PDF - Journal of Neurological Sciences

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(2)# 19; 179-184, 2009
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=278
Araştırma Yazısı
Parkinson Hastalığında Motor Semptomların Başlama Tarafı ile Kognitif Disfonksiyon
Arasındaki İlişki
Pınar BEKDİK ŞİRİNOCAK, Nilgün TUNÇAY, Metin Murat ÖZÇELİK, Ufuk ŞENER,
Yaşar ZORLU
Ministry of Health, Tepecik Education and Research Hospital, Dept. of Neurology, Izmir,
Turkey
Özet
Bilimsel zemin: Parkinson Hastalığı (PH) tek taraflı motor semptomlarla başlayan
nörodejeneratif bir hastalıktır. Klinik süreç boyunca hastalarda kognitif fonksiyonlar
bozulabilir ve demans gelişebilir. Ancak başlangıç motor semptomun tipi ve başlama tarafı ile
kognitif disfonksiyon gelişmesi arasında ilişki tartışmalıdır.
Amaç: Bu çalışmada PH' da ilk motor semptomun tipi ve başlama tarafı ile kognitif
disfonksiyon gelişmesi arasında ilişki araştırıldı.
Hastalar ve Yöntem: Bu çalışmaya 51 Parkinson hastası alındı. Hastalarda ilk motor
semptomun tipi (rijidite, tremor ) ve başlama tarafı kaydedildi. Hastalara UPDRS, MMSE ve
kognitif fonksiyonları değerlendirme ölçekleri uygulandı.
Sonuçlar: Motor semptomları sol taraftan başlayan hastalarda vizüyospasiyal algının daha
bozuk olduğu saptandı ( p: 0.02). Hastaların UPDRS ve MMSE skorları arasında ters ilişki
eğilimi olduğu gözlendi. Başlangıç semptom ve tarafı ile diğer kognitif fonksiyon ölçekleri
arasında ilişki saptanmadı.
Yorum: Parkinson hastalığında vizüyospasiyal algılama bozukluğu, motor semptomları sol
taraftan başlayan hastalarda daha sık gelişmektedir.
Anahtar Kelimeler: Parkinson hastalığı, Kognitif Bozukluk, Lateralizasyon
The Relationship Between Cognitive Dysfunction and The Lateralization of The Motor
Functions in Parkinson's Disease
Abstract
Background: Parkinson's disease ( PD ) is a neurodegenerative disorder which starts with
unilateral motor symptoms. During the clinical period, cognitive functions may deteriorate
and dementia may occur. However, the relationship between the lateralization and the type of
motor symptom and the development of cognitive dysfunction is controversial.
Objectives: In this study, we investigated the relationship between the lateralization of the
motor symptom and development of cognitive dysfunction in PD.
Patients and Method: Fifty one parkinson patients were included to the study. The type of
the motor symptom (rigidity and tremor) and the lateralization of this symptom were
recorded. UPDRS, MMSE and cognitive dysfunction evaluation scales were performed.
Results: Patients whose motor symptom started from the left side, had worse visuospatial
perception (p: 0.02). UPDRS and MMSE scores of the patients had inverse relation. There
were no relationship between the type and the lateralization of the motor symptom and the
cognitive dysfunction evaluation scales.
Conclusion: Visuospatial perception impairment developes more often in patients whose
motor symptoms start from the left side.
Keywords: Parkinson's disease, Cognitive impairment, Lateralization
179
J.Neurol.Sci.[Turk]
nedeni olabilecek
hastalıklar
(B12
eksikliği, tiroid hastalığı vb) açısından
tekrar değerlendirildi. Ek neden saptanan,
psikoz/depresyonu
olan,
beyin
görüntülemesinde anormal bulgu saptanan
ve insüline bağımlı diyabeti olan hastalar
çalışmaya alınmadı. Her hastaya Birleşik
Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği
(UPDRS) uygulandı. DSM IV'e göre
depresyon ve psikoz tanısı alanlar
çalışmadan çıkarıldı.
GİRİŞ
Parkinson hastalığı (PH) genellikle orta ve
ileri yaşta görülen, rijidite, tremor,
bradikinezi
ve
postural
refleks
bozuklukluğu
ile
karakterize
nörodejeneratif bir hastalıktır. Tipik
patolojik bulgular substansiya nigra pars
retikülariste melanin içeren dopaminerjik
hücrelerin kaybı ve intrasitoplazmik Lewy
cisimciklerinin
varlığıdır.
Motor
semptomlar sıklıkla tek taraflı başlar ve
hastalığın seyri boyunca bu taraftaki
etkilenme daha belirgindir(1).
Kognitif
fonksiyonların
değerlendirilmesinde kullanılan testler Tablo
I'de verildi. İstatistiksel değerlendirme
kikare ve student t testi kullanılarak
yapıldı, p<0,05 anlamlı kabul edildi.
PH'da kognitif disfonksiyon ve demans
aynı yaştaki sağlıklı kişilere göre daha sık
ortaya çıkar(2,3). PH'da kognitif bozukluk
temel olarak yürütücü ve vizüyospasiyal
(görsel-mekânsal) fonksiyonlarda görülür.
Göreceli olarak tanımanın korunması ile
karakterize olan bellek bozukluğu sıklıkla
ikincil
olarak
gelişir(4).
Motor
semptomların başlama tarafı ile kognitif
disfonksiyon gelişmesi arasında ilişki net
değildir. Bu çalışmada PH tanısı almış
hastalarda motor semptomların başlama
tarafı ve ilk motor semptomun tipi ile
kognitif disfonksiyon arasındaki ilişki
araştırılmıştır.
BULGULAR
Hastaların demografik ve klinik özellikleri
Tablo II' de verildi. Hastaların %78,4' ünde
ilk
semptom
tremor
idi.
Motor
semptomları sağ ya da sol taraftan
başlayan hasta sayısı farklı bulunmadı.
Hastaların ortalama UPDRS skoru 19,9 ±,
9,9, Mini Mental Değerlendirme Ölçeği
(Mini Mental Status Examination-MMSE)
skoru ise 26 ±3,3 idi. Hastaların %
84,3'ünde (43 hasta) MMSE skoru kognitif
disfonksiyon varlığını gösterdi. UPDRS ve
MMSE skorları arasında ters ilişki eğilimi
olduğu gözlendi ise de bu eğilim
istatistiksel anlamlılık sınırına ulaşmadı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmaya Sağlık Bakanlığı İzmir
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Nöroloji Kliniği Hareket Bozuklukları
Polikliniğinde PH tanısı ile izlenen 51
hasta alındı. Kognitif fonksiyonların
değerlendirilebilmesi için hastaların en az
ilkokul mezunu olmasına dikkat edildi.
Motor semptomların başlama tarafı ile
vizüyospasiyal algı bozukluğu arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı
(p= 0,02). Motor semptomları sol taraftan
başlayan hastalarda vizüyospasiyal algının
daha bozuk olduğu bulundu. Diğer kognitif
fonksiyon değerlendirme ölçekleri motor
semptomların başladığı taraf ile ilişkili
bulunmadı. İlk motor semptomların rijidite
ya da tremor olması ile kognitif fonksiyon
değerlendirme ölçekleri arasında da ilişki
saptanmadı. Nöropsikolojik değerlendirme
ölçeklerinde başlangıç yönüne göre
hastaların aldıkları puan ortalamaları Tablo
III' de gösterildi.
Hastaların tümünün nörolojik muayenesi
tekrarlandı ve hastalık hikayesi yeniden
gözden geçirildi. Hastaların ilk motor
semptomunun tipi (bradikinezi, rijidite ya
da tremor) ve başladığı taraf kaydedildi.
Nörolojik muayenede piramidal ve/veya
serebellar
bulgular,
belirgin
bakış
paralizisi, otonomik disfonksiyon ya da
hikâyesinde Lewy body demansını (LBD)
düşündüren özellikleri olan hastalar
çalışmaya alınmadı. Hastalar diğer demans
180
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo I. Uygulanan testler
1.Mini Mental Durum Değerlendirme Testi (MMSE) : Bilişsel işlevlerdeki belirgin değişmeleri güvenilir bir şekilde
gösterir.
2.Sayı Dizisi Öğrenme Testi : Öğrenme ve kısa süreli belleği değerlendirmek için kullanılır. Testin değerlendirildiği beyin
alanları temporal lob, hipokampus, limbik sistem ve frontal lobtur.
3.Verbal Akıcılık testi : Karmaşık dikkat işlevlerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Bir dakika içinde hayvan ve meyve
isimleri saydırılır. Ayrıca K, A, S harfleri ile başlayan kelimeler üretmesi istenebilir.
4.Bostan Naming Test (BNT) : Spontan hatırlama, semantik ve fonemik hafızayı değerlendirir.
5.Benton Yüz Tanıma Testi : Arka assosiasyon korteksinin daha alt (temporal) bölümleri ile ilişkili vizüyospasiyal işlevleri
değerlendirir.
6.Çizgi Yönünü Belirleme Testi : Arka assosiasyon korteksinin daha üst (pariyetal) bölümleri ile ilişkili vizüyospasiyal
işlevleri değerlendirir.
7.Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) : Sözel öğrenme ve anımsama sırasında kullanılan strateji ve süreçleri değerlendirir.
8.Stroop Testi : Frontal lob işlevlerini değerlendirir. Odaklanmış dikkat, tepki ketlemesi, bozucu etkiye direnç ve bilgi
işleme hızı ölçülür.
9.Saat Çizme Testi : Bilişsel işlevlerin planlama yönünü değerlendirir.
Tablo II. Hastaların demografik ve klinik özellikleri
Kadın /erkek
18 / 33
Yaş, ortalama±SD (min-mak)
63,7 ± 7,6 (46 - 80)
El dominansı, sağ/sol
50 / 1
Hastalık süresi, ortalama±SD (min-mak),yıl
8,5 ± 5,2 (1 - 20)
Eğitim düzeyi, İlkokul/ortaokul/lise/üniversite
35 / 6 / 4 / 5
Baslangıç semptomu, Rijidite/tremor
11 / 40
Motor semptomların başlama tarafı, Sol / sağ
25 / 26
UPDRS, ortalama±SD (min-mak)
19,9 ± 9,9 (4 - 52)
MMSE, ortalama±SD (min-mak)
26,0 ± 3,3 (18 - 30)
181
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo III. Motor semptomların başlama yönüne göre hastaların nöropsikolojik testlerde aldığı
puanlar
Basit Dikkat İleri
Basit Dikkat Geri
Kelime akıcılığı hayvan
Kelime akıcılığı meyve
Kelime akıcılığı K
Kelime akıcılığı A
Kelime akıcılığı S
Stroop enterferans süresi
Stroop hata sayısı
Stroop spontan düzeltme
Vizüyospasiyal algı: yüz tanıma
Vizüyospasiyal algı: çizgi yönü
Adlandırma spontan
Adlandırma semantik
Adlandırma fonemik
Anlık bellek
Öğrenme puanı
Kritere ulaşma
En yüksek öğrenme
Öğrenme yanlış puanı
Hatırlama
Tanıma
Yanlış tanıma
* P değeri anlamlı olan parametre
Sağ
Ortalama SD
4,56 ± 0,82
2,96 ± 0,93
17,03 ± 4,50
6,88 ± 2,59
9,23 ± 4,15
6,23 ± 3,42
6,96 ± 4,19
65,48 ± 38,09
3,84 ± 6,52
5,52 ± 4,62
44,65 ± 3,24
8,65 ± 4,93
23,19 ± 4,03
2,34 ± 1,54
2,57 ± 1,47
3,61 ± 1,57
91,73 ± 20,43
1,46 ± 3,10
12,42 ± 2,30
1,61 ± 2,53
10,07 ± 3,30
4,26 ± 2,35
0,76 ± 1,96
Sol
Ortlama SD
4,52 ± 0,99
2,82 ± 0,77
16,48 ± 5,30
6,60 ± 2,06
8,24 ± 5,59
5,75 ± 4,52
6,66 ± 4,21
90,64 ± 51,62
5,20 ± 8,94
6,00 ± 3,94
45,52 ± 3,40
9,20 ± 3,77
23,24 ± 4,24
2,36 ± 1,52
2,40 ± 1,44
3,68 ± 1,02
86,00 ± 20,92
1,16 ± 3,21
11,96 ± 2,62
1,60 ± 2,21
9,28 ± 3,96
4,88 ± 3,16
1,60 ± 3,77
P
0,885
0,594
0,686
0,667
0,475
0,672
0,805
0,056
0,542
0,695
0,026*
0,660
0,967
0,974
0,667
0,864
0,327
0,734
0,505
0,982
0,439
0,437
0,326
yönelimde (spatial behavior ) belirgindir.
Orta evre PH' da hastalarda sıklıkla
temporal lob benzeri bulgular; öğrenme ve
bellek kusurları egemen olur. Bunun
kaudat nükleustan başlayıp ventrolateral
prefrontal korteks ve temporal loblara
ulaşan
projeksiyonlardaki
yetmezlik
sonucu geliştiği düşünülmektedir. PH'na
neden olan nöronal dejenerasyon ağırlıklı
dopoaminejik nöronlarda ise de otopsilerde
noradrenerjik, serotonerjik ve özellikle de
kolinerjik nöronlarda da saptanır(8,16).
TARTIŞMA
PH'da mental değişiklikler ilk kez Charcot
ve ark tarafından gözlenmiştir(10). PH'da
kognitif fonksiyonlarda bozulma ve
demans benzer yaş gurubuna göre daha sık
görülür. Prevalansı %15 – 30 olarak
bildirilmiştir. Hastalık süresindeki uzama
ile % 50'lere dek çıkar(16).
Bazal gangliyonların internal globus
pallidus, substansiya nigra pars retikülaris
ve
ventral
pallidumdan
başlayan
efferentleri frontal lob, inferiyor temporal
lob – limbik sistem ve daha az olarak
korteksin tüm alanlarına yayılır(14). Erken
evre PH' da iyi motor performansa rağmen
gözlenen kognitif disfonksiyon frontal
dopaminerjik kortikal projeksiyondaki
azalmadan kaynaklanır. Kognitif bozukluk
yürütücü fonksiyonlarda, çalışma belleği
(working memory) ve uzamsal kavrama ve
Kognitif fonksiyonlarda bozukluk yürütücü
ve vizüyospasiyal fonksiyonları içerir,
bellek ve tanıma daha nadir etkilenir. Uzun
dönemde bellek, vizüyospasiyal algı ve
kademeli öğrenme de bozulmaktadır.
Erken evrede bellek bozukluğu limbik tipte
değildir, daha çok bellek trasesine
ulaşmada güçlük vardır(12). PH'da yeni
182
J.Neurol.Sci.[Turk]
bilgi depolanır, ancak geri çağrılması
zordur, bilgi sunulduğunda tanır. Verbal
akıcılıkta bozulma, adlandırma güçlükleri
gibi dil disfonksiyonları daha çok yürütücü
fonksiyonla
ilişkilidir.
Yürütücü
fonksiyonların
bozulması
PH'da
nöropsikolojik
defisitlerin
temelini
oluşturur. Bu fonksiyonlar planlama,
organize etme ve direkt davranışı
düzenleme yeteneği olarak tanımlanır.
Prefrontal bölgenin hasarı ya da bazal
gangliyonlarla anatomik ya da yapısal
bağlantıların
bozukluklarında
ortaya
(9)
çıkar . Vizüyospasiyal işlevler uzayda
objelerin pozisyonlarını ayırt etmeyi ve bu
objelerin uygun mekânda birleştirilmesini
içerir. Orta ve ileri evre PH' da gelişen
demansın diğer demanslardan en önemli
farkı vizüyospasiyal yetilerde belirgin
azalma olması ve davranış değişikliklerinin
sıklıkla gelişmesidir(11). PH'da frontotemporal demanslar gibi ileri kognitif
fonksiyon bozukluğu olmaz. Frontosubkortikal döngülerde, bazal gangliyon
düzeyinde dorsolateral prefrontal devrede
disfonksiyon ortaya çıkar. Giderek kognitif
profil diğer dejeneratif demanslarla
örtüşür.
tanımlanır. Dikkat pariyetal, temporal ve
frontal loblardaki yaygın bir alanın
fonksiyonu olup ağırlıklı sağ hemisfer
fonksiyonu olarak bilinir. Yüz tanımada
sağ inferiyor temporal korteks, lisan ile
ilgili materyali tanımada ise sol inferiyor
temporal korteks, depolanan bilginin
kullanımında sağ frontal lob ve süperiyor
temporal korteks dominanttır. Bazal
gangliyonlar tüm bu kortikal alanlardan
impuls alır ve efferent impulslar iletir(13).
Kognitif
fonksiyonların
hemisferler
arasında farklı temsilinin saptanması motor
bulguların başlangıç tarafı ile kognitif
disfonksiyonun tipi ve şiddeti arasında
ilişki
olabileceğini
düşündürmüştür.
Çalışmalarda bradikinezi – rigidite ağırlıklı
klinik bulgularla başlayan Parkinson
hastalarında daha erken ve daha şiddetli
kognitif bozulma saptanırken tremor ile
kognitif fonksiyonlar arasında ilişki
saptanmamıştır. Bu sonuç tremorun
kognitif fonksiyonlardan daha farklı
döngülerdeki bozulma ile ilişkili olduğunu
düşündürmekte olup hayvan deneyleri ile
de desteklenmiştir(6,7).
Portin ve ark. nın çalışmasında bradikinezi
ve rijiditesi olan hastalarda tremoru olan
hastalara göre daha fazla kognitif
fonksiyon kaybı olduğu saptanmış, ancak
ilk semptomun tremor ya da rijidite olması
ile kognitif disfonksiyon gelişmesi
arasındaki ilişki değerlendirilmemiştir(7).
Huber ve ark.ları ise bradikinezi-rijidite ya
da tremor ile başlangıcın, erken evrede fark
oluşturmadığını ancak ilerleyen evrelerde
ilk grupta kognitif yıkımın daha belirgin
olduğunu bildirmiştir(7). Bir çalışmada ise
tremor ile başlayan hastalarda ilk bulgunun
sağda olması hastalığın daha benign
seyredeceği,
motor
ve
kognitif
fonksiyonlardaki kaybın daha yavaş
olacağını
belirtilmiştir(5).
Hasta
grubumuzda ilk semptomun tremor ya da
rijitide olması ile kognitif disfonksiyon
arasında ilişkili saptanmadı. Aynı şekilde
ilk semptomun rijidite ya da tremor olması
ile kognitif disfonksiyon gelişmesi
arasında ilişki bulunmadı.
PH'da kognitif değişiklikler her zaman
motor performans ile paralellik göstermez.
Williams-Gray ve ark. çalışmasında
hastaların %12' sinde frontostriatal
yürütücü görevlerde, % 8' inde temporal
lob kaynaklı görevlerde, % 15' inde de
global defisit saptanmıştır(17).
PH'da kognitif disfonksiyon gelişmesi ve
motor özürlülük arasında ilişki olduğu da
düşünülmektedir(10). İwasaki ve ark.ları
idiyopatik
PH'da
bradikinezi
ile
vizüyospasiyal işlevler arasında, rijidite ile
hafıza fonksiyonları arasında negatif ilişki
saptamıştır(6). Hasta grubumuzda da
UPDRS ve MMSE skorları arasında
negatif ilişki eğilimi saptanması motor
özürlülük arttıkça kognitif disfonksyonun
da arttığını göstermektedir.
Beyinde hemisferik dominans belirli bir
işlevde beynin bir hemisferinin diğerine
göre daha ön planda görev alması olarak
183
J.Neurol.Sci.[Turk]
Bazı araştırıcılar kognitif disfonksiyon ile
motor
semptomların
lateralizasyonu
arasında ilişki olduğunu belirtilmiştir(1).
Motor semptomları sağda belirgin olan
hastalarda verbal hafıza, solda belirgin
olan hastalarda ise vizüyospasiyal algı
bozukluğunun
daha
fazla
olduğu
bildirilmiştir(1). İlk semptomları sağ tarafta
olan hastalarda kognitif fonksiyonların
daha iyi olduğu ve sağ hemisferdeki
dopaminerjik sistemin PH'da görülen
kognitif yıkımda sol hemisferden daha
etkin rolü olduğunu belirten çalışmalar
yayınlamıştır(7,15).
Hasta grubumuzda
önceki çalışmalara benzer olarak motor
semptomu sol taraftan başlayan hastalarda
vizüyospasiyal algı bozukluğunun daha
belirgin olduğu saptanmıştır. Ancak hasta
grubumuzda diğer kognitif değerlendirme
ölçekleri ile lateralizasyon arasında ilişki
saptanmamıştır. Bu çalışmaya alınan hasta
sayının az olması ve hastalarımızın
çoğunun ilk semptomlarının tremor olması
ile ilişkili olabilir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
İletişim:
Pınar Bekdik Şirinocak
E-mail: [email protected]
11.
12.
Gönderilme Tarihi: 18 Şubat 2009
Revizyon Tarihi: 21 Nisan 2009
Kabul Tarihi: 12 Mayıs 2009
13.
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2009
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
14.
15.
16.
17.
184
Amick MM, Grace J, Chou KL. Body side of motor
symptom onset in parkinson's disease associated
with memory performance. Int J Neuropsychol Soc
2006;12:736-740.
Bayles KA, Tomoeda CK, Wood JA, Montgomery EB
Jr, Cruz RF, Azuma T, McGeagh A. Change in
cognitive function in idiopathic Parkinson's disease.
Arch Neurol 1996; 53 (11):1140-1146.
Cooper JA, Sagar HJ, Jordan N, Harvey NS,
Sullivan EV. Cognitive in impairment in early,
untreated Parkinson's disease and its relationship to
motor disability. Brain 1991;114: 2095-2122.
Emre M. What causes mental dysfunction in
Parkinson's disease. Mov Disor 2003;18:63-71.
Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism onset,
progression and mortality. Neurology 1967;17:427442.
Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K, Takamiya K.
Cognitive function in Parkinson's disease: In
Relation to motor symptoms. Int J Neurosci
1989;47:295-300.
Katzen HL, Levin BE, Weiner W. Side and type of
motor symptom influence cognition in parkinson's
disease. Mov Disor 2006;21:1947-1953.
Lieberman AN. Point of view. Dementia in
Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord
1997;3: 151-158.
Litvan I, Mohr E, Williams J, Gomez C, Chase TN.
Differential memory and executive functions in
demented patients with Parkinson's and Alzheimer
disease. JNNP 1991;54:25-29
Mayeux R, Chen J, Mirabello E, Marder K, Bell K,
Dooneief G, Cote L, Stern Y. An estimate of the
incidance of dementia in idiophatic parkinson's
disease. Neurology 1990;40:1513-1517.
Mayeux R, Stern Y. Intellectuel impairment in
parkinson's disease. Adv Neurol 1987;45:405-408
Pillon B, Boller F, Levy R, Dubois B. Cognitive
deficits and dementia in parkinson's disease: In:
Boller F, Cappa S. editors. Handbook of
Neuropsychology. Amsterdam:Elsevier; 2001: ed:2 .
pp311-371
Purves D, Agustine GJ, Fitzpatrick D, Hall WC,
LaMantia AS, McNamara JO, Williams SM.
Neuroscience. Sinauer Associates inc Massachusetts
USA, 2004:ed: 3 pp 613-695.
Rowe JB, Hughes L, Ghosh BC, Eckstein D,
Williams-Gray CH, Fallon S, Barker RA, Owen
AM.Parkinson's disease and dopaminergic therapy –
differential effects on movement reward and
cognition. Brain 2008;131:2094-2105.
Tomer R, Levin BE, Weiner WJ. Side of onset of
motor symptoms influences cognition in parkinson's
disease: Ann Neurol 1993;34:579-584.
Verleden S, Vingerhoets G, Santens P.
Heterogeneity of cognitive dysfunction in
parkinson's Disease: A cohort study. Eur Neurol
2007;58:34-40.
Williams-Gray CH, Foltynie T, Brayne CE, Robbins
TW, Barker RA. Evolution of cognitive dysfunction
in an incident Parkinson's disease cohort. Brain
2007;130:1787- 1798.