08334_PAH_BULTEN_11 oki

Transkript

1
PAH BÜLTEN‹
Say›: 11
Nisan-A¤ustos
Sistemik Skleroz
(Skleroderma)
Tan›s›nda Güncel
Yaklafl›m:
Erken Tan›
Editörlerden
2
Pulmoner Arteriyel
Hipertansiyonda
Biyokimyasal
Göstergeler
4
Atriyal Septum
Defekti
9
22
29
Sklerodermada Toraks
Tutulumunun
Radyolojik Bulgular›
Portopulmoner
Hipertansiyon
Nedeniyle Endotelin
Reseptör Antagonisti
Bosentan Kullan›lan
Bir Olgu Sunumu
2011
De¤erli Meslektafllar›m›z,
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) Bülteni’nin 11. say›s›yla
karfl›n›zday›z. PAH ve skleroderma hastalar›n›n bak›m kalitesini art›racak,
klinik prati¤inizi etkileyebilecek konular› seçmifl ve içerikleri oluflturabilmifl
olmay› umuyoruz.
Say›n›n ilk yaz›s› “Sistemik Skleroz (Skleroderma) Tan›s›nda Güncel
Yaklafl›m: Erken Tan›” konulu. Tan› konuldu¤unda vaskülopatinin çoktan
geliflmifl oldu¤u sklerodermay› erken tan›man›n önemini; hastal›¤›n ve renal
kriz, PAH, dijital ülser gibi komplikasyonlar›n›n yönetimindeki rolünü
güncelliyor.
“Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Biyokimyasal Göstergeler”
konusunda, ESC k›lavuzlar›na göre PAH’ta hastal›k fliddetini, stabilitesini ve
prognozunu de¤erlendirmede önemi kabul edilmifl parametrelerden BNP,
NT-proBNP ve di¤er biyokimyasal göstergeler inceleniyor. Tedavi etkinli¤ini
ölçülebilir laboratuvar de¤erleriyle de ba¤lant›land›rarak tedavi hedeflerine
yönelmek, PAH tedavisi yapan hekimler için de¤erini koruyor.
Sinüs venozus tipi ASD’lerde pulmoner arter bas›nc› ve pulmoner vasküler
direnç, sekundum ASD’lere göre daha erken yafllarda yükselmeye bafll›yor
ve daha yüksek seyrediyor. PAH’a neden olabilecek, soldan sa¤a geçiflli
do¤umsal kalp hastal›klar›ndan“Atriyal Septum Defekti”ni embriyolojiden
tedaviye kadar oldukça genifl bir bak›fl aç›s›yla güncelleyen bölümde klinik,
ekokardiyografik, hemodinamik de¤erlendirme ayr›nt›lar›n› bulabilirsiniz.
Katk›lar›ndan ötürü Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bilim
Dal›’ndan Say›n Dr. Ayhan Pektafl’a teflekkür ederiz.
Sklerodermaya efllik eden akci¤er parankim tutulumu ve PAH’›n tan›,
tarama ve klinik karar verme süreçlerinde, görüntüleme yöntemlerinin çok
önemli bir rolü söz konusu. Bu konudaki bilgilerimizi güncelleyen
“Sklerodermada Toraks Tutulumunun Radyolojik Bulgular›” yaz›s› ile
bültene katk›s› için Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim
Dal›’ndan Say›n Prof. Dr. Recep Savafl’a teflekkür ederiz.
“Portopulmoner Hipertansiyon Nedeniyle Endotelin Reseptör
Antagonisti Bosentan Kullan›lan Bir Olgunun Sunumu” ile konu¤umuz
olarak katk› sunan Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji
Bilim Dal›’ndan Say›n Prof. Dr. Birgül Varan ve Say›n Dr. Alper Gürsu’ya
teflekkür ederiz.
Bir sonraki say›da buluflmak üzere…
Sayg›lar›m›zla
Editörler: Prof. Dr Murat ‹NANÇ (‹.Ü. ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi, Romatoloji), Prof. Dr. Serdar KÜÇÜKO⁄LU
(‹.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü), Prof. Dr. Nesrin MO⁄ULKOÇ (Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar›),
Prof. Dr. Rana OLGUNTÜRK (Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Pediyatrik Kardiyoloji)
‹mtiyaz Sahibi: Dr. fiermin KARTAL, Yay›n Sorumlusu: Ka¤an DEM‹RG‹L
Actelion’un yay›n› olan “PAH Bülteni” 3P-Pharma Publication Planning taraf›ndan haz›rlanmaktad›r.
Meriç Cad. Kamelya Çarfl› No: 14 Ataflehir, ‹stanbul
Tel: 0216 456 40 00 Faks: 0216 456 39 95
*Editörler soyadlar›na göre alfabetik olarak dizilmifltir.
ISSN 1307-8348
2
Sistemik Skleroz
(Skleroderma) Tan›s›nda
Güncel Yaklafl›m:
Erken Tan›
Dr. Murat ‹nanç
Sistemik skleroz (SSk) heterojen klinik tablolara yol
açan kronik sistemik bir hastal›kt›r. Fibrozis, mikrovasküler hasar ve otoimmünite hastal›¤›n patogenezinin
temel ögeleridir. SSk nadir bir hastal›kt›r, belirti ve bulgular› çok çeflitlidir ve önemli klinik komplikasyonlara
yol açar. Deride kal›nlaflma, gastrointestinal sistem
problemleri, akci¤er ve kalpte fibrozis gibi tutulumlar
için etkinli¤i kan›tlanm›fl tedaviler yoktur. Renal kriz,
pulmoner arteriyel hipertansiyon ve dijital ülser konular›nda ise tedavide önemli geliflmeler kaydedilmifltir.
SSk tan›s› konuldu¤unda hastal›¤›n geliflim sürecinin
oldukça ileri bir döneminde oldu¤u ve vaskülopati, fibroz ve organ hasar› bak›m›ndan bir çok patolojinin geri
dönüflsüz olarak yerleflti¤i kabul edilmektedir.
da yetersiz kald›¤› anlafl›lm›flt›r. Tan›m gere¤i bu kriterler erken tan›da kullan›lmak üzere tasarlanmam›flt›r.
Göz önünde bulundurulmas› gereken di¤er bir konu
ise günümüzde kolayl›kla yap›lmakta olan özgül otoantikor testlerinin (anti-sentromer, anti-topoizomeraz I,
anti-RNA-polimeraz III vb.) kriterler aras›nda yer almamas›d›r. Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus
ve antifosfolipid sendromu konusunda son 10 y›lda yap›lan araflt›rmalara göre bu hastal›klarda özgüllü¤ü yüksek otoantikorlar›n hastal›¤›n tam olarak ortaya ç›kmas›ndan y›llar önce pozitif bulundu¤u bilinmektedir. Yeni oluflturulacak SSk s›n›fland›rma kriterlerinin de bu
veriler dikkate al›narak özgül otoantikor testlerini de
içerece¤i aç›kt›r.
SSk’da en erken semptom genellikle Raynaud fenomenidir. Özellikle yayg›n deri tutulumu geliflmekte olan
hastalarda erken dönemde ellerde fliflme, karpal tünel
sendromu, halsizlik, çabuk yorulma, artralji ve miyaljiler
görülür. Deride kal›nlaflma öncesinde veya sonras›nda
pigment de¤ifliklikleri ortaya ç›kar. Nadir olarak gastroözofageal reflü veya nefes darl›¤› gibi organ tutulumuyla ilgili belirtiler deri belirtilerinden önce veya ön planda
ortaya ç›kabilir. SSk, hastalar›n bir bölümünde daha h›zl› ilerleyici bir seyir gösterir (erken yayg›n deri tutulumu)
ve deri tutulumuna ek olarak organ tutulumlar› da (akci¤er, böbrek, gastrointestinal) erken dönemde ortaya ç›kar, bu hasta grubunda tan› sorunu genellikle olmaz.
Buna karfl›n çok daha yavafl seyirli ve organ tutulumlar›n›n geç dönemde ortaya ç›kt›¤› (s›n›rl› deri tutulumlu,
deri tutulumunun geri planda oldu¤u veya hiç olmad›¤›sine sklerozis) hastalarda erken tan› güçtür. Bu hastalarda erken dönemin, hastal›¤›n ilerlemesinin durdurulabilece¤i dönem oldu¤u düflünülmektedir.
Sistemik Sklerozda Erken Tan›
Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) Sistemik
Skleroz S›n›fland›rma Kriterleri
Preliminer olarak tan›mlanan bu kriterler yaklafl›k 30 y›l
önce yay›nlanm›flt›r. Gelifltirilen bu kriterler çok merkezli prospektif bir çal›flman›n sonucudur ve yeterli say›da di¤er otoimmün ba¤ dokusu hastal›¤› tan›s› olan
kontrol içermektedir. Kriterlerin temel gelifltirilme
amac›, SSk’y› di¤er otoimmün romatizmal hastal›klardan ay›rmakt›r ve bu konuda yay›nlanm›fl olan çal›flmadan da anlafl›laca¤› gibi baflar›l› bir yöntemdir. Aradan
geçen uzun sürede SSk preliminer s›n›fland›rma kriterlerinin bu baflar›s›na karfl›n s›n›rl› deri tutulumu olan
hastalar›n s›n›fland›r›lmas›nda (tan›s›nda) ve erken tan›-
Günümüzde araflt›rmac›lar Raynaud fenomeni olan ve
preskleroderma olarak tan›mlanan dönemde hastal›¤›n
ilerleyicili¤ini gösteren güvenilir belirteçlerden yoksun
oldu¤umuzu kabul etmektedir. Preskleroderma dönemindeki, farkl›laflmam›fl ba¤ dokusu hastal›¤› ya da
karma ba¤ dokusu hastal›¤› olarak s›n›flanan hastalar›n
hemen hemen tamam›nda Raynaud fenomeni vard›r
fakat bu hastalar›n hepsinin SSk geliflimi göstermedi¤i
de bilinmektedir. Raynaud fenomeninin bafllamas›ndan sonra SSk’n›n di¤er belirtilerinin ortaya ç›kmas› s›n›rl› deri tutulumu olanlarda 5 y›l›, yayg›n deri tutulumu
olanlarda ise 2 y›l› bulabilmektedir. Avrupa Skleroderma Çal›flma ve Araflt›rma Grubu (EUSTAR) SSk’da erken tan› konusunda bir giriflim bafllatm›flt›r. Bu konuda
yap›lan toplant›larda Raynaud fenomeni olan hastalarda otoantikorlar›n bulunmas› ve/veya t›rnak kenar› kapilleroskopisinde tipik mikrovasküler de¤ifliklikler olmas›n›n SSk geliflimi aç›s›ndan en önemli belirteçler
oldu¤una karar verilmifltir. Özgül otoantikorlar›n (antisentromer, anti-topoizomeraz I, anti RNA polimeraz III,
anti Th/To) hastal›¤›n fenotipi ve prognozuyla ilgili oldu¤u ve belirli organ tutulumlar›n› öngördü¤ü bilinmektedir. Buna karfl›n otoantikorlar›n bulunma s›kl›¤› jeoetnik
yap›dan, immunogenetik faktörlerden ve çal›flman›n
yap›ld›¤› merkezlerin özelliklerinden etkilenmektedir.
Otoantikor pozitiflikleri ve kapilleroskopi bulgular›n›n
birlikte incelendi¤i yeni bir çal›flmada hastalar primer
Raynaud fenomeni (objektif SSk klinik bulgusu yok,
kapilleroskopi bulgular› negatif, özgül otoantikorlar
yok), ba¤ dokusu hastal›¤› öncesi (pre-CTD) ve erken
SSk olarak bafllang›çta s›n›flanm›fl ve en az 4 y›l
(ortanca) izlenmifllerdir (Koenig ve ark.). Bu çal›flmada-
3
ki 800’e yak›n hastadan, çal›flman›n bafllang›c›nda primer Raynaud fenomeni olarak s›n›fland›r›lan hastalar›n
hiçbirinde SSk geliflmemifltir. Buna karfl›n pre-CTD olarak s›n›flananlar›n %3.4’ü, erken SSk’lar›n ise %47’sinde kesin SSk geliflimi gözlenmifltir. Çoklu analiz sonuçlar›na göre SSk geliflimi aç›s›ndan risk faktörleri (“hazard ratio”) ise objektif klinik belirtiler ve ellerde fliflme
için 2’den az bulunmufltur, kapilleroskopide SSk bulgular› 4.5, ANA pozitifli¤i 5.7 ve özgül otoantikorlardan birinin pozitifli¤inde ise bu de¤er 4.7’dir. Bu çal›flma otoantikorlar›n ve kapilleroskopinin erken SSk tan›s›ndaki
önemini gösteren uzun süreli bir çal›flmad›r.
Kaynaklar
• Subcommittee
SSk öncesi dönem (pre-SSk), farkl›laflmam›fl ba¤ dokusu hastal›¤› veya karma ba¤ dokusu hastal›¤› düflünülen hastalar›n bir bölümünde SSk geliflmektedir.
EUSTAR grubu bu konuda uzman görüfllerinden ve
araflt›rma sonuçlar›ndan yola ç›karak SSk’da çok erken
tan› koymay› amaçlayan kriterler oluflturmufltur (Tablo
1). Ayr›ca klinik olarak izlenmesi gereken yol da önerilmifltir. Buna göre Raynaud fenomeni ve/veya ellerde
fliflme ile baflvuran hastalarda ilk seviyede kapilleroskopi ve serolojik testler yap›lmal› daha sonra ise özofagus manometrisi ya da yüksek rezolüsyonlu tomografi gibi organ tutulumunu gösteren tan› yöntemlerine
geçilmelidir. Bu kriterler henüz taslak aflamas›ndad›r
ve bu konuda yeterli klinik deneyim yoktur. Bu hasta
gruplar›nda tedavi stratejilerinin nas›l olmas› gerekti¤i
de bilinmemektedir. Bununla birlikte belirtilen özellikleri tafl›yan hastalar›n merkezlerde izlenmesi ve yeni
tedavi yöntemlerinin denenmesi, uzun vadeli bir hedef
olarak görünmektedir.
Tablo 1. Sistemik sklerozun çok erken dönemde
tan›s› için önerilen kriterler
Majör
1. Raynaud fenomeni
2. Otoantikorlar (Antinükleer antikorlar, antisentromer,
anti-topoizomeraz I)
3. Tan› koydurucu t›rnak yata¤› kapilleroskopisi bulgular›
Minor
1. Kalsinozis
2. Ellerde fliflme
3. Parmak ülserleri
4. Özofagus sfinkter disfonksiyonu
5. Telanjiektazi
6. Yüksek rezolüsyonlu akci¤er tomografisinde buzlu cam görünümü
TANI: 3 majör veya 2 majör 1 minör kriterin bulunmas›
for Scleroderma Criteria of the American
Rhe umatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification
of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum
1980;23:581-90.
•
Walker U, Tyndall A, Cjirzak L ve ark. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR scleroderma trials and research group database. Ann Rheum Dis 2007;66:754-63.
•
Koenig M, Dieude M, Senecal JL. Predictive value of antinuclear autoantibodies: the lessons of the systemic sclerosis autoantibodies. Autoimmunity Rev 2008;7:588-93.
•
Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ, ve ark. Autoantibodies and
microvascular damage are independent predictive factors
for the progression of Raynaud’s phenomenon to systemic
sclerosis. Arthritis Rheum 2008;58:3902-12.
•
Matucci-Cerinic M, Allanore Y, Cjirzak L ve ark. The challenge of early sytemic sclerosis for the EULAR scleroderma
trial and research group (EUSTAR) community. It is time to
cut the Gordion knot and develop a prevention or rescue
strategy. Ann Rheum Dis 2009;68:1377-80.
•
Mayes M, Assassi S. Epidemiology and classification of
scleroderma. Editörler: Hocberg MC ve ark. Rheumatology
(5. Bask›) 2011, 1361-6.
4
Pulmoner Arteriyel
Hipertansiyonda
Biyokimyasal Göstergeler
Dr. Serdar Küçüko¤lu
Biyokimyasal göstergeler Pulmoner Hipertansiyon
(PH) hastalar›nda sa¤ ventrikül (RV) ifllev bozuklu¤unun de¤erlendirilme ve izlenmesinde önemli rol oynamaktad›r. Birçok biyokimyasal gösterge PH hastalar›nda denenmifltir (Tablo1).
Bu biyokimyasal göstergeler aras›nda serum ürik asit,
troponinler ve beyin natriüretik peptidi (BNP) öne ç›kmaktad›r.
Serum ürik asit düzeyi, iskemik periferik dokularda
oksidatif metabolizma bozuklu¤u göstergesidir.
‹PAH hastalar›nda yüksek ürik asit düzeylerinin
olumsuz sa¤kal›mla ba¤lant›l› oldu¤u belirlenmifltir.12
Nagaya ve arkadafllar› serum ürik asit seviyelerinin
fonksiyonel kapasite ile korelasyon gösterdi¤ini ve
vazodilatatör tedavi ile serum seviyelerinde azalma
görüldü¤ünü bildirmifllerdir (fiekil 1).13
Bununla birlikte, PAH hastalar›na ço¤u zaman allopürinol verilmekte; hiperürisemi ve diüretikler allopürinolün plazma düzeylerini etkileyerek, ürik asit düzeyleri
temelinde klinik izlemenin yarar›n› azaltmaktad›r.
Yüksek plazma kardiyak troponin T ve troponin I
düzeyleri özgül miyokard hasar› göstergeleri olarak
kabul edilmifltir ve bu de¤erler akut koroner
sendromlarda ve akut pulmoner embolide prognoz
göstergeleridir. PAH’l› 51 hastay› ve KTEPH’li 5
hastay› kapsayan tek bir çal›flmada 2 y›ll›k izleme
Tablo 1. Pulmoner hipertansiyonda biyokimyasal göstergeler
Natriüretik peptidler
BNP, NT-proBNP
PH plazma seviyeleri ↑
Atriyal natriüretik peptid (ANP) ve beyin (B tipi) natriüretik peptid (BNP) kardiyak miyositlerden bas›nç ve
volüm yüklenmesine karfl› salg›lan›rlar. PH’de her ikisi de artar.1,2
Endotelin-1
ET-1
PH plazma seviyesi ↑
ET-1 endojen vazokonstriktör ve proliferatif sitokin. PH’de plazma ET seviyeleri yüksektir ve PH
hastalar›n›n endotel hücrelerinde ET-1 proteini ile mRNA ekspresyonu artm›flt›r.3
Ürik asit
Serum Ürat seviyesi
PH plazma seviyesi ↑
Ürik asit pürin metabolizmas›n›n son ürünü. Oksidatif metabolizman›n bozuldu¤u durumlarda artm›fl
bulunabilir. Artm›fl ürik asit seviyeleri akut hastal›klarda kötü prognoz göstergesidir ve PH’de hastal›¤›n
derecesi ile korelasyon gösterir.4
Troponin T
PH kan seviyesi
Kalp kas› ince aktin filamanlar›ndaki regülatör proteinler ve kardiyak miyosit hasar gördü¤ünde salg›lan›rlar
ve periferik kanda tespit edilirler. Bir PH çal›flmas›nda troponin T kötü prognoz ile iliflkili bulunmufltur.5
Nitrik oksit NO,
eNO(ekshale)
eNO PH’de
Nitrik oksit, nitrik oksit sentaz (NOS) enziminin etkisi ile endotel hücrelerinde L-arjininin L-sitrulin ve nitrik
okside (NO) dönüflmesi ile oluflur. Ekshale NO (eNO) iPAH hastalar›nda düflük bulunmufltur.6
↓
Asimetrik
dimetilarjinin
ADMA
NOS’un güçlü bir kompetetif inhibitörüdür, ADMA metillenmifl arjinin kal›nt›lar›na sahip proteinlerin
katabolizmas› sonucu oluflur ve böbreklerden at›l›r. ‹PAH’da, plazma seviyeleri anlaml› olarak yüksek
bulunmufltur.7
cGMP
PH idrar at›l›m›
↑
cGMP, NO, bradikinin ve natriüretik peptidlerin intraselüler ikincil habercileridir. Üriner cGMP seviyeleri
PH hastalar›nda yüksek bulunmufltur.8
d-dimer
PH seviyesi
↑
PAH’ta insitu tromboz s›kt›r. D-dimer, mikrovasküler trombozu gösterir. IPAH hastalar›nda D-dimer
kontrollerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda yüksek bulunmufltur.9
Serotonin
PH seviyeleri
↑
Serotonin pulmoner vazokonstriktör ve düz kas hücre uyaran›d›r. Pulmoner nöroendokrin hücreler ve
nöroepitel cisimciklerden salg›lan›r. IPAH hastalar›nda yüksek bulunmufltur.10
Plazma von Willebrand
Faktör
vWF
Plazma von Willebrand faktör (vWF) endotel hücrelerden salg›lanan bir glikoproteindir. Koagülasyon
faktör VIII tafl›y›c›s› olarak platelet agregasyonu ve adezyonunda rol oynar. Yükselmifl plazma vWF ve
antijeni (vWF:Ag) endotel hasar› için belirteç olarak kullan›lm›flt›r. vWF:Ag seviyeleri PH’de yüksek
bulunmufltur ve bafllang›ç vWF:Ag sonraki y›llarda ölüm riski ile korelasyon göstermifltir.11
5
fiekil 1. Ürik asit seviyeleri ve fonksiyonel kapasite iliflkisi
*†‡
12
1.0
10
*†
p=0.0003
Kümülatif sa¤kal›m
Serum Ürik Asit Düzeyleri (mg/dL)
fiekil 2. Serum kardiyak troponin-T ve yaflam e¤rileri
8
6
4
2
cTnT(-)
0.8
p=0.005
p=0.001
0.6
0.4
cTnT(+)
Risk alt›ndaki hasta say›s›, n
0.2 48 cTnT(-) 43
8
0.0
cTnT(+)
0
33
30
25
4
4
2
2
6
12
18
24
Süre (ay)
0
NYHA II
(n=5)
NYHA III
(n=72)
NYHA IV
(n=13)
döneminde yüksek kardiyak troponin T de¤erlerinin
ölümcül sonlan›m aç›s›ndan ba¤›ms›z tahmin göstergesi oldu¤u belirlenmifltir (fiekil 2).5 Tedavinin
bafllat›lmas›ndan sonra kardiyak troponin T baz›
hastalarda geçici ya da kal›c› olarak plazmadan kaybolmufltur. Yine de, PH hastalar›nda kardiyak troponin T düzeyini izlemenin yarar› gelecekteki çal›flmalarda do¤rulanmal›d›r.
Atriyal natriüretik peptid (ANP) ve beyin natriüretik
peptidi (BNP) benzer fizyolojik özelliklere sahiptir.
Her ikisi de vazodilatasyona ve natriüreze neden olmakta ve miyokarddan duvar stresine yan›t olarak
sal›nmaktad›r. Öte yandan, klinikte kronik PH’ye
ba¤l› RV yetersizli¤inin izlenmesinde natriüretik peptidlerin kullan›lmas›na gösterilen ilgi daha çok BNP
üzerinde yo¤unlaflm›flt›r. BNP sentezinde nihai
ad›m, öncü olan yüksek molekül a¤›rl›kl› pro-BNP’nin
biyolojik olarak aktif olmayan N-terminal segmentine
(NT-proBNP) ve düflük molekül a¤›rl›kl› BNP’ye ayr›lmas›d›r. NT-proBNP’nin yar›lanma ömrü daha uzundur ve bu molekül gerek kan dolafl›m›nda, gerekse
örnek al›nd›ktan sonra daha stabildir.
PAH’ta RV yetersizli¤i bafll›ca ölüm nedenidir ve
BNP/NT-proBNP düzeyleri RV ifllev bozuklu¤unun
a¤›rl›k derecesini yans›tmaktad›r. BNP seviyelerinin
kontrollerle k›yasland›¤›nda hem sa¤ ventrikül volüm
fiekil 3. ANP, BNP plazma seviyeleri ile kontroller, sa¤ ventrikül volüm yüklenmesi (RVVO), sa¤ ventrikül bas›nç yüklenmesi iliflkisi (RVPO)
A
B
C
200
*
100
0
*
Kont.
RVVO
RVPO
300
Plazma BNP/ANP Oran›
300
Plazma BNP De¤erleri (pg/mL)
Plazma ANP De¤erleri (pg/mL)
2
200
100
1
*
0
Kont.
RVVO
RVPO
0
Kont.
RVVO
RVPO
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda
fiekil 4. BNP ve sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
(RVEF), pulmoner direnç (TPR) ve sa¤ ventrikül
diyastol sonu bas›nç iliflkisi (RVEDP)
103
A
102
Üç ayl›k hedefli tedaviden sonra 60 hastadan 49’unda BNP ölçümü tekrarlanm›fl ve supramedyan düzeyin (>180 pg/mL) uzun dönemde kötü sonlan›mla
iliflkili oldu¤u bir kez daha gösterilmifltir (fiekil 5,6).14
101
10
20
30
40
50
60
70
RVEF (%)
104
B
hem de bas›nç yüklenmesinde artt›¤› ve bu art›fl›n
sa¤ ventrikül fonksiyon ve parametreleri ile korelasyon gösterdi¤i bildirilmifltir (fiekil 3, 4).1
Nagaya ve arkadafllar› BNP de¤erleri ile fonksiyonel
kapasite aras›nda iliflki bulduklar› çal›flmalar›nda bafllang›çtaki medyan BNP de¤eriyle (150 pg/mL) prognozun iyi ya da kötü oldu¤u hastalar›n ay›rt edilebildi¤ini göstermifllerdir.14
r=-0.73, p<0.001
0
Plazma BNP düzeyi sa¤ kalacak hastalarda anlaml›
ölçüde azalm›fl, oysa ölecek hastalarda tedaviye ra¤men artm›flt›r.
Skleroderma ile ba¤lant›l› PAH bulunan 68 hastay›
kapsayan bir çal›flmada, 553 pg/mL’nin alt›nda medyan NT-proBNP düzeyinin daha olumlu 6 ayl›k ve 1
y›ll›k sa¤kal›mla iliflkili oldu¤u belirlenmifltir.15 fiiddetli prekapiller PH bulunan 55 hastada alg›lay›c› iflletim e¤risi (ROC) analizi, NT-proBNP s›n›r de¤erinin
1400 pg/mL olmas›n›n 3 y›ll›k sonlan›m aç›s›ndan
tahmin göstergesi oldu¤unu ortaya koymufltur.16
Prognozun olumlu oldu¤u ve yak›n gelecekte bir üst
tedavi basama¤›na ç›k›lmas› gerekmeyecek hastalar›n saptanmas›nda serum NT-proBNP de¤erinin
1400 pg/mL’in alt›nda olmas›n›n özellikle yararl› bir
gösterge oldu¤u belirlenmifl ve bu ba¤›ms›z olarak
r=-0.79, p<0.001
103
102
101
0
0
10
20
30
40
TPR (wood units)
fiekil 5. BNP seviyeleri fonksiyonel kapasite iliflkisi
4
10
C
r=-0.76, p<0.001
1600
6
103
102
101
BNP
1200
800
400
*
0
0
0
10
20
RVEDP /mmHg)
30
Kontrol
(n=15)
NYHA II
(n=6)
NYHA III
(n=42)
NYHA IV
(n=12)
7
fiekil 6. Bafllang›ç ve takipte serum BNP de¤erleri
Takip BNP
100
80
80
Sa¤kal›m Oran› (%)
Sa¤kal›m Oran› (%)
Bafllang›ç BNP
100
60
40
20
60
40
20
0
0
0
12
24
36
0
48
Süre (ay)
do¤rulanm›flt›r.17 Yine de, NT-proBNP için önerilen
s›n›r de¤erlerin do¤rulanmas› için daha genifl kapsaml› sonlan›m çal›flmalar›n›n yap›lmas› gerekmektedir. ‹zlemede NT-proBNP plazma düzeylerinde art›fl olmas›n›n olumsuz prognozla ba¤lant›l› oldu¤u
bildirilmektedir.15
BNP/NT-proBNP potansiyel olarak yararl› bir tarama
arac› olabilir:
1. Sa¤ ve sol kalp hastal›¤› ay›r›m› olmamas› nedeniyle inter ve intra-hasta de¤iflkenli¤i k›s›tlay›c› olmaktad›r. Ayr›ca BNP/NT-proBNP’nin PAH tan›s›
ve ekarte edilmesinde diagnostik gösterge olarak
do¤rulanmas› gereklidir.
2. Risk alt›ndaki gruplarda tan›da yararl› olmal› ve tarama sürecini di¤er tarama metodlar› ile kombine
ederek daha yararl› k›l›nmal›d›r. Bu amaçlarla sklerodermal› hastalarda yap›lmakta olan NT-proBNP,
elektrokardiyografi ve ekokardiyografinin taramadaki rolünü araflt›ran DETECT çal›flmas› bize yol
gösterebilir.
Sonuç olarak, PAH hastalar›nda prognoz aç›s›ndan
bilgi veren birkaç biyolojik gösterge bulunmaktad›r,
ancak bu göstergelerin günlük klinik uygulamalardaki yarar› henüz kesinleflmemifltir. BNP/NT-proBNP
plazma düzeylerinin bafllang›çta risk düzeyi belirlenirken ölçülmesi tavsiye edilmektedir; ayr›ca prognoz aç›s›ndan anlamlar› göz önünde tutularak, bu de¤erlerin tedavi etkilerinin izlenmesi aç›s›ndan da ölçülmesi düflünülebilir. PAH’ta düflük ve stabil ya da
12
24
36
48
Süre (ay)
azalan BNP/NT-proBNP de¤erleri baflar›l› hastal›k
kontrolü aç›s›ndan yararl› bir gösterge olabilir.
Kaynaklar
1.
Nagaya, Nishikimi, Okono et al. Plasma Brain Natriuretic
Peptide Levels Increase in Proportion to the Extent of
Right Ventricular Dysfunction in Pulmonary Hypertension.
JACC J 1998; 31:2012-8
2.
Mukerjee, , Holmes AM, Nair D, Ayrton P, Black CM,
Coghlan JGSignificance of plasma N-terminal pro-brain
natriuretic peptide in patients with systemic sclerosis-related pulmonary arterial hypertension Respir Med 2003; 97:
1230–1236
3.
Giaid et al. Expression of endothelin-1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1993;
328: 1732–1739 –
4.
Bendayan et al. Hyperuricemia as a prognostic factor in
pulmonary arterial hypertension Respir Med 2003; 97:
130–133 –
5.
Torbicki et al. Detectable serum cardiac troponin T as a
marker of poor prognosis among patients with chronic
precapillary pulmonary hypertension. Circulation 2003;
108: 844–848.
6.
Girgis et al. Decreased exhaled nitric oxide in pulmonary
arterial hypertension: response to bosentan therapy Am J
Respir Crit Care Med 2005; 172: 352–357 –
7.
Kielstein et al. Asymmetrical dimethylarginine in idiopathic
pulmonary arterial hypertension. Arterioscler Thromb Vasc
Biol 2005; 25: 1414–1418 –
8.
Bogdan et al. Urinary cGMP concentrations in severe primary pulmonary hypertension. Thorax 1998; 53:
1059–1062 –
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda
8
9.
Shitrit et al. Significance of a plasma D-dimer test in patients with primary pulmonary hypertension Chest 2002;
122: 1674–1678.
14. Nagaya N, et al. Plasma Brain Natriuretic Peptide as a
Prognostic Indicator in Patients With Primary Pulmonary
Hypertension Circulation 2000; 102:865-70
10. Herve et al. Increased plasma serotonin in primary pulmonary hypertension Am J Med 1995; 99: 249–254 -
15. MH Williams, CE Handler, R Arkam et al Role of N-terminal brain natriuretic peptide (N-TproBNP) in sclerodermaassociated pulmonary arterial hypertensionEur Heart J
2006;27:1485–1494
11. Lopes, Maeda. Circulating von Willebrand factor antigen
as a predictor of short-term prognosis in pulmonary hypertension Chest 1998; 114:
12. Voelkel MA, Wynne KM, Badesch DB,. Groves BM, Voelkel NF. Hyperuricemia in severe pulmonary hypertension.
Chest 2000;117:19–24.1276–1282
13. Nagaya N, Uematsu M, Satoh T et al. Serum uric acid levels correlate with the severity and the mortality of primary pulmonary hypertension. Am J Rrespir Crit Care
Med 1999;160:487–492.
16. Fijalkowska A, Kurzyna M, Torbicki A et al. Serum N-terminal brain natriuretic peptide as a prognostic parameter
in patients with pulmonary hypertension. Chest
2006;129:1313–1321
17. Andreassen AK, Wergeland R, Simonsen S et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as an indicator of disease severity ina heterogeneous group of patients with chronic precapillary pulmonary hypertension. Am J Cardiol
2006;98:525–529.
9
Atriyal Septum Defekti
Dr. Rana Olguntürk, Dr. Ayhan Pektafl
Tan›m
Atriyal septumun herhangi bir bölgesinde bulunan,
sol ve sa¤ atriyumlar aras›nda geçifle izin veren ve
iki atriyumun birbiriyle ba¤lant›s›n› sa¤layan tüm doku defektleri, Atriyal Septum Defekti (ASD) olarak
tan›mlan›r. Bir baflka ifadeyle, patent foramen ovale
(PFO) d›fl›nda atriyal septumda bulunan tüm aç›kl›klar ASD olarak adland›r›l›r.
Tarihçe
‹lk kez 1875 y›l›nda Von Rokitansky ve arkadafllar› taraf›ndan anatomik olarak tan›mlanan ASD, 1934 y›l›ndan itibaren Roessler ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan
otopsi çal›flmalar›nda da belirlenmifltir. Buna karfl›l›k,
Bedford ve arkadafllar› ilk kez 1941 y›l›nda klinik özellikleri göz önüne alarak ASD tan›s› koymufltur. 1940’l›
y›llar›n sonunda uygulanmaya bafllanan kalp kateterizasyonu, kalp boflluklar›nda bas›nç ve arteriyel oksijen
saturasyonu ölçümlerinin yap›lmas›na ve dolay›s›yla
ASD tan›s›n›n do¤rulanmas›na olanak sa¤lam›flt›r.
Anatomik aç›dan basit bir yap› oldu¤u için cerrahi olarak ASD onar›m› denenmifl ve bu denemeler, kalp içi
anomalilerin cerrahi tedavisi için öncü olmufltur. ‹kinci
Dünya Savafl›’n› izleyen 1947–1953 y›llar› aras›ndaki
dönemde, cerrahi ASD onar›m› için pek çok yöntem
denenmifltir.
1950’li y›llar›n bafl›nda, Lewis ve Swan, ASD onar›m›
için topikal so¤utma yöntemini benimsemifl ve böylece ilk baflar›l› ASD onar›m›n› gerçeklefltirmifltir. Ekstrakorporeal dolafl›m›n 1960 y›l›ndan sonra yayg›nlaflmas›yla birlikte hipotermi ve in-flow oklüzyon tekniklerinden vazgeçilmifltir. Ekstrakorporeal dolafl›m kullan›larak
baflar›l› biçimde onar›lan ilk kalp lezyonu, ASD olarak tarihe geçmifltir. 1964 y›l›nda Gibbon ve arkadafllar› taraf›ndan ekstrakorporeal dolafl›mla birlikte kardiyopulmoner by-pass uygulanm›fl ve ASD kapat›lm›flt›r. 1970’li
y›llar›n sonunda gelifltirilen iki boyutlu ekokardiyografi
sayesinde, giriflimsel olmayan yöntemlerden yararlan›larak ASD tan›s›n› koymak mümkün olmufl. Transkateter yolla ASD onar›m› yap›lmaya bafllanm›fl ve bu yöntem son 30 y›l içinde giderek yayg›nlaflm›flt›r.
Epidemiyoloji
Tüm do¤umsal kalp anomalilerinin %6 ila %15 kadar›n› oluflturan ASD, 1500 canl› do¤umda bir görülür.
Eriflkinlerde en s›k görülen do¤umsal kalp anomalisi
olan ASD için renkli Doppler çal›flmalar›nda verilen
insidans de¤eri, %0.2’dir.
Asl›nda ekokardiyografinin klinik kullan›ma girmesine kadar ASD prevalans› tam olarak hesaplanamam›flt›r. Bunun nedeni, izole ASD bulunan ço¤u olguda hiçbir klinik belirtinin ortaya ç›kmamas› ve/veya
baz› ASD’lerin kendi kendine kapanmas›d›r.
Çocuk ve eriflkinlerde, ASD s›kl›¤›n›n kad›nlarda iki
kat fazla oldu¤u belirlenmifltir. Ancak bunun nedeni
tam olarak bilinmemektedir.
Embriyoloji
Embriyolojik geliflimin 18 veya 19. gününde kardiyovasküler sistem oluflmaya bafllar. Geliflimin 21-23.
günlerinde ilkel ba¤›rsa¤›n önüne do¤ru yerleflen lateral endokardiyal tüpler, kranial uçtan kaudal uca
dek birbiriyle kaynafl›r ve embriyonun ön-orta bölgesinde yer alan tek bir tüp halini al›r. Yeni oluflan bu
tek tübüler yap›, ilkel kalp olarak isimlendirilir.
Geliflimin 22. gününde atmaya bafllayan ilkel kalp,
daha sonra kalbin farkl› bölümlerine dönüflecek dört
bo¤umdan oluflur. Embriyonun kranial yap›lar›na en
yak›n olan endokardiyal bo¤um, trunkus arteriozustur. Trunkus arteriozusun daha kaudalinde yer alan
endokardiyal bo¤umlar s›ras›yla bulbus kordis, ilkel
ventrikül ve ilkel atriyum olarak adland›r›l›r.
Embriyolojik geliflimin 35. gününde, ortak atriyumun iç
yüzeyinde orak biçimli ince bir zar oluflur. Bu ince zar,
ortak atriyumu sa¤ ve sol bölmelere ay›r›r. Ortak atriyumun arka-üst duvar›ndan atriyoventriküler bileflkede bulunan endokardiyal yast›k dokusuna dek uzanan
bu zara septum primum ad› verilir. Septum primumun
atriyoventriküler bileflkeye komflu olan ucu içbükey biçimlidir ve sa¤ ile sol atriyum aras›nda bir geçit oluflturur. Daha sonra bu ostium primum kapan›r, kapanmadan önce septum primumun arka-üst k›sm›nda delikler meydana gelir ve ostium sekundum oluflur.
Böylece sa¤ ve sol atriyum aras›nda bir kez daha geçit
aç›l›r. Buna karfl›n, atriyumlar›n sürekli olarak genifllemesine ba¤l› olarak her iki anatomik yap›n›n komfluluk
iliflkisi bozulmaz (fiekil 1).
Ayn› zaman dilimi içinde, sa¤ atriyumun üst-ön duvar›ndan kaynaklanan ve septum sekundum olarak
10
septasyonla efl zamanl› olarak, sinüs venozusun sa¤
boynuzu sa¤ atriyum yap›s›na kat›l›rken sol boynuzu
koroner sinüsü oluflturur. Sinoatriyal bileflkenin içe
katlanmas›yla birlikte sa¤ ve sol venöz kapaklar
oluflur. Sol venöz kapak, foramen ovalenin üst, alt ve
arka kenarlar›yla birleflirken sa¤ venöz kapak, inferior vena kavan›n ve koroner sinüsün rudimenter kapaklar›n› oluflturur. Bu rudimenter kapaklar, s›ras›yla
Eustachian ve Thebesian kapaklar olarak adland›r›lmaktad›r.
isimlendirilen orak biçimli bir zar ortaya ç›kar. Septum primumun sa¤›nda ve sinüs venozusun solunda
yer alan bu zar giderek büyür ve ostium sekundumu
kapat›r. Embriyolojik geliflimin 42. gününe ulafl›ld›¤›nda, atriyumlar aras›ndaki septumun üst-arka k›sm›n› oluflturan septum primum kaybolur ve septum
sekundumun kenar›, içbükey biçimi nedeniyle foramen ovale olarak adland›r›lan anatomik yap›n›n s›n›r›n› oluflturur (fiekil 1).
Foramen ovale ve ostium sekundum, sa¤ atriyum ile
sol atriyum aras›nda, sa¤dan sola do¤ru devam
eden kan ak›m›na izin verir. Normalde %25-35
oran›nda, septum primum ile septum sekundum
tam olarak kaynaflamaz ve foramen ovalenin arka
kenar›nda ortaya ç›kan bir flep sol atriyumun içine
do¤ru t›pk› bir kap› kanad› gibi aç›l›r. Valvula foraminis ovalis olarak adland›r›lan ve PFO oluflumuna neden olan bu flep aç›lma riski tafl›maktad›r. Sa¤ atriyum bas›nc› sol atriyum bas›nc›ndan yüksek oldu¤unda, PFO’dan sa¤ atriyumdan sol atriyuma do¤ru
kan ak›fl› olabilir. Ancak normal sa¤l›kl› bir bireyde
her zaman sol atriyum bas›nc› sa¤ atriyum bas›nc›ndan yüksek oldu¤u için PFO genellikle ifllevsizdir.
Anatomi
Kalbin sa¤ taraf›ndan bak›ld›¤›nda, atriyal septumun
interatriyal ve atriyoventriküler bölümlerden olufltu¤u görülür. ‹nteratriyal septum, morfolojik olarak sa¤
atriyuma ait bir yap› olan fossa ovalis ile tan›mlan›r.
Fossa ovalisin d›fl kenarlar›n› çevreleyen ve at nal› biçiminde olan kas dokusu limbus olarak tan›mlan›r.
Fossa ovalisin içindeki çukur alan ise kapak olarak
adland›r›l›r. Limbus ve kapak içinde bulunan ve sa¤
ile sol atriyumlar aras›nda geçifli sa¤layan deli¤e ise
foramen ovale ad› verilir.
Kalbin sol taraf›ndan bak›ld›¤›nda, sadece atriyal septumun interatriyal bölümü görülür. Bunun nedeni,
atriyal septumun atriyoventriküler bölümünün mitral
anulusun alt›nda ve sol ventrikül ile sa¤ atriyum aras›nda kalm›fl olmas›d›r. Ayn› biçimde, fossa ovalise
ait olan limbus mat bir kapakla örtülüdür.
‹lkel atriyum, sa¤ ve sol tarafta ikifler tane bulunan
ve sinüs boynuzu ad› verilen yap›lara aç›l›r. Geliflim
devam ederken hem sa¤ hem sol taraftaki sinüs
boynuzlar› birleflir ve yatay olarak konumlanm›fl bulunan sinüs venozus adl› yap›y› oluflturur. Atriyal
fiekil 1. Atriyal Septumun Embriyolojik Geliflimi
Sa¤ venöz
kapak
Sol venöz kapak
Pulmoner ven
Septum
primum
Ostium
primum
Endokardiyal
yast›k
29 gün
LA
RA
RV
LV
Septum
sekundum
Ostium
sekundum
33 gün
37 gün
LA
RA
PFO
RV
RA: Sa¤ atriyum
LA: Sol atriyum
RV: Sa¤ ventrikül
LV: Sol ventrikül
PFO: Patent foramen ovale
55 gün
LV
Do¤um
11
Atriyal septumun interatriyal bölümü, posterior aortik
sinüse komfludur. Transseptal ifllemler s›ras›nda fossa ovalise ait kapa¤›n s›n›rlar› içinde kalmaya özen
gösterilmelidir. Aksi takdirde, aortik sinüs y›rt›labilir.
Atriyal septumun atriyoventriküler bölümü, sa¤
atriyumu sol ventrikülden ay›r›r ve ayn› zamanda sa¤
atriyum ile sol ventrikül aras›nda potansiyel bir geçifl
yolu bulunmas›n› sa¤lar. Atriyal septumun atriyoventriküler bölümü, anatomik olarak Koch üçgenine
denk gelmektedir. Önemli bir anatomik ve cerrahi
bölge olan Koch üçgeni, atriyoventriküler dü¤üm ile
birlikte atriyoventriküler his demetinin proksimal bölümünü de içine almaktad›r.
Atriyal septumun atriyoventriküler bölümünün büyük k›sm› kaslardan oluflmakta iken geriye kalan k›sm› membranöz yap›dad›r. Kas yap›s›nda olan bu k›s›m membranöz yap›dan oluflan k›sm›n arkas›nda
yer almaktad›r. Atriyal septumun atriyoventriküler
bölümünde bulunan kas yap›s›nda bir bozukluk meydana geldi¤i zaman mitral anulus afla¤›ya do¤ru iner
ve triküspit anulus ile ayn› seviyeye gelir. Böylece
primum ASD ortaya ç›kar ve atriyoventriküler iletim
sistemi afla¤›ya do¤ru kayar.
S›n›fland›rma
Atriyal septum defektinin morfolojisi ve yerleflimi
genellikle hemodinamik olarak de¤iflikli¤e sebep olmamakla beraber efllik eden anomalilerin s›kl›¤›n›n
farkl› oranlarda olmas› ve tedaviye yaklafl›mda farkl›l›klar olmas› nedeniyle önemlidir.
Atriyal septum defektinin dört tipi tan›mlanm›flt›r.
1.
2.
3.
4.
Sekundum ASD
Primum ASD
Sinüs Venozus ASD
Koroner Sinüs ASD
1. Sekundum Atriyal Septum Defekti
Sekonder embriyonik foramenden kaynaklanan bu
do¤umsal anomali, fossa ovalisin yoklu¤u ya da perforasyonu sonucu meydana gelir. Musküler interatriyal katlant›n›n oluflturdu¤u atriyal septumun atriyoventriküler kapakla olan iliflkisi normaldir. Septum
defektlerinin en s›k görülen biçimi olan sekundum
ASD, olgular›n %50 ila %70 kadar›nda mevcuttur.
Sekundum ASD olgular›nda mitral kapak prolapsusu
görülebilir. Ayr›ca olgular›n %10’unda anormal pulmoner venöz dönüfl anomalisi bulunmaktad›r. Sekundum ASD, tek bafl›na ya da birden çok say›da
olabilir. Büyük defektler, afla¤› inferior vena kavaya
ve koroner ostiuma do¤ru, yukar› superior vena kavaya do¤ru veya arkaya do¤ru uzanabilirler.
fiekil 3. Ekokardiyografide (a) apikal dört boflluk
görünümde interatriyal bölgedeki defekt ve (b) Doppler
incelemesinde interatriyal geçifl izlenmektedir.
a
b
fiekil 2. Atriyal Septum Defektlerinin fiematik Gösterimi
2. Primum Atriyal Septum Defekti
3
1
2
4
SVC: Superior vena kava
IVC: Inferior vena kava
RV: Sa¤ ventrikül
PT: Pulmoner trunkus
Atriyal septumun büyük bir k›sm›n›n defektif olmas›
ve mitral kapak (bazen triküspit) yetersizli¤inin birleflimi ile ortaya ç›kan bir anomalidir. S›kl›kla endokardiyal yast›k defektlerinin (AVSD) bir parças› olarak ortaya ç›kar. ‹zole primum ASD, tüm ASD olgular›n›n
%15’ini oluflturmas›na karfl›n endokardiyal yast›k
defektlerine efllik edenler de dahil edildi¤inde oran
%30’lara ulaflmaktad›r. fiant genellikle orta ile büyük
boyuttad›r ve mitral yetersizli¤in derecesine ba¤l›
olarak hafif ile orta düzeyde artm›flt›r. Pulmoner ar-
12
fiekil 4. Transözofageal ekokardiyografi
görüntülemesinde primum ASD izlenmektedir.
ter bas›nc› tipik olarak normaldir ya da hafif yüksek
olabilir.
3. Sinüs Venozus (Superior Vena Kava Tipi) Atriyal
Septum Defekti
Tüm ASD’lerin %5-10 kadar›n› oluflturan sinüs venozus ASD, s›kl›kla superior vena kavan›n ve nadiren
vena kava inferiorun sa¤ atriyuma girifl bölgesine yak›n yerleflimlidir. Genellikle bir veya birden fazla pulmoner ven (özelikle sa¤ üst pulmoner ven) anormal
olarak superior vena kavaya drene olurlar. Bazen defekte superior vena kava da dahil olur ve sistemik
venöz kan›n bir k›sm› sol atriyuma geçer. Ancak bu
durum nadiren siyanoza yol açar. Sa¤ akci¤er alt lobunun ve bazen orta lobunun tüm veya baz› venlerinin anormal olarak vena kava inferiora aç›lmas› olarak tariflenen Scimitar sendromu ile birlikteli¤i bilinmektedir. Bu nedenle ekokardiyografi ile sinüs venozus ASD saptand›¤› zaman mutlaka bu anomaliyle iliflkili olabilecek parsiyel anormal venöz dönüfl akla gelmelidir.
4. Koroner Sinüs (‹nferior Vena Kava Tipi) Atriyal
Septum Defekti
Inferior vena kavan›n sa¤ atriyuma girifl bölgesinde
çok nadir olarak görülen koroner sinüs ASD, koroner
sinüs çat›s›n›n geliflimsel eksikli¤i sonucu ortaya ç›kmaktad›r. Koroner sinüs ile sol atriyum aras›ndaki atriyal septum dokusunun k›smen ya da tamamen
yoklu¤u ile tan›mlan›r. Bir baflka deyiflle, sol atriyumda bulunan kan, defektin içinden ya da koroner sinüs
ostiumundan sa¤ atriyuma geçer.
fiekil 5. Transözofageal ekokardiyografi
görüntülemesinde sinüs venozus ASD izlenmektedir.
5. Patent Foramen Ovale
Fetal hayat boyunca sa¤ atriyumdan sol atriyuma
do¤ru interatriyal geçifli sa¤layan foramen ovale,
postnatal dönemde sol atriyum bas›nc›n›n art›p sa¤
atriyum bas›nc›n› geçince fossa ovalis valvinin limfiekil 6. Atriyal septum anatomisi – AVS
(atriyoventriküler septum), TA (torus aortikus), CS
(koroner sinüs), MV (mitral kapak), LA (sol atriyum),
RA (sa¤ atriyum), LV (sol ventrikül), RV (sa¤
ventrikül), IAS (interatriyal septum) -Mayo
kliniklerinden al›nm›flt›r.
13
fiekil 7. Atriyal Septum Anevrizmas›
fiekil 8. Atriyal Septum Anevrizmas›
bus üzerine bas›lmas›yla fonksiyonel olarak kapan›r. Yaflam›n ilk senesi içinde limbus ve valv aras›nda fibröz ba¤lant›lar oluflarak tam anatomik ba¤lant›
gerçekleflir. Ancak toplumun %20-30’unda bu kaynaflma gerçekleflmez, fakat sa¤ atriyum bas›nc›n›n
düflük olmas› nedeniyle valv, limbus üzerinde kapal› kald›¤› için interatriyal flant gözlenmez. Bu duruma “patent foramen ovale” denir. Sa¤ atriyal genifllemeye ba¤l› olarak limbus gerilirse valv ile aras› aç›l›r ve kardiak siklus boyunca interatriyal flant
görülür. Bu duruma ise “valvüler inkompetan foramen ovale” denilmektedir.
prolapsusu, mitral yetmezlik, mitral kleft, ventriküler
septum defekti, patent duktus arteriozus, pulmoner
stenoz, aort koarktasyonu ASD ile birlikte s›k görülen anomalilerdir.
6. Atriyal Septum Anevrizmas›
Fossa ovalis valvinin dokuca fazlal›¤› nedeniyle meydana gelmektedir. Atriyal septumun fossa ovalis bölgesinde sa¤ ve sol atriyum içine do¤ru 1 cm veya
daha fazla bombeleflmesi fleklinde görülen bir anomalidir. Otopsi çal›flmalar›nda s›kl›¤› %1 olarak rapor
edilirken transtorasik ekokardiyografi çal›flmalar›nda
%0.2-%0.6 olarak bildirilmifltir. Atriyal septum defektlerinin kapanmas›nda rol oynad›¤› düflünülen bu
anevrizma zamanla kendili¤inden gerilemeye e¤ilimlidir. Patent foramen ovale, sekundum ASD, Chiari
network ve mitral kapak prolapsusu birlikteli¤i s›k
görülmektedir.
7. Atriyal Septum Defektlerine Efllik Eden Anomaliler
Atriyal septum defektli olgular›n %14’ünde pulmoner venöz dönüfl anomalisi görülmektedir. Bu oran,
sinüs venozus ASD olgular›nda %83 ve sekundum
ASD olgular›nda %3’tür. Bunun d›fl›nda mitral valv
Etiyoloji
Kesin nedeni tam olarak ayd›nlat›lamamakla birlikte
hem ailesel yatk›nl›¤›n hem çevresel etkenlerin ASD
etiyolojisinde rol oynad›¤› kabul edilmektedir.
Sporadik olarak meydana gelen ASD olgular›yla iliflkili olarak, NKX2.5 ve GATA–4 olarak adland›r›lan iki
heterozigot gen tan›mlanm›flt›r.
Ailesel ASD olgular›n›n en iyi bilinen örne¤i, HoltOram sendromudur. 1960 y›l›nda tan›mlanan bu sendrom, genellikle radius yoklu¤u veya hipoplazisi olarak ortaya ç›kan üst ekstremite anomalilerine efllik
eden ASD ve sa¤ dal blo¤u veya 1° atriyoventriküler
blok gibi iletim bozukluklar› ile tan›mlan›r. Li ve arkadafllar›n›n 1997 y›l›nda yay›mlad›klar› çal›flmaya göre,
TBX5 geni Holt-Oram sendromundan sorumludur.
Ailesel ASD olgular›n›n bir baflka örne¤i, uzun atriyoventriküler iletili ailevi ASD sendromudur. ‹skelet bozukluklar›n›n ortaya ç›kmad›¤› bu sendrom otozomal
dominant geçifllidir ve penetrans› çok yüksektir.
Ailesinde veya kendisinde ASD belirlenen bireylere
genetik dan›flmanl›k verilirken ailesel geçiflli ASD olgular›n›n tan›mlanmas› oldukça önemlidir. Sporadik
ASD saptanan bir bireyin birinci derece akrabalar›nda bu anomalinin tekrarlama riski %3 kadarken ailesel ASD olgular› için bu risk %50’ye ç›kmaktad›r.
14
Hemodinamik ve Klinik Bulgular
Fetal hayattaki yüksek pulmoner direncin postnatal
ilk birkaç gün içerisinde düflmesiyle sa¤ ventrikül
kompliyans› artar ve böylece ASD’den soldan sa¤a
flant bafllar. fiant›n yönü atriyum bas›nçlar›ndan çok
her iki ventrikülün kompliyans›na ba¤l›d›r. Do¤um
sonras› birbirine yak›n olan her iki ventrikül kompliyans› nedeniyle flant miktar› büyük defektlerde bile
çok azd›r. Pulmoner vasküler direnç azald›kça ve sa¤
ventrikül karakteristik olarak ince duvarl› fleklini ald›kça sa¤ ventrikülün dolufla karfl› direnci azal›r. Bu
nedenle ASD olgular›ndaki soldan sa¤a flant zamanla artar. Ayr›ca sol ventrikülün esnekli¤i de zamanla
azalma e¤ilimindedir ve dolay›s›yla flant daha da artar. Sol atriyum bas›nc› tüm kalp siklusu boyunca
sa¤ atriyum bas›nc›n› aflt›¤› için soldan sa¤a flant devaml›d›r. Sol-sa¤ bas›nç farklar› ventrikül sistolünün
ikinci yar›s›nda en belirgin olarak gözlemlenir. fiant
en fazla diyastolün h›zl› dolma faz›ndad›r. Önceleri
defekt çap›n›n flant miktar›n› belirlemede ikincil rol
oynad›¤› kabul edilirken, son zamanlarda defekt çap›
ve defekt alan› ile pulmoner ak›m›n (Qp) sistemik
ak›ma (Qs) oran› (Qp/Qs) aras›nda anlaml› bir korelasyon oldu¤u gösterilmifltir.
• Çap›<6 mm, Qp/Qs <1.5, sa¤ ventrikül
yüklenmesi olmayan, interventriküler septum
hareketleri normal olan ve pulmoner arter bas›nc›
<30 mmHg olan izole defektler küçük ASD,
• Çap› >7 mm, Qp/Qs >1.5, sa¤ ventrikül
yüklenmesi olan, izole defektler ise orta-genifl
ASD olarak tan›mlanm›flt›r.
Bebeklik döneminde, kalp yetmezli¤i ile kendini gösteren ASD olgular› bildirilmifl ise de izole ASD bulunan bebeklerin ço¤unda klinik belirti yoktur. Hemodinamik çal›flmalardaki sonuçlar aç›s›ndan kalp yetmezli¤i olmayanlarla kalp yetmezli¤i olanlar aras›nda
fark bulunmamaktad›r. Kalp yetmezli¤inin patofizyolojisi tam olarak anlafl›lamam›flt›r. Pulmoner kan ak›m› normalin 3-4 kat› kadar artm›fl olsa da ço¤u hastada pulmoner arter bas›nc›nda belirgin bir yükselme
ortaya ç›kmamakta ve pulmoner direnç normal s›n›rlarda kalmaktad›r. Az say›daki hastada ise, yaflam›n
üçüncü ay›nda bile, pulmoner vasküler obstrüktif
hastal›k bildirilmifltir. S›k olmamakla birlikte, pulmoner vasküler obstrüktif hastal›k nedeniyle izole se-
fiekil 9. ASD’de hemodinamik bulgular
kundum ASD olgular›nda fliddetli siyanoz bulunabilece¤i, baz› sekundum ASD olgular›nda ise siyanozun
bir nedeninin genifl sinüs venozus, Eustachian ve
Thebessian kapakç›klar›n›n inferior vena kavadan gelen kan› ASD içine do¤ru yönlendirmesi olabilece¤i
varsay›lmaktad›r.
Atriyal septum defekti bulunan süt çocuklar›nda genellikle hiçbir klinik bulgu yoktur. Yaflam›n bir buçukikinci y›l›ndan itibaren sol 2. interkostal aral›kta yumuflak sistolik ejeksiyon üfürümü ve sabit-genifl S2
çiftleflmesi duyulur. Üfürümü olan süt çocuklar›n›n
kardiyolojik de¤erlendirme için daha erken dönemde
çocuk kardiyoloji merkezine gönderilmeleri nedeniyle ASD saptanma yafl› ortalama 6 ay gibidir. Klinik
belirtiler yafla ve flant›n büyüklü¤üne ba¤l›d›r. Orta
derecede flant› olan büyük çocuklarda genellikle hiçbir klinik belirti yoktur.
Süt çocuklar›nda genifl ASD bulunmas› durumunda
geliflme gerili¤i, tekrarlayan akci¤er enfeksiyonlar›
ve kalp yetmezli¤i nadiren de olsa görülebilir. Primum ASD olgular›nda, sol atriyoventriküler kapak
yetmezli¤i nedeniyle konjestif kalp yetmezli¤i ve
PAH daha s›k görülür. Kalp yetmezli¤i veya pulmoner hipertansiyonu olmayan, klinik belirtisi bulunmayan ancak a¤›rl›k veya boy z-skoru <-1 olan hastalar
ortalama 4 yafl›nda ameliyat edildikten sonra izlendiklerinde z de¤erlerinin iki y›l içinde 0.5 birim artt›¤›
belirlenmifltir.
Soldan sa¤a flant›n büyük olmas› durumunda ise
15
yorgunluk ve dispne görülürken y›llar içerisinde pulmoner arteriyel hipertansiyon, kalp yetmezli¤i, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonlar› ortaya ç›kabilir. Yaflla birlikte flant›n artmas› kalp yetmezli¤ini
fliddetlendirir ve bu nedenle, 30’lu yafllardan sonra
pulmoner hipertansiyona ba¤l› olarak pulmoner vasküler obstrüktif hastal›k oran› giderek artabilir. Kronik
olarak artm›fl bulunan atriyal volüm yükü hastalarda
atriyal flatter, fibrilasyon, taflikardi gibi disritmilere
zemin yarat›r. Disritmiler yaflla birlikte artarak mortalite ve morbiditenin major nedenlerinden birini olufltururlar. Paradoksal emboli ve disritmiye ikincil geliflen tromboembolik olaylar da önemli sorun yaratabilir. Hemen hemen tüm ASD olgular›nda, yaflam›n alt›nc› on y›l›ndan sonra klinik belirtiler ortaya ç›kmaya
bafllar.
ASD için karakteristik bir bulgu olan S2’de genifl çiftleflme k›smen sa¤ dal blo¤undan kaynaklanmaktad›r. Sa¤ dal blo¤u, hem sa¤ ventrikül elektriksel depolarizasyonunu hem de ventrikül kontraksiyon süresini uzatarak pulmoner kapa¤›n kapanmas›n› geciktirir. Ek olarak genifl atriyal flant, sa¤ kalbe sistemik venöz dönüflteki solunum ile iliflkili de¤iflkenlikleri yok eder ve bu nedenle S2 sabit olarak çift duyulur. fiant fazla (Qp/Qs oran› ≥1.5) olmad›kça ASD için
klasik olan dinleme bulgular› duyulmaz. Sa¤ ventrikül komplians› artmam›flsa (süt çocuklar› ve oyun
çocuklar›nda) genifl bir defekt olsa dahi dinleme bulgular› bulunmayabilir.
Hastalar asiyanotiktir, O2 satürasyonu normaldir. Siyanoz varsa a¤›r pulmoner hipertansiyon (Eisenmenger sendromu) düflünülmelidir.
Fizik ‹nceleme
Fizik inceleme bulgular›, defektin büyüklü¤üne, soldan sa¤a flant›n derecesine, her iki ventrikülün diyastolik özelli¤ine, pulmoner ve sistemik dolafl›m›n
direncine ba¤l›d›r. ASD’de duyulan üfürüm pulmoner kapaktan kaynaklan›r, normal boyutlu kapaktan
geçen kan ak›m›n›n artmas›, pulmoner kapakta göreceli bir darl›k meydana getirir. Bu yüzden, üfürüm
sistolde yumuflak ve en iyi pulmoner odakta duyulur. fiant fazla ise, triküspit kapaktan geçen kan›n
artmas›, bu kapakta göreceli darl›k olusturur ve sternumun sol alt kenar›nda middiyastolik üfürüm
duyulur. ASD’de ikinci kalp sesininin çift duyulmas› inspiryum ve ekspiryum boyunca sabit ve
genifltir.
fiekil 10. ASD Üfürümlerinin Yeri ve Niteli¤i
Tan›
Elektrokardiyografik Bulgular
Ço¤unlukla ASD olgular›nda normal sinüs ritmi vard›r. Baz› hastalarda, genellikle büyük çocuklarda
junctional ritm veya atriyal flatter, supraventriküler
taflikardi görülebilir. Birçok olguda, QRS aks› +95 ile
+170 aras›ndad›r. Büyük çocuklarda veya primum
ASD’lilerde PR intervali uzun olabilir ve I° atriyoventriküler blok meydana gelebilir.
Olgular›n yar›s›nda sa¤ atriyumdaki yüklenmeye
ba¤l› olarak P dalgas› sivridir. QRS dalgas›n›n süresi
uzam›flt›r ve karakteristik olarak V1’de; rsR’ veya rSr’
(inkomplet sa¤ dal blo¤u) görülebilir. Bu bulgu, sa¤
ventriküldeki hacim yükünün artt›¤›n› gösterir. Terminal dalga olan R’ve r’ genellikle gecikmifltir. Burada ileti gecikmesi, ileti bozuklu¤unun de¤il hipertrofinin sonucu oldu¤u için sa¤ dal blo¤u tam do¤ru bir
terim de¤ildir. Pulmoner hipertansiyon gelifltikçe V1
derivasyonundaki rsR’ paterni kaybolmaya bafllar ve
yerine uzun monofazik ‘R’ dalgas› ve derin negatif T
dalgas› ortaya ç›kar.
Ameliyat planlanan olgularda yap›lan elektrofizyolojik
çal›flmalar, yafl ile artan s›kl›kta sinüs nod disfonksiyonu (sinüs nod recovery ve sinoatriyal ileti zamanlar›nda uzama) ve AV nod disfonksiyonu (A-H intervali ve AV nod refrakter periyodunda uzama) görülebilir. Yaflam›n üçüncü on y›l›ndan sonra, ASD olgula-
16
fiekil 11. V1 derivasyonunda rsR’ paterni görülmektedir.
r›nda, atriyal disritmiler, özellikle de atriyal fibrilasyon, atriyal flatter ve supraventriküler taflikardi yüksek oranda görülür.
Atriyal septum defektlerinin, boyut ve lokalizasyonlar›n›n belirlenmesi için manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yap›labilir.
Radyolojik Bulgular
Ekokardiyografi Bulgular›
Küçük bebeklerde ve flant miktar› az olan genç eriflkinlerde telekardiyografi normaldir. Soldan sa¤ flant
ciddi büyüklükte oldu¤u zaman sa¤ ventrikül dilatasyonuna ba¤l› olarak hafif veya orta derecede kardiyomegali, pulmoner vasküler gölgelerde art›fl, pulmoner
arter ve dallar›nda belirginleflme görülebilir. Pulmoner
vasküler hastal›k geliflmiflse pulmoner arterler oldukça genifller ve periferik damarlanma azalarak silinir.
Sa¤ hemitoraks›n iyi geliflmemesi ve akci¤er parankimindeki de¤iflikliklerle olan görünüm “Scimitar sendromunu” an›msatmal›d›r.
ASD’nin tan›s›nda, s›n›flanmas›nda, yerlefliminin belirlenmesinde, cerrahi veya transkateter yolla tedavi
öncesi de¤erlendirilmesinde ekokardiyografik incelemenin önemi tart›flmas›zd›r. Ekokardiyografik inceleme ile ASD yerleflimi, büyüklü¤ü, flekli tayin edilebilmekte; sa¤ atriyum, sa¤ ventrikül yap›s›, pulmoner arter ve var ise efllik eden di¤er anomaliler saptanabilmektedir.
fiekil 12. Yirmi iki yafl›ndaki bir ASD olgusunun
telekardiyogram› görülmektedir.
Kullan›lan yöntemler:
Atriyal septum defekti s›kl›kla izole bir anomali ise
de sinüs venozus tip ASD varl›¤›nda pulmoner venöz
dönüfl anomalisi, primum ASD varl›¤›nda ise endokardiyal yast›k defektinin di¤er komponentleri aranmal›d›r. Subkostal yaklafl›m, ASD tan›s›nda en etkili
tan› yöntemidir. Çünkü ASD olgular›n›n %90’›nda
subkostal yaklafl›mla ASD tan›s› konulabilir. Apikal
dört boflluk görüntüsünde primum tip ASD daha iyi
görülür. Primum tip ASD olgular›nda atriyal septumun alt k›sm›nda, sinüs venozus tip ASD olgular›nda atriyal septumun postero-superiorunda, koroner
sinüs tipi ASD olgular›nda ise koroner sinüs orifisi ile
iliflkili defekt görülebilir.
M-MOD EKOKARD‹YOGRAF‹ incelemesinde sa¤
kalpteki afl›r› volüm yükünün sa¤ ventrikül boyutlar›n› art›r›p ventrikül septumunun anormal hareketine
neden oldu¤u görülebilir. ‹ki temel anormal septum
hareket tipi tan›mlanm›flt›r. Birincisi, “paradoksal
17
septum hareketi” olarak adland›r›lan ve ventrikül
septumunun ventrikül sistolü boyunca öne, diyastol
boyunca ise arkaya do¤ru meydana gelen hareketidir. Di¤eri ise ”intermedier hareket” olarak isimlendirilen ve septumun sol ventriküle bakan taraf›n›n
sistol s›ras›nda düz veya çok az hareketli olmas› ve
sa¤ ventriküle bakan taraf›n›n tüm sistolde veya sistolün bir k›sm›nda öne do¤ru hareket etmesi olarak
tan›mlanan harekettir.
2-D EKOKARD‹YOGRAF‹ görüntülemesi; ASD, sa¤
atriyum ve sa¤ ventrikül boyutlar›n›n do¤rudan ölçülmesini ve morfolojisinin de¤erlendirilmesini sa¤layan yararl›, invaziv olmayan bir tan› yöntemidir. Birçok ASD tipinin belirlenmesi için en uygun yaklafl›m,
subkostal pland›r. Septumdaki defekt, ekosuz alan
olarak görülür ve buna “drop out” görünüm denir.
“Drop out” görünümünün ortaya ç›kt›¤› nokta, ASD
tipinin belirlenmesine yard›mc› olur. Bunun d›fl›nda
yine sa¤ atriyum, sa¤ ventrikül, pulmoner arter çap›
ve septumun paradoksal hareketi görülebilir. Genellikle transtorasik ekokardiyografi ile tan› konulur ancak ekojenitesi kötü olanlar ve sinüs venozus tip
ASD bulunanlarda zorluk yaflanabilir. Bu zorlu¤un yafland›¤› çocuklar ve eriflkinler için en iyi tan› yöntemi,
transözofageal ekokardiyografidir.
DOPPLER EKO görüntülemesi ile atriyal seviyedeki
soldan sa¤a flant saptanabilir. Küçük defektlerde ak›m
yönünde türbülans izlenirken genifl defektlerde ise laminar ak›m görülür. Sekundum ASD olgular›ndaki atriyal flant, geç sistol ve erken diastol s›ras›nda oluflur.
Doppler tekni¤i yard›m›yla Qp/Qs oran› hakk›nda yaklafl›k hesaplama yap›labildi¤i gibi sa¤ ventrikül ve pulmoner arter bas›nçlar› da ölçülebilir. Ayn› amaçla renkli ak›m Doppler ekokardiyografi de kullan›labilir.
KONTRASTLI EKOKARD‹YOGRAF‹ özellikle sa¤dan sola flant›n gösterilmesinde zorluk olan olgularda ve PA bas›nc›n› hesaplamak için, pulmoner
yetmezlik ve triküspit yetmezli¤inin görüntülenmesinde kullan›l›r; periferik venöz yolla verilen, “mikrobubble” olarak adland›r›lan ve çap› 100 mikrometreden küçük gaz kabarc›klar› içeren kontrast madde
solusyonlar›n›n h›zl› enjeksiyonu ile gerçeklefltirilen
bir tan› yöntemidir. ‹çinde gaz bulunan “mikrobubble” taneciklerinin akustik impedans› kana oranla çok
farkl› oldu¤u için bu tanecikler kuvvetli yans›t›c› görevi görür. Soldan sa¤a flant olan büyük ASD olgula-
r›nda, kontrast içermeyen kan, sol atriyumdan sa¤
atriyuma geçer ve kontrast içeren kanla yer de¤ifltirir. Sonuçta, kontrast görünümün içinde, kontrast
içermeyen bir alan oluflur. Bu görüntü “negatif kontrast etki” olarak adland›r›l›r.
TRANSÖZOFAGEAL EKOKARD‹YOGRAF‹ incelemesinin daha büyük çocuklarda ve eriflkinlerde,
özellikle fazla kilolu olanlarda, atriyal septumu
ve ASD lokalizasyonunu belirlemede hassasiyeti
%90’›n üzerinde olmas›na ra¤men ultrasonik dalgalar›n konkav konveks yap›daki interatriyal septuma
vurmalar› anatomik özellikler nedeni ile engellendi¤inden yanl›fl pozitif sonuçlar al›nabilir. Bunun d›fl›nda giriflimsel kardiyolojideki geliflmelere ba¤l› kalarak çocuklarda özellikle ASD kapat›lma ifllemi s›ras›nda floroskopi ile efl zamanl› kullan›lmas› rutin protokollerde yerini alm›flt›r.
ÜÇ BOYUTLU EKOKARD‹YOGRAF‹ ASD yerleflimi, flekli, boyutlar›, kalp siklusu boyunca de¤iflimi ve
komflu yap›larla iliflkisini en iyi biçimde gösteren
yöntemdir. Atriyal septum defekti üç boyutlu ve dinamik bir yap›d›r. Kalp siklusu boyunca flekil ve yap›
de¤ifltiren ASD, ventriküler sistolde maksimum ve
atriyal sistolde minumum çaplar›na ulafl›r. Üç boyutlu ekokardiyografi henüz “real time” de¤ildir. Bu nedenle, üç boyutlu yeniden yap›land›r›lma gerçeklefltirilmeden önce görüntü kayd› transözofageal yolla
yap›lmakta, hareket artefaktlar›n›n önlenmesi için
fiekil 13. Transözofageal ekokardiyografide (a) iki
boyutlu, (b) kontrastl›, (c) renkli ak›m Doppler (d)
Doppler ekokardiyografi görüntüleri izlenmektedir.
a
b
c
d
18
genel anestezi gerekmektedir. Uzaysal çözünürlük
halen pulmoner venler ve koroner sinüs için yetersizdir.
Kalp Kateterizasyonu ve Anjiyografi Bulgular›
Çocuk hastalarda komplike olmam›fl bir ASD varl›¤›
invaziv olmayan tekniklerle gösterilebilir. Bu nedenle tan› için rutin kalp kateterizasyonu gerekli de¤ildir. ASD’de kalp kateterizasyonu pulmoner vasküler
hastal›k veya efllik eden kalp defektlerini göstermede, PA bas›nc› ve pulmoner vasküler direncin hesaplanmas›nda veya transkateter ASD kapatmada
endikedir.
Prognoz / Do¤al Seyir
Çok büyük bir defekt olmad›kça ve di¤er kalp anomalileri defektlere efllik etmedikçe ASD olgular›ndaki klinik seyir genellikle iyidir. Erken çocukluk döneminde olan ve ASD bulunan olgular hareketlidir ve
klinik belirti vermez. Orta büyüklükte ASD bulunan
olgular›n birço¤u, hiçbir klinik belirti ortaya ç›kmaks›z›n yaflam›n dördüncü, beflinci, alt›nc› ve yedinci on
y›la kadar yaflarlar. Yap›lan yay›nlara göre, yaflam›n
2. ve 8. y›llar› aras›, ASD için kendili¤inden kapanman›n en s›k oldu¤u dönemdir. Kendili¤inden kapanma
oran›n›n ve zaman›n›n yaflam›n üçüncü ay›ndan önce
ekokardiyografi ile saptanan çapla ilgili oldu¤u ifade
edilmektedir; 3mm’den daha küçük ASD bulunan
olgular›n tamam›nda ve 3-8 mm aras›nda olan sekundum ASD olgular›n›n %80’inde yaflam›n 18. ay›na dek defektlerin kendili¤inden kapand›¤›, ancak 8
mm’den daha genifl ASD bulunan olgularda ise defektlerin kendili¤inden kapanmad›¤› veya nadiren kapand›¤› bildirilmektedir.
“Kendili¤inden kapanma” olas›l›¤› nedeniyle, ASD
olgular› için iki yafl›ndan önce cerrahi tedaviye karar
vermeden önce hastan›n iyi de¤erlendirilmesi gerekmektedir. Ancak ostium primum ve sinüs venozus ASD olgular›nda spontan kapanma olmaz.
Renkli Doppler inceleme ile saptanan küçük ASD
olgular›nda gerçekten ASD olmayabilir; sadece inkompetan foramen ovale bulunabilir. Konjestif kalp
yetmezli¤i, yaflam›n ilk on y›l›nda nadiren görülmekle birlikte bu hastalar›n hiçbirinde kendili¤inden
kapanma veya defekt çap›nda küçülme izlenmez.
Kendili¤inden kapanman›n ASD olgular›nda en geç
görüldü¤ü yafl, 16 y›ld›r. Tedavi edilmeyen büyük
ASD’ler 20’li-30’lu yafllara ulaflt›¤›nda, pulmoner hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezli¤i geliflir. ‹lerleyen yaflla birlikte, ASD bulunan olgularda, pulmoner arter bas›nc› ve flant miktar› ile koflut olarak,
supraventriküler aritmi s›kl›¤› artmaktad›r. Özellikle
atriyal fibrilasyon ve flatter bulunan olgularda, paradoks emboli ve inme major morbidite ve mortalite
nedenidir.
Tedavi
T›bbi Tedavi
Atriyal septum defektlerine özgü ve belirli bir t›bbi
tedavi yoktur. Konjestif kalp yetmezli¤i geliflmifl süt
çocuklar›nda, defektin kendili¤inden kapanma olas›l›¤› yüksek oldu¤u için t›bbi tedavi önerilmektedir.
Buna karfl›l›k, atriyal disritmiler için tedavi gerekebilir. Baflka bir defekt efllik etmiyorsa, primum ASD
bulunan olgular d›fl›nda infektif endokardit profilaksisi ve konjestif kalp yetmezli¤i düflündüren bulgular
yoksa egzersiz k›s›tlamas› önerilmemektedir.
Cerrahi Tedavi
Pulmoner kan ak›m› / sistemik kan ak›m oran› ≥1.5
olan ve transkateter yolla kapatmaya uygun olmayan hastalara cerrahi uygulanmaktad›r. Buna karfl›l›k, kendili¤inden kapanma olas›l›¤› olmas› ve çocuklar›n defekti iyi tolere etmesi nedeniyle, cerrahi tedavi dört yafl›na dek geciktirilmektedir. Konjestif
kalp yetmezli¤i t›bbi tedaviye yan›t vermiyorsa ve
transkateter yolla kapatmaya uygun de¤ilse, beraberinde bronkopulmoner displazi varsa, oksijen ve
di¤er t›bbi tedavi yöntemleri gerekiyorsa, PAH geliflmeye bafllam›flsa süt çocuklu¤u döneminde de
cerrahi uygulanmaktad›r.
A¤›r PAH ve yüksek pulmoner vasküler direnç (>10
Wood ünite/m2, vazodilatör ile >7 Wood ünite/m2)
cerrahi için kontrendike olarak kabul edilmektedir.
Elektif koflullarda yap›lacak ASD cerrahisi, deneyimli ellerde güvenle ve basitçe gerçeklefltirilebilecek bir ameliyatt›r. Cerrahi ASD tedavisi, mediyal
sternotomi ve kardiyopulmoner by-pass yard›m›yla
uygulanabilir.
Cerrahi tedavi sonras› 1-2 y›l boyunca S2’de genifl
çiftleflme, telekardiyografide kardiyomegali ve ekokardiyografik incelemede sa¤ ventrikül geniflli¤i de-
19
vam edebilir. Elektrokardiyografide ise tipik sa¤ dal
blo¤u veya sa¤ ventrikül ileti gecikmesi görülebilir.
Hastalar›n %7-20’sinde atriyal veya nodal disritmiler
ortaya ç›kar. Özellikle sinüs venozus defekt onar›m›ndan sonra hasta sinüs sendromu geliflebilir. Nadiren rezidüel flant› olan olgularda paradoks emboliyi önlemek için aspirin gerekebilir.
Cerrahi tedavi uygulanan olgularda mortalite
%0.5’dir. Özellikle, küçük süt çocuklar›nda ve pulmoner vasküler direnci yüksek olanlarda risk daha
yüksektir.
gels Wings Occulusion Device, Amplatzer Septum
Occluder ve Helex Septum Occluder olarak say›labilir. Bunlar aras›nda bulunan “Amplatzer Septum
Occluder” uygulama kolayl›¤› ve baflar› oran›n›n
yüksek olmas› nedeniyle ön plana ç›km›flt›r. “Amplatzer Septum Occluder”, 2001 y›l›nda FDA taraf›ndan onaylan›rken “Helex Septum Occluder” 2006
y›l›nda FDA onay› alm›flt›r. Büyüklü¤ü 4 cm’den fazla olan ASD olgular›ndaki kapatma ifllemi için FDA
onay› bulunmamaktad›r.
fiekil 14. Atriyal Septum Defekti Kapatma Cihazlar›
Giriflimsel Yöntemler
Giriflimsel yöntemlerle ASD’lerin aç›lmas› veya kapat›lmas› ifllemleri yap›labilir;
‹nteratriyal Septumun Perforasyonu
Giriflimsel kardiyak kateterizasyonda yayg›n kullan›m›
kabul görmüfl ilk uygulama, büyük arterlerin transpozisyonu tan›s› alan olgularda, ASD geniflletilmesi
amac›yla yap›lan balon atriyal septostomi ifllemidir.
Atriyal septumun balon ya da blade ile geçilmesi veya
deli¤in geniflletilmesi, birçok konjenital kalp hastal›¤›nda oksijen satürasyonunu art›rma amac› ile uygulan›r.
Ayr›ca atriyal septumdan geçerek mitral valvuloplasti
yap›lmas› veya PAH hastalar›nda sa¤ atriyumun dekomprese edilmesi için de kullan›lmaktad›r.
Sekundum ASD’nin Kapat›lmas›
1990’lardan günümüze dek, ASD genisletilmesinden çok, kapat›lmas› ifllemi uygulanmaktad›r. Günümüzde, uygun olan endikasyonlarda, transkateter yolu ile yerlefltirilen cihazlar yard›m›yla gerçeklefltirilen ve cerrahi olmayan kapatma tercih edilmektedir.
Kalp kateterizasyonu ile yerlefltirilen birçok kapatma
cihaz›n›n ASD kapat›lmas›nda güvenli ve etkin oldu¤u gösterilmifltir. Ancak sadece yeterli septum rimleri olan sekundum ASD olgular›ndaki kapatma ifllemi için güvenle uygulanabilen cihazlar gelifltirilebilmifltir.
Kapatma iflleminde günümüze kadar kullan›lan cihazlar; Rashind Atriyal Septum Defect Occluder,
Clamshell Occluder, Cardio SEAL Device, Sideris
Buttoned Device, ASD Occlusion Sistem, Das-An-
Transkateter yönteminden yararlan›larak gerçeklefltirilen ASD kapatma iflleminin baflar›l› olmas› için atriyal septumun rimleri ve yap›s› iyi bilinmelidir. Uygulan›fl flekli seçilen cihaza göre de¤iflse de tüm cihazlarda geçerli olan uygulama tekni¤i, anjiyografik görüntülemeyi ve balon ile defektin ölçümünü içerir.
Daha sonra uygun boyuttaki cihaz, tafl›y›c› katetere
yüklenerek defekt bölgesine tafl›n›r. Cihaz›n yerlefltirilmesi, sal›verilmesi ve yerine sabitlenmesi gibi ifllemler, transözofageal ekokardiyografi ve floroskopi
eflli¤inde yap›l›r.
Endikasyonlar
• Atriyal septum defekti çap› en fazla 30 mm
olmal›d›r.
• Defekti çevreleyen atriyal dokunun yaflamsal
kardiyak yap›lara (mitral kapak, triküspit kapak,
superior vena kava, sa¤ üst pulmoner ven,
koroner sinüs) uzakl›¤› 4 veya 5 mm’den fazla
olmal›d›r.
• Anterior, posterior ya da inferior “rim”lerden
yaln›z bir tanesi eksik olabilir.
• Sa¤ üst pulmoner vene yak›nl›¤› nedeniyle eksik
superior “rim”li defektlere uygulanamaz.
20
fiekil 15. Amplatzer Septum Occluder Cihaz›n›n
Yerlefltirilmesi / ‹mplantasyonu
tak›lmas›, giriflim yerinde vasküler travma yaratmas›, kardiyak perforasyon, infektif endokardit, rezidüel flant, atriyoventriküler tam blok ve hatta ani ölüm
say›labilir.
Yararlar ve Zararlar
Transkateter yöntemle gerçeklefltirilen ifllemlerin en
büyük yarar›, kardiyopulmoner by-pass iflleminden
ve bu ifllemle ilgili risklerden kurtulmakt›r. Buna ek
olarak, torakotomi izinin olmamas›, daha az a¤r› hissedilmesi, iyileflme sürecinin daha k›sa olmas› ve
hastanede yat›fl süresinin 24 saatten k›sa olmas› bu
yöntemin di¤er yararlar›d›r.
‹mplantasyon Sonras› Erken Dönem ‹zlem
Transkateter yöntemle yap›lan ifllemden sonra olguda sürekli elektrokardiyografik izlem yap›lmal›d›r. Bir
gün sonra, elektrokardiyografi, telekardiyografi ve
ekokardiyografi kontrolleri yap›lan olgu taburcu edilebilir. Taburcu edilirken hastaya, alt› ay süre ile antiagregan dozda aspirin ve 12 ay süre ile infektif endokardit profilaksisi reçete edilir. Amplatzer cihaz›na
ba¤l› trombüs oluflumu oldukça nadirdir. Benzer biçimde, supraventriküler veya ventriküler erken at›mlar ve atriyoventriküler blok s›k de¤ildir. Büyük cihaz
kullan›lmas›, aortik rim yoklu¤u ve afl›r› Minnesota
yap›lmas› erozyon oluflumuna yol açabilir.
‹mplantasyon Sonras› Geç Dönem ‹zlem
‹fllem sonras›, alt› ay boyunca antiagregan dozda aspirin tedavisi önerilmektedir. Bundan baflka ekokardiyografik inceleme yap›lmal› ve rezidüel atriyal flant
olup olmad›¤› saptanmal›d›r. Ek olarak; pulmoner
ven, koroner sinüs ve vena kava ak›mlar›n›n yan› s›ra mitral ve triküspit kapaklar›n ifllevleri de kontrol
edilmelidir.
Aç›k kalp cerrahisi uygulanan olgularla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, transkateter yöntem kullan›lan olgulardaki küçük rezidüel kaçak riski anlaml› olarak daha fazlad›r.
Kaynaklar
• Abdulla R,
Blew GA, Holterman MJ. Cardiovascular
embryology. Pediatr Cardiol 2004; 25(3): 191200.
•
Acar P. Three-dimensional echocardiography in transcateter
closure of atriyal septum defects. Cardiol Young 2000; 10:
484-92.
•
Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE (2008). Atriyal Septum
Defects. In: Allen HD (ed) Moss and Adams Heart Disease
in Infants, Children and Adolescent: Including the Fetus
and Young Adults. Seventh Edition, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, pages 63244.
•
Basket RJF, Tancock E, Ross DB. The gold standard for
atriyal septum defect closure: current surgical results, with
emphasis on morbidity. Pediatr Cardiol 2003; 24: 4447.
•
Beerman LB, Zuberbuher JR (2002). Atriyal Septum
Defect. In: Anderson RH, Baker EJ, Macartney FG, Rigby
ML, Shinnebourne EA, Tynan (eds) Pediatric Cardiology.
Second edition, Churchill Livingstone, New York, pages
901930.
•
Brand T. Heart development: molecular insights into
cardiac specification and early morphogenesis. Dev Biol
2003; 258(1): 119.
•
Campbell M. Natural history of atriyal septum defect. Br
Heart J 1970; 32: 820-826.
•
Combs MD, Yutzey KE. Heart valve development:
regulatory networks in development and disease. Circ Res
2009; 105(5): 40821.
•
Delaney JW, Li JS, Rhodes JF. Major complications
associated with transcatheter trial septum occluder
implantation: A review of the medical literature and the
Komplikasyonlar
Transkateter yöntemle gerçeklefltirilen ifllemlerin
%3-4 kadar›nda komplikasyonlar ortaya ç›kmaktad›r. Buna ra¤men, görülen komplikasyonlar, cerrahi
tedavi nedeniyle ortaya ç›kan komplikasyonlardan
çok daha ciddidir. Transkateter yöntem kullan›m›na
ba¤l› olarak geliflen komplikasyonlar aras›nda; cihaz›n malpozisyonu, dislokasyonu, embolizasyonu,
trombozu, atriyoventriküler subvalvar apparatusa
21
manufacturer and user facility device experience (MAUDE)
database. Congenit Heart Dis 2007; 2: 25664.
•
Garne E. Atriyal and ventricular septum defectsepidemiology and spontaneous closure. J Mat Fetal
Neonat Med 2006; 19: 19: 2716.
Muñoz-Chápuli R, Pérez-Pomares JM. Cardiogenesis: an
embryological perspective. J Cardiovasc Transl Res 2010;
3(1):37–48.
•
Netter FH. The Netter Collection of Medical Illustrations. A
Novartis Publication 2000; 3: 1245.
•
Haworth SG. Pulmonary vasculer disease in secundum
atriyal defect in children. Am J Cardiol 1983; 51: 265-272.
•
Rashkind W. Transcatheter treatment of congenital heart
disease. Ciculation 1985; 67: 711-716.
•
Kathiriya IS, Strivastava D. Left-right asymmetry and
cardiac looping: implications for cardiac development and
congenital heart disease. Am J Med Genet 2000; 97: 2719.
•
•
Kerut EK, Norfleet WT, Plotnick GD, Giles TD. Patent
foramen ovale: a review of associated conditions and the
impact of physiological size. J Am Coll Cardiol 2001; 38:
61323.
Rhee EK, Evangelista JK, Nigrin DJ, Erickson LC. Impact of
anatomic closure on somatic growth among small,
asymptomatic children with secundum atriyal septum
defect. Am J Cardiol 2000; 85: 1472-5.
•
Srivastava D. Genetic assembly of the heart: implications
for congenital heart disease. Annu Rev Physiol 2001; 63:
45169.
•
Srivastava D, Olson EN. A genetic blueprint for cardiac
development. Nature 2000; 407: 2215.
•
Stark J, Tsang VT (2006). Secundum Atriyal Septum Defect
and Partial Anomalous Pulmoner Venous Return. In: Stark
J, Leval M, Tsang VT (eds) Surgery for congenital heart
defects. Third edition, John Wiley & Sons, London, pages
34354.
•
•
•
Markwald RR, Norris RA, Moreno-Rodriguez R, Levine RA.
Developmental basis of adult cardiovascular diseases:
valvular heart diseases. Ann N Y Acad Sci 2010; 1188:
17783.
Martins JDF, Anderson RH. The anatomy of interatriyal
communications-what does the interventionist need to
know? Cardiol Young 2000; 10: 46473.
22
Sklerodermada Toraks
Tutulumunun
Dr. Recep Savafl
Klinik olarak akci¤er parankim tutuluflu veya pulmoner hipertansiyon kuflkusu olan ve konvansiyonel
akci¤er grafileri normal saptanan skleroderma olgular›n›n akci¤er tomografisi (BT) ile de¤erlendirilmesi
gereklidir. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi (YRBT) akci¤er parankim tutuluflu olup olmad›¤›,
yayg›nl›¤› ve patolojik tipi hakk›nda fikir verir.
Özofagus dilatasyonu görülmesi sklerodermada
özofagus tutulumuna iflaret eden bulgulardand›r.
Potansiyel olarak reversibl ve klinik olarak tedavi edilebilir bir hastal›¤›n saptanmas› önemlidir. Atipik olgularda uygun biyopsi yerini belirlemek için de BT incelemelerinin önemli katk›lar› vard›r. Manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) gelecek için ümit vericidir ve özellikle pulmoner hipertansiyon geliflen hastalarda sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n analizi amac›yla rutin kullan›ma girebilece¤i düflünülmektedir.
Ba¤ dokusu hastal›klar›ndan olan sklerodermada tipik de¤ifliklikler kollajenin kendisinde oluflur. Bafllang›çtaki kollajenöz intersellüler doku ödemini takiben
sertleflme ve kal›nlaflma görülür. Damar de¤ifliklikleri de belirgindir, intimal kal›nlaflma oluflur, sonuçta
parankimal atrofi geliflir. Bu de¤ifliklikler baflta deri
olmak üzere birçok organ yap›s›n› ve fonksiyonunu
etkileyerek genifl radyolojik bulgular kümesi ortaya
ç›kar›r. Toraks tutulumuna ait bulgular akci¤er parankim tutulumu yan›s›ra pulmoner vasküler tutulum ve
özofagus tutulumu fleklinde özetlenebilir.1,2 Bu derlemede sklerodermaya ba¤l› toraks tutulumunun radyolojik bulgular› özetlenmifltir.
1. Akci¤er Parankim Bulgular›
Sklerodermada en s›k görülen akci¤er tutulumu pulmoner fibrozistir. Otopsi çal›flmalar›nda %70-80 oran›nda akci¤er fibrozis bulgusuna rastlanmaktad›r. Serum anti-topoizomeraz I pozitif olanlarda fibrozis görülme riski artmaktad›r. Histopatolojik olarak s›kl›kla
nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP) ve ola¤an interstisyel pnömoni (UIP) ile uyumludur. Sklerodermada görülen fibrozis, idiyopatik akci¤er fibrozuna göre
daha iyi prognoza sahiptir.2
a. Konvansiyonel grafi bulgular›
Erken dönemde konvansiyonel akci¤er grafisinde,
akci¤er bazallerinde subplevral retiküler veya retikülonodüler opasiteler görülür (Resim 1). Geç dönemde ise, balpete¤i görünümü ve volüm kayb› bulgular›
ile birlikte akci¤erlerin üçte iki alt bölümünü tutan fibrotik de¤ifliklikler belirginleflir. Pulmoner arterlerde
geniflleme ve kardiyomegali görülebilir. Özofagusta
dilatasyon ve içinde hava görülmesi sklerodermay›
destekleyen bulgulardand›r.
Resim 1. Sklerodermal› hastan›n PA akci¤er grafisinde
her iki akci¤er alt zonlar›nda minimal retiküler
dansite art›fl› izlenmektedir.
Konvansiyonel akci¤er grafisi erken dönemdeki tutulumun saptanmas›nda duyarl› de¤ildir. Genellikle normaldir veya minimal bulgular görülür. Oysa ileri dönemlerde, semptomatik hastalar›n üçte ikisinde konvansiyonel akci¤er grafilerinde bulgular izlenebilir, hastalar›n
%25-45’inde fibrozis saptan›r.1,2 Retikülonodüler görünüm en s›k görülen örüntüdür, akci¤erlerin alt bölümlerinde yer al›r. Hastal›¤›n dönemine göre de¤iflmek üzere idiyopatik interstisyel fibrozisde oldu¤u gibi erken
dönemde ince retiküler görünüm alt loblarda lokalizedir, üst loblar normaldir. ‹lerleyen dönemde retiküler ve
fibröz infiltrasyon daha yayg›nlafl›r ve giderek akci¤er
hacmi azal›r. Di¤er ba¤ doku hastal›klar›na karfl›n sklerodermada plörit ve plevral s›v› nadiren izlenir. Pulmoner hipertansiyon varsa buna ait bulgular da efllik eder.
b. Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarl› Tomografi (YRBT)
bulgular›
Konvansiyonel grafinin duyarl› olmamas› nedeniyle bu
hastalarda konvansiyonel grafi sonras› radyolojik olarak istenecek tetkik YRBT’dir. Erken dönemde özellikle akci¤er bazallerinde ve dorsalde olmak üzere buzlu cam ve ince retiküler örüntü görülür (Resim 2).
23
Resim 2. Resim 1’deki hastan›n YRBT tetkikinde
pulmoner fibrozis bulgusu olan buzlu cam alanlar›,
septal kal›nlaflmalar, hava kistleri ve traksiyon
bronflektazileri görülmektedir. Özofagustaki
dilatasyon, özofagus tutulumu lehinedir.
Hastal›k ilerledikçe düzensiz retiküler opasiteler, subplevral çizgiler, küçük hava kistleri, traksiyon bronflektazileri, septal kal›nlaflmalar, parankimal bantlar, parankimal mikronodüller, visseral plevrada kal›nlaflma
ve buzlu cam örüntüsünün de efllik etti¤i balpete¤i akci¤er görünümü ortaya ç›kar (Resim 3). Mediastinal
adenopati, özofagus dilatasyonu (Resim 4) ve pulmoner hipertansiyon bulgular› da görülebilir.3
Resim 3. Skleroderma tan›s› alan bir hastada
YRBT’de balpete¤i örüntüsünde akci¤erler
görülmektedir.
Resim 4. Akci¤er bazal kesimlerinde buzlu cam ve
traksiyon bronflektazilerinin efllik etti¤i sklerodermaya
ba¤l› pulmoner fibrozis olgusunda özofagus
tutulumunu düflündüren dilatasyon görülmektedir.
a
b
Resim 5. Supin (a) pozisyonda subplevral ince
retiküler dansite art›fl› ve buzlu cam örüntüsü
izlenmektedir. Pron (b) pozisyonda ayn› görüntülerin
sebat etti¤i anlafl›lmaktad›r.
Histopatolojik de¤ifliklikler ile BT bulgusu aras›nda anlaml› korelasyon mevcuttur. Buzlu cam görünümü inflamasyonu yans›t›r. Ancak akci¤er bazallerinde ve dorsalde görülen buzlu cam ile dependan opasiteler kar›flabilir. Bu durumda pron pozisyonda çekim yap›l›r, opasiteler kaybolmuflsa dependan opasite, kaybolmam›flsa buzlu cam olarak de¤erlendirilir (Resim 5). Fibrozisin
erken dönemi de buzlu cam fleklinde görülmektedir.
BT’de fibrozis ile inflamasyon ay›r›m›n› yapmak için en
uygun yöntem, tedavi ile buzlu cam varl›¤›n›n devam
edip etmedi¤ini izlemektir. Yeni çal›flmalarla bu iki patolojik görünümü ay›rt eden yöntemler gelifltirilmektedir, ancak bunlar rutin inceleme yöntemleri aras›nda yerini henüz almam›flt›r.4 Bronkoalveoler Lavaj (BAL) s›v›s›n›n diferansiyel hücre say›m› da buzlu cam görünümünün ayd›nlat›lmas›nda yard›mc› rol oynayabilir. BAL
24
Sklerodermada Toraks Tutulumunun
s›v›s›nda nötrofillerin art›fl› daha çok doku hasar›n›, dolay›s›yla fibrozisi yans›t›rken di¤er inflamatuvar hücrelerin art›fl› inflamasyonu destekler.3,5
Sklerodermada akci¤er bulgular›n›n yayg›nl›¤› ve fliddetinin de¤erlendirilmesi için YRBT en iyi görüntüleme yöntemidir. YRBT’deki hastal›¤›n yayg›nl›¤› ve
solunum fonksiyon testlerindeki total akci¤er kapasitesi (TAK) de¤erleri, sklerodermal› hastalar›n prognozunu belirleyen önemli kriterlerdir.5 Akci¤er tomografisi, s›n›rl› veya yayg›n tutulumun ayr›m›nda
prognostik rol oynayabilir. YRBT’de fibrozisin saptanma oran› %60-90 iken otopsilerde %60-100 aras›ndad›r. Balpete¤inin belirgin oldu¤u fibrozis görünümü UIP ile iliflkilidir (Resim 6). Buzlu cam ve retiküler opasitelerin hakim oldu¤u, balpete¤i görünümünün az oldu¤u veya hiç bulunmad›¤› durum ise
NSIP’yi düflündürür (Resim 7). Sklerodermal› hastalarda semptomatik dönemde NSIP cerrahi biyopsilerde en s›k karfl›lafl›lan histopatolojik tiptir.5
Ancak NSIP ve UIP birlikteli¤i de az de¤ildir. Fibrozis,
s›kl›kla subplevral ve bazallerde yer al›r. Bunlara pulmoner hipertansiyon, özofagus dilatasyonu ve mediastinal adenopati efllik edebilir.6
Klinik olarak hastalar›n progresyon aç›s›ndan düflük
Resim 6. Biyopsi ile ispatlanm›fl UIP tan›s› olan
sklerodermal› bir hastada balpete¤i örüntüsünün
hakim oldu¤u YRBT görüntüsü görülmektedir.
veya yüksek riskli olup olmad›¤›n› bilmek tedaviyi belirlemede önemlidir. YRBT’de akci¤erlerin %20’sinden az tutulum düflük risk, %20’sinden çok tutulum
yüksek risk olarak belirlenir. Akci¤erlerin tutulum
yüzdesi de¤iflik “softwareler” ile de¤erlendirilebilir.
Ancak YRBT bulgular›, TAK ve FVC de¤erleri ile birlikte kullan›lmal›d›r, FVC beklenen de¤erin yüzde
70’inden az ise yüksek risk, fazla ise düflük risk olarak de¤erlendirilir.6
2. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Bulgular›
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) sklerodermada ciddi bir komplikasyondur, hastalar›n en
önemli ölüm nedenlerindendir. Parankim tutulumu
olmadan, izole, veya pulmoner fibrozis ile birlikte
pulmoner hipertansiyon görülebilir. Pulmoner fibrozis olmadan izole pulmoner hipertansiyon sklerodermal› hastalar›n %7-12’sinde görülür. Pulmoner damar direncinin art›fl› ile karakterize PAH, sa¤ ventriküler yüklenmeye ve sonuçta sa¤ kalp yetmezli¤ine
neden olur. Tedavi edilmezse ortalama sa¤kal›m 2.8
y›l olup birçok maligniteye göre daha k›sad›r.7 Radyolojik yöntemler pulmoner hipertansiyon tan›s› için indirekt yöntemlerdir. PA akci¤er grafisi, BT veya
manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) bu amaçla
kullan›labilecek yöntemlerdir.
Resim 7. Biyopsi ile ispatlanm›fl NSIP tan›s› olan
sklerodermal› bir hastada balpete¤i örüntüsü
olmadan buzlu cam örüntüsünün egemen oldu¤u
YRBT görüntüsü görülmektedir.
25
Resim 8-a. Sklerodermaya ba¤l› PAH olgusunda
PA akci¤er grafisinde pulmoner konus ve her iki
pulmoner arter belirgin genifl izleniyor.
Resim 8-b. Resim 8-a olgusunda BT görüntülerinde
santral pulmoner arterler geniflken periferik
pulmoner arterlerin aniden inceldikleri izleniyor.
a. Konvansiyonel akci¤er grafisi bulgular›
1’den büyükse pulmoner arter çap art›fl›ndan daha
güvenilir bahsedilir (Resim 9).
Pulmoner konus normalden genifltir. Santral pulmoner arter dallar›nda dilatasyon ve periferik dallarda
ani kesilme görülür (Resim 8-a). Bu de¤iflikliklerin
PAH’›n hangi döneminde geliflti¤i bilinmemekle birlikte erken ve ›l›ml› PAH olgular›nda konvansiyonel
akci¤er grafileri tan›da s›n›rl› bir role sahiptir. Konvansiyonel grafide s›kl›kla sa¤ inen pulmoner arter çap›,
16 mm ve üzeri ise pulmoner hipertansiyon olas›l›¤›ndan söz edilir.
Aortik ark seviyesinde BT kesitlerinde normalde pulmoner arter görülmez. Ancak pulmoner arterlerin
aortik ark seviyesinde görülmesi PAH için daha anlaml›
bir bulgudur (yumurta ve muz iflareti) (Resim 10).7
b. Bilgisayarl› tomografi bulgular›
Kontrastl› BT ile ana pulmoner arter çok kolay ölçülebilir. Pulmoner arter çap› kontrasts›z tetkiklerde
de ölçülebilir. Aksiyel kesitte ana pulmoner arterin
normalde üst limiti 25 milimetredir, 29 milimetreden daha genifl ise PAH düflünülmelidir (Resim 8b). Ancak 36 mm ve daha genifl olup pulmoner arter bas›nc›n›n normal oldu¤u olgular; ya da tersine
pulmoner arter çap› normal oldu¤u halde PAH saptanan olgular vard›r.7 Pulmoner arter çap› tedavi baflar›s›n› de¤erlendirmede de kullan›labilir, örne¤in
kronik tromboembolili olgularda endarterektomi
sonras› pulmoner arter çap›n›n belirgin olarak azald›¤› görülmüfltür.8
Pulmoner hipertansiyon tan›s›nda BT görüntülerinde
ayn› kesitte pulmoner arter ve ç›kan aorta çap oran›
Resim 9. Pulmoner hipertansiyon olgusunda
pulmoner arter çap› (k›rm›z›), ç›kan aorta çap›ndan
(mavi) belirgin olarak genifl izleniyor.
26
güçlü bir bulgudur. PA çap› genifl olgularda (29
mm’den büyük) dört segmental arterlerden üçü
e¤er efllik eden bronflun d›fl çap›ndan daha genifl ise
PAH için özgüllük çok yüksektir (Resim 11). Bir ya da
iki segmental arterin geniflli¤inde ise bu bulgu güvenilir de¤ildir.7
Resim 10. Arkus aorta seviyesinde pulmoner
konusun görülmemesi gerekirken pulmoner
hipertansiyon olgular›nda bu kesitte de görülmesi
tan›y› güçlendiren bulgulardand›r. Pulmoner konus
yumurtaya, ç›kan aorta muza benzetilir.
Pulmoner hipertansiyon olgular›nda bir di¤er bulgu
da bronfliyal arter hipertrofisidir. Bronflial arterler
bronfl a¤ac›n›n duvarlar› ile proksimal pulmoner arterleri besler ve T5 veya T6 seviyesinde proksimal
inen aortadan ç›kar. Mediastende 1.5 mm’den daha
genifl çapta bronflial arter görülmesi normal bir bulgu de¤ildir ve daha çok hipertrofi olarak isimlendirilir
(Resim 12). Kronik tromboemboli olgular›nda daha
s›k görülen bir bulgudur.
Akci¤er parankimindeki fibrozis bulgular› ile pulmoner arter çap› aras›nda do¤rudan bir korelasyon yoktur. Yani fibrozisli olgularda pulmoner hipertansiyon
olmayabilece¤i gibi, fibrozis olmadan da pulmoner
hipertansiyon geliflebilir. Fibrozis olan olgularda pulmoner arter-inen aorta oran› yan›s›ra segmental pulmoner arter çap art›fl›n›n da gözlenmesi PAH için
Resim 12. Mediastende 1.5 mm’den daha genifl
bronflial arter görülmesi hipertrofi lehine
de¤erlendirilir.
Pulmoner hipertansiyonda BT kesitlerinde görülebilen di¤er bulgular flu flekilde özetlenebilir:
• Sa¤ ventrikül genifller ve interventriküler
septum düzleflir
• Kontrast›n VC‹’den distal hepatik venlere reflüsü
görülür
Resim 11. Bronfllara efllik eden lobar veya
segmental pulmoner arterlerin bronfl d›fl çap›ndan
genifl olmas› pulmoner hipertansiyon bulgusu
olarak de¤erlendirilmektedir.
• Anterior perikardiyal resesde s›v› birikmesi
gözlenebilir (Resim 13)
27
Resim 13. Pulmoner konus ve aorta önünde anterior
perikardiyal s›v› görülmektedir.
• Akci¤er parankiminde mozaik atenüasyon
saptanabilir
• Sentrilobüler buzlu cam nodülleri gözlenebilir
• Neovaskülarite (intrapulmoner serpentin
damarlar) saptanabilir (Resim 14)
Resim 15. Pulmoner hipertansiyon olgusunda
subplevral opasiteler görülmektedir.
Resim 14. Sol akci¤er alt lob posterior bazal
segmentte subplevral alana kadar devam eden
serpentin damar yap›s› dikkati çekmektedir.
• Subplevral periferik opasiteler saptanabilir
(subplevral pulmoner infarkt alanlar›n› temsil
eder) (Resim 15).
c. Manyetik Rezonans Görüntülemesi
BT incelemesinde oldu¤u gibi klasik MR sekanslar›
ile pulmoner konus, ana ve lober pulmoner arter damar çaplar› ölçülebilir (Resim 16).
Resim 16. MR görüntülemede aksiyel kesit
görüntüsü. Pulmoner arter çap› aortadan genifl
görülmektedir.
28
PAH olgular›nda önemli prognostik faktörlerden biri
de sa¤ ventrikülün fonksiyonel kapasitesidir. Ciddi
pulmoner hipertansiyonu olup y›llarca kardiyak fonksiyonu iyi olabilen baz› olgular›n yan› s›ra daha az ciddi
pulmoner hipertansiyonu olan olgularda ciddi kardiyak
yetmezlik geliflmesinin mekanizmas› bilinmemektedir. MR görüntüleme sol ve sa¤ ventrikül morfolojisi
ve fonksiyonlar› hakk›nda yeterli bilgi verebilmektedir
(Resim 17). Yine pulmoner arter ak›m h›zlar› ve yönünü MR ile saptamak mümkündür. Ancak bunlar uzun
zamanl› MR çekimleri ve özel yaz›l›mlar gerektirmektedir, henüz rutin incelemeler aras›nda her merkezde
uygulanabilir özellikte de¤ildir.9
a
b
Resim 18. Sklerodermal› ve akci¤er fibrozisi olan
olguda YRBT görüntülerinde (a) ve baryumlu
özofagus pasaj grafisinde (b) özofagusta tutulum
lehine lümende geniflleme görülmektedir.
Özofagus dilatasyonu diffüz akci¤er hastal›¤› olan
sklerodermal› hastalar›n %80’inde görülür ve
özofagus tutulumunun önemli bulgusudur.10
Kaynaklar
Resim 17. MR görüntülemede oblik sagital görüntü.
Önde yer alan sa¤ ventrikülün hipertrofik duvar
yap›s›na sahip oldu¤u anlafl›lmaktad›r.
3. Özofagus Tutulumu
Skleroderma düz kas tutulumu yapan kollajen vasküler hastal›klardand›r. Özofagus üçte bir üst bölümü çizgili kaslardan üçte iki alt k›sm› ise düz kaslardan oluflur. Sklerodermada da tutulum üçte iki alt
bölümde görülmektedir. Primer ve sekonder motilite kayb›, tersiyer kontraksiyon oluflumu ve distal
özofagusta dilatasyon bulgular› görülebilir. Bu bulgulara sekonder olarak reflü, peptik ülser, striktür,
tekrarlay›c› aspirasyonlar geliflebilir. Tan› YRBT görüntülerinde izlenen dilate özofagus görünümü ile
konulabilece¤i gibi (Resim 18-a), baryumlu
özofagus pasaj grafisi de tan›y› destekler özellikler
sergiler (Resim 18-b).
1.
Meszaros, W.T. The Regional Manifestations of Scleroderma. Radiology 70, 313-325 (1958).
2.
Hassoun, P.M. Lung involvement in systemic sclerosis. Presse Med 40, 25-39 (2011).
3.
Goldin, J.G., Lynch, A.D., Strollo, D.C. et al. High-Resolution
CT scan findings in patients with symptomatic sclerodermarelated interstitial lung disease. Chest 134, 358–367 (2008).
4.
Bellia, M., Cannizzaro, F., Scichilone, N., Riili, M., Triolo, G.,
Midiri, M., Lagalla, R. HRCT and scleroderma: semiquantitative evaluation of lung damage and functional abnormalities.
Radiol Med 114, 190-203 (2009).
5.
Goh, N.S.L., Desai, S.R.D., Veeraraghavan, S. et al. Interstitial Lung Disease in Systemic Sclerosis: A Simple Staging
System. Am J Respir Crit Care Med 177, 1248–1254 (2008).
6.
Wells, A.U. HRCT and scleroderma lung disease. Rheumatology 45, 59-61 (2008).
7.
Deveraj, A., Hansell, D.M. CT signs of pulmonary hypertension: old and new observations. Clinical Radiology 64, 751-760
(2009).
8.
Schmidt, H.C. et al. Pulmonary hypertension in patient with
chronic pulmonary thromboembolism: chest radiography and
CT evaluation before and after surgery. Eur Radiol 6, 817-825
(1996).
9.
McLure, L.E.R., Peacock, A.J. Cardiac magnetic resonance
imaging for the assessment of the heart and pulmonary circulation in pulmonary hypertension. Eur Respir J 33,
1454–1466 (2009).
10. Kim, D.D., Ryan, J.C. “Chapter 29 - Gastrointestinal Manifestations of Systemic Diseases” in Feldman: Sleisenger &
Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed. Elsevier 2002.
29
Portopulmoner Hipertansiyon
Nedeniyle Endotelin Reseptör
Antagonisti Bosentan Kullan›lan
Bir Olgu Sunumu
Dr. Alper Gürsu, Dr. Birgül Varan
Kriptojenik siroz, portal hipertansiyon ve pulmoner
arteriyovenöz (AV) fistül tan›lar› ile yedi yafl›ndan beri bir d›fl merkezde izlenen on sekiz yafl›ndaki erkek
hasta karaci¤er nakli için hastanemize yönlendirildi.
Hastan›n bu merkezdeki de¤erlendirilmesinde karaci¤er enzimleri yüksek, koagülasyon parametreleri
uzun, alfa-fetoprotein düzeyi normal, hepatit B ve C
belirteçleri ile TORCH grubu antikorlar, serüloplazmin
ve idrarda bak›r negatif olarak bulunmufl. Yap›lan bat›n ultra-sonografik (USG) inceleme sonucunda karaci¤erde çeflitli büyüklükte solid kitle lezyonlar› görülmesine ra¤men bilgisayarl› tomografik inceleme normal olarak de¤erlendirilmifl. Kemik ili¤i aspirasyonunda depo hücresi tespit edilmemifl. Doppler USG sonucunda portal venlerde hepatofungal karakterde
ak›m izlenmifl, hepatik venlerde trifazik ak›m›n kayboldu¤u ve monofazik ak›m›n bulundu¤u görülmüfl.
Gastrointestinal sistemin endoskopik incelemesinde
evre II özofagus varisleri tespit edilmifl ve propranolol tedavisi bafllanm›fl. ‹zlemin onuncu y›l›nda solunum s›k›nt›s› ve parmaklarda çomaklaflma geliflmesi
üzerine yap›lan ekokardiyografik inceleme pulmoner
AV fistül ile uyumlu bulunmufl.
Özgeçmiflinde baflka bir özellik olmayan hastan›n
soy geçmiflinde, anne ve baba aras›nda akrabal›k bulundu¤u, 12 yafl›ndaki erkek kardeflinin glikojen depo hastal›¤› nedeni ile baflka bir merkezde takip edildi¤i, dedesinin k›z kardeflinin de siroz nedeni ile kaybedildi¤i ö¤renildi.
Yorulma flikayeti olan hastaya baflvuru an›nda yap›lan fizik muayenede a¤›z çevresinde siyanoz, çomak parmak ve mitral odakta II-III/VI derece sistolik
üfürüm saptand›. Dalak 7 cm ele geliyordu. Hastan›n yap›lan laboratuvar incelemelerinde hemoglobin: 12.5 gr/dL, Lökosit: 5050/mm3, trombosit:
74.600/mm3, transglutaminaz IgA: negatif, transglutaminaz IgG: s›n›rda pozitif, alfa1-antitripsin:214.2,
alfa-fetoprotein:1.75 (N), 24 saatlik idrarda bak›r:15
(N), idrarda protein:300 mg/gün saptand›.
Özofagogastroduodenoskopi sonucunda evre II-III varis tespit edildi ve ligasyon yap›ld›. Transjügüler karaci¤er biyopsisi sonucunda sirotik süreç oldu¤u ancak glikojen depo hastal›¤› bulunmad›¤› görüldü.
Bat›n BT incelemesinde karaci¤er sa¤ lob ön segmentte nodüler görünüm, diffüz splenomegali, özofagus alt
ucunda paraözofageal venöz kollateraller görüldü.
Alveoloarteriyel gradienti yatarken 44, otururken 58
olarak saptanan hastan›n elektrokardiyografik incelemesinde sinüs ritmi, kalp tepe at›m h›z›:62 at›m/dakika, PR:0.12 sn, QTc:410 msn, aks:70o, ekokardiyografik (EKO) de¤erlendirmesinde triküspit kapaktan ak›m
h›z› 4.1 m/sn olan 1. derece yetersizlik, pulmoner hipertansiyon ve kontrast EKO’da pulmoner AV fistülle
uyumlu görünüm tespit edildi. Yap›lan kateterizasyon
sonucunda (Tablo 1) pulmoner arter bas›nc› (PAB) ve
pulmoner damar direncinin (PDD) yüksek oldu¤u görüldü. Pulmoner arter dallar›na yap›lan kontrast madde
enjeksiyonunda sa¤ tarafta daha fazla olmak üzere her
iki akci¤er alan›nda yayg›n AV fistül oluflumunu düflündüren kontrast göllenmeleri saptand›.
Pulmoner AV fistül bulunmas›, PAB ve PDD’nin yüksek olmas› nedeni ile karaci¤er nakli için riskli oldu¤u
düflünüldü. PAB ve PDD’yi normal de¤erlere düflürmek için endotelin reseptör antagonisti bosentan bafllanmas› ve 3 ay sonra kateterizasyonun tekrarlanmas›
karar› al›nd›.
Üç ayl›k bosentan tedavisi sonras›nda, yorulma flikayeti
ve siyanozu azalan hastan›n yap›lan EKO’sunda triküspit
kapaktan ak›m h›z›n›n 3.6 m/sn’ye, kateterizasyon sonucunda PAB’nin ortalama 38 mmHg’ye, PVR‹’nin 4.5
wood ünite/m2’ye düfltü¤ü görüldü (Tablo 1). Bu bulgularla bosentan tedavisine devam karar› al›nd›.
Tablo 1. Tedavi öncesi ve sonras›nda yap›lan kalp kateterizasyonu sonuçlar›
Pulmoner arter bas›nc› (mmHg)
Sa¤ ventrikül bas›nc› (mmHg)
Sa¤ atriyum ortalama bas›nc› (mmHg)
Pulmoner kapiller uç bas›nc› ortalama (mmHg)
Aorta bas›nc› (mmHg)
Ak›mlar oran›
Pulmoner vasküler direnç indeksi (Wood ünite/m2)
Aorta oksijen satürasyonu (%)
Tedavi öncesi
Tedavi sonras›
75/35 (52)
73/0-10
6
11
102/67 (84)
1
6.9
94
55/14 (38)
52/0-10
6
16
114/58 (78)
1
4.5
96.6
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bilim Dal›'ndan Say›n Dr. ‹lkay Erdo¤an, Say›n Dr. Ayla Oktay ve Pediyatrik
Gastroenteroloji Bilim Dal›'ndan Say›n Dr. Figen Özçay'a olgu sunumuna katk›lar› için teflekkür ederiz.
Notlar:

08334_PAH_BULTEN_11 oki

Transkript

Benzer belgeler

1940 sonları-1960 başları (5)

sema erdogan.fh11

PE Körkasa Bandı