BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ- DİNAMİK/İNTERAKTİF EĞİTİM

Transkript

ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİDİNAMİK/İNTERAKTİF
EĞİTİM PROGRAMI
HAZIRLAYAN
PROF. DR. CENGİZ ÇOKLUK
Ondokuzmayıs Üniversitesi,Tıp Fakültesi
Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı
SAMSUN
2012
1
GİRİŞ
Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı,
kuruluşunun 35’inci yılının heyecan, gurur ve mutluluğunu yaşıyor. 35 yıllık bilgi birikimiyle
yoluna devam ediyor. Geçmişinden aldığı güçle gelecek günlerine umutla bakıyor. Bilginin
üretilmesi ve bilginin geliştirilerek paylaşılması ortak paydamız olmalıdır. Günümüzde
insanlık bilgi ve teknoloji çağını yaşamaktadır. Eğitimi birinci önceliğimiz olmalıdır.
Eğitim haftalık baza bölündüğünde Pazartesi günleri geniş kapsamlı hasta başı vizit ve bu
vizit içerisinde üç adet interaktif soru ve bir önceki vizite sorulan üç adet interaktif
sorunun cevabı tartışılacaktır. Salı ve Çarşamba günler sabahları yuvarlak masa toplantısı
yapılması planlanmaktadır. Yuvarlak masa toplantılarında ise cerrahisi planlanan veya
kompleks olguların tartışması yapılacaktır. Yuvarlak masa toplantılarında olgular
interaktif bir şekilde tartışılacak ve tedavi planlaması burada yapılacaktır. Yuvarlak
masa toplantıları bir tür konsey niteliğindedir. Perşembe sabahları ise yine geniş
kapsamlı vizit yapılacak ve bu vizite olgular tek tek konuşulurken daha önceki vizite
sorulan üç interaktif sorunun cevabı verilirken yine üç adet interaktif soru sorulacaktır.
Cuma sabahları ise mortalite toplantısı planlanmaktadır. Mortalite toplantısında son
hafta içerisinde tedavileri sırasında mortal seyreden olguların medikal kayıtları
incelenecek ve tedavinin neden mortal seyrettiğinin tartışmaları yapılacaktır.
Cuma 14.30-16.00 arası tamamen teorik eğitime ayrılmıştır. Teorik eğitim belli bir
formatta yapılmaktadır. Teorik eğitim 1) Nöroanatomi-Nörofizyoloji Cerrahi
Nöroanatomi, 2) Nöroşirürjikal Teknikler, 3) Haftanın Makalesi, 4) Haftanın Olgu
Sunumu, 5) Seminer Oturumu, 6) Ameliyat Mikroskobu-Video Oturumu, 7) Problem
Temelli İnteraktif Oturum şeklinde sıralanmaktadır.
Nöroanatomi-Nörofizyoloji Cerrahi Nöroanatomi’de Temel nörolojik bilimler içerisinde
kabul edilen nöroanatomi, nörofizyoloji, cerrahi nöroanatomi, nörofarmakoloji gibi
konularda temel teorik bilgilerin sistematik gözden geçirilmesini kapsamaktadır.
Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı
şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır.
Nöroşirürjikal Teknikler 10 dakikalık bir süre içerisinde Beyin ve Sinir Cerrahisinde
hastalara uygulanan invaziv girişim teknikleri ve yeni yöntemler sunulur. Sunumlar belli
bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde
sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır.
Haftanın Makalesi sunumunda Neurosurgery, Journal of Neurosurgery, Spine gibi impakt
faktörü yüksek periyodik yayınların son sayılarından alınan orijinal makaleler giriş,
materyal metod, sonuçlar, tartışma bölümleri esas alınarak özet şeklinde 10 dakikalık bir
süre içerisinde sunulur.
2
Haftanın Olgu Sunumunda ise klinikte yapılan veya yapılması planalanan ilginç olgular
sunularak tartışılabileceği gibi yukarıda adları sunulan dergilerde yayınlanan ilginç olgular
da sunulabilir.
Ameliyat mikroskobu video oturumunda her hafta edit edilmiş bir ameliyatın videosu
sunulur ve sunan kişi görüntülerdeki ilginç görüntüleri anlatır. Olgu hem kranial hemde
spinal olgulardan seçilebilir.
Problem temelli interaktif eğitim her oturum bir haftada olmak üzere dört oturumda
yapılır. Bir senaryo hazırlanır ve bu senaryo temelinde olgu tartışılır. Öğrenme hedefleri
konularak bir sonraki hafta bu çıkarılan öğrenme hedefleri tartışılır. Dolayısıyla dört
haftada bir senaryo değiştirilir.
Eğitimin kalitesi ve derinliğinin artırılması, değişen ve gelişen bilim dünyasında yükselen
bir yıldız olabilmek için değişen ve gelişen dinamik ve interaktif eğitim modellerini
denemek ve uygulamak durumundayız.
Daha iyi yarınlara ulaşabilmek için çalışmalarınızda başarılar diler saygılarımı sunarım.
Prof. Dr. Cengiz Çokluk
Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı
3
BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ HAFTALIK GENEL EĞİTİM PROGRAMI
FORMATI
Haftanın Başlama Eğitim Faaliyeti
İçerik
Günleri
Saati
Büyük vizit genellikle sabah saat 8’de
Büyük Vizit
Pazartesi 8.00
Salı
8.00
Yuvarlak Masa Toplantısı
Çarşamba
8.00
Yuvarlak Masa Toplantısı
Perşembe
8.00
Büyük Vizit
Cuma
8.00
Mortalite Toplantısı
14.30
Teorik Eğitim
4
başlar. Cevabı bir sonraki vizite
kadar kaynaklardan araştırılarak
verilmek üzere 3 adet interaktif soru
sorulur. Bir önceki vizite sorulan üç
adet interaktif sorunun cevabı verilir
ve tartışılır.
Yuvarlak masa toplantısı genellikle
sabah saat 8’de başlar. Olguların
semptom, fizik muayene ve radyolojik
bulguları ile uygulanacak cerrahi
yöntem ve teknikler tartışılır.
Yuvarlak masa toplantısı genellikle
sabah saat 8’de başlar. Olguların
semptom, fizik muayene ve radyolojik
bulguları ile uygulanacak cerrahi
yöntem ve teknikler tartışılır.
Büyük vizit genellikle sabah saat 8’de
başlar. Cevabı bir sonraki vizite
kadar kaynaklardan araştırılarak
verilmek üzere 3 adet interaktif soru
sorulur. Bir önceki vizite sorulan üç
adet interaktif sorunun cevabı verilir
ve tartışılır.
Mortalite toplantısı genellikle sabah
saat 8’de başlar. Son 7 günlük süre
içersisinde (Toplantı sabahına kadar)
Beyin ve Sinir Cerrahisi anabilim
dalında yatırılan veya yoğun bakım
servislerinde Beyin ve Sinir Cerrahisi
Anabilim Dalı adına yatan ancak
tedavileri sırasında mortalite gelişen
olgular dosya kayıtları ve radyolojik
görüntüler eşliğinde servis
kayıtlarıyla birlikte tartışılır.
Her Cuma saat 14.30 da başlayan
toplantıda teorik eğitim ve konu
seminerleri verilir.
BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ TEORİK EĞİTİM FORMATI (Her Cuma 14.30-16.00)
Başlama-Bitiş Faaliyetinin İsmi
Teorik Eğitim Faaliyetinin İçeriği
Bu eğitim faaliyeti Temel nörolojik bilimler
14.30-14.40
Nöroanatomi-Nörofizyoloji
içerisinde kabul edilen nöroanatomi, nörofizyoloji,
Cerrahi Nöroanatomi
14.40-14-50
Nöroşirürjikal Teknikler
14.50-15.00
Haftanın Makalesi
15.00-15.05
Haftanın Olgu Sunumu
15.05-15.25
Seminer Oturumu
15.25-15.40
Ameliyat Mikroskobu-Video
Oturumu
15.40-16.00
Problem Temelli İnteraktif
Oturum
5
cerrahi nöroanatomi, nörofarmakoloji gibi
konularda temel teorik bilgilerin sistematik
gözden geçirilmesini kapsamaktadır. Sunumlar
belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak
PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur.
Sunum süresi 10 dakika dır.
Bu eğitim faaliyeti içerisinde 10 dakikalık bir süre
içerisinde Beyin ve Sinir Cerrahisinde hastalara
uygulanan invaziv girişim teknikleri ve yeni
yöntemler sunulur. Sunumlar belli bir formatta ve
kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word
formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika
dır.
Haftanın makalesi sunumunda Neurosurgery,
Journal of Neurosurgery, Spine gibi impakt
faktörü yüksek periyodik yayınların son
sayılarından alınan orijinal makaleler giriş,
materyal metod, sonuçlar, tartışma bölümleri esas
alınarak özet şeklinde 10 dakikalık bir süre
içerisinde sunulur.
Haftanın olgu sunumunda ise klinikte yapılan veya
yapılması planalanan ilginç olgular sunularak
tartışılabileceği gibi yukarıda adları sunulan
dergilerde yayınlanan ilginç olgular da sunulabilir.
Temel ve Klinik Beyin ve Sinir Cerrahisi ile ilgili
bir konu seminer olarak anlatılır. Sunumlar belli
bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT
sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum
süresi 20 dakika dır.
Ameliyat mikroskobu video oturumunda her hafta
edit edilmiş bir ameliyatın videosu sunulur ve
sunan kişi görüntülerdeki ilginç görüntüleri anlatır.
Olgu hem kranial hemde spinal olgulardan
seçilebilir.
Problem temelli interaktif eğitim her oturum bir
haftada olmak üzere dört oturumda yapılır. Bir
senaryo hazırlanır ve bu senaryo temelinde olgu
tartışılır. Öğrenme hedefleri konularak bir
sonraki hafta bu çıkarılan öğrenme hedefleri
tartışılır. Dolayısıyla dört haftada bir senaryo
değiştirilir.
TEORİK EĞİTİM-Nöroanatomi-Nörofizyoloji ve Cerrahi
Nöroanatomi Sunumu
Hazırlama Kuralları:
A.PPT sunumları hazırlama kuralları:
1.Hazırlanan sunum sadece verilecek konuyu kapsamalı konu dışına çıkmaktan mümkün olduğu
kadar kaçınmalıdır.
2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir.
3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi açık
olmalıdır.
4.İkinci slaytta sunumun akış şekli verilmelidir.
5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek şekilde
olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar kısa cümlelere
çevrilmelidir.
6. Görsel içerikler ön planda olmalıdır.
B.Word Belgesi Hazırlama Kuralları:
1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak
yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİMNÖROANATOMİ, NÖROFİZYOLOJİ). Teorik eğitim başlığının hemen altında Konu başlığı
yazılmalıdır. İsimler: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan ve isimleri
yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır.
2.Öğrenme Hedefleri: Bu başlık altında bu yazı okunduğu zaman okuyucunun hangi başlıklar
hakkında bilgi sahibi olacağı madde madde yazılmalıdır.
3.Giriş: Bu başlık altında konuya genel bir giriş yapılmalıdır.
4.Ana Konu: Ana konu başlığı altında tüm konunun detayları verilir. Gerekirse konu parçalanarak
küçük başlıklar altında sunulabilir.
5.Sonuç: Kısaca bu yazıdan anlaşılması gereken konular maddeler halinde yazılır.
6.Sorular: Konuyla ilgili 3 adet çoktan seçmeli beş şıklı ve şıklar arasında hepsi doğru veya hepsi
yanlış şıkkı olmayan sorular sorulmalıdır. Yine konuyla ilgili üç adet boşluk doldurma şeklinde soru
sorulmalıdır.
7.Kaynaklar: Bu sunum hazırlanırken yararlanılan kaynaklar sunumda geçiş sıralamasına göre
rakamlarla yazılmalıdır. Sunum içerisinde hangi kaynaktan yararlanıldığı parantez içerisinde bir
harfle yazılmalıdır.
6
1.Başlık Sayfası:
TIP FAKÜLTESİ
TEORİK EĞİTİM- Nöroanatomi, Cerrahi Nöroanatomi
KAN-BEYİN BARİYERİ
HAZIRLAYAN
Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı
SAMSUN
2012
7
2.Öğrenme Hedefleri:
a.Kan-Beyin Bariyerinin tanımı
b.Sınıflandırma
c.Kan Beyin Bariyeri Fizyopatolojisi
d.Sirkumventriküler organlar
e.Kan Beyin Bariyerinin histolojik yapısı
f.Kan Beyin Bariyerini bozan durumlar
3.Giriş:
Kan Beyin ve Kan-BOS bariyeri santral sinir sistemi içerisine vasküler yataktan kimyasal
madde girişini kontrol eden sistemler toplamıdır. Santral sinir sisteminin anlaşılabilmesi
için Kan Beyin Bariyerinin yapısının çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu konu ile ilgili
yayınlar güncel konularla ilişkili olarak artmaktadır.
4.Ana Konu:
a.Tanım:
Kan Beyin Bariyeri beyin dokusu içine vasküler yataktan kimyasal maddelerin girişini
kontrol eden, sınırlayan karmaşık bir sistemdir (1, 2, 3).
b.Sınıflandırma:
İki türlü KBB vardır.
1. Gerçek KBB: Kapiller yatak ile parankim dokusu arasındadır.
2. Kan-BOS bariyeri: Koroid pleksuslarda bulunur.
c.Fizyoptoloji:
Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında tight junction’ lar vardır.
Vasküler bazal lamina astrositler tarafından sıkıca çevrelenmiştir (3).
Tight junction’lar bazı iyon ve metabolitlerin geçişinde etkilidir. Büyük moleküllerin
geçişine izin vermez (3). Normal şartlarda su, bazı iyonlar ve yağda eriyen maddelerin
geçişini sağlarken, Globülin, albümin ve nörotransmitter’lerin geçişini engeller (1, 2, 3).
İyonlar ve metabolitlerin geçişini sağlayan enzim sistemlerine sahiptir (örnek: Na ++-K+
ATP ase gibi). Na++ iyonu hücre içine girer, K+ iyonunu hücre dışına çıkar (3). Kan-Beyin
bariyeri iskemi ve hipoksiye karşı aşırı dirençlidir. Dolaşımın durmasını takiben 17 dakika
8
sonra bile kan-beyin bariyerinin açılmadığı tespit edilmiştir (3). İskemik olaylarda 24
saate kadar gecikebilir (3).
d.Sirkumventriküler Organlar:
Beynin belli bölgelerinde kan-beyin bariyeri yoktur. Pineal gland, koroid pleksus, area
postrema, eminentia medialis, nörohipofiz, supraoptik crest, subforniceal ve
subcomissural organlarda yoktur.
e.Kan-beyin bariyerinin histolojik yapısı:
1-Endotel hücreli pentalaminar tight junction’ lar vardır.
2-Kapiller bazal membran devamlıdır.
3-Endotel hücrelerinde mikropinositoz aktivitesi kısıtlıdır.
4-Endotelial hücrelerin içinde mitokondrial yapılar fazladır.
5-Endotelial hücrelerde fenestrasyonlar yoktur.
6-Kapiller bazal membran astroglial uzantılarla sıkı şekilde desteklenmiştir.
f.Kan-Beyin Bariyerini bozan durumlar:
Anestezi,
Açlık ve Karaciğer yetmezliği,
Sepsis, MSS enfeksiyonları,
Beyin Tümörleri,
Mikrodalga ve irradiasyon,
Hipertansiyon (Sistemi kan basıncı 60-160 mm Hg sınırlarının dışına çıktığında
otoregülasyon bozulur.),
Epilepsi (otoregülasyon bozulur),
İntoksikasyonlar,
Travma,
Metabolik hadiseler,
Mannitol verilmesi,
Güneş çarpması.
9
5.Sonuç:
a. Kan Beyin ve Kan-BOS bariyeri santral sinir sistemi içerisine vasküler yataktan
kimyasal madde girişini kontrol eden sistemler toplamıdır.
b. İki türlü KBB vardır. Gerçek KBB: Kapiller yatak ile parankim dokusu arasındadır. KanBOS bariyeri: Koroid pleksuslarda bulunur.
c. Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında tight junction’ lar vardır.
Vasküler bazal lamina astrositler tarafından sıkıca çevrelenmiştir.
d. Pineal gland, koroid pleksus, area postrema, eminentia medialis, nörohipofiz,
supraoptik crest, subforniceal ve subcomissural organlarda kan beyin bariyeri yoktur.
e. Endotel hücreli arası pentalaminar tight junction’ lar, kapiller bazal membran
devamlılığı, endotel hücrelerinde mikropinositoz aktivitesinin kısıtlılığı, endotelial
hücrelerin içinde mitokondrial yapıların fazlalığı, endotelial hücrelerde fenestrasyonlar
yokluğu, kapiller bazal membran astroglial uzantılarla sıkı şekilde desteklenmesi kan
beyin bariyerinin histolojik yapısını oluşturur.
f. Anestezi, açlık ve Karaciğer yetmezliği, sepsis, MSS enfeksiyonları, beyin tümörleri,
mikrodalga ve irradiasyon, hipertansiyon , epilepsi, intoksikasyonlar, travma, metabolik
hadiseler, mannitol verilmesi, güneş çarpması kan beyin bariyerini bozan başlıca durumlar
arasında sayılabilir.
6.Sorular ve Cevaplar:
a.Sorular
Soru1: Kan Beyin Bariyerine dahil olan ve endotel hücreleri arasında bulunan yapının adı nedir?
A.Monolaminer junction
B.Bilaminer Junction
C.Trilaminer Junction
D.Tetralaminer Junctiun
E.Pentalaminer Junction
10
Soru 2: Kan beyin Bariyeri ile ilişkili olarak yanlış olan ifadeyi bulunuz?
A.Tight junction’lar bazı iyon ve metabolitlerin geçişinde etkilidir.
B.Tight Junctionlar büyük moleküllerin geçişine izin vermez.
C.Tight Junctionlar normal şartlarda su, bazı iyonlar ve yağda eriyen maddelerin geçişini
engellerken, Globülin, albümin ve nörotransmitter’lerin geçişini sağlarlar.
D. İyonlar ve metabolitlerin geçişini sağlayan enzim sistemlerine sahiptir.
E.Kan-Beyin bariyeri iskemi ve hipoksiye karşı aşırı dirençlidir.
Soru 3:Beynin belli bölgelerinde kan beyin bariyeri yoktur. Aşağıdaki şıklardan hangisi bunun
dışındadır?
A.Pineal gland
B.Koroid pleksus
C.Area postrema
D.Amigdala
E.Eminentia medialis
Soru 4: Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında (a)……………….. vardır.
Soru 5: Vasküler bazal lamina(a)……………………………….. tarafından sıkıca çevrelenmiştir.
Soru 6: Pineal gland, (b)………….., area postrema, (b)……………………, nörohipofiz, (c)……………..,
subforniceal ve subcomissural organlarda kan beyin bariyeri yoktur.
b. Cevaplar
Soru 1 Doğru Cevap E’dir: Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında
tight junction’ lar vardır.
Soru 2 Doğru Cevap C’dir: Normal şartlarda su, bazı iyonlar ve yağda eriyen maddelerin
geçişini sağlarken, Globülin, albümin ve nörotransmitter’lerin geçişini engeller
Soru 3 Doğru Cevap D’dir.
Soru 4 Doğru Cevap: (a) tight junction’ lar
Soru 5 Doğru Cevap: (a) astrositler
Soru 6 Doğru Cevap: (a) koroid pleksus, (b) eminentia medialis, (c) supraoptik crest.
11
7. Kaynaklar:
1.Kanwar JR, Sriramoju B, Kanwar RK. Neurological disorders and therapeutics
targeted to surmount the blood-brain barrier. J Nanomedicine.7: 3259-78, 2012.
2. Kousik SM, Napier TC, Carvey PM. The Effects of Psychostimulant Drugs on Blood
Brain Barrier Function and Neuroinflammation. Front Pharmacol.3:121, 2012.
3.Liu WY, Wang ZB, Zhang LC, Wei X, Li L. Tight Junction in Blood-Brain Barrier: An
Overview of Structure, Regulation, and Regulator Substances. CNS Neurosci Ther.
2012.
12
TEORİK EĞİTİM-Nöroşirürjikal Teknikler:
olmalıdır.
çevrilmelidir.
yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı: Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİMNÖROŞİRÜRJİKAL TEKNİK). Teorik eğitim başlığının hemen altında Konu başlığı yazılmalıdır.
İsimler: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri çalışılan kurum
yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır.
6.Sorular: Konuyla ilgili 3 adet çoktan seçmeli beş şıklı ve şıklar arasında hepsi doğru veya hepsi
yanlış şıkkı olmayan sorular sorulmalıdır. Yine konuyla ilgili üç adet boşluk doldurma şeklinde soru
sorulmalıdır.
13
1.Başlık Sayfası
TIP FAKÜLTESİ
TEORİK EĞİTİM- Nöroşirürjikal Teknik
SİLVİYAN SİSTERN DİSEKSİYONU
HAZIRLAYAN
SAMSUN
2012
14
a.Silviyan sistern anatomisi
b.Silviyan sistern çeşitleri
c.Silviyan disseksiyonda kullanılan enstrümanlar
d. Araknoid kesi şekilleri
e.Silviyan sistern ekartasyonu ve retraksiyonu
f.Silviyan sistern separasyonu
3.Giriş:
Silviyan fissür ve silviyan sistern disseksiyonu beyin cerrahisi pratiğinde sık kullanılan
temel cerrahi tekniklerden birisidir. Bilindiği gibi sistern içerisinde orta serebral arter
ve dalları yeralmaktadır. En sık diseksiyon nedeni orta serebral arter anevrizmalarıdır.
Bunun yanında insular tümörlerde ve amigdalohipokampal bölgede yerleşik tümörlerde bu
diseksiyona gerek duyulmaktadır.
4.Ana Konu:
a.Anatomi:
Silvian sistern frontal, temporal ve insular loplar arasında kalan subaraknoid mesafe
uzantısıdır (1, 2, 3, 4). İçerisinde orta serebral arter dalları ve venöz yapılar
bulunmaktadır (1, 2, 3, 4). Silviyan fissür anatomisinden söz edilmeye başlandığı zaman
mutlaka orta serebral arter anatomisinden de söz edilmelidir. Bu iki konu birbiri
içerisine geçmiş gibidir. Silviyan fissür genel anlamda longitudinal bir yarıktır (1, 2, 3, 4).
Yüzeyel ve derin olmak üzere iki ana bölüme ayrılır. Yüzeyel bölüm gözle görülebilen
bölümdür ve bir kök ve üç adet dal olmak üzere bölümlere ayrılır (1). Posterior ramus en
arkada kalan kısımdır, inferiorda frontal ve temporal loplar, süperiorda ise frontal ve
pariyetal loplar arasında uzanır (1). İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars
orbitalis, triangülaris ve operkülaris olmak üzere üç kısma ayırmaktadır (1). Fissürün
derin bölümü silviyan sitern olarak adlandırılır. Sisternin anterior bölümü sfenoidal
kompartman ve posterior bölümü operküloinsular bölüm olarak tanımlanır (1). Kalınlaşmış
araknoid bantlar orta serebral arerin başlangıcını çevreler. Bu kalınlaşmış bandlar bir
tünel oluşturur ve bu tünelden orta serebral arter geçer (1, 2, 3, 4). Süperiorda silviyan
sistern frontal ve temporal lopların birbirine yaklaşmasıyla daralır. Silviyan sisternin
genişliği yüzeyde 5-10 mm kadardır. Yaşargil’e göre silviyan sistern 4 ana gruba ayrılır.
1) Geniş sistern-Transparent frajil araknoid band, 2) Küçük sistern-Transparent frajil
15
araknoid bant, 3) Geniş sistern-Kalın ve sert araknoid bant, 4) Küçük sistern- Kalın ve
sert araknoid bant. En son gruptaki silviyan sistern genellikle menenjit gibi hastalıklar
sonrası oluşan araknois sisternadır ve disseksiyonu son derecede zordur (1, 2, 3, 4).
b.Cerrahi Teknik:
Silviyan fissür ve sistern disseksiyonuna başlamadan önce el dayama sisteminin uygun
şekilde ayarlanmış olması gerekmektedir. Mikroskop magnifikasyon için gerekli bir
enstrümandır. Mikroskop merceği silviyandan yaklaşık 25-30 cm (el ile yaklaşık bir karış)
mesafede olacak şekilde ayarlanmalıdır. Mercek yüzeye paralel olarak ayarlanmalıdır.
Silviyan diseksiyonda kullanılan cerrahi aletler arasında araknoid bıçağı (genellikle 15
numaralı bistüri araknoid bıçak olarak kullanılabilir), bipolar forseps (silviyan fissür ve
sistern yüzeyelde lokalize olduğu için en kısa forsepsle başlamak uygundur), uygun
aspiratör ucu, mikromakas bulunmaktadır. Pamuk pedi ise cerrahi aletler içerisinde
olmayıp kullanılan faydalı aparatlar arasında sayılabilir. Metalik Leyla retraktöre silviyan
disseksiyonda genellikle ihtiyaç duyulmaz. Bunun yerine frontal ve temporal lopların
retraksiyonunda pamuk pedi Leyla retraktörden daha uygundur. Yine silviyan
disseksiyona başlamadan önce serum fizyolojiğin yüzeyel enjeksiyonu araknoid
membranın daha da fazla transparent olmasını sağlayacaktır. Diseksiyon sırasında
aspiratör sol elde olmalı ve frontal lopa yerleştirilen pamuk pedi üzerinden aspire
edilmelidir. Bu şekilde beyin zedelenmesinden kaçınılmış olacaktır.
Silvian disseksiyona öncelikle araknoid kesisiyle başlanır. Genel kural olarak silviyan
venler temporal bölgede kalmalı ve araknoid kesisi silviyan venlerin süperiorundan
yapılmalıdır. Silviyan sistern kesisi üç bölgeden yapılabilir. Distal, orta ve proksimal
silviyan kesisi. Genellikle en distalden kısa bir silviyan kesisi uygulanması ve daha sonra
proksimale gidilmesi yeterli BOS drenajı için yardımcı bir girişim olacaktır. Silviyan
fissür üzerindeki araknoid memebran longitudinal olarak kesildikten sonra frontal lop
üzerine konulan bir pamuk pedi ve aspiratör ucu nedeniyle frontal lop süperiora doğru
hafifçe retrakte edilmeli ve bipolar forseps kullanılarak silviyan sisterne doğru
ilerlenmelidir.
Silviyan fissür üzerindeki araknoid membranın açılmasında iki ayrı teknik kullanılabilir.
Bunlardan birisi keskin diseksiyon ve diğeri ise araknoid membran kanatlarının kuyumcu
forsepsleri veya küçük forsepsler kullanılarak yırtılarak açılmasıdır.
Şayet silviyan fissür ve sisternin distalden açılması tercih edilmişse araknoid kesisinden
sonra sisternin içerisine doğru orta serebral arter dallarını görene kadar ilerlenmelidir.
Orta serebral arter dalları ve insular korteks görüldükten sonra frontal ve temporal
lopları birbirinden uzaklaştırmak için pamuk pedi tıpkı bir yumuşak dissektör gibi
16
kullanılarak birbirinden uzaklaştırılmalıdır. Daha sonra proksimale doğru orta serebral
arter dalları takip edilerek içeriden dışarıya doğru silviyan açılarak separe edilmelidir.
Silviyan fissür disseksiyonunda çaprazlayan küçük kalibrasyonlu arter ve venler yakılarak
kesilebilir.
5.Sonuç:
a.Silvian sistern frontal, temporal ve insular loplar arasında kalan subaraknoid mesafe
uzantısıdır ve içerisinde orta serebral arter dalları bulunmaktadır.
b. Yaşargil’e göre silviyan sistern 4 ana gruba ayrılır.
c. Silviyan diseksiyonda kullanılan cerrahi aletler arasında araknoid bıçağı, bipolar
forseps, uygun aspiratör ucu, mikromakas bulunmaktadır.
d. Silviyan sistern kesisi üç bölgeden yapılabilir. Distal, orta ve proksimal silviyan kesisi.
e.Orta serebral arter dalları ve insular korteks görüldükten sonra frontal ve temporal
lopları birbirinden uzaklaştırmak için pamuk pedi tıpkı bir yumuşak dissektör gibi
kullanılarak birbirinden uzaklaştırılmalıdır.
f. Proksimale doğru orta serebral arter dalları takip edilerek içeriden dışarıya doğru
silviyan açılmalarak separe edilmelidir.
6.Sorular:
Soru 1: Silviyan sistern anatomisiyle ilişkli olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A.Silvian sistern frontal, temporal ve insular loplar arasında kalan subaraknoid mesafe uzantısıdır.
B. İçerisinde orta serebral arter dalları ve venöz yapılar bulunmaktadır.
C. Silviyan fissür genel anlamda longitudinal bir yarık olup yüzeyel ve derin olmak üzere iki ana bölüme ayrılır.
D. Posterior ramus en arkada kalan kısımdır.
E. İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars orbitalis ve operkülaris olmak üzere iki kısma
ayırmaktadır.
Soru 2: Aşağıdakilerden hangisi Yaşargil sınıflamasına göre silviyan sistern çeşitlerinden değildir?
A. Geniş sistern-Transparent frajil araknoid band.
B.Küçük sistern-Transparent frajil araknoid bant.
C.Geniş sistern-Kalın ve sert araknoid bant.
D.Küçük sistern- Kalın ve sert araknoid bant.
E.Orta genişlikte sistern-Kalın ve sert araknoid bant.
17
Soru 3: Silviyan diseksiyonuyla ilişkili olarak yanlış olan ifadeyi bulunuz?
A.Mikroskop merceği silviyandan yaklaşık 25-30 cm (el ile yaklaşık bir karış) mesafede olacak şekilde
ayarlanmalıdır.
B. Mercek beyin yüzeyine paralel olarak ayarlanmalıdır.
C. Metalik Leyla retraktör silviyan disseksiyonda mutlaka konulmalıdır.
D. Silviyan sistern kesisi üç bölgeden yapılabilir. Distal, orta ve proksimal silviyan kesisi.
E.Silviyan fissür disseksiyonunda çaprazlayan küçük kalibrasyonlu arter ve venler yakılarak kesilebilir.
Soru 4: Silviyan fissür genel anlamda longitudinal bir yarıktır. Yüzeyel ve derin olmak üzere iki ana bölüme
ayrılır. Yüzeyel bölüm gözle görülebilen bölümdür ve bir kök ve üç adet dal olmak üzere bölümlere ayrılır.
Posterior ramus en arkada kalan kısımdır, inferiorda (a)……………….. ve (b)…………….. loplar, süperiorda ise
(c)……………… ve (d)……………. loplar arasında uzanır.
Soru 5: İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars (a)………………, (b)………………… ve (c)……………………
olmak üzere üç kısma ayırmaktadır.
Soru 6: Kalınlaşmış araknoid bantlar sisternanın başlangıcını çevreler. Bu kalınlaşmış bandlar bir tünel
oluşturur ve bu tünelden (a)…………………………… geçer.
CEVAPLAR:
Soru 1 Doğru Cevap E’dir: İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars orbitalis, triangülaris ve
operkülaris olmak üzere üç kısma ayırmaktadır.
Soru 2 Doğru Cevap E’dir: Yaşargil’e göre silviyan sistern 4 ana gruba ayrılır. 1) Geniş sistern-Transparent
frajil araknoid band, 2) Küçük sistern-Transparent frajil araknoid bant, 3) Geniş sistern-Kalın ve sert
araknoid bant, 4) Küçük sistern- Kalın ve sert araknoid bant.
Soru 3 Doğru Cevap C’dir: Metalik Leyla retraktöre silviyan disseksiyonda genellikle ihtiyaç duyulmaz.
Bunun yerine frontal ve temporal lopların retraksiyonunda pamuk pedi Leyla retraktörden daha uygundur.
Soru 4 Doğru Cevaplar: a.frontal, b. Temporal, c. Frontal, d. Pariyetal
Soru 5 Doğru Cevaplar: a orbitalis, b. Triangülaris, c. Operkülaris
Soru 6 Doğru Cevaplar: a. orta serebral arter.
7.Kaynaklar:
1.Başkaya MK., Coscarella E, Tummala RP, Jea A, Heros RC. Surgical management of
middle cerebral artery aneurysms. Surgical anatomy, approaches, and pitfalls.
Neurosurg Q, 15: 201-210, 2005.
2. Yasargil MG. [Clinical experiences with microtechnic]. Schweiz Arch Neurol
Neurochir Psychiatr. 1972; 111: 493-504.
18
3. Yaşargil MG, Boehm WB, Ho RE. Microsurgical treatment of cerebral aneurysms at
the bifurcation of the internal carotid artery. Acta Neurochir (Wien). 1978; 41: 61-72.
4. Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg
Neurol. 1975; 3: 7-14.
19
TEORİK EĞİTİM-MAKALE SUNUMU
1.Hazırlanan sunum sadece verilecek makaleyi kapsamalı makale dışına çıkmaktan mümkün
olduğu kadar kaçınmalıdır.
3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi
açık olmalıdır.
5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek
şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar
kısa cümlelere çevrilmelidir.
1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık
olarak yazılmalıdır. Bunun altında Eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır. Teorik
eğitim başlığının hemen altına Makale Başlığı ve Makaleyi yazan kişilerin isimleri
yazılmalıdır. Hazırlayan kişi: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan,
isimleri ve kurum ismi yazılmalıdır . Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır.
2.İkinci sayfada: Türkçe ve İngilizce Makale adı, Dergi adı ve sayısı, alanı, yazarlar ve
çalışmanın yapıldığı yer alt alta yazılmalıdır.
4.Materyal ve Metod: Makalede kullanılan yöntemler yazılmalıdır.
5.Sonuçlar: Makalenin bulduğu sonuçlar yazılır.
6.Tartışma ve Sonuç: Makelenin tartışması ve sonuçları kısaca yazılır.
7.Kaynaklar: Makalede kullanılan kaynak sayısı yazılır.
20
Başlık Sayfası:
TIP FAKÜLTESİ
BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ABD
TEORİK EĞİTİM-MAKALE SAATİ
TANISAL OLMAYAN İNFERİOR PETROSAL SİNÜS ÖRNEKLEMESİNDEN SONRA
CUSHING HASTALIĞI İÇİN TRANSSFENOİDAL CERRAHİ
Sheth SA, Mian MK, Neal J, Tritos NA, Nachtigall L, Klibanski A, Biler BMK, Swearingen
B.
Neurosurgery, 71: 14-22, 2012
HAZIRLAYAN
Ondokuzmayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Samsun
2012
21
Makale Adı:
TANISAL OLMAYAN İNFERİOR PETROSAL SİNÜS ÖRNEKLEMESİNDEN SONRA
CUSHING HASTALIĞI İÇİN TRANSSFENOİDAL CERRAHİ
TRANSSPHENOIDAL SURGERY FOR CUSHING DISEASE AFTER
NONDIAGNOSTIC INFERIOR PETROSAL SINUS SAMPLING
Dergi Adı veSayı:
Neurosurgery, 71: 14-22, 2012.
Alan:
Araştırma-İnsan-Klinik Çalışmalar
Research-Human-Clinical Studies
Yazarlar:
Sheth SA, Mian MK, Neal J, Tritos NA, Nachtigall L, Klibanski A, Biler BMK, Swearingen
B.
Çalışmanın Yapıldığı Yer:
Department of Neurosurgery and Department of Medicine, Neuroendocrine Unit,
Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, Harward Medical School,
Boston, Massachusetts.
Giriş:
İnferior Petrosal sinüs örneklemesi Cushing hastalığında hipofiz kaynaklı
Adrenocortikotropik hormonun (ACTH) doğrulanması için yararlı bir yöntemdir. İnferior
petrosal sinüs örneklemesi ile ektopik bir tümörün varlığı doğrulanamadığı zaman veya
teknik ve anatomik nedenlerle işlem başarılı bir şekilde tamamlanamadığında tedaviye ne
şekilde devam edileceği konusunda bir belirsizlik bulunmaktadır. Bu çalışma tanısal
olmayan inferiyor petrosal sinüs örneklemesinden sonra tedavinin ne şeklide yürütüleceği
konusuna açıklık getirmek amacıyla yapılmıştır.
Materyal ve Metod:
Çalışmanın yapıldığı merkezde 1986 ve 2010 yılları arasında 283 hastada 288 adet
inferior petrosal sinüs örneklemesi işlemi yeniden gözden geçirilmiştir. İnferior Petrosal
Sinüs/Periferik ACTH oranı > ve = 2 baselineda ve > ve = 3 Hipofiz kaynaklı ACTH için
tanısal olarak kabul edilmiştir. Girişim başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesine rağmen
sonuçlar ektopik kaynağı gösterirse ve görüntülemelerde bir ektopik kaynak
22
bulunamazsa, veya inferior petrosal sinüs uygun bir şekilde bilateral kanüle edilemezse
girişim tanısal omayan bir girişim olarak adlandırılmıştır.
Sonuçlar:
İnferior petrosal sinüs örneklemesinin duyarlılığı, spesifikliği, pozitif tanısal değeri ve
negatif tanısal değeri sırasıyla %94, %50, %98, ve %29 olarak bulunmuştur. Tanısal
olmayan inferior petrosal sinüs örneklemesi yukarıda belirtilen üç kategori için tüm
girişimlerin 44’ünü kapsamaktadır. Bu hastaların tümü transsfenoidal cerrahiye girmiş ve
olguların 42’sinde (%95) hipofizer kaynak doğrulanmış ve iyileşme oranı %83 olarak
bulunmuştur.
Tartışma ve Sonuç:
Bu çalışmada Cushing hastalığı bulunan olgularda inferior petrosal sinüs örneklemesinin
tanısal olmadığı durumlarda en uygun tedavi şeklini belirlemek amaç edinilmiştir. Bu
çalışmada önemli bir oranda ektopik bulgusu veren ancak ektopik tümör bulunamayan ve
teknik olarak zorluk gösteren inferior petrosal sinüs örneklemesi olan hasta grubu
gösterilmiştir. Bu hasta grubu için detaylı incelemelerle periferik kaynak gösterilemezse
transsfenoidal girişim yapılmalıdır. ACTH bağımlı Cushing olgularında ve santralize
olmayan veya teknik olarak başarılı inferior petrosal sinüs örneklemesi yapılamayan
olgularda ektopik bir tümörün varlığı doğrulanamıyorsa transsfenoidal hipofiz cerrahisi
uygulanmalıdır. Bu konunun bu şekilde açıklanması Cushing hastalığı tanısı alan bu
olguların tedavisindeki gecikmeleri de önleyecektir.
Kaynaklar:
Toplam 31 kaynak kullanılmıştır.
23
TEORİK EĞİTİM-OLGU SUNUMU
1.Hazırlanan sunum sadece verilecek olgu sunumunu kapsamalı olgu dışına çıkmaktan
mümkün olduğu kadar kaçınmalıdır.
3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi
açık olmalıdır.
5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek
şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar
kısa cümlelere çevrilmelidir.
1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık
olarak yazılmalıdır. Bunun altında Eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır. Teorik
eğitim başlığının hemen altına Olgu Başlığı ve Olguyu yazan kişilerin isimleri yazılmalıdır.
Hazırlayan kişi: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri ve kurum
ismi yazılmalıdır . Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır.
2.İkinci sayfada: Türkçe ve İngilizce Olgu adı, Dergi adı ve sayısı, alanı, yazarlar ve
çalışmanın yapıldığı yer alt alta yazılmalıdır.
4.Olgu Sunumu: Olgunun özellikleri yazılmalıdır.
5.Tartışma: Olgunun tartışması kısaca yazılır.
7.Kaynaklar: Kullanılan kaynak sayısı yazılır.
24
Başlık Sayfası:
TIP FAKÜLTESİ
TEORİK EĞİTİM-OLGU SUNUMU
PRIMARY SPINAL MARGINAL ZONE LYNPHOMA: CASE REPORT AND REVIEW OF
THE LITERATURE
Ahmadi SA, Frank S, Haggi D, Eicker SO.
Neurosurgery 71: E495-E508, 2012.
HAZIRLAYAN
Ondokuzmayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Samsun
2012
25
Olgu Sunumu Başlığı:
PRİMER SPİNAL MARJİNAL ZON LENFOMASI: OLGU SUNUMU VE LİTERATÜRÜN
GÖZDEN GEÇİRİLMESİ
PRIMARY SPINAL MARGINAL ZONE LYNPHOMA: CASE REPORT AND REVIEW OF
THE LITERATURE
Dergi Adı veSayı:
Neurosurgery, 71: 14-22, 2012.
Alan:
Olgu Sunumu
Case Report
Yazarlar:
Ahmadi SA, Frank S, Haggi D, Eicker SO.
Çalışmanın Yapıldığı Yer:
Department of Neurosurgery Heinrich Heine University, Dusseldorf Germany; Division
Neuropathology, Institute of Pathology, University Hospital Basel, Basel, Switzerland.
Giriş:
Marginal zone lemfoma B-hücreli lenfomaların heterojen bir grubudur. Dünya sağlık
örgütü üç tipte marjinal zone lenfoma tipi belirlemiştir: mukoza ile ilişkili lenfoid
dokuların splenik MZL, nodal MZL ve extranodal MZL’sı.İntrakranial primer marjinal zon
lenfomalarının optimum adjuvan tedavi yöntemleri üzerinde ortak bir görüş birliği
yoktur. Bu tarihe kadar spinal primer marjinal zon lenfoması bildirilmemiştir.
Olgu Sunumu:
Bu yazıda ilerleyen pararparezi ile kendini gösteren 65 yaşında bir erkek olgu spinal
marjinal zone lenfoması tanısı konarak sunulmaktadır. Ana spinal kitle T3-T7 arasından
vertebral cisimden epidural mesafeye doğru uzanıyordu. Bu kitle nedeniyle hasta
öncelikle ameliyata alınarak kitle çıkarıldı. Cerrahi işlemi 10 seans lokal radyasyon
tedavisi takip etti. Verilen total doz 31 Gy’dir. 2010 yılına kadar devam eden uzun dönem
takiplerinde hastanın sağlığının iyi olduğu rezidü vera rekürrent bulgusu bulunmadığı
gözlendi. İntrakranial primer marjinal zon lenfoması tanısı konulan ve yayınlanan toplam
26
olgu sayısı 61’dir. Bu olgular 27 makalede sunulmuştur. Bu olguların büyük çoğunluğu
marjinal zonun B-Hücreli Lenfomasıdır. Ana tümöre cerrahi işlem uygulandıktan sonra
adjuvan radyoterapi ve radyoterapiye ilave olarak değişik kemoterapi ilaveleri tedavide
uygulanmıştır. Olguların büyük çoğunluğunda ilk tanıdan yıllar sonra hastalık bulgusu
olmaksızın olguların iyi klinik gidiş gösterdikleridir.
Tartışma:
Kemoterapi ve/veya radyoterapi büyük olgu serilerinde kullanılmıştır. Ancak her şeye
rağmen bu nadir görülen hastalık için tedavi şeması tanımlanmamıştır. Bu yazıda bu
hastalık için cerrahi tedaviye yardımcı olarak kemoterapi ve radyoterapi ile iyi bir
prognoz tanımlanmıştır.
Kaynaklar:
Bu yazıda 64 adet kaynak kullanılmıştır.
27
TEORİK EĞİTİM-Seminer Oturumu:
olmalıdır.
çevrilmelidir.
yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİMSEMİNER OTURUMU). Teorik eğitim başlığının hemen altına Konu Başlığı yazılmalıdır. İsimler:
Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri ve çalıştığı kurum adı yazılmalıdır.
Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır.
6.Sorular ve Cevaplar: Konuyla ilgili 3 adet çoktan seçmeli beş şıklı ve şıklar arasında hepsi doğru
veya hepsi yanlış şıkkı olmayan sorular sorulmalıdır. Yine konuyla ilgili üç adet boşluk doldurma
şeklinde soru sorulmalıdır.
28
1.Başlık Sayfası:
TIP FAKÜLTESİ
TEORİK EĞİTİM-SEMİNER OTURUMU
MİKROCERRAHİYE GİRİŞ
HAZIRLAYAN
Ondokuzmayıs Üniversitesi,Tıp Fakültesi
SAMSUN
2012
29
a.Mikrocerrahinin Tarihçesi
b.Mikrocerrahinin Uygulama Alanları
c.Mikrocerrahinin Temel Prensipleri
3.Giriş:
Temel mikrocerrahi üç başlık altında toparlanabilir. Bu başlıkları Mikrocerrahinin
tarihçesi, mikrocerrahinin uygulama alanları, mikrocerrahinin temel prensipleri olarak
sıralamak mümkündür. Bu konularla ilgili teorik bilgiler bu bölümde sıralanacaktır.
4.Ana Konu:
A.Mikrocerrahinin Tarihçesi:
Mikrocerrahi yirminci yüzyılın başlarında geliştirilmiştir. İlk olarak 1892 yılında
mikrocerrahi terimi kullanılmaya başlanmıştır. Ameliyat mikroskobunun geliştirilmesi,
uygun mikrocerrahi aletlerinin kullanıma girmesi ve uygun disseksiyon tekniklerinin
kullanılması mikrocerrahinin başlangıcını oluşturmaktadır (1). İlk damar anastomozu 1897
yılında J.B. Murphy tarafından yapılmıştır. C.C. Guthrie ve Carrel deneysel olarak
hayvanlarda extremite amputasyonu ve tekrar tamirini yapmışlar ve bu çalışmalarıyla
1912 yılında Nobel Tıp ödülünü almışlardır. İkinci dünya savaşı yıllarında damar
anastomozu ve tamiri teknikleri geliştirilmiştir (1).
Lougheed ve Tom 1950 yıllarının ortalarında mikroskopla çalışmaya başlamıştır. Yine
1950 yılında Leonard Mallis (Resim 1) deneysel çalışmalarında ameliyat mikroskobunu
kullanmaya başlamıştır (1). Yine aynı yıllarda James Greenwood tarafından bipolar
koagülatör geliştirilmiştir. Yine aynı yıllarda Theodore Kurse ve William House köşe
tümörünün cerrahisinde mikroskop kullanmışlardır (1). Robert Randinin sözlerine göre
Kurse ameliyat mikroskobu altında ilk kraniotomiyi yapan kişidir (1). Keasley Welch 1955
yılında ameliyat mikroskobu kullanılmaksızın iki olguda orta serebral artere embolektomi
uygulamıştır (1). 1959 yılında David Scheibert orta serebral artere embolektomi
uygulamıştır. Yine bu ameliyatta mikroskop kullanılmamıştır (1). Julius Jacobson, Suarez
ile birlikte 1960 yılında küçük damarların anastomozunda mikrocerrahi kullanılması
başlıklı çalışmaları etkileyicidir (1).
30
Resim 1. Resimde Leonard Mallis ve geliştirdiği Malis bipolar koagülatör görülmektedir
(2).
B. Mikrocerrahinin Uygulama Alanları:
Ameliyat mikroskobunun geliştirilerek kullanım alanına girmesinden sonra, pek çok doku
ve organ bölümü ve bunlarla ilişkili yapılar minimal invaziv teknikler kullanılarak tamir
edilebilir hale gelmiştir(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Bunlara ilave olarak pek çok mikrocerrahi
aletlerin kullanım alanına girmesi patolojilere bakışı ve onların tedavi yaklaşımlarında
büyük değişikliklere neden olmuştur(1, 2). İnsan organizmasındaki damar, sinir ve diğer
doku elemanları ameliyat mikroskobu altında morfolojik olarak tanınabilmekte ve bunlara
yönelik spesifik girişimler uygulanabilir hale gelmektedir. Böylece en iyi pratik tekniğin
uygulanabilmesinde mikrocerrahi pratiğinin öğrenilmesi, uygulanması ve geliştirilmesi
önemli hale gelmektedir.
Mikrocerrahi aletlerindeki gelişmeler cerrahinin her alanında yeni açılım ve ilerlemelerin
doğmasına neden olmuştur. Son olarak endoskopik tekniklerin gelişmesi ve
videomonitorizasyondaki yenilikler cerrahi girişim yöntemleri ve şekillerindeki
değişikliklerin yanında yeni bakış açılarının doğmasına neden olmuştur. Bu kapsam
içerisinde yeni nesil mikroskoplardan da sözedilmesi gerekmektedir.
31
Resim 2. Mikrocerrahi uygulamalarının önemli bir aşama kat etmesinde katkıları bulunan
Yaşargil.
C. Mikrocerrahinin Temel Prensipleri:
Temel mikrocerrahi prensipleri içerisinde mikroskop veya endoskop büyütmesi altında
minimal invaziv teknikler kullanılarak onarıcı veya destrüktif cerrahi girişimlerin
uygulanmasını kapsamaktadır. Diğer taraftan bu işlemlerin büyütme altında yapılabilmesi
için uygun mikrocerrahi aletlerin kullanılması gerekmektedir. Mikrocerrahinin temel
prensiplerinin son aşamasında ise mikrosütür tekniklerinin kullanılmasıdır.
1.Hastanın Pozisyonu:
Kranyum, torax, batın, omurga, omurilik ve extremitelerdeki patolojilerin spesifik
tedavilerinin yapılmasında hastaya verilen pozisyon önemlidir.
2.Cerrahın Pozisyonu:
Hastanın pozisyonunun yanında cerrahi işlemi yapacak kişinin pozisyonuda oldukça
önemlidir.
3.Magnifikasyon (Büyütme-Zoom):
Büyütme bazı mikroskoplarda üç kademe bazı mikroskoplarda 5 kademeli iken otomatik
zoomlu mikroskoplarda bu istenilen büyüklükte ayarlanabilir.
Resim 3. Ameliyat mikroskobunda manuel Zoom.
4.Işık:
Genel anlamda mikroskoplarda Halojen ve Xenon olmak üzere iki tip ışık kaynağı
kullanılmaktadır.
32
5.Diseksiyon:
Diseksiyon normal ve patolojik dokular içerisine yapılır. Künt diseksiyon veya normal
diseksiyon şeklinde olabilir. Keskin diseksiyonda mikromakas kullanılmaktadır. Kapsülü
olan patolojik bir dokunun çevre dokulardan diseksiyonunda künt diseksiyon, vasküler bir
yapının diseksiyonunda keskin diseksiyon kullanılmaktadır.
6.Aspirasyon:
Özellikle derin alanlarda çalışılırken ortamda biriken kan, BOS ve cerrahi olarak
oluşturulan nekrotik materyallerin aspirasyonu önemlidir. Aspiratörün ucu aynı zamanda
künt diseksiyon için de kullanılabilir.
7.Pamuk ve Bez Pedilerin Kullanılması:
Pamuk pediler ortamda aspirasyon işlemini kolaylaştırmak, kanayan damarların ucuna
kompres olarak bastırmak ve ekartasyon sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Bez veya
diğer adıyla kumaş pediler ise daha çok metalik ekartörlerin uçlarının beyin dokusunu
daha fazla zedelemesini engellemek için kullanılmaktadır.
8.Keskin ve Künt Diseksiyon Teknikleri:
Anatomik planda diseksiyondan farklı olarak burada bizim karar verdiğimiz bir planda
keskin ve künt diseksiyon yapılabilir. Beyinde mekanik aletler kullanılarak gri cevher
dokusu veya beyaz cevher lifleri birbirinden ayrılırlar.
9.Separasyon ve Ekartasyon:
Burada işlem yapılamayacak dokuların çalışma alanından uzaklaştırılmasında kullanılan
yöntemlerdir. Metalik retraktörler ekartasyonda kullanılır.
10.Anastomoz:
Damar, sinir ve tendon anastomozları en sık kullanılan yapılardır. Bu anastomozlar
damarlarda, end to end, end to side ve side to side anastomoz şeklinde olabilmektedir.
Resim 4. Uç uca anastomoz uygulanmış damarlar.
33
Resim 5. Uç yan anastomoz.
5.Sonuç:
a. Ameliyat mikroskobunun geliştirilmesi, uygun mikrocerrahi aletlerinin kullanıma
girmesi ve uygun disseksiyon tekniklerinin kullanılması mikrocerrahinin başlangıcını
oluşturmaktadır.
b. Mikrocerrahi aletlerindeki gelişmeler cerrahinin her alanında yeni açılım ve
ilerlemelerin doğmasına neden olmuştur. Son olarak endoskopik tekniklerin gelişmesi ve
videomonitorizasyondaki yenilikler cerrahi girişim yöntemleri ve şekillerindeki
değişikliklerin yanında yeni bakış açılarının doğmasına neden olmuştur.
c. Diseksiyon normal ve patolojik dokular içerisine yapılır. Künt diseksiyon veya normal
diseksiyon şeklinde olabilir. Keskin diseksiyonda mikromakas kullanılmaktadır. Kapsülü
olan patolojik bir dokunun çevre dokulardan diseksiyonunda künt diseksiyon, vasküler bir
yapının diseksiyonunda keskin diseksiyon kullanılmaktadır.
d. Damar, sinir ve tendon anastomozları en sık kullanılan yapılardır. Bu anastomozlar
damarlarda, end to end, end to side ve side to side anastomoz şeklinde olabilmektedir.
6.Sorular ve Cevaplar:
a.Sorular:
Soru 1: İlk damar anastomozu hangi yılda ve kim tarafından yapılmıştır?
A.1897-J.B. Murphy
B.1901- C.C. Guthrie
C.1901-Carrel
D. 1950-Lougheed
E.1940-Tom
34
Soru 2: Deneysel olarak hayvanlarda extremite amputasyonu ve tekrar tamirini yaparak bu
çalışmalarıyla 1912 yılında Nobel Tıp ödülünü alan kişiler aşağıdaki hangi şıkta verilmiştir.
A.Lougheed ve Tom
B.C.C. Guthrie ve Carrel
C. James Greenwood
D. Theodore Kurse ve William House
E. Julius Jacobson, Suarez
Soru 3: Bir vasküler yapının ucunun diğer bir vasküler yapının duvarına anastomoz yapılarak
bifurkasyon oluşturulmasına verilen isim aşağıdaki şıkların hangisinde verilmektedir?
A.Uç-uca
B.End to End
C.End to Side
D.Side to Side
E.Yan yana
Soru 4: (a)……………………………. mikromakas kullanılmaktadır. Kapsülü olan patolojik bir
dokunun çevre dokulardan diseksiyonunda (b)………………, vasküler bir yapının
diseksiyonunda (c)…………………………… kullanılmaktadır.
Soru 5: Damar, sinir ve tendon anastomozları en sık kullanılan yapılardır. Bu
anastomozlar damarlarda, (a)…………………………, end to side ve side to side anastomoz
şeklinde olabilmektedir.
Soru 6: (a)…………………. ortamda aspirasyon işlemini kolaylaştırmak, kanayan damarların
ucuna kompres olarak bastırmak ve ekartasyon sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.
b.Cevaplar:
Soru 1 Doğru Cevap A’dır: İlk damar anastomozu 1897 yılında J.B. Murphy tarafından
yapılmıştır.
Soru 2 Doğru Cevap B’dir. C.C. Guthrie ve Carrel deneysel olarak hayvanlarda
extremite amputasyonu ve tekrar tamirini yapmışlar ve bu çalışmalarıyla 1912 yılında
Nobel Tıp ödülünü almışlardır.
Soru 3 Doğru Cevap C’dir.
Soru 4 Doğru Cevap: (a) Keskin diseksiyonda, (b) künt diseksiyon, (c) keskin diseksiyon
35
Soru 5 Doğru Cevap: (a) end to end
Soru 6 Doğru Cevap: (a) Pamuk pediler
7. Kaynaklar:
1.Donaghy RMP. History of Microsurgery. In Neurosurgery. Second edition,
Wilkins RH, Rengachary SS.pp. 37-47.
2.Malis LI. Electrosurgery and bipolar technology. Neurosurgery. 2006 Feb;58(1
Suppl):ONS1-12; discussion ONS1-12.
3. Hernesniemi J, Niemelä M. Clipping of a ruptured aneurysm with clot removal
in one session: still gold standard of treatment. World Neurosurg. 2010; 74:
579-80.
4. Krayenbühl HA, Yaşargil MG, Flamm ES, Tew JM Jr. Microsurgical treatment
of intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg. 1972; 37: 678-86.
5. Yasargil MG. [Clinical experiences with microtechnic]. Schweiz Arch Neurol
Neurochir Psychiatr. 1972; 111: 493-504.
6. Yaşargil MG, Boehm WB, Ho RE. Microsurgical treatment of cerebral
aneurysms at the bifurcation of the internal carotid artery. Acta Neurochir
(Wien). 1978; 41: 61-72.
7. Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms.
Surg Neurol. 1975; 3: 7-14.
36
TEORİK EĞİTİM-AMELİYAT MİKROSKOBU-VİDEO OTURUMU
1.Ameliyat mikroskobu video oturumunda her hafta edit edilmiş bir ameliyatın videosu
sunulur ve sunan kişi görüntülerdeki ilginç görüntüleri sözel olarak anlatır. Olgu hem
kranial hemde spinal olgulardan seçilebilir.
3.Sunumlar sadece video şeklinde olabileceği gibi PPT multimedya video sunum ve yazılı
şekildede verilebilir.
4.Videolar usulüne uygun şekilde edit edilmelidir.
37
TEORİK EĞİTİM- Problem Temelli İnteraktif Oturum
Problem temelli interaktif eğitim her oturum bir haftada olmak üzere dört oturumda
yapılır. Bir senaryo hazırlanır ve bu senaryo temelinde olgu tartışılır. Öğrenme hedefleri
konularak bir sonraki hafta bu çıkarılan öğrenme hedefleri tartışılır. Dolayısıyla dört
haftada bir senaryo değiştirilir.
Senaryo iki formatta hazırlanır. Birinci formatta bilgiler verilmez. Bu üzerinde
tartışılacak metindir. İlk üç oturum bu metin üzerinden gider. İkinci formatta ise
senaryayu yazan bilgileri ilave eder ve dördüncü oturumda bu format incelenir ve
gözden geçirilir. Dördüncü oturum sonunda herkesin elinde bu metin bulunur.
Genel Senaryo Formatı:
yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİMPROBLEM TEMELLİ İNTERAKTİF OTURUM). Teorik eğitim başlığının hemen altında Senaryo
başlığı yazılmalıdır. İsimler: Başlık altına senaryoyu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri ve
anabilim dalı adı yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır.
2.Olgu Hikayesi (I. OTURUM)
3.Olgunun Sorunları nelerdir (I. OTURUM)
4.Olgunun sorunları hangi nedenlerden kaynaklanmış olabilir (I. OTURUM)
5.Olgu ile ilgili başka neleri bilmek istersiniz, gerekçeleriyle açıklayınız (I. OTURUM)
6.Olgunun Fizik ve Nörolojik Muayene Bulguları (I. OTURUM)
7.Yeni bilgilerin Özetlenmesi
8.Olgunun yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız? (I. OTURUM)
9. Olgu için gerekli olan inceleme yöntemleri (I. OTURUM)
10.Nöroradyolojik inceleme sonuçlarının ve klinik tedavi yöntemlerinin tartışılması.
11.Laboratuvar Bulguları ve yorumlanması (I. OTURUM)
12.Yaklaşımının Tartışılması
13..Neleri Öğrenmeliyim (I. OTURUM)
11.Öğrenme Hedeflerinin Tartışılması (II-III-IV. OTURUM)
38
BİRİNCİ FORMAT ÖRNEK:
1.Başlık Sayfası
TIP FAKÜLTESİ
TEORİK EĞİTİM- PROBLEM TEMELLİ İNTERAKTİF EĞİTİM
DENGEMİ SAĞLIYAMIYORUM
HAZIRLAYAN
SAMSUN
2012
39
2.Olgunun Hikayesi:
Altmış iki yaşındaki memur emeklisi Mehmet Hasan, baş ağrısı ve yürürken dengesini
sağlayamama nedeniyle OMU Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi polikliniğine başvurur.
3.Olgunun sorunları nelerdir?
(Mehmet Beyin sorunları nelerdir?)
4.Olgunun Sorunları Hangi Nedenlerden Kaynaklanmış olabilir?
(Bu sorunlar hangi nedenlerden kaynaklanmış olabilir?)
5. Olgu ile ilgili başka neleri bilmek istersiniz, gerekçeleriyle açıklayınız
(Mehmet Beyle ilgili başka neleri bilmek istersiniz gerekçelerini açıklayınız?)
6.Fizik ve Nörolojik Muayene Bulguları:
Mehmet beyi Beyin Cerrahisi polikliniğinde Dr. Ayfer hanım karşılar. Dr. Ayfer Mehmet
beyin bir yıl kadar önce akciğer kanseri tanısı aldığını bu nedenle hastaya kemoterapi ve
radyoterapi uygulandığını öğrenir. Son 15 gündür baş ağrısının giderek şiddetlendiğini ve
son zamanlarda yürüme sırasında dengesini sağlamakta zorluk çektiğini öğrenir. Mehmet
bey travma tanımlamamaktadır. Dr. Ayfer Hanım Mehmet beyin fizik ve nörolojik
muayenesini yapar ve laboratuar incelemeleri ister.
Vücut ağırlığı 65 kg.
Boy 165 cm.
Vücut sıcaklığı 36,5 santigrad derece
Solunum 19/dk.
Kan basıncı 115/80 mmHg.
Nabız 76 dk.
Nörolojik muayene:
Dizartrik konuşması mevcut.
Sol tarafa bakışta daha belirgin olmak üzere nistagmus mevcut.
Motor sistem muayenesinde kas gücü normal olarak değerlendirildi.
Dismetri: Mesafenin, hızın veya hareketin gücünün saptanması yeteneğinin yitirilmesi.
Disdiyadokokinezi: Birbiri ardınca gelen birbirine zıt hareketleri yapmakta güçlük.
40
Ataksik yürüme mevcut.
Romberg belirtisi pozitif: Gözlerini kapadığında ayakta duran kişinin yığılması.
7. Yeni bilgilerin özetlenmesi:
(Yeni bilgileri özetleyiniz?)
8.Olgunun yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız?
(Mehmet beyin yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız?)
9. Olgu için gerekli olan inceleme yöntemleri ve gerekçeleri.
(Mehmet bey için hangi incelemeler gereklidir, gerekçelerini açıklayınız?)
Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sol serebellar hemisferde 4x4 cm boyutlarında
kitlesel lezyon mevcut (Resim 1 ve Resim 2).
Resim 1. Aksiyal planda elde edilen manyetik rezonans görüntüleme tetkiki
görülmektedir.
Resim 2. Koronal planda elde olunan MR tetkiki görülmektedir.
41
Dr. Ayfer hanım hastaya sol serebellar kitle tanısı koyarak hastaya ameliyat olması
gerektiğini söyler ve hastayı ameliyat için Beyin Cerrahisi Servisine yatış için
yönlendirir. Hasta bir gün sonra ameliyat edilir, Hastanın ameliyat sırasında çekilen
resimleri Resim 3 ve 4’te gösterilmektedir. Resim 5 ise ameliyet sonrası elde olunan MR
görüntüsünü göstermektedir
Resim 3. Ameliyat sırasında kitlenin görüntüsü.
Resim 4. Kitle çıkarıldıktan sonraki görünüm.
Resim 5. Ameliyat sonrası elde olunan MR görüntüsü.
42
11. Olgunun Laboratuvar Bulgularının yorumlanması?
(Mehmet beyin laboratuar bulgularını yorumlayınız?)
(Dr Ayfer Hanımın Yaklaşımını ve gerekçelerini tartışınız?)
13.Neleri Öğrenmeliyim?
43
İKİNCİ FORMAT ÖRNEK-SON OTURUMDA İNCELENECEK
1.Başlık Sayfası
TIP FAKÜLTESİ
TEORİK EĞİTİM- PROBLEM TEMELLİ İNTERAKTİF EĞİTİM
DENGEMİ SAĞLIYAMIYORUM
HAZIRLAYAN
SAMSUN
2012
44
2.Olgunun Hikayesi:
Altmış iki yaşındaki memur emeklisi Mehmet Hasan, baş ağrısı ve yürürken dengesini
sağlayamama nedeniyle OMU Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi polikliniğine başvurur.
3.Olgunun sorunları nelerdir?
(Mehmet Beyin sorunları nelerdir?)
Baş ağrısı ve yürürken dengesizlik
4.Olgunun Sorunları Hangi Nedenlerden Kaynaklanmış olabilir?
(Bu sorunlar hangi nedenlerden kaynaklanmış olabilir?)
Baş ağrısı:
Beyin tümörü, Serebellar tümör, Hidrosefali, Benign intrakranial hipertansiyon, Strok,
Subaraknoid kanama, Menenjit, Servikal artrit, Malign Hipertansiyon, AVM, Temporal
arterit.
Dengesizlik:
Strok, Serebellar tümör, Beyin Tümörü, Spinal Tümör, Spinal Travma, Beyin ve omuriliğin
demyelenizan hastalıkları.
5. Olgu ile ilgili başka neleri bilmek istersiniz, gerekçeleriyle açıklayınız
(Mehmet Beyle ilgili başka neleri bilmek istersiniz gerekçelerini açıklayınız?)
Ne zamandan beri başı ağrıyor?
Yakın zamanda ateşli hastalık geçirme öyküsü varmı?
Travma öyküsü varmı?
Sürekli kullandığı ilaçlar?
Bilinen bir kanseri varmı?
Kemoterapi ve radyoterapi öyküsü varmı?
6.Fizik ve Nörolojik Muayene Bulguları:
Mehmet beyi Beyin Cerrahisi polikliniğinde Dr. Ayfer hanım karşılar. Dr. Ayfer Mehmet
beyin bir yıl kadar önce akciğer kanseri tanısı aldığını bu nedenle hastaya kemoterapi ve
radyoterapi uygulandığını öğrenir. Son 15 gündür baş ağrısının giderek şiddetlendiğini ve
son zamanlarda yürüme sırasında dengesini sağlamakta zorluk çektiğini öğrenir. Mehmet
45
bey travma tanımlamamaktadır. Dr. Ayfer Hanım Mehmet beyin fizik ve nörolojik
muayenesini yapar ve laboratuar incelemeleri ister.
Vücut ağırlığı 65 kg.
Boy 165 cm.
Vücut sıcaklığı 36,5 santigrad derece
Solunum 19/dk.
Kan basıncı 115/80 mmHg.
Nabız 76 dk.
Nörolojik muayene:
Dizartrik konuşması mevcut.
Sol tarafa bakışta daha belirgin olmak üzere nistagmus mevcut.
Motor sistem muayenesinde kas gücü normal olarak değerlendirildi.
Dismetri: Mesafenin, hızın veya hareketin gücünün saptanması yeteneğinin yitirilmesi.
Disdiyadokokinezi: Birbiri ardınca gelen birbirine zıt hareketleri yapmakta güçlük.
Ataksik yürüme mevcut.
Romberg belirtisi pozitif: Gözlerini kapadığında ayakta duran kişinin yığılması.
7. Yeni bilgilerin özetlenmesi:
(Yeni bilgileri özetleyiniz?)
Akciğer kanseri nedeniyle tedavi alıyor, Son 15 gündür şiddetlenen baş ağrısı mevcut,
Dizartrik konuşma, Nistagmus, Dismetri, Disdiyadokokinezi, Ataksik yürüme, Pozitif
romberg belirtisi
8.Olgunun yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız?
(Mehmet beyin yakınmaları nasıl ortaya çıkmıştır tartışınız?)
Dismetri: Mesafenin, hızın veya hareketin gücünün ayarlanması yeteneğinin kaybedilmesi
anlamında kullanılmaktadır. Serebellum mesafe, hız veya hareket gücünün ayarlanmasında
görev alan bir organdır. Mesafenin veya hareket sınırlarının ayarlanmaması sonucu kişi
hedefi şaşırır. Hareketin hızının ayarlanamaması sonucu ise hareket ya çok yavaş veya
gereğinden hızlı yapılır.
46
Disdiyadokokinezi: Bu kelime birbirini takip eden birbirine zıt hareketleri yapmakta
zorluk veya yapılamaması anlamında kullanılır. Bu hareketler agonist ve antagonist kaslar
arasında resiprokal innervasyonun düzgün çalışmasıyla mümkündür. Bunun sağlanması
serebellumun fonksiyonları arasındadır. Serebellar lezyonlarda hasta eline hızlı bir
şekilde ve birbiri ardınca pronasyon-supinasyon yaptıramaz.
Nistagmus: Serebellar vermis ve serebellar pedinkül lezyonlarında görülen bir bulgudur.
Vestibülo serebellar yollar zarar görmüştür.
Ataksi: Serebellar lezyonlarda hastada ataksik yürüme dediğimiz yürüme şekli vardır.
Hasta bacaklarını açarak, geniş yüzeye dayanarak, düzensiz adımlarla ve iki yana
sendeleyerek yürür. Serebellar lezyonu olan hasta düz çizgi üzerinde parmak topuk
şeklinde yürüyemez. Romberg belirtisi ise gözleri açıkken dengesini sağlayabilen bir
hastanın gözleri kapatıldığınde dengesini sağlayamayarak yığılmasıdır.
Dizartri: Konuşmanın yavaş, ataksik ve patlayıcı tipte olmasıdır. Konuşmanın dizartrik
olmasının nedeni larinks kaslarının sinerjisinin serebellum tarafından sağlanmasıdır.
9. Olgu için gerekli olan inceleme yöntemleri ve gerekçeleri.
(Mehmet bey için hangi incelemeler gereklidir, gerekçelerini açıklayınız?)
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sol serebellar hemisferde 4x4 cm boyutlarında
kitlesel lezyon mevcut (Resim 1 ve Resim 2).
Resim 1. Aksiyal planda elde edilen manyetik rezonans görüntüleme tetkiki
görülmektedir.
47
Resim 2. Koronal planda elde olunan MR tetkiki görülmektedir.
Dr. Ayfer hanım hastaya sol serebellar kitle tanısı koyarak hastaya ameliyat olması
gerektiğini söyler ve hastayı ameliyat için Beyin Cerrahisi Servisine yatış için
yönlendirir. Hasta bir gün sonra ameliyat edilir, Hastanın ameliyat sırasında çekilen
resimleri Resim 3 ve 4’te gösterilmektedir. Resim 5 ise ameliyet sonrası elde olunan MR
görüntüsünü göstermektedir
Resim 3. Ameliyat sırasında kitlenin görüntüsü.
Resim 4. Kitle çıkarıldıktan sonraki görünüm.
48
Resim 5. Ameliyat sonrası elde olunan MR görüntüsü.
11. Olgunun Laboratuvar Bulgularının yorumlanması?
(Mehmet beyin laboratuar bulgularını yorumlayınız?)
Manyetik rezonans görüntüleme tetkiki intrakranial lezyonların gösterilmesinde üstün
bir görüntüleme yöntemidir. Bu hastada Manyetik rezonans görüntüleme sol serebellum
da yerleşik bir kitlenin varlığını göstermiştir.
(Dr Ayfer Hanımın Yaklaşımını ve gerekçelerini tartışınız?)
Dr. Ayfer hanım Mehmet beyin öyküsünden akciğer kanseri tanısı aldığı ve bu nedenle
tedavi gördüğünü öğrenmiştir. Hastanın nörolojik muayenesinde serebellar testlerinin
bozuk olduğunu bulmuştur. Bu bulgularla serebellumda yerleşmiş bir lezyonun varlığını
düşünmüştür. Bu nedenle Manyetik rezonans görüntüleme tetkiki istemiştir. Tetkik sol
serebellar hemisferde yerleşmiş bir kitlesel lezyonun varlığını göstermiştir.
13.Neleri Öğrenmeliyim?
1. Serebellumun görevi nedir?
Serebellum hareketleri yaptıran beyin bölgelerinden hareketlerin yapılışı ile ilgili
bilgileri alan bir üst düzey kontrol birimidir. Serebellum inen yollardan motor hareket ile
impulsarı alırken aynı zamanda çıkan yollardan hareketin yapılıp yapılmadığı hatta
hareketin yapılışının hangi aşamada olduğuna dair bilgiler almaktadır. Bu süreç içerisinde
serebellum hareketin düzenlenmesinde görev aldığı gibi hareketin kalitesinide
düzenlemekte ve bu özelliği ile bir yanlış düzeltme organı gibi çalışmaktadır.
49
2. Serebellumun nöroanatomisi ve hücresel organizasyonu?
Serebellumun bir vermisi ve iki hemisferi vardır. Serebellar korteks fissurlar aracılığı
ile üç ana loba ayrılır; ön, arka ve flokkulonodular loblar. Gelişim açısından serebellum
yine üçe ayrılır; arşiserebellum: flokkülonodüler lob, Neoserebellum: Orta vermis ve
lateral hemisferler, Paleoserebellum: anterior lobun vermis kısımları, pyramis, uvula, ve
paralokkulustur.
Serebellar korteks 5 tip hücre içeren üç tabakalı bir yapıya sahiptir. Bu hücreler
satellate, sepet, Purkinje, Golgi ve granüler hücrelerdir. Moleküler tabaka en dış
tabakadır. Bu tabakanın altında Purkinje hücreleri tabakası, En içte ise granüler tabaka
vardır.
3. Serebellumun fonksiyonel anatomisi?
Serebellum fonksiyonları yönünden üç bölüme ayrılır. Vestibuloserebellum;
vestibuloserebellumun lezyonlarında denge bozulur ve yürüyüş ataksik olur. Hasta geniş
yüzeyde yürümeye çalışır. Nistagmus ortaya çıkar. Spinoserebellum; Spinoserebellar
yollardan gelen impulsları alır ve gövdenin haritalamasını yapar. Serebroserebellum
(pontoserebellum); Extremite hareketlerinin planlamasını yapar.
4. Serebellar lezyonların klinik belirtileri?
Dissinerji-Asinerji:
Dismetri:
Disdiyakokinezi veya adiyadokokinezi:
Tremor:
Disartri:
Nistagmus:
Ataksi:
50

BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ- DİNAMİK/İNTERAKTİF EĞİTİM

Transkript

Benzer belgeler

MS (Multipl Skleroz)

Bilinç seviyesinde dalgalanmaya/değişime yetecek

Doktora Yeterlilik 2005-2006 Güz Matematik Soruları

Örnek Bitirme Ödevi ve Yazım Kuralları

Sağlıklı Yaşam

e-gazete_son kopya