TC Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası

TC Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Sağlık Politikalarını Geliştirme ve Mevzuat Dair Başkanlığına
Ankara,
Başkanlığınızın, 04.02.2010 tarihli, B.13.2.SSK.0.11.04.08 Sayılı, 1836 450 No’lu,
Stapler ile Hemoroidopeksi konulu, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği olarak, Johnson
and Johnson Medikal Sanayi ve Ticaret Ltd. Şirketinin başkanlığınıza sunulan dilekçedeki
konularda bizden istediğiniz tıbbi görüşümüz aşağıda bildirilmiştir.
Anorektal bölge hastalıklarının tedavisinde günümüzde yeni teknolojilerin gelişmesine
paralel olarak yenilikler ve yeni cerrahi yöntemler ortaya çıkmaktadır. Bu bağlamda ilgili
firmanın başkanlığınıza ilettiği iki farklı girişim ve bunlarla ilgili stapler kullanımının SUTEK-9’a ilave edilmesi talebi ile bağlantılı olacak tıbbi veriler gözden geçirildi.
Birinci konu:
Hemoroid ameliyatları konvansiyonel yöntemle yapıldığında elektrokoter ve/veya
makas kullanılmaktadır. Hemoroidektomi işleminde hemoroid pakelerinin çıkarılması söz
konusudur bu sırada hemostaz amaçlı elektrokoter dışında diğer güncel enerji kaynakları da
kullanılmaktadır. Bunlar ultrasonografik dissektör/makas ve radyofrekans enerjisi kullanan
kapatma aletleridir. Hemoroidektominin konvansiyonel yapılışında bu enerji kaynaklarının
kullanılması da sarf malzemesi olarak gösterilebilmelidir, çünkü ilgili enerji kaynaklarının
uçları birkaç kullanımlık olarak üretilmektedir.
Hemoroidektominin stapler yardımlı yapılması konusuna gelince, günümüzde genel
kabul gören isimlendirme “stapler hemoroidopeksi” dir. Firmanın talebinde belirttiği gibi bu
ameliyatta hemoroid pakelerin değil bunların hemen biraz üzerindeki mukoza-submukozanın
şerit şeklinde çepeçevre çıkarılması ve böylece hemoroidal yastıkların anal kanalın içine geri
çekilerek adeta burada bir tespit (peksi) işleminin sağlanması amaçlanmaktadır.
Bu hemoroidal pakelerin peksi işleminin stapler PPH 03 ile yapılmasının bir takım
avantajları ve dezavantajları vardır. Günümüzde uygun indikasyon konulduğunda (özellikle
grade III intrnal hemoroidlerde) başarılı sonuçlar elde edilmektedir bununla ilgili lehte ve
aleyhte görüşler aşağıda belirtilmiştir.
Stapler hemoroidopeksi sonuçları bazı randomize çalışmalarda araştırılmış ve post op
ağrıda azalma, analjezik gereksinimde azalma, kısa cerrahi süresi, erken işe başlama gibi
avantajlar ileri sürülmüştür.(1,2,3)
Bu avantajlar yanında komplikasyonlar ele alındığında genel olarak pek çok
komplikasyon Miligan-Morgan hemoroidektomilerden sonra görülenlerle benzerdir ancak bu
tekniğe bağlı olarak gelişen stoma gerektiren ve şiddetli pelvik sepsis gibi çok özel ve ciddi
komplikasyonlar da tanımlanmıştır.(4,5,6)
Kanama erken ve geç dönemlerde ortaya çıkabilmekte %0.6-10 arasında
bildirilmektedir.(7,8) Kanamalar daha çok submukozal olmaktadır ancak mukozaya konan
kese ağzı dikişin derin geçtiği olgularda hematom geliştiği, hematomun pelvise hatta çekuma
kadar ulaşabildiği bildirilmiştir.(7) İtalyan multisentrik çalışmasında komplikasyonlarının
çoğunun ilk 25 olguda geliştiği ve en sık görülen komplikasyonun kanama olduğu
belirtilmiştir.(7)
Erken dönemde görülen bir diğer komplikasyon şiddetli ağrıdır. Bu oran İtalyan
multisentrik çalışmasında %5,7 Fransız multisentrik çalışmasında %2,3 tür.(7,8) Burada
klasik hemoroidektomiye oranla daha az ağrı geliştiği savına rağmen yukarıda söz konusu
olan 6 ay kadar sürebilen kalıcı şiddetli anal perianal ağrı olguları bildirilmiştir.
1998-2006 Mayıs tarihleri arasında yapılmış stapler hemoroidopeksi ile konvansiyonel
hemoroidektomiyi karşılaştıran tüm randomize kontrollü çalışmalarla ilgili elektronik datayı
ele alan Cochrane Review’de rekkürens uzun takipte stapler hemoroidopekside konvansiyonel
hemoroidektomiye göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur (537 olguyu içeren 7 çalışmada
OR:3,85, CI: 1,47-10,7p=0,006). Bu incelemede 269 stapler hemoroidopeksi olgusundan 23
ünde rekürrens gelişirken konvansiyel hemoroidektomi yapılmış 268 olgunun 4’ünde
gelişmiştir.(10)
İzlem süresi 1 yıl ve daha uzun olan çalışmalar ayrıca ele alındığında yine rekkürens
stapler hemoroidopekside yüksek bulunmuştur. (5 çalışma 417 olgu OR:3,6, CI 1,24-10,49,
p=0,02). Yine uzun veya kısa izlem süreli çalışmalarda tüm zamanlarda prolaps stapler
hemoroidopekside daha yüksek bulunmuştur. (8 çalışma,798 olgu OR:2,68, CI;0,98-7,34,
p=0,05).(10)
Bu komplikasyonlar dışında ağrı, prüritis ve fekal sıkışma konularında stapler
hemoroidopeksi lehine anlamlı olmayan bir avantajın bulunduğu diğer tüm klinik
parametrelerde ise avantajın konvansiyonel hemoroidektomi lehine olduğu saptanmıştır. Bu
Cochrane Database Systematic Review incelemede sonuç olarak uzun dönemde stapler
hemoroidopeksinin daha yüksek rekkürens riski taşıdığı ve ek cerrah girişim gereksiniminin
daha fazla olduğu vurgulanmıştır. Bu nedenle hastalar bu konudaki risklerle ilgili
bilgilendirilmelidir. Eğer rekürrens ve prolaps en önemli sonuç kabul edilirse hala eksizyonel
cerrahi altın standart olarak kalmaktadır. Ancak bazı alt gruplarda stapler hemoroidopeksi
hala konvansiyonel hemoroidektomiye üstün kalabilmektedir.(10)
Stapler hemoroidopeksi ile Ferguson hemoroidektomi (11) stapler hemoroidopeksi ile
harmonik skalpel hemoroidektomi (12), stapler hemoroidopeksi ile diyatermi hemoroidektomi
(3,13)
yöntemlerini
karşılaştıran
randomize
çalışmalarda
genel
olarak
stapler
hemoroidopeksinin daha az post op ağrı ve minor problemler yarattığı ancak 8. haftadan sonra
aradaki ağrı farkının kalmadığı görülmüştür.
Başlangıçta stapler hemoroidopeksi yaygın popülarite kazanmışken Lancet’te
yayınlanan ilk iki randomize çalışmada ve ardından diverting stoma gerektiren yaşamı tehdit
eden pelvik sepsis olguları gibi bildirimler, tekniğe karşı dikkatli olunması gerektiğini ortaya
koymuştur.(4.5.6)
Nisan 2004’te yayınladığı metaanalizde SH’nin tahripkar komplikasyonlarını
vurgulayarak konvansiyonel hemoroidektomiyi altın standart olarak önermiştir.(14)
Stapler hemoroidopekside gözlenen ağır pelvik sepsis, stoma gereksinimi gibi
komplikasyonların konvansiyonel hemoroidektomi sonrası benzer sayılara ancak 1964-2003
yıllarını kapsayan çok uzun süreçte ve milyonlarca ameliyattan sonra görülebildiği
bildirilmiştir.(15,16)
Stapler hemoroidopekside bir diğer çarpıcı ve geç komplikasyon retrospektif bir
çalışmada %2, prospektif bir çalışmada %16 oranlarında bildirilen kronik proktaljidir. (8,13)
Benzer şekilde tam kat rektum duvarının kesildiği STARR (stapled transanal rektal
rezeksiyon) prosedüründe zımba hattının puborektal kası içermesi halinde proktalji
gelişmektedir. (5,17) Ağrı dışkılama sonrası keskinse ve hızla artıyorsa “boşalma sonrası ağrı
sendromu” olarak adlandırılır ve oral nifedipine ile giderilebilir (15.18).
Stapler hemoroidopeksiye karşı görüş ileri sürenlerin bir diğer savı hastalıklı
hemoroidal pakenin “peksisinin” anal kontinensi düzeltmeye katkısının olanaklı olmadığıdır.
Çünkü inflamasyon nedeniyle hastalıklı pakeler elastisitesini kaybetmiş ve normal yastıklar
gibi kontinense katkıda bulunamazlar (15).Yine stapler hemoroidopeksi ile pakelerin vasküler
beslenmesi tamamen kesintiye uğratılamaz çünkü yapılan doppler ultrason ile hemoroid olan
ve sağlıklı kişilerde süperior rektal arterin bazı dallarının ekstramural seyrettiği ve levatorlar
düzeyinde rektal duvarı perfore ederek transmural hale geçtiği yani mukoza altında değil de
kas yapının içinde seyrettiği bu nedenle bu arterlerin gerek stapler hemoroidopeksi gerekse
DHAL (Dopler Hemoroidal Artery Ligation) uygulama alanlarının dışında kaldığı
bildirilmiştir.(15)
Sonuç olarak 10 yıl sonra gelinen noktada stapler hemoroidopeksi uygulanması
mukozal prolapsus ve hemoroid tedavisinde eskisine göre azalmakla birlikte hala önemli bir
yer tutmaktadır. Stapler hemoroidopeksinin uygun olmayan kullanışı (gerek teknik olarak
gerek olgu seçimi olarak) çok ciddi komplikasyonlara ve yüksek rekürrens oranlarına yol
açabilmekteyse de deneyimli ellerde özellikle 3.derecede hemoroidlerde, çevresel yerleşmiş
olgularda ve rektal internal prolapsta başarılı sonuçlar verebilmektedir.
KAYNAKLAR
1.Ganio E, Altomore DF, Gabrielli F, Milito G, Canti S,: Prospective randomised multicentric
trial comparing stapled with open hemmorrhoidectomy Br J Surg 2001:88:669-74
2.Ho YH, Seow Choen F, Tsang C, Eu KW, :Randomised trial assesing sphincter injuries
after stapled hemmorrhoidectomy Br J Surg 2001:87:1352-5
3.Sobrado CW, Cotti GCC, Coelho FF, Rocha JRM.Initial experience with stapled
hemorrhoidopexy for treatment of hemorrhoids. ARG Gastroenterol 2006,43:238-42
4.Rowsel
M,
Balo
M
Hemingway
DM:
Circumferantial
mucosectomy
(stapled
hemorrhoidectomy) versus conventional hemorrhoidectomy; randomised controlled trial.
Lancet 2000,355:779-81
5.Molloy R G, Kingsmore D:Life threatening pelvic sepsis aftr stapled hemorrhoidectomy
Lancet 2000:355:810
6.Mehigan BJ, Monson J R T, Hartley J E: Stapling procedıre for hemorrhoids versus
Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: randomised controlled trial Lancet 2000,375:781-85
7.Oughriss M, Yver R, Faucheron J L: Coplications of stapled hemorrhoidectomy. A French
multicentric study Gastroentrologie Chinique et Biologique 2005,24:429-33
8.Ravo B, Amato A, Bianco V, Bocasanta P,Boltinic Cavvier a, Milito G, Dodio Mascagno D,
Ovsinis,
Pictroletti
R,
Ripetti
V,
Tagariello
G
B:
Complications
aftr
stapled
hemorrhoidectomy can they be prevented? Tech Coloproctol 2002,6:83-8
9.Jorgen J, Bock J U, Peleikis HG, Eberstein A, Pfister K: Coplications and reoperations in
stapled anopexy:learning by doing. Int J Colorectal Dis 2006,21:166-71
10.Jayaraman S, Colquhoun PHD, Malthaner RA: Stapled versus conventional surge for
hemorrhoids. Cochrane Database Syst Review 2006,18:4 CD 005393
11.Ho KS, Ho YH: Prospective randomised trial comparing stapled hemorrhoidopexy versus
closed Ferguson hemorrhoidectomy, Tech Coloproctol 10:193-197,2006
12.Cung CC, Cheung HYS, Chan ESW, Kwok SY, Li MKW:stapled hemorrhoidectomy: A
randomised trial. DCR. 2005,48:1213-19,2005
13.Cheetham MS, Cohen CR, Kamm WA, Philips R KS: A randomised contolled trial of
diathermy hemorrhoidectomy vs stapled hemorrhoidectomy in an intendet day-care setting
with longer-term follow-up.DCR 2003. 46:4:491-7,2003
14.Nisar PS, acheson AG, Neal K,Scholefield JH: Stapled hemorrhoidopexy compared with
conventional hemorrhoidectomy systematic review of randomized controlled trials. Dis Colon
Rectum 2004,47:1837-1845
15.PescatoriM, Aigner F Stapld transanal rectal mucosectomy ten years after Tech
Coloproctol 11:1-6,2007-07-26
16.McCloud JM Jameson JS, Scott AND: Life threatening sepsis following treatment or
hemorrhoids: a systematic review. Colorect Dis 2006,8:748-755
17.Thaha MA, Irvine LA, steel RJ, CAmbell KL Postdefaction pain syndrome after circular
stapled anopexy is abolished by oral nifedipine. Br J Surg 2005,92:208-210
18.Aigner F, Bodner G, Gruber H et Al: The vasculer nature of hemorrhoids. J Gastrointest
Surg 2006.S 10:1044-1050
Özetlersek “Stapler Hemoroidopeksi” ameliyatı güncel hemoroid ameliyatlarından biri olup
sarf malzemesi olarak bu amaca uygun özel üretilmiş kesilecek mukozal doku parçasını içine
alacak genişlikte haznesi olan staplerlerin (PPH 03gibi) bu ameliyatlarda kullanımı uygundur.
İkinci konu:
İlgili firmanın ikinci ameliyatla ilgili talebine gelince; Obstrükte Defekasom Sendromu
(ODS) diye adlandırılan dışkılama zorluğunun tedavisindeki yöntemlerden biri son yıllarda
yine yeni teknolojinin devreye girmesi ve “Stapler Hemoroidopesi” den öğrenilenlerin
yardımı ile transanal yolla yapılan tam kat rektum rezeksiyonudur. ODS’nin temelinde yer
alan rektosel ve rekto-rektal/ rekto-anal intususepsiyon durumlarında rektal rezeksiyonun
stapler yardımı ile yapıldığı bu ameliyat “Stapler Trans Anal Rektal Rezeksiyon” (STARR)
olarak adlandırılmaktadır. Bu prosedür ile ilgili tıbbi veriler aşağıda tartışılmıştır.
Obstrükte Defekasyon Sendromu (ODS) yetişkin kadın toplumunda %15-20 oranında görülen
önemli bir sağlık sorunudur (1,2). ODS’nin belirgin semptomları dışkılamada aşırı ıkınma
gereksinimi, ağrılı dışkılama, tam boşalamama hissi, dışkının fregmantasyonu, rektal
rahatsızlık, kanama, parmakla (anal, vajinal) veya perinenin elle desteklenmesi ile
dışkılamanın başlatılması gibi özelliklerdir. ODS’ye en sık yandaşlık eden anatomik bulgular
rektosel ve/veya rektal intususepsiyondur. Bu iki durumun subperitoneal rektumun uzun ve
gevşek oluşuna bağlı olduğu düşünülmektedir.(3)
ODS nin etyolojisinde rektosel, rektal intususepsiyon gibi mekanik problemler dışında pelvik
taban dissinerjisi nedeniyle gelişen fonksiyonel obstrüksiyon da rol alır.
ODS de uygulanan STARR tekniği ile Stapler hemoroidopeksi ameliyatları arasındaki temel
fark STARR da mümkün olduğunca fazla doku çıkaracak şekilde tam kat rektum rezeksiyonu
yapılırken stapler hemoroidopeksi de mukoza-submukoza çıkarılmaktadır. Ayrıca STARR da
iki adet stapler gerekirken stapler hemoroidopekside tek bir sirküler stapler kullanılmaktadır.
STARR da son zamanlarda hemoroidopekside kullanılan PPH 03 stapler dışında CounturTrams stapleride kullanılmaktadır.
Teknik olarak stapler hemoroidopeksi ile STARR birbirine benzerse de, STARR çok daha
fazla dikkat gerektiren bir prosedürdür, daha fazla morbidite oluşturabilir.
ODS de STARR tekniğini karşılaştıracak konvansiyonel bir cerrahi tedavinin olmayışı önemli
bir eksikliktir. Günümüzde STARR ile transperineal yolla rektosel onarımını karşılaştıran
yeterli çalışmalar yoktur. Perineal yolla greft kullanılarak yapılan rektosel onarımında
fonksiyonel sonuçların benzer olmasına karşın STARR da perineal bir yaranın bulunmayışı,
daha az ağrı, gecikmiş paraunianın (ağrılı ilişki) olmaması gibi avantajlar vardır. (3)
Uluslararası bir çalışma grubu 16-17 Haziran 2005’te Roma’da STARR konseusus
toplantısı yapmış ve STARR için olgu seçimi kriterleri ve öneriler geliştirmiştir.(4)
İngilteredeki Nationl Instute for Health Clinical Exceltence 2006’da henüz STARR
prosedürünün yaygın uygulanışı için kanıtların yeterli olmadığını bildirmiştir. (5)
Ancak bu tarihten sonra yayınlanmış pek çok çalışmada STARR prosedürünün ODS de
rektosel ve rektal intususepsiyon olgularında yararlı olduğu bildirilmiştir. (3,6,7,8,9,10)
ODS de Avrupa STARR kayıt grubunun 2006’da başlattığı çok merkezli çalışmada İngiltere,
Almanya ve İtalya’dan 2838 olgu ele alınmış ancak 1 yıllık takibi tamamlanan 2224 olgu
değerlendirilmiştir. Olguların STARR sonrası ODS semptomlarında ve yaşam kalitesinde
belirgin düzelme bildirilmiştir. Ancak acil dışkılama, kanama, rektal nekroz, septik olaylar ve
rektovaginal fistül gibi komplikasyonlar da bildirilmiştir. (3) Yazarlar komplikasyon oranını
düşürmek için (acil dışkılama ve ağrı gibi) hasta seçiminin optimize edilmesi gerektiğini
vurgulamıştır. Bu çalışmada acil dışkılama oranı %16 olmuştur.(3) Boccasanta’nın randomize
çok merkezli çalışmasında da benzer oran bildirilmiştir.(11) Bu sorun STARR prosedürünün
rektal kapasiteyi küçültmesi ve rektal kompliansı azaltması ile açıklanabilirse de başka
yazarların
çalışmasında
acil
dışkılamada
anlamlı
bir
post
operatif
değişiklik
bildirilmemiştir.(5)
Sonuçta bu Avrupa çok merkezli çalışmasında STARR prosedürünün ODS de rektosel ve
/veya rektal intususepsiyon varlığında etkin ve emniyetli bir tedavi sağladığı genel morbidite
oranın kabul edilebilir olduğu ve bunların büyük kısmının küçük önemesiz komplikasyonlar
olduğu vurgulanmıştır.(3)
Arroyonun çok merkezli İspanyol çalışmasında prospektif ele alınmış 104 olgu
değerlendirilmiştir. Çalışmaya alınma kriterleri olarak ODS semptomlarından en az üçünün
bulunması gerektiği belirtilmiştir. Bunlar inkomplent boşalma hissi, dışkılama için
çabalamada ağrı, uzun süre dışkılama çabasında başarısızlık, perineal destekle veya parmak
(anal-vajinal) yardımlı dışkılama ve lavman kullanımıdır. (7)
ODS de STARR prosedürü için hasta seçiminin çok titiz yapılması gerekmektedir. Bu
yöntemle sadece semptomatik rektosel ve rektal intususepsiyonun düzeltilebilineceği
bilinmelidir.(12,13)
Preoperatif dönemde tanımlanmamış enterosel, anismus olgularında ODS semptomları devam
eder.(8) Yine irritabl kolon, pudendal nöropati, pelvik taban disfonksiyonu, tenezm gibi
yakınmaların devam edeceği bilinmelidir.
STARR’a özgün komplikasyonlar olarak kanama ve uzun dönem takipte inkontinans
önem kazanmaktadır. Kontinensle ilgili bozuklukların hafif ve spontan olarak gerilediği
bildirilmektedir. Bu çalışmada da benzer bulgular bildirilmiş inkontinensin mukozal ve/veya
sfinkter yırtılmasına bağlı olabileceği ya da aşırı anal dilatasyon nedeniyle gelişebileceği
belirtilmiştir. Tek başına enstrümantal anal dilatasyonun bile internal anal sfinkter
yaralanmalarına neden olabileceği bilinmektedir.(14) Çeşitli yazarlar eksizyom mataryelinin
içine düz kas liflerinin girmesine inkontinans ve post op ağrıdan sorumlu olabileceğini
belirtmiştir (15,16)
Bu ve diğer çalışmalarda STARR sonrası %20-40 arasında acil defekasyon ve minör rezidüel
inkontinens belirtilmektedir. (8,17,18,19) Bu gibi semptomlar afekte olgularda yaşam
kalitesini etkileyen yeni farklı problemler oluşturmaktadır. Bu nedenle hasta seçiminde çok
sıkı kriterler izlenmesi gerekmektedir. Anal inkontinens risk faktörleri olan (ileri yaş,
geçirilmiş anal ameliyatlar, multiparite, diyare, Wexner skoru 7 üzerinde olan önceden
inkontinent ) olgular hariç tutulmalıdır. (4)
İki ayrı çok merkezli İtalyan çalışmasında STARR’ın tatminkar sonuçları ile ilgili
farklı sonuçlar bildirilmiştir. (20,21). Boccasante ve arkadaşları ODS de %90 düzelme
bildirirken Gagliardi ise bu oranı %65 olarak bildirmiştir. Buradaki düşük oran hasta
seçiminin titiz yapılmaması nedeniyle ikinci çalışmada enterosel, büyük rektosel gibi pelvik
tabanın ileri hastalığı olan olguların, puborektal dissenerji olgularının seride yer almasına
bağlanmıştır. (7, 17,21 )
Dışkılama bozukluklarında STARR prosedürü için Roma’da 2006 yılında yapılan konsensüs
toplantısında vurgulandığı gibi titiz bir preoperatif değerlendirme, endikasyon koyucu
incelemelerin ve bunların yorumunun çok iyi yapıldığı deneyimli ekipler gereklidir. Doğru
seçilmiş olgularda doğru bir teknikle uygulandığında STARR prosedürü, kısa sürede
yapılabilen emniyetli ve etkin bir yöntemdir.
Titu, diğer araştırmalardan farklı olarak 230 olguyu kapsayan 1-5 yıllık takipleri olan
serisinde STARR öncesi bulunan inkontinensin ameliyat sonrası azaldığını belirtmiştir.(10)
Bilindiği gibi STARR konsensüs toplantısında preoperatif dönemde inontinensi Wexner
skoruna göre 7’den büyük olan olgulara STARR prosedürü önerilmemekteydi. Buna karşın
Titu ise preoperatif inkontinensi bulunan 142 olgunun STARR sonrası %98’inde düzelme
olduğunu belirtmiş ve bunun mevcut prolapsusun eksizyonu ile internal sfinkter
fonksiyonlarının düzelmesi ile ilişkili olduğunu bildirmiştir (10).
STARR prosedürü PPH 03 stapler ile yapılışı dışında son zamanlarda geliştirilmiş olan
Countur-Trans stapler ile de yapılmaktadır. Bu konuda her iki stapleri karşılaştıran iki çalışma
vardır .(6,9) Teorik olarak Countur-Trans stapler uygulanışında rektoselde daha çok doku
çıkarıldığından daha etkin olacağı beklenir, ancak her iki çalışmada da iki stapler kullanılışı
açısından fark bulunmamıştır. Countr-Trans staplerin uygulanışının daha kolay olduğu
söylenebilir.
KAYNAKLAR:
1. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Functional
constipation and outlet delay: a population-based study. Gastroenterology
1993;105:781–90.
2. Talley NJ, Fleming KC, Evans JM. Constipation in an elderly
community: a study of prevalence and potential risk factors.
Am J Gastroenterol 1996;91:19 –25
3. Jayne DG. Schwandner O, Stuto A, Stapled Transanal Rectal Resection for Obstructed
Defecation Syndrome: One-Year Results of the European STARR Registry . Dis Colon
Rectum 2009; 52: 1205–1214
4. Corman ML, Carriero A, Hager T, et al. Consensus conference
on the stapled rectal resection (STARR) for disordered defaecation.
Colorectal Dis 2006;8:98 –101.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence: interventional
procedure guidance 169: stapled transanal rectal resection
for obstructed defaecation. London: National Institute for
Health and Clinical Excellence, 2006
6. Isbert C, Reibetanz J, Jayne DG ,Kim M , Germer CT , Boenicke L: Comperativ study of
Contour Trans Starr and STARR procedure for the treatment of ODS , feasibility , morbidity
and early functional result. Colorectal Disease ‘Accepted article’ ;doi : 10.1111/J. 1463-1318.
2009.01932.x
7. Arroyo A ,Gonz´alez-Argent ´ F.X, Garc´ıa-Domingo M, Espin-Basany E, De-la-Portilla F,
P´erez-Vicente F, Calpena R Prospective multicentre clinical trial of stapled transanal rectal
resection for obstructive defaecation syndrome British Journal of Surgery 2008; 95: 1521–
1527
8. Pechlivanides G ,Tsiaoussis J, Athanasakis E , Zervakis N, Gouvas N, Zacharioudakis G ,
Xynos E
Stapled Transanal Rectal Resection (Starr) to Reverse the Anatomic Disorders of Pelvic Floor
Dyssynergia
World J Surg (2007) 31:1329–1335
9. Wadhawan H, Shorthous A J , Brown SR, Surgery for obstructed defaecation: does the use
of the Contour device (Trans-STARR) improve results?
Colorectal Dis. 2009 Apr 10. ( Epub ahead of print ) PMID . 19486089 .
10. Titu LV, Riyad K, Carter H, Dixon AR: Stapled Transanal Rectal Resection for
Obstructed
Defecation: A Cautionary Tale. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1716–1722
11. Petersen S, Hellmich G, Schuster A, Lehmann D, Albert W, Ludwig
K. Stapled transanal rectal resection under laparoscopic surveillance for rectocele and
concomitant enterocele. Dis Colon Rectum 2006;49:685–9
12. Murthy VK, Orkin BA, Smith LE, Glassman LM. Excellent
outcome using selective criteria for rectocele repair. Dis Colon
Rectum 1996; 39: 374–378.
13. van Dam JH, Schouten WR, Ginai AZ, Huisman WM,
Hop WC. The impact of anismus on the clinical outcome of
rectocele repair. Int J Colorectal Dis 1996; 11: 238–242.
14. Ho YH, Tsang C, TangCL, NyamD, Eu KW,
Seow-Choen F. Anal sphincter injuries from stapling
instruments introduced transanally: randomized, controlled
study with endoanal ultrasound and anorectal manometry.
Dis Colon Rectum 2000; 43: 169–173.
15. George BD, Shetty D, Lindsey I, Mortensen NJ,
Warren BF. Histopathology of stapled haemorrhoidectomy
specimens: a cautionary note. Colorectal Dis 2002; 4: 473–476.
16. Altomare DF, Rinaldi M, Sallustio PL, Martino P, De
Fazio M, Memeo V. Long-term effects of stapled
haemorrhoidectomy on internal anal function and sensitivity.
Br J Surg 2001; 88: 1487–1491.
17. Boccasanta P, Venturi M, Stuto A, Bottini C, Caviglia A,
Carriero A et al. Stapled transanal rectal resection for outlet
obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum
2004; 47: 1285–1296.
18. Arroyo A, Perez-Vicente F, Serrano P, Sanchez A,
Miranda E, Navarro JM et al. Evaluation of the stapled
transanal rectal resection technique with two staplers in the
treatment of obstructive defecation syndrome. J AmColl Surg
2007; 204: 56–63.
19. Ommer A, Albrecht K,Wenger F,Walz MK. Stapled
transanal rectal resection (STARR): a new option in the
treatment of obstructive defecation syndrome. Langenbecks
Arch Surg 2006; 391: 32–37.
20. Boccasanta P, Venturi M, Salamina G, Cesana BM,
Bernasconi F, Roviaro G. New trends in the surgical
treatment of outlet obstruction: clinical and functional results
of two novel transanal stapled techniques from a randomised
controlled trial. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 359–369.
21. Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF, Binda GA,
Bottini C, Dodi G. Results, outcome predictors, and
complications after stapled transanal rectal resection for
obstructed defecation. Dis Colon Rectum 2008; 51: 186–195.
Sonuç olarak EK-9 de 1050 sıra no ile geçen “Transanal rektal prolapsus” tamirinde yapılan
işlem STARR tekniğidir. Bu teknikte stapler ile hemoroidopeksiden farklı olmak üzere ikişer
adet stapler (sirküler hemoroid stapleri veya Contour-Transstar stapler) kullanılması
gerekmektedir. Yukarıda belirtilen tıbbi veriler ele alındığında hastalarımızın hemoroid ve
transanal rektal prolapsus ve rektosel problemlerinin giderilmesinde güncel tedavi
yöntemleriden olan Stapler Hemoroidopeksi ve Stapler ile Trans Anal Rektal Rezeksiyon
(STARR) yöntemlerininin SUT Ek -9’da yer alması aynı zamanda ilgili stapler kullanımı ile
gerekli düzenlenmenin yapılması uygundur.
Prof. Dr. Adil Baykan
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
Yönetim Kurulu Başkanı