gastroözefageal reflü hastalarında eozinofilik

Transkript

T.C
CLE ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
Ç HASTALIKLARI ANAB
M DALI
GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALARINDA
EOZ NOF
K ÖZEFAJ T
Dr. Süleyman ÖZÇAYLAK
(UZMANLIK TEZ )
TEZ YÖNET
PROF. DR.VEDAT GÖRAL
YARBAKIR-2009
TE EKKÜR
ç hastal klar ihtisas e itimim süresince bana çal ma evki veren ve yeti memde büyük emekleri
olan, bilgi ve tecrübelerinden faydaland m, kendileriyle çal maktan k vanç duydu um ve her zaman örnek
ald m sayg de er hocalar m, ve ç Hastal klar A.B.D. ba kan
olmak üzere, bütün de erli ö retim üyelerine te ekkür eder, sayg lar
z Prof. Dr. Ekrem Müftüo lu ba ta
sunar m.
Tezimi olu turmamda büyük eme i geçen tez dan man m ç Hastal klar ö retim üyelerinden
Prof. Dr. Vedat GÖRAL hocama te ekkürlerimi sunar m.
Tezimi haz rlarken destekleri ile bana yard mc olan Uzman Dr. Feyzullah UÇMAK ve tüm
endoskopi ekibine te ekkürlerimi sunar m.
Rotasyon e itimim s ras nda bilgilerini benden esirgemeyen Kardiyoloji A.B.D., Enfeksiyon
Hastal klar ve Mikrobiyoloji A.B.D., Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz A.B.D. ve Biyokimya A.B.D.
ba kanlar na ve de erli ö retim üyelerine; ayr ca tezimin haz rlanma a amas nda yard mlar olan Patoloji
A.B.D ba kan ve ö retim üyelerine te ekkürlerimi sunar m.
Birlikte çal maktan onur duydu um tüm asistan arkada lar ma ve ç Hastal klar A.B.D.
çal anlar na te ekkürlerimi sunar m.
Ayr ca bu günlere gelmemde büyük pay sahibi olan ve desteklerini hiçbir zaman benden esirgemeyen
annem, babam ve karde lerime sonsuz te ekkürlerimi sunuyorum.
Dr. Süleyman ÖZÇAYLAK
2
NDEK LER
Sayfa
Te ekkür
2
çindekiler
3
Simgeler ve K saltmalar
4
Tablolar
6
Özet
7
Summary
9
1) G
ve AMAÇ
11
2) GENEL B LG LER
12
I)A. ÜST GASTRO NTEST NAL S STEM H STOLOJ
B. ÖZEFAGUS H STOLOJ
12
12
II) GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALI I
13
III) EOZ NOF
30
K ÖZEFAJ T
3) MATERYAL ve METOD
38
4) BULGULAR
41
5) TARTI MA
49
6) SONUÇ
53
7) KAYNAKLAR
54
3
MGELER ve KISALTMALAR
GÖR:
Gastroözefageal reflü
GÖRH:
Gastroözefageal reflü hastal
EÖ:
Eozinofilik özefajit
REM:
Rapid eye movement
AÖS :
Alt özefagus sfinkteri
TLESR:
Transient lower esophageal sphincter relaxation
ITLESR:
Inappropriate transient lower esophageal sphincter relaxation
EGF:
Epidermal Growth Factor
Hp :
Helicobacter pylori
M:
Muskarinik reseptör
IL:
nterlökin
NERD:
Non- erosive reflux disease
S-GERD:
Symptomatic gastroesophageal reflux disease
E-GERD:
Erosive gastroesophageal reflux disease
M-GERD:
Distal özefagus mukozas nda metaplazik de
ikliklerle (Barrett)
birlikte olan GÖRH
MUSE:
M:Metaplazi, U:Ülserasyon, S:Striktür, E:Erozyonlar
H2RA:
Histamin reseptör antagonistleri
PPI:
Proton pompa inhibitörü
MSS :
Merkezi sinir sistemine
GI:
Gastroentestinal
GM-CSF:
Granulosit monosit-koloni uyar
FIGERS:
Birinci Gastroentestinal Ezinofilik Ara rma Sempozyumu
TH1-2:
T helper1-2
SPSS:
Statistical package for social sciences
DM:
Diyabetes Mellitus
HT:
Hipertansiyon
KVSH:
Kardiyovasküler sistem hastal
VKI:
Vücut kitle indeksi
EGD:
Özofagogastroduodenoskopi
HPF:
Büyük büyütme alan (mikroskop incelemesinde)
H:
Hidrojen
faktör
4
K:
Potasyum
HCO3:
Bikarbonat
PO4:
Fosfat
Cl:
Klor
KCl:
Potasyum klorür
CO2:
Karbondioksit
HCl:
Hidroklorik asit
ATP ase:
Adenozin trifosfataz
IR-Omeprazol:
Immediate release omeprazol
5
TABLOLAR
SAYFA
Tablo:2.2.1. GÖRH semptomlar
19
Tablo2.2.2. Los Angeles s
20
flamas
Tablo 2.2.3. MUSE s nflamas ;
Tablo2.2.4. Savvary –Miller s
20
flamas
21
Tablo 2.3.1. Ezinofilik özefajitin klinik prezentasyonu
32
Tablo 2.3.2. Ezinofilik özefajitin klinik belirtileri
33
Tablo 2.3.3. Ezonofilik özefajite ili kin diyagnostik kurallar
34
Tablo 3.1.1. GÖR anket formu
38
Tablo 3.1.2 Çal mada Uygulanan D lanma Kriterleri
39
Tablo 4.1.
GÖR semptomlar ve allerji öyküsü aras ndaki ili ki
41
Tablo 4.2.
GÖR semptomlar ve IgEdüzeyi aras ndaki ili ki
42
Tablo 4.3.
GÖR semptomlar ve diyare aras ndaki ili ki
42
Tablo 4.4.
GÖR semptomlar ve ilaç kullan
43
Tablo 4.5.
GÖR semptomlar ve e lik eden hastal k ili kisi
43
Tablo 4.6.
GÖR semptomlar ve endoskopik görünüm ili kisi
44
Tablo 4.7.
GÖR semptomlar ve beden kitle oran aras ndaki ili ki
44
Tablo 4.8.
GÖR semptomlar ve cinsiyet aras ndaki ili ki
45
Tablo 4.9.
Ya da
na göre reflü ikayetleri
45
Tablo 4.10. GÖR semptomlar ve alkol tüketimi
46
Tablo 4.11. Çay tüketimine göre GÖR septomlar ili kisi
46
Tablo 4.12. Kahve tüketimi ve GÖR semptomlar aras ndaki ili ki
47
Tablo 4.13. Sigara tüketimi ve GÖR semptomlar ili kisi
47
Tablo 4.14. GÖR semptomlar ve biyopsi sonucu
48
ili kisi
ekil 1.
Los Angelas s
fland rmas mikroskopik görünüm
21
ekil 2.
Los Angeles s
flamas endoskopik görünüm
21
ekil 3.
Montreal tan mlamas na göre GÖRH spektrumu
22
6
ÖZET
toplumumuzda s kça rastlan lan ve ya am kalitemizi
etkileyen bir sorundur. Eozinofilik özefajit, son y llarda popüler olmaya ba layan, daha
önceleri ço unlukla çocuklarda görüldü ü dü ünülen ama sonradan eri kinlerde de önemli
ölçüde s kl kla rastlanan bir rahats zl kt r. Eozinofilik özefajit semptomlar , gastroözefageal
reflü hastal
ile kar abilmektedir.
AMAÇ
Bu çal ma gastroözefageal reflü hastal
olan ki ilerde eozinofilik özefajit s kl
kar la rmakt r.
YÖNTEM
Bu çal ma; Ocak 2009 ile Haziran 2009 tarihleri aras nda Dicle Üniversitesi T p
Fakültesi Ara rma ve Uygulama Hastanesi Genel Dahiliye ve Gastroenteroloji
polikliniklerine ba vuran, gastroözegagiyal reflü ikayeti olan ve endoskopik i lemi kabul
eden hastalar aras nda yap ld . Çal maya kat lan, 16 - 70 ya aras nda ve GÖRH ikayetleri
olan hastalara on sorudan olu an GÖRH semptomlar
n derecesini belirleyen anket
uyguland . hastalar n endoskopik i lemi 1 gastroenterolog taraf ndan yap ld . Üst
özefagogastroduedonoskopik incelemede, her hastan n özefagus, mide ve duedonumu
incelendi. Reflü özefajit, Los Angeles S
flamas na göre de erlendirildi. Endoskopik
inceleme tamamlan p özefagustan çal ma için biyopsiler al nd . Hastalar n özgeçmi leri
sorgulanarak allerji öyküleri sorguland . Total Ig E düzeyi ve hemogram incelemesinde
eozinofil say
ve yüzdesi çal
p EÖ ve allerjik hastal klar aras ndaki ba lant
de erlendirilmeye çal ld . Hastalar ya , cinsiyet, vücut kitle indeksi, al kanl klar (sigara,
alkol, çay, kahve, ilaç), diyare, endoskopik görünüm ve biyopsi sonuçlar na göre gruplara
ayr ld . Normal da
m gösteren ba ms z de
kenler student’s test, normal da
m
göstermeyenler için Mann-Whitney U testi kullan ld . Parametreler aras ndaki korelasyon
normal da
m gösterenlerde chi-square testi ve pearson correlation test, normal da
m
göstermeyenlerde ise Spearman’s Rho correlation test kullan ld .
BULGULAR
De erlendirmeye al nan hasta say
87 idi. Hastalar ya , cinsiyet, vücut kitle indeksi,
al kanl klar (sigara, alkol, çay, kahve, ilaç), diyare, endoskopik görünüm, total Ig E düzeyi
ve hemogram incelemesinde eozinofil say ve yüzdesine göre incelendi inde anlaml bir ili ki
7
bulunmad (p>0,05). Hastalardan al nan endoskopik biyopsiler incelendi inde eozinofilik
özefajite rastlan lmad .
SONUÇ
Bizim çal mam zda gastroözefageal reflü
özefajit saptanmam
ikayetleri olan hastalarda eozinofilik
r.
8
SUMMARY
INTRODUCTION
Gastroeosophageal reflux disease (GERD) is a problem occurred frequently in our
society and affecting our quality of life. Eosinophilic esophagitis is a disorder which is
becoming very popular in the recent years, formerly believed to occur in the children mostly
but then observed in the adults. The symptoms of Eosinophilic esophagitis may e confused
with Gastroesophageal reflux.
PURPOSE
This study compares the frequency of Eosinophilic esophagitis in the people with
Gastroesophageal reflux disease.
METHOD
This study was conducted among the patients having Gastroesophageal reflux
complaints and accepting endoscopic procedure who applied General Internal Medicine and
Gastroenterology Policlinics at Dicle University Medical School Research and Application
Hospital between January 2009 and June 2009. The patients involved in the study between 16
and 70 years of ages and having GERD complaints were applied a questionnaire consisting of
ten questions to define the level of GERD symptoms, and the endoscopic procedures were
applied to the patients by 1 Gastroenterologist. In the upper esophago-gastroduedenuscopic
study, the esophagus, stomach, and duodenum of each patient were studied. Reflux
esophagitis was evaluated in accordance with Los Angeles Classification. The endoscopic
study was completed and biopsies were taken from esophagus for the study. The history of the
patients was reviewed and the allergic histories were evaluated. In the examination of total Ig
E level and hemogram; number and percentage of eosinophile were reviewed to evaluate the
connection between EO and allergic diseases. The patients were classified in accordance with
their ages, genders, BMI, habits (smoking, alcohol, tea, coffee, medicine), diarhea,
endoscopic appearance, and biopsy results. For the independent variables showing normal
distribution student test has been applied where as Mann-Whitney U test has been applied for
those not showing normal distribution. And Chi-Square Test and Pearson Correlation Tests
have been applied for those indicating normal distribution as Spearman’s Rho correlation test
has been applied for the others.
FINDING
The number of the patients involved in the evaluation is 87. There was no meaningful
relationship when the patients were evaluated in terms of their ages, genders, BMI, habits
9
(smoking, alcohol, tea, coffee, medicine), diarrhea, endoscopic appearance, total Ig E level,
and hemogram study as well as number and percentage of eosinophile (p>0,05). When the
endoscopic biopsies obtained from the patients were evaluated, no Eosinophilic esophagitise
has been observed.
RESULT
In our study, no Eosinophilic esophagitis was observed in the patients with
Gastroesophageal reflux complaints.
10
1) G
ve AMAÇ
Gastroözefageal reflü (GÖR) mide içeri inin özefagusa geri kaçmas
r. Asl nda
gastroözefageal reflü özellikle yemek sonras ndaki dönemlerde ve uykunun REM faz nda
(rapid eye movement) olmak üzere gün içinde 10-50 kez kadar olabilen fizyolojik bir olayd r.
enzimlere
maruz
(GÖRH) özefagusun mide içeri indeki aside ve proteolitik
kalmas
artt ran
etkenlerin
kombinasyonu
sonucunda
, bat ülkelerindeki eri kim toplulu un % 20-40’
geli ir.
etkileyen,
k rastlanan bir durumdur(1).
ngiltere’de yap lan bir incelemeye göre, gastroözefageal reflü hastal
n,
tan
konulan gastrointestinal sorunlar n yakla k dörtte birinden sorumlu oldu unu göstermi tir (2).
ABD’de yap lan anketler, eri kinlerin %36 – 44’ ünün ayda en az bir kez retrosternal yanma
hissetti ini, %7’sinin ise bu semptomu her gün ya ad
n
göstermi tir(3, 4).
semptomlar a r olabilir ve potansiyel olarak
ya am boyu sürebilir, bu da, normal i levlerin ve sa
n belirgin biçimde bozulmas na yol
açar(5-7).
Eozinofilik özefajit (EÖ), özefagusun izole eozinofilik inflamasyonudur(8). lk olarak
1970’lerde (8) tan mlanm
r, ancak daha sonra ara rmalar n ço u, eozinofilik özefajitin
temel sebebi olarak gastroözefageal reflü hastal
üzerine yo unla
r. Daha sonra,
eozinofilik özefajit üphesi bulunan hastalarda, yaln zca elemental bir diyet (9-10) veya
kortikosteroidden (11) herhangi biri ile semptomlar iyile ti inden eozinofilik özefajitin
allerjik bir bile eni gözlemlenmi tir. Bu özellikler, normal pH çal ma sonuçlar ve asit
supresyon tedavisinin etkisizli i ile birlikte,
eozinofilik özefajitin gastroözefageal reflü
hastal ndan farkl bir klinik durum olarak görülmesi sonucuna yol açm
Amac
z; bat
toplumlar nda oldu u gibi,
gastroözefageal reflü hastalar ndaki eozinofilik özefajit s kl
r.
toplumumuzda da s k görülen
ara rmakt r.
11
2) GENEL B LG LER
I-ÜST GASTRO NTEST NAL S STEM F ZYOLOJ
Gastrointestinal kanal n tamam baz genel yap sal özellikler gösterir. Ortas nda
de
en çaplarda bir lümen içerir. Bu lümen dört ana tabakadan olu an bir duvarla çevrilidir.
çten d a do ru s ras yla, mukoza, submukoza, muscularis ve seroza.
Mukoza;
Epitelyal örtü, lamina propria ve muscularis mukozadan olu mu tur. Lamina propria,
kan ve lenf damarlar ndan zengin gev ek ba dokusudur. Düz kas hücreleri, bazen de bezler
lenfoid doku içerir. Muscularis mukoza ise mukozay submukozadan ay ran içte ince sirküler,
ta longitudinal düz kas hücrelerinin olu turdu u tabakalardan ibarettir. Mukoza s kl kla
mukoz membran olarak isimlendirilir.
Submukoza;
Çok say da kan ve lenf damarlar ve submukozal bir sinir plexusu (ya da Meissner
plexusu olarak isimlendirilen) içeren gev ek ba dokusudur. Ayn zamanda bezler ve lenfoid
doku da icerir.
Muscularis;
Muscularis tabakas spiral olarak düzenlenme gösteren ve as l yönü kas hücrelerinin
yönüne göre düzenlenen 2 tabakadan olu mu tur. Lümene yak n iç tabakada kaslar n yönü
genellikle sirkuler, d
tabakada ise longitudinaldir. Bu iki kas tabakas aras nda myenterik
( ya da Auerbach) sinir plexusu ile kan ver lenf damarlar içeren ba dokusu bulunur.
Seroza;
Seroza ince bir gevsek ba
dokusu tabakas
r. Kan ve lenf damarlar ve ya
dokusundan zengindir. Tek katl yass epitelle yani mezoteliumla örtülüdür.
Özefagus histolojisi
Gastrointestinal kanal n bu parças müsküler bir borudur ve fonksiyonu yiyecekleri
zdan mideye ta makt r. Keratinle memi çok katl yass epitelle örtülüdür. Genellikle,
sindirim kanal
n geri kalan parçalar yla ayn tabaklar ta r. Submukaozada mukus
salg layan küçük bez gruplar özofagus bezleri vard r. Mideye yak n bölümünün lamina
proprias nda gruplar halinde mukus salg layan özefageal kardia bezleri bulunur. Özofagusun
distal ucunda musculer tabaka sadece düz kas hücrelerinden olu ur; orta parçada çizgili ve
12
düz kas hücreleri, proksimal uçta ise yine sadece çizgili kas hücreleri vard r. Özofagusun
sadece periton bo lu undaki k sm seroza ile kapl
r. Geri kalan gevsek ba dokusu tabakas
ile örtülüdür. Adventitia ad verilen bu tabaka çevre doku ile kar r.
II) GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALI I (GÖRH)
Semptomatoloji :
Gastroözefageal reflü (GÖR) mide içeri inin özefagusa geri kaçmas
r. Asl nda GÖR
özellikle yemek sonras ndaki dönemlerde ve uykunun REM faz nda (rapid eye movement)
olmak üzere gün içinde 10-50 kez kadar olabilen fizyolojik bir olayd r. Fizyolojik GÖR k sa
sürdü ünden dolay fark na var lmaz veya çok hafif semptomlar olu turabilir. Ancak GÖR
gün içinde s k aral klarla tekrarlad
nda, uzun sürdü ünde ve özellikle uyku s ras nda
olu tu unda art k patolojik GÖR söz konusudur ki bu tablo genellikle özefagus mukozas nda
de
ik derecelerde olabilen hasarlanma ve çe itli semptomlarla birliktedir. Bu durumda
gastroözefageal reflü hastal
ndan (GÖRH) bahsedilir. Özefagusda endoskopik ve/veya
histopatolojik yöntemlerle saptanabilen bir hasarlanman n varl
adland
ise reflü özefajiti olarak
r.
GÖRH oldukça s k görülen bir hastal k olmas na ra men (toplumun yakla k %20 si)
hastalar n ço u basit diyet de
iklikleriyle veya anti asitlerle sa lad klar geçici semptomatik
düzelme nedeniyle hekime müracaat etmezler.
GÖRH’ nin en s k görülen semptomu, sternumun arkas nda yanma hissi ya da
rahats zl k olarak tan mlanan retrosternal yanmad r. Buna regürjitasyon e lik edebilir ve tipik
olarak ya
, baharatl ya da bol miktarda yiyecek tüketilen bir ö ünden sonra veya öne
ilme ya da yatmay takiben ortaya ç kar. Hastalarda gö üs a
, öksürük, h rt ve ast m
gibi akci er semptomlar ; di çürü ü, di eti iltihab , a z kokusu ve tükrük salg nda art
oral semptomlar ve ses k kl
görülebilir. Daha a r hastal
, larenjit ve kulak a
gibi bo azla ilgili semptomlar
dü ündüren semptomlar aras nda odinofaji ( a
disfaji (yutma güçlü ü) yer al r. GÖRH semptomlar
n iddeti de
yutma ) ve
ebilir (12, 13) ve hatta
semptomlar kendili inden geçebilir(12, 14). Tipik olarak hastalar,
t bbi yard m için
ba vurmadan önce y llarca süren semptomlarla ya ayabilirler (15).
Prevalans:
GÖRH, bat ülkelerindeki eri kin toplulu un % 20- 40 ‘
etkileyen, s k rastlanan bir
durumdur (16). ABD’ de yap lan anketler, eri kinlerin % 36-44’ ünün ayda en az bir kez
13
retrosternal yanma hissetti ini, %7’ sinin ise bu semptomu her gün ya ad
-18). Eri kinlerde GÖRH prevalans ya la birlikte artar; bu art
göstermi tir (17
40 ya ndan sonra özellikle
belirgindir.
Fizyopatoloji:
Bugünkü bilgilerimize göre GÖRH n n patogenezinde birden fazla faktör rol
oynamaktad r. Patolojik gastroözefageal reflünün meydana gelmesinden reflüye kar
koruyucu ve reflüyü kolayla
mekanizmalar aras ndaki dengenin bozulmas sorumlu
tutulur. Mideden özefagusa kaçan mide içeri indeki en zararl madde mide asididir. Ancak
asitle birlikte safra ve pankreas enzimlerinin de bulunmas özefagustaki hasarlanman n
iddetini art rmaktad r. Aksine tükrük bezlerinden salg lanan tükrük, içerdi i bikarbonat ve
büyüme faktörleri nedeniyle özefagus mukozas
sahiptir. Özefagus mukozas
n aside duyarl
reflünün zararl etkisinden koruyucu etkiye
her insanda farkl oldu undan ayn
iddette
aside maruz kalma sonras nda özefagusta olu an hasarlanman n derecesi ve semtomlar n
iddeti de de
ik olmaktad r (14, 19, 20).
Alt özefagus sfinkteri (AÖS)
AÖS normal insanlarda 15-40 mmHg aras nda de
ebilen bir istirahat bas nc na
sahiptir. Yutkunma ile birlikte g dalar n özefagusdan mideye geçi ini sa lamak amac yla
AÖS bas nc dü er ve 3-6 sn. kadar dü ük kald ktan sonra tekrar istirahat bas nc na ula r.
AÖS bas nc nörojenik, miyojenik ve humoral mekanizmalar n kontrolü alt ndad r. AÖS
bas nc 10mmHgnin alt nda olmas halinde reflü s kl
artarken bas nc n 5 mmHg alt na
dü mesi hemen her zaman gastroözefageal reflü ile birliktedir. Normalde AÖS bas nc diurnal
bir ritm gösterir, geceleri uyku s ras nda bas nç daha yüksek, yemek sonras nda daha dü üktür.
Fizyolojik reflü gün içinde ve özellikle postprandial peryodda olurken nokturnal reflü
görülmez. GÖR hastalar
n %60-70 inde noktürnal reflü bulunur. AÖS yutkunma olmadan
da özellikle yemek sonras dönemde ve uykunun REM faz nda olmak üzere k sa süreli olarak
(genellikle <5 dk) gev eyebilir. Normal insanlarda gün içinde saatte 1-4 kez kadar olabilen bu
olay (ortalama 50-60 / 24 saat) AÖS nin geçici gev emeleri olarak adland
r ve normal
insanlardaki fizyolojik reflünün hemen tamam ndan sorumludur. (transient lower esophageal
sphincter relaxation-TLESR). AÖS postprandial peryod d nda günün di er vakitlerinde ve
uykunun REM faz d ndaki di er dönemlerinde de gev eyebilir ki bu durum AÖS nin uygun
olmayan geçici gev emeleri olarak adland
r ve GÖRH daki patolojik reflüden daha çok bu
14
mekanizman n sorumlu oldu u kabul edilmektedir (inappropriate transient lower esophageal
sphincter relaxation- ITLESR).
Normal insanlarda ve GÖRH da gastroözefageal reflü a
de
da belirtilen üç
ik mekanizmadan biri ile olu ur (5, 6);
1- AÖS nin geçici gev emeleri ile birlikte olan spontan reflü (TLESR ve ITLESR)
2- Kar n içi veya mide içi bas nc n artmas na ba
reflü (kar n duvar kaslar
n kas lmas ,
gebelik, asit, pilor stenozu vb.)
3- Devaml dü ük sfinkter bas nc nedeniyle olu an serbest reflü (hipotonik sfinkter veya
sklerodermada oldu u gibi). AÖS bas nc dü ük olan hastalarda kar n içi bas nc n artt
anlarda, postür de
ikliklerinde veya spontan olarak gastroözefageal reflü olu abilir.
Diafram ve hiatus hernisi
Sa diafram krusu AÖS nin üst yar
bir halka eklinde çevreleyerek adeta bir
eksternal sfinkter gibi rol oynar. Kayan tipte (sliding) hiatal herni varl
nda diafram n bu
fonksiyonu kaybolur. Bunun d nda özefagusun mide ile oblik bir eksende birle mesi (His
aç ), özefagus ve midenin birle me bölgesindeki mukozal k vr mlar, alt özefagus
sfinkterinin uzunlu u ve özefagusun kar n içi bas nca maruz kalan intraabdominal
segmentinin uzunlu u alt özefagus sfinkterine katk da bulunan di er mekanik faktörlerdir.
GÖR hastalar
n yakla k yar nda kayan tipte hiatus hernisi bulunurken hiatus
hernisi olanlar n ancak 1/3 inde GÖR saptanmaktad r. Uzun segment Barrett metaplazisi (>3
cm) olan hastalar n %95 inde ve k sa segment Barrett metaplazisi (<3 cm) bulunan
hastalar nda %70 inde hiatal herni bulurken non-eroziv reflü hastalar
n %30 unda hiatal
herniye rastlanmaktad r (14).
Özefageal klirens
GÖRH da mukozal hasarlanman n iddeti reflü materyalinin içeri ine ve özefagus
mukozas ile temas süresine ba
mukozas
r. Özefageal klirens (temizlenme) mekanizmalar özefagus
n reflü materyaline maruz kalma süresinin k salmas
sa lar. Sa
kl bir insanda
bir reflü ata ndan sonra özefagusa kaçan reflü materyalinin klirensi 3-5 dk. l k bir sürede
tamamlan r. Özefagusun primer ve sekonder peristaltizmi, yutulan tükrük, özefagusdaki
submukozal glandlar n bikarbonattan zengin sekresyonlar ve yer çekimi özefagial klirensi
sa layan ba ca mekanizmalard r. Sekonder peristaltizm özellikle gece uyku s ras ndaki
15
klirensi sa lamas bak
ndan önemlidir. Tükrük, hem yüksek miktarda bikarbonat ihtiva
etmesi sayesinde özefagusa kaçan asidi nötralize etmekte hem de içerdi i epidermal büyüme
faktörü (EGF-Epidermal Growth Factor) nedeniyle epitel rejenerasyonunu h zland rmaktad r
(14, 19, 21, 22).
Mukoza direnci
Özefagus mukozas
olu turaca
hem yap sal hem de fonksiyonel özellikleriyle reflünün
hasarlanmaya kar
direnç gösterir ve bu direnç mekanizmalar preepitelial,
epitelial ve postepitelial olmak üzere üç ana gurupta incelenebilir. Yap sal bir engel olu turan
epitel yüzeyindeki mukus-bikarbonat-su tabakas , hücre mebran ve hücreler aras ndaki s
bile keler (zonula okludens-zonula adherens) preepitelial savunma mekanizmalar olup H+
iyonlar
n intersellüler aral a difüzyonuna engel olmak suretiyle etki gösterirler.
Özefagusdaki preepitelyal defans mide ve duodenumdaki benzer yap dan çok daha zay ft r.
Preepitelyal defans n özefagusta zay f olu u luminal asiditenin direkt olarak yüzey epiteline
ula mas demektir ki bu da peptik ülserli hastalar n aksine GÖRH da tedavide kullan lan
ilaçlar n neden daha yüksek dozda ve daha s k aral klarla al nmas gerekti ini bir ölçüde
aç klayabilir. Hücre içi ve hücre d ndaki tampon sistemleri (proteinler, HCO3, PO4-3,
karbonik anhidraz enzimi) ve H+ iyonunun hücre d na at lmas
sa layan iyon de
tirici
sistemler (bazolateral membran Na+/H+ ve Na a ba ml Cl-/HCO3 pompas ) ve epitel
regenerasyonu gibi özellikler epitelial savunma sistemleridir. Mukoza için gerekli olan
oksijen, HCO3 ve di er maddelerin mukozaya ula mas
art klar n mukozadan uzakla
lmas
ve H+, CO2 ve di er metabolik
sa layan mukoza kan ak
ise postepitelial defans
sistemini olu turur. Sigara, alkol, çok s cak içecekler, yüksek oranda tuz ve baharat içeren
hipertonik g dalar, tetrasiklin, doksisiklin, C vitamini, bifosfonatlar (alendronate) ve KCl gibi
ilaçlar özefagus mukozas
n aside direncini azaltabilirler (19-21).
16
Mide bo al m h
Teorik olarak, gecikmi
mide bo al
dü ünülebilir. Artan gastrik volüm TLESR s kl
n gastroözefageal reflüyü art rabilece i
ve gastroözefageal bas nç fark
art rarak
gastroözefageal reflüyü art rabilir. Mide ve duodenum tümörleri, duodenuma d ardan bas
yapabilecek tümörler, peptik striktüre yol açm duodenum ülserleri ve iddetli gastroparezide
de tedaviye dirençli gastroözefageal reflünün bulunabilece i unutulmamal
r (19, 20).
Reflü materyalinin toksisitesi
Özefagusa kaçan mide içeri indeki zararl maddeler aras nda HCL, pepsin, konjuge ve
nonkonjuge safra tuzlar ve tripsin gibi pankteatik enzimler say labilir ancak bunlar içinde en
önemlisi ve en zararl olan HCL dir. Yap lan çal malarda reflü materyali içindeki safra asidi
miktar ile özefajitin iddeti aras nda do ru bir ili ki bulundu u, safra reflüsü belirgin
olanlarda striktür ve Barrett metasplazisi geli iminin daha s k oldu u anla lm
r (double
reflux - double trouble) (19-23).
Helicobacter pylori (Hp)
Duodenum ülserli hastalarda Hp eradikasyonu yap lmas ndan sonra GÖRH s kl
artt
, Barrett metaplazisi geli en GÖR hastalar nda Hp enfeksiyonu s kl
oldu unu ve özellikle bat toplumunda Hp enfeksiyonu s kl
insidans
n artt
n
n daha az
ndaki azalmayla birlikte GÖRH
bildiren yay nlardan sonra midedeki Hp enfeksiyonunun GÖRH na kar
koruyucu bir rolü olabilece i dü ünülmeye ba lanm
r.
Hp enfeksiyonu ile GÖRH aras ndaki olas ili kiler k saca a
daki ekilde
ralanabilir (14, 22);
1- Hp enfeksiyonunun GÖRH geli imine kar koruyucu etkileri:
-Mide asit sekresyonunun azalmas ; Bakterinin mide korpusunda olu turdu u kronik gastrit
sonucunda geli ebilen atrofik gastrit, midedeki M3 reseptör say nda azalma, IL-1
sekresyonunda art vb. sebepler nedeniyle mide asit sekresyonu azalabilir.
-Mide asidinin nötralizasyonu; Bakteri tarf ndan sentezlenen amonyak asidi nötralize ederek
mide içi pH y yükseltir.
2-Hp enfeksiyonunu GÖRH olu umunu kolayla
-AÖS istirahat bas nc nda ve TLESR s kl
etkileri:
nda art ; Kardiadaki Hp enfeksiyonu nedeniyle
aç a ç kan sitokinler ve prostoglandinlerin etkisiyle AÖS bas nc azalabilece i ve TLESR
kl
nda art olabilece i ileri sürülmü tür.
17
-Hipergastrinemi ve asit sekresyonunun artmas ; Antrum a rl kl Hp enfeksiyonu s ras nda
antrumdaki gastrin salg layan G hücrelerinin uyar lmas ve somatostatin salg layan D
hücrelerinin say ve fonksiyonunun azalmas mide asit sekresyonunu art rabilir.
-Mide bo al
nda gecikme (?);
Hp enfeksiyonu s ras nda mide bo al
nda gecikme oldu u baz çal malarda gösterilmi se
de daha sonra yap lan çal malarda bu bulgular desteklenmemi tir.
-Özefagus mukozas nda hasarlanma ve mukozan n aside duyarl hale gelmesi;
Kardia ve distal özefagusta kolonize olabilen bakteri taraf ndan olu turulan sitotoksinler,
fosfolipaz ve amonya n özefagus mukozas
asit etkisine duyarl hale getirebilece i
dü ünülmü tür.
Tan :
GÖRH tan
esas olarak semptomlara dayan r. Buna kar
k, semptomlar özefagus
inflamasyonunun güvenilir göstergesi de ildir; ayr ca mukoza hasar
olan hastalarda
retrosternal yanma olmayabilir. GÖRH n n klasik semptomlar ‘heartburn’ veye pirozis
(pyrosis) olarak adland lan ve sternum arkas nda duyulan yanma hissi ve daha seyrek olarak
görülebilen regürjitasyondur. Pyrozis genellikle yemek sonras dönemlerde ve öne e ilmekle
veya s rtüstü yatma ile artar ve antasit al
birlikte a zlar
ile iddetini kaybeder. Baz hastalar pyrozisle
n tuzlu ve berrak bir sekresyonla doldu undan
ikayetçi olabilirler.
‘Waterbrash’ olarak adland lan bu durumun özofagusa asit reflüsü s ras nda refleks olarak
tükrük sekresyonunun artmas ndan kaynakland
kabul edilmektedir.
yutma (odinofaji) iddetli özefajiti olan hastalarda görülebilirse de infeksiyöz
özefajitlerde ve ilaçlara ba
özefajitte daha s k rastlanan bir bulgudur. Yutma zorlu u
(disfaji) GÖRH da seyrek görülen bir belirtidir.
Kanama seyrek olarak GÖRH n n ilk bulgusu olabilirse de daha çok kronik gizli kan
kayb eklindedir ve özellikle ya larda demir eksikli i anemisine yol açabilir (24, 25).
Atipik semptomlar aras nda üst solunum yollar na ait olanlar ve özellikle ast m ve
kronik öksürük en s k görülenlerdir. Pediatrik ya
gurubunda solunum yolar na ait
semptomlar daha belirgin olabilir. Ast ml bir hastada reflü semptomlar oldu unda, ast m
allerjik bir nedene ba lanam yorsa, gece gelen ast m krizleri belirginse ve hastada klasik
ast m tedavisine yeterli yan t al nam yorsa etyolojide GÖRH dü ünülmelidir. GÖRH n n
ast ma sebep olmas nda ba ca iki mekanizma suçlanmaktad r; Bunlardan mikro aspirasyon
teorisine göre özefagusa kaçan reflü materyalinin aspirasyonu sonucunda olu an irritasyon
ast m krizlerine sebep olmaktad r. Di er teoriye göre ise reflü olu tu unda özefagusdaki
18
irritasyonun embriyolojik olarak özefagus gibi ön barsaktan olu mu olan bron larda refleks
yolla spazm ve sekresyon art na sebep olmas ve bu ekilde ast m krizini ba latmas
r.
GÖRH da rastlanabilecek di er bir atipik semptom da non-kardiak gö üs a
(Non-cardiac chest pain). Anjina pektoris tipinde a
kadar nda gö üs a
sm nda a
r
tan mlayan hastalar n %25-30
aç klayacak bir sebep bulunamaz ve bu hastalar n yar na yak n bir
dan GÖR veya özefagusun motor fonksiyon bozuklu u sorumludur (12, 26, 27)
Tablo:2.2.1. GÖRH SEMPTOMLARI
Oral semptomlar
Tipik semptomlar
Retrosternal yanma
Di çürümesi
Regürjitasyon
Di eti iltihab
Gastrointestinal semptomlar
z kokusu
Bulant
Tükürük art
Mide a
Bo az semptomlar
Bo az a
kinlik
Ses k kl
Gaz
Pulmoner semptomlar
Larenjit
Gö üs a
Kulak a
Ast m
r hastal
gösteren bulgular
Disfaji ( yutma güçlü ü)
Öksürük
Odinofaji (a
rt
yutma)
Özefagus mukozas
Aspirasyon pnömonisi
n kanamas
kanma ataklar
nterstisyel fibrozis
Kilo kayb
Non-kardiyak gö üs a
Bugünkü bilgilerimize göre GÖRH n üç ana guruba ay rmak münkündür;
1- GÖR hastalar
n yar dan fazlas nda (%60-70) reflü semptomlar
oldu u halde
endoskopide reflü bulgular saptanmaz. Bu durum endoskopi negatif GÖRH (nonerosive
reflux disease, NERD) veya semptomatik GÖRH (symptomatic gastroesophageal reflux
disease, S-GERD) olarak adland
r. Bu hastalarda pH monitorizasyonu bulgular patolojik
rlarda bulundu unda mikroskopik eroziv reflü hastal
’ndan bahsedilir.
19
Noneroziv reflü hastal
nda 24 saatlik pH monitorizasyonu bulgular fizyolojik s
rlarda
oldu unda semptom-reflü birlikteli i de erlendirilir. Semptomlar reflü ataklar ile uyum
gösterdi inde hasta GÖR hastas olarak kabul edilirken semptom-reflü uyumu olmamas
halinde fonksiyonel heartburndan bahsedilir.
2- Endoskopik bulgular olan GÖRH (erosive gastroesophageal reflux disease, E-GERD).
3- Distal özefagus mukozas nda metaplazik de
ikliklerle (Barrett) birlikte olan GÖRH (M-
GERD), (13,15,16,28).
GÖRH, mukoza hasar
n boyutuna göre s
fland labilir. GÖRH’ nin ilerlemesini
evrelemek amac yla ens k kullan lan sistemler Savvary –Miller, Los Angeles ve MUSE
fland rma sistemleridir (29, 30). Mukoza hasar
n boyutu, tedavi seçiminde temel
belirleyicidir.
Tablo2.2.2. : LOS ANGELES SINIFLAMASI
DERECE
DERECE O
DERECE A
MUKOZA HASARININ BOYUTU
Mukoza y rt yok
Mukoza k vr mlar na s rl , <5mm
uzunlu unda en az bir mukoza y rt
Mukoza k vr mlar na s rl , >5mm
uzunlu unda en az bir mukoza y rt
ki ya da daha fazla say da mukoza
vr
n tepesi aras nda devam eden, ancak
çepeçevre olmayan en az bir mukoza y rt
Çepeçevre mukoza y rt
DERECE B
DERECE C
DERECE D
Tablo 2.2.3. MUSE s nflamas ; M:Metaplazi, U:Ülserasyon, S:Striktür, E:Erozyonlar
Metaplazi
Ülser
Striktür
Grade 0
Yok
Yok
Yok
Grade 1(hafif)
zole adac klar eklinde
1 adet bile kede
> 9 mm
Grade 2 (orta)
Non- sirküler
Barrett ülseri
< 9 mm
Erozyon
Yok
Sadece bir hatta
(longitudinal)
2 den fazla hatta
Grade 3 ( iddetli)
Çepeçevre
2 ya da daha çok
Darl k ve k sa
özefagus
Çepeçevre
20
Tablo2.2.4. : SAVVARY –M LLER SINIFLAMASI
DERECE
DERECE 0
DERECE I
DERECE II
DERECE III
DERECE IV
(KOMPL KASYONLU GÖRH)
MUKOZA HASARININ BOYUTU
Normal özefagus mukozas
Eritem ya da ödem
zole, yuvarlak ya da lineer erozyonlar
Birle mi erozyonlar ya da derin ülserasyon
Birle mi erozyonlar ve derin ülserasyon,
darl k ve/veya Barrett özefagusu
ekil 1. Los Angelas s
fland rmas mikroskopik görünüm
ekil 2. Los Angeles s
flamas endoskopik görünüm
21
Günümüzde Montreal s
flamas na göre “GÖRH, mide içeri inin özofagusa reflüsü,
rahats z edici semptomlara ve/veya komplikasyonlara neden oldu u zaman geli en bir
hastal kt r” diye tan mlanmaktad r. Montreal tan mlamas na göre haftada iki gün yada daha
k hafif, yada haftada bir gün orta iddetli derecede semptomu olanlarda GÖRH tan
konulmal
r (29, 30).
ekil-3 Montreal tan mlamas na göre GÖRH spektrumu
GÖRH n n erken histopatolojik bulgular nelerdir?
Reflü özefajitinin en erken histolojik bulgusu özefagus epitelinde intersellüler
aral klar n geni lemesidir ve ancak elektron mikroskopu ile tesbit edilebilir. Bu durum GÖRH
da özefagus epitelinde H+ iyonuna kar
paraselüler geçir enli in artt
gösteren bir
bulgudur. I k mikroskopu ile saptanabilen erken bulgular ise özefagus epitelde bazal
tabakada hiperplazi, papillalarda uzama ve hafif eozinofil infiltrasyonudur. Özefajitin iddeti
artt kça inflamasyonun di er bulgular olan ödem, polimorf nükleer ve eozinofil hücre
22
infiltrasyonu, vasküler konjesyon, ekstravazasyon, epitel nekrozu, epitel kayb
ve
ülserasyonlar görülmeye ba lar. Eozinofilik hücre infiltrasyonunun belirgin olmas (>20
eozinofil/bir büyük büyütme alan ) GÖRH ile ayn semptomlar verebilen bir hastal k olan
eozinofilik özefajiti dü ündürmelidir. Kronik vakalarda ise mononükleer hücre infiltrasyonu
(makrofajlar) ve fibroblast proliferasyonu dikkat çeken histolojik bulgulard r (23, 24).
Te his:
Dikkatle al nan bir anamnezle tipik semptomlar olan hastalarda GÖRH tan
kolayl kla konulabilir. Hastan n semptomlar
n reflüye yönelik bir tedavi ile k sa sürede
düzelmesi de te histe kullan labilecek di er bir yöntemdir (Test tedavisi). Atipik semptomlar
tan mlayan hastalarda, alarm semptomlar
n varl
nda (disfaji, odinofaji, belirgin kilo kayb ,
kanama, anemi vb.) veya tedaviye yan t vermeyen hastalarda baz ilave testlerin seçilerek
uygulanmas gerekir (17, 31).
Endoskopi özofagus mukozas
n direkt olarak görülmesine ve gerekti inde
histopatolojik inceleme için doku örne i al nmas na imkan vermesi nedeniyle GÖRH
te hisinde en s k kullan lan yöntemdir. Semptomatik GÖR hastalar nda endoskopide özefajit
bulgular
olmayabilir
(%60-70),
bu
taktirde
kardioözefageal
proksimalinden biyopsiler al narak özefagus mukozas
bile kenin
3-5
cm
n reflünün erken mikroskobik
bulgular yönünden incelenmesi tan da yard mc olur.
Baryumlu özefagus pasaj grafisinde gastroözefageal reflü, hiatal herni ve peptik
darl k gibi bulgular görülebilir ancak özefajitin saptanmas ndaki duyarl
endoskopiye göre
dü üktür. GÖRH da baryumlu grafide görülebilecek nadir bir bulgu da ‘felinizasyon’ olarak
adland lan, özefagus lümeninde ince testere di i görünümündeki halkalanmalard r ve kedi
özefagusuna benzedi i için bu ad verilmi tir. Sirküler adale tabakas ndaki aktivasyona ve
hipertrofiye ba
oldu u dü ünülmektedir. Ayn görünüm eozinofilik özefajitte de bulunabilir.
GÖRH dü ündüren semptomlar
oldu u halde endoskopide patolojik bulgu
saptanmayan hastalarda te hisde kullan lacak bir sonraki yöntem uzun süreli (24 veya 48 saat)
‘ambulatuar intraözefageal pH monitorizasyonu’ dur. Bu yöntemle alt özefagus sfinkterinin
5 cm ve 15-20 cm proksimaline yerle tirilen aside duyarl sensörlerle özefagusun de
ik
seviyelerindeki pH ölçülerek kaydedilmekte ve daha sonra kompitür progamlar vas tas yla
de erlendirilmektedir. Bu amaçla Johnson ve DeMeester taraf ndan olu turulan kriterler
kullan r. Bu kriterlere göre özefagusun aside maruz kald
toplam süre (pH<4), reflü
epizodu say , 5dk dan uzun süren reflü epizodu say , reflü ataklar
n g da al
ve
pozisyonla olan ili kisi, uyku s ras nda olu an reflü miktar , reflü-semptom ili kisi (semptom
indeksi) gibi parametrelere bak larak hastada GÖRH olup olmad
na karar verilir. Normalde
23
özefagus içindeki pH n n 4 veya üzerinde (pH 6-7) olmas gerekir ve pH n n 4 ün alt na
dü mesi reflü epizodu olarak kabul edilir. Normal bir insanda 24 saatlik sürede özefagus
içinde pH 4 ün alt nda geçen toplam sürenin 60dk n n alt nda olmas (24 saatlik toplam
sürenin %4 den az ) ve 5dk dan uzun süren reflü epizodunun bulunmamas gerekir. pH
monitorizasyonu patolojik reflünün belirlenmesi yan nda hastan n semptomlar
ilgili olup olmad
göstermesi bak
Normalde safra tuzlar
de
n reflü ile
ndan da ayr bir öneme sahiptir.
n mide suyundaki konsantrasyonu 0.05-0.5mM/L aras nda
ebilen ve toksik olmayan seviyelerdedir. Özefagus mukozas için sitotoksik olan
seviyeler 5mM/L ve üzeridir. Bununla birlikte toksik olmayan dozlardaki safra tuzlar asidik
pH da özefagus epiteli içinde birikerek sitotoksik konsantrasyona ula abilirler. Mide ve
özefagusda safra asidi ve biluribin varl
n kalitatif ve kantitatif olarak ölçümüne olanak
sa layan ambulatuar tekniklerin (Bilitec) kullan lmas yla bu konudaki bilgiler giderek
artmaktad r (19, 29)
Özefageal impedans GÖRH tan nda kullan labilecek bir di er testtir. Impedans
monitorizasyonu s ras na özefagusda proksimalden distale veya distalden proksimale do ru
olan bütün hareketler, özefagus içindeki muhtevan n cinsi (kat veya s
g da veya hava
yutulmas gibi) ve pH s ölçülebildi inden reflünün cinsi (asit veya alkalen), yönü ve reflü–
semptom ili kisi hakk nda daha do ru ve ayr nt
bilgi edinmek mümkün olmaktad r. Bu
testin kulan lmaya ba lamas yla asit supresiv tedaviye dirençli reflü hastalar
n ancak %20
sinde semptomlar n asit reflüsü ataklar ile birlikte oldu u, %40’ nda asit olmayan reflü
saptan rken %40’ nda da reflü veya semptom-reflü ili kisi bulunmad
görülmü tür (32, 33,
34).
Bernstein testinde (Asit perfüzyon testi) nazal yoldan orta özefagusa dakikada 1ml
zla 0.1 N HCl verilir ve semptomlar n ortaya ç
perfüzyonu ile a
p ç kmad
olu mas ve daha sonra bu a
serum fizyolojik perfüzyonu ile
kaybolmas testin pozitif oldu unu gösterir. Testin duyarl
olup negatif bulunmas GÖRH olmad
de erlendirilir. Asit
ve özgüllü ü %80 civar nda
göstermez (22, 35).
Özefageal manometri GÖRH tan nda rutin olarak kullan lan bir yöntem de ildir.
Manometride alt özefagus sfinkter bas nc
n 10mmHg alt nda seyretmesi ve peristaltik dalga
iddetinin 30mmHg ve alt nda olmas reflü potansiyelini göstermesi bak
ndan anlaml
r
(inefektif özefagus). Anti reflü cerrahi uygulanacak olan hastalarda cerrahi öncesinde
özefagus fonksiyonlar
n belirlenmesi bak
ndan mutlaka yap lmas gerekir. Son y llarda
24
pH metrik ve manometrik ölçümleri ayn anda yapabilen ambulatuvar sistemler kullan lmaya
ba lanm
Ay
r (14, 19, 35).
tan :
GÖRH n n semptomlar , infeksiyöz ajanlar, ilaçlar ve kimyasal maddelerle veya
radyoterapi sonras nda olu an özefajitler, Crohn hastal
hastal
, Behçet veya graft versus host
gibi di er ba ka hastal klarda olu abilecek özefajitler, eozinofilik özefajit, peptik
ülser, fonksiyonel dispepsi, özefagusun motor fonksiyon bozukluklar , safra kesesi hastal klar
ve angina pektorisle kar abilir. Ayr nt
ve dikkatli bir anamnez genelde yeterli olmakla
birlikte baz hastalarda endoskopi, pH monitorizasyonu, impedans monitorizasyonu, özefagus
manometrisi, eforlu EKG ve koroner anjiografi gibi ilave baz ilave te his yöntemlerin
kullan lmas gerekebilir.
Komplikasyonlar:
GÖRH nadiren ölüme yol açar (y ll k mortalite oran
oldu u tahmin edilmektedir). (13) buna kar
n yakla k 100.000 hastada 1
k, ya am kalitesi üzerine olumsuz etkileri
olabilir. Baz hastalarda, GÖRH semptomlar a r olabilir ve potansiyel olarak ya am boyu
sürer; bu da, hastalarda normal i levlerin ve sa
n belirgin biçimde bozulmas na yol açar
(20, 36, 37). Dahas , GÖRH tedavi edilmezse ya da tedavi yetersizse, ya am tehdit eden
komplikasyonlar geli ebilir. Bu komplikasyonlar aras nda unlar say labilir:
-Özefagus erozyonu
-Özefagus ülserasyonu
-Özefagus kanamas
-Özefagus darl
(olas kla dilatasyon gerektiren yutma güçlü üne yol açar)
-Mide içeri inin aspirasyonu (solunumla ilgili sorunlara yol açar )
-Barrett özefagusu (normal epitelin yerini, özefagus kanserinin potansiyel öncüsü olan
anormal silindirik epitel al r) (38)
Tedavi:
GÖRH tedavisinin amaçlar :
Semptomlar önlemek ya da azaltmak
Özefagustaki hasar iyile tirmek
Komplikasyonlar tedavi etmek ve önlemek
Nüksleri önlemektir.
GÖRH tedavisini dört ba k alt nda inceleyebiliriz.
25
1. Ya am tarz de
ikli i
2. Farmakolojik tedavi
3. Antireflü cerrahi
4. Endoskopik tedavi
Ya am tarz de
ikli i:
Ya am tarz de
ikli inin GÖRH tedavisinde tek ba na etkili oldu una dair pek az
kan t bulunmakla birlikte(48), bunlar ilaç tedavisine yard mc olarak her zaman önerilebilir.
GÖRH’ li hastalara önerilebilecek ya am tarz de
iklikleri aras nda unlar say labilir.
Sigaray b rakmak
Alkol tüketimini azaltmak
Kilo vermek
giysiler giymekten kaç nmak
Yata n ba k sm
yükseltmek
ünlerde az yemek
AÖS ( alt özefajiyal sfinkter ) bas nc
zartmalar, ya
dü üren yiyeceklerde kaç nmak ( örne in;
ya da baharatl besinler, çikolata, kahve, çay )
Özefagus mukozas
irrite edebilecek besinlerden kaç nmak ( örne in ; narenciye,
kahve, domates )
Yemekten sonra 2-3 saat yatmamak
Farmakolojik tedavi:
GÖRH’nin tedavisi için bir grup farmakolojik tedavi seçene i bulunmaktad r. laç
seçimi (uygun ya am tarz de
tedavi maliyetine ba
ikleri önerileriyle birlikte ), hastal
n a rl k tedavisine ve
r. Hafif GÖRH semptomlar olan hastalar genellikle antasidler, reflü
bask lay lar ya da histamin reseptör antagonistleri (H2RA’lar) ile tedavi edilebilirler. Orta
dereceli GÖRH’si olan hastalar, uygulama dozu reçetede belirtilen H2RA ya da PPI’lar ile
tedavi edilirken, daha a r, komplikasyonlu, dirençli ya da yineleyen GÖRH olgular nda
PPI kullan lmal
Antasitler
r (39, 40).
zl bir semptomatik düzelme sa lamakla birlikte genellikle bol miktarda
ve s k aral klarla kullan lmalar gerekir. Antasitlerin hafif GÖR vakalar nda tek ba lar na veya
di er tedavilere yard mc
olarak kullan lmas
tavsiye edilebilir. Hafif vakalarda ve
gastrointestinal sistemden absorbe edilmedi i için özellikle gebelerde kullan labilecek di er
26
bir ilaç aljinik asittir (Na-alginate). Aljinik asit tükürükteki bikarbonat ile reaksiyona girerek
visköz bir yap ya dönü erek mide içeri i üzerinde bir tabaka olu turur ve böylece reflü an nda
mide içeri inin özefagusa geçmesine engel olur. Özellikle gebelerdeki reflünün semptomatik
tedavisinde yararl olmaktad r.
Mide asit sekresyonunun bask lanmas GÖRH tedavisinde en önemli basamaklardan
biridir. Bu amaçla hafif iddetteki GÖR vakalar
n tedavisinde tercih edilebilecek ilaç
gurubu H2 reseptör blokerleri olabilir (ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin vb.).
Duodenum ülseri tedavisinde H2 reseptör blokerleri gece yatmadan al nan tek dozda yeterli
olurken GÖRH tedavisinde günde iki doz halinde ve daha yüksek miktarlarda kullan lmas
tavsiye edilmelidir (ranitidin 2-3x150mg, famotidin 2x40mg, roksatidin 2x75mg gibi). Uzun
süreli kullan mda (>14 gün) tolerans geli ebildi inden ilac n etkisi azalabilir. H2 reseptör
blokerleri midede gece açl k salg
daha iyi bask lad klar ndan gece reflü semptomlar ile
uyanan hastalarda (nocturnal acid breakthrough) yatmadan önce al nmalar
faydal
olmaktad r (14, 21, 22, 41).
Orta iddette ve iddetli GÖRHda kullan lmas gereken ilaç gurubu proton pompas
inhibitörleridir (PPI). (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol vb.).
Plazma yar lanma ömürleri 1-2 saat kadard r ve tedaviye ba land ktan 2-3 gün sonra
maksimum etkileri ortaya ç kmaya ba lar. lac n kesilmesinden sonra etkisinin tamamiyle
ortadan kalkmas için 4-7 gün gerekmektedir. Etki etmeleri için parietal hücrede aktive olmu
H+,K+-ATP ase gerekti inden yemek sonras nda uyar lm
asit sekresyonunu bask larlar ve
bu nedenle yemekten 30-45 dk. önce al nmalar tavsiye edilir. Bu ilaçlar mide asit
sekresyonunu güçlü bir ekilde (>% 85) bask larlar ve 8-10 haftal k bir tedavi sonras nda
hastalar n %83-95 inde iyile me elde edilir. Ayn süre içinde H2 reseptör blokerleri
kullan lmas durumunda hastalar n ancak %45-60 nda iyile me sa lanabilmektedir.
Gelecekte kullan lmas dü ünülen Tenetaprazol gibi yeni PPI leri daha güçlü ve uzun
süreli etkileri nedeniyle (plazma yar lanma ömrü 7-11 saat ) asit bask lay
ba ar
sal
sonuçlar al nmas
tedavide daha
sa layacakt r. Yeni kullan lmaya ba lanan di er bir PPI türü ‘ zl
ml PPI’ leridir (IR-Omeprazol, immediate release omeprazol). Bu ilaçlar al nd ktan
sonra 30dk içinde mide pH s
6 n n üzerine ç karabilmekte ve h zl bir semptomatik
düzelme sa layabilmektedir. Asit supresiv tedavide gelecekte kullan lmas dü ünülen di er
bir ilaç gurubu da ‘kompetetif potasyum kanal blokerleri’dir (Revaprazan ve Soraprazan). Bu
ilaçlar H+,K+-ATP ase n potasyum ta
bölgesine kompetetif olarak ba lanarak etki
gösterirler ve PPI lerinin aksine maksimum etkileri al nan ilk dozdan sonra ortaya ç kar. PPI
27
den farkl olarak etki süreleri plazma yar lanma ömürleriyle orant
r ve ilac n kesilmesi ile
antisekretuvar etki saatler içinde sona ermektedir (42).
Prokinetiklerin teorik olarak alt özefagus sfinkter (AÖS) bas nc
özefagusda peristaltik aktiviyeyi kuvvetlendirerek ve mide bo al
art rarak,
h zland rarak GÖR nün
azalmas na katk da bulunabilecekleri dü ünülürse de pratikte GÖRH tedavisindeki faydalar
rl
r. Prokinetik ilaçlardan hiçbiri yaln z ba lar na kullan ld klar nda distal özefagusdaki
patolojik asit miktar
(pH 4 ün alt nda geçen süre) etkileyemediklerinden GÖRH n n
tedavisinde tek ba lar na kullan mlar fayda sa layamamaktad r. Reflü semptomlar ile
birlikte bulant ikayeti olan ve mide bo al
gecikmi olan hastalarda asit supresiv tedaviye
ilave edilebilirler. Metoklopramid, domperidon ve sisaprid bu amaçla kullan labilecek
ilaçlard r. Metoklopramid merkezi sinir sistemine (MSS) geçebildi inden halsizlik,ba
dönmesi, konfüzyon ve Parkinson hastal
na benzer bir tablo olu turabilece inden uzun
süreli kullan m için uygun de ildir. Domperidon MSS ne çok daha az miktarlarda geçti inden
bu tür yan etkiler görülmez ancak hiperprolaktinemi yapabilece i unutulmamal
r. Prokinetik
ajanlar aras nda AÖS bas nc ve özefagus peristaltizmi üzerinde en etkili olan sisaprittir
ancak QT mesafesini uzatarak ventriküler aritmilere yol açabildi inden kullan mdan
kald lm
r.
Özellikle
makrolid
kullan ld
nda toksisitesi artmaktad r.
gurubu
antibiyotikler
ve
ketokonazolle
birlikte
Antireflü cerrahi:
Cerrahi giri im endikasyonunu koymak için;
laç tedavisine yan t vermeyenler
laç tedavisine uyum sa layamayanlar
laç tedavisinin tolere edilemeyen yan etkilere yol açt
hastalar
Uzun süreli ilaç tedavisi istemeyenler
50 ya n alt nda olup, gelecekteki ilaç tedavisinin uzun bir dönemi kapsad
cerrahi için hastalar n 24 saatlik pH monitorizasyonu ile kan tlanm
endoskopide gösterilmi özefajiti olmal
hastalar
reflüsü ya da
r (43).
GÖRH’ de en yayg n kullan lan cerrahi tekni i funduplikasyondur. Bu i lem mide
fundusunun alt özefagus çevresinde sar lmas
r; böylece mide fundusundaki bas nç artt
nda
AÖS kapan rken, bunun bir valf etkisi göstermesi sa lan r.
28
Endoskopik tedavi:
Geli tirilmekte olan baz endoskopik teknikler, gelecekte GÖRH ‘ de cerrahiye alternatif
olu turabilirler.
1- Radyofrekans enerji (Stretta yöntemi):
Endoskopi s ras nda gastroözefageal bile ke seviyesine yerle tirilen bir cihazla
radyofrekans enerji verilmesi suretiyle dokuda kollajen birikimi ve kollajen kontraksiyonuna
yol açarak zamanla AÖS bas nc
n art lmas na yönelik bir tedavi eklidir.
2- EndoCinch (Endoskopik gastroplasti):
Endoskopik yöntemle özofagogastrik bile keye bir çe it diki koyularak bu bölgenin
kese a
eklinde büzülmesi ve mukozada ilave k vr mlar olu turulmas na yönelik bir tedavi
eklidir.
3- Alt özefagus sfinkterinin güçlendirilmesine yönelik yöntemler:
AÖS bölgesine pleksiglas mikrosfer veya etilen vinilalkol polimer (Enteryx)
partikülleri
gibi
baz
maddelerin
enjekte
edilmesiyle
sfinkter
mekanizmas
n
güçlendirilmesine yönelik bir tedavi yöntemidir.
29
III) EOZ NOF
K ÖZEFAJ T:
Eozinofilik özefajit (EÖ), özefagusun izole eozinofilik inflamasyonudur. Semptomlar
kl kla gastroözefageal reflünün semptomlar
ile kar r (44). özefagusun eozinofilik
infiltrasyonuyla ilgisi lamina propriya de il, epitele odakl
r. Bu normal squamöz epitel
eozinofilden yoksundur, ama çe itli hastal klarda özefagiyal epitelin eozinofil infiltrasyonuna
neden olur. Genelde özefagusun eozinofil infiltrasyonu extra özefagiyal etiyoloji (örne in;
parazitik enfeksiyon, otoimmun hastal klar, vaskülit, ilaçlar, hipereozinofilik sendrom ) ya da
özefagiyal hastal klar (örne in; GÖRH) birine sekonder oldu u dü ünülebilir veya primer
eozinofilik özefajite ba
olabilir. Primer eozinofilik özefajit allerjik veya idiyopatik
nedenlerden olu ur (45).
EÖ, erkeklerde daha fazla (%75) görülür (46). Daha s kl kla pediatrik ve adölesan ya
grubunda görülmekle birlikte, son zamanlarda eri kinlerde görülme s kl
kesin prevalans bilinmiyor, ancak ABD’ de görülme s kl
artm
r. EÖ,
Avrupa’dan daha fazla oldu u
ileri sürülmektedir.
EP DEM YOLOJ , ET YOLOJ , PATOGENEZ
EÖ, daha çok pediyatrik popülasyonlar da incelenmi ve sadece yak n zaman önce
yeti kinler üzerindeki veriler elde edilebilmi tir. EÖ, ya am n üçüncü ve dördüncü on y ll k
dönemlerinde ortaya ç kabilir ve çe itli ara rmalar bu hastal
n daha çok ergenlerde
görüldü ünü ortaya koymaktad r (47, 48). Farkl rklar ve etnik gruplar aras nda, EÖ daha çok
beyaz popülasyonda görülmü tür (49). Co rafi da
Birle ik Devletleri’nde de il, ayn
m geni tir, art k sadece Amerika
zamanda Avrupa, Kanada, Brezilya, Japonya ve
Avustralya’dan da vakalar bildirilmektedir (50). EÖ’nin geli mi uluslardaki bask nl
etiyolojisi belirli de ildir ve ast m (51) gibi atopik hastal klar n artan s
n
lkta görülmesinin
sonucu da olabilir veya daha iyi raporlama ve veri toplaman n da bir sonucu olabilir.
Ayr ca, EÖ’nin disfajisi, yemek impaksiyonu veya GÖRH’i olan popülasyonlarda
do ru ekilde te his edilmesinin geçmi te güç olmas nedeniyle, çe itli ülkelerde yap lan
çal malar daha sonralar EÖ’nin bu semptomlar n primer sebebi oldu unu ortaya koymu tur
(52, 53). Markowitz ve arkada lar (54) ba lang çta GÖRH’den
üphenilen hastalar n
%15’inin asl nda EÖ’ye sahip oldu unu göstermi lerdir. EÖ için, özefageal biyopsilerde > 20
eozinofil/HPF, normal özefageal pH de erleri ve proton pompa tedavisi (PPI)’ne tepkisizlik
gibi kat diyagnostik kriterler kullanm lard r.
30
Alerjenler, EÖ’nin etiyolojisinde önemli bir role sahiptir. Kelly ve arkada lar (55) ilk
önce yiyecek alerjenlerinin EÖ ile ili kisini, fas las z reflu semptomlar sergileyen 10 çocu a
elemental
bir
diyet
gözlemlediklerinde
verdiklerinde
göstermi lerdir.
eliminasyonlu diyetin ba ar
ve
Bu,
uygulamas
semptomatik
ve
histolojik
bir
daha sonra, elemental veya
iyile me
alt
yiyecek
içeren farkl çal malarda desteklenmi tir (56).
Aero-alerjenler de EÖ için di er bir olas sebep te kil etmektedir. Mishra ve arkada lar (57)
solunan alerjenler ve eozinofillerin gastroentestinal enflamasyonda etiyolojik bir role sahip
oldu unu göstermek için, murin bir model kullanm lard r. Çe itli çevresel alerjenlere kar
yüksek derecede atopi ve polisensitizasyon son zamanlarda EÖ hastalar nda belgelenmi tir.
Bu, sensitizasyonun k smen solunan alerjenlere bir tepki olabilece ini önermektedir (58).
Ayr ca EÖ’nin geli iminde ailevi bir kal m paterninin de rol oynad
gösterilmi tir
(59). Özofagus normalde eozinofiller içermez. Ancak gastroentestinal borunun geri kalan
sm nda, embriyonal evreden ba layarak eozinofiller yer al r. Mishra ve arkada lar (60)
petid eotaxinin embriyo geli imi s ras nda gastroentestinal (GI) boruda eozinofil varl
düzenledi ini göstermi lerdir. Ayr ca, eotaxin ve interleukin (IL)-5 ile düzenlenen akci er ve
özofagusta allerjik hipersensitivite tepkisi aras nda bir ba lant oldu unu göstermi lerdir
(57,61). Daha sonra, IL-13’ün EÖ’de temel bir rol oynad
ortaya konmu tur (62).
Eozinofiller özofagusa göç etti inde, kemoatraktanlar IL-3, IL-5 ve granulosit monosit-koloni
uyar
faktör (GM-CSF) aç a ç kart rlar (63). Balatsinou ve arkada lar (64) antikonvülsan
hipersensitivite sendromu olan iki hastada EÖ gözlemlemi lerdir, burada carbamazepini
durdurduktan sonra endoskopik görünümün tersine çevrildi ini görmü lerdir. Bu da, oral
ajanlar n da patojenezde bir role sahip olabilece i anlam na gelmektedir. Polenlerde bir ili ki
de daha önce belirtilmi tir (65).
EÖ’de predominat olarak görülen disfaji, hem organik hem de organik olmayan
hastal klara (yani motilite) ba lanm
r. Nurko ve arkada lar (66) daha önceki çal malarda
dismotilitenin farkl sebepleri olarak önerilen sebepleri incelemi lerdir ve bunlar aras nda
eozinofilin arac k etti i artm
fibroblast kontraksiyonu, axonal nekroz ve kolinerjik yol
interferans da vard r –ki bunlar n tümü özofageal dismotiliteye katk da bulunur.
KL
K ÖZELL KLER
EÖ genellikle birçok semptomun bir arada gözlemlenmesiyle ortaya ç kar. Bunun
sebebi k smen kronik bir hastal k olmas
r k smen de semptomlar ortaya ç kmadan önce
mukoza ve submukozan n inflamatuvar olarak gradüel olarak yer almas ndand r (67) Ancak,
yemek impaksiyonlar nda görüldü ü gibi akut olarak da gözlemlenebilir (67). En çok
31
rastlanan semptomlar disfajidir (67, 68). Ancak bulant , kusma, mide yanmas , gö üs a
kar n a
ve
gibi di er semptomlar da ortaya ç kabilir. Özofogeal dismotilite olabilece ine
ili kin semptomlar özofagusun müsküler katmanlar
n yer alabilece ini belirtebilir(69).
Zaman zaman, EÖ’nin ortaya ç kmas , hastalar çi neme al kanl klar
adapte ettiklerinde,
yiyecekleri daha yava yemeye ba lad klar nda ve kat yiyecekleri s
ile yediklerinde ve
böylece semptomlar azaltt klar nda daha sinsi bir ekilde gözlemlenir ve tan da gecikmeye
sebep olur (70). Oldukça s k olarak hastalar ilaveten, ast m (71), allerji veya atopik dermatit
semptomlar gösterebilmektedir. Dauer ve arkada lar (72) ve Orenstein ve arkada lar (73)
nazal semptomlar n
ve
rinosinüzitin
EÖ
hastalar
belirlemi lerdir. Larengeal semptomlar aras nda ses k kl
n
dörtte birinde
varoldu unu
, öksürük, krup hastal
ve uyku
ras nda nefes alma güçlü ü yer almaktad r(74). Ferguson ve Foxx-Orenstein, klinik
belirtileri ya gruplar na göre bölmü lerdir. Bu nedenle, beslenme bozukluklar ve büyüme
eksikli i temelde 2 ya ndan küçük çocuklarda görülmü tür; kusma, kar n a
ve reflu 12
ya a kadar olan pediyatrik çocuklarda görülmü tür; buna kar n yeti kinler genelde disfaji ve
yemek impaksiyonlar sergilemektedir (75). (Tablo 2.3.1)
Tablo 2.3.1. Ezinofilik özefajitin klinik prezentasyonu
Gastrointestinal semptomlar
Di er semptomlar
Disfaji
Gö üs a
da s
mas
Rinit
Bulant ve Kusma
Astma
Heartburn
Allerjiler
Kar n a
Atopik dermatit
Beslenme bozuklu u (pediatrik) Ses k kl
Ba ar zl k (pediatrik)
Krup, öksürük
Uykuda solunum bozuklu u
Endoskopik olarak, bulgular sinsi olabilse de normal görünümlü bir özofagus,
genellikle EÖ tan
ile uyumsuzdur (76). EÖ mevcudiyetine i aret eden tipik bulgular
aras nda subepitelyal vasküler paternin azalmas
(38), özofagusun tüm uzunlu u boyunca
uzanabilecek linear çizgi olu umunu (79), ezinofil veya apse veya daralmalardan (76) olu an
yüzeyel eksüda bulunmaktad r. Ülserasyon ima eden mukozal de
ikliklerin varl
,
genellikle, kendi ba na veya EÖ ile birlikte peptik yaralanma anlam na gelebilir (79). Ayr ca
Schatzki halkas da daha önceleri EÖ (80) ile ili kili bulunmu tur, ancak en önemli
32
özelliklerden ve en s k rastlanan paternlerden biri, y
(79), bu
ekilde adland lmalar
lm dairesel felinizaasyon halkalar
n nedeni kedi özofagusundaki varl klar
r
r. Bunlar n,
lamina propriyas ve eozinofilleri stimüle eden arac lar n sebep oldu u dermal papiller
fibrozis
nedeniyle
veya
eozinofillerin
kendilerinin
etkisi
nedeniyle
olu tuklar
dü ünülmektedir. Daha önceleri, Vasilopoulos ve Shaker, EÖ hastalar nda disfajinin temel
sebebi olarak küçük kalibreli bir özofagus tan
da
yapm lard r (81). Özofagusun düzgün,
k bir ekilde dar lümene sahip oldu u baryum özofagogram veya özofagoskopide
görülmü tür.EÖ hastalar nda ayr ca yemek impaksiyonlar da oldukça s k görülmektedir. Fox
ve arkada lar (79) bu yemek impaksiyonlar
n daralmalar nedeniyle veya temelde yatan bir
enflamasyona sekonder olarak azalm peristalsis nedeniyle olu tu unu iddia etmi lerdir. Bu
nedenle, yemek impaksiyonu olan hastalarda, EGD’nin ard ndan, erken tan ve hastal
tedavisi için biyopsi yapmak önemlidir. Tekrarlay
endoskopi bulgular aras nda da
n
krup ve EÖ hastalar nda havayolu
k laringeal ödem, vokal kord nodülleri ve larengeal
ventriküler t kanma yer almaktad r (74). (Tablo 2.3.2.)
Tablo 2.3.2. Ezinofilik özefajitin klinik belirtileri
Endoskopik bulgular
Histolojik bulgular
Damarsal yap larda azalma
Eozinofilik epitelin kal nla mas
Mukozal çizgilenme
Anormal uzun papilla
Kal n mukosa
Fibrotik lamina propria
Eksuda
Mikroabseler
Striktürler
Extrasellular Eozinofilik granuller
Halkalar
Artm extracellular major basic
protein (MBP)
Larinx ödemi, vokal kord nodulleri, laringeal
ventrikulerin yok olmas
Histopatolojik olarak, EÖ’nin özelli i, yüzeye yak n bir çizgide dizili çok say da
intraepitelyal eozinofiller, anormal uzun papilla ve eozinofil içeren fibrotik lamina propriyas
olan kal n bir epitelyum varl
r (83).
EÖ’den kaynaklanan komplikasyonlar hastal
n kendisine ait klinik belirtilere veya
diyagnostik ve terapötik müdahelelere ba lanabilir. Akut yemek impaksiyonu hastalar n
hastaneye acil olarak ba vurmalar
n temel sebeplerinden biridir.
33
TANI
EÖ daima u durumlarda göz önünde bulundurulmal
r: (1) yemek impaksiyonu
öyküsü; (2) özellikle genç bireylerde ve atopi öyküsü olan hastalarda srarc disfaji; veya (3)
medikal tedaviye GÖRH refraktorisi. Parazitik enfeksyionlar, malignite, ilaca kar
a
hassasiyet, kollajen vasküler hastal klar
gibi
ve enflamatuvar ba rsak hastal klar
eozinofilinin di er sebepleri bertaraf edilmelidir (83). EÖ, temelde, klinikopatolojik bir
durumdur ve bu nedenle hem semptomlar hem de patolojik tan te hisin ayr lmaz bir parças
olu turur. Birinci Gastroentestinal Ezinofilik Ara rma Sempozyumu (FIGERS) EÖ’ye
ili kin diyagnostik kriterleri hakk nda kapsaml bir tak m kurallar ortaya atm
normal gastrik ve duedonal biyopsi sonuçlar
tan
n mevcudiyetinde
r. Buna göre,
15/HPF ezinofil say , EÖ
güçlendirebilir. Ayn zamanda, EÖ’yi do ru te his edebilmek için 6-8 hafta boyunca
günde iki kez PPI ile asit supresyonunun uygulanmas ndan sonra hastalara biyopsi
yap lmal
yap
r veya negatif pH sonucuna sahip olmal
rlar (84). Doku eozinofilisinin heterojen
hesaba katabilmek için en az be biyopsi ve tercihen hem proksimal hem de distal
özofagustan biyopsi al nmal
r (68, 85) (Tablo 2.3.3.).
Tablo 2.3.3. Eozinofilik özefajite ili kin diyagnostik kurallar
Eozinofilik özefajit
Medikal tedaviye dirençli GÖRH
Semptomlar
(eri kin)
Disfaji
da t kanmas
Retrosternal gö üs a
Mukozal çizgilenme
endoskopik
Exudalar
Özefagus lümeninde daralma
halkalar
Özefagus biyopsisinde
histolojik
15 eozinofil/HPF
Biyopsilerin 6-8 haftal k günlük 2 defa PPI tedavisi sonras
Veya negatif pH metre sonra al nmas
Di er G S yolunda normal biyopsi al nmas
EÖ’nin, primer olarak, bir TH2 enflamatuar süreci oldu u ve buna muhtemelen
allerjik bir ili kinin de e lik etti i dü ünülmektedir ve bu ekilde, tan ayn zamanda,
degranülasyon ürünleri ile interlökinler, eotaxin ve eozinofiller üzerinde yo unla r.
34
TEDAV
EÖ tedavisi farkl
nedenlerden dolay
komplikedir. EÖ hastalar
için tedavi
modaliteleri aras nda farmakolojik, endoskopik ve diyet müdaheleleri bulunmaktad r ve
bunlar tek ba lar na veya bir arada kullan labilir. Klinikopatolojik olarak, EÖ, özefageal
eozinofilyay içerir ve özefageal eozinofilyan n di er sebeplerinin, enflamatuar ba rsak
hastal
, parazitik enfeksiyon ve GÖRH gibi, bertaraf edilmesi gerekmektedir (86).
Diyet tedavisi:
Bir veya birçok g dan n eliminasyonu veya hariç b rak lmas
çal malar
kapsayan diyet allerji
n tamam ndan sonra ortaya konulmu tur. As l amaç, hastalar n semptomlar na
yan t al nan, özefagusta eozinofilik infiltrasyonun görüldü ü ve sensitize hastalar n g da ve
çevresel alerjenlerin her ikisi ile ili kili olas bulgular ortaya ç karmakt r.
Pediatrik populasyondan olu an çal malar amino asitli elemental diyetle yap lm
r.
Multipl g da allerjisi ile karakterize olgularda bu alternatif tedavi seçene idir, besin
al
ndaki yetersizlik nutrisyonel yetmezli e yol açar. Elemental formula bazl tedaviyi
genellikle çocuklar tolere edemez.
Özofagusun eozinofillerle infiltrasyonu EÖ’nin karakteristik özelli idir. EÖ’nin di er
allerjik rahats zl klar ile yak n ili kisi nedeniyle, öngörülen alerjenlerden sak nmak EÖ
hastalar nda eliminasyon diyeti uygulamas
n gerekçesidir. Elemental diyet, kat yiyecekler
yerine besinsel olarak tam element formülünün kullan ld
bir diyettir. Protein kayna
tamamen sentetik amino asitlerden (87) olu ur. Eliminasyon diyeti ise, bir ki inin günlük
diyetinden olas yemek alerjenlerinin ç kart lmas
öngörür.
Asit supresyonu:
GÖRH ile EÖ aras ndaki ili ki henüz belirgin de ildir. Israrc reflu hasal
özefageal
eozinofiliye sebep olabilir veya EÖ sekonder GÖRH’e sebep olabilir (88) veya basitçe, her
ikisi birlikte söz konusu olabilir (68). PPI’lar ile asit supresyonu GÖRH’in bertaraf edilmesine
yard mc olur çünkü EÖ PPI tedavisine yan t vermeme özelli i ile tan mlan r (84). Bu tan mla
ilgili çe itli tart malar vard r. Çünkü Molina-Infante ve arkada lar (90). PPI lara klinik
yan n sessiz EÖ’yi tamamen bertaraf etmedi ini göstermi lerdir. Ayr ca, patolojik EÖ tan
bir hasta en az 4 hafta boyunca PPI tedavisi görmü ise yap lmal
kullan
r. EÖ hastalar nda PPI
n önemli bir rolü, özofagusun çok katmanl olarak yer almas nedeniyle
semptomatik rahatlama olmas ve sekonder GÖRH olas
r (86).
35
Sistemik steroidler:
Sistemik steroidler EÖ’nin yönetilmesinde etkilidir. Liacouras ve arkada lar (90). EÖ
tan
konan 381 hasta üzerinde 10 y l geriye dönük bir çal ma gerçekle tirmi ler ve sistemik
kortikosteroidlerin klinik semptomlar ve özefageal histolojiyi önemli ölçüde iyile tirdi ini
göstermi lerdir. Maalesef, EÖ, steroidlerin b rak lmas ndan sonra tekrarlam
r. Bu nedenle,
rak lmas ndan sonra yan etkiler ve nüks bunlar n EÖ yönetiminde kullan
rlamaktad r.
Topikal steroidler:
Arora ve arkada lar disfajisi olan 21 hastay de erlendirmi ve bunlar oral fluticason
ile tedavi etmi lerdir. Tüm hastalarda disfaji semptomu sona ermi tir ve bu semptomsuz
dönem 4 ay devam etmi tir. Schaefer ve arkada lar (91) oral prednison ile oral fluticasonu
kar la rm
ve prednisonun fluticasondan daha fazla klinik avantaj sa lamad
göstermi tir. Her iki tedavi grubunda da semptomlar n rahatlamas ve histolojik iyile me
görülmü tür. Tedavinin kesilmesinden sonra her iki grupta da semptomlar kötüye gitmi tir, bu
yüzden uzun vadeli bak m protokollerine ihtiyaç vard r. Yüksek sistemik yan etki riski ve
bak m tedavisine olan ihtiyaç nedeniyle, topikal tedavi daha iyi bir seçenek olarak ortaya
kabilir. Hali haz rda, EÖ için özel olarak geli tirilmi bir steroid bulunmamaktad r. Aceves
ve arkada lar (92), budesonit viskiyöz süspansiyonu uygulamas ndan fayda gören ancak
fluticasone uygulamas ndan fayda görmeyen iki çocu un vakas
anlatm lard r. Ancak,
herhangi bir steroidin di erine oranla tavsiye edilebilmesinden önce farkl topikal steroid
etkinli ini, haz rl k yöntemlerini ve uzun vadeli bak m yöntemlerini belirlemek amac ile
çal malar gerçekle tirilmelidir.
Leukotriene inhibitörleri:
Leukotrienler eozinofil kemoattraktanlar
r ve bu nedenle engelleyici lökotriyenlerin
eozinofilik göç ve akümülasyon nedeniyle azalmas beklenebilir. EÖ hastalar nda leukotrien
inhibitörlerinin kullan lmas
n içerdi i riskler ve faydalar aç ndan daha fazla çal ma
yap lmas na ihtiyaç vard r.
Biyolojikler:
IL-5, eozinofil regülasyonunda rol oynayan bir sitokindir (93), ve bu nedenle, IL-5’in
inhibe edilmesi eozinofil kaynakl inflamasyonun azalt lmas nda rol oynayabilir. Garrett ve
arkada lar (94), IL-5’e kar
humanize engelleyici monoklonal antikor olan mepolizumab
kullanarak hipereozinofilik sendromu olan dört hasta üzerinde aç k bir deneme
gerçekle tirmi ler ve bunun steroidden kaç nma özelli i ile etkili ve emniyetli oldu unu
36
göstermi lerdir. Bu sonuç daha sonra Stein ve arkada lar (95) taraf ndan da desteklenmi tir
ve anti-IL-5 EÖ hastalar nda yeni bir umut vaat edici tedavi olarak görülmektedir.
Imünomodülatörler:
Netzer ve arkada lar (96) kortikosteroid ba ml
üç EÖ hastas
de erlendirmi ve
hepsinde azathioprine ve 6-mercaptopurine’in klinik ve histolojik remisyon sa lad
gözlemlemi tir.
Endoskopik dilatasyon:
EÖ, özofagusun derin katmanlar na uzanabilen eozinofilik infiltrasyon ile (84) ve
bunu takip eden kronik inflamasyon ve bunun sonucunda olu an subepitelyal fibrosis de dahil
doku remodelingi ile karakterizedir (98). Endoskopik olarak, bu lüminal bir daralma, striktür
olu umu veya doku uyumunun azalmas
eklinde ortaya ç kabilir (79), bu durumlarda,
hastalar, tipik olarak, kronik disfaji veya yabanc cisim impaksiyonu sergileyebilir. Yemek
impaksiyonu disfajinin en s k rastlanan sebeplerinden biridir ve derhal de erlendirme
gerektiren bir alarm semptomu olarak görülür. tme tekni i daha önceleri akut özefageal
yemek impaksiyonunda savunulmu tur (98, 99). Son zamanlardaki raporlarda özefageal
yemek impaksiyonu olan hastalar n en az %50’sinde EÖ prevalans oldu unu öne sürmektedir
(100, 101).
37
3) MATERYAL ve METOD:
3.1. Olgu seçimi
Bu çal ma; Ocak 2009 ile Haziran 2009 tarihleri aras nda Dicle Üniversitesi T p
Fakültesi Ara rma ve Uygulama Hastanesi Genel Dahiliye ve Gastroenteroloji
polikliniklerine ba vuran, gastroözegagiyal reflü ikayeti olan ve endoskopik i lemi kabul
eden hastalar aras nda yap ld . Çal maya al nan hastalara çal ma ile ilgili ayr nt
bilgi
verildi. Çal may kabul eden hastalardan imzal bilgilendirilmi olur formu al nd .
Çal maya kat lan, 16 - 70 ya aras nda ve GÖRH ikayetleri olan hastalara on sorudan
olu an GÖRH semptomlar
n derecesini belirleyen anket uyguland . (Tablo 3.1.1.) Buna
göre GÖRH semptomlar olan 100 hasta çal maya al nd . Bu hastalardan 13 tanesi d lama
kriterlerine göre Tablo3.1.2. de gösterilen nedenlerden dolay çal ma d
b rak ld .
Tablo 3.1.1.GÖR Anket Formu
1)Heartburn (gö üs arkas nda yanma) yak nman z ne kadar iddetli?
0: yak nma yok
1:yak nma var, rahats z edici de il
2:yak nma var,rahats z edici,fakat hergün de il
3:yak nmalar hergün rahats z ediyor
4:yak nmalar günlük aktiviteleri etkiliyor
5:yak nmalar nedeniyle günlük aktiviteler yap lam yor, yar m kal yor
2) S rt üstü yatarken heartburn (gö üs arkas nda yanma) yak nman z var m ?
012345
3) Aya a kalkt
zda heartburn (gö üs arkas nda yanma) yak nman z var m ?
012345
4) Yemeklerden sonra heartburn (gö üs arkas nda yanma) yak nman z var m ?
012345
38
5) Heartburn (gö üs arkas nda yanma) yak nman z yemek al kanl
de
tirmenizi
gerektirdi mi?
012345
6) Heartburn (gö üs arkas nda yanma) sizi uykudan uyand yor mu?
012345
7) Lokmalar yutarken güçlük çekiyor musunuz?
012345
8) Lokmalar yutarken a
duyuyor musunuz ?
012345
9) Gaz veya
kinlik hissediyor musunuz ?
012345
10) E er ilaç kullan yorsan z günlük hayat
etkiliyor mu?
012345
Tablo 3.1.2
Çal mada Uygulanan D lanma Kriterleri
Endoskopik i lem esnas nda
Endoskopik i lem esnas nda
özefagusta
özefagus
haricinde
saptanan hastalar ( barrett
lezyonu
olan
özefagus, özefagus ca....)
( malignite,
Reflü ikayeti haricinde ba ka
duedonal lezyon….vb)
gastrointestinal
Endoskopik
ba ka
lezyon
ikayeti olan
hastalar (enflamatuar barsak
hastal
ba ka
hastalar
gastrik lezyon,
i lemi
tolere
edemeyen hastalar
…)
Çal mam zda; 2 hasta i lemi tolere edemedi i için, 2 hastan n özefagusunda ba ka
lezyon oldu u için (1 barrett özefagus, 1 özegagus varisi), 1 hastada crohn hastal
oldu u
için, 8 hastada endoskopik i lem esnas nda özefagus haricinde ba ka lezyonu oldu u için (3
39
gastrik lezyon, 2 duodenal lezyon, 3 hem gastrik hem de duodenal lezyon ) çal ma d
rak ld .
Geriye kalan toplam 87 hastan n endoskopik i lemi ayn ve tek gastroenterolog
taraf ndan yap ld . Hastalar i lemden 12 saat önce incelemenin tam yap lmas ve olas
komplikasyonlar n önlenmesi amac yla aç b rak ld . Üst özefagogastroduedonoskopik
incelemede, her hastan n özefagus, mide ve duedonumu incelendi. Özefajit, Los Angeles
flamas na göre de erlendirildi. Endoskopik inceleme tamamlan p özefagustan çal ma
için biyopsiler al nd . Al nan biyopsiler Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Ara rma ve
Uygulama Hastanesi Patoloji Bilim Dal nda incelemeye al nd . Al nan biyopsiler
incelendi inde her büyük büyütme alan ndaki eozinofilik hücre say na göre de erlendirilip
EÖ tan
konulmaya çal ld . Hastalar n özgeçmi leri sorgulanarak allerji öyküleri
sorguland . Total Ig E düzeyi ve hemogram incelemesinde eozinofil say ve yüzdesi çal
EÖ ve allerjik hastal klar aras ndaki ba lant
p,
de erlendirilmeye çal ld . Hastalar ya ,
cinsiyet, vücut kitle indeksi, al kanl klar (sigara, alkol, çay, kahve, ilaç), diyare, endoskopik
görünüm ve biyopsi sonuçlar na göre gruplara ayr ld .
3.2. statiksel Analiz
Çal maya al nan hastalar ikayetleri, endoskopik görünümleri ve biyopsi sonuçlar
kar la
ld . Çal mada elde edilecek sonuçlar n istatistiksel analizleri SPSS ( Statistical
package for social sciences) for Windows 16 program kullan larak yap ld . Normal da
gösteren ba ms z de
kenler, student’s test; normal da
m göstermeyenler için Mann-
Whitney U testi kullan ld . Parametreler aras ndaki korelasyon normal da
chi-square testi ve pearson correlation test, normal da
m
m gösterenlerde
m göstermeyenlerde ise Spearman’s
Rho correlation test kullan ld . Sonuçlar % 95 güven aral
nda, p< 0,05 standart sapma
düzeyinde kabul edildi.
40
4) BULGULAR
Çal maya al nan 87 hasta mevcut reflü semptomlar na göre gruplara ayr ld . 87
hastan n 12’sinde (% 14) çok hafif, 14’ünde (% 16) hafif ve 61’inde (% 70) orta düzeyde reflü
semptomlar mevcut idi.
Reflü semptomlar na göre gruplara ayr lan hastalarda; allerjik hastal k öyküsü, IgE
düzeyi, diyare semptomu, ilaç kullan
indexi, cinsiyet, ya da
, e lik eden hastal k, endoskopik görünüm, vücut kitle
ve çay, kahve, alkol ve sigara tüketimi aras nda istatistiksel
olarak anlaml bir fark bulunmad ( tablo 4.1, tablo 4.2, tablo 4.3, tablo 4.4, tablo 4.5, tablo
4.6, tablo 4.7, tablo 4.8, tablo 4.9, tablo 4.10, tablo 4.11, tablo 4.12, tablo 4.13).
Reflü semptomu olan hastalar n yap lan endoskopik biyopsilerinde çal mam za
ba lamadan önce tasarlad
z Eozinofilik Özafajit bulunma s kl
çal maya al nan hiçbir
hastada rastlanmad . 87 hastan n 68’inde (%78,2) normal özefagus mukozas , 19’unda (%21,8)
özefajit saptand (tablo 4.14). Say sal olarak normal biyopsi sonucu daha anlaml görülmekle
birlikte, istatistiksel olarak anlaml bir fark görülmedi (p=0,752 idi.).
GÖR semptomu olan hastalardaki allerjik hastal k öyküsü say sal anlamda önemli
olarak görüldü ü halde istatistiksel olarak anlaml bir ili ki bulunmad (p=0,17). Tablo 4.1
Tablo 4.1 GÖR semptomlar ve allerji öyküsü aras ndaki ili ki
ALERJ
TOPLAM
YOK
ÇOK HAF F
REFLÜ SEMPTOMLARI
HAF F
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
VAR
YOK
SAYI
0
0
0
YÜZDE
0
0
%0
SAYI
12
2
14
YÜZDE
%85,7
%14,3
%100
SAYI
41
20
61
YÜZDE
%67,2
%32,8
%100
SAYI
4
8
12
YÜZDE
%33,3
%67,7
%100
SAYI
0
0
0
YÜZDE
%0
%0
%0
SAYI
0
0
0
YÜZDE
%0
%0
%0
SAYI
57
30
87
YÜZDE
%65,5
%35,5
%100
p
0,17
GÖR semptomu olan hastalardaki IgE düzeyi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ili ki
bulunamad (p=0,389). Tablo 4.2
41
Tablo 4.2.
GÖR semptomlar ve IgE düzeyi aras ndaki ili ki
IgE
TOPLAM
YOK
ÇOK HAF F
REFLÜ SEMPTOMLARI
HAF F
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
VAR
YOK
SAYI
0
0
YÜZDE
0
0
%0
SAYI
7
7
14
YÜZDE
%50
%50
%100
61
0
SAYI
40
21
YÜZDE
%65,6
%34,4
%100
SAYI
9
3
12
YÜZDE
%75
%25
%100
SAYI
0
0
0
YÜZDE
%0
%0
%0
SAYI
0
0
0
YÜZDE
%0
%0
%0
SAYI
56
31
87
YÜZDE
%64,4
%35,6
%100
GÖR semptomu olan hastalardaki diyare
p
0,389
aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ili ki
bulunamad (p=0, 504). Tablo 4.3
Tablo 4.3.
GÖR semptomlar ve diyare aras ndaki ili ki
YARE
TOPLAM
YOK
ÇOK HAF F
REFLÜ SEMPTOMLARI
HAF F
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
YOK
SAYI
0
0
YÜZDE
0
0
%0
SAYI
11
3
14
YÜZDE
%78,6
%21,4
%100
SAYI
42
19
61
YÜZDE
%68,9
%31,1
%100
SAYI
10
2
12
YÜZDE
%83,3
%16,7
%100
SAYI
0
0
0
YÜZDE
%0
%0
%0
SAYI
0
0
0
YÜZDE
%0
%0
%0
SAYI
63
24
87
YÜZDE
%72,4
% 27,6
%100
GÖR semptomu olan hastalardaki ilaç kullan
p
0,504
VAR
0
42
Tablo 4.4.
GÖR semptomlar ve ilaç kullan
ili kisi
LAÇ
TOPLAM
YOK
ÇOK HAF F
REFLÜ SEMPTOMLARI
HAF F
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
ALMIYOR
ALIYOR
SAYI
0
0
0
YÜZDE
0
0
%0
SAYI
12
2
14
YÜZDE
%85,7
%14,3
%100
SAYI
48
13
61
YÜZDE
%78,7
%21,3
%100
SAYI
9
3
12
YÜZDE
%75
%25
%100
SAYI
0
0
0
YÜZDE
%0
%0
%0
SAYI
0
0
0
YÜZDE
%0
%0
%0
SAYI
69
18
87
YÜZDE
%79,3
% 20,7
%100
p
0, 779
GÖR semptomu olan hastalar ile ek hastal klar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ili ki
bulunamad (p=0, 217). Tablo 4,5
Tablo 4.5.
GÖR semptomlar ve e lik eden hastal k ili kisi
E
HASTALIKSIZ
YOK
0
0
REFLÜ
SEMPTOMLARI
ÇOK HAF F
HAF F
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
K EDEN HASTALIK
KVSH
DM+HT
ER
HASTALIKLAR
TOPLAM
HT
0
0
0
0
0
0
0
DM
0
0
0
0
13
1
0
0
0
0
%90,9
%7,1
0
0
0
0
p
0
0
%100
55
1
3
1
1
0
61
%90,2
%1,6
%4,9
%1,6
%1,6
0
%100
10
0
0
0
2
0
12
%83,3
0
0
0
%16,7
0
%100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
78
2
3
1
3
0
87
%89,7
%2,3
%3,4
%1,1
%3,4
0
%100
GÖR semptomu olan hastalar ile endoskopik görünümü aras nda istatistiksel olarak anlaml
bir ili ki bulunamad (p=0, 255). Tablo 4,6
43
0, 217
Tablo 4.6.
GÖR semptomlar ve endoskopik görünüm ili kisi
ENDOSKOP K GÖRÜNÜM
NORMAL
GRADE
A
GRADE B
GRADE
D
TOPLAM
GRADE C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
2
0
0
0
14
ÇOK HAF F
%85,7
%14,3
0
0
0
%100
HAF F
36
13
10
2
0
%59
%21,3
%16,4
%3,3
0
9
0
2
1
0
%75
0
%16,7
%8,3
0
YOK
REFLÜ
SEMPTOMLARI
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
p
0, 255
%100
%100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
57
15
12
3
0
87
%65,5
%17,2
%13,8
%3,4
0
%100
GÖR semptomu olan hastalar ile endoskopik görünümü aras nda istatistiksel olarak anlaml
bir ili ki bulunamad (p=0, 791). Tablo 4.7
Tablo 4.7.
GÖR semptomlar ve beden kitle oran aras ndaki ili ki
VÜCUD K TLE ORANI
ZAYIF
TOPLAM
K LOLU
OBEZ
SAYI
0
0
0
0
0
YÜZDE
0
0
0
0
0
SAYI
0
2
11
1
14
ÇOK HAF F
YÜZDE
0
%14,3
%78,6
%7,1
%100
HAF F
SAYI
2
10
38
11
61
YÜZDE
%3,3
%16,4
%62,3
%18
%100
YOK
REFLÜ
SEMPTOMLARI
NORMAL
ORTA
IR
ÇOK A IR
SAYI
0
3
8
1
12
YÜZDE
0
%25
%66,7
%8,3
%100
SAYI
0
0
0
0
0
YÜZDE
0
0
0
0
0
SAYI
0
0
0
0
0
YÜZDE
0
0
0
0
0
2
15
57
13
87
%2,3
%17,6
%65,5
%14,9
%100
TOPLAM
GÖR semptomu olan hastalar ile cinsiyet
p
0,791
44
Tablo 4.8.
GÖR semptomlar ve cinsiyet aras ndaki ili ki
p
NS YET
TOPLAM
YOK
ÇOK HAF F
HAF F
REFLÜ
SEMPTOMLARI
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
KADIN
ERKEK
0,133
0
0
0
0
0
0
4
10
14
%28,6
%71,4
%100
61
25
36
%41
%59
%100
8
4
12
%66,7
%33,3
%100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
37
50
87
%42,5
%57,5
%100
GÖR semptomu olan hastalar ile ya da
bulunamad (p=0, 678). Tablo 4.9 Ancak hastalar n kayda de er bir ço unlu u 21-30 ve 3140 ya lar aras nda toplanm
Tablo 4.9.
Ya da
.
na göre reflü ikayetleri
YA ARALI I
TOPLAM
<20
21-30
31-40
41-50
50+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
4
4
1
3
14
%14,3
28,6
%28,6
%7,1
%21,4
%100
p
0
YOK
REFLÜ
SEMPTOMLARI
ÇOK HAF F
HAF F
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
4
21
18
9
9
61
%6,6
34,4
%29,5
%14,8
%14,8
%100
0
7
2
2
1
12
0
%53,3
%16,7
%16,7
%8,3
%100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
32
24
12
13
87
%6,9
%36,8
%27,6
%13,8
%14,9
%100
0,678
GÖR semptomu olan hastalar ile alkol tüketimi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ili ki
45
Tablo 4.10. GÖR semptomlar ve alkol tüketimi
ALKOL
ÇM YOR
YOK
REFLÜ
SEMPTOMLARI
ÇOK HAF F
HAF F
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
YOR
0
0
0
0
TOPLAM
p
0,99
0
11
3
14
%78,6
%21,4
%100
57
4
61
%93,4
%6,6
%100
12
0
12
%100
%0
%100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
80
7
87
%92
%8
%100
GÖR semptomu olan hastalar ile çay tüketimi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ili ki
Tablo 4.11. Çay tüketimine göre GÖR septomlar ili kisi
ÇAY TÜKET
ÇM YOR
YOK
ÇOK HAF F
HAF F
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
0
0
0
0
REFLÜ
SEMPTOMLARI
NORMAL
ÇOK
FAZLA
0
p
0,937
TOPLAM
0
0
6
6
2
14
%42,9
% 42,9
%14,3
%100
27
23
11
61
%44,3
%37,7
% 18
%100
6
5
1
12
%50
%41,7
%8,3
%100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
39
34
14
87
%44,8
% 39,1
% 16,1
%100
GÖR semptomu olan hastalar ile kahve tüketimi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ili ki
46
Tablo 4.12. Kahve tüketimi ve GÖR semptomlar aras ndaki ili ki
KAHVE TÜKET
ÇM YOR
NORMAL
TOPLAM
0
0
0
0
YOK
REFLÜ
SEMPTOMLARI
p
IRI
KULANIM
0
0
0
10
3
1
14
ÇOK HAF F
%71,4
%21,4
%7,1
%100
HAF F
52
7
2
61
%85,2
% 11,5
% 3,3
%100
10
2
0
12
%83,3
%16,2
%0
%100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
0
0
0
0
72
12
3
87
%82,8
%13,8
%3,4
%100
0,710
GÖR semptomu olan hastalar ile sigara tüketimi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ili ki
Tablo 4.13. Sigara tüketimi ve GÖR semptomlar ili kisi
GARA TÜKET
p
TOPLAM
ÇM YOR
YOK
REFLÜ
ÇOK HAF F
SEMPTOMLARI
HAF F
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
<10
P/Y
0
TOPLAM
0
TOPLAM 0,436
<40
<30 P/Y P/Y
<50
P/Y
>50 P/Y
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
3
2
0
0
1
0
14
%57,1
%21,5
%14,3
0
0
%7,1
0
%100
61
43
7
4
5
1
1
0
%70,5
%11,5
%6,6
%8,2
%1,6
%1,6
0
%100
6
4
2
0
0
0
0
12
%50
%33,3
%16,7
0
0
0
0
%100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
57
14
8
5
1
2
0
87
%65,5
%16,1 %9,2
%5,7
%1,1
%2,3
0
%100
GÖR semptomu olan hastalar ile endoskopik biyopsi sonucu aras nda istatistiksel olarak
anlaml bir ili ki bulunamad (p=0, 752). Tablo 4.14
47
Tablo 4.14. GÖR semptomlar ve biyopsi sonucu
YOPS SONUCU
NORMAL
ÖZEFAGUS
ÖZEFAJ T
EOZ NOF
ÖZEFAJ T
0
0
0
0
0
0
0
0
10
4
0
14
ÇOK HAF F
%71,4
%28,6
%0
%100
48
13
0
61
HAF F
%78,7
%21,3
%0
%100
10
2
0
12
%83,3
%16,7
%0
%100
0
0
0
0
%0
%0
%0
%0
0
0
0
0
%0
%0
%0
%0
68
19
0
87
%78,2
%21,8
%0
%100
p=0,752
YOK
REFLÜ SEMPTOMLARI
ORTA
IR
ÇOK A IR
TOPLAM
TOPLAM
48
K
5) TARTI MA:
Gastrointestinal kanal n tamam baz genel yap sal özellikler gösterir. Ortas nda
de
en çaplarda bir lümen içerir. Bu lümen dört ana tabakadan olu an bir duvarla çevrilidir.
çten d a do ru s ras yla, mukoza, submukoza, muscularis ve seroza.
Özefagus müsküler bir borudur ve fonksiyonu yiyecekleri a zdan mideye ta makt r.
Keratinle memi çok katl yass epitelle örtülüdür. Genellikle, sindirim kanal
n geri kalan
parçalar yla ayn tabaklar ta r. Submukozada mukus salg layan küçük bez gruplar , özofagus
bezleri vard r.
Reflü özefajitinin en erken histolojik bulgusu özefagus epitelinde intersellüler
aral klar n geni lemesidir ve ancak elektron mikroskobu ile tespit edilebilir. Bu durum GÖRH
da özefagus epitelinde H+ iyonuna kar
paraselüler geçirgenli in artt
gösteren bir
bulgudur. I k mikroskobu ile saptanabilen erken bulgular ise özefagus epitelde bazal
tabakada hiperplazi, papillalarda uzama ve hafif eozinofil infiltrasyonudur. Özefajitin iddeti
artt kça inflamasyonun di er bulgular olan ödem, polimorf nükleer ve eozinofil hücre
infiltrasyonu, vasküler konjesyon, ekstravazasyon, epitel nekrozu, epitel kayb
ve
ülserasyonlar görülmeye ba lar. Eozinofilik hücre infiltrasyonunun belirgin olmas (>20
eozinofil/bir büyük büyütme alan ) GÖRH ile ayn semptomlar
verebilen bir hastal k olan
eozinofilik özefajiti dü ündürmelidir. Kronik vakalarda ise mononükleer hücre infiltrasyonu
(makrofajlar) ve fibroblast proliferasyonu dikkat çeken histolojik bulgulard r (23, 24).
GÖRH oldukça s k görülen bir hastal k olmas na ra men (toplumun yakla k %20 si)
hastalar n ço u basit diyet de
iklikleriyle veya anti asitlerle sa lad klar geçici semptomatik
düzelme nedeniyle hekime müracaat etmezler (16).
GÖRH, bat ülkelerindeki eri kin toplulu un % 20- 40 ‘
etkileyen, s k rastlanan bir
durumdur (16). ABD’ de yap lan anketler, eri kinlerin % 36 - 44’ ünün ayda en az bir kez
retrosternal yanma hissetti ini, %7’ sinin ise bu semptomu her gün ya ad
-18). Eri kinlerde GÖRH prevalans ya la birlikte artar; bu art
göstermi tir (17
40 ya ndan sonra özellikle
belirgindir. ngiltere’de yürütülen 11 y l süreli bir çal mada (104), özefajit tan yla 3.
basama a gönderilen hastalar n oran % 3‘ten % 19’a yükselmi tir. Prevalanstaki bu art n
sebepleri aras nda pratisyen hekimlerde GÖRH ile ilgili bilinçlenmenin artmas , tan sal
lemlerdeki geli meler ve H. pylori enfeksiyonu prevalans ndaki azalma say labilir (105).
Markowitz ve arkada lar (54) ba lang çta GÖRH’den üphenilen hastalar n %15’inin
asl nda EÖ’ye sahip oldu unu göstermi lerdir. EÖ için, özefageal biyopsilerde > 20
gibi kat diyagnostik kriterler kullanm lard r.
49
EÖ, daha çok pediyatrik popülasyonlarda incelenmi ve sadece yak n zaman önce
yeti kinler üzerindeki veriler elde edilebilmi tir. EÖ, ya am n üçüncü ve dördüncü on y ll k
dönemlerinde ortaya ç kabilir ve çe itli ara rmalar bu hastal
n daha çok ergenlerde
görüldü ünü ortaya koymaktad r (47, 48). Farkl rklar ve etnik gruplar aras nda, EÖ daha çok
beyaz popülasyonda görülmü tür (49). Co rafi da
m geni tir, art k sadece Amerika Birle ik
Devletleri’nde de il, ayn zamanda Avrupa, Kanada, Brezilya, Japonya ve Avustralya’dan da
vakalar bildirilmektedir (50). EÖ ’ in geli mi uluslardaki bask nl
n etiyolojisi belirli
de ildir ve ast m(51) gibi atopik hastal klar n artan s kl kta görülmesinin sonucu da olabilir
veya daha iyi raporlama ve veri toplaman n da bir sonucu olabilir. Bu konuyu daha iyi
ara rmak için, Cherian ve arkada lar (102) 1995, 1999 ve 2004 y llar nda özefageal
hastal klar ara
lan bat Avustralyal çocuklar üzerinde
gerçekle tirmi tir ve EÖ’ in prevalans
kör bir retrospektif ara rma
n bu dönemde 18 kat artt
ortaya koymu tur.
74162 hasta üzerinde yap lan en yeni Amerikan çal mas nda, biyopsi ile üst endoskopi
yap lan öznelerin ulusal patoloji veri tabanlar kullan lm
r. Veriler, EÖ’nin predominant
olarak erkeklerde görülen (74%) bir hastal k oldu unu ve her ya ta ortaya ç kabilece ini
göstermi tir(2002–2006). Aras ndaki çal ma döneminde, giderek artan oranda prevalans
gözlemlenmi tir. Bunun prevalansta gerçekten do ru bir art
aras ndaki bilincin artm olmas ndan m kaynakland
EÖ hastalar
m yans tt
yoksa doktorlar
belirsizdir (104).
n yakla k % 70 ‘i u anda veya geçmi te allerjik hastal k ya am
veya g dalar n bir k sm na kar cilt rahats zl
testi pozitif sonuç verir (46). EÖ hastalar
r
n
çok az bir bölümünde g da yemek anaflaksisi görülür ve klasik IgE kaynakl mast hücre ve
bazofil aktivasyonuna göre farkl mekanizmalara i aret etmesi dikkat çekicidir (46, 106).
Özefagus normalde eozinofiller içermez. Ancak gastrointestinal borunun geri kalan k sm nda,
embriyonal evreden ba layarak eozinofiller yer al r. Mishra ve arkada lar (60) petid eotaxinin
embriyo geli imi s ras nda gastrointestinal (GI) boruda eozinofil varl
düzenledi ini
göstermi lerdir. Ayr ca, eotaxin ve interleukin (IL)-5 ile düzenlenen akci er ve özofagusta
allerjik hipersensitivite tepkisi aras nda bir ba lant oldu unu göstermi lerdir (57,61). Daha
sonra, IL-13’ün EÖ’de temel bir rol oynad
ortaya konmu tur (62). Eozinofiller özefagusa
göç etti inde, kemoatraktanlar IL-3, IL-5 ve granulosit monosit-koloni uyar
faktör (GM-
CSF) aç a ç kart rlar (63). Balatsinou ve arkada lar (64) antikonvülsan hipersensitivite
sendromu olan iki hastada EÖ gözlemlemi lerdir, burada carbamazepini durdurduktan sonra
endoskopik görünümün tersine çevrildi ini görmü lerdir. Bu da, oral ajanlar n da patojenezde
bir role sahip olabilece i anlam na gelmektedir. Polenlerde bir ili ki de daha önce
belirtilmi tir (65).
50
EÖ’ in disfajisi, yemek impaksiyonu veya GÖRH’i olan popülasyonlarda do ru
ekilde te his edilmesinin geçmi te güç olmas nedeniyle, çe itli ülkelerde yap lan çal malar
daha sonralar EÖ’ in bu semptomlar n primer sebebi oldu unu ortaya koymu tur (11, 53).
Markowitz ve arkada lar (10) ba lang çta GÖRH’ den üphelenilen hastalar n %15’inin
asl nda EÖ’ ye sahip oldu unu göstermi lerdir. EÖ için, özefageal biyopsilerde > 20
gibi kat diyagnostik kriterler kullanm lard r. Bu bulgular, klinik reflu benzeri semptomlar ve
medikal tedaviye yan t vermemeye devam ediyor ise, erken özefagogastroduodenoskopi
(EGD) yap lmas ve daha sonra özefageal biyopsiler yap lmas yönünde diyagnostik
yakla
de
tirmek gerekti ini ortaya koyabilir. EÖ’de predominat olarak görülen
disfaji, hem organik hem de organik olmayan hastal klara (yani motilite) ba lanm
r. Nurko
ve arkada lar (66) daha önceki çal malarda dismotilitenin farkl sebepleri olarak önerilen
sebepleri incelemi lerdir ve bunlar aras nda eozinofilin arac k etti i artm
fibroblast
kontraksiyonu, axonal nekroz ve kolinerjik yol interferans da vard r –ki bunlar n tümü
özofageal dismotiliteye katk da bulunur.
Alerjenler, EÖ’ in etiyolojisinde önemli bir role sahiptir. Kelly ve arkada lar (55) ilk
önce yiyecek alerjenlerinin EÖ ile ili kisini, fas las z reflu semptomlar sergileyen 10 çocu a
elemental
bir
diyet
gözlemlediklerinde
verdiklerinde
göstermi lerdir.
eliminasyonlu diyetin ba ar
EÖ hastalar
ve
Bu,
uygulamas
semptomatik
ve
histolojik
bir
daha sonra, elemental veya
iyile me
alt
yiyecek
içeren farkl çal malarda desteklenmi tir(56).
n semptomlar nda zaman zaman aeroallerjenlerin rolünü gösterecek
ekilde mevsimlik farkl klar ve özefagus eozinofil seviyelerinde de
iklikler (107, 108)
meydana geldi ini bildirilmesi ilginçtir. G da ve aeroallerjenlerin Eö patogenezi ile ilgili
oldu u ve allerjenin do rudan özefagusa direkt temas etmemesi gerekti ini gösterildi. Buna
ilaveten, ast m ve atopik dermatit benzeri alerjik hastal klarda kullan lan topikal ve sistemik
glukokortikoid tedavisinin özellikle alerjik olmayan EÖ hastalar olmak üzere EÖ tedavisinde
etkili oldu u kan tland (109, 110,111).
2007 y nda yap lan baz çal malarda özefagustaki mast hücrelerinin ( ayn zamanda
eozinofillerin ) EÖ hastalar ile GÖRH hastalar kar la
ta
ld
nda aktive oldu u ve IgE
hücreler olabildi ini ortaya koydu (112, 113).
Dauer ve arkada lar (72) ve Orenstein ve arkada lar (73) nazal semptomlar n ve
rinosinüzitin EÖ hastalar
n dörtte birinde varoldu unu belirlemi lerdir. Larengeal
semptomlar aras nda ses k kl
, öksürük, krup hastal
ve uyku s ras nda nefes alma
güçlü ü yer almaktad r(74).
51
Ferguson ve Foxx-Orenstein, klinik belirtileri ya gruplar na göre bölmü lerdir. Bu
nedenle, beslenme bozukluklar ve büyüme eksikli i temelde 2 ya ndan küçük çocuklarda
görülmü tür; kusma, kar n a
ve reflu 12 ya a kadar olan pediyatrik çocuklarda
görülmü tür; buna kar n yeti kinler genelde disfaji ve yemek impaksiyonlar sergilemektedir
(75).
Son birkaç y ldan bu yana, EÖ üzerine yay nlanan kan tlar, hastal kta güçlü ailevi
özellikler oldu unu göstermektedir (46). Patel ve Falchuk (114) taraf ndan yak n zamanda
disfaji hastas 3 eri kin karde in EE hastas oldu unun belirlendi ini duyurmaktad r. Aile ile
ba lant
olma do rultusunda yayg n olarak kullan lan ölçütlerden biri, hastal
nüfus içindeki yayg nl
riski oran (
hastal
S
oran
na göreceli karde lerde ortaya ç kmas riskini anlatan karde hastal k
r) (115). Yap lan çal malar, genel nüfuz içinde eozinofilik özefajit
n yayg nl
n 10.000 ki ide 5 oldu u kabul edilerek (46), EE hastal
karde lerde ç kma olas
örne in, atopi veya ast m (
oran
n toplam
S
S
n
de erinin 80 oldu u belirlenmi tir. Alerjik rahats zl klar,
yakla k 2) (116) ile k yasland
nda, EÖ' in karde lerde ç kma
n bir hayli yüksek olu u geneti in büyük bir rol oynad
Bu çal maya ba lamadan önce ilk olarak Bat
göstermektedir.
toplumlar nda oldu u gibi
toplumumuzda da s k rastlanan GÖR ikayetleri olan hastalar incelemeyi planlad k. Ayr ca
bu grupta bulunan hastalar n ya am tarz ve ayr tedavi ekilleri mevcut olan, GÖR ile
kar abilen, eozinofilik özefajitin toplumumuzdaki görülme s kl
modalitelerinin bu hastalardaki yan
özelliklerin EÖ’ e
ve yeni tedavi
görmeyi planlad k. GÖRH olan ki ilerdeki de
k tutabilece i ara rmam
ik
n ba ka önemli noktas idi (örn; allerji
öyküsü, total IgE yüksekli i, ek hastal klar ,….vb). Daha önce yap lan ara rmalarda GÖRH
ile EÖ kar abilece ini görmeyi planlad k (23, 46).
Daha çok pediyatrik ya grubunda görüldü ü iddia edilen bu hastal
ya lar ndaki s kl
ve ayn oranda olup olmad
görmeye çal
k. EÖ tan
hastalar n ne tür semptomlar, fizik muayene ve endoskopik görünüm ile kar
n, eri kin
koyaca
z
za ç kaca
görmeyi planlad k.
52
6) SONUÇ:
Bu çal mam zda; literatür bilgileri
gastrointastinal ikayetler ile kar
nda gastroözefageal reflü ikayetleri ve di er
za gelebilecek olan ve s kl
k rastlanabilen Eozinofilik Özefajit hastal
az msanmayacak düzeyde
ara rmay planlad k.
Gastroözefageal reflü ikayetleri olan veya gastroözefageal reflü hastal
konulan hastalarda Eozinofilik Özefajit s kl
ve tan
tan
, tan konulan hastalarda ya am
kalitesini derinden etkileyebilecek semptomlar tedavisi, olu abilecek komplikasyonlar n
önlenmesi planland .
Toplumumuzda GÖR semptomlar s k rastlanmas na ra men,
veya endoskopik inceleme ile GÖRH tan
yapt
ikayet sorgulanmas
konulan hastalarda Eozinofilik Özefajit,
z endoskopik biyopsi de erlendirmelerimizde rastlan lmad . Bu toplumumuzda az
görülüyor anlam na gelebilece i gibi bat toplumunda görülen 1/1500 olguda görülebilen bu
hastal k için bizim yeterli say da ki iyi çal mam za almamam zda bir ba ka neden olarak
dü ünülebilir.
GÖRH tan
hastalar n al kanl klar (sigara, alkol, çay, kahve, ilaç), ek hastal klar
(DM, HT, allerjik hastal klar, KVSH,..vs), vücut kitle indeksi, cinsiyet, ya da
gibi
demo rafik özellikler incelendi. statistiksel analizlerde anlaml bir özellik saptanmad (p>
0,05).
Hastalar
n IgE düzeyi, hemogramdaki eozinofil yüzde ve say
Eozinofilik Özefajit tan
çal ld . Olas
saptanmas halinde anlaml bir birlikteli in olabilece i dü ünüldü.
Ancak, Eozinofilik Özefajit saptanmayan ve GÖRH tan
hastalarda da yap lan istatistiksel
analizlerde anlaml bir ili ki saptanmad (p=0,752).
Sonuç olarak; gastroözefageal reflü hastal
kl
tan
hastalarda eozinofilik özefajit
konulu bu ara rmam zda, GÖR ile EÖ aras nda bir ili ki saptamad k.
53
7)KAYNAKLAR:
1. Spechler SJ. Epidemiology and naturel history of gastro-oesophageal reflux disease.
Digestion 1992; 51(suppl 1):24-9
2. Stokes D. Reflux Oesophagitis . Gastroenterol Int1989; suppl 1: 831
3. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM, Johnson SP,
Allen J, Brill JV. American Gastroenterological Association Medical Position
Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology
2008;135:1383-
1391, 1391 e1-5.
4 Kahrilas PJ. Clinical practice. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med
2008;359:1700-7.
5 Stewart AL, Greenfield S, Hays RD et al. Functional status and well being of patients
with chronic conditions: results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989;262:
907-13
6. Dimenas E . Methodological aspect of evaluation of quality of life in upper
gastrointestinal diseases. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 18-21
7. Dimenas E, Glise H, Hallerback B et al. Quality of life in patients with upper
gastrointestinal symptoms: an improved evaluation of treatment regimens? Scand J
Gastroenterol 1993; 28: 681-7
8. Dobbins JW, Sheahan DG, Behar J: Eosinophilic gastroenteritis with esophageal
involvement. Gastroenterology 1977, 72:1312–1316.
9. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic
esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino acidbased formula. Gastroenterology 1995; 109:1503–1512.
10. Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, Liacouras CA. Elemental diet is an effective
treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol
2003; 98:777–782.
11.
Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. Primary eosinophilic esophagitis in
children: successful treatment with oral corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1998; 26:380–385.
12.
Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastroesophageal reflux treatment for asthma in
adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD001496.
54
13.
Kirk AJ. Reflux dyspareunia. Thorax 1986;41:215. Pace F, Bollani S, Molteni R, et al.
Natural history of gastroesophageal reflux disease without esophagitis (NERD) – a
reappraisal 10 years on. Dig Liver Dis 2004;36:111-115.
14.
Dobrucal A. Özofagus hastal klar . ç Hastal klar -Cerrahpa a. Ed: Hamuryudan V,
Sonsuz A. stanbul Medikal Yay nc k, stanbul, 2005, S:742-782.
15.
Fass R, Fennerty MB,Vakil N. Nonerosive reflux disease – current concepts and
dilemnas. Am J Gastroenterol 2001;96:303 -314.
16. Dean BB, Gano AD, Knight K, et al. Effectiveness of PPI in nonerosive reflux disease.
Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:656-664.
17.
Wang WH, Huang JO, Zheng GF, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective
approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with noncardiac chest
pain? A meta analysis. Arch Intern Med 2005;165:1122-1128.
18.
Breumelhof R, Nadorp JH, Akkermans LM, Smout AJ. Analysis of 24 hour
esophageal pressure and pHdata in unselected patients with noncardiac chet pain.
Gastroenterology 1990; 99:1257-1264.
19.
Long JD,Orlando RC: Esophagus. Sleisenger M, Friedman LS (Eds): Gastrointestinal
and liver disease. Saunders, New York, 2002,s:551-671.
20.
Orlando RC. Current understanding of the mechanism of gastroesophageal reflux
disease. Drugs 2006;66 Suppl.1;1-5.
21. Orlando RC, Dobrucali A: Gastroesophageal reflux disease. Feldman M, Orlando RC
(Eds): Atlas of esophageal disease. Current Medicine, Philadelphia, 2002, S: 91-116.
22.
Fass R,Wong WM. Gastroesophageal reflux disease. In: Clinical Gastroenterology and
Hepatology. Eds:Weinstein W, Hawkey CJ, Bosch J. Elsevier-Mosby, Spain, 2005,
pp:157-178.
23.
Richter JE: Esophagus. Brandt LJ (Ed): Clinical Practice of Gastroenterology.
Churchill Livingstone, 1999, S:2-150.
24.
Heading RC, Castell DO. Clinical spectrum and diagnosis of gastroesophageal reflux
disease. In: The Esophagus. Eds: Castell DO, Richter JE. LW&W company,
Philadelphia, 4’th edition, 2004, pp: 381-388.
25.
Jaspersen D, Kulig M,Labenz J, et al. Prevalence of extraesophageal manifestations in
gastroesophageal reflux disease: an analysis based on the proGERD study. Aliment
Pharmacol Ther 2003:17:1515-1520.
55
26.
Irwin RS, Curley FJ, FrenchCL. Chronic cough. The spectrum and frequency of
causes, key components of the diagnostic evaluatiun and outcome of spesific
therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-647.
27.
Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA.
Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a
combination of skin prick and patch tests. Ann Allergy Asthma Immunol
2005;95:336–343.
28.
Amano Y, Ishimura N, Furuta K,et al. Which landmark results in a more consistent
diagnosis of Barrett’s esophagus, the gastric folds or the palisade vessels?
Gastrointestinal Endoscopy 2006;64:2:206-211.
29.
DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200.
30.
Armstrong D, Bennet JR, Blum AL et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a
progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996; 111: 85-92
31.
Galmiche JP. Non-erosive reflux disease and atypical gastroesophageal reflux disease
manifestations: Treatment results. Drugs 2006;66 suppl 1:7-13.
32.
Shay S, Sifrim D,Tutuian R, et al. Multicahnnel intraluminal impedance (MII) in the
evaluation of paients with persistent GERD symptoms despite PPI: a multicenter study
Gastroenterology 2003: 124 suppl.1 A-537.
33.
Fass R,Fennerty MB, Ofman JJ, et al. The clinical and economic value of a short
course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology
1998;115:42-49
34.
Ruigomez A,Rodriguez LA,Wallander Ma, et al. Natural history of gastroesophageal
disease diagnosis in general practice. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:761-760.
35.
Nasi AJ, Moraes FB,Zilberstein B, Cecconella I, Rodrigues JG, Pinotti HW.
Gastroesophageal reflux disease: clinical, endoscopic, and intraluminal esophageal pH
monitoring evaluation. Diseases of the Esophagus, Volume 14, Issue 1: 41-49.
36.
Kulig M, Leodolter A, Vieth M, et al. Quality of life in relation to sympoms in patients
with gastroesophageal reflux disease – an analysis based on the proGERD
initiative. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:767-776.
37.
Wiklund I. Review of the quality of life and burden of illness in gastroesophageal
reflux disease. Dig Dis 2004;22:108-114.
38.
Richter JE. Long-term management of gastroesophageal reflux disease and its
complications . Am J Gastroenterol 1997; 92: 30-35
56
39.
DeVault KR, Castell DO and The Practice Parameters Committee of the American
College of Gastroenterology . Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434-42
40.
Vivian EM, Thompson MA . Pharmacologic strategies for treating gastroesophageal
reflux disease . Clin Ther 2000; 22: 654-72
41.
Dent J, BUrn J, Fendrick AM, et al. An evidence based appraisal of reflux disease
management– the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 suppl 2:1-
42.
Carmelo S, Pelonisini I, Mario F. Acid suppression therapy: Where do we go from
here? In:Recent advances in gastrointestinal pharmacology and therapeutics. Eds:
Scarpignato C, Mario F. Karger, NY, 2006, S:11-73.
43.
Katelaris P, Holloway R, Talley N; Gotley D, Williams S Dent J. Gastroesophageal
reflux disease in adults: guidelines for clinicians . J Gastroenterol Hepatol 2002; 17:
825-33
44.
Straumann A, Spichtin HP, Bucher KA, Heer P, Simon HU. Eosinophilic esophagitis:
red on microscopy, white on endoscopy. Digestion 2004;70:109–116.
45. Levine MS, Saul SH: Idiopathic eosinophilic esophagitis: how common is it?
Radiology 1993, 186:631–632.
46.
Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med
Sep
26;2004 351(9): 940–941.
47.
Croese J, Fairley SK, Masson JW, Chong AK, Whitaker DA, Kanowski PA, Walker
NI. Clinical and endoscopic features of eosinophilic esophagitis in adults. Gastrointest
Endosc. 2003;58:516–522.
48.
Potter JW, Saeian J, Staff D, Massey BT, Komorowski RA, Shaker R, Hogan WJ.
Eosinophilic esophagitis in adults: an emerging problem with unique esophageal
features. Gastrointest Endosc 2004;59:355–361.
49.
Assa'ad AH, Putnam PE, Collins MH, Akers RM, Jameson SC, Kirby CL, Buckmeier
BK, Bullock JZ, Collier AR, Konikoff MR, et al. Pediatric patients with eosinophilic
esophagitis: an 8-year follow-up. J Allergy Clin Immunol 2007;119:731–738.
50.
Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med.
2004;351:940–941.
51.
Chehade M, Sampson HA. Epidemiology and etiology of eosinophilic esophagitis.
Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008;18:33–44.
57
52.
Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. Primary eosinophilic esophagitis in
children: successful treatment with oral corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1998;26:380–385.
53.
Byrne KR, Panagiotakis PH, Hilden K, Thomas KL, Peterson KA, Fang JC.
Retrospective analysis of esophageal food impaction: differences in etiology by age
and gender. Dig Dis Sci 2007;52:717–721.
54.
Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, Liacouras CA. Elemental diet is an effective
treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol
2003;98:777–782.
55.
Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic
esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino acidbased formula. Gastroenterology 1995;109:1503–1512.
56.
Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S, Hess T, Nelson SP, Emerick KM, Melin-Aldana
H, Li BU. Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in
eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1097–1102.
57.
Mishra A, Hogan SP, Brandt EB, Rothenberg ME. An etiological role for
aeroallergens and eosinophils in experimental esophagitis. J Clin Invest
2001;
107:83–90.
58.
Roy-Ghanta S, Larosa DF, Katzka DA. Atopic characteristics of adult patients with
eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:531–535.
59.
Collins MH, Blanchard C, Abonia JP, Kirby C, Akers R, Wang N, Putnam PE,
Jameson SC, Assa'ad AH, Konikoff MR, et al. Clinical, pathologic, and molecular
characterization of familial eosinophilic esophagitis compared with sporadic cases.
Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:621–629.
60.
Mishra A, Hogan SP, Lee JJ, Foster PS, Rothenberg ME. Fundamental signals that
regulate eosinophil homing to the gastrointestinal tract. J Clin Invest 1999;103:1719–
1727.
61.
Mishra A, Wang M, Pemmaraju VR, Collins MH, Fulkerson PC, Abonia JP,
Blanchard C, Putnam PE, Rothenberg ME. Esophageal remodeling develops as a
consequence
of
tissue
specific
IL-5-induced
eosinophilia.
Gastroenterology
2008;134:204–214.
62.
Blanchard C, Mingler MK, Vicario M, Abonia JP, Wu YY, Lu TX, Collins MH,
Putnam PE, Wells SI, Rothenberg ME. IL-13 involvement in eosinophilic esophagitis:
58
transcriptome analysis and reversibility with glucocorticoids. J Allergy Clin Immunol
2007;120:1292–1300.
63.
Desreumaux P, Bloget F, Seguy D, Capron M, Cortot A, Colombel JF, Janin A.
Interleukin 3, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, and interleukin 5 in
eosinophilic gastroenteritis. Gastroenterology 1996;110:768–774.
64.
Balatsinou C, Milano A, Laterza F, Caldarella MP, Angelucci D, Vecchiet J,
Zingariello P, Falasca K, Lapenna D, Neri M. Esophagitis and anticonvulsant
hypersensitivity syndrome. Endoscopy 2006;38:957.
65.
Fogg MI, Ruchelli E, Spergel JM. Pollen and eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin
Immunol 2003;112:796–797.
66.
Nurko S, Rosen R. Esophageal dysmotility in patients who have eosinophilic
esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008;18:73–89.
67.
Straumann A, Spichtin HP, Grize L, Bucher KA, Beglinger C, Simon HU. Natural
history of primary eosinophilic esophagitis: a follow-up of 30 adult patients for up to
11.5 years. Gastroenterology 2003;125:1660–1669.
68.
Remedios M, Campbell C, Jones DM, Kerlin P. Eosinophilic esophagitis in adults:
clinical, endoscopic, histologic findings, and response to treatment with fluticasone
propionate. Gastrointest Endosc 2006;63:3–12.
69.
Lucendo AJ, Castillo P, Martín-Chávarri S, Carrión G, Pajares R, Pascual JM,
Mance?ido N, Erdozain JC. Manometric findings in adult eosinophilic oesophagitis: a
study of 12 cases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:417–424.
70.
Katzka DA. Demographic data and symptoms of eosinophilic esophagitis in adults.
Gastrointest Endosc Clin N Am 2008;18:25–32.
71.
Dobbins JW, Sheahan DG, Behar J. Eosinophilic gastro-enteritis with esophageal
involvement. Gastroenterology 1977;72:1312–1316.
72.
Dauer EH, Freese DK, El-Youssef M, Thompson DM. Clinical characteristics of
eosinophilic esophagitis in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:827–833.
73.
Orenstein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, Putnam PE, Sigurdsson L, Mousa H,
Kocoshis SA. The spectrum of pediatric eosinophilic esophagitis beyond infancy: a
clinical series of 30 children. Am J Gastroenterol 2000;95:1422–1430.
74.
Thompson DM, Orvidas LJ. Otorhinolaryngologic manifestations of eosinophilic
esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008;18:91–98.
75.
Ferguson DD, Foxx-Orenstein AE. Eosinophilic esophagitis: an update. Dis
Esophagus 2007;20:2–8.
59
76.
Croese J, Fairley SK, Masson JW, Chong AK, Whitaker DA, Kanowski PA, Walker
NI. Clinical and endoscopic features of eosinophilic esophagitis in adults. Gastrointest
Endosc 2003;58:516–522.
77.
Straumann A, Spichtin HP, Bucher KA, Heer P, Simon HU. Eosinophilic esophagitis:
red on microscopy, white on endoscopy. Digestion 2004;70:109–116.
78.
Müller S, Pühl S, Vieth M, Stolte M. Analysis of symptoms and endoscopic findings
in 117 patients with histological diagnoses of eosinophilic esophagitis. Endoscopy
2007;39:339–344.
79.
Fox VL. Eosinophilic esophagitis: endoscopic findings. Gastrointest Endosc Clin N
Am 2008;18:45–57.
80.
Nurko S, Teitelbaum JE, Husain K, Buonomo C, Fox VL, Antonioli D, Fortunato C,
Badizadegan K, Furuta GT. Association of Schatzki ring with eosinophilic esophagitis
in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:436–441.
81.
Vasilopoulos S, Shaker R. Defiant dysphagia: small-caliber esophagus and refractory
benign esophageal strictures. Curr Gastroenterol Rep 2001;3:225–230.
82.
Collins MH. Histopathologic features of eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc
Clin N Am 2008;18:59–71.
83.
Gonsalves N. Eosinophilic esophagitis: history, nomenclature, and diagnostic
guidelines. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008;18:1–9.
84.
Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, Bonis P,
Hassall E, Straumann A, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis in children and
adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and
treatment. Gastroenterology 2007;133:1342–1363.F
85.
Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Rao MS, Hirano I. Histopathologic
variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis.
Gastrointest Endosc 2006;64:313–319.
86.
Liacouras CA. Pharmacologic treatment of eosinophilic esophagitis. Gastrointest
Endosc Clin N Am 2008;18:169–178.
87.
Spergel JM, Shuker M. Nutritional management of eosinophilic esophagitis.
88.
Straumann A. The natural history and complications of eosinophilic esophagitis.
89.
Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Mateos-Rodríguez JM, Pérez-Gallardo B,
Prieto-Bermejo AB. Overlap of reflux and eosinophilic esophagitis in two patients
60
requiring different therapies: a review of the literature. World J Gastroenterol
2008;14:1463–1466.
90.
Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Verma R, Mascarenhas M, Semeao E, Flick J,
Kelly J, Brown-Whitehorn T, Mamula P, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10-year
experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1198–1206.
91.
Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Corkins MR,
Lim JD, Steiner SJ, Gupta SK. Comparison of oral prednisone and topical fluticasone
in the treatment of eosinophilic esophagitis: a randomized trial in children. Clin
Gastroenterol Hepatol 2008;6:165–173.
92.
Aceves SS, Dohil R, Newbury RO, Bastian JF. Topical viscous budesonide suspension
for treatment of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2005;116:705–706.
93.
Gleich GJ. Mechanisms of eosinophil-associated inflammation. J Allergy Clin
Immunol 2000;105:651–663.
94. Garrett JK, Jameson SC, Thomson B, Collins MH, Wagoner LE, Freese DK, Beck LA,
Boyce JA, Filipovich AH, Villanueva JM, et al. Anti-interleukin-5 (mepolizumab)
therapy for hypereosinophilic syndromes. J Allergy Clin Immunol 2004;113:115–119.
95.
Stein ML, Collins MH, Villanueva JM, Kushner JP, Putnam PE, Buckmeier BK,
Filipovich AH, Assa'ad AH, Rothenberg ME. Anti-IL-5 (mepolizumab) therapy for
eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:1312–1319.
96.
Netzer P, Gschossmann JM, Straumann A, Sendensky A, Weimann R, Schoepfer AM.
Corticosteroid-dependent
eosinophilic
oesophagitis:
azathioprine
and
6-
mercaptopurine can induce and maintain long-term remission. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2007;19:865–869.
97.
Cheung KM, Oliver MR, Cameron DJ, Catto-Smith AG, Chow CW. Esophageal
eosinophilia in children with dysphagia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:
498–503.
98.
Longstreth GF, Longstreth KJ, Yao JF. Esophageal food impaction: epidemiology and
therapy. A retrospective, observational study. Gastrointest Endosc 2001;53:193–198.
99.
Vicari JJ, Johanson JF, Frakes JT. Outcomes of acute esophageal food impaction:
success of the push technique. Gastrointest Endosc 2001;53:178–181.
100. Desai TK, Stecevic V, Chang CH, Goldstein NS, Badizadegan K, Furuta GT.
Association of eosinophilic inflammation with esophageal food impaction in adults.
Gastrointest Endosc 2005;61:795–801.
61
101. Kerlin P, Jones D, Remedios M, Campbell C. Prevalence of eosinophilic esophagitis
in adults with food bolus obstruction of the esophagus. J Clin Gastroenterol
2007;41:356–361.
102. Cherian S, Smith NM, Forbes DA. Rapidly increasing prevalence of eosinophilic
oesophagitis in Western Australia. Arch Dis Child 2006;91:1000–1004.
103. Kapel RC, Miller JK, Torres C, Aksoy S, Lash R, Katzka DA. Eosinophilic
esophagitis: a prevalent disease in the United States that affects all age groups.
Gastroenterology 2008;134:1316–1321.
104. Gear MWL, Wilkinson SP. Open-acces upper alimentary endoscopy. Br J Hosp Med
1989; 41:438-44.
105. O’Connor HJ. Review article: Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux
disease – clinical implications and management. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:
117-27.
106. Garcia-Careaga M Jr, Kerner JA Jr. Gastrointestinal manifestations of food allergies in
pediatric patients. Nutr Clin Pract Oct;2005 20(5):526–535.
107. Fogg MI, Ruchelli E, Spergel JM. Pollen and eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin
Immunol Oct; 2003 112(4):796–797.
108. Wang FY, Gupta SK, Fitzgerald JF. Is there a seasonal variation in the incidence or
intensity of allergic eosinophilic esophagitis in newly diagnosed children? J Clin
Gastroenterol May-Jun;2007 41(5):451–453.
109. Noel RJ, Putnam PE, Collins MH, et al. Clinical and immunopathologic effects of
swallowed fluticasone for eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol
Aug;2004 2(7):568–575.
110. Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ, et al. Eosinophilic esophagitis in children:
immunopathological analysis and response to fluticasone propionate. Gastroenterology
May;2002 122(5):1216–1225.
111. Konikoff MR, Noel RJ, Blanchard C, et al. A Randomized, Double-Blind, PlaceboControlled Trial of Fluticasone Propionate for Pediatric Eosinophilic Esophagitis.
Gastroenterology Nov;2006 131 (5):1381–1391.
112. Kirsch R, Bokhary R, Marcon MA, Cutz E. Activated mucosal mast cells differentiate
eosinophilic (allergic) esophagitis from gastroesophageal reflux disease. J Pediatr
Gastroenterol Nutr Jan;2007 44(1):20–26.
113. Lucendo AJ, Navarro M, Comas C, et al. Immunophenotypic characterization and
quantification of the epithelial inflammatory infiltrate in eosinophilic esophagitis
62
through stereology: an analysis of the cellular mechanisms of the disease and the
immunologic capacity of the esophagus. Am J Surg Pathol Apr;2007 31(4):598–606.
114. Patel SM, Falchuk KR. Three brothers with dysphagia caused by eosinophilic
esophagitis. Gastrointest Endosc 2005;61:165-7.
115. Penrose LS. The genetical background of common diseases. Acta Genet Stat Med
1953;4:257-65.
116. Malerba G, Lauciello MC, Scherpbier T, Trabetti E, Galavotti R, Cusin V, et al.
Linkage analysis of chromosome 12 markers in Italian families with atopic asthmatic
children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: 1587-90.
63

gastroözefageal reflü hastalarında eozinofilik

Transkript

Benzer belgeler

İç Sayfalar

HABER tığ TEBER

AÇ - ekolojikmim.com

000 ODTUbulten kasim