite artışı ile birlikte eritrosit yukarıda anlatılan mekanizmalarla yeterli artış olmaz ve
deformabilitesinde azalma küçük damar oklüzyonuna dokuya yeterli oksijen ve antibiyotik ulaşamaz. Otonom
nörojenik vasküler cevapların iptal olması ve küçük
meyli artırır.
arteriollerde gelişen mikrotrombuslar enfeksiyonun
Hiperglisemi varlığında membran proteinlerinden ağırlığını daha da artırır. Bu da yoğun doku nekrozu ve
spektrin glikasyonu sonucu eritrositler sertleşir, bu sepsisle sonuçlanır.
KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI
agregabilitede artışa ve peşisıra vizkozite ve periferik
direnç artılına neden olur. Bu direnci yenmek için Diyabetik ayak enfeksiyonlarda aerob bakterilerden en
perfüzyon basıncı artar ancak bu da transüdasyona sık S. Aureus, Streptokoklar ve E. Coli gibi Gram negatif
basiller sorumlu tutulmaktadır. Ancak hemen her yarada
anaeroblar da mevcut olup etken polimikrobialdir.
Dünya Sağlık Örgütü diabetes mellitusu sekonder
immün yetmezlik durumu olarak tanımlamıştır.
Diyabetik derin yaralarda nötrofil sayısı görece azdır ve
bu nedenle yara iyileşme süreci başlayamaz. Diyabette
kemotaksis, adherans, fagositoz, diapadez, intrasellüler
öldürme, kompleman fonksiyonu gibi in vitro nötrofil
defektleri gösterilmiştir. Ayrıca fagositoz ve intrasellüler
öldürme defektleri normoglisemi ile düzelmektedir.
Kapiller bazal membran kalınlaşması sonucu lökosit
migrasyonu bozulur. Mikrodamarlarda granülositler
birikerek eritrositlerin akışı güçleşir. Artan ödem lokal
iskemiyi ağırlaştırır ve yara giderek kötüleşir.
ve viskozitenin daha da artmasına neden olur. Bu
da mikrovasküler duvarda gerilme stresini artırarak
geçirgenlikde artışa ve plazma proteinlerinin
ekstravazasyonuna neden olur. Sonuç olarak oklüzyon,
hipoksi ve iskemi gelişir. Hiperglisemide aynı zamanda
37
Derin diyabetik ayak yaralarının kapanması gecikmiştir.
Kollajen birikimi ve myofibroblast sayısının azalması
kontraksiyonla kapanmayı geciktirir. Yaraya yavaş
ve yetersiz granülosit girişi protokollajen ve kollajen
yapımı yetersizliğine ve tensil gücün zayıflamasına
yol açar. Kollajenin ana bileşeni olan hidroksiprolin
ve/veya kallus oluşumu (ülserasyon için risk)
üretimi de diyabette azalmıştır. Ayrıca kapil büyümesi  Grade 1:Derin tutulumun olmadığı yüzeyel ülser
ve fibroblast proliferasyonu yetersizdir. Ancak bu  Grade 2:Tendon, kemik, ligament veya eklemi
defektlerin tümü insülin verilmesi veya normoglisemi
içeren derin ülser
ile düzelmektedir. Bu nedenle yara oluşur oluşmaz
erken dönemde insülin verildiğinde yara iyileşmesinde  Grade 3: Sellülit veya abse ile seyreden derin ülser,
osteomyelit
etkili olabileceği düşünülmektedir.
 Grade 4:Parmakları ve/veya metatarsı kapsayan
gangren
Özet olarak diabetes mellituslu hastada motor ve
duyusal nöropati, kapiller bazal membran kalınlaşması,  Grade 5:Kurtarılamayacak düzeyde ve amputasyon
nörojenik inflamatuar cevap kaybı, mikrodolaşım
gerektiren topuk ve/veya ayağın bütününün
ve endotel anormallikleri ve ateroskleroz biyolojik
gangreni
olarak riskli ayak ortamı oluşturur. Böyle bir ortama
enfeksiyon ve enflamasyonun eklenmesi diyabetik DİYABETİK AYAK TEDAVİSİ
ayak yarasının oluşturur. Diyabetik ayak iyileşmesinin
gecikme nedenleri ise:
Diyabetik ayak tedavisinde amaç enfeksiyonun
ve
amputasyonun
önlenmesidir.
• Erken ülserin hissedilmemesi (NÖROPATİ) veya önlenmesi
görülmemesi (RETİNOPATİ) nedeniyle gerekli Diyabetik ayak lezyonunun evresine göre tedavisi
değişir (Tablo 1)
yara bakımının zamanında yapılamaması
• Deforme olmuş ayağa bağlı anormal yüksek basınç
Düzenli uygun pansuman ve kültür-antibiyogram
ve süregelen travma
sonuçlarına göre antibiyotik tercihi ve yeterli süre
• İskemi (tıkayıcı büyük damar hastalığı veya anormal tedavi enfekte diyabetik ayak yarasının temel tedavi
hemoreolojidir.
prensipleridir. Diyabetik ayak yara gelişiminin
Diyabetik
ayak
lezyonları
birkaç
şekilde önlenmesi yapılabilecek en kolay, en ucuz ve en
sınflanmaktadır. Burada sadece Wagner sınıflamasından etkin yaklaşımdır. Kan şekerininin, kan basıncının ve
bahsedilecektir.
kolesterolün normale gelmesini sağlamak için, yaşam
tarzını değiştirmek gerekir. Bu sayede, diyabetle
ilişkili ayak, göz ve böbrek sorunları da önlenebilir
Wagner sınıflaması
veya geciktirilebilir. Yeni yaşam tarzını oluşturacak
 Grade 0: Sağlam deri ile birlikte kemik çıkıntısı
sağlık ekibi ile hastanın yakın bağlantıda olması çok
Tablo 1. Diyabetik ayak evresine göre tedavi seçimi
Evre
(Wagner)
Koruyucu Önlem - Tedavi
0
Diyabet tedavisi
Uygun ayak bakımı
Ayak üzerine basıncın azaltılması
1-2
Yatak istirahati için hospitalizasyon ?
Parenteral antibiyotik ?
3
Cerrahi debridman;
Kültür ve antibiyogram (Ülser tabanından ve Kemik biyopsisi ile)
Uygun antibiyotiklerin seçimi
Kısa süreli hospitalizasyon
Uzun süreli (10-12 hafta) IV antibiyotik kullanımı hala standart tedavidir
48 saatlik IV antibiyoterapiden sonra elde edilen kültür sonucuna göre uygun antibiyotiğin oral olarak
kullanılması
Oral siprofloksasin genellikle iyi bir seçenektir
Maliyet-etkinlik çalışmaları, kültüre dayalı 10 haftalık oral tedavinin, IV tedavi kadar etkili ve ucuz olduğunu
göstermektedir
Hastalar oral tedavi sırasında sıkça görülmeli, lezyon kötüye gidiyorsa hospitalize edilmeli
Ülser iyileşmiyorsa infekte kemiklerin çıkarılması veya ampütasyon gerekli olmaktadır
4-5
Acil hospitalizasyon
Cerrahi konsültasyon
Sıklıkla ampütasyon gereklidir
38
önemlidir. Bu ekip doktor, diyabet eğitimcisi, hemşire,
tırnak kesimini, ayak bakım uzmanınıza veya bir
diyetisyen ve podiatristten (ayak bakımcısı) oluşabilir.
aile ferdine bırakın.
Hastalara ayak bakım önerileri aşağıdaki şekilde
verilebilir:
Daima ayakkabı giyin
• Daima çorap ve ayakkabı giyin, evde bile asla
Ayaklarınızı her gün kontrol edin!
çıplak ayakla dolaşmayın.
• Ayaklarınızda ciddi sorunlar olmasına rağmen, • Çorapsız ayakkabı giymeyin.
hiçbir rahatsızlık hissetmiyor olabilirsiniz.
• Ayağa tam oturan ve sıkmayan çorap ve ayakkabı
• Kesikler, kırmızı noktalar, şişlikler ve tırnaklar
kullanın.
kontrol edilmelidir.
• Ayakkabılarınızı giymeden önce, iç kısımlarını
• Her gün (en iyisi akşam saatlerinde) ayaklarınızı
kontrol ederek, tabanlarının düzgün olduğundan
kontrol edin ve bunu bir alışkanlık haline getirin.
ve ayakkabıların içinde herhangi bir cisim
• Ayaklarınızın altını tam göremiyorsanız, bir
olmadığından emin olun.
ayna kullanın. Bir aile ferdinden de yardım Ayağınızı sıcaktan ve soğuktan koruyun
isteyebilirsiniz.
• Kumsalda terliksiz dolaşmayın.
• Ayaklarınızın üst kısmına güneşten koruyucu
Ayaklarınızı her gün yıkayın
losyon veya güneş yağı sürerek, güneş yanığını
• Ancak sıcak su ile değil, ılık su ile yıkayın.
engelleyin.
• Ayaklarınızı uzun süre suyun içinde bırakmayın,
•
Ayaklarınızı soba veya kalorifere dayamayın.
çünkü bu yöntem, ayaklarınızın kurumasına sebep
• Ayaklarınızın üzerine sıcak su torbası koymayın.
olur.
• Banyoya girmeden önce, suyun çok sıcak • Ayaklarınız gece üşüyorsa, çorap giyerek yatın.
olmadığından emin olun. Bunun için bir termometre • Kışın, kalın tabanlı bot giyin.
(32°-35° C uygundur) kullanabilir veya suyun Ayaklarınızda kanın dolaşmasına izin verin
ısısını dirseğinizle kontrol edebilirsiniz.
• Otururken, ayaklarınızı yüksekte tutun.
• Ayaklarınızı iyice kurulayın ve parmak aralarınızı • Ayaklarınızı günde 2-3 kez, 5 dakika boyunca
kurutmayı unutmayın. Parmak aralarındaki derinin
hareket ettirin, ayak bileklerinizi yukarıya ve
kuru kalması için talk pudrası kullanabilirsiniz.
aşağıya doğru ovuşturun.
• Uzun süre bacak bacak üstüne atmayın.
• Sıkı çorap giymeyin.
• Sigara içmeyin. Sigara, damarları büzerek,
ayaklarda kan dolaşımını azaltır.
Cildinizi yumuşak tutun
• Ayaklarınızın alt ve üst kısımlarını, cilt losyonu
veya kremi ile yumuşatın.
• Losyon veya kremi, parmak veya tırnak aralarına
uygulamayın, çünkü bu yöntem, ayaklarınızın
mikrop kapmasına sebep olabilir.
Nasırları yumuşatın
• Nasırlarınız varsa, doktorunuz veya ayak bakım
uzmanınıza mutlaka danışın.
• Eğer doktorunuz önerirse, banyodan sonra,
süngertaşı (ponzataşı) ile nasırlarınızı, nazikçe, tek
bir yöne doğru, cildin sıyrılmasına izin vermeden
yumuşatın.
• Nasırları kesinlikle kesmeyin, jilet, nasır yakısı veya
sıvı nasır ilacı kullanmayın; zira bunlar cildinizi
tahriş edebilir.
Daha aktif olun
• Doktorunuza danışarak, sizin için uygun bir günlük
aktivite programı planlayın.
• Yürümek, yüzmek ve bisiklete binmek, ayaklarınız
için yapılması kolay ve uygun aktivitelerdir.
• Koşmayı ve zıplamayı gerektiren aktivitelerden
kaçının.
• Aktiviteye başlamadan önce, ısınma hareketleri
yapın.
• Ayaklara tam oturan ve iyi destekleyen spor
ayakkabılar giyin.
• Canlı, hareketli bir yürüyüş, en iyi egzersizdir.
Doktorunuzdan isteyin:
• Yılda en az bir kez, duyu ve nabız muayenesi
• Her vizitte ayak muayenesi
• Ayak bakımının nasıl yapılacağı
• Özel ayakkabı kullanımı
• Eğer bir kesik, kızarıklık, kabarcık veya sıyrık,
bir tam gün geçmesine rağmen iyileşme belirtisi
göstermezse, hemen doktorunuza ulaşın.
Tırnak bakımı
• Her hafta tırnaklarınızı kesin ve törpüleyin.
Tırnakları parmak eti hizasından kesin, derin
kesmeyin.
• Tırnaklarınızın köşelerini kesmeyin.
• Eğer iyi göremiyorsanız, tırnaklarınız kalın ve
sararmış ise veya tırnaklarınız derinize gömülüyorsa,
39
Hemen bugün başlayın!
• Ayaklarınıza iyi bakmaya, bugünden itibaren
başlayın.
• Her gün aynı saatte, ayaklarınızı kontrol edin.
• Bir sonraki vizitinizi unutmayın ve not edin.
• Ayak bakımı önerilerini içeren hatırlatıcı notlardan
edinin ve banyo veya yatak odanızın duvarına
asın.
• Yapılacaklar listesi edinin ve “yapın!”
• Ayak bakımı için gerekli malzemeleri alın: tırnak
makası, ponzataşı, tırnak törpüsü, cilt losyonu,
talk pudrası, plastik ayna, uygun çoraplar, uygun
ayakkabılar ve evde giymek için ortopedik
terlikler.
• En önemlisi, ayak bakımı programınıza uyun...
Uygun ayakkabı
• Atletik ayakkabılar veya yürüyüş ayakkabıları,
günlük kullanım için uygundur. Ayaklarınızı
destekler ve nefes almalarını sağlar.
• Asla vinil veya plastik ayakkabı giymeyin, çünkü
esnemezler ve ayaklarınızın nefes almalarına izin
vermezler.
• Ayakkabı alırken, ilk baştan itibaren rahat
olduklarından ve parmaklarınız için yeterli alan
bıraktıklarından emin olun.
• Ön kısmı dar veya yüksek topuklu ayakkabı
almayın.
KAYNAKLAR
1. 1- Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği d‹abetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve
izlem kılavuzu, 2008.
2. 2- Joslin’s Diabetes Mellitus, 14th ed. Kahn CR, Weir G, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ, eds.,
2005
3. 3- Gibbons GW. Management of the diabetic foot complication. In DeGroot LJ, Jameson JL, eds. DeGroot’s
Endocrinology. 14th ed. 2001, 903-908.
40
YENİ TÜTÜN KONTROLÜ YASASI
NELER GETİRDİ?
PRATİK BİLGİLER
Prof. Dr. Nazmi BİLİR
Hacettepe Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı
SSUK Yürütme Kurulu üyesi
Tütün kontrolü çalışmalarının üç temel stratejisi şu ve kolay hale getirilmiş olmasıdır. Bununla birlikte
şekilde ifade edilebilr:
ayrıntılı olarak incelendiğinde diğer konularla ilgili
olarak da bazı değişiklikler dikkat çekmektedir. Bu
(a) Sigara içme alışkanlığının edinilmemesi için değişiklikleri maddeler halinde şu şekilde ifade etmek
çaba gösterilmesi
mümkündür:
(b) Sigara içenlerin sigarayı bırakmaları için çaba (1) Yasanın adı: Tütün ürünlerinin kontrolü konusu
gösterilmesi
da eklenmek suretiyle yasanın adı “Tütün
(c) Sigara dumanından pasif etkilenimin önlenmesi
Mamullerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü
için çaba gösterilmesi
Hakkında Kanun” olarak değiştirilmiştir.
Sayılan bu temel yaklaşımlar bilinmekle birlikte (2) Sigara içilmesinin yasaklandığı alanlar: Önceki
tütün kontrolü ile ilgili yasal düzenlemelerin amacı ve
kanunda tütün ürünlerinin kullanılmasının
kapsamı esas olarak pasif etkilenimin önlenmesidir.
yasaklandığı yerler konusu vardı. Ancak yeni
Bununla birlikte pasif etkilenimin önlenmesine
kanun, bütün kapalı alanları kapsayacak şekilde
ilişkin olarak yapılan düzenlemeler diğer iki strateji
bu alanları genişletmiştir. Bu kapsamda özellikle
bakımından da yarar sağlar. Ülkemizde 1996 yılında
ilköğretim okullarının bahçeleri ve ikram
yürürlüğe giren 4207 sayılı “Tütün Mamullerinin
endüstrisi ile açık havada yapılan kültür, spor,
Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun” da esas olarak
sanat ve eğlence faaliyetlerinin yapıldığı alanlar da
bu temel stratejilere yönelik düzenlemeler içermekteydi.
tütün ürünlerinin tüketiminin yasaklandığı yerler
Ancak o tarihte ilk kez uygulamaya girecek olan bu
arasına alınmıştır. Yeni yasa ile her türlü kara,
yasanın toplum tarafından benimsenmesi bakımından
hava ve deniz taşıtlarında da tütün ürünlerinin
yasa koyucu, uygulamaya yönelik bazı konularda çok
kullanımı yasaklanmıştır.
“ısrarcı” olmamıştır. Bu nedenle söz konusu yasada
sigara içilmesinin kısıtlandığı alanlar sınırlı tutulmuş, (3) Tütün ürünlerinin reklam ve tanıtımı ile tütün
kurallara uymayanlara uygulanacak cezalar da net
firmalarının sponsorluk yapmaları: Önceki
olarak ifade edilmemiştir.
yasada da tütün ürünlerinin her türlü reklamı
yasaklanmaktaydı, ancak sponsorluk konusu yasak
Aradan geçen süre içinde yasanın uygulanması
kapsamında değildi. Yeni yasa tütün firmalarının
ile ilgili bazı güçlükler yaşanmışsa da, esas olarak
spor, kültür, sanat vb. çeşitli etkinliklerde
yasa, kapalı alanlarda sigara içilmemesi şeklinde bir
sponsorluk
yapmasını
yasaklamaktadır.
genel kabulün yerleşmesini sağlamıştır. Bu durumda
Ayrıca yeni yasada tütün ürünlerine benzeyen
yasanın kapsamını genişletmek üzere yasada bazı
takı, aksesuar gibi ürünlerin üretimi ile tütün
değişikliklerin yapılması gündeme gelmiş ve 5727
ürünlerinin hediye, eşantiyon veya yardım gibi
sayılı yasa TBMM tarafından 3 Ocak 2008 tarihinde
amaçlarla ücretsiz dağıtımı da yasaklanmaktadır.
kabul edilmiştir. Yasanın yürürlük tarihi 19 Mayıs 2008
Yasa tütün ürünlerinin paket açılarak tek tek
olarak belirlenmiş, ancak restoran, kahvehane, bar,
satışını, otomatik makinelerle veya telefon ve
pastane gibi ortamlarda uygulanma tarihi 19 Temmuz
internet yolu ile satışını da yasaklamaktadır.
2009 olarak belirlenmiştir. Yeni yasa, 4207 saylı
yasadan başlıca iki konuda değişiklik içermektedir. (4) Çocuklara sigara satışı yasağı: Önceki yasada da
Bunlar, sigara içilmeyen alanların genişletilmiş olması
var olan 18 yaşından küçüklere tütün ürünü satışı
ve cezaların uygulanmasına ilişkin düzenlemenin net
yasağı aynen korunmuş, ayrıca bu ürünlerin 18
41
yaşından küçüklere sunulması da yasaklanmıştır.
belirtilen yasaklara uymayan tütün firmalarına
Bu maddenin güçlendirilmesi bakımından yasanın
ise oldukça yüksek miktarlarda cezalar verilmesi
ceza hükümleri arasında tek hapis cezası da bu
söz konusudur. Ceza maddeleri bakımından yeni
maddenin ihlali durumunda öngörülmüştür.Yasaya
yasanın önceki yasadan en belirgin farklılığı ise
göre 18 yaşından küçüklere sigara satanlar 6 ay
çocuklara sigara satışı durumunda belirtilen hapis
ile bir yıl arasında hapis cezası ile cezalandırılır.
cezasıdır.
Yasa ayrıca 18 yaşından küçüklerin tütün ürünleri
işletmelerinde, satışında ve pazarlamasında Yeni yasada tütün ürünlerinin kullanımı için özel alanlar
çalıştırılmasını da yasaklamaktadır.
ayrılamayacağı da net olarak ifade edilmiştir. Yeni
yasa kural olarak bütün kapalı yerlerde tütün ürünü
(5) Tütün ürünlerinin zararları konusunda eğitim kullanımını yasaklamakla birlikte yaşlı bakım evleri ile
yapılması: Bu konuda bütün televizyonlarda ruh ve sinir hastlıkları hastanelerinde ve cezaevlerinde
ayda en az 90 dakika süreli eğitici yayınlar sigara içenler için odalar ayrılmasını öngörmüştür. Bu
yapılması konusu eski kanunda da vardı, ancak yerlerde bulunan kişilerin sigara içmek için dışarıya
çoğu televizyon kanalları bu yayınları gece çıkma olanakları olmadığı için sigara içenlere sigara
saatlerinde televizyonların en az izlendiği içmeleri için yer ayrılması zorunluğu vardır. Ancak bu
zamanlarda yayınlamaktaydılar. Yeni yasa bu yerlerden diğer bölümlere duman geçişini önleyecek
programların yayın saatlerini de tanımlamak tedbirlerin alınması gereği de yasada yer almaktadır.
suretiyle televizyonların izlenme saatlerinde Otellerde de sigara içen müşteriler için ayrı odalar
yayınlanmasını sağlamaktadır. Yasaya göre bu belirlenmesi gerekmektedir.
yayınlar 08.00 ile 22.00 saatleri arasında, en
az 30 dakikası da 17.00-22.00 saatleri arasında Sonuç olarak esas itibariyle sigara dumanından
olacaktır. Ayrıca yeni yasada Milli Eğitim pasif etkilenimi önlemeye yönelik olan bu yasa aynı
Bakanlığı tarafından tütün ürünlerinin zararları zamanda, reklam yasakları, tek sigara satışı yasağı,
konusunda eğitim müfredatı hazırlanması ve 18 yaşından küçüklere sigara satılması durumunda
Sağlık Bakanlığı’nın da tütün bağımlılığının hapis cezası içermesi gibi maddeleri ile çocukların ve
tedavisi için gereken çalışmaları yapması gereği gençlerin sigara ile tanışmalarını önleme bakımından
belirtilmektedir. Bu çalışmalar için Milli Eğitim da yarar sağlamaktadır. Ayrıca sigara içilebilecek
Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı bütçelerine yerlarin azaltılmış olması nedeniyle sigara içenlerin
yeterli ödenek konulması hükmü de yasada yer de bu davranıştan vazgeçmeleri bakımından etkili
almaktadır. Böylelikle tütün karşıtı çalışmalar olması beklenmektedir. 1996 yılında yürürlüğe girmiş
için parasal kaynağın sağlanması da yasada olan 4207 sayılı Tütün Mamullerinin Zararlarının
belirtilmiştir.
önlenmesine Dair Yasa’nın bu yönde olumlu etkisi
olmuştur. Ülkemizde 1980 yılından itibaren hızlı bir
(6) Ceza maddesi: Önceki yasa daha çok eğitim şekilde artma eğilimde olan sigara kullanımı, 2000
amacı güden bir yasa idi ve cezalar konusunda yılında duraklamış ve sonraki dönemde tütün ürünü
çok ısrarcı değildi. Ancak geçen süre içinde kullanımında %11 oranında azalma meydana gelmiştir.
tütün ürünlerinin kullanımının kısıtlanması Yeni yasanın uygulamaya girmesinden sonraki dönemde
konusunda genel bir toplumsal kabul oluştuğu bu azalmanın hız kazanması beklenmektedir.
için yeni yasada ceza uygulanması konusu net
olarak belirtilmiştir. Yasada belirtilen kurallara
uymayanlara yönelik cezalar için Kabahatler
Kanunu adres gösterilmekte ve cezaların
uygulanma biçimi de net şekilde belirtilmektedir.
Tütün ürünlerinin kullanımının yasaklandığı
yerlerde o yerin sahibi veya yöneticisi
yetkilendirilmekte ve görevlendirilmektedir.
Böylelikle söz konusu yerlerin sigara dumanından
arındırılması konusunda bu kişiler sorumlu
olmaktadır. Bu durumda yasaklara uymayan
kişilere ceza verilmesine ek olarak söz konusu
yerlerin sorumlularına da ceza verilmektedir.
Yasada bu kişilere verilecek cezalar daha
yüksek olarak belirlenmiştir. Öte yandan yasada
42
Önceki yasa ile yeni yasanın başlıca konulardaki farklılıkları şu şekilde belirtilebilir:
Konu
Adı
Tütün ütünlerinin
kullanımının
yasaklandığı yerler
Önceki yasa
Tütün Mamullerinin
Zararlarının Önlenmesine
Dair Kanun
* Sağlık, eğitim, kültür ve
kapalı spor tesisleri
* Beş ve daha çok kişinin
çalıştığı kamu binaları
* Toplu taşıma araçları ve
bekleme salonları
Yeni yasa
Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun
* Kamu hizmet binalarının kapalı alanları
* Eğitim, sağlık, kültür, üretim, ticaret, spor, eğlence tesisleri ve
koridorları
* Kara, deniz, hava ve demiryolu toplu taşıma araçları (taksiler dahil)
* Okul öncesi, ilk ve orta öğretim kurumları ile dershanelerin kapalı ve
açık alanları
* Lokanta, kahvehane, kafeterya, birahane vb eğlence yerleri
* İsim, marka veya alametleri
kullanılarak her türlü reklam
ve tanıtımının yapılması
yasaktır
* Bu ürünlerin kulanımını
teşvik ve özendirici kampanya
düzenlenemez
* Tütün ürünleri ve üretici firmaların isim, marka veya alametleri
kullanılarak her türlü reklam ve tanıtımı yapılamaz
* Bu ürünlerin kullanımını özendiren veya teşvik eden kampanya
düzenlenemez
* Firmalar isim, marka veya işaretlerini kullanmak suretiyle hiçbir
etkinliğe destek olamazlar
* Firmaların isim, amblem veya ürün marka veya işaretleri veya bunları
çağırıştıracak alametleri kıyafet, takı ve aksesuar olarak taşınamaz
* Firmalara ait araçlarda markaların tanınmasını sağlayacak uygulama
yapılamaz
* Bayilere ve tüketicilere hediye, eşantiyon, promosyon ve bedelsiz veya
yardım amaçlı ürün dağıtımı yapılamaz
* Ürünlerin isim, logo veya amblemleri kullanılarak bildirim yapılamaz ve
ilan verilemez
* TV programları ile film, dizi, müzik klipleri ve reklam filmlerinde tütün
ürünü görüntüsüne yer verilemez
Tütün ürünü satış
yasağı
18 yaşından küçüklere tütün
ürünleri satışı yasaktır
* 18 yaşından küçüklere tütün ürünleri satılamaz ve tüketimlerine
sunulamaz
* Sağlık, eğitim-öğretim, kültür ve spor hizmeti verilen yerlerde tütün
ürünleri satılamaz
* Paket açılarak adet şeklinde tütün ürünü satılamaz
* Otomatik makinelerle, telefon, TV ve internet aracılığı ile tütün ürünü
satılamaz
* Tütün ürünleri 18 yaşından küçüklerin ulaşacağı yerlerde ve işletme
dışından görülecek şekilde satışa sunulamaz
* Tütün ürünlerine benzeyecek şekilde sakız, şeker, çerez, oyuncak, takı,
aksesuar vb ürünler üretilemez, dağıtılamaz ve satılamaz
* Satış noktalarında tütün ürünleri çocukların ulaşamayacağı yerlerde
olacak ve dışarıdan görülmeyeek şekilde satışa sunulacak
Eğitim, uyarılar
* Paketler üzerinde “Yasal
uyarı: Sağlığa zararlıdır”
* Yasakları belirten uyarı
yazıları
* Yasakları belirten uyarı yazıları
* Paketleri üzerinde, paket yüzünün %30’undan az olmamak üzere uyarı
yazısı (resim de olabilir)
* Paketleri üzerinde eksik, yanlış ve aldatıcı bilgi verilemez
* Milli Eğitim Bakanlığı eğitici yayınlar hazırlar
TV yayınları
* Ayda en az 90 dakika uyarıcı
ve eğitici yayın
* Ayda en az 90 dakika uyarıcı ve eğitici yayın
* Yayınlar 08.00-22.00 arasında
* En az 30 dakikası 17.00-22.00 arası
Tütün ürünlerinin
reklam yasağı
Finansman
Cezalar
Yok
* Yasak olan yerde sigara
içene uyarı veya yeri terk
etmesi
* Kurallara uymayan kişilere
mülki amir tarafından idari
para cezası
* Kurallara uymayan firmalara
adli para cezası
Milli Eğitim ve Sağlık Bakanlıkları bütçesine yeterli ödenek konulur
* Kurallara uymayan kişilere Kabahatler Kanunu’nun 39. maddesi
uyarınca para cezası
* Kuralara uymayan işletme sorumlularına uyarı ve para cezası
* Kurallara uymayan firmalara ağır para cezası
* Kurallara uymayan yayın kuruluşlarına ağır para cezası
* 18 yaşından küçüklere tütün ürünü satanlara hapis cezası (6 ay-1 yıl)
43
KAYNAKLAR
1. 4207 sayılı; Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun, Resmi Gazete 26 Kasım 1996, No:
22829.
2. 5727 sayılı Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun, Resmi Gazete 19 Ocak 2008, No: 26761.
3. 5326 sayılı Kabahatler Kanunu, 31 Mart 2005, sayı: Mükerrer 25772.
4. 4207 sayılı Kanun Hükümlerinin Uygulanması, Başbakanlık Genelgesi, Resmi Gazete 16 Mayıs 2008, Sayı:
26878.
44
BİRİNCİ BASAMAK
SAĞLIK KURULUŞLARINDA
GEBE İZLEMİ NASIL OLMALIDIR?
İnsan yaşamında her yeni doğan bebek yeni bir
umuttur, gelecektir. Bu umudun sağlıklı olarak doğması
için; annenin sağlıklı olması, gebeliğini bilinçli olarak
planlamış olması, kendisinin ve bebeğinin sağlığı
konusunda yeterli bilgiye sahip olması gerekir.
21.yüzyılın başlangıcında, bütün dünyada her yıl,
200 milyona yakın kadın gebe kalmakta, 120 milyona
yakın umut doğmakta, 10 milyona yakını daha 5
yaşına gelmeden sönmektedir. Yine her yıl 585.000
anneyi kaybetmekteyiz. 2000’lerin Türkiye’sine göz
atarsak; Ülkemizde de her yıl 2 milyona yakın kadının
gebe kaldığını, yılda 1.378.000 umudun canlı olarak
doğduğunu, ancak bunlardan 38.170 inin bir yaşına bile
gelmeden söndüğünü görüyoruz. Yine her yıl 700’den
fazla anneyi kaybediyoruz. Ankara ili için bebek ölüm
hızı binde15,5 , anne ölüm oranı da yüz binde 22.9’dur.
2007 yılında; Ankara’da 69780 canlı doğum meydana
gelmiştir.
Doğum öncesi bakım (DÖB), anne ve fetusun tüm
gebelik boyunca düzenli aralıklarla, gerekli muayene
ve öneriler çerçevesinde bir sağlık personeli tarafından
dikkatli şekilde izlenmesidir (1). DÖB’ da amaç; annede
olabilecek hastalıkları saptamak, gebeliği ve bebeği
riske sokabilecek sağlık sorunlarının olup olmadığını
belirlemektir. Bu dönemde anne adayı tehlike işaretleri
ve belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir (2). DÖB
hizmeti temelde birincil koruyucu sağlık hizmetidir
ve bu hizmetten yararlanmak tüm kadınların hakkıdır.
Anne ölümleri incelendiğinde ölen annelerin birinci
basamak sağlık kuruluşlarında takiplerinin yetersiz
veya hiç olmadığını görmekteyiz. Amacımız; tüm
gebelerin doğum öncesi bakım almalarını sağlamaktır.
Yeterli DÖB almamış annelerin bu hizmetten yeterince
yararlananlara göre doğumda daha fazla ölüm riski
taşıdıkları ve bebeklerinin perinatal dönemde ölme
olasılıklarının daha fazla olduğu belirlenmiştir.
Ülkemizde 1998 TNSA’na göre kadınların % 31,9’unun
DÖB almadığı, %37,2’sinin yetersiz DÖB hizmeti
aldığı, bilinmektedir(3). 1998 TNSA’da doğum öncesi
bakım almayan kadın oranı %31,9 iken, 2003 TNSA’
da ise bu oranın %23’e gerilediği görülmüştür(4) .
Gebelik fizyolojik bir olay olmasına rağmen
gebeliklerin %5-20’sinde anne ve bebek sağlığı için
tehlike oluşturabilecek bir patoloji ortaya çıkabilir.
Gebe kadının yeterli doğum öncesi bakım alamamasının
temelinde; ekonomik zorluklar, sağlık hizmetlerine
45
Ankara Sağlık Müdürlüğü
AÇSAP Şube Müdürlüğü
erişim güçlüğü, gebeliğin geç farkına varılması,
çevreden gizlenmesi, doğum öncesi bakım önemi ile
ilgili bilgi eksikliği, kültürel faktörler, yanlış inanışlar,
sağlık sistemine güvensizlik gibi değişik faktörler rol
oynar. Bakım hizmetleri sunulurken tüm bu faktörler
göz önünde bulundurularak gereken danışmanlık
hizmetleri sağlanmalıdır.
Gebelik Öncesi Danışmanlık
Gebelik öncesi dönemde başvurana danışmanlık
verilecek ve gerekirse tıbbi yaklaşım
önerilecek durumlar aşağıda sıralanmıştır:
1. Kronik hastalıklar
2. Folik asit desteği
3. Kızamıkçık immünizasyonunun sorgulanması
4. Akraba evliliği ve genetik hastalıkların
sorgulanması
5. İlaçlar ve radyasyon
6. Madde bağımlılığı
7. Beslenme
8. Risk faktörlerinin belirlenmesi
9. Doğum öncesi bakım konusunda bilgilendirme
Sağlık personeline gerekli eğitimleri vererek
bebeğin ve annenin sağlığını etkileyebilecek olumsuz
durum ve risklerin saptanması, erken önlemlerin
alınması için gebelerin belirli aralıklarla kontrolü büyük
önem taşımaktadır.Sağlıklı kadınların gebeliklerinde
kontrollerinin ilk 7 ay aylık olarak, daha sonra on beş
günde bir, son ayda ise haftada bir yapılması gerekirken
Sağlık Bakanlığı, saha koşullarına uygun olarak izlem
sayısını en az dört olarak bildirmektedir. Buna göre;
-BİRİNCİ İZLEM ; Gebeliğin 14. haftasında veya ilk
14 hafta içerisinde
-İKİNCİ İZLEM ; Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihen
20-22. haftalar )
-ÜÇÜNCÜ İZLEM ; Gebeliğin 30-32. haftaları
arasında
-DÖRDÜNCÜ İZLEM ; Gebeliğin 36-38. haftaları
arasında olmalıdır.
BİRİNCİ İZLEM
Sağlık kuruluşuna başvuran kişinin bir yetişkin, gebe
ve daha çok ihtimam gösterilmesi gereken bir kadın
olduğunu unutmadan, uygun iletişim teknikleri ve beden
Obstetrik öykü alırken; daha önceki gebelik
sayısı, daha önceki doğum sayısı, yaşayan çocuk
sayısı, son gebeliğin sonlanma tarihi, doğumların kim
tarafından nerede yapıldığı, gebeliklerin sonlanma şekli,
bebek ölümü ve nedenleri, prematür doğum, postmatür
doğum, ikiz veya çoğul gebelik, tekrarlayan birinci ,
ikinci trimester düşükleri, yasal tahliye ve isteyerek
düşük ve komplikasyonları, gebelik sırasında yaşanan
komplikasyonlar ( kanama, preeklampsi, eklampsi,
gestasyonel diyabet, tromboz, emboli ), doğum
sırasında yaşanan komplikasyonlar, doğumun şekli,
doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (
Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.), daha
önceki canlı doğumlara ait yaşanan komplikasyonlar
( hidrops fetalis, resüsitasyon veya başka tedavi almış
yenidoğan, kromozomal anomali veya malformasyon,
düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve
makrozomi ), daha önceki canlı doğumlara ait bilgiler (
cinsiyeti, doğum ağırlığı, anne sütü alma süresi ), tetanoz
toksoid immünizasyon uygulaması sorulmalıdır.
dilini kullanarak karşılamak, başvuran kişinin ihtiyaç
duyduğunda tekrar kuruma gelmesini sağlayacaktır.
Uygulanması gereken temel prensipler şunlardır:
Gebeyi nazik bir şekilde karşılamak ve olumlu
beden dilini kullanarak uygun iletişimi kurmak, iletişim
için gerekli mesafeyi ayarlamak, gerekli mahremiyeti
sağlamak, önce kendimizi tanıtıp, sonra gebenin
adını öğrenip ve kullanmak, gebe ile yüz yüze olarak,
göz teması kurarak her aşamada soru sorabileceğini
belirtmektir.
Öykü alırken önce kişisel bilgilerini öğrenmek
gerekmektedir. Bunlar: T.C Kimlik Numarası ,yaş
(doğum tarihi), adres ve telefon numarası, medeni hali,
akraba evliliği, yaşadığı ev tipi, büyüklüğü ve hane halkı
sayısı, yaşadığı mekanın alt yapı koşulları ( tuvalet, su
kaynağı), yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı,
eğitim düzeyi, ekonomik kaynakları ( kendi mesleği ve
çalışma durumu, eşinin mesleği ve çalışma durumu)
Tıbbi öyküsünü alırken kronik sistemik
hastalıklar, geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan
enfeksiyon hastalıkları, CYBE ( cinsel yolla bulaşan
enfeksiyon ) öyküsü, madde bağımlılığı, Pika*,
psikiyatrik hastalıklar, kan transfüzyonu, geçirilmiş
operasyonlar, geçirilmiş jinekolojik operasyonlar, ilaç
alerjisi, aile öyküsü, sürekli kullanmak zorunda olduğu
ilaçlar, gebelik öncesi kullanılan aile planlaması
yöntemi, infertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler
sorgulanmalıdır.
* Pika genellikle kil, toprak, kalay, nişasta vb şeylerin kazınarak
yenilmesidir. Hastalarda beslenme bozukluğu , toksin ve enfeksiyon
ajanlarının alınmasına neden olur. Hastalarda anemi kontrol
edildikten sonra psikolojik yardım alınması gerekmektedir.
Üreme çağındaki kadınlar için Sağlık Bakanlığı Aşı takvimi
Doz sayısı
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Uygulama Zamanı
Koruma süresi
Gebeliğin 4. ayında - İlk karsılasmada
TT1’den an az 4 hafta sonra
Td 2’den en az 6 ay sonra
Td 3’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte
Td 4’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte
Gebe kadına tetanoz aşısı anneyi ve özellikle yenidoğan
bebeği tetanozdan korumak için yapılır.
Mevcut gebelik öyküsünde; Son Adet Tarihi
(Son adetin ilk günü), adetlerinin düzeni, beklenen
doğum tarihi, gebelik olağan yakınmaları, gebelik
tehlike işaretlerine ait yakınmalar ( vajinal kanama,
yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık
solunum, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi
vb) sigara, alkol, madde bağımlılığı, kullandığı ilaçlar
öğrenilmelidir.
Fizik Muayenede; Gebenin boy ve kilosu, Kan
Basıncı ( 140 /90 mmHg’nın altında olması normaldir)
ölçülmeli, ciddi anemi bulguları, diğer tehlike işaretleri
( Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb) ,semptomatik
cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) bulgusu varsa
Yok
1-3 yı l
5 yıl
10 yıl
Dogurganlık çagı boyunca
değerlendirilmeli, göğüs ve kalp oskültasyonu yapılmalı,
Fetüs kalp seslerinin el doppleri ile değerlendirilmeli (
Fetüs kalp atımları fetal steteskop ile 16-20., el doppleri
ile 10-12. haftalardan itibaren duyulabilir ), bebeğin ilk
hareketlerini hissetme zamanını kaydetmesi istenmeli
ve vajinal muayene yapılmalıdır. Vajinal muayene
ilk izlemde (ilk 12 hafta veya 12.hafta) yapılmalıdır.
Eğer gebe geçen iki yıl içerisinde vajinal muayene
yaptırmamışsa PAP smear için örnek alınır. Eğer
şüpheli bir durum varsa ve izlem ikinci basamakta
devam edecek ise gebenin yapılan müdahaleler ve izlem
hakkında birinci basamağa bilgi vermesi konusunda
gerekli danışmanlık verilir. Gebenin izlemi birinci ve
ikinci basamağın koordineli çalışması ile sürdürülür.
46
Laboratuvar Testleri yapılmalıdır.
1. Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü: Her izlemde gebe
hemoglobinine bakınız.
2. Kan grubu tayini: İlk izlemde gebenin ve eşinin
kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka
bakınız.
3. İdrar tahlili, idrar kültürü: Bakteriüri ve proteinüri
açısından stick ile ve mümkünse mikroskobik
olarak idrara bakınız. Proteinüri için idrar testi, her
izlemde tekrarlanmalıdır
4. Mikrobiyoloji : HbSAg AntiHbS vs.
5. Biyokimya : AKŞ, SGOT, SGPT, BUN , Creatinin,
ürik asit
6. Gebenin semptomlarına göre gereksinim duyulan
diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor
ise bir üst basamağa yönlendiriniz. (ultrasonografi
vb.)
ürünleri, yeşil yapraklı sebzelerde ve deniz ürünlerinde
bulunmaktadır . 0.4-0.8 mg/gün folik asit gebelikten en
az 1 ay öncesinden başlanmalıdır. Folik asit desteği nöral
tüp defektlerini belirgin şekilde azaltmaktadır. Folik
asit yeşil lifli sebzelerde , karaciğerde, narenciyelerde,
ve kepekli ekmekte bulunmaktadır. Gebelikte yeterli
iyot alınmadığında zeka sorunları, guatr, hipotiroidi
ve büyüme sorunları meydana gelir. Günlük 220 mcg
alınmalı, 1 g iyotlu tuzda 77 mcg vardır.Yeterince güneş
ışığında kalamayan kadınlara ek olarak D vitamini
de verilmelidir. Önerilen doz 200 IU /gün ( 5 mcg /
gün) dür. D vitamini eksikliği neonatal hipokalsemi
ve maternal osteomalasiye neden olmaktadır. Yüksek
doz D vitamini ise toksik olabilmektedir. Günlük 16002000 IU nin üzerinde vit D alımı fetal hiperkalsemiye
ve büyüme geriliklerine neden olmaktadır.
Ayrıca; fiziksel aktivite ve çalışma koşulları ,
gebelikte cinsel yaşam, hijyen ve genel vücut bakımı,
ağız ve diş sağlığı, sigara alışkanlığı, alkol alışkanlığı
ve madde bağımlılığı, ilaç kullanımı, tetanoz toksoid
immünizasyonu, gebelikte tehlike işaretleri ( Vajinal
kanama, konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)
başağrısı ile beraber görmede bozulma, ateş ve/
veya ciddi güçsüzlük, ciddi karın ağrısı, solunum
güçlüğü veya sık solunum, sularının gelmesi, yüz,
parmak ve bacaklarda şişme, çocuk hareketlerinin
hissedilememesi), travay ve doğum, Doğumun nerede
ve kim tarafından yapılacağının planlanması, emzirme,
postpartum aile planlaması danışmanlığı ve 18-20.
hafta arası anomali taraması için bir üst basamağa
başvurması hakkında danışmanlık verilmelidir.
Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve
Bağışıklama:
1. İkinci trimesterin başından itibaren günde 40-60 mg
demir preparatı desteğine başlanmalı ve “Gebelere
Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak
destek veya tedavi dozuna karar verilmelidir.
2. Tetanoz toksoidi ile aşılama yapılmalı.
Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren
yapılabilir. Gebenin geç tespit edilebileceği
düşünülürse 4.ayda birinci dozun yapılması
uygundur. Aşı takvimine uygun olarak diğer dozlar
devam edilir.
3. Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer
enfeksiyonlarla
ilgili
gereken
tedaviler
Kayıt ve Gebe İzlem Fişinin Kontrol Edilmesi :
düzenlenmelidir.
İzlem sırasındaki tüm ayrıntıların izlem fişine yazılıp
Bilgilendirme ve Danışmanlık:
yazılmadığına dikkat edilmeli, İzlem fişinin bir
1. Gebeliğe bağlı olağan yakınmalar hakkında gebe örneği istenirse gebeye verilmeli, gebe başka bir
bilgilendirilmelidir. (Yorgunluk, Bulantı ve kusma, sağlık kuruluşuna başvurduğunda tüm gebelik süreci
sık idrara çıkma, baş dönmesi, varis ve hemoroid, hakkında bilgi edinilmesi sağlanmalı ve acil obstetrik
kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, yaklaşımlar da buna göre planlanmalıdır. Bir sonraki
ciltteki değişiklikler, mastodini, meme başındaki izlem tarihini 24-26. haftalar olarak belirlenerek
glandlarda belirginleşme, kolostrum salınımı , randevu kartına yazılmalı, kuruluşun telefon numarası,
ilgili sağlık personelinin adı ve soyadı da aynı karta not
ptializm, pika vs.)
edilmelidir.
2. Gereksinim duyabileceği
konularda gebeye
İKİNCİ İZLEM
danışmanlık verilmelidir:
Birinci izlemde yapılanlar (öykü, FM, Lab,
Beslenme ve diyet (Günlük kalori gereksinimi
danışmanlık
vs) tekrarlanır. Ek olarak; İlk izlemden
350-450 kalori artmaktadır. ) Gebelikte alınan kiloların
dağılımı ( 3-4 kg Bebek, 1 kg Amnion Sıvısı, 0.750-1 bu yana oluşan hastalık, kaza, yaralanma, hastaneye
kg Plasenta, 0.5-1 kg Meme Dokusu, 2 kg Kan Hacmi, yatış varsa sorgulanmalıdır.Ayrıca ilk izlemden bu
yakınmaları ve gebelik tehlike
1-1.5 kg Uterin Kaslar, 2 kg Su Tutulması, 4 kg Anne yana olan gebelik
depoları) Gebelikte önerilen günde 1000-1300 mg işaretlerine ait belirtiler değerlendirilmelidir. Bebek
kalsiyum almalarıdır. Kalsiyumun kan basıncını azalttığı, hareketlerinin varlığı ve ne zaman başladığı , uterus
preeklampsi gelişimini engellediği gösterilmiştir. yüksekliği ölçülmeli ve kaydedilmelidir. Yaygın ödem
Bu nedenle
hipertansiyon açısından riski yüksek kontrolünün yapılması çok önemlidir. ( Gebeliğin son
hastalarda kullanımı önerilmektedir. Kalsiyum süt , süt aylarında alt ekstremitede hidrostatik basınca bağlı
47
olarak ödem ortaya çıkabilir. Vücudun üst kısmında -eller, göz kapakları- ödem gözlenmesi preeklampsinin
ilk belirtisi olabilir). Gestasyonel diyabet açısından gebenin değerlendirileceği izlem ikinci izlemdir. Gebenin
semptomlarına göre gereksinim duyulan diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa
yönlendirilmelidir. (50 gr veya 100 gr’lık glukoz tolerans testleri, ultrasonografi vb)
Sevk Edilecek Durumları bilmek hayati önem taşımaktadır:
• Hemoglobinin 7 mg/dl altında olması
• Kanama ve lekelenme olması,
• Preeklampsi belirtileri hipertansiyon ( 140/90 mmHg üzerinde olması) ve/veya proteinüri olması,
• Uterus yüksekliği değerlendirildiğinde intrauterin gelişme geriliği olması,
• Gebenin bebek hareketlerini hissetmemesi veya doppler ile fetal kalp seslerinin duyulmaması,
• Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması,
• Çoğul gebelik şüphesi olması (doğrulamak ve doğumu planlamak üzere) mutlaka ikinci basamak sağlık
kuruluşlarına sevk edilmelidir.
Bununla birlikte sevk işleminden sonra gebenin hangi tanıları aldığı, kullandığı ilaçlar ve öneriler birinci basamak
sağlık kuruluşları tarafından takip edilmelidir. Bir sonraki izlem tarihini 30-32. hafta olarak belirlenerek randevu
kartına yazılır.
ÜÇÜNCÜ İZLEM
Birinci ve ikinci izlemde yapılanlar ( öykü, FM, Lab, danışmanlık ) tekrarlanır. Ek olarak meme
muayenesini yapılmalı, fetüs kalp seslerini el doppleri veya fetal steteskop ile değerlendirilmeli, fetal kalp atımı
120-160/dakika olmalıdır. Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması, emzirme, postpartum
aile planlaması danışmanlığı yapılmalıdır. Sevk edilecek durumlar gözden geçirilmeli ve gerekiyorsa sevk
edilmelidir. Bir sonraki izlem tarihi 36-38. hafta olarak belirlenerek randevu kartına yazılmalıdır.
DÖRDÜNCÜ İZLEM
Birinci, ikinci ve üçüncü izlemde yapılanlar ( öykü, FM, Lab, danışmanlık) tekrarlanır. Ek olarak
fetüsün gelen kısmı ve pozisyonunun değerlendirilmesi açısından Leopold manevraları yapılmalı, fetal iyilik
halinin değerlendirilmesi için Non-Stress Test (NST) yapılmalı. Kuruluşta yapılamıyorsa bir üst basamağa sevk
edilmelidir. Makat prezentasyonu şüphesi varsa mutlaka sevk edilmelidir. İlk üç izlemde verilen danışmanlığa
ek olarak; gebelikte tehlike işaretleri ( vajinal kanama, konvülziyon, baş ağrısı ile beraber görmede bozulma,
ateş ve/veya ciddi güçsüzlük, ciddi karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, sularının gelmesi, yüz,
parmak ve bacaklarda şişme, çocuk hareketlerinin hissedilememesi ) travay ve doğum, doğumun nerede ve kim
tarafından yapılacağının planlanması, emzirme, postpartum aile planlaması konularında danışmanlık verilmelidir.
Çünkü; özellikle bu konulardaki danışmanlıkların verilmesi dördüncü izlem için önceliklidir. 40. haftaya kadar
doğum gerçekleşmezse gebenin doğumun yapılacağı sağlık kuruluşuna hemen başvurması konusunda bilgi
verilmelidir.
*Ayrıca Yüksek Riskli Gebelikler diye tarif edilen ve daha fazla önem gösterilmesi gereken hasta grubu
vardır bunlar:
• Anne yaşı < 18, anne yaşı >35, anne boyu <152 cm,
• Annenin kilosunun doğumdan önce < 45 kg , >85 kg olması
• Beslenmesi bozuk ise,
• Multiparite, önceki gebeliklerinde ektopik gebelik öyküsünün olması,
• Önceki doğumlarıyla ilgili sorunlar, gebelik komplikasyonları,
• Önceki gebeliklerinde bebeklerle ilgili komplikasyonlar,
• Sigara, alkol, uyuşturucu vb kullanımı,
• Geçirilmiş cerrahi operasyonlar, sistemik hastalıklar,
• Kalıtsal hastalıklar, kan uyuşmazlığı , trombofili öyküsü,
• Tetkiklerinin normal değerlerin üstünde veya altında çıkması,
• Uterin anomaliler,
• Smear testinde patolojik bir durumun saptanması
48
Hiçbir şikayet yaratmamasına rağmen sağlıksız giden bir gebeliğin çok sayıda örneği vardır. Doğum öncesi
bakım için düzenli olarak başvurulduğunda gebelikle ilgili normal dışı durumlar ortaya çıkar. Bu sayede gebenin,
erken tanı ve tedavi yöntemlerinden sonuna kadar faydalanma şansını elde etmesi ile beraber , belki de tespit
edilerek müdahale edilen ya da bir üst basamak sağlık kuruluşuna başvurması konusunda verilen danışmanlıkla
hem annenin hem de bebeğin hayatı kurtarılacaktır. Doğum öncesi ve obstetrik bakım hizmetlerinin geliştirilmesi
ve bu hizmetlere ulaşımda bazı bölgelerde yaşanan sorunların ortadan kaldırılması için tedbirlerin alınması
gerekmektedir. Öncelikle ailelerin, kadınları anne ölümüne götüren tehlike işaretlerini tanımlayabilme, gerekli
sağlık hizmetini uygun sağlık kurumundan alabilme konularında bilgilendirilmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Bertan M. Güler Ç. Halk Sağlığı Temel Bilgiler Ankara Güneş Kitabevi 1997
2. Özvarış Ş.B , Akın Türkiye’de Doğum Öncesi Bakım Hizmetlerinden Yararlanma
Erişim adresi http :/www.huksam.hacettepe.edu.tr. 28.10.2008
3. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması 1998 Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Ankara 1999
4. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması 2003 www.hips.hacettepe.edu.tr/tnsa2003/analizrapor.htm 27.10.2008
5. TC. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Doğum Öncesi Bakım İzlem
Protokolü
49
GIDA KATKI MADDELERİ VE SAĞLIK ÜZERİNE ETKİLERİ
Dr. Dyt. Aylin AYAZ
Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü,
Öğretim Görevlisi,
Günümüzde besinlerin üretim ve tüketim ilişkileri gıda Gıda Katkı Maddeleri Kullanımında Dikkat
katkı maddelerinin (GKM) kullanımını teknolojik bir Edilecek Noktalar
zorunluluk olarak ortaya koymaktadır. Endüstrinin
gelişmesi ile besin üretiminin ve işlenmesinin artması 1- İnsan sağlığına zararlı olmamalı ve bu yasalarla
belirlenmiş olmalıdır.
GKM kullanımını da artırmıştır. Ev dışında çalışanların
artması, beslenme alışkanlıklarının değişmesi, besin
hazırlama için az zaman kalması veya besin hazırlama 2- Kullanımında teknolojik zorunluluk bulunmalıdır.
için az vakit harcama isteği yarı-hazır veya ticari olarak
tamamen hazırlanmış olan besin üretimini teşvik etmiş, 3- İzin verilen besinlerde ve izin verilen miktarlarda
kullanılmalıdır.
bu da GKM kullanımını kaçınılmaz kılmıştır.
Günümüzde gıda üretiminin artırılması ve üretilen
besinin renk, koku, tat gibi özellikleri korunarak 4- Besinin besin değerini azaltmamalıdır.
ve mikropların üremesine izin vermeyecek şekilde
işlenmesi paketlenmesi ve dağıtılması amaçlanmaktadır. Gıda katkı maddeleri kalitenin korunması amacıyla
Gıdaların istenilen özellikte işlenmesi ve raf ömrünün kullanılmalı, kötü kaliteyi gölgelemek amacıyla
uzatılması şeklinde tanımlanabilecek bu işlemlerde, kullanılmamalıdır.
gıda katkı maddelerinden yararlanılır.
Uluslar Arası Numaralandırma Sistemi
(INS:International Numbering System)
ve E Kodu
Her gıda katkı maddesinin uluslar arası kabul görmüş bir
numarası vardır. Örneğin 621: Monosodyum glutamat
(MSG), 102 : Tartrazin, 330: Sitrik asit gibi. Avrupa
Birliği’nde kullanımına izin verilen katkı maddelerine
“Europe” kelimesinin baş harfi olan E kodu verilmiştir.
E621: MSG, E102 : Tartrazin, E330 : Sitrik asit gibi.
Aroma maddelerine E kodu ve numara verilmemiştir.
Çünkü bu grup çok geniştir.
Bir katkının E kodu taşıması, bu katkının üzerinde
tüm güvenlik çalışmalarının tamamlandığını
ve
Avrupa Birliği’nin Bilimsel Gıda Komitesi tarafından
kodlanarak onaylandığını gösterir.
Gıda Katkı Maddelerinin Tanımı;
Gıda katkı maddeleri Türk Gıda Kodeksi
Yönetmeliği’nde şöyle tanımlanmaktadır:
Tek başına gıda olarak tüketilmeyen veya gıda ham
veya yardımcı maddesi olarak kullanılmayan, tek
başına besleyici değeri olan veya olmayan; seçilen
teknoloji gereği kullanılan işlem veya imalat sırasında
kalıntı veya türevleri mamül maddede bulunabilen,
gıdanın üretilmesi, tasnifi, işlenmesi, hazırlanması,
ambalajlanması, taşınması, depolanması sırasında gıda
maddesinin tat, koku, görünüş, yapı ve diğer niteliklerini
korumak, düzeltmek veya istenmeyen değişikliklere
engel olmak ve düzeltmek amacıyla kullanılmasına
izin verilen maddelerdir.
50
Bazı gıda katkı maddelerinin E kodları
Gıda katkı maddesi
Renklendiriciler
Koruyucular
Antioksidanlar
Kalınlaştırıcı, jelleştiriciler
Tatlandırıcılar
E kodu
E100 – E180
E200 – E285, E330
E300 – E321
E400 – E495
E950 – E959
Besinlere Katılacak Gıda Katkı Maddeleri
Miktarlarının Belirlenmesi
Besine katılacak katkı maddesinin maksimum
miktarının belirlenmesi için:
a.
Katkı maddesinin günlük alınabilecek miktarı (ADI (mg / kg) değeri)
b.
Besinin üretim teknolojisinin gerektirdiği mik
tar (GMP-İyi İmalat Uygulamaları)
c.
Katkı maddesinin kaç besine katılacağı
d.
Katkı maddesinin katılacağı besinlerin
ortalama günlük tüketim miktarlarının bilinmesi gerekir.
Gıda Katkı Maddeleri ile İlgili Güvenlik Testleri
Katkı maddeleri laboratuvarlarda uzun süreli ve
ayrıntılı güvenlik testlerinden geçirilir. Deney
hayvanları üzerinde yapılan toksikolojik testlerle katkı
maddelerinin ADI (Acceptable Daily İntake); günlük
alınabilecek miktarları saptanır. Deney hayvanlarında
öldürücü dozda (lethal doz = LD50 : deney hayvanlarının
% 50’sinin ölümüne neden olan doz) katkı maddesi
verilir. Daha sonra doz tedrici olarak azaltılarak dozcevap ilişkisi araştırılır. Her dozda; katkı maddesinin
emilimi, metabolizması ve atımı incelenir. Deney
hayvanlarının hücre, doku ve organları incelenerek,
karsinojenik, mutajenik, teratojenik ve allerjik etkileri
araştırılır. Bu çalışmalarda, kimya, biyokimya,
hematoloji, bakteriyoloji, veteriner patoloji, farmakoloji,
immünoloji ve istatistik gibi pek çok disiplin görev
alır. Çalışmalar sonunda katkı maddesinin hiçbir
etkisinin bulunmadığı bir doz elde edilemezse katkı
maddesinin besinlere katılmasına izin verilmez. Şayet
deney hayvanına hiçbir zıt etki göstermeyen bir doz
elde edilirse, bu doz “etkisiz doz” veya NOAEL (No
Observed Adverse Effect Level) olarak tanımlanır. NOAEL dozu ile deney hayvanlarının yaşam süresinin
%85’ini kapsayacak sürede deneye devam edilir. Ancak
bu doz deney hayvanının vücut ağırlığının kilogramı
başına mg olarak saptanmış bir dozdur ve insandaki
etkileri bilinmemektedir. Deney insanlar üzerinde de
etik nedenlerle yapılamayacağından, elde edilen dozun
1/10 u alınır. İnsanlar arasındaki bireysel ayrıcalıklar
düşünülerek yine 1/10 alınarak NOAEL 100 olan
güvenlik faktörüne bölünür. Yani deney hayvanında
hiçbir etki göstermeyen dozun 1/100’ü insan için
kabul edilir. (ADI = NOAEL / 100). Böylece günlük
alınabilecek miktar (ADI) insanın vücut ağırlığının
kilogramı başına mg olarak belirlenir. Günlük maksimum alım = ADI x Vücut ağırlığı(kg) şeklinde saptanır.
Bu çalışmaların sonuçları, Dünya Sağlık Örgütü
(WHO) ve Gıda Tarım Örgütü (FAO) nun ortaklaşa
oluşturduğu, katkı maddeleri üzerinde çalışan ortak
uzmanlar komitesi JECFA adlı kuruluş; Avrupa
Birliğinin Bilimsel Gıda Komisyonu (SCF); ABD
Gıda İlaç Dairesi (FDA) gibi uluslararası kuruluşlarca
onaylandıktan sonra her bir katkı maddesinin hangi
oranlarda hangi besinlere katılabileceğine karar verilir.
51
ó Eğer besinin üretim teknolojisinin gerektirdiği
miktardaki katkı maddesi kullanımıyla katkı
maddesinin ADI değeri aşılıyorsa o katkı
maddesinin o üründe kullanımına izin verilmez.
Türkiye’de;
Birleşmiş Milletlere Bağlı Kodeks Alimentarius
Komisyonu (CAC)
WHO (Dünya sağlık Örgütü ) ve FAO (Gıda Tarım
Örgütü) nun ortaklaşa oluşturduğu JECFA (katkı
maddeleri üzerinde çalışan ortak uzmanlar komitesi)
Avrupa Birliğinin Bilimsel Gıda Komisyonu (SCF)
Amerika Birleşik devletlerinde FDA (Gıda İlaç
Dairesi) gibi uluslararası kuruluşlarca oluşturulan
düzenlemelerden yararlanılarak Türk Gıda Kodeksi
Yönetmeliği (1997) hazırlanmıştır. Bu yönetmelikte
hangi katkı maddelerinin hangi besinlere ve ne
miktarda katılabilecekleri belirlenmiştir.
Gıda sanayi üretiminde yasal düzenlemelere uygun
olarak gıda katkı maddeleri kullanırsa sağlık açısından
risk minimize edilir. Başka bir deyişle gıda sanayi
ürettiği gıdada gıda katkı maddeleri kullanırken teknik
gerekliliğin yanı sıra, yasal düzenlemelerde o besin
için izin verilen gıda katkı maddelerini, izin verilen
miktarda kullanmak zorundadır. Gıda katkı maddeleri
ile ilgili temel sorun bu noktadan kaynaklanmaktadır.
Dolayısıyla üreticilere büyük sorumluluk düşmektedir.
Gıda sanayi yasal düzenlemelere uygun gıda katkı
maddeleri kullanımını sosyal bir sorumluluk olarak
görmeli, üretiminde oto kontrolünü yapmalı ve sağlık
riski taşımayan gıdaları tüketime sunmalıdır.
Gıda Katkı Maddelerinin Sağlık Üzerine Etkileri
Toksik ve karsinojenik olarak değerlendirilen gıda katkı
maddelerinin kullanımı yasaklanmıştır. Diğer katkı
maddeleri ile ilgili sorunlar duyarlı kişilerde allerjik
reaksiyonlar, deri döküntüleri ve astımdır. Katkı
maddelerine duyarlı kişiler olabilir. İngiltere’de yapılan
bir çalışmada, toplumun %7’sinin katkı maddelerine
hassas oldukları belirlenmiştir. Bu populasyondaki
dikkatli araştırmalarla, bunlardan sadece % 0.01 –
0.23’ünün gerçekten katkı maddelerinden etkilendikleri
gösterilmiştir. Bu çalışma genelde katkı maddeleri
ile ilgili yanlış değerlendirmeler olabileceğini
göstermektedir. Besinlere olan allerjik reaksiyonlar
katkı maddelerine olan reaksiyonlardan çok daha
yaygındır.
Daha önce yapılan çalışmaların pek çoğunda gerçek
dışı yüksek dozlar kullanılmıştır. Bununla birlikte
elbetteki katkı maddelerine karşı zıt reaksiyonlar
gelişebilir. Örneğin sülfitler astımlı kişilerde astım
ataklarını tetikleyebilir. Asidik içeceklerdeki uçucu
sülfür dioksit solunduğunda veya sülfit meyve ve
sebzelerin tazeliğini korumak için kullanıldığında da
astım atakları tetiklenebilir. Çok daha nadir olarak diğer
katkı maddeleri de astımlı kişilerde aynı reaksiyonları
geliştirebilir. Besin renklendiricileri duyarlı kişilerde
ürtikere neden olabilir.
Katkı maddeleri zıt reaksiyonları teşvik etmekten
çok önceden var olan duyarlılığı arttırmaktadır. Katkı
maddelerinin allerjik reaksiyon oluşturma mekanizması
tam olarak anlaşılamamıştır. Besin renklendiricilerinin
allerjik mekanizmadan çok, duyarlı kişilerde
doğrudan farmakolojik etkiyle, ürtikerde histamin ve
prostaglandinleri salgıladığı düşünülmektedir. Diğer
katkılar da farmakolojik olarak etki edebilirler. Besin
katkılarının riskleri ve yararları değerlendirildiğinde
unutulmamalıdır ki; mikroorganizma kontaminasyonu
ile oluşan besin zehirlenmeleri, katkı maddelerinin
etkisiyle tetiklenen astım atakları ve ürtiker vakalarından
binlerce kez daha fazladır. Çok az sayıdaki kişi besin
katkılarına hassas olduğundan; bu kişilerin besin
etiketlerini okuyarak, bunlardan sakınmaları en iyi
önlemdir. Genellikle renklendiriciler (E100-E180),
koruyucular (E200-E299) sorumlu olduğundan, bu
maddelere karşı hassas olduğu düşünülen kişiler bu
katkı maddelerini içermeyen bir diyetle 4-6 hafta
boyunca beslenirler. Eğer bu dönemde belirtilerde bir
iyileşme görülmüyorsa katkı maddelerinin sorumlu
olmadığı düşünülür. Şayet iyileşme görülüyorsa,
diyetisyen yardımıyla renklendiricileri ve koruyucuları
içeren besinler teker teker diyete alınarak hangi katkı
maddesinin etkili olduğu saptanmaya çalışılır. Bu
dönemde renklendirici içeren sabun, diş macunu ve
ilaçlar da göz önünde bulundurulmalıdır.
Uygun gıda katkı maddeleri kullanımı ile ürün çeşitliliği
artacak, besin kayıpları azalacak, fiyatlar düşecek ve
beslenme durumu olumlu etkilenecektir. Gıda katkı
maddelerinin uygun kullanımı üretici, tüketici ve devlet
işbirliğini gerektirmektedir. Üreticiler oto kontrole,
ürettikleri besinin kalitesini üretim aşamalarında,
satışa sunmadan önce kontrol etmeye önem vermelidir.
Bunu kavrayan üreticiler kaliteli ve sağlıklı üretim
yaparak hem halk sağlığına hizmet edecekler, hem de
rekabette öncelik kazanacaklardır. Tüketiciler gıda
katkı maddeleri konusunda bilinçlendirilmelidir. Besin
sanayi için tüketici istekleri son derece önemlidir.
Bilinçli tüketici hem üreticiyi doğru gıda katkı maddeleri
kullanımı konusunda hem de devleti etkin kontrol
yapma konusunda daha duyarlı hale getirecektir.
SONUÇ ve ÖNERİLER
Günümüz
teknolojisinde
GKM’nin
kullanımı
kaçınılmazdır.
Çünkü
gıdaların
bozulmadan
saklanabilmesi ve özelliklerinin korunması GKM
ile sağlanır. Türkiye’de gıda sanayinin gelişmesine
paralel olarak çok çeşitli hazır gıda maddesi ile karşı
karşıya kalan tüketici bu gıda maddelerinin üretimi,
satın alınması ve kullanımı konusunda yeterli bilgiye
sahip değildir. Tüketiciler bu konuda uzman kişiler
tarafından eğitilmelidir. Ayrıca tüketiciler satın aldıkları
besinin etiketini mutlaka okumalıdırlar. Etikette ilk
dikkat edilecek kısım Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’nın
vermiş olduğu üretim iznidir. Bu izinin tarih ve sayısına
bakılmalıdır.
GKM’nin insan sağlığını tehdit etmesine neden
olabilecek en önemli etken; bu maddelerin
yönetmeliklerde izin verilen dozların üzerinde
kullanılmaları ya da gıda saflığında olmamalarıdır.
Sonuç olarak, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’ndan
üretim izni almış ürünün, denetlenmiş olduğunu ve
katkı maddelerini doğru kullandığını; yani kullanımına
izin verilen katkı maddelerini, izin verilen besinde ve
izin verilen miktarlarda kullandığını düşünebiliriz.
52
KAYNAKLAR
1. Altuğ,T(ed). Gıda Katkı Maddeleri. Meta Basım,
İzmir, 2001.
2. Briggs DR. Food Additivis. Wahlgvist ML(Ed).
Food and Nutrition. Allen & Unwin Pty Ltd.
Australia, 1997.
3. JECFA, 2005. Safety evaluation of certain food
additives and contaminants. In: 63rd Meeting of
the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food
Additives, Geneva, Switzerland. World Health
Organization (WHO), Geneva, Switzerland, WHO
Food Additives Series, No. 54.
4. Janssen MMT. Food Additives. deVries J(Ed). Food
Safety and Toxicology. CRC Press.USA, 1997.
5. Jones JM. Food Safety.Eagan Press,St Paul,
Minnesota,USA,1998.
6. Saldamlı İ, Uygun Ü. Gıda Katkı Maddeleri.
Saldamlı İ (ed) Gıda Kimyası,Hacettepe
Üniversitesi Yayınları,1998.
7. Türk Gıda Kodeksi Yönetmeliği. T.C. Resmi
Gazete. Sayı: 23172 16 Kasım 1997.
8. Topçu Ayaz A, Yurttagül M, Yücecan, S. Üniversite
Öğrencilerinin Gıda Katkı Maddeleri İle İlgili ,
Bilgi ve Davranışları, Beslenme ve Diyet Dergisi ;
33(2):39-50,2005.
9. Yurttagül M., Ayaz A. Katkı Maddeleri Yanlışlar/
Doğrular, (Ed: Buzgan T., Kesici C., Çelikcan E.,
Soylu M.) T.C. Sağlık Bakanlığı, Beslenme Bilgi
Serisi 1, 605-623s, Klasmat Matbaacılık, Sağlık
Bakanlığı Yayın No:732, ISBN: 978-975-590248-7, Ankara, 2008.
TÜRKİYE’DE KORUYUCU DİŞ HEKİMLİĞİ
UYGULAMALARI VE GEREKLİLİĞİ
Prof. Dr. Yaşar AYKAÇ
Türk Periodontoloji Derneği Başkanı, Ankara Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi Öğretim Üyesi
Türkiye 70 milyona ulaşan genç nüfusu ile sağlık
sorunlarıyla uğraşan bir ülke konumundadır.
Yeterli altyapı,hekim ve yardımcı personel
sağlanması,hizmetlerin ve olanakların uygun şekilde
dağıtılması gibi sorunların halli için yoğun çaba ve
kaynak harcanmaktadır.
Bir hastalığı oluşmadan önlemeye çalışmanın tedavi
etmekten çok daha ucuza mal olduğu bilinen bir
gerçektir. Dünyanın her yerinde artık tedavi edici
hekimlik uygulamalarının yanı sıra koruyucu/önleyici
hekimliğin önemi kavranmıştır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO)tarafından dünyanın en
yaygın hastalığının dişeti iltihabı (gingivitis) olduğu
bildirilmektedir.Buna göre dünyada tüm dünyada dişeti
iltihabına rastlanma oranı yüzde 71.4’tür.Bu oran genç
nüfusta yüzde 90’ın üzerine çıkmaktadır.Gelişmiş
ülkelerde düşen ortalamalar gelişmekte ülkelere ve
gelişmemiş ülkelere gidildiğinde yükselmektedir.
WHO bu konuda aşağıdaki saptamaları yapmıştır:
• Ağız bakımı standartları gelişmekte olan
ülkelerde gelişmiş olanlara kıyasla daha
düşüktür. Bu nedenle çocuklarda dişeti iltihabı,
erişkinlerde ise orta ve ilerlemiş dişeti iltihabına
ilerlemiş ülkelerden daha fazla rastlanır.
• Önlem olarak kişisel bakım içerisinde
mekanik diş temizliğinin genç popülasyonda
arttırılması, erişkinlerde ise kıt kaynakların
ağız sağlığı eğitimine kanalize edilmesi şarttır.
Ülkemizde de durum daha farklı değildir. Genel nüfus
içerisinde ortalama olarak her yüz kişinin 80’inde diş
çürüğü ve dişeti problemi olduğu saptanmıştır.Bu oran
şehirli nüfusta yüzde 76’ya düşerken kırsal kesimde
yüzde 95’e kadar çıkmaktadır. 30-34 yaş grubunda
diş çürüğü oranı yüzde 97’ye kadar ulaşmaktadır.613 yaş grubunun yüzde 83’ünün ağzında en az 1 diş
çürüğü vardır. Yapılan araştırmalar toplumuzun yüzde
26’sının hiç diş hekimine gitmediği ,yılda bir kez
hekime kontrol amacıyla gidenlerin oranının yüzde
12 olduğu saptanmıştır.Diş Hekimine gitme nedenleri
arasında öncelikli nedenler arasında acil durumlar yer
almaktadır.Toplumumuzda en sık rastlanan problemler
53
kanamalı dişetleri,ağrılı dişler ve diş çürükleridir.Genç
popülasyonda her 10 kişiden 6’sında çürük ve dişeti
problemi vardır.Yetişmekte olan kalabalık bir nesil daha
şimdiden ciddi şekilde tedavi ihtiyacı içerisindedir.
Genel nüfus içerisinde erkeklerde bakteriyel plak
birikimi ve buna bağlı dişeti iltihabı kadınlara nazaran
daha yüksek oranda gözlenmektedir.Sosyo-ekonomik
seviye ve eğitim düzeyi düştükçe hastalık daha fazla
görülmektedir. 3-6 Yaş grubu çocukların sosyoekonomik düzeye bağlı olarak %35 ila %85’inde dişeti
iltihabı gözlenmektedir.
Böylesine yaygın bir sağlık problemi karşısında
koruyucu Diş Hekimliği uygulamaları daha da fazla
önem kazanmaktadır.
Devletimiz kısıtlı olanaklarıyla son yıllarda Diş
Hekimliği tedavi hizmetlerinin yaygınlaştırılması
ve iyileştirilmesi için yatırımlar yapmıştır.Tedavi
hizmetlerinin arttırılması çabaları tabii ki çok takdir
edilmektedir.Ancak artan nüfus ve ağız-diş sağlığı
problemlerinin yanında mutlaka koruyucu sağlık
hizmetlerine de önem verilmelidir.Bir taraftan yukarıda
arzedilen vahim tablonun düzeltilmesi için yatırımlara
devam edilmeli,ama bir taraftan da önlenebilir
hastalıklardan olan diş-dişeti problemlerinin koruyucu
hekimlik uygulamalarının yeterli seviyeye çıkartılması
ile azaltılması hedeflenmelidir.
İlerlemiş dişeti iltihabı olan bireylerin miyokard
infarktüsü, inme ve solunum hastalıklarına yakalanma
riski artmaktadır.İlave olarak, hamile kadınların
periodontal hastalıklar nedeniyle erken doğum ve
gelişimsel düşük ağırlıklı doğum riskini arttırdığı
ispatlanmıştır.Ağız sağlığının genel sağlığın ayrılmaz
bir parçası olduğu tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde
de yetkililerce artık kabul edilmeli ve buna yönelik
önlemler alınmalıdır.
Diş-dişeti hastalıklarının önlenmesinde en etkin araç
olan diş fırçalamayla ilgili ulusal veriler de maalesef
ümit kırıcıdır.Genel nüfusun sadece yüzde 10’u düzenli
olarak diş fırçalamakta,yüzde 40’lık bir kesim ise arasıra fırçaladığını bildirmektedir.
Günümüzde kişisel ağız bakımı ve diş hekimi
kontrolleriyle sağlanan kombine uygulamalar, dişeti
hastalıklarını önlemede en etkin yöntemdir. Genel sağlıkla
yakın ilişki içerisindedir.Ağız ve diş sağlığı eğitiminin
günümüzde temel amacı, diş macunu ile diş fırçalama,
diş ipi ile ara yüz temizliği, florlu gargara kullanımı
ve diş çürütmeyecek şekilde beslenme alışkanlıkları
kazandırılmasıdır. Diş-dişeti hastalıklarını engellemek
için asıl neden olan mikrobiyal plağın uzaklaştırılması
en başta gelen önlemdir.Yapılan çalışmalar iyi bir
ağız bakımının çocuklarda ve erişkinlerde dişeti
hastalıklarını önlediğini göstermektedir.
Diş ve dişeti sağlığının toplum bazında düzeltilmesi ve
korunmasının sağlanması için alınabilecek önlemler
şöyle sıralanabilir:
Oral hijyen eğitimi ve motivasyon ,diyet analizi ve
öğütleri ,ebeveynlere ve gebelere ağız-diş sağlığı eğitimi
,koruyucu diş hekimliği yöntemleri ,florlu diş macunu
ile dişlerin fırçalanması,Hekim tarafından periyodik flor
jeli uygulanması ,Hekim tarafından fissür örtücülerin
uygulanması ,öğretmen gözetiminde florlu gargaraların
kullanımı,kreş, anaokulu ve ilköğretim okullarında
koruyucu diş hekimliği uygulamaları,yılda iki kere
dişhekimi kontrolü ,gereken tedavilerin yapılması.
Türk Periodontoloji Derneği kurulduğu 1970
yılından beri toplumumuzun dişeti sağlığının ileri
ülkeler düzeyine çıkartılması konusunda her türlü
çabayı göstermektedir.Her sene düzenlediği ,serbest
meslekdaşların ve kamu kurumlarıyla üniversitelerin
yoğun katılımıyla düzenlediği Ağız Sağlığı Haftaları
kampanyalarıyla geniş halk kesimlerini bilinçlendirmek
için halka oral hijyen eğitimlerinin verilmesini ve
fırça- macun teminini sağlamaktadır.Bundan sonra da
topluma daha iyi bir ağız sağlığı kazandırabilmek için
kendisine düşecekleri yapmak üzere tüm kurumlarla
işbirliğine hazırdır.
54
HASTANE AFET PLANLARI
Ankara Sağlık Müdürlüğü
Acil Sağlık Hizmetleri Şubesi
Afet Organizasyon Birimi
Afet hakkında birçok tanım yapılabilir.
Wikipedia’nın1 ilgili maddesinde “Afet, insanlar için
fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplar doğuran, insanın
normal yaşantısını ve eylemlerini duruduracak veya
kesintiye uğratacak doğal veya insan kökenli olaylara
verilen genel bir isim” olarak tanımlanmaktadır. Afetler
doğal ve insani kaynaklı olabilmektedir. Sonuçları
doğrudan ve dolaylı kayıplar olarak büyük meblağlar
doğurmaktadırlar. Türkiye’de afetlere tam anlamıyla
eğilme veya afet bilincinin oluşması 1999 Marmara
Depremi olmuştur. 1999 yılı afetler açısından “milat”
teşkil etmiştir. Bu deprem, afetlere nasıl doğru biçimde
müdahale edilmesi gerektiğinin sorgulanmasına yol
açmıştır. Çünkü doğrudan kayıpları 13,6
Milyar Dolar, dolaylı maliyetler 50 milyar doları
bulmuştur2. Zamanla tartışmalar sonucu Türkiye
kendisini geliştirmiştir. 2003 yılında İran Bam, 2004
yılında Endonezya tsunamisi ve 2005 Pakistan Keşmir
depremlerindeki sağlık yardımı müdahalelerinde
başarılı olmuştur. Afet müdahalesi beş evrede yer
almıştır. Türkiye afete müdahale konseptinde üçüncü
evre afet anında müdahalede dünyanın en iyi ülkelerinin
başında yer almıştır. Ancak bu yeterli değildir.
Modern dünya afetin beş evresinden evresinden
birinci ve ikinci evresinde yer alan riskin azaltılması
ile hasar görebilirliğin azaltılması yönünde daha çok
çalışmaktadır. Çünkü bu evreler afetle oluşabilecek
olan doğrudan ve dolaylı hasarların azaltılmasında
daha başarılı olduğu bilinmektedir. Türkiye’de
istenen düzeyde olunmadığı herkes tarafından kabul
edilmektedir. Hasar görebilirliğin ve riskin azaltılması
yönünde bazı önlemler alındığı bilinmektedir. Doğal
Afet Sigorta Kurumunun Kurulması, bazı yapısal
önlemler için hukuki düzenlemeler yapılmıştır.
Sağlık sektöründe riskin minimize edilmesi ve hasar
görebilirliğin önlenmesi en azından azaltılması için bazı
çalışmalar yapılması gereğini ortaya koymuştur. Bu
eksikliğin giderilmesi için Acil Servis Koordinasyon
Merkezi (ASKOM) toplantısında Hastane Afet
Planlarının (HAP) Ankara’daki hastaneler tarafından
yapılarak İl Sağlık Müdürlüğüne gönderilmesi
istenmiştir. Hastanelerin yeterli bilgisi olmadığı
belirlenince bir HAP hazırlama ve değerlendirme
komisyonu oluşturulmuştur. Akademik çalışma ile afet
planlarının incelenmesi sonucu afet planları Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi (AÜTF) Halk Sağlığı
Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
(HÜTF) Acil Tıp Anabilim dalı, Gülhane Askeri Tıp
Akademisi ve Askeri Tıp Fakültesi (GATA) Sağlık
Bilimleri Enstitüsü ile KBRN Bilim Dalı başkanlığı,
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi,
Sağlık Bakanlığı Acil ve Afetlerde Sağlık Hizmetleri
Daire Başkanlığı ile Ankara Sağlık Müdürlüğü ekibi
tarafından çalışma yapılmıştır. Ankara’da üniversite,
devlet ve özel olmak üzere toplam 70 tane hastane beş
gruba ayrılarak başhekim yardımcısı, sivil savunma
uzmanı, hastane müdür yardımcıları ve başhemşire
yardımcılarına 2009 yılı başına kadar bütün eğitimlerin
bitirilmesi planlanmıştır.
Eğitim müfredatı afet nedir ve Afet ve Afet Planları
Genel Esaslar ile genel afet literatürü ve afet planlarının
terimleri anlatılarak ortak afet dili kullanılması
istenmiştir. HAP Genel Esaslarıyla hastane afet planları
demekle kastedilen nedir? Hastanelerde var olduğu
söylenen hastane sivil savunma planlarından farklıdır.
HAP ve Tesis Güvenliği ile hastalar, hasta yakınları,
ziyaretçiler ve çalışanlar için işlevsel ve güvenli
sağlık tesisleri oluşturulması, tehlike ve risklerin
azaltılması, kaza ve yaralanmaların azaltılması ve
emniyet tedbirlerinin alınması çalışmaları yapmaları
amaçlanmıştır. Risk Analizi ve Yönetimi konusu
anlatımıyla sağlık kuruluşlarının risk analizleri yapılarak
çıkacak duruma göre risk yönetimini nasıl yapacakları,
riskleri nasıl azaltacakları konusunda eğitim verilmesi
1. http://tr.wikipedia.org/wiki/Afet, 03.11.2008
2. Akdur Recep, Afet ve Genel Esaslar, Nisan 2008
55
düşünülmüştür. HAP Üst Yönetimi konusu hastane afet
üst yönetimi oluşturulması planlama ekibiyle birlikte
il afet planları içinde nasıl davranacakları, hangi
kurumlarla ve nasıl iletişim kuracakları, medya ve
halkla ilişkiler bilgilendirmelerini kim nasıl yapacağı
anlatılmaktadır. HAP Kimyasal Biyolojik Radyasyon
ve Nükleer (KBRN) ajanlara veya silahlarla yaralanma
durumlarında hastanelerin ne gibi işlemler ile ne
gibi hazırlıklar yapması konuları işlenmiştir. Özel
Durum Ayrıntılar Planlaması ile hastanelerin tehdit
değerlendirmeleri yapmaları, bomba patlamasından
çocuk kaçırmalarına kadar hastanelerin karşılaşabileceği
özel durumları nasıl ayrıntılandıracakları anlatılmaktadır.
Kitlesel Yaralanmalarda HAP’ın Prosedürleri çalışması
ile hastanelerin çok büyük kitlesel yaralanma veya
hastalarla karşılaştığında yapması gerekenler alması
gereken önlemlerden bahsedilmektedir. İl Afet
Planları anlatılarak hastane afet planları ile il afet
planları uyumlulaştırılması gerekleri, tekrar olaylardan
kaçınmak, gereksiz harcama ve işlemlerden kaçınmak
amaçlanmıştır. HAP Operasyon Aktif Birimi hastane afet
planları içinde operasyonu asıl yürütecek kişilerin kim
olduğu ne gibi görev tanımları olduğu, alması gereken
önlemler ile vermesi gereken eğitimler anlatılmaktadır.
HAP Acil Servis Yönetimi başta triaj olmak üzere
normal durum triajı ile afet triajı arasındaki farklar,
hastanelerin alarm durumları, hastane tahliyelerinin
nasıl yapılacağı, acil servisin ne gibi önlemler alması
gerektiği gibi konular anlatılmaktadır. Olan ve Olağan
dışı durumlar arasındaki farklara dikkat çekmek ve
her iki durumda da hastanelerin davranış biçimleri
anlatılmaktadır. HAP Alt Yapı ve Lojistik Hizmetleri
çalışmaları ile hastanelerin güvenlikten teknik desteğe
kadar ihtiyaçların belirlenmesi iç veya dış afette
yapılması gerekenlerin belirlenerek nasıl eğitimlerin
verileceği konuları anlatılmaktadır. HAP Planlama ile
hastanenin içsel veya dışsal afet durumlarında nasıl
davranacağı kimlerin nerelerde ne şekilde görevler
alacağı, görev tanımları vb. çalışmalar anlatılmaktadır.
Finans Yönetimi ile hastanelerin ihtiyacı olanların
karşılanmasının nasıl yapılacağı, kaynakların nasıl
ve ne şekilde kullanılacağı anlatılmaktadır. Personel
Yönetimi hastanenin afete uğraması durumunda
nerelere ne kadar personel ihtiyacı olacağı, bunların
56
planlamalarının yapılması, gönüllü çalışanların
belirlenmesi ve bunların görevlendirilmesi, görev
yerleri personelin temini, görevi erken biten personelin
daha çok ihtiyaç duyulan yerlerde görevlendirilmesinin
nasıl yapılacağı belirtilmiştir. HAP Destek Birimleri
konusu ile radyoloji, eczane, laboratuar gibi yerlerin
nasıl ve ne şekilde çalışacağı anlatılmaktadır. HAP
İçinde Halk Sağlığı Hizmetleri personel destek
hizmetlerinden tuvaletlere yemek hazırlanmasından
su teminine çevre sağlığı hizmetlerinden kimlerle
ne şekilde protokoller yapılması gerekleri ifade
edilmektedir. HAP Eğitimi ile bu eğitimi alanların
hastanelerine gittiklerinde nasıl davranacakları kimlere
eğitim verecekleri nasıl koordinatörlük yapacakları
gösterilmektedir. Tatbikatların nasıl yapılacağı
masa başı ve gerçek ölçekli tatbikatlarda davranış
ve tutumlardan bahsedilmektedir. Kontrol Listeleri
hastanelerin yaptıkları işlemleri nasıl kontrol edeceği,
hastane dışından denetimlerde nelere dikkat edildiği
konuları işlenmektedir. Yapısal Olmayan Tehlikelerin
Azaltılması (YOTA) önlemlerini alma metotları görsel
olarak anlatılmaktadır. Katılımcılara hastanelerinde bir
afet olduğu senaryoları verilerek hastanelerini bu afete
hazırlamaları istenmiştir. Böylece hastanelerin masa başı
tatbikatlarını nasıl yapacakları görülmek istenmektedir.
Bu Afet Simülasyonları yaparak sunmaları sonucu
doğru yaptıkları ve geliştirmeleri gereken konular
gösterilmiştir. Bu eğitimlerde 1x2 metre boyutunda
özel halı ile maket ve oyuncakların kullanıldığı amaç
ve hedefleri belli standart dışı yetişkin eğitim teknikleri
kullanılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ/WHO),
Ankara Sağlık Müdürlüğü ile Sağlık Bakanlığının
birlikte yürüttüğü HAP eğitimini duymasıyla, merkez
ofisinden gelen bir uzmanı tarafından incelenmiş,
eğitimin ülke geneline yayılması için kaynak desteğinde
bulunacağını taahhüd etmesiyle Sağlık Bakanlığı ve
DSÖ’nün İç Anadolu Bölgesi HAP Eğitici Eğitimi 1927 Ekim 2008 tarihleri arasında BCA-12 proje koduyla
Antalya’da gerçekleştirmiştir.
YAKININI KAYBEDENLERE YAKLAŞIM
Sema GÖKA1,
Erol GÖKA2
Özet: İnsanoğlu bilinmeyenden hep korkmuştur. Bunlardan bir tanesi hiç kuşkusuz ölümdür. Oysa ki
ölüm, her an yanı başında olmuş, insanoğlunu hep izlemiştir. Ölüm, sanatın, felsefenin, folklorun, dinlerin ve
psikolojinin en önemli sorunsalı olmuştur. Ölüm fenomeni, insanı etkileyip onda kaygı uyandırdığı için psikolojinin
inceleme alanlarından biri olmuştur. Bu yazıda, yakınlarını kaybeden insanların bu süreci nasıl yaşadıkları ele
alınmış, sürekli ölümle ve yakınlarını kaybeden insanlarla iç içe yaşayan sağlık hizmeti sağlayıcılarına bu konuda
rehberlik edilmeye çalışılmıştır.
Anahtar kelimeler: ölüm, yas, kayıp psikolojisi
1
2
Psikiyatri Uzmanı, Ankra Dışkapı Yıldırım Beyazıd Eğitim ve Araştırma Hastanesi, I. Psikiyatri Kliniği
Doç. Dr. Klinik Şefi, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, I. Psikiyatri Kliniği
Ölümle ya da başka bir anlamlı kayıpla yüzleşen
hasta ya da ailelere baktığınızda siz başka bir kayıp
hissine- sözcüklerin yetersizliğine- kapılabilirsiniz.
Onları rahatlatmak ya da acılarını hafifletmek istersiniz,
fakat ne diyeceğinizi ne yapacağınızı bilemezsiniz,
endişelenmeye başlarsınız. Ölmekte olan birinin
yakınları da şu zor soruları kendilerine sorarlar: “Ya
yanlış bir şey söylersem.” “Başucunda duygularımı
belli etmeli miyim?” “Ben bu kadar kötü hissederken,
ölmek üzere olan hastamı nasıl rahatlatabilirim!” Bu
tür soruları yanıtlamak zordur. Fakat bu sorular, hasta
ve ailelerine ihtiyaç duydukları desteği vermek için
yanıtlamanız gereken sorulardır. Elbette yas yaşantısı
kişiseldir, neye karşı yas tutulduğuyla, kayıp nesnenin
tarihiyle ve iç dünyamızdaki bağlantılarıyla çok ilgilidir;
ama yine de yas yaşantısının evrensel görünümleri de
vardır, pek çok insan kayıpla mücadele ederken benzer
duyguları hissederler.
İnsanlar neden yas tutarlar? Yaslı insanla nasıl
ilgileneceğimizi anlayabilmek için öncelikle bunu
anlamak zorundayız.
Yas yaşantısının psikolojimizdeki işlevi, kimi
zaman çok zor olan gerçekleri sindirmek zorunda
oluşumuzdan kaynaklanır; yas sürecinde kişi, hayatın
büyük ölçüde kontrolümüz dışında olduğu gerçeğini,
bizim çabamızdan bağımsız hayatın sürüp gittiğini ve
birçok müdahale edemediğimiz değişimler olduğunu,
olacağını kabul eder. Önemli bir kaybı tecrübe eden
kişi, hayatını yeniden organize edip kurmadan önce,
daha düne kadar hayatında çok önemli bir yer tutan ama
şimdi kaybolan nesneyle vedalaşmak, hayatın ağırlığı
karşısında yeniden soluklanmak, hayatı öğrenmek için
yas tutmaya ihtiyaç duyar. Düne kadar iç dünyamızda
önemli bir yer tutan ama şimdi olmayan gerçek ya da
hayali tüm nesneler için yas süreci geçerlidir. Kaybın
sadece sevilen birinin ölümü olmadığı aynı zamanda
imgesel sevgi nesnesinin kaybı (intrauterin fetus ölümü
gibi), sağlık, güç, otonomi ya da vücudun bir parçasının
57
veya normal fonksiyonunun kaybı anlamına geldiği
unutulmamalıdır (1).
Kaybın doğası genellikle, kişinin tecrübe ettiği
yasın niteliğini belirler. Örneğin çok yaşlı ya da uzun
zamandır hastalık çeken sevilen birinin ölümünü kurtuluş
olarak gören biri, çocuğunu aniden kaybeden birinin
hissettiği endişe ve kederi aynı şekilde hissetmeyebilir.
İkinci örnekte anne durumla hiçbir hazırlık ya da uyarı
olmaksızın karşı karşıya kalmıştır.
Bir kayıp ihtimaliyle yüz yüze gelen kişi, bu
ihtimal belirdiği ve bilincine girdiği andan itibaren
yas sürecine adım atar, yası yaşamaya başlar. Örneğin
ayağının ampute edilmesi gereken diyabetli hasta,
hekim prosedürü anlatır anlatmaz kaybedeceği
ayağının yasını tutmaya başlayacaktır. Hastalıklarının
son dönemlerinde olan hastalar ya da sevdikleri bu
durumda olanlar genellikle önceden tahmin edilen bir
yas sürecine girerler. Beklenen kayıp yaklaştıkça yas
yoğunlaşabilir. Bazen kayıp geciktiğinde kişi tahmin
edilen yası tüketmiş olur, artık hesaplarını bitirmiş,
güvenli, kendinden emin ve vakurdur. Kendini
duygusal olarak kayıptan ayırabilir ve sonra gerçek
kayıp gerçekleştiğinde akut yasın bazı semptomlarını
göstermeyebilir.
Yas süreci
Yas sürecinde, Kübler- Ross’un geliştirdiği
ve oldukça ünlü hale gelmiş olan, ölümü bekleyen
insanların tecrübe ettiği, 5 duygusal cevabın (2) aşağı
yukarı gerçekleşmekte olduğuna dair genel bir kanı
vardır:
İnkar (Yadsıma ): Başlangıçta kişi yaklaşan
ölüme ya da kayıba bir şok tepkisiyle ya da inkarla cevap
verebilir. Bu korkunç kayba karşı geçici bir savunma
olarak durumun gerçekliğini inkar edebilir. Terleme
veya bulantı gibi fiziksel cevaplar gösterebilir.
Öfke: Ölümün kişinin hayatını yıkma ihtimali
bir gerçeklik olarak karşısında belirdiğinde öfke,
kıskançlık, gücenme ve acı duyguları ortaya çıkar.
Kişi, şu duyguya kapılabilir: “Neden ben.” Aynı durum
ve soru, bir kayıpla karşı karşıya olan ve yas sürecine
girmiş kişi için de geçerlidir. O da öfkelidir, hatta kayıp
nesneye bile “niye kaybolup giderek kendisini bu hale
soktuğu, bitmemiş işleri önüne bırakıp kaçtığı, bu
yeryüzü cehenneminde kendisini yapayalnız bıraktığı”
için çok kızgın ve güceniktir. Hayatı kontrol ettiğini
düşündüğü tüm güçlere (Tanrı, devlet, patron vs.) karşı
da şiddetli bir öfke içindedir. O tüm bunlara maruz
kalırken hiçbir şey yokmuş gibi gününü gün eden
insanlar da bu öfke ve gücenmeden paylarını alırlar;
onlara karşı yoğun bir haset bu duygulara eşlik eder.
Pazarlık etme: Kayıp gerçeğinden kaçınma
amacıyla yapılan bu son girişimde kişi Tanrı ya da başka
büyük bir güçle iyi bir sağlık ya da uzun bir hayat için
anlaşma yapma (pazarlık etme) girişiminde bulunur. Bu
aşamadaki temel düşünce, “evet, başıma gelenleri kabul
edeceğim ama bazı şartlarım olacak!” şeklindedir; artık
kayıp kabul edilmeye ve kayıp sonrası yeni hayatın
koşulları gözden geçirilmeye başlanmıştır.
Depresyon: Kişi sonunda kaybı tam olarak fark
ve kabul ettiğinde sukünet, geri çekilme ve melankoli
yaşamaya başlayabilir.
Kabul: Sonuç olarak mevcut durumun gerçeğini
kabul eder ve kaçınılmaz kayıp sonrası dünya için
hazırdır artık. Yeni bir dünyaya “hoş bulduk” der
gibidir. Bir yandan bu dünyanın eskisi gibi olduğunu
ama kayıp sonrasında artık asla tam olarak eskisi
gibi olamayacağını bilmektedir artık. Büyümüş,
olgunlaşmıştır.
Geride kalanın cevabı: Yas yaşantısına (grief) iç
dünyasında gerçek ya da hayali bir nesneyi kaybettiği
duygusuna kapılan herkes girer. Ama nedense
toplumsal algıda yasa sadece bir ölümün ardından
geride kalanların, mevtanın arkada bıraktıklarının
girdiği sanılır (mourning). Geride kalanlar, genellikle
yas yolunu (sürecini) yalnız yapılan seyahat gibi
görürler. Her ne kadar aile ve arkadaşlar destekleyici
olsalar da, bu yolu yalnız başına yürümek zorunda
kaldığının, kimsenin tam da onun gibi derinden bir
acı duymadığının, duyamayacağının, yas sürecinin
tamamen onların olduğunun fark edişi içindedirler.
Yasın bireyleri nasıl etkileyeceği, bu yolun ne
uzunlukta olacağı ve hangi kavşaklardan geçeceği,
hangi duraklarda durulacağı hakkında kesin bir yargıda
bulunmak ne mümkün ne de böyle bir şey yapmak
doğrudur. Bununla beraber, sıklıkla geride kalan
bireylerin, kaybın gölgesinde huzursuzluk, acıyı
tartışmadan kaçınma gibi davranışlar sergileyeceklerini
söylemek, kehanet olmaz. Pek çok geride kalan aile
üyesi, “bana sorma!”, “bundan bahsetmeyelim”, “benim
derdim bana yetiyor, bir de konuşup sizi üzmeyeyim”
gibi yaklaşımlar sergileyebilir.
Yas süreciyle ilgili yukarıda anlattığımız KüblerRoss’un ünlü teorisinden kaynaklananın dışında
başka sınıflandırmalar da vardır. Bu sınıflandırmalar,
araştırmacının hangi teorik yaklaşımı benimsediğine
göre değişir. Örneğin bağlanma teorisini ortaya atan
Bowlby yas tutmaya ilişkin dört evreden oluşan bir
şema belirlemiştir (3):
Evre 1: Hissizlik ya da protesto: Gerginlik, korku
ve öfke ile belirlidir.
Evre 2: Kaybedilen kişiyi özleme ve arama:
Dünya boş ve anlamsız görülür. Kaybedilen kişiyi
sürekli düşünme, fiziksel huzursuzluk, ağlama ve öfke
ile belirlidir.
Evre
3:
Dezorganizasyon ve ümitsizlik:
Huzursuzluk ve çaresizlik hissedilir. Artmış somatik
uğraşlar, geri çekilme ve irritabilite vardır. Anılar tekrar
tekrar akla gelir.
Evre 4: Toparlanma: Yeni durumlar, nesneler ve
amaçlarla yas azalır ve değerli anılarla yer değiştirir.
Ölenle sağlıklı bir özdeşim kurulur.
Başka bir sınıflama da, yas sürecini üçlü bir
evrelemeye göre değerlendiririr (4):
1- Disequilibrium (Dengesizlik): Bu ilk evrede yas
yaşantısı içindeki kişi, kaybın gerçeğini anlamayabilir
ya da bilmeyebilir. Şok, şaşkınlık, hissizlik, inanmama,
yadsıma görülebilir. Yadsıma, şoku emerek, kötü
gerçeği yavaş yavaş sindirmemize yardımcı olur. Ölü
evine ziyarete gitmek, cenaze törenine katılmak ölümün
gerçekliği ile yüzleşmemizi sağlar. Ancak, gerçeğin bu
türden bir sınanması eksik kalırsa, yadsıma sürebilir.
Kişi, ağlayabilir ya da protesto ederek haykırabilir
–ki bu kayıbı fark etmeye yönelik önemli bir adımdırya da öfke, suçluluk ya da kaybedilenin fantezileriyle
dolu olabilir. Öfke kendisine, aile üyelerine, kendisiyle
ilgilenenlere, tanrıya veya ölen kişiye yönelik olabilir.
Ölenin yakınları doktoru azarlar, cenazede olan
bazı şeylerden yakınır ancak ölenin kendisine, onu
yapayalnız bırakıp gittiği için öfkelendiğini kabul
etmek istemez. Fiziksel olarak, yorgunluk, iştah
kaybı, boğazda kuruluk, nefesin kesileceği, hafıza
zayıflığı, konsantrasyon güçlüğü ve uyku bozuklukları
yaşayabilir.
2- Dezorganizasyon: Kayıptan birkaç hafta sonra
başlayan bu evre, bazen aylarca sürebilir. Geride kalan
kaybın kalıcı olduğunu anlar. Tipik olarak kendisini
yalnız, yardıma muhtaç hisseder. Sosyalleşmekten
kaçınır ve günlük aktivitelerini gerçekleştirmede güçlük
çeker. Gece boyunca da bu konu kafasını kurcaladığı
için uyku güçlüğü çeker. Dengesizlik evresindeki diğer
belirtiler devam edebilir.
3- Reorganizasyon: Yas sürecini yaşayan
kimse, bu evreye ulaştığında kaybı kabullenir ve yeni
amaçlar ve ilişkiler oluşturmaya başlar. Kaybedilenin
değerlerini ve davranışlarını yaşantısına memnuniyet
verici şekilde birleştirir. Bu evre, kayıptan sonra altı ay
ile iki yıl sonra başlayabilir.
Çözümlenmemiş yas
Pek çok insan, yas sürecinde düzenli bir şekilde
58
yasın bir evresinden diğerine kuşlar gibi uçup gidivermez.
Örneğin ölmekte olan bir hasta, hastalığının onu yavaş
yavaş hayatın sonundaki uçuruma doğru götürdüğünü
inkar ederken aynı zamanda yaygın bir öfke hali de
gösterebilir. Yas sürecindeki tepkiler, yaşantılar büyük
ölçüde, kişinin kültürel yapısına, dini inançlarına,
kişiliğine ve kaybın büyüklüğüne göre değişir.
Bazen kişi, bir türlü yas sürecinin sonuna gelemez;
kabul etme veya reorganizasyon evresine giremez,
kayıpla anlamlı baş etmeyi öğrenemez. Ne olup
bittiğini idrak edemez veya üzüntüsünü yaşayamaz. Yas
süreci adeta durmuş, yası çözümlenemeden kalmıştır.
Kaybın yoğunluğu o kadar öne geçmiştir ki uygunsuz
veya kendine zarar verici davranışlara yönelebilir.
Örneğin, daha canlı, hareketli(hiperaktif) hale gelebilir,
alkol veya ilaç kötüye kullanımı, aşırı yeme veya
dürtüsel(impulsif) davranışlar görülebilir. Kendine ve
diğer insanlara karşı öfke ve saldırganlık(agresyon)
içinde bulunabilir.
Çözümlenmemiş yas halinde en yaygın olarak
görülen klinik tabloların başında genellikle fark
edilmeden yaşanan yumuşak, kronik depresyon
gelir. Kişi arkadaşlarından uzaklaşabilir, önceki
dini uğraşlarını bırakabilir ve dini düşüncelere karşı
olumsuz tepki verir. Düşük özgüven gösterir, suçluluk
duygusuna kapılır veya çeşitli ağrılar çeker.
İnsanlar pek çok nedenden yas sürecini
başaramayabilir. Örneğin, ailedeki güçlü kişi herkesi
destekleyebilir fakat kendi ihtiyaçlarını görmezden gelir
veya kişi yası inkar edebilir. Çünkü zayıf görünmekten
korkar. Eğer kişi pek çok kaybı bir seferde tecrübe
ederse baskın çıkan şokun ağırlığı, yas tutma becerisinin
önüne geçebilir.
Ölümün ani oluşu, şiddet, travma, özkıyım
ve cinayet unsurları içeren ölümler, daha abartılı ve
potansiyel olarak komplike yas cevaplarına neden olur
(5, 6). Bu ölümler genellikle zamansız ve haksız olarak
görülür ve inkar, şok ve öfke duygularını yoğunlaştırır.
Kurban için acı ve hayatta kalma mücadelesi ölümle
sona ererken, geride kalanlar için yeni başlamaktadır.
Bu hayatta kalan aile, arkadaşlar, iş arkadaşları ikinci
kurban olarak görülürler (7). Geride kalanlar, ani
ölüme yol açan travmatik olayların sonucunda kurban
edilmiş hissettiklerinden dolayı, ruhsal ve duygusal
olarak hazırlanmak için zaman olmadığından dolayı ani
travmatik ölümü takip eden duygusal dalga tarafından
alt üst edilebilirler.
Homosid ve suisid eylemleri, bu yolla ölenler
hakkında olumsuz stereotipler taşımaya devam ederken,
trafik kazaları ve iş kazaları sıklıkla yaşamın son anlarına
dair korkunç kanlı detayları içerir ki şu anda tüm dünya
savaş ve terorizmle ilgili vahşi ve planlı ölümlerle yüz
yüzedir! Hayatta kalan için gerçek şudur: Sevilen kişi
ani beklenmedik sıklıkla vahşi bir ölümle hayatta kalan
aile üyelerini yeni dünyanın yeniden değerlendirilmesi
zorunluluğunun karışık külfetiyle baş başa bırakırlar.
59
Bu yeni dünya, hayatta kalanları yalnızca psikolojik,
duygusal sorunlarla değil en az onlar kadar önemli olan
fiziksel, sosyal ve finansal sorunlarla da beklemektedir
(8).
Beklenmedik ölüm, sıklıkla aile sisteminde
de dramatik değişime neden olur. Rollerin ve aile
yapısının değerlendirilmesi ve gözden geçirilmesi için
beklenmedik bir ihtiyaç doğurur. Kayıp ani ve travmatik
olduğu için hiçbir hazırlık ve beklentiye izin vermez.
Yas Terapisi
Yas süreci, sıklıkla kayıp acısını ya da bununla baş
etmeyi tecrübe etmemiş kişiler tarafından anlaşılması
oldukça zor, yalnız yaşanan, gizli ve mahrem kalmış bir
alandır. Yas terapisi, yas sürecinin yeteri kadar uygun
bir biçimde, doğal akışı içinde yaşanmasını amaçlar.
Bu nedenle yas terapisinde, yas sürecinin yukarıda
anlatmaya çalıştığımız evrelerini tanımak hastalarımıza
ve aile üyelerine kayıpla baş etme konusunda yardım
için atılacak ilk adımdır. Hangi süreçten geçtiklerini
anlayarak yas yaşantısı içinde olan kimseleri, daha iyi
destekleyebilir ve özel ihtiyaçlarını belirleyebilirsiniz.
Yas sürecinde bozulmalar olan, yası çözümlenmemiş
görünenler için kayıp hakkında hislerini paylaşma
konusunda
onları
cesaretlendirebilir,
böylece
bununla başa çıkıp iyileşme sürecine başlamalarını
sağlayabilirsiniz (9).
Geride kalan kişiyi, bilgilendirerek yas sürecine
başarıyla rehberlik etmek amacıyla, bir kültürde ölümle
ilgili yas sürecini olumlu ya da olumsuz yönde etkileyen
ritüelleri tanıyıp anlamak çok önemlidir. Birçok
toplumda ölümü takip eden acı zamanlarında, kapalı
kapılar ardında saklanma ya da ölenin hatıralarına hapis
olma davranışı yaygındır ama biz de olduğu gibi bazı
toplumlarda da yas sürecini destekleyen ritüeller vardır.
Yas sürecinin başarıyla atlatılmasında, bu ritüeller
faydalı olabilir. Cenaze ve yas ritüelleri, kültürlere göre
bazı ortak özellik taşımakla birlikte bazı farklılıklar da
vardır. Amerikan kültüründe yas minimalize edilmiştir.
Ritüeller güçlü duyguların oluşumu, anksiyete ve
yetersizlik duygularının ortaya çıkmasını ve dışa
vurumunu sağlarlar (10). Bu özellikleri ritüellerin
iyileştirici tarafını kanıtlar. Cenaze törenleri de bu
yönüyle iyileştirici etkiye sahiptir. Cenaze törenleri,
kaybın kabullenilmesi ve yaşanması için gereklidir.
Kayıp ritüelleri varolmanın anlamını hatırlatır
ki bu da yasın uygun şekilde atlatılmasını sağlar.
Beklenmeyen ölümler, çocuk ölümü, intihar gibi
durumlar sosyal normları bozar. Yine norm dışı
ilişkilerde kayıpların etkisi farklı olur. Ritüeller
yeterince uygulanamayacağı için iyileşme eksik kalır.
Her ne kadar birlikte yas sürecine girseler de aile
üyeleri arasında yas cevaplarının farklı olmasının normal
olduğu unutulmamalıdır. Yas cevapları, bir anda yanlış
veya kötü diye damgalanamaz. Örneğin erkekler çok
kederlenmiş görünmek için ağlamak zorunda değildirler.
Pek çok insan kederlenme sürecinde ağlamamayı kabul
edilebilir bir davranış olarak görmemektedir. Ayrıca
diğer insanların kendilerini ağlarken görmesine izin
vermeyen insanlar acı çekmiyor anlamına gelmez. Ama
bu gerçeğe rağmen özellikle modern kent yaşamında
bazı yas tepkileri, çevre tarafından “hastalıklı” olarak
nitelenip böyle yaşantılar gösteren insanlara “tedavi”
diye bazı ilaçlar verilmekte, yas sürecinin olağan
akışının önüne geçilmektedir.
Geride kalanlarda, duygusal ve davranışsal
olarak tipik olarak gözlemlenen iki görünüm abartılmış
veya geçici duygu durumlarının içselleştirilmesi ya da
dışşallaştırılmasıdır. Geride kalanlar içselleştirilmiş
cevap olarak depresyon, kaçınma, yoksunluk diğer
taraftan dışsallaştırılmış cevap olarak öfke, patlama,
duygu
durumunda
dalgalanma
yaşayabilirler.
Psikoterapist, yas sürecinde ortaya çıkan, ölümüne
sessizlikten patlamaya kadar değişiklikler gösteren, bu
davranış örüntülerini tolere etmeye hazır olmalıdır.
Geride kalan aile üyelerinin karşılaşmak
durumunda kaldığı bir mit de, yas için belli bir zaman
aralığının olduğudur. Bu zamanın ne kadar olması
gerektiği net olmasa da pek çok aile üyesi şu soruyla
yüzleşmek zorunda kalacaktır. “Niçin bunun üstesinden
gelemedim.” Yasla ilgili semptomlar ilk yıl tipiktir.
Özellikle ölümün birinci yıl dönümünde pek çok insan
daha iyi olmaları gerekir inancının aksine kendilerini
daha kötü hissederler (11). Yas semptomları ikinci
yıl devam edebilir. Hala normal olarak düşünülebilir.
Bununla beraber yasın devam ettiği noktada yasla
ilişkili semptomlar günlük yaşam aktivitesini kesintiye
uğratması ve ruhsal sağlığı bozması durumunda
müdahale gerekir. İlaç, alkol, şiddetin yas sürecinde
yer alması normal değildir (12). Bu tarz davranış
sergileyene acilen ek değerlendirme yapılmalıdır.
Geride kalanlara kimsenin kaybı onlar adına
tanımlayamayacakları, herkesin yas yaşama biçiminin
farklı olacağı hatırlatılmalıdır. Sadece her insan kendisi
kaybın ne anlama geldiğini bilebilir ve yas sürecinde
kendine uygun bir tepki verir. Hatta aile, arkadaşlar, iş
arkadaşları benzer bir kaybı tecrübe etmiş olsalar bile
kaybın etkisinin benzer olacağı anlamına gelmez.
Yas sürecinde, diğerlerini memnun etmek üzere
kaybın ne anlama geldiğini küçümsemekten kaçınarak
geniş bir duygu aralığında yasın yaşanmasına izin
vermek önemlidir. Her ne kadar işlevsel bir yas
süreci için gözyaşları gerekli olmasa da ağlamak
dışavurumun tipik ve kabul edilebilir formu olarak
değerlendirilmelidir. Yas sürecinde en çok karşılaşılan
ve üzerinde durulması gereken durum, birçok insanın yas
sırasında kendi içlerine, yalnızlıklarına gömülmeleridir.
Bu insanlar, sıklıkla emin olmama, yetersizlik, dünyayı
tehlikeli bir yer olarak görme ve kontrol kaybı yaşama
gibi duygular yaşarlar. Her ne kadar içe bakış ve
değerlendirme yasın normal eylemleri olsa da bu
insanlara aynı zamanda diğerlerinin desteğinden de
yararlanmalarının iyi olacağı gösterilmelidir. Geride
60
kalanlar, neye ihtiyaçları olduğunu ve onların nasıl
yardımcı olacağını aile üyeleri ve arkadaşları ile
paylaşmaya cesaretlendirilmelidir. Kayba ve yasa
eşlik eden acı, duygusal destek uygun olduğunda
azaltılabilir. Fakat destekleyiciler başa çıkma metodu
olarak bir anda major değişim ve kararları önerebilirler.
Geride kalanlara major kararların ertelenmesi ve
değerlendirme yetisi kazandıktan sonra alınabileceği
öğretilmelidir. Çok yüklü olan duygusal durum hüküm
vermeyi bulandırabilir. Bu koşullar altında olumsuz ve
uzun dönem etkileri olan kararlar alınabilir. Bunlardan
kaçınılmalıdır.
Yas bir süreçtir ve bir son değildir. Yasın amacı
ne kaybı unutmak ne de tamamen başa çıkmaktır.
Yasın amacı öleni hatırlamak, kaybın oluşturduğu
değişiklikleri anlamak, hayata nasıl sarılacağına dair
karar vermektir. İşlevsel yası belirlemek için pek çok
yol vardır. Geride kalanlar yenilmiş hissine kapılmadan
gözyaşlarına boğulmadan kayıp hakkında konuşma
yetisi gösterebilirler. Zamanla enerji seviyeleri ve
iş, okul, toplumsal ilişkiler gibi çeşitli aktivitelere
katılım artar. Uyku ve yemek düzeninin bozulması gibi
semptomlar normale dönmeye başlar ve yeni bir hayat
organizasyon oluşturmak için istek ortaya çıkar. İşlevsel
yas sürecindeki kişi, bir süre sonra sosyal ortamlara
girmeye ve insanların arasında kendisini daha rahat
hissetmeye başlar. İç acı azaldıkça kayıp hakkında
daha rahat konuşulması tipik bir gelişimdir. Mizah
duygusuna bir dönüş yaşanabilir. Artık ikinci bir kişiye
ihtiyaç duymadan karar verilebilir. Buna rağmen yas
sürecinin ileri ve işlevsel seyreden bir aşamasında dahi
kaybın akut ağrısının hissedildiği zamanlar olacaktır.
Böyle durumlarda eskisinden farklı olarak acı daha
kısa sürecektir. Tatillerde, özel durumlarda, kaybın
yıl dönümüne yakın dönemlerde hüzünlendiklerinde
paniğe kapılmamalıdır. Zamanla iç iyileşme meydana
gelir. Yas yaşantısının bitişini, sürecin tamamlandığını
insan, hayata yeniden sarılmaya başladığını görerek
anlar. Bunlar düşüncelerin kayba yöneldiği tipik
zamanlardır. İyileşme ilerledikçe üzüntü azalacaktır
ancak tamamen yok olmayacaktır.
Terapistin ilke edinmesi gereken son ve en önemli
şey, iyi bir yas sürecinin amaçlarını hep hatırda tutmak
olmalıdır. Yas sürecinin amacı, asla kaybı unutmak
değildir; ölen hep hatırlanacaktır. Amaç, kişinin, kendi
hayat öyküsünde kaybı müstesna yerine koyarak,
tekrar hayata sarılabileceği gücü kendinde bulabilmesi,
hayatta neyin yaşanabilir olduğu konusunda biraz daha
bilgeleşerek yoluna devam edebilmesidir.
KAYNAKLAR
1. Volkan, V.D. (1982).Identification and related psychic events: Their apperence in therapy and curative value. In Curative Factors in Dynamic Psychotherapy, ed. S. Slip, pp. 153-176. New York
2. Zısook, S., Downs, N.S. Death, Dying and Bereavement. Comprehensive Textbook Of Psychiatry. Seventy
edition. s:1963-1980. Sadock, B.J., Sadock, V.A.(ed)
3. Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Vol.3: Loss: Sadness and depression. New York: Basic Boks.
4. Schweitzer, R.( 1992) Understanding Grief. Nursing, 32.
5. DeRanieri, J.T., Clements, P.T., Henry, G.C. ( 2002). When catastrophe happens: Assessment and intervention
after sudden traumatic deaths. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 40(4), 30-37.
6. Doka, K. (ed). (1996) Living with grief after sudden loss: Suicide, homicide, accident, heart attack, stroke.
Washington, DC: Hospice Foundation of America.
7. Clements, P.T., DeRanieri, J.T., Vigil, G.J., Benasutti, K.M. (2004). Life After Death: Grief Therapy After the
Sudden Traumatic Death of a Family Member. Perspectives in Psychiatric Care, 40(4), 149-154.
8. Bendersky- Sacks, S., Clements, P.t., Fay-Hillier, T. (2001). Care after: chaos: Utilization of critical incident
stres debriefing after traumatic workplace events. Perspectives in Psychiatric Care, 37, 133-136.
9. Clements, P.T., DeRanieri, J.T., Fay- Hillier, T., Henry, G.C. (2003). The benefits of community meetings
for the corporate setting after the suicide of a co-worker. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health
Services, 41(4), 44-49.
10.Klass, D. (1991). Religious aspects in the resolution of parental grief. Solace and social support. Prevention
in Human Services, 10, 187-209.
11. Lamb, D. (1988). Loss and grief: Psychotherapy strategies and interventions. Psychotherapy, 25, 560-569.
12.Rynearson, E. (1987). Psychotherapy and pathologic grief: revisions and limitations. Psychiatric Clinics of
North America, 10, 487-499.
61
SUBKÜTAN SANTRAL VENÖZ PORT KATETERDEN ERKEN DÖNEM
KEMOTERAPİ UYGULAMAK GÜVENLİ Mİ?
Nuriye Yıldırım ÖZDEMİR1, Hüseyin ABALI2, Berna ÖKSÜZOĞLU1, Nurullah ZENGİN1
1
GİRİŞ
Damar yolu kanserli hastalarda gerek tekrarlayan
kemoterapi (KT) kürlerinin, gerekse destek tedavinin
verilebilmesi noktasında önemli bir problemdir.
Subkutan olarak yerleştirilen santral venöz port kateterler
(SVPK); kısa veya uzun süreli infüzyonel KT alan
hastalarda sağladıkları konfor, evde tedavi devamına
imkan vermeleri, güvenilirliği, düşük enfeksiyon oranı
ile 20 yıldan uzun zamandır onkoloji hastalarında
tercih edilmektedir.(1,2). SVPK’in erken ve geç dönem
bazıları ciddi olabilen komplikasyonları vardır. Erken
dönem en önemli komplikasyon pnömotoraks veya
hemotorakstır. Geç dönem gelişebilen en önemli
komplikasyon ise kateterle ilişkili trombozdur.
Venöz port kateterlerin yerleştirildikten sonra en uygun
ne zaman kullanılması gerektiğine dair literatürde
klinik veri azdır. Onkoloji hastalarına subkutan SVPK
takıldıktan sonra infüzyonel KT’ye başlamak için en
az 24 saat beklenmesi önerilmek ile birlikte yaygın
kullanım şekli 48-72 saat beklenmesi yönündedir (3).
Biz bu çalışmamızda kliniğimizde infüzyonel KT
için port kateter takılan hastalara aynı gün (ilk 4 saat
içinde) infüzyonel KT başlamanın güvenilirliğini, akut
ve geç dönem komplikasyonlarını değerlendirmeyi
amaçladık.
erkek, ortanca yaş 55 idi. Hastaların 164’üne (%91.1)
SVPK uzun süreli infüzyonel KT verebilmek için, diğer
16 hastaya (%8.1) ise periferik damar yolu problemi
nedeni ile veya yüksek doz KT alması gerektiği için
takıldı. Hastaların tanısal dağılımlarına bakıldığında
%41.1 oranı ile en fazla kolon, ikinci sırda % 31.7 ile
mide, sonra %10.6 ile baş boyun kanserleri geliyordu.
Ayrıca SVPK lenfoblastik lenfoma veya relaps non
Hodgkin lenfoma nedeni ile yüksek doz KT alması
gereken ve damar yolu problemi olan 6 hastayada KT
ve destek tedavi amacı, 3 multipl myelomlu hastaya KT
uygulanması amacı ile takıldı (tablo 1). Subkutan SVPK
takılıp aynı gün KT başlanan hastalarda ortalama port
kateter takip süresi 149 gün (range 7/656), toplam takip
süresi 27329 gün idi.
Akut Komplikasyonlar
Subkutan SVPK takılan ve aynı gün KT başlanan
hastalarımızın hiç birinde pnömotoraks, hematoraks
gibi hayatı tehdit edici major komplikasyon görülmedi.
Hastaların hiç birinde hematom gelişmemesine rağmen
yaklaşık dörtte birinde (%22.8) sütur bölgesinden sızıntı
tarzında kanama gelişti ve hepside ek bir müdahaleye
gerek kalmaksızın baskılı tampon ile durduruldu (tablo
1).
Tablo.1
MATERYAL - METOD
Çalışmaya Haziran 2005 ve Nisan 2007 tarihleri
arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Medikal Onkoloji Kliniğinde infüzyonel KT
uygulamak amacı ile veya damar yolu problemi nedeni
ile SVPK takılan ve ilk 4 saat içinde KT uygulanmaya
başlanan 180 kanserli hasta dahil edildi. Çalışmaya
dahil edilen hastalarda komplikasyonlar akut ve
kronik komplikasyonlar olarak iki guruba ayrıldı. Port
kateterden yapılan birinci kür KT uygulaması bitene
kadar gelişen komplikasyonlar akut komplikasyon
olarak kabul edilirken, daha sonra gelişebilecek bütün
komplikasyonlar kronik komplikasyon kabul edildi.
SONUÇLAR
Hasta ve Port Özellikleri
Subkutan SVPK takılan 180 hasta değerlendirildi.
Subkutan SVPK takılan 180 hastanın 58’i kadın,122’si
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği
2
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği
Akut Komplikasyon
n:180
(%)
Toplam Komplikasyon
Pnömotoraks
Hemotoraks
Ekstravazasyon
Hematom
Kanama
Ateş
Ağrı
Tromboz
Oklüzyon
Selülit
Alerjik reaksiyon
Enfeksiyon
60
0
0
1
0
41
1
17
0
0
0
0
0
(33.4)
(0)
(0)
(0.6)
(0)
(22.8)
(0.6)
(9.4)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
Kronik Komplikasyonlar
Bütün hastalar kronik komplikasyonlar açısından
takip edildi. Kronik komplikasyonlar tablo 2’de
özetlenmiştir. Bu hastalarda son kontrol zamanları
62
tedavisiz dönemde ise aylık bakımları yapılmıştır ve
hiç oklüzyon, fraktür gibi kateter lümenini ilgilendiren
komplikasyon görülmemiştir. Uzun dönemde daha
nadirde olarak görülen selülit bizde de sadece bir
hastada görülmesine rağmen portun çıkartılması ile
sonuçlanmıştır.
Santral venöz port kateterlerin en önemli ve mortal
komplikasyonlarının başında port ile ilişkili bakteriyemi
ve sepsistir (3,4). Bizim çalışmamızda da 2 hastada
(%1.1) sepsis gelişti ve yoğun antibiotik desteğine
rağmen hastalar öldü. Her iki hastada relaps lenfoblastik
lenfoma tanısı ile yüksek doz KT alan ve uzun süreli
nötropenisi olan immünsüpressif hastalardı.
Sonuç olarak SVPK takıldıktan hemen sonra tedaviye
başlamak, KT’nin akut ve kronik komplikasyonlarını
arttırmamaktadır. Tecrübeli kişiler tarafından ve uygun
şartlarda yapıldığında güvenilir bir uygulama şeklidir.
esas alınarak analiz yapıldı. Takip süresince toplam 11
hastada (%6.1) semptomatik tromboz gelişti. Tromboz
gelişen bütün hastalarda doopler ultrasonografi ile port
kateter kontrol edildi ve kateter lümeninin açık olduğu
gözlendi. Bu hastaların biri haricinde port kateter
çekilmedi ve kullanılmaya devam edildi
Tablo.2
Kronik Komplikasyon
n:180
(%)
Toplam Komplikasyon
Tromboz
Portun ciltten doşarı çıkması
Oklüzyon
Selülit
Sepsis
Port çekilmesi
Tromboz
Sepsis
Selülit
Ciltten çıkma
x
Tedavinin tamamlanması
15
11
1
0
1
2
6
2
1
1
1
1
(11.7)
(6.1)
(0.6)
(0)
(0.6)
(1.1)
(3.3)
(0.6)
(0.6)
(0.6)
(0.6)
(0.6)
KAYNAKLAR
1. Ingram J, Weitzman S, Greenberg M, et al. Complications of indwelling venous Access lines in
the pediatric hematology patient: A prospective
comprasion of external catheters and subcutaneous
ports. Am J Pediatr Hematol Oncol 13: 130-136,
1991.
2. Becton DL, Kletzel M, Gollady ES, et al. An
experience with an implanted port system in 66
children with cancer. Cancer 61: 376-378, 1988.
3. Biffi R, de Braud F, Orsi F, et al. Totally implantable central venous Access ports for long-term
chemotherapy. A prospective study analyzing
complications and costs of 333 devices with a
minimum follow-up of 180 days. Ann Oncol 9:
767-773, 1998.
4. Biffi R, de Braud F, Orsi F, et al. A randomized,
prospective trial of central venous ports connected
to standard open-ended or Groshong catheters in
adult oncology patients. Cancer. 92:1204-1212,
2001.
5. Caers J, Fontaine C, Vinh-Hung V, et al. Catheter
tip position as a risk factor for thrombosis associated with the use of subcutaneous infusion ports.
Support Care Cancer 13: 325-331, 2005.
( kronik komplikasyonlara dahil edilmedi)
x
TARTIŞMA
Onkoloji hastalarında SVPK’nin güvenirliliği araştıran
çok sayıda çalışma vardır (3,4,5). Ancak literatürde
kanserli hastalarda venöz port kateter takıldıktan sonra
port kateterden KT başlama zamanına dair çalışma
yoktur. Biz bu prospektif çalışmamızda santral venöz
port kateter takıldıktan sonra erken dönemde (min:1,
max:4 saat) KT infüzyonuna başlamanın, akut ve
geç dönem komplikasyonları artırıp artırmadığını ve
güvenilirliğini araştırmayı amaçladık.
Santra venöz port kateter sonrası akut komplikasyon
oranları
%1-14
arasında
değişmektedir(4,5).
Hastalarımızı
akut
komplikasyon
açısından
değerlendirdiğimizde toplam %33.4 gibi literatür
verilerine göre daha yüksek bir komplikasyon oranı
görülmesine rağmen bu komplikasyonlarının üçte
ikisini port kateter bölgesindeki sütur yerinden sızıntı
tarzı kanama oluşturuyordu ve hepside cerrahi bir
müdahaleye gerek kalmaksızın baskılı tampon ile
durduruldu. Bütün akut komplikasyonlarımız minör
komplikasyondu. Yapılan çalışmalarda üzerinde
en çok durulan ve hayatı tehdit edici major akut
komplikasyonlar hastalarımızın hiçbirinde görülmedi.
Subkutan santral venöz port kateterlerin uzun süreli
takiplerinde geç dönem komplikasyon görülme oranı
%1.5 ile 20 arasında değişmektedir(3,4). Toplam
kronik komplikasyon oranı %11.7 olarak bulunmuştur.
Kateter fraktürü, oklüzyon gibi kateter disfonksiyonuna
neden olabilecek durumlar önemli kronik dönem
komplikasyonlardandır. Literatürde %1.5-4.5 oranında
kateter disfonksiyonundan bahsedilmektedir (3,5).
Bizim serimizde kateterlerin her KT kürü sonrası ve
63
2009 Kongre Takvimi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
4. FLEBOLOJİ KONGRESİ (09-01-2009)
DİYABETE BAKIŞ 2009 (15-01-2009)
2. İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLEME KURSU (15-01-2009)
9. ULUDAĞ JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİ KIŞ
KONGRESİ (15-01-2009)
2. ULUSAL KARDİYOLOJİ ÖĞRENCİ KONGRESİ (23-01-2009)
TÜRK OFTALMOLOJİ DERNEĞİ 29. KIŞ SEMPOZYUMU
(23-01-2009)
3. ÜROONKOLOJİ KIŞ SEMPOZYUMU (04-02-2009)
ULUSLARARASI HİJYEN KONGRESİ 2009 (04-02-2009)
3. ULUSLARARASI SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE
AKREDİTASYON VE HASTA GÜVE (11-02-2009)
GELENEKSEL 11. FTR ULUDAĞ SEMPOZYUMU (12-02-2009)
5. ULUDAĞ DERMATOKOZMETOLOJİ GÜNLERİ (26-02-2009)
2. ULUSLARARASI SAĞLIK TURİZMİ KONGRESİ (27-02-2009)
3. ULUDAĞ GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIM
KONGRESİ (05-03-2009)
3. ASTIM RİNİT GÜNLERİ (05-03-2009)
1. ULUSAL HÜCRESEL TEDAVİ VE REJENERATİF TIP
KONGRESİ (05-03-2009)
1. ULUSAL LİPİD SEMPOZYUMU (06-03-2009)
DİSİPLİNLERARASI ÜROONKOLOJİ TOPLANTISI (06-03-2009)
2. KARDİYOLOJİ GÜNDEMİ (06-03-2009)
6. GAZİ İÇ HASTALIKLARI GÜNLERİ (06-03-2009)
ZTB KADIN SAĞLIĞI EĞT. VE ARAŞTIRMA HAST. 9.
GELENEKSEL EĞİTİM GÜNLERİ (12-03-2009)
3. ULUSAL PSİKOFARMAKOLOJİ KONGRESİ (12-03-2009)
ULUSLARARASI SAĞLIKTA PERFORMANS VE KALİTE
KONGRESİ (19-03-2009)
ÇUKUROVA KBBD OTOLARENGOLOJİDE GÜNCEL
KONULAR 2009 (21-03-2009)
14. TÜRK KLİNİK MİKROBİYOLOJİ VE ENFEKSİYON
HASTALIKLARI KONGRESİ (25-03-2009)
4. ULUSAL SİTOPATOLOJİ KONGRESİ (26-03-2009)
6. ULUSAL STERİLİZASYON DEZENFEKSİYON
KONGRESİ (01-04-2009)
EGE ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİ GÜNLERİ (01-04-2009)
4. ULUDAĞ NÖROLOJİ GÜNLERİ (02-04-2009)
ISMISS TURKEY 2009 (04-04-2009)
3. JİNEKOLOJİK ENDOSKOPİ KONGRESİ (07-04-2009)
TÜRK TORAKS DERNEĞİ 12. YILLIK KONGRESİ (08-04-2009)
TKBBV 7. AKADEMİ TOPLANTISI (09-04-2009)
DERMATOLOJİ 2009 BAHAR SİMPOZYUMU (14-04-2009)
19. ULUSAL ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI KONGRESİ (14-04-2009)
25. ULUSAL KLİNİK NÖROFİZYOLOJİ EEG-EMG
KONGRESİ (15-04-2009)
TÜRKİYE PSİKİYATRİ DERNEĞİ 13. BAHAR
SEMPOZYUMU (15-04-2009)
HASTANE İNFEKSİYONLARI EĞİTİM
PROGRAMI 2009 (16-04-2009)
8. ULUSAL SİNİRBİLİMLERİ KONGRESİ (18-04-2009)
18. ULUSAL KANSER KONGRESİ (21-04-2009)
1st EUROPEAN PAEDIATRIC RHEUMATOLOGY
FELLOW COURSE (22-04-2009)
EGE CERRAHİ KONGRESİ (23-04-2009)
12. ULUSAL PERİNATOLOJİ KONGRESİ (23-04-2009)
1. ULUSAL ÜREME SAĞLIĞI HEMŞİRELİĞİ
SEMPOZYUMU (23-04-2009)
6. ULUSAL ÜREME SAĞLIĞI VE AİLE PLANLAMASI
KONGRESİ (23-04-2009)
7. ULUSAL GEROPSİKİYATRİ SEMPOZYUMU (23-04-2009)
11th EUROPEAN CONGRESS OF ENDOCRINOLOGY (25-04-2009)
8. TÜRK ALMAN JİNEKOLOJİ KONGRESİ (29-04-2009)
24. ANKEM ANTİBİYOTİK VE KEMOTERAPİ
KONGRESİ (29-04-2009)
KBB DE HARVARD UYGULAMALARI
SEMPOZYUMU (30-04-2009)
5. ULUSAL DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARI
KONGRESİ (30-04-2009)
3. INTERNATIONAL CONGRESS OF MOLECULAR
MEDICINE (05-05-2009)
6. ULUSAL HEMOFİLİ KONGRESİ (07-05-2009)
5. EGE DERMATOLOJİ GÜNLERİ TÜRK - YUNAN
DERMATOLOJİ SİMPOZYUMU (07-05-2009)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ALLERJİK HASTALIKLAR VE ASTIM
SEMPOZYUMU (07-05-2009)
8. ÇAPA GASTROENTEROHEPATOLOJİ GÜNLERİ (07-05-2009)
11. ULUSAL HİPERTANSİYON VE BÖBREK HASTALIKLARI
KONGRESİ (13-05-2009)
8. ULUSAL PEDİATRİK KARDİYOLOJİ VE KALP DAMAR
CERRAHİSİ KONGRESİ (13-05-2009)
10th EUROPEAN CONGRESS OF TRAUMA AND EMERGENCY
SURGERY (13-05-2009)
5. TÜRK GÖĞÜS CERRAHİSİ KONGRESİ (14-05-2009)
GÖĞÜS KALP DAMAR ANESTEZİ VE YOĞUN BAKIM DER. 15.
ULUSAL KONGRESİ (15-05-2009)
5th APASL SINGLE TOPIC CONFERENCE (17-05-2009)
12. ULUSAL KOLON VE REKTUM CERRAHİSİ
KONGRESİ (19-05-2009)
2. ULUSLARARASI KARACİĞER SEMPOZYUMU (19-05-2009)
2. ULUSLARARASI KATILIMLI KBB’DE VENTİLASYON
OBSTRÜKSİYONLARI VE KOMPL (19-05-2009)
16. TÜRK PEDODONTİ DERNEĞİ KONGRESİ (21-05-2009)
1st INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CANCER
RESEARCH CONGRESS (21-05-2009)
2nd INTERNATIONAL CONGRESS ON LYMPHOMA LEUKEMIA
MYELOMA (21-05-2009)
8th CONGRESS OF EUROPEAN FEDERATION OF INTERNAL
MEDICINE (27-05-2009)
11. ULUSAL ÇOCUK NÖROLOJİSİ KONGRESİ (27-05-2009)
32nd POSTGRADUATE COURSE AND THE 46th ANNUAL
MEETING OF THE ESPR 2009 (31-05-2009)
7. ULUSAL BİYOLOJİK PSİKİYATRİ KONGRESİ (02-06-2009)
3. PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİ KONGRESİ (04-06-2009)
1st SUMMER SCHOOL FOR PEDIATRIC
DERMATOLOGY (05-06-2009)
7. ULUSAL HEPATOLOJİ KONGRESİ (10-06-2009)
5th WORLD CONGRESS OF THE ISPRM (13-06-2009)
18. ANADOLU PSİKİYATRİ GÜNLERİ (17-06-2009)
ISAPS COURSE 2009 (19-06-2009)
10. TÜRKİYE ORGAN NAKLİ DERNEĞİ KONGRESİ (24-06-2009)
ESCV 2009 (27-09-2009)
3. ULUSAL AŞI SEMPOZYUMU (29-09-2009)
10. ULUSAL MEME HASTALIKLARI KONGRESİ (30-09-2009)
1. PEDİATRİK REHABİLİTASYON KONGRESİ (ULUSLARARASI
KATILIMLI) (08-10-2009)
12th INTERNATIONAL CEREAL RUSTS AND POWDERY
MILDEWS CONFERENCE (13-10-2009)
4. AKDENİZ ADLİ BİLİMLER AKADEMİSİ
KONGRESİ (14-10-2009)
3. BAŞ BOYUN KANSERLERİ KONGRESİ (15-10-2009)
45. ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ (20-10-2009)
11. ULUSAL TIBBİ BİYOLOJİ VE GENETİK
KONGRESİ (28-10-2009)
21. ULUSAL TÜRK ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
KONGRESİ (03-11-2009)
5. KOKLEAR İMPLANTASYON OTOLOJİ NÖROTOLOJİ
ODYOLOJİ KONGRESİ (04-11-2009)
9. ANKARA ÜROONKOLOJİ KURSU (04-11-2009)
KOGNİTİF VE DAVRANIŞ TERAPİLERİ DERNEĞİ 2. ULUSAL
KONGRESİ (06-11-2009)
8. MEDİKAL - CERRAHİ ENDOKRİNOLOJİ MEZUNİYET
SONRASI EĞİTİM KURSU (12-11-2009)
2. ULUSAL VE 1. ULUSLARARASI AKDENİZ PEDİATRİ
HEMŞİRELİĞİ KONGRESİ (16-11-2009)
6. ULUSLARARASI RUHSAL TRAVMA
TOPLANTILARI (11-12-2009)