ABANT İZZET BAYSAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ YAYIN

Transkript

e ISSN: 2147-1800
Yüz bölgesi distraksiyon osteogenezis uygulamaları
Furkan Erol Karabekmez, Celal Irgın, İbrahim Sağlam, Metin Görgü 1-7
Butterfly kıkırdak greft miringoplasti sonuçları
Tayfun Apuhan, Mehmet Onur Kaya, Tuğçe Şimşek, Hasan Kazaz 8-12
Bolu yöresi el yaralanmalarının epidemiyolijisi: retrospektif klinik çalışma
Kaan Gideroğlu, İbrahim Sağlam, Hüsamettin Çakıcı, Kutay Engin Özturan, Melih Güven,
Metin Görgü 13-15
Antibiyotik ilişkili ishal olgularının değerlendirilmesi
İsmail Necati Hakyemez, Funda Şimşek, Taner Yıldırmak, Burçak Yöntem, Ali Aksu 16-17
Nükleer matriks protein 22'nin mesane kanserli hastalarda rekürrensleri
belirleyebilme yeterliliği
Emin Savaş Kılavuz, Mehmet Tosun, Ahmet Rıza Uras 18-22
EDİTÖR
Prof. Dr. Hayrettin ÖZTÜRK
Editör Yardımcıları
Doç. Dr. Nadir GÖKSÜGÜR
Yrd. Doç. Dr. Aytekin ALÇELİK
Yrd. Doç. Dr. Furkan E. KARABEKMEZ
Sebepsiz kişilik değişiklikleri ile başlayan glioblastome multiforme: bir olgu
sunumu
Yaşar Dağıstan, Emine Dağıstan, Mehmet Salih Güney 23-25
Portal ven agenezisi: olgu sunumu
Cemalettin Güneş, Ahmet Afşin Kundak, Tevfik Demir, Hafza Uçur, Fatma Akci 26-27
Duplike sistemde dev üreterosel ve aynı üretere reflü: olgu sunumu
Adnan Gücük, Ufuk Öztürk, Can Tuygun, İsmail Nalbant, Abdurrahim İmamoğlu 28-29
Kronik lenfositik lösemili olguda JAK 2pozitif kronik myeloproliferatif
neoplazi (polisitemia vera) birlikteliği: nadir bir olgu
Murat Bayram, Vildan Özkocaman, Fahir Özkalemkaş, Rıdvan Ali, Gönül Irmak, Taner Aydın,
Savaş Aksoy, Ahmet Tunalı 30-31
Deli bal zehirlenmesi; ne kadar gözleyelim?
Emine Binnetoğlu, Sevim Dindar, Erkan Şengül, Nuray Kahraman Ay 32-34
İntrakraniyal lipomun tanı ve tedavi yönetiminde BT ve MRG
Fahri Halit Beşir, Fuat Özkan 35-36
Nadir bir olgu; Prunne-Belly sendromu
Ramazan Büyükkaya, Ayla Büyükkaya, Ayhan Sarıtaş, Beşir Erdoğmuş 37-38
www.abantmedj.com
ABANT İZZET BAYSAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ YAYIN ORGANI
Abant Medical Journal
Cilt / Volume 1 | Sayı / Issue 1 | Nisan / April 2012
SAHİBİ
Prof. Dr. Hasan KOÇOĞLU
EDİTÖR
Prof. Dr. Hayrettin ÖZTÜRK
EDİTÖR YARDIMCILARI
Yrd. Doç. Dr. Aytekin ALÇELİK
Yrd. Doç. Dr. Furkan Erol KARABEKMEZ
ULUSLARARASI YAYIN KURULU
Muhammad ABDUL-GHANI, ABD
Kazuo MATSUMOTO, Japonya
William T. MCBRIDE, İngiltere
Enver OZER, ABD
Veysel TAHAN, ABD
ULUSAL YAYIN KURULU
Prof. Dr. Kenan GÜMÜŞTEKİN
Prof. Dr. Erol KISMET
Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN
Doç. Dr. Mesut ERDURMUŞ
Doç. Dr. Safiye GÜREL
Yrd. Doç. Dr. Alim ERDEM
Yrd. Doç. Dr. Ümit Yaşar TEKELİOĞLU
DİL EDİTÖRÜ
Yrd. Doç. Dr. Tülay ÖZLÜ
Yrd. Doç. Dr. Mehmet TOSUN
BİYOİSTATİSTİK EDİTÖRÜ
Yrd. Doç. Dr. Ali Evren TUFAN
KAPAK DİZAYNI
PDF DİZGİ VE MONTAJ
SEKRETERYA
Murat ERASLAN
BİLİMSEL KURUL
Hayrettin AKDENİZ, Bolu
Kazım KARAARSLAN, İstanbul
Fuat AKPINAR, Bolu
Oğuz KARABAY, Sakarya
Tayfun APUHAN, Bolu
Mehtap KARAMEŞE, Konya
Hüseyin ARINÇ, Kayseri
Erkan KARATAŞ, Malatya
Yusuf AYDIN, Düzce
Ahmet KAYA, Ordu
Mehmet Akif BÜYÜKBEŞE, K.Maraş
Gökhan KIRBAŞ, Diyarbakır
Mehmet CESUR, Gaziantep
Esra KOÇOĞLU, Bolu
Serdal ÇELEBİ, Bolu
Uğur KORKMAZ, Kocaeli
Fatih DEMİRCİOĞLU, Bolu
Aysel KÜKNER, Bolu
Bünyamin DİKİCİ, Düzce
Fatih OĞHAN, Kütahya
Ahmet DİLEK, Samsun
Hülya ÖZTÜRK, Bolu
Ali İhsan DOKUCU, İstanbul
Fahrettin TALAY, Bolu
Arif DURAN, Bolu
Ali TAMER, Sakarya
Ahmet DUYMAZ, Antalya
Ramazan TOPSAKAL, Kayseri
Melih Engin ERKAN, Düzce
Fatma TÖRE, Bolu
Ali Akçahan GEPDİREMEN, Bolu
İbrahim UYGUN, Diyarbakır
Hüseyin GÜNDÜZ, Sakarya
Yusuf YAĞMUR, Diyarbakır
Nimet KABAKUŞ, Bolu
Mehmet YAZICI, Bolu
Mustafa KANAT, Bolu
Cuma YILDIRIM, Gaziantep
Başak KANDİ, Bolu
Nebil YILDIZ, Bolu
İsmail Hamdi KARA, Düzce
Fahrettin YILMAZ, İstanbul
İçindekiler / Contents
DERLEME…………………………………………………………………………………………………………….
Yüz Bölgesi Distraksiyon Osteogenezis Uygulamaları
Furkan Erol Karabekmez, Celal Irgın, İbrahim Sağlam, Metin Görgü 1-7
ORJİNAL MAKALE..………………………………………………………………………………………………….
Butterfly Kıkırdak Greft Miringoplasti Sonuçları
Tayfun Apuhan, Mehmet Onur Kaya, Tuğçe Şimşek, Hasan Kazaz 8-12
Bolu Yöresi El Yaralanmalarının Epidemiyolijisi: Retrospektif Klinik Çalışma
Kaan Gideroğlu, İbrahim Sağlam, Hüsamettin Çakıcı, Kutay Engin Özturan, Melih Güven, Metin Görgü 13-15
Antibiyotik İlişkili İshal Olgularının Değerlendirilmesi
İsmail Necati Hakyemez, Funda Şimşek, Taner Yıldırmak, Burçak Yöntem, Ali Aksu 16-17
Nükleer Matriks Protein 'nin Mesane Kanserli Hastalarda Rekürrensleri Belirleyebilme Yeterliliği
Emin Savaş Kılavuz , Mehmet Tosun , Ahmet Rıza Uras 18-22
OLGU SUNUMU…..………………………………………………………………………………………………….
Sebepsiz Kişilik Değişiklikleri ile Başlayan Glioblastome Multiforme: Bir Olgu Sunumu
Yaşar Dağıstan, Emine Dağıstan, Mehmet Salih Güney 23-25
Portal Ven Agenezisi: Olgu Sunumu
Cemalettin Güneş, Ahmet Afşin Kundak, Tevfik Demir, Hafza Uçur, Fatma Akci 26-27
Duplike Sistemde Dev Üreterosel ve Aynı Üretere Reflü: Olgu Sunumu
Adnan Gücük, Ufuk Öztürk, Can Tuygun, İsmail Nalbant, Abdurrahim İmamoğlu 28-29
Kronik Lenfositik Lösemili Olguda Jak Pozitif Kronik Myeloproliferatif Neoplazi (Polisitemia Vera) Birlikteliği:
Nadir Bir Olgu
Murat Bayram, Vildan Özkocaman, Fahir Özkalemkaş, Rıdvan Ali, Gönül Irmak, Taner Aydın, Savaş Aksoy, Ahmet Tunalı 30-31
Deli Bal Zehirlenmesi; Ne Kadar Gözleyelim?
Emine Binnetoğlu, Sevim Dindar, Erkan Şengül, Nuray Kahraman Ay 32-34
İntrakraniyal Lipomun Tanı ve Tedavi Yönetiminde BT Ve MRG
Fahri Halit Beşir, Fuat Özkan 35-36
EDİTÖRE MEKTUP...………………………………………………………………………………………………….
Nadir Bir Olgu; Prunne-Belly Sendromu
Ramazan Büyükkaya, Ayla Büyükkaya, Ayhan Sarıtaş, Beşir Erdoğmuş 37-38
doi: 10.5505/abantmedj.2012.32042
Derleme / Review
Yüz bölgesi distraksiyon osteogenezis uygulamaları
Maxillofacial distraction osteogenesis
Furkan Erol Karabekmez¹, Celal Irgın², İbrahim Sağlam¹, Metin Görgü¹
1
2
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Cerrahi Anabilim Dalı, Bolu
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, Bolu
Özet
Abstract
Distraksiyon osteogenezi, canlı kemik segmentleri arasında,
aşamalı olarak uygulanan traksiyon ile yeni kemik oluşumunun hedeflendiği biolojik bir süreçtir. Bu teknik kraniofasyal
bölgedeki deformitelerin tedavisinde giderek artan sıklıkta
kullanılmaktadır. Bu derleme yazısında distraksiyon osteogenezin tanımı, tarihçesi ve kullanım alanlarından bahsedilerek distraksiyon osteogenezin biyolojik temelleri ve evreleri
gözden geçirilmiştir. Ayrıca yüz bölgesi distraksiyon osteogenezisin diğer konvansiyonel metotlara göre avantajları,
tedavi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar ve geleceğe
ilişkin düşünceler de bu yazının konusunu oluşturmaktadır.
Distraction osteogenesis is a biological process involving
the formation of new bone between viable bone segments that are gradually separated by traction. Recently,
this technic has been gained more popularity in treatment of craniofacial deformities. In this review, we explored the definition, history and indications of distraction
osteogenesis along with the biological fundamentals and
phases of this method. Moreover, advantages of maxillofacial distraction osteogenesis than other conventional
methods, complications and future prospects are other
subjects of this article.
Anahtar Kelimeler: Distraksiyon, Maksillofasyal distraksiyon, Distraksiyon osteogenezis
Tarihçe
Distraksiyon osteogenezis (DO) yapay bir kırık oluşturularak, bir cihaz aracılığı ile, kemik bölümlerinin
birbirinden yavaş yavaş uzaklaştırılması ve aradaki
boşlukta yeni kemik oluşturma tekniğidir. Spesifik
olarak DO, kemik segmentlerine germe kuvveti uygulandığı zaman başlar. Germe kuvveti, distraksiyon
vektörüne paralel yeni kemik oluşumunu uyarır ve
kemik segmentleri ile bağlantılı olan dokularda da
gerilme oluşturur (1).
DO ile kemik uzatılması tekniği ilk olarak 1905 yılında
Codivilla tarafından, aksiyel distraksiyon kuvvetleri
kullanılarak femur uzatılmasında tanımlanmıştır (2).
Sonraki yıllarda aynı teknik kullanılarak tibia uzatılması da bildirilmişse de 1950’lerde Dr. Gavriel A.
İlizarov’a kadar bu teknikte herhangi bir gelişme
olmamıştır (3). İlizarov, 35 yıldan fazla bir süre, bu
tekniği alt ve üst ekstremitelerdeki enkondral kemiklerde başarılı bir şekilde kullanmıştır (4-6).
Distraksiyon tekniğinin temel özelliği, DO ile elde
edilen kemik dokusu rejenerasyonunun yanında,
damar, sinir, kas, deri, mukoza, fasya, ligmanlar, kıkırdak ve periost gibi fonksiyonel yumuşak dokularda
eş zamanlı olarak oluşan değişikliklerdir. Yumuşak
dokularda germe kuvvetlerine yanıt olarak oluşan bu
adaptif değişikliklere distraksiyon histogenezi (DH)
adı verilir (7).
Kraniyomaksillofasiyal bölgede DO ile ilgili ilk tanımlamayı iki Alman kraniyofasiyal cerrah Wassmund ve
Rosenthal 1926 yılında yapmışlardır (8). 1990’ların
başına kadar, yüz bölgesinde DO uygulamarı ile ilgili
Keyword: Distraction, Maxillofacial distraction, Distraction osteogenesis
bir kaç makale yayınlanmışsa da ilk klinik uygulama
McCarthy ve ark. tarafından 1992 yılında hemifasyal
mikrozomili bir hastada yapılan mandibula uzatılması ile tariflenmiştir (9-12). Son 20 yılda kraniofasyal
bölgede DO uygulamaları, güvenilir bir tedavi yöntemi olarak oldukça sık kullanılmaktadır.
DO’nun edinsel ve kalıtsal kraniofasyal iskelet bozukluklarının tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanımı
ile birlikte farklı tedavi protokolleri ortaya çıkmıştır.
Bu konudaki literatürün giderek genişlemesine rağmen, yaş, ritim, latent periyot, konsolidasyon periyodu gibi önemli değişkenlerin ayarlanmasında fikir
birliği yoktur (13). Bu makalede amacımız, kraniofasyal bölgedeki DO uygulamaları ile ilgili literatürü
gözden geçirerek, örnek vakalarla birlikte klinik uygulama alanları, avantajları, komplikasyonları, yumuşak doku değişiklikleri ve DO’nun geleceği ile ilgili
verileri derlemektir.
Distraksiyon Osteogenezin Biyolojik Temelleri
DO tamir kallusu oluşması ile başlar. Bu nedenle
normal kırık iyileşmesine oldukça benzemektedir.
Kallus yeni kemiği, gerilme kuvvetleri altında oluşturur. Maksillofasyal uygulamalardaki predominant
distraksiyon metodu kortikotomi veya osteotomi
sonrası kemik fragmanları arasındaki iyileşen kallusun distraksiyonudur. İlizarov kemik boyu uzatma
deneyimleri ışığı altında distraksiyon osteogenezise
ait iki biyolojik prensip bildirmiştir. Bu prensipler
günümüzde ‘İlizarov Etkileri’ olarak bilinmektedir:
1. Gerilim stresin dokuların büyüme ve gelişimi üzerine etkisi,
İletisim Bilgisi / Correspondence
Dr. Furkan Erol Karabekmez Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bolu.
Tel: 0 374 2534656 /3373 E-Posta: [email protected]
Geliş tarihi / Received: Mart / March 7, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Mart / March 30, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
1
Karabekmez FE ve ark.
2. Kan dolaşımının ve yükleme kuvvetlerinin kemik
ve eklem şekli üzerine etkisi.
Birinci prensip, düzenli olarak uygulanan çekme
kuvvetinin oluşturduğu stresin, dokuların rejenerasyonu ve bu dokuların aktif büyüme stimulasyonuna
neden olduğunu ifade eder. Yeni oluşan kemik orijinal yapısına ulaşmak amacıyla hızlı bir şekilde yeniden şekillenir.
İkinci prensip, kemiklerin ve eklemlerin şekil ve kütlesinin mekanik yüklenme ve kan elemanları arasındaki
ilişkiye bağlı olduğunu ifade eder. Eğer kan elemanları normal veya artmış mekanik yüklenmeyi desteklemede yetersiz kalırsa, kemik yapım süreci kesintiye
uğrar ve atrofik veya dejeneratif değişiklikler oluşmaya başlar. Aksine, kan elemanları artmış mekanik
yüklenmeyi desteklemede yeterli ise kemikte dengeleyici hipertrofik değişiklikler meydana gelir (5, 6).
Distraksiyon Osteogenezi Aşamaları
DO tedavisi preoperatif dönem, operatif dönem,
latent dönem, distraksiyon dönemi, konsolidasyon
dönemi ve retansiyon dönemi olmak üzere 6 dönemden oluşur (14).
Preoperatif Dönem
Bu dönemde tedavi planlaması yapılır. Radyodiagnostik grafilerin incelenmesi (2-D ve 3-D
görüntülemeler), klinik inceleme, fotoğraf analizleri,
sefalometrik analizler ve mümkünse alçı modellerinin
artikülatöre
alınarak
değerlendirmesi
yapılmalıdır. Hastanın yaşı ve büyüme potansiyeli,
dentisyon durumu, oral hijyen, operasyon yapılacak
deformitenin yeri, istenen kemik uzatma miktarı,
hastanın psikolojik durumu ve hastanın genel sağlığı
gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır (15).
Yüz Bölgesi Distraksiyon Osteogenezisi
edilmek istenen kemiğin hacmine göre olmalıdır.
Kesiler yapılırken sinirlerin ve anatomik oluşumların
zarar görmemesine özen gösterilir. Bukkal taraftaki
kesiler tamamlandıktan sonra, lingual tarafta ince bir
osteotomla yeşil ağaç kırığı oluşturulur. Ekstremite
distraksiyonu için İlizarov korikotomi sonrası yeşil
ağaç kırığı önermiştir ve endosteum ve periosteumu
korumuştur. Böylelikle kırık bölgesinin dolaşım desteğini sürdürmüştür. Yüz iskeletinin dolaşım desteği
bunu gereksiz kılar ve maksillofasyal DO’da genellikle doğrudan osteotomi tavsiye edilir. Daha sonra
aygıt yerleştirilir (Resim 1). Kesiler kapatılmadan önce
cihazın işleyişinin denenmesi ve açma yönünün belirlenmesi gereklidir (13, 16).
Latent Dönem
Cerrahiden sonra cihazın aktive edilmeden önce
bekletildiği dönemdir. Yaklaşık 5-7 gün olan bu dönemde kemik aralarında iyileşmenin başlamasına izin
verilir. Daha az veya fazla bekletildiğinde komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Bu periyodun hastanın
yaşı ve uygulanan osteotomi bölgesine göre değişmektedir (17). Kallusun tam maturasyonu için latent
faz önemlidir. Distraksiyon çok erken başlarsa azalmış kemik formasyonu olur ve kartilaj elementler
eşlik eder. Azalmış mekanik dayanıklılık görülür.
Latent peryod çok uzun olursa (sert kallus oluşumu
başlarsa) distraksiyon cihazı kemik segmentlerini
ayıramayabilir. Yeni doğanda hemen aktivasyona
başlanabilirken, yaşın ilerlemesi ile bu süre daha
uzun tutulmalıdır. Literatürde bu sürenin hemen
aktivasyon ile 12. günde aktivasyon arasında değiştiği yayınlar bildirilmiştir (13).
Resim 2. 7 günlük latent dönem sonunda posteriordan
dışarıya çıkarılan rot yardımıyla 2x0,5 mm distraksiyon
yapılıyor.
Resim 1. 30 yaşında erkek hasta, postravmatik mandibula
Distraksiyon Dönemi
Operatif Dönem
Distraksiyon modulünün açıldığı, kemik uçlarının
yavaşça birbirinden uzaklaştırıldığı dönemdir (Resim
2). Bu fazda önemli olan 3 değişken vardır: Distraksiyon hızı (günlük toplam miktar), Distraksiyon ritmi
(frekans), Toplam distraksiyon süresi.
kısalığının tedavisi için eski skar üzerinden girilerek internal
tek vektörlü mandibular distraktör yerleştirilmiş.
Bu dönemde operasyon yapılır. Kemik kesileri oluşturulur ve distraksiyon aygıtı yerleştirilir. Kesiler elde
Abant Med J 2012;1(1):1-7
2
Yapılan çalışmalarda en ideal hızın 1mm/gün olduğu
bildirilmiştir (17-19). Swennen ve ark. yaptığı bir
literatür taramasında günlük hızın birçok çalışmada
0,5 ile 1 mm arasında olduğu görülmüştür (13). Çocuklarda metabolizma yüksek olduğundan, distraksiyon hızı ve ritmi yükseltilebilir, yaşlılarda ise tam tersi
olacağından distraksiyon hızı ve ritmi düşürülebilir.
Önemli olan bu hızın dokudaki vasküler büyüme
hızını geçmemesi ve prematür konsolidasyona sebep
olacak şekilde de yavaş kalmamasıdır (20).
Çalışmalarda en ideal ritmin 1mm/60 kez olduğu
belirtilse de bu ancak motorize aygıtlar ile mümkündür. İlizarov’a göre en uygun ritim 0,25mmx4 kez’dir
(4-6). Literatürde tarif edilen çoğu maksillofasyal
distraksiyon vakasında en yaygın protokol ise günde
2 kez 0,5 mm’dir (13).
Total distraksiyon süresi; elde edilmek istenilen kemik hacmine göre değişiklik göstermektedir (4, 16).
Konsolidasyon Dönemi
Bu dönem, aygıtın kapatıldığı ve elde edilmiş yeni
dokunun matürasyon ve kortikalizasyonunun sağlanması için beklenen dönemdir. İstenilen düzeltilme
elde edildikten sonra aygıt kilitlenir ve bir süre beklenir (Resim 3). Bu süre içinde olgunlaşmamış kemik
remodele olmaya başlar. Bu genellikle 6-8 haftalık bir
süreçtir (21). Distraktör iyileşme peryodu süresince
segmentlerin hareketini engelleyecek kadar rijit
olmalıdır (5). Hastada psikososyal problemlere yol
açmıyorsa distraksiyon aygıtını 120 gün boyunca
yerinde tutmayı öneren yayınlar da mevcuttur (21).
Resim 3. 3 aylık konsolidasyon dönemi sonunda distrakte
kemikte kortikal ossifikasyonun çekilen bilgisayarlı tomografide belirmeye başladığı görülüyor.
Retansiyon Dönemi
Aygıtın çıkarılmasından sonraki dönemdir. Gerekirse
hastanın ortodontik tedavisine devam edilir (Resim
4). Konsolidasyon fazında başlayan yeniden şekillenme yaklaşık bir iki yıl devam eder. Bu arada komşu
alanlardaki kemik aynı nitelikleri kazanır (22).
Abant Med J 2012;1(1):1-7
Resim 4. Hastanın preoperatif ve postdistraksiyon görünümleri; fonksiyonel ve estetik iyileşme sağlanmış.
Distraksiyon Osteogenezi Endikasyonları
DO endikasyonları oldukça geniştir. Çeşitli kraniofasiyal, dentofasiyal ve dentoalveoler deformitelerin
tedavisinde kullanılabilmektedir. Swennen ve
ark.’nın yaptıkları literatür taramasında distraksiyon
osteogenezin kraniofasyal bölgede ne kadar yaygın
bir kullanım alanı olduğu görülmektedir (Tablo I)
(13). Çene-yüz bölgesinde DO tekniği maksiller,
mandibular, zigoma, orbita, frontal, temporal ve
parietal kemiklere uygulanmaktadır. Özellikle orta ve
üst yüz bölgesinde LeFort I, II, III ve monoblok osteotomileri ile uygulanmaktadır.
Tablo I. Kraniofasyal DO endikasyonları
Konjenital Nedenler
Non-sendromik Kraniosinostosisler
Sendromik Kraniosinostosisler
Dudak-Damak Yarıkları
Hemfasyal Mikrozomi
Pierre-Robin Sekansı
1.ve 2. Faringeal Ark Defektleri
Edinsel Nedenler
Post-travmatik
deformasyonlar
Başka nedenlerden
kaynaklanan lokal
kemik kaybı
Çeşitli nedenlerden dolayı şiddetli maksiller hipoplazi gösteren hastaların tedavisi geleneksel ortognatik
cerrahi yaklaşımlar ile zor ve sınırlı olabilmektedir. Bu
tip vakaların geleneksel ortognatik tedavilerinde
düzensizlik gösteren üst çenenin ileri alınması ile
birlikte, oklüzal ve estetik ilişkileri iyileştirmek için alt
çene “set-back cerrahisi” ile geri alınmaktadır. Ancak
üst çene hipoplazisi gösteren vakaların büyük bir
çoğunluğunda alt çene normal form ve pozisyondadır. Bu nedenle alt çenede “set-back cerrahisi”nin
uygulanması ile üst çenenin büyüme miktarı tehlikeye atılmakta ve sonuçta alt yüz formundan ve estetiğinden ödün verilmektedir. Bu tip durumlarda en iyi
ve ideal tedavi şekli maksillanın DO ile öne alınması
önerilmektedir (23).
Öte yandan diğer geleneksel ortognatik cerrahi yaklaşımlar ile mandibulada sagittal planda en fazla 10
mm’lik bir ilerletme sağlayabildiğinden, mandibulanın 10–15 mm ilerletilmesini gerektiren ciddi mandibuler dismorfilerde en faydalı teknik DO’dur. Ayrıca
yine uzatılması gereken kısa mandibuler ramuslu
hastalarda geleneksel cerrahi teknikler ile çevre kas
ve diğer yumuşak dokular uzamaya adapte olamadı3
ğından, DO ile birlikte gerçekleşen distraksiyon histogenezi ile bu sınırlamanın üstesinden gelinebilir
(24).
Maksiller darlığa sahip erişkin hastalarda ortodontik
ekspansiyon ile maksillanın transversal yönde genişletilmesi oldukça zor olduğu için, DO’nin analoğu
olan “Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion SARPE” bu tip vakalarda uygun bir tekniktir (25, 26).
Çocuklarda ve erişkinlerde genişletilmesi gereken
dar V şekilli mandibula deformitelerinde de DO’nun
diğer yöntemlere göre yumuşak doku uyumunun
daha iyi olması nedeni ile üstünlüğü vardır (27).
Alt ve üst çeneye ait dentoalveoler bölgelerde damak yarığı, konjenital diş eksikliği gibi konjenital
anomaliler, travma ya da periodontal hastalıktan
köken alan diş ve kemik doku kayıpları sonucu oluşan deformiteler alveoler kretin osteodistraksiyonu
ile maksimum düzeyde rekonstrükte edilebilmektedir (28).
Distraksiyon osteogenezi diğer tekniklerle mümkün
olmayacak derecede gelişme sağlıyorsa (bu kısmı
anlayamadım) veya benzer sonucu almak için maliyet-etkinlik açısından daha cazipse, konvansiyonel
metotlara tercih edilmelidir. Bunun yanında; erken
yaşta acil düzeltmenin gerektiği, çenede ciddi yetersizliğin olduğu, trakeostominin endike olduğu ve
bunu elimine etmenin tek yolunun madibulayı ilerletmek olduğu Pierre Robin anomalisi olan yeni doğanlarda tek seçenek DO’dur (29-31).
Distraksiyon Osteogenezi Avantajları
DO’nun diğer konvansiyonel cerrahi yöntemlere olan
üstünlükleri şöyle sıralanabilir; Planlama iyi yapılırsa
yeni oluşan kemikte rezorbsiyon yatkınlığı az olmaktadır. Başka bir alandan kemik alınmasına veya sentetik kemik greftlerine ihtiyaç duyulmamaktadır. Daha
sağlıklı bir kemik yapısı elde edilmektedir. Enfeksiyon
riski düşüktür. Her ne kadar çocuklarda büyüme ile
birlikte etkileri tam olarak bilinmese de overcorrection yapmak mümkündür. Çevre yumuşak
dokularda adaptif değişiklikler indüklenmekte ve
böylece ilave yumuşak doku prosedürü gereksinimlerini ortadan kaldırmaktadır. Genç hastalar için çok
uygun bir tedavi alternatifidir. Vaskülarizasyon ve
innervasyonun devamlılığı korunmaktadır. Estetik ve
fonksiyonel olarak başarılı sonuçlar bildirilmiştir (31).
Distraksiyon Osteogenezi Komplikasyonları
DO uzun ve çeşitli işlemleri içeren bir süreçtir. En
önemli unsurlardan biri hastanın toleransıdır. Tüm
diğer cerrahi işlemlerde olduğu gibi bir takım komplikasyonlar görülebilmektedir. Literatürde komplikasyon oranının %35’lere kadar çıktığını gösteren
yayınlar varsa da, Mofid ve ark.’nın yaptığı bir literatür taramasında 100’ün üzerinde hastanın takip edilAbant Med J 2012;1(1):1-7
diği serilerde bu oran %22.8’e düşmektedir (32).
Bunun yanında bu komplikasyonların çoğu minör
olarak değerlendirilmiş ve basit çözümlerle halledilmiştir. Olası DO komplikasyonlar şöyle özetlenebilir
(33, 34).
Tedavi sırasında oluşan komplikasyonlar:
a. İatrojenik Komplikasyonlar
 Primer :Yanlış planlama, yanlış endikasyon, yanlış hasta seçimi, yanlış cihaz seçimi, yanlış parametre
 Sekonder: Primer komplikasyonlar düzetilirken
oluşan komplikasyonlardır.
 Cerrahi Teknik: Yanlış osteotomi, hatalı yerleştirme, hatalı cihaz
b. Hasta Kaynaklı Komplikasyonlar
 Cihazın yanlış aktivasyonu ve kötü oral hijyen
Tedavi sonucu oluşan komplikasyonlar:
a. Rejeneratif
 Hipotrofik Komplikasyonlar: Kemoterapi, radyoterapi, metabolik bozukluk, beslenme, travmatik osteotomi, anstabil cihaz, hatalı osteotomi
gibi sebeplerle oluşan kemik oluşumunda gecikme ile karakterize komplikasyonlardır. Hız
düşürülerek ve dışarıdan hafif kompresyon uygulanarak kemik oluşumu hızlandırılabilir.
 Hipertrofik Komplikasyonlar: Aşırı periost elevasyonuna cevap olarak ya da dışarıdan bası
olan durumlarda gelişen artmış kemik oluşumu
ile karakterize durumlardır. Latent periyot kısa
tutulup hız arttırılarak kontrol edilebilir.
 Rejeneratif Kırıklar: Genellikle remodeling döneminde ve yetersiz konsolidasyonla oluşan kırıklardır. Normal kırık gibi tedavi edilir ve daha
hızlı iyileşir.
b. Diğer
 Aksiyel Deviasyon: Anstabil cihaz nedeni ile
farklı düzlemlere doğru oluşan deviasyonlardır.
Tüm prosedürü gözden geçirmek gerekebilir.
 Enfeksiyon: Görülme sıklığı %5–30 arasında değişmektedir (13, 33). Çoğunlukla pin enfeksiyonu görülse de, distraksiyon fazında kan damarlarının aşırı gerilmesine bağlı septik komplikasyonlar da görülebilir. Profilaktik antibiyotik tedavisinin enfeksiyonu önlemede etkili olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (20).
 Yumuşak Doku Hasarları: Kan damarlarının distraksiyon kuvvetlerine toleransı yüksek iken bası
kuvvetlerinde çok çabuk etkilenirler. Ayrıca cerrahi sırasında kan damarlarının korunması sağlıklı kırık iyileşmesi için gereklidir (34). Periferik
sinirlerde küçük miktardaki gerilmelerde bütünlük bozulmazken, sinir boyunda %6’lık bir uzama olduğunda ileti bozukluklarının ortaya çıktığını gösteren yayınlar vardır (35). İskelet kasında
4
aşırı gerimle birlikte atrofi ve eklem dislokasyonları görülebilmektedir. Bu durumda distraksiyona daha düşük hızlarda devam edilmelidir
(36). Temporomandibular eklemde atrofi ve
nekroz bildirilen diğer komplikasyonlardandır
(37, 38). Derinin distraksiyona cevabının oldukça iyi olmasına rağmen pin çevrelerinde enfeksiyona dikkat etmekte yarar vardır (28).
Distraksiyon Cihazları
Kraniyofasiyal distraksiyon tekniklerinde kullanılan
distraksiyon aygıtlarının değişik çeşitleri bulunmaktadır. Distraktörler, kullanılan alan ve olguya göre,
eksternal ve internal olarak tasarlanmıştır. Eksternal
cihazlarla sadece kemik ile bağlantı sağlanırken;
internal cihazlarla diş ile bağlantı, kemik ile bağlantı,
hem kemik, hem de diş ile bağlantı (hibrit) sağlanmaktadır. Her iki tip cihazında tek yönlü, çift yönlü ya
da çok yönlü etki gösteren türleri bulunmakta ve
tedavide defektin lokalizasyonu ve genişliğine göre
bu türlerden biri tercih edilmektedir (39-42).
Resim 6. 10 yaşında yarık dudak damak hastası; dar maksillanın düzeltilerek normal oklüzyonun sağlanması için
ortodontik tedavinin bir parçası olarak transpalatal kemik
destekli distraktör yerleştirilmiş. Orta hatta kemikleşme
olmadığı için ortahat osteotomisine gerek duyulmadan
unilateral maksiler kortikotomi ile başarılı bir distraksiyon
sağlanmış.
Eksternal Cihazlar: Bu cihazlar fiksasyon klempleri ile
birleştirilmiş perkütan pinlerle kemiğe adapte edilir.
Bu fiksasyon klempleri döndürüldüğünde alet aktive
edilmiş olur (Resim 5). Ayrıca dar maksillanın genişletilmesi amacıyla kemik destekli transpalatal distraktörler LeFort I kortikotomi sonrasında damağa yerleştirilerek kullanılırlar (Resim 6). Maksillanın ilerletilmesinde kullanılan Rijit Eksternal Distraktörler de eksternal cihazlara örnektir (Resim 7).
Resim 7. İleri derecede orta yüz geriliğinin tedavisinde iki
adet internal distraktörün kullanılması vektör çakışmasına
yol açabileceğinden rijit eksternal distraktör kullanımı
tercih edilmektedir. (http://www.synthes.com adresinden
alınmıştır).
İnternal Cihazlar: Bu cihazlar yumuşak dokuların
altında kalacak şekilde yerleştirilebilen apereylerdir.
Sadece distraksiyon modülü dışarıda kalır. Eksternal
aygıtların manipülasyon kolaylığı ve çok yönlü olmaları gibi avantajlarının yanı sıra, estetik olarak sosyal
sıkıntılar ve yüzde skarlar oluşturmaları, internal
aygıtların geliştirilmesine yol açmıştır. İnternal distraktörler subkutan bölgeye ya da intraoral alana
yerleştirilir (Resim 8,9) (43).
Resim 5. Multivektör eksternal distraktörler distrakte
edilen segmente birden fazla boyutta yön verebilmeye izin
verdiklerinden mandibular defektlerde endikasyonları
olabilir. (http://www.synthes.com adresinden alınmıştır).
Abant Med J 2012;1(1):1-7
Stereolitografi ile hızlı prototipleme üç boyutlu distraksiyon planlamasında cerrahi öncesi sıkça başvurulan bir tekniktir. Hastanın ince kesitli tomografi imajlarından yararlanarak hazırlanan üç boyutlu kemik
model üzerinde ameliyat öncesi distraktör yerleştirme yeri belirlenip plaklara şekil verilebilir, osteotomi
model üzerinde yapılarak distraksiyon vektör yada
5
vektörleri kesin olarak belirlenebilir. Bu yöntem kullanılarak cerrahi süresi çok kısaltılabilir (Resim 10).
Giderek artan klinik uygulamalar ile latent dönem,
distraksiyon hızı ve ritmi ile pekiştirme perioduna ait
süreler ve uygulamalar için daha fazla veri toplanmış
olacaktır. Ayrıca dual enerji X ışını absorbsiyografi,
CT, ultrason ve radyografik sintigrafi gibi görüntüleme tekniklerinin gelişmesi de distraksiyonun geleceğinde önemli adımlar olacaktır (32). Sosyal güvenlik
kurumları tarafından distraktörlerin tedavi maliyetlerinin karşılanabilmesi ise halen tam olarak çözümlenememiştir.
Sonuç
Distraksiyon osteogenezi doku mühendisliğinin
endojen formudur ve distraksiyon ile fonksiyonel ve
yenilenebilen, canlı yeni kemik oluşumu sağlanmaktadır. Kraniofasyal DO, edinsel ve kalıtsal birçok kraniofasyal anomalinin tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanılan bir tedavi metodudur.
Resim 8. Mandibular distraksiyonda internal tek vektörlü
distraktörlere örnekler (http://www.synthes.com adresinden alınmıştır).
Distraksiyon Osteogenezin Geleceği
Gelecekte küçük boyutlu, absorbe olabilen ve motorize-otomatik cihazların geliştirilmesi ve yaygınlaşması ile distraksiyon ideal parametreler ile yapılabilecektir (44, 45). Latent periodun kısaltacak ve boyunca
kallus oluşumunu stimüle edecek ajanlar laboratuar
çalışmalarında araştırılmaktadır.
Resim 10. Stereolitografi ile prototiplemesi yapılmış hastanın model üzerinde uygun vektörde internal distraktör
plaklarına şekil verilerek ameliyat süresi kısaltılabilir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Resim 9. 12 yaşında yarık damak hastası; ileri derecede
alveol defekti mevcut. Üzerinde ön kesiciler olan alveol
segmenti distrakte edilerek defekt alanın kapatılması amacıyla alveolar distraktör yerleştirilmiş. Alveol segmentinin
anterioruna monokortikal osteotomi yapılmış, posteriorda
sadece yaş ağaç kırığı gerçekleştirilmiş.
Abant Med J 2012;1(1):1-7
7.
Lynch SE GR, Marx RE, Samchukov ML, Cherkashin AM, Cope
JB. Distraction osteogenesis: history and biologic basis of new
bone formation. Tissue engineering: applications in maxillofacial surgery and periodontics. Quintessence Carol Stream.
1998;65-9
Codivilla A. On the means of lengthening, in the lower limbs,
the muscles and tissues which are shortened through deformity. 1904. Clin Orthop Relat Res 1994:4-9
Abbott LC, Saunders JB. The Operative Lengthening of the
Tibia and Fibula: A Preliminary Report on the Further Development of the Principles and Technic. Ann Surg
1939;110:961-991
Ilizarov GA. The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp Jt
Dis Orthop Inst 1988;48:1-11
Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and
growth of tissues: Part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop Relat Res 1989:263-285
Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and
growth of tissues. Part I. The influence of stability of fixation
and soft-tissue preservation. Clin Orthop Relat Res 1989:249281
Cope JB, Samchukov ML, Cherkashin AM. Mandibular distraction osteogenesis: a historic perspective and future directions.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:448-460
6
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Honig JF, Grohmann UA, Merten HA. Facial bone distraction
osteogenesis for correction of malocclusion: a more than 70year-old concept in craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg
2002;109:41-44
Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, ve ark. Mandibular
lengthening by gradual distraction. Preliminary report. Plast
Reconstr Surg 1973;51:506-508
Michieli S, Miotti B. Lengthening of mandibular body by
gradual surgical-orthodontic distraction. J Oral Surg
1977;35:187-192
Karp NS, Thorne CH, McCarthy JG, ve ark. Bone lengthening in
the craniofacial skeleton. Ann Plast Surg 1990;24:231-237
McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, ve ark. Lengthening the
human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg
1992;89:1-8
Swennen G, Schliephake H, Dempf R, ve ark. Craniofacial
distraction osteogenesis: a review of the literature: Part 1: clinical studies. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:89-103
Martin R, Burr D.Structure, Function and Adaptation of Compact Bone Mechanical adaptation. New York: Raven Press.
1989
Aronson J.Distraction of the Craniofacial Skeleton Principles of
distraction osteogenesis: The orthopedic experience. Springer- Verlag. 1999
Cope JB Samchukov ML, Cherkashin AM.Craniofacial Distraction Osteogenesis. Historical Development and Evoluation of
Craniofacial Distraksiyon Osteogenesis. Missouri: Mosby Inc.
2001;3-18
Tavakoli K, Stewart KJ, Poole MD. Distraction osteogenesis in
craniofacial surgery: a review. Ann Plast Surg 1998;40:88-99
al Ruhaimi KA. Comparison of different distraction rates in the
mandible: an experimental investigation. Int J Oral Maxillofac
Surg 2001;30:220-227
Yazdurdıyev B. Distraksiyon Osteogenezisinde Yumuşak Doku
Değişiklikleri. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü;
2006
McCarthy JG. Distraction of the craniofacial skeleton Distraction of the mandible: the NYU experience. New York: Springer.
1999;80-100
Nocini PF.Craniofacial distraction osteogenesis Histologic
evaluation of human bone tissue l year after distraction. St
Louis: Mosby. 2001;68
Molina F, Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and
remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies.
Plast Reconstr Surg 1995;96:825-840
Polley JW, Figueroa AA. Management of severe maxillary
deficiency in childhood and adolescence through distraction
osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction
device. J Craniofac Surg 1997;8:181-185
Huang CS, Ko WC, Lin WY, ve ark. Mandibular lengthening by
distraction osteogenesis in children--a one-year follow-up
study. Cleft Palate Craniofac J 1999;36:269-274
Bell WH, Epker BN. Surgical-orthodontic expansion of the
maxilla. Am J Orthod 1976;70:517-528
Betts NJ Zicardi VB.Oral and maxillofacial surgery, Surgically
assisted maxillary expansion. In Philadelphia, WB Saunders.
2000
Abant Med J 2012;1(1):1-7
27. Guerrero CA, Bell WH, Contasti GI, ve ark. Mandibular widening by intraoral distraction osteogenesis. Br J Oral Maxillofac
Surg 1997;35:383-392
28. Samchukov ML, Cope JB, Cherkashın AM. Craniofacial Distraction Osteogenesis. St Louis. 2001
29. Carls FR, Sailer HF. Seven years clinical experience with mandibular distraction in children. J Craniomaxillofac Surg
1998;26:197-208
30. Judge B, Hamlar D, Rimell FL. Mandibular distraction osteogenesis in a neonate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1999;125:1029-1032
31. Keçeli HG, Muhtaroğulları M, Demiralp B. Distraksiyon Osteogenez: Yeni Kemik Formasyonu, Tarihçe ve Biyolojik Prensipler: Bölüm 1 Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi
2006;30:31-41,
32. Mofid MM, Manson PN, Robertson BC, ve ark. Craniofacial
distraction osteogenesis: a review of 3278 cases. Plast Reconstr Surg 2001;108:1103-1114
33. Master DL, Hanson PR, Gosain AK. Complications of mandibular distraction osteogenesis. J Craniofac Surg 2010;21:15651570
34. Chercashin AM Samchukov ML.Craniofacial Distraction Osteogenesis Potential Mistakes and Complications During Distraction Osteogenesis. Missouri: Mosby Inc, 2001;583-594
35. Wall EJ, Massie JB, Kwan MK, ve ark. Experimental stretch
neuropathy. Changes in nerve conduction under tension. J
Bone Joint Surg Br 1992;74:126-129
36. Çakmak M KM.İlizarov cerrahisi ve prensipleri İlizarov Yönteminin Biyolojik Temelleri. İstanbul Tıp Kit. 1999
37. Arun T, Kayhan F, Kiziltan M. Treatment of condylar hypoplasia with distraction osteogenesis: a case report. Angle Orthod 2002;72:371-376
38. Kruse-Losler B, Meyer U, Floren C, ve ark. Influence of distraction rates on the temporomandibular joint position and cartilage morphology in a rabbit model of mandibular lengthening. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1452-1459
39. Grayson BH, McCormick S, Santiago PE, ve ark. Vector of
device placement and trajectory of mandibular distraction. J
Craniofac Surg 1997;8:473-480
40. Klein CH. Correction of mandibular hypoplasia by means of
bidirectional callus distraction. J Craniofac Surg 1996;7:258266
41. McCarthy JG, Staffenberg DA, Wood RJ, ve ark. Introduction of
an intraoral bone-lengthening device. Plast Reconstr Surg
1995;96:978-981
42. McCarthy JG, Williams JK, Grayson BH, ve ark. Controlled
multiplanar distraction of the mandible: device development
and clinical application. J Craniofac Surg 1998;9:322-329
43. Diner PA, Kollar E, Martinez H, ve ark. Submerged intraoral
device for mandibular lengthening. J Craniomaxillofac Surg
1997;25:116-123
44. Breugem C, Paes E, Kon M, ve ark. Bioresorbable distraction
device for the treatment of airway problems for infants with
Robin sequence. Clin Oral Investig 2011
45. Park JT, Lee JG, Kim SY, ve ark. A piezoelectric motor-based
microactuator-generated distractor for continuous jaw bone
distraction. J Craniofac Surg 2011;22:1486-1488
7
doi: 10.5505/abantmedj.2012.09797
Orijinal Makale / Original Article
Butterfly cartilage graft myringoplasty results
Butterfly kıkırdak greft miringoplasti sonuçları
Tayfun Apuhan1-2, Mehmet Onur Kaya3, Tuğçe Şimşek1, Hasan Kazaz1
Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Izzet Baysal Medicine Faculty of Abant Izzet Baysal University, Bolu, Turkey,
Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Hisar Intercontinental Hospital, Istanbul, Turkey
Department of Biostatistic and Medical Informatics, Faculty of Medicine, University of Fırat, Elazığ
1
2
3
Abstract
Özet
Aim: The aim of this study was to study a retrospective
analysis of the cartilage graft butterfly myringoplasty performed by the Otolaryngology Head and Neck Surgery
department.
Material and Methods: Twenty-two subjects (26 ears) were
enrolled in the study. Surgery was performed under general
anesthetic in 18 of the 26 ears and under local anesthetic for
the remaining eight ears. In four subjects, surgery was performed on both ears as described by Eavey. Before the surgery and during the one postoperative year, an audiologist
performed pure-tone audiograms. These audiograms were
analysed retrospectively.
Results: Twenty-two subjects (26 perforated ears) who
ranged in age from 12 to 44 years were enrolled in this
study. All 26 perforations treated by CGBM (cartilage graft
butterfly myringoplasty) were successfully closed at the end
of the follow-up period. The mean preoperative ABG for all
22 patients was 14,81±4,12 dB and postoperative 6,27±4,50
dB. The ABG of the cases were evaluated as having a statistically significant reduction in the mean postoperative ABG
(p<0.05).
Conclusion: Cartilage graft butterfly myringoplasty is a safe,
timesaving, easy, and effective technique for the closure of
small-to-medium tympanic membrane perforations.
Amaç: Bu çalışmanın amacı Kulak Burun Boğaz Kliniğine
başvuran ve “kıkırdak greft butterfly miringoplasti” ameliyatı yaptığımız kronik otitis medialı hastalarda işitme
düzeyini retrospektif olarak analiz etmektir.
Yöntemler: Çalışmaya 22 hasta (26 kulak) dahil edildi. 18
hastada genel anestezi altında 8 hastada lokal anestezi
altında, gerçekleştirildi. Cerrahi 22 hastada tek kulakta 4
hastada her ki kulakta ve Eavey tarafından tarif edildiği
şekilde gerçekleştirildi. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası yapılan odyolojik incelemeler retrospektif olarak
analiz edildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 22 hasta (26 kulak)’ nın
yaşları 12-44 arasında idi. Postoperatif takipte kıkırdak
greft butterfly tekniği uygulanan 26 kulağın perforasyonunun kapandığı görüldü. Hastaların odyolojik incelemesinde ameliyat öncesi hava kemik aralığı (ABG) ortalama
14,81±4,12 dB iken, ameliyat sonrası ortalama 6,27±4,50
dB olarak ölçüldü. ABG acısından preoperatif döneme
göre postoperatif dönemdeki azalmanın istatistiksel
olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05).
Sonuç: Kronik otitis medialı hastalarda kıkırdak greft
butterfly miringoplasti tekniğinin güvenli, kolay, kısa
sürede yapılabilen, küçük ve orta boyuttaki perforasyonlarda uygulanabilecek bir teknik olduğu görüldü.
Keywords: Butterfly graft, tympanic membrane perforation,
myringoplasty, cartilage graft.
Anahtar Kelimeler: Kelebek graft, timpanik zar perforasyonu, miringoplasti, kartilaj graftı.
Introduction
Material and Methods
Myringoplasty is a common procedure and numerous graft materials and methods of placement have
been described to close perforations in the tympanic
membrane (TM). They include either the underlay or
onlay approach and temporalis fascia or perichondrium remain the most commonly used materials
(1,2). Eavey first described the use of cartilage graft
butterfly myringoplasty (CGBM) for selected small
tympanic membrane perforations, with good postoperative hearing results (3).
We retrospectively analyzed the medical records of
patients who underwent CGBM at the otolaryngology head and neck surgery department of the Abant
Izzet Baysal Faculty of Medicine and Hisar Intercontinental Hospital between September 2008 and January 2011. The study was approved by the Abant Izzet
Baysal Faculty of Medicine ethics committee. Twenty-two subjects, who ranged in age from 12 to 44
years (9 men and 13 women), were enrolled in the
study.
Patients included in the study demonstrated good
pneumatisation of the mastoid bone on the temporal bone computed tomography; were dry at the
time of surgery; had non-marginal small or mediumsized perforations; had a wide external auditory
canal with a clear view of all margins; and had
myringosclerosis. Patients with any condition requiring exploration of the middle ear, such as possible
cholesteatoma; radical mastoidectomy and mastoid
surgery; disproportionate conductive hearing loss
caused by the size of the perforation; large (greater
CGBM is a well-established and accepted technique
for the repair of small perforations by way of a transcanal approach (4). In addition, the technique has
been extended with a slight modification to patients
with large tympanic membrane perforations,
demonstrating a take rate of 90 percent, no graft
displacement, a low rate of postoperative adverse
events (5,6). This study is a retrospective analysis of
the CGBM at Otolaryngology Head and Neck Surgery
department.
Tayfun Apuhan, MD Abant Izzet Baysal University, School of Medicine Department of Otorhinolaryngology Bolu / Turkey
Phone: + 90 374 2534656 E-mail: [email protected]
Geliş tarihi / Received: Ocak / January 23, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Mart / March 16, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
8
Apuhan T et al.
Butterfly cartilage graft myringoplasty
Table 1: Demographic data, tympanic membrane characteristics, and audiometric results
EAR
AGE
(YEARS)
FOLLOW- AUDIOMETRY Air Bone Gap
UP
Preop/Postop Preop/Postop PERFORATİON
(MONTH) (dB)
(dB)
M
Left
12
7
30/17
15/4
Anterior-inferior
Diameter
of the
perforation
(mm)
2
2
F
Right
16
5
28/14
16 /6
Central at umbo,
4
3
F
Left
19
5
34 /17
17/3
Central, inferior
4
4
F
Left
22
6
35/19
20/4
Postero-inferior,
myringosclerosis
5
5
F
Left
32
6
20/14
10/4
Postero-inferior,
myringosclerosis
5
6
M
Right
44
8
27/8
12/0
Anterior-inferior
4
7
M
Left
23
8
19/12
9/4
Central, inferior
4
8
F
Right
34
8
22/17
12/8
Anterior-inferior,
5
9
M
Left
14
10
38/19
16/7
Central, inferior
5
10
F
Right
14
2
19 /12
10/4
Anterior-inferior
4
11
F
Right
40
11
35/19
22/10
Anterior,
5
12
F
Left
34
10
37/18
25/10
Central at umbo
6
13
F
Right
24
10
19 /14
9/4
Central,
4
14
M
Left
25
6
22 / 12
12/4
Anterior-inferior,
myringosclerosis
4
15
M
Left
16
8
28/16
16/4
Central, inferior
4
15
M
Right
8
29 /32
17/17
Postero-inferior
4
16
M
Left
2
24 /14
12/3
Central umbo,
5
16
M
Right
9
33 /23
15/5
Anterior-inferior
5
17
F
Left
10
32/25
19/8
Central at umbo,
5
17
F
Right
10
37/18
16/3
Central at umbo,
myringosclerosis
5
18
M
Right
16
2
39 /22
19/8
Anterior-inferior
4
19
F
Left
18
2
22/ 12
13/3
Central at umbo
6
20
M
Right
26
3
28/26
20/20
Postero-inferior
5
20
M
Left
3
25/12
13/2
Central at umbo,
5
21
F
Right
36
4
25/19
12/7
Anterior-inferior
5
22
F
Left
19
7
34 /14
17/3
Postero-inferior
4
PATİENT
NO
SEX
1
Abant Med J 2012;1(1):8-12
22
24
9
Apuhan T et al.
than half of diameter to total replacement of the
tympanic membrane) perforations that could not be
repaired by way of a transcanal route; extensive
myringitis; or active otorrhea, were excluded from
the study.
Before the surgery, an audiologist performed puretone audiograms (PTA) in all patients. All the operations were performed by a single surgeon (TA). Surgery was performed under general anesthetic in 18
of the 26 ears and under local anesthetic for the
remaining eight ears. In four subjects, surgery was
performed on both ears.
All surgery was performed transmeatal, using an ear
speculum (B Braun Medical Ltd, Sheffield, UK). The
patient was anesthetized, prepared, and draped for a
sterile procedure. Lidocaine and epinephrine
1:100,000 were used for skin injection into the ear
canal and meatal surface of the tragus. If the middle
ear mucosa appeared healthy and no unexpected
pathology was encountered, the perforation margin
was freshened in all cases, using a needle to create
multiple circumferential perforations close to the
edge with a rim of tympanic membrane removed
with a microcups instrument. The squamous epithelium on the manubrium was removed. A tragal incision was made and dissection superficial to the posterior tragal perichondrium was performed. Once
sufficient tragal cartilage was exposed, a graft was
taken. The graft was prepared by removing any excess soft tissue and harvested with the perichondrium preserved on both surfaces, A number 11 blade
scalpel was then used to create the ‘butterfly’ as
previously described (3). No packing was placed in
the middle ear.
Table 2: Descriptive statistics of cases
Male
Female
The Number of
12 (46,2%)
14 (53,8%)
Cases
21,83±8,51 25,07±8,66
Age (Year)
Follow-Up
6,17±2,88
6,71±3,09
(Months)
28,50±5,96 27,64±7,08
PTA Preop.
17,75±6,94 17,00±3,55
PTA Postop.
14,33±3,14 15,21±4,90
ABG Preop.
6,50±6,00
6,07±2,89
ABG Postop.
7(50%)
Number Right 5(41,7%)
7(58,3%)
7(50%)
of Ears
Left
ABG: Air Bone Gap, PTA: Pure-Tone Audiograms
Total
26 (100%)
23,58±8,58
6,46±2,95
28,04±6,47
17,35±5,28
14,81±4,12
6,27±4,50
12(46,2%)
14(53,8%)
The dimensions and shape of the perforation were
measured previously. The same hook was used to reestimate the size and shape of the perforation on the
harvested cartilage. The groove in the graft was engaged with the anterior rim of the perforation so
that the medial flange was medial to the tympanic
membrane. The rest of the graft was manipulated
into place with a dissector or needle so that the
tympanic membrane sat in the groove of the cartilage graft. The procedure is the same as inserting a
grommet (7). A piece of self-absorbing gelatin
sponge was inserted into the meatus and the patient
was discharged the same day. Patients were viewed
Abant Med J 2012;1(1):8-12
routinely every week by an otorhinolaryngologist
after the surgery. The gelatine sponge was removed
one week after surgery. At each follow-up visit, the
patients were examined under a microscopic view to
detect inflammation in the external auricular canal or
tympanic membrane. Patients with suspected infection were treated with topical antibiotic eardrops.
During the one postoperative year, an audiologist
performed pure-tone audiograms (PTA).
Table 3: Comparison of Pre- and Post-operative
ABG and PTA values
Pre-operative
Post-operative
p
ABG
14,81±4,12
6,27±4,50
0,001*
PTA
28,04±6,47
17,35±5,28
0,001*
*:Wilcoxon Singed Rank Test, ABG: Air Bone Gap,
PTA: Pure-Tone Audiograms
Statistical Analysis
All statistical analyses were performed by using the
SPSS (Statistical package for social sciences for Windows, 18.0) program. Data assessing the descriptive
statistical methods (mean, standard deviation) as
well as quantitative parameters for the data showed
normal distribution and homogeneity. The Wilcoxon
signed rank test was used for comparisons. Results
95% confidence interval, P < 0.05 was considered
statistically significant.
Results
A total of 22 patients (9 men and 13 women) were
enrolled in the study. The mean age of the patients
was 23,58±8,58 years (range 12–44 years). The perforations were most frequently central or anteroinferior. Demographic data, tympanic membrane
characteristics, and audiometric results were gathered for the 22 patients treated by CGBM (Table 1).
All 26 perforations treated by CGBM were successfully closed at the end of the follow-up period. During
our follow-up time, 20% (n=5) myringitis was noted.
Table4: Summary of Preoperative and
Postoperative Air Bone Gap [n,(%)]
dB
Preoperative
(n=26)
Postoperative
(n=26)
0_10
4 (15,4%)
23 (88,6%)
11-20
20 (76,9%)
3 (11,4%)
21-30
(7,7%)
-
There were no other significant postoperative complications, such as displaced grafts, and no problems
with the tragal incision were seen. The graft was
displaced into the middle ear only in two ears, but
the ABG (Air Bone Gap) wasn’t changed. The mean
follow-up time was 12,46±2,95 month. The mean
preoperative ABG for all 22 patients was 14,81±4,12
dB and postoperative 6,27±4,50 dB. The ABG and
PTA of the cases were evaluated and there was a
10
Apuhan T et al.
statistically significant reduction in the mean postoperative ABG (p<0.05) (Table 2–4).
Figure 1. The difference between preoperative and
postoperative air–bone gaps in individual patients
Figure 1 shows the differences between preoperative and postoperative air-bone gaps in individual
patients and Figure 2 demonstrates the distribution
of the perforation sizes in all patients.
Discussion
Many techniques have been described to close tympanic membrane perforations. Cartilage grafts gathered from the tragus or concha are easy to obtain,
convenient for shaping according to the size of the
perforation, thick, with hard composition, and are
resistant to resorption and retraction. Butterfly cartilage inlay grafting is effective for patients with small
tympanic membrane perforations. The procedure is
more comfortable for the patient postoperatively for
several reasons. Since neither a tympanomeatal flap
nor a postauricular incision is required because drum
preparation does not require the removal of tympanosclerotic plaques or additional exposure, postoperative patient comfort is improved and the patient
can hear just after surgery (3,5,8).
During the follow-up period, we recorded that no
graft had lateralized and no retraction pocket occurred, postoperative patient hearing comfort is
improved and no problems were detected with the
tragal incision in any patient; however, in two patients, the graft displaced into the middle ear. We
thought that it was slightly too small compared to
the tympanic membrane perforation. We therefore
recommend that the graft should ideally be 2 mm
larger than the tympanic membrane perforation to
enough success rates for CGBM as experienced in
the previous study.
Patients with non-marginal small or medium-sized
perforations were included to our study. But according to another study, CGBM is effective in the vast
majority of patients with moderate to large perforations. Postoperative adverse events were respectively low, the closure rate exceeded 90% with no graft
displacement, and hearing results improved in the
majority of patients (4).
Myringitis is the most common occurring early postoperative complication. Eavey (3) describes it in 9%
(n=1), Ghanem et al.(4) in 14% (n=14), Rourke et al.[7]
in 11% (n=4) and Couloignier et al.(9) in 5% (n=3) of
patients. It was treated with 1 week of topical 0.3%
ciprofloxacin eye drops and resolved in all four patients by 3 months after surgery (9). During our follow-up time in this retrospective study 20% (n=5)
was noted.
The butterfly edge diminishes graft lateralization and
displacement caused by patient activities, especially
in children, and provides an instant ‘locking’ of the
graft (4,9). No packing is required to ‘stabilize’ the
graft.
The limitations of the current retrospective study
include its relatively small sample size, lack of patients with large and marginal perforations, conditions requiring exploration of the middle ear, and
the lack of a control group. Our findings indicate that
a larger study with a longer follow-up period is required to better determine the possibility of retraction pocket, perforation recurrence, and iatrogenic
cholesteatoma.
Conclusion
Cartilage graft butterfly myringoplasty is a safe,
timesaving, easy, and effective technique for the
closure of small to medium tympanic membrane
perforations that can be performed by way of the
transcanal approach.
Figure 2: The distribution of perforation size with
values representing patient numbers per group.
Abant Med J 2012;1(1):8-12
11
Apuhan T et al.
REFERENCES
1. Rizer FM. Overlay versus underlay tympanoplasty. Part II: the
study. Laryngoscope 1997;107:26–36.
2. Dornhoffer JL. Hearing results with cartilage tympanoplasty.
Laryngoscope 1997;107:1094–99.
3. Eavey RD. Inlay tympanoplasty: cartilage butterfly technique.
Laryngoscope 1998;108:657–61.
4. Ghanem MA, Monroy A, Alizade FS, Nicolau Y, Eavey RD. Butterfly cartilage graft inlay tympanoplasty for large perforations.
Laryngoscope. 2006;116:1813-16
5. Yu MS, Yoon TH. Bilateral same-day surgery for bilateral perforated chronic otitis media: Inlay butterfly cartilage myringoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143:669-72.
Abant Med J 2012;1(1):8-12
6. Lubianca-Neto JF. Inlay butterfly cartilage tympanoplasty
(Eavey technique) modified for adults. Otolaryngol Head Neck
Surg 2000;123:492–94.
7. Rourke T, Snelling JD, Aldren C. Cartilage graft butterfly myringoplasty: how we do it. Clin Otolaryngol. 2010;35:135–38
8. Uslu C, Tek A, Tatlipinar A, Kiliçarslan Y, Durmuş R, Ayöğredik E,
Karaman M, Oysu C. Cartilage reinforcement tympanoplasty:
otological and audiological results. Acta Otolaryngol.
2010;130:375–83.
9. Couloignier V., Baculard F., El Bakkouri W. et al. Inlay butterfly
cartilage tymnpanoplasty in children. Otol Neurotol.
2005;26:247–51
12
doi: 10.5505/abantmedj.2012.76486
Bolu yöresi el yaralanmalarının epidemiyolijisi: retrospektif klinik çalışma
Epidemiology of the hand injuries in Bolu region: a retrospective clinical study
Kaan Gideroğlu1, İbrahim Sağlam2, Hüsamettin Çakıcı3, Kutay Engin Özturan3, Melih Güven3, Metin Görgü3
1
2
3
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bolu
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Bolu
Özet
Abstract
Amaç: Bu çalışmada Bolu ve çevre illerde meydana gelen el
yaralanmaları etiyolojik açıdan sınıflandırılarak, Türkiye’nin
epidemiyolojik verilerine katkıda bulunulması hedeflenmektedir.
Gereç ve Yöntem: 2002–2009 yılları arasında hastanemiz
acil servisine el yaralanması nedeni ile başvuran ve yatarak
tedavi edilen hastalar, 1) yaralanma etiyolojisi, 2) yaralanmanın ağırlığı 3) yaş gurupları 4) hastanede yatma süresi verilerine göre ayrı ayrı sınıflandırıldı. Yaralanma etiyolojisi, yaş
gurupları ve hastanede kalma süresi arasındaki ilişkiler incelendi.
Bulgular: Çalışma sonucunda el yaralanmalarının daha çok
erkeklerde (%73) olduğu ve en çok sanayi alanlarında (%36)
daha sonra da tarım alanlarında (%25) oluştuğu gözlendi.
Çocuk hastalarda en çok ev kazaları (%55,5), çalışan nüfusta
ise en çok sanayi ve tarım yaralanmaları ön planda idi. Lise
çağındaki gençlerde ise en sık yaralanma sebebi darp veya
kendine zarar verme (%33) olarak bulundu.
Sonuç: Sanayi alanlarında olan yaralanmaların sıklığı ve
ağırlığının, bu alanlarda iş güvenliği önlemlerinin alınması ile
azaltılabileceğini düşünmekteyiz. Genç nüfustaki kendine ve
başkasına zarar verme eğilimindeki artışın ise okul öncesi ve
okul döneminde verilecek eğitimle engellenebileceğini
düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: El yaralanması, etiyoloji, sanayi.
Aim: Aim of this study is, to conduce the epidemiological
data’s of Turkey by the classification of the hand injuries
occured in Bolu and neighboring provinces, according to
their etiologies.
Materials & Methods: Patients with hand injuries who
referred to emergency service and hospitalized between
2002–2009 were classified separately according to; 1)
etiology of the injury, 2) severity of the injury 3) age
groups 4) hospitalization period. Relationships between
etiology, age and hospitalization period were investigated.
Results: Hand injuries were more common among male
patients (%73). Most common etiology was industrial
injuries (%36), and agricultural injuries (%25), subsequently. Home accidents were most frequent (%55.5)
injuries in children whereas industrial and agricultural
injuries were more common in worker population. Blow
and self-mutilation were most frequent cause of the
hand injuries in high school young’s.
Conclusion: We suggest that frequency and severity of
the injuries which occur in industrial fields can be reduced with improvement in job security. High rates of
blow and self-mutilation in young’s can be reduced with
education in preschool and school period.
Keywords: Hand injury, etiology, industry.
Amaç
El yaralanması olan hastalar, acil servislere başvuran
tüm hastaların önemli bir kısmını oluşturur. Bu yaralanmaların uygun tedavisi için, erken ve doğru teşhis
önemlidir (1-4). Dikkatli yapılan bir fizik muayene
kadar yaralanmanın etiyolojisinin bilinmesi de doktora tedavinin belirlenmesinde oldukça yardımcı olmaktadır (4,5). Bu nedenle acil servise el yaralaması
nedeni ile başvuran bir hastaya sorulması gereken ilk
sorulardan biri de “Nasıl oldu?” olmalıdır (6-7).
Bu çalışma ile Bolu ve çevre illerde meydana gelen el
yaralanmaları etiyolojik açıdan sınıflandırılarak, Türkiye’nin epidemiyolojik verilerine katkıda bulunulması hedeflenmektedir.
Gereç ve Yöntem
Retrospektif olarak yapılan bu çalışmada, 2002-2009
yılları arasında hastanemiz acil servisine el yaralanması nedeni ile başvuran ve servise yatışı yapılarak
tedavisi düzenlenen hastaların cinsiyeti, yaşı, yaralanma etiyolojileri, yaralanan yapılar ve hastanede
kalma süreleri incelendi. Çalışmaya 372 hasta dahil
edildi ancak bu hastalardan 72’si, verilerine tam olarak ulaşılamadığı için çalışmadan çıkarıldı.
Yaralanma etiyolojilerinin sınıflamasında el yaralanmalarının sıklıkla meydana geldiği alanlar şu şekilde
sınıflandı; 1) Tarım alanları (tarla, bahçe, vb.) 2) Sanayi
alanları 3) Ev kazaları 4) Darp-Kendine zarar verme 5)
Diğer (şişlik, enfeksiyon, sadece ağrı) (Tablo I). Gurup
1 ve Gurup 2’deki yaralanmaların çoğu iş kazası olduğu için, iş kazaları ayrı bir gurup olarak ele alınmadı. Bu şekilde yapılan bir sınıflamada hiçbir hastanın
guruplar dışında kalmadığı görüldü.
Tablo I. Yaralanma etiyolojisine göre hasta sayıları
YARALANMA ETİYOLOJİSİ
Tarım alanları (Tarla, bahçe, vb.)
Sanayi alanları (Fabrika, inşaat, vb.)
Ev kazaları
Darp – Kendine zarar verme
Diğer (Şişlik, sadece ağrı )
Hasta sayısı
77
110
64
36
18
%
25,24
36,06
20,98
11,80
5,90
Yaralanmaların ağırlığı içinde de ayrı bir sınıflama
yapıldı. Bu sınıflama ise şu şekilde oluşturuldu; 1) Cilt
hasarı 2) Cilt hasarı ile beraber tendon-damarsinirden biri ya da birkaçı 3) 2. guruba ek olarak kemik yapıda hasar(Tablo II). Sadece yumuşak doku
kaybının olduğu parmak ucu ampütasyonları Gurup
I’e dahil edilirken, sadece kemikte hasar oluşturan
yaralanmalar ise Gurup III’e dahil edildi. Herhangi bir
dokusunda hasar bulunmayan ve etiyolojik grupla-
Dr. İbrahim Sağlam, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bolu.
Tel: 0 374 2534656 E-Posta: [email protected]
Geliş tarihi / Received: Ocak / January 20, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Nisan /April 28, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
13
Gideroğlu K ve ark.
El yaralanmalarının epidemiyolojisi
mada Gurup V’e giren 12 hasta bu sınıflamaya katılmadı.
Tablo II. Yaralanma ağırlığına göre hasta sayıları
YARALANMANIN AĞIRLIĞI
Hasta sayısı
Sadece cilt
85
Tendon ± Damar ± Sinir
133
Kemik
87
%
27,86
43,60
28,52
deni ile yaralanmış olan hastaların sayısı daha az
olmasına rağmen hastanede kalma süreleri önemli
yapılardaki ağır hasarlara bağlı olarak daha uzundu
(Tablo IV).
Tartışma
Çalışmaya alınan hastaların yaş gurupları da belirlenerek hangi yaş gurubunun, hangi nedenle elini
yaraladığı değerlendirilmeye çalışıldı (Tablo III). Burada yaş gurupları şu şekilde sınıflandırıldı; 1) 0-2 yaş
(İnfant) 2) 3-5 yaş (Oyun çocuğu) 3) 6-14 yaş (İlköğretim) 4) 15-19 yaş (Lise) 5) 20-30 yaş (Genç çalışan) 6)
31-45 yaş (Orta yaş çalışan) 7) 45 ve üstü (İleri yaş).
Hastaların hastanede kalma süreleri de belirlenerek
hangi yaralanma etiyolojisinin hastanede kalma
süresini daha çok uzattığı değerlendirildi (Tablo IV).
Bulgular
Çalışmaya alınan hastaların % 73’ü erkekti, hastaların
yaş ortalaması 23,72±4,17 idi. Yaralanmaların % 25’i
tarım alanları ve bahçe gibi alanlarda, %36’sı sanayi
ve diğer iş alanlarında, % 21’si evde oluşmuştu. Yaralanmaların % 12’sinin sebebi darp veya kendine zarar
verme (cama yumruk, v.b.) iken % 6’sında belirli bir
etiyolojik sebep saptanmadı (şişlik, enfeksiyon ya da
sadece ağrı) (Tablo I). Yaralanan yapılar hastaların
%28’inde sadece cilt, %44’ünde ciltle beraber tendon, sinir veya arter gibi yumuşak dokulardan biri
veya birkaçı iken %28’inde ise yukarıdakilere ek olarak kemik yapıda da hasar mevcuttu (Tablo II).
Elini en sık yaralayan yaş gurubu Gurup V’ti ve bu
gurubun en sık sanayi alanında yaralanmaya maruz
kaldığı görüldü. Çocuk hastalarda (0-14 yaş arası) en
sık etiyolojik neden ev kazaları iken Gurup II’deki
%23’lük bir hasta popülasyonu tarım alanında elini
yaralamıştı ancak bu hastaların tamamını, ebeveyni
tarlada çalışırken, elini çalışan traktörün kayışına
kaptıran çocuklar oluşturmakta idi. Çalışan nüfusta
ise daha çok sanayi yaralanmaları ve buna yakın
oranda tarım alanı yaralamaları ön plandaydı. Darp
ve kendine zarar verme ise en çok genç nüfusta görülen etiyolojik nedendi (Tablo III).
Hastaların ortalama hastanede kalma süreleri 6 gün
idi. En az hastanede kalmayı gerektiren yaralanma
etiyolojisi ev kazaları iken, ortalama olarak en çok
hastanede kalan hastalar sanayi alanlarında yaralanan hastalardı. Darp veya kendine zarar verme ne-
Bolu ve çevre illerde meydana gelen el yaralanmalarının çok büyük bir kısmı (%73) erkeklerin başına
gelmektedir. Yaralanmaların oluştuğu yerlerin %35
ile sanayi ve iş yerleri, %24 tarım alanları olması, bu
sahalardaki iş gücünün çok büyük kısmını oluşturan
erkeklerin neden daha fazla yaralandığını açıklayabilir. Ayrıca bu alanlarda çalışma koşulları ağır olduğundan oluşan yaralanmalar da ağır olmaktadır. Bu
oranlar Türkiye’de ve yurt dışında yapılan diğer çalışmalarla benzerlik göstermektedir (1,5,6). Bu hastaların % 72’sinde cilt hasarına ek olarak tendon, arter,
sinir ve kemikler gibi yapılardan biri veya birkaçı da
hasar görmektedir. Literatürde bildirilen bazı yayınlarda da sanayi alanında oluşan yaralanmaların, diğer
etiyolojik nedenlere göre daha ağır hasarlara sebep
olduğu bildirilmiştir (2,7). Yaralanmaların ağır olması
nedeni ile hastanede kalma süreleri uzamakta ve
hastane giderleri artmaktadır. Bu kazaları azaltmak
için, yerel yazılı ve görsel basın aracılığı ile iş güvenliğinin öneminin vurgulanmasının ve ilimizdeki bazı
büyük sanayi şirketlerinde bilgilendirici seminerlerin
verilmesinin yararlı olacağını düşünüyoruz.
Çocukluk çağında meydana gelen kazaların büyük
çoğunluğunun sebebinin ev kazaları olmasından
dolayı, anne ve babaların evde yaralamaya sebep
olacak nitelikteki eşyaları çocukların oyun alanlarından uzak tutmaları yine basın tarafından dile getirilmelidir. Ancak ülkemizde, diğer ülkelerden farklı
olarak çocuk yaş gurubunda da sanayi ve tarım alanlarında yaralanmalar yüksek oranda meydana gelmektedir. Elimizdeki veriler diğer ülkelerle karşılaştırmayı olası kılmamakla beraber, bizce yüksek olan
bu oranı hastanemizin kapsadığı sosyal güvenlik
kuruluşları çerçevesinde hastaların sosyo-kültürel ve
ekonomik düzeylerinin düşük olmasına bağlamaktayız. Genç nüfusta artan kendine ve başkasına zarar
verme oranının ise iyi niyetli bir okul öncesi eğitimi
ve profesyonel okul dönemi psikolojik desteği ile
azaltılabileceğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak ilimiz çevresinde meydana gelen el
yaralanmalarının büyük bir bölümü sanayi ve tarım
alanlarında olmakta ve erkekler hastaların başına
gelmektedir. Bu alanlarda oluşan yaralanmalar, diğer
alanlarla karşılaştırıldığında, tendon-kas-sinir-kemik
Tablo III. Etiyolojik nedenlerin yaş gruplarına göre dağılımı
0-2 yaş
2-5 yaş
6-14 yaş
15-19 yaş
20-30 yaş
31-45 yaş
>45 yaş
Abant Med J 2012;1(1):13-15
Tarım
Sanayi
Ev Kazası
0
8
0
6
19
19
25
0
0
0
9
36
39
26
4
6
5
5
11
19
14
Darp ve Kendine
Zarar Verme
0
0
0
11
11
8
7
Diğer
0
0
1
2
5
8
2
14
Gideroğlu K ve ark.
El yaralanmalarının epidemiyolojisi
Tablo IV. Yaralanma etiyolojileri ile hastanede yatma süresi arasındaki ilişki
Tarım
Sanayi
Ev Kazası
Darp ve Kendine Zarar Verme
Diğer
1-3 gün
22
25
39
7
10
hasarına sebep olan daha ağır yaralanmalar olduğu
görülmektedir. Hasta serimiz her ne kadar ülkemiz
koşullarında el yaralanmalarının genel perspektifini
veremese de, ilimiz ve çevresinde acil servise el yaralanması ile başvuran hasta özellikleri açısından fikir
vermektedir. Önlem için ailelerin, toplumun ve bireylerin eğitimi, kazalara karşı koruyucu önlemlerin
arttırılması, yaralananlar içinse tedavi ve rehabilitasyon imkanlarının arttırılması sakatlanmaların önüne
geçmek için en önemli faktörlerdir.
Kaynaklar
1.
Ross D. J., Smith M. E., Angarita G. Hand injury in the accident
and emergency service. Archives of Emergency Medicine,
1985, 2, 155-160.
Abant Med J 2012;1(1):13-15
4-6 gün
30
42
14
9
6
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7-10 gün
19
36
11
14
2
>10 gün
6
7
0
6
0
Frazier W. H., Miller M., Fox R. S., et al. Hand injuries: incidence
and epidemiology in an emergency service. Journal of the
American College of Emergency Physicians 1978, 7, 265-8.
Johns A. M. Time off work after hand injury. Injury 1981, 12,
417-4.
MacNicol M. F., Lamb D. W. Basic Care of the Injured Hand.
Edinburgh, Churchill Livingston. 1983, 110.
Doğan A., Sungur İ., Bilgiç S., ve ark. Amputations in eastern
Turkey (Van): a multicenter epidemiological study. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42(1):53-58.
Şahin F., Dalgıç-Yücel S., Yılmaz F., ve ark. Characteristics of
pediatric hand injuries followed up in a hand rehabilitation
unit. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14(2):139-144.
Smith M. E., Auchincloss J. A., Ali S. Causes and consequences
of hand injury. The Journal of Hand Surgery (British Volume),
1985.
15
doi: 10.5505/abantmedj.2012.98608
Antibiyotik ilişkili ishal olgularının değerlendirilmesi
Evaluation of antibiotic associated diarrhea cases
İsmail Necati Hakyemez¹, Funda Şimşek², Taner Yıldırmak², Burçak Yöntem², Ali Aksu2
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Bolu
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
1
2
Özet
Abstract
Amaç: Akut gastroenterit nedeniyle hastaneye yatırılan,
antibiyotik ilişkili ishal tanısı alan hastaların özelliklerinin
retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Eylül 2000 - Eylül 2005 tarihleri arasında ishal şikayeti ile başvuran, öyküsünde halen antibiyotik kullanan veya ishal başlangıcından 4 hafta öncesine kadar antibiyotik kullanım öyküsü olan ve ishali başka
bir nedene bağlanamayan 65 hasta retrospektif olarak
incelendi.
Bulgular: Yaşları 17-65 arasında değişen hastaların 23‘ü
erkek, 42‘si kadındı. Hastalarda ishal, son antibiyotik
dozundan sonra 1-8 gün içerisinde gelişmişti. Hastaların
kullandığı oral antibiyotikler; 47 hastada ampisilinsulbaktam, 9 hastada ampisilin, 6 hastada amoksisilinklavulonat, 2 hastada amoksisilin ve 1 hastada spiramisin
olduğu görülmüştür.
Sonuçlar: Antibiyotiklerin yaygın ve sıklıkla uygunsuz
kullanılması ciddi bir sağlık sorunu oluşturmaktatır. Bu
nedenle akılcı antibiyotik kullanım ilkeleri sıkıca uygulanmalı ve uygunsuz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Antibiyotik, Gastroenterit, Kolit,
İshal.
Aim: We aimed to evaluate retrospectively the patients’
features that applied to hospital with acute gastroenteritis and were diagnosed antibiotic associated gastroenteritis.
Material & Method: 65 patients who applied to hospital
from September 2000 to September 2005 with acute
gastroenteritis and used antibiotic at the time of application or within 4 weeks before application and couldn’t be
found any reason for gastroenteritis were evaluated
retrospectively.
Results: The patients’ range of age was 17 – 65 and there
were 23 male and 42 female in the group. Gastroenteritis
occurred 1-8 days after the last antibiotic dose. It was
found that 47 patients used ampicillin-sulbactam, 9 patients used ampicillin, 6 patients used amoxicillinklavulonate, 2 patients used amoxicillin and 1 patient
used spiramicin.
Conclusions: Using antibiotics common and mostly
inappropriate is a serious health problem. Because of
that, principles of rational antibiotic use should be practised and inappropriate antibiotic using should be avoided.
Key Words: Antibiotic, Gastroenteritis, Colitis, Diarrhea.
Giriş
Antibiyotikle ilişkili ishal (Aİİ), antibiyotik alımını takiben birkaç saatten 6-8 hafta sonrasına kadar geçen
süre içinde gelişen ishali tanımlamaktadır. Antibiyotik kullanımını takiben Aİİ, literatürde %5 den %25 e
kadar değişken oranlarda bildirilmektedir. Antibiyotik kullanımı ile bağlantılı olarak ortaya çıkan ve başka bir nedenle açıklanamayan ishallerde klinik açıdan
üç tip önemlidir: Antibiyotikle ilişkili ishal, antibiyotikle ilişkili kolit (AİK), psödomembranöz enterokolit
(PME). En ağır seyirli olan PME’dir (1-4).
Her yaşta gözlenebilen ve etyopatogenezinde gram
pozitif, subterminal sporlu, hareketli, zorunlu anaerop bir bakteri olan Clostridium difficile’nin bulunduğu değişik klinik formlar göstermektedir. Aİİ olgularının sadece %15-25 kadarı C.difficile tarafından
oluşturulurken, aynı bakteri kolitle seyreden olguların tamamından sorumludur. Farklı antibiyotikler
değişen sıklıkta ishale yol açabilirler. En sık suçlanan
antibiyotikler içinde ampisilin, amoksisilin ve bunların oral beta-laktamaz inhibitörlü kombinasyonları
başta gelmek üzere sefalosporinler, klindamisin,
makrolidler, tetrasiklinler, kotrimoksazol yer almaktadır (5-7).
Aİİ şiddetli kolit tablosundan, günde birkaç kez şekilsiz dışkı yapma şeklinde tanımlanabilecek basit ishale kadar farklı biçimlerde oluşabilir. Bu çalışmada,
İnfeksiyon Hastalıkları Kliniğine akut gastroenterit
tanısıyla yatırılan ve Aİİ gelişen hastaların özelliklerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Eylül 2000 - Eylül 2005 tarihleri arasında Okmeydanı
Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğine ishal şikayeti ile başvuran ve öyküsünde halen antibiyotik kullanan veya
ishal başlangıcından 4-6 hafta öncesine kadar antibiyotik kullanım öyküsü olan, ishali başka bir nedene
bağlanamayan hastalar çalışmaya alınmıştır.
Çalışmamızda hastalarda yaş, cinsiyet, kullanılan
antibiyotik ve süresi, en son antibiyotik dozundan
sonra ishalin oluştuğu süre, dehidratasyon durumu,
kan lökosit sayısı, elektrolit düzeyi, ateş, tansiyon,
dışkılama sayısı, dışkı mikroskopisi, dışkı kültürü,
verilen tedavi ve yatış süreleri irdelenmiştir.
İstatistiksel değerlendirmede grupların ortalama
değerleri verildi. Grup ortalamalarının karşılaştırılma-
Dr. İsmail Necati HAKYEMEZ, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Bolu.
Geliş tarihi / Received: Şubat / February 8, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Kasım / November 22, 2011 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
16
Hakyemez İN ve ark.
sında Student’s t testi kullanıldı. p<0,05 bulunması
anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya alınan toplam 65 hastanın 23‘ü (%35.4)
erkek, 42‘si (%64.6) kadındı. Hastaların yaşları 17-65
arasında değişmekte olup ortalaması 33.2’dir. Kadınların yaş ortalaması 35.9, erkeklerin yaş ortalaması
27.9’du. Hastalarda ishal, son antibiyotik dozundan
1-8 gün içerisinde ortalama 1.5 günde ortaya çıkmıştı. Hastaların antibiyotiği kullanma süreleri 1-11 gün
arasında değişmekte olup ortalama 3.6 gün idi. Hastaların %93.8’inde ishal antibiyotik kullanımının ilk
haftasında gelişmişti. Hastaların kullandığı oral antibiyotikler; 47 hastada (%72.4) ampisilin-sulbaktam, 9
hastada (%13.8) ampisilin, 6 hastada (%9.2) amoksisilin-klavulonat, 2 hastada (%3.1) amoksisilin ve 1 hastada (%1.5) spiramisin’dir.
Klinik durumları lökositoz, dehidratasyon ve ishalin
şiddetine göre değerlendirilmiştir. 14 (%21.5) olguda
elektrolit imbalansı ve hipotansiyonun eşlik ettiği dil
kuruluğu, idrar çıkışında azalma gibi ağır dehidratasyon bulguları olup, diğer olgularda hafif-orta dehidratasyon mevcutttu. Hastaların başvuru sırasındaki
kan lökosit değerleri 4.200–31.000 arasında olup,
ortalama 13.550’idi. Hastaların ateşleri 36-38.7 ºC
arasında olup, ortalama 37ºC idi. Dışkılama sayısı 23
(%35.4) olguda >20 kez/gün, 36 (%55.4) olguda 1020 kez/gün, 6 (%9.2) olguda 5-10 kez/gün idi (Tablo
1).
Dışkının mikroskopik incelemesinde; olguların 34
(%52.3)’ünde eritrosit ve lökosit, 25 (%38.4)’inde
sadece eritrosit ve 1 (%1.6)’inde sadece lökosit saptanırken, 5 (%7.7) hastanın dışkısının mikroskopik
incelenmesinde lökosit ve eritrosit saptanmadı. Hastaların dışkı kültürlerinde patojen mikroorganizma
üremedi. 2 olgu yattığı sürede izlendi, geri kalan
olgular oral Metronidazol ile başarılı şekilde tedavi
edildi. Hastaların yatış süresi 1-11 gün arasında değişmekte olup ortalama 3.7 gün idi.
Tablo I. Hastaların başvuru sırasındaki öykü, fizik inceleme ve
laboratuvar özellikleri
Özellik
Değerler
Yaş ortalaması (yıl)
33.2
Cinsiyet
Erkek
23 (%35.4)
Kadın
42 (%64.6)
Dışkılama Sayısı
>20 kez/gün
23 (%35.4)
10-20 kez/gün
36 (%55.4)
5-10 kez/gün
6 (%9.2)
Beyaz Küre Ortalaması
13.550 /mm3
Dehidratasyonu olan hasta
14 (%21.5)
Yatış süresi ortalaması (gün)
3.7
Kullanılmış Antibiyotikler
ampisilin-sulbaktam
47 hasta (%72.4)
ampisilin
9 hasta (%13.8)
amoksisilin-klavulonat
6 hasta (%9.2)
amoksisilin
2 hasta (%3.1)
spiramisin
1 hasta (%1.5)
Abant Med J 2012;1(1):16-17
Antibiyotik ilişkili ishaller
Tartışma
Çalışmamızda antibiyotik ilişkili ishalli 65 olguya yol
açan oral antibiyotikler ampisilin-sulbaktam %72.4,
ampisilin %13.8, amoksisilin-klavulonat %9.2, amoksisilin %3.1, spiramisin %1.5 olarak belirlenmiştir.
Türkiyede yapılan 35 olguyu içeren retrospektif bir
çalışmada Yetkin ve ark. antibiyotik ilişkili ishale neden olan antibiyotikleri oral ampisilin-sulbaktam
(%65.7), amoksisilin-klavulonat (%17), ikişer hastada
ampisilin ve azitromisin ve birer hastada ise prokain
penisilin ve eritromisin olarak saptamışlardır (8).
Değişik kaynaklarda bu oran daha düşük (%10-15)
düzeylerdedir (3,7). Günümüze kadar paranteral
verilen vankomisin ve aminoglikozidler dışında hemen hemen tüm antibiyotiklerin Aİİ’ye yol açabileceği gösterilmiştir (1,9). Bizim hasta grubumuzda
ampisilin-sulbaktam kullanım oranı oldukça yüksek
bulundu.
Sonuç olarak, geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın ve sıklıkla uygunsuz kullanıldığı günümüzde
antibiyotik ilişkili ishaller, toplumsal ve nozokomiyal
yönden ciddi bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Bu
nedenle sağlık merkezlerine başvuran hastalarda
gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalı ve
akılcı antibiyotik kullanım ilkeleri sıkıca uygulanmalıdır.
Kaynaklar
1. Barlett JG. Antibiotic-associated diarrhea, N Engl J Med
2002;346:334-339.
2. Öztürk R. Antibiyotikle ilişkili ishalde tanı ve tedavi. ANKEM Derg
2004; 18: 82-86.
3. Thielman NM, Wilson KH. Antibiotic-Associated Colitis (chapter
92). In: Mandell, Douglas, and Bennett. Principles and practice of
infectious diseases, 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone,
2005: 1251-1263.
4. Thomas C, Stevenson M, Riley TV. Antibiotics and hospitalacquired Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic
review. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1339-1350.
5. Akova M. Antibiyotikle ilişkili ishalde epidemiyoloji ve risk faktörleri. ANKEM Derg 2004; 18: 80-81.
6. Doğancı L. Antibiyotiğe bağlı diyare ve Psödomembranöz kolit,
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 2000; 183-189.
7. Wiström J, Norrby SR, Myhere EB et al. Frequency of antibioticassociated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicrob Cheomother 2001; 47:
43-50.
8. Yetkin MA, Konuk ST, Kaya S ve ark. Antibiyotik ilişkili ishal
olgularının irdelenmesi. XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, poster bildiri, kongre kitabı, 30 Mart 03 Nisan 2003, İstanbul.
9. Barbut F, Petit JC. Epidemiology of Clostridium difficileassociated infections. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 405-410.
17
doi: 10.5505/abantmedj.2012.68077
Nükleer matriks protein 22'nin mesane kanserli hastalarda rekürrensleri
belirleyebilme yeterliliği
Adequacy of nucleer matrix protein 22 to determine recurrences in patients with
bladder cancer
Emin Savaş Kılavuz 1, Mehmet Tosun 2, Ahmet Rıza Uras 3
1
2
3
Nazilli Devlet Hastanesi Biyokimya Laboratuarı, [email protected]
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı
Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Biyokimya Bölümü Şefi
Özet
Abstract
Amaç: Transüteral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-M)
uygulanan hastalarda Nükleer Matriks Protein 22
(NMP22)’nin rekürrens belirleyebilme yeteneğinin araştırılması.
Gereç ve Yöntem: TUR-M tedavisi uygulanmış 148 hastanın idrarında NMP22 ölçümü yapıldı. Sistoskopi sonuçlarına göre ve mesane kanseri rekürrensi şüphelenilip
patolojiye gönderilen vakaların sonuçlarına göre NMP22
testinin duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif ve negatif kestirim
değeri belirlendi. Ayrıca idrardaki eritrosit ve lökosit
düzeylerinin NMP22 testine etkisi araştırıldı.
Bulgular: Duyarlılığı %36,8, özgüllüğü %88, negatif
kestirim değeri %90, pozitif kestirim değeri %32 olarak
hesapladık. İdrarda lökosit miktarı ile NMP22 değerleri
arasında istatistikî bakımdan ilişki tespit ettik ( r=0,237,
p<0.04 ) . Eritrosit miktarı ile NMP22 değerleri arasında
böyle bir ilişki yoktu( r=0,04, p=0,958 ).
Sonuç: TUR-M geçirmiş hastaların takibinde NMP22’nin
rekürrensleri belirlemeye katkısı olabilecektir.
Aim: To investigate the ability of nuclear matrix protein
22 (NMP22) to determine recurrence in patients underwent transurethral resection of bladder tumor (TURM)
Material and methods: NMP22 measured in urine of 148
patients applied TUR-M. According to cystoscopy and
pathology results, the sensitivity, specifity, positive and
negative predictive value of NMP22 test was determined
in patients suspected bladder cancer recurrancy. Furthermore, the effects of urine erythrocyte and leukocyte
levels on NMP22 test were investigated.
Results: We calculated the sensitivity %36.8, specifity
%88, positive predictive value %32 and negative predictive value %90. There was statically significant relation
between urine leukocyte amount and NMP22 (r=0,237,
p<0.04). There was no statically significant relation between urine erythrocyte amount and NMP22 (r=0,04,
p=0,958).
Conclusion: NMP22 may contribute to determine recurrences in follow-up of the patients underwent TUR-M .
Anahtar kelimeler: NMP22, mesane kanseri, TUR-M,
sistoskopi
Giriş
Mesane kanseri dünyada yaygın olarak görülen ürolojik bir kanserdir. ABD’de erkekler arasında en sık
rastlanan dördüncü kanser türü olan mesane kanseri
kadınlarda en sık rastlanan sekizinci kanser türüdür.
Mesane kanseri erkeklerde kadınlara göre üç kat fazla
daha fazla görülür (1). Mesane kanseri görülme sıklığı
yaşın ilerlemesi ile birlikte artar ve en sık teşhis edildiği yaş ortalaması 68-69 yaşlarıdır (2). Mesane kanserinin etiyolojisinde sigara, anilin, naftilamin, arsenik
gibi kimyasal maddeler, bir nematot olan şistozoma
suçlanmaktadır (3-7).
Mesane kanserinin tanısında sistoskopi altın standart
olarak kabul edilir. Ama invaziv bir yöntemdir. Bu
nedenle noninvazive yöntem arayışlarına neden
olmuştur. Çeşitli görüntüleme yöntemleri (ultrason,
MR, IVP, BT), hematürinin tespit edilmesi, sitoloji
erken teşhis ve rekürrenslerin tespiti için kullanılmaktadır. FDA den 1996 yılında onay almış olan nükleer
matriks protein 22 (NMP22) testi de bu amaçla kullanılan bir testtir.
Key words: NMP22, bladder cancer, TUR-M, cystoscopy.
NMP22’nin bir parçası olduğu nükleer matriks proteini nükleus çatısını oluşturan, fibrillerden meydana
gelmiş, nükleusun içinde nükleusu baştanbaşa saran
ağsı bir protein yapıdır (8, 9). Nükleer matriks proteini
doku tiplerine göre farklılık gösterir (10). Nükleer
matriks proteini programlı hücre ölümü olan apoptoza giden hücrelerden kana bol miktarda salgılanır.
NMP’nin kanserli hasta serumlarında, normal insanların serumundan daha yüksek düzeyde olduğu tespit
edilmiştir (11). Nükleer matriks proteininin bir üyesi
olan nükleer mitotik spindle apparatus protein (NuMa) proteini kanserli dokularda normal dokulara
göre on kat fazla bulunur. Bu özelliğine dayanarak
NuMa proteininin fraksiyonu olan NMP22 mesane
kanserli hastaların teşhisinde tarama testi olarak ve
mesane kanserli hastaları izlemede tümör belirteci
olarak kullanıma sürülmüştür (12).
Gereç ve Yöntem
17.12.2002-24.03.2003 tarihleri arasında SSK İstanbul
Eğitim Hastanesinde kontrol sistoskopisine alınmış
148 hasta çalışmaya dahil edildi. Ameliyat oldukları
tarih ve izlem aralıklarına bakılmaksızın, daha önce
patolojik olarak mesane kanseri teşhisi konulmuş,
Yrd.Doç.Dr. Mehmet Tosun, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı Bolu Tel: 0 374 2534656 E-Posta: [email protected]
Geliş tarihi / Received: Haziran / June 6, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Kasım / November 22, 2011 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
18
Kılavuz ES ve ark.
TUR-M tedavisi olmuş, kontrol protokolüne alınmış
hastalar ile idrar yolu enfeksiyonu olan, idrarında
eritrosit olan hastalar da çalışmaya grubuna alındı.
Hastalara son üç ay içinde kemoterapi uygulanmamış olmasına dikkat edildi.
Dışlama kriterleri olarak; daha önce açık tümör rezeksiyonu uygulanmış olanlar, daha önce üst üriner
sistem malignensi tespit edilenler, üriner sistem taşı
olanlar, mesane tümörü dışında herhangi bir malignensi olanlar olarak belirlendi. İdrar örnekleri NMP22
stabilizatörü (Matritech, Newton, USA) ile hemen
muamele edilerek 3000 devirde 5 dakika santrifüj
edildi ve ölçüm süpernatandan yapıldı. NMP22 ölçümleri İmmulite 2000 hormon analizör cihazı (DPC,
Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, USA)
ile yapıldı. NMP22 düzeylerinin ölçülmesinde kemilüminsens yöntem kullanıldı.
Kemilümisens ışınım veren adamantyl dioxetane
fosfat esterinin alkali fosfatazla reaksiyona girmesi
sonucu ölçülen kemilümisens ışınım miktarı NMP22
düzeyleri ile orantılıydı. İdrardaki lökosit ve eritrosit
düzeyleri Irıs 900 UDx (IRIS diagnostics, CA USA) tam
otomatik idrar cihazı ile sayıldı.
Bulgular
Hastaların 119 tanesi erkek (%80.4), 29 tanesi kadındı
(%19.6). Hastaların arasında en büyük yaş 83, en
küçük yaş 24 olarak tespit edildi ve hastaların yaş
ortalaması 59,2 olarak ölçüldü. Ortalama yaş cinsiyetler göz önüne alınarak ölçüldüğünde, kadınlarda
ortalama yaş 56.07, erkeklerde ortalama yaş 59.82
olarak bulundu.
Hastalara yapılan sistoskopiden sonra bu hastaların
23 ünde sistoskopik olarak mesane tümörü olabileceği düşünüldü ve tümör şüphelenilen bu hastalara
TUR-M uygulandı, rezeke edilen örnekler patolojiye
gönderildi. Patolojiye gönderilen örneklerden
19’unun patolojik olarak mesane tümörü olduğu
tespit edildi. Sistoskopik olarak tümör pozitif olarak
değerlendirilip patolojiye gönderilen örneklerden 4
tanesinin patolojik olarak kronik sistit olduğu tespit
edildi.
Sistoskopi yapılan bütün hastalardan işlem öncesi
idrar örnekleri alındı ve bu idrar örneklerinin içerdikleri NMP22 düzeyleri ölçüldü. Kesim değeri olarak
firmanın önerdiği 10U/ml değeri alındı. 148 idrarın
23’ü bu kesim değerinin üzerindeydi. Bunların 7
tanesi patolojik ve sistoskopik olarak tümör pozitif
olarak değerlendirilen hastalardı. 15 tanesi tümör
negatif olarak bulunmuş hastaydı (Tablo 1-2).
Tablo 1. NMP22 değerine göre hastalar
(Kesim değeri 10 U/ml)
Sayı %
23
15,5
Mesane Tümörü Pozitif
Mesane Tümörü Negatif 125 84,5
Abant Med J 2012;1(1):18-22
Mesane kanserinde nükleer matriks protein 22
Tablo 2. Patoloji ve sistoskopiye göre NMP22
Sayı %
4,7
Gerçek Pozitif 7
Gerçek Negatif 114 77
15
10
Yanlış Pozitif
8,1
Yanlış Negatif 12
Sistoskopik olarak tümör pozitif olarak düşünülen
ama patolojik olarak kronik sistit bulunan 4 hastanın
bir tanesinde NMP22 düzeyi kesim değerinin üzerindeydi, 3 tanesi kesim değerinin altındaydı. Buna göre
NMP22 testinin duyarlılığı:%36.8, özgüllüğü:%88,
pozitif prediktiv değeri:%32, negatif prediktiv değeri:%90 olarak hesaplandı.
148 hastadaki NMP22 testinin ortalama değeri 6.3
U/ml olarak bulundu. En büyük NMP22 değeri 76.5
U/ml en küçük NMP22 değeri 0.194 U/ml olarak bulundu. Sistoskopik ve patolojik olarak pozitif bulunmuş 19 hastada NMP22 ortalama değeri 13.7 U/ml
olarak bulundu. Bu hastalarda en büyük NMP22 değeri 76.5 U/ml, en düşük NMP22 değeri 0.274 U/ml
olarak bulundu.
Sistoskopik olarak tümör negatif olan hastaların
ortalama NMP22 değeri 5.21 U/ml bulundu. En büyük NMP22 değeri 45.9 U/ml, en düşük NMP22 değeri 0.194 U/ml olarak ölçüldü. Daha önce yapılan çeşitli çalışmalarda idrarda lökosit ve eritrosit mevcudiyetinin NMP22 düzeylerini artırabileceği ve yanlış pozitif sonuçlara neden olabileceği yönünde bulgular
vardı. Bizim uyguladığımız metodun idrardaki lökosit
ve eritrositin NMP22 düzeyleri üzerinde anlamlı sayılabilecek bir artışa neden olup, olamayacağını değerlendirdik. Kolaylık olması açısından hastaları büyük
büyütmede idrarında lökosit olmayan, 1-5 lökosit
olan, 6-10 lökosit olan,11-20 lökosit olan,21-100
lökosit olan ve 100ün üzerinde lökosit olan şeklinde
altı gruba ayırdık (Tablo 3). İdrarda bulunan lökosit
miktarının NMP22 düzeylerini etkileyip etkilemediğini araştırdık.
Tablo 3. İdrardaki lökosit sayısına göre hastaların
dağılımı ve ortalama NMP22 değerleri
Lökosit
Hasta sayısı % NMP22
sayısı
(148)
DEĞERLERİ
67
45 3,44
Normal
45
30 6,62
1-5 lökosit
11
7
6,24
6-10 lökosit
8
11,11
11-20 lökosit 12
10
7
16,94
21-100
3
2
14,31
100ün üzeri
İdrarında büyük büyütmede eritrosit tespit ettiğimiz
hastaları da aynı şekilde gruplandırdık (Tablo 4) ve
idrardaki eritrosit miktarının NMP22 düzeyleri üzerine etkisini araştırdık. İdrardaki lökosit miktarının
artmasının NMP22 düzeylerine olan etkisi Spearman
korelasyon testi ile değerlendirildi ve istatistiksel
olarak görüldü ki idrarda lökosit miktarının artması
19
Kılavuz ES ve ark.
NMP22 düzeylerinde
(r=0,237; p<0,004).
artışa
neden
oluyordu.
Tablo 4. İdrardaki eritrosit sayısına göre hastaların
dağılımı ve ortalama NMP22 değerleri
Eritrosit sayısı
Hasta sayısı % NMP22
(148)
DEĞERLERİ
72
48 4,45
0 eritrosit
42
28 5,92
1-5 eritrosit
12
8 11,72
6-10 eritrosit
10
7 4,27
11-20 eritrosit
5 17,83
21-100 eritrosit 8
4
3 4,80
>100 eritrosit
Bizim yaptığımız çalışmada, idrarda eritrosit miktarı
ile NMP22 düzeyleri arasındaki ilişki Spearman korelasyon testi ile değerlendirildi ve istatistiki olarak
anlamlı herhangi bir ilişki kurulamadı (r=0,04;
p=0,958). Bu çalışma için hazırlanan ROC eğrisinden
kesim değeri hesaplandığında, 3.16 U/ml kesim değeri hesaplandı. Bu kesim değerine göre bulunan
duyarlılık ve özgüllük oranları sırasıyla %58 ve %51
şeklindeydi ( Şekil 1).
tırmacıların ilgisini çekmiştir. Bu tümör belirteçlerinden biri de NMP22 adı verilen, nükleer matriksin
NuMa fraksiyonunu idrarda tespit eden testtir.
NMP22 testinin klinik kullanılabilirliği ile ilgili şu ana
kadar birçok çalışma yapılmıştır.
Bizim yaptığımız bu çalışmada da mesane kanseri
rekürrenslerinin belirlenmesi amacı ile takip protokölüne alınmış olan olgularda bu testin rekürrensleri
belirleyebilme gücünü araştırdık. Bu test için %36.8
duyarlılık %88 özgüllük, %32 pozitif prediktiv değer,
%90 negatif prediktiv değer tespit ettik.
Craig Zippe ve arkadaşlarının 1999 yılında yaptıkları
mesane kanseri olma riski taşıyan 360 kişide yaptıkları çalışmada NMP22 testinin mesane kanserini tespit
edebilmedeki yeterliliğini araştırmışlar ve sonucu
sitolojinin bu tür kanser vakalardaki yeterliliği ile
kıyaslamışlardır. NMP22 testinin duyarlılığını %100,
özgüllüğünü %85 bulmuşlardır. Bu çalışmanın özgüllüğü bizim bulduğumuz %88 değerinden düşük
kalırken, bizim duyarlılığımız tümör pozitif olguları
tespit edebilme başarısı yönünden bu çalışmanın
ancak üçte bir oranında başarı gösterebilmiştir (13).
Sana Eissa ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise
NMP22, fibronektin, UBC test ve idrar sitolojisi mesane kanserli olgulardaki teşhis başarısı bakımından
birbirleriyle kıyaslanmışlardır (14). Bu çalışmada, bu
testlerin idrar değerleri idrardaki kreatinin değerine
oranlanarak, idrarların konsantrasyon farklılıklarından doğabilecek yanlışlıkların ortadan kaldırılması
amaçlanmıştır. Böylece NMP22 kesim değeri 29
U/mg kreatinin olarak belirlenmiştir. Bu kesim değerine göre duyarlılığı %85, özgüllüğü ise %91.5 olarak
bulmuşlardır. Bu çalışmada idrardaki WBC ve RBC
sayısı ile NMP22 değerleri arasında bir ilişki tespit
edilememişti. Bizim çalışmamızda idrarda WBC sayısı
ile NMP22 değerleri arasında pozitif bir korelasyon
kurulurken (r=0,237; p<0,004) idrarda RBC sayısı ile
ilişki tespit edilememiştir (r=0,04; p=0,958).
Şekil 1. NMP22 değerlerine göre oluşturulan ROC
eğrisi (kesim değeri 3.16 U/ml)
Tartışma
Mesane kanserinde sistoskopinin invaziv bir yöntem
olması ve hastalar tarafından zor tolere edilebilen bir
işlem olması, araştırıcıları sistoskopinin yerini tutabilecek, bunu başaramasa bile sistoskopi protokolüne
alınmış olan hastaların izlem aralıklarını genişletebilecek tümör belirteçleri aramaya yöneltmiştir. Bu
amaçla ortaya çıkan birçok yeni tümör belirteci araşAbant Med J 2012;1(1):18-22
Lee E. Ponsky ve arkadaşları yaptıkları çalışmaya 608
hasta dahil etmişler (608 hastanın 79’u daha önce
mesane kanseri teşhisi konulup, izlenen hasta); makroskopik, mikroskopik hematurisi ve üriner sistem
irritatatif semptomları olan bu hasta grupları üzerinde yaptıkları araştırmada duyarlılığı %88,5, özgüllüğü
%83,9 olarak bulmuşlardır (15). 52 mesane kanserli
hasta teşhis edilmişti ve bunların 46 tanesini NMP22
testi doğru olarak tespit etmişti. Mesane kanseri
olmayan 556 hastanın 89’unda NMP22 yanlış pozitif
sonuç vermişti. Yanlış pozitif sonuç aldıkları hastalarda, bu duruma neden olabileceğini düşündükleri
inflamatuar hastalıklar, üriner sistem taşını, yabancı
cisim varlığını, diğer genitoüriner sistem kanserlerini
ve kullanılan enstrümanları dışladıklarında özgüllük
oranı %99,2’ye çıkıyordu. Bizim çalışmamızı oluşturan
hasta populasyonu rekürrens için takip edilen mesane kanserli hastalardı. Biz de inflamatuar durumlar
hariç diğer klinik durumları dışlama kriterlerimiz içine
dahil etmiştik. Biz hassasiyeti %36 bulduk ki, bizim
20
Kılavuz ES ve ark.
bu duyarlılık değerimiz, daha önce tartıştığımız çalışmalarda olduğu gibi, bu çalışmanın duyarlılık değerleri ile fark gösteriyordu, daha düşüktü. Bu oranın
içinde bizim dışlama kriterleri içinde tuttuğumuz
klinik olaylar da bulunuyordu. Yanlış pozitif sonuç
verebileceğini tespit ettikleri altı klinik durumu dışladıklarında ise özgüllüğü %99,2 buluyorlardı ama bu
oranı bulurlarken bizim dışlama kriterleri içerisine
almadığımız inflamatuar olgularda (28 vaka) vardı.
Hans Boman ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmayla
159 mesane kanserli hastayı değerlendirmişlerdi (16).
Bunlardan 66 yeni mesane kanseri konulan hasta,
kalanı tümör nüksetmiş hastaydı. Kıyaslanan bir başka test olan BTA stat testin özgüllüğüne en yakın
özgüllük olması için NMP22 testinin özgüllüğünü
yeni tespit edilen mesane kanserli vakalarda %74’te
tutmuşlardı. Bunu sağlayabilmek için NMP22’nin
kesim değerini 4 olarak almışlar. Yaptıkları çalışmada
nükseden tümörle, yeni teşhis edilen mesane tümörlerin NMP22’nin duyarlılığı bakımından farklılık gösterdiğini tespit etmişler. Yeni tümörlerde duyarlılığı
%65 bulurlarken, nükseden tümörlerde 4 U/ml kesim
değeriyle %64 özgüllüğe karşılık,%45 duyarlılık tespit
edilmişti.
Bu çalışma bizim yaptığımız çalışmaya en benzeyen
çalışma idi. Biz de testin çalışma protokolünde önerilen kesim değerini, ROC eğrisi kullanarak uygun olan
yeni bir kesim değeri tespit ettik. Bu kesim değerine
göre %58’lik bir duyarlılığa karşılık %51’lik bir özgüllük bulduk. Bu durum şekil-1’de gösterilmiştir. İki
çalışmanın ortak sonucu bu testin nükseden tümörlerde başarı düzeyinin düşük olduğunu gösteriyordu.
Mahnert ve arkadaşlarının yaptıkları 651 vakayı kapsayan çalışmalarında vakaları önce yedi gruba ayırmışlardır (17). Bu grubların 30’unu sağlıklı kişiler, 24
ünü idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalar, 233’nü
benign ürolojik hatalıklara sahip hastalar, 36’sını ilk
defa mesane kanseri teşhis edilen hastalar, 134’nü
tümör rekürens hastalar, 98’ni mesane kanserli ama
tümör negatif hastalar,150sini diğer üriner sistem
malignensilerine sahip hastalar tarafından oluşturmuştur. İlk defa teşhis edilen mesane tümörlü hastalarla, rekürrensli hastaların duyarlılığını birlikte hesapladıklarında duyarlılığı %41 olarak bulmuşlardır.
Özgüllüğü ise %72 olarak bulmuşlardır. Özgüllüğü
European Group on Tumor Markers’in tümör belirteçleri için önerdiği %95 düzeye çekmek için benign
ürolojik hastalığa sahip olan ve üriner sistem enfeksiyonu olan hastaları referans grup olarak alarak, kesim
değerini 75 U/ml olarak uyguladıklarında duyarlılığı
%31 olarak bulmuşlardır. Bizim yaptığımız çalışma ile
bu çalışmaya kıyasladığımızda, bizim bulduğumuz
duyarlılık oranları ile bu çalışmanın bulduğu duyarlılık oranları arasında önemli bir fark bulunmamakta
idi. Bizim bulduğumuz özgüllük oranı ise bu çalışmanın bulduğu özgüllük oranından yüksekti. Fakat iki
çalışma arasında özgüllüğü kıyaslarken bizim benign
ürolojik hastalıkları ve diğer ürolojik malignensileri
dışladığımız göz önüne alınmalıdır.
Abant Med J 2012;1(1):18-22
Hematuri ve piyürünin NMP22 değerleri üzerinde
yanlış pozitif sonuçlara neden olabilecek şekilde etki
yaptığına dair çalışmalar mevcuttur. Necmettin Atsu
ve arkadaşları yaptıkları çalışma ile idrarda lökosit
varlığı ve eritrosit varlığının NMP22 değerleri üzerindeki etkilerini araştırmışlardır (18). Bu çalışmayı 202
idrar materyali ile yapmışlardır. Bu çalışmadaki idrarlardan 30 tanesi sağlıklı kişilerden, 20 tanesi idrar
yolu enfeksiyonu geçirmekte olan hastalardan, 32
tanesini mesane kanserli hastalardan toplanmış.
Sağlıklı grubun idrarına 0, 10, 100, 1000, 5000 eritrosit olacak şekilde kendilerinden alınan venöz kan
ilave edilmiştir. Böylelikle sağlıklı gruptan 150 örnek
oluşturulmuştur. Birinci sağlıklı grubun ortalama
değeri 4 U/ml iken, bu idrarlara eritrosit eklenmesiyle
beraber NMP22 değerlerinde artış gözlenmiştir. Venöz kan eklenen sağlıklı grupla, mesane kanserli
grubun NMP22 değerleri kıyaslandığında 0,02 μl, 0.2
μl, ve 2 μl venöz kan eklenen idrarlarda NMP22 değeri istatistiki olarak mesane kanserli grubun NMP22
değerinden daha küçük bulunmuştur. 2 μl daha fazla
miktarda idrarlara venöz kan eklendiğinde NMP22
değerlerinin mesane kanserli hastaları geçtiği tespit
edilmiştir. Bu sınır ortalama 135 eritrosit sayısına
denk gelmektedir. İYE olan, idrarlarında bol miktarda
WBC tespit edilen hastalar mesane kanserli hastalarla
kıyaslandıklarında, bunların mesane kanserli hastalara benzer şekilde ve hatta mesane kanserli hastalardan daha fazla NMP22 değerlerine sahip oldukları
görülmüştür. Biz yaptığımız çalışmada eritrositlerin
NMP22 değerleri üzerine anlamlı bir artış yapmadığını bulduk (r=0,04; p=0,958). Oysa lökosit miktarının
artması ile NMP22 değerlerinin yüksekliği arasında
istatistiki bakımdan anlamlı bir ilişki vardı (r=0237;
p<0,004).
Sonuç olarak çalışmamızda bulduğumuz yüksek
yanlış negatif oranlarından ötürü NMP22 testinin
takip protokolüne alınarak, düzenli olarak sistoskopi
ile takip edilen mesane kanserli hastalardaki rekürrens varlığının değerlendirilmesinde klinik olarak bir
yarar sağlayamadığı görüldü. Çünkü çoğu nükseden
tümörü tespit edemiyordu. Semptomatik şikayetlerle
hastanelere ilk defa başvuran ve mesane kanseri
olarak düşünülen vakalarda tarama testi olarak kullanılan NMP22 testinin performansı ile bizim çalışmamız arasında fark bulunmaktadır ve bu durum
bizim çalışmanın sonuçlarından ayrı olarak değerlendirilmelidir. Çalışmamızda ayrıca idrardaki lökosit
varlığının NMP22 düzeylerine etki ettiğini, ama eritrosit varlığının böyle bir etkisinin olmadığını bulduk.
Kaynaklar
1. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2001.
Atalanta: American Cancer Society, inc.
2. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2000.
Atalanta: American Cancer Society, inc.
3. Case RAM, Hosker ME, McDonald DB, et al. Tumors of the
urinary bladder in workmen engaged in the manufacture and
use of certain dyestuff intermediates in the British chemical
industry. I. The role of aniline, benzidine, alphanaphthylamine
and beta-naphthylamine. Br J Ind Med 1954; 11: 75-104.
21
Kılavuz ES ve ark.
4. Silverman DT, Hartge P, Morrison AS, Devesa SS. Epidemiology of bladder cancer. Hematol Oncol Clin North Am. 1992;
6:1–30.
5. Johansson SL, Cohen SM. Epidemiology and etiology of
bladder cancer. Semin Surg Oncol 1997; 13: 291-298
6. Smith AH, Goycolea M, Haque R, et al. Marked increase in
bladder and lung cancer mortality in a region of Northern Chile due to arsenic in drinking water. Am J Epidemiol 1998; 147:
660-669.
7. Tawfik HN. Carcinoma of the urinary baldder associated with
schistosomiasis in Egypt. The possible causal relationship. International Symposium of the Princess Takamatsu Cancer Research Fund. 1987; 18: 197-199.
8. Berezney R, Coffey DS. Identification of a nuclear protein
matrix. Biochemical and Biophysical Research Communications 1974; 60: 1410-1417.
9. Fey, E. G., Krochmalnik, G. and Penman, S. The non-chromatin
substructures of the nucleus: the ribonucleoprotein (RNP)containing and RNP-depleted matrices analyzed by sequential fractionation and resinless section electron microscopy. J.
Cell Biol. 1986; 102: 1654-1665.
10. Fey, E. G. and Penman, S. Nuclear matrix proteins reﬂect cell
type of origin in cultured human cells. Proc. Nat. Acad. Sci.
1988; 85: 121-125.
11. Miller TE, Beausang LA, Winchell LF, Lidgard GP. Detection of
nuclear matrix proteins in serum from cancer patients. Cancer
Res 1992; 52:422 .
12. Mc Kenna M, Lei J-D, Whitters E, et al.Specific immunoassay
for nuclear matrix apparatus protein22 (NMP22) , using the
immulite analyser, poster A-64; American Association for Clinical Chemistry, 54th Annual Meeting and Clinical Lab Exposition, Orlondo, FL, US; 2002.
Zippe C, Pandrangi L, Agarwal A: NMP22 is a sensitive, cost
effective test in patients at risk for bladder cancer. J Urol.
1999; 161: 62-65.
Eissa S, Swellam M, Sadek M, Mourad MS, Ahmady OE, Khalifa
A. Comparative evaluation of the nuclear matrix protein, fibronectin, urinary bladder cancer antigen and voided urine cytology in the detection of bladder tumors. J Urol 2002; 168:
465-469
Ponsky L, Sharma S, Pandrangi L, Kedia S, et al. Screening and
monitoring for bladder cancer: reﬁning use of NMP22. J Urol
2001; 162: 75–80
Boman H, Hedelin H, Holmang S. Four bladder tumor markers
have a disappointingly low sensitivity for small size and low
grade recurrence. J Urol 2002; 167: 80-3.
Mahnert B, Tauber S, Kriegmair M, Nagel D, Holdenrieder S,
Hofmann K, Reiter W, Schmeller N and Stieber P: Measurements of complement factor H-related protein (BTATRAK assay) and nuclear matrix protein (NMP22 assay)-useful diagnostic tools in the diagnosis of urinary bladder cancer? Clin
Chem Lab Med 2003; 41: 104-10
Atsu N, Ekici S, Oge OO, Ergen A, Hascelik G and Ozen H: Falsepositive results of the NMP22 test due to hematuria. J Urol
2002; 167: 555-8
Abant Med J 2012;1(1):18-22
13.
14.
15.
16.
17.
18.
22
doi: 10.5505/abantmedj.2012.43534
Olgu Sunumu / Case Report
Sebepsiz kişilik değişiklikleri ile başlayan glioblastome multiforme:
Bir olgu sunumu
Glioblastome multiforme begin with personality changes for no apparent reason: a case report
Yaşar Dağıstan¹, Emine Dağıstan², Mehmet Salih Güney3
Abant İzzet Baysal Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Bolu
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Bolu
Tokat Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Tokat
1
2
3
Özet
Abstract
Kişilik bozukluğu ve baş ağrısı şikayetleri bulunan 74 yaşında
bayan hastanın magnetik rezonans görüntülemesinde bifrontal kitle saptandı. Tümör rezeksiyonu yapıldı. Patoloji
sonucu glioblastome multiforme geldi. Hastanın takiplerinde klinik bulguları normaldi. Sebepsiz kişilik değişikliği ile
başvuran hastalarda kranial bir kitlenin varlığı düşünülerek
araştırılma yapılması uygundur.
In a 74-year-old female patient with complaints of personality disorder and headache, magnetic resonance
imaging revealed bifrontal mass. Tumor resection was
performed. The pathology report was defined glioblastome multiforme. Patient follow-up clinical findings were
normal. The presence of a cranial mass in patients presenting with personality changes for no reason must be
considered and investigated appropriate.
Anahtar Kelimeler: Kranial kitle, glioblastome multiforme,
sebepsiz kişilik değişiklikleri
Keyword: Cranial mass, Glioblastome multiforme, personality changes for no reason
Giriş
Glioblastoma multiforme (GBM) çoğunlukla supratentoriyal yerleşimli, multifokal veya multisentrik
olabilen differansiyasyonu az, damar proliferasyonu
ve nekroz ve aynı zamanda belirgin mitoz bulunduran, çevre dokulara yoğun infiltrasyon yapan en malign astrositik tümördür. GBM aynı zamanda erişkinlerde (45-70 yaş) en sık görülen beyin tümörüdür (1).
Sıklıkla frontal lob yerleşimli olup, bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) görüntüleme
yöntemleri ile %95 oranında tanı konulabilir. Radyolojik olarak düzensiz sınırlı, nekrotik kavite içeren,
çevresel düzensiz kontrast tutulumu gösteren, etrafı
ödemli kitlesel lezyon olarak görülür (2-4).
Frontal-bazal yerleşimli tümörlerin ilk bulgusu sebepsiz kişilik değişiklikleri, kelime bulmada zorluk,
cümle kurmada bozukluk ve unutkanlık gibi mental
değişiklikler olabilir. GBM olguları kendileri ve yakınlarını kimlik olarak tanırlar, algısal yetenekleri yerindedir, araç sürmek vs. gibi karmaşık, sonradan öğrenilen becerilerini yitirmezler. Hastalar aynı sözleri ya
da soruları, belirgin bir ses tonu ve beden dilini kullanarak ısrarla tekrar ederler (5,6).
Bu olgu sunumunda sebepsiz kişilik değişikliği bulguları ile başvuran ve bifrontal yerleşimli GBM tanısı
alan bir olgu literatür ışığında değerlendirilerek sunuldu.
Olgu
74 yaşında bayan hasta 4 ay önce başlayan kişilik
bozukluğu ve baş ağrısı şikayetleri nedeniyle polikliniğimize getirildi. Hastanın yakınları ile konuşmalarında ve davranışlarında geçmiş dönemdeki yaşantı-
ları ile karşılaştırıldığında anormal söz ve davranışlarının ortaya çıktığı, takıntılarının olduğu, sürekli aynı
konu hakkında defalarca konuştuğu, uygunsuz cümleler kurduğu ve daha önce kullanmadığı argo kelimeleri söylediği belirtildi. Özgeçmişinde hipertansiyon dışında herhangi bir sorunum yoktu. Hastanın
sistemik arteriyal kan basıncı: 160/90 mm/Hg, nabız:
80/dakika ve ritmikti. Beden ısısı 36.5 °C idi. Nörolojik
muayenesinde; şuur açık, koopere, kişi ve yer oryantasyonu normal olup, zaman dezoryantasyonu mevcuttu. Sorulan sorulara cevap süresi yavaşlamıştı.
Kraniyal sinir muayenesi ve göz dibi muayenesi doğaldı. Parezi ve serebellar testleri normaldi. Derin
tendon refleksleri normal ve simetrikti, patolojik
refleksi yoktu.
Laboratuar tetkiklerinde tam kan ve biyokimyasal
testleri normaldi. Kraniyal MR görüntülemesinde:
Frontal lob orta hatta bifrontal yerleşimli düzgün
sınırlı, solda ödem etkisine neden olan T1A hipointens, T2A da hiperintens, periferal ağırlıklı heterojen
kontrast tutulumu gösteren kitlesel lezyon mevcuttu
(Resim 1). Hasta glioblastoma ön tanısı ile ameliyat
edildi. Ameliyatta bifrontal kraniotomi ile kitlenin
total rezeksiyonu yapıldı. Tümör patolojisi Glioblastoma Multiforme olarak raporlandı. Postoperatif
hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Bilinç açık, kas
gücü tam olan hastanın postoperatif 4. saatten sonra
tansiyonu yüksekliği ve uykuya meyili olması üzerine
kraniyal BT çekildi. Çıkarılan tümör lojunda hemoarji
saptandı. Hasta tekrar acil ameliyata alındı. Tümör
lojundaki hematom boşaltıldı. Hasta ameliyat sonrası
arteriyal tansiyonu kontrol altına alınan kadar yaklaşık 72 saat uyutuldu. Hasta postoperatif 5. günde
yoğun bakımdan çıkarıldı. Hastanın ameliyat sonrası
Dr. Yaşar Dağıstan, İzzet Baysal Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Bolu Tel: 0 505 3465953 E-Posta: [email protected]
Geliş tarihi / Received: Ocak / January 27, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Nisan / April 13, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
23
Dağıstan Y ve ark.
12. günde çekilen kraniyal BT’de rezidü lezyon izlenmediği rapor edildi (Resim 2).
Resim 1. Frontal lob orta hatta bifrontal yerleşimli tümöral kitlenin Magnetik Rezonans görüntüsü.
Vital bulguları stabil, kas gücü tam, bilinç açık ve emir
alan ancak afazi bulunan hasta postoperatif 14. günde taburcu edildi. Tedavinin radyoterapi ve kemoterapi gibi diğer unsurlarının tamamlanması için bir
Onkoloji Merkezine yönlendirildi. Hastanın 3 hafta
sonraki kontrollerinde konuşmaya başladığı ve klinik
bulgularının normal olduğu görüldü.
Resim 2. Ameliyat sonrası 12. günde çekilen kraniyal
Bilgisayarlı Tomografi’de rezidüel lezyonun izlenmediği
görülmektedir.
Abant Med J 2012;1(1):23-25
Glioblastome multiforme olgusu
Tartışma
Merkezi sinir sistemi tümörlerinin %85-90'nını beyin
tümörleri oluşturur. Bunlardan %38'i anaplastik astrositoma ve glioblastomadır. Glioblastoma sık
görülen bir beyin tümörüdür ve tüm beyin tümörünün %12-15'ini, astrositik tümörlerin %50-60'ını
oluşturur. Glioblastoma (WHO; Grade IV), aynı zamanda glioblastoma multiforme (GBM) olarak bilinir.
GBM nöronları çevreleyen ve destekleyen astrositlerden kaynaklanan, nekroz ve hemoraji ile karekterize
ileri derecede pleomorfizm gösteren en agresif primer malign tümördür. En sık 50 ve 60 yaşlarda görülür (7,8). Glioblastoma multiforme tanılı hastaların
medyan sağ kalım süresi 6-12 ay arasında değişmektedir ( 9,10). Bu çalışmada sunduğumuz olgu 74 yaşında bayan ve patolojik tanı GBM olarak tanımlandı.
Beyin tümörü olgularında hemen tamamen 3 mekanizma ile ilk semptomlar ortaya çıkabilir. Bunlar; kitle
etkisine bağlı olarak peritümöral ödem, hidrosefaliye
bağlı intrakranial basınç artışı, normal doku yıkımı
sonucu fokal nörolojik bozukluklar ve kortikal irritasyon sonucunda nöbetleri kapsar. Semptomlar ise baş
ağrısı, bulantı, kusma, diplopi, papil ödem, mental
değişiklikler ve letarjidir. Beyin parankimi ağrıya duyarlı değildir. Bundan dolayı baş ağrısı, meninkslerde
kan damarlarıyla ilişkili olan, ağrıya duyarlı sinir uçlarının irritasyonu ve lokal gerilimi sonucu gelişebileceği gibi, tümörün basıya neden olabilecek kritik
hacme ulaşması sonucu, intrakraniyal basınç artışı ile
ilişkili olarak da ortaya çıkabilir. Sıklıkla bölgesel olma
özelliği taşır ve genellikle tümörün yerleşimi hakkında bilgi verir.
Mental değişiklikler primer veya metastatik frontal ve
temporal lob tümörlü hastalarda çok sık görülen
ortak bir bulgudur (11-13). Frontal lob tümörlerinde
anosmi, kişilik değişiklikleri, olfaktor hallusinasyonlar
bulunur (14,15). Hastamızda tümörün yerleşim lokalizasyonu bifrontal idi ve sebepsiz kişilik değişiklikleri
ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın anormal söz ve
davranışlar sergilediği, takıntılarının olduğu, sürekli
aynı konu hakkında defalarca konuştuğu, uygunsuz
cümleler kurduğu ve daha önce kullanmadığı argo
kelimeleri söylediği ifade edildi.
Beyin tümörlerin yerleşimi ve yayılımının değerlendirilmesinde BT ve MR görüntüleme çok değerli bilgiler
verir. Primer beyin tümörlerinin tanısı en iyi MR ile
konulur. Yüksek grade veya malign gliomlar substansia alba’dan çıkan çevre ödemi olan kontrast tutan
kite lezyonu olarak görülürler. Malign gliomlar %5
multifokaldir. MR’da glioblastomlar heterojen kitlelerdir. Bu heterojen görünüm nekroz ve/veya kist
oluşumuna bağlıdır. T1A görüntülerde genellikle
santral yerleşimli hipointens alan mevcuttur. Bu hipointens alanı çevreleyen kalın, düzensiz duvar ve
solid nodüller serebellar parankime göre izointens
veya hafif hipointens sinyal paternine sahiptir. Tümörler kanama ve kalsifikasyon alanları içerebilir (16).
GBM hemen her zaman tümör çevresinde kalın, dü24
Dağıstan Y ve ark.
zensiz bir duvar şeklinde kontrast tutulumu gösterir.
Ancak kontrast tutulumunun olmaması GBM tanısını
ekarte ettirmez (17). Olgumuzda literatür ile uyumlu
kraniyal MR görüntülemesinde frontal lob orta hatta
bifrontal yerleşimli T1A hipointens, T2A da hiperintens, periferal ağırlıklı heterojen kontrast tutulumu
gösteren kitlesel lezyonu bulundu.
Hastaların standart tedavisi cerrahi ve postoperatif
radyoterapi’dir (RT) (18,19). Cerrahi tedavi kraniotomi
ile tümörün total veya subtotal eksirpasyonundan
ibarettir. Primer olarak cerrahi tedavi uygulanmasına
rağmen, yüksek grade astrositomlarda tümör rezidülerin nüks potansiyeli taşıması nedeniyle adjuvan
radyoterapi kaçınılmazdır (7,19). Sağ kalım süresini
uzatmak için farklı multimodalite tedaviler geliştirilmiştir. Yüksek doz RT, adjuvant kemoterapi, alternatif
fraksiyon rejimleri, ağır partikül tedavi, interstisyel
brakiterapi, radyocerrahi, sterotaktik fraksiyone RT,
yoğunluk ayarlı RT bunlara örnek olarak verilebilir
(20-22). Olgumuzda histolojik tip, yerleşim yeri, yaş
gibi özellikler ile yaşam süresi medyanı ve prognostik
faktörler literatür ile uyumlu gözükmektedir. Hastamızda da standart tümör rezeksiyonu yapıldı ve sonrasında bir onkoloji merkezine yönlendirildi. Üç hafta
Glioblastome multiforme olgusu
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Sonuç olarak, sebepsiz kişilik değişikliği ile başvuran
hastalarda yaş gibi diğer unsurlarında göz önüne
alınmasıyla kranial bir kitlenin varlığı düşünülerek
hastaların araştırılmasının uygun olacağı kanaati
ortaya çıkmaktadır.
17.
Kaynaklar
19.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tolgay E, Bahar A, Yurtoğulları Ş, Karlı N, Erer S, Turan F ve ark.
Multisentrik Glioblastoma Multiforme Olgusu. Türk Nörol
Derg 2008; 14: 272 – 276.
George M, Liangge H. Glioblastoma Multiforme. Brigham
Radiology 1994.
Vougiouklakis T, Mitselou A, Agnantis NJ. Sudden death due
to primary intracranial neoplasms. A forensic autopsy study.
Anticancer Res. 2006;26:2463-6.
Matschke J, Tsokos M. Sudden Unexpected Death due to
Undiagnosed Glioblastoma: Report of three cases and Review
of the Literature. Acta Neurochir Suppl 2003;86:507-11.
Frederiks J. Transient global amnesia. Clin Neurol Neurosurg,
1993;95:265-83.
Parlayan ET. Geçici global amnezi ve demansiyel bulgular ile
başlayan glioblastome multiforme olgusu. Klinik Psikiyatri
2010;13:209-214.
Abant Med J 2012;1(1):23-25
18.
20.
21.
22.
Levin VA, Sheline PH, Gutin PH: Neoplasms of central nervous
system, in de Vita, Helman VTS, Rosenberg SA (eds): Cancer.
Principles and Practice of Onkology, vol 2, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, 1989:1557-1612
Eroğlu C, Soyuer S, Yıldız OG, Özkan M, Menkü A, Orhan O ve
ark. Glioblastoma multiforme’li olgularda postoperatif radyoterapi ile eş zamanl temozolomide adjuvan temozolomid tedavesinin tedavi sonuçlarına katkısı UHOD 2008; 18: 65-73.
Reni M, Cozzarini C, Ferreri AJM, Ceresoli GL, Galli L, Bianchi A,
et al. A retrospective analysis of postradiation chemotherapy
in 133 patients with glioblastoma multiforme. Cancer Invest
2000; 18: 510-515.
Brada M, Sharpe G, Rajan B, Britton J, Wilkins PR, Guerrero D,
et al. Modifying radical radiotherapy in high grade gliomas;
Shortening the treatment time through acceleration. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 287-292.
Dere F. Nöroanatomi. 1. Baskı, Adana: Ç.Ü. Basımevi, 1990; 10113
Levin A, Leibel SA, Gutın PH. Neoplasms of the Central Nervous. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA Cancer Principles
and Practice of Oncology. 5th ED., Philadelphia: J.B LippincotRaven Publıshers, 1997:2022-2083.
Weingart J, Brem H. Brain Tumors and Cancers of the Central
Nervous System. Neıderhuber JE. Current Therapy. Fhırst ED.,
Decker: Mosby- Year Book Inc, 1993: 538-546.
Karlsson UL, Leibel SA, Wallner K, DavisLW, Brady LW, Brain in:
Principles and Practise of Radiation Oncology. (eds) : Perez CA,
Brady LW ,J.B Lippincot Company Philadelphia:1992, ch23:
513-563
Karlsson UL, Leibel SA, Wallner K, DavisLW, Brady LW. Primary
intracranial Neoplasms. Perez CA, Brady LW. Principles and
Practise of Radiation Oncology. Third ED., Philadelphia: J.B
Lippincot Company 1998 :777-822.
Demir MK, Hakan T, Okan Akıncı, Berkman Z. Primer serebellar
glioblastoma multiforme. Diagn Interv Radiol 2005; 11:83-86
Mayadağlı A, Tezcan Y, Uyanoğlu A, Aksakal Ö, Kızılkaya O,
Erkal H ve ark. Konvansiyonel eksternal radyoterapi uygulanan
glioblastoma multiforme tanılı 40 hastanın irdelenmesi. Genel
Tıp Dergisi 1997 ;7 :121-3.
Chang CH, Horton J, Schoenfeld D, Salazer O, Perez-Tamayo R,
Kramer S, et al. Comparison of post-operative radiotherapy
and chemotherapy in the multidisciplinary management of
malignant gliomas. Cancer 1983; 52: 997-1007.
Kristiansen K, Hagen S, Kollevold T, Torvik A, Holme I, Nesbakken R, et al. Combined modality therapy of operated astrocytomas Grade III and IV. Confirmation of the value of postoperative irradiation and lack of potentiation of bleomycin
on survival time: a prospective multicenter trial of the Scandinavian Glioblastoma Study group. Cancer 1981; 47: 649-652.
Buatti JM, Marcus RB, Mendenhall WM, Friedman WA, Bova FJ.
Accelerated hyperfractionated radiotherapy for malignant
gliomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34: 785-792.
Fulton DS, Urtasun RC, Shin KH, Geggie PH, Thomas H, Muller
PJ, et al. Misonidasole combined with hyperfractionation in
the management of malignant glioma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1984; 10: 1709-1712.
Keim H, Potthoff PC, Schmidt K, Schiebusch M, Neiss A, Trott
KR. Survival and quality of life after continuous accelerated
radiotherapy of glioblastomas. Radiother Oncol 1987; 9: 2126.
25
doi: 10.5505/abantmedj.2012.21931
Portal ven agenezisi: olgu sunumu
Portal vein agenesis: a case report
Cemalettin Güneş1, Ahmet Afşin Kundak2, Tevfik Demir3, Hafza Uçur4, Fatma Akci4
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Düzce
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Yenidoğan Ünitesi, Ankara
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı, Eskişehir
4
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Afyon
1
2
3
Özet
Abstract
Portal ven agenezisi nadir görülen bir malformasyondur.
Özellikle kardiyovasküler ve gastrointestinal sistemle ilgili
anomalilerle birlikteliği sık görülmektedir. Radyolojik olarak
portal sistemi görüntülemek için renkli dopler ultrosonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve
arteriyel veya direkt portografi gibi tetkiklerden faydalanmak gerekir. 10 yaşında portal agenezi nedeniyle tekrarlayan
karın ağrıları olan olgu sunulmuştur.
Portal vein agenesis is a rare malformation. It is seen
particularly with cardiovascular and gastrointestinal
system anomalies. Radiologic studies of the portal venous system include color Doppler ultrasonography (US),
computed tomography (CT), magnetic resonance imaging, and arterial or direct portography. A ten year old
child with recurrent abdominal pain because of portal
vein agenesis is presented.
Anahtar Kelimeler: Portal ven agenezisi, Karın ağrısı
Keyword: Portal vein agenesis, Abdominal pain
Giriş
Portal venin konjenital yokluğu nadir görülen bir
malformasyondur. Portal venin agenezisi değişik
konfigurasyonda ilave diğer malformasyonlar ile
birlikte görülebilir. Özellikle gastrointestinal sistem
ve kardiyovasküler sistem ile ilgili malformasyonlar
sık görülür. Genellikle kızlarda ve çocuk yaş grubunda tanı almışlardır. Portal agenezi ile ilgili bu ana
kadar 40'tan fazla vaka yayınlanmıştır (1-3). Karın
ağrısı, iştahsızlık ile gelen ve portal ven agenezisi
tanısı konulan 10 yaşında kız hasta sunuldu.
ven hipoplazik izlendi. Karaciğer ve dalak normal
olarak değerlendirildi. Kontrastlı spiral üst batın tomografisinde; portal ven görülmedi ve karaciğer
hilusunda ve portal ven trasesinde kollateral vasküler
yapılar dikkati çekti (Resim 2). Splenik ven tortiyoze
ve elonge izlendi. Karaciğer, dalak, intra ve ekstrahepatik safra yolları normal olarak değerlendirildi. Ekokardiyografi normal olarak değerlendirildi. Takiplerinde hastanın mevcut yakınmalarının geçmesi üzerine kontrol önerilerek taburcu edildi.
Olgu
On yaşında kız hasta, 5 gün önce başlayan karın ağrısı, bulantı ve kusma şikayeti nedeniyle hastanemize
başvurdu. Epigastrik bölgede ağrı tarifliyordu. Sarılık,
kaşıntı ve ateş tanımlamıyordu. Özgeçmişinde tekrarlayan karın ağrısı ve iştahsızlık yakınması vardı. Fizik
muayenede; genel durumu iyi, vücut ağırlığı 26 kg
(3-10p), boy 135 cm (25-50p), ateş 36°C, nabız
112/dk, solunum sayısı 26/dk, tansiyon arteriyel
125/80 mmHg, epigastrik bölge ve sağ alt kadranda
hassasiyet mevcuttu. Rebound ve defans yoktu. Karaciğer ve dalakele gelmiyordu . Diğer sistem muayenelerinde patoloji özellik saptanmadı.
Laboratuvar testlerinde; kan sayımı, akut faz reaktanları (C reaktif protein, sedimantasyon), kan biyokimyasında patolojik özellik saptanmadı. D-Dimer 65
µg/L (normal) idi. Ayakta direkt batın grafisinde özellik yoktu. Tüm batın ultrasonografide portal ven
görülmemekle birlikte bu vasküler yapıların trasesinde ve intrahepatik alanda milimetrik çaplarda yaygın
kollateral vasküler yapılar izlendi (Resim 1). Bu görünüm portal agenezi olarak değerlendirildi. Sağ ve sol
hepatik venler normal olmasına rağmen orta hepatik
Resim 1. Portal ven görülmemekle birlikte bu vasküler
yapıların trasesinde ve intrahepatik alanda milimetrik
çaplarda yaygın kollateral vasküler yapılar izlenmektedir.
alan ancak afazi bulunan hasta postoperatif 14. günde taburcu edildi. Tedavinin radyoterapi ve kemoterapi gibi diğer unsurlarının tamamlanması için bir
Onkoloji Merkezine yönlendirildi. Hastanın 3 hafta
Dr. Cemalettin GÜNEŞ, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Araştırma ve Uygulama Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Düzce
Geliş tarihi / Received: Ocak / January 20, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Kasım / November 22, 2011 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
26
Güneş C ve ark.
Resim 2. Vena porta normal lokalizasyonda izlenmemekte, bu lokalizasyonda yaygın kollateral vasküler yapılar
izlenmektedir.
Tartışma
Portal venin konjenital yokluğu nadir bir anomalidir
ve ilk kez 1793 yılında Abernethy tarafından tanımlanmıştır. Portal venin embriyolojik gelişimini bilmek,
anomalilerini anlamak için önemlidir. Portal ven 4-10.
embriyonik haftalar arasında gelişir. 4. haftanın sonuna doğru, sağ ve sol vitellin venler arasında üç
çapraz bağlantı oluşturulur. Süperior bağlantıdan
intrahepatik portal ven gelişirken, sağ vitellin ven
kaudal kısmının ve sol vitellin ven kranial kısmının
selektif involusyonu extrahepatik portal veni oluşturur. Bu kritik anostomozun primer yetersizliği sonucu, komplet veya parsiyel portal sistem yokluğu ile
sonuçlanır Bu anastomozdaki yetersizlik sonucu
porto-sistemik ve porto-portal şantlar oluşur. Sonuç
olarak, mezenterik ve splenik ven akımı, renal vene,
hepatik vene veya doğrudan inferior vena kavaya
drene olur. Portosistemik şant anomalilerinin iki türü
vardır. Tip 1 şantlarda intrahepatik portal ven yoktur
ve tam bir uç-yan şant mevcuttur. Tip 1 şantların iki
alt tipi vardır; tip 1a şantlarda superior mezenterik ve
splenik venler inferior vena kava (IVK), ilyak venler
veya renal venlere ayrı ayrı dökülür ve tip 1b şantlarda superior mezenterik ve splenik venler kısa bir
ekstrahepatik portal ven oluşturmak üzere birleşir ve
inferior vena kavaya dökülür. Tip 2 şantlarda ise patent intrahepatik portal ven ve kısmi bir yan yana
şant mevcuttur. Portal vendeki kavernöz sistemde
tıkanıklık gelişirse portoportal kollateraller gelişir (35). Olgumuzda portal ven trasesinde kollateral venler
mevcuttu.
Abant Med J 2012;1(1):26-27
Portal ven agenezisi
Vitellin ven ve kalp arasında embriyonik yaşamdaki
yakın ilişki nedeniyle kardiyovasküler malformasyonlar ile birlikteliği sık görülebilir. Portal ven agenezisi
ile birlikte olan konjenital kardiyovasküler anomaliler
atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, patent
foramen ovale, aort koarktasyonu, dekstrokardi, v.b.
olarak sayılabilir (3-6). Olgumuzda kardiyak anomali
mevcut değildi.
Bundan başka portal agenezisi ile birlikte, çift splenik
ven, çift vena kava inferior, sol taraflı vena kava inferior, superior mezenterik arter orjinli hepatik arter,
intra pulmoner şantlar, azigos ve hemiazios
bağlantısı ve deride hemanjiomlar gibi visceral veya
kutanöz malformasyonlar bildirilmiştir (6).
Ayrıca gastrointestinal sistem (konjenital bilier atrezi,
konjenital koledokal kist ve intrahepatik safra kesesi
vb) ve ürogenital sistem (kistik renal displazi, bilateral üreteropelvik obstruksiyon, vezikoüreteral reflü,
çapraz füzyone renal ektopi ve hipospadies v.b.) ile
ilgili malformasyonlarla birlikteliği bildirilmiştir.
Fonksiyon göstermeyen pankreatik tümör, ülseratif
kolit, juvenil poliposis, hepatik tümör inguinal herni
gibi hastalıklar ile birlikteliği bildirilmiştir (6).
Radyolojik olarak portal sistemi görüntülemek için
renkli dopler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi,
manyetik rezonans görüntüleme ve arteriyel veya
direkt portografi sayılabilir (5). Portal agenezili hastalarda prognoz konjenital kalp hastalığı, karaciğer
hastalığı ve portosistemik şantın yerine göre değişir
(6).
Özellikle kronik karın ağrıları olan ve nedeni tespit
edilemeyen hastalarda görüntüleme yöntemlerine
mutlaka müracaat edilmeli ve nadir de olsa portal
ven agenezisi olabileceği akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Shahin Zandieh, Anosheh Vakli-Adli, Josef Hochreiter, Franz
Grill, Klaus Klaushofer and Ali Al Kaissi. Ball and socket ankle
joint in connection with bilateral tarsal synostosis in a boy
with congenital absence of the portal vain: a novel malformation complex. Cases Journal 2008, 1:76
Singhal M, Lal A, Thapa BR, Prakash M, Shanbhogue KP,
Khandelwal N. Congenital atresia of portal vein with portocaval shunt associated with cardiac defects, skeletal deformities, and skin lesions in a boy J Pediatr Surg. 2008;43:e25-8.
Gocmen R, Akhan O, Talim B. Congenital absence of the portal
vein associated with congenital hepatic fibrosis. Pediatr Radiol 2007; 37: 920-924
Kumar A, Kumar J, Aggarwal R, Srivastava S. Abernethy malformation with portal vein aneurysm. Turkish Society of Radiology 2008 Diagn Interv Radiol 2008; 14:143-146
Gallego C, Velasco M, Marcuello P, Tejedor D, Campo L, D,
Friera A. Congenital and Acquired Anomalies of the Portal Venous System. Radiographics. 2002;22:141-159
Guo-Hua Hu‚ Lai-Gen Shen, Jin Yang‚ Jin-Hua Mei‚ Yue-Feng
Zhu. Insight into congenital absence of the portal vein: Is it rare?. World J Gastroenterol 2008; 14 : 5969-5979
27
doi: 10.5505/abantmedj.2012.76476
Duplike sistemde dev üreterosel ve aynı üretere reflü: olgu sunumu
Giant ureterocele and vesicoureteral reflux to the same ureter of a duplicated system:
Case report
Adnan Gücük¹, Ufuk Öztürk², Can Tuygun², İsmail Nalbant², Abdurrahim İmamoğlu²
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Bolu
SağlıkBakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Bölümü, Ankara
1
2
Özet
Abstract
Üreterosel üreterin distal kısmının kistik dilatasyonudur.
Üreterosellerin % 80’i komplet üreter duplikasyonunda üst
polü drene eden üreterde görülür. Genelde üreteroselin
bulunduğu üreter obstruksiyon nedeniyle etkilenirken, diğer
üreter vezikoüreteral reflü nedeniyle etkilenmektedir. Biz
burada literatürde ender olarak görülen, dev üreterosel ve
megaüreter ile aynı üretere reflü olan duplike sistemli bir
vakayı sunmaktayız.
An ureterocele is a cystic dilatation of the distal part of
the ureter. Eighty percent of ureteroceles are seen in the
ureter draining the upper pole of a complete ureteral
duplication. Generally, the ureter with ureterocele is
affected by obstruction, while the other ureter is affected
by vesicoureteral reflux. In this report, we present a case
that is rarely encountered in the literature, with a duplicated system having a giant ureterocele and a megaureter, and reflux to the same ureter.
Anahtar Kelimeler: Duplike sistem, dev üreterosel, vezikoüreteral reflü
Keyword:
Duplex
vesicoureteral reflux.
system,
giant
ureterocele,
Giriş
Üreterosel distal üreterin kistik dilatasyonudur. Üreteral anomaliler arasında sık gözlenir ve insidansı
1/500–1200 arasında olup kızlarda 4–7 kat fazla gözükmektedir. Tek sistem üreteroseli olabileceği gibi
olguların %80’inde komplet üreter duplikasyonunda
üst polü drene eden üreterde görülür (1).
Komplet üreter ve renal pelvis duplikasyonu üst
üriner sistemin en sık rastlanan anomalisidir (2). Duplike sistemlerde görülen üreterosel üst polü drene
eden üreterde gözlenirken, aynı tarafın diğer üreterinde vezikoüretalreflü(VUR) gözlenmektedir. Bu
vakalarda üst pol üreteroselin neden olduğu obstruksiyon sonucu etkilenirken, alt pol reflüye bağlı
olarak zarar görmektedir (3). Biz burada üst polü
drene eden üreterde hem dev üreterosel hemde VUR
tespit edilen bir vakayı literatür eşliğinde sunmayı
amaçladık.
Olgu
Resim 1. Ameliyat öncesi VCUG, IVP görüntüleri
Doğumundan itibaren tekrarlayan ateşli idrar yolu
enfeksiyonu hikayesi olan 4 yaşındaki kız hasta pyelonefrit atağı geçirmekte iken polikliniğe başvurdu.
Yapılan üriner sistem ultrasonografisinde dev üreterosel ve üreterohidronefrozu olduğu saptandı. İşeme
sistoüretrografisinde(VCUG) sağ vezikoüreteral reflü
ve megaüreter olduğu gözlendi. Çekilen intravenöz
pyelgrafide(IVP) nonfonksiyone üst pol ve mesanedeki dolma defekti dışında herhangi bir anormallik
tespit edilmedi. Renal fonksiyonların değerlendirildiği DMSA sintigrafisi de, sağ böbreğin fonksiyonsuz
bir üst polü olduğunu doğruladı (Resim 1,2).
Hastaya operasyon sırasında uygulanan sistoskopide
dev üreterosel gözlendi. İnsize edilerek boşaltılan
üreterosel sonrasında kraniolateral tarafda alt pole
ait normal görünümlü üreter orifisi saptandı. Hastaya
üst pol nefrektomisi+total üreterektomi+üreterosel
eksizyonu uygulandı. Postoperatif 3. ayda çekilen
VCUG ve IVP’de herhangi bir patoloji saptanmadı.
Postoperatif dönemde klinik, fonksiyonel ve radyolojik değerlendirmeler ile takip edilen hastada 1. yılsonunda herhangi bir patolojiye rastlanmadı.
Yrd. Doç. Dr. Adnan Gücük, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Üroloji Anabilim Dalı, Bolu Tel: 0 374 2534656 E-Posta: [email protected]
Geliş tarihi / Received: Mayıs / May 02, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Nisan / April 13, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
28
Gücük A ve ark.
Dev üreterosel olgusu
Üreteroselli duplike sistemlerde oldukça farklı fonksiyonel bölümlenmeler olduğundan patolojik durum
tamamen ortaya çıkartılmalıdır. Tedavi üst pol fonksiyonunun durumuna, reflü olup olmamasına göre
oldukça farklılık gösterebilecektir. Eğer üst pol nonfonksiyone ise heminefrektomi ve üreterektomi uygun tedavi yöntemidir (7). Üreterektominin total
olarak yapılması gerekliliği halen tartışmalı bir konudur (9). Ancak bizim vakamızdaki gibi reflünün ve
megaüreterin olduğu vakalarda, bırakılacak üreteral
güdük potansiyel bir staz ve enfeksiyon kaynağı
olabilecekir. Bu nedenle biz de üst pol nefrektomisi
ile total üreterektomi ve üreterosel eksizyonu yaparak olası enfeksiyon kaynaklarını da ortadan kaldırmayı amaçladık.
Resim 2. Ameliyat öncesi renal sintigrafi görüntüleri
Tartışma
Duplike sistemlerde alt pol ile üst pol arasındaki
fonksiyonel ve anatomik bölümlenme oldukça çeşitlilik göstermektedir. Bu sistemlerde üreterosel ve
vezikoüreteral reflü oldukça yakın ilişkideki anomalilerdir (3). VUR alt polde %40–65, karşı taraf böbrekde
% 25 oranında gözlenmektedir (4).
Sonuç olarak, üreteroseller anatomik ve patolojik
açıdan oldukça farklı şekillerde karşımıza çıkabilmektedir. Bu nedenle her bir üreterosel vakası kendine
özgü olarak değerlendirilip tedavi edilmelidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Embriyolojik olarak komplet duplike sistemler iki
üreterik tomurcukdan meydana gelirler. Üst pol üreteri genellikle daha kaudale göç ederek üreteroselli
ya da üreteroselsiz obstrukte ektopik üreteri oluşturur (5,6). Alt pol üreteri ise daha lateralde sonlanarak
daha kısa intravesikal üretere sahip olurki buda reflünün nedenini açıklar (7). Bu vakalarda üst polde
obstruksiyona bağlı nefropati gelişirken, alt polde
reflüye bağlı nefropati gelişmektedir. Fakat Harb ve
ark. sunduğu vakadaki gibi üreterosel bazen alt pol
üreterinden de kaynaklanabilmektedir (8). Bizim de
vakamızda ender olarak görülebilecek şekilde üst pol
üreterinde hem dev üreterosel hemde reflü ve buna
bağlı nefropati tespit edildi. Bu vakada da hastanın
başvuru nedeni, en sık gözlendiği gibi tekrarlayan
idrar yolu enfeksiyonlarıydı (6).
Abant Med J 2012;1(1):28-29
5.
6.
7.
8.
9.
Merlini E., Lelli Chiesa P.: Obstructive ureterocele-an ongoing
challenge. World J Urol. 2004;22:107-14.
Jednak R, Kryger JV, Barthold JS, González R.: A simplified
technique of upper pole heminephrectomy for duplex kidney.
J Urol. 2000;164:1326-8
Vates TS, Bukowski T, Triest J, Freedman A, Smith C, Perlmutter A, Gonzales R.:Is there a best alternative to treating the obstructed upper pole? J Urol 1996;156:744-6
Arap S, Arap-Neto W, Chedid EA, Mitre AI, Menezes de Goes
G: Ureterocele of the lower pole ureter and an ectopic upper
pole ureter in a duplex system. J Urol 1983;129:1227
Gonzales, E. T., Jr.: Anomalies of the renal pelvis and ureter.
In:Clinical Pediatric Urology, 3rd ed. Edited by P. P. Kelalis, L. R.
King and A. B. Belman. Philedelphia: W.B. Saunders, vol. 1,
chapter 15, 1992;530-579
Amis ES,Cronan JJ, Pfister RC: Lower moiety hydronephrosis
in düolicated kidneys. Urology 1985;26:82-88
Choi H., Oh S.,: The management of children with complete
ureteric duplication: selective use of uretero-ureterostomy as
a primary and salvage procedure. BJU International
2000;86:508-512
Harb F., Tiguert R., Hurley P., Gheiler L., Smith C.: Ureteocele
arising from a lower-pole moiety. Urol Int 1999;63:245-246
Plaire JC, Pope IV JC, Kroop BP, Adams MC, Keating MA, Rink
RC, Casale AJ. Management of ectopic ureters: Experience
with the upper tract approach. J Urol 1997; 158:1245-7.
29
doi: 10.5505/abantmedj.2012.02886
Kronik lenfositik lösemili olguda JAK 2 pozitif kronik myeloproliferatif
neoplazi (polisitemia vera) birlikteliği: nadir bir olgu
JAK 2 positive chronic myeloproliferative neoplasia (polycythemia vera) and chronic
lymphocytic leukemia coexistence: a rare case
Murat Bayram1, Vildan Özkocaman2, Fahir Özkalemkaş2, Rıdvan Ali2, Gönül Irmak2, Taner Aydın1,
Savaş Aksoy1, Ahmet Tunalı2
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa.
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Bursa.
1
2
Özet
Abstract
Kronik lenfositer lösemi, anormal lenfositlerin kan ve kemik
iliği başta olmak üzere vücutta aşırı miktarda birikmesiyle
oluşan malign bir hematolojik hastalıktır. Polisitemia vera ön
planda eritrosit olmak üzere her üç hematopoetik hücre
dizisinin aşırı üretimi ile sonuçlanan myeloproliferatif bir
hastalıktır. Kronik lenfositer lösemi ve myeloproliferatif
hastalıkların birlikteliği literatürde çok nadir olarak bildirilmiştir. Biz de burada kronik lenfositer lösemi sonrası polisitemia vera gelişen bir olguyu bildiriyoruz.
Chronic lymphocytic leukemia is a malignant haematologic disease characterized of accumulation of abnormal
lymphocytes mainly in peripheral blood and bone marrow. Polycythemia vera is a myeloproliferative disorder
characterized of overt production of mainly erythrocytes
but also all three lineage. Simultaneous presentation of
chronic lymphocytic leukemia and myeloproliferative
disorders is very rare in literature. We report a case of
polycythemia vera which developed just after chronic
lymphocytic leukemia.
Anahtar Kelimeler: Kronik lenfositer lösemi, Polisitemia
vera, JAK 2.
Key Words: Chronic lymphocytic leukemia, Polycythemia
vera, JAK 2.
Giriş
Kronik lenfositer lösemi (KLL) ve myeloproliferatif
maliginitelerin birlikteliği oldukça nadirdir ve sadece
birkaç vaka olarak bildirilmiştir. KLL hastalarındaki
bozulmuş immunitenin; sekonder maliginitelere
sebep olabilecek neoplastik proliferasyon riskini
artırabileceği düşünülmüştür. Bir hastada bu iki klonal hematolojik bozukluğun birlikteliği, ikisinin de
aynı pluripoent kök hücreden köken aldığı ihtimalini
artırmaktadır. Myeloproliferatif bozuklukların büyük
çoğunluğunda ve özellikle polisitemia veralı (PV)
hastalarda JAK 2 V617F mutasyonu saptanmıştır. Bu
belki de altta yatan sebep olabilir ancak KLL’li hastalarda bu mutasyon saptanmamıştır (1). Bizde bu
olgumuz ile KLL ve myeloproliferatif hastalıklar grubunda JAK 2 V617F gen mutasyonu olan PV’lı 77
yaşında bir kadın hastayı incelemeyi amaçladık.
Olgu
Yetmişyedi yaşında kadın hasta, Hematoloji Bilim
Dalı polikliniğine halsizlik ve bacak ağrısı nedeniyle
başvurdu. Hastanın yapılan fizik muayenesinde solukluk dışında bir bulgu saptanmadı. Özgeçmişinde
hipertansiyon ve geçirilmiş serebrovasküler olay olan
hastanın, soygeçmişinde ise bir özellik yoktu.
Laboratuvar bulgularında, lökosit 24200/mm3, Hb
8,5gr/dl, Hct %25,8, MCV 66,2fL, retikülosit %1,8,
Trombosit 722000/mm3, ALT 10IU/L, AST 13 IU/L,
total biluribin 0,48 mg/dl, indirekt biluribin 0,3
mg/dl, direkt biluribin 0,18 mgr/dl, LDH 198 IU/L,
direkt ve indirekt coombs negatif, kan üre azotu 44
mg/dl, kreatinin 1 mg/dl, total protein 7 mg/dl, albümin 4,4 mg/dl olarak saptandı. Serum demir 13
ug/dL, total demir bağlama kapasitesi 462 ug/dL,
ferritin 28 ng/mL bulunurken; vitamin B12 ve folik
asit normal olarak saptandı. Üç defa gönderilen gaitada gizli kan ise negatif idi.
Periferik yaymasında %46 parçalı, %53 çomak, %1
bazofil, çok sayıda basket-cell, hipkromi, polikromazi
görülürken trombosit sıklık ve kümeleşmesi ise normal olarak izlendi. Hastaya yapılan kemik iliği aspirasyonu sonucu; hücreden hafif zengin olan kemik
iliğinde megakaryositlerde sayıca artış ve zengin
trombosit kümeleri izlenirken, olgun görünümlü
lenfositler %24 oranında bulundu. Granülositer ve
eritroid serinin gelişiminde özellik saptanmazken
yabancı ve atipik hücre gözlenmedi. Kemik iliğinden
gönderilen flow sitometride ise CD5 %94,7, CD19
%95,2, CD20 %96, CD23 %55,3 olarak izlendi. Hastaya bu bulgularla B hücreli KLL ve demir eksikliği
anemisi tanısı konuldu. Oral demir preparatı ve allopurinol tedavisi başlanarak izleme alındı. Hastanın
takiplerinin 6. ayında şikayetinin olmamasına rağmen, fizik muayenesinde pletore, traube kapalılığı ve
karaciğer 3 cm palpapl olarak saptandı.
Laboratuvar tetkiklerinde ise, lökosit 18700/mm3, Hb
19,8gr/dl, Htc %60,7, MCV 97,5fL, Trombosit
292000/mm3, Ferritin 78,8ng/mL idi. Yapılan abdomen ultrasonografisinde karaciğer alt kenarı kosta
Dr. Murat Bayram, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa. Tel: 0 224 2950000
Geliş tarihi / Received: Nisan/ April 12, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Nisan/ April 13, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
30
Bayram M ve ark.
arkusunu geçmekte (hepatomegali), dalak uzun aksı
146 mm, transvers çapı 83,5 mm olup splenomegali
hali izlendi. Hastanın demir tedavisi ile uyumsuz
eritrositozu mevcuttu. Oral demir tedavisi kesilen
hastanın serum eritropoetin düzeyi ise 1 mIU/Ml’den
daha düşük bulundu. Hastaya eritrositoz nedeniyle
tekrar kemik iliği aspirasyonu yapıldı. Kemik iliği
aspirasyonunda, normal zenginlikte olan kemik iliğinde her üç seriye ait kesintisiz maturasyon izlendi.
Eritroid seri normoblastik özellikte, megakaryositler
ve normal görünümlü lenfositler artmış olarak bulundu. Kemik iliğinden gönderilen t(9;22) mutasyonu
negatif, JAK 2 (V617F) mutasyonu pozitif olarak saptanırken, karyotip analizinde ise üreme gözlenmedi.
Hasta bu bulgularıyla PV tanısı aldı ve intermittan
flebotomi tedavisine alındı. Takibinden 6 ay sonra
sağ alt extremitede derin ven trombüsü gelişen hastaya INR takiplerine göre varfarin tedavisi verildi.
Hasta halen Hematoloji polikliniğinde KLL ve PV
tanılarıyla izlenmektedir.
Tartışma
PV ve KLL birlikteliği hala tam olarak anlaşılamamakla birlikte literatürde çok nadir olarak rapor edilmiştir
(2). Christine ve Withington hastanesinde 12 yıl boyunca 228 KLL ve 293 PV hastasını incelemiş ve sadece birinde KLL ve PV birlikteliği saptanmıştır (1). Bizim olgumuzda da nadir olarak görülen KLL ve PV
birlikteliğinin izlendiği görülmüştür. Marisavljevic ve
ark.’ları (3) PV tanısıyla izlenen olgudan 5 yıl sonra,
Koza ve ark.’larıda (4) 7 yıl sonra KLL izlendiğini göstermişlerdir. Olgumuzda ise KLL tanısıyla izlenen
hastada, 6 ay sonra PV geliştiği görülmüştür. KLL
sonrası PV gelişmiş olması ve daha kısa sürede bu
gelişimin meydana gelmesi nedeniyle diğer vakalardan farklılık göstermektedir.
JAK 2 V617F mutasyonu primer myelofibroz ve esansiyel trombositozda %50 oranında saptanırken, PV’lı
hastalarda ise %95 oranında pozitif olarak görülebilmektedir (1). Hüseyin ve ark.’ları (5) PV ve eş zamanlı B-KLL’li hastada, KLL hücrelerinde JAK 2 mutasyonu saptamamıştır. Henry ve ark.’ları (6) KLL ve
eş zamanlı esansiyel trombositozlu (ET) hastada len-
Abant Med J 2012;1(1):30-31
Kronik lenfositik lösemili olguda polisitemia vera
foid hücrelerinde V617F mutasyonu saptamadılar.
Bizim vakamızda ise KLL sonrası gelişen PV’da JAK 2
V617F mutasyonu pozitif olarak saptandı. Vannucchi
(7) ve ark.’ları yaptığı çalışmada 353 PV ve 467 ET
hastasını 5 yıl boyunca izlemişler ve 11 hastada lenfoid neoplasm geliştiği görülmüş. Bunların 4’ünün
KLL hastası olduğu izlenirken JAK 2 V617F mutasyonu olan hastalarda lenfoid neoplasm gelişme riskinin
anlamlı derecede fazla olduğu saptanmıştır. Vakamızda da KLL ve PV birlikte görülürken, JAK 2 V617F
mutasyonu pozitif olarak saptanmıştır. PV’lı hastaların yaklaşık %30-40’ında tromboz izlenirken, bunlar
sıklıkla derin ven trombozu, pulmoner emboli ve
serobrovaküler trombozlar olarak görülmektedir (8).
Vakamızın takiplerinde de derin ven trombozu izlendiği görülmüştür. Olgumuz KLL’den lenfomyeloproliferasyon ile diğer olgulardan daha kısa
sürede PV gelişen, JAK 2 V617F mutasyonu pozitif
olan ve derin ven trombozu görülmüş olan nadir bir
vakadır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kodali S, Chen C, Rathnasabapathy C, Wang JC. JAK2 mutation
in a patient with CLL with coexistent myeloproliferative neoplasm (MPN). Leuk Res. 2009;33:263-9.
Taberner DA, Chang J, Otride BW. Co-existent chronic lymphatic leukemia with polycthaemia vera. Postgraduate Medical Journal. 1977;53:222-3.
Marisavljevic D, Radosevic-Radojkovic N, Basara B, Gotic M,
Rolovic Z. Chronic lymphocytic leukemia associated with polycythemia vera. Srp Arh Celok Lek. 1994;122:353
Koza I, Babusikova O. Sequential development of chronic
lymphocytic leukemia in a patient with polycythemia vera.
Neoplasma. 1988;35:77-80.
Hussein K, Brakensiek K, Ballmaier M, et al. B-CLL developing
in a patient with PV is not affected by V617F mutation of the
Janus kinase 2. Eur J Haematol. 2006;77:539-41.
Henry L, Carillo S, Jourdan E, Arnaud A, Brun S, LavabreBertrand T. Association of essential thrombocythemia and
chronic lymphocytic leukemia: absance of the V617F JAK2
mutation in the lymphoid compartment. Am J Hematol.
2007;82:500-1.
Vannuchi AM, Masala G, Antonioli E. Increased risk of lymphoid neoplasms in patients with Philadelphia chromosomenegative myeloproliferative neoplasms. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18:2068-73.
Mağın H, Akdoğan MF, Uyanık Ç, Gücün M, Palit F, Duranay M.
Polisitemia Vera tanısında Jak-2 gen mutasyonunun önemi:
Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Bakırköy Tıp
Dergisi. 2010;6:35-8.
31
doi: 10.5505/abantmedj.2012.47966
Deli bal zehirlenmesi; ne kadar gözleyelim?
Mad honey poisoning; how much observe?
Emine Binnetoğlu1, Sevim Dindar1, Erkan Şengül1, Nuray Kahraman Ay2
Sağlık Bakanlığı Derince Eğitim Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, Kocaeli Türkiye
Sağlık Bakanlığı Derince Eğitim Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Kocaeli Türkiye
1
2
Özet
Abstract
Deli bal zehirlenmesi Türkiye’nin daha çok Karadeniz bölgesinde görülen, gastrointestinal, kardiyovasküler ve nörolojik
sistemleri etkilyebilen bir sendromdur. Hipotansiyon, bradikardi ve görme sorunları en sık karşılaşılan problemlerdir.
İntravenöz sıvı ve atropin tedavisi semptomatik hastalarda
başarıyla kullanılır. Burada deli bal zehirlenmesi olan, hipotansiyonu ve bradikardisi 72 saat süren 46 yaşında erkek bir
hasta sunulmuştur.
Mad honey poisoning syndrome is common in Turkey
mostly in Black Sea Region. Gastrointestinal, cardiovascular and neurologic systems are mostly involved in this
syndrome. Hypotension, bradycardia and visual disorders
are usually encountered problems. Intravenous fluid and
atropin therapy are successfully used in symptomatic
patients. We report a 46 year old male with mad honey
poisoning who presented with prolonged hypotension
and bradycardia.
Anahtar Kelimeler: Deli bal, bradikardi, görme problemleri.
Keywords: Mad honey, bradycardia, visual problems.
Giriş
Bal zehirlenmesi Rhododendron ailesine ait bitkilerle
beslenen arıların ürettiği taze balın tüketilmesi ile
ortaya çıkan klinik bir tablodur. Zehirlenmenin sebebi bu bitkilerde bulunan Grayanatoksin adlı maddenin (GTX) hücre membranındaki sodyum kanallarına
bağlanarak sodyum iyonlarının geçirgenliğini artırmasıdır (1-4).
Zehirlenme temel olarak gastrointestinal, kardiyovasküler ve nörolojik sistemde etkisini göstermektedir. Bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrıları,
ishal, hipotansiyon, bradikardi veya kardiyovasküler
kollaps, halsizlik, görmede bulanıklık, geçici körlük,
deliriyum ve koma önemli klinik belirti ve bulgulardır
(3,5-7).
Değişik çalışmalarda deli bal zehirlenmesi tanısı alan
hastaların birkaç saat ile 24 saat arasında değişen
zamanlarda tam düzeldiği belirtilmektedir. Bu yazıda
kliniğimize bal yeme sonrası görmede bulanıklık, baş
dönmesi, fenalık hissi, halsizlik ve terleme şikayetleri
ile başvuran aynı zamanda bradikardisi ve hipotansiyonu saptanan fakat tedaviye rağmen bulguların 72
saat sürdüğü bir olgu sunulmuştur.
Olgu
46 yaşında erkek hasta bir yemek kaşığı bal yedikten
yarım saat sonra fenalaşma, baş dönmesi, terleme,
görmede bulanıklık şikayetleri ile acile başvurdu.
Başvuru esnasında genel durumu orta, bilinç açıktı.
Kan basıncı 80/50 mmHg ölçüldü. Kalp tepe atımı
40/dakika, S1, S2 normaldi. Ek ses veya üfürüm yoktu.
Biyokimyasal ve hematolojik analizleri normaldi.
Elektrokardiyografide sinüs bradikardisi mevcuttu.
Akut bal zehirlenmesi olarak kabul edilen hastaya
semptomatik bradikardi ve hipotansiyon nedeniyle
intravenöz sıvı replasmanı ve atropin uygulandı.
Stabil hale gelen hasta 3 saatlik gözlemin ardından
taburcu edildi. Taburcu olduktan 1 saat sonra senkop
geçiren hasta tekrar acile başvurdu. İkinci başvuru
esnasında kalp hızı 40/dakika ve kan basıncı
90/60mmHg saptandı. Hastaya tekrar intavenöz sıvı
ve aralıklı atropin tedavisi uygulandı. Ara ara bradikardisi ve tansiyon düşüklüğü devam eden hastanın
hemodinamik değerleri 72. saatte normale geldi ve
hasta taburcu edildi.
Tartışma
Zehirlenmenin sebebi olan grayanatoksin (GTX)
rhododendron ailesine ait çiçeklerin polen ve nektarlarında bulunur. GTX nitrojen içermeyen polihidroksi-siklik hidrokarbonlardan olup yağda çözünme
özelliğine sahiptir (6,8). Yaklaşık 18 adet GTX tipi
tanımlanmış olup kardiyak etkilerden sorumlu olan
GTX I dir (1,8).
Farklı araştırmalar sonucunda GTX’in 3 şekilde voltaj
bağımlı sodyum kanallarını etkilediği saptanmıştır.
GTX ilk olarak sodyum kanalları açık iken bağlanır ve
sodyum kanalları inaktif hale getirilemez. Sonuç
olarak sodyum kanallarının aktif potansiyelleri hiperpolarizasyona doğru kaymaktadır (9).
Dr. Emine Binnetoğlu, Derince Eğitim Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Kocaeli Tel: 0 262 3178000
Geliş tarihi / Received: Şubat/ February 05, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Nisan/ April 13, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
32
Binnetoğlu E ve ark.
Deli bal zehirlenmesi
Tablo 1. Deli bal zehirlenmesine bağlı aritmi bildirilen 12 çalışmadaki olguların özeti (7).
AV
tam
blok
8
Hasta
sayısı
Nonspesifik
bradiaritmi
Sinüs
bradikardisi
Nodal
ritim
WPW*
2.derece
blok
Hasta sayısı
70
12
37
8
1
1
V.Malotti ve ark.
1
1
Biberoğlu ve ark.
16
8
Yavuz ve ark.
7
7
Sutlupınar ve ark.
11
11
Karadeniz
Gossinger ve ark.
2
2
Türk balı
Dilber ve ark.
1
Kumral ve ark.
1
Gündüz ve ark.
8
Gündüz ve ark.
1
Onat ve ark.
2
5
1
70
1
Doğu
Karadeniz
Orta
Karadeniz
1
1
4
1
4
3
1
1
1
Akıncı ve ark
1
*WPW: Wolf-Parkinson White
Bal zehirlenmesi olgularının çoğunun ileri yaş erkek
olması ilgi çekicidir (5,10,11). İleri yaş erkek hastaların
ditabetes mellitus ve hipertansiyon gibi hastalıkların
tedavisinde balı alternatif olarak tercih etmeleri bu
durumu açıklayıcı bir durum olarak belirtilmiştir (11).
Olgumuzun 46 yaşında olması ve bu hastalıklara
sahip olmaması literatür ile uyuşmamaktadır.
Alınan miktarla zehirlenme arasında ilişki net olmamakla beraber çok az miktar bal alımının zehirlenmelere sebep olduğu saptanmıştır. Yapılan çalışmalar
15-60 gr bal alınmasının zehirlenmeye yol açtığını
gösterilmiştir (5,11). Olgumuzun bir yemek kaşığı bal
yedikten sonra zehirlendiği saptandı.
Bal alımında sonra belirtilerin başlama zamanı değişik çalışmalarda değerlendirilmiş ve ortalama 1 saat
ile 3 saat arasında olduğu saptanmıştır (5,10,11).
Olgumuzda belirtilerin bal alımından yarım saat
sonra başladığı belirlendi.
Deli bal herkeste toksik etki oluşturmasa da çoğunluk
baldan etkilenir. Belirgin hipotansiyon ve bradikardi
en sık bulgular olup bu iki bulgu zehirlenme vakalarının %90’ında vardır. Diğer sık görülen belirti ve
bulgular terleme, sersemlik ve bilinç değişikliği
(%70), senkop (%30), diplopi ve bulanık görme (%2080) ve hipersalivasyondur (%14) (4,12).
Kardiyak ritim problemleri olguların tamamında
bildirilmiş olup %75 oranında non-spesifik bradiaritmi veya sinüs bradikardisi saptanmıştır. Daha az
oranda kardiyak blok da bildirilmiş olup asistoliye
çok nadir rastlanmıştır (Tablo 1).
Abant Med J 2012;1(1):32-34
Bal kaynağı
Türk balı
15
Ozhan ve ark.
asistoli
1
1
1
Doğu
Karadeniz
Batı
Karadeniz
Doğu
Karadeniz
Doğu
Karadeniz
Doğu
Karadeniz
Doğu
Karadeniz
Karadeniz
Hastalar genellikle uygun serum fizyolojik ve 1-2 mg
intravenöz atropin ile hızlı klinik düzelme gösterirler.
Çok nadiren pacemaker gerektiren olgular da bildirilmiştir (3,11,13).
Deli bal tanısı alan hastaların hastanede ne kadar
süre gözlem altında kalması gerektiğine dair tam bir
fikir birliği olmasa da Gündüz ve arkadaşlarının yaptığı 2 değişik çalışmada (3,5) bu hastaların normal
kalp hızı ve tansiyon değerleri görüldükten 2-6 saat
sonrasında taburcu edilmeleri önerilmiştir. Demircan
ve arkadaşları (10) hastaların en erken 7. saatte stabilleştiği ve tam düzelmenin 23.4±10.5 saat sonra ortaya çıktığını saptamışlardır. Hancı ve arkadaşları da
serilerinde olgularının ortalama 2.88±1.33 saat sonra
taburcu edildiğini bildirmiştir (11). Olgumuz gerekli
intarvenöz sıvı replasmanı ve atropin tedavisinden
yaklaşık 3 saat sonra hemodinamik olarak stabil olduktan sonra taburcu olmuş, fakat 1 saat sonra senkop geçiren hasta tekrar acile başvurmuş ve 72 saat
boyunca bradikardi ve hipotansiyonu nedeniyle
tedavi edilmesi gerekmiştir.
Sonuç olarak deli bal zehirlenmesi özellikle ülkemizin
Karadeniz bölgesinde sık rastlanan mortalitesi düşük
bir klinik durumdur. Özellikle acil servise başvuran ve
açıklanamayan bradikardisi, hipotansiyonu ve akut
görme bozukluğu olan orta yaşlı erkek hastalarda
ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Mortalitesi düşük olsa
da erken fark edilip tedavi edilmezse mortal seyredebileceği bilinmelidir. Tedaviye hızlı yanıt verse de
belirtilerin 72 saate kadar uzayabileceği akılda tutulmalı ve tam düzelme görüldükten sonra hastalar
taburcu edilmelidir.
33
Binnetoğlu E ve ark.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Koca I, Koca FA. Poisoning by mad honey: a brief review. Food
Chem Toxicol 2007; 45:1315–1318.
Yilmaz O, Eser M, Sahiner A, Altintop L, Yesildag O. Hypotension, bradycardia and syncope caused by honey poisoning.
Resuscitation 2006; 68:405–408.
Gunduz A, Turedi S, Uzun H, Topbas M. Mad honey poisoning.
Am J Emerg Med 2006; 24:595–598.
Yavuz H, Özel A, Akkus I, Erkul I. Honey poisoning in Turkey.
Lancet 1991; 337:789–790.
Gündüz A, Meriçé ES, Baydın A, et al. Does mad honey poisoning require hospital admission? Am J Emerg Med
2009;27:424-427.
Başgül A. Deli Bal Zehirlenmesi. Yoğun Bakım Dergisi
2003;3:33-36.
Gündüz A, Tatlı Ö, Türedi S. Geçmişten günümüze deli bal
zehirlenmesi. Turk J Emerg Med 2008;8:46-49.
Aliyev F, Türkoğlu C, Çeliker C, Firatli İ, Alici G, Uzunhasan I.
Chronicmad honey intoxication syndrome: a new form of an
old disease? Europace 2009;11:954-956.
Abant Med J 2012;1(1):32-34
Deli bal zehirlenmesi
9.
10.
11.
12.
13.
Maejima H, Kinoshita E, Seyama I, et al. Distinct site regulating
grayanotoxin binding and unbinding to D4S6 of Nav1.4 sodium channel as revealed by improved estimation of toxin
sensitivity. J Biol Chem 2003;278:9464-9471.
Demircan A, Keleş A, Bildik F, Aygencel G, Doğan ON, Gómez
HF. Mad honey sex: therapeutic misadventures from an ancient biological weapon. Ann Emerg Med 2009;54:824-829.
Hancı V, Bilir S, Kırtaç N ve ark. Zonguldak Bölgesinde Deli Bal
Zehirlenmesi: Yetmiş İki Olgunun Analizi Türk Anest Rean Der
Dergisi 2010;38(4):278-284.
Yilmaz O, Eser M, Sahiner A, Altintop L, Yesildag O. Hypotension, bradycardia and syncope caused by honey poisoning.
Resuscitation 2006;68:405-408.
Dursunoglu D, Gur S, Semiz E. A case with complete atrioventricular block related to mad honey intoxication. Ann Emerg
Med 2007;50:484-485.
34
doi: 10.5505/abantmedj.2012.54254
İntrakraniyal lipomun tanı ve tedavi yönetiminde BT ve MRG
CT and MRI in the diagnostic and therapeutic management of intracranial lipomas
Fahri Halit Beşir1, Fuat Özkan2
Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyoloji Bölümü, Düzce
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyoloji Bölümü, Kahramanmaraş
1
2
Özet
Abstract
İntrakranial lipomlar nadir görülür ve genellikle asemptomatiktir. Bununla beraber lokalizasyonuna göre klinik belirti
verebilirler. Bu yazıda baş ağrısı şikayeti ile başvuran ve
bilgisayarlı tomografide (BT) tespit edilerek manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile tanısı teyit edilen intrakraniyal
lipom vakasını sunmayı amaçladık. BT dansitometrik değerlendirme ve MRG inceleme ile invaziv bir işlem uygulanmadan cerrahi tedavisi zor olan intrakranial lipomların tanısı
kolaylıkla konulabilir. BT ve MRG tedavinin belirlenmesi ile
lezyonun takibinde de kolaylık sağlamaktadır.
Intracranial lipomas are rare and usually asymptomatic.
However, they may be symptomatic according to their
localization. In this article, we aimed to report a case who
presented with headache and diagnosed with intracranial lipoma which was detected at computed tomography
(CT) and confirmed by magnetic resonance imaging
(MRI). Intracranial lipomas which are difficult treat by
surgery should be diagnosed easily with CT densitometry
and MRI without invasive procedure. Also, CT and MRI
may be helpful in determining treatment choice and
following up the lesion.
Anahtar Kelimeler: İntrakranial lipom, bilgisayarlı tomografi
(BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG ).
Keyword: Intracranial lipoma, computed tomography
(CT), magnetic resonance imaging (MRI).
Giriş
Nadir görülen intrakranial lipomlar genellikle asemptomatik olmakla beraber lokalizasyonuna göre klinik
belirti verebilirler. Bilgisayarlı tomografide (BT) dansitometrik değerlendirme ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile lipom tanısı konulabilmekte ve
cerrahi tedavisi zor olan lipomların medikal tedavisini yönlendirmektedir (1-3). Biz bu yazıda baş ağrısı
şikayeti ile başvuran ve BT tetkikinde tespit edilerek
MRG ile tanısı teyit edilen intrakraniyal lipom vakasını sunmayı amaçladık.
ması için bir Onkoloji Merkezine yönlendirildi. Hastanın 3 hafta sonraki kontrollerinde konuşmaya başladığı ve klinik bulgularının normal olduğu görüldü.
Olgu
Baş ağrısı ve baygınlık hissi ile gelen 17 yaşında bayan hastanın fizik muayenesinde nörolojik bulgu
saptanmadı. İntrakranial patolojiyi dışlamak için
yapılan beyin BT tetkikinde 3x2,8 cm boyutunda -83
HU dansitesinde lezyon saptandı (Resim 1). Beyin
MRG de interhemisferik fissürde lokalize T1A ve T2A
sekanslarda çevresinde hipointens rimi olan hiperintens sinyal karakterinde, yağ baskılı T2A sekansta
sinyal kaybına uğrayan lipomla uyumlu lezyon saptandı (Resim 2). Olgumuzda ek konjenital malformasyon saptanmadı. Hasta medikal tedavi ile takibe
alındı.
alan ancak afazi bulunan hasta postoperatif 14. günde taburcu edildi. Tedavinin radyoterapi ve kemoterapi gibi diğer unsurlarının tamamlan
Resim 1. BT incelemede yer yer düzensiz sınırlı yağ dansitesinde (ortalama – 82 HU) lezyon.
Tartışma
İntrakraniyal lipomlar oldukça nadir görülen santral
sinir sisteminin gelişimsel lezyonu olup primer beyin
Yrd. Doç. Dr. Fahri Halit Beşir, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Bölümü, Konuralp, Düzce Tel: 0 380 5421390 (5841) E-Posta: [email protected]
Geliş tarihi / Received: Ocak / January 18, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Nisan/ April 13, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
Not: Bu olgu sunumu 30. Ulusal Radyoloji Kongresinde poster olarak sunulmuştur.
35
Beşir FH ve ark.
tümörlerinin %0,06-0,46 ni oluşturur (1-4). Genelikle
asemptomatik olup insidental olarak bulunurlar (1,4).
Lipomlar beyinde en sık olarak perikallozal bölge,
kuadrigeminal sisterna, suprasellar sisterna ve serebellopontin köşelerde lokalizedir (3,5).
İntrakranyal lipom olgusu
lokalizasyonunda olmasına rağmen tariflenen eşlik
eden konjenital anomali izlenmedi.
resinde hipointens rimi olan hiperintens sinyal karakterinde, yağ baskılı T2A sekansta sinyal kaybı gösteren (c) orta
hat yerleşimli lezyon.
BT ve MR incelemeleri ile oldukça kolay tanısı konulan intrakranyal lipomların cerrahi tedavinin riski
beklenen faydalarından daha fazladır. Çünkü çevre
dokulara yapışık olmaları ve damar ve sinirleri çevrelemeleri durumunda cerrahi tedavisi oldukça zordur
(8). Ancak lokalizasyonuna bağlı olarak semptomatik
olması veya mevcut semptomlarda artma izlenmesi,
kitlenin büyümesi, intrakranyal basınç artışı veya
hidrosefali gelişmesi hallerinde cerrahi tedavi düşünülebilir (10). Ayrıca lipomların çoğunluğu yaşamı
tehdit edici semptomlara neden olmaz (8). Bizim
olgumuzda lipoma eşlik eden konjenital veya intrakranial patoloji saptanmayan olgu medikal tedavi ile
takibe alındı.
İntrakranyal lipomlar en sık olarak korpus kallozum
agenezisi olmak üzere septum pellusidum yokluğu,
kranyum bifidum, spina bifida, ensefalosel, myelomeningosel, hipoplastik vermis ve kortikal malformasyonlar gibi santral sinir sistemi anomalilerine
eşlik edebilirler (1,4).
Cerrahi tedavisi zor olan intrakranyal lipom olgularının BT ve MR ile tanılarının konulması kolaylaşmıştır.
Görüntüleme yöntemleri tanı konulması için invaziv
işlem gereksinimini azaltmış olup tedavi yönteminin
belirlenmesinde ve lezyonun takibinde önemli faydalar sağlamaktadır
Resim 2. Sagital T1A (a) ve aksiyel T2A sekansta (b), çev-
Hastalar genellikle asemptomatik olmakla beraber
baş ağrısı, baş dönmesi, nöbet, serebellum ve köşe
lipomlarında ise, serebellar ataksi, vizyon azalması,
çift görme, işitme azlığı veya kaybı gibi semptomlar
ile başvurabilirler (1,4,6-8).
İntrakranyal lipomlar BT ve MRG tanı yöntemleri
arasına girmesiyle tespiti çok kolaylaşmıştır. BT de
dansitometrik ölçümlerde yağ içeriği ile tanınabilir.
BT de lipomlar keskin sınırlı -50 ve -100 HU arasında
yağ atenüasyonunda homojen tümörlerdir. MR da
kısa T1 ve rölatif olarak uzun T2 relaksasyona sahiptir
ve T1 ağırlıklı sekanslarda hiperintens, T2 ağırlıklı fast
spin eko ve gradient sekanslarda izo-hiperintens
gözükürler. Ayırıcı tanıda yağ baskılı MR imajlarında
da hiperintens sinyal özelliğinde kayıp olur. Kontrast
madde enjeksiyonu sonrası kontrast tutulumu göstermezler. Bazen konvansiyonel spin eko proton ve
T2 ağırlıklı kesitlerdeki kimyasal şift artefaktına bağlı
olarak karışık sinyaller oluşabilir (4,5,9).
Ancak intrakranyal lipomlar dermoid kistler ve teratomlar ile karışabilir. Dermoid kistler ve teratomlar
MR incelemelerinde sinyal yoğunluğu lipomların
tersine sıklıkla heterojen olarak görülür. Ayrıca orta
hat anomalileri ve diğer anevrizma gibi malformasyonlar intrakraniyal lipomlar ile ilişkili olabilir
(4,8,10,11). Dikkatli radyolojik değerlendirme ilişkili
patolojileri değerlendirmek için bundan dolayı gereklidir. Baş ağrısı şikayeti ile başvuran olgumuzda
intrakranial lipom ile uyumlu lezyonu en sık görülen
Abant Med J 2012;1(1):35-36
Kaynaklar
1.
Bourekas EC, Varakis K, Bruns D, et al. Lesions of the Corpus
Callosum: MR Imaging and Differential Considerations in
Adults and Children. AJR 2002; 179: 251–257
2. Rahalkar AM, Rahalkar MD. Case report: 2 cases of lipoma of
corpus callosum (LoCC) associated with lipoma of choroid
plexus (LoCP). Indian journal of radiology 2006; 4: 719-721
3. Ahmetoglu A, Kul S, Kuzeyli K, Ozturk MH, Sarı A. Intracranial
and Subcutaneous Lipoma Associated with Sagittal Sinus Fenestration and Falcine Sinus. Am J Neuroradiol 2007; 28:
1034–1035
4. Yıldız S, Yıldız A, Çetinkol E, Kaya A. İntrakranyal lipomların
ender rastlanan yerleşimleri ve MRG özellikleri. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2001; 7: 328-332
5. Grosmann RI, Yousem DM. Lipomas “Neuroradiology, The
Requisities” 2nd edition. USA: Mosby, Elseiver Inc. 2003; 117118
6. Tankere F, Vitte E, Dunverneuil NM, Soudant J. Angle Lipomas:
Report of four cases and review of the literature. Cerebellopontine Neurosurgery 2002; 50: 626-632
7. Zimmermann M, Kellerman S, Gerlach R, Seifert V. Cerebellopontine angle lipoma: Case repeort and rewiew of the literature. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: 1347-1351
8. Saatci I, Aslan C, Renda Y, Besim A. Parietal Lipoma Associated
with Cortical Dysplasia and Abnormal Vasculature: Case Report and Review of the Literature. Am J Neuroradiol 2000; 21:
1718–1721
9. Zamora AR, Asconape J. Intracranial Lipomas; Radiographic
and Clinical Characteristics. The Internet Journal of Neurology.
2009; 12: Page number 3 ISSN: 1531-295X
10. Gökduman CA, İplikçioğlu C, Çoşar M, Ceylan D, Arslan M,
Başocak K. İntrakranyal Yerleşimli Lipomlar. Türk Nöroşirurji
Dergisi 2004; 3: 172-177
11. Bayraklı F, Peker S. Sylvian Fissure Lipoma: Case Report. Sinir
Sistemi Cerrahisi Derg 2009; 3: 164-167
36
doi: 10.5505/abantmedj.2012.57966
Editöre Mektup / Letter to Editor
Nadir bir olgu; Prunne-Belly sendromu
Prunne-Belly syndrome; a rare case
Ramazan Büyükkaya1, Ayla Büyükkaya2, Ayhan Sarıtaş3, Beşir Erdoğmuş1
1
2
3
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Bölümü, Düzce
Düzce Atatürk Devlet Hastanesi Radyoloji Bölümü, Düzce
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Bölümü, Düzce
Sayın Editör;
Eagle-Barret sendromu veya triad sendromu olarak
da bilinen, Prune-Belly sendromu (PBS) 35–50 bin
canlı doğumda bir görülen, bilateral inmemiş testis,
karın kaslarında zayıflık ve değişik derecelerde üriner
sistem anomalilerinin birlikteliğinin bulunduğu
kompleks bir hastalıktır (1-2).
Yedi yaşında PBS tanılı erkek hasta yüksek ateş, idrarda kan olması şikayeti ile acil servise başvurdu.
Hastanın anemnezinde invitro fertilizasyon yöntemi
ile ikiz gebelik sonucu doğduğu ve bilateral inmemiş
testis nedeni ile 3 kez operasyon geçirdiği bilgisine
ulaşıldı. Diğer kardeşinde bilinen bir sağlık probleminin olmadığı öğrenildi. Tam idrar tetkikinde bol eritrosit ve 3+ protein mevcuttu. Yapılan tüm batın ultrasonografisinde sağ böbrek boyutlarında küçülme,
sağ böbrekte birkaç adet değişik boyutlarda kistik
lezyonlar (Resim 1), solda daha belirgin olmak üzere
her iki üreterde dilatasyon ve tortüyoze görünüm
izlendi (Resim 2).
Resim 1. Sağ böbrekte birkaç adet kortikal kist.
Mesane duvarı duvar kalınlığı artmış olarak ölçüldü
(14 mm) (Resim 3). Abdominal kas yapılarının yüzeyel
sonografik incelemede inceldiği dikkati çekti.
PBS hastaları için günümüzde antenatal takiplerde
tanı alan vakalarda sıklıkla terminasyona gidilmekte
bu nedenle erişkin hasta sayısı giderek azalmaktadır.
PBS, karın kaslarının konjenital yokluğu veya hipoplazisi, üriner traktusun prostatik üretraya kadar masif
dilatasyonu ve bilateral kriptoorşidizm şeklindeki üç
karakteristik bulgunun olduğu oldukça nadir görülen
bir sendromdur.
Resim 2. Sol üreterde belirgin dilatasyon ve tortüozite.
Böbreklerde gelişim bozukluğu da eşlik edebilir. Bu
yüzden bu hasta grubunda böbrek fonksiyonları
yakından izlenmelidir. Karın kasları yokluğu ve diyaframın düz oluşu etkili öksürmeyi engelleyip, sekresyonların yeterince atılamaması sonucunda solunum
yolu enfeksiyonları ve atelektazilere zemin hazırlar
(3).
Resim 3. Mesane duvarında diffüz kalınlaşma ve abdominal kas yapıları izlenmektedir.
Prognozu genellikle kötüdür ve sıklıkla böbrek fonksiyonları durumu prognozu belirleyicidir. Hastamızın
hikayesinde yardımcı üreme teknikleri ile fertilizasyon gerçekleşmiş olup ikiz gebelik sonucu doğum
gerçekleşmiştir. Hastanın tanısı antenatal olarak
konmasına rağmen ailenin isteği üzerine gebelik
sonlandırılmamıştır. Erişkin hasta sayısının nadir
olması, hastalarda prognozun böbrek fonksiyonlarına bağlı olması ve hastanın makroskopik hematüri
Yrd. Doç. Dr. Ramazan Büyükkaya, Metek Toki Evleri K1–55 Daire:14 Merkez / Düzce Tel: 0 533 373 98 96 E-Posta: [email protected]
Geliş tarihi / Received: Şubat / February 10, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Nisan/ April 13, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None
37
Büyükkaya R ve ark.
şikayeti ile başvurması nedeni ile olgumuzu radyolojik bulgularıyla sunmayı amaçladık.
Prunne-Belly sendromu
Kaynaklar
1.
2.
3.
Abant Med J 2012;1(1):37-38
Özcan A, Günal A, Alömeroğlu M, Ceyhan ST, Tunca Y, Başer İ.
Prune belley sendromu ve at nalı böbrek birlikteliği; Olgu sunumu. Gülhane Tıp Dergisi 2008;50;276–278
Greskovich FJ, Nyberg LM. The prune belly syndrome: a review of its etiology, defects, treatment and prognosis. J Urol
1988; 140:707-712
Bosenberg A. Anaesthesia for prune belly syndrome Southern
African Journal of Anaesthesia & Analgesia 2004; 46:10–11.
38

ABANT İZZET BAYSAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ YAYIN

Transkript

Benzer belgeler

likantropi

Slayt 1 - Prof. Dr. Fatih Ağalar | Genel Cerrahi Uzmanı

OBESİTE: ÇOCUKLUK DÖNEMİNDEKİ KIRIK RİSKİ FAKTÖRÜ

Kan Hücrelerinin incelenmesi

TIG Argon gaz tungsten ark kaynağıkısa illüstrasyonlar. Ayrıca

Sağlık Personelinin Açıklaması: (Uygulanacak işleme uygun bilgi ile