Aile Sigortasına Alınma Talep Formu

Aile Sigortasına Alınma Talep Formu
Stand 07/2016
(Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung)
Üyenin Adı Vorname des Mitglieds
Üyenin Soyadı Name des Mitglieds
Sağlık Sigorta Numarası KV-Nummer
1. Üyeye Ait Genel Bilgiler Allgemeine Angaben des Mitglieds
Şimdiye kadar Ich war bisher
kişisel üyeliğin çerçevesinde im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft
aile sigortası çerçevesinde im Rahmen einer Familienversicherung
sigortalıydım
versichert bei
Sağlık Sigortası Adı Name der Krankenkasse
genel/ yasal sağlık sigortam bulunmamaktaydı. nicht gesetzlich krankenversichert
Medeni Durumu Familienstand
bekar ledig
evli verheiratet
eşinden ayrı yaşıyor getrennt lebend
boşanmış geschieden
dul verwitwet
Belediyede Kayıtlı Hayat Ortaklıkları Kanununa (LPartG) uygun hayat ortağım var
(Bu durumda „Üyenin eşi“ başlıklı sütun veya bölümü doldurmanız gerekir) Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz –
LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik „Ehepartner“ zu machen)
Aile Sigortasına Kabul Gerekçesi Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung
Üyeliğimin başlaması Beginn meiner Mitgliedschaft
İlgili kişinin şimdiye kadar olan üyeliğinin sona ermesi Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen
Evlilik (Evlilik Cüzdanınızı ekleyiniz.) Heirat (Bitte Heiratsurkunde beifügen.)
Çocuk doğumu (Doğum belgesini ekleyiniz.) Geburt des Kindes (Bitte Geburtsurkunde beifügen.)
Diğer Sonstiges
Aile Sigortasının Başlangıcı
Beginn der Familienversicherung
Sorularınız olması durumunda bana gün içerisinde ulaşabileceğiniz telefon no:
Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter folgender Telefon-Nr. zu erreichen
E-Posta Adresim Meine E-Mail-Adresse lautet (isteğe bağlı)
(freiwillige Angabe)
(isteğe bağlı)
(freiwillige Angabe)
2. Aile Üyelerine Ait Bilgiler Angaben zu Familienangehörigen
Aşağıdaki bilgiler sadece sigorta şirketinde aile sigortanız kapsamındaki aile fertleri için gereklidir. Burada verilen bilgiler dışında eşinize dair bilgilere ayrıca
çocuklar için de aile sigortası yaptırılması durumunda gerekmektedir. Bu durumda eşinizin sigorta kapsamında gerekli bilgilerinin yanı sıra eşiniz yasal
kapsamda sigortalı olmadığı durumda ve çocuklarla doğrudan akrabalık durumunda gelir bilgileri de gerekmektedir. Bu kapsamda gelir durumu ile ilgili bilgiler
belirtilmeli ve belgeleriyle ibraz edilmelidir. Medeni durumdan kaynaklı ek gelirleri bilgiler kısmında dikkate almayınız. Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für
solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehepartner/Lebenspartner auch dann, wenn bei uns
ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehepartner/
Lebenspartners und – sofern der Ehepartner/Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist – zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen
zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.
Birden fazla sigorta şirketinde aile sigortasına sahip olmanın yasal açıdan mümkün olmadığı konusunda sizleri bilgilendirmek isteriz. Bu sebepten
gerekli bilgileri doldururken, birden fazla aile sigortasına sahip olmadığınız konusunda emin olmanız gerekmektedir.
Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben
sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.
1/5
3. Aile Üyelerine Ait Genel Bilgiler Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen
Eşiniz (Ehepartner)
1. Çocuk (Kind 1)
2. Çocuk (Kind 2)
3. Çocuk (Kind 3)
e e e e Soyadı* Name*
Adı Vorname
Cinsiyet Geschlecht (e = erkek männlich,
k = kadın weiblich, x = belirsiz unbestimmt )
k
k x
k x
k x
Doğum Tarihi Geburtsdatum
Üyelikte belirtilen adresten başka bir adreste
oturulması durumunda belirtiniz.
ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift
Üyenin çocukla arasındaki akrabalık bağı.
Lütfen sigorta kapsamındaki çocuğun
doğum belgesini ekleyiniz.
----
Verwandtschafts­verhältnis des Mitglieds zum Kind.
Bitte fügen Sie eine Geburtsurkunde/einen Abstammungsnachweis für das zu versichernde Kind bei.
Öz evlat**
leibliches Kind**
Üvey evlat
Enkel
Koruyucu Aile
Eşinizin çocuğunuz ile akrabalık bağı
bulunuyor mu? (Lütfen sadece akrabalık bağı
bulunmaması durumunda işaretleyiniz) Ist der
Stiefkind
Torun
Pflegekind
leibliches Kind**
Üvey evlat
Stiefkind
Torun
Enkel
Koruyucu Aile
Hayır Nein
----
Öz evlat**
Pflegekind
Öz evlat**
leibliches Kind**
Üvey evlat
Enkel
Koruyucu Aile
Hayır Nein
Stiefkind
Torun
Pflegekind
Hayır Nein
Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur beim
fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen)
* Lütfen eşinizin ve çocuğunuzun soyadının farklı olması durumunda ilgili bilgilerin doğrulanması için evlilik cüzdanı ve doğum belgesi gibi evraklar önceden
sunulmadıysa ekte ibraz ediniz. Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehepartner / Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen
haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.
** „Öz evlat“ kavramı evlatlık edinilen çocuklar için de kullanılmaktadır. Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden
4. Aile Fertlerinin Şimdiye Kadarki veya Devam Eden Sigorta Durumlarına İlişkin Bilgiler
Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen
Eşiniz (Ehepartner)
1. Çocuk (Kind 1)
2. Çocuk (Kind 2)
3. Çocuk (Kind 3)
Şimdiye kadarki sigorta
Die bisherige Versicherung
 sona erdiği tarih: endete am:
 sigortanın yapıldığı: (Sağlık sigortası ismi)
bestand bei: (Name der Krankenkasse)
Şimdiye kadarki sigortanın türü:
Art der bisherigen Versicherung:
Son 18 ay içerisinde Almanya´da sigortalı
değildim. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht
Aile Sigortası
Familienversicherung
Üyelik
Mitgliedschaft
Yasal Olmayan
nicht gesetzlich
Evet
Hayır
JaNein
Aile Sigortası
Familienversicherung
Üyelik
Mitgliedschaft
Yasal Olmaya
nicht gesetzlich
Evet
Hayır
JaNein
Aile Sigortası
Familienversicherung
Üyelik
Mitgliedschaft
Yasal Olmaya
nicht gesetzlich
Evet
Hayır
JaNein
Aile Sigortası
Familienversicherung
Üyelik
Mitgliedschaft
Yasal Olmaya
nicht gesetzlich
Evet
Hayır
JaNein
in Deutschland krankenversichert.
Aile sigortası kapsamında olması durumunda
_____________________
sigortanın kaynaklandığı ilgili kişinin soyadını,
Adı Vorname
adını belirtiniz. Sofern zuletzt eine Familienver-
_____________________
Adı Vorname
_____________________
Adı Vorname
_____________________
Adı Vorname
_____________________
Soyadı Name
_____________________
Soyadı Name
_____________________
Soyadı Name
_____________________
Soyadı Name
sicherung bestand, Name und Vorname der Person,
aus deren Mitgliedschaft die Familienver­sicherung
abgeleitet wurde
Şu ana kadarki sigortanızı belirtiniz: (Sağlık
Sigortası Adı)
Die bisherige Versicherung besteht weiter bei:
(Name der Krankenkasse / Krankenversicherung)
2/5
5. Aile Fertlerine Dair Diğer Bilgiler
Sonstige Angaben zu Familienangehörigen
Eşiniz (Ehepartner)
İşsizlik maaşı II alınması söz konusu mu?
5.1 Wird Arbeitslosengeld II bezogen?
Okul/Üniversite Durumu (Lütfen çocuklar
ve 23 yaş itibariyle okul ve üniversite
5.2 durumunun ibrazı için ilgili durumu gösterir
belge ekleyiniz.) Schulbesuch/Studium (Bitte bei
Evet Ja
----
Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen)
Askerlik veya yasal olarak tanınan
gönüllü hizmet durumu
5.3 (Lütfen belge ile ibraz ediniz.)
----
Wehr- oder Zivildienst
(Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
Serbest meslek durumu söz konusu mu?
Selbstständige Tätigkeit liegt vor
Evet Ja
1. Çocuk (Kind 1)
Evet Ja
2. Çocuk (Kind 2)
Evet Ja
3. Çocuk (Kind 3)
Evet Ja
_____________________
Başlangıç: vom
_____________________
Başlangıç: vom
_____________________
Başlangıç: vom
_____________________
Bitiş: bis
_____________________
Bitiş: bis
_____________________
Bitiş: bis
_____________________
Başlangıç: vom
_____________________
Başlangıç: vom
_____________________
Başlangıç: vom
_____________________
Bitiş: bis
_____________________
Bitiş: bis
_____________________
Bitiş: bis
Evet Ja
Evet Ja
Evet Ja
Serbest meslekten kazanç durumu (aylık) –
5.4 Lütfen gelir vergisi belgesinin kopyasını
ibraz ediniz. Gewinn aus selbstständiger Tätig-
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
Düşük gelirli bir iş yerinde çalışyorsanız
5.5 brüt geliriniz (aylık) Bruttoarbeitsentgelt aus
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
Yasal emeklilik, emeklilik maaşı, işletme
emekliliği, yurt dışındaki emeklilik durumu,
diğer emeklilik durumları (aylık gelir)Lütfen
5.6 ilgili durumu belgelerle ibraz ediniz.
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
_______________ EUR
keit (monatlich) – Bitte Kopie des aktuellen
Einkommensteuerbescheides beifügen.
geringfügiger Beschäftigung (monatlich); Bitte
entsprechende Nachweise beifügen.
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, aus­ländische Rente, sonstige Renten
(monatlicher Zahlbetrag) Bitte entsprechende
Nachweise beifügen
Gelir vergisi kanununa göre aylık
düzenli diğer gelirler (Örnek olarak:
Düşük gelirli bir işten fazla gelir getiren bir
işten kaynaklı aylık brüt maaş, kiralama
_______________ EUR _______________ EUR _______________ EUR _______________ EUR
durumlarından kaynaklı gelirler, sermaye
varlıklarından doğan gelirler, tarım ve
5.7
orman işletmeleri kapsamındaki gelirler) ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im
(Gelir Türü)
(Gelir Türü)
(Gelir Türü)
(Gelir Türü)
(Art der Einkünfte)
(Art der Einkünfte)
(Art der Einkünfte)
(Art der Einkünfte)
Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung,
Einkünfte aus Kapitalvermögen, Einkünfte aus
Land- und Forstwirtschaft)
3/5
6. Aile Sigortası Kapsamındaki Bireylere Sağlık Sigortası Numarası Verilmesi
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige
Eşiniz (Ehepartner)
1. Çocuk (Kind 1)
2. Çocuk (Kind 2)
3. Çocuk (Kind 3)
Emeklilik Sigortası Numaranız
Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.)
Aşağıdaki bilgiler yalnızca şimdiye kadar emeklilik sigortası numarası bulunmaması durumunda gereklidir.
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
Doğumdaki Soyadı (Bekarlık Soyadı) Geburtsname
Doğum Yeri Geburtsort
Doğduğu Ülke Geburtsland
Uyruğu Staatsangehörigkeit
Yukarıda verdiğim bilgilerin doğruluğunu onaylarım. Bilgilerimde değişiklik olması durumunda derhal bu durumu paylaşacağım. Bu durum özellikle
yukarıda belirtilen aile üyelerinin gelirlerindeki değişikliğin bildirilmesini de kapsamaktadır. Örnek olarak: Serbest meslek durumunda gelir vergisi bildirimi
veya üyenin başka bir sağlık sigortasına geçme durumunda. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere,
wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
Gerekmesi Durumunda Aile Üyesinin
Şehir, Tarih Ort, Datum
Üyenin İmzası Unterschrift des Mitglieds
ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
İşbu belgeyi imzalayarak aile fertlerimden gerekli bilgileri paylaşma konusunda onay
aldığımı belirtirim. Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienange­hörigen zur
Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
Ayrı yaşayan aile fertlerinde aile fertlerinin
imzaları yeterlidir.
Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht
die Unterschrift des Familienangehörigen aus.
Gizlilik Bilgisi (Sosyal Güvenlik Kanunu X Madde 67a Fıkra. 3): Aile sigortasını değerlendirebilmemiz için Sosyal Güvenlik Kanununun 10. Maddesi 6. Fıkrası ve 289.
Maddesi gereği onayınız gerekmektedir. Bu bilgiler sigortalılık durumunun tespitine yöneliktir (Madde 10 ve 284 Sosyal Güvenlik Kanunu V, Madde 7 Çiftçilerin Sağlık
Sigortası Hakkındaki Kanun 1989, Madde 25 Sosyal Güvenlik Kanunu XI). İsteğe bağlı paylaştığınız bağlantı bilgileri ise sigorta kapsamında sorular olması durumunda
kullanılmak amaçlıdır.
4/5
Aile Sigortası
Aile Sigortasının Denetimine Dair Formun
Doldurulması İle İlgili Bilgiler
Ekim 2015
Paylaşmış olduğunuz bilgilerin çıktısı mevcuttur. Paylaştığınız bilgilerde
güncel değişiklilikler olması durumunda ilgili bölümde belirtiniz.
1. Üyeye Ait Genel Bilgiler:
Formun bu bölümünde medeni duruma dair bilgi kesinlikle belirtilmelidir.
2. Diğer Aile Üyelerine Ait Bilgiler
Eşiniz ile İlgili Bilgilerde Dikkat Edilmesi Gerekenler
Eşiniz ile ilgili bilgiler eşiniz aile sigortanız kapsamında olmasa bile gereklidir. Bu durumda eşinizin ne tür bir sigorta kapsamında olduğu bilgisi kesinlikle gereklidir. (Örneğin; sigortalı diye belirtip, sigorta ismini
belirtiniz.) Eşinizin yasal bir sağlık sigortasına bağlı olması durumunda
geliriyle ilgili bilgileri paylaşmanıza gerek yoktur. Özel sigorta kapsamında
olması durumunda ise sizin ve eşinizin gelir durumunuz ile ilgili bilgileri
belirtmeniz gerekmektedir. Lütfen gelir durumunuz ile ilgili belgelerin
kopyaları ibraz ediniz. Serbest meslek çalışanları için geçerli son gelir
vergisi belgesi, gelir veya maaş ekstresi, çalışma dairesi (Bundesagentur) tarafından sunulan ödeme belgesi gereklidir. Eşinizin formda
belirttiğiniz çocuk/çocuklar ile herhangi bir akrabalık durumu olmaması
halinde ilgili kişi hakkında herhangi bir bilgiye gerek duyulmaz. Böyle bir
durumda lütfen çocuk/çocuklar ile akrabalık durumu olmadığını belirtiniz.
3. Aile Üyelerine Dair Genel Bilgiler
3.1 Başka Bir Sağlık Sigortasına Kayıtlı Olma Durumu
Çocuğunuz/çocuklarınız veya aile sigortası kapsamında olan eşiniz söz
konusu zaman aralığında başka bir sigortaya kayıtlı ise bu durumda
tarih aralığını, sigortanın ismini ve sigortanın türünü belirtiniz.
3.2 Okul veya Üniversite Durumu
23 yaş üzerindeki çocuklarınız için güncel okul ve üniversite öğrenimlerini
gösteren belgeleri sunmanız gerekmektedir. Okul belgesi genel olarak
okul sekreterliği tarafından düzenlenir. Üniversite belgesi ise sömestr
başında öğrencilere verilir, her dönem bir kopyasını tarafımıza iletmeniz
gerekmektedir.
3.3 Askerlik veya Yasal Olarak Tanınan Gönüllü Hizmet Durumu
Çocuğunuzun askerlik veya onun yerine geçen yasal olarak tanınan
gönüllü hizmet yapmış olması durumunda ilgili tarihleri belirtiniz ve söz
konusu hizmetin yerine getirildiğine dair belge ibraz ediniz. (Söz konusu
belge daha önce sunulmuş ise tekrardan gönderilmesine gerek yoktur.)
4. Aile Üyelerinin Gelirlerine Dair Bilgiler
4.1 İşsizlik Maaşı II
Aile üyelerinizin işsizlik maaşı II kapsamında olmaları durumunda lütfen
ilgili bölümü işaretleyerek belirtiniz. Ayrıca iş ve işçi bulma kurumundan
(Jobcenter) almış olduğunuz belgeyi ekte ibraz ediniz.
4.2 Serbest Meslek Durumunda
Çocuğunuzun/çocuklarınızın veya eşinizin serbest meslek mensubu
olmaları durumunda ilgili bölümü işaretleyiniz. Bu durumda lütfen gelirlerini de belirterek, güncel gelir vergisi belgesi ile ibraz ediniz. Bu
kapsamda sormak istediğiniz bir konu olduğunda bizimle bağlantıya
geçebilirsiniz.
4.3 Düşük Kazançlı Bir İşte Çalışma
Düşük kazançlı bir işte çalışma ile kastedilen “minijob“ işidir. Aile üyelerinizin bu kapsamda olup olmadıkları konusunda emin değilseniz, iş
verene sorabilirsiniz veya gelirini gösteren belgenin bir kopyasını bize
gönderebilirsiniz. Serbest meslek durumunun bu kapsamda olmadığını
belirtmek isteriz. Bunun için lütfem 4.2. başlığındaki bilgileri inceleyiniz.
4.4 Düşük Kazançlı İşten Fazla Gelir Getiren Bir İşte Çalışma
Düşük kazançlı bir işten daha fazla gelir getiren bir işte çalışmanız
durumunda (düşük kazançlı işle ilgili bölümü göz önünde bulundurunuz)
gerekli bilgileri doldurunuz ve gelirinizi gösteren maaş belgesi gibi belgeleri ibraz ediniz.
4.5 Emeklilik Maaşı
Bu kısımda lütfen aile sigortası kapsamındaki çocuk/çocuklar veya
eşinizin emeklilik maaşına dayanan gelirleri olup olmadığını belirtiniz.
Örneğin, dul maaşı veya temel güvence maaşı (Grundsicherungsrente)
alıp almadığı bilgileri gereklidir. Böyle durumlarda lütfen ilgili emeklilik
belgelerini ve yurt dışından bir sigorta kapsamında olunması durumunda
gerekli belgeleri ibraz ediniz.
4.6 Gelir Vergisi Kapsamındaki Diğer Düzenli Gelirler:
Aile sigortanız kapsamında bulunan çocuk/çocuklar veya eşiniz yukarıda
belirtilen gelir türlerinden başka bir gelire sahip olması durumunda lütfen
ilgili bölümde belirtiniz. Örneğin, kiralama durumlarından kaynaklı gelirler,
sermaye varlıklarından doğan gelirler, tarım ve orman işletmeleri
kapsamındaki gelirler bu kapsamdadır. Böyle bir durumda lütfen ilgili
geliri gösteren güncel gelir belgesi gibi evraklar ile ibraz ediniz. Düzenli
bir gelir olmaması durumunda lütfen bu bölüme bir çizgi çekiniz.
İmzalar
Bu formu imzalayarak bilgilerinizin doğruluğunu onayladığızı
unutmayınız.
5/5