docHizmet Başı ödeme çalıştayı
download 
Şikayet Transkript
Hizmet Başı ödeme çalıştayı
Hizmet Başı (Performansa dayalı) ödeme çalıştayı 17 kasım 2012 bursa Hizmet Başı (Performansa dayalı) ödeme çalıştayı Bursa Tabip Odası Yayınları Haziran-2013 ISBN 978-605-5867-74-4 Baskı-Cilt ROTA OFSET MATBAACILIK ve AMBALAJ SANAYİ A.Ş. Fethiye Mh. Sanayi Cd. N:317 16140 Nilüfer - Bursa BURSA TABİP ODASI Odunluk Mah. Akademi Cad. No: 8 A/2 Blok Kat: 2 Nilüfer-BURSA Tel: 0 224 453 52 10 e-posta: [email protected] www.bto.org.tr İçindekiler Prof.Dr. Kayıhan Pala’nın (BTO Başkanı) Açılış Konuşması.....................................................8 Dr. Çetin Erdolu’nun (SES Başkanı) Açılış Konuşması............................................................10 Dr. Bayazıt İlhan’ın (TTB Merkez Konseyi Genel Sekreteri) Açılış Konuşması ....................12 Çerçeve Sunumlar I Performans Değerleme Yöntemleri Prof.Dr. Afsun Ezel Esatoğlu...................................................................14 Prof.Dr. Afsun Ezel Esatoğlu’nun Sunumu . ..........................................22 Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi ve Hekimlik Prof.Dr. Fatih Ağalar...............................................................................30 Prof.Dr. Fatih Ağalar’ın Sunumu ...........................................................33 Türk Tabipleri Birliği’nin Performans İle İlgili Tutumu . ............................................................. Prof.Dr. Feride Aksu Tanık......................................................................44 Prof.Dr. Feride Aksu Tanık’ın Sunumu...................................................59 Çerçeve Sunumlar II Devlet Hastanelerinde Performans Uygulaması Dr. Sürel Solakozlu . ...............................................................................66 Dr. Candan Coşkun . ...............................................................................68 Eğitim Hastanelerinde Performans Uygulaması Dr. Bayazıt İlhan . ...................................................................................76 Dr. Bayazıt İlhan’ın Sunumu . ................................................................80 Tıp Fakültelerinde Performans Uygulaması Prof.Dr. Nergis Erdoğan..........................................................................84 Prof.Dr. Nergis Erdoğan’ın Sunumu .....................................................90 Prof.Dr. Sinan Çavun . ............................................................................94 Prof.Dr. Sinan Çavun’un Sunumu ..........................................................97 Hekim Dışı Sağlık Çalışanları ve Performans Uygulaması İlknur Başer...........................................................................................102 İlknur Başer’in sunumu ........................................................................106 Performansta Hukuksal Sürecin Değerlendirilmesi Av. Semra Demir...................................................................................110 Av. Semra Demir’in sunumu ................................................................116 Av. Ziynet Özçelik . .............................................................................120 Çalıştay Sonuç Bildirgesi . .....................................................................................................124 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 4 Hizmet Başı 5 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 6 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı BURSA TABİP ODASI Hizmet Başı (Performansa Dayalı) Ödeme Çalıştayı Programı 17 Kasım 2012 Bursa Akademik Odalar Yerleşkesi 09.00-09.15 Açılış Prof.Dr. Kayıhan Pala 09.15-11.00 Bursa Tabip Odası Başkanı Dr. Çetin Erdolu Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası Başkanı Prof.Dr. Özdemir Aktan Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Başkanı Çerçeve sunumlar I Performans Değerleme Yöntemleri Prof.Dr. Afsun Ezel ESATOĞLU Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Kurumları Yöneticiliği Bölümü Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi Prof.Dr. Fatih Ağalar ve Hekimlik Türk Tabipleri Birliği’nin Performans İle Kurulu Üyesi Prof.Dr. Feride Aksu Tanık İlgili Tutumu 11.00-11.15 Ara 11.15-13.00 Çerçeve sunumlar II Türk Cerrahi Derneği Yeterlik TTB Merkez Konseyi 20102012 Genel Sekreteri Devlet hastanelerinde performans uygulaması Dr. Sürel Solakozlu Bursa Devlet Hastanesi Dr. Candan Coşkun A.O.S.Onkoloji Hastanesi Eğitim hastanelerinde performans uygulaması Dr. Bayazıt İlhan TTB Merkez Konseyi Genel Sekreteri Tıp fakültelerinde performans uygulaması Prof.Dr. Nergis Erdoğan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Prof.Dr. Sinan Çavun Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hekim Dışı Sağlık Çalışanları ve Performans Uygulaması İlknur Başer Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) Performansta Hukuksal Sürecin Değerlendirilmesi 13.00-14.00 Semra Demir Avukat Ziynet Özçelik TTB Hukuk Bürosu Yemek 14.00-16.45 Grup çalışması 16.45-17.00 Ara 17.00-18.00 Grup raporlarının sunumu ve tartışma 18.00-18.30 Çalıştay sonuç bildirisinin hazırlanması 18.30-18.45 19.00-- Kapanış Yemek 7 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Prof. Dr. Kayıhan PALA Bursa Tabip Odası Başkanı Değerli katılımcılar, öncelikle hepinizi Bursa Tabip Odası Yönetim Kurulumuz adına saygıyla selamlıyorum. Bursa Tabip Odası tarafından düzenlenen Hizmet Başı (Performansa Dayalı) Ödeme Çalıştayına hoş geldiniz. Biliyorsunuz adına performans denilen, bizim “hizmet başı ödeme” olarak adlandırmayı tercih ettiğimiz ek ödeme sistemi, gündeme getirildiği ilk günden bu yana kamu hastanelerinde çalışan hekimlerin gündeminde ilk sıralarda yer almasına karşın, bu konudaki etkinlikler sınırlı kaldı. Biz, Bursa Tabip Odası bünyesinde mesleki alanımızı çok yakından ilgilendirdiğini düşündüğümüz için bir performans çalışma grubu kurduk. Grubumuz bize performansla ilgili özellikle sağlık alanına özgü ne olup bittiğini daha yakından görebilmek, kavrayabilmek için böyle bir Çalıştay yapmak önerisini sundu ve hep birlikte böyle bir Çalıştay düzenlemeye karar verdik. Çalıştayın düzenlenmesi ile ilgili işleri Yönetim Kurulumuzdan değerli meslektaşım Dr.Ercan Ertürk ile birlikte yürütmeye çalıştık. Konu ile ilgili kişilerin görüşlerine de başvurarak elinizdeki programı oluşturduk. Umuyoruz ki bu program, Türkiye’deki sağlık alanındaki performansa dayalı ek ödeme gündemini ve tartışmalarını bir miktar daha açabilir. Bu Çalıştayı yaparken aslında bizim iki temel amacımız vardı. Birincisi Türk Tabipleri Birliği ve tabip odalarının önüne çok çarpıcı bir gündem olduğunu hissettiğimiz performansı bir kez daha ayrıntılı bir şekilde tartışma olarak sunmak ve geçmişten bu güne getirilen birikimlerin üzerine mümkünse yeni bir takım tuğlalar eklemek; çünkü gün geçtikçe yapısal olarak değil ama bir takım farklılıklar sistemle birlikte karşımıza çıkıyor. Hem bu günü, hem geleceği değerlendirmek açısından birinci amacımız buydu. İkincisi de eğer başarabilirsek, burada yapılan sunular, tartışmalar ve konuşmaları bir kitap haline dönüştürüp bir bellek yaratmak ve buraya katılma olanağı bulamayan konuyla ilgili herkese ulaştırabilmek. Dolayısıyla ben konuşmacılardan uygun bir süre içerisinde kendi konularına ilişkin sunularını yazılı bir metin halinde bize ulaştırmalarını isteyeceğim. Bu süreyi birlikte konuşabiliriz ama sanırım birkaç hafta herkes için yetecektir. Sonra bunu kitap olarak da basalım ve topluma sunalım istiyoruz. Ben sözü fazla uzatmak istemiyorum. Biliyorum herkes merakla konuşmacılarımızı dinlemek istiyor. Ama 8 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı açılışta Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) Genel Başkanı Dr.Çetin Erdolu’ya ve Merkez Konseyimizin Genel Sekreteri sevgili meslektaşımız Dr.Bayazıt İlhan’a söz vermek istiyorum. Bu arada az önce bir meslektaşımla tanıştım Tekirdağ’dan bu etkinliği duyarak gelmiş. Çok memnun olduk. Bursa Tabip Odası’nın 3000’den fazla üyesi var. Türk Tabipleri Birliği’nin bin 400 kadar kurul ve komisyonlarında çalışan üyesine de bu Çalıştay ile ilgili bilgi vermiştik. Ama konuşmacılar dışında katılmak için gelenlerin sayısının azlığı dikkat çekici. Belki bu günün sonunda, bizim performans adı altındaki uygulamayı önemli bir gündem olarak değerlendirmemizin hayattaki karşılığını da katılımın düşüklüğü üzerinden birlikte tartışabiliriz. İlk oturuma geçmeden önce biraz yöntemle ilgili bilgi aktarmak isterim. Ne düşündük? Şimdi görüyorsunuz programda iki çerçeve sunum oturumu var. Birinci çerçeve sunum oturumunda üç konuşmacımız var. Konuşmacılar yirmişer dakikalık sürede bize sunumlarını yapsınlar sonrada bir miktar o üç sunum üzerinden tartışalım diye düşündük. Sonra ara vereceğiz. İkinci oturumda sekiz konuşmacımız var. Onar dakikalık sunum süreleri ayırdık kendilerine ikinci oturumda bir tartışma planlamıyoruz. Tartışmayı ikinci oturumdan ve yemekten sonra grup çalışmaları sırasında yapalım istiyoruz. Broşürlerimizde grup çalışmalarında hangi sorulara yanıt beklendiğine ilişkin bir yöntem önerisini hazırlayıp sizlere sunmuştuk. Dışarıdaki grup çalışmaları tahtalarına adlarımızı yazarsak, yemekten sonra üç salonda yapacağımız grup çalışmalarının katılımcıları belirlenmiş olacaktır. Daha sonrası grup çalışması raporlarımızı tartışıp buradan da bir sonuç bildirgesi biçimine dönüştürmekle ilgili bir niyetimiz var. Ben bu aşamada tekrar hepinize hoş geldiniz diyor ve katkılarınız için teşekkür ederek ilk konuşmacımızdan başlayalım istiyorum. Sözü Çetin Abiye bırakıyorum. Dr. Çetin Erdolu biliyorsunuz Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası Genel Başkanı ayrıca Bursa Tabip Odası’nın da üyesidir kendisi. 9 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Dr. Çetin ERDOLU Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası Başkanı Günaydın Sevgili Mücadele Arkadaşlarım, Sizleri Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası, SES adına sevgi, saygı ve dostlukla selamlıyorum. Öncellikle burada bulunmaktan büyük onur duyduğumu, mutlu olduğumu söylemek istiyorum. Bursa Tabip Odası’nın böyle bir etkinlik yapması, böyle bir “Çalıştay” düzenlemesi bilgisi, Bursa Tabip Odası’nın üyesi olduğum ve e-mail gurubunda yer aldığım için bana geldiğinde, eksik bir tarafının olduğunu düşündüm. En azından bunun hekimlere uygulanan performansa göre çalışma ile geçiştirilmemesi gerektiğini, büyük ölçüde son zamanlarda, son günlerde daha çok sağlıkta dönüşüm programının bütününe ve ayrı ayrı parçalarına karşı verilecek olan mücadelenin bir ölçüde bütünlüklü bir mücadele olması gerektiği düşüncesinden hareketle, hekim dışı sağlık personelinin ve performansa göre çalıştırma ile ilgili sorunların bütünlüklü olarak tartışılması ve buna bir seçenek oluşturulması gerektiğini düşünerek oda başkanıyla bir görüşme yaptım. Bu şekilde hem hekimlerin, hem de hekim dışı sağlık çalışanlarının performans sorunlarını bu Çalıştay’da masaya yatırmak ve bunların seçeneklerini oluşturmak adına biz de sendika olarak, Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası olarak buraya katılım gösterdik. Sendika olarak biz; son dönemlerde, daha önceden de ön gördüğümüz gibi performansı, aslında mevcut olan kaynakların büyük ölçüde erimesi nedeniyle, geçtiğimiz yıl çıkarılan 666 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile belirlenen sabit ek ödeme dediğimiz rakamlarla sınırlı bir hale geleceğini biliyorduk. Şu anda da hekimlerde olmasa bile hekim dışı sağlık çalışanlarında o aşamaya gelmiş durumda. Bu nedenle hekimlerin bu toplantıya ilgi göstermemesi, 3000 üyeli oda açısından katılımın böyle düşük olması bundan olsa gerek. Hekim kitlesinde, performans ile ilgili olarak; belki denizin bittiği, sabit ek ödemeye kadar düşecek bir ek ödeme ile karşı karşı kalma düşüncesi yoksa da, hekim dışı sağlık personeli artık kesinlikle ek ödemenin üstüne özellikli birimlerde çalışanlar da dahil olmak üzere, yoğun bakımlar, acil servisler ve ameliyathanelerde çalışanlar dahil olmak üzere kesinlikle o sabit ek ödeme dışında bir döner sermaye, bir performans almaları söz konusu değil. Öncelikle birkaç şeyi vurgulamak istiyorum. Hepimiz artık Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı adeta ezberledik. En son Kasım ayı başlarında Kamu Hastane Birlikleri uygulaması başlatıldı. Kamu Hastane Birlikleri uygulamasının başlatılması ve Ocak’tan itibaren de tamamen hayata geçirilmesi sürecindeyiz ve bu sürecin 10 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı tamamlanmasıyla birlikte artık bundan sonra sağlığın hak olduğu bir sistemden, kamusal ya da yarı kamusal bir sağlık sisteminden söz etmek mümkün değil. Ama aynı zamanda, kadrolu çalışmadan, ücret güvencesinden ve en önemlisi bir gelecek güvencesinden söz etmek mümkün değil. Sağlıkta Dönüşüm Programı bir yandan sağlığı hak olmaktan çıkarırken, bir yandan da çalışanların, hekim ve hekim dışı sağlık çalışanlarının iş güvencesini, ücret güvencesini ve gelecek güvencesini büyük ölçüde ortadan kaldırmış ve tehdit eder duruma gelmiştir. Bu durumda önümüzde önemli bir süreç var. Bu süreçte artık performans gibi bir uygulamaya karşı mücadele yürütmek gerekiyor. Elbette ki sağlıkta dönüşümün uygulamalarına karşı tek tek mücadeleyi ret eden bir duruş değil bu. O şekilde de algılanmamalıdır. Ama artık verilecek olan mücadelenin mutlaka ve mutlaka bütünlüklü olmasına, kamusal bir sağlık hizmeti için kadrolu ve güvenceli bir çalışma, bir istihdam içimi için olmak zorundadır. Bu nedenle artık sağlık alanındaki örgütlerin, özellikle Sağlıkta Dönüşüm Programının her aşamasında birlikte mücadele yürütmüş Tabipler Birliği ile SES’in birlikte olmasına daha fazla gerek vardır. Önümüzdeki süreçte mücadelenin mutlaka birlikte ve mutlaka daha radikal, savunmacı bir yerden çıkıp tamamen talep eden ve o talep doğrultusunda bir takım kazanımlar elde etmeye çalışan bir sürece yönelmek zorundadır. Bu nedenle biz sendika olarak önümüze öncelikle performansla yüzleşme meselesini koyduk. Performansla yüzleşme konusunu biraz açmak gerekiyor. Hatırlarsanız Tekel İşçilerinin 78 gün süren direnişleri sürecinde yapılan yorumlar, Tekel İşçileri mücadelesindeki temel eksikliğin Tekel’in özelleştirilmesine karşı mücadele etmemek olduğu şeklindeydi. Bizler de geçmiş süreçte, performans meselesinde döner sermayeye karşı etkin bir mücadele vermediğimiz için böyle bir aşamaya geldiğimizi düşünüyoruz. Bu nedenle performansla yüzleşerek, nasıl ki Sağlıkta Dönüşüm Programına karşı verdiğimiz mücadelede “Nasıl Bir Sağlık Sistemi?” istediğimizi, seçeneğini oluşturmaya çalışıyorsak, performansla yüzleşirken de mutlaka önümüzdeki dönemde hekim ve hekim dışı sağlık çalışanlarının performansla yüzleşerek talep edecekleri seçeneği ortaya koymak zorundayız. Biz Sendika olarak bu konuda yoğun bir çalışma yürütüyoruz. Bu Çalıştay kapsamı içinde hekim dış sağlık çalışanları için oluşturduğumuz seçeneği de size sunma olanağı bulacağız. Ben bu Çalıştay’ın önümüzdeki dönemde yürüteceğimiz Kamusal bir Sağlık Hizmeti; Kadrolu, Güvenceli bir çalışma biçimi için vereceğimiz mücadeleye ışık tutacağına inanıyorum. Sağlık ve Sosyal Emekçileri Sendikası adına sizleri saygıyla sevgiyle selamlıyor, hepimize kolaylıklar diliyorum. 11 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Dr. Bayazıt İLHAN Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Genel Sekreteri Çalıştayın programına bakıldığında detaylı bir biçimde performansa dayalı ödeme sisteminin irdeleneceğini görüyoruz. Hepimiz biliyoruz ve günlük hekimlik pratiğimizde yaşıyoruz ki performansa dayalı ödeme sistemi meşhur Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın temel dayanaklarından bir tanesidir. Diğer dayanaklarından biri de sağlık çalışanlarının gittikçe daha fazla güvencesiz çalıştırılmasıdır. Bu özellikle kamuda taşeronlaşma olarak karşımıza çıkmakta, özel sağlık sektörünün büyümesi de güvencesiz çalışmayı artırmaktadır. Performansa dayalı ödeme özünde güvencesiz ödeme biçimini tariflemektedir. Öyle olunca bugünkü toplantı Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın sağlık çalışanları ve sağlık hizmeti almakta olan yurttaşlar açısından can alıcı bir noktasını ele almaktadır. Bursa Tabip Odası’na da gerçekten bu yakışmaktadır. Bursa Tabip Odası sadece Bursa Tabip Odası değildir, yerel bir tabip odası olmanın çok ötesinde çalışmalara imza atmaktadır. Türk Tabipleri Birliği’nin çok önemli bileşenlerinden olduğu açıklıkla ortaya çıkmaktadır. Böyle bir konuyu gündeme aldığı, tartıştırdığı, masaya yatırdığı için biz Türk Tabipleri Birliği adına bütün oda yöneticilerimize, oda çalışanlarımıza şükranlarımızı iletiyoruz. Başarılı bir çalıştay geçmesini dileriz. 12 Hizmet Başı 13 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Prof.Dr. Afsun Ezel Esatoğlu Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Kurumları Yöneticiliği Bölümü Performans Değerleme Yöntemleri Herkese Günaydın, Sözlerime başlamadan önce bu nazik davete çok teşekkür ediyor, herkesi saygıyla sevgiyle selamlıyorum. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi’nde öğretim üyesiyim. Sağlık Kurumları Yönetimi Bölümü ve Anabilim Dalı’nda çalışıyorum. Bugün için hazırlanan poster çalışması çok güzel olmuş, hazırlayanlara elinize sağlık demek istiyorum. Performans algısındaki hataları tamamen yansıtıyor. İpin yani paranın üzerinde yürümeye çalışan bir hekim ifadesi ile performans algısının zihinlere ne denli yanlış yerleştiğini gösteriyor, belgeliyor. Gerçekten de kamuoyunda ve belirli çevrelerdeki performans algısının buna benzer olduğunu biliyoruz. Bugün ben bu algının doğru olmadığını, aslında performansın bu olmadığını elimden geldiği kadar dile getirmeye çalışacağım. İçerik olarak: Performans kavramı nedir? Performans değerlendirme yöntemleri nedir? Hekimlikte performans değerlendirme nasıl yapılabilir? Hekimlik alanında hangi faktörler kullanılabilir? Bazı uzmanlık alanlarından örnekler neler verilebilir? soruları üzerinde durmaya çalışacağım. Performans kelimesinin anlamını açıklayarak başlamak istiyorum. Performans kelimesi başarı kelimesiyle anlamdaştır. Dolayısıyla görevin gereği olarak önceden belirlenmiş bir takım standartlara bağlı olarak davranış gösterilmesi durumu ve beklenen amaçlara yaklaşma derecesidir. Aslında performans görevin, işin ne derecede yapılıp yapılmadığının incelenmesidir. Ya da sizin seçtiğiniz ölçüde belirlediğiniz iş tanımları gereğince yapılıp yapılmadığına bakılmasıdır. Dolayısıyla performans değerlendirme denilen kavram işlerin, görevlerin daha önceden belirlenen amaca ve hedefe uygun olarak yapılıp yapılmadığının belirlenmesidir. Dolayısıyla 14 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı performans değerleme süreci de, bireyin görevinde kendinden beklenenleri ne derece iyi, doğru, beklentiye uygun olarak yaptığının ortaya çıkarılmasını gerektiren bir süreçtir. Niçin yapılır aslında performans değerlendirme? Burada bakış açısı insan kaynağının geliştirilmesidir. Yani işin daha iyi nasıl yapılabileceği ile ilgili bir kavramdır. Performans değerleme sonuçlarına göre bireyin kendisinden beklenen görev beklentileri bakımından olması gerektiği yer ile olduğu yer arasındaki açıklığı verir; aslında olmasını istemediğimiz bu fark, bize birey ve örgüt adına yapılması gereken eğitimlerin, düzenlemelerin neler olması gerektiğini de ortaya çıkartmış olur. Performans değerleme sonuçları insan yönetiminin tüm işlevlerinde kullanılabilir. Yani işyerlerinde ücretlendirme, ödüllendirme, yükseltme, rütbe düşürme, işten uzaklaştırma, başarı geliştirme, hizmet içi eğitim ihtiyacının belirlenmesi vb. durumlar için kullanılabilir. Performans değerlendirme işlemi yapıldıktan sonra eksiklikler özellikle nerede saptanırsa, eğitim önceliği o konuya verilebilir. Yine sıklıkla geri bildirim almak için kullanılabilir ve işyerlerinde nicel ve nitel anlamda insan gücü planlaması yapmak için kullanılabilir. Kurumlarda insan yönetimi adına, mutlaka yapılması gerekli ve zorunlu olunan etkinliklerden birisi de performans değerlendirme çalışmalarıdır. İşgörenin bireysel özellikleri, yönetimin davranış biçimi ve örgütsel amaçlar olarak üç kavram bir araya gelerek işgören performansının oluşmasını sağlamaktadır. Yönetimin davranış biçimleri elbette işgörenleri etkiler. Örneğin işgöreni yeni bir işe yerleştirirken özellikle örgütsel amaçlara bağlı, düzgün, çalışkan işgörenlerin olduğu, örgüt ikliminin iyi olduğu bir yere yerleştirmeyi yeğleme durumu, işgörenin diğer olumsuz örgüt iklim ve koşullardan etkilenip onlara benzemesini engelleyecektir. Bu eylem olumsuz bireysel davranıştan örgüt etkilenmesin diye gerçekleştirilir. Dolayısıyla işgören performansı sadece işgörene bağlı olarak ortaya çıkmamaktadır. Yani burada örgütün ne istediği ve performansa nasıl bir yaklaşım gösterdiği önemlidir. Birey performansını etkileyen kavramlar olduğunun, performansın salt bireye ait olmadığının unutulmaması gerekir. Performans değerleme çalışması için gerekli değerleme faktörleri iş tanımlarından ortaya çıkartılmaktadır. Hekimlik nedir? Bir hekim ne iş yapar? Görev sınırları nelerdir? Bu soruların yanıtlarından performans değerleme faktörleri oluşturulur. Ayrıca işletmenin amaçları da değerleme faktörleri oluşturulurken göz önünde tutulur. Ancak salt işletme amaçları ile faktör belirlenemez. Yani işletme günde yüz hastaya bakılması gerekliliğini amaç olarak ortaya koymuş ve faktörlerin sadece buradan belirlenmesini istiyorsa bu doğru bir faktör seçim yöntemi değildir. Performans değerlendirme aynı zamanda yetenek gelişimine de olanak sağlamalıdır. Performans değerlendirme amacı işgörenin ne derece iyi olduğunu ortaya çıkartmak ve işgörene iyi olamadığı konularda da destek olabilmek için ihtiyaç belirleme yapmaktır. Değerleme sonrasında hem işgörene geri besleme hem kuruma geri besleme yapılmalıdır. Hem işgörenin amaçları hem de kurumsal amaçların iyileşmesi gerekir. Performansa değerleme çalışmaları devam ederken önceden belirlenen faktörlerin uygun belirlenmediği saptandığında, yanlışa devam etmeyerek yeniden faktör belirleme aşamasına dönülmesi gerekir. Geri beslemeden mutlaka yararlanmak gerekir. Geri besleme de bize faktörlerin doğru belirlenip belirlenmediğini gösterebilir. Kimseyi mutlu etmiyorsa ve verimli olamıyorsa bu uygun ve doğru bir performans değerlendirme süreci değildir elbette. Performans standartları saptanması çok önemli bir başlangıç noktasıdır. Performans standartlarımızı görevin kimliğinden yani işin tanımından belirliyoruz. Dolayısıyla performansı belirlemek için bize değerleme faktörleri yani indikatörler gereklidir. Acaba hangi indikatörlerle işgörenin performansı değerlendirebilir sorusunun yanıtı hazırlanmalıdır. Faktör seçiminde: İşin özelliğine ve sorumluluk düzeyine uygun seçim yapılmalıdır. İşveren davranışlarını göz önünde bulundurmalıdır. 15 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Açık ve anlaşılır faktörler belirlenmelidir. Sayı olarak on civarında temel faktörler grubu belirlenmelidir. Onun altında da minik alt guruplar olabilir. Performansı kimin değerlemesi gerekir? Çalışana en yakın olan kişi değerlemecidir. Değerlemeci astı en yakından tanıyarak onun performansını sürekli gözlemleme ve izleme imkanı olan kişi olmalıdır. Dolayısıyla bin yataklı bir hastanede tepedeki yönetici veya insan kaynakları yöneticisi değildir. İşgören ile kim yakın çalışıyorsa performans değerleyen kişi o olmalıdır. Bir diğer belirlenmesi gereken nokta da ne kadar aralıklar ile performansın değerlendirilmesi gerektiğidir. Bu aralık tamamen işe göre değişir. 1 yıl, 6 ay, 3 ay. İşin kritikliği nedeni ile ayda bir gözlenmesi gerekebilir. İşgörenin işle uyumu, kurumla uyumu tamamen bu değerleme periyodunu da belirler. En önemli konulardan birisi de işgörene çalışma hakkında bilgi verilmesidir. Çalışmanın mantığı, nerelerde yapılacağı ve bu çalışmanın işgörene neler kazandıracağı konusunda mutlaka işgören bilgilendirilmedir. Performans değerlendirme yöntemleri çok çeşitlidir. Önemli olan hekim performansının ölçüm sürecinde kullanılabilecek olan uygun yöntemin belirlenmesidir. Performans değerlemenin başlangıç noktası hekim iş tanımlarının incelenmesi olmalıdır. Hekim kimdir, ne iş yapmaktadır, nelerden sorumludur, sorumluluğu ne ile sınırlıdır sorularının yanıtları bulunmalıdır. Çalışma başlamadan önce: Performans değerlendirme faktörlerinin belirlenmesi Performans değerlendirme yönteminin seçimi Performans değerlendirme yapacak bireyin belirlenmesi Hekimin konuya ilişkin çok yakından bilgilendirilmesi gerekir. Burada hekim ile bir uzlaşma şarttır. Hekimin hangi yöntem ile ne kadar sürede bir performansının değerlendirileceği konusunda işin başlangıç aşamasında, işe alınırken bilgilendirilmiş olması gerekir. Performans değerlendirmenin amacı, mesleğin nasıl ve ne düzey de icra edildiğinin ortaya çıkartılması, gelişme gereksinimi olup olmadığının tanımlanması, ihtiyaç duyulan en az miktardaki bilginin toplanması yolu ile performans değerlendirmenin gerçekleştirilmesidir. Hekimliğin iş/görev tanımlarına nereden bakılması gerekir? Burası kritik bir kırılma noktasıdır; her uzmanlık dalı için görev tanımlarının da ayrıca belirlenmesi gerekir. Göz uzmanları için ayrı, genel cerrahlar için ayrı, yöneticiler için ayrı olarak belirlenmelidir. Şu anda genel olarak bakıldığında sadece bazı uzmanlık derneklerinin bir takım çalışmaları olduğu, bunun haricinde de kamuda yataklı tedavi kurumları işletme yönetmeliğinde var olan görev tanımlarından başka bir tanımlama olmadığı bilinmektedir. Üniversitelerin bazılarında da tüm personel için genel bazı görev tanımlarının olduğu bilinmektedir. Genel düzeyde bir hekim performansı değerleme faktörlerinin belirlenmesi için görev tanımları incelendiğinde aşağıdakiler seçilebilir: Tıbbi bilgi düzeyi Hastalığı bütün olarak değerlendirebilme yetkisi Hastanın psiko-sosyal niteliklerini görebilme Ayakta hasta tedavi becerisi Sorun çözebilme becerisi Araştırma yapabilme becerisi Bu tanımlar değerlendirme faktörleri olarak belirlenebilir durumdadır. Çünkü hekimler günlük olarak bu görevleri yerine getirmektedirler. Ayrıca: Hastayla iletişim 16 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Klinik performans göstergeleri, Yasal prosedürlere uyum, İletişim becerisi, Prosedür ve talimatlara uyum Dosyalamada kayıt titizliği de olabilir. Zira bu tanımlar da bir hekimin sürekli uyguladığı görevleri dahilindedir. Dolayısıyla genel olarak hekim performansına bakıldığında temel bilgi düzeyi, temel beceri düzeyi, davranışsal yeterlikler üzerinden performansı değerlendirmek gerekir (Dubinsky I., et.al., 360-Degree Physician Performance Assessment, Healthcare Quarterly, Vol.13, No.2, 2010). Temel bilgi düzeyine daha pek çok faktör yerleştirilebilir. Aynı şekilde beceri düzeyinin ölçümü için de farklı faktörler konabilir. Sonra da bu faktörlerin düzeylerinin ölçümü için kriter belirlenmelidir. Bakım sayısı, yeniden başvuru oranı, maliyet etkinlik gibi kriterler belirlenebilir. Bunlar tamamen hastaneye, branşa ve isteğe bağlı olmalıdır. Hekimin davranışsal yeterlilikleri yani muhakemesi, iletişimi vb. becerilerine de ölçülebilir. Yöntem olarak standardize edilmiş hasta kullanılabilir, hakemliğe başvurabilir, meslektaş değerlendirmesine gidilebilir. Davranışsal yeterliliğe de mutlaka bakmak gerekmektedir. Çünkü hekimlik bilgi, beceri ve davranışsal yetkinliklerin bileşiminden oluşmaktadır. Üç yetkinlik mesleğin kendisidir. Personel değerlendirme yöntemlerinin taşıması gereken özellikler aşağıdakiler olabilir: Tutarlı, anlaşılır ve objektif olma Klinik hizmet sunumunu ve bakımı bir bütün olarak değerlendirebilmelidir. Çünkü hekimlik mesleği bunların bir bütününden oluşmalıdır. Sağlık hizmetinin çıktısına odaklanabilir. Sağlık hizmetinden yararlanabilmek için durum ve hedeflerden yararlanabilir. Dolayısıyla spesifik, ölçülebilir, erişilebilir, uygun, iyi seçilmiş ve zaman sınırı iyi belirlenmiş olmalıdır. Hekim performansının değerlendirilmesinde pek çok yöntem vardır. Bunları; dolaylı yöntemler ve doğrudan yöntemler olarak ikiye ayrılabilir. Yöntemlerin içerisinde de sözlü yöntemler, çizelge incelemeleri, kayıtlardan edinilen verilerin incelenmesi, rutin ve günlük mesleksel uygulamalar, laboratuar ortamı uygulamaları gibi pek çok uygulama bulunmaktadır. Yine yöntemlerin içerisinde meslektaş değerlendirmesi, görüntülü ve ses kayıtlarını çözümleme, kendi kendini değerlendirme, son yıllarda özellikle büyük hastanelerde kullanılan kendi kendini değerlendirme, hastaların gözünden değerlendirme, standartlaştırılmış bir takım önceden belirlenmiş hastaların kullanılmasıyla yoluyla hekimi değerlendirme gibi çok metodoloji bulunabilir. Bu bir örgüt içi kültür olmakla birlikte eş düzey çalışan hekimler, meslektaşlarını değerlendirebilir. Hekim hizmeti bir skala üzerinde değerlendirilir. Skala yedili, onlu, on beşli olabilir. İşe harcanan zaman ve genel çaba, olumsuz sonuçları savunmama gibi daha önceden belirlediğiniz bir takım kriterlerle buradan bir puanlamaya gidebilir. Görüntü ve ses kayıtları da kullanılabilir. Ancak bunun sakıncası sadece o zamana yani bir fotoğraf çekip sadece o zamanın değerlendirilmesidir. Öncesini ve sonrasını atlayabilir. Dolayısıyla sürekli kullanılacak bir yöntem değil de birkaç yöntemle kullanılacak bir şey olabilir. Performans görüntü kayıtları, aynı uzmanlık dalından bir hekimin mutlaka değerlendirmesi gerekir. Hekimin kendi kendini değerlendirmesi zor bir değerleme yöntemidir. Ancak bir hekim kendisine iyi anlatıldığı ve örgüt iklimi uygun olduğu takdirde performansı diğer hekimlerle karşılaştırarak kendi kendisini değerlendirebilecek yetkinliktedir. Uzman bir gruptur. Diğeri ile kendini karşılaştırarak yetkin olunmayan başlıkları bulabilir. Hekim eksik yönleri bulma, uygun tanımsal yöntem seçebilme tanılayabilme vs. becerileri 17 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı rahatlıkla yapabilir. Bunların hepsi çok kullanılan metodolojilerdir. Performans neden hasta tarafından da değerlendirilebilir? Bir hasta elbette performansın sadece belli başlı bazı yönlerini görebilir. Bu yönler hastaya açıklamaların yapılıp yapılmadığı, uygulanan ilaç, hastalık hakkında bilgilendirme yapılıp yapılmadığı vb. belli başlı bazı başlıklar olabilir. Elbette bu değerlendirme, bilinç düzeyi daha yüksek, eğitim düzeyi yüksek hastalar tarafından yapılabilir. Hekimler için 360 derece değerlendirme yöntemi de kullanılabilir. Bu yöntemde meslektaş değerlendirmesi, hekimin kendi kendini değerlendirmesi, hasta tarafından yapılacak bir performans değerlendirmesi gibi parçalar bir arada kullanılabilir. Standartlaştırılmış hasta Standartlaştırılmış hastalar değerlemeci olarak kullanılmak istendiğinde, hasta seçimi gerçekten bir problemi olan kişiler içerisinden daha önceden bilgilendirilen ve kullanılabilecek hastalar arasından yapılabilir. Mesela bir gastriti olan hasta örneğini düşünülürse, hekimin tanı ve tedavisinden sonra standart bir prosedür oluşturup bunların hekim tarafından sorulup sorulmadığını, fiziksel muayenesinin nasıl yapılıp yapılmadığına ilişkin yanıtlar alınarak da hekim performansına bakılabilir. Tek başına kullanılacak bir değerlendirme metodolojisi olarak uygun olmadığını söylenebilir. Değerlemede birlikte kullanılabilecek birkaç metodolojiden bir tanesi olabilir. Hasta vizit sonrası davranış ve tutum içeren skorlu bir kontrol listesi ile istenen düzeyde yeterli bilgiyi verebilir. Burada hasta kullanımı için elbette gönüllük esası olması gerekir. Hekimler ve hastalar ile ilgili tutulan rapor kartları ve çizelgelerden de performans değerleme için yararlanılabilir. Hekime ilişkin tüm bilgiler veri tabanlarında olduğu için kritik hastalar için hasta izlem kartları üzerinden, çizelgeler üzerinden son derece açık olarak ne iş yaptığınız, bu görev tanımınıza ne denli uyup uymadığınız konusunda veri tabanından veri çekilebilmektedir. Yani üzerinde kriter olarak anlaşılmış eylemler değerlendirilerek bir performans durumu ortaya çıkartılabilir. Güncel olarak üzerinde çok konuşulan çıktı üzerinden performans değerlendirme siteminin de ana bakış açısı budur. Maliyet, kalite ve hizmet göstergeleri üzerinden performans değerlendirilmesi yolu seçilmektedir. Hizmet göstergeleri olarak, bilgilendirme, hasta takibi vb. gibi görevlerin yapılma düzeyi üzerinden hekim performans durumu incelenmektedir. Örneğin; ilk gelişi sonrasında başka hekimi tercih eden hasta, aileye verilen bilgi ve eğitim ya da klinik süreçler üzerinden oranlar izlenmektedir. Ayrıca kritik durumlarda tıbbi belge tutulması, beceri kullanımı, doğru karar verip vermediği vb. durumlar da incelenebilmektedir. Yine maliyet göstergeleri için de, faturalandırılan vaka, sunulan hizmetin sonucuna bakılabilmektedir. Pek çok ülkede diğer detaylarla birlikte çoğunlukla bir politika dahilinde ortak götürülebilecek süreçler için birlikte çalışıldığı bilinmektedir. Yani tek bir değerleme metodolojisi değil, birden fazla metodoloji ile performans değerlendirme yapılmaktadır. Bundan sonra bir örnek uzmanlık dalı performans değerlemesi olarak göğüs hastalıkları uzmanları üzerinden bazı performans değerleme faktörleri verilecektir. Göğüs hastalıkları uzmanlar grubu ile özel olarak çalışılmış ve grup aşağıda verilen bazı faktörleri kendi uzmanlık alanlarından hekimler için kullanılabilir faktörler olarak belirlemişlerdir. Bu faktörlerden bazıları : -Bir göğüs hastalıkları polikliniğinde en az 3 ay süreyle takip olmuş bir yıl içerisinde sigara bırakan hasta oranı, -Verem tanısıyla bağlamda asidorezistan basil bakılması, -Akciğer tüberküloz tanılı olgularda kür olan hasta oranı, -İnhaler ile tedavi edilen hasta oranı -Mesleki akciğer hastalığından şüphelenip, meslek hastalıkları hastanesine sevk edilen ve orada yapılan değerlendirmeyle tanısı kesinleştirilen hasta oranı vb. dır. Bir başka örnek de kolposkopi uzmanlarından verilecektir. Kolposkopi uzmanları kendilerine eğitimle 18 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı ilgili, tanı ile ilişkili, tedavi ile ilişkili performans değerleme ölçütleri seçmişlerdir (S .Thangaratinam et al., “Identifying the performance criteria for appraisal of colposcopists: benchmarking Delphi” International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2007, pp:1288-1291). Eğitim performansı, sertifika alma durumu, yıllık anormal smear görme yüzdesi, eğitimlere devamlı katılıp katılmadığı gibi faktörler ile değerlendirilmiştir. Daha ayrıntılı aşağıda verilmiştir. BSCCP (İngiliz Servikal Patoloji ve Kolposkopi Derneği) /RCOG (Obstetri ve Jinekoloji Royal Koleji) sertifikası bulunma durumu. İş yükü > 50 yıllık yeni anormal smear görme yüzdesi (hekimin anormal smear ile ilişkili olan anormal kolposkopi görme oranını sorguluyor. (Bu parametre direkt gördüğü anormalliği tanıma becerisi ile ilişkilendirilebilir). Profesyonel eğitime devamlılık: İngiliz Servikal Patoloji ve Kolposkopi Derneğinin toplantı ve eğitimlere son 3 yılda katılma durumu Kolposkopi uzmanlığında tanı ile ilişkili performans değerleme faktörleri: Kayıtlı bulguların kalitesi Atipik geçiş zonu tesbiti halinde biyopsi oranı Biyopsi almama sebebinin dokümantasyonu Histolojik olarak doğrulanan lezyonların kolposkopik pozitif prediktif değeri Histolojik değerlendirmeye uygun biyopsi alma oranı olarak belirlenmiştir. Kolposkopi uzmanlığında tedaviye ilişkin performans faktörleri olarak da: CIN ( cervikal intraepitelyal neoplazi ) : ilk vizitede kanser öncüsü lezyon tanısı alan ve tedavi edilen hasta sayısı Tedavide kayıtlı bilgilendirilmiş onam sayısı Lokal anestezi ile poliklinikte lokal tedavi oranı Tedavi sonrasi ilk kontrolde normal smear gelme oranı Son 12 aydaki histolojik olarak saptanan tedavi başarısızlıkları Primer kanama görülen tedavi oranı Tedavi komplikasyonu ile başvuran hasta oranı Hasta memnuniyeti belirlenmiştir. Bunların bu uzmanlık dalında niçin ayırıcı performans faktörleri olarak seçildiklerini hekimler daha iyi anlarlar diye düşünüyorum. Performansın hizmet çıktısı üzerinden de ölçülebileceğini daha önce ifade etmiştim. Hizmet çıktısı (nicelik) ile performans değerlemeye örnek olarak da meme kanseri üzerinden bir örnek vereceğim. Meme kanseri ile ilişkili olarak belirlenen performans değerleme faktörleri Tümörün büyüklüğüne bağlı hayatta kalma süresi Hastalığın aşamalarına bağlı hayatta kalma süresi Yeni teşhis konulmuş erken dönem meme kanserlerinin oranı Meme kanseri teşhisinin konma biçimi Yeni teşhis konmuş meme kanserlerinde memenin korunması ile cerrahi müdahale olarak belirlenmiştir. Performans değerleme faktörleri tamamen uzmanlık derneklerinin, cerrahi uzmanlık dernekleri ile belirlenmektedir. Bir başka grup tarafından belirlenmesi doğru bir yaklaşım değildir. Türkiye’de yeni bir çalışma olarak patoloji uzman grubu ile de çalışılarak performans değerleme faktörleri oluşturulmak istenmiştir. Patoloji uzmanları derneği aracılığı ile uzman grubuna Delphi yöntemi uygulanarak 19 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı performans değerleme faktörlerinin belirlenmesi için bir çalışma yapılmıştır. Uzman gruba ilki kendi kongrelerinde olmak üzere, üç aşamalı olarak faktörlerin neler olabileceğine yönelik sorular sorulmuştur. Henüz bitmeyen bu çalışmada belirlenen bazı örnek faktörler aşağıda verilmiştir. Bunlar: Materyalin makroskopik incelenme düzeyi Materyalin mikroskopik incelenme düzeyi Patolog bilgi düzeyi Vakaların raporlanma süresi Ek boya ve moleküler tetkiklerin endikasyon dâhilinde istenmesi İncelenen materyalin ve patoloji raporlarının uygun şekilde arşivlenmesi Dış kalite kontrolü Patolojik incelemedir. Patoloji uzmanları, görev tanımları ile ilişkili bazı faktörlerin performans değerlendirme faktörleri olarak kendi kabulleri gereğince kullanılabileceğine dair hem fikir oldular. Çalışmanın sonuçlandırıldığında yayınlanması planlanmaktadır. Bir başka kaynakta da bu uzmanlık grubu için belirlenen faktörler aşağıda verilmiştir http://www.med.umich.edu/umhshr/supervisor/performance-planning.html, Erişim 15.10, 2011. Bu örnek de uzmanlık gruplarına fikir verici olabilir. 1. Ekip Çalışması: Diğer ekip elemanları ile çalışma becerisi (patoloji teknisyenleri gibi), Eğitim veren kurumlarda asistanlarla birlikte çalışma becerisi. 2. Kişilerarası İletişim Becerileri Klinisyen ile çalışma becerisi, Ekip arkadaşları ile çalışma becerisi. 3. Değişime Uyum Sağlama / Yenilikleri Takip Etme: Güncel tanı kriterlerinin patoloji değerlendirmelerine yansıması, yenilikleri takip etme, PDF kılavuzlarındaki rapor formatına uygun raporlama alışkanlığının edinilmesi (örnek: CAP protokollerinin raporlamada kullanılması ), Değişime uyum sağlama: gerek laboratuar uygulamaları gerekse de patoloji makroskopi ve mikroskopik değerlendirmelerinde güncel bilgiler eşliğinde yeniliklere göre gerekli değişiklikleri yapabilme. 4. Meslek Bilgi ve Beceri: Materyalin makroskopik incelenme düzeyi (makroskopik tanılama, uygun kesit alma gibi), Materyalin mikroskopik incelenme düzeyi, İHK ve Moleküler testler (endikasyon dahilinde isteme, yorumlama, raporlama gibi) değerlendirme becerisi, Klinik bilgiler ile mikroskobik incelemeyi bağdaştırma- yorumlama ve rapor haline getirebilme. 5.Üretilen İşin Niteliği (Kalite): Tanı doğruluğu 6.Raporlama: Rapor niteliği, Raporlama sürelerinin standartlara uyumu. 7.Eğitim: Bilimsel yayın sayısı ve niteliği, Bilimsel toplantılara katılım durumu, Kurslara katılım durumu. 20 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Performans kriterleri yukarıda da inceleneceği gibi görev tanımlarından seçilerek oluşturulmuş çeşitli faktörler olarak belirlenmiştir. Patoloji uzmanları Türkiye’de eğitim hastanesinde çalışan, üniversite hastanesinde çalışan ve eğitimi devam etmeyen uzmanlar için farklı faktörler belirlenebileceğini de ifade etmişlerdir. Türkiye’de hem genel düzeyde hem de uzmanlık dalları için özelde performans ölçüm sistemine ihtiyaç bulunmaktadır. Bu sistem, herkesi kapsayacak düzeyde olabilir. Uzmanlık dallarının tamamı için çalışılarak performans kriterleri ortaya çıkartılabilir. Genel kriter listesi ile uzmanlık dallarına göre ayrı kriterler listesi hazırlanması durumunda durum her iki taraf için de tatmin edici olabilir. Uzmanlık alanlarına özgü uzman değerlendirme gruplarını çok şiddetle ve acilen oluşturulması gerekmektedir. Güncellemeye açık hastalık algoritmalarına ihtiyaç bulunmaktadır. Pek çok uzmanlık dalında yapılmış durumdadır, bunlardan yararlanılabilir. İşte bu çalıştay bu istendik çalışmanın örneklerinden biridir, çalıştayın isteklere vesile olmasını umut ediyorum. Halen uygulanan hizmet çıktısı temelli performans değerlendirme çalışmasının olumsuz etkileri bulunmaktadır. Hizmet temelli yapılandırılmış sistemin hekimler arasında etik dışı yarışmayı tetikleyip sağlık harcamalarını ölçüsüz ve gereksiz oranda arttırılabilmesi tehlikesiyle karşı karşıya bulunulmaktadır. Şu ana kadar yapılan uygulama budur. Bu durum bir şekilde ortaya çıkmış ve devam ettirilmektedir. Bu uygulamanın bir süre sonra başka bir sisteme evrilebileceğini, giderek de olması gereken modern bir performans değerleme çalışmasına geçileceğini düşünüyorum. Bu ve diğer nedenler ile uzmanlık derneklerinin genel ya da özel olarak kendi performans kriterlerini kısa süre içerisinde belirlemeleri ve yetkililer ile bu çalışmaları paylaşmaları uygun olacaktır. Hekimlerin kendi performans değerleme faktörlerini kendilerinin belirlemelerinin tamda yeri ve zamanı olduğunu düşünüyorum. Bu önemli ve değerli çalıştay için tarafıma yapılan davete yeniden teşekkür ediyor, saygılar sunuyorum. 21 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 22 Hizmet Başı 23 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 24 Hizmet Başı 25 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 26 Hizmet Başı 27 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 28 Hizmet Başı 29 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Prof.Dr. Fatih Ağalar Türk Cerrahi Derneği Yeterlilik Kurulu Üyesi Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi ve Hekimlik Sayın hocalarım, sayın başkanlar sayın Merkez Konseyi eski sekreteri, sayın sekreter ve değerli meslektaşlarım, değerli sağlık çalışanları hoş geldiniz. Beni buraya davet ettiğiniz için çok teşekkür ederim. Kısaca kendimi tanıtayım. Ben Ankara Üniversitesi’nden mezun oldum. Hacettepe Üniversitesi’nde ihtisas yaptım. Uzun bir süre çalıştım. Metropol başkentinin iki önemli hastanesinden sonra Süleyman Demirel Üniversitesi’nde çalıştım. Ardından Türkiye’nin en iyi hizmet üreten ve en iyi hastanesi olduğuna inandığım Dışkapı Araştırma ve Eğitim Hastanesi’nde çalıştım. O dönemdeki mesleki etkinlikleri benim cerrahi rolüm üzerinde bir kez daha düşünmemi sağladı. Çünkü o ana kadar hep sayının önemsiz olduğu öğretilmişti. Oysa sayı önemlidir. Sonra küçük ölçekli bir üniversite hastanesinde dekanlık yapma fırsatım oldu. Sekiz buçuk sene bir fiil her gün oraya gittim geldim Ankara’dan, eşimde öğretim görevlisiydi. Sağlıkta dönüşümden sonra kendimi bir özel hastanede buldum. Performansın değerlendirilmesinde bir problem yoksa bile performansa dayalı haşin bir ödeme biçimi var ve onda problem olduğunu gözlemliyoruz. Değerli meslektaşım ve sevgili arkadaşım Cenk Terzi ile birlikte biz bir performans çalıştayı yapmış idik. Onunla da böyle zaman zaman bunları konuşma fırsatımız oldu. Yazdığımız bir rapor vardı. Türk Cerrahi Derneği Performansa dayalı geri ödeme çalıştay raporu. Hem o rapordan, hem bu bunca senelik sağda solda çalışmamın verdiği deneyimle ve polemiğe girmeden bu uygulamanın bize aktarıldığı ülkelerde olup bitenlerden örnekler vererek konuşacağım ve neler olup bittiği ile ilgili size bazı aktarımlarda bulunarak konuşmamı tamamlayacağım. Geri ödeme biçimlerinden kısaca bahsedecek olursam. Mc Donalds’daki ödeme gibi Fee for service ve hekimlerin istediği de budur. Hekim gerekli gördüğü tetkiki yaptırır. Gerekli gördüğü muayeneyi yapar. Daha fazla bir şey yapmaz her şey hasta iyiliği içindir ve bunun karşılığı da ödenir. Hekim bunun ne kadar olacağına falan sormaz, bunu düşünmek zorunda kalmaz, hastanın iyiliğine ne gerekiyorsa onu yapar ve karşılığını alır. 30 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Fee for service çok fazla tetkik gerektirdiği ve maliyet etkin olmadığı söylemleri nedeniyle dünyadaki hiçbir geri ödeme kurumu tarafından kullanılmamakta benimsenmemektedir. Bütün geri ödeme kurumları dünyada kapitasyon “kelle başı ödeme”yi istemektedirler. Bu ödeme biçiminde tekliflere sınırlama vardır. Maliyet düşürücü bir etkisi vardır ve riski hekimle birlikte yönetmeye zorlar. Ama bu yönetme hekimlerde ve sağlık kuruluşlarında kritik hastadan kaçma gibi etik açıdan zor ve uygunsuz olan tutum ve davranış biçimine neden olabilir. Bir sistemin bütününde bunu görmek mümkündür. Karışık ödeme biçimleri de vardır ki, bunlar karalama tahtası gibidir. Bir bunu bir diğerini uygulamaya sokulursa işler daha karmaşık hale gelir. Performansa göre ödemeler hekimin gelirinin finansal teşvik doğrultusunda hasta görme ve girişim yapmalarına göre değişmesi olarak tanımlanan bir ödeme biçimidir. ABD de SCIP içinde antibiyotik profilaksisi uygulaması ve bunun denetlenmesi veya acil servise göğüs ağrısıyla gelenlere aspirin çiğnetilmesi gibi çok küçük parametreler denetlenmekte ve bu doğrultuda çok cüzi bir geri ödeme teşviki uygulanmaktadır. Bunların sonucunda hedefe dayalı parametrelerde düzelme olmaktadır. Ancak hedef parametredeki düzelme bir bütün olarak hastanın iyiliğine yansımayabilmektedir. Teşvik cüz’i miktarda olduğu için. Hekimde bir baskı oluşturmaz. Şu anda çalıştığım hastanede de bu türden baskı oluşturmayacak şekilde oluşturulan ve kurumsal kültüre uyumlu olan performans sistemimiz vardır. Performans hizmetinde sağlık hizmeti sunanlara, hizmetin karşılığını ödeyenler tarafından bir dizi gerçekleştirilmesi gereken hedefler konur ve bunları başarmaları talep edilir. Sistemin amacı sağlık hizmetinde kaliteyi arttırmak ve kaynak kullanımı etkinleştirmek için sağlık sistemine piyasa güçlerini yerleştirmektir. Bir hekiminden aynı zamanda hastasına hem tıp hem de işletme penceresinden aynı anda bakması istenmektedir. Bu durum tıp mesleği ilkeleri ile açık bir tezat oluşturmaktadır. Tıp mesleğindeki çıktı veya ürün bir otomobil fabrikasındaki veya çiftliktekine benzemez.. Böylelikle piyasa mantığının maliyet ve kalite üzerine asli temel bir etki oluşturması beklenir ama gerçekte böyle olmadığı ortaya konmuştur. Birçok etik dergisinde aleyhte pek çok görüş, düşünce ve çalışma yayınlanmıştır. Amerikan Tıp Birliğinin eski başkanı performansa dayalı geri ödemeyi eleştirmiştir. Bu ödeme sistemi hekimleri birbiriyle yarışmaya iter. Önceden belirlenmiş göstergelere göre performansta artış sağlayabilenler ödüllendirilir. Bu önceden belirlenmiş göstergeler genellikle klinik sonuçlardan çok yapısal referans yapısal değişikliklere dayandırılır. Parametrede sağlanan iyileşme ise hasta bakıma çok büyük bir etki yaratmayabilir. Bu konuda bir sürü çalışmalar var. Performansa dayalı geri ödemenin akıllı ve kaliteli bir iş yapılmasına değil daha fazla ve daha hızlı koşulmasına neden olduğu bilinmektedir. Halen uygulamada bulunan performans sistemi niceliği daha fazla önceleyen ve ona göre ödeme yapmayı planlayan bir sistemdir. Daha fazla ameliyat veya daha fazla sayıda hasta muayene etme ve tetkik isteme daha çok gelir demektir. Sırf sayıya bakarak yapılan performans değerlendirmelerinde performans denetimin çok iyi yapılması lazım. Özendirici olmalı ama hırslandırıcı ve bazı zaafları ortaya çıkarıcı şekilde yapılmamalıdır. Performans sistemin araştıran bir çalışmada hastanelere ayrı ayrı ödeme biçimleri uygulanmış Bir süre sonra izlendiğinde görülmüş ki hepsi de aşırı tedavi ve kaynak kullanımı artışına neden olmuş. Örneğin Yurt dışındaki bazı modellerde; hastane yöneticileri de bazı ödeme biçimlerinde bilerek bütçe aşımı yapmışlar. Bu nedenle fırsatçı tavır riskine karşı bir yöntem geliştirmeleri ve ezici baskılayıcı bir yöntem değil de tutum, davranış, kural uygulama konusunda bir kültür oluşturulması gerekir. “Managed care” anlayışının baskın varlığı kanunlarda, sistemlerde ve sağlıkla ilgili hemen her şeyde yapısal ve ani değişikliklere neden olmaktadır. ABD Senatosu sağlıkta geri ödeme planlarına ikincil aşırı finansal risk yükleminin tehlikelerine dikkat çekmiş ve bazı sınırlamalar getirmiştir. Aşırı finansal teşviklerin sadece etik değerleri bozmayıp ayrıca hukuki sorun oluşturduğu da ortaya çıkmıştır. Geri ödemeyle ilgili verilerde oylama yapılıyor. Kurumlar bir sonraki yıl global bütçeden pay almak ve geri ödeme konumuyla masaya daha rahat oturabilmek için bilinçli stratejik bütçe açığı yapabiliyorlar. Akılcı olmayan finansal teşvik yapısı sağlık 31 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı sorununda parçalanmış bir sisteme bu sistemdeki aktörlerin hastalara yaranmak onları ellerinde nasıl tutabileceklerine yönelik formül geliştirmelerine neden olabiliyor. Oysa bunlara çok dikkat edilmesi lazım. Performans uygulaması sadece bakılan ve tedavi edilen hasta sayısı ile değerlendirilirse zor hastalardan kaçınma sadece poliklinik hizmetlerine yönelim gibi olumsuzluklar ortaya çıkar. Çünkü komplike ve karmaşık sorunları olan zor hastalara daha çok zaman ayırma, daha çok konsültasyon, daha çok uğraş, daha çok tetkik gereksinimi, daha çok malzeme ve daha çok ilaç kullanımı demektir. Halihazırda uygulanan performans sistemi hekimlerde defansif tıp davranışı ortaya çıkmasına neden olmuştur. Hekim olası tanı atlamalarını bertaraf etmek için daha çok tetkik isteyebilmekte veya hastayı daha fazla tedavi edebilmektedir. Bu bazen grip veya tonsillit ayırımı yapılamadığı zaman reçete edilen bir antibiyotik olabileceği gibi her karın ağrısına tomografi istemek şeklinde de olabilmektedir. Günümüzdeki performansa dayalı ödeme sistemi bırakın bu davranışları önlemeyi adeta onları destekler tarzda etkilere neden olmaktadır. Performansla ilgili önemli sorunlardan en başta geleni ideal bir performans sistemi olmamakla beraber geri ödeme sisteminin yapılan işin değerini de ölçekleyebilmesi gerekir. Amerikan Tıp Birliği yayınlamış olduğu bir deklarasyonda bu sistemin aşırı rekabetçi olduğu ve acilen vazgeçilmesi gerektiği senatoya bildirilmiştir. Performans sistemini hem nicelik hem nitelik ölçmelidir. Performansa dayalı geri ödeme hasta güvenliği ve bakım kalitesini çok fazla arttırmadığı bilinmelidir. Ödeme sistemi hekim özerkliğini etkilememelidir. Çıkar çatışmasına neden olmamalıdır. Hâlihazırdaki durumuyla performans sistemi, meslek içi barışı, hiyerarşiyi ve liyakatı akademik uğraşları bozmaktadır. Her hekim önce insandır. Aşırı rekabet bazı olumsuzlukları ortaya çıkarabilir. Düzgün ve emekliliğe yansıyacak hekimlik onuruna yaraşır, hastayı önceleyen, piyasalaşmaya neden olmayacak bir ödeme biçiminin acilen getirilmesi gerekir. Sözlerimi Plested’in sözleri ile bitirmek isterim. “Çok az şey bu kadar acemi ve mantıksız olabilir...” Çok teşekkür ederim. 32 Hizmet Başı 33 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 34 Hizmet Başı 35 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 36 Hizmet Başı 37 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 38 Hizmet Başı 39 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 40 Hizmet Başı 41 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 42 Hizmet Başı 43 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Prof. Dr. Feride Aksu Tanık TTB Merkez Konseyi 2010-2012 Genel Sekreteri Performansa Göre Ödeme Konusunda Türk Tabipleri Birliği Değerlendirmeleri Neoliberal Politikaların Emek Süreçlerine Yansımaları Neoliberal teori, toplumsal yararın piyasa hareketlerinin alanının ve sıklığının maksimize edilmesi ile artırılabileceği görüşüne dayanır ve tüm insan eylemlerini piyasanın etki alanına sokmaya çalışır (Harvey, 2007). Son otuz yıl kapitalizmin yapısal krizlerine, bu krizlere neoliberal politikaların getirdiği çözümlerin yarattığı sorunlara tanıklıkla ve bunlara karşı mücadele ile geçti. Breton Woods ve uzantısı olan Uluslararası Para Fonu, Dünya Bankası ile ekibe sonradan katılan Dünya Ticaret Örgütü; kamusal olan ne varsa piyasalaştırma yoluyla kapitalizmin yapısal krizinin yükünü sermayeden emekçilere aktarmanın araçlarını geliştirdiler. Bu kapsamda IMF ve Dünya Bankası arasında imzalanan Washington uzlaşması, IMF’nin yapısal uyum programları, Dünya Ticaret Örgütü’nün özellikle GATS ve TRIPS gibi anlaşmaları yoluyla, tüm hizmetlerin pazar ekonomisine uygun biçimde yeniden düzenlenmesi, devletin kamusal sorumluluklarından çekilmesi, kamusal alanın yeniden biçimlenmesi amacıyla düzenlemeler yapıldı. Devletin kendisi de bir şirkete dönüştü. Bu düzenlemelerin sonuçları diğer alanlarda olduğu gibi sağlık alanında da çok belirgin bir biçimde yaşandı. Aslında sağlık hizmetini kamusal kılan hizmet sunumunun devlet tarafından üretim ilişkileri alanının kurallarından belirli düzeyde bağışık kılınarak üstlenilmesi ve bu hizmetlerin bir yurttaşlık hakkı olarak sunulmasıydı (Karahanoğulları, 2004). Bir başka deyişle sağlık hizmetleri meta ilişkileri dışında örgütlenmiş olmalıydı (Özuğurlu, 2003). Ancak süreç böyle gelişmedi. Dünya Sağlık Örgütü tarafından sağlık reformu adıyla sunulan program Türkiye’de sağlıkta dönüşüm adıyla uygulamaya konuldu. Reform ile sermayenin ekonomik gücü karşısında emekçi sınıfları koruyan düzenlemelerin, uygulamaların tasfiyesi hedeflenmekteydi (Boratav, 2011). Sağlık alanında bu iki biçimde gerçekleşti; bir yandan sağlık hizmetlerinin sunumu piyasalaştırıldı, sağlık hizmetleri kar elde etmek amacıyla ticarileştirildi. Sosyal güvenlik kurumlarının sağladığı erişilebilir 44 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı sağlık hizmetinin kapsamı daraltıldı ve sağlık bir yurttaşlık hakkı olmaktan çıkartıldı. Öte yandan neoliberal politikalar tüm emekçiler gibi sağlık emekçilerinin çalışma yaşamlarını da köklü bir değişime uğrattı. Üretim ilişkilerinden, istihdam biçimlerine dek uzanan bir yelpazede sağlık emekçileri zamana yayılmış, sürekli, istikrarlı bir biçimde hak kaybına uğratıldılar. Emek gücü artık küresel piyasalarda işlem görmekteydi ve yarattığı artı değere her türlü özel kapitalist mülkiyet biçimiyle el koymak özel mülkiyet ve ticaret hakkı adı altında meşrulaştırılmaktaydı (Çıdamlı, 2011). Esnek çalışma, güvencesizlik, taşeronlaştırma ile emek sömürüsü belirginleşirken, sağlık emekçileri yaptıkları işe, birbirlerine ve ekibin diğer üyelerine yabancılaştılar, adeta atomlarına parçalanarak yalnızlaştılar. Emek gücünün alım satımına dayanan bir toplumda zanaatın tekil parçalarına bölünmesi bu tekil parçaları ucuzlatır (Braverman, 2008). Türkiye’de sağlık emek gücünün giderek yoksullaşması da bu çerçevede gerçekleşti. Sınırsız hegemonya, işgücünün kapitaliste bireysel iş akdi ile belirlenen koşullarda satışını öngörür (Boratav, 2011). Bu kapsamda insan emeği ihalelerle satışa çıkartıldı. Sağlık emekçileri taşeron şirketler ile sözleşmeler imzaladılar, gelecek güvencelerini yitirirken giderek daha ucuza çalışmaya zorlandılar. Üretim ve yeniden üretim alanlarının metalaştığı ve tüm sağlık çalışanlarının işsizlik/güvencesizlikle karşı karşıya olduğu günümüzde, etkinlik, karlılık, verimlilik ölçütlerine uymamanın düşük ücret almak veya istihdam sözleşmesini yenileyememek sonucunu doğurması, gerçekte bu uygulamanın tamamen zora dayalı bir uygulama olduğu anlamına gelmektedir (Ünlütürk Ulutaş, 2011). Nitekim hastanelerin temizlik işçilerinden hemşirelerine dek geniş bir yelpazede sağlık emekçileri; uzayan çalışma saatlerine, artan iş yüküne sözleşmenin yenilenmemesi tehdidiyle razı oldular. Gerek kadrolu çalışanlar gerekse sözleşmeli çalışanlar açısından emek süreçleri gün geçtikçe olumsuz bir çerçeveye oturdu. Sağlık kurumlarının kadrolu çalışanlarına hegemonik, taşeron firma işçilerine despotik emek rejimi uygulandı (Yücesan Özdemir, 2008).Sağlık sektöründe çalışma yaşamı giderek bağımsızlıktan bağımlılığa, kendine yeterlilikten tabiiyete, nitelikli ve yüksek prestijli rollerden niteliksiz rollere, ekonomik refahtan yoksulluğa doğru bir süreç izledi (Ünlütürk Ulutaş, 2011). Emek süreçlerindeki söz edilen dönüşümlerden hekimler de gecikerek de olsa çok ciddi bir pay aldılar. Piyasalaşma sürecinde hekimler ilk olarak finansal alanda denetim ve özerkliklerini yitirdiler. Sosyal güvenlik kapsamında erişilen sağlık hizmetlerinin daraltılması, temel teminat paketinin giderek küçültülmesi hekimlerin klinik özerkliklerine yapılan müdahale ile gerçekleştirildi. Hastalık tedavi protokolleri, sağlık uygulama tebliğleri, bütçe uygulama talimatları, global bütçe uygulamaları ile klinik özerkliğe ciddi bir saldırı gerçekleştirildi. Hekimlerin bilgi birikimleri ve deneyimlerini, tıbbın olanakları ve hastanın gereksinimleriyle buluşturarak uyguladıkları hekimlik sanatı erozyona uğramaya, giderek yok olmaya başladı. Az sayıda hekim sağlık hizmeti üretim araçları mülkiyetine sahip olarak kapitalistleşirken çok sayıda hekim de sermayenin gerçek denetimine tabi olarak proleterleşmekteydi (Ünlütürk Ulutaş, 2011). Bu iç kutuplaşma süreci hekimlerin de kendi içlerinde farklılaşmalarına, parçalanmalarına, kolektif bir bakış açısından uzaklaşmalarına yol açmaktaydı. Hekimler kişisel çıkarları, sosyal hakları ve mesleki değerleri arasında sıkıştırıldılar. Uygulanan performansa dayalı ücret rejimi ekip dayanışmasını parçalayan, hekimi hekime rakip kılan, hekimi ekibin üyesi olan farklı sağlık emekçilerine yabancılaştıran, adeta düşmanlaştıran, insani ilişkileri zedeleyen bir işlev gördü. Nasıl Bir Teşvik Yaklaşımı Olmalı? Performansa göre ödeme; hekimin gelirinin finansal teşvik doğrultusunda hasta görme ve girişim yapmalarına göre değişmesi anlamına gelmektedir. Bu kapsamda sağlık hizmeti sunanlara hizmetin karşılığını ödeyenler tarafından bir dizi gerçekleştirilmesi gereken hedefler konmakta ve bunları başarmaları talep edilmektedir. Sistemin amacı; sağlık hizmetinde kaliteyi artırmak ve kaynak kullanımını etkinleştirmek için sağlık sistemine 45 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı piyasa güçlerini yerleştirmek olarak özetlenmektedir. Böylelikle piyasa mantığı, hizmetin niteliği ve maliyeti üzerinde asli ve temel bir etki oluşturmaktadır (Pawlson, 2004). Aslında konuya hekimlerin ve sağlık çalışanlarının teşvik mekanizmaları bakış açısıyla yaklaşmak gereklidir. Böyle bakıldığında performansa dayalı ödemenin finansal teşvik biçimlerinin içinde yer alan teşvik unsurlarından sadece biri olduğu görülecektir. Dünya Tabipleri Birliği, Dünya Diş Hekimleri Federasyonu, Uluslararası Eczacılar Federasyonu, Uluslararası Hemşireler Konseyi, Uluslararası Hastaneler Federasyonu ve Dünya Fizyoterapi Konfederasyonu 2008 yılında “sağlık çalışanları için teşvikler” başlıklı bir rehber yayınlamıştır ( Guidelines: Incentives for Health Professionals, 2007). Bu rehberde sağlık çalışanlarına uygulanan teşvik mekanizmaları finansal ve finansal olmayan olmak üzere iki temel başlık altında irdelenmektedir. Sağlık çalışanlarına uygulanan finansal teşvik biçimleri üç başlık altında irdelenebilir. 1. a. b. c. Finansal Teşvik Biçimleri Çalışma koşullarına ilişkin i. Ücret / maaş Emeklilik ii. iii. Sosyal güvenlik Barınma, giysi, çocuk bakımı, ulaşım vb. yardımlar iv. Ücretli izin v. Performans ödemeleri Performans hedeflerine ulaşma i. ii. Çalışma süresi iii. Çalışma yeri (mahrumiyet bölgesi) Diğer mali destekler i. Burslar Krediler ii. Finansal olmayan teşvik biçimleri ise olumlu çalışma ortamı, mesleki gelişmenin desteklenmesi, olanaklar sağlanması ve içsel ödüller olarak tanımlanmaktadır. 2. Finansal Olmayan Teşvik Biçimleri a. Olumlu çalışma ortamı Mesleki bağımsızlık, rol ve sorumlulukların net tanımlanması i. ii. Yeterli kaynak sağlanması iii. Çalışmanın takdir edilmesi iv. Destekleyici yönetim yapılanması v. Yönetilebilir iş yükü ve iş yükünün etkin yönetimi vi. Mesleki sağlık ve güvenliğin sağlanması vii. Etkin bir çalışan temsiliyeti ve iletişim viii. Fırsat eşitliği Analık, babalık izinleri ix. b. Mesleki gelişmenin desteklenmesi i. Etkin danışmanlık 46 Hizmet Başı c. d. Performansa dayalı ödeme çalıştayı ii. Koçluk ve mentorluk iii. Eğitim desteği, eğitim izni Olanaklar sağlanması i. Sağlık ii. Çocuk bakımı ve eğitimi iii. Barınma iv. Ulaşım İçsel Ödüller i. İş doyumu ii. Kişisel hedeflere ulaşma iii. Paylaşılan değerlere katkı sunma Meslektaşlara ve topluma saygı iv. v. Bir ekibin üyesi olma, aidiyet Teşvik mekanizmalarının bileşenlerine bir bütün olarak bakıldığında sağlık çalışanlarının teşvik edilmesinin çok boyutlu bir kapsama sahip olması gerektiği görülecektir. En önemli vurgulardan ilki finansal ve finansal olmayan teşvik biçimlerinin birlikte ele alınması gerekliliğidir. Finansal teşvik araçları tek başına performansa göre ödemeye indirgenmemelidir. Aksine güvenceli bir çalışma yaşamının bileşenleri olan temel ücret, emeklilik, sosyal haklar gibi unsurların teşvik mekanizması içinde yer alması yaşamsaldır. Öte yandan nitelikli bir sağlık hizmeti üretmenin en temel bileşenlerinden biri olumlu bir çalışma ortamı sağlanmasıdır. Mesleki bağımsızlıktan iş yükünün düzenlenmesine, takdir edilmekten mesleki sağlık ve güvenliğe, fırsat eşitliğinden temsiliyete dek uzanan yelpazede pek çok bileşen bu kapsamda irdelenmektedir. Mesleki gelişimin desteklenmesi, sosyal haklar ve içsel ödüller de teşvik mekanizmalarının önemli bileşenleridir. Bir teşvik sisteminin hedefleri gerçekçi olmalı, net bir biçimde tanımlanmalı, ölçülebilir olmalıdır. Teşvik sistemi sağlık çalışanlarının gereksinim ve tercihlerini yansıtmalı, iyi tasarlanmalı, adil, eşitlikçi ve şeffaf olmalıdır. Bütün bunlara ek olarak da finansal ve finansal olmayan bileşenleri içermelidir. Burada açıklanan bileşenlerden yoksun ve sadece finansal teşvikleri içeren bir yaklaşımın yeterli olmadığı görülecektir. Kaldı ki finansal teşviklerin de ülkemizde indirgendiği performansa göre ödemenin tek başına bir teşvik niteliği taşımak bir yana aslında uzun erimde sağlık hizmeti içindeki üretim ilişkilerini olumsuz etkilediğini, hatta yıkıcı olduğunu bile söylemek olanaklıdır. Hekimler Performans Sistemine Nasıl Yaklaşıyor? Hekimlerin performans sistemine nasıl yaklaştıklarını veriler üzerinden irdelemek yararlı olacaktır. Bu amaçla konu hekimlerin çalışma koşulları, çalışma süreleri, eğitime ayrılan süreler, dinlenme hakları gibi veriler üzerinden tartışılacak ve yine Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) yürüttüğü bazı çalışmaların verilerinden yararlanarak performansa dayalı ücretlendirmenin hekimlik uygulamalarına yansımaları irdelenecektir. TTB tarafından yürütülen Hekimlerin Çalışma Koşulları, İş yükü ve İşgücüne ilişkin Ortak Görüş 2010 çalışması hekimlerin çalışma koşulları konusunda oldukça iyi bir tartışma zemini sağlamaktadır. Şekil 1’de hekimlerin çalışma süreleri görülmektedir. Hekimlerin önemli bir kısmı haftada 40 saatten fazla çalışmaktadır. Fazla çalışma hekimin statüsüne bağlı olarak farklılaşmaktadır. Asistan hekimlerin neredeyse üçte birinin haftada 95 saatten fazla süreyle çalıştıkları saptanmıştır. 47 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Türk Tabipleri Birliği Hekimlerin Çalışma Koşulları, İş yükü ve İşgücüne ilişkin Ortak Görüş 2010 Şekil 1: Nöbet ve Fazla Mesai Dahil Haftalık Çalışma Süresi TTB Etik Kurulu’nun yaptığı çalışmada hekimlerin performansa dayalı ücretlendirmeye ilişkin görüşleri sorgulanmıştır. Performansa dayalı ücretlendirmenin çalışma ilişkilerine ve hasta-hekim ilişkilerine olan etkisi Şekil 2’de sunulmuştur. Hekimler performansa göre ödemenin çalışma arkadaşları ile ilişkilerini, mesleki dayanışma ve işbirliğini, hasta hekim ilişkisini ve çalışma dışı ilişkilerini değişen oranlarda olumsuz etkilediğini ifade etmişlerdir. Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu (2009), Hekimlerin Değerlendirmesi İle Performansa Dayalı Ödeme Şekil 2: Performansa Göre Ödemenin Çalışma ve Hasta Hekim İlişkilerine Etkisi Oysa bireysel ölçümlere odaklanan bir sistemin bir ekip çalışması olması istenen ve böylece daha etkin ve yararlı olması beklenen kalite gelişimini kötü yönde etkilediği ve hekimleri birbiri ile yarışmaya ittiği bildirilmektedir (Rosenthal MB, Fernandopulle R, Song HR, Landon B, 2004). TTB Etik Kurulunun çalışmasında performans uygulamasının eğitime etkisi de irdelenmiştir. Beceri eğitimine, hasta başı eğitime, asistanların kuramsal eğitimlerine, sürekli tıp eğitimine, literatür okumaya ayrılan süreler azalırken kurul ve komisyonlarda görev almanın arttığı bildirilmektedir. Bu veriler mesleki gelişim için olmazsa olmaz etkinliklerin neredeyse hiç yerine getirilemediğini göstermektedir. 48 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu (2009), Hekimlerin Değerlendirmesi İle Performansa Dayalı Ödeme Şekil 3: Performansa Göre Ödemenin Eğitime Etkisi Eğitime ayrılan süre Hekimlerin Çalışma Koşulları, İş yükü ve İşgücüne ilişkin Ortak Görüş 2010 Raporunda da irdelenmiştir. Şekil 4’te bu veriler sunulmuştur. Pratisyenlerin % 95’i, uzmanların % 68’i, asistanların ise % 33’ü eğitime hiç süre ayıramadıklarını ifade etmişlerdir. Hekimlik mesleğinde sürekli mesleksel gelişimin önemi açıktır. Üstelik uzmanlık eğitimi alınan dönemde eğitime ayrılan sürenin çok kısıtlı olması ciddi biçimde kaygı vericidir. Türk Tabipleri Birliği Hekimlerin Çalışma Koşulları, İş yükü ve İşgücüne ilişkin Ortak Görüş 2010 Şekil 4: Eğitim Etkinliklerine Ayrılan Süre Performansa göre ödemenin asistan eğitimine etkisi Türk Cerrahi Derneği Genel Cerrahide Performans Sistemi Çalıştayı raporunda da ayrıntılarıyla irdelenmiştir. Raporda net bir biçimde eğitim ve hizmet arasındaki dengenin hizmet lehine bozulduğu, hizmet ağırlıklı çalışma nedeniyle eğitim - araştırma hastanelerinin 49 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı ikinci basamak standart hizmet hastanelerine dönüştüğü belirtilmektedir. Ayrıca klinikler ve klinikler arası mortalite toplantısı, seminer, konsey, olgu tartışması gibi eğitim etkinliklerinde azalma olduğu, yapılmayan bilimsel toplantı, ders gibi eğitim faaliyetlerinin yapılmış gibi gösterildiği, asistan eğitimine yeterince özen gösterilmediği ifade edilmektedir. Zamanı iyi kullanmak adına ameliyat uygulamalarının daha fazla uzmanlar tarafından yapıldığı da ifade edilmektedir (Terzi, C., Ağalar, F. 2010). Tüm belirtilen hususların uzmanlık eğitimini ne denli olumsuz etkilediği aşikârdır. Performansa göre ödemenin bilimsel çalışmalara, topluma nitelikli hizmet vermeye ve mesleki doyuma etkisi TTB Etik Kurulu raporunda irdelenmiştir. Hekimler bilimsel araştırma yapmaya ilgilerinin, topluma daha iyi hizmet verme olanaklarının ve mesleki doyum sağlayarak çalışmalarının azaldığını belirtmişlerdir. Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu (2009), Hekimlerin Değerlendirmesi İle Performansa Dayalı Ödeme Şekil 5: Performansa Göre Ödemenin Bilimsel Çalışmalara, Topluma Nitelikli Hizmet Vermeye ve Mesleki Doyuma Etkisi Dinlenme hakkı, sağlık çalışanlarının kendilerini yenilemeleri, yeni ve üretken bir çalışma gününe hazırlanmaları açısından çok önemlidir. Hekimlerin bildirimleri irdelendiğinde dinlenme hakkının gereğince kullanılmadığı görülmektedir. Azımsanmayacak oranlarda hekimler hiç tatil yapmamakta ya da sadece yedi günlük süreyi dinlenmeye ayırmaktadır. Türk Tabipleri Birliği Hekimlerin Çalışma Koşulları, İş yükü ve İşgücüne ilişkin Ortak Görüş 2010 Şekil 6: Tatil, Dinlence İçin Kullanılan/Alınan Yıllık İzin Süresi Türk Cerrahi Derneği’nin Genel Cerrahide Performans Sistemi başlıklı Çalıştay Raporunda “Performans 50 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı kaygısıyla çok fazla sayıda ameliyat yapılması cerrahın aşırı yorulmasına sebep oluyor. Yine aynı kaygıyla yıllık izinler kullanılamıyor. Aşırı iş, yoğun stres, üstüne üstlük bir de izin yapmama doğal olarak hatayı doğuruyor” denmektedir (Terzi, C., Ağalar, F. 2010). Dinlenme hakkının kullanılmaması süreç içinde tükenmişliği de beraberinde getirecektir. Öte yandan performansa göre ödeme sistemi mesai dışı çalışmayı ücretlendirerek de dinlenme hakkını ihlal etmektedir. TTB hekimlerin çalışma koşulları ve tam gün yasa tasarısıyla ilgili görüşlerini değerlendirmek üzere 2009 yılında bir çalışma yürütmüştür. Bu çalışmanın verilerine göre hekimlerin % 90,1’i performans değerlendirme ölçütlerini yetersiz bulmaktadır. % 64,6’sı performans ödemelerinin sağlık hizmetlerinin maliyetlerini arttırdığını düşünmekte ve % 83,3’ü ise performans ödemelerinin çalışma barışını bozduğunu bildirmektedir. TTB Hekimlerin Çalışma Koşulları ve Tam Gün Yasa Tasarısıyla İlgili Görüşlerinin Değerlendirilmesi Raporu 2009 Şekil 7: Hekimlerin Performansa Göre Ödeme Konusundaki Görüşleri Hekimler Ne Talep Ediyorlar? Kısaca ifade etmek gerekirse hekimler güvenceli iş, güvenceli gelecek talep ediyorlar. Hekimlerin % 90’ı grevli, toplu sözleşmeli çalışma hakkı talep ediyor. % 71,2’si sözleşmeli çalışmanın iş üzerindeki kontrolü azalttığını, % 72’si verimliliği arttırmadığını, % 79,3’ü sözleşmeli çalışmanın iş güvencesizliği anlamına geldiğini düşünmektedir. TTB Hekimlerin Çalışma Koşulları ve Tam Gün Yasa Tasarısıyla İlgili Görüşlerinin Değerlendirilmesi Raporu 2009 Şekil 8: Hekimlerin Sendikal Haklar ve Sözleşmeli Çalışma Konusundaki Görüşleri 51 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hekimlerin ücret politikalarına ilişkin görüşleri de araştırılmıştır. Ücret politikaları konusunda hekimlerin yaklaşımları çok nettir. Hekimlerin %94,8’i ek iş yapmayı gerektirmeyecek bir ücret talep etmektedir. Hekimlerin % 99,3’ü temel maaşın emekliliğe yansıması gerektiği kanısındadır. Hekimlerin % 97,6’sı düzensiz ve değişken bir ücret uygulamasının gelecek planlarını olumsuz etkilediğini belirtmektedir. TTB Hekimlerin Çalışma Koşulları ve Tam Gün Yasa Tasarısıyla İlgili Görüşlerinin Değerlendirilmesi Raporu 2009 Şekil 9: Hekimlerin Ücret Politikaları Konusundaki Görüşleri TTB’nin Hekimlerin Çalışma Koşulları, İş yükü ve İşgücüne ilişkin Ortak Görüş 2010 çalışmasında hekimlerin ortalama aylık gelir beklentileri de sorgulanmıştır. Şekil 10’da buna ilişkin veri izlenmektedir. Hekimler güvenceli ise yani emekliliklerine yansıyacak ise 6 bin, emekliliklerine yansımayacak ise 10,6 bin TL ortalama aylık gelir beklentisi içindedir. Türk Tabipleri Birliği Hekimlerin Çalışma Koşulları, İş yükü ve İşgücüne ilişkin Ortak Görüş 2010 Şekil 10: Hekimlerin Ortalama Aylık Gelir Beklentileri Performansa Göre Ödeme Sistemi Sürdürülebilir mi? Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığının Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesine ilişkin olarak hazırladığı Mali Analiz Raporunun verileri performansa göre ödemenin sürdürülebilir olup olmadığı konusunda çok aydınlatıcıdır. Bu analiz raporundan elde edilen veriler Şekil 7’de sunulmuştur. Bu verilere 52 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı göre Numune Hastanesinin 2007-2009 yılları arasındaki üç yıllık dönemde giderleri gelirlerinden fazladır. Bir başka deyişle söz konusu üç yılda Numune Hastanesi aslında zarar etmiştir. Ama ilginç olan bu zaman diliminde hekimlere ve çalışanlara performans ödemesi yapılmıştır. Başka kaynaklardan desteklenerek yapılan bu ödemelerin, Kamu Hastane Birliklerine bağlı hastaneler zarar ettiklerinde ödenmeyeceği aşikârdır. Sağlık Bakanlığı Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Mali Analiz Raporu, 2010 Şekil 11: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin Mali Analiz Raporu Öte yandan yapılan çalışmalarda performansa göre ödeme sistemi ile elde edilen kazançların hekim primlerini karşılamakta yetersiz kaldığı gösterilmiştir (Rosenthal MB, Fernandopulle R, Song HR, Landon B, 2004). Birleşik Krallık Avam Kamarası’nın hazırladığı ve Nisan 2011’de yayımlanan rapora göre; Quenn Alexandra hastanesi Kamu Özel Ortaklığının kira ödemelerinin neden olduğu mali güçlükleri aşmak için hekimlerin ve hemşirelerin de bulunduğu 700 personeli işten çıkarmıştır (House of Commons, 2011: 22). Türkiye’deki verilerle bu bilgileri birleştirdiğimizde Kamu Hastane Birliklerine bağlı hastanelerde çalışan sağlık emekçilerini işsizlik tehdidi altında daha ucuza, daha uzun süreler ve daha çok çalışmanın beklediğini belirtmek gerekir. Çünkü işletmeye dönüşen hastanelerin karlı bir biçimde işletilebilmelerinin yolu maliyetleri azaltmak olacaktır. Hastanelerin en büyük maliyet kalemi ise çalışanlara ödenen ücretlerdir. A. Performansa Göre Ödemenin Sağlık Hizmetlerine Etkisi Dünya Bankasının 1993 tarihli Sağlığa Yatırım Raporu (World Development Report 1993) sosyal güvence ile erişilebilen sağlık hizmetlerinin kapsamının daraltılması gerektiğini ifade etmişti. Temel Teminat Paketi olarak ifade edilen bu yaklaşım AKP hükümetinin 2003 yılı Haziran ayında açıkladığı Sağlıkta Dönüşüm Programında şu biçimde ifade edilmiştir. “Sağlık hizmetlerinde temel teminat paketi belirlenecektir. Zorunlu Genel Sağlık Sigortasının kapsadığı temel teminat paketine ilave olarak hizmet almak isteyenler özel sigorta yaptırabilecekler ve hizmetlerini bu özel sigortalar aracılığıyla alabileceklerdir” Aslında buna ilişkin çalışmalar 2000 yılında başlatılmıştı. Ulusal Hastalık Yükü, Maliyet Etkililik Çalışması kapsamında tüm hastalıkların sisteme maliyetleri hesaplanmış ve raporlaştırılmıştı. Bu raporun en genel çerçevedeki verileri Şekil 12’de sunulmuştur. Ülkemizde bu verilerin ışığında en pahalı temel hizmet paketi ağız diş sağlığı ile ilgilidir ve maliyeti 3928 Amerikan Dolarıdır. Bunu 2003 Amerikan Doları ile kanserler ve 1121 Amerikan Doları ile doğum öncesi bakım ve doğum hizmetlerini de içeren Ana-Çocuk Sağlığı hizmetleri izlemektedir. Dünya Bankası Sağlığa Yatırım raporunda 100 Amerikan Doları ve altındaki müdahaleleri maliyet etkili, 999 Amerikan Dolarına dek olan müdahaleleri de orta derecede maliyet etkili olarak tanımlamaktadır. 53 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Bu verilerin ışığında hangi müdahalelerin temel teminat paketinin kapsamının dışında kalacağını öngörmek olanaklıdır. Kaldı ki geçen zaman içinde bu süreç hayata geçirilmiştir. UHY-ME Çalışması 2000 Şekil 12: Temel Hizmet Paketlerinin Maliyetleri (Amerikan Doları) Oysa sağlık hizmetlerinde olması gereken yaklaşım hastanın gereksinimleri ile tıbbın olanaklarını ve bilgi birikimini buluşturmak ve hastanın acısını dindirmek, hastalığını tedavi etmek, yaşamını uzatmak, sakatlıklardan korumaktır. Ancak Temel Teminat Paketi, Bütçe Uygulama Talimatı, Sağlık Uygulama Tebliği gibi piyasa araçları geliştirilerek hem hastaların gereksinimleri göz ardı edildi, hem de hekimlerin klinik bağımsızlıkları ortadan kaldırıldı. Deyim yerindeyse hasta tedavisinin mali boyutu tıbbi boyutunun önüne geçti. Sağlık Uygulama Tebliği bir yandan hangi girişimlerin ödeneceğini tanımlarken diğer yandan hangi girişim için ne kadar para ödeneceğini de tanımlamaya başladı. Hekimlik pratiğinde paket uygulaması diye adlandırılan bu yaklaşımda belirli bir hastalık için ödenmesi söz konusu olan tutar tanımlandı. Böylece hekimliğin en temel yaklaşımlarından biri olan “hastalık yok hasta vardır” yaklaşımı göz ardı edildi. Karmaşık çoğul hastalıklarıyla ve insan kimlikleriyle hastalarımız bu paketlere sığdırılmaya çalışıldılar ama doğaldır ki sığamadılar. Bu da beraberinde hem tıbbi hem de etik sorunları getirdi. Türk Cerrahi Derneğinin raporunda bu konuda sayısız örnek var. Bunlardan biri şöyle: “Akut pankreatit, peritonit, travma, yaşlılar, yandaş sorunları olan olgular için çok uğraş verip çok konsültasyon yapmak gerekmektedir. Bu olgularda çok fazla tetkik, ilaç ve sarf malzemesi kullanmak gerekmektedir. Benzer biçimde çok fazla kayıt tutmak, zor öğrenilebilen kodlamalarla veri girişi yapmak söz konusu olmaktadır. Maliyet hesapları ise karmaşık ve zordur. Sonuçta bu tür olgulara hizmet veren bir Genel Cerrahi Kliniği “verimsiz” sayılacaktır. Dolayısıyla Sosyal Güvenlik Kurumu kesintileri de yüksek olacaktır. Oysa genç bir hastada yapılacak basit bir ameliyat, sorunsuz bir süreç üzerinden daha yüksek karlılık anlamına gelecektir.” (Terzi, C., Ağalar, F. 2010) Bu durum ağır hastaları tedavi eden hekimlerin bir bakıma cezalandırılmaları gibi ters teşvik edici durumlara yol açmaktadır (Poses R, 2006; Petersen LA, Woodard LD, Urech T, 2006). Performans sistemi ile gelen ekonomik teşvikler, hasta hekim ilişkisini oynak bir zemine oturtmaktadır. Hekimin öncelikli motivasyonu hastasının iyiliğini savunmak olmadığında raydan çıkmaktadır. Performansa Göre Ödeme sistemi hekimleri genel durumu kötü hastaların tedavisinden kaçınmaları konusunda cesaretlendirmektedir (Plested W,2006). Hekimler “Pilonidal sinüs eksizyonu; puanı yetersiz uğraşmaya değmez” diyebilmektedir (Terzi, C., Ağalar, F. 2010). 54 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Şekil 13’te hekimlerin performansa göre ödemenin sağlık hizmetlerine etkisi konusundaki görüşleri sunulmuştur. Hekimler değişen oranlarda endikasyonsuz müdahalelerin, etik olmayan uygulamaların, malpraktisin ve komplikasyon sayısının arttığını, buna karşılık verilen sağlık hizmetinin niteliğinin ve hasta başına düşen muayene süresinin azaldığını ifade etmektedirler. Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu (2009), Hekimlerin Değerlendirmesi İle Performansa Dayalı Ödeme Şekil 13: Hekimlerin Performansa Göre Ödemenin Sağlık Hizmetlerine Etkisi Konusundaki Görüşleri Performansa Göre Ödeme sonuç olarak sağlık hizmetlerini olumsuz etkilemektedir. Türk Cerrahi Derneği’nin raporunda performansa göre ödeme konusundaki çekinceler şöyle sıralanmaktadır (Terzi, C., Ağalar, F. 2010). 1. Rekabet ve kar gibi kavramların öncelikli olduğu kurumlarda daha çabuk ve daha kolay para kazanılan sağlık uygulamalarına ağırlık verilmesi söz konusu olmaktadır. 2. Zor hasta bakımı, özellikli hasta hizmeti / karmaşık sağlık hizmeti gibi akademik merkezleri toplum için vazgeçilmez kılan hizmetler yok olma tehlikesiyle karşı karşıyadır. 3. Akademik merkezlerin döner sermaye gelirlerini artırmak amacı ile ikinci hatta birinci basamakta üretilmesi gereken rutin sağlık hizmetlerine yönelmeleri söz konusu olmaktadır. Belirtilen çekincelerin tümü hasta gereksinimlerinden yola çıkan, hastanın yaşamını kurtarmayı birinci öncelik sayan, sağlığı bir piyasa malı, hastayı müşteri, hizmet sunanları da tüccar olarak nitelendirmeyen bir sağlık hizmetinin bileşenleridir. Nitekim sağlık hizmetleri devletin asli ve sürekli sorumluluğu olarak kabul edilirken verilen bir Anayasa Mahkemesi kararı konuya şöyle yaklaşmaktadır: “Danışmanın, dayanışmanın ve kimi günde yarışmanın yerini akçalı olanaklara dayanan biçimsel üstünlük çabaları alırsa, bilgi ve bilim yerine görüntü egemen olur” (Anayasa Mahkemesi’nin E.1991/21, K.1992/42 sayılı ve 29.06.1992 tarihli kararı). Ancak ne yazık ki artık sağlık hizmetleri devletin asli ve sürekli hizmetleri kapsamında ele alınmamaktadır. Söz Performanstan Açılmışken… TTB’nin 2012 yılında yayınladığı Hekimlik Sorunları adlı kitapçıkta performans meselesi başka bir boyutuyla ele alınmaktadır. “Hükümetin sağlık alanında en çok kullandığı argümanlardan biri performanstır. Bilindiği üzere performans kavramı -hemen birçok alanda olduğu gibi- özünden koparılarak kullanılmaktadır. Hükümetin sağlık ve eğitim alanındaki performansı propaganda edilenin aksine çok kötüdür.” Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı tarafından yıllık Gelişme Raporu’nda İnsani Gelişme İndeksi (İGİ) 55 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı sunulur. İndeks gelir, eğitim ve sağlıkla ilgili göstergelerin bileşik niceliksel sonucudur. İnsani Gelişim İndeksi sıralamasında Türkiye 187 ülke arasında 92. sırada yer almaktadır (Human Development Report (2011). Performansı Türkiye’den daha kötü olan 11 ülke vardır, bu ülkeler Birleşik Arap Emirlikleri, Katar, Trinidad, Kuveyt, Umman, Gabon, Botsvana, Güney Afrika, Gine, Butan, Angola’dır. 2009 yılında Türkiye’nin performansı 27 ülkeden daha iyiydi. Ancak performans puanımız yıllar içerisinde kötüleşerek -25 olmuştur. 2011 raporunda, geliri Türkiye’ye yakın ülkeler arasında performansı Türkiye’den daha kötü olan tek ülke ise Botsvana’dır! (Hekimlik Sorunları 2012). Peki, Türk Tabipleri Birliği Ne Öneriyor? Türk Tabipleri Birliği, sağlığın doğuşta kazanılan bir hak olacağı bir çerçevede, iş güvencesi, gelir güvencesi, can güvenliği ve mesleki bağımsızlık için mücadele ediyor. İş güvencesi kavramı bugünü ve geleceği kapsayan bir biçimde tek bir işte tam süre güvenceli çalışmayı işaret ediyor. Gelir güvencesi değişken olmayan ve emekliliğe yansıyan, insanca yaşam koşulları sağlayacak bir temel ücreti işaret ediyor. Can güvenliği sağlık çalışanlarının meslek hastalıkları ve iş kazalarından korunduğu, çalışma ortamlarında şiddete maruz kalmadığı bir çerçeveyi tanımlıyor. Mesleki bağımsızlık ise hekimlerin klinik kararları verirken hastanın gereksinimlerinden yola çıkmayı ve tıbbın olanakları ile var olan bilgi birikimini bir araya getirerek bir tedavi şeması düzenlemeyi içeriyor. Bu kararların mali kaygılarla yönlendirilmesi hekimin bağımsızlığına müdahale anlamına geliyor. Bu kapsamda Türk Tabipleri Birliği Sağlık Personelinin Tam Süre Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına dair Kanun Tasarısı Önerisi hazırlamış ve TBMM’deki partilere, hükümete ve Sağlık Bakanlığı’na sunmuştur. Ülkemizde gerekli yasal düzenlemeler yapılarak hekimlerin ve sağlık çalışanlarının tek bir işte, tam süre çalışarak, insanca yaşayabilecekleri bir temel ücret kazanmaları olanaklıdır. Bunun için birbirlerine rakip, düşman olmaları gerekmemektedir. Sağlık hizmetlerinin ekip ruhuna uygun bir biçimde dayanışma içinde, çalışma barışı korunarak bir sağlık hizmeti ortamı oluşturmak ve geliştirmek olanaklıdır. Yeter ki istensin. Aşağıda TTB tarafından önerilen değişikliklerle hekimlerin eline geçebilecek emekliliğe yansıyan ücretler sunulmuştur. Türk Tabipleri Birliği Sağlık Personelinin Tam Süre Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına dair Kanun Tasarısı Önerisi – 2011 TBMM gündemine getirilen Kamu Özel İşbirliği ile Tesis Yaptırılması, Yenilenmesi ve Hizmet Alınması 56 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hakkında Kanun Tasarısında sağlık hizmetini üreten hekimler dahil bütün sağlık çalışanlarının verdikleri hizmetlerin özel firmalardan satın alınabileceğine ilişkin düzenlemelere yer verilmiştir. Bu nedenle süreçte sağlık çalışanlarının iş güvencesini ortadan kaldıracak, özlük haklarını, çalışma koşullarını bozacaktır. Hekimler yönünden iş güvencesinin ortadan kalkması, mesleki bağımsızlığın da yok edilmesini beraberinde getirmektedir. Bu yöntemle “karlılık” ve “maliyet” unsurları mesleki faaliyeti belirleyecek, hasta yararının gözetilmesi ikincil unsur haline gelecektir. Üstelik sağlık çalışanları ve hastalar açısından yarattığı bu olumsuzluklar İngiltere başta olmak üzere uygulandığı her yerde gözlenmektedir (TTB Hukuk Bürosu Bilgi Notu,2013). Dünya’daki hekim, hemşire, diş hekimi, fizyoterapist vb sağlık çalışanlarının örgütlerinin çıkarttığı rehberde çok önemli bir konuya değinilmektedir. Bu kaynakta; “Motivasyon düşüklüğü sağlık çalışanlarının ve sağlık sisteminin performansını düşürür. Bu nedenle sağlık emek gücünün yönetiminde çalışanların motivasyonunu yükseltmek önemlidir” denmektedir ( Guidelines: Incentives for Health Professionals, 2007). TTB’nin Hekimlik Sorunları adlı kitapçığında ise yine motivasyon sorunu net bir biçimde ifade edilmektedir. “Hekimlerin aidiyet duygusu zayıflamış, olumlu bir gelecek beklentisi çok azalmıştır. Bu durum Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı çalışmalarda, sağlık çalışanlarının her düzey ve görüşteki örgütlü yapılarının yayınlarında, anketlerde vb. yer almakta, ifade edilmektedir. Deyim yerindeyse hekimler kaybedilmiştir. Bu elle tutulur gözle görülür bir “hal”dir. Hekimlik uygulaması her geçen gün “durumu kurtaran” bir sıradanlığa sürüklenmektedir. Bu önlem alması gerekenler için üst düzeyde bir uyarı durumudur. Pansuman çözümler değil köklü bir yaklaşımın işlevsel ve içtenlikli müdahalelerle süreci düzeltebilmesi ancak mümkün görünmektedir” (Hekimlik Sorunları 2012). Son Söz Yerine… Bizler piyasaya düşürülmüş bir sağlık hizmetinin “oyuncusu” olmak istemiyoruz. Topluma adanmış bir mesleğin onurlu üyeleri olarak görevimizi gelecek kaygısı duymadan yapmak istiyoruz. Kaynaklar Aksu Tanık, F.(2011) İyi Hekimlik ve Nitelikli Sağlık Hizmeti ve Sağlık Hakkı İçin Çok Ses Tek Yürek Mücadele Kampanyası, Kapitalizmin Krizi ve Sağlık Konferans Kitabı (http://www.ttb.org.tr/kutuphane/kapitalizm.pdf) Anayasa Mahkemesi’nin E.1991/21, K.1992/42 sayılı ve 29.06.1992 tarihli kararı. Boratav, K. (2011) “Hak Mücadeleleri ve Ekonomi” Kuramsal ve Tarihsel Boyutlarıyla Hak Mücadeleleri cilt I, s.153-164, Nota Bene Yayınları. Braverman, (2008) Emek ve Tekelci Sermaye, İstanbul: Kalkedon. Çıdamlı, Ç. (2011) “Kamusal Alanın Dönüşümü Sorunu Devrimci Bir Sorundur” Kuramsal ve Tarihsel Boyutlarıyla Hak Mücadeleleri cilt I, s.241-252, Ankara: NotaBene Yayınları. Guidelines: Incentives for Health Professionals (2007), International Council of Nurses, International Pharmaceutical Federation, World Dental Federation, World Medical Association, International Hospital Federation, World Confederation for Physical Therapy. Harvey, D. (2007) A Brief History of Neo-liberalism, Oxford: Oxford University Press. Hekimlik Sorunları (2012) Türk Tabipleri Birliği Yayını, (http://www.ttb.org.tr/kutuphane/hekimsorunlari.pdf) House of Commons, 2011: 22 Human Development Report (2011), Sustainability and Equity: A Better Future for AllHuman Development Index, UNDP 2011 (http:// hdr.undp.org/en/media/HDR_2011_EN_Complete.pdf) Karahanoğulları, O. (2004), Kamu Hizmeti, Ankara: Turhan. Özuğurlu, M. (2003) “Sosyal Politikanın Dönüşümü ya da Sıfatın Suretten Kopuşu”, Mülkiye Dergisi, C.27, S.239, s.59-75. Pawlson LG (2004), Pay for performance:two critical steps needed to achieve a successful program. American Journalof Manag Care. November (suppl): 4-6 Petersen LA, Woodard LD, Urech T, et al (2006), Does pay-for-performance improve the quality of health care?. Ann Intern Med 145: 265-72. Plested W (2006), AMA President’s Address to the House of Delegates, 60th Interim Meeting of the AMA House of Delegates, Las Vegas Nevada. November 11, 2006. ( http://www.ama-assn.org/ ama/pub/category/17082.html) Poses R. (2006) A skeptical look at pay for performance. Health Care Renewal. May 26, 2006. http://hcrenewal.-blogspot.com/2006/05/ skepticallook- at-pay-for-performance.html. 57 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Rosenthal MB, Fernandopulle R, Song HR, Landon B (2004), Paying for quality: providers’ incentives for quality improvement.Health Aff (Millwood) 23: 127-41. Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mali Analiz Raporu, (2010) Terzi, C., Ağalar, F. (2010) Türk Cerrahi Derneği Genel Cerrahide Performans Sistemi Çalıştayı. Türk Tabipleri Birliği (2009), Hekimlerin Çalışma Koşulları ve Tam Gün Yasa Tasarısıyla İlgili Görüşlerinin Değerlendirilmesi Raporu Türk Tabipleri Birliği (2010), Hekimlerin Çalışma Koşulları, İş yükü ve İşgücüne ilişkin Ortak Görüş (http://www.ttb.org.tr/kutuphane/ OG2010.pdf) Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu (2009), Hekimlerin Değerlendirmesi İle Performansa Dayalı Ödeme (http://www.ttb.org.tr/kutuphane/ performansadayaliodeme.pdf) Kamu Özel İşbirliği ile Tesis Yaptırılması, Yenilenmesi ve Hizmet Alınması Hakkında Kanun Tasarısı konusunda Türk Tabipleri Birliği Hukuk Bürosu tarafından hazırlanan bilgi notu,2013. Türk Tabipleri Birliği Sağlık Personelinin Tam Süre Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına dair Kanun Tasarısı Önerisi – 2011 (http://www.ttb.org.tr/kutuphane/tamgun_2011.pdf) Ulusal Hastalık Yükü Ve Maliyet-Etkililik Projesi Hastalık Yükü Final Rapor Aralık - 2004 (http://www.tusak.saglik.gov.tr/pdf/nbd/ raporlar/hastalikyukuTR.pdf) Ünlütürk Ulutaş , Ç. (2011) Türkiye’de Sağlık Emek Sürecinin Dönüşümü, Ankara: NotaBene Yayınları. World Development Report (1993) Investing in Health (http://files.dcp2.org/pdf/WorldDevelopmentReport1993.pdf) 58 Hizmet Başı 59 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 60 Hizmet Başı 61 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 62 Hizmet Başı 63 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 64 Hizmet Başı 65 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Dr. Sürel Solakozlu Bursa Devlet Hastanesi Devlet Hastanelerinde Performans Uygulaması Daha önceki sağlık sistemleri değişikliği ile bu dönem değişiklikleri aynı değildir. Ne ile karşı karşıya olduğumuzu tespit ve sağlıklı eleştiri, önerilerde bulunabilmek için sizlere bazı konuları vurgulamak zorundayım. HÜ Sağlık İdaresi Dergisi cilt 8 sayı 2005 tarihli ve Dr. Özgür UĞUROĞLU, Dr. Yusuf ÇELİK’in “SAĞLIK SİSTEMLERİ PERFORMANS ÖLÇÜMÜ, ÖNEMİ VE DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ YAKLAŞIMI” isimli makaleden alıntılarla başlayacağım. Dünya ülkelerinin sağlık sistemlerinin performansını ölçmeye yönelik ilgi, hem kaynakların kıtlığı hem de daha iyi sağlık sistemine ulaşabilme amacı ile artmaktadır. D.S.Ö. raporu 2000 de sağlık sisteminin ulaşmayı hedeflediği 3 amaç vardır: 1- SAĞLIK SEVİYESİNİN YÜKSELTİLMESİ (Fazla kazanım gerçekleştirilmesi) 2- YETERLİLİK (Sağlık sisteminin hizmet sunduğu insanlara karşı duyarlılığı ve hizmette dikkat etmesi gereken hususlar) 3- FİNANSMANDA ADALET (Bireylerin ödeme gücüne göre sağlık sistemine katkısı, ülke insanının sağlığının finansal risklere karşı korunması) Bir de bazı gerçekleri bilmeliyiz: Dünya ekonomisinde 1997 yılında sağlık sektörü yaklaşık 2985 bin milyar dolar harcadı. Bu rakam dünya bürüt milli hasılasının %8’idir. Düşük ve orta gelirli ülkeler dünya gelirinin %18’ini elde etmekte, küresel sağlık harcamalarının %11’ini gerçekleştirmektedir. Ancak dünya nüfusunun %84’ü bu ülkelerde yaşamakta dünya hastalık yükünün %93’ünü taşımaktadırlar. Tüm ülkelerde sağlık sistemi performansı politikacılar için çok önemli olup bu sektördeki başarının siyasi getirisi yüksektir. Bu nedenle sağlıkta reform adı altında birçok ülke bazı girişimlerde bulunmaktadır. Bunları aşağıdaki maddelerle sıralayacağım: 1- FİNANSMAN (Sağlık sigortaları, katkı payları) 2- İDARİ ( özel sektörün düzenlenmesi ve kamuda sağlıkla ilgili sık sık yasal düzenlemeler) 66 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 3- HİZMET SUNUMU (Yönetimli bakım hizmetleri örnek “Evde Bakım Hizmetleri” özel hastane ve kampüsler) 4- KAYNAK GELİŞTİRME (Personelin yeniden eğitilmesi) D.S.Ö. sağlık sistemi performansı ölçümünde, daha önce başarılı model olarak görülmeyen bazı ulusal sağlık sistemleri sıralamanın zirvesinde yer alırken, yukarıdaki kriterlere uyarlanmış saygın olduğuna inanılan sistemler örneğin Amerika 37. sırada yer almıştır. İspanya sağlık sistemi performansı açısından Avrupa’da İtalya ve Fransa’dan sonra 3. sırada iken, İspanyollar sisteme ve yetkililere karşı benzeri görülmemiş gösteriler yapıyordu, sebep uzun bekleme sıraları, 3 dakika muayene süreleri idi. Buradan da anlaşılıyor ki sağlık sistemini başarılı kılmak için küresel kurgu ve öneriler kuşkusuz önemlidir ancak yeterli değildir. Her sağlık sistemini ulusal ve yerel düzeyde değerlendirmek gerekir. Buna ilave olarak bazı sağlık sistemleri her ülkenin tarihsel ve sosyal yapısı ile bütünleşmiştir. Bunun bizdeki örneği 100 yıla yakın geçmişi olana muayenehanelerdir. Bunları dikkate almak gerekir, tek bir sistemin tüm ülkelere uygulanması ve verimlilik beklenmesi rasyonel değildir. Bu bilgiler ışığında performans sistemini irdelersek bu kurguda kuşkusuz ki çok önemli olan hasta memnuniyeti ön planda ancak hizmet sunucu olan sağlık çalışanları eğitimleri dışında (Tıp Fakülteleri sayısal olarak dünyada 5.’yiz 1990 yılında 25 olan tıp fakülteleri Şu an 74 İngiltere 32 Almanya 36 tıp fakültesine sahip. Bu fakültelerin 20’sinde kadavra bulunuyor.70-80 öğrenciye bir kadavra düşüyor kaynak Prof.Dr. Ahmet Kağan KARABULUT) fazla yer almamaktadır. Sistemlerin başarısında kilit noktada olan hizmet sunucu sağlık çalışanlarının bu sistemden rahatsızlıkları devlet özel ve üniversite hastanelerinde aynıdır. Ben ekonomik konulara girmeyeceğim o konuda çok birikimli bilgili meslektaşlarımız çalışıyor. Devlet hastanelerindeki mesleki pratik, etik konularında bazı noktalara değineceğim: 1- D.S.Ö. yazılarında sıklıkla Hasta/Müşteri ikilemi dile getiriliyor, ülkemizde de bu eğilim son yıllarda maalesef var. Hastanın saygınlığını, mağduriyetini, çaresizliğini, sistemden sağlık ve esenlik umudunu alaya alan hastayı ve hastalığı itibarsızlaştırmaya yönelik adeta manavdan pırasa almaya gelen ile eşitleyen “MÜŞTERİ” kelimesine hastalarımızın ve mesleğimizin onuru için her platformda şiddet ile karşı çıkmalıyız. 2- Hizmet sunucu sağlık çalışanlarından beklenen ve sistemin başarısında kilit noktada olan uygulamalarda çalışanların ekonomik durumu kadar sosyal ve psikolojik durumunu da bıkmadan usanmadan bilimsel çalışmalarla kamu oyuna duyurmalıyız. Örneğin; İ.T.O. 817 hekimde yaptığı çalışmada hekimlerin %43.4’ünün ki bu sayı devlet hastanesi doktorlarında %61 mutsuz ve umutsuz olduğu saptanmıştır. Mutsuzluk nedeninin bazı politikacıların ve kişilerin söylediği gibi para olmadığı %40 hekimlik yaparken şiddete maruz kalma olasılığı olduğu (ki bu oran %78) tespit edilmiştir. Bu konuda yasal düzenlemeleri sağlayacak kararlılık göstermeliyiz. 3- Performans sistemi uygulamasında görülen başlıca eksiklik oto kontroldür. Bu nedenle her hastanede 1 hastane, 1 üniversite, 1 sağlık müdürü, 1 tabip odası doktorundan oluşan komisyon kurulmalı ayda bir rast gele seçilen dosyalardan bazılarının kontrolü yapılmalıdır. 4- Hizmetteki puan sisteminin her anabilim dalınca uzmanlar tarafından yeniden tespit edilmeli büyük cerrahi girişimler özendirilmelidir. 5- Hasta hakkı herkesten önce hastalanmaya koşullar açısından herkesten daha yakın olarak sağlık çalışanlarına lazımdır. Çalışılan ortamda sağlık çalışanlarının hastalanma olasılığı herkesten fazladır. Bunu vurgulayarak çalışanların sorunlu olan ve çalışma şevklerini kıran ortamda bir de mesnetsiz haksız dayanaksız, kanıtsız şikayetlerin olamamasını sağlamak amacı ile Bakanlık nezdinde girişimlerde bulunup bu tür tutarsız şikayetlerin eleminasyon yetkisini yerel hasta hakları komisyonuna verilmesi, savunmada şikayet edilen doktorun avukatının veya tabip odası avukatının hekim savunmasında komisyonda bulunmasının sağlanması. 67 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Dr. Candan Coşkun A.O.S.Onkoloji Hastanesi yalnızlık paylaşılmaz paylaşılırsa yalnızlık olmaz ö.asaf Kamuda Performans Olmaz Olursa Kamu Olmaz Kuraldır; derya içindekiler deryayı bilmezler. Bu nedenle, bugün ülkemiz tıbbının yakalandığı performans hastalığını konuştuğumuz bu salonda bulunanların sayısı hiçte azımsanamaz. Hekimliğin en temel değerlerine yapılan saldırıları görüp karşı koyma zorunluluğu hissedenler, toplumun sağlık hakkının başına gelecekleri tahminleyebilenler “Kassandra çaresizliği” içinde de olsa sağlıkta neler döndüğünü konuşup duruyoruz, çare arıyoruz. Mesleğimizin değerlerine, geleceğimize sahip çıkarak bu çalıştaya katılanlara teşekkür ederek başlamak istiyorum sözlerime. Hepinize merhaba. Sağlıkta son yılı “sağlıkta dönüşüm programı” (SDP) denen bir piyasa oluşturma projesiyle geçirdik. Son 8 yılı ise performans sitemi içinde. Siyasi irade sahipleri ilk iki yıla hazırlık dönemi diyorlar. Gerçekten de, Sosyal Sigortalar Kurumunun (SGK) kurulması, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası kanunun çıkarılması (SS-GSS), SSK’nın tasfiyesi gibi temel yapısal düzenlemelerin dışında, bu dönüşüm kendi adına neyi ne kadar başarabilmişse, tümünü performansa boşludur. Evet, sağlıkta tüm kötülüklerin anası performans sistemidir! Bu çalıştayın adı; Hizmet Başı (Performansa Dayalı) Ek Ödeme çalıştayı ama bu sabah yapılan sunumlardan bir daha öğrendikti performans denen sistem, gerçekte performans değil. İş tanımları, geri bildirim, beceri geliştirme, sonuçların takibi, nitelik geliştirme gibi gerçek performansa dayalı sistemlerin hiçbir öğesini içermiyor. Sadece ve sadece nicel olarak sağlık girişimi uygulandığının bildirimini ve faturalandırıl68 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı ması veri olarak alarak, az ya da çok bir ek ödeme sunuyor hekimlere. Performans sistemi hizmet başı bir ödeme de değildir. Üretilen hizmetle bağlantılı olarak, hizmet başına belli bir miktar ek ödeme alınmaz. Hizmet üretimi miktarı ile alınacak ek ödeme miktarı arasında lineer bir bağlantı yoktur. Yani hizmet üretimi arttıkça alınacak ek ödeme artmaz. Hatta yıllar içinde gittikçe azalmıştır. İlk yıllarda 15 bin puana alınabilen ek ödeme miktarı zamanla 25 bine, 35 bine şimdilerde 45 bine hatta mesai sonrası gece saat 21:00 kadar rutin poliklinik hizmetinde çalışmayla alınabilmektedir. Bu şekli ile zaman değişkenine göre hizmet üretimi ile ek ödeme arasında olsa olsa ters orantı olduğu söylenebilir. Bu nasıl oluyor derseniz. Döner sermaye ödemesi olarak kurum hekimlerine dağıtılacak para miktarı üretilen hizmet miktarının fonksiyonu değildir. Bu nedenle bu ödeme hizmet başı ödeme değildir. Performans sistemi, hizmet başı ödeme yapmaz. Pay edilecek toplam bir ödül parası -ki bu miktarı belirleme yetki tümüyle idarenin keyfiye bırakılmıştırhekimler tarafından toplanan performans puanlarına göre pay edilir. Bu ödül mevcut sisteme göre sıfır bile olabilir ve ne kadar olursa olsun 6 ay içinde ödenmezse –ki bu da idarenin elindedir- alacak olarak talep bile edilemez. Mesleki uygulama başı toplanan performans puanı, sadece bu dağıtılacak paradan hekim tarafından alınacak miktarı belirler. Hekimlerin alabileceği toplam ek ödeme idarece belirlenir, hekim oradan kendi payını kendi meşrebince artırmaya çalışmakla yükümlüdür. Çok ek ödeme alanlar bir başka hekimin az ödeme alması sonucu bu paraya sahip olur. Yani performans sisteminde, idarenin aylık olarak belirlediği sabit bir miktar ödülden daha büyük pay kapmak için hekimler birbiriyle yarıştırılırlar. Hiçbir ekonomik gerekçesi, mantığı olamayan bu sistem tümüyle bir oyundur! Hekimi para ile terbiye etme oyunu! Bu haliyle bu sistem bilinen bir hekim emeği bedeli ödeme sistemi de değildir. Sistemin adı üniversiteler için çıkan yönetmelikte çok net tanımlanmıştır. Gelir Getirici Mesleki Etkinlik. Sen bana para kazandırırsan ben de sana bu paradan pay verebilirim demektir performans. Kamu hastanelerinde ek ödeme yapılan SGK geri ödemeleri sistemi, yani para döngüsü on 3 yıldır, global bütçe denen şu şekilde işlemektedir. Sağlık, Maliye ve Çal(t)ışma ve Sosyal Güven(siz)lik Bakanlıları her yılbaşında bir protokol yaparak hastane ödemelerinin toplam tutarı konusunda anlaşıyorlar. SGK’nın yüzde 80’ine varan oranda yani ağırlıklı olarak, sağlık vergisi (GSS), katkı ve katılım payı olarak vatandaştan topladığı, az bir kısmı devlet katkısı olan parayı, hastanelere pay edilmek üzere Sağlık Bakanlığına öder, Maliye’de bu ödemeden pay alır. Sağlık Bakanlığı, kesilen fatura tutarını sadece bir takip parametresi olarak kullanarak, hastanelere bu paradan pay gönderir. Hastaneler kendi paylarına düşen aylık paydan %15 varan oranı Maliye Bakanlığına geri öder, kalan paranın %90’a varan oranı mal ve dönüşümcülerin icat ettiği hizmet alımı bedeli adında taşerona ve sermayeye aktarılır. Geriye kalan yaklaşık % 10 gibi pay döner sermaye ek ödemesi olarak çalışanlara pay edilir. Basitçe anlatmaya çalışan bu sistemde para dönen para miktarı sabit ve yıllık olarak bellidir. Kişisel performanslarla gelirde değişim söz konu değildir. Kamu hastaneleri döner sermaye havuzu sabittir. Hekim ödemeleri de pekala, meslek örgütümüzün önerdiği biçimde, güvenceli ücret olarak ödenebilir. 400 bin sağlık çalışanı, izinde azalan sabit ek ödeme alırken, 70 bin kamu çalışanı hekim, hastanelerinde kendilerine düşen toplam paranın tüm hekimlerin ürettikleri hizmet puanına bölünmesiyle bulunan bir katsayının kişisel performans puanıyla çarpılmasıyla bulunan parayı, ek ödeme olarak alırlar. Performans sadece bir oyundur. Hekimleri dönüşümün kurmak istediği ticari kar mantığının parçası yapma oyunudur. Ne yazık ki hekimlerde bu pay kapma oyunu hırsla oynanmaktadırlar. Öyle yüksek bir uyum gösterilmiştir ki, ülkemizde yıllık cerrahi girişim sayısı 10 milyonu aşmıştır. Her yedi vatandaştan biri her yıl cerrahi işlemden geçirilmektedir. Kılıçla yapılan bir meydan savaşından çıkmışız 69 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı gibi! SES raporu olarak Hürriyet gazetesi ana sayfasına PERFORMANS APENDİSİTİ diye yansıyan işte bu açı gerçektir. Evet, performans sistemi tümüyle ve sadece bir oyundur. Peki, bu oyun nedendir? Bu sorunun cevabı için Sağlık Piyasası Oluşturma Projesinin geri dönmek ve sosyal bilimlerin alanına girmek zorundayız. Çünkü dönüşüm sağlık için yapılan, tıp bilimi ilgili bir düzenleme değil, tümüyle liberal piyasa için yapılan, toplumu sağlık hakkında vazgeçmeye ve sağlığı piyasa dinamiklerine devretmeye ikna etme işidir. Bu haliyle iktisat, psikoloji ve sosyolojinin konusudur. Aslında Örgütsel Davranış diye isimlendirilen bir disiplinin alanıdır. Bu haliyle performans tümüyle algı yönetimi, toplumsal tutum ve davranışlarla ilgilidir. Bu psikolojik müdahalede “kavramsal çarpıtma” dönüşümde kullanılan en temel araçtır. Performans kavramının bilimsel tanımın tümüyle dışında bu kullanımı bu duruma en iyi örnektir. TTB tarafından kuramsallaştırmış ve ısrarla savunulan Tam Gün kavramının hekim iş gücü piyasacı düzenleme aracı olarak kullanılması da bu konuda güzel bir örnektir. Genel kabul gören iyi, doğru olarak kabul görmüş tüm kavramlar bu süreçte yapılmak istenen isim olarak seçilmektedir. Sekiz yıl içinde nelerin, ne kadar çok değiştiğini, olup biteni şöyle bir düşünmek bile sağlığın ticarileştirilmesinde ne kadar yol kat edildiği görmeye yeterlidir. Bu süreçte, toplumsal değişimden sağlık hakkı savunucuları da ne yazık ki payına düşen etkilenmeyi almaktadır. Bu sözlerimin, hepimiz adına bir özeleştiri olarak kabul edilmesini isterim. Dönüşümün önünde en etkin engel diye Dünya Bankası raporuna giren direnişi gösterenler, hiçbir şey olmazsa, süreci yavaşlatan/geciktiren etkisini bile günden güne yitirmektedir. Örneğin nerede ise tam beş yıldır Kamu Hastane Birlikleri denen hastaneleri ticari birimlere dönüştürülmesine karşı eylem etkinlikler yapan örgütlerimiz, bu yasa çıkıp bir yıl sonra bir günde yürürlüğe konduğunda nerede ise hiç etkili olabilen tepki koyamamıştır. Bu kabulleniş, bu sessizlik, bu tepkisizlik ne yazık ki özelleştirme sürecini çok hızlandırmaktadır. Tıp; sosyolojik olarak din gibi, aile gibi, siyaset gibi toplam 9 toplumsal kurumdan biridir. Toplumun yapısını, ilişkilerini, değişim sistemlerini tümüyle etkilemektedir. Toplumun yardımlaşmacı-dayanışmacı yapılanma yerine tümden dönüşüp, toplumsal kurgunun yarışmacı-pay kapmacı yapıya evrilmesi yani kapitalist toplumsal dönüşüm için tıp kuramının insancıl içeriği önemli bir engeldir. Dönüştürülmelidir. Sağlıkta dönüşüm, sitemin kronik küresel krizini aşmak için zorunlu gördüğü yeni piyasalar yaratma gerekliliği kararı üzerinden tüm perifer ülkelerde hayata geçirilmeye zorlanmaktadır ve nihai olarak bu amacı ulaşmak içindir. Piyasa nedir? Nasıl oluşturulur? Piyasayı anlamak için kamusal hizmet nedir onu tanımlamak yararlı olacaktır. Kamu hizmeti, sağlık ve eğitim gibi alanlarda, devletin yapıp gerekli donanımı kurduğu hizmet binalarına, hizmeti sunacak öğretmen, hekim, ebe gibi kamu görevlerini maaşlı olarak çalışmak üzere ataması ve bu hizmetin ihtiyaç sahiplerine hastaya ya da öğrenciye harç, katkı, katılım ve ücret adında kullanıcı başına para almaksızın sunulmasıdır. Her hangi bir mal ya da hizmetin bir alıcı bir satıcı arasında belirli bir fiyata göre el değiştirmesi ise piyasadır. Yani alıcı, satıcı ve fiyat üçlüsü piyasanın olmazsa olmazıdır. Performans oyunu da sağlıkta temel piyasa kurucu olarak kullanılmaktadır. SSK kapatılıp, sistemde alıcı olarak SGK kurulmuş, satılacak olan sağlık hizmeti, adına şimdi BUT, SUT gibi isimler verdiğimiz ve aslında başlangıçta TTB’nin özel hekimlik asgari ücret katalogundan kopyalanan satılabilir parçalara bölünmüştür. Hastanelerde hizmeti satan ticari işletmeler haline gelmiştir. Parçalanan sağlık hizmetinin her bir parçası için bir fiyat belirlenmiştir. İşte piyasa muhteşem üçlüsünün bir araya gelmesiyle kurulmuştur! 70 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Fiyat belirlenirken, performans oyunu içinde bir puan belirlenmiştir. Her bir uzmanlık dalına sayısı 100 ile 1000 arasında düşen puzzle parçası gibi puanlar ile oynanmaktadır bu oyun. Hastalarda bu işlemlerin uygulandığı zorunlu tüketicilerdir. Performans sisteminde para kazanma derdine düşürülen hekimler kendi puzzle parçalarıyla oynarken fonda piyasasın harıl harıl çalışmasını ve kök salmasını sağlamaktadırlar. GES diye bir şey düşünün, Genel Eğitim Sigortası olsun bu. Bundan sonra herkesin gelirinin yüzde11.5 oranında GES kesilecek diye yasa çıksın. SEK diye Sosyal Eğitim Kurumu kurulmuş olsun. Okullar bundan sonra öğretmenlerin verdiği ders kadar parayı bu kurumdan alacaklar. Bu kurum halktan topladığı paraları Milli Eğitim Bakanlığına verecek, bakanlıkta karlılığına göre okullara verecek, herkes istediği derse istediği kadar girecek, herkes istediği okula gidebilecek denmiş olsun bakan tarafında. Tercih edilmeyen derslerin öğretmeni para alamayacak olsun. Ders başı katkı payı konsun ek ücreti ödeyemeyen derse giremez densin, eğitimde tek ölçüt öğrenci memnuniyeti ilan edilsin, bir de isterse özel okullardan da istenen dersler alınabilecek densin. 40 öğrenci bir sınıfta 40 dakika bir derse olur mu denip dersler 5 dakikaya düşürülsün, düşünün bir eğitim sistemi ne hale gelir. İşte sağlıkta olan budur. Cerrahi Derneği adına sabah yapılan sunumdaki fındıkları bu modele yerleştirirsek. Çiftçinin ürettiği fındığı Toprak Mahsulleri Ofisi satması bir piyasalaştırmadır (alıcı satıcı fiyat var piyasa kuruldu). Sağlıkta bu aşama performans yardımı hızla geçilmiştir. Bu fındık Migrosa satıldığında yani alıcı ve satıcını kar için birbiriyle rekabet ettiği piyasada satışın gerçekleştirilmesi ticarileştirmedir. Sağlıkta ticarileşme de toplam piyasanın yüzde 50’si büyüklüğe erişmiştir. Bu piyasadan kamunun tümden kovulması/dışlanması ise özelleştirmedir. Bu ise nihai hedeftir. İşte dönüşümün amacı budur: piyasalaştırma, ticarileştirme ve sonunda özelleştirme. Sağlık hizmeti fiyatı olan performans parçalarına bölünmüş, hastaneler satıcı, SGK alıcı, sağlık ile meta olmuştur. Böylece piyasalaştırma süreci tamamlanmıştır. Deyim yerinde ise performans zokasını yutan hekimler ise ne yazık ki sistemde tezgâhtar gibi çalıştırılmıştır. Fatura ettikleri her şey geri ödenen özel hastaneler paraya boğularak palazlandırılırken, bir yandan da ihtiyaç olan hastanelerin yapılmaması gibi kamusal sağlık yatırımları savsaklanarak özel sağlık sektörüne alan terk edilmiştir. Örneğin Bursa’da geçen on yıl boyunca onca nüfus artışına karşın, kente hiçbir hastane yapılmamış, kamu hasta yatağı sayısı artmamış tersine ciddi biçimde azalmıştır. Bu yapılanlarda sağlığın ticarileştirilmesini sağlamıştır. Performans denen sistemden pay dağıtıp, yönetişim zihniyeti içinde herkesi paydaş yapmaya çalışan bu sistem sağlığının metalaştırılması surecini deyim yerinde ise tereyağdan kıl çeker gibi kolayca halletmiştir. Sıra sağlığın özele terk edilmesine gelmiştir. Piyasa Oluşturma Kıskacındaki Hekimlik Sağlık alınıp satılan bir metaya dönüşürken, hekimlerin sahibi ve emekçisi yani muhasebeci jargonu ile esnafı oldukları sağlık kurumları, (önce görüntüleme merkezleri, dal merkezleri, poliklinikler ve en sonunda muayenehaneler) türlü çeşitli yalanlarla ve mevzuat hileleriyle yok edilmiştir. Yani hekimler geçen 8 yılda mülksüzleştirilmiş ve işçileştirilmiştir. Piyasa kurulurken emeğin geçirdiği bu üç klasik aşamanın (metalaştırma, mülksüzleştirme ve işçileştirme) her birinde de performans rüşveti kolaylaştırıcı/perdeleyici olarak kullanılmıştır. Performansı Kötülükleri Saymakla Bitmez ama bir kısmını tekrarı göze alarak özetlemek gerekirse; Sağlık Piyasası Yaratma Projesinin hayata geçirilmesinde geçen 8 yıl boyunca performans birçok aşamada 71 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı çok önemli fonksiyon görmüştür. Satış- Karlılık- Fiyat: Performans, piyasa yaratmak için olmazsa olmaz parametresinin hızla kabulünü sağlamıştır. Belirlenen fiyatlarla satış sistemi hekimlere benimsetilmiş. Sağlık piyasa malı olmuştur. Hekimler hangi mesleki uygulama kaça fatura ediliyor, hangi uygulama daha çok para kazandırıyor sorularını ve bunların cevaplarını hızla öğrenmiş ve hizmet sunumunda para parametresine göre şekillendirmenin uygulamalı eğitimini almıştır. Maliyet Muhasebesi: Pazar ekonomisinin parlak kavramlarından biri olan maliyet muhasebe, insan sağlığı ve yaşama hakkının yerine ikame edilmiş, performans peşine düşürülen sağlık çalışanları tüm diğer ilke kurallardan, para peşinde hızla vazgeçmiştir. İlkedir; yüz tane parametreden biri para ise para diğerlerinin tümünü kovar. Kalıcı Davranış Değişikliği, Eğitim: Maaş denen temel ödemenin 4 katını bulan bu performans ödemesi hekimlerin hızlı öğrenip, hızlı uygulayanları için havuç, etik değerler, hekimlik ilkeleri diye direnenleri için ise sopa olarak (seve seve ya da döve döve) piyasa eğitimi ve kalıcı davranış değişikliği kazanılmasını sağlamıştır. Sağlık Hizmetinin Hastanın Gereksinimine Göre Değil Parasal Amaçlara Göre Belirleme: Temel bir kırılma noktası olarak ticari tıp uygulamasının devlet hastanelerine taşınması performans sayesinde gerçekleşmiştir. Puanı yüksek hekimlik uygulamaları o tanı ve tedavi uygulamasına gereksinim duyan salgın çıkmış gibi artarken, puanı ve getirisi düşük hekimlik uygulamaları demode olup terk edilmiştir. Çünkü para için yapılan tıpta doğaldır ki TEL YOL PARA olmuştur. “Ticari Tıp”ın İcadı: Uygulandığı haliyle performans tümüyle kar etmeye güdülenme demektir ve bu haliyle ticari bir kavramdır. Ticari işletmelere uygun olarak kar motivasyonu ile çalışan “ticari tıp” özel sektörün uyguladığı performans siteminin geliştirdiği bir mesleki erozyon halidir. Tıbbi deontoloji tüzüğünün özenle koruduğu sağlık hizmetlerine ticari veçhe verilemez hükmü, (MADDE 8 - Tabiplik ve diş tabipliği mesleklerine ve tedavi müesseselerine, ticari bir veçhe verilemez) özel/serbest hekimlik ile ticari tıp uygulamaları arasında temel farktır. İki durumu da görüp yaşamamış olanlar, ikisi de hastadan para alıyor ne farkı var diyebilir. Ama iki hekimlik arasında kasaplıkla cerrahlık arasında olan kadar büyük fark vardır. Malın sahibi olan tüketicinin talebi doğrultusunda canlı kesip, etini kullanıma süren meslek erbabı olan kasaplar da tabi ki toplumsal saygınlığı olan emekçi ya da esnaflardır. Hekimliğin mesleki olarak diğerlerinden temel farkı, talep edileni değil, insan sağlığının gereği olanı mesleki ilke, ahlak ve değerlere uygun olarak yapmak için yetiştirilmiş/yemin etmiş olmaktır. Mesleki Ahlak: Hekimlerin, temel etik değerleri bağlı mesleki uygulama yerine, işi bedel karşılığı tüketici talebini karşılamak olan diğer tüm sıradan meslek erbabı gibi olmaya kolayca evrilmesini sağlayan da performans olmuştur. Diğer tüm ticari meslek uygulamaları gibi temel amacı karını maksimize etmek olan ticari tıp uygulamalarında sıradan olan bu her şey para için yapısı, kamu görevlisi olan devlet hastanesi çalışanı hekimler içinde hayata geçirildi/dayatıldı/uygulandı. Ticari Tıp Uygulamaların İşlediği Cinayetlerin Teşhir Edilmesini Önlenmesi: Tüm hekimlik uygulamalarında kar amacı güdülür hale gelinmesi, hekimlik ortamının zehirlenmesi olması gerekeni unutturdu, (kuraldır; kötü para iyi parayı kovar) hekimlik adına utanç verici uygulamaların hekimler tarafından topluma teşhir edilmesini önledi. Nitelik Yerine Niceliğin Alması Yaygın Sunum Olanağı Sağladı: Bir mal ya da hizmeti piyasada satılabilmenin ilk kuralı kolay ulaşılabilir olmasıdır. Satışa sunulmamış, yaygın dağıtımı yapılamayan, piyasada bulunamayan mal satılamazda. Hizmet sunumunun artırılması ve yaygınlaştırılması performans rüşveti sayesinde kolayca başarıldı. 72 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hastanın Tüketiciye Dönmesi ve Tüketici Memnuniyeti: Sağlık metaya, hasta hak sahibinde ihtiyaç sahibi yani tüketiciye dönünce, sağlık hizmetini ne kadar tüketebilirse o kadar mutlu olmaya başladı. Ancak ne yazık ki, sağlık hizmetinin sık tüketilmesi sağlıklı olmayı sağlayamıyor, kolesterolün her gün ölçülmesi, düşürmüyor kolesterolü… Tüketiciye dönüşen hastaların, sağlık hizmetini ne kadar çok tüketirse o kadar çok Memnuniyeti oluştu. Sağlık kazandırmasa da sağlık hizmetini daha çok tüketiyor olabilmekten doğan tüketici memnuniyeti, iktidar tarafından Seçmen Memnuniyeti evrildi. Sağlıkta Özelleştirme Aslında klasik iktisat alanyazınında bile sağlık yarı kamusal bir hizmettir. Piyasaya terk edilemez. Sağlıkta, talep sahibi ile sunucu arasında bilgi asimetrisi vardır. Talep eden, neyi talep edeceğini belirleyemeyeceği gibi talebini erteleyemez de. Seçme hakkına da sahip değildir. Sunucunun yarattığı talep diye isimlendirilen hekimin veya onun emeğini satan tıp tüccarının (sağlık yatırımcısı) bilgi ve becerisine göre tüketimi yönlendirmesi söz konusudur. Bu ve diğer birçok sebeple, sağlık eksik piyasa alanıdır. Sağlıkta bu nedenlerle piyasa işlemez ve piyasa başarısızlığı denen sonuç kaçınılmazdır. Bu nedenle ABD dışında hiçbir ülkede sağlık piyasaya terk edilmemiştir. Ki melez Başkan Obama’nın tarihi reformu ile artık sağlık ABD’de bile kamu desteğine alınmıştır. Ancak küresel kapitalist krizi aşmak için, çevre ülkelere, kamusal hizmet sunumunun ticarete açılmasını dayatılmakta ve sistemin eksik rekabet alanlarını piyasaya sunmama, özel tekeller yaratmama gibi en temel günah sınırları aşılmaktadır. Kamu hastanelerinin sağlık kompleksleri denen kamu özel ortaklığı kandırmacısıyla özel tekele devri hedefi bunlara örnektir. Evet, emir büyük yerden sağlık özele devredilecek. Ama bu nasıl olacak, Sağlıkta Nasıl Özelleştirilecek? Kamudan aktarılan ödemelerle, bir özel sağlık pazarı kurulmuş durumdadır. Artık ülkemizde, hasta yataklarının %14’ine sahip özel hastanelerde, uzman hekimlerin %30’u çalışmakta, SGK ödemelerinin %50’si özel sektöre yapılmaktadır. Cepten ödemeler, yasal “bıçak parası” olan fark ücreti ve diğer ödemeler de çabası. Sağlıkta özel piyasa harıl harıl çalışmakta, önüne gelene, bedelini ödeyebilene, tüketici ne isterse o hizmeti hızla ve bedelini ödeyebildiği otelcilik(!) hizmetleriyle sunmaktadır. Özelleştirme kamunun hizmet sunumundan çekilmesi demek olduğuna göre şimdi ulaşılması gereken hedef budur. Bu da ilk aşamada piyasalaştırma ve ticarileştirme gibi gibi gizlice yapılacaktır. Mevcut devlet hastaneleri (daha doğrusu hastane arsaları) ticari alan ilan edilip, özel sektör tekeline devredilecek, bu tekel bu hastanelerin arsalarında istediği ticari faaliyeti sürdürecek, devlet tarafından kendisine tahsis edilecek araziye ise sağlık kompleksleri kurarak devlete hem hizmet satacak hem mülkünün karşılığında kamudan kira alacaktır. Kamusal ve yarı kamusal hizmetlerle özel hizmetler arasında tek fark söz var. Bedeli ödeyemeyenlerin hizmetten dışlanması. Parası olmayana hizmet sunulmaması için kritik eşik, toplumsal vicdanın; hasta insanların tedavi edilmemesine, hastalığa ve giderek ölüme terk edilmesine tepki vermeyecek kadar bencilleştirilebilmesidir. “Bizim paramızla mı tedavi olacaklar, yoksullar, hak etmeyen yeşil kartlılar bizim primlerimden tedavi oluyorlar” sözleri bu insanlık dışılaşmanın başlangıç emareleridir. Köpeklere ve kedilere bile derin sevgi, sonsuz sorumluluk duyan(!) insanlık, insana parasını ödeyemedi diye ölümü dayatabilir, tarihte olmuştur bu vahşilik, ABD’de yıllardır olmaktadır. Karşı konulmazsa ülkemizde de olacak ve sağlıkta özelleştirmenin önünde hiç engel kalmayacaktır. Yine de umutsuz olmak için hiçbir neden yok. Çok yol kat etmiş olsalar da, onlarda biliyorlar ki; biz istemezsek yapamazlar! 73 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 74 Hizmet Başı 75 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Dr. Bayazıt İlhan Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Genel Sekreteri “Performans” Sistemi ve Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri “Performans” sisteminin Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma hastanelerinde uygulanması 2003 yılına kadar uzanmaktadır. Bu süre içerisinde sistemin getirdiği pek çok olumsuzluk eğitici kadrolardan asistan hekimlere kadar hekimleri, hemşireden teknisyenlere, taşeron işçilere kadar sağlık çalışanlarını etkilemiştir. Bu sistemin savunulmasında ve kamuoyu oluşturulmasında asıl söylemi güvenceli, sabit ücretler ödenirse sağlık çalışanlarının yeterince çalışmayacakları, işlerini yapmayacakları iddiası oluşturmaktadır. Bu ifade başta Sağlık Bakanı olmak üzere yetkili ağızlardan açıklıkla dile getirilmiştir*. Bunun ötesinde sağlık çalışanına “çok hasta gör, çok işlem yap, çok tetkik iste, böylelikle daha çok para kazan” mesajı verilmekte, çalışanla çalışmayanın böylelikle ayrılabileceği iddia edilmektedir. Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastaneleri mezuniyet sonrası uzmanlık eğitimi veren önemli kurumlardır. Uzunca zamandır sayısız sıkıntıyı yüklenmek durumunda olan bu hastaneler performans sistemiyle beraber eğitim konusunda daha da zor duruma düşmüşlerdir. 2002 yılında 43 olan bu hastanelerin sayısı 2010’da 68 olmuştur. Hesapsızca, yeterli alt yapı ve eğitici kadro olmadan açılan bu hastanelerde nitelikli uzmanlık eğitimi verildiğini söylemek ne yazık ki mümkün olamamaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın yeni eğitim ve araştırma hastanesi açmakta özellikle istekli olduğu görülmektedir. 2002-2010 döneminde hizmet hastanesi olarak kullanılan hastanelerde %8,9’luk bir artış varken eğitim ve araştırma hastanelerinin sayısı %58,1 artmıştır. Aslında konuyla ilgili pek çok hekimimiz eğitim ve araştırma hastanelerinin bu uygulamalarla eğitici rollerinin çok geriye gittiğini, hizmet hastanelerine dönüştürüldüğünü düşünmektedir. Bu hastanelerdeki eğitici kadroların atanma biçimi hep tartışma konusu olmuş, bir türlü liyakata göre, objektif kriterlerle atamaların önünü açacak şeffaf sınavlar yapılmamıştır. Kadrolaşmanın, üniversitelere hiç gitmeden “jet” profesör olmanın yaygın mekanları haline getirilmiş, kimi eğitici kadroların 76 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı adı var kendi yok biçiminde görev aldıkları örneklere rastlanmıştır. Performans Ne Getirdi? Tüm bunlar yaşanırken “performans” bu hastanelere “verimlilik”, “adalet”, “emek” gibi kavramlarla sokulmuş, çok geçmeden gerek hekimler, gerekse sağlık çalışanları arasında kavga kaynağına dönüşmüştür. Kimi yerlerde hekimler bu kavga, çatışma halinden kurtulabilmek için puanlarını paylaşıp havuzlar yapmaya çalışmışlar, bunların bozulmasıyla çatışmadan kurtulamamışlardır. Çok puan yapmak “iş bilirlik” olarak sunulmuş, puan yapamayanlar “tembel” olmuşlardır. Performans hızlı iş yapmayı gerektirmiş, kontrolsüz hız olmuştur. Sadece eğitim ve araştırma hastanelerinde değil tüm sağlık kurumlarında hekime başvuru, muayene ve ameliyat sayılarında patlamalar yaşanmıştır. Asistanlar Asistan hekimlerin günlük yaşamlarında performans sisteminin etkisi her aşamada hissedilir olmuş, eğitimlerinin önüne hiç ummadıkları biçimlerde engel olarak çıkmıştır. Bir asistanın günlüğü performans sistemiyle birlikte şöyle şekillenmiştir: • 07:30: Servislerde vizit hazırlığı ve vizit • 08:15: Poliklinik hazırlığı: Bugün baktığım hastaları kime yazacağım? • 08:30: Poliklinik başlıyor (60-150 hasta) • 15:00: Sana kim dedi ona yaz diye, bu kişiye yazacaksın! İşlemleri de hep eksik yazıyorsun! • Hasta danışılacak: Hastalarını kime yazıyorsan ona sor! • 16:00: Ameliyat varsa: Kime yazılacak? Puanları takip edin, yazarken dikkatli olun! • 17:00: Dosyaları, bilgisayar işlerini tamamla! • Eğitim yapacak zaman da yok, niyet de, gerek de! Böylesine eğitimle ilgisi olmayan telaşların içerisinde ne yazık ki eğitime ayrılacak zaman yoktur, pek çok eğitim ve araştırma hastanesinde eğitim arada derede yapılan korsan faaliyete dönüşmüştür. Pek çok asistan hekim iş yükünden, dinlenememekten ve yeterli eğitim alamamaktan yakınmakta, bu durum asistan hekim eylemlerinde sıklıkla dile getirilmektedir. Yukarıdaki günlüğe tutulan nöbetleri, aralıksız 33 saat çalışmaları, haftalık 80 saat çalışmaları eklerseniz asistan hekimler açısından tablonun karanlıklığı, performans sisteminin buna katkısı yadsınamaz biçimde ortaya çıkmaktadır. Uzman Hekimler Ne Durumda? Eğitim ve araştırma hastanelerinde çalışan uzman hekimler artık her bakımdan kendilerini güvenceden yoksun hissetmekte, nerede çalışacaklarından, kaç para gelir elde edeceklerinden habersiz biçimde çalışmaya mahkum edilmektedirler. Yıllarını bu hastanelere ve asistan hekim eğitimine katkıya adamış uzman hekimlerin sabah işe giderken akıllarından geçenler şunlardır: • Bugün hangi semt polikliniğindeyim? • Puanlarına dikkat et! • Nasıl oluyor da bu kadar puan alıyorlar? • Hangi işlemleri atıyorlar bakayım, ben de atsam mı? Yok yok ben o işlemleri yapmadım ki! Onlar yaptı mi ki? • Neden asistanların yaptığı polikliniklerden bana hiç yazdırmıyorlar? Ne yapayım, ben de onların danıştıklarına bakmayım mı, ameliyat yaptırmayayım mı? 77 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı • Çok puan getiren birimlerde beni hiç görevlendirmiyorlar! • (Havuz varsa) Hep ben çalışıyorum başkası alıyor, bu havuzu bozarım ben! • Çok yakında beni bir yerlere gönderecekler… Bu duygularla işe gider hale getirilen uzman hekimler hayatlarında hiç olmadıkları kadar tedirgin ve performans sistemine lanet eder durumdadırlar. Eğitici Kadrolar Ne Durumda? Eğitici kadrolar da performans sisteminden dolayı sıkıntıya düşmüş durumdadır. Bu alandaki yoğun kadrolaşma nedeniyle yaşanan kırılmalar bir tarafa bırakılırsa eğitime gönül vermiş pek çok şef ve şef yardımcısı, başasistan sisteme tepkisini dile getirmektedir. Bir eğiticinin gün içinde aklından geçenlerden bazıları şunlardır: • Klinik şefleri: Beni şef yardımcılarıyla eşitlediler! • Poliklinikler çok fazla, asistanlar başını kaldıramıyor, eğitim saati koyacak zaman yok! • Eğitim arada derede, korsan faaliyete döndü, nasıl eğitim yapacağız? • Bazısı bundan hiç rahatsız değil: Çok muayene çok performans… • “Eğitim sorumlusu” neden ben olamadım? • Benden daha kıdemsiz biri eğitim sorumlusu olup bir de üzerime sicil amiri oldu! • Herkes bir yerlerden profesör oluyor, ben de bir yolunu bulup olsam mı, olabilir miyim? Kimlerle temasa geçmeliyim? Sağlık Bakanlığı-Üniversite Ortak Kullanımı Performans sitemi Sağlık Bakanlığı hastanelerinden sonra 2011’den itibaren üniversite hastanelerinde de uygulamaya geçmiştir. Bunun ötesinde çok önemli bir konu da Sağlık Bakanlığı ile üniversite hastanelerinin ortak kullanılmasına ilişkin protokollerle pek çok üniversite hastanesinin Sağlık Bakanlığı mevzuatına uygun biçimde çalışır hale getirilmesi, idarelerinin kamu hastaneler birliği şemasına dönüştürülmesi, bir anlamda profesörlerin dahi yöneticiliklerinin dört yıllık okul mezunu, kamuda ya da özelde beş yıllık iş deneyimine sahip CEO’lara devredilebilmesidir. Performans konusu bu noktada da önem kazanmaktadır. Tespit edebildiğimiz kadarıyla Kasım 2012 itibaruyla ortak kullanım protokolü yapılan üniversite ve devlet hastaneleriyle protokol tarihleri şöyledir: S.B Hastanesi Üniversite Hast. İmzalama Tarihi Kırşehir Devlet Ahi Evran 08.07.2010 İstanbul Pendik Marmara 26.08.2010 İstanbul Göztepe İstanbul Medeniyet 25.05.2011 Ordu Boztepe Ordu 07.07.2010 Sakarya EAH Sakarya 05.06.2009 Rize EAH Rize 01.02.2011 78 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Ankara Atatürk Yıldırım Beyazıt 10.03.2011 İzmir Atatürk İzmir Katip Çelebi 31.03.2011 Muğla Devlet Muğla 26.04.2011 Erzincan Mengücek Erzincan 11.05.2011 Evliya Çelebi EAH Dumlupınar 17.10.2011 Adıyaman EAH Adıyaman 24.06.2011 Çorum EAH Hitit 10.07.2012 Üniversiteler ve Sağlık Bakanlığı hastanelerinin ortak kullanımına yönelik yönetmelik daha önce Danıştay tarafından iptal edilmiş iken, daha sonra 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname’de değişiklikler yapan bir kanun ile tekrar mevzuatımıza sokulmuş bulunmaktadır. Ortak kullanım konusunda çok önemli problemlerin hatta suistimallerin yaşandığı görülmektedir. Öncelikle kamuoyunda “jet profesör” olarak bilinen öğretim üyeleri daha çok bu üniversiteleri kullanmakta, ancak ne yazık ki bu üniversitelerle ortak kullanım protokolü bulunan hastanelere uğramamaktadırlar. Bazen başka hastanelerde hekimlik faaliyeti, bazen de Sağlık Bakanlığı kadrolarında üst düzey bürokratlık, kamu hastane birlikleri modeli içerisinde genel sekreterlik, hastane yöneticiliği, başhekimlik yapmaktadırlar. Bu haliyle söz konusu ortak kullanımdan kaynaklı suistimaller pek çok hekim tarafından “ortak kullanım değil kötüye kullanım” olarak yorumlanmaktadır. Bu üniversitelerimiz ve hastanelerimizde gerçekten emek vererek çalışan öğretim üyelerinin de, eğitim alacak asistanların da, bu illerde sağlık hizmeti alan yurttaşlarımızın da haklarının yendiği ortadadır. “Performans” Ödemeleri Ne Durumda? Tüm bu karmaşa içerisinde gerek uzman hekimlerin gerekse asistan hekimlerin performansa dayalı döner sermaye sisteminden tatmin edici ücretler aldıklarını söylemek de mümkün değildir. Bu ödemelerin emekliliğe yansımaması, aydan aya değişkenlik göstermesinin ötesinde son zamanlarda sadece “sabit ödemeyle” yetinilmesi, çalışmanın karşılığı olabilecek hiçbir ilave ödemenin yapılmaması söz konusu olabilmektedir. Bu haliyle çoğu zaman puan almanın parasal bir karşılığı da olmamakta, süreç tam bir aldatmacaya dönüşmektedir. Özellikle kısıtlı ödemelerle yaşamaya çalışan asistan hekimleri zorlayan bu güvencesiz, tanımsız ödeme biçimleri pek çok yerde asistan eylemleriyle protesto edilmektedir. Son Söz Yerine Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın temel ödeme biçimini teşkil eden “performansa dayalı ödeme” ne hekimler ne de sağlık çalışanları tarafından doğru bulunmakta, ısrarla emekliliğe yansıyacak, güvenceli, emeğinin karşılığı olabilecek ödeme sistemi istenmektedir. Sağlık hizmetlerinde olmaması gereken performans sistemi hele bir de eğitim ve araştırmadan sorumlu hastanelerdeki ödeme biçimine dönüştüğünde, gerek sağlık hizmet sunumunu ve gerekse eğitim faaliyetlerini büsbütün içinden çıkılmaz hale sokmakta, çalışanlar arasında ücret dengesizliğini derinleştirmekte, iş barışını bozmaktadır. Bu nedenledir ki “performans” sistemi sağlık alanında emeğiyle geçinen tüm kesimler tarafından reddedilmektedir. *Çok para verirsek hekimler çalışmaz. Medimagazin, 9 Nisan 2011. 79 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 80 Hizmet Başı 81 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 82 Hizmet Başı 83 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Dr. NergiS Erdoğan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üniversite Hastaneleri Performans Uygulamaları Üniversite hastanelerinde performans uygulamalarına varan yolun başlangıcı, 1970’li yılların sonlarında ortaya çıkan sosyal politika tercihlerindeki değişmelere ve bu tercihlerin sonucu olan neoliberal politikalara uzanmaktadır. Devletin küçülmesi, eğitim ve sağlık gibi temel hizmetlerden elini çekmesine dayalı bu politikalar, söz konusu alanlarda kaçınılmaz özelleştirmeleri ve paradigma değişimlerini gündeme getirmiştir. Hastalıkların toplumsal nedenlerinin üzerini örten, hastalık ve sağlığın korunmasında bireysel sorumluluğu öne çıkaran, bireyi öncelikle tüketici sayan neoliberal paradigmada sağlık bakımı “mal”, sağlık kuruluşları da doğal olarak “işletme” statüsünde görülmektedir. Bu anlayışın uygulamaları sonucunda ise girişimci, şirketleşmiş tıp ortaya çıkmıştır. Daha sonraki süreç sağlıkta dönüşüm ya da reform adı altındaki dayatmalardan oluşmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmeti, aile hekimliği uygulaması ile özelleştirilmiş, ikinci, üçüncü basamakta devlet hastaneleri ve eğitim hastanelerinde performans sistemi getirilmiş, nihayet Kamu Hastaneleri Birliği yasası ile kamuya ait sağlık kuruluşları özelleştirilmek üzere özerk işletmelere dönüştürülmüştür. Özel hastane zincirleri ve sigorta şirketlerine devasa bir pazar sunan bu uygulama çoktan semeresini vermeye başlamıştır. 12 Kasım 2012 tarihli Hürriyet gazetesinde “SGK’lılara artık özel hastane farkı yok” başlığı altında aşağıdaki habere yer verilmektedir: Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), bir genelgeyle SGK’lı olup hem de özel sağlık sigortası bulunanların, tedavi giderlerinin belli bir kısmını SGK’ya fatura edebilmelerine imkân tanımış, böylece tamamlayıcı sağlık sigortası uygulamasının da önünü açmıştı. İlk adımı Mapfre Genel Sigorta ile Medical Park Hastaneler Grubu attı. Mapfre CEO’su Serdar Gül, yaptıkları anlaşma çerçevesinde ‘Fark Yok Sigortası” adı verdikleri sigorta ile tamamlayıcı sağlık sigortasının ilk kez hayata geçirildiğini söyledi.…”bu işin öncüsü olduk ve biraz da 84 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı sosyal sorumluluk üstlendik, tamamlayıcı sigorta yayılırsa 5 yılda, 5 milyon kişi özel sigorta yaptırır.” Medical Park Hastaneler Grubu Yönetim Kurulu Başkanı Muharrem Usta ise, Mapfre Genel Sigorta ile yaptıkları anlaşma hakkında şunları söyledi: “Tamamlayıcı sağlık sigortasını ilk kez hastalarla buluşturuyoruz. Buna göre; İstanbul’dan Batman’a, Samsun’dan Antalya’ya 13 ilde hizmet veren 16 hastanemiz ve 2 tıp merkezimizde SGK’lı kişiler hiçbir fark ücreti ödemeden tedavi olabilecekler.” Yapılan tamamlayıcı sağlık sigortası anlaşmasına göre, dört kişilik bir ailenin yıllık sigorta primi 3 bin 276 lira olacak. İstanbul dışında ise bu prim, 2 bin 201 liraya kadar düşecek. Bir ülkede tıbbın gelişmesinin en önemli öncüsü ve gereği olan üniversite hastaneleri de bu süreçten payını fazlasıyla almıştır. Sağlıkta dönüşümle içi içe, planlı bir biçimde, uzun vadede ülkede sağlık hizmetinin kalitesini büyük ölçüde düşürecek politikalarla üniversite hastaneleri bir yandan kaliteli yetiştirilmesi mümkün olmayan bir öğrenci yükü, öte yandan ekonomik baskılar altında bırakılmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde günümüzden yüz yıl önce, 1910 yılında oluşturulan Abraham Flexner raporu ile tıp fakülteleri eğitimine standartlar getirilmiş, bu standardı tutturamadığı gerekçesiyle 155 olan tıp fakültesi sayısı 31’e, öğrenci sayısı ise 4000’de 2000’e indirilmiştir. Buna karşın Türkiye’de 1990 yılında 25 olan tıp fakültesi sayısı 2012 yılında 74’e, 4000 civarında olan öğrenci sayısı bir önceki yıla göre 670 artarak sayısı 9570’e yükselmiştir. Devlet planlama teşkilatı 2005’te “hiç bir bilimsel veriye dayanmadan hızla tıp fakülteleri açılmıştır” yorumunu yapmaktadır. Öte yandan tıp fakülteleri maliyetin çok altındaki geri ödemeler ve kesintilerle ağır bir ekonomik kriz içine sokulmuş; tam gün ve daha sonra performans uygulamalarıyla yüz yüze bırakılmıştır. 30.01.2010 tarihinde yayınlanan Tam Gün Yasası ile kamuda çalışan hekimlere tam gün çalışma zorunluluğu ve serbest meslek icrası yasağı getirilmiş, muayenehanesi olan hekimlerin, birden fazla sağlık kuruluşunda çalışması belirli koşullara bağlanmıştır. Tam gün çalışma esas itibariyle tıp fakülteleri için bir gerekliliktir. Çünkü üniversite öğretim üyesi hekim, yalnızca hizmet değil, hizmet içinde eğitimle ve araştırmayla yükümlüdür. Tıp fakültelerinin en temel varlık nedeni eğitimdir. Flexner raporundan beri dünyaca kabul edilen bu görüş, yıllardan beri Türk Tabipleri Birliği ve Tabip Odaları tarafından da savunulmaktadır. Ancak, tam gün çalışma bir verim ve hizmet artışı yöntemi gibi kullanılmamalıdır ve aynı zamanda öğretim üyesinin iş güvencesi ve emekliliğe yansıyan yeterli geliri olmasını gerektirir. Ülkemizde uygulanan haliyle, bu girişim bedelini yıllar boyunca insanların sağlıklarıyla ödeyeceği, ağır bir öğretim üyesi kaybıyla sonuçlanmıştır. Tam gün nedeniyle İstanbul Tıp Fakültesi’nde cerrahi branşlarda %60, dâhili branşlarda %40 öğretim üyesi kaybı yaşanmıştır. Bir yandan öğrenci yükü artan, diğer yandan tam gün yasasıyla eğiticilerini kaybeden ve ekonomik çöküş içine sokulan üniversite hastanelerinde son perde performans uygulamasına geçiş olmuştur. Sağlık alanında performansa dayalı ek ödeme sisteminin yaratacağı olumsuzluklar uygulama öncesinde yıllardır söylenmektedir. Nitekim devlet hastanelerinde uygulanmasından kısa süre sonra olumsuz sonuçları ortaya çıkmaya başlamıştır. Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulunun 15 Kasım 2007 ile 9 Haziran 2008 tarihleri arasında TTB web sayfası aracılığıyla duyurarak 1469 anket üzerinden yaptığı bir araştırmanın raporunda şu sonuçlara yer verilmektedir: • “Performans uygulamaları ile “hekimlerin, çalıştıkları kurumlarda tetkik, sınırlı uyuşturma, yatırılan hasta, yoğun bakıma yatırılan hasta ve konsültasyon isteme sayıları artmış, bunun yanında endikasyonsuz müdahale, etik olmayan uygulamalar ve uygulama hataları da (malpraktis) artmıştır. Buna karşın hasta başına 85 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı düşen muayene süresi azalmıştır.” • “Tıp eğitiminde beceri kazandırmaya ayrılan süre, hasta başı eğitim süresi, asistanların teorik eğitimine ayrılan süre, sürekli tıp eğitimine katılma ve literatür okumaya ayrılan süre azalmıştır.” • “Performans uygulaması, kurumda çalışanlar ve klinikler arasında rekabeti artırmış, çalışma düzeninde bir artış sağlamış buna karşın motivasyon, izin ve dinlenme sürelerini azaltmış, çalışma stresini arttırmış, çalışma barışını bozmuştur.” • İş yaşamında yatay ve dikey ilişkilerin, dayanışmanın azaldığı saptanan araştırmada, performans uygulaması dürüst çalışmayı, mesleki doyum sağlayarak çalışmayı, bilimsel araştırma yapmaya ilgiyi ve topluma daha iyi hizmet verme olanağını olumsuz yönde etkilemiştir. • Performans sistemi uygulamasından en çok, birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkilendiği de raporda vurgulanan önemli bir noktadır. • Hekimlerin büyük bir bölümü (%79.7) özlük haklarında iyileştirmeye dayalı bir ücret politikası ve sağlık hizmetinin devlet güvencesi altında herkese eşit, ücretsiz ve ulaşılabilir olması gerektiğini (%70.7) düşünmektedirler. • Hekimler, performans sisteminin bugünkü haliyle uygulanmasının olumsuz sonuçlara yol açtığını belirtmektedirler. Hekimlerin günlük pratiklerinde çok sayıda hasta ve kısalan muayene süreleri, eğitime ayrılan sürenin azalması, çalışma barışının bozulması ve iş stresinin artması şeklinde yaşadıkları olumsuzlukların hastaların ve toplumun sağlığını da olumsuz etkilemesi kaçınılmaz bir sonuçtur. Seher Nur SÜLKÜ tarafından gerçekleştirilen, “Performansa Dayalı Ek Ödeme Sisteminin Kamu Hastanelerinin Verimliliği Üzerine Etkileri” konulu, 2001 ve 2006 yıllarını karşılaştıran bir çalışmada ise, performans uygulamalarının sağlık hizmetlerinin miktarını arttırmada başarılı olduğu, SB hastanelerinin hem teknik hem de teknolojik verimliliklerinin arttığı bildirilmektedir. Ancak kalite göstergelerinden olan doluluk oranının hemen hemen aynı düzeyde kaldığı (%55 civarında), üstelik ortalama ölüm oranının (istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte) bir miktar yükseldiği görülmektedir. Araştırmacı yorumunda “Politika yapıcıları farkında olmalıdırlar ki, sağlık hizmetlerinin talep ve arzında görülen hızlı artışın yanı sıra gelişmiş sağlık teknolojilerinden kapsamlı bir şekilde faydalanılması sağlık sisteminin finansal olarak sürdürebilirliğini tehlikeye atmaktadır” uyarısında bulunmaktadır. Üniversite hastanelerinde performans sistemi uygulaması dayanağını 04/11/1981 tarih ve 2547 sayılı yükseköğretim kanunu Madde 58’den almaktadır. (Değişik madde: 21/01/2010 - 5947 S.K./5. md.)(*) ile; “a) Yükseköğretim kurumlarında üniversite yönetim kurulunun önerisi ve Yükseköğretim Kurulunun onayı ile döner sermaye işletmesi kurulabilir. 1) (Değişik madde: 03/03/2011- Sayı: 27863.) Gelir getiren görevlerde çalışan öğretim üyesi ve öğretim görevlilerine aylık (ek gösterge dahil), yan ödeme, ödenek (geliştirme ödeneği hariç) ve 28/3/1983 tarihli ve 2809 sayılı Kanunun geçici 3 üncü maddesinin beşinci fıkrası uyarınca ödenen tazminat dahil,(makam, temsil ve görev tazminatı ile yabancı dil tazminatı hariç) toplamından oluşan ek ödeme matrahının yüzde 800’ünü, araştırma görevlilerine ise yüzde 500’ünü; bu yerlerde görevli olmakla birlikte gelire katkısı olmayan öğretim üyesi ve öğretim görevlilerine yüzde 600’ünü, araştırma görevlilerine ise yüzde 300’ünü, 2) (Değişik madde: 03/03/2011- Sayı: 27863.) Diğer öğretim elemanlarına ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununa tabi personel (döner sermaye işletme müdürlüğü ve döner sermaye saymanlık personeli dahil) ile aynı Kanunun 4 üncü maddesinin (B) bendine göre sözleşmeli olarak çalışan personele ek ödeme matrahının; 86 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı hastaneler başmüdürü ve eczacılar için yüzde 250’sini, başhemşireler için yüzde 200’ünü, diğer öğretim elemanları ile diğer personel için yüzde 150’sini, işin ve hizmetin özelliği dikkate alınarak yoğun bakım, doğumhane, yeni doğan, süt çocuğu, yanık, diyaliz, ameliyathane, enfeksiyon, özel bakım gerektiren ruh sağlığı, organ ve doku nakli, acil servis ve benzeri sağlık hizmetlerinde çalışan personel için yüzde 200’ünü geçmeyecek şekilde aylık ek ödeme yapılır” denmektedir. Yükseköğretim Kurulu Başkanlığından 18.02.2011 tarih ve 27850 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan ve 19 Eylül 2012 28416 sayılı resmi gazetede düzeltme yapılan “YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARINDA DÖNER SERMAYE GELİRLERİNDEN YAPILACAK EK ÖDEMENİN DAĞITILMASINDA UYGULANACAK USUL VE ESASLARA İLİŞKİN YÖNETMELİK” ile de dağıtım esasları aşağıdaki gibi belirlenmiştir: MADDE 1 – (1) ….döner sermaye faaliyetleri çerçevesinde; hizmet sunum şartları ve kriterleri de dikkate alınmak suretiyle personelin unvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi, eğitim-öğretim ve araştırma faaliyetleri ve mesleki uygulamalar ile ilgili performansı ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi hizmete katkı unsurları esas alınarak yapılacak ek ödeme oranları ile bu ödemelerin usul ve esaslarını belirlemek amacıyla hazırlanmıştır. MADDE 5 – (1) Birimde çalışanların, birim veya alt birim ortalamasına göre değerlendirilmesine yönetim kurulu karar verir. Dağıtım esasları En fazla %75’ine kadar mesai içi gelir getirici faaliyeti (B1) puanı, En fazla %25’ine kadar eğitim-öğretim faaliyeti (C) puanı, En fazla %25’ine kadar bilimsel yayın faaliyeti (D) puanı ve En fazla %15’ine kadar diğer faaliyetler (E) puanı dikkate alınır. Bunların toplamı yönetim kurullarınca belirlenen tavan oranını geçemez. Söz konusu yönetmelik uyarınca 01.02.2011 tarihinden itibaren üniversite hastanelerinde akademik ve idari personele Performansa Dayalı Ek Ödeme uygulanmaktadır. Üniversite hastanelerinde performans uygulaması nisbeten yeni olduğundan sonuçlarına dair somut veri henüz azdır. Ancak Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde yapılan retrospektif bir çalışmada Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi (PDEÖS) uygulanmasının özel işlem yapanlar ve özellikle cerrahları çok olumsuz, özel işlem yapmayan öğretim üyelerini ise olumlu etkilediği bildirilmektedir. PDEÖS’nin Sağlık Bakanlığı hastanelerinde uygulandığı haliyle ortaya çıkan ve yukarıda sayılan olumsuzlukları yanı sıra üniversite hastanelerinin özelliklerinden dolayı başka nedenlerle de birçok yönden sakıncası vardır. “Dağıtımın esasları” kısmında görüldüğü gibi öğretim üyelerinin sabit ek ödemelerini kaldırarak ek ödeme miktarını %75 gelir getirici faaliyete bağlamaktadır. Bu tür bir ödeme güvenceli olmayışı, emekliliğe yansımaması bir yana, çeşitli yönlerden üniversitenin ruhuna aykırıdır. Birincisi, tıp fakültelerinin varlık nedeni öncelikle hekim ve uzman hekim yetiştirmek, bilgi üretmektir. Bunu yaparken de temel bilimlerin hem eğitim hem de araştırmada tartışılmaz bir yeri vardır. Bir ek ödeme sisteminde ağırlığın %75 oranında gelir getirici faaliyete bağlanması, temel bilimlere yaptığı adaletsiz yaklaşımla temelden tıp fakültesi anlayışına aykırıdır. İkincisi, üniversite hastanelerinde klinik bilimlerde de eğitim, araştırma ve hizmete yönelik farklı türden öğretim üyeleri vardır ve olmalıdır. Üniversite hastanelerinde ortalama bir kombinasyonu sağlamak ve sürdürmek üzere hizmet, araştırma ve eğitim alanlarını önceleyen öğretim üyeleri, farklı fonksiyonlarda daha ön planda katkı sunarak bir ekip oluştururlar. Hizmet ağırlıklı çalışanlar materyal oluştururken araştırma 87 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı ağırlıklı olanlar sonuç çıkarır, yayınlarlar ve eğitici ağırlıklı öğretim üyeleri elde edilen bilginin en uygun, kalıcı biçimde gelecek kuşaklara aktarılmasını sağlamak üzere çaba gösterirler. Bu katkıların hiç birisi diğerinden daha değersiz değildir. Ek ödemedeki gelir getirici faaliyete verilen ağırlık, üniversite hastanelerini hizmet veren tek tip insan varlığına zorlamasıyla da sakıncalıdır. Üçüncüsü, üniversite hastanelerinde hasta her zaman daha fazla zaman alır ve almalıdır. Çünkü bu hastaneler çoğu kez diğer basamaklarda çözülemeyen zor hastaların (yeni, takip) başvurduğu merkezlerdir. Dolayısıyla daha fazla zaman ve emek gerektirirler. Ayrıca hasta başında asistan ve öğrenci eğitimi zorunluluğu bulunması, asistan tarafından görülen hastaların yeniden görülmesi gibi görevler, zorunluluklar bir günde kaliteli görülebilecek hasta sayısını maksimum 20-25 ile kısıtlar. Sonuç olarak, bir üniversite hastanesinde en fazla klinisyenliğe yönelmiş öğretim üyeleri için bile “gelir getirici faaliyet” adı altındaki B puanı ile gelir artışı mümkün değildir. Zaten global bütçe uygulaması ile gelir arttırmak hayali bir kavramdır, ancak çalışma arkadaşının gelirinin azalmasıyla mümkün olabilir. Radyoloji, patoloji gibi işleme dayalı branşlarda yüksek ek ödeme miktarlarına ulaşılması, çalışma barışının bozulmasına ve diğer branşlarda motivasyon azalmasına yol açmaktadır. Geri ödeme sistemi, ödemeyi öğretim üyeleri üzerinden yaptığı için, asistanların gördüğü tüm hastalar öğretim üyelerine kaydedilerek hem asistan hem de öğretim üyesi sahtekârlığa zorlanmaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından işlem ve tetkiklere maliyetin altında yapılan ödemeler ve kesintiler sonucu üniversite hastanelerinde gelirler düşmüş, İstanbul Tıp Fakültesinde tetkiklere limit getirilmiştir. Bu koşullar, üniversite hastanelerinin tam gün nedeniyle kaybettiği öğretim üyeleri gerçeğiyle de birleştiğinde zor hastaların üstlenilmemesi sonucunu doğurmaktadır. Performansa dayalı ek ödeme sisteminde ek ödemenin %25’i eğitim kaynaklıdır. Ancak eğitimle performans puanı kazanılması eğitim programının önceden dekanlığa bildirilmesi koşuluna bağlıdır. Oysa bir tıp fakültesinde amfi derslerinin sayısı düşüktür. Tam tersine eğitimin büyük kısmı hasta başında yapılmaktadır ve her gün polikliniklerde asistanlarla birlikte yapılan hasta yanı eğitimini dekanlığa önceden bildirmek mümkün değildir. Bu sistemde etik kurul, istatistik danışma ve eğitim materyali hazırlamak gibi faaliyetten puan kazanmak da mümkün değildir. Eğitim alanına katkısı; yapılmayan, ancak dekanlığa bildirilen seminerlerle programın şişirilmesidir. Ayrıca birçok tıp fakültesinde öğretim üyelerini gelir getirici faaliyete zorlayarak, yeniden yapılandırılmaya çalışılan tıp eğitiminde ciddi bir engel oluşturmaktadır. Öğretim üyeleri gelir getirici faaliyete zorlandıkları sürece, mezun olan hekim ve uzmanlık öğrencilerinin kalitesinde düşüş olması kaçınılmazdır. PDEÖS’e göre araştırma faaliyeti ek ödemenin %25’ini oluşturabilir. Sistem, araştırmada içerik ve emeği göz ardı etmektedir. İyi araştırma başlı başına çok zaman ve emek gerektirir. Çok fazla hasta görmeye zorlanmak kaliteli araştırmayla ters orantılıdır. Kalitesiz araştırmanın ise kendini kandırmaktan öte anlamı yoktur. Bu durum aynı zamanda, uzun sürelere yayılan çok ciddi araştırma ve yayın yapan araştırmacılara büyük haksızlık anlamına gelmektedir. Üniversite hastanelerinde PDEÖS’de haksızlık edilmeyen tek konu “Nobel’in” puanı (4000) gibi görünmektedir (!) Yıllık izin, kongre izni ve hastalık durumlarında performans puanının kesilmesi ise fiilen ek ödemenin belli oranda azalması anlamına gelmektedir. Bu durumda öğretim üyeleri kongre vb bilimsel aktivitelerden vazgeçmeye, hatta yıllık izinlerinden feragat ederek iş stresi altında tükenmeye mahkum edilmektedir. Söz edilen olumsuzluklar dışında, PDEÖS’de belirsizlikler de önemli bir yer tutmaktadır. İstanbul Tıp Fakültesi özelinde eğitim faaliyetini yazıp yazmamak ek ödemeye etki etmemekte, ayrıca hesapları özel bir firma tarafından yapılmaktadır. 88 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Adaletsiz olan bu ödeme, maliyetin altındaki SGK geri ödemeleri ve kesintileri, sağlık harcamalarından üniversite hastanelerinin aldığı payın azalması, sağlık harcamalarındaki artışın araştırmaların gösterdiği sürdürülemezliği, üniversite hastanelerinin kamu alacaklarının yasal düzenlemelerle ödenmeyebileceği, silinebileceği nedenleriyle de belirsizliğe ve güvencesizliğe mahkûmdur. Üniversite hastanelerinde eğitim, araştırma ve onlara ilişkin yapılan hizmetin değerlendirilmesi sabit, güvenceli bir ödeme sistemiyle olmalı, farklı özendirme yolları göz önüne alınmalı, ek ödeme toplam gelirin %20’sini geçmeyecek şekilde düzenlenmelidir. Bugüne dek, geleceği gören, ancak anlattıklarına kimseyi inandıramayan Kassandra misali, olup biteni sürekli önceden gören tabip odaları, bu gidişin üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı hastaneleriyle ortak işletilmesine, üniversite hastanelerinin Kamu Hastane Birlikleri sistemine dahil edilerek kontrol edilmesine, üniversite hastanesi özelliklerinin yitirilmesine varacağını da görmektedir. Hem kendi gelecekleri hem de toplumun sağlığı için bu gidişi durdurmak, sistemin temel aktörleri olan hekimlerin, geçmiş ve dünya deneyimlerini dikkate alan örgütlü mücadelesiyle mümkündür. 89 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 90 Hizmet Başı 91 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 92 Hizmet Başı 93 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Prof.Dr. Sinan Çavun Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Ek Ödeme Uygulamaları Bu Ek Ödeme uygulamasının hayata geçirilmesinde, “YÖK’da Döner Sermaye Gelirlerinden Yapılacak Ek Ödemenin Dağıtılmasında Uyulacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik” temel alınmıştır. Bu amaçla da kurumumuzda “Tıp Fakültesi Performans Komisyonu” oluşturuldu. Bu yönetmelikte çeşitli puanlama uygulamaları yönetmelik çerçevesinde bir bilgisayar programı kullanılarak hesaplamalar yapılmaktadır. Bu yönetmelikte; A Puanı: Hastane veya anabilim dalında toplanan puan ortalaması x Kadro/görev unvan katsayısı x Çalışılan gün sayısı B Puanı: Kişinin mesai içi (B1) ve mesai dışı (B2) klinik hizmetlerden elde ettiği puan C Puanı: Eğitim faaliyetlerinden elde ettiği puanlar D Puanı: Akademik faaliyetlerden elde edilen puanlar E Puanı: İdari faaliyetlerden elde edilen puanlar olarak veriler elde edilmiştir. Bu puanlama sistemi aşağıda belirtilen yerlerden elde edilen çeşitli bilgiler ile birlikte bilgisayar programı ile entegre olmaktadır. Bu hesaplama dahilinde; • HBYS (avicenna) • Rektörlük Bilgi İşlem Dairesi • Performans veri giriş ekranları (Eğitim ve akademik faaliyetler) • Maaş bordro hesapları • İdari görevler ve kurullardan gelen bilgi ve veriler kullanılmaktadır. 94 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Gözetilen Genel İlkeler Tıp Fakültesi Performans Komisyonu’nun yapmış olduğu çalışmalar sonrasında , Fakülte Hastanemizde ek ödeme yönetmeliği kapsamında aşağıda belirtilen genel ilkelerin gözetilmesine karar verdi; - Uzman, Araştırma Görevlisi, Hemşire ve İdari personelin mevcut aldıkları miktarın altında kalmamalarına (buradaki personel sayısı hastanede çalışan personelin % 65’ini oluşturuyordu), - Klinik ve poliklinik hasta bakım hizmeti yoğun olan Anabilim /Bilim Dallarında çalışan tüm Uzman Doktorların da ek ödemesi % 250’den az olmayacak şekilde planlanmasına, - Araştırma Görevlileri arasında da Mesleki Sigorta kapsamında sahip oldukları basamaklandırma dereceleri Ek Ödeme miktarlarına yansıtılmasına, - Yan dal uzmanlığı olan öğretim üyelerinin A katkı puanları, yasanın öngördüğü çerçevede % 10 oranında artırılmasına, - Yönetmelikte öngörülen özellikli birimlerde görev yapan personel için E puanları tanımlanarak sisteme girilmesine, - Klinik ve poliklinik hasta bakım hizmeti yoğun olan Anabilim /Bilim Dallarında çalışan Öğretim Üyelerinin ek ödemesi % 350’den az olmayacak şekilde planlanmasına, - Klinik ve poliklinik hasta bakım hizmeti vermeyen Anabilim /Bilim Dallarında çalışan Öğretim Üyelerinin ek ödemesi % 175’den az olmayacak şekilde planlanmasına, - İdari görevlerde yer alan Öğretim üyelerine E puanları tanımlanarak sisteme girilmesine, - Kurul ve komisyonlarda görev yapan üyelere E puanları tanımlanarak her toplantı başına olacak şekilde değerlendirilmesine, - Hizmet, Bilimsel faaliyet ve Eğitim faaliyetleri için aşağıda belirtildiği şekilde katsayı uygulanmasına, • Hizmet puanı katsayısı 1 • Bilimsel faaliyet katsayısı 1/5 • Eğitim Faaliyeti katsayısı 1/10 Uygulanan Kota ve Kesintiler Ek ödeme Yönetmeliği kapsamında, yapılan hizmetlerle ilgili olarak da bir takım kısıtlamalara gidildi. Bu kapsamda, Tıp Fakültesi Performans Komisyonu tarafından; • SGK Kesintilerinin aşağıda belirtilen kesimlere uygulanması ve yansıtılmasına, • Tüm İdari personelden • Fatura Komisyonu üyelerinden • Genel Hizmet sağlayan birimlerden • İlgili Anabilim Dalı’nın tüm çalışanlarından • Anabilim Dalı gelir/gider oranlarının ilgili Anabilim/Bilim Dallarına yansıtılşmasına, • Faturalandırılamayan (Ek Ödeme Yönetmeliği’nde belirtilen puan sisteminde olup, SUT Tebliğinde yer almayan işlemler için) işlemlerde puan azaltılmasına, • Suiistimal edilen işlemlerde puan azaltılmasına, • Anabilim dalı tarafından belirtilen raporlama sürelerine uyulmadığı durumlarda ilgili işlem puanlarının yönetmelikte belirtilen oranlar kapsamında azaltılmasına, • 3. Basamak hizmet veren Üniversite Hastanemize uygun olarak yürütülen özellikli işlemlerde uygulanan puanların yönetmelik kapsamında artırılmasına, • Hekim yerine hemşire veya teknisyen tarafından yapılan işlemlerde puan indirilmesine, 95 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı • Rutin poliklinik hizmetinden gelen puanlara kota sınırlaması yapılmasına karar verildi. Yönetmeliğin olumsuz yönleri YÖK’da Döner Sermaye Gelirlerinden Yapılacak Ek Ödemenin Dağıtılmasında Uyulacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik kapsamında uygulanan bu sistem beraberinde bir takım sıkıntı ve olumsuzlukları da getirmiş durumdadır. Buna göre uygulanan bu sistem; • Akademik faaliyetlere zarar vermekte, • Bölüm içi çalışma barışına olumsuz yönde etkilemekte, • Akademik düşünme yapısından daha çok puansal düşünme riskini doğurmakta, • İşlem puanları arasındaki dengesizlikler, uygulayıcılar üzerinde negatif bir psikoloji yaratmaktadır. Getirdiği yararlar Daha çok olumsuz yönleri olmasıyla birlikte, bu sistemin getiriği bir takım yararları da vurgulamak gerekiyor. Buna göre bu uygulama; Üniversite Hastanelerindeki yöneticilere işletmecilik yönünden bakış açısı kazanmasına, Akademisyenlere de işletme bakışı kazandırmasına, İsrafı azaltmasına (tabii bunun yanında suistimaller sonrası israfın daha da artma riskide beraberinde yer alıyor), Çalışan ile çalışmayan kişi ayırımını (% 100 doğrulukta olmasa da) yapılmasına katkı sağlamaktadır. Sonuç olarak; Üniversite Hastanelerinde bir performans sistemi olmalıdır ama bu performans sistemi Akademik ve Bilimsel faaliyetleri daha çok ön planda tutmalı, sunulan hasta hizmetinin belirli oranlarda kalmasını sağlamalıdır. Unutulmamalıdır ki, Üniversite Hastaneleri, 2. Basamak sağlık hizmeti sunan Devlet Hastanesi değil, 3. Basamak sağlık hizmetinin sunulduğu Akademik bir alandır. 96 Hizmet Başı 97 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 98 Hizmet Başı 99 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 100 Hizmet Başı 101 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı İlknur BAŞER Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) Hekim Dışı Sağlık Çalışanları ve Performans Hepinizi Performansa Dayalı çalışma ve ücretlendirmenin olmadığı, söz-yetki ve kararın çalışanlarda olduğu eşit-parasız-nitelikli başka bir sağlık ve çalışma ortamını yaratacağımıza olan inancımla selamlıyorum. Performansa dayalı çalışma sistemi iddia edildiği gibi çalışan çalışmayan ayrımını ölçen bir sistem değildir. Sağlık alanında uygulanan performans sistemine göre; puan-para getiren işlemleri yapan çalışıyor sayılmakta, sağlık hizmetinin gereklilikleri olan diğer işlemleri gerçekleştirenler ise çalışmıyor olarak görülmektedir. Sabahki konuşmalarda sağlığın ekip hizmeti olduğu anlayışına dikkat çekildi. Performans; sağlığın ekip hizmeti anlayışına dinamit koyan, hekimle; hekim, hemşire, memur, sağlık teknisyenini… birbiriyle rekabet etmeyi dayatan bir sistemdir. Bu sisteme göre Sağlık alanında hizmet sunan yaklaşık 350.000 sağlık emekçisinin emeği görünmemekte, kadınların ‘ev içi emeği’ gibi yok sayılmakta, ücretlendirilmemektedir. Sayısı 350 bini bulan hekim dışı personelin -hatta bunun içine asistanları da ekleyebiliriz- yaptığı iş ve meslekleri performans sisteminde yok hükmündedir. Oysa bu çalışanlar performansa dayalı çalışma sisteminin getirdiği sonuçları iş yükü artışı, kırtasiye, angarya, yoğun çalışmayı fazlasıyla yaşamaktadırlar. Bunu sizlere Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2010 Şubatında SES Hemşirelik sempozyumuna sunmak üzere gerçekleştirdiğimiz çalışmanın sonuçlarını paylaşarak göstermek istiyorum. Çalışmamızdaki amacımız performansa dayalı döner sermaye uygulamasının başladığı 2005 yılından itibaren ameliyat sayıları ve iş yoğunluğunda yaşanan artış oranını ve bu artışın ameliyathane hemşireleri üzerindeki fiziksel, psikolojik ve sosyal ve ev-aile yaşantılarına etkisini açığa çıkarmak olarak belirledik. Yöntem olarak Hastanede 2003-2009 yılı arasındaki ameliyat sayıları istatistiği alındı. Ameliyathanede en az 5 yıldır çalışan hemşirelere dört soruluk anket yöneltilerek hemşirelerin iş yoğunluğu artışı ve performansın neden olduğu iş yoğunluğunun hemşireler üzerindeki fiziksel-sosyal-özel yaşantılarına etkilerini ölçümü hedeflendi. Ameliyat 102 Hizmet Başı sayıları aşağıdaki tabloda görüldüğü gibidir. yıl 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Ameliyat Sayıları 25 966 58 670 53 370 88 127 78 336 68 662 68 512 Tabloda da görüldüğü üzere performansın başlamasıyla ameliyat sayıları 2003 yılına göre 2.5 kat artmıştır. Özellikle 2006 yılındaki 88.127 rakamına dikkat çekmek isterim. SGK’nın ve Sağlık Bakanlığının hemen tüm hastanelerdeki bu ve benzeri artışlar üzerine sınırlama getirme uygulaması ile 2007’den sonra ameliyat sayılarında bir stabilizasyon görülmektedir. Çalışmaya katılan Hemşirelerin; %15.79’u 25-30, %21.5’i 3135, %26.32’i 36-40, %26.32’i 41-45, % 10.53’ü 45 yaş üstü idi. %50’i tek çocuk sahibi olan ameliyathane hemşirelerinin tek çocukla yetinmelerinde; kreş ve bakım hizmetlerinin yetersizliği, iş yükünün fazlalığının etkisi yadsınamaz. Çalışma yaptığımız hemşirelerin %55’i 15 yıldan fazladır aynı birimde çalışmaktaydı. Performansa dayalı döner sermaye uygulaması başladıktan sonra iş yoğunluğunuz arttı mı sorusunu tüm katılımcılar evet olarak cevaplamış. İş yoğunluğunuz ne kadar arttı sorusunu; %21’i %30-40, % 26’ı %50-90, %42’i %100, %11’i %100’ün üstünde arttı şeklinde cevaplamıştır. Artan ameliyat sayısından kaynaklı iş yoğunluğunun nasıl etkilediği soruldu. Ve cevapların önem sırasına göre 1’den 8’e kadar önem sırasına göre numaralandırılması istendi. 1. sırada ; • Bel ve sırt ağrılarım arttı…%36.36 • İş barışı bozuldu………………% 27.27 • Arkadaşlarımla sohbet etmeye vaktim yok % 18.1 • Dikkat dağınıklığı yaşıyorum…..% 9.15 • Bacak ağrılarım ve varisim arttı…% 9.15 Performanstan sonra çalışma koşulları, özel yaşamınızı nasıl etkiledi? Sorusuna; • Dinlenmeye vakit bulamama, devamlı kronik yorgunluk, sürekli uyuma isteği • Eşe ve çocuklara ayıracak gücü-vakit bulamama • Aile içi iletişim bozukluğu, aile huzuru bozuk • Sosyal yaşantı sıfırlanması, ev-iş arasına sıkışan hayatlar.. • Arkadaşlara-hastalara tüm insanlara sabırsızlık • Kendini köle olarak görme • Performanstan dolayı senelik izin kullanmama..vb cevaplarla karşılaştık. Son bölüme duygu ve düşüncelerini yazmalarını istedik. Ve karşılaştığımız cevaplar gerçekten içler acısıydı. Bu cevaplar bize; Engels’in İngiliz İşçi Sınıfının Durumu kitabında İngiltere’de kapitalizmin başlangıç sürecindeki vahşi sömürünün bir benzerinin yaşandığını gösterdi. Çalışmanın sonucu; performansa dayalı döner sermaye ameliyathane hemşirelerinin iş-ev yaşamlarını ve sağlığını olumsuz etkilemektedir. Bu aynı zamanda örgütlenme önündeki büyük engellerdendir. Ev-iş dışında 103 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı yaşamı olmayan, uyuma -dinlenmeye yoğunlaşmış hemşirelerin örgütlenme ve sendikal faaliyetlere katılması oldukça güçtür. Bugün itibariyle ise servis çalışanlarının zaten ek ödeme (666 sayılı KHK ile belirlenen) dışında performans ücreti alamadığı aşikârdır. Hatta acil-ameliyathane gibi özellikli birimlerde dahi çalışan önlisans, lisans mezunları ve asistanlar sabit ek ödeme dışında performans ücreti alamamakta (0 performans), yada 50-150 Ytl gibi komik rakamlarla karşılaşmaktadır. Bir dönem hekim dışı personel de hekimler gibi yaptıkları işlerin-mesleki gereklilikler üzerinden performans puanı olarak tanımlanmasını tartışması yürütmüş, ancak emekliliğe yansımayan, piyasacı sağlık sistemine zemin sunan böylesi bir model yerine, emekliliğe yansıyan bir ücretlendirmede karar kılmışlardır. Çalışma sonucu önerme; Performansa dayalı ücretlendirmenin kaldırılarak, temel ücretin insanca yaşayacak düzeye yükseltilmesini bilince çıkarma çalışması için SES’ in aktif -programatik bir eylem planı çıkarması. Bu çalışma yürütülürken (performans) sistemin değişebileceğini ve başka bir sağlık sisteminin mümkün olduğunu bilince çıkarmak. Bugün; emeği değersizleştiren, piyasacı bir sağlık ortamı yaratmak için rekabetçi bir ortam sunan, dayanışma duygularını zedeleyip ekip anlayışına darbe vuran Performans Çöpe diyerek başka bir çalışma ortamı talep etmek için mücadeleyi ortaklaştırma zamanıdır. Bu önerme doğrultusunda SES genel merkezinin başlattığı ‘Performans Çöpe Emekliliğe yansıyan Sağlık Hizmet Tazminatı istiyoruz’ faaliyeti oldukça anlamlıdır. Çalışmamızda TTB’nin daha önce hazırlamış olduğu alternatif tam gün yasası ön açıcı olmuştur. Mevcut ek göstergelerin ekteki (1. Tablo) tablodaki oranlara yükseltilmesini, herkese 1978 tamgün yasasındaki gibi emekliliğe yansıyan Sağlık Hizmet Tazminatı verilmesini talep eden alternatif bir çalışmanın tabloları aşağıdadır. 104 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 2 Kasım 2012 itibariyle Kamu Hastane Birlikleri ile birlikte hastanelerin performansa göre A-B-C-D-E olarak sınıflandırılacağı bir sisteme adım atmış bulunmaktayız. Bu performans sistemi ile sağlık hizmeti gereklilikleri yerine, para-puan getiren işlemlerin yapıldığı, sabahtan beri sunumlarda belirtildiği üzere sürekli hasta yatıran ve kısa sürede yatak boşaltan tamamen piyasalaşma yolunda hızla ilerleyen bir sağlık sistemine gitmekteyiz. Bu yüzden bugün; hekim ve hekim dışı personel dâhil sağlık emekçilerinin Performans Çöpe, Emekliliğe yansıyan insanca yaşayacak seviyede ücret, güvenceli iş talebini ortak bir şekilde dillendirmesi önemlidir. Bu talep aynı zamanda eşit-parasız-nitelikli-ulaşılabilir sağlık hakkı mücadelesiyle birleştirildiği oranda başarı şansına sahiptir. Bu sempozyumun; performansın zedelediği sağlıkta ekip hizmeti anlayışını tekrar öne çıkaran, hekim-hemşire-sağlık teknisyeni-taşeron sağlık işçisinin vb. ortak mücadelesini örmede katkı sunacağına olan inancımla hepinizi saygıyla selamlıyorum. 105 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 106 Hizmet Başı 107 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 108 Hizmet Başı 109 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Semra Demir Avukat Performansta Hukuksal Sürecin Değerlendirmesi Hizmet başı (performansa dayalı) ödeme, Sağlıkta Dönüşüm Programının bir parçası olarak Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurum ve kuruluşlarda 2004 yılında üniversitelerde ise 2011 yılından itibaren uygulanmaya başlamıştır. Hukuksal düzenlemelere bakıldığında döner sermayenin eskiden bu yana var olduğu ancak bugüne kadar çalışanların belirli ölçütler üzerinden değerlendirilerek alacakları puanlara göre döner sermayeden ödeme almadıkları görülmektedir. Bu çalışmada, Sağlık Bakanlığı ve Üniversiteler olmak üzere 2 ana başlık altında döner sermayeyi düzenleyen kurallarda yapılan esaslı değişikliklere, ödeme yöntemlerine kabaca bakılmaya çalışılacaktır. Aynı zamanda hukuk normlarında yapılan değişiklikler hakkında yargı organlarınca verilen kararlara yer yer değinilerek hukuksal süreç aktarılmaya çalışılacaktır. A. SAĞLIK BAKANLIĞI’NA BAĞLI KURUM VE KURULUŞLARDA DÖNER SERMAYEYİ DÜZENLEYEN YASA VE ALT DÜZENLEYİCİ İŞLEMLER Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarında döner sermayeye ilişkin temel kurallar ilk olarak 20.05.1955 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan 6561 sayılı Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekâleti Hastaneleriyle Rehabilitasyon Müesseselerine Verilecek Mütedavil Sermaye Hakkında Kanun ile lüzum görülen hastanelerde ücretle yapılacak muayene, tedavi ve laboratuar tetkik ve tahlil işlerini yapmak, rehabilitasyon müesseselerinin işletilmesini temin etmek üzere sermaye verilmiştir. Yasaya göre bu sermaye, sermaye hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli olan alet ve cihazların temini için kullanılabilecektir. 110 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 09.01.1961 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan 209 sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları İle Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun 6561 sayılı yasayı yürürlükten kaldırarak Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerdeki döner sermayenin oluşumu ve kullanımına ilişkin temel kurallar yeniden belirlenmiştir. Yasanın bu ilk halinde döner sermaye kurumların karları, bağışlar ve devlet yardımlarından oluşmaktadır. Yasanın 5. maddesinde; “İşin icabettirdiği mütehassıs tabip ve sair elemanların müessesede bulunmaması halinde, münferit vakalara münhasır olmak üzere müessese âmirleri hariçten lüzumlu elemanları celbedebilirler. Bu eleman ara hizmetlerinin önemi ve çalışma sürelerine göre Bakanlıkça tesbit edilecek tarife dairesinde ücret verilebilir. Zaruri yol masrafları ayrıca ödenir.” hükmü mevcuttur. Bu madde uyarınca yalnızca bir sağlık kurumunda işin gerektirdiği niteliklere sahip hekim veya diğer sağlık çalışanlarının bulunmaması halinde bu kişiler kuruma çağrılmakta, kurumdaki emeklerinin karşılığı işin özelliği ve çalışma süreleri dikkate alınarak döner sermayeden karşılanmaktadır. Anılan hükmün dışında döner sermayeden, çalışanlara herhangi bir ödeme yapılması söz konusu değildir. 209 sayılı Yasa’nın 5. maddesinde 25.06.1965 yılında yapılan değişiklikle döner sermayeli kurum ve hastanelerde görev yapan asistanlar hariç hekim ve diğer sağlık personeline her ay maaşlarına ek olarak döner sermaye gelirlerinden bir tazminat verilmesi öngörülmüştür. Söz konusu tazminat miktarının ise Yönetmelik ile belirleneceği ifade edilmiştir. Bu tazminatı alacak personelin serbest olarak meslek ve sanatlarını icra edemeyecekleri, ek görev alamayacakları ve fazla mesai ücretinden yararlandırılmayacakları düzenlenmiştir. Bugünkü uygulanan biçimiyle döner sermaye ek ödemesi ilk olarak 2004 yılı Mali Bütçe Kanunu ile 209 sayılı Yasa’ya eklenmiştir. Bu yasa ile öngörülen ek ödeme yönteminin genel özelliklerini; • Hekimlere tedavi hizmetlerine yaptıkları katkı esas alınması • Çalıştıkları kurumlara göre ve uzmanlık alanlarına göre farklı ödeme, • Diğer personele çalışma barışını bozacak derecede farklı ödeme, yaptıkları işlemlerin “performansta” dikkate alınmaması, • Emekli ikramiyesi, maaş ve diğer özlük haklarına yansımayan ödeme, • Her ay değişen ödeme şeklinde sıralamak mümkündür. Bütçe Kanunu’ndaki bu hükmün iptali istemiyle ana muhalefet partisi tarafından Anayasa Mahkemesi’ne başvurulmuştur. Anayasa Mahkemesi tarafından diğer yasalarla değiştirilmesi gereken bir konunun bütçe yasasıyla düzenlenmesi nedeniyle döner sermaye ek ödemesi getiren kural Anayasa’ya aykırı bulunmuştur.1 Ne var ki yasama organı tarafından Anayasa Mahkemesi’nin kararı yok sayılarak aynı içerikteki düzenlemeye 2005 yılı Mali Bütçe Kanunu’nda da yer verilmiştir. Anayasa Mahkemesi bu kez E.2005/6, K.2005/93 sayılı kararla ve aynı gerekçelerle Bütçe Yasasındaki maddeyi iptal etmiştir. Bütçe kanunlarının iptal edilmesi üzerine bu kez 07.03.2006 tarih ve 5471 sayılı Yasa ile 209 sayılı Yasa’nın 5. maddesinde değişiklik yapılarak bütçe kanunlarında yer alan ve Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edilen kurallar yeniden yasalaştırılmıştır. Bu değişiklikle birlikte personelin katkısıyla elde edilen döner sermaye gelirlerinden hizmet sunum şartları ve kriterleri, personelin unvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi, hizmete katkısı, performansı, serbest çalışıp çalışmaması ile muayene, ameliyat, anestezi, girişimsel işlemler ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi unsurlar ve Yasada belirtilen üst sınırlar dikkate alınarak ek ödeme yapılacağı kurallaştırılmıştır. Ek ödemenin belirtilen bu usul ve esaslarının ise daha sonra çıkarılacak Yönetmelik ile belirleneceği ifade edilmiştir. 1 Anayasa Mahkemesi’nin E.2004/115, K.2005/92 sayılı ve 29.11.2005 günlü kararı 111 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Bu hüküm uyarınca 12.05.2006 tarih ve 26166 sayılı Resmi Gazete’de Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelik yayımlanmıştır. Yönetmelikte ek ödemenin hesaplanmasında kullanılacak katsayılar, formüller ve çarpanlar belirlenmiştir. Yönetmelikte yalnızca hekimlerin gerçekleştirdikleri kimi işlemler puanlandırılarak elde edilen puanların belirlenen katsayılar ve daha sonra hesaplanacak çarpanlar ile işleme tabi tutulması sonucunda personele yapılacak ek ödemenin hesaplanması yöntemi benimsenmiştir. Hem Yönetmelik maddelerinin iptali hem de 5471 sayılı Yasa ile 209 sayılı Yasa’da yapılan değişikliğin Anayasa’ya aykırı olduğuna ilişkin iddiaların ciddiliği göz önünde bulundurularak Anayasa Mahkemesi’ne başvurulması istemiyle meslek örgütleri, uzmanlık dernekleri ve bireyler adına davalar açılmıştır. Davalarda döner sermaye ek ödeme yönteminin, • Emeği tam karşılıklandırmadığı, • Çalışanların emeklilik ve diğer özlük haklarına yansımadığı, • Çalışma barışını bozduğu, • Sağlık hizmeti sunumunu olumsuz etkilediği, • Hasta haklarını ihlal eder sonuçlar doğurduğu, • Hekim dışı çalışanlar yönünden meslekle ilgili uygulamaların dikkate alınmadığı, • Çalışanların çalıştıkları kurumların fiziki ve teknik özellikleri nedeniyle farklı ücretler almalarına neden olduğu, • Uzmanlık alanlarına göre farklı yöntemlerle ek ödemenin hesaplanması sonucunu doğurduğu belirtilerek iptali istenmiştir. Bu davalarda mahkemelerce Anayasa’ya aykırılık itirazı dikkate alınmamış ve Anayasa Mahkemesi’ne başvurulmamıştır. Açılan davalarda verilen kararlarda ise döner sermaye ek ödeme yönteminin esası hukuka aykırı bulunmamış, yalnızca bazı düzenlemeler (kullanılan katsayılar, çarpanlar gibi) yönlerden iptal kararları verilmiştir. Yargı organlarının kararları incelendiğinde ise bir tutarlılık bulunmadığı görülmektedir. Örneğin, Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurum ve kuruluşlarda ek ödemeyi düzenleyen Yönetmelik hakkında açılan davada Danıştay 11. Dairesi ek ödeme yapılmasının öncelikli şartını, ilgililerin döner sermayeye fiilen katkıda bulunmalarının oluşturduğunu belirtmekte ve izinli sayılan günlerde ek ödeme yapılmamasının hukuka uygun olduğunu ifade etmektedir.2 Danıştay 8. Dairesi ise Yükseköğretim kurumlarında yıllık izin, mazeret izni, hastalık izni ve şua-sağlık izni gibi dönemlerde döner sermaye ek ödeme yapılmamasına ilişkin düzenlemeleri hukuka aykırı bulmuştur.3 Aynı konuda Sağlık Bakanlığı ile Üniversitelerde çalışanlara yapılacak ek ödemeyi düzenleyen hukuk normları hakkında Danıştay’ın iki farklı Dairesi tarafından yakın tarihlerde farklı kararlar verilmiştir. Oysa her iki düzenlemede de kamu görevlilerinin yıllık izin, sağlık izni gibi temel haklarını kullanmaları halinde ek ödemeden yararlandırılmamaları söz konusudur. 209 sayılı Yasa›nın 5. maddesinde 2010 yılında kamuoyunda “Tam Gün Yasası” olarak bilinen 5947 sayılı Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun’un 1. maddesiyle yeniden değişiklik yapılmıştır. Yapılan değişikliklerle, • Personele döner sermaye gelirlerine katkıları oranına göre bir ayda yapılacak ek ödemenin tavan oranları belirlenmiş, • Nöbet hizmetleri dışında mesai dışı gelir getirici faaliyetlerde bulunulması halinde döner sermaye ek ödemesi yapılacağı düzenlenmiş, 2 3 Dairenin E.2006/6543,K.2007/9502 sayılı ve 12.12.2007 tarihli kararı Dairenin E.2005/5657, K.2007/1700 sayılı ve 27.03.2007 günlü kararı 112 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı • Her ay herhangi bir katkıya bağlı olmaksızın döner sermaye gelirlerinden en yüksek devlet memuru aylığının belirli oranlarında ek ödeme yapılacağı kurallaştırılmıştır. Ana muhalefet partisinin “Tam Gün Yasası” ile ilgili Anayasa Mahkemesi’nde açtığı iptal davasında bu hükmün de Anayasa’ya aykırılığı ileri sürülmüştür. Anayasa Mahkemesi tarafından E.2010/29, K.2010/90 sayılı ve 16.07.2010 günlü kararla; “Yasa koyucu, bu kuralda ödeme yapılacak çalışanların niteliği ve statülerine göre bu kişilere yapılacak ödemelerin tavan oranlarını ayrıntılı olarak düzenlemiş, ancak yürütmeye bırakılan yetkinin sınırlarının belirlenmesi açısından yapılacak ödemelerde herhangi bir taban oranı belirlememiştir. Yürütmeye bırakılan yetkinin üst sınırı ve çerçevesi belirlenirken alt sınırının belirlenmemiş olması, kuralda belirtilen personelin alacakları döner sermaye katkı paylarında asgari bir garanti içermemektedir. Bu nedenle dava konusu kural, devletin tüm işlem ve eylemlerine bireylerin güven duymasını zedeleyici nitelik taşıdığından hukuk devletinin gereği olan hukuki güvenlik ilkesine aykırılık oluşturmaktadır.” Gerekçesiyle iptal kararı verilmiş, ek ödeme yönteminin esası Anayasa’ya aykırı bulunmamıştır. Oysa Anayasa Mahkemesi, sevk ettiği hasta sayısı belli bir oranı aşan aile hekiminin ücretinde kesinti yapılmasına ilişkin yasa kuralını değerlendirdiği kararında; “Anayasa’nın, 2., 5., 17. ve 56. maddeleriyle kişilere, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme ve hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürebilme hakkı tanınmış ve Devlete de, herkesin maddi ve manevi varlığını geliştirmesi için gerekli şartları hazırlama, kişilerin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama görevi verilmiştir. Kişilerin maddi ve manevi varlıklarını geliştirilebilmelerinin, mutlu ve huzurlu olabilmelerinin başlıca şartı, ihtiyaç duydukları anda sağlık hizmetlerine ulaşıp ihtiyaç duydukları oranda bu hizmetlerden yararlanabilmeleridir. Devlet için bir görev ve kişiler için de bir hak olan bu amacın gerçekleştirilmesinde, bu haktan yararlanmayı zorlaştırıcı ya da zayıflatıcı düzenlemeler Anayasa’ya aykırı düşer.” gerekçesi ile iptal kararı vermiştir. Bu kararla hekimlerin ücret ve diğer özlük haklarının baktıkları hasta sayısı ile ilişkilendirilmesinin Anayasada düzenlenen temel haklara aykırı olduğu tespit edilmişken aradan 2 yıl geçtikten sonra aynı içerikteki düzenlemelerin bu yönden değerlendirilmemiş olması yargı organlarının kararlarındaki değişimi göstermesi açısından anlamlıdır. Yasama organı tarafından Anayasa Mahkemesi’nin Tam Gün Yasası ile yapılan değişlik hakkında verdiği iptal kararı üzerine kararın gereklerinin yerine getirildiği öne sürülerek 02.11.2011 tarihinde yürürlüğe giren 666 sayılı KHK ile her ay yapılacak ek ödeme net tutarının 375 sayılı KHK’nın Ek 9. maddesi uyarınca kadro ve görev unvanı veya pozisyon unvanı itibarıyla belirlenmiş olan ek ödeme net tutarından az olamayacağı düzenlenmiştir. Döner sermaye ek ödeme kurallarını düzenleyen 209 sayılı Yasa’nın 5. maddesinde son olarak 663 sayılı KHK ve 6354 sayılı Yasa ile Bakanlık merkez ve taşra teşkilatına yeniden yapılandırılması gözetilerek bu birimlerde çalışanlara yapılacak ek ödeme kurallarında değişiklik yapılmıştır. Sonuç olarak, Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurum ve kuruluşlarda döner sermaye ilk olarak yalnızca bütçeden ayrılan paylarla ve kurumun ihtiyaçlarını karşılamak üzere oluşturulmuşken yapılan değişikliklerle büyük oranda çalışanların sundukları sağlık hizmeti karşılığında elde edilen gelirlerden oluşmaya başlamıştır. Ayrıca gelirin toplanmasında katkı sunan personele temel ücretlerinin üzerinde ve aylara göre değişen ek ödemenin yapılması söz konusu olmuştur. B. ÜNİVERSİTELERDE EK ÖDEMEYİ DÜZENLEYEN KURALLARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Üniversiteler yönünden de Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurum ve kuruluşlardaki döner sermayeyi düzenleyen kurallardaki değişimin benzer yönde olduğu görülmektedir. Nitekim 1750 Sayılı Üniversiteler Kanunu’nun 113 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 74. maddesinde Üniversitelerde, kendi kuruluş kanunlarında ya da bütçe kanunlarında belirtilen miktarlarda sermaye verilerek döner sermaye işletmelerinin kurulabileceği belirtilmiştir. Kanunda döner sermayede personele ek ödeme yapılması öngörülmemiştir. 1750 sayılı Yasa 1981 yılında yürürlüğe konulan 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu ile yürürlükten kaldırılmıştır. 2547 sayılı Yasada da döner sermaye işletmelerine yer verilmiştir. Yasanın 58. maddesinde, üniversitelerin döner sermaye işletmelerine verilecek ilk sermayenin miktarının bütçede gösterileceği, bu miktarın kendi gelirleri ile arttırılabileceği düzenlenmiştir. Üniversitelerin gelirlerinin bir bölümünü her eğitim-öğretim, araştırma veya uygulama birimi veya bölümü öğretim üyelerinin sunduğu hizmetlerden oluşacağı anlaşılmaktadır. Bu şekilde öğretim üyelerinin katkısı ile toplanan döner sermaye gelirlerinden en az yarısı o kuruluş ve birimin araç, gereç, araştırma ve diğer ihtiyaçlarına ayrılmakta, geri kalan gelirlerden ise o birimde görevli öğretim üyeleri döner sermayeden bir yıllık maaş, yan ödeme ve tazminat toplamının iki katını geçmeyecek şekilde yararlanabilmektedir. Maddede 31.7.2003 tarihli ve 4969 sayılı Kanunun ile 17.9.2004 tarihli ve 5234 sayılı Kanun ile yapılan değişikliklerle öğretim elemanlarının katkıları ile toplanan gelirlerden % 35’inin o kuruluş veya birimin araç, gereç, araştırma ve diğer ihtiyaçlarına ayrılacağı, kalan kısmının ise üniversite yönetim kurulunun belirleyeceği oranlar çerçevesinde bağlı bulunduğu üniversitenin bilimsel araştırma projeleri ile döner sermaye gelirinin elde edildiği fakülte, enstitü, yüksek okul, konservatuar ile uygulama ve araştırma merkezlerinde görevli öğretim elemanları ve aynı birimlerde görevli 657 sayılı Yasa’ya tabi personel arasında katkıları oranında paylaştırılacağı düzenlenmiştir. Yine öğretim üyelerinin anılan madde ile alacakları ek ödemenin tazminat ve diğer ödemeler dahil almakta oldukları temel ücretin iki katını geçemeyecekleri belirtilerek üst sınır getirilmiştir. 5947 sayılı Yasa (Tam Gün Yasası) ile 2547 sayılı Yasa’nın 58. maddesinde de değişiklik yapılmıştır. Bu değişiklik sonucunda toplanan döner sermaye gelirlerinden; • Tıp fakülteleri ile sağlık uygulama ve araştırma merkezlerinde yükseköğretim kurumunun ihtiyacı olan mal ve hizmet alımları, her türlü bakım, onarım, kiralama, devam etmekte olan projelerin tamamlanmasına yönelik inşaat işleri ve diğer ihtiyaçlar ile yönetici payları için %35’i • Bilimsel araştırma projeleri için %5’i ayrılmakta, • Geriye kalan kısım ise gelir getiren görevlerde çalışanlara belirlenen tavan oranlar dikkate alınarak dağıtılmaktadır. • Nöbet hizmetleri hariç olmak üzere mesai dışı çalışma karşılığında ek ödeme yapılmaktadır. • Ek ödemenin usul ve esasları daha sonra çıkarılacak yönetmelik ile belirlenecektir. Ana muhalefet partisi 5947 sayılı Yasa ile 58. maddede yapılan değişikliğin tümünü Anayasa Mahkemesi’ne taşımamış, yalnızca yasada ek ödemenin temel çerçevesi belirlenmeksizin alt düzenlemelerin yönetmeliğe bırakılmasının Anayasa’ya aykırı olduğunu ileri sürmüştür. Anayasa Mahkemesi bu gerekçelerle bağlı kalarak yaptığı incelemede, “yükseköğretim kurumlarının hizmet sunum şartları ve kriterleri ile eğitim-öğretim, araştırma faaliyetleri ve mesleki uygulamalarla ilgili performans kriterleri döner sermaye işletmesi olan her bir üniversite için farklılık göstereceğinden Yasa’da belirtilen genel çerçeve ve esaslar doğrultusunda, ayrıntı ve uzmanlık gerektiren konuların yönetmelikle düzenlenmesi konusunda yürütmeye yetki verilmesinde Anayasa’ya aykırılık bulunmadığı” sonucuna ulaşmıştır. Kararın ardından 18.02.2011 gün ve 27850 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Yükseköğretim Kurumlarında Döner Sermaye Gelirlerinden Yapılacak Ek Ödemenin Dağıtılmasında Uygulanacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik yürürlüğe konulmuştur. Yönetmelikle özetle; 114 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı a- Öğretim elemanları yönünden yeni bir ücretlendirme yöntemi belirlenmiş, b- Üniversitelerde elde edilen döner sermaye gelirlerinden öğretim elemanlarına “performansları” oranında ek ödeme yapılacağı düzenlenmiş, c- Üniversitelerin temel işlevi olan eğitim-öğretim, araştırma, bilimsel çalışmalar yerine sağlık hizmeti sunumunu önceleyen bir yöntemle faaliyetlerini yürütmesi kurallaştırılmıştır. Yönetmelikle ilgili meslek örgütleri ve uzmanlık dernekleri tarafından davalar açılmış olmakla birlikte henüz dosyalarda esas hakkında bir karar verilmemiştir. Bununlar birlikte Yönetmelikte 19.09.2012 tarihinde değişiklik yapılmıştır. Bu değişikliklere bakıldığında; • ‘Aktif çalışılan gün katsayısı”nın bireysel olarak hesaplandığı, • Dolayısıyla çalışanların mazeret, hastalık vb izin haklarını kullandıklarında bir önceki ay ile aynı oranda puan elde etmiş olsalar dahi daha az ek ödeme almalarının önü açıldığı, • “Kalibrasyon katsayısı” vb çarpanlar ile Yönetmelik ile toplanan puanlar ek ödemeye tam olarak yansıtılmadığı, • “Kalite verimlilik esasları ve katsayıları” gibi ölçütler ile kurumsal puanların hesaplanması ve kurumlara/birimlere göre değişen ve ek ödeme miktarını azaltan katsayıların belirlendiği, • Çalışanların ek ödemeler üzerinde denetim yapabilmesini imkansız hale getiren ve hukuki güvenlik ilkesini ortadan kaldıran düzenlemelerin yürürlüğe konduğu görülmektedir. Öte yandan 2547 sayılı Yasa’nın 58. maddesinde Tam Gün Yasası dışında 6111 sayılı Torba Yasa ile de değişiklik yapılmış ve “gelir getiren görevlerde çalışmayan” öğretim elemanlarına da ek ödeme yapılması öngörülmüştür. Yine 666 sayılı KHK ile ek ödeme alt tutarının belirlenmesi için 209 sayılı Yasa’da yapılan değişiklikle aynı içerikteki hüküm maddeye eklenmiştir. Sonuç olarak, Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanan Sağlıkta Dönüşüm Projesinin bir parçası olan döner sermayeye dayalı ek ödeme yöntemini düzenleyen kurallarda bugüne kadar yapılan değişikliklerle emeğin temel ölçüt olmaktan çıkarıldığı, kurumlara göre farklı katsayılarının ortaya çıkmasına yol açacak ölçütlerin belirlendiği, çalışanların kendilerine yapılan ek ödemeyi denetleyebilmelerinin imkansız hale getirildiği, idareye ek ödeme hesabında kullanılan katsayıları belirlemede sınırsız takdir yetkisi tanındığı görülmektedir. Bu düzenlemelerin iptali istemiyle açılan davalarda yargının tutumu incelendiğinde ise ek ödeme yönteminin temel hakları ihlal ettiğine ilişkin iddiaların kabul görmediği ve aynı konuda farklı mahkemelerce değişik kararların verilebildiği görülmektedir. Özellikle yakın tarihlerde verilen kararlarda yargı organlarının etkin bir hukuki denetim yapmaktan kaçındıkları, daha eski tarihli kararlarındaki tespitlerini göz önünde bulundurmadıkları anlaşılmaktadır. Bu nedenlerle döner sermayeye dayalı ek ödeme yöntemine karşı yürütülecek bir mücadelenin esas zemininin hukuk olmadığı, hukukun ancak taleplerin hakka dönüştüğü bir alan olabileceği düşünülmektedir. 115 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 116 Hizmet Başı 117 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı 118 Hizmet Başı 119 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Av. Ziynet Özçelik TTB Hukuk Bürosu Performansta Hukuksal Sürecin Değerlendirilmesi Performans dediğimizde bir ücret ödeme yönteminden mi söz ediyoruz? Yoksa bunun daha ötesinden mi söz ediyoruz? Bunu sürekli düşündüm. Evet, bir ücret ödeme yönteminden söz ediyoruz. Bu anlamıyla ‘Performans’ yeni bir şey mi? Hayır değil. Ücret ödeme yöntemlerinin ne olması gerektiği binlerce yıldır tartışıla gelir. Peki bu noktada ‘performans’ yalnızca ücret ödeme yöntemi midir? Hayır. Çünkü bu yöntemin çok değişik etkileri olduğu, burada pek çok konuşmacı ve katılımcılar tarafından dile getirildi. Sevgili Semra sunuşunda, bu ödeme yöntemine ilişkin yargı kararlarını aktardı. Yargı, Sağlık Bakanlığında, üniversitede, sağlık hizmetleri sunumunda, sağlık personeli üzerinde, eğitimdeki etkilerini gözardı etmiş. Sanki bunu yalnızca bir ücret ödeme yöntemi gibi algılamış yargıçlar. Böyle okuyorlar ve böyle algılıyorlar. Yer yer böyle düşünmedikleri zamanlarda olmuş ama orada da çok fazla ilerleme olmamış. Bu yöntemden şimdilik ben teknik olarak izninizle ücret ödeme yöntemi olarak sözedeyim, sınırlandırayım. Bu yöntem tek başına çalışanların alacağı ücreti mi belirliyor? Hayır. Neyi belirliyor diye baktığımızda aktif çalışılan gün sayısı denen düzenleme üzerinden durumu anlaşılır kılmaya çalışalım. Aktif çalışılan gün sayısına ilişkin düzenlemeler uyarınca işyerinde bir süre fiilen çalışmazsanız, örneğin on gün gelmezseniz, geri kalan günlerde gelip bütün bir ay boyunca üretebileceğiniz kadar hizmet üretseniz de, ayın bütün mesai günleri gelen ve sizin kadar puan alan personelin ücretini alamıyorsunuz. Burada bir gariplik yok mu sizce? Yani ücret ödemeden öte. Bu yöntem şunu yapıyor aslında; hani sosyal ücret diye bir kavram vardır. Çalışanların çok uzun süre örgütlü mücadeleleri sonucu kazandığı bir takım farklı kalemleri içeren ücret. Nedir? Yıllık ücretli izin hakkı, analık hakkı, eşit ayrımcılık yasağının bir unsuru olarak kadın ve erkeklerin iş yaşamlarına katılabilmeleri, ayrıma uğramamaları, ailelerine, kadınların çocuklarına zaman ayırabilme hakkının 120 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı güvence altına alınmasına yönelik ücret izin hakları bu sosyal ücretle yakında ilişkilidir. aktif çalışılan gün katsayısı dediğimizde, ücretli izin haklarını yok sayıp “performansa” dayalı ücrette çalışılmayan süreleri bir kesinti nedeni yaptığımızda aslında doğrudan ücretli izin hakkını ortadan kaldırıyoruz. Doğrudan ücretli izin hakkına, analık hakkına bir müdahale var. Performansa dayalı ücret ödeme yöntemi ile dinlenme hakkını ortadan kaldırıyoruz. Analık hakkını ortadan kaldırıyoruz. Çocukların annesini emme, beslenme hakkını ortadan kaldırıyoruz. Bu hakları mücadele ile biriktirmişiz Avrupa sosyal şartına koymuşuz. Adil bir ücretin bileşenleriyle bağlantılı bir müdahaleden söz ediyoruz. Aslında performansa dayalı ücretlendirme yöntemi tamda Avrupa sosyal şartının köküne kibrit suyu dökme projesidir. Bu yanıyla baktığımızda buna denk gelir. Aynı şekilde devam edelim. Performansa dayalı ücretlendirmede, biraz önce yine fiilen çalışma koşulundan hareketle söyleyeceğim. Eğitim meselesinde de anlatıldı performansa dayalı ödeme yönteminin etkileri. Bayazıt aktardı asistanların, eğiticilerin ve diğerlerinin gün içinde kafalarından geçen kaygıları. Aslında gerçekte yerine getirmemiz gerektiğini düşündüğümüz şeyleri yerine getirebildiğimiz oranda kendimizi mutlu hissediyoruz. Onurlu hissediyoruz. Performansa dayalı ödeme yöntemiyle onurlu bir işte çalışma hakkına yönelik bir müdahaleden de sözedebiliriz. Kendimizi gerçekleştirme hakkına müdahaleden de. Aynı zamanda bu ödeme yöntemi ile bağlantılı nedenlerden dolayı şiddete uğruyor sağlık çalışanları. Birçoğumuz dile getirdi. Aslında onurlu bir işte çalışma hakkının içinde; şiddete uğramama ve insancıl koşullarda çalışma hakkı var. Buna da bağlantılı olarak sağlıklı, güvenli koşullarda çalışma hakkı var. Performans çıktıları itibariyle bütün bu haklara da müdahaleyi içeriyor. Çok sayıda bu konuyla ilgili araştırma var bildiğim kadarıyla değişik disiplinlerin yaptığı. İnsanların iş verimini ya da bir işi nitelikli yapmasını etkileyen en önemli unsur hangisidir diye sorulduğunda birinci sırada ücret gelmiyor. Bunu hepimiz biliyoruz. Birinci sırada gelen şey insanların sevdikleri, mutlu oldukları, kendilerini onurlu hissettikleri, değer verildiğini hissettikleri bir işi yapmasıdır. Ücret ondan sonra geliyor. Bu biliniyor aslında değil mi sevgili hocalarım? Bunu bilmediklerini söyleyemeyiz. Buna rağmen niye insanların onurlu bir işte çalışma hakkını ihlal eden bu yöntemi uyguluyorlar? Demek ki performans tek başına bir ücretlendirme yöntemi olmadığı için uyguluyorlar. Biraz önce Feride Hocam söz etti. Hükümetlerin de aslında iktidarların da bir tür performansı olan insani gelişmişlik indeksinden söz etti bize. Gerçekten şunun hesabı bugün Türkiye’de yapılmıyor ya da yapıldıysa ben bugüne kadar rastlamadım. Bugün üniversitelerimizin hastaneleri eğitim kadroları aslında çökertildi, tam gün denen uygulamayla. Üniversitelerin beyin göçü özel hastanelerin kadrolarını oluşturdu. Şimdi bütün bunların bir toplumsal maliyeti var. Biz bu yetişmiş insan gücünün yeniden üretiminde ciddi bir sorun yaşayacağız. Peki bu bir toplumsal maliyet değil mi? Ben bilmiyor olabilirim. Bunun için peşinen özür diliyorum. Ekonomistler, işletmeciler ve diğer ilgili disiplinler tarafından sağlıkta dönüşüm programının; sağlık kurumlarında, üniversitelerde ve insan kaynaklarında yarattığı toplumsal maliyetin sonuçlarını ortaya koyan bir çalışma yok benim bildiğim. Uzatmadan toparlamak istiyorum konuşmamı. Bu çalıştaydan önce bir stajyer arkadaşımıza rica etmiştik, yurt dışında son günlerde nasıl bakılıyor şu performansa diye. Bize Almanya’dan Dahiliye Uzmanlık Derneği olsa gerek bir uzmanlık derneğinin genel sekreteri ve yöneticilerinin olduğu üç yazarlı bir yazıyı çevirmişti. Temmuz 2012’de yazılmış. Onlar söyle diyorlar; eğer hekimleri, hasta sayısı ve yaptığı cirolar üzerinden değerlendirip ücretlendirirseniz, performansını da buna göre ölçerseniz; o zaman şunu yapmış oluyorsunuz kibar deyimiyle aklını çeliyorsunuz, ekonominin sağlıktan, sağlık birimlerinden toplum sağlığından daha 121 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı önemli olduğu konusunda hekimin aklını çeliyorsunuz diyor. Bu aslında akıl çelme harekatıdır. Daha ötesinde aslında rüşvete alıştırıyorsunuz. Rüşvete açık hale getiriyorsunuz. Akıl çelme ve rüşvete alıştırma sistemidir bunun adı diyor. Sonuç olarak biz hukukçular; insanlık tarihinin binlerce yıllık daha insancıl bir yaşam özlemini, insancıl bir düzen düşüncesini oluşturan ortak değerleri, hukuksal ilkeleri temel alan bir yaklaşımla, ücret ödeme yöntemlerini değerlendirmeliyiz. Avrupa Sosyal Şartında değinilen hakları güvence altına alacak bir yöntem olduğu ölçüde, ücret ödeme yöntemlerinin hukuka uygun olacağını daha çok tartışmak, görünür kılmak gerekiyor. ‘Performans’ adı verilen bu yöntemin sadece bir ‘verimlilik’ yöntemi ve ücret ödeme yöntemi olmadığını aslında çalışanların sosyal haklarının ihlal edildiği bir müdahale biçimi olduğunu olabildiğince vurgulamak da önemli. Bu yöntemin uluslar arası terörist olduğu Türk Cerrahi Derneğinin çalışmasında da var. Son derece gayrimeşru, gayri hukuki ve son derece karşı çıkılması gereken ‘organize bir terörist hareket’ olduğunu daha farkedilir hale getirilmeliyiz diye düşünüyorum. Teşekkür ediyorum. 122 Hizmet Başı 123 Performansa dayalı ödeme çalıştayı Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı HİZMET BAŞI (Performansa Dayalı) ÖDEME ÇALIŞTAYI SONUÇ BİLDİRGESİ 17 Kasım 2012 SAPTAMALAR Mesleğin doğası, mesleki kimlik ve toplumsal konum • Mesleğimizin kimliği ciddi biçimde yıpranmış, toplumsal konumumuz, mesleki değerler ve hekim hakları erozyona uğramıştır. • Politikacıların söylemleri, yöneticilerin tutumları ve ayrıca endikasyonsuz işlem yapılacağı kaygısı, hekimlerin güvenilirliğini azaltmıştır. • Hekimler bant tipi üretim yapar hale gelmiş, performansa dayalı ek ödeme sistemi ile yabancılaşma ve klinik otonomi kaybı oluşmuştur. • Değişen değerlerle birlikte hekimlerin bir kısmında memnuniyet söz konusu olmakla birlikte, özellikle genel belirsizlik, ek ödemelerin emekliliğe yansımaması ve güvencesiz olması nedeniyle memnuniyetsizlik çok yüksek orandadır. • Çalışma barışı bozulmakta, hekimler arasında dayanışma azalmaktadır. • Hekimlerin emeği ucuzlaştırılmaktadır. Ücretlendirme • Emekliliğe yansıyan güvenceli sabit maaş düşüktür. • Şu andaki ücretlendirme sistemi görev içeriğini / niteliğini dikkate almamaktadır. • Hizmet başı ödeme sistemi; hekimin çalışması ve kontrolü dışındaki birçok faktörden etkilenmesi nedeniyle standart ve hakkaniyetli değildir. • Hastane idarelerinin nesnel ölçütlere dayanmayan puanlamaları, eşitsizlik duygusu yaratmaktadır. • Ödemeler puanların artması ile doğrudan ilişkili olmayıp, puan fazla olduğu halde düşük ek ödeme almak mümkündür. 124 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı Sağlık hizmetleri • Hastaların hizmeti kullanma sıklıkları artmış, ancak hizmetin niteliği düşmüştür. Hastalara yeterince zaman ayırmak olanaksız hale getirilmiştir. • Hekime başvuru sayısı hızla arttırılmış olmasına karşın, sağlık hizmeti sunumu ile ilgili verimlilik yaklaşımı benimsenmemiştir. • Sağlık kuruluşları ile ilgili kışkırtılmış talep ve sevk sisteminin yürürlüğe konmaması nedeniyle iş yükü hızla artmaktadır. Hastaların gereksinimlerine göre hizmet almaları güçleşmekte, ayrıca birinci basamakta daha ucuza hizmet alabilecek hastaların daha üst basamaklarda gereksiz derecede pahalı hizmet almalarına neden olunmaktadır. • Puan getirmeyen, puanı düşük olan ya da komplike vakalar tıp fakültelerine yönlendirilebilmektedir. Bu durumdaki hastalar çok önemli sorunlar yaşayabilmektedir. • Sistemin zorlamaları nedeniyle endikasyon dışı işlemler artmakta, bazı hekimlerin sistemi kötüye kullanabildiğine tanık olunmaktadır. Eğitim • Öğretim üyeleri sağlık hizmeti sunumuna odaklanmış performans sistemi nedeniyle eğitime yeterince zaman ayıramamaktadır. • Performans puanı getirecek hizmeti sunmakla ilgili iş yükü nedeniyle asistanların eğitim saatleri azalmaktadır. • Tıp fakültelerinden yetişen uzman hekimlerin niteliğinde azalma yaşanmaktadır. • Eğitim-araştırma hastanelerinde verilen eğitimin nicelik ve niteliği önemli olumsuzluklar içermektedir. Bazı kliniklerde eğitici bulunmamaktadır. Hasta hakları • Başlangıçta hizmete erişimin kolaylaşması hasta memnuniyetini artırmış ise de giderek özellikle hizmeti kullananlar arasında memnuniyet azalmaya başlamıştır. • Aynı hastalık sırasında birden fazla hekime başvuru yaygınlaşmıştır. • Hastaların yaratılan beklentilerinin kışkırtılmış biçimde yükseltilmesi, hasta hakları kurulları ve SABİM’e başvuruları artırmakta ve bu olanağın kötüye kullanımına neden olmaktadır. ÖNERİLER Performans değerleme • Performans değerlemenin amacı; çalışanlar arasında rekabet yaratarak hizmeti sayısal olarak artırmak değil, sunulan hizmetin niteliğini iyileştirmek amacıyla geriye dönük geri bildirim sağlamak olmalıdır. • Performans değerleme sadece sayısal olarak değil, pek çok değişik yöntem kullanarak yapılmalıdır (Bkz. Tablo.1). Ücretlendirme • Ücretin belirlenmesi tartışması; mesleki bağımsızlık, insanca yaşayacak çalışma şartları, nitelikli çalışma ihtiyaçlarının dışında düşünülemez. 125 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı • Ek ödeme sisteminden vazgeçilmelidir. • Kamuda çalışan hekimlerin bir taban ücreti olmalıdır. Sendikaların belirlediği yoksulluk sınırları üzerinde, emekliliğe yansıyacak, güvenceli, görev tanımına, liyakat ve kariyere uygun bir ücretlendirme politikası izlenmelidir. Bunun için iş değerleme ve ücretleme çalışması yapılmalıdır. İş değerlemesi çalışmasında; iş riski, çalışma koşulları, iş yükü, bedensel çalışma, zihinsel çaba ve gözetim sorumluluğu birer belirleyen olarak dikkate alınmalıdır. Bu biçimde oluşturulacak bir model, adil bir ücretlendirme sağlayacaktır. • Mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim veren kurumlarda iş; öncelikle eğitim, daha sonra araştırma ve en son olarak sağlık hizmeti sıralamasıyla tanımlanmalıdır. • Performans değerlemenin ödüllendirilmesi ücret ile değil, diğer teşvik mekanizmaları kullanılarak sağlanmalıdır (Bkz. Tablo.2). • Ödüllendirme sistemleri, TTB, uzmanlık dernekleri ve sağlık çalışanlarının sendikalarıyla işbirliği yaparak geliştirilmelidir. • Eğer ek ödeme sistemi mutlaka uygulanacak ise, aşağıdaki koşulları dikkate alarak bir model geliştirilmelidir: • Hastanelerde uygulanacak ek ödemeler; uzmanlık dernekleri, ilgili dal hekimlerinin temsilcisi, Tabip Odaları, sendika, hastane idaresi ve hastaların temsilcilerinden oluşan bir heyetin belirleyeceği ölçütler üzerinden yapılmalıdır. • Ek ödemelerin belirlenmesinde; işin miktarı, niteliği ve kişinin bilgi ve becerisi, eğitim faaliyetleri dikkate alınmalıdır. • Gelirin önemli kısmı sabit ve emekliliğe yansıyan ücretten oluşmalı, ek ödemenin oranı beşte biri aşmamalıdır. • Nöbet ve icap ücretlerinin iyileştirilmesi gerekmektedir. Çalışma süreleri • Haftalık çalışma süresi fazla mesailer ve nöbetler de içinde olmak üzere 48 saati aşmamalıdır. Hasta Hakları • Hasta hakları sağlık çalışanları üzerinde baskı yaratmak amacıyla kullanılmamalıdır. • Hasta hakları kurullarının ve komisyonlarının bağımsız biçimde yapılanması ve hak ihlallerinin nedenlerinin saptanması ve ortadan kaldırılmasına odaklanması gerekmektedir. Mesleki kimlik / konum • Özellikle politikacı ve yöneticilerin hekimlik onuruna yönelik saldırılarına son verilmelidir. Sağlık politikaları • Hastanelerin salt döner sermayeyle idare edilmesinden vazgeçilmeli, kamu kurumlarına bütçeden ayrılan pay artırılarak giderler karşılanmalıdır. • Sağlık politikaları yalnızca Sağlık Bakanlığı tarafından değil, uzmanlık dernekleri, sağlık çalışanlarının sendikaları ve Türk Tabipleri Birliği’nin katkıları ile belirlenmelidir. • Hastane yöneticilerinin hastane çalışanları tarafından seçilmesi sağlanmalıdır. 126 Hizmet Başı Tablo.1 Performans değerleme yöntemleri Performansa dayalı ödeme çalıştayı • Genel inceleme • Derecelendirme • İkili karşılaştırma • Sıralama • Zorunlu dağıtım • Açık uçlu yöntem • Kritik olay • Sorumluluk merkezi • Davranışlara bağlı oranlama sistemi • Çoklu değerleyiciler • Amaçlara göre yönetim • İş standartları • Kendi kendini değerleme • Değerleme merkezleri Kaynak: Esatoğlu AE. Performans ve performans değerleme yöntemleri. Bursa Tabip Odası - Performansa Dayalı Ek Ödeme Çalıştayı, 17 Kasım 2012, Bursa. (http://www.bto.org.tr/sunular/afsunezelesatoglu.pdf) Tablo.2 Finansal olmayan teşvik biçimleri Olumlu çalışma ortamı sağlanması • Mesleki bağımsızlık, rol ve sorumlulukların net tanımlanması • Yeterli kaynak sağlanması • Çalışmanın takdir edilmesi • Destekleyici yönetim yapılanması • Yönetilebilir iş yükü ve iş yükünün etkin yönetimi • Mesleki sağlık ve güvenliğin sağlanması • Etkin bir çalışan temsiliyeti ve iletişim • Fırsat eşitliği • Analık, babalık izinleri Mesleki gelişmenin desteklenmesi • Etkin danışmanlık • Koçluk ve mentorluk • Eğitim desteği, eğitim izni Olanaklar sağlanması • Sağlık • Çocuk bakımı ve eğitimi • Barınma • Ulaşım 127 Hizmet Başı Performansa dayalı ödeme çalıştayı İçsel Ödüller • İş doyumu • Kişisel hedeflere ulaşma • Paylaşılan değerlere katkı sunma • Meslektaşlara ve topluma saygı • Bir ekibin üyesi olma, aidiyet Kaynak: Tanık FA. Performansa dayalı (ek) ödeme konusunda TTB değerlendirmeleri. Bursa Tabip Odası - Performansa Dayalı Ek Ödeme Çalıştayı, 17 Kasım 2012, Bursa. (http://www.bto.org.tr/sunular/ ferideaksutanik.pdf) 128
