tükrük bezleri

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
TÜKRÜK BEZLERİ, TİROİD VE
PARATİROİD ANATOMİSİ
Dr Ayşe Aralaşmak
BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ
RADYOLOJİ AD
26 Haziran 2015
SUNU AKIŞI
Tükrük bezleri anatomi ve patolojileri
Tiroid bezi anatomi ve patolojileri
Paratiroid bezi anatomi ve patolojileri
TÜKRÜK BEZLERİ
Major Bezler
Parotid, submandibular, sublingual
Minor Bezler
Oral kavite, dudaklar, nasofarenks ve
trakeabronkial
Parotid Bezi
En büyük tükrük bezi, seröz sekresyon
Stimule saliva sekresyonunun % 50, normal salivanın % 25 ‘i
Fasiyal sinir ile derin ve superfisial loba ayrılır
Derin lob prestiloid parafarengeal alana uzar Parafarengeal kitle
lezyonlarını ayırıcı tanısında paratid bezi tm olmalı
Superfisiyal lob masseter kasının üzerine, retromandibular parotid boşluğa
uzanır
Üst sınır zygomatik ark, alt sınır mandibula angularis
Stenson kanalı masseter kasının üzerinde seyreder buccinator kası delerek
2 .premolor diş hızasında agiz vestibülüne açılır.
http://www.yourarticlelibrary.com/human-neck/useful-notes-onsubmandibular-and-parotid-regions-of-human-neck/9465/
Submandibular bez
2. büyük bez, Submandibular boşlukta yer alır
Unstimulate saliva sekresyonunun % 60–67
İçeriği mikstir (mucous>>serous)
Mylohyoid kas- derin ve superfisial lobu ayırır
Superfisiyel lobu mylohyoidin inferiorunda, derin lobuda posteriorunda
kası sarar ve superioruna uzanır
Wharton derin lobundan çıkar, lingual frenulumum her iki tarafına
sublingual caruncle
Sialolithiazislerin % 80 bu bezde oluşur (ağırlıklı mukus sekresyonundan
ve wharton kanalın uzun ve tortüos olmasından ötürü)
https://www.studyblue.com/notes/note/n/digestive-peritoneum-and-oral-cavity/deck/109236
Sublingual bez
En küçük olandır ve kapsüle değildir, İçeriği mikstir
(mucous>>serous)
Ağız tabanı anteriorunda mylohyoid kası ile ağız tabanı mukozası
arasındadır
Sekresyonunun % 3-5
8-20 küçük kanalı ile ağıza açılır (Rivinus)
Bunların en büyüğü ise sublingual kanal (Bartholin) olup Wharton
kanalı ile sublingual caruncle açılır
Ranula en çok sublingual bezlerde oluşur
GÖRÜNTÜLEME
Konvansiyonal radyografi
Sialografi- MR sialografi
USG
BT
MR
PATOLOJİLERİ
İnflamatuar-adenit
Obstructif- sialolitihiazis
Sistemik-konnektive doku hastalığı
Neoplastik- bening ve malign
(PMA, Warthin, MEC, ACC vb)
Aksesuar Parotid Bezi
Normal popülasyonun % 20 sinde var
Kendine ait kanlanması ve Stensen
kanala açılan kanalı mevcuttur
Ana parotid bezi ile aynı sinyal
intensitesindedir
Parotid Bez Hipoplazisi
Submandibular bez ve lacrimal bez hipoplazileride eşlik edebilir
1. ve 2. brankial ark sendromları, Klinefelter ve Downs sendromu eşlik
edebilir
Ark anomalisi veya diğer bezlerde asimetri olmadan sadece
sağda paratid bez hipoplazisi ve sağda belirgin bilateral
aksesuar parotid bezler
İNFLAMATUAR
Akut supuratif sialoadenitis
Debiliye, kötü oral hijen
Stensen kanalının orifisi geniş olduğu için en çok parotid
bezler etkilenir
Siaololithiazis (sialoadenitlerin % 80 sebebi)
Taş sıklıkla Wharton kanalında, daha nadir intraglandular
En sık submandibular bezde (sekresyonunun %80
musinöz yapısından ötürü)
USG (%90), BT, MR
200 HU-taş, ductal genişlemeler, darlıklar, abse
Parotid bezi enfeksiyonu
En sık Mump- artık izlenmiyor
Sıklıkla bakteriyel
Sol submandibular bezde abse
Submandibular sialolithiazis, 40 yaş, E
Sağ submandibular bez asimetrik T1 ve T2 hipointens
ve atrofik, içerisinde ektazik kanallar ve ve Warthon
kanalında proximalinde veya intraglandular taş
80 yaşında
Wharton kanalı
proksimialinde taş
64 yaşında erkek olgu
Stensen kanlında taş ve
parotid bezide
siaoadenit
90 yaşında bilateral intraglandular taş
Sialolithiasize bağlı submandibular abse
T2
T2
T2
T1C+
Ağız tabanında sublingual bezler superiorunda kitle her iki
Warthon kanalında ve submandibular intraglandular
kanallarda dilatasyona yol açmakta
BİLATERAL PAROTİD SİALOADENOSİS (SİALOSİS)
Neoplastik veya inflamatuar olmayan parotid bez büyümesi
Etio: Bez metobolizmasında, otonomik innerevasyonunda veya
sekresyonunda problem olması
Sistemik bir hastalığı olabilir
(malnutrisyon, ilaç kullanımı, hormonal düzensizlik, kistik fibrozis, alkol,
nöroendokrin bozukluk)
Yaglı infiltrasyon sialoadenozisin son dönemi
T2
FST2
T1C+
T1
FST1C+
b800DWI
ADC
nCBV=7.37
CBV
CBF
MTT
TTP
Parotid Bezinin Yağ Replasmanı
Unilateral veya bilateral
Daha çok yaşlılarda
Ağrı veya ağız kurulğu veya nonsemptomatik
Sebebi bilinmiyor
Sialoadenosis?
Sjögren sendromu
Otoimmune hastalık (B-lenfosit
hieraktivitesi ve otoantibody ve
immune complex oluşumu)
Göz keratoconjunctivitis
sicca (xerophthalmia)
ve ağiz kuruluğu
(xerostomia)
RA sonra 2. en sık römatizmal
hastalık
40-50, F/M:9
Bilateral parotid bez büyüme, içerişinde küçük kistler
kronik vakalarda küçülme ve multikistik
Yağlı değişiklik
Sjögren sendromu
Dilatasyon ve darlıklar
otoimmune sialadenit ve
Sjögren’s hastalığını
osbtruktif patolojilerden
ayırıyor
Venolenfatik malformasyon
A-V Fistula
Tükrük bezinin kistik lezyonları
Mukus kistleri
Retansiyon (duvarı epitel) kistleri (minör tükrük
bezleri
Ekstravazasyon (duvarı granulasyon) (ranulo)
(sublingual ve minör tükrük bezleri)
Lenfoepitelial kistler (HIV)
1. brankial kleft kisti (parotid bezinde)
Sialocele
Epidermoid kist
Lenfoepiteliyel kist ( first brankial kleft kist)
T1 +C
Sıklıkla parotid bezinde
Solid ve kistik miks tipte olabilir
Noduler veya çevresel kontrast tutabilir
Septalı olabilir
%20 bilateral
HIV sık
Lenfoid ve epithelyel doku mevcut
Parotid dışı Lenfoid hiperplaziler sıklıkla mevcut
Brankial kleft kist (stalk ve sinüs traktı görülmeli)
HIV
DIVING RANULO
Tükrük Bezi Tümörleri
Baş boyun tm lerinin % 7
Parotid tumors submandibular bez tm 10,
sublingual bez tm 100 katı sıklıkta
Parotid % 80 benign (pleomorphic adenoma)
Submandibular % 50 malign
Sublingual majority (%65-88) malign
Riskler: nutrisyonel defektler, ionizan radyasyon,
UV eksposure, genetic yatkınlık, EBV
En sık benin tm pleomorphic adenoma, Warthin
tumor (adenolymphoma), basal cell adenoma,
oxyphilic adenoma, myoepithelioma, papillary
cystadenoma
En sık malign tm mucoepidermoid carcinoma
adenoid cystic carcinoma, acinic cell carcinoma,
adenocarcinoma
2 cm den küçük malign lezyonlar bening kriterlere
sahip olabilir (homojenite ve iyi sınır)
Radyolojik kriterler
Bening- homojenite, keskin sınırlı, T2 hiperintens, artmiş diffusivite, MR da
hipoperfüzyon, superfisiyel lob
Malign- heterojenite, çeper düzensizliği, T2 hipointensite, derin lob, azalmış
diffusivite, Dopler USG- artmiş kanlanma, yüksek sistolik hızlanma ve yüksek
resistive index, MR da hiperperfüzyon
Kistik-nekrotik (PMA,Warthin, malign kitleler)
T2 hipointensite veya postkontrast kötü sınır
(sensitivite % 70, specifite % 73)
DWI-bening-malign ayrımında yeri yok
Christe A, et al . MR imaging of parotid tumors: typical lesion characteristics in MR imaging
improve discrimination between benign and malignant disease.AJNR. 2011;32(7):1202-7.
PLEOMORFİK ADENOMA
Diffüzyon kısıtlaması +
Fibromyxoid içeriğinde dolayı T2 hiperintens
Yoğun kontrastlanır
Bening TB tumörlerının % 80
Polylobule sınır ve <57 years
PLEOMORFİK ADENOMA
T2
T1
T1C+
b800DWI
FST2
ADC
FST1C+
CBV
PMA
T2 hiperintens olmayan PMA
PAROTİD WARTHIN TÜMÖRÜ
T1C+
T1
FST2
FST1C+
T2
b800DWI
ADC
CBV
T2 hipointensite, heterojenite,
Kontratslanma fazla olmayabilir
Sıklıkla parotid kuyrukta, bilateral
Erkek, yaşlı
Sigara içen kadınlarda giderek artmakta
MYOEPİTELİYOMA
MYOEPITHELIAL-RICH PLEOMORPHIC ADENOMA
%1-1,5 tüm TB tm
Bening fakat PMA
göre daha
agresive seyir
izler
Myopeitheliyel
hücreler görerek
patoloji PMA’den
ayırır
BASAL CEL ADENOMA
Benin TB tm % 1-2
Myxoid ve chondroid
içeriği olmadığı için T2 si
PMA kadar parlak değil
İntratumoral kist +
50 yaşlarında- bening
Genclerde malignite riski
var
50 yaş , kadın, patoloji infiltratif sınırlara sahipi olduğu içi
malignite riski olabileceğini belirtti
MEC
Orta yaş (35-65)
Çoçukluk çağinın en sık malign TB tm
% 2.8-15.5 tüm TB tm
% 1-10 tüm majör TB tm
% 6.5-41 tüm minör TB tm
Low grade mucous fazla- PMA-benzer
High grade Squmaous içerik fazla- solid, T2 hipo
Perinöral yayılım
Submandibular ACC
ACC 2. en sık malign TB tm
Perinöral yayılım
MEC ve PMA ayırıcı tanısında
HL, 66 yaş, intraparotid LAP
Parotid bezi enkapsulasyonu oldukça geç olup 2. trimesterda
tamamlanır, bu yüzden içerisinde diğer tükrük bezlerinde
olmayan lenfatik doku mevcuttur
Parotid bezine infiltre SCC
Parotid bezine infiltre BCC
Fasiyal sinir paralizi
Malign melanom metastası
SONUÇ
Varyasyonlar
Adenitlerde sialolithiazis aranmalı
Sialoadenosis sistemik bir problemin belirtisi olabilir
Lenfoepitheliyal kitsler lenfoid hiperplazi varlığı lehine
Bening malign kitle ayrımında kitle sınırları ve T2 sinyal özelliği
DWI yeri yok
PMA, MEC, ACC birbirlerini ayırıcı tanısında yer almakta
Tiroid bez anatomisi ve embryolojisi
İsthmus ve 2 lateral lobe
Isthmus 2. ila 4. tirioid kıkırdak
İnferior pole 5. ila 6. tiroid kıkırdak
Anteriorunda strep kasları
Lobların uzunluğu 4-5 cm derinliği 2, genişliği 1.5 cm
Pyramidal lob % 40 olguda var, isthmus veya R lob
veya L lob çıkabilir
Epithelial proliferasyon dil kökünde başlar ve
tiroglossal duct ile inferiora uzanır, ultimobranchial
body tarafından oluşan neural crest (parafollicular –
calcitonin) hücreleri ile birlesir
Arterleri
Superior thyroid arter (ECA)
İnferior tiroid arter
(tiroservikal trunk)
Tiroid ima (innominate,
carotid, arkus aorta, SA)
Venleri
Superior tiroid ven
Middle tiroid ven
İnferior tiroid ven
http://hypothyroidsymptoms.buygoodreviews.com/thyroid-throat.html
Tiroglossal dukt kisti
suprahyoid: % 20-25
hyoid kemik düzeyinde : %15-50
infrahyoid: %25-65
Ektopik tiroid bezi
Uzun pyramidal lob
Toplumun % 50 sinde tiroidde nodul
% 5-7 si malign
Hem nodul hemde malignite sıklıkla kadınlarda
4 /1
<15 ve >45 yaş genellikle malign
Tiroid nodüllerinin USG özellikleri
Nachiappan Ac ve ark.
The thyroid: review of imaging features and biopsy techniques with radiologicpathologic correlation. Radiographics. 2014;34(2):276-93.
Sintigrafide ve PET
Sintigrafide
Hot nodül-%1-4 malignite riski
Cold nodül-% 10-25 malignite riski
PET de hem bening hemde malign nodül uptake
gösteriyor, malignite için SUV değeri henüz
belirtilememiş
Tiroid Karsinom
Papillary
Follicular
Medullary
Anaplastic
Risk Factors for Thyroid Carcinoma
Age (60)
Male sex
Prior radiation
Family history
Gardner’s (polyposis coli) and Cowden’s (skin tags, breast
CA, facial papillomas) syndromes
Family history of medullary carcinoma, pheochromocytoma,
hyperparathyroidism (MEN syndrome)
Respiratory distress, voice changes, hoarseness, cough,
dysphagia
Rapid growth of lesion
Ipsilateral lymph nodes
Long-standing goiter
Papiller Tiroid CA
Tiroid CA % 60-80
Servikal LAP sık
Kemik, AC, beyin yayılımı sık
Oldukca hipervasküler
K/E 2-3, 30-40
İyi prognosa ship
Sağda papiller Tiroid CA
12 yasıdan papiller tiroid ca
Folliküler Tiroid CA
Tiroid CA % 11
LAP çok nadir
Kemik, AC, beyin hematojen yayılımı sık
40-60 yaş
Kapsül ve vasküler invazyon
Hürthle cell CA, follicular CA bir varyantı
FNA-folliküler adenom & CA ayrımı yapamaz
46 yaşında
yaygın
kemik met
Boyunca
LAP yok
Medullary Tiroid CA
Tiroid CA % 5-10
Sporadik (%80) veya ailesel (%20)
Parafolliküler nöroendokrin C cell,
Calcitonin tm marker olarak kullanılabilir
MEN
Metastas % 50 tanıda var ve kalsifik
30-40 yaş
Prognosu papiller ve follikülerden daha kötü
Lokal, lenf nodu ve hematojen Kemik, AC, KC, yayılımı var
Anaplastik Tiroid CA
Tiroid CA % 5-10
Yaşlı kadın
LAP sık
Çevreye invazyon
Lenfoma dışlanmalı
Oldukça agresiv ve fatal
Tiroidit
chronic lymphocytic (autoimmune ve Hashimoto) T
de Quervain T (subacute or granulomatous)
acute (infectious) T
Riedel (fibrous) T
Tiroiditlerde lenfoma ve diğer Tiroid CA sık
Paratiroid bez anatomisi ve
embryolojisi
4 adet, endokrine , herbiri 6x3x2 mm
Tiroid bezi ile aynı arter, ven ve lenf drenajını paylaşır
Paratiroid hormone ve calcitonin vücudun Ca dengesini
ayarlar
4. ve 5. brankial poşların epitellerinde oluşmuştur
Sintigrafi, ve USG sıklıkla kullanılmakta (% 30-60 sensitivite)
USG – adenomlar hipoekojen
MR-T2 hiperintens özelliği
4D CT – aarteriyel fazda boyanma ve erken washout
(% 30-93 sensitivite)
Paratiroid adenom/hiperplazi
İyi sınırlı
Yoğun kontrastlanma
T2 hiperintens
Paratiroid adenom ve hiperplasi
Radyolojik olarak yapılamaz
b50
b800
T2
T1
T2Fs
T1C
b400
ADC
T2Fs
F
Paratiroid adenom/hiperplazi
Paratiroid adenom/hiperplazi
Paratiroid adenokarsinoma
T2Fs
T2
T1
F
T2Fs
b50
b400
b800
ADC
T1C
Lokal invazif, Heterojen
T2 içeriği yüksek
Ama adenom/hiperplaziden daha az
Geç metastas
SONUÇ
Tiroid ilintili varyasyonlar
Tiroid nodüllerinde USG
Heterojen septalı tiroid-tiroidit
Hiperdens oldukça vasküler LAP boyunda papiller tiroid CA
LAP yok ise follikuler tiroid CA
İnvasiv tiroid CA (follikuler, medullar, anaplastik, lenfoma)
Paratiroid adenom ve hiperplasi ve adenokarsinom T2 hiperintens
Partiroid adenom T2 hiper, homojeniyi sınırlı
Paratiroid adenocarsinom T2 hiper, heterojen, lokal invaziv
Referanslar
1. Sun L, Sun Z, Ma X. Hypoplasia of the parotid gland: computed tomography sialography
diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Oct;116(4):e297-301
2. Gadodia A, Bhalla AS, Sharma R, Thakar A, Parshad R. Bilateral parotid swelling:
a radiological review. Dentomaxillofac Radiol. 2011 Oct;40(7):403-14.
3. http://www.yourarticlelibrary.com/human-neck/useful-notes-on-submandibular-andparotid-regions-of-human-neck/
4. Chiu NC, Wu HM, Chou YH, Li WY, Chiou YY, Guo WY, Chang CY. Basal cell
adenoma versus pleomorphic adenoma of the parotid gland: CT findings. AJR Am J
Roentgenol. 2007 Nov;189(5):W254-61.
5. Christe A, Waldherr C, Hallett R, Zbaeren P, Thoeny H. MR imaging of parotid tumors: typical
lesion characteristics in MR imaging improve discrimination between benign and malignant
disease.AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Aug;32(7):1202-7.
6. Taneja A, Sachdev IS, Sethi S, Garga UC. Salivary gland imaging: A pictorial essay. IJMDS
www.ijmds.org January 2015; 4(1)
7. Nachiappan AC, Metwalli ZA, Hailey BS, Patel RA, Ostrowski ML, Wynne
DM.The thyroid: review of imaging features and biopsy techniques with radiolo
gic-pathologic correlation. Radiographics. 2014;34(2):276-93.
TEŞEKKÜRLER
Yrd Doç Dr Hüseyin Toprak
Prof Dr Hüseyin Özdemir
Prof Dr Alpay Alkan