2010 KEMİK VE YUMUŞAK DOKU PATOLOJİLERİ MAKROSKOPİ

2010 PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU LOKOMOTOR SİSTEM ÇALIŞMA GRUBU KEMİK VE YUMUŞAK DOKU PATOLOJİLERİ MAKROSKOPİ VE DEĞERLENDİRME KILAVUZU İSTANBUL, 5 ŞUBAT 2010 KEMİK / YUMUŞAK DOKU LEZYONLARINDA TEMEL İLKELER Materyal gönderme koşulları Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki koşullar sağlanarak gönderilmelidir. 1) Materyal uygun büyüklükte bir kap içine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı sızdırmaz özellikte olmalı ve içerisindeki materyalin 10 katı hacminde %10’luk tamponlu formalin bulundurmalıdır. 2) Genetik ve moleküler çalışma gibi özel işlem ve tespit gerektiren durumlarda çalışılacak laboratuarla görüşülerek tespit ve transfer koşulları ayrıca belirlenmelidir. 3) Kap üzerinde hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve kurşun – sabit kalemle yazıldığı bir etiket ya da barkod bulunmalıdır. 4) Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta hasta kimliği bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır 5) Materyal, bir istem kağıdı ile birlikte gönderilmelidir 6) İstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır; a. Hasta adı ve soyadı, b. Yaşı, cinsi c. Protokol numarası, d. Materyalin alınma amacı e. Materyalin alındığı tarih f. Materyalin alınma yöntemi; i. İnce iğne aspirasyonu ii. İğne biopsisi, iii. İnsizyonel biyopsi, 2
iv. Eksizyonel biyopsi v. Rezeksiyon vi. Re‐eksizyon veya metastazektomi g. Sorumlu hekim (ler) h. Klinik öykü vii. Lezyonun süresi viii. Radyolojik bulguları ix. Önceden var olan lezyonlar x. Ailesel öykü xi. Önceki kemoterapi ya da radyoterapi xii. Klinik tanı ve Fizik muayene bulguları i. Anatomik yerleşim j. Lezyonun çevre doku ve yapılarla ilişkisi Yumuşak doku i. Yüzeyel: *Dermal *Subkutan/suprafasiyal ii. Derin: *fasiyal *subfasiyal *intramuskular*mediastinal *intraabdominal *retroperitoneal * baş‐boyun Kemik i. Metafiz, diafiz, epifiz ii. Kortikal, medüller vb. Yumuşak doku invazyonu 7) Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden bütün olarak gönderilmelidir (Materyalin açılması, kesilmesi, materyalden bir kısmının başka bir patoloji merkezine gönderilmesi tanı yanlışlığı veya eksikliğine neden olabilir ve bu yasal sorumluluk doğurabilir). 3
8) Materyalde, standart dışı cerrahi sınır gibi değerlendirilmesi istenen bir bölge‐oluşum varsa, hem materyal üzerinde işaretlenmeli, hem raporda belirtilmeli, hem de patolog sözel olarak uyarılmalıdır. 9) Lenf diseksiyonu yapıldı ise ayrı bir kapta gönderilmelidir. 4
YUMUŞAK DOKU MAKROSKOPİ ve DEĞERLENDİRME KILAVUZU MAKROSKOPİK İNCELEME Yumuşak doku rezeksiyonları; yumuşak doku, deri ve kemiği de içerebilen kompleks materyallerdir. Bu materyallere genel yaklaşımda; 1) Materyal anatomik konumuna uygun şekilde değerlendirilmeli ve her bir bileşenin lezyonla ilişkisi ve cerrahi sınırları belirlenmelidir. Fotoğraf çekilmelidir. Materyale oryantasyonda sorun yaşanırsa klinisyen ile ilişki kurulmalıdır. 2) Materyalin boyutları ölçülmelidir. Her bir bileşenin boyutunun yazılması, makroskopik olarak dış görünümlerinin tanımlanması gerekir. Özellikle, var ise, önceki biyopsi alanının durumu ve boyutu not edilmelidir. 3) Materyal uzun ekseni boyunca seri olarak birer cm kalınlığında dilimlenir. 4) Tümörün 3 boyutu, rengi, kıvamı, yerleşim yeri ve çevre dokular ile ilişkisi belirtilir. Kistik alanlar ve nekroz alanları (yüzde olarak), kanama, kalsifikasyon, miksoid değişiklikler, kemik‐kıkırdak formasyonu yanı sıra tümörün kapsüllü, ekspansif ya da infiltratif olup olmadığı belirtilmelidir. Fotoğraf çekilmelidir. 5) Cerrahi sınırlar örneklenmelidir. Materyalin tamamının boyanması pratik olmayıp, her bir komponentin görsel olarak ya da palpasyonla saptanan yakın cerrahi sınırı (2 cm’den yakın) çini mürekkebi ya da uygun doku işaretleyicisi ile boyanmalıdır. Tümörün en yakın eksizyon hattına kaç cm’lik hat boyunca kaç mm yaklaştığı belirtilirmelidir. Bu hattan en az 3 blok olmak üzere örneklenir ve ayrı olarak belirtilerek (Örnek: A‐C blok) takibe alınır. Birden çok alanda yakınlık söz konusu ise ayrıca belirtilerek benzer şekilde örneklenir. Eğer sınırlar fasiyal tabaka, periost gibi yapıları içeriyorsa spesifiye edilmelidir. 6) Neoadjuvan tedavi uygulanmamış olgularda en büyük çapı 20 cm den küçük boyutlu tümörler için her cm için bir parça takibe alınır. Eğer tümör kesiti heterojen ise daha fazla sayıda örnekleme yapılabilir. 20 cm den büyük boyutlu tümörler için 20 parça takibe alınır. 5
7) Neoadjuvan tedavi uygulanmış eksizyon materyellerinde, cerrahi sınır ilişki örneklemesinden sonra, tümörün en geniş bölgesinden bir dilimin tamamı takibe alınır. Ayrıca tümörün canlı olması muhtemel alanlarından ayrıca örnekleme yapılır. 8) Spesifik çalışmalar (elektron mikroskopisi, sitogenetik ve moleküler çalışmalar) için taze doku (1 cm3), materyal tespit olmadan örneklenmelidir, ancak, öncelikle konvansiyonel ışık mikroskopisi için yeterli doku bulunduğundan emin olunmalıdır. 9) Amputasyon materyali büyük boyutlu ise buzdolabında bekletilebilir, kemik ve eklem ilişkisi için hızarda kesilmek üzere dondurulabilir ancak önce tümörden bir dilim çıkarılıp formalin tespitine konur. Makroskopik değerlendirmesi, damar sinir paketi, kemik ve eklem gibi komşu yapılarla ilişkisi tanımlanır, tümörün amputasyon hattına uzaklığı belirtilir. Varsa lenf nodülleri örneklenir. Temel tümör örneklemesi formalin tespitine alınmış tümör diliminden yapılır. 10) Kalın iğne biopsilerinde materyal geciktirilmeden en geç yarım saat içinde değerlendirilip imprint preparatlar hazırlandıktan sonra tespit solusyonuna konur. Materyelin kaç parçadan oluştuğu, en kısa ve en uzun parçanın uzunluğu ve toplam uzunluk verilir. Her biyopsi için 4 adet imprint (dokundurma) preparat hazırlanır. İmprint preparatlardan ikisi kurutulmadan etil alkolde tespit edilir ve Hematoksilen&Eozin ile boyanır. Diğer ikisi kuruyuncaya kadar bekletilir, metil alkolde tespit edilir ve Giemsa ile boyanır. MİKROSOPİK İNCELEME 1) Tümörün histolojik sınıflaması (özellikle materyal ince iğne aspirasyonu ve iğne biyopsisi ise ) her zaman mümkün olmayabilir. Bu durumda lenfoma, melanom, karsinom, sarkom gibi çok temel tanı kategorilerine göre stratifiasyona giden tümör tanısı verilebilir. Bazı olgularda ise, kesin tanı sadece açık biyopsi ya da rezeksiyon materyali ile mümkündür. 2) Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflamasına göre; tümörler;benign, intermediate (lokal agresif), intermediate (seyrek metastaz yapan) ve malign olmak üzere 4 sınıfa ayrılır. 6
3) Derece (derecelemede genellikle FNCLCC ve NCI sistemleri kullanılmaktadır. Her 2 sistemde de 3 derece bulunur ve; mitotik aktivite, nekroz ve diferansiyasyon değerlendirilir. Ancak bu kriterlere ek olarak NCI sisteminde objektif olarak saptanması zor olan sellülarite ve pleomorfizm yer alır. FCNLCC sistemini uygulamak daha kolay olup prognozu belirlemede NCI ya göre biraz daha iyidir. FNCLCC dereceleme sisteminde; diferansiyasyon, mitoz ve nekroz olmak üzere 3 parametre vardır. Hepsi 1‐3 arasında skorlanmaktadır. Bu skorlar toplanarak; Derece 1: 2 ya da 3 Derece 2: 4 ya da 5 Derece 3: 6 ya da 8 a. Diferansiyasyon: Skor 1: sarkomlar normal erişkin mezenkimal dokulara benzer. Skor 2: histolojik tipi kesin olan sarkomlar Skor 3: sinoviyal sarkom, embriyonal sarko, andiferansiye sarkomlar, tümör tipi kuşkulu olan sarkomlar b. Mitoz sayısı: Skor 1: 0‐9 mitoz /10 bba Skor 2: 10‐19 mitoz/10BBA Skor 3: 20 ve üzeri mitoz/10BBA c. Nekroz: Skor 0: nekroz yok Skor 1:%50 ve daha az nekroz Skor 2: %50 den fazla nekroz 4) Mikroskopik olarak ayrıca yorumlar şeklinde; a. İntraoperatif konsültasyon ile korelasyon, b. Önceki materyal ile korelasyon c. Önceki klinik bulgular ile korelasyonun yapılması uygun olacaktır. 7
YUMUŞAK DOKU TÜMÖRÜ RAPOR KONTROL LİSTESİ Tümörün Histolojik tipi :
Tümörün Derecesi :
(kullanılan sistem : FNCLCC/NCI/Diğer)
Tümör boyutu:
Cerrahi sınırlar (eksizyonel materyal için)
*en yakın cerrahi sınıra uzaklık -----------mm
* 2cm den yakın diğer sınır(lar)
Yardımcı teknikler
İmmünohistokimya-----Diğer ---Mitoz sayısı: -----/10 BBA
Nekroz
Yok
Var: ------% olarak yaygınlık
Tümörün yerleşim yeri/derinliği:
* Dermal *Subkutanöz * İntramuskuler * Retroperitoneal * Diğer……………………………….
Biyopsi öncesi tedavi
Tedavi almamış
RT / KT Bilinmiyor
Tedaviye yanıtın niteliği ve canlı tümör dokusu miktarı:
Lenfovasküler invazyon:
Lenf nodları (varsa):
Satellit nodül:
Materyalin türü:
-İnce iğne aspirasyonu
- Marjinal rezeksiyon
- Kesici iğne (tru-cut) biyopsisi
- Geniş rezeksiyon
-İnsizyonel biyopsi
- Radikal rezeksiyon
- Diğer
ICD kodu:
8
KEMİK MAKROSKOPİ VE DEĞERLENDİRME KILAVUZU GENEL BİLGİ Kemik patolojisi, gerek makroskopi alım teknikleri, gerek doku takibinin farklılığı, gerekse sürekli yapım‐yıkımın izlendiği dinamik bir doku olmasından kaynaklanan histolojik değerlendirme zorlukları nedeniyle patolojinin külfetli kabul edilen alanlarından biridir. İnsan vücudu 206 kemik içerir. Kemikler, kabaca, tübüler, yassı ve kuboid olarak gruplandırılmakla birlikte farklı şekillerdedirler. Çok sert (korteks) ve çok kırılgan (medülla) bölümler içerirler. Dahası iskeleti oluşturan dokular yalın kemik dokusundan ibaret değildir. Kemik dokusu; periosteum, endosteum, kıkırdak, kas, kemik iliği, yağ ve bağ dokusu gibi farklı yapısal özelliğe ve kendilerine özgü patolojik tepkilere sahip birçok doku ve ayrıca sinovyal membran, menisküs, bursa tendon, damar ve sinir gibi özelleşmiş farklı yapılar ile de iç içedir. Bu nedenle incelenmek üzere patoloji laboratuvarına gönderilen kemik örneklerinde salt kemik dokusunun değil yukarıda sözü edilen doku veya yapıların bir veya bir kaç tanesinin de akıl karıştıracak biçimde ön planda yer alabileceklerini göz önünde bulundurmak gerekir. Ayrıca başlıca rezeksiyon ve küretajla çıkarılmakla birlikte elimize gelen materyal tanı, anatomik lokalizasyon ve cerrahi tekniğe göre çok büyük değişiklikler gösterebilir. Bir amputasyon veya büyük rezeksiyon materyelinden örnekleme yapılırken farklı doku ve yapıları yerli yerinde görerek değerlendirmek ve alınan örnekleri işaretlemek kolaydır. Ancak; bizler tarafından incelenmesi istenen kemik dokusu örnekleri hemen her zaman morfolojik bütünlüğü bozulmuş olarak elimize geçer. Bu nedenle, bu gibi materyellerde daha gözle değerlendirme aşamasında iken farklı dokuları tanımaya ve histolojik inceleme için farklı öbekler oluşturmaya gayret etmelidir. Bazı doku örnekleri, tipini gözün ayıramayacağı kadar küçük kırıntılar şeklinde olabilir. Bu durumda bile kaliteli bir büyüteç veya en iyisi bir diseksiyon mikroskobu (stereo mikroskop) yardımı ile farklı dokular ayrı olarak gruplandırılmaya dikkat edilmelidir. Bu çabanın ödülünü mikroskop altında alacağınızdan emin olabilirsiniz. Tanımlanan bu güçlükler nedeniyle neredeyse her piyesin farklı bir teknikle alınması gerekir. Burada kemik makroskopisine yönelik temel yaklaşımlar verilecek ve sık karşılaştığımız materyallere yönelik bir rehber sunulacaktır. Ancak her ihtiyaç duyulduğunda 9
gerekirse her materyal daha kıdemli bir patologa danışılarak alınmalı, gerekirse her olgunun klinik‐radyolojik bulgularına ulaşılmalıdır. Patoloji pratiğinde yapılan hatalar içerisinde belki de en geri dönülmez olanı makroskopik değerlendirme ve fiksasyon hatalarıdır. Kemik makroskopisi ile ilgili teknikler başlıca 3 aşamadan oluşur: a)Dokuyu koruma (kimyasal fiksasyon ya da dondurma), b) örnekleme (kesme) ve c) doku takibine ve kesit almaya hazır hale getirme (dekalsifikasyon). Genel kabul gören sıralama fiksasyon‐kesme‐
dekalsifikasyondur. Kemik ve yumuşak dokular bir aradaysa fiksasyon, yumuşak dokuların doğal bağlantısını bozar ve kesme sırasında ayrılmalara yol açar bu nedenle kemik yumuşak doku ilişkisi önemli ise doku taze iken örneklenebilir. Fiksasyonun dengeli olabilmesi için aşağıda anlatılacağı şekilde ön kesitler yapılmalıdır. Bu nedenle doğru sıralamanın kesme‐
fiksasyon‐kesme (örnekleme)‐dekalsifikasyon olarak algılanması daha uygundur. Düzgün bir kemik makroskopisi alabilmek için üç temel nokta vardır. Materyale iyi oriyante olunmalı, doku iyi sabitlenmeli ve uygun bir testere ile kesilmelidir. Geri dönüşsüz hatalara yol açan en önemli noktayı özetlemek gerekirse: TESPİT EDİLMEMİŞ VE KESİLMEMİŞ MATERYAL HİÇBİR ŞEKİLDE DEKALSİFİKASYON SIVILARINA KONULMAMALIDIR. 10
TEMEL İLKELER 1) Güvenlik ve Korunma a. Kemik makroskopisi alınırken gerek kesme sırasında açığa çıkan toz, gerekse kullanılan aletler ya da kemik fragmanları ile yaralanabilme riski nedeniyle ek korunma önlemleri almak gerekebilir. b. Testere ya da hızar kullanılan materyallerin kesiti esnasında maske ve koruyucu gözlük kullanılmalı, kesmeye kemiğin iyi sabitlendiğinden emin olmadan başlanmamalı, gerekirse kesilmeye dirençli örme çelik eldivenler kullanılmalıdır. 2) Oriyantasyon İlk kesit en önemli kesittir. Kesit planlanırken anatomik ilişkiler, lezyonun doğası ve materyalin nasıl sabitleneceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kesitlerin hep aynı planda yapılması önerilir. Oriyantasyon için gerekirse klinikteki radyografilerin görülmesi ve cerrahtan operasyon tipi hakkında bilgi alınması gerekir. 3) Sabitleme a. Küçük kemik materyalleri penset ya da iki parmak arasında sıkıştırılmak suretiyle sabitlenerek tezgah üzerinde kesilebilir. Kemiğin bir yanını sabit bir yere dayayarak kesmek de kesit almayı kolaylaştırır. Materyalin kaymaması için gazlı bez kullanılabilir. Kemiği içine oturtarak kaymasını engelleyecek oyuklu tahta kalıplar kullanılabilir. İçerisinde oyuklar bulunan kalın ve sert karton ambalaj malzemeleri de (ör; kimyasal malzeme kutuları, yumurta kutuları) bu iş için çok uygundur. b. Büyük ve orta büyüklükteki kemikler için tezgaha sabitlenmiş mengeneler kullanılmaktadır. Mengenin çenelerinin materyali zedelememesi ve materyalin kaymaması için kenarlara karton, gazlı bez, ambalaj malzemesi konabilir. 11
4) Kesme a. Bazı kemik parçaları sert bir bıçak yardımıyla kesilebilirse de bu iş için genellikle el testere leri ya da hızar kullanılır. Kemiğin boyutuna ve özelliğine göre testere tipi seçilir. b. Küçük kemiklerin ya da kosta gibi kırılgan kemiklerin ince uçlu dişli testere ya da kıl testere ile kesilmesi uygun olur. c. Kesim sırasında ilk kesit en önemli kesittir. Diğer kesitler genellikle bu kesite paralel yapılır bu nedenle özellikle büyük hızarla keserken lezyonun yerinin iyi belirlenmesi, en geniş ve en bilgi verici kesit planının seçilmesi gerekir. d. Kesit kalınlığı (kasetlerin kapasitesi göz önünde bulundurularak düşünüldüğünde) 5 mm’nin altında olmalıdır. Ancak teknik nedenlerle daha ince kesit alınamıyorsa dekalsifikasyon sonrası inceltilmesi uygun olur. Çok ince kesitler de mikrotomla kesit alınırken bloktan çıkabilir. e. Kesit yüzeyinde kesme sırasında oluşan ve artefakt görüntülere yol açabilen kemik talaşı, kestikten hemen sonra suyla yıkanarak ya da yumuşak kıllı bir diş fırçası yardımıyla nazikçe fırçalanarak temizlenmelidir. Bir başka yol ise; 6‐7 mm kalınlıkta alınan örneklerin, mikrotomda kesit alınacak yüzeylerini, dekalsifikasyon sonrası, bistüri ile tıraşlamaktır. f. Parçaların kasete sığacak boyutta alınması kuraldır, ancak kemik dokusunun fiksasyondan sonra diğer dokular gibi büzülmeyeceği akılda tutulmalı ve kaset kenarlarında en az 1 mm boşluk kalacak şekilde küçültülmelidir. 5) İmprint (Dokundurma Preparat) Hazırlanması Tümör ön tanısı ile gelen tüm taze örneklerden imprint yapılmalıdır. Lezyonlu olduğu düşünülen dokular seçilir. Her lam üzerine eşit dağılacak şekilde ikisi hematoksilen&eozin, 2’si Giemsa ile boyanacak şekilde dokundurma preparatlar hazırlanır (Ayrıntılı bilgi tru‐cut biyopsi bölümünde verilmiştir). 12
6) Fiksasyon %10’luk tamponlu nötral formalin kullanılır. Kalın korteks nedeniyle fiksatifin doku içerisine penetrasyonu tam olmayacağından kemik parçaları uygun şekilde kesilmeden fiksatif içerisine konulmamalıdır. 7) Dondurma Amputasyon materyalleri ya da büyük rezeksiyon materyalleri, ‐20º C’de dondurduktan (kemik ve çevre yumuşak doku aynı sertliğe ulaştıktan sonra) daha rahat kesilir. a. Dondurma doku taze iken yapılır. Fikse edilmiş dokulardan verimli sonuç alınamamaktadır. Ulaşılabiliyor ise dondurmadan önce tümörden taze doku örneği alınmalıdır. b. Dondurma öncesi ilgi alanına girmeyen bölüm, (örneğin hemipelvektomi materyalindeki diz altı bölüm) kesilerek ayrılabilir. c. Dondurma süresi materyalin büyüklüğüne ve ilgili ekstremite ve tümörün durumuna göre 12‐36 saat arasında değişebilir. Yağlı ekstremiteler ya da kistik olarak palpe edilen lezyonlar daha uzun süre ile dondurulmalıdır. d. Dondurma sonrası kesilen dokuların dekalsifikasyon öncesi fikse edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. e. Kesitin doku taze (donmuş iken) yani tespitsiz iken yapıldığı, dolayısıyla özellikle elektrikli hızarla kesilen dokuların halen enfektif olabileceği akılda tutulmalı gerekli korunma önlemleri alınmalıdır. 8) Dekalsifikasyon Kalsifiye dokuları mikrotomla kesilebilecek hale getirebilmek için yapılır. Bir kez daha hatırlatmak gerekirse: TESPİT EDİLMEMİŞ VE KESİLMEMİŞ MATERYAL HİÇBİR ŞEKİLDE DEKALSİFİKASYON SIVILARINA KONULMAMALIDIR. Not: Metabolik kemik hastalıkları kemik dekalsifiye edilmeden incelenir. Detaylı bilgi için ilgili föye bakınız. 13
Dekalsifikasyon; sulandırılmış organik ve mineral asitlerle, EDTA gibi kalsiyum bağlayan ajanlarla yapılmaktadır. İşlem mikrodalga, elektroforez, ve ultrason yardımıyla da yapılabilir. Kimyasal ajanlar; nitrik asit, hidroklorik asit, triklor asetik asit, glasiyal asetik asit, fosforik asit, pikrik asit, formik asit, sülfürik asit gibi asitler; glasiyal asetik asit‐formalin, formik asit‐ formalin, hidroklorik asit‐ formalin ve nitrik asit formalin… gibi bileşik fiksatiflerdir. Demineralizasyon için uygun sıvının hacmi, konsantrasyonu ve dekalsifikasyon süresi her asit için değişiktir a. Genel amaçlı dekalsifikasyon için %20’lik formik asit kullanılmaktadır. b. Kemik iliği biyopsileri için daha zayıf bir asit olan glasial asetik tercih edilmektedir. Bu asit bazı özel durumlarda kemik tru‐cut biyopsileri için de kullanılabilir. c. Nitrik asit ve hidroklorik asit güçlü ve hızlı dekalsifikasyon yapan asitlerdir. Çok sık kontrol edilmek koşulu ile kortikal kemik, sklerotik kemik, osteom, diş gibi çok sert materyallerin dekalsifikasyonunda kullanılabilir. Tırnaklar için gereği durumunda özel bir yumuşatma işlemi uygulanabilir. d. Dekalsifikasyon süresi, çalkalama, hafif ısı artışı (dikkat: dokular 37º C’de bile masere olabilir!!!) ve mikrodalga uygulaması ile hızlandırılabilir. e. Asit içerisindeki dokunun her gün kontrol edilmesi ve dekalsifiye olan bölümlerin, dekalsifikasyonu henüz tamamlanmamış olan diğer dokular dekalsifiye olana kadar bekletilmeden, ivedilikle rutin doku takibine alınması uygun olur. Materyali asit içerisinde gereğinden uzun tutmak az dekalsifiye olmasından daha kötü sonuçlara yol açar!!! f. Asitten çıkan doku 10‐15 dakika akar suda yıkanabilir (bu konuda karşıt öneriler de mevcuttur). 14
9) Fotoğraflama Eksizyonel materyaller ve rezeksiyon materyalleri önce taze iken (fiksatif içerisine konulmadan ya da dondurulmadan) ve kesilmeden fotoğraflanmalıdır. Kesitler yapıldıktan sonra kesit yüzü ve özel olarak ilgilenilen alanlar tercihan fiksatif içerisine konulmadan fotoğraflanmalıdır. KEMİK BİYOPSİSİ‐KAPALI BİYOPSİLER (Tru‐cut, Jam‐Shidi) İncelemenin amacı: Tümör tanısı, benign tümörlerin tedavisi, osteomyelit Tanımlama: 1) Biyopsi materyalleri genellikle içerisine nemlendirilmiş gazlı bez konulan petri kutusu içerisinde ve bir lam üzerine konularak gönderilirler. 2) Parçalar tercihan, diseksiyon mikroskobu altında ya da bir büyüteç yardımıyla incelenmelidir. 3) Materyalin kaç parçadan oluştuğu, en kısa ve en uzun parçanın uzunluğu ve toplam uzunluk verilmeli, doku özellikleri (trabeküler kemik, kortikal kemik, kıkırdak, yumuşak doku, kanama, nekroz vb varlığı) belirtilmelidir. 4) Her biyopsi için 4‐6 adet imprint preparat hazırlanır. Biyopsinin üzerine konularak gönderildiği lam da tespit solüsyonuna konmadan ”tespitsiz” olarak saklanır. Her biyopsi (korunun?) imprinti yapılmalıdır. a. İmprint preparatlardan ikisi kurutulmadan henüz nemli iken saf etil alkolde 15 dakika‐1 saat tespit edilir ve hematoksilen & eozin ile boyanır. b.İkisi üzerleri kuruyup matlaşıncaya kadar bekletilir ve 15 dakika‐1 saat metil alkolde tespit edilir Giemsa veya May‐Grünwald ile boyanır. c. H.E boyalı preparatlarda hücrelerin çekirdek ayrıntıları, Giemsa ile boyananlarda ise sitoplazmik özellikleri daha iyi ayırt edildiğinden iki ayrı kaynaktan elde edilen bilgiler birleştirilerek hücreler hakkında daha sağlıklı bir bilgiye ulaşılabilir. 15
d.İmprint preparatları aynı gün incelenerek bir ön fikir elde edilir. e. Ön incelemede küçük yuvarlak hücreli bir tümör ile karşılaşıldığı taktirde Ewing sarkomu olasılığı göz önüne alınarak boyanmamış olan etil alkol tespitli preparattaki imprint alanlarının yarısına önce diyastaz uygulanır, daha sonra preparatın tamamı periyodik asit Schiff (PAS) ile boyanır. Bu şekilde boyanan preparatlarda sitoplazma içerisindeki glikojen damlacıkları çok net ve güçlü bir PAS pozitif boyanma göstermektedir. Diyastazlı bölge ise pozitif materyelin glikojen olup olmadığı konusunda bilgi verecektir. f. Bilindiği gibi; parafin kesitlerde yağ damlacıkları takip sırasında kullanılan güçlü yağ çözücüler tarafından uzaklaştırılmaktadır. Oysa tespitsiz olarak havada kurumaya bırakılan imprintlere yağ boyalarından her hangi biri uygulanabilir ve hücrelerdeki yağ damlacıkları mükemmel bir şekilde gösterilebilir. Tespit: İmprint preparatlar hazırlandıktan sonra kalın korteks içeren dokular, yumuşak dokular ve kemik dokuları (bu alanlar aynı biyopsi korunda bulunuyorsa birbirleri ile olan anatomik ilişkileri bozulmamalıdır) ayrı ayrı kasetlenmeli ve takip edilmelidir. Tespit için %10 luk formalin kullanılır. Dekalsifikasyon: 1) Dekalsifikasyon için (tamponsuz) %10 formalinde %20’lik formik asit (hacmen 4 birim %10 formalin+1 birim formik asit) tercih edilir. 2) Ön tanısında, lenfoma‐Ewing sarkomu gibi matriks yapmayan tümörler olan materyaller, çok ince kemik içermeleri halinde daha zayıf asitlerle (%7 asetik asit gibi) dekalsifiye edilebilirler. 16
KEMİK BİYOPSİSİ‐AÇIK BİYOPSİLER (KAMA BİYOPSİLER VE KÜRETAJ) Kama biyopsileri: Lezyonun, medülladan başlayıp korteksi ve yumuşak dokuları da infiltre ettiği durumlarda kemiğin dış yüzünden medüller bölgeye doğru uzanan kama şeklinde bir kemik parçası çıkarılmaktadır. Bu yöntemle elde edilmiş biyopsiler makroskopik değerlendirmede patoloğa büyük rahatlık sağlar. Bu idealize edilen bir yöntemdir. Ancak cerrahlar tarafından pek fazla benimsenip uygulanmamaktadır ve makroskopik inceleme sırasında farklı yapıları tanıyıp ayırma işi patologlara kalmaktadır. Günlük pratikte sıkça karşılaşılan biyopsiler genellikle küretaj biyopsilerdir. İncelemenin amacı: Tümör tanısı, benign tümörlerin tedavisi, osteomyelit Tanımlama: Materyallerin topluca boyutu, yumuşak doku ve kemik alanların topluca boyutları, materyal içerisinde özellik gösteren alanlar (kanama, nekroz, tümör, yoğun osteoskleroz vb) tanımlanır. Patolojik görünen doku parçacıklarından sitolojik inceleme için imprint preparatları hazırlanır. Tespit: Kemik kürtaj materyalleri de biyopsiler gibi heterojen materyallerdir. 1) Yumuşak doku parçaları, kalsifiye alan/kemik içeren parçaların ayrı ayrı kasetlenmesi uygun olur. Kemik parçalarının da kortikal‐medüller kemik içeriklerine göre ayrı ayrı öbeklenmesi, uzayan asit takibi nedeniyle daha yumuşak dokuların zarar görmesini önleyecektir. 2) Küçük parçalar gazlı beze sarılabilir ya da kaset içerisine bir gazlı bez parçası / kurutma kağıdı yerleştirilir. 3) Materyal 2‐3 saat %10 formalin içerisinde tespit edilir. Dekalsifikasyon: Her yarım saatte bir kontrol, çalkalama ve gerekirse asit değiştirme ile 1‐3 saatlik dekalsifikasyon yeterlidir. Kortikal kemik varlığı durumunda dekalsifikasyon süresi uzayabilir. 17
KÜRETAJ‐OSTEOİD OSTEOMA İncelemenin amacı: Tümör tanısı, nidusun bulunması Tanımlama: Diğer küretaj materyalleri gibidir. Örnekleme: Materyal içerisine biraz serum fizyolojik konmuş bir petri kutusu içerisine konarak bir büyüteç ya da diseksiyon mikroskobuyla incelenir. Daha vasküler, pembemsi ve kemik örgüsü daha sık olan nidus ve daha kompakt krem beyaz renkli çevre sklerotik dokular ayırt edilmeye çalışılır. Nidus bulunamadıysa bütün doku takibe alınır. 18
FEMUR BAŞI REZEKSİYONU İncelemenin amacı Başlıca üç nedenle yapılır. Dejeneratif eklem hastalığı, kırık ve avasküler nekroz. Tanımlama: 1) Materyalin uzunluğu, femur başı çapı, korteks kalınlığı ölçülür. 2) Eklem yüzeyi, rezeksiyon sınırı/kırık hattı incelenir, değişiklikler not edilir. 3) Gereği durumunda, bir bistüri yardımıyla kürete edilerek medüller cerrahi sınır alınır. 4) Eksizyonun tipi, materyalin alındığı taraf kaydedilir. 5) Eklem yüzeyindeki değişiklikler (Fibrilasyon, eburnasyon, osteofit varlığı) not edilir. 6) Kırık var ise kırık hattının femur tepesinden uzaklığının ve görünümü tanımlanır. 7) Tümör var ise tanımı, yumuşak dokusu ilişkisi ve rezeksiyon sınırının durumu belirtilir. Kesme ve kesit yüzü incelemesi: 1) Femur başı mengeneye yerleştirilir. (Her iki yanına ezilmeyi engelleyecek şekilde kağıt, köpük, ambalaj malzemesi, gazlı bez konulması uygun olur). 2) Kesit olanak var ise tüm patolojileri gösterecek bir eksenden geçecek şekilde yapılır. Eklemin ortasından/foveadan (ligamantum capitis femoris insersiyonunun bulunduğu alan) geçecek şekilde testereyle kesilir. 3) Kesit yüzü incelenir. Lezyonlu alanları gösterecek bir bir ya da birkaç dilim çıkarılır. Subkondral kistler ve osteofitler daha periferik yerleşimlidir. Bu alanlara da kesit yapılmalıdır. 4) Çıkarılan dilim(ler) tespit ve dekalsifiye edilir. Dilimler 0,3‐0,5 cm kalınlığında olmalıdır. Daha kalın kesilmek zorunda kalınırsa dekalsifikasyon sonrası inceltilmelidir. Örnekleme: Dejeneratif eklem hastalığı Normal bir femur başı pinpon topu gibi düzgün yüzeyli ve parlaktır. Eklem yüzeyine kadifemsi bir görünüm veren fibrilasyon alanları, eklem kıkırdağının ortadan kalktığı eburnasyon alanları ve osteofitlerin varlığı araştırılır. (Normal bir eklem kıkırdağına bir 19
bistürinin arkası ile vurulduğunda tok‐boğuk bir ses gelirken, eburnasyon alanlarına vurulduğunda tahta ya da taşa vurulmuş gibi bir ses alınır). Femur boyun kırığı Kırık hattı kolay parçalanabilir olduğu için kesite kırık hattından başlamak gerekir. Kırık hattı ayrıca tanımlanarak alınır. Normal görünümlü eklem kıkırdağından temsilen bir parça alınması yeterlidir. Avasküler nekroz Subkondral çökme alanı var ise kesit bu alan altta kalacak (en son kesilecek) ve parçalanmayacak şekilde yapılmalıdır. Olanak var ise kıkırdağın sert bir yere dayanarak kesilmesi uygun olur. Tümör Femur başı tümörlerin severek yerleştiği bir yer değildir. Ancak genellikle metastatik tümörlere bağlı gelişen patolojik kırıklarda femur başı rezeksiyonu yapılmaktadır. Tümörün yumuşak bölümleri bistüri yardımıyla kesilerek örneklenebilir. Korteksin ve eklem kıkırdağının örneklenmesine çoğu zaman gerek yoktur. Cerrahi sınır alınmalıdır. 1) Femur başı ve mevcut şaftı gösterecek bir dilim çıkarılır. Dekalsifikasyon süresini azaltabilmek için patolojik değişiklik olmayan ve örneklenmeyecek alanlar kesilerek ayrılır. Dekalsifikasyondan sonra eklem yüzeyindeki patolojik alanlardan medulla ilişkisi görülecek şekilde örnekler alınır. Sinovyal doku var ise ayrıca örneklenir. 2) Örnekler kasetlenirken her bir patolojinin ayrı ayrı tarif edilerek alınması önemlidir. (Ör; Femur başından çalışılan örnekler A‐F olarak asit TA yerine, A‐Fibrilasyon alanı B‐Eburnasyon alanı C‐Osteofit ve subkondral kist…. gibi 3) Kırık hattı örneklenir 4) Tümör varlığında tümör örnekleri, cerrahi sınır örneği alınır. 20
DİZ REZEKSİYONU‐DEJENERATİF EKLEM HASTALIĞI‐ İncelemenin amacı: Hastalığın doğrulanması, değişikliklerin dokümantasyonu İlk inceleme: Dejeneratif eklem hastalığı ön tanısı ile yapılan ameliyatlarda materyal, hem tibia platosu hem de femur kondillerine ait parçalar içerir. Çoğu kez çok parçalı ve zaman zaman iki dize ait parçaları ve menisküsü içerecek şekilde gönderilir. Öncelikle parçaların bir dize mi iki dize mi ait olduğu kontrol edilmelidir. Parçaların topluca boyutu ve ayırt edilebilen femur kondilleri ya da tibia platosuna ait parçaların boyutları verilir. Eklem yüzeyi değişiklikleri, femur başında anlatıldığı şekilde tanımlanır. Menisküsde dejeneratif değişiklikler, kist varlığı aranır. Kalsiyum pirofosfat birikimi: Presipite beyaz toz zerrecikleri ya da çizgiler şeklinde görülür. Kesit‐tespit‐dekalsifikasyon Dejeneratif eklem hastalığında tanımlanan patolojik değişikliklerin bulunduğu alanlardan örnekler alınır. Tercihan küçük boylu, dişleri ince/orta kalınlıkta el testeresi kullanılmalıdır. Mengene kullanılacak ise dokuların ezilmesini önleyecek tedbirler alınmalıdır. Kesit , olanak var ise , tüm patolojileri gösterecek bir eksenden geçecek şekilde yapılır. Çıkarılan dilim (ler) tespit edilir. Dekalsifiye edilir. Menisküsler kalsifiye ise kısa süreyle asite alınabilir. Tanımlama 1) Ekziyonun tipi, materyalin alındığı taraf (lar) 2) Materyalin toplam boyutu, ayırt edilebilen tibia platosu, femur kondilleri ve menisküslere ait parçaların boyutları 3) Eklem yüzeyindeki değişiklikler (Fibrilasyon, eburnasyon, osteofit varlığı) 4) Menisküslerdeki dejeneratif değişiklikler, kistler 21
5) Diğer patolojik değişiklikler (Kalsiyum pirofosfat birikimi, sinovyal hiperplazi, lipomatöz değişiklik vb.) Örnekleme 1) Menisküs/sinovya örneği 2) Femur kondili örnekleri (Aynı kesite girmeyen alanlar ayrı ayrı tanımlanarak alınabilir) 3) Tibia platosu örnekleri 4) Diğer patolojik alanlardan alınan örnekler. 22
KEMİK PATOLOJİSİ RAPORU KONTROL LİSTESİ Tanı (ICD-O, SNOMED kodları)
Alındığı yer (Anatomik lokalizasyon, lateralite, tutulu bölge epifiz-metafizdiafiz…)
Alınma şekli
Kesici iğne (tru-cut) biyopsisi,
insizyonel açık biyopsi
küretaj
eksizyonel biyopsi (tümöral olgularda cerrahi sınır belirtiniz)
rezeksiyon (Ör; femur başı rezeksiyonu, tibia interkalar rezeksiyon, sağ
mandibula....)
amputasyon (ör; dizüstü-dizaltı amputasyon, hemipelviektomi...)
Materyalin içerdiği dokular
(örnek; tibia platosu ve femur kondilleri içeren diz…
(kemik dokusu içermeyen tru-cut materyali…)
Lezyona ek olarak gözlenen değişiklikler
(ör; patolojik kırık-kallus dokusu, periostal yeni kemik dokusu…)
KEMOTERAPİ SONRASI REZEKSİYON MATERYALLERİNİN İNCELENMESİ Bkz: Ek‐1 (Ortopedik onkoloji çalışma grubu‐20) 23