near east medıcal journal–yakın doğu tıp dergġsġ

Transkript

NEAR EAST MEDICAL JOURNAL–YAKIN DOĞU TIP DERGĠSĠ
owner – sahibi
Dr. Suat Ġrfan GÜNSEL
honorary editor – onursal editör
Prof.Dr. Gamze MOCAN KUZEY
editor-in-chief– baĢ editör
Prof.Dr. Mustafa Asım ġAFAK
assistant editors – yardımcı editörler
Prof.Dr. Hasan BESĠM
Prof.Dr. Finn RASMUSSEN
Prof.Dr. Mehmet Cemil UYGUR
editor of basic sciences – temel bilimler editörü
Prof.Dr. Nazmi ÖZER
editor of medical sciences – dahili bilimler editörü
Prof.Dr. Fatma Tümay SÖZEN
editor of surgical sciences – cerrahi bilimler editörü
Prof.Dr. Haluk ÖZTÜRK
editor of biostatistic – biyoistatistik editörü
Prof.Dr. Ergun KARAOĞLU
publishing editor – yayın editörü
Publication Type – Yayın Türü
Prof.Dr. Nerin Nadir BAHÇECĠLER
International Periodic – Uluslararası Süreli Yayın
Language – Yayın Dili
English & Turkish – Ġngilizce ve Türkçe
Publication Period – Yayımlanma Periyodu
3 issues per year – Yılda 3 sayı
Address – Adres
Near East University Faculty of Medicine Dean’s Office, Nicosia, TRNC
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, LefkoĢa, KKTC
Web Site – Web Sitesi
http://nemj.neu.edu.tr
e-mail – e-posta
[email protected]
Editorial Board of Medical Sciences
Dahili Bilimler Editörler Kurulu
Editorial Board of Surgical Sciences
Cerrahi Bilimler Editörler Kurulu
Prof.Dr. Nail BULAKBAġI
Doç.Dr. Ergün BarıĢ KAYA
Yrd.Doç.Dr. Fuat Türköz ÇĠNER
Yrd.Doç.Dr. Aslı Feride KAPTANOĞLU
Yrd.Doç.Dr. Kaya SÜER
Prof.Dr. Kubilay ÇETĠNKAYA
Doç.Dr. Orgun DEREN
Yrd.Doç.Dr. Tolga GÜLER
Yrd.Doç.Dr. Levent Mert GÜNAY
Yrd.Doç.Dr. Belde TARHAN
Editorial Board of Basic Sciences
Temel Bilimler Editörler Kurulu
Editorial Board of Biostatistic
Biyoistatistik Editörler Kurulu
Prof.Dr. Nedim Sezgin ĠLGĠ
Prof.Dr. Nedime SERAKINCI
Yrd.Doç.Dr. Murat UNCU
Doç.Dr. Erdem KARABULUT
Dr. Umut ARSLAN
Publishing Coordinators – Yayın Koordinatörleri
Doç.Dr. Nazan ÇOBANOĞLU
Doç.Dr. Abdullah Erkan TARHAN
Publishing Secretariat – Yayın Sekreteryası
Yrd.Doç.Dr.
Yrd.Doç.Dr.
Yrd.Doç.Dr.
Yrd.Doç.Dr.
Yrd.Doç.Dr.
Kadir Koray BAġ
Fatma ÇĠFTÇĠ
Orçun ÇĠFTÇĠ
Cem ÇOMUNOĞLU
Hasan Mete ĠNANÇLI
Ġngilizce Edidörü – Editor of English Language
Dr. Türkan ARCA, Ph.D.
Türkçe Editörü – Editor of Turkish Language
Dr. ġevket ÖZNUR, Ph.D.
Yrd.Doç.Dr. Ġlker ĠPEKDAL
Yrd.Doç.Dr. Sevim KAVUNCU
Uzm.Dr. Ayman ABUDALAL
Uzm.Dr. Pembe Hare YĠĞĠTOĞLU
Uzm.Ody. Hatice GARABLĠ EĞĠTMEN
Web Site Editor – Web Sitesi Editörü
Ali Erdinç KÖROĞLU
Web Site Assistant Editor – Web Sitesi Editör Yardımcısı
Batur KAÇAMAK
BİLİMSEL KURUL
Prof.Dr. Tülin Akan
Prof.Dr. Yücel Anadolu
Prof.Dr. Emel Türk Arıbaş
Prof.Dr. Teslime Atlı
Prof.Dr. Jagdish Butany
Prof.Dr. Charles Cihangir Canver
Prof.Dr. Cemal Cingi
Prof.Dr. Onur Çelik
Prof.Dr. Yaşar Çokkeser
Prof.Dr. Mehmet Doğanay
Prof.Dr. Michael J. Droller
Prof.Dr. Belma Durupınar
Prof.Dr. Jonathan I. Epstein
Prof.Dr. Ayşe Erbay
Prof.Dr. Emel Erkek
Prof.Dr. Serpil Erol
Prof.Dr. Deniz Doğru Ersöz
Prof.Dr. Deniz Gökengin
Prof.Dr. Kemal Görür
Prof.Dr. Serhat İnalöz
Prof.Dr. Armağan İncesulu
Prof.Dr. Erkan Kaptanoğlu
Prof.Dr. Michael Kattan
Prof.Dr. Yusuf Kemal Kemaloğlu
Prof.Dr. Mehmet Kıyan
Prof.Dr. Nural Kiper
Prof.Dr. Eric Klein
Prof.Dr. W. Robert Lee
Prof.Dr. Nuray Bayar Muluk
Prof.Dr. Birsen Mutlu
Prof.Dr. Onur Odabaşı
Prof.Dr. Uğur Özçelik
Prof.Dr. Mack Roach
Prof.Dr. Bülent Satar
Prof.Dr. William U. Shipley
Prof.Dr. Joseph A. Smith
Prof.Dr. Mark S. Soloway
Prof.Dr. Utku Şenol
Prof.Dr. Ayşe Willke Topçu
Prof.Dr. Bülent Topuz
Prof.Dr. Necla Eren Tülek
Prof.Dr. Roberto Verna
SCIENTIFIC BOARD
Prof.Dr. Yıldız Yeğenoğlu
Prof.Dr. Taner Yılmaz
Prof.Dr. Köksal Yuca
Prof.Dr. Ayşe Yüce
Doç.Dr. Mustafa Altındiş
Doç.Dr. Yaşar Bayındır
Doç.Dr. Orhan Baylan
Doç.Dr. Serhat Birengel
Doç.Dr. İlknur Haberal Can
Doç.Dr. Salih Cesur
Doç.Dr. Emel Çalıkoğlu
Doç.Dr. Seyra Erbek
Doç.Dr. Taner Kemal Erdağ
Doç.Dr. İlgen Ertam
Doç.Dr. Göknur Haliloğlu
Doç.Dr. Ali İnal
Doç.Dr. Mahmut Tayyar Kalcıoğlu
Doç.Dr. Erkan Karataş
Doç.Dr. Turgut Karlıdağ
Doç.Dr. Hasan Karsen
Doç.Dr. Selçuk Kılıç
Doç.Dr. Göksel Kıter
Doç.Dr. Dilek Yeşim Metin
Doç.Dr. Haldun Oğuz
Doç.Dr. Fatih Özaltın
Doç.Dr. Müge Özcan
Doç.Dr. Nail Özgüneş
Doç.Dr. Cansın Saçkesen
Doç.Dr. Tutku Soyer
Doç.Dr. Orhan Şencan
Doç.Dr. Güneş Şenol
Doç.Dr. Gülden Sönmez Tamer
Doç.Dr. Hale Toklu
Doç.Dr. Selma Tosun
Doç.Dr. Vedat Turhan
Doç.Dr. Pınar Türkmenoğlu
Doç.Dr. Ahmet Ural
Doç.Dr. Gülen Eda Utine
Doç.Dr. Ebru Yalçın
Yrd.Doç.Dr. Ali Acar
Yrd.Doç.Dr. Nebahat Dikici
Yrd.Doç.Dr. Haluk Erdoğan
iii
YAZARLARA BĠLGĠ
Yakın Doğu Tıp Dergisine makale göndermek için; http://nemj.neu.edu. tr adresine bakabilirsiniz.Makalelerinizle ilgili gelişmeleri numarası ile bu adresten takip edebilirsiniz.
GENEL BĠLGĠLER
Yakın Doğu Tıp Dergisi (YDTD), tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif veya deneysel araştırmalar,
derlemeler, olgu sunumları, editöryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, cerrahi teknikler, tıbbi kitap değerlendirmeleri gibi
konuları yayımlayan bilimsel bir dergidir.
Yayımlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak üzere halen
değerlendirme aşaması altında olmaması gerekir. Eğer makalede daha önce yayımlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs.
mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır.
Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir.
Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra, yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve
sıralaması esas alınır.
ETĠK SORUMLULUK
o Dergi, “İnsan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklerasyonu Prensipleri‟ne uygunluk
(http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/ index.html) ilkesini kabul eder. Bu tip çalışmaların varlığında
yazarlar, makalenin MATERYAL VE METOD bölümünde bu prensiplere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının
etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan “Aydınlatılmış Onam” (informed consent) aldıklarını belirtmek
zorundadır.
o Çalışmada “Hayvan” öğesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin MATERYAL VE METOD bölümünde Guide for the Care and
Use of Laboratory Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını
koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadır.
o Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya çıkmasına bakılmaksızın hastalardan “Aydınlatılmış Onam” alınmalıdır.
o Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan
ticari ürün, ilaç, firma, vb. ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer
anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır.
o Makalede “Etik Kurul Onayı” alınması gerekli ise; alınan belge tarayıcıdan elektronik ortama çevrilecek e-mail
([email protected]) ile online olarak ulaştırılacaktır.
o Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
YAYIN HAKKI
1976 Copyright Act‟e göre, bütün yazarlar tarafından imzalanmış yayın haklarının devredildiğini bildiren bir mektup makale ile
birlikte gönderilmelidir. Bu mektupta şu ifadelere yer verilmelidir:
YDTD editörler kurulunun dikkatine, “makale başlığı” başlıklı makalenin yazarları olarak bizler, makalenin tüm yayın haklarını
Yakın Doğu Üniversitesine devrettiğimizi beyan ve kabul ederiz.
Makale yazarlarına, yazıları karşılığında herhangi bir ücret ödenmez. Yazarlar, http://nemj.neu.edu.tr internet adresinden
ulaşacakları “Yayın Hakları Devir Formu”nu doldurup, fax veya posta yoluyla göndermelidirler.
YAZI ÇEġĠTLERĠ
ARAġTIRMALAR: Kliniklerde yapılan prospektif-retrospektif ve her türlü deneysel çalışmaların yapısı şu şekilde olmalıdır:
o Bölümlendirilmiş özet; ortalama 200-250 kelimeden oluşan (1) amaç, (2) materyal-metot, (3) bulgular ve (4) sonuç
bölümlerinden oluşmalıdır. Özette kısaltma ve referans numarası kullanılmamalıdır.
o Anahtar Kelimeler; indeks medikusta yer alan konu başlıklarına uygun en az üç anahtar kelime verilmelidir.
o Giriş - Materyal ve Metot – Bulgular – Tartışma – Sonuç – Teşekkür - Kaynaklar
DERLEME: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp
literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanmalıdır. Konuyla ilgili lehte ve aleyhte görüşlere yer verilmeli, yazarın kendi
önerisine göre bir sonuca bağlanmalıdır. Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir. Şu
bölümlerden oluşmalıdır;
o Özet; bölümlendirilmiş olması gerekmez ve 250 kelimeyi geçmemelidir.
o Doküman kaynağı - Çalışma seçim kriterleri – Sonuç - Kaynaklar
o Konunun aktarımında kullanılan başlık ve alt başlıklarda numaralandırma sistemi kullanılmalıdır. Örneğin 1. Tanım, 1.1.
İnsidans, 1.2. Etiyoloji, 2. Tedavi, 2.1. Medikal Tedavi, 2.2. Cerrahi Tedavi vb…
Doküman kaynağı: Çalışmanın konusunu oluşturan alanda yapılan taramanın kriterleri (yıl, dil, insan-hayvan çalışması vb),
arama terimleri belirtilmelidir. Çalışma seçim ölçütleri: Taranan çalışmaların kabul etme ve reddetme kriterleri açıklanmalıdır.
OLGU SUNUMU: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren olguların sunulduğu makalelerdir. Olgu sunumları açık ve
net olan en fazla 4 şekil içermelidir. Şu bölümlerden oluşmalıdır;
o Özet; bölümlendirilmiş olması gerekmez ve 150 kelimeyi geçmemelidir.
o Giriş - Olgu Sunumu; açık ve net olmadır - Ayırıcı Tanı – Tedavi – Sonuç – Kaynaklar
EDĠTÖRE MEKTUP: Editöre mektuplar 700 kelimeyi aşmamalı, kaynak sayısı onun üzerinde olmamalıdır. Editöre
mektuplarda özet ve anahtar kelime gerekmez.
iv
MAKALELERĠN YAZIM FORMATI VE SĠTĠLĠ
Makaleler bir bilgisayar yazım programıyla (Microsoft Office Word, Open Office Word vb) hazırlanmalıdır. Makalenin rumuzu
şeklinde bir veya iki kelimeden oluşan bir kısa başlık oluşturulmalıdır. Bu kısa başlık her bir sayfanın sol üst köşesinde
kullanılmalıdır. Makalenin her bir bölümü ayrı bir dosya halinde hazırlanmalıdır;
o Başlık sayfası (title) - Ana metin (özet, anahtar kelimeler, abstract, key words, metin, teşekkür bölümü, kaynaklar) (text),
o Tablolar (tab1, tab2, …) - Şekiller (fig1, fig2, …) - Şekil alt yazıları (legend)
o Yayın hakkı (cr)
Bu dosyalar isimlendirilirken kısa başlık kullanılmalıdır. Örneğin “title-ear.effusion”, “text-ear.effusion”, “tab1-ear.effusion”,
“fig1-ear.effusion”, “legend-ear.effusion”, “cr-ear.effusion” vb…
Başlık sayfasında makalenin başlığı konuyu anlatacak şekilde kısa ve net olmalıdır. Hem Türkçe, hem İngilizce başlık bir
arada verilmelidir. Başlık sayfasında bütün yazarların tam isimleri, akademik ünvanları, çalıştıkları kurum, elektronik posta
adresleri, telefon numaraları ve varsa belgegeçer numaraları bulunmalıdır. İletişim kurulacak yazar yıldız “*” işaretiyle
belirtilmelidir, belirtilmemişse ilk sıradaki yazar kabul edilecektir. Makale daha önce herhangi bir toplantıda sunulmuşsa
belirtilmedir.
Ana metin hazırlanırken her iki dilde başlık tekrar bulunmalıdır. Her sayfanın sol üst köşesinde “kısa başlık” yer almalıdır.
Başlıkta kısaltma kullanılmamalıdır. Metin içinde kullanılan kısaltmaların ilk geçtiği yerde tam yazılımı verilmeli, parantez
içinde kısaltması yazılmalıdır. Ölçü birimi olarak metrik birimler tercih edilmeli, diğer birimler açıklayıcı olarak istenirse
parantez içinde ayrıca verilebilir. İlaçların ticari isimleri yerine jenerik isimleri kullanılmalıdır.
TABLOLAR VE ġEKĠLLER
Tablolar word programlarındaki tablo hazırlama menüsüyle hazırlanmalıdır. Tablo hazırlanmasında excel ve benzeri
programlar kullanılmamalıdır. Tablolar metin içindeki geçiş sırasına göre numaralandırılmalı ve isimlendirmelidir.
ġekiller metin içinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Şekil alt yazıları ayrı bir dosya olarak hazırlanmalıdır. Renkli
olarak basılması istenilen fotoğraflar için ücret talep edilebilir. Online olarak yayınlanacak makalelerdeki renkli fotoğraflar için
ücret talep edilmez.
o Her bir şekil ayrı bir dosya olarak eklenmelidir - Şekiller metin içinde numaraları ile refere edilmelidir - Şekil alt yazıları için
ayrı bir dosya hazırlanmalıdır (legend).
Dijital olarak gönderilecek şekillerin TIFF veya EPS formatında olması ve en az 300 dpi çözünürlüğe sahip olması gerekir.
ġekil alt yazıları açıklayıcı, mümkün olduğunca kısa ve net olmalıdır. Mikroskobik görüntülerde büyütme derecesi, kullanılan
boyalar ayrıca belirtilmelidir. Şekil üzerinde kullanılan sembollerin açıklaması yapılmalıdır.
Alıntı olarak kullanılan çizimler, tablolar veya 200 kelimeyi geçen metin bölümleri için yazardan ve yayınevinden alınmış
yazılı izin makale ile birlikte gönderilmelidir.
KAYNAKLARIN YAZILIMI
Kaynaklar yazı içinde geçiş sırasına göre numaralanmalıdır. Özet içinde referans numarası kullanılmamalıdır. Yazar ismi 5
ve daha çok ise ilk üç isim sonrasında ve.ark. kısaltması kullanılabilir. Dört yazarlı referanslarda tüm isimler belirtilmelidir.
Kaynak Yazılımı Ġçin Örnekler
4 isimden çok yazarı olan makale yazılımı;
1. Ishiyama A, Ishiyama GP, Lopez I, et al. Histopathology of idiopathic chronic recurrent vertigo. Laryngoscope 1996;
106(11): 1340-7.
Baskıda olan makale yazılımı;
2. Şafak MA, Göçmen H, Samim E, Özeri C. Canal wall down tympanoplasty. Gazi Medical J (in press).
Ek sayı olarak basılan makale yazılımı;
3. Paganini EP, Latham D, Abdulhadi M. Practical consideration of recombinant human erythropoietin therapy. Am J
Kidney Dis 1989; 14(suppl 1): 19-36.
Kitapların kaynak gösterilmesi;
4. Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et al (eds): Otolaryngology (ed 3). Philadelphia, PA, Saunders, 1991.
Kitaptan bir bölümün kaynak gösterilmesi;
5. Luxon LM. Causes of balance disorders, in Stephens D (ed); Adult Audiology, in Kerr AG (ed): Scott-Brown‟s
Otolaryngology (ed 5). London, Butterworth, 1987, pp 157-202.
Makale Hazırlanmasında Son Kontrol
o Bütün yazarların elektronik posta adreslerinin, telefon numaralarının başlık sayfasında bulunmalı.
o Bir iki kelimelik kısa başlık oluşturulup, her bir sayfanın sol üst köşesine yazılması ve dosya isimlerinde kullanılmalı.
o Hem Türkçe, hem İngilizce bölümlendirilmiş özet ve anahtar kelimeler hazırlanmalı.
o Şekiller, tablolar ve alt yazıların ayrı dosyalar halinde olmalı.
o Tüm yazarlar tarafından imzalanmış “Yayın Hakkı Devri” mektubunun bulunmalı.
YASAL SORUMLULUK: Dergide yayınlanan makalelerde veya reklamlarda savunulan görüşler, öne sürülen tezler ve her
türlü alıntıdan doğam sorumluluk yazarlara ve ilgili reklamın kurumuna aittir, derginin editörlüğü, yayın kurulları, hakemleri ve
yayıncı sorumlu tutulamaz.
MAKALENĠN GÖNDERĠLMESĠ: Yukarıdaki formata göre hazırlanmış olan çalışmanız web sitesi (http://nemj.neu.edu.tr)
üzerindeki link aracılığıyla veya e-mail ([email protected]) ile gönderilebilir.
Yazıların takibi için editörlüğün size bildirdiği makale numarası kullanılarak gerek websitesi (http://nemj.neu.edu. tr) üzerindeki
link üzerinden, gerek aşağıdaki link üzerinden açılacak tablo aracılığı ile yapılabilir.
LĠNK:https://docs.google.com/spreadsheet/ccc?authkey=CJjIgNwP&key=0AvwBiEbTxed1dHpPYVNZbnUtTTJscTRiNXhsRk
hLR3c&hl=en_US&authkey=CJjIgNwP#gid=0
v
AUTHORS GUIDELINES
The original manuscript and illustrations suitable for publication should be sent by a
link at http://nemj.neu.edu.tr online. You can follow the state of your manuscript
at this website by the manuscript number.
EDITORIAL POLICIES AND PROCEDURES
Near East Medical Journal (NEMJ) provides a forum for publishing clinical research in all areas of medicine from clinical to basic
research, publishes retrospective, prospective clinical studies experimental studies, reviews, case reports, editorial discussions,
letter to editor, describing to surgical technique as “how I do it”, discussions about scientific books.
Manuscripts written in both English or Turkish may be received for evaluation by NEMJ, but should include an title, abstract and
key-words in both English and Turkish. The Journal commits to rigorous peer review, and stipulates freedom from commercial
influence, and promotion of the highest ethical and scientific standards in published articles.
Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration by another journal, or
have not been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that have appeared in copyrighted material must
be accompanied by written permission for their use from the copyright owner and authors.
ETHICS
o The Journal adheres to the principles set forth in the Helsinki Declaration (http://www.wma.net/en/30publications/
10policies/b3/index.html) and holds that all reported research involving “Human beings” are conducted in accordance with
such principles. Reports describing data obtained from research conducted in human participants must contain a statement
in the MATERIAL AND METHODS section indicating approval by the institutional ethical review board and submission of
“informed consents” by the participants.
o All papers reporting experiments using animals must include a statement in the MATERIAL AND METHODS section giving
assurance that all animals have received human care in compliance with the Guide for the Care and Use of Laboratory
Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html ) and indicating approval by the institutional ethical review board.
o Case reports should be accompanied by INFORMED CONSENT whether the identity of the patient is disclosed or not.
o If the proposed publication concerns any commercial product, the author must include in the cover letter a statement
indicating that the author(s) has (have) no financial or other interest in the product or explaining the nature of any relation
(including consultancies) between the author(s) and the manufacturer or distributor of the product.
o If “Ethics Committee Approval” is required for an article, document obtained from ethics committee should be sent to NEMJ
by e-mail ([email protected]).
o It is the authors‟ responsibility to prepare a manuscript that meets ethical criteria.
COPYRIGHT
In accordance with the Copyright Act of 1976, a transmittal letter signed by all authors should accompany the manuscript. This
letter must contain the following statements:
In consideration of the NEMJ‟s reviewing and editing submission, “manuscript title”, the author(s) undersigned transfers,
assigns, and otherwise conveys all copyright ownership to Near East University in the event that such work is published in
the NEMJ. Author(s) can find an example of this “Copy Right Transfer” letter at website of the journal.
Published manuscripts become the property of the publisher and may not be published elsewhere without written permission of
NEMJ editorial boards.
MANUSCRIPT CATEGORIES
ORIGINAL ARTICLES: Submission should present research that is pertinent to the field and focus on how the findings can be
applied to the practice of otolaryngology. Original contributions should include:
o Structured abstract; no more than 250 words, which contains (1) purpose, (2) materials and methods, (3) results, and (4)
conclusion. Abbreviations and references should not appear in the abstract.
o Key Words; at least three key -words (MeSH-terms) should be mentioned according to medical subject headings.
o Instruction - Materials and Methods – Results – Discussion – Conclusion - References
CURRENT REVIEWS: Reviews are prepared either directly or upon invitation. Clinically applicable practice-oriented reviews of
topics of contemporary interest and importance will be considered for publication.
Preferred structure of review articles
o Prepare a structured abstract of no more than 250 words followed by at least 3 keywords (MeSH terms) on the same page
o Objectives - Data source - Study selection – Results – Conclusion - References
Data source: Summarize briefly the data source, including time restrictions and exact indexing quick terms used for article
retrieval from any bibliographic databases, including restrictions to any specific language such as English or to human subjects.
Study selection: Describe criteria used to select studies for detailed review from those identified as relevant to the topic.
CASE REPORTS: These submissions should be case reports of unusual merit that report new information. Manuscripts should
include brief illustrations not more than four.
Case reports may include; Abstract, less than 150 words, is not need to be structured – Introduction - Case presentation that is
clear and concise - Differential diagnosis with supporting testing - Therapeutic aproach (if present) – Conclusion - References
LETTER TO THE EDITOR: Letters to the Editor are welcomed but should be limited to 700 words and no more than 10
references. No abstract and keywords required.
vi
MANUSCRIPT FORMAT AND STYLE
Manuscripts will be prepared by using a word processor, like microsoft office word or open office word programs. A short
RUNNING TITLE with one or two words will be given by authors for every manuscript. This short running title should appear on
the upper left corner of each page. Every section will be a separate word files:
o Title page (title) - Main text (abstract, key words, text, acknowledgements, references) (text),
o Individual tables (tab1, tab2, …), - Figures (fig1, fig2, …) - Figure legends (legend)
o Copyright letter (cr).
These files have to be called with running title. For example “title-ear.effusion”, “text-ear.effusion”, tab1-ear.effusion”, “fig1ear.effusion”, “legend-ear.effusion”, “cr-ear.effusion”, etc…
On the title page, the title should be specific and clear. The title should appear in English and Turkish. Title page will include
each author‟s name, highest academic degree, and institutional affiliation, mailing address, telephone number and if facsimile
number if present. Corresponding author will be mentioned with an asterisk “*”, if not the first author will be accepted as
corresponding author. Identify the meeting at which the paper was presented prior to publication, if any, and grantor(s) of
financial support obtained by the authors for the research, if any.
The title of the manuscript must take place at the beginning of the “main text” without names of authors. The short “running title”
have to be at left upper corner of each page of the main text.
Abbreviations should not be used in the title. Avoid uncommon abbreviations in the text; when they must be used, spell terms
out in full at first appearance, followed by the abbreviation in parentheses. All measurements should be in SI (metric) units. Use
generic names for durugs and nonproprietary descriptions of products and equipment.
TABLES AND ILLUSTRATIONS
Tables should be prepared by table function of the related word process program. The excel or similar programs could not be
used for preparation of the tables. Every table should be labeled and numbered. Indicate their placement in the text in
consecutive numeric order.
Each figure must be identified individually (e.g., Figure 1, Figure 2, etc.) and within the text of the manuscript. Authors may
either prepare the label of the figures or legends in a separate file. Authors will be charged for color illustrations in print. Color
illustrations online are free of charge. The Publisher will provide, upon request, an estimate of the cost of color artwork.
o All figures must be submitted as a separate attachment file. Do not insert figures into the main document
o "Attached Figures" must be identified within the "Main Text" of the paper. The "Attached Figures" must be labeled.
o Authors may either type the label in the "Caption/Legend" box or add a text box onto each figure.
Digital art needs to be created/scanned and saved and submitted as either a TIFF or an EPS, at least 300 dpi.
Figure legends: Each figure must be accompanied by an explanatory legend. They should be brief and specific, and they
should appear on a separate legend file. Use scale markers in the image for electron micrographs, and indicate the type of stain
used. Explain all symbols used in the figure.
REFERENCES should be arranged in order of citation in the text and numbered consecutively. All references must be cited in
the text. References should not be appeared in the structured abstract.
Journal article more than four authors;
1. Ishiyama A, Ishiyama GP, Lopez I, et al. Histopathology of idiopathic chronic recurrent vertigo. Laryngoscope 1996; 106(11):
1340-7.
Journal article in press;
2. Şafak MA, Göçmen H, Samim E, Özeri C. Canal wall down tympanoplasty. Gazi Medical J (in press).
Journal article in a supplement;
3. Paganini EP, Latham D, Abdulhadi M. Practical consideration of recombinant human erythropoietin therapy. Am J Kidney Dis
1989; 14(suppl 1): 19-36.
Complete book;
4. Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et al (eds): Otolaryngology (ed 3). Philadelphia, PA, Saunders, 1991.
Chapter of book;
5. Luxon LM. Causes of balance disorders, in Stephens D (ed); Adult Audiology, in Kerr AG (ed): Scott-Brown‟s Otolaryngology
(ed 5). London, Butterworth, 1987, pp 157-202.
Manuscript Checklist (Before submission)
o Title page with complete mailing address, telephone of all authors.
o Generating a running title which is composed with one or two words, and using this in every page at left upper corner.
o Abstract in structured format and keywords in English and Turkish.
o Figures, tables and legends as separate files.
o Copyright statement signed by all authors.
DISCLAIMER: The Publisher and the Editor-in-Chief cannot be held responsible for errors or any consequences arising from
the use of information contained in the journal, the views and opinions expressed do not necessarily reflect those of the
Publisher, Societies and the Editors.
SENDING THE MANUSCRIPT: Your manuscripts prepared according to instructions have to be sent to the journal by the link at
website (http://nemj.neu.edu.tr) or by e-mail ([email protected]).
You may follow the stage of your manuscript by the website or the link below.
LINK:https://docs.google.com/spreadsheet/ccc?authkey=CJjIgNwP&key=0AvwBiEbTxed1dHpPYVNZbnUtTTJscTRiNXhsRkhL
R3c&hl=en_US&authkey=CJjIgNwP#gid=0
vii
ÖNSÖZ
Değerli tıp mensupları,
Tıp Fakültesi tarafından basılan Yakın Doğu
Üniversitesi Dergisinin baĢlangıç sayısını sizlere
sunmaktan çok heyecan duymaktayız. Uzun süren
alt yapı ve hazırlık döneminden sonra, Yakın Doğu
Üniversitesi, Kıbrıs Adası’ndaki ilk Tıp Fakültesini
kurmaktan gurur duymaktadır.
Yakın Doğu Üniversitesi Mütevelli Heyeti, Tıp
Fakültesi ve beraberindeki Üniversite hastanesini
kurmadaki amacını, hem yerli halka hem de tüm
dünyadan gelecek hastalara hizmet olarak
kararlaĢtırmıĢtır. Tıp Fakültesine ilk öğrenci kabulü
2008 yılında gerçekleĢmiĢ ve Fakültemiz ilk
mezunlarını vereceği 2013-2014 Akademik Yılının
bitimini heyecanla beklemektedir.
Tıp, kendi doğası gereği geliĢmeye devam eder, bu
yüzden de tıp eğitimi devamlıdır. Bu nedenle, bu
dergi tıp bilimindeki bilim adamlarının kendi
bulgularını ve deneyimlerini paylaĢabilecekleri bir
ortam ihtiyacından ortaya çıkmıĢtır.
Bu dergi sadece kendi tıbbi personeline ve
öğrencilerimize değil, aynı zamanda komĢu ülkelere
ve tüm dünyaya hizmet edecektir.
Ġnanıyorum ki bu dergi, zamanla, tıp bilimleri
dergileri arasında önde gelenler arasında yerini
bulacak ve bölge halkına sağlanan tıbbi bakımın
geliĢimine ve büyümesine katkıda bulunacaktır.
Prof.Dr. ġenol BektaĢ
Rektör Yardımcısı
viii
FOREWORD
Dear Colleagues,
We are proud to introduce the first issue of
Near East Medical Journal (NEMJ), published by
the Faculty of Medicine. After a long period of
groundwork and preparation, Near East
University is proud to have founded the first
Faculty of Medicine on the island of Cyprus.
Near East University Board of Trustees decided
to establish the Faculty of Medicine and its
adjacent university hospital with the objective of
serving the local community as well as patients
from all over the world. Faculty of Medicine first
accepted its students in 2008 and is excitedly
awaiting the end of the 2013-2014 academic year
when it will have its first graduates.
As the landscape of medicine continues to
develop, so does medical education. Therefore,
this journal arose from the necessity of
establishing a medium where researchers in
medical sciences could share their findings and
experience with each other.
This journal will not only serve our own medical
staff and students but also those of neighboring
countries and the entire world.
I sincerely believe that this journal will, in time,
consolidate itself as one of the leading journals in
medical sciences and will contribute to the
growth and development of healthcare within the
region for the benefit of the public.
Prof.Dr. ġenol BektaĢ, PhD.
Vice Rector
BAŞLARKEN
Değerli tıp mensupları,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin yayın
organı olan Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Dergisi’nin
(Near East University Medical Journal – NEMJ) ilk
sayısı tıp dünyasına hayırlı olsun.
1988 yılında kurulan Yakın Doğu Üniversitesi bugün
55 değiĢik ülkeden gelen seçkin öğrencileri il e
uluslararası bir kimlikte Kuzey Kıbrıs Türk
Cumhuriyeti’nin BaĢkenti LefkoĢa’da yüksek
düzeyde eğitim olanakları ve yetkin öğretim
kadrosuyla etkinlik göstermektedir. Yakın Doğu
Üniversitesi, Avrupa Üniversiteler Birliği’ne (EUA),
UNESCO bünyesindeki Uluslararası Üniversiteler
Birliği’ne (IAU), Ġslam Dünyası Üniversiteler
Federasyonu ve (FUIW) Uluslararası Mühendislik
Eğitimi Topluluğu’na (IGIP) tam üyedir.
ÇağdaĢ bir kampüs alanı içerisindeki düzeni ve
estetik açıdan mükemmel dokusuyla Yakın Doğu
Üniversitesi, bugün 16 Fakültesi ve 3 Yüksekokul, 4
Meslek Yüksek okulu ve 3 Enstitüsü ile kamu
hizmeti yapan özel bir üniversitedir.
20 Temmuz 2008 tarihinde açılan Yakın Doğu
Üniversitesi Tıp Fakültesi 7 Ekim 2008 tarihinde
öğretime baĢlamıĢtır. Eğitim dili Ġngilizcedir.
Organ/sistem temelli entegre eğitim sistemi
uygulanmaktadır.
Büyük emeklerle çok kısa bir sürede inĢası
tamamlanan Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi,
gerek modern donanımı gerek yetenekli ve
mesleğinde son derece baĢarılı öğretim üyesi ve
yardımcı eleman kadrosu ile kaliteli tıp eğitimi,
erken tanı ve tedavi, eğitim ve araĢtırma kurumu
olarak insan sağlığına üst düzeyde hizmet üretmek
için 2010 yılında faaliyete geçmiĢtir.
PREFACE
Dear Colleagues,
We present our best wishes for the first issue of
Near East Medical Journal (NEMJ) as the
scientific publication of Near East University,
Faculty of Medicine.
NEU was established in 1988 in Nicosia, the
capital city of the Turkish Republic of Northern
Cyprus. Having been active with excellent
educational facilities and highly qualified
educational staff NEU now has an international
identity by receiving distinguished students from
55 different countries.
NEU is an official member of European University
Association (EUA), International Association of
Universities (IAU) within UNESCO, Federation of
the Universities of the Islamic World (FUIW),
and International Society for Engineering
Education (IGIP).
With its contexture in a contemporary and aesthetically magnificent structure NEU is a public
serving private university with its 16 faculties and
3 schools, 4 vocational schools and 3 institutes.
NEU Faculty of Medicine was opened on the 20th
of July, 2008 and started education on the 7th of
October, 2008. Education is in English and
organ/system based integrated education method
is applied within the Faculty of Medicine.
Construction of Near East University Hospital
was finished with a great effort in a short time.
NEU Hospital started to work actively in 2010 as
a training and research institution dedicated to
provide a high standard medical education as well
as early diagnosis and treatment with a view to
provide the best possible service for the health
of the humankind with its contemporary facilities, talented and highly successful teaching
staff in their fields and their assistants.
ix
Fakültemizin bir diğer amacı ise mezuniyet
sonrası sürekli tıp eğitimini uygulamak, bu Ģekilde
karĢılaĢtığı sorunları çözme yeteneği ile donanmıĢ,
bilgili, yeterli, dürüst, hem tıp hem evrensel etik
değerlerine bağlı, öğrenmenin hayat boyu
sürdüğüne inanan, insanlığa hizmeti amaç edinmiĢ,
hastalarına karĢı saygılı, anlayıĢlı ve sorumlu,
yüksek nitelikli tıp doktorları yetiĢtirmektir.
Our faculty’s another aim is to provide continuous
medical education after graduation. According to
this aim of our faculty we will be able to educate
highly qualified medical doctors with the ability to
solve the problems they may possibly face during
their medical practice, and who are knowledgeable,
efficient and honest, respecting the medical and
universal ethical rules, believing that medical
education lasts for a life time, aiming to serve the
Ġyi ve doğru tanı koyabilmek, uygun tedavi
human kind, respecting their patients, and who are
uygulayabilmek için çağdaĢ bilimsel bilgileri ve
understanding and responsible.
teknolojileri bilen ve yararlanabilen, çağdaĢ tıbbın
We aim to educate doctors who are capable of
bilgi birikimine hakim, kendini yenileyebilen,
comprehending and making efficient use of modern
tıptaki yenilikleri tanı ve tedavi uygulamasına
medical knowledge and technology in order to apply
yansıtabilen iyi hekimler mezun etmek istiyoruz.
a suitable treatment, who can modernize and
ÇağdaĢ tıp anlayıĢına sahip bir hekimin sadece
renovate themselves continuously, who are able to
kendisine ulaĢan hastanın tanı ve tedavisiyle
reflect the newest developments in the medical
yetinmesi mümkün değildir. Bu nedenle
sciences to diagnosis and treatment and who can
yetiĢtireceğimiz hekimler, temel tıbbı çok iyi
implement best and correct diagnosis. Doctors with
bilen, koruyucu hekimlik ve toplum sağlığını ön
a modern approach should not be restricted only
planda tutan, bu alanlarda topluma yönelik eğitici
with those patients who can reach them. We plan to
rolü üstlenen kiĢiler olacaktır.
educate our students as doctors who have a
Hekimin bir baĢka görevi de iyi ve dürüst bir
sufficient knowledge about the basic medical
araĢtırmacı olmasıdır. Zira tıp disiplini sürekli yeni
sciences, with a priority for preventive medicine
geliĢmeler ve keĢiflerin yaĢandığı, ulusal ve
and public health sciences, and who can also take a
uluslararası düzeyde rekabetin çok fazla olduğu
role in educating the public in health related
bir alandır.
subjects.
Physician’s other duty is to be a good and honest
AraĢtırma makalelelerinin, ilginç olgu sunumlarının
researcher. Medical science is a field that has fast
yer alacağı NEMJ, Tıp Fakültemiz mensupları,
advancements and discoveries and where there is
üniversitemizin sağlıkla ilgili fakültelerinin ve
an ongoing tough competition both in national and
öğrencilerimizin yayınlarının yanısıra, tüm tıp
international arena.
dünyasının yayınlarının basılması için uygun bir
NEMJ is a medical science journal that will host
medya olacaktır. Yayınlanma kriteri, seçkin
original research articles and interesting case
danıĢmanların ve hakem kadrosunun etik kurallara
reports and receive manuscripts from medical
uygun olarak titiz değerlendirmeleri sonucunda
faculty staff, medical faculty students and all
gerçekleĢecektir.
other health related faculties of our university as
Güzel bir haberi paylaĢmak gerekirse, ilk sayımıza
well as from the whole medical world. Publication
çok sayıda makale gönderilmesi bizleri çok
approval will be declared by the scientific and
gururlandırmıĢtır.
ethical committees of the journal after meticulous
assessments.
NEMJ’in basımının gerçekleĢtirilmesinde her türlü
We are proud that we are publishing our first issue
olanağı sağlayan Yakın Doğu Üniversitesi Kurucu
with many original articles.
Rektörümüz, gerçek bilim adamı ve eğitimci Dr.
I would like to thank Dr. Suat Günsel, the Founding
Suat Günsel’e, Rektörümüz Prof. Dr. Ümit
Rector of NEU, scientist and educator, for his
Hassan’a, Rektör Yardımcımız Prof. Dr. ġenol
great support and help in publishing NEMJ. I would
BektaĢ’a ve derginin yayıma geçiĢ aĢamasında çok
also like to thank Prof. Dr. Ümit Hassan, Rector of
emek veren BaĢ Editörümüz Prof. Dr. Mustafa
NEU,
Prof. Dr. ġenol BektaĢ, Vice Rector, and Prof.
Asım ġafak’a çok teĢekkür ederim.
Dr. Mustafa Asım ġafak, our Editor-in-Chief, who
Saygı ve sevgilerimle,
spent a great effort during the publication of the
journal.
Prof. Dr. Gamze Mocan Kuzey
YDÜ Tıp Fakültesi Kurucu Dekanı
x
With warm regards,
Prof. Dr. Gamze Mocan Kuzey, MD.
Founding Dean of NEU Faculty of Medicine.
EDİTÖRDEN
Sevgili MeslektaĢlarım,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin
yayın organı olan Yakın Doğu Tıp Dergisi’ni
sizlere sunmanın heyecanını yaĢıyoruz.
YaklaĢık bir yıllık ön çalıĢmanın ardından
oldukça hızlı bir Ģekilde birinci sayımızı
yayınlamıĢ bulunuyoruz.
FROM THE EDITOR
Dear Colleagues,
We are delighted to introduce Near East
Medical Journal as the scientific
publication of the Near East University
Faculty of Medicine. We have just
published our first issue after a year of
preparation.
YDTD Tıp Fakültesinin yanında, diğer medikal birimlerden de yazı kabul etmektedir.
ġimdilik yılda üç sayı olarak yayınlanacak
dergi, zamanla makale yoğunluğunun artmasıyla daha sık aralıklarla yayınlanacaktır.
Hedefimiz en kısa süre içinde uluslararası
indekslerde yer almak ve üniversitemizin
adını bu alanda da duyurmaktır.
NEMJ is accepting manuscripts not only
from the Faculty of Medicine but also
from other medical disciplines. The journal
will be published three issues a year for
now but as the number of manuscripts
increases publication will be more
frequent. Our ultimate aim is to be listed
in international indices in time.
ÇalıĢmalarımızı Tıp Fakültemiz öğretim
üyelerinin gönüllü katılımıyla oluĢturduğumuz bir kadroyla gerçekleĢtiriyoruz. Bu
projenin hayata geçirilmesi için önümüzü
açan Kurucu Rektörümüz Sayın Dr. Suat
Günsel baĢta olmak üzere Üniversitemiz
Rektör ve Rektör Yardımcılarına, en büyük
destekçimiz Tıp Fakültemizin Sayın Dekanı
ve dergimizin Onursal Editörü Prof.Dr.
Gamze Mocan Kuzey’e, derginin
organlarında yer alan tüm meslektaĢlarıma
teĢekkürü borç bilirim.
We constructed a team which consists of
Faculty of Medicine’s volunteer scientific
staff. I would like to thank first of all Dr.
Suat Günsel, our Founding Rector. I would
also like to thank the Rector and the Vice
Rectors of our University, Prof. Dr. Gamze
Mocan Kuzey, the Dean of the Faculty of
Medicine, who is our major supporter and
also the Honorary Editor of NEMJ, and all
colleagues who took responsibility in the
various committees of the journal.
Derginin tüm tıp camiasına hayırlı olması
dileğiyle…
Prof.Dr. Mustafa Asım ġafak
BaĢ Editör
I hope that this journal will be wellreceived in the medical society…
Prof.Dr. Mustafa Asım ġafak, MD.
Editor-in-Chief
xi
içindekiler – contents
2011;1(1)
Klamidya trakomatis tanısında kullanılan hücre
The comparison of cell culture, hybridization and
1
kültürü, hibridizasyon ve direkt flöresan antikor
direct fluorescent antibody tests in Chlamydia
testlerinin karşılaştırılması
trachomatis diagnosis
Akduman E, Ecemiş T, Sağol S, Çiçek C, Vatansever S, Özbakkaloğlu B.
Türkiye’deki genç popülasyonda akneye ilişkin
Beliefs, perceptions and attitudes of young
7
inanışlar, algılamalar ve tutumlar
Turkish population about acne
Kaptanoğlu AF, Çalışır ZE, Ardur R..
Kıbrıs’a özgü bir vektör: küpdüşen sineği deri
bulguları ile Tatarcık humması
14
A specific vector of Cyprus: sandfly, sandfly fever
with skin manifestations
Süer K, Kaptanoğlu AF.
Direnç antrenmanına nöromusküler ve hormonal
adaptasyon
Rektal bezoarların alışık olunmayan bir sebebi:
dikenli incir (babutsa) çekirdeği
18
Yavuz HU.
28
Neuromuscular and hormonal adaptations to
resistance training
An uncommon reason of rectal bezoars: prickly
pear seeds
Baş K, Besim H.
Spinal travmada enstrümentasyon ve revizyon
Instrumentation and revision surgery in spinal
33
cerrahisi
trauma
Harman F, Kaptanoğlu E.
Lingual schwannoma: bir olgu sunumu
41
Lingual schwannoma: a case report
İnançlı HM, Haksever M, Tuncel Ü, Irkkan Ç.
Kollajenöz sprue beraberindeki tip IV otoimmün
Autoimmun polyglandular endocrinopathy type IV
46
poliglandüler endokrinopati
associated with collagenous sprue
İnançlı SS, Ensari A, Beyan E, Savaş B, Abaylı E.
Renkli resimler
xii
51
Color plates
2011;1(1):1-7
PROSPEKTİF ÇALIŞMA
PROSPECTIVE STUDY
KLAMİDYA TRAKOMATİS TANISINDA KULLANILAN
HÜCRE KÜLTÜRÜ, HİBRİDİZASYON VE DİREKT
FLÖRESAN ANTİKOR TESTLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
THE COMPARISON OF CELL CULTURE, HYBRIDIZATION AND
DIRECT FLUORESCENT ANTIBODY TESTS IN CHLAMYDIA
TRACHOMATIS DIAGNOSIS
Elçin AKDUMAN1 Talat ECEMİŞ2 Sermet SAĞOL3 Candan ÇİÇEK4
Seda VATANSEVER5 Beril ÖZBAKKALOĞLU 2
1İnegöl
Devlet Hastanesi, Bursa, Türkiye
Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Manisa, Türkiye
3Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
4Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir,
Türkiye
5Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı, Manisa,
Türkiye
2Celal
ÖZET
ABSTRACT
Klamidya trakomatis tanısında hücre kültürü yanında diğer
bazı testlerin geliştirilmiş olmasına rağmen, testlerin
etkinliği ile ilgili olarak farklı sonuçlar bildirilmektedir. Bu
çalışmada, 100 infertil kadının servikal örneklerinde K.
trakomatis‟in saptanmasında kullanılan hibridizasyon ve
direkt flöresan antikor testlerinin duyarlılık, özgüllük, pozitif
ve negatif prediktif değerlerini altın standart olan hücre
kültürü yöntemi ile karşılaştırdık.
Although some test were developed besides cell culture
in diagnosis of Chlamydia trachomatis, it is reported
different results about efficiency of tests. In this study,
we compared sensitiviy, specivity, positive and negative
predictive vaules of direct fluorescent antibody and
hybridization tests with cell culture method to be used
as gold standart in 100 infertile women‟s cervical
specimens. C. trachomatis was determined on 11 of the
samples. Seven and 19 positive samples were found
respectively through direct fluorescent antibody and
hybridization tests. It was calculated % 54,5 and % 81,8
sensitivity, % 98,9 and % 88,8 specificity, % 85,7 and
% 47,4 positive predictive value, % 94,6 and % 97,5
negative predictive value respectively in direct
fluorescent antibody and hybridization tests. It was
concluded that a single test hasn‟t a precise sensivity
and specificity for C. trachomatis diagnosis and the
results should be confirmed by other tests and the
hybridization test is rapid and effective.
Örneklerin 11‟inde hücre kültürü ile K. trakomatis saptandı.
Direkt flöresan antikor ve hibridizasyon testleriyle sırasıyla,
7 ve 19 örnek pozitif bulundu. Direkt flöresan antikor ve
hibridizasyon testleri için duyarlılık sırasıyla % 54,5, % 81,8;
özgüllük % 98,9, % 88,8; pozitif prediktif değer % 85,7,
% 47,4; negatif prediktif değer % 94,6, % 97,5 olarak
hesaplandı. Sonuç olarak K. trakomatis tanısında tek bir
testin mükemmel bir duyarlılık ve özgüllüğe sahip
olmadığı, alınan sonuçların bir diğer test ile doğrulanması
gerektiği ve hibridizasyon testinin hızlı ve etkin olduğu
sonucuna varıldı.
Anahtar sözcükler: Chlamydia trachomatis, tanı, test
Key words: Chlamydia trachomatis, diagnosis, test
2011;1(1):1-7 - Received: 27.04.2011 - Accepted: 06.07.2011
1
Near East Medical Journal
GİRİŞ
Klamidya trakomatis, cinsel yolla
bulaĢan
hastalıklara
neden
olan
etkenler arasında en sık izole edilen
mikroorganizmalardan biridir. Sıklıkla
erkeklerde üretrite, kadınlarda asemptomatik servisite neden olur ve tedavi
edilmeyen enfeksiyonlar üreme sisteminde ciddi komplikasyonlara yol
açabilir. Ġnfertilite, ektopik gebelik, kronik
pelvik ağrı gibi sekellerle seyreden
pelvik
inflamatuar
hastalık (PID),
enfeksiyonun önemli bir komplikasyonudur.1
Son
zamanlara
kadar,
klamidya
enfeksiyonlarının tanısı, “altın standart”
olarak kabul edilen hücre kültürü
yöntemine dayanmaktaydı. Ancak klinik
örneğin alınması, taĢınması, saklanması
aĢamalarında, etkenin canlılığını yitirmesi sonucunda hücre kültürünün
duyarlılığı olumsuz yönde etkilenmektedir. Bu nedenle, direkt flöresan,
enzim
immünoassay,
DNA prob
teknikleri, polimeraz zincir reaksiyonu,
ligaz zincir reaksiyonu, transkripsiyon
aracılı amplifikasyon gibi nükleik asit
amplifikasyon testleri geliĢtirilmiĢtir. Tüm
bu testlerin duyarlılık ve özgüllükleri,
ekonomik sonuçları yanında rutin mikrobiyoloji laboratuvarında uygulanabilirliğinde farklı yaklaĢımlar ve tercihler söz
konusu olabilmektedir.2 Nükleik asit
amplifikasyon testleri, az sayıda mikroorganizmayı
saptayabilen
yüksek
duyarlılıkta testlerdir ve rutin servikal
örneklerde C. trakomatis saptanmasında güvenle kullanılmaktadır. Yeni
geliĢtirilen ve sıklıkla laboratuvarlarda
kullanılan diğer testlerin etkinliği ve
verimliliği ile ilgili veriler değiĢkenlik
göstermektedir.3,4
Bu çalıĢmada, servikal örneklerde C.
trakomatis’in saptanmasında kullanılan
2
hibridizasyon ve direkt flöresan antikor
(DFA) testlerinin duyarlılık, özgüllük,
pozitif ve negatif prediktif değerlerini
altın standart olan hücre kültürü yöntemi ile karĢılaĢtırmak istedik.
GEREÇ VE YÖNTEM
Klinik Örnekler
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın
Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Tüp Bebek Merkezi‟ne Kasım 2005Eylül 2006 tarihleri arasında baĢvuran,
servisitle ilgili yakınması olmayan toplam 100 infertil kadın hasta çalıĢma
kapsamına alındı.
Her hastadan, hücre kültürü, DFA ve
hibridizasyon testleri için ayrı ayrı
endoservikal sürüntü örneği alındı.
Servikste geçiĢ zonundan, endoüretra
meatusundan 2-4 cm içeriye sokulan
dakron eküvyon 10-30 saniye, 360
derece döndürülerek alınan örneklerde, mümkün olduğu kadar çok
epitel hücresin toplanmasına, mukus
içermemesine ve eküvyonun vajen
mukozasına değmemesine dikkat
edildi. Hücre kültürü ve DFA için
kullanılacak olan örnek, Chlamydia
transport medium içeren tüplere
(Eurotubo®, Deltalab, Ġspanya) aktarıldı. Hibridizasyon testi için kulanılacak örnekler ise ise üretici test
firmasının örnek taĢıma tüplerine
(GenProbe®, Inc., San Diego, Amerika
BirleĢik Devletleri) konuldu. Örnekler
laboratuvara ulaĢıncaya kadar +4
C‟de bekletildi, testler uygulanıncaya
kadar -80C‟de saklandı.
Hücre Kültürü
McCoy hücreleri kullanılarak “shell
vial” hücre kültürü yöntemi uygulandı.
ArdıĢık pasajlarla üretilen hücrelerin
bulunduğu flasklara tripsin ilave edildi,
2011;1(1):1-7
37C‟ de 5–10 dakika inkübe edildi ve
ayrıĢmaları sağlandı. Hücreler “growth”
solüsyonu (GS) (Biochrom, Berlin,
Almanya) konulmuĢ (25 cm 2 flask için 4
ml) flasklara aktarıldı ve %5 CO 2‟li
etüvde 37C‟ de tam bir tabaka
oluĢturana kadar inkübe edildi. Daha
sonra shell vial ĢiĢelerine (Borkim,
Ġstanbul, Türkiye) aktarıldı ve %5 CO 2‟li
etüvde 37°C'da 24–48 saat inkübe
edildi. Dondurucudan çıkarılan örnekler
vortekslendi. Her örnek McCoy içeren iki
shellvial tüpüne, por çapı 0.45 µm olan
filtreden geçirilerek ekildi ve 1750Xg‟de
60 dakika santrifüjlendi. Oda ısısında bir
saat bekletildikten sonra tüplerin içindeki
ortam aspire edilerek uzaklaĢtırıldı ve
hücrelerin üzerine “idame” besiyeri
(Biochrom, Berlin, Almanya) eklendi.
Shell vial tüpleri 37C‟ da %5 CO 2‟li
ortamda 48 saat inkübe edildi.
Ġnkübasyon bitiminde shell vialller
içindeki lameller lam üzerine alındı ve
soğuk asetonda 10 dak, -20 °C'da
bekletilerek fiske edildi. Yıkamalar
sonrasında lameller, 25 l C. Trakomatis‟in dıĢ membran proteinine (major
outer membrane protein=MOMP) karĢı
oluĢmuĢ ve fluorescein isothiocyanate
(FITC) ile iĢaretlenmiĢ monoklonal
antikor (Fluorotect Chlamydia, Omega
Diagnostics, Ġskoçya) ile boyandı ve
37C‟'da nemli ve karanlık ortamda 30
dakika bekletildi. Yıkama sonrasında
lameller flöresan mikroskobunda X400
büyütmede incelendi. Parlak elma yeĢili
yansıma veren bir veya daha fazla
hücre içeren örnekler pozitif olarak
kabul edildi.
DFA Testi
DFA tekniği için, C. trakomatis'in MOMP
antijenine karĢı ve FITC ile iĢaretlenmiĢ
monoklonal antikorlar içeren Fluorotect
Chlamydia kiti (Omega Diagnostics,
Ġskoçya) kullanıldı. Ependorflardaki ör-
nekler santrifüjlendi ve elde edilen
çökelti sitospinlendi, aseton ile -20
C‟da 10 dakikada lama fiske edilen
sürüntü örneği, monoklonal antikor ile
boyandı. Hazırlanan preparatlar X400
büyütmede flöresan mikroskopu ile
incelendi. Sürüntü örneklerinde yeteri
sayıda epitel hücresinin bulunmuĢ
olmasına dikkat edilerek üç veya daha
fazla elma yeĢili flöresan veren,
düzgün kenarlı yuvarlak veya oval
elementer cisim içeren örnekler pozitif
kabul edildi.
Hibridizasyon Testi
Bu çalıĢmada, endoservikal örneklerden C. trakomatis ve/veya N.
gonorrhoaea'yı saptayan bir DNA
probe testi olan hibridizasyon bazlı
PACE 2C® testi (GenProbe, Inc., San
Diego, Amerika BirleĢik Devletleri)
kullanıldı. Bu testte, hedef organizmanın ribozomal 16 s RNA'sına
komplementer olan kemiluminesan
madde ile iĢaretlenmiĢ tek sarmallı
DNA probu kullanıldı. Kit içeriğindeki
liyofilize prob, öneriler doğrultusunda
“hibridizasyon buffer” ile homojen
süspansiyon haline getirildi. Hazırlanan örnekler ve kontrollerden 100 l
tüplere dağıtıldı, tüpler manyetik tepsiye (rack) dizildi ve üzerine hazırlanmıĢ prob solüsyonundan 100l
eklendi. Tüplerin üzeri koruyucu kart
ile kapatıldı ve 60C‟lik su banyosunda
tüpler 1 saat inkübe edildi. Her tüpe 1
ml ayrıĢtırma çözeltisinden koyuldu ve
60C‟lik su banyosunda 10 dakika
inkübe edildi. Ġçindeki sıvı boĢaltılarak
yıkama sıvısı kondu ve 20 dakika oda
ısısında inkübe edildi. Süpernatan
atılarak dipteki çökelti homojen hale
getirildi ve kontrollerle birlikte luminometrede (GenProbe Leader 450®,
GenProbe, California, Amerika BirleĢik
Devletleri) okutuldu. Sonuçlar “rölatif
3
ıĢıma ünitesi” (RLU) olarak tespit edildi.
Test sonuçları, örnek ile negatif
referansların ortalaması arasındaki fark
hesaplanarak bulundu. Üretici firma
önerileri doğrultusunda “cut-off” değeri
hesaplandı. Bu değerin üzerindeki örnekler pozitif olarak kabul edildi.
Test Sonuçlarının Analizi
Hücre kültüründe alınan sonuçlar altın
standart kabul edilerek, DFA ve hibridizasyon testlerinin sonuçları SPSS v.12
istatistik programı (SPSS Inc. Chicago,
IL, Amerika BirleĢik Devletleri) ile bilgisayarda analiz edildi. standart istatistik
yöntemleri ile (duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerler, test geçerliliği) hesaplandı.
BULGULAR
Hasta grubunu 23 ile 48 yaĢ arasındaki
değiĢmekteydi ve yaĢ ortalaması
34.1‟di. Hastaların 93‟ü birincil, 5‟i ikincil
nedenlerle infertildi. 2 hastadan bu
konuda veri elde edilemedi. Hücre
kültüründe toplam 100 olgunun 11‟inde
(%11) C. trakomatis saptandı. DFA ve
hibridizasyon testlerinde ise sırasıyla 7
(%7) ve 19 (%19) örnek pozitif olarak
bulundu (Tablo 1).
edilen sonuçların, hücre kültürü altın
standart
kabul
edilerek yapılan
değerlendirmesinde, DFA yöntemi ile
pozitif bulunan 7 pozitif hastanın
birinde hücre kültürü ile uyumsuzluk
saptandı. DFA negatif olduğu saptanan 5 olguda hücre kültürü pozitifti.
Buna göre, DFA için duyarlılık %54.5,
özgüllük %98.9, pozitif prediktif değer
%85.7, negatif prediktif değer %94.6
olarak hesaplandı (Tablo 2).
Hibridizasyon yöntemi ile pozitif
saptanan 19 hastadan 9‟unda hücre
kültürü pozitif bulunurken, 10‟unda
negatifti. Hücre kültürü pozitif 2 hastada ise hibridizasyon testi negatifti. Bu
2 örneğin tekrar edilen hücre kültürlerinde aynı sonuç elde edildi. Ġki test
arasında uyumsuzluğun olduğu diğer
10 örnek için, C. trakomatis ve Neisseria gonorrhoeae ayrımını kesinleĢtirmek amacıyla bu mikroorganizmaları ayrı ayrı belirleyen PACE 2 CT ve
Tablo 2. Hücre kültür ve DFA karşılaştırması
Hücre Kültürü
Toplam**
DFA ve hibridizasyon testi ile elde
Tablo 1. Test sonuçları
Pozitif
Negatif
Pozitif
(% )*
6
(54.5)
1 (1.1)
7
Negatif
(% )*
5
(45.5)
88
(98.9)
93
11
89
100
DFA
Hücre
kültürü
DFA
testi
Hibridizasyon
testi
Pozitif
11
7
19
Negatif
89
93
81
*Hücre kültürünndeki oranı
Toplam
100
100
100
**Toplamdaki yüzde oranları sayılarla aynı
4
Toplam**
2011;1(1):1-7
PACE 2 NG testleri ikinci kez tekrarlandı. Sonuçlar C. trakomatis için cutoff değerinin en az 3 katı RLU de
ğerlerindeydi ve C. trakomatis pozitif
olarak değerlendirildi. Hücre kültürü ile
hibridizasyon testi sonuçları karĢılaĢtırıldığında ise duyarlılık %81.8, özgüllük
%88.8, pozitif prediktif değer %47.4,
negatif prediktif değer %97.5 hesaplandı
(Tablo 3).
Örneklerin tümünde; hücre kültürü, DFA
ve hibridizasyon testi sonuçları karĢılaĢtırıldığında; toplam 3 örnek tüm yöntemlerde pozitif, 79 örnek negatif, 18
örnekte ise 3 testin sonuçları birbiri ile
uyumsuz bulundu.
TARTIŞMA
C. trakomatis tanısında rutin kullanımında seçilecek testin, basit, ucuz ve kolay
olması, kullanım yaygınlığını etkileyecek
önemli faktörlerdir. Nükleik asit amplifikasyon
testlerinde
duyarlılık
ve
özgüllük açısından farklı sonuçlar elde
edilse de, diğer testlere göre daha
tatminkâr
sonuçlar
bildirilmektedir,1
ancak test maliyeti, teknik zorluklar,
kontaminasyon riski, örnekteki inhibitör
maddelerin varlığı gibi faktörler, bu
testin yaygın kullanımının önünde engeller oluĢturmaktadır. Nispeten daha
ucuz ve pratik testlere yönelmek, özellikle geliĢmekte olan ülkeler için
değerlendirilmesi gereken alternatiflerdir. Bu alternatiflerden biri olarak test
ettiğimiz hızlı, pratik ve ucuz bir test
olan DFA testi için birçok çalıĢmada
%50-70 arasında duyarlılık oranları
bildirilmiĢtir. Bizim çalıĢmamızda %98.9
gibi oldukça yüksek özgüllük elde
edilirken, %54.5 gibi göreceli düĢük bir
duyarlılık bulunmuĢtur. DFA testinde
sonuçları etkileyen en önemli faktörler
örneğin alınması ve sonuçların değerlendirilmesidir.
Tablo 3. Hücre kültürü ve hibridizasyon
karşılaştırması
Hücre Kültürü
Top.*
PACE
2
CT/NG
Toplam**
Pozitif
Negatif
Pozitif
(% )*
9 (81.8)
10
(11.2)
19
Negatif
(% )*
2 (18.2)
79
(88.8)
81
11
89
100
*Hücre kültündeki oranı
**Toplamdaki yüzde oranları sayılarla aynı
Gerek DFA testinde, gerekse hücre
kültüründe, örneklerin uygun koĢullarda alınması ve laboratuvara gönderilmesi, test sonuçlarını birincil olarak
etkileyen ilk ve en önemli aĢamadır.
Örnek miktarının yetersiz olması, yeterli sayıda hücre olmaması, mukuslu,
hemorajik nitelikte örnek alınması yanlıĢ negatif sonuçlara neden olup, test
duyarlılığını azaltmaktadır. Ürogenital
klamidya infeksiyonu tanısı için laboratuvara gönderilen örneklerin en az
%10‟unun uygunsuz olduğu, üretral ve
veya servikal epitel içermediği veya
eksüda içerdiği gösterilmiĢtir ve bazı
durumlarda bu oranın %30‟a kadar
çıktığı bildirilmiĢtir.5 Tüm flöresan mikroskopi değerlendirmelerinde oldu-ğu
gibi, DFA testinin değerlendirilmesi,
testin diğer bir önemli aĢamasıdır. Değerlendirmenin subjektif olması testin
duyarlığını ve özgüllüğünü ciddi olarak
5
etkilemektedir. Nonspesifik boyanmalar
ayırt edilmelidir, az sayıda inklüzyon
cisimciği içeren örneklerde yanlıĢ negatifliklere neden olabileceği unutulmamalıdır. Dolayısıyla, değelendirecek kiĢinin eğitimli ve deneyimli olması, bu test
için çok önemlidir. DFA testinin düĢük
duyarlılığı, bu testin “tarama testi “olarak
kullanılmasını engellemekte, bu amaç
için özellikle negatif sonuçlarda, diğer
bir yüksek duyarlılıktaki test ile kullanılmasını zorunlu hale getirmektedir.
Hücre kültürü ile hibridizasyon test sonuçları karĢılaĢtırıldığında, hibridizasyon
testinin duyarlılığı %81.8, özgüllüğü
%88.8, pozitif prediktif değeri %47.4 ve
negatif prediktif değeri %97.5 olarak hesaplandı. Son yıllarda moleküler testlerle yapılan karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda,
hücre kültürünün “altın standart” olma
özelliğinde sorunlar yaĢanmakta olup,
hücre kültürünün de içinde bulunduğu
test kombinasyonları referans yöntem
olarak kullanılmaktadır.3 Hücre kültürünün, amlifikasyonlu veya amplifikasyonsuz nükleik asit testleriyle yapılan karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarında, hücre kültürü
referans olarak alındığında, bu testlerin
duyarlılıkları %60-97 arasında değiĢmektedir.2 Negatif sonuçlarda ise uyum
çok iyi olup, birçok çalıĢmada %100‟lere
kadar varmaktadır. El-Sayed ve arkadaĢlarının2 bu çalıĢmaya benzer Ģekilde
yaptığı karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarında,
hücre kültüründe pozitif olan 25 örnek,
hibridizasyon testi ile de pozitif bulunmuĢ, ayrıca ek olarak hibridizasyon testi
ile 15 pozitif sonuç daha elde edilmiĢtir.
Bizim çalıĢmamızdaki sonuçlarda, hücre
kültürü ile pozitif bulunan 11 örneğin 9‟u
hibridizasyon testi ile de pozitif bulundu,
El-Sayed‟in çalıĢmasına benzer Ģekilde,
hücre kültürünün negatif bulduğu 10
örnekte daha hibridizasyon testi ile
pozitif sonuç elde edildi. Referans
6
yönteme göre pozitif bulunan bu
örnekler için PACE 2 CT ve PACE 2
NG testleri ayrı ayrı tekrar edildi ve
aynı sonuç alındı. Tekrar edilen
testlerde cut-off değeri 362 RLU
olarak hesaplandı ve örnekler 1694 ile
41858 RLU arasında bulundu. Yapılan
bir çok çalıĢmada PACE2 testine ait
RLU cinsinden elde edilen sonuç
değerleri ile gerçek pozitiflik arasında
bir
korelasyon
olduğunu
öne
sürülmüĢtür.6-8 Bebe ve arkadaĢları,6
RLU değeri 2000‟den büyük örneklerin
%99,7‟sinin diğer yöntemlerle pozitif
olduğunu göstermiĢ ve bu değerlerin
üzerindeki sonuçlarda ilave bir teste
gerek olmadığını bildirmiĢtir. Blanding8
çalıĢmasında tüm pozitif sonuçların
RLU değerleri 983 ve üzerinde bulmuĢtur. Negatif sonuçları ikinci kez
tekrar eden araĢtırmacılar, dört testin
üçünü 600 RLU, birini 1000 RLU
değerinde bulmuĢlardır. Ayrıca kültür
sonuçları negatif olduğu zaman PACE
2CT testi tekrarlandığında, sonuç cutoff değerinin 3 katı üzerinde bir RLU
değerine sahip ise, bu örneğin sonucunun gerçek pozitif olarak kabul edilmesi önerilmiĢtir.9,10 ÇalıĢmamızda
tekrar edilen PACE 2 CT/NG sonuçlarında, pozitif bulunan örneklerde en
düĢük RLU değeri 1694, en yüksek
RLU değeri ise 41858 olarak saptandı.
Tüm hastaların sonuçları C. Trakomatis pozitif olarak değerlendirildi.
Referans yöntem kabul edilen hücre
kültürünün bu 10 hastadaki negatif
sonuçları ve dolayısıyla hücre kültürünün “altın standart” olma özelliği
birçok çalıĢmada olduğu gibi bu
çalıĢmada da tartıĢılacak niteliktedir.
Değerlendirme çok önemli olup, eğitimli ve tecrübeli kiĢi gerektirmektedir.
Shellvial kültür sonuçları en az iki deneyimli mikrobiyolog tarafından değer-
2011;1(1):1-7
lendirilmiĢ olup bu konuda bir sorun
yaĢanmamıĢtır. Bu negatif sonuçlar,
örneğin alınması ve taĢınması aĢamasındaki aksaklıklara bağlı olabileceği
gibi, test aĢamalarındaki teknik bir nedenden kaynaklanabilir. Cansız organizmalar hibridizasyon testinde pozitifliklere
neden olmuĢ olabilir.
Bu çalıĢmada, servikal örneklerde C.
trakomatis tanısı için günümüzde tek
baĢına hiçbir testin mükemmel bir
duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmadığı,
alınan sonuçların bir diğer test ile doğrulanmasının gerekli olduğu sonucuna
varıldı. Duyarlılık ve özgüllüğü yüksek,
iĢ yükü daha hafif, kolay uygulanabilen
bir test olan hibridizasyon testi objektif
değerlendirme kriterleri ile öne çıkmaktadır.
KAYNAKLAR
1.
Be´be´ar C, de Barbeyrac B. Genital
Chlamydia trachomatis infections. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 4-10.
2.
El-Sayed M, Badwy W, Bakr A. Rapid
hybridization probe assay and PCR for
detection of Chlamydia trachomatis in
urinary tract ınfections: a prospective study.
Current Mıcrobıology 2006; 53: 379-83.
3.
Pasternack R, Vuorınen P, Kuukankorpı A,
Jarvı TP and Mıettınen A. Detection of
Chlamydia trachomatis ınfections in women
by Amplicor PCR: comparison of diagnostic
performance with urine and cervical
specimens. J Clın Mıcrobıol 1996; 34: 995-8.
4.
Black CM, Marrazzo J, Johnson RE et al.
Head-to-Head multicenter comparison of
DNA probe and nucleicacid amplification
tests for Chlamydia trachomatis infection in
women performed with an improved reference standard. J Clin Microbiol 2002; 40:
3757-3.
5.
Black CM. Current methods of laboratory
diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Clin Microbiol Rev 1997;10: 160-84.
6.
Beebe JL, Sharpton TR, Zanto SN, Steece
RS, Rogers C and Mottice SL. Performance
characteristics of the Gen-Probe competition
assay used as a supplementary test for
the Gen-Probe PACE 2 and 2C assays for
detection of Chlamydia trachomatis. J Clin
Microbiol 1997; 35: 477-8.
7.
Wylie JL, Moses S, Babcock R, Jolly A,
Gıercke S and Hammond G. Comparative
evaluation of chlamydiazyme, PACE 2,
and AMP-CT assays for detection of
Chlamydia trachomatis in endocervical
specimens. J Clin Microbiol 1998; 36:
3488–91.
8.
Blanding J, Hirsch L, Stranton N et al.
Comparison of the clearview Chlamydia,
the PACE 2 assay, and culture for
detection of Chlamydia trachomatis from
cervical specimens in a lowprevalence
population. J Clin Microbiol 1993; 31:
1622-5.
9.
Limberger RJ, Biega R, Evancoe A et al.
Evaluation of culture and Gen-Probe
PACE 2 assay for detection Neisseria
gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis
in endocervical specimens transported to
a State Healty Laboratory. J Clin Microbiol
1992; 30: 1162-6.
10. Centers for Disease Control and
Prevention. Recommendations for the prevention and management of C. Trachomatis infections. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 1993; 42: 12.
İLETİŞİM
Talat EcemiĢ
[email protected]
7
ANKET
ÇALIŞMASI
NEMJ
2011;1(1):1-5
QUESTIONNAIRE STUDY
TÜRKİYE’DEKİ GENÇ POPÜLASYONDA AKNEYE
İLİŞKİN İNANIŞLAR, ALGILAMALAR VE TUTUMLAR
BELIEFS, PERCEPTIONS AND ATTITUDES OF YOUNG TURKISH
POPULATION ABOUT ACNE
Asli Feride KAPTANOGLU1 Zeynep Erden ÇALISIR2 Recep AKDUR2
1
2
Yrd.Doç.Dr, Yakındoğu Üni Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı. Lefkoşa, KKTC
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Departmanı, Ankara, Türkiye
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Bu çalışmanın amacı Türkiye‟deki genç popülasyonda akne vulgaris‟e ilişkin inanışlar, algılamalar ve
tutumları değerlendirmektir.
Metod: Hekim olmayan bir anketör tarafından, bir alışveriş
merkezi içerisinde rastgele seçilen genç insanlara isteğe
bağlı olarak kişinin kendi yanıtladığı anket formları
dağıtılmıştır.
Yanıtlar,
demografik
verilerle
ilişkilendirilmiştir.
Bulgular: Toplam 100 anket formu verilmiş ve bunlardan
83‟ü tam olarak doldurulmuştur. Yaş aralığı 17-40‟tır
(ortalama 21.79). Yirmi beş erkek (% 30.1) ve 58 kadın
(% 69.9) soruların tamamını yanıtlamıştır. Anketörlerin
% 74.7‟si aknenin tedavi edilebilir bir durum olduğunu
düşünmektedir. Akne konusunda edinilen bilgilerin başlıca
kaynağının internet olduğu saptanmıştır (% 86.7); bunun
ardından dergiler-gazeteler (% 51.8), televizyon (% 31.8) ve
arkadaşlar gelmektedir (% 41). Bu amaçla en sık kullanılan
web siteleri arama motorları (% 42.3) ile Türkçe yerel sağlık
siteleridir (% 21.1). Katılımcıların yalnızca % 27.7‟si edindiği
bilgileri “yeterli” olarak nitelendirmiştir. Ankete katılanların
% 95.2‟si daha önce bir akne preparatı kullanmıştır.
Ürünlere ilişkin bilgi kaynaklarının çoğunlukla arkadaşlar
(% 49.4), dergiler-gazeteler (% 30.4), televizyon (% 27.8) ve
hekim (% 27.8) olduğu gözlenmiştir.
Sonuç: Bu çalışmanın sonuçları, akneye ilişkin yanlış
fikirler ve yanlış inanışlara sık rastlandığını ortaya
koymaktadır. Genç popülasyon bu konuda bir hekime ya
da aile desteğine başvurmak yerine sorunu kendi başına
çözmeyi yeğlemektedir. Bu noktada internet, kilit bir
pozisyonda duruyor gibi görünmektedir.
Anahtar Kelimeler: Akne, inanışlar, algılamalar, tutumlar,
tedavi, ürün, Türk.
Aim: The aim of this study is to assess the beliefs,
perceptions and attitudes towards acne vulgaris in
Turkish young population.
Method: A voluntary, self-completed questionnaire was
administered to young persons randomly in a shopping
mall by a non-physician surveyor. Responses were
correlated with demographic data.
Results: 100 questionnaires were given and 83 are
totally completed. The ages were between 17-40 (mean
21.79). Twenty-five males (% 30.1) and 58 females
(% 69.9) completed all the questions. Acne is
considered as a treatable condition by the 74.7 % of the
cases. The main source of knowledge about acne
found to be internet (86.7% ); followed by magazinesnewspapers (51.8 % ), television (31.8% ) and friends
(41% ). The most used web sites for this purpose were
the search engines (42.3% ) and Turkish regional health
sites (% 21.1). Only 27.7 % of the cases found their
knowledge to be “satisfactory”. 95.2% had used a
product for acne previously. Source of knowledge
about products seemed to be mostly friends (49.4% ),
magazines-newspapers (30.4 % ), television (27.8) and
physician (27.8).
Conclusion: The results of this study pointed out that
misconceptions and false beliefs about acne are
common. The young population prefers to solve this
problem by themselves rather than applying a physician
or family support. Internet seems to be standing in the
key point.
Key Words: Acne, beliefs, perceptions, attitudes,
treatment, product, Turkish.
8
2011;1(1):8-13 - Received: 11.04.2011 – Accepted: 12.07.2011
2011;1(1):8-13
GİRİŞ
Akne, genç popülasyonda ortaya çıkan
ve pilosebasöz üniteleri etkileyen bir
hastalıktır. Daha önce yapılmıĢ olan çalıĢmalarda aknenin benlik saygısı, ruh
sağlığı ve iliĢki kurma yeteneğini ileri
derecede bozduğu ve hatta intihara
zemin hazırladığı gösterilmiĢtir.1-4 Buna
karĢılık etnik grup, eğitim, sosyoekonomik durum, aile desteği ve hükümetlerin sağlık politikaları gibi çevresel
faktörlere bağlı olarak normalleĢtirilen
ya da daha fazla vurgulanan akne hakkında çeliĢkili birçok konu mevcuttur.5
Avrupa ve Amerika BirleĢik Devletleri‟nde aknenin genç insanlarda yaĢam
kalitesi üzerindeki etkisini veya akneye
iliĢkin inanıĢlar, bilgiler ve algılamaları
araĢtıran çalıĢmalar yürütülmüĢtür.5-7
Yerel faktörler hastalığa iliĢkin farkındalık, tıbbi yardım alma ve tedavi uygulamalarına uyum gibi konularda major
bir rol oynamaktadır. Hekimler bir hastayı tedavi ederken bu yerel etkenlerin
tümünü dikkate almak durumundadır.
Türkiye‟deki adolesanlar arasında aknenin yaĢam kalitesi üzerindeki psikolojik
etkilerini inceleyen bazı çalıĢmalar mevcut ise de,8 Türkiye‟deki genç popülasyonun akneye iliĢkin güncel bilgileri,
inanıĢları, algılamaları ve davranıĢlarına
iliĢkin bir çalıĢma yoktur. Bu çalıĢma
özellikle Türkiye‟deki genç popülasyonun aknenin patogenezine iliĢkin bilgileri, bilgi kaynakları, tedavi seçenekleri
ve beklentileri üzerine yoğunlaĢarak bu
kesimin akneye iliĢkin eğilimlerini değerlendirmek amacıyla tasarlanmıĢtır.
MATERYAL VE METOD
Hekim olmayan bir anketör tarafından
bir alıĢveriĢ merkezinde rastgele seçilen
genç insanlara isteğe bağlı olarak kendi
kendine yanıtlanan bir anket formu
doldurtulmuĢtur. Anket formu Tan ve
ark.6 tarafından 1999 yılında hazırlan-
mıĢ olan anketin modifiye edilmesiyle
hazırlanmıĢtır. Yüz adet anket formu
dağıtılmıĢtır; bunlardan 83‟ü tamamen
yanıtlanmıĢ ve yalnızca tamamlanmıĢ
olanlar çalıĢmaya dahil edilmiĢtir. Bulgular demografik verilerle iliĢkilendirilmiĢtir. Ġstatistiksel değerlendirme,
SPSS yazılım programı kullanılarak
gerçekleĢtirilmiĢtir.
BULGULAR
83 anket formunda tüm sorular yanıtlanmıĢ ve çalıĢmaya dahil edilmiĢtir.
Ankete katılanların yaĢ aralığı 1729‟dır (ort.21.76). Katılanların %69.6‟sı
kadın, %30.1‟i erkektir. Anketörlerin
%48‟inde 1 yıldan daha uzun, %16.9
‟unda yaklaĢık 6-12 ay ve %36.1‟inde
6 aydan daha kısa süreli akne öyküsü
vardır.
Akneye Yol Açan Nedenler ile
Şiddetini Artıran Faktörlere İlişkin
İnanışlar
Akneye yol açan neden olarak en sık
belirtilen faktörler Ģunlardır: Hormonlar %47, kötü cilt hijyeni %53, enfeksiyonlar %39.8, genetik %20.5 ve diyet %8.4. Stres hastalığın Ģiddetini en
çok artıran faktör olarak bildirilmiĢtir
(%83.1). Diğer Ģiddetlendirici faktörler
kötü hijyen %54.2, kozmetikler %38.6,
ısı ve nem %24.1 ile diyet %16.9
olarak ifade edilmiĢtir. Bir kiĢi (%3.6),
akneye yol açan faktör olarak cinsel
birleĢmeyi öne sürmüĢ, 3 kiĢi (%10.2)
ise mastürbasyonun akneyi Ģiddetlendirebileceğini bildirmiĢtir.
Bilgi Kaynakları
Akne için en çok rapor edilen bilgi
kaynağı internettir (%86.7). Diğer bilgi
kaynakları Ģunlardır: Dergiler-gazeteler %51.8, televizyon %31.8, arkadaĢlar %41, aile %22.9, okul %19.3,
hekim %37.3, eczacı %15.7, kitaplar
9
%3.6. Internette arama motorları en çok
kullanılan web siteleri olup (%42.3) ardından Türkçe yerel sağlık siteleri (%
21.1), uluslararası sağlık siteleri (%
12.7), Türkçe sohbet grupları (%21.1),
uluslararası sohbet grupları (%12.7),
internetteki reklamlar veya spamlar
(%11.3) ve haber siteleri gelmektedir (%
2.8). Katılımcılardan yalnızca %27.7‟si
akne hakkında edindikleri bilginin “yeterli” olduğunu ifade etmiĢtir. Akne ürünleri
hakkındaki baĢlıca bilgi kaynağı arkadaĢlar (%49.4) ve dergiler (%30.4) olarak rapor edilmiĢtir. Bildirilen diğer kaynaklar televizyon (%27.8), hekim (%
27.8), eczacı (%21.5), aile (%21.5), okul
(%12.7) ve internettir (%6.3). Tedavi seçeneklerine iliĢkin bilgi kaynakları arasında en çok bildirilenler:gazete ve dergiler (%46.3), hekimler (%41.3), televizyon (%33.8), arkadaĢlar (%37.5), internet (%25), eczacılar (%20), okul (%
18.8), aile (%15.8) ile kitaplardır (%3.8).
Aknenin İlişkiler Üzerindeki Etkisi
Katılımcıların çoğu aknenin aile ve arkadaĢlarla olan iliĢkilerini veya okul yada iĢ
performanslarını etkilemediğini rapor etmiĢtir. Aknenin iliĢkiler üzerinde negatif
bir etkisi olduğunu belirtenler, 1 yıldan
daha uzun bir süredir akne lezyonları
olan hastalardır. Anksiyeteye yol açan
faktörler görünüm (%51), ağrı (%4.8), ve
tedaviler (%1,2) olarak bildirilmiĢtir. Ankete katılanların %42.2‟si akneyle iliĢkili
bir anksiyete rapor etmemiĢtir.
Tedaviler
Katılımcıların %74.72 si aknenin tedavi
edilebilir bir bozukluk olduğunu, buna
karĢılık %10.8‟i tedavisi mümkün olmayan bir hastalık olduğunu belirtmiĢlerdir.
Ancak %14.5‟inin tedavi konusunda herhangi bir fikri yoktur.
10
Tedavi süresine iliĢkin inanıĢlar 6 aydan daha uzun süre (%33.8), 6 aydan
daha kısa süre (%24.3), birkaç hafta
(%31.2) ve birkaç gün (% 6.8) olarak
bildirilmiĢtir. Ankete yanıt verenlerin
%66.3‟ü herhangi bir özel tedavi seçeneği belirtmezken, %9.6‟sı krem ve,
veya jelleri, %8.4‟ü ise oral tedavileri
denemek istediklerini rapor etmiĢtir.
Hastaların %75.9‟unda herhangi bir
spesifik tedaviden kaçınma durumu
söz konusu değildir. Buna karĢılık
vakaların %14.5‟i antibiyotikleri, %4.8‟i
ise hormonal tedaviyi istemediğini beyan etmiĢtir. Hastaların hiçbiri sistemik
isotretinoin tedavisini tercih ettiğini ya
da tam aksi, istemediğini belirtmemiĢtir. Herhangi bir tedavi seçeneğinden
kaçındıklarını bildiren vakaların tümü,
bunun nedeni olarak “yan etkiler”i göstermiĢtir. Ankete katılanların tümü tedavi maliyetini “önemsiz bir faktör”
olarak nitelemiĢtir. Tablo 1„de ankete
katılanların akne tedavileri konusundaki bilgi durumları ve düĢünceleri
gösterilmektedir.
TARTIŞMA
Akne vulgaris, sosyal becerilerin ve bireyler arası iliĢkilerinin en çok geliĢtiği
dönemde ortaya çıkan ve kozmetik
ürün reklamlarının vurguladığı yumuĢak, kadifemsi, mükemmel bir cilde
sahip olma baskısı altında olan adölesan ve genç eriĢkinlerde görülen en
yaygın deri hastalığıdır. Genç insanlar
kimlik iletiĢiminin ve diğerleri tarafından çekici bulunmanın bir ifadesi olarak görünümleri ile daha fazla ilgilidirler. Gençler özel bir “çekirdek tüketici
grubu” olarak belirlenmiĢtir çünkü bu
kiĢiler geliĢme ve görünümlerinde düzelme vadeden ürünleri denemek açısından sabırsız olan güçlü tüketicilerdir. Ürünler hakkındaki bilgileri daha
2011;1(1):8-13
çok arkadaĢlar, dergiler, reklamlar ve
televizyon vasıtasıyla edinmektedirler.
Siber uzayın internet aracılığıyla evlere
kadar ulaĢacak Ģekilde yaygınlaĢmıĢ olduğu dikkate alındığında, genç insanların cilt bakım ürünlerini ve kozmetikleri
pazarlayan çeĢitli firmaların ve reklamların baskısı altında olduğu bir gerçektir.
Buna karĢılık eğitim düzeyinin yükselmiĢ
olmasına bağlı olarak çeĢitli kimyasalların kendi sağlıkları üzerindeki etkisine
iliĢkin çekinceleri de bulunmaktadır.9,10
Ayrıca akne bazen, etnisite veya genetikle ilgili olarak aile veya popülasyon
tarafından normalleĢtirilebilir. Bunun yanı sıra genç insanlar zaman zaman modern tıp ve daha yararlı gibi görünen
geleneksel yöntemler konusunda çeliĢkiler de yaĢayabilmektedir.5-7
BaĢarılı bir akne tedavisi ancak tüm bu
çevresel ve sosyal faktörlerin dikkate
alınması ile gerçekleĢtirilebilir. Algılama-
lar ve yanlıĢ inanıĢlar bertaraf edilirken
hastaya yeterli bilgi aktarılmalıdır. Literatürde akne hastalarının inanıĢları,
algılamaları ve yanlıĢ bilgilerine iliĢkin
güncel veriler yeterli olmadığı gibi
klinik uygulamalar açısından da uygun
değildir. Bu konuda sadece yakın zamanda yapılmıĢ iki çalıĢma bulunmaktadır.
Rasmussen ve ark. 1983 yılında bir
üniversite ortamında akne hastalarının
davranıĢ ve algılamalarını incelemiĢlerdir.6 Diğer çalıĢma ise 1991‟de bir
halk sağlığı merkezinde Tan ve ark.
tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir.7 Bizim
çalıĢmamız bu iki çalıĢma ile bazı
ortak yönlere sahipse de, çalıĢma
gruplarının farklı olması nedeniyle
sonuçlar karĢılaĢtırılabilir değildir.
ÇalıĢmamızdaki olguların çoğu aknede etiyolojik bir faktör olarak hormonları ve enfeksiyonlar ve, veya hijyenik
Tablo 1: Ankete katılanların akne tedavileri konusundaki bilgi durumları ve düşünceleri (%)
Tedaviler
Haberdar
Yararlı
Yararlı değil
Fikri yok
Temizleyiciler
90.4
54.2
13.3
32.5
Antibiyotik krem-sol
68.7
45.8
15.7
38.6
Doktorun reçetesine göre hazırlanan solüsyon
68.7
44.6
16.9
38.6
Antibiyotik ilaçlar
62.7
39.8
15.7
44.6
Hormonal tedavi
57.8
25.3
21.7
53.0
Kimyasal peeling
56.6
21.7
22.9
55.4
İsotretinoin
41.0
19.3
19.3
61.4
1
1
sorunları rapor etmiĢlerdir.
Akneyi en çok Ģiddetlendiren faktör olarak stres bildirilirken bunu kozmetikler
ve diyet izlemiĢtir. Bu sonuçlar literatürle
büyük oranda paralellik göstermekteyse
de diyetin rolü hakkında bir fark gözlemlenmektedir. Bizim katılımcılarımızın
çoğu diyeti Ģiddetlendirici bir faktör olarak gördüklerini bildirmiĢlerdir. Diyetin
akne üzerinde herhangi bir etkisi olmadığına iliĢkin klasik bir bilgi mevcuttur 9
fakat Cordain ve ark. 2002‟de yaptıkları
çalıĢmada diyet ve akne arasında "insüline benzer büyüme faktörü" ve retioniod reseptörler yolağı aracılığıyla bir
iliĢki bulunduğunu göstermiĢlerdir.11 Bizim çalıĢmamızın sonuçları da diyetakne iliĢkisinin, yeni geliĢen laboratuar
yöntemleri ile, yeniden ele alınması gerekliliğine iĢaret etmektedir.
Akneye iliĢkin bilgi kaynağı olarak en
çok rapor edilen internet olmuĢtur. Bu ilginç bir sonuçtur çünkü literatürde ilk
defa rapor edilmektedir. Bunun yanı sıra
diğer çalıĢmalarda olduğu gibi televizyon, dergiler ve gazeteler de baĢlıca
bilgi kaynağı olarak bildirilmiĢtir. ArkadaĢlar, “ürünlere iliĢkin bilgi” konusunda
en sık bildirilen bilgi kaynağı olmuĢtur.
Bu saptama, kiĢilerarası iliĢkilerin genç
insanlar üzerindeki etkisi açısından bir
ipucu olabilir. Medya ve reklamların etkileyici gücü dikkate alınarak bilgilendirici
ve eğitici programlar teĢvik edilmelidir.
Çok düĢük oranda bir katılımcı hekimleri, “bilgi kaynağı” olarak belirtmiĢtir ve
bu durum, koruyucu sağlık sistemimizdeki bir eksikliğe iĢaret etmektedir. “Bilginin yeterli olmaması”na iliĢkin elde
edilen oranın %75 olması da bu eksikliği
güçlendiren bir diğer saptamadır.
Aknenin arkadaĢlar ve aile iliĢkileri ile
iĢ/okul yaĢamı üzerindeki etkisi, literatürdeki güncel verilerle çeliĢkili gibi gö-
1
2
rünmektedir.1,8,12,13 Hastaların çoğu
performanslarının veya iliĢkilerinin
anlamlı bir Ģekilde etkilenmediğini rapor etmiĢlerdir. Bu sonuçlar, Türk popülasyonundaki genç insanlar arasında aknenin halen normal bir durum
olarak kabul edildiğine ve dolayısıyla
bireyler arasındaki iliĢkiler üzerinde
önemli bir etkiye sahip olmadığına iliĢkin pozitif ipuçları olabilir.
Bu çalıĢmadaki katılımcıların çoğu aknenin “tedavi edilebilir” bir hastalık
olarak düĢündüklerini rapor etmiĢlerdir. Fakat ilginç olan nokta, olguların
çoğunun 6 ay ve daha kısa süreli bir
tedaviye ihtiyaçları olduğunu belirtmiĢ
olmalarıdır ve bu süre çoğu tarafından
“haftalar” Ģeklinde rapor edilmiĢtir. Bu
bulgu, genç popülasyonun sabırsızlığını gösteren çok önemli bir bulgudur.
Bu nedenle hekimler her zaman, hasta
uyumunu artırabilmek amacıyla uzun
süreli bir tedavinin gerekli olduğunu
açıklamalıdır. Katılımcıların çoğu cilt
temizleyicileri ve topikal tedaviler hakkında doğru ve yeterli bilgiye sahip
gibi görünmektedirler. Ancak hormonal
tedavi, kimyasal peeling ve isoretinoin
tedavileri hakkındaki bilgileri çok yetersizdir. Bu nedenle %15 olgu antibiyotik
veya hormon ilaçlarından kaçındıklarını belirtmiĢtir. Ġlginç olan, hastaların
hiçbirinin kimyasal peeling veya isoretinoin tedavileri gibi daha güçlü tedavilerden kaçınmadıklarını bildirmiĢ olmalarıdır.
SONUÇ
Bu çalıĢma dermatologlara, Türk popülasyonunda akne hakkındaki inanıĢlar, algılamalar ve yanlıĢ bilgiler konusunda bazı veriler sunmakta ve daha
ileri çalıĢmalar için dünya literatürüne
bilgi aktarmaktadır. Dermatologların,
aknesi olan genç kiĢilerin tedavisinde,
2011;1(1):8-13
o yaĢ grubuna özgü tabirleri ve iletiĢim
araçlarını kullanarak, güvenilir, etkili ve
rahat bir Ģekilde sağlıklarına kavuĢmalarına yardımcı olurken, medya, eğitimciler ve ebeveynlerle iĢbirliği yapmaları
gerektiği çok açıktır.
REFERANSLAR
1.
Lasek RJ, Chren MM. Acne vulgaris and
quality of life of adult dermatology patients.
Arch Dermatol 1998; 134: 454-8.
2.
Mallon E, Newton JN, Klassen A, BrownStewart SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality
of life in acne. Br J Dermatol 1999; 140: 6726.
3.
Layton AM, Seukeran D,Cunliffe WJ.
Scarred for life? Dermatology 1997;
195(suppl 1): 15-21.
4.
GöğüĢ Ak. Aknenin psikososyal yönü.
Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006; 2(30):
61-4.
5.
Pearl A, Arrol B, Lello J, Birchall NM. The
impact of acne: a study of adolescents'
attitudes, perception and knowledge. NZ
Med J 1998; 111: 269-71.
6.
Rasmussen JE, Smith SB. Patient's
concepts and misconceptions about acne.
Arch Dermatol 1983; 119:577-80.
7.
Tan JK. Beliefs and perceptions of patients
with acne. J Am Acad Dermatol 2001; 44:
439-45.
8.
Aktan S, Ozmen E, Sanli B. Anxiety,
depression and nature of acne vulgaris in
adolescents. Int J Dermatol 2000; 39: 354-7
9.
Usatine RP, Quan M. Pearls in the management of acne. Dermatology 2000; 27(2):
289-308.
acne vulgaris. Dermatology 2001; 203:
124-30.
13. Koo JY, Smith LL. Psychologic aspects of
acne. Ped Dermatol 1991; 8(3): 185-8.
İLETİŞİM
Yrd.Doç.Dr.Asli Feride KAPTANOĞLU
Yakındoğu Universitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji Anabilim Dalı
[email protected]
10. Marcoux D. Apperance, cosmetics, and body
art in adolescents. Dermatol Clin 2000;
18(4): 667-73.
11. Cordain L, Lindeberg S, Hurtado M, Hill K.
Acne vulgaris: A disease of Western
Civilization. Arch Dermatol 2002; 138: 158490.
12. Mulder
MMS, Sigurdsson V, Van Zuuren
EJ, Klaassen EJ. Psychosocial impact of
1
3
DERLEME
REVIEW
KIBRIS'A ÖZGÜ BİR VEKTÖR : KÜPDÜŞEN SİNEĞİ
DERİ BULGULARI İLE TATARCIK HUMMASI
A SPECIFIC VECTOR OF CYPRUS : SANDFLY AND
SANDFLY FEVER WITH SKIN MANIFESTATIONS
Kaya SÜER1 Aslı Feride KAPTANOĞLU 2
1
2
Yrd.Doç.Dr., Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Lefkoşa
Yrd.Doç.Dr., Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Lefkoşa
ÖZET
ABSTRACT
İnsan sağlığı ile uğraşan kişilerin, o coğrafi bölgede
yaşayan kişilerin hangi etkenler ile sık karşılaştıklarını
bilmeleri ve yaşadıkları coğrafi bölgeye özgü florayı
tanımaları, karşılaştıkları hastalıkarın teşhis ve tedavisinde
önemlidir. Kuzey Kıbrıs coğrafi olarak Akdeniz iklimi
bölgesinde yer almakta olup, bitki florası ve doğal faunası
açısından diğer Akdeniz ülkeleri ile benzer özellikler
göstermektedir. Ancak, Kıbrıs'ta sık rastlanılan ve yerel
isim olarak “küpdüşen” adı verilen tatarcıklar, son yıllarda
yapılan çalışmalar ile ayrı bir subtip olarak tanımlanmış, bu
tatarcıkların yol açtığı hastalıklar ve vektörü olduğu viral
hastalıklar yeniden tarif edilmiştir. Bu derlemede Kıbrıs'a
özgü tatarcıkların özellikleri ve tatarcık ile ilişkili olarak
klinikte karşımıza çıkabilecek tablolar gözden geçirilmiştir.
People dealing with human health, should be aware of
the specific flora of the geographical region, so that the
diagnosis of disease and treatment of afflicted patients
may be accomplished properly. North Cyprus is
geographically situated in the Mediterranean region,
thus the climate, vegetation and natural fauna show
similar characteristics to other Mediterranean countries.
However, an endemic subtype of phlebotome, which is
locally called as “küpdüşen”, is commonly found in
Cyprus. This subtype and viral diseases associated by
this vector have been defined again in very recent
studies. Here, the endemic phlebotome in Cyprus and
the associated diseases that may appear in the clinic
are reviewed
Anahtar Kelimeler: Küpdüşen sineği, Tatarcık Humması
Key Words: Sandfly, Sandfly fever
14
2011;1(1):14-17
KÜPDÜŞEN (TATARCIK)
Tatarcık sineği Flebotom ailesinden, birkaç milimetre boyutlarında ince tüylerle
kaplı bir sinektir (Resim 1). Evlerin ve
odaların duvar çatlaklarında, rüzgar
almayan yerlerde yerleĢirler. Sıçrama
tarzında yana doğru uçmaları ayırıcı
özelliklerinden biridir. Ġyi uçucu olmayan
tatarcıklar, 25-30 metreye kadar çıkabilirler. Geceleri ortaya çıkar ve diĢileri
kan emerler. Erkeklerin ağız yapıları kan
emmeye uygun degildir.1
Kıbrıs‟a ait subtipi, ilk kez Mehmet Aziz
tarafından bulunmuĢtur. 1946 yılında
Kıbrıs'ta LeĢmanyazis hastalığını araĢtıran bilim adamları ile çalıĢan Mehmet
Aziz, bu hastalığın taĢıyıcısı olan tatarcık sineği taramasında, adada ilk kez
görülen bir tatarcık türü bulmuĢ ve ekipçe bu subtype “Flebotoma Azizi“ adı verilmesi uygun görülmüĢtür. 1955‟te ilerleyen caliĢmalar ile ismi „Phlebotomus
Antonatta Azizi‟ olarak değiĢtirilmiĢtir.2
EPİDEMİYOLOJİ
Kıbrıs'ta ilk kez 1944 yılında phlebovirüs
açısından endemik bölge tanımlaması
yapılmıĢtır. BirleĢmiĢ Milletler adına
görevli olan Ġsveçli askerlerde ise 19841985 yıllarında serolojik olarak phlebovirüsler ortaya konmuĢtur.1,3,4 Kıbrıs'ta
tatarcık humması sıklığının Mayıs-Eylül
ayları arasında artıĢ gösterdiği bilinmektedir. Phlebovirüsler 20-45 kuzey enlem
derecelerinde endemiktir. Sıklıkla Akdeniz ülkelerinde görülmekle beraber, Doğu ve Orta Avrupa'da, Orta doğu, Güney
Asya, Afrika ve Kuzey Amerika'da da
izole edilmiĢlerdir. Tatarcık hummasına
neden olan phlebovirüs türü, Bunyaviridae ailesinden olup bir RNA virüsüdür.
Ġnsanlarda patojen olduğu bilinen dört
serotipi vardır ve bunlar Napa, Sicilya,
Toskana ve Kıbrıs olarak adlandırıl-
mıĢtır. Ġnfeksiyon zinciri insan - flebotom - insan olarak tanımlanmıĢtır. Bugüne kadar insandan insana geçiĢ bildirilmemiĢtir.1,3,5
KLİNİK BULGULAR
Hastalık endemik bölgelerde genellikle
çocukluk çağında geçirilmiĢ olduğu
için, klinik bulgular daha çok adada
yeni yerleĢen kiĢilerde ya da turistlerde gözlenir. Tatarcık humması, flebotom ateĢi, Pappataci ateĢi isimleri ile
literatürde yer alırken yerli halk arasında ise tavuk hastalığı olarak bilinir.5
Deri Bulguları
Isırılan kiĢi ısırık bölgesinde ağrı yada
acıma hissetmez. Isırılanların yanlızca %1‟i semptomatik olur. Tatarcık
sineğinin ısırdığı insanlarda, ısırık bölgesinde eritemli ödemli ürtikeryal kaĢıntılı papüller oluĢur. ġiddetli olgularda vezikül geliĢimi de gözlenebilir.
Bazen hastanın kaĢıması ile iltihaplı
isilik olabilir ve impetigo yanlıĢ tanısı
alabilir. Deri bulguları 5-7 gün içinde
spontan olarak geriler.1,5
Sistemik Bulgular
Isırık semptomatik veye asemtomatik
olabilir. Hastalık ısırıktan sonraki 3-6
Resim 1: Küpdüşen sineği
15
günlük inkübasyon dönemini takiben ani
yükselen ateĢ ile bulgu verir. Tatarcık
humması adı verilen bu durum, adaya
yeni gelen kiĢilerde ani baĢlayan ateĢ
durumlarında düĢünülmelidir. YaĢamlarını Kıbrıs'ta sürdüren popülasyonda
hastalık erken yaĢlarda geçirilir. Ani yükselen ateĢ 39-40 0C'ye kadar çıkabilir.
AteĢe eĢlik edebilen diğer klinik bulgular
ise deri lezyonları, bel ve sırt ağrıları,
halsizlik, kas güçsüzlüğü, iĢtahsızlık,
bilateral temporal ve oksipital baĢ ağrıları, retroorbital ağrı, konjonktivit, artrit
bulgusu olmaksızın artralji, miyalji, kostovertebral açı hassasiyeti, bulantı, kusma ve ishaldir.3,5,6 Tüm serotipler bu klinik bulgulara yol açabilir, ancak Ġspanya'dan Toskana serotipine iliĢkin aseptik
meningoensefalit tabloları bildirilmiĢtir.7
Tatarcık hummasında ateĢ ortalama 3
gün sürer ve ardından düĢer. Bazı vakalarda ateĢ 1-9 gün arasında seyredebilir.
Tatarcık humması kendi kendini sınırlayabilen bir hastalıktır. Çoğu olguda klinik
tablonun gerilemesinin ardından yaklaĢık iki hafta süren bir halsizlik dönemi
gözlenir.5,6
LABORATUVAR BULGULARI
Rutin laboratuvar testlerinde ateĢin ilk
gününde lökositoz saptanabilir, ancak
takip eden günlerde lökopeni tablosu
yerleĢir. Periferik yaymada monositoz
dikkati çeker. AST ve ALT değerleri normalin 2-10 katına yükselebilir. Serolojik
olarak serotiplere karĢı oluĢmuĢ IgM ve
IgG antikorları ELĠSA ile saptanabilir.
Ġmmün floresan analizi ve PCR spesifik
tanıda kullanılmaktadır.6,8
erken dönemleri, leptospiroz vakalarının anikterik dönemleri, sıtma, influenza, sarı humma ile karıĢabilir. Bu
nedenle, adaya ilk kez gelen kiĢilerde
oluĢan ani yüksek ateĢin ayırıcı tanısında „tatarcık humması‟ mutlaka akla
gelmelidir.6
TEDAVİ VE KORUNMA
Tatarcık humması vakalarında spesifik
bir tedavi yöntemi yoktur. Semptomatik olarak sıvı replasmanı, yatak istirahati ve parasetamol uygulanabilir. Korunmada flebotomların gece ortaya
çıktığı göz önüne alınarak endemik
bölgelerde kapalı kıyafetler giyilmesi,
lokal olarak cilde insektisitlerin uygulanması, yataklarda cibinliklerin kullanılması önerilebilir.3,5
Yukarıdaki bilgilerin ıĢığında Kıbrıs
adasında yaĢamayan ve tatarcık
hummasına karĢı immunitesi olmayan
hastalarda klinik olarak ani yükselen
ateĢ
tablosu varlığında Tatarcık
humması ayırıcı tanıda düĢünülmelidir.
KAYNAKLAR
1-
Killick-Kendrick R. The biology and control
of phlebotomine sand flies. Clin Dermatol.1999 Jun;93(4):389-9.
2-
Yorgancıoğlu OM. Sinekçi Mehmet Aziz. Ġz
BırakmıĢ Türkler 2. Sempozyumu Bildirileri. 2004, DAÜ Basımevi, s: 171-8.
3-
Papa A, Konstantinou G, Pavlidou V,
Antoniadis A. Sandfly fever virus outbreak
in Cyprus. Clin Microbiol Infect 2006; 12:
192-4.
4-
Niklasson B, Eitrem R. Sandfly fever
among Swedish UN troops in Cyprus.
Lancet 1985; 1: 1212.
5-
Uğur R, TekbaĢ ÖF, Hasde M. Tatarcık
Humması: Gözden kaçan bir sağlık sorunu. STED. 2003; 12(7): 250-2.
6-
Konstantinou GN, PapaA, Antoniadis A.
Sandfly-fever outbreak in Cyprus: Are
AYIRICI TANI
Klinik tablo ile benzerlikleri nedeni ile
Epstein-Barr, Sitomegalovirüs, Herpes
simpleks, Batı Nil virusü, Hepatit A ve
Hepatit B virüslerinin infeksiyonlarının
16
2011;1(1):14-17
Phleboviruses still a health problem? Travel
Medicine and Infectious Disease 2007; 5:
239-42.
7-
Mendoza-Montero J, Gamez-Rueda MI,
Navarro-Mari JM, Fraile MR, Gomez SO.
Infections due to sandfly-fever virus serotype
Toscana in Spain. Clin Infect Dis 1998; 27:
434-6.
8-
Ergünay K, Litzba N, Lo MM, Aydoğan S,
Saygan MB, Us D, Weidmann M, Niedrig M.
Performance of various commercial assays
for the detection of Toscana virus antibodies.
Vector Borne Zoonotic Dis. 2011; 11(6): 7817.
İLETİŞİM
Yrd.Doç.Dr. Kaya Süer
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Klinik Mikrobiyoloji
[email protected]
17
NEMJ
CASE2011;1(1):1-5
REPORT
OLGU SUNUMU
DİRENÇ ANTRENMANINA NÖROMUSKULER VE
HORMONAL ADAPTASYON
NEUROMUSCULAR AND HORMONAL ADAPTATIONS TO
RESISTANCE TRAINING
H. Ulaş YAVUZ
Uz.Dr., Yakın Doğu Üniversitesi Sporcu Eğitim ve Performans Analiz Merkezi, Spor
Hekimliği Anabilim Dalı, Beden Eğitim ve Spor Yüksekokulu
ÖZET
Kuvvetin farklı parametrelerinin geliştirilmesi için direnç
egzersizleri uygulanır. Elit atletlerin performanslarını
optimal seviyeye çekmesinden ileri yaştaki sağlıksız bir
bireyin günlük aktivitelerini yerine getirebilmesi kadar geniş
bir spektrumda kuvvete ihtiyaç duyulur. Direnç
antrenmanlarının
yapılması
vücut
üzerinde bazı
değişikliklere yol açacaktır. Belirli sürelerle uygulandığında
oluşturduğu ihtiyaçların daha iyi karşılanması için
gerçekleşen bu değişiklikler vücudun direnç antrenmanının
yarattığı strese adaptasyonudur. Adaptasyonlar birçok
faktörden etkilenmesine rağmen bazı genel özellikler
gösterir ve en belirgin adaptasyonlar nöromuskuler ve
endokrin sistem üzerinedir. Kuvvet sadece kasa ait bir
özellik değil motor sisteme ait bir özelliktir. Kuvvet
kazanımı motor ünitelerin daha senkron hareket etmesi,
daha fazla motor ünitenin harekete katılması, golgi tendon
organındaki gibi koruyucu otojenik inhibisyon impulslarının
azalması, agonist ve antagonist kasların birlikte
aktivasyonunun
azalması
sonucu
gerçekleşebilir.
Kaslardaki adaptasyon genel olarak kendini kas kitlesinde
artış olarak gösterir. Kasın kesit alanında gerçekleşen
büyüme iki şekilde olabilir. Geçici hipertofi tek bir egzersiz
sırasında hücre içi ve hücreler arası alanlarda sıvı
toplanması sonucu kasta gerçekleşen „şişme‟ olarak ifade
edilebilir. Kronik hipertrofiyse uzun süreli direnç
egzersizleri sonucu oluşur ve gerçek yapısal değişiklikleri
ifade eder. Direnç antrenmanı nedeniyle dokunun yeniden
şekillenmesi iki yönlü bir süreçtir ve egzersiz sırasında
katabolizma süreci başlatırken dinlenme döneminde
anabolizma baskın hale gelerek büyüme ve tamire yol
açar. Testosteron, büyüme hormonu, insülin ve IGF-1‟in
karmaşık anabolik etkileri vardır ve kasın yeniden
şekillenme sürecinin önemli düzenleyicisidirler.
Stres
hormonları
olan
glukagon,
glukokortikoidler
ve
katekolaminlerse kas katabolizmasına neden olurlar.
Kasta direnç antrenmanına adaptasyon antrenman
periyodizasyonu, yoğunluğu, hacmi, dinlenme aralıkları,
beslenme, genetik ve daha bir çok faktörden etkilenebilen
karmaşık bir süreçtir.
Anahtar Kelimeler: Direnç egzersizi, nöromuskuler,
hormonal adaptasyon.
18
ABSTRACT
Resistance training is being used to improve the
different parameters of force production. Resistance
training is needed in a wide spectrum from increasing
the performance of elite athletes to an optimum level,
to improve the quality of life of an unhealthy elderly
person. Practising resistance training causes some
changes in athlete‟s body. These changes to meet the
needs resulted from ongoing practice are the
adaptations of body to resistance training. Although
these adaptations are being affected by many factors
they have some common characteristics and the most
obvious adaptations are in neuromuscular and
endocrine system. Force is not determined only by
muscle but also motor system. Increase in force
production can be due to increased synchronization of
motor units, increased recruitments of motor units,
decreased protective otogenic inhibition impulses like
in golgi tendon organ and decreased coactivation of
agonist and antagonist muscles. Adaptation in muscles
is seen as an increase in muscle mass. Increase in
cross-sectional area of muscles can be in two ways.
Transient hypertrophy is the „pumped up‟ feeling which
occurs after a single bout of exercise and due to fluid
accumulation in intracellular and intercellular spaces
while chronic hypertrophia occurs after long term
resistance training and defines actual structural
changes. The remodelling of muscle tissue resulting
from resistance training is a two-way process. While
catabolism occurs during exercise, anabolism becomes
predominant in the recovery period and starts growth
and repair. Testosterone, growth hormone, insulin and
IGF-1 has complex anabolic effects and they are
important regulators of muscles remodelling process.
Glucagon, glucocorticoids and chatecolamines are
known as stres hormones and they cause muscle
catabolism when they increase. Adaptation to
resistance training is a very complicated process which
can be affected by periodization, training intensity,
training volume, resting periods, nutrition, genetics and
many other factors.
Key words: Resistance training,
neuromuscular,
hormonal adaptation.
2011;1(1):18-27 - Invited: 23.06.2011 – Received: 02.07.2011
2011;1(1):18-27
DİRENÇ EGZERSİZİ
Direnç egzersizi terimi, serbest ağırlık,
ağırlık makineleri, elastik bantlar, makara sistemleri yada bazı egzersizlerde
olduğu gibi vücut ağırlığının kullanımı
olsun her türlü dirence karĢı yapılan
egzersizin genel adı olarak kullanılmaktadır. Direnç egzersizi fonksiyonel
olarak bir iskelet kasının, kas ve kuvvet
geliĢimiyle sonuçlanan, progresif olarak
aĢırı yüklenmesi Ģeklinde tanımlanabilir.1 Direnç egzersizinin tüm Ģekilleri
enerji gereksinimleri açısından esas olarak anaerobik metabolizmaya dayanır.2
Direnç egzersizlerinin yapılması vücut
sistemi üzerinde bazı değiĢikliklere yol
açacaktır. Belirli sürelerle direnç egzersizi uygulandığında oluĢturduğu ihtiyaçların daha iyi karĢılanması için gerçekleĢen bu değiĢiklikler vücudun direnç
antrenmanının yarattığı strese adaptasyonudur.
Bireyin fonksiyonel kapasitesi, yaĢı,
beslenme durumu ve davranıĢ kalıpları
(uyku ve sağlıkla ilgili alıĢkanlıkları gibi)
adaptasyonları etkileyebilen diğer faktörlerdir. Adaptasyonlar birçok faktörden
etkilenmesine rağmen bazı genel özellikler gösterir ve en belirgin adaptasyonlar tahmin edilebileceği gibi nöromuskuler sistemde ve endokrin sistem
üzerinedir.3
NÖRAL ADAPTASYON
Kuvvet sadece kasa ait bir özellik değil
motor sisteme ait bir özelliktir. Motor
üniteler genel olarak asenkron olarak
çalıĢırlar. Farklı nöronlar tarafından
uyarıcı yada inhibe edici impulslarla
kontrol edilirler. Kas lifleri o anda motor
ünite tarafından alınan bir çok impulsun
toplamına göre (uyarıcı yada inhibe
edici) kasılır veya kasılmaz. Motor ünite
aktivasyonu ve bunun sonucunda kas
kasılması sadece uyarıcı impulslar
inhibe edicileri aĢtığı ve eĢik değere
ulaĢtığı takdirde gerçekleĢir.4,5
Direnç antrenmanlarının erken döneminde kuvvet kazanımına (hipertrofi
olmaksızın) EMG aktivitesinin genliğinde artıĢ eĢlik etmektedir. Bu nedenle bu dönemdeki kuvvet kazanımı
büyük ihtimalle santral adaptasyonlardan kaynaklanmaktadır.6
Antrenman yoğunluğu ve protokolündeki farklılar farklı nöromuskuler
adaptasyonlara yol açar. Yüksek yük
(3-6 maksimal tekrar) ve düĢük hacimlerdeki antrenmanlar kuvvet üretiminde artıĢa neden olur ve nöral
adaptasyonlarla birliktedir. Kas hipertrofisi ise daha düĢük yüklerde (8-12
tekrar) ve daha yüksek hacimde antrenmanlarla oluĢur.7,8
Kuvvet kazanımı omurilikte yer alan
motor nöronlar arasındaki bağlantılardaki değiĢikliklerin motor ünitelerin
daha senkron hareket etmesine izin
vermesi, kontraksiyonu kolaylaĢtırması ve kasın kuvvet üretimi yeteneğini
arttırması sonucu gerçekleĢebilir. Bir
diğer olasılık da senkronizasyondan
bağımsız olarak daha fazla motor
ünitenin harekete katılmasıdır. Bu
durum kastaki maksimal kasılma
sırasındaki nöral uyarımın artmasından kaynaklanabilir. Nöral adaptasyonla kas kuvvetindeki artımın bir
diğer nedeni antrenmanla birlikte golgi
tendon organındaki gibi koruyucu
otojenik inhibisyon impulslarının azalması ve bunun kasta daha yüksek
kuvvet seviyelerine ulaĢıma olanak
vermesi olabilir. Bu teori aĢırı stres
durumlarında ortaya çıkan süper-insan
kuvveti ve hipertrofi olmaksızın kas
kuvvetinde artıĢı da açıklayabildiği için
dikkat çekicidir.
Ancak gerçekliği
kesim olarak kabul edilmeden önce
tüm diğer teoriler gibi bilimsel olarak
19
test edilmesi gereklidir.5
ArtmıĢ motor ünite katılımı ve azalmıĢ
nörolojik inhibisyona ek olarak direnç
egzersizi ile kuvvet kazanımını açıklamaya yardımcı olabilecek bir diğer faktör agonist ve antagonist kasların birlikte
aktivasyonu üzerine olan etkidir. Bir
agonist tarafından oluĢturulan kuvveti
maksimize etmek için birlikte aktivasyonun minimize edilmesi gereklidir.9 Koaktivasyondaki azalma nöral faktörlere
bağlı kuvvet geliĢiminin küçük de olsa
bir bölümünü açıklayabilir.
Motor ünitelerin ateĢleme frekansı kuvvet üretiminde artıĢa sebep olabilecek
bir baĢka olası faktördür. Üzerinde çok
fazla çalıĢılmıĢ bir konu olmamakla birlikte olası bir faktör olduğunu gösteren
kanıtlar vardır.9
Aynı zamanda hem artmıĢ hem de azalmıĢ fiziksel aktiviteyle nöromuskuler
kavĢağın morfolojisinde de değiĢiklikler
olduğu bilinmektedir.10 Bu durum da
kasın kuvvet üretme kapasitesiyle direk
olarak ilgili olabilir.
KASSAL ADAPTASYON
Direnç antrenmanlarıyla kas kitlesinin
arttığı bilinmektedir. Kasın kesit alanında gerçekleĢen büyüme iki Ģekilde kendini gösterebilir. Geçici hipertofi tek bir
egzersiz sırasında kasta gerçekleĢen
ĢiĢme olarak ifade edilebilir. Bunun sebebi esas olarak kasın hücre içi ve
hücreler arası alanlarında sıvı toplanmasıdır. Bu sıvı kan plazmasından kaybedilir. Adından da anlaĢılabileceği gibi
kısa sürelidir ve egzersiz sonrası birkaç
saat içinde sıvı tekrar plazmaya döner.
Kronik hipertrofiyse uzun süreli direnç
egzersizleri sonucunda oluĢan hipertrofidir. Kas lif sayısındaki artıĢ (lif hiperplazisi) ve, veya var olan kas liflerinin büyüklüğündeki artıĢtan (lif hipertrofisi)
20
kaynaklanan gerçek yapısal değiĢiklikleri ifade eder.5
Kuvvet antrenmanına hipertrofi cevabı
kasın geç bir adaptasyonudur ve antrenmanın minimum 6-8 hafta uygulanmasını gerektirir.11-13
Tekrarlayan kuvvetli kasılmalar (ağır
direnç egzersizleri) ve bu kasılmaların
yol açtığı mekanik stres, hipertrofi mekanizmasında görev alan bir çok fizyolojik surecin aktifleĢmesini sağlar.14-16
Kas liflerindeki büyüme miyofibril
sayısındaki artıĢ, aktin ve miyozin filamenlerinin artıĢı, sarkoplazmadaki artıĢ, bağ dokusundaki artıĢ veya bunların farklı kombinasyonlarından gerçekleĢebilir. Direnç egzersizi sonrası
kas liflerindeki hipertrofi kas protein
sentezindeki artıĢtan kaynaklanıyormuĢ gibi görünmektedir. Kasta sürekli
bir protein döngüsü vardır. Protein
sürekli olarak sentez edilir ve yıkılır.
Ancak bu süreçlerin hızı vücudun
ihtiyacına göre değiĢir. Egzersiz sırasında sentez azalıp yıkım artarken,
egzersiz sonrası sentez artar ve protein alımıyla daha da yüksek pozitif
nitrojen
dengesine ulaĢılabilir.4,5,17
Adaptasyon fazının ilerleyen dönemlerinde kas proteinlerinde artıĢ meydana
gelir ve performans kapasitesindeki
değiĢikliklere büyük ölçüde kasılabilir
ünite etki etmeye baĢlar.
Direnç egzersizini takiben kuvvet ve
kas kitlesindeki yükselme, artmıĢ protein sentezi ve buna satellit hücrelerin
hipertrofiyi destekleyen katılımını da
içeren bir seri olaylar yoluyla gerçekleĢir.18 Bu miyojenik progenitör hücreler istirahat halinde beklerken gen
ekspresyonu veya protein sentezinde
yer almazlar. Ancak satellit hücreler
ağırlık taĢıyıcı aktiviteler veya travma
ile aktif hale gelirler.19 Yeni miyofi-
2011;1(1):18-27
berler oluĢturmak üzere kaynaĢmak
veya var olan kas liflerinde yaygın
hipertrofiye izin vermek için yeni miyonükleusların sağlanması sürecindeki ilk
adım satellit hücrelerin aktivasyonudur.20
Kuvvet geliĢiminde artıĢ ve hipertrofiye
rağmen devam eden direnç antrenmanlarına akut cevapların satellit hücre
aktivasyonuna eĢlik eden moleküler
cevaplarda yada takip eden kas tamirinde değiĢikliğe yol açmadığı gösterilmiĢtir.21
Kas liflerinin sayısındaki artıĢ hiperplazi
olarak bilinir ve hayvanlarda direnç
egzersizi sonrası hiperplazi oluĢabildiği
bilinmektedir.4,5 Direnç egzersizinin insanda hiperplaziye yol açıp açmayacağı konusu hala kesin olmamakla
birlikte vücut geliĢtiricilerle yapılan
çalıĢmalar bunun gerçekleĢebileceğini
düĢündürmektedir. Elit vücut geliĢtiriciler
ve haltercilerin vastus lateralis ve deltoid
kaslarına ait lifler karĢılaĢtırıldığında
vücut geliĢtiricilerde genel kas büyüklüğü daha fazla olmasına rağmen yüzey
alanlarının daha küçük olduğu, hatta
beden eğitimi öğrencileri ve hiç kuvvet
egzersizi yapmamıĢ kiĢilerle hemen
hemen eĢit olduğu gözlenmiĢtir. Bu
durum incelenen vücut geliĢtiricilerde
kas kitlesinde ki artıĢta özgün lif hipertrofisinin kritik olmadığını düĢündürmektedir.22 Bir diğer çalıĢmada elit vücut
geliĢtiricilerle aktif ancak antrene olmayan bireyler karĢılaĢtırıldığında da benzer sonuçlara ulaĢılmıĢtır. Vücut geliĢtiricilerde kol çevreleri çok daha geniĢ
olmasına rağmen tek tek kas liflerinin
yüzey alanları benzer olarak bulunmuĢtur.23 Ayrıca vücut geliĢtiricilerde motor
ünite baĢına daha fazla kas lifi belirlenmiĢtir. Vücut geliĢtiriciler ciddi Ģekilde
daha geniĢ kas çevresine ancak normal
kas lif kesit alanına sahip olduğundan
bu bulgular kas lif sayılarının arttığını
düĢündürmektedir. Alternatif bir açıklama bu kiĢilerin doğum sırasında daha
fazla kas lifine sahip olduklarıdır.5
Ayrıca elit vücut geliĢtiricilerin sıklıkla
kullandıkları bilinen anabolik steroidler
ve büyüme hormonunu da içeren
ergojenlerin de hiperplazi üzerine etkisi olabileceği akılda tutulmalıdır.
Bunun aksini gösteren yani vücut
geliĢtiricilerde kas kesit alanında
kontrol grubuna göre artıĢın gösterildiği çalıĢmalarda vardır.24 Bu çalıĢmalar arasındaki fark antrenman yükü
yada uyaranın özelliğiyle açıklanabilir.
Yüksek yoğunluk yada yüksek dirençteki egzersizler düĢük yoğunluk yada
dirençlerdekilere göre özellikle hızlı
kasılan kas liflerinde daha belirgin
hipertrofiye yol açar.25,26
Nöral faktörlerin kuvvet geliĢimine en
önemli katkısı ilk 8-10 haftada gerçekleĢiyormuĢ gibi görünmektedir. Hipertrofi ise antrenmanın baĢlangıç dönemlerinde kuvvet artıĢına fazla katkı
sağlamasa da katkısı giderek artmakta
ve antrenmanın 10. haftasından sonra
kuvvet geliĢimdeki ana etken olarak
karĢımıza çıkmaktadır.5 Kas kuvvetinde uzun dönem direnç egzersiziyle
oluĢan artıĢ nöral, bağ dokusu, hücresel veya uyarılma - kasılma çiftlenimi
adaptasyonlarının birlikte etkisine bağlanmıĢtır.1
Kastaki değiĢim sadece liflerin yüzey
alanında yada sayısında değildir. Kas
lif tipleri arasında da bir dönüĢüm söz
konudur. Miyozin ağır zincirleri açısından direnç egzersizi sonucu kas lif
tiplerindeki dönüĢüme bakıldığında tip
2X‟den tip 2A‟ya doğru ve ayrıca hibrid
lif tiplerinden (1/2A ve 2A/2X) saf tip
2A‟ya doğru bir dönüĢüm gözlenmektedir.27,28 Direnç egzersiziyle kas
lif tiplerinde ve miyozin ağır zincir
21
kompozisyonlarında oluĢan hafif değiĢikliklerin antrenmanın erken dönemlerinde (ilk 2 - 3 ay) gerçekleĢtiği görülmüĢtür. Ancak bu dönüĢümün antrenmanın ilerleyen dönemlerinde de devam
ettiğine dair bir kanıt bulunmamaktadır.17
HORMONAL ADAPTASYON
Ġnsan iskelet kası proteinleri, büyüme,
sağlık, hastalık ve yaĢlanma dönemlerinde sentez ve yıkım arasındaki
hassas dengeyi ifade eden sürekli bir
yeniden Ģekillenme halindedir.29 Direnç
antrenmanı nedeniyle dokunun yeniden
Ģekillenmesi iki yönlü bir süreçtir ve
egzersiz sırasında katabolizma süreci
baĢlatırken dinlenme döneminde anabolizma baskın hale gelerek büyüme ve
tamire yol açar.30 Testosteron, büyüme
hormonu, insülin ve IGF-1‟in karmaĢık
anabolik etkileri vardır ve kasın yeniden
Ģekillenme sürecinin önemli düzenleyicisidirler. Glukokortikoidler ise direk
katabolik etkiye sahiptirler ve kas
protein yıkımını tetiklerler.29 Stres hormonları olan glukagon, glukokortikoidler ve katekolaminlerse birlikte uyarıldıklarında kas katabolizmasına neden
olurlar.31 Anabolik hormonlar insanda
kas geliĢimini protein sentezini arttırarak, protein yıkımını azaltarak veya her
ikisine neden olarak gerçekleĢtirebilir.32
Kasta protein birikimi sadece protein
sentezi, protein yıkımından fazla olduğunda gerçekleĢir. Sonuç olarak pozitif
yada negatif kas protein dengesinin
ayarlanmasından hormonlar sorumludur.29 Kas anabolizmasının gerçekleĢebilmesi için anabolik hormonlardaki artıĢın korunması gerektiğini akla getirmektedir. Bu nedenle uzun dönem direnç
antrenmanı sırasında kas kitlesindeki
artıĢın antrenmana hormonal adaptasyondan kaynaklı olabileceğini düĢünmek
mantıklı görünmektedir.33
22
Kuvvet antrenmanlarına hormonal
yanıtları inceleyen ilk çalıĢmalarda,
yüksek Ģiddetli (%80-100) ve 5-10 tekrarlı buyuk kas gruplarına yonelik
kuvvet egzersizlerinin testosteron
seviyesini akut olarak arttırdığı gosterilmiĢtir.34-36 Egzersiz sonrası testosterondaki bu akut artıĢın, hem testosteron sentez hızının artmasından, hem
de eliminasyon hızının azalmasından
kaynaklanabileceği
belirtilmektedir.37
Bununla birlikte testosteronun metabolik seviyesinin artabileceği veya elit
sporcularda daha yuksek olduğunu
gosteren calıĢmalar mevcuttur.37,38
Bazal testosteron seviyesinin elit erkek haltercilerde 2 yılın uzerindeki
direnc egzersizleri sonucunda arttığı,39
bununla birlikte 1 yıldan kısa periyotlarla yapılan calıĢmaların serum
testosteron konsantrasyonunu değiĢtirmediği gosterilmiĢtir.40
Ġnsülinin kas geliĢimi üzerinde en etkili
hormonlardan biri olabileceği düĢünülmektedir. Ġnsülin sadece protein sentezini arttırmaz aynı zamanda protein
yıkımını da inhibe eder.41 Ġnsülinle ilgili
çalıĢmalar insanda insülinin anabolik
etkisinin protein sentezini uyarmasından çok yıkımını inhibe etmesinden
kaynaklandığı sonucuna varmıĢlardır.42
Orta ve ağır yoğunluktaki direnç
egzersizlerine cevap olarak normalde
insülin sekresyonu değiĢmezken36,43
serum testesteron,36,44 büyüme hormonu,35,44 ve IGF-1 konsantrasyonları36
dinlenme seviyelerinin üzerine çıkar.
Buna ek olarak kortizol konsantrasyonu da yükselir.44,45 Bu hormonal
cevaplar protein sentezinde akut bir
azalma47,48 ve protein yıkımında artıĢla
birliktedir.47,49 Antrenman sırasında ve
antrenmandan sonraki birkaç saat
2011;1(1):18-27
içerisinde geçici bir negatif nitrojen dengesi söz konusudur.50
Bu durum en azından toparlanmanın
erken dönemlerinde net protein döngüsünün durumunun belirlenmesinde katabolik olayların baskın olduğunu düĢündürmektedir. Bu negatif denge esas
olarak protein sentezindeki azalmadan
çok protein yıkımındaki artıĢa bağlıdır.49,51,52 Egzersizle protein yıkımındaki
artıĢın birincil sorumlusu kortizol seviyelerindeki yükselmedir.53 Kraemer ve
arkadaĢları (1999)54 direnç antrenmanına testosteron ve büyüme hormonu
cevapları değiĢmezken, kortizol cevabının antrenman sürecinin devamında
azaldığını belirlemiĢlerdir. Lemon ve
arkadaĢları ise (1992)50 minimum 4 haftalık direnç antrenmanı sonucunda
antrenmanla negatif N dengesinin kaybolduğunu ve kiĢinin azot dengesini
koruyabildiğini göstermiĢlerdir.
Direç antrenmanına hormonal cevabı
inceleyen ve büyüme hormonuna odaklı
olarak yapılmıĢ çok sayıda çalıĢma
vardır.35,40,45 büyüme hormonu cevabıyla
kas hipertrofisi arasında önemli iliĢki
gösterilmiĢtir40 bu durum adaptasyonların büyüme hormonu seviyesindeki
değiĢikliklerle ilgili olabileceğini düĢündürmektedir.
Direnç antrenmanına büyüme hormonu
cevabını etkileyen tekrar sayısı, setler
arasındaki dinlenme süresi, iĢ yükü, set
sayısı, antrenman hacmi gibi çok sayıda
değiĢken vardır.35,55,56 Bunlar arasında
setler arasındaki dinlenme aralığı primer
bir öneme sahiptir.57
Erkeklerde ve kadınlarda 1 dakikalık
dinlenme aralıklarıyla, 3 dakikalık aralıklara göre daha yüksek büyüme hormonu cevapları sağlanmıĢken,35,45 30
saniyelik aralıkların da 1 dakika ve 2
dakikalık aralıklara göre daha yüksek
,
Tablo: Direnç antrenmanına özgü
adaptasyonlar 59
DeğiĢken
Performans
Kas kuvveti
Kassal dayanıklılık
Aerobik Güç
Kuvvet Üretiminin
Maksimum Hızı
Dikey Sıçrama
Anaerobik Güç
Sprint hızı
Kas Lifleri
Lif büyüklüğü
Kapiller Yoğunluk
Mitokondriyal Yoğunluk
Hızlı Ağır-Zincir miyozin
içeriği
Tip II X lifi alt tip dönüşümü
Direnç Egzersizinin
Sonucu
Artar
Artar
Değişmez yada
Hafifçe Artar
Artar
Artar
Artar
Gelişebilir
Artar
Değişmez yada
Azalır
Azalır
Miktar olarak Artar
Hemen her zaman
Tip IIa‟ya doğru
Enzim Aktiviteleri
Kreatin Fosfokinaz
Myokinaz
Fosfofruktokinaz
Laktat Dehidrogenaz
Metabolik Enerji Depoları
ATP Deposu
Kreatin Fosfat Deposu
Glikojen Deposu
Trigliserid Deposu
Bağ Dokusu
Ligament Kuvveti
Tendon Kuvveti
Collagen İçeriği
Kemik Dansitesi
Vücut kompozisyonu
Vücut Yağ Yüzdesi
Yağsız kas kitlesi
Artar
Artar
Artar
Değişken
Artar
Artar
Artar
Azalabilir
Artabilir
Artabilir
Artabilir
Değişmez yada
Artar
Azalır
Artar
büyüme hormonu cevabına neden
olduğu gösterilmiĢtir.58
Bu fonksiyonel ve fizyolojik adaptasyonların doğası her yaĢ grubunda
23
kadınlar ve erkekler arasında benzerlik
gösterir. Ancak cinsiyet ve yaĢ farklılıkları adaptasyonun miktarında farklılıklara yol açabilir.3
Direnç egzersiziyle performans, kas lifleri, kaslardaki enzim aktiviteleri, metabolik enerji depoları, bağ ve kemik dokusu ve vücut kompozisyonu üzerinde
gerçekleĢebilecek değiĢiklikler Tablo‟da
özet olarak verilmiĢtir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Close GL, Kayani A, Vasilaki A, McArdle A.
Skeletal muscle damage with exercise and
aging. Sports Med, 2005; 35: 413–27.
Hulmi JJT. Molecular and Hormonal
Responses and Adaptation to Resistance
Exercise and Protein Nutrition in Young and
Older Men, in Suominen H. (ed): Studies in
Sports, Physical Education and Health.
ISBN 0356-1070; pp133,109, University of
Jyväskylä Printing House, Jyväskylä, 2009.
Deschenes MR, Kraemer WJ. Performance
and physiologic adaptations to resistance
training. Am J Phys Med Rehab il, 2002; 81:
3-16.
Powers SK, Howley ET. Exercise Physiology
Theory and application to Fitness and
Performance, in Howley ET. (ed): 7th edition
McGraw-Hill, 2008.
Wilmore JH, Costill DL. Neuromuscular
adaptations to resistance training, Chapter 3,
in Bahrke M. (ed): Physiology of Sport and
Exercise (3rd ed), pp 84-116.. Hong Kong,
Human Kinetics, 2004.
Gabriel DA, KamenG. Frost G. Neural
adaptations
to
resistive
exercise:
mechanisms and recommendations for
training practices. Sports Med 2006; 36(2):
133–49.
Docherty D, Sporer BA. Proposed model for
examining the interference phenomenon
between concurrent aerobic and strength
training. Sports Med 2000; 30: 385–94.
Hausswirth C, Argentin S, Bieuzen F, Le
Meur Y, Couturier A, Brisswalter J.
Endurance and strength training effects on
24
physiological and muscular parameters
during prolonged cycling. Journal of
Electromyography and Kinesiology 2010;
20: 330–9.
9.
Enoka RM. Neural adaptations with
chronic physical activity. Journal of
Biomechanics 1997; 30: 447-55.
10. Dechenes J, Covault J, Kraemer WJ,
Maresh CM. The neuromuscular junction:
Muscle fiber type differences, plasticity
and adaptability of increased and
decreased activity. Sports Medicine 1994;
17: 358–72.
11. Deschenes MR, Maresh CM, Crivello JF,
Armstrong LE, Kraemer WJ, Covault J.
The effects of exercise training of different
intensities on neuromuscular junction
morphology. J Neurocytol 1993; 22(8):
603-15.
12. Hakkinen K, Pakarinen A, Kallinen M.
Neuromuscular adaptationsand serum
hormones in women during short term
intensive strength training. Eur J Appl
Physiol 1992; 64(2): 106-11.
13. Ruther CL, Golden CL, Harris RT, Dudley
GA. Hypertrophy resistance training and
the nature of skeletal muscle activation. J
Strength Cond Res 1995; 9(3): 155-9.
14. Kraemer WJ, Hakkinen K, Newton RU,
MccormikM, Nindl BC, Volek JS. Acute
hormonal responses to heavy resistance
exercise in younger and older men. Eur J
Appl Physiol 1998; 77(3): 206-11.
15. Kraemer WJ, Hakkinen K, Newton RU, et
al. Effect of heavy resistance trainning on
hormonal response patterns in younger
vs.older man. J Appl Physiol 1999; 87(3):
982-92.
16. Viru M, Jansson E, Viru A, Sundberg CJ.
Effects of restricted bloodflow on exerciseinduced hormone changes in healty men.
Euro J Appl Physiology 1998; 77(6): 51722.
17. Folland JP, Williams AG. The Adaptations
to Strength Training Morphological and
Neurological Contributions to Increased
Strength. Sports Med 2007; 37 (2): 14568.
2011;1(1):18-27
18. Kadi F, Charifi N, Denis C, Lexell J, et.al.
The behaviour of satellite cells in response
to exercise: what have we learned from
human studies? Pflugers Arch 2005; 451:
319-27.
19. Hawke TJ. Muscle stem cells and exercise
training. Exerc. Sport Sci. Rev 2005; 33: 638.
20. Snijders T, Verdijk LB, van Loon LJC.The
impact of sarcopenia and exercise training
on skeletal muscle satellite cells. Ageing
Research Reviews 2009; 8: 328–38.
21. Thomas E, Dale M. Trenerry M. Satellite cell
activation/proliferation in response to
strength training. Asics Conference of
Science and Medicine in Sport / Journal of
Science and Medicine in Sport 2010; 13S:
e1-107.
22. Tarnapolsky M. Protein metabolism in
Strength and endurance activities, in Murray
R (ed): The Metab olic b asis of performance
in exercise and sport: Perspective in
exercise science and sports medicine.
Carmel, Vol.12: 125-57, 1999.
23. Larsson L, Tesch PA. Motor Unit fibre
density in extremely hypertrophied skeletal
muscle in men: Electrophysiological signs of
muscle fiber hyperplasia. European Journal
of Applied Physiology 1986; 55: 130-6.
24. Schantz P, Randall-Fox E, Hutchison W,
Tyden A, Astrand PO. Muscle fiber type
distribution, muscle cross-sectional area and
maximal voluntary strength in humans. Acta
Physiologica Scandinavica 1983; 117: 21926.
25. Kraemer WJ, Ratamess NA. Fundamentals
of resistance training: progression and
exercise prescription. Med Sci Sports Exerc
2004; 36: 674-88.
26. Stone MH, Stone M, Sands B. Modes of
resistance training (chapter 12) in Sands B
(ed): Principles and practice of resistance
training (1st ed), Human Kinetics ), 241: 259,
2007.
27. Andersen LL, Andersen JL, Magnusson SP.
Changes in the human muscle force-velocity
relationship in response to resistance
training and subsequent detraining. J Appl
Physiol, 2005; 99: 87-94.
28. Williamson DL, Gallagher PM, Carroll CC.
Reduction in hybrid single muscle fiber
proportions with resistance training in
humans. J Appl Physiol 1955; 91: 195561.
29. Sheffield-Moore M, Urban RJ. An overview
of the endocrinology of skeletal muscle.
Trends Endocrinol Metab 2004; 15: 110-5.
30. Kraemer WJ, Ratamess NA. Hormonal
responses and adaptations to resistance
exercise and training. Sports Med 2005;
35: 339-61.
31. Fluck M, Hoppeler H. Molecular basis of
skeletal muscle plasticity from gene to
form and function. Rev Physiol Biochem
Pharmacol 2003; 146: 159-216.
32. Rennie MJ, Tipton KD. Protein and amino
acid metabolism during and after exercise
and the effects of nutrition. Annu Rev Nutr
2000; 20: 457–83.
33. Consitt LA, Copeland JL, Tremblay MS.
Endogenous anabolic hormone responses
to endurance versus resistance exercise
and training in women. Sports Med 2002;
32: 1-22.
34. Hakkinen K, Pakarinen A, Newton RU,
Kraemer WJ. Acute hormone responses to
heavy resistance lower and upper
extremity exercise in young versus old
men. Eur J Appl Physiol 1998; 77(4): 31219.
35. Kraemer WJ, Marchitelli L, Gordon SE,
Harman E, et.al. Hormonal and growth
factor responses to heavy resistance
exercise protocols. J Appl Physiol 1990;
69: 1442-50.
36. Kraemer WJ, Gordon SE, Fleck SJ,
Marchitelli LJ, et.al. Endogenous anabolic
hormonal and growth factor responses to
heavy resistance exercise in males and
females. Int J Sports ivied1991; 12: 22835.
37. Cadoux-Hudson TA, Few JD, Imms FJ.
The effect of exercise on the production
and clearance of testosterone in well
25
trained young man. Eur J Appl Physiol
Occup Physiol 1985; 54(3): 321-5.
38. Hakkinen K, Pakarinen A, Alen M, Kauhanen
H, Komi PV. Serum hormones during
prolonged training of neuromuscular
performance. Eur J Appl Physiol Occup
Physiol 1985; 53(4): 287- 93.
39. Hakkinen K, Pakarinen A, Alen M, Kauhanen
H, Komi PV. Neuromuscular and hormonal
adaptations in athletes to strength training in
two years. J Appl Physiol 1988; 65(6): 240612.
40. McCall GE, Byrnes WC, Fleck SJ. Acute and
chronic hormonal responses to resistance
training designed to promote muscle
hypertrophy. Can J Appl Physiol 1989; 24(1):
96-107.
41. Lundholm K, Edstrom S, Ekman L, Karlberg
I, et.al. Protein degradation in human
skeletal muscle tissue: The effect of insulin,
leucine, amino acids, and ions. Clin Sci
1981; 60: 319-26.
42. Tarpenning KM, Wiswell RA, Hawkins SA,
Marcell TJ. Influence of weight training
exercise and modification of hormonal
response on skeletal muscle growth. Journal
of Science and Medicine in Sport 2011; 4(4):
431-46.
43. Fahey TD, Hoffman K. The effects of
intermittent liquid meal feeding on selected
hormones and substrates during intense
exercise. Int J Sports Med 1993; 3: 67-75.
44. Hakkinen K, Pakarinen A. Acute hormonal
responses to two different fatiguing
heavyresistance protocols in male athletes. J
Appl Physiol 1993; 74: 882-7.
45. Kraemer WJ, Marchitelli L, Gordon SE,
Harman E, et.al. Hormonal and growth factor
responses to heavy resistance, J Appl
Physiol 1990; 69(4):1442-50.
46. Kraemer WJ, Dziados JE, Marchitelli LJ,
Gordon SE, et.al. Effects of different heavyresistance exercise protocols on plasma
flendorphin, J Appl Physiol. 1993; 75(2):
594-604.
47. Dobm GL, Kasperek GJ, Tapscott EB,
Beecher GR. Effect of exercise on synthesis
26
and degradation of muscle
Bioehem J 1980; 188: 255-62.
protein.
48. Rennie MJ, Edwards RHT, Davies CTM,
Krywawych S, et.al. Protein and amino
acid turnover durtng and after exercise.
Biochem Soc Trans 1980; 8: 499- 501.
49. Pivarnik JM, Hickson Jr JF, Wolinsky I.
Urinary 3-methylhistadine excretion increases with repeated weight training
exercise. Meal Sci Sports Exerc 1989; 21:
283-87.
50. Lemon PW, Tarnopolsky MA, MacDougall
JD, Atkinson SA. Protein requirements
and muscle mass/strength changes during
intensive training in novice body builders.
J Appl Physiol 1992; 73: 767-75.
51. Dobm GL, Williams RT, Kasperek GJ, van
Rij AM. Increased excretion of urea and
Nmethylhistadine by rats and humans
after a bout of exercise. J Appl Physiol
1982; 52: 27-33.
52. Hickson J, Hinkelmann K. Exercise and
protein intake effects on urinary 3methylhistadine excretion. Am J Clin Nutr,
1985; 41: 246-53.
53. Goldberg AL, Goodman HM. Relationship
between cortisone and muscle work
indetermining muscle size. J Physiol 1969;
200: 667-75.
54. Kraemer WJ, Hakkinen K, Newton RU,
Nindl BC, et.al. Effects of heavy-resistance
training on hormonal response patterns in
younger vs. older men. J. Appl. Physiol
1999; 87: 982- 92.
55. Mulligan SE, Fleck SJ, Gordon SE.
Influence of resistance exercise volume on
serum growth hormone and cortisol
concentrations in women. J Strength Cond
Res 1996; 10(4): 256-62.
56. Smilios I, Pilianidis T, Karamouzis M, Hormonal responses after various resistance
exercise protocols. Med Sci Sports Exerc
2003; 35(4): 644-54.
57. Ratamess NA, Falvo MJ, Mangine GT.
The effect of rest interval length on
metabolic responses to the bench press
2011;1(1):18-27
exercise. Eur J Appl Physiol Eur J Appl
Physiol 2007; 100(1): 1-17.
58. Bottaroa M, Martins B, Gentila P, Wagnerc
D. Effects of rest duration between sets of
resistance training on acute hormonal
responses in trained women Journal of
Science and Medicine in Sport 2009; 12: 738.
59. Kraemer WJ. Physiological Adaptations to
Anaerobic and Aerobic Endurance Training
Programs, in Baechle TR, Earle RW, (eds):
Essentials of Strength Training and
Conditioning (2nd ed), Champaign, IL:
Human Kinetics, p 144, 2000.
İLETİŞİM
Uz.Dr. H.UlaĢ Yavuz
[email protected]
27
CASE2011;1(1):1-5
REPORT
NEMJ
OLGU SUNUMU
AN UNCOMMON REASON OF RECTAL BEZOARS:
PRICKLY PEAR SEEDS
REKTAL BEZOARLARIN ALIŞIK OLUNMAYAN BİR SEBEBİ: DİKENLİ
İNCİR (BABUTSA)ÇEKİRDEKLERİ
Koray BAŞ1 Hasan BESİM2
1
2
MD, Asistant Proffesor of General Surgery, Near East University, Faculty of Medicine
MD, Professor of General Surgery, Near East University, Faculty of Medicine
ABSTRACT
Rectal bezoars due to fruit seeds are rare clinical
situations. Prickly pear fruit seed bezoars are one of the
smallest groups in this entity. In this article, with a current
literature review, we present a case who was admitted to
our emergency department with symptoms of acute
abdominal obstruction due to prickly pear fruit seed
impaction in rectum which was treated by rectal irrigation
and manual disimpaction. Beside prickly pear is eaten as a
fruit, it is also commonly used as a herbal medicine for
diseases such as diabetes in some area. With this article,
we would like to point out its potential side effect if it is
taken more than needed and on the other hand, remind
the physicians to evaluate patients caming in with intestinal
obstruction.
Key Words: Bezoar, Fruit Seed, Opuntia (2011 MeSH )
28
ÖZET
Meyve çekirdeklerine bağlı rektal bezoarlar ender
görülen klinik problemlerdir. Dikenli incir meyvesi
çekirdeklerine bağlı barsak tıkanıklıkları en az
rastlanılan nedenlerden biridir. Bu yazımızda, güncel
literatür eşliğinde, acil servisimize dikenli incir meyve
çekirdeklerinin neden olduğu rectum tıkacına bağlı
gelişen barsak tıkanıklığı nedeniyle başvuran ve rektal
tuşe ve irrigasyon teknikleriyle temizlenerek tedavi
edilen bir olguyu sunuyoruz. Dikenli incir genellikle
meyve olarak tüketilmesine rağmen, bazı bölgelerde
diabetes mellitus gibi hastalıklar için bitkisel kökenli
medikal ajan olarak da kullanılmaktadır. Bu yazımız ile,
bu meyvenin gereğinden fazla alınması durumunda
yaratabileceği klinik problemleri göstermek ve diğer
taraftan da barsak tıkanıklığı ile başvuran hastaları
değerlendiren hekimlere bu fenomeni hatırlatmayı
amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Bezoar, Meyve Çekirdekleri,
Dikenli İncir
2011;1(1):28-32
INTRODUCTION
Prickly pear fruit seed phytobezoars are
extremely rare reasons of digestive
system obstruction. The first case in the
literature was an elderly Papago Indian
woman who lived around Tucson
(Arizona, U.S.A.) nearby the Mexican
border.1 So far, only twenty cases of
prickly pear seed bezoar have been
reported within four articles in the
literature and except the first one
mentioned earlier others are from the
same clinic in Israel.2-4 As our knowledge, this is the first case reported from
another place, Cyprus. Prickly pear fruit,
also called as Nopal, a member of
Opuntia genus is a popular herbal
medicine which is used for a large
spectrum of disease such as diabetes,
hypercholesterolemia, obesity and atherosclerosis by folk from the areas where
it is grown such as Mexico, Cyprus and
Middle Eastern countries.5
In this article, we present a case who
was admitted to our emergency department with symptoms of acute abdominal
obstruction due to prickly pear fruit seed
impaction in rectum which is treated by
rectal irrigation and manual disimpaction.
CASE REPORT
HH, a 59 year-old woman, from Cyprus,
presented to our emergency department
with a two day history of abdominal
pain, distention, constipation and small
amount of rectal bleeding. She denied
having fever, nausia or vomiting but
stated that was not be able to defecate
in past three days which was normally
once per day. She had a recent history
of over than 80 prickly pear fruit
ingestion in two days without separating
the seeds from the pulp and then she
had developed abdominal pain. There
was no history of abdominal surgery.
Except type II diabetes mellitus, which
was controlled only by diet, medical
history was insignificant. Family
history was also unremarkable. Vital
signs of the patient were blood
pressure 130/90 mmHg, cardiac pulse
rate 88/min, body temperature 36.5
ºC, respiratory rate 24/min. By the
physical examination the patient had
no external hernia, organomegaly, abdominal mass or ascites. She was
found to have abdominal distension
and tenderness without rebound pain;
the bowel sounds had increased
frequency. In digital rectal examination, the rectum was found to be
impacted with solid feces containing
prickly pear seeds. Because of the
patient's history and the examination
clarified the clinical situation, there
was no need for any further study. The
patient was treated by digital fragmentation and manual disimpaction followed by rectal irrigation. The material
removed from the rectum composed
of prickly pear fruit seeds and fibers.
The final diagnosis was fecal impaction due to prickly pear bezoar in
rectum. She was observed for 8 hours
in our general surgery ward and during this time after two spontaneous
defecations with plenty gas excretions,
she was discharged without any complication and in a good-health.
DISCUSSION
Bezoars are the result of ingestion of
indigestible foreign materials or poorly
digestible substances that accumulate
within gastrointestinal tract. The incidence of bezoars is low, but, if left
untreated, with up to 30% mortality
rate they have to be taken as a serious clinical entity.6 Bezoars are classified according to materials involved
29
or which they are composed such as
phytobezoar (fruit or vegetable fibers or
seeds), trichobezoar (hair), lactobezoar
(milk curds or powder), pharmacobezoar (medication), lithobezoar (stone)
etc. They also may occur in any combinations of them as tricho-phytobezoar.
Phytobezoars, the most common bezoar class, can be located in any site of
digestive tract in any age group. Nondigestible food material such as fruit
skins, shells, seeds, pulps or cellulose
of any kind of fruit or vegetables can
cause phytobezoars. In the past, it was
believed that phytobezoars mainly occur
in patients who had gastric surgery.7
However, in last years, increasingly
numbers of cases have been reported
about phytobezoars in patients who had
no previous abdominal surgery.8,9
Trichobezoars, also called as 'hair
bezoars' or 'Rapunzel syndrome', consist of non-digestible materials such as
hair, carpet fiber or cloths by children or
patients with psychiatric disorder.
Lactobezoars are usually seen in children by using powdered milk for a long
time of period.10
Pharmacobezoars are another uncommon type of bezoars which formed by
medications. These patients face significant risk of complications from the
medication within the bezoar as well as
bezoar itself.11 Lithobezoars are accumulations of ingested elements like
stones or clay usually by children.12
Sometimes mixed types of bezoars may
occur, such as tricho-phytobezoar which
contains hair and fruit or vegetable
substance.13
Prickly pear is a cactus fruit which is popular in Middle Eastern countries. As
30
Figure 1: Prickly pear which is cactus fruit with
hundreds of little seeds in a sweet pulp.
well as it is grown in commercial
fields, it can widely be found in
gardens. It contains hundreds of little
seeds with the sweet pulp in a hard
and prickly integument (Figure 1).
After removing this outer layer, the
fruit pulp is ingested usually without
extracting the seeds inside. These
indigestible seeds can easily pass
trough pylorus and ileocecal valve and
reach to distal sites of gastrointestinal
tract. In colon, with water absorption,
these seeds can accumulate to form a
bezoar especially if large amount of
fruits are ingested. In general stomach
is the most common place for bezoars, but they can occur in any site of
gastrointestinal tract such as esophagus, duodenum, colon and rectum.14-16
For the diagnosis, radiological studies
are essential. Plain abdominal x-ray
studies may show obstruction signs.
Intestinal barium studies may help to
localize the obstruction site, and to
differentiate other possible reasons
and evaluate any residual bezoars
after removal.17 Ultrasound does not
seem like a sensitive technique, but
computed tomography is more commonly used for the first study for the
diagnosis and also for differential
2011;1(1):28-32
diagnosis.18 Upper and lower gastrointestinal endoscopy is also used in
recent years for the diagnosis and for
treatment in suitable cases.19
Symptoms of bezoars are localization
depended and commonly based on
intestinal obstruction signs such as
anorexia, loss of weight, feeling of
fullness in epigastrium, dyspepsia, vomiting, abdominal distention, constipation and hemorrhage from rectum.
In treatment, bezoars need to be
removed by physical manipulation in the
way which is the most convenient for
the patient; endoscopically, surgically or
manually. For upper gastrointestinal
organs, the classical treatment is still
surgical removal. Surgery is also required for perforation, bleeding and
unsuccessful attempt to conservative or
endoscopic therapy. However, endoscopic fragmentation with or without
some solvent liquid have been applying
more frequently in last years.19 For fecal
impactions of rectum, the first attempt
must be digital fragmentation and manual disimpaction with or without rectal
irrigation. This may be very painful
especially in children and general anesthesia is needed in most of instances.2
adding another case to the limited
number of related literature, we would
like to point out how an innocent fruit
may cause a serious problem if it is
taken ignorantly. We also would like
the physicians to keep in their mind
this phenomenon during evaluation of
the patients with abdominal obstruction signs in geographical areas where
this fruit is ingested.
REFERENCES
1.
Bartha GW. Fecal Impaction Containing
Cactus Seeds. JAMA 1976; 236(21):
2390-1.
2.
Eitan A, Katz IM, Sweed Y, Bickel A. Fecal
impaction in children: report of 53 cases of
rectal seed bezoars. J Pediatr Surg 2007;
42(6): 1114-7.
3.
Eitan A, Bickel A, Katz IM. Fecal impaction
in adults: report of 30 cases of seed
bezoars in the rectum. Dis Colon Rectum.
2006; 49(11): 1768-71.
4.
Steinberg JM, Eitan A. Prickly pear fruit
bezoar presenting as rectal perforation in
an elderly patient. Int J Colorectal Dis
2003; 18(4): 365-7.
5.
Rodriguez-Fragoso L, Reyes -Esparza J,
Burchiel SW, Herrera-Ruiz D, Torres E.
Risks and benefits of commonly used
herbal medicines in Mexico. Toxicol Appl
Pharmacol 2008; 227(1): 125-35.
6.
Prevention is the best treatment by itself
and for this purpose; educational
programs can be organized to attract
peoples' attention to this predictable
disorder.
Williams RS. The fascinating history of
bezoars. Med J Aust 1986; 145(11-12):
613-4.
7.
Rubin M, Shimonov M, Grief F, Rotestein
Z, Lelcuk S. Phytobezoar: a rare cause of
intestinal obstruction. Dig Surg 1998;
15(1): 52-4.
CONCLUSION
8.
Gayà J, Barranco L, Llompart A, Reyes J,
Obrador A. Persimmon bezoars: a
successful combined therapy. Gastrointest
Endosc. 2002; 55(4): 581-3.
9.
Sawnani
H, McFarlane-Ferreira
Y.
Proctological crunch: sunflower-seed
bezoar. J La State Med Soc 2003; 155(3):
163-4.
Fecal impaction due to phytobezoars of
prickly pear seeds is an extremely rare
clinical situation.
With this report of a case and literature
review, we like to make a general
aspect on dealing with the gastrointestinal bezoars. And in the light of
10. Towery HH, Chan RK. Lactobezoar: a
case report. Clin Pediatr (Phila) 2004;
31
43(6): 577-8.
11. Taylor JR, Streetman DS, Castle SS.
Medication bezoars: a literature review and
report of a case. Ann Pharmacother 1998;
32(9): 940-6.
12. Mohammad MA. Rectosigmoid lithobezoar in
a eight-year-old. Afr J Paediatr Surg. 2010;
7(1): 38-9.
13. Singhal GD, Bhatia BD, Chooramani S.
Case of the month: tricho-phytobezoar.
Indian Pediatr 1980; 17(3): 297-8.
14. Cremer SA, Gelfand DW. Esophageal
bezoar resulting from enteral feedings. JPEN
J Parenter Enteral Nutr 1996; 20(5): 371-3.
15. El Fortia M. Duodenal obstruction secondary
to date stone impaction. Ultraschall Med
2007; 28(1): 79-81.
16. Numanoğlu KV, Tatli D. A rare cause of
partial intestinal obstruction in a child:
colonic lithobezoar. Emerg Med J 2008;
25(5): 312-3.
17. Verstandig AG, Klin B, Bloom RA, Hadas I,
Libson E. Small bowel phytobezoars:
detection with radiography. Radiology 1989;
172(3): 705-7.
18. Ripollés T, García-Aguayo J, Martínez MJ,
Gil P. Gastrointestinal bezoars: sonographic
and CT characteristics. AJR Am J Roentgenol 2001; 177(1): 65-9.
19. Chung YW, Han DS, Park YK, Son BK, Paik
CH, Jeon YC et al. Huge gastric
diospyrobezoars successfully treated by oral
intake and endoscopic injection of CocaCola. Dig Liver Dis. 2006; 38(7): 515-7.
CORRESPONDENCE
Koray Bas, MD, Assist. Prof. of General
Surgery
Near East University,
Faculty of Medicine,
Department of General Surgery,
Nicosia
GSM: +90 542 877 60 75
Phone: +90 392 444 05 35 (1165)
Fax: +90 392 675 10 90
E-mail: [email protected]
32
2011;1(1):33-40
REVIEW
DERLEME
INSTRUMENTATION AND REVISION SURGERY IN
SPINAL TRAUMA
SPİNAL TRAVMADA ENSTRÜMENTASYON VE REVİZYON
CERRAHİSİ
Ferhat HARMAN1 Erkan KAPTANOĞLU 2
1
2
MD, Asistant Proffesor of Neurosurgery, Near East University, Faculty of Medicine
MD, Professor of Neurosurgery, Near East University, Faculty of Medicine
ABSTRACT
Purpose: The aim of this paper is to present some reasons
of failure of instruments and overview the treatment
options with a characteristic case.
Methods: Spinal instrumentation is mandatory in certain
types of spinal trauma to have better alignment and
stability with or without decompression. Spinal
instrumentation has significantly increased in the past 20
years with the availability of a multitude of systems to
achieve increased fusion, greater correction and stability.
Results: The widespread usage of instrumentation have
led to a greater number of complicatians associated with
the patients who had previous spinal implant placement.
Conclusions: Patients with significant symptoms after
surgery may require removal or revision of the implant.
Key Words: Instrumentation, revision, spinal surgery,
trauma.
ÖZET
Amaç: Bu yazıda spinal enstruman kaybının sebepleri
ve tedavi seçenekleri üzerinde durulmuş ve örnek bir
vaka ile konunun irdelenmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Spinal enstrumantasyon, dekompresyon
yapılsın veya yapılmasın spinal travmada daha iyi
dizilim ve stabilizasyon sağlamak için kaçınılmaz bir
cerrahi tekniktir. Son 20 yılda çok çeşitli sistemlerin
uygulanabilmesi imkanıyla birlikte, sağladığı yeterli
füzyon, daha iyi korreksiyon ve stabilizasyon sayesinde
yoğun şekilde kullanılmaktadır.
Bulgular: Enstrumantasyonun yaygın kullanımıyla
birlikte, önceden implant yerleştirilen hastalarda görülen
komplikasyon sayısında da artış görülmektedir.
Sonuç: Cerrahi sonrasında belirgin semptomları olan
hastalarda implantların revizyonu veya çıkarılması
gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Enstrumantasyon, revizyon, spinal
cerrahi, travma.
33
INTRODUCTION
Spinal instrumentation have been used
to fix unstable traumatic spine. The
history of instrumentation has started
with the first instrumentation that was
performed 100 years ago by Hadra.6
Lange first described the pedicle screws
and rods in 191010 King reported the
use of pedicle screws for lumbar fusion
in the lumbar spine in 1948 in what is
the first extensive description of pedicle
fixation.9 Harrigton described the use of
lamina hooks and heralded the beginning of modern techniques of spinal
instrumentation.7 Since then a number
of modifications of “rod, hook and screw” systems have been developed.
The use of transpedicular fixation has
exploded in the past 20 years with the
availability of a multitude of systems that
allow for contouring of the rod and
variable screw placement that allow
greater ease of use for the surgeon.
These systems allow for a more rigid
instrumentation construct as well as for
the ability for greater deformity correction. Instrumentation has been used for
traumatic fractures of spinal column,
scoliosis, degenerative diseases of the
spine, spinal tumors, infections and congenital abnormalities since then.
Instability and Instrumentation
Clinical instability is defined as the loss
of the ability of the spine under
physiologic loads to maintain relationships between vertebrae in such a way
that there is neither initial nor subsequent damage to the spinal cord or
nerve roots and, in addition, there is no
development of incapacitating deformity
or severe pain.18 In the determination of
clinical instability in any region of the
spine, several crucial and anatomic bio-
34
mechanical, and clinical factors come
into play. The evaluative approach
that follows takes all these factors into
account and provides the clinician with
a rational, systematic, and objective
basis for the treatment of spine problems given the current clinical and
biomechanical knowledge.
In spinal trauma, instrumentation may
be mandatory in certain instable cases. It is used for reconstruction (reduction and alignment) and stabilization of the vertebral column. It also
prevents deformity and supports
healing. The bone fusion is usually the
desired result. Stabilization prevents
bone movements and further spinal
cord injury. The greater understanding
of spinal biomechanics, disease process and rapid advancement in the
technology of spinal instrumentation in
the last years lead us to perform better
instrumentation on unstable spine.
For better planning, we need to know
anatomy, to understand biomechanics
of trauma and an experienced surgical
team. With the development of better
planning and better surgical techniques, the number of instrumentation
increased in time. The knowledge of
anatomy has improved and the
mechanisms of pathologies have been
understood better. The new instruments have been developed. The
number of instrumentation have increased. With their complications, number of revisions increased in time.
Although examination, diagnosis and
treatment look similar in both primary
surgery and revision spinal surgery,
there are certain differences in
diagnosis, and the planning and techniques of approaches. The goals of
this paper are to present some of the
2011;1(1):33-40
reasons of failure of the more commonly
used instrumentation systems and an
approach to the workup and ultimate
revision of these failures.
Instrumentation: Complications and
Causes of Failure
Pseudoarthrosis in posterior spinal fusion has been reported to occur in 0%
to 30% of patients undergoing spinal
fusion surgery.17 The mere presence of
is not in and of itself a definitive cause
of a patient‟s spine pain, nor is it a
reason for routine reoperation. Asymptomatic pseudoarthrosis has been
reported in up to 43% of patients.16
however these leaves a majority of
patients with painful pseudoarthrosis;
and in the presence of increasing
deformity or pain, surgical exploration
and revision fusion may be indicated.
Absence of fusion in the presence of
instrumentation may lead to instrument
failure such as breakage of implants,
screw pullout, fracture of the pedicle,
hook pullout with lamina fracture.4,21
Loss of fixation due to instrument failure
results excessive motion and pseudoarthrosis. In spinal trauma cases the
traumatic fractures meticulously diagnosed and the implants should be
carefully placed to healthy bones. If
patient has no pain, increasing neurological deformity and neurologic deficit,
routine removal of broken instruments is
not indicated. Lucency around pedicle
screw is also not an indication for
routine removal of the instrument.
Adjacent segment disease: It is likely
that most spine surgeons believe that
degenerative changes adjacent to fused
segments suffer an accelerated rate of
degeneration both at the disc and facet
joints. Adjacent segment disease, is
associated with pain deformity, or
neurologic deficit may require revision
surgery and extension of the fusion to
the effected adjacent level.
Iatrogenic deformity as a result of
poorly countered rods or excessive
distraction or compression of the instrumentation can lead to a variety of
postoperative complications such as
pain, hardware failure, fatigue, posture
and gait disturbances.5 Proper attention to surgical technique can prevent
this complication, and early revision of
instrumentation can obviate the need
for the more extensive surgical reconstruction that is required for after
fusion has occurred.
Prominent instrumentation may become painful owing to external pressure in thin patients. this is more
problematic in thoracic spine where
there is less bulk in the overlying
tissues and the kyphosis. The use of
lower profile instruments may solve
this problem. If the prominent hardware is the pain producer, the implants may be ultimately removed after
the fusion is complete to avoid loss of
correction.
Neurologic injury can occur with either
trauma itself or instrumentation. Pedicle screws can cause neurologic
injury when placed too medially or too
caudally to the pedicle in up to 6.5% of
screw placements.1 Sublaminar wires
or hooks may cause direct injury during either placement or removal.
Careful surgical technique can prevent
the majority of these injuries, revision
surgery may be indicated to retrieve
poorly placed implants.
Scar tissue and duratomy: Presence
of scar tissue and epidural fibrosis
makes revision surgery more difficult
and challenging. Unwanted dural
35
opening in revision surgery are more
often than duratomy in virgin surgery,
8.1% and 1.1-3.1% respectively.2 When
the dural opening is repaired during
surgery, the follow-ups are uneventful.
The morbidite is due to scar formation
and difficult dissection. Anatomy is
usually distorted from previous laminectomies, facetectomies and trauma.15
Preoperative radiology is now very important to clarify the details of anatomy.
Osteoporosis can also leads to instrument failure because weakened boneimplant interface, and screw loosening
and pullout may be the result.
Pain after instrumentation may lead to
removal of the hardware in approximately 25% of painful patients.14
Patients with solid fusion usually do not
have benefit from simple implant removal.8 The preoperative evaluation of
fusion is the most important factor in
deciding whether to reoperative on patients with late-onset pain.
Diagnosis of Failed Instrumentation
A thorough history, physical examination and radiology are requirements for
correct diagnosis. The mechanism of
trauma, the needs for surgery, urgencies and the status of spinal cord injury
are evaluated. Additional organ trauma,
abdominal injuries and blood loss may
change the operative plans. Each and
every case should be evaluated individually with modern imaging and diagnostic techniques for more accurate
diagnosis and preoperative planning.
This increases the success of revision
surgery.
Plain films are the starting point of
diagnostic workup. Radiography gives
us good clues about the mechanism
and the type of injury. Many of the
36
hallmarks of failed instrumentation are
clearly seen on plain films. Screw or
rod breakage can be clearly identified
on routine Xray. Pseudoarthrosis can
be diagnosed with lack of bridging
bone and lucent line in fusion area in
combination with broken implants.
Dynamic bending films are also used
to demonstrate motion and pseudoarthrosis. There is poor correlation
between radiologic and exploratif
fusion.11
CT, with or without myelo, is the diagnostic study of choice in the postoperative period. Effect of trauma on
vertebrae, instrument locations and
bony fusion are easily determined in
axial, sagittal and coronal reconstructions. MRI is also very valuable
diagnostic tool after trauma surgery.
Although titanium instruments results
in limited artefact comparing to steel
instrument, MRI is not the choice to
evaluate instrument placement. The
use of MRI in the diagnosis of adjacent segment degeneration, disc herniation, spinal canal stenosis makes it
the study of choice for these conditions. MRI is the best tool to evaluate spinal cord after injury.
Treatment of Failed Instrumentation
Case report: 49 year old woman had
traffic accident and was operated on 4
months ago. He admitted to our
hospital C6 quadriplegia. She had
incontinence. On radiological evaluation, C6-C7 anterior dislocation and
posterior implant were seen (figure 1).
On CT examination, bilateral facet
dislocation was detected. Patient was
operated posteriorly and anteriorly.
Old instrument was taken out and
posterior facetectomy alignment and
2011;1(1):33-40
Figure 1: Patient was seen postoperative 4th months,
with posterior implant without decompression and
fusion.
instrumenttation were performed (figure
2).
Sryngomyelitic cavity was also detected.
In follow-ups cavity was increased.
Patients neurological status improved
and C7 motor recovered. Loss of sensation was below T5.
When the diagnosis of failed instrumenttation is made, there are some certain
questions must be answered:
1. What is the cause?
2. Is there a need for revision surgery?
3. Does instrument require removal?
Revision should be considered in the
presence
of
root
compression,
pseudoarthrosis or adjacent level
disease.
Pseudoartrosis
If failed instrumentation causes pain and
the one of the causes of failure is
pseudoarthrosis reoperation for fusion
Figure 2: Plain film showed realignment decompression
and instrumentation.
fusion.
should be considered. In operation,
inspection of fusion mass should be
followed by removal of all the
implants. Then, location of pseudoarthrosis can be delineated, fibrous
nonunion is removed and fresh
autograft is placed into fusion bed.
Previous screw holes can be used
with bone chips and bigger size
screws.
Revision of pedicle screw instrumenttation: It was shown that simply
removing and replacing a screw will
decrease the pullout strength by
34%.13 For the greatest pullout
strength, the replacement screw
diameter should be increased to 2 mm
bigger. If this is not possible because
of the risk of pedicle fracture,
increasing the screw diameter 1mm
and increasing the screw length by 5
to 10 mm improved pullout. Using a
different pedicle screw system with
different treated pitch is beneficial. In
37
Figure 3: Patient was operated on because of L2
fracture from fall. Plain films demonstrated broken L1
screws.
Figure 4: Intraoperative picture demonstrates
removal of the screw after high speed drilling.
the case of a fractured pedicle or when
increased screw size is would be
believed unsafe, this hole can be left
empty, if this level within the construct. If
this level at the end of the construct,
extension of the fusion is considered.
(PMMA), bone from the pedicle, bone
hydroxiapatite,
and
polypropylene
fumarate.19,20 These cements increase
the strength of pedicle screws in
osteoporotic bone and can be used to
fill the void after screw removal to
avoid
osteoporotic
compression
fractures.
Screw breakage: When there is a
broken screw in the pedicle and
vertebral body, the best treatment
skipping this level is usually the
treatment option. If there is need for reinstrumentation of this level, screw
removal is necessary (figures 3-5).
Different
techniques
have
been
described in the literature.3,12 All of this
technique requires removal of additional
augmentation and larger screws usually
are necessary.
Bone and instrument augmentation: In
revision surgery gold standart for fusion
augmentation material is autologous
bone. But in cases where bone quality is
not sufficient or impossible to obtain
autologous bone, new cements may be
used such as polymethylmetacrylate
38
Adjacent level disease: When adjacent segment disease is present, simply expending the fusion to include to
Figure 5: Plain film showed realignment, decompresssion and stabilization.
2011;1(1):33-40
new level is usually straightforward. The
easiest approach is remove the rods
and transverse connectors, leave the
existing pedicle screws, add pedicle
screws including the adjacent segment,
use longer countered rods and use new
graft preferably autologous.
4.
CONCLUSION
7.
Revision surgeries are the most
complex procedures performed by spine
surgeons. Presence of previously
placed instrumentation makes this
surgery more challenging. There is no
gold standard for revision surgery. Each
and every case should be evaluated
individually with modern imaging and
diagnostic techniques such as radiography, CT, CT - myelo, MRI, SPECT
and injection studies. Preoperative
diagnosis is made, numerous options
are evaluated and then best surgical
plan can be made. In preparation of
revision surgery, the identification of
implant system from X rays or patient‟s
medical record greatly simplifies the
instrument extraction process. Revision
surgery has number of complications
including infection, neural injury, dural
tear, fracture, iatrogenic deformity. The
mere presence of broken instrumenttation is not indicative of pseudoarthrosis, nor is it an indication for routine
removal of instrumentation.
5.
6.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
REFERENCES
1.
2.
3.
Blumenthal S, Gill K: Complications of the
Wiltse pedicle screw fixation system. Spine
1993;18:1867-71.
Cammisa FP Jr, Girardi FP, Sangani PK:
Incidental durotomy in spine surgery. Spine
2000; 25: 2663-7.
DiLorenzo N, Conti R, Romoli S: Retrieval of
broken pedicle screws by “friction”
technique. Technical note. J Neurosurg
2000; 91(1 s upl): 114-6.
16.
17.
18.
Esses SI: The AO spinal internal fixator.
Spine 1989; 14:373-8.
Farcy JP, Schwab FJ: Management of
flatback
and
reklated
kyphotic
decompensation syndromes. Spine 1997;
22: 2452-7.
Hadra BE: Wiring of the spinous process
in Pot‟s disease. trans Am Orthop Assoc
1891; 4: 206.
Harrington PR: Technical details in relation
to the successful use of instrumentation in
scoliosis. Orthop Clin Nort Am 1972; 3: 4967.
Hume M, Capen DA, Nelson RW:
Outcoma after Wiltse pedicle screw
removal. J Spinal Disord 1996; 9: 121-4.
King D: Internal fixation for lumbosacral
fusions. J Bone Joint Surg 1948; 30: 5605.
Lange F. Support for the spondylitic spine
by means of steel bars attached to the
vertebrae.Am J Ortop Surg 1910; 8: 344.
Larsen JM, Rimoldi DA, Capen DA:
Assesments of pseudoarthrosis in pedicle
screw fusion: A prospective study
comparing
plain
radiographs,
flexion/extension radiographs, CT scanning, and bone acintigraphy with operative
findings. J Spinal Disord. 1996; 9: 117-20.
McGuire RA Jr: A method for removal of
broken vertebral screws. Ortop Rew 1992;
21:775-6.
Polly DW, Orchowski RG: Revision pedicle
screws Bigger, longer, shims: What is the
best? Spine 1998; 23:1374-9.
Steffe AD, Brantigan JW: The variable
screw plate spinal fixation system: Report
of a prospective study of 250 patients
enrolled in Food and Drug Administration
clinical trials. Spine 1993; 18:1160-72.
Vaccaro AR, Mirkovic S, Bauer RD, Garfin
SR: Revision lumbar and cervical
degenerative spine surgery-indications
and techniques. The textbook of spinal
surgery, second edition, Eds: Bridwell KH,
DeWald RL, 1997; Vol 2:1457-93.
Watkins MB, Bragg C: Lumbosacral
fusion: results with early ambulation. Surg
gynecol Obstet. 1956; 102:604.
West JL III, Ogilvie JW, Bradford DS:
Complications of variable screw plate
pedicle screw fixator. Spine 1991; 16:5769.
White AA III, Johnson RM, Panjabi MM,
Southwick WO: Biomechanical analysis of
clinical tability in the cervical spine. Clin
Ortop 1975; 109:85.
39
19. Wittenberg R, Lee K, Shea M: Effect of
screw diamater, insertion, technique and
bone cement augmantation of pedicular
screw fixation strenght. Clin Ortop 1993;
296: 278-87.
20. Yerby
SA,
Toh
E,
MacLain
RF:
Hydroxyapatite cements: A biomechanical
analysis. Spine 1998; 23: 1657-61.
21. Zucherman J, Hsu K, White A: Early results
of spinal fusion using variable spinal plating
system. Spine 1988; 13: 570-9.
CORRESPONDENCE
Erkan KAPTANOGLU M.D., Ph.D.
Professor of Neurosurgery
Department of Neurosurgery
Near East University, Medical Faculty
Nicosia, TRNC, Mersin-10, Turkey
E-mail: [email protected]
40
2011;1(1):41-45
CASE REPORT
OLGU SUNUMU
LINGUAL SCHWANNOMA: A CASE REPORT
LİNGUAL SCHWANNOMA: BİR OLGU SUNUMU
Hasan Mete İNANÇLI1 Mehmet HAKSEVER2 Ömer GENÇ3 Ümit TUNCEL1
Çiğdem IRKKAN4
MD, Ministry of Health Yurtaslan Ankara Oncology Training and Research Hospital,
Otorhinolaryngology Department
2 MD, Urfa Training and Reseach Hospital, Otorhinolaryngology Department
3 MD, Hendek State Hospital, Otorhinolaryngology Clinic
4 MD, Ministry of Health Yurtaslan Ankara Oncology Training and Research Hospital,
Pathology Department
1
ABSTRACT
ÖZET
Schwannomas are benign, slow growing, usually solitary
and encapsulated tumor, originating from Schwann cells of
the nerve sheath which are rarely seen in the tongue.
Intraoral schwannoma accounts for 1% of head and neck
region tumors and are commonly seen at the base region
of tongue. A 19 years old female admitted to our clinic with
a complain of swelling in her left tongue base and related
dysphagia. The histopathologic diagnosis of the mass was
lingual schwannoma after intraoral total resection of the
mass under local anesthesia. The diagnosis, treatment,
clinical and histopathology of schwannomas in oral cavity
and oropharynx are discussed by means of our case
report.
Schwannom dilde nadir görülen bir tumor sinir kılıfındaki
schwann hücrelerinden kaynaklanan; benign, yavaş
büyüyen, genelde tek ve kapsüllü bir lezyondur. Tüm
baş boyun tümörlerinin % 1‟ini intraoral schwannomlar
oluşturur ve sıklıkla dil tabanında görülürler.
Key words: Schwannoma, tongue, mass.
Anahtar sözcükler: Schwannoma, dil, kitle.
Altı aydır dil kökünde solda şişlik ve buna bağlı yutma
güçlüğü tarif eden 19 yaşında kadın hasta kliniğimize
başvurdu. Lokal anestezi altında intraoral yolla total
eksizyonu takiben yapılan histopatolojik değerlendirme
sonucu schwannom tanısı konuldu. Bu olgu sunumunda
oral kavite ve orofarenks yerleşimli schwannomların tanı
ve tedavisi, klinik ve histopatolojik özellikleriyle birlikte
tartışılmaktadır.
41
INTRODUCTION
Schwannomas
and
neurofibromas
comprise most peripheral nerve sheath
tumors. Also known as neurilemomas,
schwannomas are benign, slow - growing, epineurium - encapsulated neoplasms arising from Schwann cells that
comprise the myelin sheaths surrounding peripheral nerves.2 First, it was
identified by Virchow in 1908.3
The differential diagnosis tongue base
lesion include benign and malignant
lesions such as squamous cell carcinoma, salivary gland cancers and soft
tissue sarcoma as well as . granular cell
tumors, salivary gland tumors leiomyoma, rhabdomyoma, lymphangioma, heamangioma, epidermoid cyst, lipoma,
inflammatory lesions and lingual thyroid.1
Schwannomas (neurilemmomas) and
neurofibromas comprise most peripheral
nerve sheath tumors. Schwannomas
are benign, slow - growing, epineurium encapsulated neoplasms arising from
Schwann cells comprising the myelin
sheaths around the peripheral nerves.2
First, it was identified by Virchow in
1908.3
They may originate from many different
nerve types including cranial nerves,
spinal nerves, and the sympathetic
chain and may be found intra-, extra- or
transcranially. Portions of these tumors
may undergo cystic degeneration when
out growing their vascular supply.4
Typically, these solitary lesions exhibit
no genetic predisposition, although they
may on occasion occur in twins or be
associated with diseases such neurofibromatosis 2. head and neck schwannomas can occur in all cranial
nerves except the olfactory or optic
42
nerves, which are simply extensions of
the white matter of the brain. These
tumors are found most commonly in
the superior vestibular division of the
vestibulocochlear nerve, and more
than 90% of intracranial schwannomas involve the eighth cranial nerve.
Intra and extracranial portions of trigeminal, glossopharyngeal, and vagus
nerves may also harbour schwannomas, but their incidence has not
been precisely determined. Schwannomas rarely exist on the hypoglossal
nerve and due to the close proximity
of the hypoglossal and glossopharyngeal nerves, it is difficult to distinguish
the exact origin and incidence.5-7 A
total of 126 cases of schwannoma of
the tongue have been reported in the
English literature over the past 51
years. Schwannomas of the tongue
typically present in the third decade of
life (33%), display no gender predilection (52.8% female; 47.2% male) and
often present as a painless mass
(69.6%). Schwannomas are likely to
elicit distressing symptoms when they
occur in the posterior one-third of the
tongue (63.2 vs. 13.5%) or approach 3
cm in greatest dimension (33.0 vs.
18.2 mm). The vast majority of cases
have been treated with transoral
excision (94.8%). Recurrence after
surgical excision has not been
reported. Schwannoma of the tongue
is a relatively rare tumor of the head
and neck. Transoral resection allows
for removal of this tumor in a manner
that precludes recurrence, avoids
causing morbidity of tongue function,
and remains the standard approach
for the treatment of the vast majority of
these tumors.12 As it is well known
neurilemmomas of the tongue are
uncommon. When they do occur,
2011;1(1):41-45
Figure 1: Well defined borders of the lesion under the
intact mucosa (x40, HE)
treatment is simple. However, diagnosis
could invariably delay because of the
vagueness of symptoms.13 We report a
19 - year - old female patient with a
schwannoma of tongue base which was
excised intraorally.
CASE REPORT
A 19 - year - old woman without any significant past medical history, nonsmoker, nonalcoholic, was admitted to
the tertiary care center. The main
symptom, which started eight months
ago, was dysphagia due to a slowly
growing mass in the left posterior lateral
part of the tongue. We planned an
excisional biopsy of the mass without
any diagnostic imaging obtained. This
slow growing, well margined and
painless lingual mass is thought to be a
benign lesion so it has been decided to
excise it totally. In our examination of
the mass of the posterior portion of the
tongue; the mass was approximately
1x1 cm, which has a smooth surface
covered with mucosa, it was elastic and
mobile. After discussing the options with
the patient, an intraoral excisional
biopsy was performed.
Histopathological examination revealed
spindle or sometimes wavy shaped
Figure 2: Palisading cellular Antoni type A areas on
the left half beside the hypocellular Antoni type B
areas on the right half of the image (x400, HE).
cells with normochromic nuclei with
frequent palisading forming cellular
Antoni type A morphology besides the
hypocellular Antoni type B areas
(figure 1, 2). Immunohistochemically
there was a diffuse cytoplasmic and
nuclear S100 positive staining of the
lesion (figure 3). All in all, the lesion
was reported to be a schwannoma.
DISCUSSION
Approximately 25 to 40% of all
schwannomas, are seen in the head
and neck region.8,9 Intraoral schwannoma accounts for 1% of all head and
Figure 3: Intense nuclear and cytoplasmic S100
immunoreaction (x400).
43
neck region tumors 9,10 and are commonly seen at the base region of
tongue.7,11 Lipomas, hemangiomas,
eosinophilic granuloma, epidermoid and
dermoid cysts, epithelial hyperplasia,
granular cell tumor, leiomyoma, lymphangioma, are included in the differential diagnosis of schwannoma.8
Differential diagnosis also must include
malignant tumors. The treatment for
schwannoma is surgical excision of the
lesion and usually enucleation of the
mass is uncomplicated. Recurrence
after excision of schwannoma is rare.
Malignant differentiation has been
reported, however this is an extremely
rare phenomenon.14
Schwannomas of the oral cavity are rare
and they often not immediately included
in the differential diagnosis of oropharyngeal masses. This ignorance
may cause a delay in diagnosis and
treatment. Symptoms, however, can be
significant as seen in our patient who
experienced dysphagia. Patients with
lingual schwannomas may also complain of pain, swelling, fasciculations, loss
of tongue control, and weight loss,
although most are asymptomatic until
the tumor reaches significant sizes.5,11
We did not perform a radiological
imaging modality in our case because
the lesion was small sized, located
submucosally, and well-circumscribed.
This presumably benign lesion was
appropriate for transoral resection. Heamangiomas has to be eradicated from
the diagnosis before excision, bleeding
can be a problem otherwiseBut in the
literature radiologic imaging for the
lingual schwannomas were reported as;
computed tomography (CT) shows
schwannomas to be well circumscribed,
homogeneous masses that enhance
44
with contrast. The use of CT is less
than ideal because it can be limited by
bone artifact, especially when imaging
smaller lesions. Magentic resonance
imaging (MRI) is the imaging modality
of the choice for radiologic evaluation
of schwannomas because of its
increased tissue contrast and spatial
resolution when compared to CT. An
MRI detects tumors that are too small
or hindered by artifact to be viewed
with CT. Most schwannomas appear
hypointense or isointense relative to
muscle on T1-weighted images.15 With
T2-weighted MRI, the tumor is usually
homogenous in signal intensity,
although cysts or degenerative changes within the schwannoma may be
seen. Postoperative CT scanning of
the head and neck region did not
reveal any additional suspicious foci
for schwannoma either.
CONCLUSION
Schwannomas are rare tumors of
tongue, and they should be kept in
mind in the differential diagnosis of the
oropharyngeal masses. Well circumscribed and small lesions can be
transorally resected for definitive diagnosis and treatment yielding excellent
results in terms of recurrence and
morbidity.
REFERENCES
1.
Enoz M, Suoglu Y, Ilhan R. Lingual
schwannoma. J Cancer Res Ther 2006; 2:
76-8.
2.
Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissue
tumors. 3rd ed. St. Louis, MO7 MosbyYear Book, Inc; 1995: p. 821- 88.
3.
Mosharrafa TM, Kuppersmith RB, Porter
JP et al.. Pathologic quiz case 1.
Malignant peripheral nerve sheath tumor
of the ethmoidal sinus. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1997; 123: 654-7.
2011;1(1):41-45
4.
Kim S, Han MH, Park SW, et al. Radiologicpathologic correlation of unusual lingual
masses: Part II: benign and malignant
tumors. Korean J Radiol 2001; 2: 42-51.
5.
Sawhney R, Carron MA, Mathog RH.
Tongue base schwannoma: report, review,
and unique surgical approach. Am J
Otolaryngol. 2008; 29: 119-22.
6.
Gomez Beldarrain M, Fernandez Canton G,
Garcia-Monco
JC.
Hypoglossal
schwannoma: an uncommon cause of
twelfth-nerve palsy. Neurologia 2000; 15:
182-3.
7.
de Bree R, Westerveld GJ, Smeele LF.
Submandibuler approach for excision of a
large schwannoma in the base of the
tongue. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;
257: 283-6.
8.
Harada H, Omura K, Maeda A. A massive
pleomorphic adenoma ofthe submandibular
salivary
gland
accompanied
by
neurilemomas of the neck misdiagnosed as
a malignant tumor: report of case. J Oral
Maxillofac Surg 2001; 59: 931-5.
9.
Pfeifle R, Baur DA, Paulino A, et al.
Schwannoma of the tongue: report of 2
cases. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 8024.
hypoglossal schwannoma shown by MRI.
Neuroradiology 1994; 36: 239-40.
CORRESPONDENCE
Hasan Mete ĠNANÇLI, MD.
Assistant Prof. of Otorhinolaryngology
Near East University Faculty of
Medicine,
Deapartment of Otorhinolaryngology
[email protected]
10. Lacosta J, Zabaleta M, Sanchez Del Hoyo A.
Ectracranial schwannomas. Report of seven
cases. Acta Otorrinolaringol Esp 1999; 50:
587-9.
11. Spandow O, Fagerlund M, Bergmark Let al.
Clinical and histopathological features of a
large parapharyngeal neurilemmoma located
at the base of the tongue. J Otorhinolaryngol
Relat Spec 1999; 61: 25-30.
12. Cohen M, Wang MB. Schwannoma of the
tongue: two case reports and review of the
literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;
266(11): 1823-9. .
13. Batra K, Rai AK, Chaudhary N et al. Two
cases of neurilemmoma of the tongue. Ear
Nose Throat J. 2007; 86: 679-81.
14. Patnayak R, Anuradha SVN, Uppin SM et al.
Schwannoma of tongue- A case report and
short review of the literature. Acta
Oncologica, 2007; 46: 265-266.
15. Okura A, Shigemori M, Abe
Hemiathrophy ot the tongue
T,et al.
due to
45
NEMJ
CASE2011;1(1):1-5
REPORT
OLGU SUNUMU
AUTOIMMUNE POLYGLANDULAR ENDOCRINOPATHY
TYPE IV ASSOCIATED WITH COLLAGENOUS SPRUE
KOLLAJENÖZ SPRUE BERABERİNDEKİ TİP IV OTOİMMUN
POLİGLANDÜLER ENDOKRİNOPATİ
Serap Soytac İNANÇLI1 Arzu ENSARİ2 Esin BEYAN3 Berna SAVAŞ2 Ekrem ABAYLI4
1Ankara
Ataturk Education and Research Hospital, Department of Endocrinology and
Metabolism
2Ankara University, Faculyt of Medicine, Department of Pathology
3Ankara Keciören Education and Research Hospital, Department of Internal Medicine
4Ankara Numune Education and Research Hospital, Department of Internal Medicine
ABSTRACT
Polyglandular autoimmune syndrome is a syndrome that is
characterized by the association more than two organ
specific autoimmune disorders. Collagenous mucosal
inflammatory diseases involve the columnar-lined gastric
and intestinal mucosa. We have encountered a patient
with a rare combination of autoimmune thyroiditis,
hypoparathyroidism,
primary
ovarian failure and
collagenous sprue. This is the first case of collagenous
sprue in association with polyglandular syndromes in the
literature.
A 32-year-old woman was admitted to our outpatient clinic
with weakness, myalgia, muscle cramps and carpopedal
spasm. Past medical history included diarrhea, primary
amenorrhea 1 and 15 years respectively. Laboratory
investigations revealed hypocalcemia, hypopotasemia,
hypophosphatemia. Hematologic tests revealed anemia.
The patient had hypothyroidism and hypoparathyroidsm.
Upper gastrointestinal endoscopic examination revealed
collagenous sprue.
Collagenous sprue must be considered in patients who
have polyglandular endocrinopathy with resistant diarrhea
to avoid life threatening complications. This is important
and must be kept in mind.
ÖZET
Poliglandüler otoimmün sendrom, ikiden fazla organ
spesifik tutulum görülen otoimmün bir hastalıktır.
Kollajenöz mukozal iltihabi hastalıklar mide ve ince
bağırsak mukozasını ilgilendirir. Tiroidit, hipoparatiroidizm, primer over yetmezliği ve kollajenöz sprue
tanılarının aynı hastada görüldüğü nadir bir vaka tespit
ettik. Bu vaka literatüredeki ilk poliglandüler otoimmün
sendrom ile kollajenöz sprue birlikteliğidir.
32 yaşında bayan hasta halsizlik, miyalji, kas krampları
ve karpopedal sapzm şikayetleri ile kliniğimize
başvurdu. Özgeçmişinde bir yıldır diyare ve 15 yıldır
primer amenore mevcuttu. Laboratuar tetkiklerinde
hipokalsemi, hipopotasemi ve hipofosfatemi tespit
edildi. Hematolojik testler anemiyi gösterdi. Hastada
hipotiroidi ve hipoparatiroidi vardı. Üst gastrointestinal
endoskopik incelemesinde kollajenör sprue tanısı
konuldu. Poliglandüler endokrinopati ile beraber
persistan diyaresi olan hastalarda hayatı tehtid eden
komplikasyonlardan korunmak için ayrıcı tanıda
kollajenöz sprue düşünülmelidir. Bu kombinasyon
önemlidir ve akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Polyglandüler Otoimmün Sendrom,
Kollajenöz sprue, otoimmün Tiroidit, Hipoparatiroidizm.
Key Words: Polyglandular Autoimmune Syndrome,
Collagenous
sprue,
Autoimmune
Thyroiditis,
Hypoparathyroidism
46
2011;1(1):46-50
INTRODUCTION
Polyglandular autoimmune syndrome
(PAS) is a syndrome that is characterized by the association of two or more
organ specific autoimmune disorders
with no exact cause. Genetics and
autoimmunity are two causes in the
pathogenesis.1 PAS type I is defined by
the presence of chronic mucocutaneous
candidiasis, hypo-parathyroidism and
Addison‟s disease. There is a mutation
in the autoimmune regulator gene that
causes T cell reactivity towards self
antigens.2 PAS type II consists of Addison disease, autoimmune thyroid
disease, type IA diabetes mellitus, and
celiac disease.3-5 A mutation in the
human leukocyte antigen (HLA) genes
cause targeting of specific tissues by
auto-reactive T cells. PAS type III is
similar to type II without adrenal failure.
PAS type I patients can be identified by
genetic testing, PAS type II/III cannot
Patients which can‟t be included in the
above groups are considered in the
fourth group.6 Collagenous mucosal inflammatory diseases involve the columnarlined gastric and intestinal mucosa
and have become recognized increasingly as a significant cause of symptomatic morbidity, especially with watery
diarrhea. The exact cause is still unknown and there might be an autoimmune process in the pathogenesis.
This needs further investigation. The
dominant lesion disorder is a distinctive
subepithelial hyaline like deposit, subepithelial collagen.7 This may only be a
marker of poor prognosis in celiac
disease or collagenous sprue may be
an entirely new and unrecognized
disorder that is poorly responsive to a
gluten-free diet.8,9 As shown in previous
reports Celiac disease is an autoimmune disease that can be seen in
association with polyglandular endocrine disorders.10-12
We have encountered a patient with a
rare combination of autoimmune thyroiditis, hypoparathyroidism, primary
ovarian failure and collagenous sprue.
To our knowledge, this is the first case
of collagenous sprue in association
with polyglandular syndromes in the
literature.
CASE REPORT
A 32 year old woman was admitted to
our out patient clinic with weakness,
myalgia and carpopedal spasm. She
had diarrhea since 1 year and had the
diagnosis of primary amenorrhea
since 15 years. On examination, her
temperature was 37.3°C, blood
pressure 100-60mmHg and pulse rate
was 65 beats/min, a very dry scaly
skin, thinning of the outer halves of the
eye brows, Chvostek‟s sign was
positive. Laboratory investigations revealed hypocalsemia, hypocalemia
(total calsium: 4,8mg/dl, ionized calcium: 2,9mg/dl, potasium: 1,76mg/dl),
hypoalbuminemia (total protein 44g/dl,
albumine 26g/dl), BUN 28mg/dl, creatinin 2,4mg/dl, fasting glucose 75,
creatinin kinase 3087U/L, phosfor
3,87mg/dl. Hematologic tests revealed
anemia (Hb: 9,5g/dl, Htc: %27.9,
MCV: 82.6fL). Parathyroid hormone
was low 0,93 pmol/L (0,8-6,4), fT3
2,10 pmol/L (3 - 9), fT4 10,7 pmol/L
(9-25), TSH 19,7 microU/ml (0,3-4),
renin-aldosterone levels were normal.
Morning cortisole level was 18 mcg,
ACTH stimulation test couldn‟t be
done. ANA, Anti dsDNA, Anti LKM,
Anti mitochondrial antibody, Anti GAD,
antiendomysial, anti-gliadin antibodies
were all negative. She did not received parenteral or eternal therapy.
47
Figure 1: Duodenum mucosa having eosnophilic dense
deposit in lamina propria (HE, x200).
Anti TG and anti TPO antibodies were
high. Urine, sputum and stool cultures
were all negative for bacteria and fungi.
She had no evidence of pulmonary
infiltrates on chest radiographs. Abdominal ultrasound (USG) was normal.
Thyroid USG showed a heterogeneous
echo pattern. Colonoscopy examination
was normal. Upper gastrointestinal endoscopy and histological examination
showed nearly total atrophy of the villi in
the duodenum suggesting celiac disease and the patient was diagnosed as
gluten enteropathy. She was diagnosed
as having autoimmune hypothyroidism,
hypoparathyroidism, hypergonadotropic
hypogonadism and celiac disease. The
patient was given a gluten free diet. She
was treated with calcium supplements,
L-thyroxin 100 mcg daily.
During the follow-up, clinical course
deteriorated, diarrhea continued. Calcium and potassium levels were low, TSH
was high. Parenteral calcium and
potassium was initiated. L-Thyroxin
dose was tittered to 150 mcg. Second
duodenal biopsy done in a different
institution, Ankara University Medical
48
Figure 2: Collagen deposition in duodenum mucosa
(trichrome, x200).
School, revealed flattened mucosa
having dens eosinophilic deposits
reaching 100-140 um thickness under
the surface epithelium disperse through out the lamina propria (figure 1).
Histochemical
trichrome
staining
showed collagen nature of the deposit
(figure 2) and the case was diagnosed
as collagenous sprue. She continued
on gluten/lactose free diet and was
initiated IV 80mg methylprednisolone
treatment. We were not able to follow
the response of corticosteroid therapy
because 4 days after initiating corticosteroid treatment the patient died
due to sudden death.
DISCUSSION
This patient is an extremely rare case,
complicated with primary ovarian
failure, hypothyroidism, hypoparathyroidism and collagenous sprue. She
was a rare type of polyglandular autoimmune syndrome type IV. Gastrointestinal system disorders, like
autoimmune hepatitis and celiac
disease, has been associated with
polyglandular syndromes.11,13 But the
2011;1(1):46-50
association of collagenous sprue hasn‟t
been reported yet.
Collagenous sprue is a rare disease of
the small bowel, which is characterized
by complete atrophy of mucosal villi and
excessive subepithelial collagen deposition.14 This is the first case of collagenous sprue that has been seen with
polyglandular syndromes. Colla-genous
sprue has been reported in one patient
with type 1 diabetes mellitus.15 The
relationship between collagenous sprue
and celiac disease has been debated
and remains controversial. Some believe that collagenous sprue is a truly
distinct clinical and pathological entity,
entirely separate from celiac disease.16
The treatment of collagenous sprue is
different than celiac sprue. Patients with
collagenous sprue typically present with
a chronic malabsorption syndrome with
or without an initial temporary response
to a gluten-free diet.14 Oral prednisolone
might have some clinical benefit, but
usually the outcome is poor and patients
often die of intractable malabsorption.
On the other hand a gluten free diet is
the main treatment in celiac sprue. In
our case, the first endoscopic examination revealed celiac disease. Our
patient didn‟t respond to a gluten free
diet and due to severe malabsorption
she didn‟t respond to the given oral
medications as well. She was dependent to the intravenous medications
given under medical control. However
the second duodenal biopsy revealed
collagenous sprue. As in our case, most
of the patients with collagenous sprue
don‟t respond to a gluten free diet.
These patients have severe refractory
pan malabsorption making prolonged
survival unusual.16 It is not known whether collagenous sprue is a complication
of celiac disease or if it is a distinct
disease.7
CONCLUSION
Collagenous
sprue
must
be
considered in patients who have
polyglandular endocrinopathy with
resistant diarrhea to avoid life threatening complications. The presence of
other immune-related diseases in this
case also suggests that an immunological mechanism may play a
causative role in collagenous sprue. If
celiac anti cores are negative and no
response to diet in a chronic diarrhea
patient the situation can include a
clinically and pathologically diagnostic
challenge with relatively more common celiac disease but collagenous
sprue and related pathologies should
be considered. This is important and
must be kept in mind.
REFERENCES
1. Funauchi M, Tamaki C, Yamagata T,
Nozaki Y, et.al. A case of autoimmune
polyglandular syndrome type III with a
slowly progressive form of type –1 diabetes
mellitus that manifested in the course of
autoimmune diseases. Scand J Rheumatol
2006; 35(1): 81-2.
2.
Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune
syndromes. Eur J Endocrinol 2009; 161(1):
11-20.
3.
Jenkins RC, Weetman AP. Disease
associations with autoimmune thyroid
disease. Thyroid 2002; 12: 977–88.
4.
Neufeld M, MacLaren N, Blizzard R.
Autoimmune polyglandular syndromes.
Pediatric Annals 1980; 9: 154–62.
5.
Michels AW, Gottlieb PA. Autoimmune
polyglandular
syndromes. Nat Rev
Endocrinol. 2010; 6(5): 270-7.
6.
Betterle C, Zanchetta R. Update on
autoimmune polyendocrine syndromes
(APS). Acta Bio Medica 2003; 74: 9-33.
7.
Freeman HJ. Collagenous mucosal
inflammatory
diseases
of
the
gastrointestinal tract. Gastroenterology
2005; 129: 338-50.
49
8.
ossart R, Henry K, Booth CC, Doe WF.
Subepithelial
collagen
in
intestinal
malabsorption. Gut 1075; 16: 18-22.
9.
Perera DR, Weinstein WM, Rubin CE. Small
intestinal biopsy. Hum Pathol 1975; 6: 157217.
10. Betterle C, Lazzarotto F, Spadaccino AC,
Basso D, Plebani M, Pedini B, Chiarelli S,
Albergoni
M.
European
Journal
of
Endocrinology. Celiac disease in North Italian
patients with autoimmune Addison‟s disease
2006; 154: 275-9.
11. Papadopoulos
KI,
Hallengren
B.
Polyglandular autoimmune syndrome type III
associated with coeliac disease and
sarcoidosis. Postgrad Med J 1993; 69(807):
72-5.
12. Papadopoulos KI, Hörnblad Y, Hallengren B.
The occurrence of polyglandular autoimmune
syndrome type III associated with coeliac
disease in patients with sarcoidosis. Intern
Med1994; 236(6): 661-3.
13. Oki K, Yamane K, Koide J, Mandai K,
Nakanishi S, Fujikawa R, Kohno N. A Case of
Polyglandular Autoimmune Syndrome Type
III Complicated with Autoimmune Hepatitis
Endocrine Journal. 2006; 53 (5): 705-9.
14. Daum S, Foss HD, Schuppan D, Riecken EO,
Zeitz M, Ullrich R. Synthesis of collagen I in
collagenous sprue. Clin Gastroenterol
Hepatol 2006; 4(10): 1232–6.
15. Hafkemeyer P, Herbst E, Köhler G,
Fuhrmann K, Kreisel W. Collagenous sprue.
Dtsch Med Wochenschr. 1995; 120(42):
1430–4.
16. Freeman HJ. Collagenous Sprue Associated
with an Extensive T-cell Lymphoma. J Clin
Gastroenterol 2003; 36(2): 144–6.
CORRESPONDENCE
Serap Soytaç ĠNANÇLI, MD.
Ankara Atatürk Training and Research
Hospital, Ankara, Türkiye.
GSM: +90 533 825 59 60
E-mail:[email protected]
50
2011;1(1):46-50
RENKLİ RESİMLER
COLOR PLATES
SÜER ve KAPTANOĞLU
HARMAN ve KAPTANOĞLU
NEMJ 2011; 1(1): 14-17
NEMJ 2011; 1(1): 33-40
Resim 1: Küpdüşen sineği
BAŞ ve BESİM
NEMJ 2011; 1(1): 28-32
Figure 4: Intraoperative picture demonstrates removal
of the screw after high speed drilling
Figure 1: Prickly pear which is cactus fruit with
hundreds of little seeds in a sweet pulp.
51
İNANÇLI ve ark.
İNANÇLI ve ark.
NEMJ 2011; 1(1): 41-45
NEMJ 2011; 1(1): 46-50
Figure 1: Well defined borders of the lesion under the
intact mucosa (x40, HE)
Figure 1: Duodenum mucosa having eosnophilic dense
deposit in lamina propria (HE, x200).
Figure 2: Palisading cellular Antoni type A areas on the
left half beside the hypocellular Antoni type B areas on
the right half of the image (x400, HE).
Figure 2: Collagen deposition in duodenum mucosa
(trichrome, x200).
Figure 3: Intense nuclear and cytoplasmic S100
immunoreaction (x400).
52

near east medıcal journal–yakın doğu tıp dergġsġ

Transkript

Benzer belgeler

SANAYİ VE TEKNOLOJİ TEZLERİ YARIŞMASI

Güvenlik Akademisi Programı

tagem ar-ge 2011 yılı proje ön değerlendirme sonuçları

1. DUYURU